Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Оптимизация метода концевой колостомии

На правах рукописи

Тойчуев Заирбек Мирбекович

ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДА КОНЦЕВОЙ КОЛОСТОМИИ

14.01.17-хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

5 ДЕК 2013

Казань 2013

005542721

005542721

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Гатауллин Ильгиз Габдуллович

Официальные оппоненты:

- Малков Игорь Сергеевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации;

- Ахметзянов Фоат Шайхутдинович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации;

Ведущая организация - ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится 2013 г. в час. на

заседании диссертационного совета Д 208.033.01. Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д.36).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д.36.

Автореферат разослан « ^ \ _

Ц_2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, к.м.н., доцент

Л.М. Тухватуллина

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Хирургическая тактика при некоторых заболеваниях прямой кишки сопряжена с необходимостью выведения постоянной концевой колостомы на переднюю брюшную стенку. Одной из таких патологий является колоректальный рак низкой локализации при котором выполняется стандартная операция -брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с формированием стомы не передней брюшной стенке (Ганичкин A.M., 1970; Дроб-ни Ш., 1983; Федоров В.Д., 1994; Ханевич М.Д. и др., 2008; Guilem J. G. et al., 1997; Gunnarson U. et al., 2003).

Известно множество способов концевой колостомии, заключающиеся в выведении ободочной кишки в левой боковой области живота с различными вариантами фиксации ее к париетальной брюшине, апоневрозу наружной косой мышцы живота, а также к коже. Однако данные способы колостомии приводят к большому количеству параколостомических осложнений в связи с недостаточной фиксацией стомированной кишки, а также неполной изоляцией параколостомических тканей от толстокишечного содержимого, отделяющегося по стоме (Воробьев Г.И., Царьков П.В., 2002; Шелыгин Ю.А., Фролов С.А., Ачкасов С.И., 2012; Stephenson E.R. et al., 1997; Stelzner S. et al., 2004).

Одной из важных проблем у больных с колостомой является соблюдение хорошего качества жизни, что напрямую зависит от количества послеоперационных осложнений, в том числе и со стороны выведенной стомы (Миронов A.C., 2003; Коновалов C.B., 2004; Шаов М.К., 2006; Зубарев П.Н., Литвинов O.A. и др., 2008; Атаев Д.Б., 2010; Васильев C.B., Попов Д.Е. и др., 2013; Gooszen A.W. et al., 2000; Law W. L. et. al., 2002).

После хирургических вмешательств завершающихся наложением колостомы, возникновение параколостомических осложнений значительно ухудшает результаты лечения, приводя больных к стойкой утрате трудоспособности и создают трудности социальной адаптации (Еропкин П.В. и др., 2000; Шаов М.К., 2006; Александров В.Б., 2011; Воленко A.B., 2011; Абелевич А.И., 2012; Makela J., Kiviniemi H. et al., 2002; Marusch F., Koch A. et al., 2002; Singer M.A., Nelson R.L. et al., 2002; Stelzner S., Hellmich G. et al., 2004).

Многолетний опыт применения различных методов формирования концевой колостомы позволил составить представление о наибо-

лее типичных механизмах развития осложнений, возникающих в ближайшие сроки после операции. По данным отдельных авторов частота осложнений в параколостомической области составляет от 20 до 40% в раннем послеоперационном периоде и прогрессивно увеличивается в позднем послеоперационном периоде, доходя до 95,7% (Федоров В.Д., 1987; Лёнюшкин А.И., 1999; Воробьев Г.И., Царьков П.В., 2002; Миронов А.С., 2003; Коновалов C.B., 2004; Стойко Ю.М., Манихас Г.М., 2008; Агаджанян Д.З., 2011; Макаров О.Г., 2012).

Несмотря на постоянное совершенствование хирургической техники оперирующими хирургами не всегда уделяется достаточно серьезного внимания технике формирования постоянных концевых колостом, а также профилактике ранних и поздних осложнений со стороны стом (Еропкин П.В., 1990; Шакеев К.Т. и др., 2010; Цхай Б.В., 2010; Яйлаханян К.С. и др., 2012; Lababidi A. et al., 1988; Lefort М.М. et al., 1995; Law W.L. et al., 2002).

Следует отметить, что на сегодняшний день, в арсенале практикующих хирургов имеется около 500 способов наложения концевой колостомы. Подобное большое количество и разнообразие методов, а также отсутствие единого взгляда на способ формирования колостомы, лишь подчеркивают актуальность данной научной работы.

Цель исследования: снижение числа послеоперационных пара-колостомических осложнений, путем разработки и внедрения метода формирования колостомы с использованием аллопластического материала.

Задачи исследования:

1. Изучить ранние и поздние параколостомические осложнения после формирования концевой колостомы

2. Оценить предрасполагающие факторы риска возникновения параколостомических осложнений

3. Разработать показания к выполнению и метод формирования концевой колостомы с использованием аллопластического материала.

4. Провести сравнительный анализ эффективности предложенного метода наложения концевой колостомы с использованием аллопластического материала по сравнению традиционным методом.

Научная новизна. Впервые разработан и внедрен новый метод формирования концевой колостомы с использованием аллопластического материала (патент на изобретение «Способ концевой колосто-мии» №2479265 от 20.04.2013 г.).

Впервые исследованы факторы риска, влияющие на частоту и характер параколостомических осложнений после формирования постоянных концевых колостом выполненных традиционным способом.

Впервые определены показания и противопоказания для формирования предложенного метода формирования концевой колостомы с аллопластическим материалом.

Практическая значимость. Разработан и внедрен новый метод формирования концевой колостомы у больных после операций на прямой кишке, позволяющий снизить количество параколостомических осложнений в раннем и позднем послеоперационном периоде. Определены показания к наложению концевой колостомы с использованием аллопластического материала.

Внедрение результатов исследования. Результаты диссертационного исследования и основные рекомендации внедрены в практическую деятельность ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» Министерства Здравоохранения Республики Татарстан. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре онкологии и хирургии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Публикации. По материалам диссертации опубликована 21 печатная работа, в том числе 3 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации, получен 1 патент на изобретение.

Положения, выносимые на защиту:

1. Применение традиционных (принятых в клинике) способов формирования постоянной концевой колостомы у больных сопровождается частыми ранними и поздними параколостомическими осложнениями.

2. Основными предрасполагающими факторами, приводящими к возникновению параколостомических осложнений на ранних и поздних сроках послеоперационного периода являются: пожилой возраст больных, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), ожирение, повышение внутрибрюшного давления в послеоперационном периоде, клинические симптомы недостаточности передней брюшной стенки, нарушение кровоснабжения выводимой кишки.

3. Разработанный способ наложения концевой колостомы с применением аллопластического материала, позволяет значительно снизить количество ранних и поздних параколостомических ослож-

нений.

Апробация результатов исследования. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на: VI всероссийской научно-практической конференции молодых ученых - медиков, (Казань 2012); научно-практической конференции «Медицинская реабилитация в колопроктологии» (Ставрополь 2012); Международной научно-практической конференции «Современная медицина: теоретические и практические аспекты» (Новосибирск 2012); научной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых медицинских факультетов государственных университетов России с международным участием «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины» (Сургут 2012); IX конференции «Актуальные вопросы герниологии» (Москва 2012); II международной конференции молодых ученных и студентов «Пироговские чтения» (Челябинск 2012); научно-практической конференции с международным участием, посвященной 75-летию Ставропольской государственной медицинской академии (Ставрополь 2012); VIII Всероссийском съезде онкологов с международным участием (Санкт-Петербург, 2013); III съезде хирургов ЮГА России с международным участием (Астрахань 2013); совместном заседании кафедры хирургии, кафедры эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии, кафедры клинической анатомии и ам-булаторно-поликлинической хирургии, кафедры онкологии и хирургии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации и кафедры онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Казань, 2013).

Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 110 страницах машинописного текста, содержит 18 таблиц, иллюстрирована 33 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, двух глав результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы состоит из 271 источника и включает 168 работ отечественных авторов и 103 - зарубежных.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач проанализированы результаты

лечения 153 больных раком нижне- и среднеампулярного отделов прямой кишки. Пациенты проходили лечение в ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» Министерства здравоохранения Республики Татарстана в период с 2005 по 2013 гг. Всем больным выполнено оперативное лечение в объеме брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки с формированием постоянной концевой колостомы на передней брюшной стенке.

Все пациенты были разделены на 2 группы. Группу сравнения составил 101 больной, у которых после брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки колостому накладывали классическим способом. В основную группу вошли 52 больных, где на конечном этапе операции формировали колостому с использованием аллопластического материала по предложенной методике (рис. 1) (патент на изобретение «Способ концевой колостомии» №2479265 от 20.04.2013 г.).

Рис. 1. Сформированная концевая колостома.

Предложенную манжетку формируют с помощью аллопластического материала (полипропиленовая сетка), предварительно раскроенного на базовую часть и на пять полосок (рис. 2), при этом базовую часть оборачивают и фиксируют узловыми швами вокруг колостомы со стороны брюшной полости с нахлестыванием на брыжейку и фиксацией в нескольких местах на бессосудистой части узловыми швами, полоски фиксируют к париетальной брюшине вокруг коло-стомической раны. Схематическое изображение манжетки сбоку представлено на рис. 3.

\

Рис. 2. Подготовленный аллопластический материал (1 - полоски на аллопластическом материале, 2 - базовая часть аллопластического

материала).

Рис. 3. Вид сбоку (1-манжетка, 2- полоски).

Для оценки параколостомических осложнении использовали классификацию, предложенную В.Д. Федоровым и Э.П. Рудиным (1985):

1) ранние, возникающие в период до 20 суток после оперативного вмешательства;

2) поздние, возникающие после 20 суток после оперативного вмешательства.

Критерии включения в исследуемые группы:

1. Возраст от 45 до 75 лет

2. Наличие хронической обструктивной болезни легких

3.Ожирение 1,11 и III степени

4. Показатели внутрибрюшного давления (выше 12 мм вод. ст.) в до и послеоперационном периоде

5. Клинические симптомы недостаточности передней брюшной стенки (дряблость, птоз, куполообразный живот, диастаз прямых мышц живота, сопутствующие грыжи передней брюшной стенки).

Критерии отказа включения в исследования:

1. Возраст старше 75 лет

2. Тяжелая - соматическая патология в стадии декомпенсации

3. Наличие выпота в брюшной полости

4. Добровольный отказ пациента от предложенного метода наложения концевой колостомы и от динамического наблюдения.

Возраст пациентов колебался от 45 до 74 лет, составляя в группе сравнения 65,2+2,8 лет, в основной 67,3+1,5 лет. Наибольшее число больных были в возрасте 60 до 74 лет. Для выявления зависимости частоты послеоперационных осложнений от возраста все оперированные больные согласно классификации ВОЗ разделены на следующие группы (таблица 1).

Таблица 1

Распределение пациентов по возрастным группам

и половой принадлежности согласно классификации ВОЗ

Возраст Группа

Основная (52 больных) Контрольная (101 больной)

мужчины женщины мужчины женщины

абс. % абс. % абс. % абс. %

45-59 8 15,4 И 21,2 10 9,9 15 14,8

60-74 18 34,6 15 28,8 36 35,6 40 27,7

ВСЕГО 26 50 26 50 46 45,5 55 54,5

В зависимости от полученных данных ИМТ, согласно критериям, разработанным Международной группой по изучению ожирения ВОЗ (International Obesity Task Force - IOTF, 1997 г.), выделили 5 групп пациентов. Одним из критериев для включения в контрольную и основную группу являлся ИМТ более 30 кг/м, то есть ожирение I, II и III степени. Из таблицы 2 видно, что в контрольной группе преобладали пациенты с ожирением 1 степени, составляя - 44%. В основной группе также преобладали пациенты с ожирением II степени -38,5% и I степени - 34,6%.

Таблица 2

Распределение пациентов по степени ожирения _

Степень ожирения Параметры Группа

контрольная (п=101) основная (п=52)

абс. % абс. %

Нормальная масса тела 18-24,8 кг/м2 5 4,9 3 5,7

Избыточная масса тела 25,0-29,9 кг/м2 6 5,9 5 9,6

1 степень ожирения 30-34,9 кг/м" 44 43,6 18 34,6

2 степень ожирения 35-39,9 кг/м" 37 36,6 20 38,5

3 степень ожирения 40 кг/м2 и более 9 8,9 6 11,5

Обследование больных на базе ГАУЗ РКОД МЗ РТ было комплексным с использованием клинических, лабораторно-инструментальных, лучевых и эндоскопических методов исследования.

Всем больным была выполнена диагностическая программа, которая включала в себя следующие процедуры: анализ жалоб больного и анамнестических данных, клиническое обследование больного, клиническое и биохимическое исследование крови и мочи, пальцевое исследование прямой кишки, фиброректоколоноскопию с биопсией опухолевой ткани, ирригоскопию, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза, рентгенография органов грудной клетки, консультации гинеколога и терапевта.

Исследование функции дыхания. Для объективизации состояния дыхательной функции у пациентов с РПК проводили физикаль-ные и инструментальные методы обследования.

Спирометрия проведена перед операцией, а также на 2-е и 5-е сутки после нее, с оценкой жизненной ёмкости легких (ЖЕЛ), форсированной жизненной ёмкости лёгких (ФЖЕЛ), объёма форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ), индекса Тиффно. Исследование проводили утром в положении сидя натощак или через 1-1,5 часа после еды. Оценивали должные величины этих показателей для каждого больного с использованием таблиц должных величин по Р.Ф. Клементу. Полученные показатели оценивали по степени нарушения вентиляционной функции (Шик Л.Л., Канаев H.H., 2004).

Исследование ВБД. Определение внутрибрюшного давления в основной и контрольной группах проводили согласно рекомендации международной классификации экспертов по внутрибрюшной гипер-

тензии (НООСА, Квинсланд, Австралия, 2006) по уровню давления в мочевом пузыре.

На всем протяжении исследования измерение ВБД проводили 4 раза. Непосредственно до начала операции на операционном столе после установки катетера Фоллея (рис. 4) и на 1, 2, 3 и 7-е сутки в послеоперационном периоде.

Мочевой катетер ?

с

Рис. 4. Схема измерения ВБД.

Оксифлоуметрия. Для оценки кровоснабжения выведенной концевой колостомы, интраоперационно мы использовали метод ок-сифлоуметрии с использованием модифицированного датчика (Са-фин И.Р., Бурмистров М.В., Аглуллин И.Р., Бердников A.B., Чалый Н.В.) (рис. 5).

ЯММИИИишИ

wmmaidmsmü

Рис. 5. Модифицированный датчик.

Полученные результаты были подвергнуты статистической обработке с вычислением средних величин, средней ошибки, показателей достоверности различий по критерию Стьюдента. Достоверным считалось различие при р<0,05. Обработка результатов проводилась с помощью электронных таблиц MicrosoftExcel для WindowsXP и прикладного пакета программ «Statistica» Version 6,0 (StatSoft, USA).

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Исходя из поставленных задач нами исследованы факторы риска, влияющие на частоту и характер параколостомических осложнений после формирования постоянных концевых колостом выполненных традиционным способом.

Как показано на рис. 6, наибольшее число пациентов в контрольной группе были в возрасте от 60 до 74 лет, где суммарно ранние послеоперационные осложнения в области концевой колостомы наблюдались у 11 (10,8%) пациентов, а поздние парастомические осложнения у 10 (9,9%) больных. В то же время в основной группе большинство пациентов были в возрасте от 60-74 лет, где параколо-стомические осложнения на ранних сроках наблюдались у 4 (7,6%)

Рис. 6. Распределение больных с параколостомическими осложнениями.

В ходе исследования показана прямая зависимость между показателями возраста и параметрами параколостомических осложнений в контрольной группе, при г2 = 0,336, р < 0,05.

При спирометрии в предоперационном периоде в контрольной

группе преобладало умеренное нарушение вентиляционной функции лёгких - у 25 (57%) человека, а в основной группе с такими же параметрами нарушения вентиляционной функции легких было - 48 (93%) пациентов.

На основании спирометрии и других клинических исследований в контрольной группе хроническая обструктивная болезнь легких диагностирована у 19 (43,1%) пациентов, средний возраст которых составил 65,0+2,64 года, а в основной группе - у 27 (52%) пациентов, средний возраст - 67,8+1,2 года.

Следует отметить о наличии у 59 (89%) больных в контрольной группе и у 44 (85%) в основной группе ожирения I, II и III степеней, непосредственно влияющего на вентиляционную функцию лёгких. При этом степень нарушения вентиляционной функции лёгких находится в обратной корреляционной зависимости от индекса массы тела (г3 = -0.334, р < 0,05).

В предоперационном периоде у пациентов обеих групп было выявлено преобладание нарушения вентиляционной функции лёгких в умеренной степени. Средний возраст больных составил 66,0+2,37 года. В контрольной группе - у 25 (57%) человек, а в основной группе с такими же параметрами - у 48 (93%) больных.

На 2-е сутки послеоперационного периода было выявлено выраженное нарушение ФВД в основной группе у 4(7,6%) пациентов, в контрольной группе - у 2 (4,5%) пациентов.

На 5-е сутки такие нарушения проявлялись в основной группе у 2(3,8%) пациентов, в контрольной группе нарушений ФВД такой степени не было.

На 6-е сутки в обеих группах имелась тенденция нормализации показателей ФВД с дооперационными данными, что составило в контрольной группе у 16 (37%) пациентов и в основной группе у 28 (53,8%) больных.

Как показали наши исследования на отдаленных сроках после хирургического вмешательства отмечалось улучшение показателей ФВД, что во многом было связано с симптоматической терапией и уменьшением болевого синдрома (г5= 0,861, р < 0,05).

Уровень параколостомических осложнений зависел от колебания ФВД в послеоперационном периоде. Получены следующие результаты: в контрольной группе ранние осложнения наблюдали у 2 (4,5%) больных, поздние осложнения у 4 (9%) пациентов.

В основной группе на ранних и поздних сроках осложнений не

выявлено.

Из основной группы у 27 (51,9%) пациентов во время операции был использован метод оксифлоуметрии для оценки адекватного кровоснабжения выведенной колостомы.

Показатель сатурации в стенке колостомы у 24 (89%) пациентов в среднем составил 86,0+1,2. Этот уровень сатурации соответствовал адекватному кровоснабжению стенки кишки выведенной в виде сто-мы.

У остальных 3 (11%) пациентов показатель сатурации в среднем составил 75,0+1,3 что было расценено как нарушение кровоснабжения колостомы в связи с чем, этим больным была выполнена реколо-стомия.

В контрольной группе оксифлоуметрия выполнена интроопера-ционно у 12 пациентов. Показатель сатурации в стенке выводимой кишки в среднем составил 84,0+1,6%.

У 89 (58,2%) пациентов контрольной группы для определения адекватного кровообращения в стенке кишки, выводимой в виде сто-мы, были использованы стандартные клинические методы: визуальный осмотр (изменение цвета стенки стомы); оценка интенсивности кровотечения из пересеченных сосудов; перистальтика; пульсация сосудов в брыжейке кишки. В этой группе больных на ранних сроках послеоперационного периода у 2 (2,5%) пациентов были выявлены ишемические изменения стенки выводимой кишки.

В контрольной группе на ранних сроках у 1 пациента с нормальной массой тела была, выявлена стриктура в области колостомы.

При ожирении I степени в контрольной группе на ранних сроках наблюдали: у 1 (0,9%) больного было кровотечение из стомы. На поздних сроках у 1 (0,9%) пациента развилась параколостомическая грыжа и 1 (0,9%) больного выпадение кишки через колостому.

При ожирении II степени в контрольной группе на ранних сроках: 1 (0,9%) человека была эвентрация большого сальника в области колостомы и у 3 (2,9%) пациентов гнойно-воспалительные осложнения в области концевой колостомы. На поздних сроках у 1 больного стриктура колостомического отверстия, у 1 (0,9%) пациента выпадение кишки через концевую колостому и у 5 (4,9%) больных выявлена параколостомическая грыжа.

При ожирении III степени в контрольной группе на ранних сроках у 1 (0,9%) пациента - ретракция стомы, и на поздних сроках 2 (1,9%) больных - параколостомические грыжи.

Оценка результатов ВБД. Всем пациентам с колебанием ВБД активно проводилась комплексная интенсивная терапия, которая заключалась в декомпрессии желудка и стимуляции желудочно-кишечного тракта, а также в адекватном обезболивании.

В основной группе (52 больных) непосредственно перед операцией показатели ВБД находились в пределах от 3 до 8 см водн. ст., в среднем 5,5+1,69 см водн. ст. У пациентов с ожирением 1 и 2 степени средние данные ВБД составили 7,6+1,77 см водного столба, с ожирением 3 степени 9,4+2,41 см водн. ст.

На 1-е сутки послеоперационного периода в основной группе у 8 (15,4%) пациентов имелось колебание ВБД, в среднем 10,4+1,2 см водн. ст. На 2-е сутки у 23 (44,2%) больных отмечено колебание ВБД в пределах 13,1+1,1 см водн. ст. На 3-й сутки у 11 (21,1%) пациентов ВБД было в пределах 9,4+1,7 см водн. ст. На 7-е сутки у всех пациентов ВБД было в пределах нормы.

В контрольной группе ВБД было исследовано у 38 больных. Его величина была в пределах от 6 до 10 см водн. ст., а среднее значение составило 7,1+1,81 см водн. ст.

На 1 -е сутки послеоперационного периода в контрольной группе у 8 (21,1%) пациентов уровень ВБД составил в среднем 13,6+1,1 см водн. ст. На 2-е сутки у 10 (26,3%) больных отмечен уровень ВБД в пределах 12,9+1,5 см водн. ст. На 3-й сутки у 18 (47,3%) пациентов ВБД было в пределах 13,4+1,7 см водн. ст. На 7-е сутки у 3 (7,8%) больных показатель ВБД, в среднем достигал до 11,1+1,4 см водн. ст.

Высокий уровень ВБД послеоперационном периоде проявлялся в возрастании числа параколостомических осложнений на ранних и поздних сроках.

В контрольной группе ранние послеоперационные осложнения в области постоянной концевой колостомы зарегистрированы у 19 больных из 101 пациента. Наиболее грозными из них были гнойно-воспалительные осложнения виде параколостомического абсцесса (2 пациента), заворот тонкой кишки вокруг выведенной стомы (1 пациент) ретракция стомы (2 пациента), кровотечение из стенки стомы (4 пациента) некроз выведенной кишки(2 пациента), перфорация стенки колостомы (1 пациент) и эвентрация тонкой кишки в области колостомы (1 пациент).

Поздние осложнения наблюдали у 14 пациентов, из них у 8 - па-раколостомические грыжи, у 3 - пролапс стомы, у 1 - колостомиче-ский свищ, у 2 - стриктура стомы.

В основной группе на ранних сроках осложнения наблюдали у 1 больного - кровотечение из стомы, у 1 пациента - частичный некроз стенки стомы. На поздних сроках наблюдения параколостомических осложнения не выявлено.

Ранние послеоперационные осложнения в области концевой ко-лостомы у больных контрольной и основной групп представлены в таблице 3, из которой видно, что в контрольной группе наиболее грозными осложнениями явились - заворот тонкой кишки вокруг выведенной стомы (1 пациент), ретракция стомы (2 пациента), некроз стенки выведенной кишки (2 пациента) и перфорация стенки кишки(1 пациент). Все эти осложнения потребовали повторного оперативного лечения. Летальных исходов не было.

В основной группе в ранние сроки общее количество параколостомических осложнений составило 7 (14%). Эти осложнения не были связаны с предложенной методикой наложения колостомы.

Таблица 3

Характер ранних параколостомических осложнений_

Ранние осложнения Группа

контрольная (п= 101) основная 01=52)

абс. % абс. %

Некроз стенки выведенной кишки 2 1,9% 0 0

Околостомные дерматиты 4 3,9% 3 5,7%

Параколостомические инфильтраты 2 1,9% 1 1,9%

Лигатруные свищи 3 2,9% 1 1,9%

Ретракция стомы 2 1,9% 0 0

Заворот вокруг стомы 1 0,9% 0 0

Перфорация колостомы 1 0,9% 0 0

Кровотечение из колостомы 3 2,9 2 3,8%

Эвентрация 1 0,9 0

Всего 19 18,8% 7 13,2%

При изучении отдаленных результатов в контрольной группе больных было отмечено возникновение 14 (13,86%) осложнений в области колостомы, выявленные в сроки от 3 месяцев до 5 лет после радикального вмешательства. Как видно из таблицы 4 наибольший удельный вес в структуре осложнений в этой группе составили: пара-колостомические грыжи - у 7(6,9%) пациентов (рис. 7) и выпадение

кишки (пролапс) - у 4(3,9%) больных (рис. 8) В основной группе

поздних осложнений со стороны колостомы мы не наблюдали.

Таблица 4

Характер поздних параколостомических осложнений

Поздние осложнения Группа

контрольная основная

абс. % абс. %

1. Параколостомические грыжи 7 6,9 0 -

2. Стриктуры колостомы 1 0,9 0 -

3. Выпадение слизистой через стому 4 3,9 0 -

4. Параколостомические свищи 1 0,9 0 -

Итого 14 13,8 0 -

Рис. 8. Циркулярная, гигантская параколостомическая грыжа.

Таким образом, исходя из наших исследований можно сделать заключение, что широкое внедрение предложенного нами метода ко-лостомии с использованием аллопластического материала значительно снижает число ранних послеоперационных осложнений с 18,8% до 14% и полностью исключает развитие поздних послеоперационных осложнений со стороны колостомы.

Метод технически прост в выполнении, не удлиняет значимо время операции, не вызывает осложнений связанных с инкорпорацией аллотрансплантата.

Выводы

1. После формирования концевой колостомы, выполненной традиционным методом, ранние параколостомические осложнения встречались у 18,8% больных, поздние параколостомические осложнения выявлены у 13,8% больных.

2. Основными предрасполагающими факторами риска возникновения параколостомических осложнений являются:

- возраст пациента от 60 лет и старше. В этой группе суммарное количество параколостомических осложнений составило 19% (р<0,05).

- избыточная масса тела - ожирение I, II и III степени. У этих пациентов в послеоперационном периоде выявлялась склонность к нарушению функции внешнего дыхания в 25% случаях (р<0,05) и увеличение ВБД более 12 см вд.ст. (р<0,05). В этой группе суммарное количество параколостомических осложнений составило 33% (Р<0,05).

- неправильная оценка адекватности кровоснабжения выводимого участка кишки, приводящая к ишемии данного сегмента. Методика инструментального контроля (оксифлоуметрия) способна оценить жизнеспособность выводимой колостомы интраоперационно, на всех этапах формирования стомы.

- наличие анатомо-функциональных дефектов передней брюшной стенки является фактором риска параколостомических осложнений, что привело к осложнениям в 12% наблюдений (р<0,05).

3. На основании предрасполагающих факторов к развитию послеоперационных параколостомических осложнений разработаны показания и метод формирования концевой колостомы, заключающийся в укреплении передней брюшной стенки и фиксации выводимой

кишки с применением аллопластического материала.

4. Разработанный способ формирования постоянной концевой колостомы с применением аллопластического материала позволил снизить количество ранних параколостомических осложнений с 18,8% до 14%, поздних параколостомических осложнении с 13,8% до 0% по сравнению с традиционным методом.

Практические рекомендации

1. Перед формированием постоянной концевой колостомы у пациентов с патологией прямой кишки необходимо тщательное обследование, включающее в себя: оценку степени ожирения, исследование функции внешнего дыхания, которые влияют на изменение внут-рибрюшного давления.

2. С целью профилактики возникновения параколостомических осложнений рекомендуется проводить интраоперационную оксифло-уметрию выводимой кишки и проводить мониторинг ВБД на ранних и поздних сроках послеоперационного периода.

3. При наличии у пациентов предрасполагающих факторов к развитию параколостомических осложнений рекомендуется формировать концевую колостому с применением аллопластического материала.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Гатауллин И.Г. Анализ прогностических факторов и профилактика параколостомических осложнений после брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки / И.Г. Гатауллин, И.Р. Аглуллин, З.М. Тойчев [и др.] // Амбулаторная колопроктология. -2012.-№3(47).-С. 50-53.

2. Аглуллин И.Р. Кожно-мышечная пластика промежностной раны у больных колоректальным раком после брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки / И.Р. Аглуллин, З.М. Тойчуев, И.Р. Сафин [и др.] // Поволжский онкологический вестник (Казань). - 2012. - №2. - С. 58-60.

3. Тойчуев З.М. Способ комбинированной пластики колосто-мической раны для профилактики возникновения параколостомических грыж / З.М. Тойчуев, И.Г. Гатауллин, И.Р. Аглуллин // Материалы съезда IX конференции актуальные вопросы герниологии. - М., 2012.-С. 199-200.

4. Тойчуев З.М. Сравнительный анализ результатов использования аллопластического материала при наложении концевой коло-стомы у больных раком нижнеампулярного отдела прямой кишки / З.М. Тойчуев, И.Г. Гатауллин // Научно-практ. жур-нал медицинские кадры XXI века (Бишкек). - 2012. - №2. - С. 84-87.

5. Гатауллин И.Г. Эвентрация в области концевой колостомы - у больных колоректальным раком после брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки / И.Г. Гатауллин, И.Р. Аглуллин, З.М. Тойчуев // Научно-практ. журнал медицинские кадры XXI века (Бишкек). - 2012. - №2. - С. 87-89.

6. Тойчуев З.М. Сравнительный анализ результатов использования аллопластического материала при наложении концевой колостомы у больных раком нижнеампулярного отдела прямой кишки / З.М. Тойчуев // Материалы международной научно-практ. конференции «Современная медицина: теоретические и практические аспекты». - Новосибирск, 2012. - С. 38-43.

7. Тойчуев З.М. Способ концевой колостомии у больных колоректальным раком после брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки / З.М. Тойчуев, И.Р. Аглуллин, И.Г. Гатауллин // Сб. трудов VI Международной научно-практ. конференции студентов, аспирантов и молодых ученных «Научное творчество XXI века». -Красноярск, 2012. - Ч. 2. - С. 384-388.

8. Тойчуев З.М. Профилактика параколостомических осложнений у больных колоректальным раком при абдоминальном компар-тмент - синдроме (АКС) / З.М. Тойчуев, И.Г. Гатауллин, И.Р. Аглуллин // Сб. материалов научно-практ. конференции «Медицинская реабилитация в колопоктологии». - Ставрополь, 2012. - С. 200-209.

9. Тойчуев З.М. Способ формирования концевой колостомы при хирургическом лечении больных колоректальным раком / З.М. Тойчуев, И.Г. Гатауллин, Р. Махараджан // Сб. научн. трудов научной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых медицинских факультетов государственных университетов России с международным участием «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины». - Сургут, 2012. - С. 187.

10. Тойчуев З.М. Профилактика параколостомичеких осложнений после брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки / З.М. Тойчуев, И.Г. Гатауллин, И.Р. Аглуллин // Сб. научн. трудов научной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых медицинских факультетов государственных университетов России с меж-

дународным участием «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины». - Сургут, 2012. - С. 188.

11. Тойчуев З.М. Сравнительная оценка результатов использования аллопластического материала при наложении концевой коло-стомы у больных раком нижнеампулярного отдела прямой кишки / З.М. Тойчуев // Сб. научн. работ II международной научно-практ. конференции студентов и молодых ученых «Пироговские чтение». -Челябинск, 2012. - С. 206-208.

12. Тойчуев З.М. Оптимизация метода концевой колостомии у больных колоректальным раком после брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки / З.М. Тойчуев, И.Г. Гатауллин, И.Р. Аглул-лин // Сб. материалов научно-практ. конференции с международным участием посвященной 75-летию Ставропольской государственной медицинской академии «Инновация молодых ученых». - Ставрополь, 2012.-С. 241-245.

13. Тойчуев З.М. Способ формирования концевой колостомы при хирургическом лечении больных колоректальным раком / З.М. Тойчуев // Материалы VI Всероссийской конференции молодых ученых. - Казань, 2012. - С. 161-164.

14. Гатауллин И.Г. Сравнительный анализ результатов использования аллопластического материала при наложении концевой колостомы у больных раком нижнеампулярного отдела прямой кишки / И.Г. Гатауллин, И.Р. Аглуллин З.М. Тойчуев // Поволжский онкологический вестник (Казань). - 2012. - №4. - С. 58-60.

15. Гатауллин И.Г. Способ колостомии / И.Г. Гатауллин, И.Р. Аглуллин З.М. Тойчуев._// Сб. трудов 3-его съезда хирургов ЮГА России. - Астрахань, 2012. - С. 123.

16. Тойчуев З.М. Профилактика параколостомических осложнении после брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки / З.М. Тойчуев, И.Г. Гатауллин, И.Р. Аглуллин //Каз. мед. журнал. - 2012. - Т. ХСШ. - №5. - С. 725-731.

17. Гатауллин И.Г. Сравнительная оценка результатов использования аллопластического материала при наложении концевой колостомы у больных раком нижнеампулярного отдела прямой кишки / И.Г. Гатауллин, З.М. Тойчуев, И.Р. Аглуллин // Онкологическая колопроктология. - 2012. - №4. - С. 32-35.

18. Тойчуев З.М. Способ формирования концевой колостомы при хирургическом лечении у больных колоректальным раком / З.М. Тойчуев, И.Г. Гатауллин, И.Р. Аглуллин // Онкологи-

ческая колопроктология. —2012. - №4. — С. 56-57.

19. Тойчуев З.М. Сравнительный анализ результатов использования аллопластического материала при наложении концевой коло-стомы у больных раком нижнеампулярного отдела прямой кишки / З.М. Тойчуев, И.Г. Гатауллин, И.Р. Аглуллин // Материалы VIII Всероссийского съезда онкологов. - С-Петербург, 2013. - Т. 2. - С.656-657.

20. Тойчуев З.М. Современные подходы в профилактике пара-колостомических осложнений у больных колоректальным раком / З.М. Тойчуев, И.Г. Гатауллин, И.Р. Аглуллин, Б.И. Гатауллин // Материалы VIII Всероссийского съезда онкологов. - С-Петербург, 2013. -Т. 2.-С. 655.

Патент

Гатауллин И.Г. Способ концевой колостомии / И.Г. Гатауллин, И.Р. Аглуллин, З.М. Тойчуев // Патент на изобретения №2479265 от 20.04. 2013 г., выдан Федеральной службой по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знаком. - М., 2013.

Список использованных сокращений

ИМТ - индекс массы тела

ВБД - внутрибрюшное давление

ЖЕЛ - жизненная ёмкость легких

ФЖЕЛ - форсированная жизненная ёмкость лёгких

ОФВ - объём форсированного выдоха

ФВД — функция внешнего дыхания

Подписано в печать 27.11.2013г. Формат 60x84'/i6- Печатных листов 1. Бумага офсетная, тираж 100. Заказ К-97. Отпечатано в

г. Казань, ул. Муштари, 11, тел. 259-56-48. E-mail: meddok2005@mail.ru