Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Оптимизация оказания помощи больным опухолевой толстокишечной непроходимостью

На правах рукописи

Маханьков Денис Олегович

Оптимизация оказания помощи больным опухолевой толстокишечной непроходимостью

14 00 14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ии^иьб187

Уфа - 2007

003065187

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального обучения «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор, член-корр РАМН

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор кандидат медицинских наук

Важенин Андрей Владимирович

Латыпов Ринат Закирович Аюпов Рустем Талгатович

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального обучения «Самарский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита диссертации состоится «_» сентября 2007 г в _ на

заседании диссертационного совета К 208 006 01 Государственного образовательного учреждения высшего профессионального обучения «Башкирский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу 450077, Республика Башкортостан, г Уфа, ул Ленина 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава»

Автореферат разослан «22» августа 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета:

доктор медицинских наук Рахматуллина Ирина Робинзоновна

Актуальность исследования

Колоректальный рак занимает одно из ведущих мест в структуре онкологической заболеваемости во всех развитых странах Так, по данным European Society for Medical Oncology (ESMO) и International Agency for Research on Cancer (IARC), в 2004 году в Европе новообразования ободочной и прямой кишки занимали второе место по распространенности и имели вторую по величине летальность В В Старинский и соавт (2004) сообщают, о неуклонном росте заболеваемостью колоректальным раком в Российской Федерации, которая в структуре общей (для обеих полов) заболеваемости достигла третьего места

Для запущенных форм рака толстой кишки (ТК) характерно развитие осложнений, из которых наиболее часто встречающимся является опухолевая толстокишечная непроходимость (ОТКН) По данным И А Ерюхина и соавт (1999), за последние 40 лет удельный вес ее в структуре всех форм острой кишечной непроходимости увеличился с 2-5% до 2024%

Наличие кишечной непроходимости ухудшает непосредственные и отдаленные результаты лечения злокачественных новообразований ТК Резектабельность опухоли при этом составляет 34-50% (Рыбачков В В и соавт, 2003, Uccheddu A et al, 1994, Kasperk R et al, 1992, Serpell J W et al, 1989) Послеоперационная летальность у больных с ОТКН в 4-5 раз выше по сравнению с результатами, полученных после плановых резекций толстой кишки (Turunen MJ et al, 1983, Philips RKS, 1984, Kyllonen LE, 1987, Kasperk R, 1992, Bone F et al, 2005) Обращает на себя внимание большое количество колостомированных больных, число которых при левосторонней локализации опухоли достигает 100%

Неудовлетворительные результаты, с одной стороны, объясняются тяжестью заболевания В большинстве это люди старших возрастных групп с глубокими нарушениями гомеостаза, вызванными неопластическим процессом и хронической кишечной непроходимостью,

сопутствующими заболеваниями С другой стороны, ургентный характер заболевания подразумевает оказание помощи этим больным в кратчайшие сроки Это ограничивает возможность их госпитализации в специализированные лечебные учреждения

Выбор лечебной программы происходит в условиях дефицита времени, часто в ночное время, в лечебных учреждениях с ограниченной материально-технической базой Большое значение играет опыт хирурга, его осведомленность о современных методах лечения заболевания и способность выполнить технически сложное оперативное вмешательство Вышеназванные факторы приводят часто к выбору нерациональной тактики ведения больного, ограничивающейся выполнением паллиативных вмешательств

Таким образом, лечение ОТКН является нелегкой задачей, что объясняется ее пограничным положением на стыке интересов онкологии и неотложной хирургии Решение ее видится в более тесной интеграции этих двух специальностей

Цель исследования

Улучшить результаты хирургического лечения толстокишечной непроходимости опухолевого генеза за счет оптимизации лечебного процесса

Задачи исследования

1 Изучить клинические особенности течения опухолевой толстокишечной непроходимости

2 Доказать целесообразность первичного восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта у ряда больных опухолевой толстокишечной непроходимостью

3 Оценить преимущества оказания помощи специалистом-онкологом на первом этапе хирургического лечения больным опухолевой толстокишечной непроходимостью

-54 Проанализировать возможность улучшения результатов лечения опухолевой толстокишечной непроходимости за счет создания преемственности в работе хирургической и онкологической служб 5 Разработать алгоритм оптимальной тактики лечения опухолевой непроходимости толстой кишки Научная новизна

Впервые доказана целесообразность оказания помощи специалистом-

онкологом на первом этапе хирургического лечения больных опухолевой

толстокишечной непроходимостью

На большом клиническом материале впервые оценена возможность

улучшения результатов лечения больных толстокишечной

непроходимостью опухолевой этиологии за счет создания

преемственности в работе хирургической и онкологической служб

Проведенные исследования доказали целесообразность выполнения

одноэтапных вмешательств у большинства больных опухолевой кишечной

непроходимостью

По результатам работы разработан оригинальный алгоритм

оптимальной тактики лечения опухолевой толстокишечной

непроходимости, основанный на глубоком изучении клинической картины

заболевания

Практическая значимость работы

Была разработана оригинальная тактика ведения больных опухолевой толстокишечной непроходимостью, учитывающая клинические особенности течения заболевания Разработаны тактические подходы выбора вида оперативного вмешательства в условиях кишечной непроходимости опухолевого генеза Конкретизированы показания для выполнения одномоментных вмешательств при лечении этого заболевания

Доказана целесообразность ведения больного опухолевой толстокишечной непроходимостью специалистом-онкологом Определена роль экстренного хирурга в лечении этой патологии.

Разработанный алгоритм лечения опухолевой толстокишечной непроходимости дает возможность существенно улучшить клинические исходы и качество жизни оперированных больных

Внедрение результатов работы

Разработанный алгоритм внедрен в лечебную практику хирургического и онкологического отделений лечебного учреждения МГУ „Городская больница №2" г Миасса, Челябинской области, научно-практическую, лечебную работу ГЛПУ „Челябинский областной онкологический диспансер", Уральская клиническая база ФГУ „Российский центр рентгенорадиологии Росздрава" Использование его в повседневной практической деятельности позволило значительно улучшить непосредственные результаты лечения опухолевой толстокишечной непроходимости повысить операбельность опухоли, существенно увеличить количество одномоментных вмешательств, уменьшить частоту послеоперационных осложнений и летальность

Результаты работы внесены в учебный план кафедры онкологии и радиологии Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования, кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии Челябинской государственной медицинской академии

Положения, выносимые на защиту

1 При лечении толстокишечной непроходимости опухолевого генеза необходимо использовать дифференцированный подход в зависимости от ее выраженности и наличия сопутствующих осложнений

2 Выполнение одномоментных вмешательств в условиях опухолевой толстокишечной непроходимости целесообразно у отобранного контингента больных

-73 Субкомпенсированная стадия опухолевой толстокишечной непроходимости не является противопоказанием для наложения первичного анастомоза на толстой кишке 4 Оказание специализированной помощи на первом этапе хирургического лечения опухолевой непроходимости толстой кишки существенно улучшает непосредственные результаты Заниматься лечением таких больных должен опытный специалист-онколог Апробация работы

Материалы диссертационной работы были доложены на межрегиональной научно-практической конференции „Инновационные технологии в онкологии" (Иркутск, 2005), VI Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Отечественные противоопухолевые препараты» (Москва, 2007), Невском радиологическом форуме (Санкт-Петербург, 2007), и опубликованы в периодической печати Публикации

По материалам диссертации опубликовано 4 печатные работы Из них 2 в изданиях, входящих в «Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертации на соискание ученой степени доктора и кандидата наук»

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, содержащих полученные результаты, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который включает 104 русскоязычных и 77 иностранных источника Представленный материал иллюстрирован 23 таблицами, 6 диаграммами и 3 схемами

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика клинических наблюдений и методы исследования

В 2001 году на базе многопрофильной хирургической больницы было организованно специализированное онкологическое отделение В основу работы положены клинические наблюдения за 142 больными ОТКН, проходившими лечение в онкологическом и хирургическом отделениях лечебного учреждения с 2003 по 2006 гг Группу сравнения составил 71 больной, госпитализированный в хирургическое отделение больницы за период с 1990 по 1999 гг (рис 1)

Рис 1 Распределение больных на группы.

Было отмечено примерно равное распределение больных по полу В обеих группах преобладали люди старших возрастных групп Средний возраст больных составил 66 лет Старше 60 лет были 74% больных, моложе 40 лет - лишь 1,5% В 56% случаев больные с ОТКН страдали сопутствующими заболеваниями в состоянии суб- или декомпенсации Наиболее часто встречались заболевания сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, сахарный диабет и д р

При анализе основных свойств злокачественных новообразований, служащих причиной заболевания, выяснено, что в 95% случаев опухоль имела строение аденокарциномы У 59 % больных обтурирующая опухоль располагалась в левых отделах ободочной кишки, а еще у 24% - в прямой кишке Таким образом, у 73% опухоль локализовалась в дистальных

отделах ТК Именно эта локализация является наиболее сложной в отношении выбора тактики лечения

У 51% больных обеих групп была установлена II стадия опухолевого процесса, имеющая хорошие долгосрочные перспективы при своевременном лечении У 39% больных нарушение кишечного пассажа сочеталось с другими осложнениями неопластического процесса Наиболее часто развивались такие осложнения, как периканкрозное воспаление (14%), выраженная анемия (12%), перфорация кишечной стенки (9%), гипопротеинэмия (8%) Их наличие усугубляло тяжесть состояния больных ОТКН и усложняло лечебную задачу

Проведенный статистический анализ не выявил значимых различий в группах по возрастному, половому признаку, структуре сопутствующих заболеваний и основным характеристикам опухолевого процесса

В поисках путей улучшения результатов лечения у больных ОТКН был ретроспективно изучен опыт работы хирургического отделения больницы Была проанализирована 71 история болезни больных группы сравнения, где использовалась традиционная тактика, общепринятая в неотложной хирургии В результате было получено представление об уровне оказания помощи больным осложненными формами колоректального рака в типовом отделении экстренной хирургии Обращал на себя внимание ряд первостепенных проблем

низкая операбельность и резектабельность,

большое количество стомированных больных,

высокий уровень летальности и послеоперационных

осложнений,

■/ отсутствие преемственности между хирургической и онкологической службами Для решения этих проблем в условиях новой организации служб необходимо было выработать новые тактические подходы, направленные на приближение специализированной помощи к больному ОТКН После

изучения клинического течения болезни. анализа литературных данных больные основной группы были разделены на 3 клинические подгруппы: больных су б компенсирована ой степенью ОТКН (48%), декомпенсированной степенью ОТКН (46%) И пациентов, у которых опухолевая кишечная непроходимость сочеталась с перфорацией кишечной стенки (6%). Отношение больного к той или иной подгруппе можно было определить уже после первичного осмотра и получения данных рутинных методов исследований. Основанием для выделении Подгрупп послужило различное клиническое течение заболевания в каждой из них. Было статистически доказано различие во времени от начала заболевания до госпитализации больных, тяжести их состояния, количестве больных с синдромом системного воспалительного ответа. Также существенно различались в клинических группах применяемая тактика п непосредственные результаты лечения (рис. 2).

СККН (íi-63)* ДККН (п-62) КН+Лерф (п-9)

Рис. 2. Частота послеоперационных осложнений и смертности В клинических an.li рун пах основной группы.

Примечание: СККН - суб ком н е н с р т ро ва! n ia я опухолевая кишечная непроходимость: ДККН -скомпенсированная опухолевая кишечная нспр^однчость; Kl I I¡|;.; опухолевая кишечная непроходимость r сочетании с перфорацией кишечной 01енки и перитонитом * и группе супкочшенсировашюй кишечной непроходимости показатели достоверно иеньцге, чем íp-:í),0ü[).

Подобное разделение больных позволило дифференцированно подходить выбору лечения, то есть выделить тех, кто нуждался в неотложной помощи, и тех. для кого оперативное вмешательство может

быть выполнено в отсроченном порядке (рис 3) В основной группе у 62% больных оперативное вмешательство было выполнено в отсроченном порядке, что достоверно больше, чем в группе сравнения, где этот показатель составил 42% (р<0,001) Продолжительность предоперационного периода не должна превышать 5-7 дней, поскольку его увеличение связано с риском развития повторного приступа острой кишечной непроходимости

Рис 3 Дифференцированная тактика лечения больных опухолевой толстокишечной непроходимостью

Выигранное время использовалось для полноценной подготовки больного к операции, его дообследование и создание условий для оказания специализированной помощи (привлечение к лечебному процессу специалиста-онколога, организация квалифицированного

анестезиологического пособия и послеоперационного ухода) В результате 81% больных основной группы был оперирован онкологом В это число вошли больные, из всех клинических подгрупп, оперированные как в отсроченном, так и экстренном порядке

Таблица 1

Выполненные оперативные вмешательства

№ Вид оперативного вмешательства Основная группа Группа сравнения (п-52)

СККН (п-63) ДККН (п-62) КН+Перф (п-9)

1 Двухэтапные вмешательства* 27(20±3,5%) 26(50±6,9%)

2 Резекция сигмовидной кишки 2 11 7 22

3 Гемиколэктомия слева - 7 - 4

4 Одноэтапные вмешательства* 89(66±4,1%) 3(6±3,2%)

5 Гемиколэктомия справа 9 11 - 3

6 Гемиколэктомия слева 12 2 - -

7 Резекция поперечно-ободочной кишки 4 - - -

8 Резекция сигмовидной кишки 20 3 - -

9 Передняя резекция прямой кишки 10 3 - -

10 БАРПК с колоанапьным анастомозом 4 5 - -

11 Субтотальная резекция толстой кишки - 7 - -

12 БПЭПК с наложением колостомы - 1(2±1,9%)

13 Симптоматические вмешательства* 17(13±2,9%) 22(42±6,8%)

14 Колостома 1 11 2 18

15 Обходной анастомоз 1 2 - 4

Примечание * различия показателей в группах статистически достоверны (р<0,001), СККН -субкомпенсированная кишечная непроходимость ДККН - декомпенсированная кишечная непроходимость КН+Перф - кишечная непроходимость с перфорацией кишечной стенки

При выборе вида оперативного вмешательства, в тех случаях когда опухоль была резектабельной и позволяло состояние больного, мы старались удалить ее на первом этапе В дальнейшем ход оперативного вмешательства зависел во многом от клинической подгруппы больного У больных с субкомпенсированной ОТКН выполняли в основном резекцию ТК с первичным анастомозом У больных третьей клинической подгруппы резекцию опухоли завершали формированием кишечного свища У больных декомпенсированной ОТКН правой половины ТК выполняли правостороннюю гемиколэктомию с первичным

илеотрансверзоанастомозом При левосторонней локализации опухоли выбор осуществлялся индивидуально Выполнялась операция типа Гартмана или Микулича либо объем расширялся до субтотальной гемиколэктомии или брюшно-анальной резекции прямой кишки с

первичным колоанальным анастомозом (Таблица 1) Практическое применение вышеупомянутого алгоритма стало возможным за счет участия в лечебном процессе специалиста-онколога

Таким образом, в основной группе использовалась оригинальная тактика, направленная на приближение специализированной помощи к больному ОТКН Реализация ее стала возможна за счет выделения трех клинических групп Целесообразность их выделения подтверждена проведёнными исследованиями В группе сравнения использовалась тактика, общепринятая в неотложной хирургии

В обеих группах широко использовался хирургический метод лечения Использованные в основной группе оперативные вмешательства, соответствуют общепринятым в онкологии рекомендациям Оперативные вмешательства, примененные в группе сравнения, показательны в отношении хирургической тактики, используемой в неотложной хирургии Результаты собственных исследований и их обсуждение Всего в основной группе было прооперированно 94% больных, что достоверно выше, чем в группе сравнения - 73% (р<0,001) Увеличение количества оперированных больных ОТКН при первичном обращении связано с организацией преемственности в работе хирургической и онкологической служб

В основной группе у 87% оперированных больных опухоль была удалена во время первого вмешательства В группе сравнения этот показатель был в полтора раза ниже - 58% (р<0,001) В основной группе широко использовались одномоментные вмешательства Они составили 77% от числа всех резекций ТК В группе сравнения предпочтение отдавалось многоэтапным вмешательствам

При этом уровень летальности и послеоперационных осложнений в основной группе был почти в два раза ниже, чем в группе сравнения (Таблица 2) В то же время статистический анализ не выявил достоверных различий в показателях послеоперационной смертности групп (р>0,05)

Таблица 2

Частота послеоперационных осложнений и летальности групп

Показатель Основная группа (п-134) Группа сравнения (п-52) 1 Р

№ Абс. %±т Абс %±т

1 Осложнения 30 22,4±3,6 24 46,2±6,9 3,21 <0,01

2 Летальность 18 13,4±2,9 12 23,1±5,9 1,33 >0,05

Впервые было изучено влияние специализации хирурга на непосредственные результаты лечения Сравнивая результаты лечения у больных, пролеченных онкологом, и в группе сравнения экстренным хирургом, мы отдавали себе отчет в неравномерности групп по тяжести патологии, поскольку пятая часть больных основной группы, нуждающихся в неотложной помощи, была оперирована хирургами В то же время это не препятствовало экстраполяции полученных данных на группу сравнения, поскольку различия существенны

Среди больных, оперированных онкологом, опухоль была удалена на первом этапе в 93% случаев, что достоверно чаще, чем в группе сравнения (58%, р<0,001) При локализации опухоли в прямой кишке онкологом выполнялись сфинктеросохраняющие резекции Они составили 16% всех вмешательств основной группы В группе сравнения объем помощи при опухолях этой локализации сводился к наложению „разгрузочной" колостомы

В группе больных, оперированных онкологом, при местном распространении опухоли выполнялись комбинированные операции Они составили 19% от всех вмешательств В 18% случаев резекция опухоли носила паллиативный характер, тем не менее, более чем в половине случаев (53%) удалось достичь полной циторедукции В группе сравнения комбинированные оперативные вмешательства были выполнены не более чем в 4% случаев (р<0,05) Циторедуктивные вмешательства практически не выполнялись Паллиативный характер резекции устанавливался, как правило, в ходе послеоперационного обследования больного или во время аутопсии

45 40

35

о" 25 а

§ 20 о

* 15 10

5

8,8

29,6

1т,8

22,2

27,3

ОЭ (п-90) ) МЭ (п-27)* ] СМ (п-17) Основная группа

ОЭ (п-З) | МЭ (п-27) | СМ (п-22) Группа сравнения

Рис, 4, Послеоперационная легальность и зависимости щ вида оперативного вмешательства

Примечание: ОгЭ - одноэталные вмешательства с наложением первичного анастомоза; {¡О - многоэтапные вмешательства по тину Гартмана или Мику ли'т. СМ симптоматические вмешательства,

* - летальность достоверно выше, чем и группе оянотгапных вмешательств (р-0,05")

Среди больных, оперированных онкологом, широко применялись одномоментные вмешательства. I Ьрвичный анастомоз был наложен у 91% больных, перенёсших резекцию ТК. 11осдеоперационная летальность после одномоментных вмешательств составила 9% (рис. 4). У 73% из них анастомоз был выполнен при левосторонней локализации опухоли. Послеоперационная летальность была практически равной при вмешательствах на правых и левых отделах ТК (10% и 9% соответственно). В группе сравнения формированием первичного анастомоза было закончено не более 10% резекций (р<0,001).

Необходимость выполнения одномоментных вмешательств при ОТКН диктуется не только очевидными преимуществами для больного, но и требованиями -экономической целесообразности. По нашим данным.

после одномоментных вмешательств почти в 2 раза меньше длительность стационарного лечения по сравнению с суммарным временем госпитализации при многоэтапных методиках, достоверно меньше время нахождение больного в палате интенсивной терапии, что, несомненно, снижает стоимость лечения (Таблица 3)

Уязвимым местом одномоментных вмешательств является толстокишечный анастомоз, наложенный на измененных тканях Частота несостоятельности анастомоза после резекций, выполненных онкологом, равнялась 4% Тем не менее, перитонит из-за развившейся несостоятельности анастомоза был причиной 31% летальных исходов в этой группе Смертность при этом осложнении в нашем исследовании равнялась 100%, что свидетельствует о крайне высокой степени ответственности при принятии решения о наложении анастомоза на фоне кишечной непроходимости

Таблица 3

Продолжительность стационарного лечения в зависимости от вида оперативного

вмешательства

№ Показатель Одноэтапные вмеш-ва Двухэтапные вмеш-ва Р

1 Суммарная длительность оперативных вмешательств, мин 181±5,7 160±6,4 <0,05

2 Суммарное время пребывания в отделении ОРИТ, часы 84±3,7 106±4,5 <0,001

3 Суммарная длительность стационарного лечения, дни 22±1,9 45±4,1 <0,001

Примечание Р- уровень статистической значимости разности величин

Было признано безопасным наложение первичного анастомоза на толстой кишке в условиях субкомпенсированной ОТКН при полноценной подготовке больного к оперативному вмешательству и отсутствии других противопоказаний Первичный анастомоз был наложен у 94% оперированных больных этой группы Случаев несостоятельности не было Послеоперационная летальность составила 2%

Многими авторами сообщается о безопасности выполнения первичного илеотрансверзоанастомоза после правосторонней гемиколэктомии даже при декомпенсированной ОТКН Наш опыт подтверждает это мнение Первичный анастомоз после резекции правых отделов ТК был наложен у 18 больных Случаев несостоятельности анастомоза не было, летальность 18%

Сегментарная резекция ТК с первичным анастомозом при левосторонней локализации опухоли сопровождается высокой частотой несостоятельности анастомоза и послеоперационной летальностью Согласно нашим данным, они составили 25% и 38% соответственно Поэтому при этой локализации резекцию опухоли следует заканчивать формированием колостомы, либо расширять объем вмешательства до субтотальной колэктомии с первичным илеоректальным анастомозом При локализации опухоли в верхне- или среднеампулярном отделах прямой кишки целесообразно выполнять брюшно-анальную резекцию с колоанальным анастомозом

Одномоментные вмешательства были выполнены у 82% больных декомпенсированной степенью ОТКН, оперированных онкологом Послеоперационная летальность составила 26% Высокая летальность в этой группе сопоставима с полученными результатами у больных декомпенсированной степенью ОТКН после резекций типа Гартмана, выполненных экстренными хирургами (послеоперационная летальность -22%, р>0,5)

Несмотря на более высокий уровень технической сложности оперативных вмешательств, выполненных с соблюдением онкологических принципов специалистом-онкологом, частота послеоперационных осложнений и летальности в этой группе была почти в два раза ниже, чем в группе сравнения (рис 5) В то же время статистический анализ не выявил достоверных различий в показателях послеоперационной летальности

(р>0,05), Частота послеоперационных осложнений была достоверно ниже Среди больных, оперированных онкологом (р<0,01).

й основной группе 19% больных были оперированы экстренными хирургами по неотложным показаниям, Реальная возможность проведения радикального этапа лечения спец и ал истом-о н колотом в ближайшие сроки от первого вмешательства позволила нам рекомендовать экстренным хирургам выполнять и неотложных ситуациях минимальные по объёму вмешательства: проксимальная кол ост ом а, операция типа 1 аргмана И т.д. „Разгрузочная" проксимальная колостома была сформирована у 33% больных, У остальных была выполнена резекция ТК по типу I артмана. Одномоментные вмешательства в этой группе не выполнялись. Послеоперационная летальность составила 19%,

□ Реэектзбельность| ■ Одноэипмых о-ст

□ Осложнений

□ Умерло_

Рис.

5.

Онколог (п-107) Хирург (П-27) Контроль (л-52)

Непосредственные результаты лечения больных оиухолевой

голстокншечнон непроходимостью.

Примечание: Онколог больные основной группы, оперированные онкологом; Хирург больные основной группы, оперированные экстренными хирургами; Контроль группа сравнения.

13 дальнейшем у 5 из 8 выживших больных во время второго этапа онкологом была удалена опухоль и восстановлена непрерывность кишечника. Ре кон с тру ктивно-йо с етановите ль ныи этап после

обструктивных резекций ТК удалось выполнить у 37% выживших больных. У 31% оперированного больного основной группы проводилась химиотерапия.

Итак, совместная работ! он ко. I о пее кои и хиру рг'/.чес служб позволила удалить опухоль ТК в один или несколько этапов у 91 % оперированных Вольных основной группы. В группе сравнение этот показатель был ранен 60% (р<0|5Ш). После завершения ХЯрурФкческШШ лечения лишь 19% больных основной группы оставались стомоносителями (рис. 6). В группе сравнения стомоноситёлямк по окончании хирургическог о лечения Оставались 85% больных (р<" 0,001).

Основная группа

Группа сравнения

Рис. 6. Результаты у йолшьи пнухолевой (¿йшечной непроходимостью после окончании все* зтанов хнр> р11» чес кого лечения.

По итогам работы был разработан оригинальный алгоритм „Оптимальной тактики лечения опухолевой голстокишечной непроходимости".

Поскольку основная [руппа и группа сравнения однородны по составу больных, лечение больных обеих гругтп проходило в одном лечебном учреждении, можно сказать, что улучшение непосредственных

результатов лечения в основной группе связано с приближением специализированной помощи к больному

Таким образом, оказание специализированной помощи больному опухолевой толстокишечной непроходимостью значительно улучшает непосредственные результаты лечения, большей частью за счет использования более агрессивной хирургической тактики и технически сложных методик, требующих от врача специальной подготовки и большого опыта выполнения операций при колоректальном раке Это позволяет увеличить резектабельность опухоли в 1,5 раза, уменьшить количество стомоносителей более чем в 4 раза, снизить затраты на лечение и значительно улучшить качество жизни после хирургического лечения Тем не менее, лечение этой группы больных лишь силами онкологической службы невозможно Дальнейшие перспективы улучшения результатов лечения опухолевой толстокишечной непроходимости видятся в более тесной интеграции онкологии и неотложной хирургии

Выводы

1. В выборе хирургической тактики у больных опухолевой толстокишечной непроходимостью целесообразно использовать дифференцированный подход в зависимости от ее выраженности и наличия сопутствующих осложнений У 62% больных оперативное вмешательство может быть отсрочено на 5-7 дней

2. В 77% случаев резекция толстой кишки при опухолевой толстокишечной непроходимости может быть закончена наложением первичного анастомоза, с послеоперационной летальностью 9% Применение одномоментных вмешательств экономически выгодно, поскольку в 2 раза сокращает время пребывания больного в стационаре

3. Субкомпенсированная степень опухолевой толстокищечной непроходимости не является противопоказанием для наложения первичного анастомоза Он может быть выполнен в 94% случаев без риска несостоятельности

4. Оказание специалистом-онкологом помощи на первом этапе хирургического лечения больным опухолевой толстокишечной непроходимостью позволяет выполнять первичную резекцию опухоли в 93% случаев, 91% резекций заканчивать формированием первичного анастомоза, выполнять комбинированные, паллиативные резекции и в 2 раза снизить частоту послеоперационных осложнений и смертности Участие экстренного хирурга должно ограничиваться неотложными ситуациями, угрожающими жизни больного Объем вмешательства при этом должен быть минимальным

5. Преемственность в работе онкологической и хирургической служб позволяет увеличить резектабельность опухоли в 1,5 раза, уменьшить количество стомоносителей более чем в 4 раза, снизить затраты на лечение и значительно улучшить качество жизни

Практические рекомендации

1. При первичном осмотре больных опухолевой толстокишечной

непроходимостью целесообразно выделять 3 клинические группы больных субкомпенсированной степенью кишечной непроходимости, декомпенсированной степенью и больных с сочетанием кишечной непроходимости и перфорацией кишечной стенки Дальнейшая тактика должна определяться принадлежностью больного к той или иной клинической группе

2. Выбор оперативного вмешательства зависит от клинической группы больного У больных субкомпенсированной ОТКН необходимо выполнять одномоментные резекции ТК При высоком риске несостоятельности анастомоза резекцию необходимо завершать формированием кишечного свища Такой же тактики следует придерживаться у больных декомпенсированной ОТКН правосторонней локализации У больных второй клинической группы с локализацией опухоли в левых отделах ТК возможно выполнение одноэтапных вмешательств (субтотальная колэктомия с первичным анастомозом, брюшно-анальная резекция прямой

кишки с низведением и колоанальным анастомозом) при полноценной подготовке больного и отсутствии других противопоказаний для наложения первичного анастомоза При наличии риска несостоятельности анастомоза необходимо заканчивать резекцию ТК формированием кишечного свища В третьей клинической группе необходимо резецировать опухоль на первом этапе хирургического лечения 3. Хирургическое лечение больных ОТКН должно осуществляться опытным специалистом-онкологом или онкоколопроктологом Роль экстренного хирурга в лечении этой патологии сводится к решению неотложных проблем в отсутствие специалиста Объем вмешательства при этом должен быть минимальным

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Маханьков Д О, Сидельников СЮ К вопросу о лечении обтурационной кишечной непроходимости опухолевого генеза // Сборник научных трудов по материалам межрегиональной научно-практической конференции „Инновационные технологии в онкологии" - Иркутск -2005 -С 134-135

2 Маханьков Д О , Важенин А В , Сидельников С Ю Снижение числа колостом после вмешательств по поводу опухолевой толстокишечной непроходимости // Академический журнал Западной Сибири - 2006 - № 2 - С 4-7

3 Маханьков Д О , Сидельников С Ю , Важенин А В Лечение осложненных форм колоректального рака // Проблемы клинической медицины - 2006 - № 3 - С 46-50

4 Маханьков Д О , Сидельников С Ю Рациональная тактика ведения больных опухолевой обтурационной толстокишечной непроходимостью // Российский биотерапевтический журнал Материалы VI Всероссийской научно-практической конференции „Отечественные противоопухолевые препараты" -2007 —Том 6,№1 -С 95

5 Маханьков Д О , Важенин А В , Сидельников С Ю Тактика лечения больных злокачественными новообразованиями левой половины толстой кишки, осложненными обтурационной кишечной непроходимостью // Сибирский онкологический журнал -2007 -Том21,№1 -С 63-66

6 Важенин А В , Маханьков Д О , Сидельников С Ю Результаты лечения больных с опухолевой толстокишечной непроходимостью // Хирургия - 2007 - № 4 - С 49-54

7. Маханьков Д О, Сидельников С Ю Результаты лечения опухолевой обтурационной толстокишечной непроходимости // Сборник научных трудов Невский радиологический форум „Новые горизонты" - СПб - 2007 - С 226

Маханьков Денис Олегович

Оптимизация оказания помощи больным опухолевой толстокишечной непроходимостью

14 00 14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа - 2007

Отпечатано в типографии «Полигон» Челябинская обл , г Миасс, ул Победы 13 Тираж 100 экз Заказ 484