Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оптимизация офтальмологической помощи сотрудникам Министерства внутренних дел России в локальном вооруженном конфликте

На правах рукописи

003165623

БАТУРИНА Наталия Александровна

ОПТИМИЗАЦИЯ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ СОТРУДНИКАМ МИНИСТЕРСТВА ВНУТРЕННИХ ДЕЛ РОССИИ В ЛОКАЛЬНОМ ВООРУЖЕННОМ КОНФЛИКТЕ

14 00 27 - хирургия 14 00 08 - глазные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 3 ММ* *

Москва-2008

Работа выполнена в Государственном учреждении «Главный клинический госпиталь Министерства внутренних дел Российской Федерации», Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук

ЕГОРОВА Елена Алексеевна

доктор медицинских наук, профессор МАКСИМОВ

Игорь Борисович

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН доктор медицинских наук, профессор

войновский

Евгений Александрович

доктор медицинских наук, профессор

КОЧЕРГИН Сергей Александрович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение Высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению»

заседании диссертационного совета Д 215 009 01 при Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации (107392, г Москва, ул Малая Черкизовская, д 7)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

Автореферат разослан «_»_2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук Зубрицкий В.Ф.

Защита диссертации состоится «_»

2008 г в

на

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВ МВД РФ внутренние войска Министерства внутренних дел РФ

ВВЭ военно-врачебная экспертиза

ВВК военно-врачебная комиссия

ВЦМК Всероссийский центр медицины катастроф «Защита»

ГВКГ МО РФ Главный военный клинический госпиталь Министерства обороны

Российской Федерации им Н Н Бурденко

ГКГ МВД РФ Главный клинический госпиталь Министерства внутренних дел

Российской Федерации

КЧСМ критическая частота слияния мельканий

МВТ минно-взрывная травма

МОСН медицинский отряд специального назначения

ОМедБ отдельный медицинский батальон

ОМедСБ отдельный медико-санитарный батальон

ОМедР отдельная медицинская рота

ПМК Ф100 первичная медицинская карточка форма 100

ПХО первичная хирургическая обработка

СКТ спиральная компьютерная томография

УЗИ ультразвуковое исследование

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Начиная с 90-х годов XX столетия травма глаз в России вышла на первое место в структуре причин инвалидности по зрению и составила 22,8% случаев первичной инвалидности [Гундорова Р А, Степанов А В , 1999]

Причем наибольший процент инвалидов по зрению (65,5-70,6) приходится на лиц молодого, наиболее трудоспособного возраста - от 20 до 45 лет [Игнатьев С А, 1999, Даниличев В Ф, 2002]

Обострение политической обстановки, межнациональные вооруженные конфликты привели к возрастанию травматизма, связанного с боевыми действиями При этом частота боевых повреждений глаз и их вспомогательных органов составила 10,0-12,0% от всех изолированных повреждений и 30,0-33,0% - от со-четанных, что связано с относительной беззащитностью глазных яблок в силу их поверхностного расположения, постоянной потребностью функционирования при ведении боевых действий, отсутствием эффективных защитных оптических средств [Гундорова Р А , 1999, Максимов И Б , 2000, 2001]

По сравнению с данными Великой Отечественной войны (1941-1945) в структуре боевой травмы глаз последнего десятилетия отмечается существенное увеличение числа огнестрельных повреждений (до 90,0%), сочетанных ранений (67,4%), частоты двусторонних поражений (до 22,9%), возрастание их степени тяжести [Ерюхин И А, Хрупкин В И, 1996, Косачев И Д, Алексеев А В , Бони-тенко Ю Ю , 1996, Гундорова Р А, Степанов А В , 1999, Даниличев В Ф , 2000, Максимов И Б, 2001]

Особенности структуры и характера современной боевой травмы глаз определили необходимость совершенствования системы оказания офтальмологической помощи раненым в условиях современных локальных вооруженных конфликтов Это диктуется и возросшими требованиями к качеству лечения пострадавших, предполагающими не только спасение жизни, но и достижение наиболее высокого функционального результата [Даниличев В Ф , Шишкин М М, 1997,

Ефименко Н А , 1998, Максимов И Б , 2001, Фокин Ю Н, 2001, Монахов Б В и др , 2001, Татарин С Н и др , 2002; Денисов И С , 2005]

Выполнение органами внутренних дел и внутренними войсками МВД РФ служебно-боевых задач в условиях локальных вооруженных конфликтов привело к повышению уровня травматизма и инвалидизации сотрудников органов внутренних дел и военнослужащих ВВ МВД РФ При этом существующая в МВД РФ до 1996 г. система лечебно-эвакуационного обеспечения показала значительное несоответствие организации медицинской помощи характеру задач по обеспечению служебно-боевой деятельности, что отрицательно повлияло на эффективность оказания медицинской помощи раненым, увеличило частоту тяжелых исходов [Кузнецов Ю Н , 2001]

К настоящему времени внедрено множество разработок, направленных на совершенствование медицинского обеспечения сотрудников органов внутренних дел и военнослужащих ВВ МВД РФ в локальных вооруженных конфликтах, но ни одна из них не конкретизирована для раненых офтальмологического профиля [Кузнецов Ю Н, 2001, Войновский Е А , 2006]

Для повышения эффективности оказания офтальмологической помощи данной категории пострадавших необходимы изучение частоты, структуры и характера ранения глаз, особенностей лечебно-эвакуационного обеспечения, разработка алгоритма оказания помощи раненым с повреждениями глаз в условиях локальных вооруженных конфликтов

Цель работы: улучшение результатов лечения сотрудников органов внутренних дел и военнослужащих ВВ МВД РФ, получивших повреждения глаз в локальных вооруженных конфликтах, путем совершенствования организации офтальмологической помощи на этапах медицинской эвакуации

Задачи исследования:

1 Изучить частоту, структуру и характер травматических повреждений глаз у сотрудников органов внутренних дел и военнослужащих ВВ МВД РФ, получивших ранения в локальном вооруженном конфликте на Северном Кавказе

5

2 Оценить адекватность проводимых лечебно-диагностических мероприятий сотрудникам органов внутренних дел и военнослужащим ВВ МВД РФ с боевыми повреждениями глаз на этапах медицинской эвакуации

3 Оценить результаты лечения сотрудников органов внутренних дел и военнослужащих ВВ МВД РФ с боевыми повреждениями глаз по данным военно-врачебной экспертизы и выявить основные причины, влияющие на изменение категории годности к службе

4 Разработать предложения по совершенствованию организации офтальмологической помощи сотрудникам органов внутренних дел и военнослужащим ВВ МВД РФ с боевыми повреждениями глаз на этапах медицинской эвакуации в локальном вооруженном конфликте

Научная новизна

1 Работа является первым научно-практическим исследованием, посвященным целенаправленному изучению организации офтальмологической помощи сотрудникам органов внутренних дел и военнослужащим ВВ МВД РФ, получившим травматические повреждения глаз в ходе локального вооруженного конфликта на Северном Кавказе

2 Впервые изучены частота, характер и структура боевых повреждений органа зрения у сотрудников органов внутренних дел и военнослужащих ВВ МВД РФ, полученных при выполнении служебно-боевых задач в современных условиях

3 Дана оценка эффективности лечебно-эвакуационного обеспечения раненых с боевыми повреждениями глаз

4 Выявлено, что основными причинами, способствующими развитию неблагоприятных исходов и изменению категории годности к службе, являются тяжесть перенесенного ранения, отсроченные и поздние сроки первичной хирургической обработки (ПХО), многоэтапность в оказании специализированной медицинской помощи, большое число повторных офтальмохирургических вмешательств, связанных с нерадикальностью выполнения ПХО поврежденных глаз

5 Установлено, что применение высокотехнологичных оптико-реконструктивных вмешательств у раненых с прободными ранениями и тяжелыми контузиями глаз позволило получить в исходе лечения наиболее высокий оптический результат, а в ряде случаев сохранить глаз как косметический орган

6 Разработаны предложения по совершенствованию организации офтальмологической помощи сотрудникам органов внутренних дел и военнослужащим ВВ МВД РФ в локальных вооруженных конфликтах Их внедрение позволило повысить качество оказываемой помощи за счет целенаправленной эвакуации пострадавших в стационары с учетом степени тяжести травмы и предполагаемых лечебно-диагностических мероприятий

Практическая значимость

Анализ особенностей и характера повреждений органа зрения у сотрудников органов внутренних дел и военнослужащих ВВ МВД РФ, получивших ранение в локальном вооруженном конфликте на Северном Кавказе, позволил выявить основные факторы риска развития осложнений, спрогнозировать возможные исходы, выявить факторы, влияющие на изменение категории годности к службе

Было доказано, что приближение специализированной офтальмохирургиче-ской помощи к полю боя, своевременная и правильная обработка проникающих ранений, ранняя и адекватная антибактериальная терапия, применение оптикоре-конструктивных оперативных вмешательств на современном уровне позволили получить наиболее высокий визуальный результат, уменьшить риск гибели глаз от вторичных повреждений и инфекции

В ходе исследования разработаны и внедрены предложения по совершенствованию организации офтальмологической помощи раненым с повреждениями глаз, полученными в локальном вооруженном конфликте, что позволило улучшить исходы лечения боевых повреждений глаз, сократить сроки лечения

Реализация результатов исследования

В настоящее время результаты научно-исследовательской работы внедрены и используются в клинической практике Главного клинического госпиталя МВД РФ, Главного военного клинического госпиталя МО РФ имени Н Н Бурденко

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1 В связи с выполнением органами внутренних дел и ВВ МВД РФ задач, ранее им не свойственных, связанных с внутренними вооруженными конфликтами, необходимо совершенствование существующей системы лечебно-эвакуационного обеспечения раненых, в том числе пострадавших с травматическими повреждениями глаз

2 Для улучшения исходов лечения раненых с боевыми повреждениями глаз необходимо стремиться к двухэтапной схеме первый этап - первая врачебная или квалифицированная медицинская помощь, второй этап - ранняя специализированная офтальмологическая помощь за счет широкого использования авиамедицинской эвакуации

3. Учитывая высокую частоту травматических повреждений глаз в общей структуре боевых санитарных потерь на этапе квалифицированной медицинской помощи, необходимо введение в штат офтальмолога либо включение офтальмолога в состав групп усиления Основными задачами офтальмолога на данном этапе следует считать верификацию диагноза, удаление поверхностно расположенных инородных тел, инсталляцию дезинфицирующих капель в конъюнкти-вальную полость, наложение асептической повязки, определение эвакуационного предназначения, подготовку раненого к эвакуации

4 Эвакуация пострадавшего с ранением глаз на этап специализированной офтальмологической помощи должна осуществляться с учетом степени тяжести травмы и предполагаемых лечебных мероприятий в стационары, где имеется возможность для оказания специализированной офтальмохирургической помощи в оптимальные сроки после ранения

5 Внедрение современных оптико-реконструктивных вмешательств (прежде всего кератопластики, экстракции катаракты, имплантации интраокуляр-

ной линзы, витрэктомии) на этапе специализированной офтальмологической помощи позволяет получить в исходе лечения наиболее высокий оптический результат, а в ряде случаев сохранить глаз как косметический орган

Апробация диссертации

Основные материалы и положения диссертации доложены на заседании Научно-практического Совета Главного клинического госпиталя Министерства внутренних дел Российской Федерации (2006), научно-практической конференции ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» (2007), совместном совещании кафедры хирургии Государственного института усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации и сотрудников Главного военного клинического госпиталя Министерства обороны Российской Федерации им НН Бурденко (2007)

Работа апробирована на совместном совещании кафедры хирургии Государственного института усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации и сотрудников Главного военного клинического госпиталя Министерства обороны Российской Федерации им Н Н Бурденко 5 декабря 2007 г (протокол № 06/07)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, 2 из них - в центральной печати Получены 4 свидетельства об отраслевой регистрации разработки

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста и состоит из введения, трех глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы из 213 источников (161 отечественных и 52 иностранных авторов) и приложения Работа иллюстрирована 29 таблицами и 25 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа основана на анализе результатов диагностики, лечения и военно-врачебной экспертизы 97 пациентов, получивших травматические повреждения глаз (л = 128) во время выполнения служебных обязанностей на территории Северно-Кавказского региона в период с 1999 по 2005 г

Все пострадавшие - сотрудники органов внутренних дел и военнослужащие ВВ МВД РФ, мужского пола, средний возраст которых составлял 27,7 ± 0,7 года Раненым была оказана специализированная офтальмологическая помощь на этапах медицинской эвакуации, в том числе и в ГКГ МВД РФ Сроки наблюдения составили от 5 дней до 6 лет

В общей структуре боевых санитарных потерь ранения глаз составляли 12,3% Наиболее тяжелые повреждения глаз были отмечены при минно-взрывных травмах (МВТ) — 71,1% В 13,4% наблюдений встречались осколочные ранения, в 6,2% - пулевые, в 9,3% - прочие В единичных случаях у раненых было одновременно по 2-3 повреждения глаз, нанесенных различными поражающими факторами ранящим снарядом, ударной волной, пулями, высокой температурой и др Тем не менее основным ранящим снарядом у раненых с боевыми повреждениями глаз являлись поражающие факторы взрывного действия

Преобладание МВТ определило высокую частоту сочетанных повреждений глаз с другими областями тела (87,6%), что значительно утяжелило течение раневого процесса Травма глаз сочеталась с ранением черепа и головного мозга в 66,0% наблюдений, челюстно-лицевой области - в 33,0%, ЛОР-органов - в 34,0%, груди - в 20,6%, живота - в 13,4%, конечностей - в 62,9% У 69,4% раненых были повреждены две анатомические области и более Ведущее поражение глаз отмечалось у 53,6% пациентов, других областей - у 46,4% У 31 пострадавшего было диагностировано двустороннее повреждение глаз (п = 62), у 66 - односто-

роннее (п = 66)

Организация медицинской помощи раненым с травматическими повреждениями глаз отличалась многообразием вариантов

По данным опроса пациентов установлено, что первая помощь была оказана на месте получения травмы в 90,7% случаев В 65,9% наблюдений она оказыва-

лась санитарными инструкторами, в 34,1% - в порядке само- и взаимопомощи Первая помощь включала в себя наложение моно- или бинокулярной асептической повязки, введение анальгетика, простейшую транспортную иммобилизацию при сочетанных ранениях, скорейшую эвакуацию пострадавшего на этап первой врачебной помощи

Оказание первой врачебной помощи обеспечивалось силами и средствами медицинских пунктов полка или бригады Согласно данным ПМК Ф100, первая врачебная помощь пострадавшим офтальмологического профиля включала в себя инсталляцию в конъюнктивальную полость антибактериальных глазных капель, удаление поверхностно расположенных инородных тел конъюнктивы и роговицы, замену или наложение моно- или бинокулярной повязки, парентеральное введение антибиотика широкого спектра действия, анальгетика, столбнячного анатоксина, срочную эвакуацию раненого на этапы квалифицированной и специализированной медицинской помощи

В 75,3% случаев раненые с повреждениями глаз с этапов доврачебной и первой врачебной медицинской помощи эвакуировались на этап квалифицированной медицинской помощи При этом 80,8% из них получали квалифицированную медицинскую помощь в МОСН, ОМедБ, ОМедСБ, 19,2% - в территориальных лечебно-профилактических учреждениях Министерства здравоохранения и социального развития, ВЦМК «Защита» Объем медицинской помощи пациентам офтальмологического профиля включал в себя продолжение системного применения антибиотиков, инсталляцию антибактериальных глазных капель в конъюнктивальную полость, замену моно- или бинокулярной повязки, удаление поверхностно расположенных инородных тел конъюнктивы и роговицы При наличии тяжелых сочетанных повреждений проводился комплекс хирургических и реанимационных мероприятий, направленных на устранение угрожающих жизни последствий ранений, профилактику осложнений

После выполнения реанимационных мероприятий и неотложных хирургических вмешательств 35,2% пострадавших последовательно прошли ряд этапов специализированной офтальмологической помощи в региональных госпиталях МВД, гарнизонных, окружных госпиталях ВВ МВД РФ и МО РФ, после чего поступали на лечение в ГКГ МВД и ГВКГ ВВ МВД Причем 26,5% из них направлялись на лечение в региональные госпитали МВД РФ, лечебные учреждения

11

Министерства здравоохранения и социального развития РФ по месту жительства, после чего поступили на лечение в ГКГ МВД РФ.

В 40,1% наблюдений раненые с этапа квалифицированной помощи эвакуировались в ГКГ МВД РФ и ГВГК ВВ МВД РФ, минуя промежуточные этапы.

В 24,7% случаев пострадавшие, минуя этап квалифицированной помощи, поступали на этап специализированной офтальмологической помощи в региональные госпитали МВД, гарнизонные госпитали ВВ МВД РФ и МО РФ, после чего эвакуировались в ГКГ МВД РФ и ГВГК ВВ МВД РФ.

На этапе специализированной офтальмологической помощи в региональных госпиталях МВД, гарнизонных, окружных госпиталях ВВ МВД РФ и МО РФ проводились медицинская сортировка раненых, диагностика повреждений глаз, продолжение медикаментозного лечения, начатого на предыдущих этапах эвакуации, хирургическая обработка проникающих ранений и тяжелых контузий глаз в объеме неотложной специализированной помощи.

Количество пройденных раненым этапов медицинской эвакуации и продолжительность стационарного лечения на каждом из них зависели от множества факторов, основными из которых являлись особенности медико-тактической обстановки, тяжесть общего состояния, характер и тяжесть повреждений глаз и со-четанных с ними органов и анатомических образований. При этом 59,8% раненых с наиболее тяжелыми сочетанными повреждениями прошли от 3 до 8 этапов медицинской эвакуации, выполняющих примерно один и тот же объем специализированной медицинской помощи (рис. 1).

1 этап 2 этапа 3 этапа 4 этапа и

более

Рис. 1. Распределение пациентов по количеству пройденных этапов эвакуации (п = 97)

Многоэтапность оказания медицинской помощи затрудняла динамическое наблюдение за течением раневого процесса, своевременную коррекцию лечения и в дальнейшем негативно влияла на исходы раневого процесса

Из 128 поврежденных глаз 91 нуждался в ПХО ран Из них офтальмохирур-гическая помощь была оказана только в 79 случаях

При изучении сроков оказания неотложной офтальмохирургической помощи получены данные, приведенные в табл 1

■ Таблица 1

Сроки оказания неотложной офтальмохирургической помощи в группах исследования (п = 79)

Сроки ПХО ранений глаз, сут Абс %

1-е 56 70,8

2-4-е 18 22,9

5-е и позднее 5 6,3

Всего 79 100,0

Ранняя ПХО ранений глаз выполнена в 70,8% наблюдений, первично отсроченная - у 22,9%, поздняя ПХО - у 6,3% раненых Большое количество отсроченных и поздних ПХО прободных ранений (29,2%) было обусловлено сложной медико-тактической обстановкой, тяжестью общего состояния пострадавшего, нуждающегося в проведении реанимационных мероприятий или неотложных оперативных вмешательств по жизненным показаниям, либо, в редких случаях, недостаточной диагностикой прободных ранений на этапе специализированной медицинской помощи

Хирургическая обработка проникающих ранений глаз в объеме неотложной специализированной помощи была выполнена в 81,0% случаев В 19,0% наблюдений была выполнена первичная энуклеация, основной причиной которой явилось разрушение глазных яблок с выраженным дефектом тканей и непрекращающимся кровотечением из сосудов У 12 пациентов хирургическая обработка проникающих ранений не выполнялась в связи с тяжестью общего состояния, недостаточной диагностикой, либо отсутствием необходимого технического оснащения операционной

В ГКГ МВД РФ пострадавших доставляли в среднем через 12,7 ± 0,7 дня после получения травмы Оценивали жалобы раненого, данные анамнеза Стан-

дартный комплекс исследований органа зрения выполнялся при поступлении, во время и после проведенного лечения Для диагностики структурных изменений глазных яблок, внутриглазных и внутриорбитальных инородных тел, костно-травматических изменений орбит использовались методы лучевой диагностики (рентгенографии, спиральной компьютерной томографии (СКТ) и ультразвукового исследования (УЗИ)) Для выявления костно-травматических изменений орбиты, локализации инородных тел, диагностики повреждения структур орбиты (повреждения и смещения хрусталика, изменения стекловидного тела, глазодвигательных мышц и зрительного нерва) предпочтение отдавалось СКТ УЗИ глазных яблок выполнялось как дополнительный метод в комплексном обследовании пациентов с повреждениями структур орбиты при снижении прозрачности оптических сред глаза

На основе полученных данных оценивали адекватность лечения, устанавливали необходимость и объем микрохирургических вмешательств

Распределение травматических повреждений глаз (п = 128) по группам наблюдения осуществлялось с учетом прободения фиброзной капсулы глаза, степени тяжести повреждений внутриглазных структур и сосудов При определении степени тяжести повреждений глаз придерживались классификации, приведенной в «Указаниях по военно-полевой хирургии» (2000), а также В Ф Даниличевым (1996) и И Б Максимовым (2002)

Повреждения глаз в I группе (п = 41) характеризовались наличием непроникающих ран и контузий легкой, средней и тяжелой степени, не сопровождающихся прободением фиброзной капсулы глаза

Ко II группе исследования относились повреждения глаз тяжелой степени (п = 87), характеризующиеся прободением фиброзной капсулы, выраженностью контузионного синдрома, выпадением внутриглазных оболочек и в ряде случаев массивной потерей содержимого глазного яблока с нарушением гемо- и гидродинамики

Поврежденные глаза во II группе исследования были распределены на подгруппы наблюдения с учетом объема оказываемой офтальмологической помощи

К подгруппе П-А отнесены проникающие ранения и контузии глаз тяжелой степени (п = 44), которым после проведенной на начальных этапах эвакуации хирургической обработки ран проводилось медикаментозное лечение, направленное

14

на восстановление зрительных функций, а в ряде случаев на сохранение глаза как косметического органа. Оптико-реконструктивные операции не выполнялись.

К подгруппе П-В отнесены проникающие ранения и контузии глаз тяжелой степени (п = 28), которым после оказанной на начальных этапах эвакуации неотложной офтальмохирургической помощи выполнены оптико-реконструктивные операции.

Учитывая, что в 15 случаях у пациентов на момент поступления в ГКГ МВД РФ исходом ранения глаз стал односторонний анофтальм, данные офтальмологического обследования этих глаз не учитывались. Общая численность группы (п = 87) была учтена только при анализе результатов ВВЭ.

Таким образом, в результатах работы отражены результаты диагностики и лечения 72 глаз, причисленных ко II группе наблюдения: 44 - из подгруппы П-А и 28 - из подгруппы П-В (рис. 2).

Подгруппа П-А (п = 44) Подгруппа П-В (п = 28)

■ Проникающие ранения тяжелой степени в Проникающие ранения тяжелой степени □ Контузии тяжелой степени п Контузии тяжелой степени

Рис. 2. Характеристика II группы исследования по виду повреждения (п = 72) В обеих подгруппах II группы исследования превалировали проникающие ранения глаз тяжелой степени: 79,5% - в подгруппе П-А и 89,3% - в подгруппе П-В.

В ГКГ МВД РФ пострадавшим проводилась комплексная терапия, направленная на коррекцию нарушений жизненно важных функций организма, восполнение объема циркулирующей крови, профилактику и лечение воспалительных, нейротрофических и геморрагических осложнений. Учитывались общее состояние раненого, характер перенесенной травмы, выполненные ранее оперативные вмешательства.

На фоне медикаментозного лечения пациентам выполнялись операции, направленные на удаление поверхностных инородных тел конъюнктивы и роговицы

Пациентам П-В подгруппы после коррекции инфекционных осложнений производились офтальмологические операции в различных сочетаниях повторная хирургическая обработка ран (14,3%), кератопластика (14,3%), экстракция травматической катаракты (71,4%), имплантация интраокулярной линзы (46,4%), вит-рэктомия (42,9%), удаление внутриглазных инородных тел из передних (28,6%) и задних (17,9%) отделов глаза, операции по поводу отслойки сетчатки (57,2%), лазерные вмешательства (17,8%), косметические операции на веках, пластика сводов и пр Предпочтение отдавалось последовательному выполнению микрохирургических вмешательств, нежели одномоментной исчерпывающей хирургической обработке

Из 228 офтальмохирургических вмешательств, выполненных пациентам исследуемых групп, 49,6% были произведены на этапах медицинской эвакуации, 35,5% - в офтальмологическом отделении ГКГ МВД РФ, 14,9% - в отделениях травматологии и реконструктивной хирургии научно-исследовательских институтов глазных болезней г Москвы

После завершения лечения раненым проводилась ВВЭ, определяющая категорию годности к службе (военной службе) Медицинское освидетельствование сотрудников органов внутренних дел проводилось по графе III «Расписания болезней» в соответствии с приказом министра внутренних дел от 14 июля 2004 г № 440 «О порядке проведения военно-врачебной экспертизы в органах внутренних дел Российской Федерации и внутренних войсках Министерства внутренних дел Российской Федерации» Медицинское освидетельствование военнослужащих ВВ МВД РФ проводилось по графам II и III «Расписания болезней» в соответствии с постановлением-Правительства Российской Федерации от 20 апреля 1995 г № 390 и от 25 февраля 2003 г № 123 «Об утверждении Положения о военно-врачебной экспертизе» При нарушении функции органа или системы органов, экспертное заключение о категории годности к службе (военной службе) выносилось по соответствующим статьям «Расписания болезней»

Статистический анализ полученных значений выполнялся по методике оценки достоверности статистических величин и их различий с использованием

16

компьютерных программ SPSS 10,0 for Windows, Биостатистика 4,03, Microsoft Excel 2003 Для обработки результатов применяли следующие статистические методы описательную статистику с расчетом средних значений (М) и стандартной ошибки средних значений (ш), однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA), критерий х2 для анализа таблиц сопряженности, корреляционный анализ Для выявления связи между исходными предикторами и результатами лечения использовали коэффициент корреляции Спирмена Для построения прогностической модели использовали метод множественной линейной регрессии [Бююль Цефель, 2005]

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При поступлении в ГКГ МВД РФ раненые предъявляли жалобы на слабость, подъем температуры, боль в области ран, светобоязнь, слезотечение, бле-фароспазм, снижение либо отсутствие зрения поврежденного глаза

В I группе исследования при поступлении в госпиталь в 78,0% случаев острота зрения вдаль с максимальной коррекцией составляла 0,5-1,0, в 4,9% - 0,10,4, в 14,6% - 0,05 и ниже, в 2,4% - 0 Показатели критической частоты слияния мельканий (КЧСМ) и поля зрения у 87,8% были в пределах нормы Нарушение офтальмотонуса отмечалось лишь в 4,8% наблюдений

В клинической картине преобладали гематомы, несквозные ранения век (78,0%), кровоизлияния под конъюнктиву (51,2%) Повреждение внутриглазных структур было минимально (7,3%) Следствием травмы внутриглазных сосудов являлись гифемы (17,1%), гемофтальмы (14,6%), субхориоидальные кровоизлияния (2,4%) Частота инфекционных осложнений составила 4,9% и проявлялась в виде иридоциклита У 83,3% глаз диагностированы поверхностные инородные тела конъюнктивы и роговицы

Во II-A подгруппе исследования при поступлении в госпиталь в 68,2% наблюдений острота зрения вдаль с максимальной коррекцией находилась в пределах 0-0,02 (табл 2)

Таблица 2

Показатели остроты зрения глаз во П-А подгруппе исследования при поступлении в ГКГ МВД РФ (п = 44)

Острота зрения (Visus) Абс. %

0,5-1,0 8 18,2

0,1-0,4 2 4,5

0,09-0,02 4 9,1

Правильная проекция света - 0,02 4 9Д

0 26 59,1

Всего 44 100,0

Показатели КЧСМ и поля зрения в 13,6% случаев были снижены, в 59,1% -не определялись В 52,2% отмечалась офтальмогипотензия

В клинической картине преобладали роговичные (36,4%) и роговично-склеральные (34,1%) ранения, сопровождающиеся повреждением внутриглазных структур и сосудов Ранения радужки встречались в 68,2% случаев, травматическая катаракта - в 25,0%, посттравматическая афакия - в 40,9%, отслойка сетчатки - в 59,1% В 72,7% наблюдений отмечались посттравматические изменения зрительного нерва Среди геморрагических осложнений травмы преобладали ги-фема (88,6%) и гемофтальм (84,1%)

Течение раневого процесса в 43,2% случаев осложнялось наличием внутриглазных инородных тел, вызывающих и поддерживающих внутриглазную инфекцию По данным УЗИ и СКТ, инородные тела локализовались преимущественно в стекловидном теле и оболочках заднего полюса глаза Перелом стенок орбиты выявлен в 11,4% случаев Среди воспалительных осложнений превалировали уве-ит (56,8%) и эндофтальмит (13,6%)

Во П-В подгруппе в 85,7% наблюдений острота зрения вдаль с максимальной коррекцией составляла 0-0,02 (табл 3)

Таблица 3

Показатели остроты зрения глаз во П-В подгруппе исследования _при поступлении в ГКГ МВД РФ (п = 28)_

Острота зрения (Visus) Абс. %

0,5-1,0 2 7,1

0,1-0,4 2 7,1

0,09-0,02 0 0

Правильная проекция света - 0,02 17 60,7

0 7 25,0

Всего 28 100,0

Снижение показателей КЧСМ и поля зрения отмечалось в 46,4% случаев, в 25,0% они не определялись В 53,6% внутриглазное давление было компенсировано, офтальмогипер- и офтальмогипотензия встречались в 25,0 и 21,4% соответственно

Повреждения радужки встречались в 67,9% наблюдений, травматическая катаракта - в 82,1%, отслойка сетчатки - в 42,9%, посттравматические изменения зрительного нерва - в 71,4% Гифема отмечалась в 82,1% случаев, гемофтальм - в 67,9%

По данным УЗИ и СКТ орбит, внутриглазные инородные тела диагностировались в 46,4% наблюдений, локализовались они с одинаковой частотой в хрусталике, стекловидном теле и оболочках заднего полюса глаза Перелом стенок орбит был выявлен в 10,7% случаев Частота инфекционных осложнений в подгруппе II-В (71,4%) была незначительно меньше, чем в подгруппе П-А (75,0%) Увеит диагностирован у 64,3% поврежденных глаз, эндофтальмит - уЗ,6%

Бактериологическое исследование отделяемого из конъюнктивальной полости глазных яблок показало, что начальный уровень бактериальной загрязненности в 20,4% случаев в подгруппе П-А и в 4,0% - в подгруппе П-В превышал «критический» уровень (1 х 106 микробных тел на 1 мл экссудата) При идентификации микробной флоры у 4,5% поврежденных глаз в подгруппе П-А получили ассоциации, состоящие из 3-4 видов бактерий, соотношение грамположительных и грамотрицательных штаммов было равным, в 15,9% случаев в подгруппе П-А и в 4,0% - в подгруппе П-В была обнаружена грамположительная флора

При определении чувствительности микрофлоры к антибиотикам выявлено, что во всех случаях она была чувствительна к фторхинолонам (ципрофлоксацину, циплоксу), аминогликозидам (гентамицину, амикацину, тобрамицину, канамици-ну), ципрофлоксацинам (цефатаксиму, зиноцефу)

После проведенного лечения в I группе исследования высокие показатели остроты зрения (0,5-1,0) отмечались у 82,9% поврежденных глаз В 12,3% случаев они находились в пределах 0,1-0,4, в 4,8% наблюдений сохранилась слепота

Основными причинами снижения зрительных функций в 2,4% случаев явились рубцовые изменения в центральной зоне роговицы, в 4,8% — посттравматические дистрофии сетчатки в центральной зоне, в 9,8% - частичные атрофии зри-

тельного нерва, в 2,4% - атрофия зрительного нерва, связанная с его компрессией ретробульбарной гематомой

Результаты лечения свидетельствовали о том, что в исследуемой группе объем выполненных диагностических и лечебных мероприятий соответствовал характеру перенесенного ранения, следствием чего явились большая частота повышения зрительных функций поврежденных глаз (36,6%) при выписке из госпиталя с высоким процентом (82,9%) благоприятных функциональных исходов

После проведенного лечения во Ц-А подгруппе исследования улучшение зрительных функций отмечалось в 31,8% случаев Частота не изменившихся в ходе лечения зрительных функций глаз составляла 34,1%, процент энуклеированных глаз равнялся 34,1 Нормализация офтальмотонуса достигнута в 35,7% наблюдений В 22,7% сохранилась офтальмогипотензия

В 43,2% наблюдений отмечались рубцевание ран, рассасывание кровоизлияний, регресс воспалительного процесса В 56,8% случаев у пациентов данной подгруппы выявлены признаки субатрофии травмированных глаз, что явилось следствием рубцовых изменений фиброзной капсулы глаза, швартообразования, отслойки сетчатки, не удаленных во время операции внутриглазных инородных тел и хронического воспаления У 34,1% на фоне прогрессирующей субатрофии и вялотекущего увеита появилась боль в глазных яблоках, вследствие чего выполнена энуклеация с пластикой культи реберным хрящом или углеродным имплан-татом Наблюдающаяся в 2 случаях реакция отторжения хрящевого имплантата была связана с гнойно-воспалительным процессом, сопровождавшим сочетанные повреждения

После проведенного лечения во П-В подгруппе улучшение остроты зрения, показателей КЧСМ и поля зрения отмечалось в 64,3% наблюдений Частота не изменившихся в ходе лечения зрительных функций составляла 21,4% Ухудшение данных показателей наблюдалось в 3,6% у пациента, перенесшего эндофтальмит Анофтальм встречался в 10,7% случаев Нормализация офтальмотонуса была достигнута во всех случаях

У 89,3% поврежденных глаз отмечалась положительная динамика, проявляющаяся рубцеванием ран, рассасыванием кровоизлияний, стиханием воспалительного процесса Приживление прозрачного трансплантата роговицы после кератопластики наблюдалось в 80,0% случаев, полупрозрачного - в 20,0% Приле-

20

гание отслойки сетчатки отмечено у 50,0% оперированных по данному заболеванию глаз

Субатрофия поврежденных глаз наблюдалась в 21,4% наблюдений Энуклеация была выполнена у половины из них

Таким образом, благоприятный исход с остротой зрения выше 0,5 был достигнут в 29,5% случаев в подгруппе П-А и в 25,0% - в подгруппе П-В (табл 4)

Таблица 4

Показатели остроты зрения глаз во II группе исследования _после проведенного лечения (п = 72)__

Острота зрения (Visus) Подгруппа П-А Подгруппа П-В

Абс. % Абс. %

0,5-1,0 13 29,5 7 25,0

0,1 - 0,4 1 2,3 6 21,4

Правильная проекция света - 0,09 3 6,8 8 28,6

0 12 27,3 4 14,3

Анофтальм 15 34,1 3 10,7

Всего 44 100,0 28 100,0

Неблагоприятный исход с остротой зрения 0,09 и ниже отмечался у 68,2% поврежденных глаз в подгруппе П-А и у 53,6% - в подгруппе П-В

При этом частота улучшения зрительных функций в подгруппе П-В (64,3%) была в 2 раза выше, чем в подгруппе П-А (31,8%) Частота энуклеаций в подгруппе П-А была в 3,2 раза выше, чем в подгруппе П-В

Снижение зрительных функций травмированных глаз определялось степенью астигматизма роговицы, диафрагмирующей ролью рубца, прозрачностью оптических сред, наличием афакии и артифакии, изменениями сетчатки и зрительного нерва

Основной причиной нарушения зрения у пациентов с прободными ранениями глазного яблока явились дистрофические изменения зрительного нерва Во П-А подгруппе исследования в 75,0% случаев причиной слепоты послужила атрофия зрительного нерва В подгруппе П-В процент слепоты был невелик (14,3), а слабовидение в 66,7% случаев являлось следствием частичной атрофии зрительного нерва

Причинами снижения и потери зрения у пациентов с повреждениями глаз явились не только тяжесть травмы, но и недостатки в организации специализированной офтальмологической помощи на этапах медицинской эвакуации Среди

основных организационных недостатков, приводящих к неудовлетворительным исходам лечения повреждений глаз, следует выделить многоэтапность в оказании медицинской помощи, отсроченные и поздние сроки специализированной офтальмологической помощи, большое количество повторных офтальмохирургиче-ских вмешательств, связанных с нерадикальностью выполнения первичных хирургических обработок на этапах медицинской эвакуации

Для подтверждения отрицательного влияния данных показателей на исходы боевых повреждений глаз был проведен корреляционный анализ (табл 5 и 6)

Таблица 5

Сравнительная оценка факторов, влияющих на исходы боевых повреждений глаз, в I группе исследования (г)_

Факторы, влияющие на исходы Исходы лечения повреждений глаз у пациентов, прошедших более 3 этапов эвакуации (п = 19) Исходы лечения повреждений глаз у пациентов, прошедших 2-3 этапа эвакуации (п = 22)

Степень тяжести травмы 0,662 0,638

Количество этапов эвакуации -0,648 -0,287

Сроки офтальмологической по- -0,554 -0,340

Таблица б Сравнительная оценка факторов, влияющих на исходы боевых повреждений глаз, во II группе исследования (г)

Факторы, влияющие на исходы Исходы лечения повреждений глаз у пациентов, прошедших более 3 этапов эвакуации (п = 54) Исходы лечения повреждений глаз у пациентов, прошедших 2-3 этапа эвакуации (п = 18)

Степень тяжести травмы 0,797 0,788

Количество этапов эвакуации -0,654 -0,272

Сроки офтальмологической по- -0,416 -0,394

Объем офтальмологической по- 0,465 0,569

Как показало исследование, в обеих группах наблюдения наибольшая корреляционная зависимость прослеживалась между показателями исходов проведенного лечения и количеством этапов медицинской эвакуации (г = -0,648 - в группе I, г = -0,654 - в группе II у пациентов, прошедших более 3 этапов медицинской эвакуации)

В меньшей степени отмечалась статистически достоверная обратная связь между показателями исходов проведенного лечения и сроками специализированной офтальмологической помощи У раненых, прошедших более 3 этапов медицинской эвакуации, определялась более сильная обратная связь между данными

22

показателями (г = -0,554 - в I группе, г = -0,416 - во II группе), чем у пациентов, прошедших 2-3 этапа медицинской эвакуации (г = -0,340 - в I группе, г = -0,394 -во II группе) У раненых, получивших повреждения глаз, сопровождающиеся прободением фиброзной капсулы, выявлена умеренная положительная связь между показателями результатов лечения и объемом специализированной офтальмологической помощи на этапах медицинской эвакуации (г = 0,465 - у пациентов, прошедших более 3 этапов медицинской эвакуации, г = 0,569 - у пострадавших, прошедших 2-3 этапа эвакуации)

В ходе исследования установлено, что применение высокотехнологичных оптикореконструктивных вмешательств на этапе специализированной офтальмологической помощи позволило получить в исходе лечения наиболее высокий оптический результат (г = 0,620)

Полученные данные свидетельствовали о том, что наиболее высокие показатели зрительных функций отмечались у пациентов, прошедших 2-3 этапа медицинской эвакуации и получивших офтальмологическую помощь в полном объеме в первые сутки после ранения При этом применение высокотехнологичных оптико-реконструктивных операций на этапе специализированной офтальмологической помощи позволило уменьшить риск гибели глаз от вторичных повреждений и инфекции, а также получить в исходе лечения наиболее высокий оптический результат После проведенного лечения всем аттестованным сотрудникам органов внутренних дел и военнослужащим ВВ МВД РФ была проведена ВВЭ, определившая категорию годности к службе (военной службе) в соответствии с требованиями, предъявляемыми к состоянию здоровья пациентов, перенесших травматические повреждения глаз и сочетанных областей тела

Из 77 сотрудников органов внутренних дел РФ 74 (96,1%) являлись аттестованными, 3 (3,9%) - не аттестованными Среди аттестованных сотрудников органов внутренних дел наибольший процент (98,7) составляли представители 1-3-й групп предназначения, к состоянию здоровья которых предъявляли наиболее высокие требования После проведенного освидетельствования 17,6% пострадавших были признаны годными к службе, 37,8% - годными к службе с незначительными ограничениями, 24,3% - ограниченно годными, 20,3% - негодными к дальнейшей службе При этом в 82,0% случаев раненые изменили категорию годности к службе в соответствии со статьями 30-35 «Расписания болезней», в 18,0% - в соответствии с другими статьями «Расписания болезней»

Из 20 военнослужащих ВВ МВД РФ 5 (25,0%) человек проходили службу по контракту, 15 (75,0%) - по призыву После проведенного освидетельствования 15,0% раненых признаны годными к военной службе, 15,0% - годными к военной службе с незначительными ограничениями, 70,0% - негодными к службе в органах внутренних дел РФ Изменили категорию годности к военной службе в соответствии со статьями 30-35 «Расписания болезней» 75,0% раненых, 25,0% - в соответствии с прочими статьями «Расписания болезней»

Основными причинами, влияющими на изменение категории годности к службе сотрудников органов внутренних дел и военнослужащих ВВ МВД РФ с повреждениями глаз, явились низкая острота зрения вследствие помутнения оптических сред, посттравматических изменений сетчатки и зрительного нерва, анофтальм (71,8%), наличие внутриглазных инородных тел (14,1%), а также посттравматические изменения головного мозга с развитием неврологической симптоматики, повреждения костно-мышечной системы с укорочением конечностей, заболевания ЛОР-органов с развитием глухоты (14,1%)

Таким образом, высокая частота тяжелых сочетанных повреждений глаз, наблюдающихся при МВТ, многоэтапность в оказании медицинской помощи раненым, недостаточный объем и поздние сроки оказания офтальмохирургической помощи определили высокий процент тяжелых исходов при боевой травме органа зрения Для улучшения исходов боевых повреждений глаз необходимо прежде всего стремиться к максимальному сокращению этапов медицинской эвакуации и сроков доставки раненых на этап специализированной офтальмологической помощи с созданием условий для одномоментного оказания первичной хирургической помощи в полном объеме При этом активное внедрение современных технологий на этапах специализированной офтальмологической помощи могло бы повысить качество оказания медицинской помощи пострадавшим с травматическими повреждениями глаз, уменьшить количество осложнений, получить наиболее высокий оптический результат, а в ряде случаев сохранить глаз как косметический орган

Учитывая вышеизложенное, был разработан лечебно-диагностический алгоритм офтальмологической помощи сотрудникам органов внутренних дел и военнослужащим ВВ МВД РФ в локальном вооруженном конфликте (схема на рис

Поле боя I I Медицинские пункты час-

МОСН, ОмедСБ, ОмедБ, территориальные лечебно-профилактические учреждения других ведомств

_4_

Жалобы, анамнез, клинические, функциональные, лабораторные исследования, рентгенография орбит в 2-х стандартных проекциях

Рис. 3. Алгоритм офтальмологической помощи сотрудникам органов внутренних дел и военнослужащим ВВ МВД РФ

в локальном вооруженном конфликте

выводы

1 В общей структуре боевых санитарных потерь у сотрудников органов внутренних дел и военнослужащих ВВ МВД РФ ранения глаз составляли 12,3% Среди них преобладали сочетанные минно-взрывные проникающие ранения (60,2%), сопровождающиеся наличием внутриглазных инородных тел в 55,4% случаев, и контузии глаз тяжелой степени (22,6%)

2 Ведущими факторами неблагоприятных анатомических и функциональных исходов боевых повреждений глаз у сотрудников органов внутренних дел и военнослужащих ВВ МВД РФ являлись тяжесть перенесенного ранения (г = 0,797), многоэтапность в оказании медицинской помощи (г = -0,654), поздние сроки специализированной офтальмохирургической помощи (г = -0,416), недостаточный объем оказания офтальмологической помощи на этапах медицинской эвакуации (г = 0,465)

3 Применение современных оптико-реконструктивных вмешательств, таких, как кератопластика, пластика радужки, синехиотомия, экстракция катаракты, имплантация интраокулярной линзы, витрэктомия, позволило повысить качество офтальмологической помощи пострадавшим с прободными ранениями и тяжелыми контузиями глаз, увеличив показатели зрительных функции в 2 раза, снизив частоту слепоты в 1,9 раза, процент энуклеаций - в 3,2 раза

4 Основными причинами, влияющими на изменение категории годности к службе у сотрудников органов внутренних дел и военнослужащих ВВ МВД РФ с травматическими повреждениями глаз, явились низкая острота зрения вследствие помутнения оптических сред, посттравматических изменений сетчатки и зрительного нерва, либо анофтальм (71,8%), наличие внутриглазных инородных тел (14,1%), а также посттравматические нарушения функции других органов при сочетанных ранениях (14,1%)

5 Разработанный алгоритм оказания помощи раненым с повреждениями глаз в условиях вооруженного конфликта позволил повысить качество офтальмологической помощи за счет целенаправленной эвакуации пострадавших в стационары с учетом степени тяжести травмы и предполагаемых лечебно-диагностических мероприятий, с созданием условий для оказания специализированной офтальмохирургической помощи в оптимальные сроки после ранения Его внедрение улучшило исходы тяжелых повреждений глаз в 18,6% случаев

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При оказании медицинской помощи раненым с травматическими повреждениями глаз необходимо стремиться к двухэтапной схеме первый этап -первая врачебная или квалифицированная медицинская помощь, второй этап -ранняя специализированная офтальмологическая помощь за счет широкого использования авиамедицинской эвакуации

2 Для правильной оценки степени тяжести боевых повреждений глаз и лечения раненых с повреждениями глаз легкой степени на этапе квалифицированной медицинской помощи целесообразно введение в штат офтальмолога либо включение офтальмолога в состав групп усиления с оснащением его современным оборудованием и медицинскими препаратами

3 Медицинская помощь пострадавшим с проникающими ранениями глаз на этапе квалифицированной медицинской помощи должна быть ограничена верификацией диагноза, удалением поверхностно расположенных инородных тел, инсталляцией дезинфицирующих капель в конъюнктивальную полость, наложением бинокулярной повязки, определением эвакуационного предназначения, подготовкой раненого к эвакуации

4 Для сокращения многоэтапности в оказании специализированной офтальмологической помощи сотрудникам органов внутренних дел и военнослужащим ВВ МВД РФ эвакуация должна осуществляться строго по направлению и назначению

- пострадавших с повреждениями глаз средней степени тяжести необходимо направлять на лечение в региональные госпитали МВД РФ, гарнизонные госпитали ВВ МВД РФ и МО РФ,

- раненых с повреждениями глаз тяжелой степени, не нуждающихся в высокотехнологичных операциях, необходимо эвакуировать в окружные госпитали ВВ МВД РФ и МО РФ, региональные лечебно-профилактические учреждения МВД РФ,

- сотрудников органов внутренних дел и военнослужащих ВВ МВД РФ, нуждающихся в оказании офтальмологической помощи с применением высокотехнологичных методик, целесообразно направлять непосредственно в офтальмологические отделения главных госпиталей МВД и лечебно-профилактических учреждений Министерства здравоохранения и социального развития РФ

5 Специализированную офтальмологическую помощь раненым с боевыми повреждениями глаз целесообразно осуществлять в одном лечебном учреждении вплоть до определившегося исхода

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Оптимизация офтальмологической помощи сотрудникам органов внутренних дел, получившим травматические повреждения в условиях локального военного конфликта//Комп учеб прогр ииннов -2006 - №7 - С 112, 113 (соавт Васильев А Ю )

2 Особенности лечения сочетанных повреждений глаз, полученных в условиях локального вооруженного конфликта на Северном Кавказе // Современные подходы к диагностике, лечению и реабилитации пострадавших с сочетан-ными повреждениями Матер межд конф - М , 2006 — С 51-53 (соавт Максимов И Б , Егорова Е А , Шмырева Е Н)

3 Офтальмохирургическая помощь в вооруженном конфликте // Воен -мед журн - 2006 - № 10 - С 22-25 (соавт Максимов И Б , Егорова Е А, Воробьев ИВ).

4 Структурный анализ травматических повреждений органа зрения у сотрудников МВД РФ, получивших ранение в условиях локального военного конфликта на территории Северо-Кавказского региона (1999-2005 гг) // Мед вестн МВД - 2006 - № 2 - С 23, 24 (соавт Максимов И Б , Егорова Е А )

5 Лучевая диагностика неогнестрельных травм глаза и структур орбиты //Комп учеб прогр ииннов -2007 -№8 -С 138, 139 (соавт СангаеваЛ М, Серова Н С , Лежнев ДА)

6 Лучевая диагностика огнестрельных травм глаза и структур орбиты // Там же - С 139, 140 (соавт Васильев А Ю , Лежнев Д А , Серова И С , Сангае-ваЛ М)

7 Оптимизация оказания офтальмологической помощи сотрудникам министерства внутренних дел России, получившим травматические повреждения в условиях локального военного конфликта // Там же - С 136 (соавт Васильев А Ю , Максимов И Б , Егорова Е А)

Актуальность темы

Начиная с 90-х годов XX столетия травма глаз в России вышла на первое место в структуре причин инвалидности по зрению, составив 22,8% случаев первичной инвалидности [49].

Причем наибольший процент инвалидов по зрению (65,5-70,6) i приходится на лиц молодого, наиболее трудоспособного возраста — от 20 до 45 лет [65,75, 126, 200].

Обострение политической'обстановки, непрекращающиеся межнациональные вооруженные конфликты, привели к возрастанию уровня травматизма, связанного с боевыми действиями. При этом частота боевых повреждений глаз и их вспомогательных органов составила 10,0-12,0% от всех изолированных повреждений и, 30,0-33,0% - от всех сочетанных. Данные обстоятельства связаны с относительной беззащитностью глазных яблок в силу их поверхностного расположения, постоянной потребностью, функционирования при ведении боевых действий, отсутствием эффективных защитных оптических средств [22,48, 90; 96, 98,122,137].

По сравнению с данными Великой Отечественной войны, (19411945) в структуре боевой травмы глаз последнего десятилетия* отмечается существенное увеличение числа огнестрельных повреждений (до 90,0%), сочетанных ранений (67,4%), частоты двусторонних поражений (до 22,9%), возрастание их степени тяжести [49, 64,65,69,v 82,98].

Особенности структуры и характера современной боевой травмы глаз определили необходимость совершенствования системы оказания офтальмологической помощи раненым в условиях вооруженных конфликтов настоящего времени. Это диктуется и возросшими требованиями к качеству лечения пострадавших с повреждениями' глаз, предполагающими не только спасение жизни, но и достижение наиболее высокого, функционального результата [46, 58, 63, 66,78, 97,98,107,134,143,178,204].

Выполнение органами внутренних дел и внутренними войсками МВД РФ (ВВ МВД РФ) функций, ранее для них не характерных, связанных с внутренними вооруженными конфликтами, привело к повышению уровня травматизма и инвалидизации сотрудников органов внутренних дел и военнослужащих ВВ МВД РФ, связанного с боевыми действиями. При этом существующая в МВД РФ система лечебно-эвакуационного обеспечения показала значительное несоответствие организации медицинской помощи характеру задач по обеспечению служебно-боевой деятельности, в том числе и при проведении войсковых операций. Данные обстоятельства отрицательно повлияли на эффективность оказания медицинской-помощи раненым, увеличивая частоту тяжелых исходов [89].

В настоящее время внедрено множество разработок, направленных на совершенствование медицинского обеспечения сотрудникам органов внутренних дел и военнослужащим ВВ МВД РФ в локальных вооруженных конфликтах, но ни одна из них не конкретизирована для раненых офтальмологического профиля [16, 89].

Анализируя вышеизложенное, можно сделать вывод, что задача оптимизации оказания? офтальмологической помощи сотрудникам органов внутренних дел и военнослужащим ВВ МВД РФ с боевыми повреждениями глаз является актуальной.

Для повышения эффективности оказания офтальмологической помощи данной категории пострадавших необходимы изучение частоты, структуры и характера травматических повреждений глаз, особенностей лечебно-эвакуационного обеспечения, разработка предложений по совершенствованию организации офтальмологической помощи на этапах медицинской эвакуации.

Цель работы: улучшение результатов лечения сотрудников органов внутренних дел и военнослужащих ВВ МВД РФ, получивших повреждения глаз в локальных вооруженных конфликтах, путем совершенствования организации офтальмологической помощи на этапах медицинской эвакуации.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту, структуру и характер травматических повреждений глаз у сотрудников органов внутренних дел и военнослужащих ВВ МВД,РФ, получивших ранения в локальном вооруженном конфликте на Северном Кавказе.

2. Оценить адекватность проводимых лечебно-диагностических мероприятий сотрудникам органов внутренних дел и военнослужащим ВВ МВД РФ с боевыми^ повреждениями глаз на этапах медицинской» эвакуации.

3. Оценить результаты лечения сотрудников органов внутренних дел И' военнослужащих ВВ МВД РФ с боевыми повреждениями глаз по данным военно-врачебной экспертизы и выявить, основные причины, влияющие на изменение категории годности к службе.

4. Разработать предложения^ по совершенствованию организации офтальмологической помощи сотрудникам органов внутренних дел и военнослужащим ВВ МВД РФ с боевыми повреждениями глаз на этапах медицинской эвакуации в локальном вооруженном конфликте.

Научная новизнафаботы

Работа является первым научно-практическим исследованием; посвященным^ целенаправленному изучению организации офтальмологической помощи сотрудникам органов внутренних дел и военнослужащим ВВ МВД РФ, получившим травматические повреждения глаз в ходе локального вооруженного конфликта на Северном Кавказе.

Впервые изучены частота, характер и структура боевых повреждений органа зрения у сотрудников органов внутренних дел и военнослужащих ВВ МВД РФ, полученных при выполнении служебно-боевых задач в современных условиях. Впервые дана оценка эффективности лечебно-эвакуационного обеспечения* раненых с боевыми? повреждениями, глаз. Впервые оценена адекватность диагностики и лечения пациентов данной категории. На основании полученных данных выявлено; что основными причинами, способствующими развитию неблагоприятных исходов и изменению > категории» годности к службе; являются тяжесть, перенесенного ранения, отсроченные и поздние сроки первичной-хирургической обработки, многоэтапность в оказании специализированноймедицинской помощи, большое число повторных; офтальмохирургических вмешательств,. связанных с нерадикальностью выполнения первичных хирургических обработок поврежденных глаз: Установлено;.что применение; высокотехнологичных, оптикореконструктивных вмешательств; у раненых с прободными ранениями итяжелымиконтузиями глаз позволило получить в исходе лечения .наиболее высокий оптический результат, а в.ряде случаев?сохранить глаз как косметический оргат

На основании анализа полученных результатов разработаны предложения по совершенствованию организации* офтальмологической! помощи сотрудникам органов внутренних дел и военнослужащим ВВ МВД РФ; в локальных; вооруженных конфликтах. Их внедрение: позволило; максимально сократить многоэтапность в оказании специализированной помощи раненым с травмами глаз; повысив^качество- оказываемой помощи; за-счет целенаправленной^ эвакуации в* стационары* с: учетом степени? тяжести; травмы и предполагаемых лечебно-диагностических мероприятий;,

Практическая значимость

Анализ особенностейжхарактерашоврежденийюргана-зрения; у сотрудников органов внутренних дел и военнослужащих ВВ МВД РФ, получивших ранение в локальном вооруженном конфликте на1 Северном Кавказе; позволил выявить г основные факторы риска развития: осложнений; спрогнозировать возможные исходы, выявить факторы, влияющие на изменение категории годности к службе.

Было доказано, что приближение специализированной офтальмо-хирургической помощи к полю боя, своевременная и правильная обработка проникающих ранений, ранняя и адекватная антибактериальная терапия, применение реконструктивных оперативных вмешательств на современном уровне позволили получить в исходе лечения! наиболее высокий визуальный результат, уменьшить риск гибели глаз от вторичных повреждений и инфекции.

В" ходе исследования разработаны и внедрены предложения по совершенствованию1 организации офтальмологической' помощи раненым с травматическими повреждениями глаз, полученными в локальном вооруженном конфликте, что позволило улучшить исходы лечения боевых повреждений глаз, сократить сроки лечения, увеличить процент раненых сотрудников, органов, внутренних дел и военнослужащих ВВ МВД РФ, возвращенных в строй.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. В связи с выполнением органами внутренних дел и ВВ МВД РФ задач, ранее им не свойственных, связанных -с внутренними вооруженными конфликтами, необходимо совершенствование существующей системы лечебно-эвакуационного обеспечения раненых, в том числе пострадавших с травматическимишовреждениями глаз.

2. Для улучшения-исходов лечения раненых с "боевыми* повреждениями глаз необходимо стремиться к двухэтапной схеме: первый этап -первая! врачебная или квалифицированная медицинская помощь, второй-этап - ранняя специализированная офтальмологическая^ помощь за счет широкого использования* авиамедицинской эвакуации.

3. Учитывая!высокую частоту травматических повреждений глаз Bi общей структуре боевых санитарных потерь на этапе квалифицированной медицинской помощи необходимо введение в штат офтальмолога либо включение офтальмолога в состав групп усиления. Основными задачами офтальмолога на данном^ этапе- следует считать - верификацию: диагноза, удаление поверхностно расположенных инородных тел, инсталляцию дезинфицирующих капель в конъюнктивальную полость, наложение асептической повязки, определение эвакуационного предназначения; подготовку раненого к эвакуации.

4. Эвакуация пострадавшего с ранением глаз.на этап специализированной офтальмологической / помощи; должна осуществляться с учетом степени тяжести травмы и предполагаемых лечебных мероприятий в стационары, где имеется; возможность для оказания» специализированной- оф-тальмохирургической помошшв оптимальные сроки после ранения.

5. Внедрение современных; оптико-реконструктивных вмешательств (прежде всего? кератопластики, экстракции: катаракты;, имплантации. интраокулярной линзы,, витрэктомии) на этапе специализированной офтальмологической помощи позволяет получить в исходе лечения наиболее высокий оптический результат, а в ряде случаев сохранить глаз как косметический орган.

Реализация результатов исследования в практику

В настоящее время результаты научно-исследовательской работы внедрены и используются в клинической практике Главного клинического госпиталя МВД РФ, Главного военного клинического госпиталя МО РФ имени Н.Н. Бурденко.

Апробация диссертации

Основные материалы и положения диссертации доложены на: заседании Научно-практического Совета Главного клинического госпиталя Министерства внутренних дел Российской Федерации (2006), научно-практической конференции ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» (2007), совместном совещании кафедры хирургии Государственного института усовершенствования врачей? Министерства; обороны Российской' Федерации и сотрудников Главного военного клинического госпиталя Министерства обороны Российской Федерации им; Н.Н: Бурденко (2007).

Работа апробирована на совместном совещании кафедры хирургии Государственного института усовершенствования врачей Министерства обороны i Российской! Федерации и сотрудников Главного военного клинического госпиталя Министерства обороны Российской Федерации им. Н.Н. Бурденко 5 декабря 2007 г. (протокол № 06/07). Публикации

По теме диссертации опубликованы 7 научных работ, 2 из них - в центральной печати: Получены 4!свидетельства об;Отраслевой регистрации разработки.

Объем, и структура диссертации

ВЫВОДЫ ч

1. В общей структуре боевых санитарных потерь у сотрудников органов внутренних дел и военнослужащих ВВ МВД РФ ранения глаз составляли 12,3%. Среди них преобладали сочетанные минно-взрывные проникающие ранения (60,2%), сопровождающиеся наличием внутриглазных инородных тел в 55,4% случаев, и контузии глаз тяжелой степени (22,6%).

2. Ведущими факторами неблагоприятных анатомических и функциональных исходов боевых повреждений глаз у сотрудников органов внутренних дел и военнослужащих ВВ МВД РФ являлись тяжесть перенесенного ранения (г = 0,797), многоэтапность в оказании медицинской помощи (г = -0,654), поздние сроки специализированной офтальмохирур-гической помощи (г = -0,416), недостаточный объем оказания офтальмологической помощи на этапах медицинской эвакуации (г = 0,465).

3. Применение современных оптико-реконструктивных вмешательств, таких, как кератопластика, пластика радужки, синехиотомия, экстракция катаракты, имплантация интраокулярной линзы, витрэктомия, позволило повысить качество офтальмологической помощи пострадавшим с прободными ранениями и тяжелыми контузиями глаз, увеличив показатели зрительных функции в 2 раза, снизив частоту слепоты в 1,9 раза, процент энуклеаций - в 3,2 раза.

4. Основными причинами, влияющими на изменение категории годности к службе у сотрудников органов внутренних дел и военнослужащих ВВ МВД РФ с травматическими повреждениями глаз, явились низкая острота зрения вследствие помутнения оптических сред, посттравматических изменений сетчатки и зрительного нерва, либо анофтальм (71,8%), наличие внутриглазных инородных тел (14,1%), а также посттравматические нарушения функции других органов при сочетанных ранениях (14,1%).

5. Разработанный алгоритм оказания помощи раненым с повреждениями глаз в условиях вооруженного конфликта позволил повысить качество офтальмологической помощи за счет целенаправленной эвакуации пострадавших в стационары с учетом степени тяжести травмы и предполагаемых лечебно-диагностических мероприятий, с созданием условий для оказания специализированной офтапьмохирургической помощи в оптимальные сроки после ранения. Его внедрение улучшило исходы тяжелых повреждений глаз в 18,6% случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При оказании медицинской помощи раненым с травматическими повреждениями глаз необходимо стремиться к двухэтапной схеме: первый этап - первая врачебная или квалифицированная медицинская* помощь, второй этап - ранняя специализированная офтальмологическая помощь за счет широкого использования авиамедицинской эвакуации.

2. Для правильной оценки степени тяжести боевых повреждений глаз и лечения раненых с повреждениями глаз легкой степени» на этапе квалифицированной медицинской помощи целесообразно введение в штат офтальмолога либо включение офтальмолога в состав групп усиления с оснащением его современным оборудованием и медицинскими,препаратами.

3. Медицинская помощь пострадавшим с проникающими ранениями глаз на этапе квалифицированной, медицинской помощи, должна „ , быть ограничена верификацией диагноза, удалением поверхностно расположенных инородных тел, инсталляцией дезинфицирующих капель в конъюнктивальную полость, наложением бинокулярной повязки, определением эвакуационного предназначения, подготовкой раненого к эвакуации.

4г Для сокращения многоэтапное™ в оказании специализированной офтальмологической помощи сотрудникам органов внутренних дел и военнослужащим» ВВ МВД РФ эвакуация* должна осуществляться, строго по направлению^ назначению: пострадавших с повреждениями глаз средней степени тяжести необходимо направлять на лечение в региональные госпитали МВД РФ, гарнизонные госпитали ВВ МВД РФ и МО РФ; раненых с повреждениями глаз тяжелой степени, не нуждающихся в высокотехнологичных операциях, необходимо эвакуировать в окружные госпитали ВВ МВД РФ и МО РФ, региональные лечебно-профилактические учреждения МВД РФ;

- сотрудников органов внутренних дел и военнослужащих ВВ МВД РФ, нуждающихся в оказании офтальмологической помощи с применением высокотехнологичных методик, целесообразно направлять непосредственно в офтальмологические отделения главных госпиталей МВД и лечебно-профилактических учреждений Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

5. Специализированную офтальмологическую помощь раненым с боевыми повреждениями глаз целесообразно осуществлять в одном лечебном учреждении вплоть до определившегося исхода.