Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Оптимизация методов лечения

Слободенюк Ирина Фаязовна

ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ЭМПИЕМЫ ПЛЕВРЫ

14.01.17- хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 С ОКТ 2011

Владивосток - 2011

4857981

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Полежаев Александр Анатольевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Раповка Виктор Григорьевич, ГОУ ВПО Владивостокский государственный медицинский университет доктор медицинских наук, доцент Вавринчук Сергей Александрович, ГОУ ВПО Дальневосточный государственный медицинский университет

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Амурская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, г. Благовещенск

Защита диссертации состоится «_»_2011 г. в_часов

на заседании диссертационного совета К 208.007.01 при Владивостокском государственном медицинском университете по адресу: 690002, г. Владивосток, проспект Острякова, 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Владивостокского государственного медицинского университета

Автореферат разослан «_»_2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Шестакова Н.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Количество больных с нагноительными заболеваниями легких, в том числе и эмпиемой плевры не имеет тенденции к

> I '

уменьшению (Бисенков JI.H., 2003; Плеханов А.Н. с соавт., 2008). В последние годы отмечено изменение её структуры в сторону увеличения тяжелых форм течения с деструкцией легочной ткани, формированием бронхоплевральных свищей и летальностью при осложненном течении до 10-24% (Бисенков Л.Н., 2003; Кутергин А.В. с соавт., 2008; Brims F.G.H. et al, 2010). Лечение этой категории больных длительное и требует значительного количества медикаментозных средств, дорогостоящей аппаратуры и расходных материалов (Перельман М.И. с соавт., 1995; De Souza A. et al, 2000).

Хирургические вмешательства при эмпиеме плевры по-прежнему являются преобладающим методом лечения, однако уровень послеоперационных осложнений при хирургическом лечении эмпиемы плевры продолжает оставаться на высоком уровне - 8-16% (Плечев В.В., Фатихов Р.Г., 2000; Pilav I. et al, 2009). Сроки выполнения радикального хирургического лечения легочных нагноений во многом зависят от эффективности антибактериальной терапии и санации трахеобронхиального «дерева», ликвидации воспалительных изменений легочной ткани. Хирургическое вмешательство часто сопровождается инфицированием плевральной полости при плевральных сращениях, трудностями закрытия культи бронха при ригидности его хрящевого каркаса и выраженном эндобронхите. При этом частота бронхоплевральных осложнений в раннем послеоперационном периоде продолжает оставаться высокой, достигая 25% (Романчишен А.Ф., Бахар С.М., 2001; Чичеватов Д.А., 2002; Wright C.D. et al, 1996). Совершенствование методов лечения бронхиальных свищей по-прежнему остается одной из нерешенных проблем торакальной хирургии.

Таким образом, вопросы выбора патогенетически обоснованной терапии и вида хирургического вмешательства при эмпиеме плевры в зависимости от характера патологии, внедрение новых технологий лечения и

3

\

профилактики послеоперационных осложнений продолжают оставаться

актуальными.

Цель исследования: улучшение результатов лечения больных эмпиемой плевры.

Задачи исследования:

1. Изучить структуру заболеваемости и особенности микробного пейзажа плеврального экссудата, определить наиболее эффективные схемы антибактериальной терапии у больных с эмпиемой плевры.

2. Оценить эффективность консервативного лечения эмпиемы плевры с использованием электрохимического раствора гипохлорита натрия и озонотерапии.

3. Уточнить показания к методам хирургического лечения эмпиемы плевры.

4. Оптимизировать тактику лечения пациентов с бронхиальными свищами путем использованием малоинвазивных технологий.

5. Оценить эффективность применения оментобронхопластики в хирургическом лечении бронхиальных свищей

Научная новизна исследования:

1. Определены схемы рациональной антибактериальной терапии в зависимости от характера микробного пейзажа плеврального экссудата у больных с эмпиемой плевры.

2. Доказана эффективность и разработаны схемы использования внутривенной и внутриплевральной озонотерапии в лечении больных с эмпиемой плевры.

3. Уточнены показания и обоснована эффективность хирургического лечения эмпиемы плевры с использованием модифицированной техники плеврэктомии и декортикации легкого, лечения бронхиальных свищей с применением лоскута большого сальника на питающей ножке.

Практическая значимость:

1. Разработаны алгоритмы лечения больных с эмпиемой плевры и лечебной тактики при свищах культи главного бронха.

2. Предложены и внедрены в практику эффективные схемы применения

электрохимического раствора гипохлорита натрия, методики внутривенной и внутриплевральной озонотерапии, рациональной антибактериальной терапии при эмпиеме плевры.

3. Улучшены результаты лечения пациентов с эмпиемой плевры путем применения метода временной бронхиальной окклюзии с установкой обратного эндобронхиального клапана.

4. Разработаны методики консервативного и хирургического лечения несостоятельности швов бронха с использованием «оментопластики», позволившие уменьшить частоту рецидивов бронхиальных свищей и обусловленную ими летальность.

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения:

Основные результаты исследования внедрены в практику хирургических отделений ГБУЗ «Краевая клиническая больница №2» (г. Владивосток) и ФГУ «Дальневосточный окружной медицинский центр ФМБА России» (г. Владивосток). Оформлены акты внедрения «Озонотерапия в комплексном лечении больных с эмпиемой плевры» в лечебный процесс ГБУЗ «Краевая клиническая больница №2» и учебный процесс на кафедре общей хирургии с курсами общего ухода за больными, морской медицины, оперативной хирургии и топографической анатомии ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет» Минздравсоц-развития России от 14.12.2009г. Получено удостоверение на рационализаторское предложение №2752 от 07.12.2009г.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Использование электрохимического раствора гипохлорита натрия, методов внутривенной и внутриплевральной озонотерапии улучшает результаты лечения больных с эмпиемой плевры.

2. Клапанная бронхоблокация является эффективным малоинвазивным методом лечения бронхиальных свищей.

3. Показаниями к оперативному лечению больных с эмпиемой плевры являются: хроническая эмпиема плевры, наличие свища главного бронха

более 5 мм в диаметре, отсутствие эффекта от консервативного лечения острой эмпиемы плевры в течение трех недель. 4. Применение оментобронхопластики повышает эффективность повторных операций при свищах культи главного бронха, позволяет уменьшить частоту рецидивов свищей и связанную с ними летальность.

Апробация работы. Проведена на заседании проблемной комиссии ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет» Минздравсоцраз-вития России «Хирургия органов брюшной полости и другие вопросы хирургии» 11 мая 2011г. Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на X Дальневосточной Онкологической конференции (Владивосток, 2008), VI Дальневосточном конгрессе «Человек и лекарство» (Владивосток, 2009), X-XI Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием (Владивосток, 2009-2010). Публикации.

По результатам исследования опубликовано 12 печатных работ, 3 из которых - в изданиях, рецензируемых ВАК. Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста, содержит 18 таблиц, 14 рисунков, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя 121 отечественных и 74 зарубежных публикаций по теме работы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

В основу работы положен анализ непосредственных результатов лечения 297 больных с эмпиемой плевры в возрасте от 17 до 81 года, находившихся на стационарном лечении в хирургическом отделении ГБУЗ «Краевая клиническая больница №2» (г. Владивосток) и в торакальном отделении ГБУЗ «Приморский краевой онкологический диспансер»

(г. Владивосток) за период с 2005 по 2009 годы. Наиболее многочисленную группу составили лица мужского пола - 246 (82,8%), женщин было -51 (17,2%). Подавляющее большинство пациентов были в наиболее трудоспособном возрасте: 50-60 лет (24,2%), 40-50 лет (22,2%) и 30-40 лет (18,9%). У 155 (52,2%) больных наблюдалась острая и 142 (47,8%) - хроническая эмпиема плевры. В правом легком патологический процесс локализовался у 159 (53,4%), в левом легком - у 138 (46,6%) пациентов.

У 119 (40,1%) больных эмпиема плевры осложнилась развитием брон-хоплеврального свища. В 81 (27,2%) наблюдении осложнение развилось на фоне остро протекающего процесса, у 38 (12,8%) пациентов - как осложнение хронической эмпиемы плевры. Эмпиема плевры, осложненная бронхиальным свищом, после операций на легких имела место у 38 (12,8%) больных: у 32 (10,8%) - после пульмонэктомии, у 6 (2,02%) -после лоб(билоб)эктомии. В зависимости от размеров бронхиального свища все пациенты с послеоперационной эмпиемой плевры были разделены на 3 группы: 1-я группа - размеры свищевого отверстия до 5 мм - 15 (39,5%) больных; 2-я группа - бронхиальный свищ на уровне сегментарного бронха или размерами до 10 мм в диаметре - 18 (47,4%); 3-я группа -свищевое отверстие 10 мм и более до полного зияния просвета культи

главного бронха - 5 (13,1%) пациентов.

В 220 (74,1%) наблюдений эмпиема плевры явилась осложнением гнойных заболеваний легких (116 (39%) - парапневмоническая эмпиема, 65 (21,9%) - метапневмоническая эмпиема и 39 (13,1%) - следствие прорыва абсцесса в плевральную полость). У 39 (13,1%) больных эмпиема плевры развилась после тупой травмы грудной клетки.

В работе использовались следующие методы исследования:

- рентгенография и компьютерная томография органов грудной клетки, плеврография; ультразвуковое исследование плевральной полости;

- фибробронхоскопия с получением материала для бактериологического исследования (бронхиальный смыв);

- стандартные клинико-биохимические лабораторные исследования;

- цитологическое и бактериологическое исследование мокроты и плеврального экссудата; биохимическое исследование плеврального экссудата (каждые 10 дней);

- патогистологическое исследование биоптатов легкого и плевры.

Числовые величины, полученные при исследовании, обработаны на персональном компьютере в операционной системе Microsoft Windows ХР, с помощью пакета анализа приложения Microsoft Excel 2003 и пакета прикладных программ «Statistica 6,0». В работе использовалось вычисление средних значений (95% доверительного интервала), минимальных и максимальных значений размаха, стандартных отклонений и ошибки с использованием t-критерия Стьюдента. Различия между группами считались статистически достоверными при р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение Консервативное лечение было проведено у 221 (74,4+2,5%) пациента: у 139 - с острой и у 82 - с хронической эмпиемой плевры. Показаниями к консервативному лечению служили:

- острая эмпиема плевры;

- хроническая ограниченная эмпиема плевры объемом до 100 мл;

- санация полости хронической эмпиемы плевры в плане предоперационной подготовки.

Плевральные пункции, как самостоятельный метод лечения, были применены нами у 55 (18,5+2,3%) больных: у 37 - с острой и у 18 - с хронической эмпиемой плевры. Показаниями для пункционного лечения являлись небольшие по объёму (до 100 мл) эмпиемы без бронхиального свища и деструкции лёгочной ткани. Пункционный метод привел к выздоровлению у 21 (38,2+6,6%) больного, из них у 18 (32,7+6,3%) пациентов -с острой эмпиемой плевры и у 3 (5,5+3,1%) - с хронической (р<0,05). В случае отсутствия положительной динамики от плевральных пункций через 5-7 дней переходили на дренажные методы лечения.

Дренирование плевральной полости выполнялось 166 (55,9+2,9%) больным (102 - с острой эмпиемой плевры и 64 - с хронической). Показаниями к дренированию плевральной полости являлись:

- безуспешность пункционной санации в течение 5-7 дней;

- эмпиема плевры объёмом более 100 мл с выраженной гнойной интоксикацией;

- эмпиема плевры с деструкцией лёгочной ткани и бронхоплевральным сообщением.

В результате дренажного метода лечения были выписаны с выздоровлением 111 (66,9+3,2%) пациентов: из них 87 (52,4+3,9%) больных - с острой и 24 (14,5+2,7%) больных - с хронической эмпиемой плевры.

Таким образом, консервативное лечение оказалось эффективным у 132 (59,7+3,2%) пациентов. Выписаны с выздоровлением 105 (47,5+3,4%) больных с острой и 27 (12,2+2,4%) - с хронической эмпиемой плевры.

Выбор антибактериальной терапии зависел от характера микробной флоры и ее чувствительности к антибиотикам. При исследовании микробного пейзажа плеврального экссудата, в 41% случаев был получен рост грамотрицательной флоры, в 32% случаев - грамположительной флоры. В 27% случаев возбудитель не был выявлен. Наиболее часто встречающимися возбудителями были Pseudomonas, aerugenosa (18,8+0,8%), Streptococcus faecium (16±0,7%), Staphylococcus epidermidis (8+0,6%). В 42% случаев вышеперечисленные микроорганизмы встречались в ассоциации. При отрицательных результатах посева из плевральной полости проводились специальные бактериологические исследования с созданием анаэробных условий, которые позволили в 35% наблюдений выделить различные виды неклостридиальных анаэробов, основными из которых были бактероиды, пептострептококки, фузобактерии и превотелы.

Наиболее часто встречающиеся неферментирующие грамотрицатель-ные микроорганизмы (Pseudomonas aerugenosa) проявляли чувствительность к цефалоспоринам третьего поколения - цефтазидиму и цефопера-зону (76,2+3,6% наблюдений) и четвертого поколений - цефепиму

(82,6+2,3%); аминогликозидам - амикацину (86,2±2,2%); фторхинолонам -ципрофлоксацину (87,2+4,1%); а также к меропенему (92,7±2,2%). Грам-положительные кокки (Streptococcus faeceum, Staphylococcus epidermidis и aureus) проявляли высокую чувствительность также к цефалоспоринам третьего (78,3+1,2%; 82,1±1,2%; 86,4+2,8%) и четвертого (86,1+2,1%; 89,6+1,2%;92,3+1,3%) поколений; комбинации бета-лактамных антибиотиков с ингибиторами бета-лактамаз - цефоперазон + сульбактам (98,6+1,2%; 97,5+2,3%; 98,6+1,4%), амоксициллина клавуланат (94,4+1,2%; 97,7+2,1%; 96,7+3,1%); в 98,8+1,2% наблюдений указанные микроорганизмы оказались чувствительными к ванкомицину. Наиболее активными группами препаратов в отношении анаэробных бактерий являлись метронидазол, ингибиторзащищённые бета-лактамы (амоксициллина клавуланат), линкозамиды (клиндамицин), карбапенемы (имипенем, меро-пенем).

Таким образом, изучение чувствительности возбудителей эмпиемы плевры позволяет считать наиболее активными следующие антибактериальные препараты: цефалоспорины Ш - IV поколения в комбинации с аминогликозидами Ш поколения или фторхинолонами, а также комбинации бета-лактамных антибиотиков с ингибиторами бета-лактамаз, диокси-дин, линкозамиды, карбапенемы, ванкомицин - в случае грамположитель-ной флоры.

У 68 больных (основная группа) санация плевральной полости проводилась 0,08% раствором гипохлорита натрия. В результате лечения 49 (72+3,2%) пациентов выписаны с выздоровлением, 3 (4,4+2,5%) - умерли в связи с крайне тяжелым состоянием и развитием полиорганной недостаточности. У 16 (23,5±3,6%) больных процесс принял хроническое течение в связи с исходной массивной деструкцией легкого и наличием бронхиального свища.

Из 66 больных контрольной группы, где санация плевральной полости проводилась традиционными антисептическими растворами (0,02% раствор фурацилина; 0,05% раствор хлоргексидина), были выписаны

с улучшением 35 (53+5,6%) пациентов, что в 1,4 раза меньше чем в основной группе (р<0,05). Летальность составила 10,2+3,7%; что в 2,4 раза больше, чем в основной группе (р>0,05). Хронизация процесса была отмечена в 36+5,9% случаев, что было в 1,5 раза чаще, чем в основной группе (р>0,05).

У 32 больных (основная группа) в комплексное лечение была включена озонотерапия. Всем пациентам проводили инфузию внутривенным капельным способом 200 мл озононасыщенного 0,9% раствора хлорида натрия с концентрацией озона 800-1500 мкг/л. Местное применение озона включало санацию плевральной полости через дренажи озонированным физиологическим раствор хлорида натрия в объеме 400 мл с концентрацией озона 3000 мкг/л 2 раза в сутки до очищения полости эмпиемы от гноя, остатков нежизнеспособных тканей и фибрина. Последующая обработка полости эмпиемы проводилась озонированным физиологическим раствором хлорида натрия с концентрацией озона в озоно-кислородной смеси от 600 до 1200 мкг/л. Газообразное введение озона с концентрацией 8002500 мкг/л применяли у больных с бронхоплевральными свищами при невозможности адекватной санации плевральной полости через дренаж ввиду развития выраженного кашлевого рефлекса. Через неделю лечения у больных основной группы наблюдалось существенное уменьшение количества плеврального экссудата с 720+17,4мл до 15+0,7мл (р<0,05). Отмечалось значительное уменьшение лейкоцитоза с 16,2+0,7x10% до 9,1+0,Зх109/л (р<0,05); снижение уровня СОЭ с 32±1,1 мм/час до 25+0,9мм/час (р<0,05), лейкоцитарного индекса интоксикации с 2,9+0,7 до 1,9+0,6 (табл.1). При рентгенологическом исследовании отмечалось расправление лёгкого, наличие различной степени выраженности плеврофиб-роза.

Из 32 пациентов, получавших озонотерапию, 27 (84,4%±8,4) выписаны с выздоровлением. Средний койко-день составил 25+1,2 дня. В контрольной группе выздоровление наступило в 40+9,1% случаев; средний койко-день составил 43+1,6 дня (р<0,05). (рис. 1).

Таблица 1

Динамика показателей периферической крови больных эмпиемой плевры

при применении озонотерапии в сравнении с контрольной группой (М+гп).

Показатели До лечения После первой недели лечения

Контрольная группа (п=30) Основная группа (п=32) Контрольная группа (п=30) Основная группа (п=32)

Лейкоциты, х109/л 16,32+0,7 16,2±0,7 12,2+0,4 9,1±0,3*

Нейтрофилы п/я, % 12,1+0,5 11,6+0,5 10,1+0,3 7,2+0,3*

Нейтрофилы с/я, % 61,7+1,9 62,8+1,1 61,2±1,9 58,8±1,2

Лимфоциты, % 21,2+0,9 20,4+0,8 21,8+0,9 28,1+1,1*

Моноциты, % 4,1+0,1 3,7+0,1 4,3±0,1 3,9±0,1*

Гемоглобин, % 102+3,1 105+2,6 106+3,2 115+2,1*

СОЭ, мм/час 35+0,8 32+1,1 32±0,9 25+0,9*

Лейкоцитарный индекс интоксикации по Островскому 2,8+0,6 2,9+0,7 2,5+0,6 1,9+0,6

Фибриноген, г/л 9,8±0,4 9,6+0,4 7,1+0,2 4,7±0,1*

С-реактивный белок, мг/л 64,5+2,3 62+2,3 18,1 ±0,7 7,8+0,2*

Примечание: * достоверность показателей р<0,05 по сравнению со значениями в контрольной группе; п - количество пациентов

выписано в удовлетворительном затяжное лечение

состоянии

Рис. 1. Результаты лечения эмпиемы плевры с применением озонотерапии относительно контрольной группы (достоверность показателей р<0,05 по сравнению со значениями в контрольной группе)

Оперативное лечение было проведено у 104 больных с эмпиемой плевры. Показаниями к оперативному вмешательству при эмпиеме плевры являлись:

- хроническая тотальная эмпиема плевры;

- большая остаточная полость и выраженный коллапс легкого или доли;

- нарастающие признаки плеврогенного цирроза легкого со снижением его функции;

- бронхоплевральные свищи;

- безуспешность консервативного лечения острой эмпиемы плевры в течение трех недель.

Декортикация легкого и плеврэктомия были выполнены у 56 пациентов с подострой и хронической эмпиемой плевры. Показаниями к данному виду оперативного вмешательства являлись:

- безуспешность консервативного лечения в течение трех недель;

- хроническая эмпиема плевры при отсутствии плеврогенного цирроза.

У 24 пациентов плеврэктомия сочеталась с резекционными вмешательствами (атипичная резекция легкого, лоб-, билобэктомия). Нами была модифицирована техника декортикации и плеврэктомии путем использования аргоно-плазменного скальпеля и интраоперационной обработки полости эмпиемы озонированным раствором хлорида натрия, что позволило уменьшить операционную травму, эффективно санировать плевральную полость, тем самым улучшить результаты лечения и снизить летальность. После декортикации и плеврэктомии излечение наступило у 50 (89±7,5%) пациентов. Летальность составила 3,6+2,5%. После резекцион-но-восстановительных операций клинический эффект был достигнут у 20 (84+7,6%) больных с летальными исходами в 2 (8,3+5,7%) случаях.

Операции по типу плевропульмонэктомии были выполнены у 12 больных. Показаниями к плевропульмонэктомии являлись:

- выраженные деструктивные изменения в легком;

- множественные бронхиальные свищи;

- вторичные изменения в виде плеврогенного цирроза.

В результате плевропульмонэктомии выздоровление наступило у 7 (58,3±14,9%) пациентов и улучшение - у 4 (33,3+14,2%). Умер один больной (8,3+8,3%).

Торакопластика является травматичным видом оперативного вмешательства с высокой летальностью. Показания к ней были ограничены случаями хронической эмпиемы плевры с эпителизированными стенками остаточной полости, препятствующими формированию фиброторакса. Интраплевральная торакопластика в модификации Heller (1912) и Линбер-га Б.Э. (1945) был выполнена нами у 5 пациентов. Выписаны с выздоровлением 2 больных. Улучшение в виде ремиссии эмпиемы и значительного уменьшения остаточной полости наблюдалось у 1 больного. Летальный исход был отмечен в 2 наблюдениях. Фрагментационная торакопластика из миниинвазивных доступов являлась операцией выбора при хронической эмпиеме плевры с небольшими остаточными полостями боковой локализации. Данное оперативное вмешательство было применено у 3 больных. Были выписаны из стационара с полной облитерацией остаточной полости 2 пациента, у одного больного сохранялась щелевидная остаточная полость.

Торакостомия была применена у 4 пациентов. Показания к торакосто-мии ограничивались случаями, когда в патологический процесс вовлекались ткани грудной стенки, а общее тяжелое состояние пациента не позволяло предпринять другие методы оперативного лечения. В результате излечение наступило у одного пациента; один больной умер.

Лечение бронхиальных свищей. С 2008 года для создания в плевральной полости вакуума, необходимого для расправления легкого и адекватной санации плевральной полости, нами выполнялась клапанная бронхоб-локация свищенесущего бронха путем установки обратного бронхиального клапана «Medlung». Показаниями для клапанной бронхоблокации явля-лисы

- эмпиема плевры с бронхоплевральными свищами долевых, сегментарных и субсегментарных бронхов;

- свищ главного бронха до 5 мм в диаметре;

- в плане предоперационной подготовки при бронхиальном свище главного бронха более 5 мм в диаметре.

Данная методика лечения была применена у 29 (48,3+9,4%) больных, которые сформировали основную группу. Группу сравнения составил 31 (51,7+8,9%) пациент, лечившиеся традиционными методами: пункция, дренирование плевральной полости, окклюзия свищевого бронха поролоновым обтуратором, пропитанным антибиотиками. Всем больным наряду с клапанной бронхоблокацией проводилось комплексное общее лечение. В основной группе клапанная бронхоблокация сегментарных бронхов была выполнена у 14 (48,3+9,4%) пациентов, долевых - у 12 (41,4+9,3%) пациентов, главных бронхов - у 3 (10,3+5,7%) пациентов. В госпитальном периоде в результате использования клапанной бронхоблокацни расправление легкого и прекращение функционирования бронхиального свища наступило у 26 (89,7+5,7%) больных. В группе сравнения в эти же сроки расправление легкого и закрытие бронхиального свища консервативными методами отмечено у 18 (58,1+8,9%) пациентов, что в 1,5 раза меньше, чем в основной группе (р<0,05). При оценке непосредственных результатов лечения эмпиемы плевры методом клапанной бронхоблокацни свищевого бронха мы руководствовались следующими критериями:

- хорошие результаты - закрытие полости эмпиемы и ликвидация брон-

хиального свища;

- удовлетворительные результаты - уменьшение размеров бронхиально-

го свища и полости эмпиемы;

- неудовлетворительные результаты - сохраняющаяся полость эмпиемы

с бронхиальным свищем, ставшая показанием к операции На момент выписки из стационара, т. е. к концу госпитального периода, в основной группе хороший клинический эффект отмечен у 27 (93,1+4,8%) больных, удовлетворительный - у 1 (3,4+3,4%) пациента, неудовлетворительный - у 1 (3,4+3,4%) пациента. В группе сравнения к концу госпитального периода хорошие результаты отмечены у 19

(61,3±8,7%) пациентов, удовлетворительные - у 8 (25,8+7,9%), неудовлетворительные - у 4 (12,9+6%). Из них умерли 2 (6,5+4,4%) пациента (рис. 2). Различия статистически достоверны (р<0,05).

результат лечения

Рис. 2. График сравнения результатов лечения пациентов с эмпиемой плевры и бронхиальными свищами при применении клапанной бронхоблокации и поролонового обтуратора: 1 - хороший результат; 2 — удовлетворительный результат; 3 - неудовлетворительный результат.

Лечение свищей главных бронхов до настоящего времени остается нерешенной проблемой. Нами проанализированы результаты лечения бронхиальных свищей после пульмонэктомии у 32 пациентов. У 18 (56,3+8,8%) больных при вторичной и поздней первичной несостоятельности швов бронха с размерами свища не более 5 мм нами применялись консервативные методы лечения (аспирационно - промывная санация плевральной полости и эндоскопическое лечение). Из эндоскопических методов лечения при размерах свища до 5 мм нами предложен способ пломбировки бронхиальной фистулы пластиной «Тахокомб» с использованием клея «Тиссукол».

Методом выбора при ранней первичной несостоятельности швов бронха являлись срочные повторные операции - трансплевральная реампутация главного бронха с оментобронхопластикой, выполненные в срок не позднее суток с момента развития осложнения. Данное оперативное вмешательство было произведено у 14 пациентов. Укрепление швов бронха лоскутом большого сальника на питающей ножке (оментобронхопла-стика) способствовало повышению надежности повторных операций по поводу бронхиальных свищей после пульмонэктомии.

При неэффективности консервативного лечения в течение 1,5-3 месяцев с момента развития несостоятельности швов бронха были произведены повторные оперативные вмешательства. У 1 больного была выполнена трансстернальная трансперикардиальная окклюзия правого главного бронха с оментопластикой. При этом полная продольная стернотомия была продолжена в верхнюю срединную лапаротомию. Лоскут большого сальника на питающей ножке был проведен через переднее средостение и фиксирован к швам на бронхе таким образом, что он пломбировал меж-культевой промежуток, обеспечивая более надежное разобщение бронхиального дерева и плевральной полости. У 2 больных со свищами при короткой культе бронха нами была выполнена внутрипросветная оментоб-ронхопластика из трансстернального трансперикардиального доступа. При этом методе лоскут большого сальника на сосудистой ножке мы проводили через переднее средостение и формировали из дистального конца сальника три пряди. Среднюю прядь адаптировали к размеру просвета культи бронха и внедряли до карины трахеи под контролем фибробронхо-скопии. Крайние пряди располагали перибронхиально и фиксировали отдельными швами циркулярно. Тем самым мы достигали эффективной окклюзии свища. У 5 больных была выполнена торакомиопластика.

В результате комплексного лечения бронхиальных свищей выздоровели 23 из 32 больных (71,9±7,9%): 20 из 27 пациентов (74,1+8,6%) с размерами свища до 1 см, 3 из 5 пациентов (60,0+24,5%) с диаметром бронхи-

альной фистулы более 1 см. Летальность при консервативном лечении составила 16,7+7,0%. Согласно исследованиям, проведенным ранее в наше клинике, (Полежаев А.А., 1999; Ступина C.B., 2009) летальность при хирургическом лечении свищей главного бронха без оментопластики составляла 38,9+11,8%. В наших наблюдениях после оментобронхопластики умерли 2 из 17 больных (11,8+6,1%). Таким образом, летальность после повторных операций с оментопластикой была в 1,4 раза меньше, чем после консервативного лечения бронхиальных свищей (р<0,05) и в 3 раза меньше чем после традиционного хирургического лечения без оментопластики (р<0,05) и торакопластики (р>0,05).

Таблица 2

Результаты лечения бронхиальных свищей после пульмонэктомии

Способ лечения свища Кол-во больных Летальность

Абс (%)

1.Консервативное лечение 18 3 16,7+7,0

П.Оперативное лечение 22 4 18,2±8,4

1.Первичные операции Трансплевральная реампутация главного бронха с оментопластикой 14 2 14,3±9,7

2.Повторные операции при неэффективности консервативного лечения 8 2 25+16,4

А)Трансстернально-перикардиальная окклюзия главного бронха с оментопластикой 3 - -

Б)Торакомиопластика 5 2 40+21,9

Всего оперировано с оментопластикой 17 2 11,8+6,1

На основе результатов исследования нами были разработаны алгоритмы комплексного лечения эмпиемы плевры и лечебной тактики при свищах главного бронха после пульмонэктомии (рис. 3, 4). Соблюдение предложенного регламента ведения больных с эмпиемой плевры позволило нам улучшить результаты её лечения.

Эмпиема плевры без деструкции легочной гкаии объемом до 100 ил

* 1

пункция

Дренирование, активная аспирация

I уШ аспирация

Положительная динамика

Отсутствие Оперативное Оперативное

эффекта лечение лечение

Положительная Отсутствие Положительная Отсутствие

динамика эффекта динамика эффекта

Продолжил» лечение

Оперативное лечение

| Продолжить лечение] | Оперативное лечение |

Рис. 3. Алгоритм комплексного лечения эмпиемы плевры

Рис. 4. Алгоритм лечебной тактики при свищах культи главного бронха после пульмонэктомии

выводы

1. Пневмония является наиболее частой (64%) причиной развития эмпиемы плевры, которая в 40% наблюдений осложняется развитием брон-хоплеврального свища. Среди возбудителей эмпиемы плевры преобладают Pseudomonas aerugenosa (18,8+0,8%), Streptococcus faecium (16±0,7%) и Staphylococcus epidermidis (8+0,6%).

2. Активными антибактериальными схемами в лечении эмпиемы плевры являются комбинации цефалоспоринов ÜI-IV поколения в сочетании с аминогликозидами Ш поколения или фторхинолонами, комбинации бета-лактамных антибиотиков с ингибиторами бета-лактамаз, а также карбапе-немы и ванкомицин - в случае грамположительной флоры.

3. Внутриплевральное применение 0,08% раствора гипохлорита натрия способствовало повышению эффективности санации полости эмпиемы в 1,4 раза (р<0,05). Использование внутривенной и внутриплевральной озо-нотерапии позволило в 2,1 раза (р<0,05) увеличить количество пациентов, выписанных с выздоровлением; ликвидировать гнойную экссудацию из плевральной полости в 84,4% наблюдений (р<0,05); сократить длительность госпитализации больных в 1,7 раза (р<0,05).

4. Показаниями к оперативному лечению являются неэффективность консервативного лечения острой эмпиемы плевры в течение трех недель, хроническая эмпиема плевры и эмпиема плевры после пульмонэктомии с бронхиальными свищами более 5 мм.

5. Клапанная бронхоблокация является эффективным малоинвазивным методом лечения, который привёл к ликвидации бронхиального свища и эмпиемы плевры у 89,7% больных (р<0,05).

6. Применение оментобронхопластики позволило повысить эффективность повторных операций при свищах культи главного бронха и снизить связанную с ними летальность в 3 раза (р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лечение эмпиемы плевры необходимо начинать с консервативных мероприятий (пункции, дренирование плевральной полости). При отсутствии эффекта от консервативного лечения в течение трех недель необходимо осуществлять оперативное лечение.

2. В качестве эффективного антисептика для санации полости эмпиемы плевры рекомендуется использовать 0,08% раствор гипохлорита натрия.

3. Целесообразно включение озонотерапии в комплексное лечение больных с эмпиемой плевры. Наиболее эффективным является сочетание эндо-васкулярного введения 0,9% раствора хлорида натрия при концентрации озона 800мкг/л с местной санацией полости эмпиемы через дренаж озонированным раствором хлорида натрия 2 раза в день, а также введение в полость эмпиемы газообразного озона с концентрацией 1500-2500мкг/л и интраоперационная санация полости эмпиемы.

4. При наличии эмпиемы плевры, осложненной бронхоплевральными свищами, рекомендуется применять клапанную бронхоблокацию.

5. Для уменьшения травматичности плеврэктомии и декортикации и профилактики массивной кровопотери целесообразно использовать арго-но-плазменный скальпель.

6. Комплексное консервативное лечение бронхиальных свищей может быть эффективным у больных с поздними первичными и вторичными бронхиальными фистулами диаметром до 5 мм. При отсутствии эффекта от консервативного лечения в течении 1,5-2 месяцев необходима повторная операция: трансстернальная окклюзия главного бронха в сочетании с оментобронхопластикой.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Острая эмпиема плевры как вариант плеврального выпота / A.A. Полежаев, А.Г. Шкуратов, И.Ф. Слободенюк // Материалы IV Дальневосточного Регионального конгресса с международным участием. - Владивосток, 2007. -С. 59-61.

2. Гипохлорит натрия в комплексном лечении пациентов с эмпиемой плевры // И.Ф. Слободенюк, А.Н. Королев // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины : тезисы докладов IX Тихоокеанской научно - практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием. - Владивосток: Медицина ДВ, 2008. - С. 22.

3. Тактические вопросы в лечении эмпиемы плевры после хирургических вмешательств по поводу рака легкого / И.Ф. Слободенюк, A.A. Полежаев, А.Г. Шкуратов // Материалы X Дальневосточной Онкологической конференции. -Владивосток, сентябрь 2008. - С. 136-139.

4. Медицинский озон в терапии гнойного плеврита / И.Ф. Слободенюк // Человек и лекарство: материалы VI Дальневосточного регионального конгресса с международным участием. - Владивосток: Медицина ДВ, 2009. - С.145-146.

5. Некоторые аспекты хирургического лечения эмпиемы плевры / И.Ф. Слободенюк, А.Г. Шкуратов II Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины : тезисы докладов X Тихоокеанской научно - практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием. - Владивосток : Медицина ДВ, 2009. - С. 208-209.

6. Опыт лечения эмпиемы плевры / И.Ф. Слободенюк, A.A. Полежаев, А.Г. Шкуратов, А.Н. Королев // Тихоокеанский медицинский журнал. - 2009. - №3. -С. 87-89.

7. Лечение бронхоплевральных свищей / И.Ф. Слободенюк // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины : тезисы докладов XI Тихоокеанской научно - практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием. - Владивосток : Медицина ДВ, 2010. - С. 208-209.

8. Озонотерапия в комплексном лечении больных с эмпиемой плевры / A.A. Полежаев, И.Ф. Слободенюк, А.Д. Новгородцев, А.Г. Шкуратов // Грудная и сердечно - сосудистая хирургия. - 2010. - №5. - С. 66-69.

9. Хирургическое лечение послеоперационных эмпием плевры / И.Ф. Слободенюк, A.A. Полежаев, К.Х. Нехай, А.Г. Шкуратов // Человек и лекарство : материалы VII Дальневосточного регионального конгресса с международным участием. - Владивосток: Медицина ДВ, 2010. - С. 98-99.

10. Тактические вопросы лечения эмпиемы плевры, осложненной бронхо-плевральными свищами / И.Ф. Слободенюк [и др.] // Тихоокеанский медицинский журнал. - 2011. - №1. - С. 54-57.

11. Антибактериальная терапия в лечении эмпиемы плевры / И.Ф. Слободенюк // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины : тезисы докладов ХП Тихоокеанской научно - практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием. - Владивосток : Медицина ДВ, 2011. - С. 225-226.

12. Клапанная бронхоблокация в лечении неспецифической эмпиемы плевры с бронхиальными свищами / И.Ф. Слободенюк, A.A. Полежаев // Человек и лекарство : материалы VIII Дальневосточного регионального конгресса с международным участием. - Владивосток : Медицина ДВ, 2011. - С. 89-90.

Слободенюк Ирина Фаязовна

ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ЭМПИЕМЫ ПЛЕВРЫ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано к печати 28.09.2011 г. Бумага офсетная. Формат 70*100/16. Печать офсетная. Усл. п. л. 1,5. Уч.-изд. л. 1,02. Тираж 100 экз. Заказ 103.

ФГУП Издательство «Дальнаука» ДВО РАН 690041, г. Владивосток, ул. Радио, 7

Отпечатано в типографии ФГУП издательство «Дальнаука» ДВО РАН 690041, г. Владивосток, ул. Радио, 7