Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Оптимизация лучевого компонента в лечении больных местнораспространенным раком вульвы

На правах рукописи

Новожилов Михаил Васильевич

Оптимизация лучевого компонента в лечении больных местнораспространённым раком вульвы.

14.00.19 - лучевая диагностика,

лучевая терапия 14.00.14- онкология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва- 2004

Работа выполнена в Московском научно-исследовательском онкологическом институте им. П.А. Герцена (директор - академик РАМН, профессор В.И. Чиссов) и Московской городской клинической онкологической больнице № 62 (главный врач - профессор А.Н. Махсон).

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор А. В. Бойко доктор медицинских наук, профессор А.Н. Махсон

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Л.А. Марьина доктор медицинских наук О.В. Чулкова

Ведущая организация

Российский научный центр рентгенорадиологии Минздрава РФ

Защита состоится «2*0» апреля 2004 г. в 14 часов на заседании диссертацинного совета Д 208.047.01 при Московском научно-исследовательском онкологическом институте им. П.А. Герцена МЗ РФ.

Адрес: Москва, 125284, 2-ой Боткинский проезд, д. 3. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МНИОИ им. П.А. Герцена.

Автореферат разослан « » марта 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор И.А. Максимов

Общая характеристика работы.

Актуальность темы. Раком вульвы (РВ) преимущественно страдают женщины пожилого возраста. Среди заболевших" пациентки старше 60 лет составляют 75-78 %, из них 70-80 лет более 40 % [Бохман Я.В. с соавт., 1986, 1989; Кузнецов В.В. с соавт., 2000; Balat О. et. ah, 2000; Piura В. et.al., 2002]. Наличие сопутствующей патологии у данной категории больных определяет высокий процент функциональной неоперабельности - до 60 % [Cunningham MJ. 1997]. Несмотря на наружную локализацию опухоли и визуальную доступность для своевременной диагностики данного заболевания, более половины больных поступают на лечение с местнораспространённым процессом [Бохман Я.В. с соавт., 1986, 1989; Вишневская Е.Е. 1994; Жаров А.В. 2002; Moscarini M. etal. 2000].

Основными радикальными методами лечения больных РВ являются хирургический и комбинированный. При распространенности процесса, начиная со II стадии, и особенно при местнораспространённых опухолях, предпочтение отдают комбинированному методу с предоперационной дистанционной гамматерапией (ДГТ) классическим фракционированием дозы в СОД 35-40 Гр [Койро МА 1970; Бохман Я.В. с соавт., 1989, Переслегин И.А с соавт., 1998; Леонов М.Г. с соавт., 2002]. Однако при данном варианте облучения редко удаётся довести дозу до запланированной. Более чем у 80 % больных развиваются лучевые реакции со стороны вульвы и смежных органов, требующие перерыва или прекращения лучевой терапии на суммарной очаговой дозе (СОД) 26-30 Гр. Тяжесть и длительность лучевых реакций увеличивает сроки между этапами лечения на 4-5 недель. При этом частота послеоперационных осложнений достигает 75 % [Воробьева Л.И. соавт.,2002; Hacker N.T. 1993].

Выполнение нерадикальной операции после ДГТ в режиме

классического фракционирования дозы

процессах приводит к продолженному росту РВ у 38-50 % больных. Общая 5-летняя выживаемость больных при этом варианте лечения по сводным литературным данным, составляет от 23 до 66 %. При местнораспространённых опухолях не превышает 30 % [Бохман Я.В. с соавт., 1989; Чкуасели Г.Т. 1989; Кузнецов В.В. с соавт., 2000; Чернова Л.Ф. 2000; Воробьева Л.И. с соавт., 2002; Macarewicz R. etal. 1998; Balat О. et. al., 2000].

Вместе с тем, почти у половины больных РВ хирургический этап выполнить не удаётся в связи с распространенностью процесса и функциональной неоперабельностью. Следует отметить, что и для молодых пациенток, при отсутствии противопоказаний к хирургическому лечению, вульвэктомия наносит тяжелую психологическую травму, что в ряде случаев служит причиной отказа от операции [Таджибаера Ю.Т. 1989; Chamorro Т. 1990]. В связи с этим, у данной категории больных, методом выбора специального лечения является сочетанная лучевая терапия (СЛТ).

В течение многих лет традиционным вариантом самостоятельного лучевого лечения РВ является ДГТ классическим фракционированием дозы СОД 35 - 40 Гр и близкофокусная рентгенотерапия до СОД 60 Гр [Паплиян Н.П. 1961; Козлова А.В. 1971; Мунасыпов А.Х. 1979; Переслегин ИЛ. с соавт., 1989; Румянцева Т.В. с соавт. 2000]. В силу анатомических особенностей пораженного органа, дифференцированное по дозе и объёму облучение опухоли и окружающих здоровых тканей данными компонентами лучевой терапии затруднено, а часто невозможно. В тоже время РВ не отличается высокой радиочувствительностью. Для полного повреждения опухоли требуется подведение СОД ионизирующего излучения существенно превышающей толерантность нормальных тканей. Онкологические результаты при данном варианте сочетанной лучевой терапии остаются неудовлетворительными. Частота продолженного роста и рецидивов РВ достигает 70 %. Общая 5-летняя выживаемость больных, по данным различных авторов, составляет от 6 до 39 %, при местнораспространённых формах не превышает 20 % [Койро М.А. 1970; Бохман

Я.В. с соавт., 1986; Вишневская Е.Е. 1994; Квеладзе В.В. с соавт., 2002; Воробьева Л.И. 2002; Perez С.А. et. al. 1993; Wang S. et. al. 2000].

В последние годы благодаря развитию в онкологии высоких радиотерапевтических технологий на базе современной радиотерапевтической техники последнего поколения и достижений в радиобиологии появились реальные возможности индивидуализации лучевого лечения больных злокачественными опухолями, в том числе при РВ [Бойко А.В., Дарьялова С.Л. 1999,2002; Голдобенко Г.В., Костылев В.А. 2002].

Методом выбора ДЛТ РВ является облучение электронным пучком. Использование электронов различной энергии позволяет адекватно воздействовать на опухоль и уменьшить лучевую нагрузку на здоровые ткани. Реально достичь повышения СОД в опухоли без повреждения окружающих нормальных тканей возможно при сочетании дистанционного компонента и автоматизированной брахитерапии [Костромина К.Н. 2001; Марьина Л.А. с соавт. 2003].

Вместе с тем, возможности современной радиотерапевтической техники при лечении больных РВ далеко не реализованы. Это касается как дистанционного облучения, так и брахитерапии, а так же их сочетания. Нуждается в дальнейшей методической разработке дистанционный компонент, в частности, изучение эффективности различных режимов фракционирования дозы, определение уровня суммарных очаговых доз, выбор адекватных энергий электронов с последующим определением дальнейшего лечения в зависимости от степени резорбции опухоли и состояния больной. Для осуществления брахитерапии, требуется разработка методических аспектов, касающихся выбора объёма и способа облучения, сроков его реализации, уровней разовых очаговых доз (РОД) и СОД, топометрии и дозиметрии, следует так же определить показания к брахитерапии у больных с местнораспространённым РВ.

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования является повышение результатов комбинированного и сочетанного лучевого лечения больных местно-распространенным РВ посредством усиления лучевого воздействия за счет использования современных радиотерапевтических технологий (техники последнего поколения и радиобиологических подходов к облучению).

Для реализации поставленной цели были выдвинуты следующие задачи:

1. Разработать методику дистанционного облучения с использованием нетрадиционных режимов фракционирования дозы ионизирующего излучения.

2. Изучить противоопухолевый эффект, переносимость лечения, характер реакций и осложнений нетрадиционных режимов фракционирования дозы при облучении электронными пучками различной энергии и источником кобольт а (Со).

3. Усовершенствовать и разработать новые методики автоматизированной контактной лучевой терапии (внутритканевым, внутриполостным и аппликационными способами) в зависимости от распространённости и локализации опухоли в органе.

4.0ценить противоопухолевый эффект, отдаленные результаты, характер реакций и осложнений, качество жизни больных после комбинированного лечения с предоперационным облучением в нетрадиционном режиме по сравнению с облучением в режиме классического фракционирования дозы. 5. Изучить отдаленные онкологические результаты, переносимость лечения, реакции и осложнения, качество жизни больных после сочетанной лучевой терапии с использованием нетрадиционных режимов облучения и брахитерапии различными способами на аппарате в

сравнении с ДЛТ в режиме классического фракционирования и последующей близкофокусной рентгенотерапией.

Положения, выносимые на защиту.

1. При изоэффективных значениях СОД нетрадиционные режимы фракционирования дозы ионизирующего излучения (динамическое и ускоренное гиперфракционирование) достоверно повышают противоопухолевый эффект по сравнению с ДЛТ в режиме классического фракционирования дозы.

2. Облучение пучками электронов различной энергии обеспечивает снижение частоты и выраженность лучевых реакций со стороны мочевого пузыря и прямой кишки по сравнению с облучением источником "Со,

3. Возможности современной радиотерапевтической техники позволяют индивидуализировать выбор способа контактной лучевой терапии (внутритканевым, внутриполостным и аппликационным) в зависимости от распространенности процесса и локализации опухоли в органе.

4. Сочетанное лучевое лечение местнораспространенного РВ с ДЛТ в режиме нетрадиционного фракционирования дозы и индивидуализация по способу облучения брахитерапией достоверно повышает онкологические результаты и качество жизни больных по сравнению с классическим облучением в сочетании с близкофокусной рентгенотерапией.

Научная новизна.

Для местнораспространенного РВ на основе достижений клинической радиобиологии теоретически обоснованы и методически разработаны в клинике два режима нетрадиционного фракционирования дозы дистанционного облучения - динамическое и ускоренное гиперфракционирование. Новые режимы лучевой терапии обеспечивают достоверное повышение онкологических результатов, по сравнению с классическим облучением в изоэффективных СОД при комбинированном и сочетанном лучевом лечении больных РВ.

Возможности современной радиотерапевтической техники последнего поколения реализованы при дистанционном облучении электронным пучком различной энергии, а при брахитерапии - путем индивидуализации выбора контактного облучения (внутритканевым, внутриполостным, аппликационным), в зависимости от распространенности опухолевого процесса.

Использование облучения электронными пучками по сравнению с 60/-1

источником достоверно снижает лучевые реакции со стороны смежных органов (уретры и мочевого пузыря с 70,8 % до 25 % и прямой кишки с 52,7 % до 12,5 %).

Индивидуализация показаний к выбору способа брахитерапии позволила у всех больных РВ провести сочетанное лучевое лечение в планируемых (радикальных) дозах при самых сложных мишенях облучения, с минимизацией дозы на окружающие органы, по сравнению с рентгенотерапией.

Практическая значимость.

Значимость настоящего исследования состоит в том, что разработаны новые режимы фракционирования дозы при ДЛТ. РВ, позволяющие провести облучение в полном объёме ( СОД эквивалентной 40 Гр классического фракционирования дозы) без перерыва, сократить время лечения в два раза по сравнению с классическим фракционированием дозы и начать следующий компонент лечения не позднее 3-х недель, не нарушая тем самым принципы этапности специального лечения. Предложены различные способы брахитерапии, позволяющие адекватно провести облучение остаточной опухоли с учетом распространенности процесса. Использование данных компонентов лучевой терапии позволяет увеличить процент излеченных больных и сократить количество рецидивов РВ.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на:

1. Российской конференции «Достижения и современные возможности лучевой - терапии в плане комбинированного и комплексного лечения больных злокачественными новообразованиями». Екатеринбург, 13-14 мая 2003 г.

2. V Международном конгрессе «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении». Тунис, 20- 24 апреля 2003 г.

3. IV Всероссийской конференции молодых ученных «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной онкологии». Москва, 10-12 сентября 2003 г.

4. Научно-практической конференции «Роль лучевой терапии в развитии органосохраняющих методов лечения злокачественных новообразований». Москва, 22-23 октября 2003 г.

5. III конференции молодых ученных России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины». Москва, 2024 января 2004 г.

Работа апробирована на межотделенческой научной конференции МНИОИ им. П.А. Герцена 25 декабря 2003 г.

Внедрение работы. Результаты работы внедрены в практику радиологической клиники МНИОИ, МГКОБ № 62, цикл лекций на кафедре онкологии ФПО ММА им. Сеченова и кафедре клинической радиологии РМАПО.

Публикации.

Основные положения диссертации опубликованы в 10 печатных работах. Получен патент РФ на изобретение «Способ лечения больных раком вульвы» № 2211118 от 21 ноября 2003 (в соавт. с А.В. Бойко, Л.В. Демидовой, И.А. Бочаровой).

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 153- страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический указатель содержит 61 отечественных и 95 зарубежных работ. Работа иллюстрирована 28 таблицами и 20 рисунками.

Содержание работы.

Материалы и методы исследования.

В исследование включены 315 больных РВ, получивших в 1994 - 2003 годах сочетанное лучевое и комбинированное лечение в Московской городской клинической онкологической больнице №62 и Московском научно-исследовательском онкологическом институте им. П.А.Герцена

В соответствии с целью и задачами исследования в зависимости от варианта лечения больные распределены на 4 группы.

I группу составили 34 больные, которым провели сочетанную лучевую терапию, включающую дистанционное облучение электронным пучком или источником Со по схеме динамического или в режиме ускоренного гиперфракционирования дозы и брахитерапию; внутритканевым, внутриполостным или аппликационным способами.

П группа - 133 больные, получившие сочетанное лучевое лечение с использованием ДГТ классическим фракционированием дозы и близкофокусную рентгенотерапию.

III группу составили 38 пациенток, которым провели комбинированное лечение с предоперационной ДЛТ электронным пучком или источником мСо по схеме динамического или в режиме ускоренного

гиперфракционирования дозы.

IV группу вошли ПО больных, получивших комбинированное лечение с предоперационной ДГТ в режиме классического фракционирования дозы.

Распределение больных по возрасту и распространенности процесса представлено в таблице 1.

Таблица 1.

Распространенность опухолевого процесса и возраст больных РВ.

Распростра нённость процесса Число больных Возраст больных, лет

30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80 и старше

I 43 (13,6%) 1 1 3 14 19 5

II 137 (43,4%) 4 • 13 37 62 21

III 98 (31,1%) 2 5 28 45 18

IVA 33 (10,4%) 1 5 6 16 5

Рецидив опухоли 4 (1,2%) 1 1 2

Всего 315 (100 %) 1 (0,3 %) 8 (2,5%) 26 (8,2%) 86 (27,3%) 143 (45,3%) 51 (16,4%)

Возрастной контингент в исследовании был представлен в основном пациентками старше 60 лет (88,8 %). Пик заболеваемости приходится на возраст от 70 лет и старше; 70 до 79 лет - 45,3 %, старше 80 лет - 16,4 %. Средний возраст составил 71+2,8 год.

Представленные данные полностью согласуются с данными мирового и отечественного опыта о преимущественной заболеваемости РВ женщин пожилого и старческого возраста.

Во всех группах распределение больных по возрасту было идентичным. При этом, сочетанное лучевое лечение применили у 53 %, а комбинированное у 47 %, в том числе у пациенток от 70 - 79 лет у 23,2 % и 22,5 %, а старше 80 лет у 9,8 % и 6,4 % - соответственно.

Возраст не являлся основным критерием, определяющим выбор метода лечения, а рассматривался в комплексе с другими основополагающими критериями, такими как распространенность опухолевого процесса и функциональное состояние больных, а также согласие пациентки на то или иное лечение.

Оценка распространённости процесса по стадиям РВ произведена в соответствии с Международной классификаций опухолей VI издания 2002 года. Для этого у всех больных, которых лечили до 2002 года, провели рестадирование в соответствии с принципами новой классификации. Из 315 больных у 43 (13,6 %) распространение процесса соответствовало I стадии; у 137 (43,4 % II стадии, у 98 (31,1 %) - Ш стадии; у 33 (10,4 %) - IV стадии; 4 пациентки включены в исследование с рецидивными опухолями.

Местнораспространённый опухолевый процесс, включающий внутриорганное распространение и переход опухоли на смежные органы диагностировали у 161 (51,1 %) из 315 больных (таблица 2).

Таблица 2.

Распределение больных РВ в зависимости от распространённости опухолевого процесса и метода лечения.

Распространение опухоли Метод лечения (абс. ч. +т)

Сочетанный лучевой комбинированный

I группа 34 (100%) II группа 133(100%) 1П группа 38(100%) IV группа 110 (100%)

внутриоргашюе и кожу промежности 8 (23,5+1,4) 28 (21,0+3,8) 14 (36,8+2,7) 29 (26,3+4,3)

влагалище 5 (14,8+4,3) 12 ( 9,0+4,2) ; 9 (23,8+3,6) 32 ( 29 %+2,8)

уретру 1 (2,9+5,6) 4 (3,0+3,1) 3 ( 7,8+6,1) 6 (5,4+5,2)

анальную область 2 (5,8+4,9) 2 (1,5+3,9) - 6 (5,4+3,5)

всего 16 (47,0+3,2) 46 (34,5+3,8) 26 (68,4+4,2) 73 (66,3+3,8)

Как видно из этой таблицы, более, чем у половины больных (61,4%) при местнораспространенном опухолевом процессе использовали комбинированное лечение; у меньшей части (38,6 %) - консервативную терапию.

Функциональное состояние больных РВ определялось как' распространенностью процесса, так и свойственной пожилому возрасту соматической патологий. Наряду с противоопухолевым лечением, пациенткам требовалось проведение симптоматической терапии. Абсолютное большинство больных страдали: ишемической болезнью сердца 292 (94 %), артериальной гипертензией, атеросклерозом сосудов сердца и головного мозга, тромбофлебитом и варикозной болезнью нижних конечностей 258 (84 %), эндокринной патологией (сахарным диабетом, ожирением) 172 (56,3 %) пациентки. Только у 4 (1,2 %) больных состояние по шкале Карновского оценивалось в 100 %. Оценка функционального

состояния больных РВ по шкале Карновского и БСОО-БО3 представлена в таблице 3.

Таблица 3.

Распределение больных в зависимости от функционального состояния и

методов лечения.

Шкала Карновского (%)/ВОЗ (баллы) Метод лечения (абс. ч.у

сочетанный лучевой комбинированный

I группа II группа III группа IV группа

100/ 0 1 (2,9%) 3 (2,2%) - -

90-80/1 2 (5,8 %) 21 (15,7%) 9 (23,6%) 43 (39,1 %)

70-60/2 И (32,3 %) 47 (35,5%) 23 (60,5 %) 52 (47,2 %)

50-40/3 20 (58,8 %) 62 (46,6%) 6 (15,7 %) 15 (13,7%)

всего 34 (100%) 133 (100%) 38 (100%) 110 (100%)

Как видно из представленных данных, при оценке функционального состояния 90-80 % (1 балл) проведено комбинированное лечение у 69,3 %, а сочетанное лучевое - у 30,7%. Консервативное лечение у данной категории больных было проведено в связи; с отказом от операции у 16, с полной резорбцией опухоли после облучения предоперационной дозой у 7. Напротив, при оценке функционального состояния в 50-40 % (3 балла) у абсолютного большинства больных (79,6 %) проведено консервативное лечение и лишь у 20,4 % - комбинированное.

У 21 пациентки хирургическое лечение было выполнено с высоким риском оперативного вмешательства из-за соматической патологии, в связи с незначительным эффектом от предоперационного облучения при местно-распространенном процессе - 9, с кровотечением из опухоли и выраженным болевым синдромом - 8, с поражением клитора и метастазами в регионарные лимфатические узлы.- 4.

У всех больных диагноз РВ был подтвержден морфологически. Преобладали больные с плоскоклеточным ороговевающим раком (76,5 +3,2 %), а также плоскоклеточным неороговевающим (16,1+1,4 %);

низкодифференцированные формы опухоли установлены лишь в 19 (6,2 +0,2 %) наблюдениях.

Преимущественной локализацией опухолевого процесса являлись большие половые губы - 227 (72 %) больных. Поражение малых половых губ и клитора отмечалось реже, соответственно - 40 (12,8 %) и 42 (13,3 %) пациенток. В данной ситуации речь идет о преимущественном поражении того или иного отдела вульвы, однако у 75 (25 %) больных опухоль занимала две или несколько анатомических зон. Тотальное поражение вульвы отмечено у 6 (1,9 %) больных. При клиническом осмотре и морфологической верификации мультицентрический рост опухоли на вульве был выявлен у 39 (12,3 %) пациенток.

Таким образом, контингент больных РВ был весьма отягощенным по распространенности процесса и соматическому состоянию. Из 315 больных РВ у 148 выполнено комбинированное лечение с предоперационной лучевой терапией, у 167 - сочетанное лучевое лечение. Схема лечения представлена на рисунке 1.

Комбинированное лечение

315 больпых РВ I

- -

I этап

Дистанционная лучевая терапия

Сочетанное лучевое лечение

Динамическое Гиперфракциони- Классическое

фракционирование дозы рование дозы фракционирование дозы

с 1 по 3 день РОД 4 Гр РОД 3 Гр с дроблением по . РОД 2 Гр, ежедневно, 5 раз

с 4 дня РОД 3 Гр с дроблени 1,5 Гр 2 раза в день до СОД в неделю до СОД 40 Гр

ем по 1,5 Гр 2 раза день до 3 9 Гр (экв. 40 Гр) СОД 33 Гр (экв. 40 Гр)

II этап

Операция

1

Контактное облучение

Близко^окусная рентгенотерапия

Брахитерапия внутритканевая, внутриполостная, аппликационная

Рис. 1 Сема лечения больных РВ.

На первом этапе лечения, всем больным мы проводили ДЛТ на область вульвы и пахово-бедренные лимфатические узлы.

С 1994 до 2000 года дистанционное облучение осуществляли на гамма аппаратах с источником "Со в режиме классического фракционирования дозы в СОД 26-40 Гр.

Реальный резерв в повышении эффективности лучевого воздействия при РВ стал возможным за счет модификации радиочувствительности нормальных и опухолевых тканей, а также дифференцированного по объему и дозам облучения на современной радиотерапевтической технике.

Нами (Бойко А.В., Демидова Л.В., Новожилов МЗ., Бочарова И.А) предложен способ лечения больных раком вульвы защищенный патентом РФ на изобретение (№ 2217178 от 27 ноября 2003 г.). Он заключается в следующем: дистанционное облучение осуществляли на линейном ускорителе электронов «Сатурн F- 43» с предварительной компьютерной системой планирования. Выбор энергии электронного пучка определялся по 80 % изодозе, соответствующей глубине опухолевого очага от 4 до 21 Мэв. Облучение проводили под прямым углом, размер поля составлял 8,0-10,0 на 10,0-12,0 см.

Проводя дистанционное облучение всей вульвы, мы предполагали воздействовать на опухоль и субклинические очаги опухолевого роста, и тем самым снизить возможное развитие рецидивов заболевания.

В нашем исследовании мы пошли по пути повышения дозы в целом и укрупнения фракций, в частности. Однако повышение дозы было чревато усилением тяжести непосредственных лучевых реакций, а увеличение разовой дозы - усилением поздних лучевых повреждений, поэтому при ДЛТ РВ мы применили динамическое и ускоренное гиперфракционирование дозы.

Динамическое фракционирование дозы чаще применяли у больных при местнораспространенном процессе, с целью максимального

воздействия на опухолевый очаг с последующим выполнением операции. Для этого в первые 3 дня облучения РОД составляла 4 Гр в день с дроблением дневной дозы на 2 фракции по 2 Гр через 5-6 часов. С 4-го дня РОД уменьшалась до 3 Гр в день, так же с дроблением дневной дозы по 1,5 Гр. До СОД 33 Гр (соответствующей СОД 40 Гр классического фракционирования дозы). Указанный режим облучения, с одной стороны, приводил к гибели оксигенированных опухолевых клеток, с другой стороны, позволил достичь восстановления суб и потенциально летальных повреждений нормальных тканей вульвы, что необходимо для сохранения жизнеспособности окружающих тканей и заживления послеоперационной раны.

При изначальном планировании сочетанной лучевой терапии у больных с локализованными формами РВ мы применили режим ускоренного гиперфракционирования дозы - РОД 1,5 Гр 2 раза в день через 5-6 часов до СОД 39 Гр (соответствующей СОД 40 Гр классического фракционирования дозы). Данпый режим фракционирования также направлен на расширение радиотерапевтического интервала. Он имеет адекватное воздействие на опухоль и щадящий характер повреждений окружающих здоровых тканей для уменьшения вероятности возникновения местных лучевых повреждений

Всем больным параллельно проводили облучение пахово-бедренных лимфатических узлов электронным пучком различной энергии. Чаще использовали 15-18 МэВ на глубину 3-5 см. Размеры полей 8 х 11 см или 9 х 12 см, РОД 3 Гр с расщеплением на 2 фракции по 1,5 Гр, подводимые с интервалом 5-6 часов, СОД 39 Гр ( соответствующей СОД 40 Гр классического фракционирования дозы). Целью превентивного облучения регионарных зон РВ является воздействие на гипотетически имеющиеся метастатические очаги. При верифицированном метастатическом поражении облучали пахово-бедренную зону для снижения опухолевой агрессивности и создания абластичных условий операции.

После стихания лучевых реакций и реализации эффекта ДЛТ в зависимости от состояния больной и эффективности проведенного облучения определяли дальнейшую лечебную тактику. Второй этап специального лечения выполняли не позднее 3 недель после завершения дистанционного облучения, опережая тем самым процесс репопуляции - наиболее радиорезистентных клеток.

Комбинированное лечение РВ включало выполнение вульвэктомии и пахово-бедренной лимфаденэктомии при функционально операбельном состоянии больных и резектабельном опухолевом процессе.

Лучевую терапию продолжали при функционально неоперабельном состоянии больных, нерезектабельном опухолевом процессе, отказе от операции.

Вторым этапом сочетанного лучевого лечения являлась брахитерапия по методике Remote afterloading (автоматизированное введение источников излучения высокой активности). Для контактного облучения использовали аппликаторы - гибкие и жёсткие интрастициальные эндостаты, кольпостаты, поверхностные аппликаторы.

Стандартизированное и индивидуальное планирование осуществляли на компьютерной системе планирования. Топометрическую подготовку на рентгеновском компьютерном - симуляторе SLS-9 PHILIPS. Для реализации обоих компонентов СЛТ у нас имеются соответствующие наборы фиксирующих средств. Стратегическим подходом к выбору способа брахитерапии (внутритканевым, внутриполостным и аппликационным) являлся объём остаточной опухоли и расположение её по отношению к анатомическим структурам.

Внутритканевую гамматерапию (ВТГТ) проводили при поражении вульвы без перехода опухоли на соседние структуры, а также при распространении опухоли на кожу промежности, преддверие влагалища Подготовительный этап к ВТГТ включал клиническую оценку размеров облучаемого объёма и определение варианта размещения источников.

Методика проведения: в условиях малой операционной под местной анестезией в ткань опухоли имплантировали гибкие или жёсткие интрастаты (иглы с полостью), расстояние между которыми составляет 1 см, интрастаты располагали параллельно к поверхности опухоли. Глубину введения определяли в соответствии с размером опухоли (0,5-1,0 см). В среднем использовали 3-5 игл.

Топометрический этап. С целью получения достоверной информации о взаимном расположении интрастатов в полость каждого вводили имитатор источника ионизирующего излучения с контрастными метками. На симуляторе выполняли рентгенологические снимки в 2-х проекциях с целью определения реального объёма облучения. Топометрические исследования проводили в тех же положениях, в которых облучается больная. По полученным рентгенологическим снимкам, на компьютерной системе планирования ABACUS, осуществляли восстановление реального расположения интрастатов в объеме, и количестве источников в предполагаемой мишени облучения по каждому каналу. Далее проводили моделирование дозного распределения ионизирующего излучения в имеющемся объёме с учетом выбранной рефёренсной линии. Методом оптимизации рассчитывали время нахождения источника в каждой позиции так, чтобы 80 % изодозная кривая охватывала наружный контур мишени. После получения удовлетворительного дозного распределения рассчитанный план передавали в систему управления аппаратом Реализация лучевой терапии. После принятия реальной схемы размещения источников в интрастатах, а также дозного распределения ионизирующего излучения в опухолевом очаге, больную переводили в процедурный блок для сеанса облучения. Из интрастатов извлекали имитаторы и подключали проводники, через которые автоматически поступал источник ионизирующего излучения (1г192) к опухоли. Во время сеанса облучения пациентка находилась под аудио- и видео-наблюдением, продолжалась лечебная процедура в среднем 10-15 минут. РОД составляла 8-10 Гр ,

проводили 2-3 фракции через 5-7 дней до СОД 58-87 Гр (эквивалентной по ВДФ 75- 114 Гр) в зависимости от стадии РВ. После окончания лечебной процедуры источник автоматически поступал в хранилище, интрастаты в асептических условиях удаляли, больную наблюдали в обычной палате.

Внутриполостную гамма терапию (ВПГТ) использовали при переходе РВ на влагалище. Клинически определяли размер и расположение опухоли в органе. Лечение осуществляли при помощи кольпостата, выбор которого соответствовал диаметру влагалищной трубки. Эндостат фиксировали в полости влагалища с экранированием здоровых тканей свинцовыми фильтрами, входящими в комплект эндостатов. На компьютерной системе планирования по имеющимся клиническим параметрам, рассчитывали план облучения, нормируя 100 % изодозу на глубине 0,5-1,0 см. Облучение проводили в автоматическом режиме, РОД составляла 3-5 Гр, продолжительность сеанса - 5-10 минут, 2-3 раза в неделю до СОД 30 Гр (эквивалентной по ВДФ 34-42 Гр) от данного компонента.

Аппликационную гамма терапию (АГТ) РВ применяли при поверхностно расположенных остаточных опухолях без инфильтрации подлежащих тканей. Облучение проводили, используя плоские аппликаторы различного диаметра и формы. Размещали и фиксировали их непосредственно на поверхности опухоли параллельно плоскости, захватывая не менее 0,5 см здоровых тканей. Расчёт дозиметрического плана проводили аналогично ВПГТ. Точка нормировки находилась на глубине 0,5 см от поверхности. Все этапы предлучевой дозиметрической подготовки и лечебные сеансы выполняли в одном положении пациентки. РОД составляла 8 -10 Гр облучение проводили через 5-7 дней до СОД 16-24 Гр (эквивалентной по ВДФ 35-52 Гр) от данного компонента.

Результаты исследования.

Сравнительная оценка использования различных режимов фракционирования дозы и источников излучения при ДЛТ больных РВ СОД 40 ГР.

До 2000 года у 243 больных РВ ДГТ была проведена классическим фракционированием дозы. Облучение до запланированной СОД 40 Гр удалось выполнить 99 (40,7 %) пациенткам, из них у 62 (62,6 %) больных с перерывом в лечении от 5 до 10 дней в связи с развитием местных лучевых реакций. ДГТ была прекращена у 144 (59,3 %) больных на дозе до 30 Гр с развитием выраженного лучевого вульво-вагинита у всех пациенток, в том числе в сочетании с лучевым циститом у 102 (70,8 %) и ректитом у 76 (52,7 %) больных. Реакции стихали на 14- 32 день (в среднем на 23+ 4,6 день), в связи с этим у 103 (42,3 %) пациенток период до начала следующего этапа лечения превышал три недели.

Длительность курса лучевой терапии, развитие выраженных лучевых реакций со стороны местных тканей и смежных органов, превышение сроков начала последующего этапа лечения - предопределило поиск новых режимов облучения больных РВ.

С 2000 года были разработаны и применены у 72 больных РВ нетрадиционные режимы фракционирования дозы ДЛТ: динамическое фракционирование - 52, ускоренное гиперфракционирование - 20 пациенткам, СОД составляла 33-39 Гр (эквивалент классического фракционирования дозы 40 Гр). Облучение вульвы и регионарных зон проводили электронным пучком различной энергии 32 больным, на гамматерапевтическом аппарате - 40 пациенткам. Курс лучевой терапии при нетрадиционном облучении был выполнен всем больным без перерывов в лечении и в течение 10-12 дней, что в 2 раза короче традиционного. Лучевые реакции протекали отсрочено в период между этапами лечения, характер их

зависел от режима фракционирования и источника излучения. Так, при облучении на гамма-аппарате в режиме динамического фракционирования дозы лучевой эпителиит на вульве наблюдался у всех 30 больных: сливного характера - 17 (56,6 %), в сочетании с отеком слизистой влагалища -7 (23,3 %), лучевой уретрит и цистит - 13 (43,3 %), лучевой ректит - 8 (26,6 %) больных. Все реакции купировались в течение 10-18 дней. При гамма-облучении 10 больных в режиме ускоренного гиперфракционирования дозы реакции со стороны тканей вульвы и смежных органов были менее выражены и купировались раньше на 3 - 5 дней.

Иная картина наблюдалась при ДЛТ больных РВ электронным пучком. При облучении 22 пациенток в режиме динамического фракционирования дозы у всех больных на вульве наблюдали выраженную эритему или очаговый эпителиит, а отёк слизистой оболочки наблюдали только в области преддверия влагалища. Чаще возникал лучевой уретрит, чем цистит (18,1 % и 9 % соответственно). На дискамфорт в области прямой кишки предъявляли жалобы только 3 (13,6 %) больных.

Лучевую терапию в режиме ускоренного гиперфракционирования дозы провели 10 пациенткам; лучевые реакции на вульве наблюдали у всех больных в виде умеренного отека, лучевой уретрит был отмечен - у 2 больных, ректит - только у 1 пациентки. Все лучевые реакции купировались в течение 8-12 дней.

При сравнении степени резорбции опухоли, непосредственно после завершения сочетанной лучевой терапии, достоверно эффективнее оказалось облучение нетрадиционным фракционированием дозы, чем классическим. Непосредственные результаты ДЛТ в зависимости от режима фракционирования дозы представлены на рисунке 2.

Рис. 2. Непосредственные результата ДЛТ различными режимами фракционирования дозы.

Согласно этим данным, полная резорбция опухоли при использовании новых вариантов фракционирования дозы была достигнута у 9 (12,5 %) больных, частичная - у 46 (63,8 %) и стабилизация процесса - у 17 (23,6 %); тогда, как при ДЛТ классическим фракционировании дозы полную резорбцию удалось достигнуть у 6 (2,4 %) больных, частичную резорбцию -у 64 (26,3 %), стабилизацию процесса была у - 173 (71,1 %) (р<О,ОЗ).

Эффективность была различной в зависимости от распространенности процесса. При облучении 44 больных с ЬП стадией РВ нетрадиционным фракционированием - полная и частичная резорбция опухоли отмечена у 77,2 % (34/44) больных (причем полная из них у 6 пациенток). Стабилизация процесса наступила у всех остальных 22,7 % (10/44) больных РВ. При классическом облучении больных с такими же стадиями заболевания -полная и частичная резорбция опухоли была достигнута у 43,3 % (59/136) пациенток, стабилизация опухолевого процесса более, чем у половины - 56,7 % (77/136) (р<0,04). При III и IV стадии РВ полную резорбцию удалось получить при облучении в режиме нетрадиционного фракционирования у 10,7 % (3/28) больных, частичную - у 53,5 % (15/28) и стабилизацию процесса

- у 25 % (7/28) пациенток. Классическое фракционирование дозы ДЛТ при таком распространении РВ было мало эффективным. Полную резорбцию при данном варианте облучения не наблюдали. Частичная резорбция была достигнута у 10,2 % (11/107) пациенток, у остальных, 92,5 % (99/107) больных наступила стабилизация опухолевого процесса (р<0,05).

Анализ ДЛТ у 161 больной местнораспространенным РВ показал следующую эффективность. При облучении 42 пациенток в режиме нетрадиционного фракционирования дозы полная. резорбция опухоли наступила у 5 (11,9+2,3 %) больных, частичная у 26 (61,9+1,8 %) и стабилизация процесса у 11 (26,2+1,6%). ДЛТ классическим фракционированием у 119 больных местнораспространенным РВ оказалась менее эффективной: полной резорбции опухоли не было отмечено, частичная резорбция наступила у 15 (12,6+0,8%) и стабилизация процесса у 104 (87,4+1,4 %) больных (р<0,03).

Результаты ДЛТ РВ в режиме нетрадиционного фракционирования дозы были эффективнее при облучении электронным пучком. Так, полная резорбция опухоли электронами достигнута у 15,6+2,1% (5/32), гамма -излучением у 10+1,9 % (4/40) больных, частичная соответственно у 71,8+4,3 % (23/32) и у 57,5+0,8 % (23/40) пациенток. Стабилизация опухолевого процесса наступила у всех остальных больных РВ, при облучении: электронами у 18,2+3,2 % (4/32) и гамма излучением у 32,5+1,6 % (13/40), (р < 0,04).

Анализ результатов ДЛТ у больных РВ в зависимости от локализации и анатомической формы роста опухоли показал преимущество (полную и более 50 % резорбцию опухоли) нетрадиционных режимов фракционирования дозы по сравнению с классическим фракционированием: при облучении опухоли большой половой губы на 50,3+1,2 % (р<0,03), малой половой губы на 50+4,8 % (р>0,05), при облучении опухоли клитора на 40+6,2 % (р>0,05); экзофитных формах роста опухоли на 34,4+0,7 % (р<0,02), эндофитных на 66,6+7,6% и смешанных на 63,4+8,2 % (р>0,05).

В нашем исследовании РВ протекал на фоне крауроза и лейкоплакии у 169 (53,6 %) больных. Данные дистрофические процессы сопровождаются гипоксией тканей, которая способствует радиорезистентности опухоли. Достижению положительного эффекта при ДЛТ послужила

радиомодификация представленная нетрадиционными режимами фракционирования дозы ионизирующего излучения. Так, полная и более 50 % резорбция опухоли была получена у 78,5 % (33/42) больных, а при использовании классического облучения только у 22,8 % (29/127) ( р<0,03).

Таким образом, приведенные данные показывают, что применение ДЛТ электронным пучком различной энергии нетрадиционным фракционированием дозы СОД изоэффективной 40 Гр у больных РВ имеет убедительные преимущества перед традиционным облучением, поскольку

позволяет провести облучение без перерывов, сократить время лечения, без существенных реакций добиться наибольшей резорбции опухоли и перейти к следующему компоненту специального лечения не позднее трех недель.

Результаты применения различных вариантов сочетанной лучевой терапии у больных РВ.

Сочетанная лучевая терапия была проведена у 167 (53 %) больных РВ; с резектабельным процессом у функционально неоперабельных больных - 78 (46,7 %), с нерезектабельным опухолевым процессом - 57 (34,1 %), отказавшимся от операции - 17 (10,1 %) пациенткам, с полной резорбцией опухоли при ДЛТ (для подведения терапевтической дозы к ложу опухоли) -15 (8,9 %) больным.

После ДЛТ нетрадиционным фракционированием дозы у 34 больных (I группа) вторым компонентом была автоматизированная брахитерапия различными способами. К моменту начала контактного облучения, опухоль не определялась у 9 больных, размер остаточной опухоли от 1 до 4 см был у 25 пациенток. В данной группе больных период между этапами лечения не превышал трех недель.

После ДГТ классическим фракционированием дозы у всех 133 больных РВ (II группа) проводилась близкофокусная рентгенотерапия до СОД 60 Гр. К началу данного облучения, полную резорбцию опухоли имели 6 (2,4 %) больных, размер опухоли от 0,5 до 6 см - 173 (71,1 %) пациентки. Период между этапами облучения в данной группе превышал три недели у 51 (383 %) пациентки.

При сравнительном анализе эффективности различных вариантов сочетанной лучевой терапии выявлены преимущества использования нетрадиционных режимов фракционирования и автоматизированной брахитерапии перед классическим режимом фракционирования с последующей рентгенотерапией. Так после окончания сочетанной лучевой терапии у больных I группы полная резорбция опухоли отмечена у 88,2+4,8 % (30/34), частичной резорбция у 11,8+4,7 % (4/34) больных, во II группе соответственно у 45,8+4,3 % (61/133) и 41,3+4,2 % (55/133) (р< 0,05), а у 12,7 % (17/133) пациенток наблюдалась лишь стабилизацию опухолевого процесса.

Результаты сочетанной лучевой терапии в зависимости от распространенности опухолевого процесса и вариантов лечения представлены в таблице 4.

Таблица 4.

Результаты сочетанной лучевой терапии в зависимости от распространенности опухолевого процесса и варианта облучения.

Распр-ть процесса / группы Степень резорбции

Полная Частичная ' Стабилизация

I группа абс.ч.+т% II группа абс.ч.+т% I группа абс.ч.+т% II группа абс.ч.+т% I группа абс.ч.+т % II группа абс.ч.+т%

I стадия 3 / 3 23 / 34 (67,6+6,8) - 9 / 34 (26,4+5,6) - 2 / 34 (5,8+4,3)

II стадия 16 / 20 (80+7,1) 25 / 63 (39,6+4,1) 4 / 20 (20+5,1) 33 / 63 (52,3+4,9) - 11 / 63 (17,4+4,7)

П1 стадия 8 / 8 10 / 26 (38,4+6,2) - 8 / 26 (30,7+6,2) • 2 / 26 (7,6+5,2)

Г/А стадия - 3 / 10 ■ 5 / 10 - 2 / 10

Рецедив опухоли 3 / 3 - - - -

Всего 30 / 34 (88,2+4,8) 61 / 133 (45,8+4,3) 4 / 34 (11,8+4,7) 55 / 133 (41,4+4,2) - 17 / 133 (12,8+2,8)

Как видно из представленных данных, при I- П стадиях РВ полную резорбцию получили в I группе у 82,6 % (19/23) больных, во II группе у 49,4 % (48/97) пациенток; при III стадии РВ она была достигнута у всех 8 больных. I группы и у 10 из 26 (38,4 %) пациенток II группы.

При анализе результатов лечения 62 больных с местнораспространённым РВ после сочетанной лучевой терапии достоверно лучший эффект был получен при использовании нетрадиционных режимов фракционирования дозы ДЛТ и брахитерапии различными способами, чем при традиционном облучении. Так, полная резорбция опухоли наступила: в I группе у 14 (87,5+4,6 %), во II группе у 16 (34,7 +3,1 %); частичная у 2

(12,5+5,4%) и у 23 (50 +2,4%), соответственно (р<0,05). Стабилизация процесса у 9 (19,5+3,8%) пациенток II группы.

Независимо от локализации опухоли в органе доказаны достоверные преимущества нетрадиционных режимов ДЛТ и брахитерапии по сравнению с классическим облучением и рентгенотерапией. При локализации опухоли в области большой половой губы показатель полной резорбции был выше - на 45,8 % (р<0,03), малой половой губы - на 7,8 % (р<0,05).

Результаты лечения в значительной степени зависели от анатомической формы роста РВ; так полная резорбцию опухоли получена при облучении экзофитных опухолей у 91,6+4,6 % (22/24) больных I группы и у 57,8+5,6 % (44/76) пациенток П группы (р <0,05), при эндофитных формах у всех. 7 больных I группы и у 35+5,4 % (14/40) пациенток П группы, при смешанных формах соответственно у 1 из 3 и у 3 из 17 больных (р>0,05).

У 85 (50,8 %) больных РВ мы изучили эффективность сочетанной лучевой терапии на фоне дистрофических процессов, из них в I группе у 18 (52,9 %), во II группе у 67 (50 %) пациенток. Новая методика позволила достигнуть полной резорбции у 83,3+6,4 % (15/18) больных, тогда как при традиционном облучении только у 26,6+4,4 % (18/67) пациенток страдающих РВ на фоне крауроза и лейкоплакии (р<0,05).

Лучевые реакции при СЛТ со стороны местных тканей.наблюдали у большинства больных в обеих группах, со стороны смежных органов чаще и тяжелее эти реакции протекали у больных II группы, чем I (рисунок 4). Они были обусловлены особенностями воздействия на ткани дистанционного облучения на гамма-аппарате и линейном ускорителе, а также способа контактного облучения.

Рис. 4. Характер и частота лучевых реакций и повреждений после различных вариантов сочетанной лучевой терапии у больных РВ.

Лучевой некроз после сочетанной лучевой терапии в сроки от 4 до 9 месяцев, мы наблюдали у 5 (14,7 %) пациенток I группы и у 11 (8,2 %) II группы. Все лучевые осложнения были излечены: консервативно - 8, хирургическое лечение выполнено 8 пациенткам.

Прогрессирование РВ после самостоятельной лучевой терапии зарегистрировано у 102 (61 %) больных, из них у 92 (90,1%) пациенток в первые два года после лечения. Продолженный рост РВ наблюдали у 48 (28,7 %), локальные рецидивы и метастазы в регионарные лимфоузлы - 46 (27,5 %), только метастазы - 8 (4,8 %) больных. Характер прогрессирования РВ после проведения различных вариантов СЛТ был различным. После ДЛТ в режиме нетрадиционного фракционированием дозы и брахитерапии различными способами прогрессирование РВ наблюдали у 7 (20,5 %) больных; продолженный рост - 4 (11,7 %), рецидивы и метастазы - 1 (2,9 %), только метастазы -2 (5,8 %). После традиционного облучения

прогрессирование РВ возникло у 95 (71,4 %) больных; продолженный рост -44 (33 %), рецидивы и метастазы - 45 (33,8 %), только метастазы- 6 (4,4 %).

После полной резорбции опухоли прогрессирование РВ наблюдали в I группе: локальный рецидив - 1 (2,9 %), локальный рецидив с метастазами в регионарные лимфоузлы - 1 (2,9%), соответственно во П группе - 18 (13,5%) и5(3,7%)(р<0,05).

Учитывая высокую вероятность регионарного метастазирования РВ, 219 больным с I, И, III стадиями опухолевого процесса мы проводили превентивную ДЛТ в СОД 40 Гр на пахово-бедренные зоны: в режиме ускоренного гиперфракционирования дозы - 55 и классического - 164 больным. При динамическом наблюдении за больными, после облучения регионарные метастазы выявили у 44 (20,1 %); после нетрадиционного фракционирования - 7 (12,7 %), после классического - 37 (22,5%) (р<0,03).

Анализ выживаемости больных РВ показал, достоверные преимущества СЛТ с использованием ДЛТ нетрадиционным фракционированием дозы и брахитерапии различными способами, по сравнению с лучевой терапией в традиционном варианте. Так, в течение 3-х летнего периода наблюдения в I группе умерли 14,7 % (5/34) больных. Из них 4 больные от прогрессирования РВ и одна от соматической патологии. Таким образом, в данной группе общая выживаемость больных составила: 1-летняя 94,1+2,4 %, 2-х летняя 88,2+3,2% и 3-х летняя 85,3+4,6 %. Во II группе умерли 54,8 % (73/133) больных; на 1-ом году 20 (15 %), на 2-ом 23 (17,2 %), на 3-ем 11 (8,2 %), на 4-ом 8 (6 %) и на 5-ом 11 (8,2 %) больных. От прогрессирования злокачественного процесса погибли 52 (39 %) больных и от сопутствующей патологии 21 (15,7 %) пациентка. Общая выживаемость больных во II группе оказалась достоверно ниже, чем в I группе и составила: 1-летняя 85,7+1,6%, 2-х летняя 68,3+2,2%, 3-х летняя 61,1+2,8% (р<0,05)

Достижение полной резорбции опухоли гарантировало высокую выживаемость больных РВ: 3 года прожили в I группе 90 % (27/30) больных,

во II группе - 88,5 % (54/61). При дальнейшем наблюдении за больными П группы 5- летняя выживаемость незначительно уменьшилась и составила 83,6% (51/54).

При частичной резорбции опухоли после сочетанной лучевой терапии показатель выживаемости существенно уменьшился. В течение 3 лет в I группе умерли 2 из 4 пациенток, во II группе умерли 30 из 55 (54,5 %) больных. У 17 больных РВ после традиционного сочетанного лучевого лечения отмечена лишь стабилизация процесса, никто из них не прожил более 1,5 лет.

Таким образом, проведение сочетанной лучевой терапии с использованием ДЛТ нетрадиционным, фракционированием дозы и автоматизированной брахитерапией различными способами, позволяет создать максимальную концентрацию дозы ионизирующего излучения в патологическом очаге при минимальном повреждении нормальных тканей. Новая методика, проводимая с учетом распространенности опухолевого процесса, позволяет достигнуть полной резорбции опухоли у большинства больных РВ, что способствует снижению рецидивов и увеличению выживаемости пациентов, по сравнению с традиционным вариантом лучевой терапии.

Результаты комбинированное лечение больных РВ с предоперационным облучением различным фракционированием дозы.

Комбинированное лечение провели 148 больным РВ, имеющих функционально операбельное состояние и резектабельный опухолевый процесс; из них предоперационное облучение нетрадиционным фракционированием дозы выполнено у 38 (III группа) и классическим фракционированием - у 110 пациенток (TV группа).

Предоперационное облучение в Ш группе представилось возможным провести в полном объеме (СОД экв.40 Гр), возникшие реакции стихали между этапами лечения, и операции были выполнены не позднее 3 недель после окончания лучевой терапии. В тоже время в IV группе, ДГТ проводили с перерывами и у 35 (31,8 %) больных предоперационная СОД составила 30 Гр, у 75 (68,2%) пациенток - 40 Гр. Интервал до хирургического лечения у 52 (47,3 %) больных превышал 3 недели.

По распространенности процесса III и IV группы больных были одинаковы, местнораспространённые формы превалировали над начальными стадиями в два раза. Предоперационное облучение в режиме нетрадиционного фракционирования дозы привело к операбельности опухоли у 88,4+4,3 % (23/26) больных, в режиме классического фракционирования - у 53,4+2,8 % (39/73) пациенток (р< 0,05). Радикальные операции выполнили в III группе у 92,2+3,6 % (35/38) больных, в IV группе -у 69,1+2,3 % (76/110) пациенток (р<0,05). Паллиативные операции были выполнены при распаде и кровотечении из опухоли с прорастанием в смежные органы и бедренные сосуды.

Характер лучевого воздействия на опухоль рассматривали по степени лучевого патоморфоза в удаленном препарате. Лечебный эффект различной степени выраженности обнаружили у 106 (71,6 %) больных. Динамика лучевых изменений при РВ после ДЛТ различными режимами фракционирования дозы представлена на рисунке 4.

Рис. 4. Степень лучевого пагомсрфсга при ДЛТ в режиме нетрадиционного и классического

фракционированиемдозы.

На представленной диаграмме видно, что после облучения в режиме нетрадиционного фракционирования дозы лучевой патоморфоз наблюдали у всех 38 больных, причем 3-4 степени в 55,2% случаях. Классическое фракционирование дозы вызвало лучевой патоморфоз в опухоли только у 61,8 % (68/110) больных, в основном 1-2 степени- 82,3 % (р<0,05), а у 38,1 % больных его признаки не были обнаружены.

Проанализирован характер и частота послеоперационных осложнений в зависимости от варианта предоперационного облучения. Первичное заживление раны после операции наблюдали у 50,6 % (75/148) больных, из них после нетрадиционного облучения у 73,6 % (28/38), после классического у 42,7 % (47/110) больных. После вульвэктомии и пахово-бедренной лимфаденэктомии превалировали осложнения воспалительного характера (рисунок 5 ).

нагноение

некроз тканей лимфорея

кровотечение тромбофлебит

шшшшшшшштшшш\

О Нетрадиционное фракционирование й Классическое фракционирование

р<0,05

Рис. 5. Осложнения после вульвэктомии и пахово-бедренной лимфаденэктомии с предоперационной ДЛТ в режиме нетрадиционного и классического фракционированием дозы.

Послеоперационные осложнения различного характера наблюдались у

47.6 % (80/148) больных РВ. В III группе они отмечены у 31,3+4,2% (12/38), в IV группе - у 61,7+1,8 % (68/110) пациенток. Различия в группах статистически достоверные (р<0,05).

Прогрессирование опухолевого процесса у больных РВ после комбинированного лечения имело прямую зависимость от радикальности выполненной операции, распространения процесса и режима фракционирования ДЛТ. Так, в III группе прогрессирование наблюдали у

15.7 % (6/38) больных; локальный рецидив и метастазы в регионарные лимфоузлы - 1 (2,6 %), только метастазы - 5 (13,1 %), в IV группе прогрессирование наступило у 60 % (66/110) пациенток; локальный рецидив - 24 (21,8 %), локальный рецидив и регионарные метастазы- 19 (173 %), только метастазы - 23 (20,9 %).

После паллиативных операций прогрессирование опухолевого процесса на первом году наблюдали у 37 (52,1 %) больных, из них в Ш группе у 3 (7,8 %) пациенток; продолженный рост и метастазы -1 (2,6 %),

только метастазы - 2 (5,2 %), в IV группе прогрессирование - у 34 (30,9 %) больных; продолженный рост - 24 (21,8 %), локальный рецидив и метастазы -10(9,0%).

После выполнения радикальных операций в Ш группе метастазы наблюдали у 3 (7,8 %) больных; в IV группе- 23 (20,9 %), в сочетании с локальным рецидивом - 9 (8,1 %) пациенток.

В зависимости от распространенности процесса прогрессирование было следующим; при начальных стадиях у 21,8 % (24/110) больных в IV группе и ни одного в III группе, при местнораспространённых опухолях у 42 (38,1 %) и у 6 (15,7 %) больных, соответственно. Различия в группах не достоверны (р>0,05),- данные показатели отражают тенденцию к большей эффективности предоперационной ДЛТ нетрадиционным

фракционированием дозы, чем классическим. Неудачи в комбинированном лечении больных с предоперационной ДЛТ классическим фракционированием дозы обусловлены прерыванием курса облучения в связи с лучевыми реакциями и недостаточной СОД (30 Гр) для гибели субклинических очагов опухолевого роста.

Причиной смертности, в исследуемых группах являлось прогрессирование злокачественного процесса и соматическая патология больных. Так, в III группе погибли 8 (21 %) больных, из них четверо от прогрессирования РВ и такое же количество пациенток от сопутствующих заболеваний. Общая 3-х летняя выживаемость в данной группе была следующей; 1 -летняя 89,4 +3,9 %, 2-х летняя 81,5 +4,7% и 3-х летняя 78,9+3,4 %. В IV группе умерли, 78 (70,9 %) больных, из них от злокачественного процесса 48 (43,6 %) и от сопутствующей патологии - 30 (27,2 %) пациенток, причем 87,1 % (68/78) больных погибли в течение первых трех лет после лечения. Общая выживаемость больных в данной группе, составила: 1 летняя - 70,9 + 4,6 %, 2-х летняя 52,7 +5,2 %, 3-х летняя 42,9 +6,4 % (р<0,05).

«

Таким образом, комбинированное лечение больных РВ с предоперационной ДЛТ в режиме нетрадиционного фракционирования дозы является более эффективным, чем классическим фракционированием. Применение новых вариантов предоперационной лучевой терапии позволило провести лечение без выраженных лучевых реакций за короткое время, адекватно воздействовать на опухолевый процесс и тем самым достоверно увеличить радикальность операций на 23 %, в том числе при местнораспространённом процесса на 35 %, значительно снизить частоту рецидивов и увеличить выживаемость больных.

ВЫВОДЫ

1. Оптимизация лучевой терапии у больных раком вульвы включает нетрадиционные подходы к фракционированию дозы, особенности пространственного распределения различных видов ионизирующего излучения (электронов и гамма-терапии) при дистанционном облучении и совершенствование методик брахитерапии.

2. При облучении пучками электронов различной энергии и гамма-терапии использование нетрадиционных режимов фракционирования дозы в СОД 40 Гр позволяет добиться увеличения частоты полной и частичной (более 50 % ) резорбции опухоли без увеличения числа осложнений по сравнению с классическим вариантом облучения с 2,4 % до 12,5 % , с 26,3 % до 63,8 % соответственно.

3. Облучение в режиме нетрадиционного фракционирования дозы ионизирующего излучения позволяет подвести СОД 40 Гр без перерывов у всех больных (по сравнению с 62,6 % больных при классическом варианте фракционирования ) и уменьшить длительность лечения в 2 раза.

' ! ' ■ .1 • . ч

4. Современная брахитерапия в автоматизированном режиме различными способами позволяет индивидуализировать план лечения с учетом внутриорганной локализации опухоли, объёма поражения, трофического состояния нормальных тканей и необходимости защиты прилегающих «критических органов».

5. Использование нетрадиционных режимов фракционирования дозы дистанционного облучения и различных вариантов, брахитерапии по сравнению с классическим вариантом сочетанного лучевого лечения (классического фракционирования + близкофокусной рентгенотерапии) достоверно улучшает онкологические результаты у больных раком вульвы: снижает частоту локальных рецидивов с 71,4 % до 20,5 %, повышает 3-х летнюю выживаемость с 61,1 % до 85,3 %, без увеличения тяжести поздних лучевых повреждений.

6. Предоперационное облучение в режиме нетрадиционного фракционирования дозы СОД 40 Гр по сравнению с классическим вариантом лучевой терапии способствует повышению процента радикальности операций с 69,1 % до 92,1 %, снижению частоты рецидивов с 60 % до 15,7 %, без утяжеления хирургического вмешательства и послеоперационного периода.

7. Радикальная сочетанная лучевая терапия с реализацией преимуществ радиотерапевтической техники и радиобиологических подходов является методом выбора у больных раком вульвы пожилого возраста, отягощенных соматически, в том числе при местнораспространенных процессах.

8. Использование дистанционного облучения нетрадиционным фракционированием дозы имеет экономический эффект перед классическим вариантом облучения, за счет сокращения сроков пребывания больной в стационаре с 32+2,6 до 18+2,2 койко-дней.

Практические рекомендации.

1.На первом этапе комбинированного и сочетанного лучевого лечения больных РВ предпочтительно использовать ДЛТ нетрадиционным фракционированием дозы по сравнению классическим фракционированием, что помимо достоверного повышения онкологических результатов, обеспечивается экономический эффект (за счет укорочения курса облучения и пребывания больной в стационаре).

2. При сочетанием лучевом лечении больных РВ следует применять ДЛТ в режиме нетрадиционного фракционирования дозы и автоматизированную брахитерапию различными способами, как радикальное консервативное лечение, как при начальных стадиях, так и при местнораспространённом процессе.

3. Целесообразно проводить превентивную ДЛТ на пахово-бедренные зоны у больных РВ ЬШ стадии, в режиме ускоренною гиперфракционирования дозы, что ведет к снижению риска возникновения метастазов в регионарных зонах в 2 раза, по сравнению с больными, у которых облучение проводится классическим фракционированием, и в 3 раза по сравнению с больными, у которых ДЛТ на регионарные зоны не осуществляется.

4. Клинический осмотр больных следует осуществлять после СЛТ регулярно, через 2-3 недели, в течение первых 6 месяцев, с целью раннего выявления поздних лучевых реакций и своевременного предупреждения развития некроза тканей вульвы в зоне контактного облучения, с проведением комплексной консервативной терапии курсами используя лекарственные препараты (актовегин, солкосерил, трентал), способствующие репарации тканей и лазеротерапию.

5. УЗИ пахово-бедренных зон следует выполнять через 1,5-2 месяца в течение первых 2 лет после превентивного облучения, так как именно в это время существует вероятность возникновения метастазов в регионарные лимфоузлы.

Список публикаций по теме диссертации.

1. Новый вариант сочетанного лучевого лечения больных раком вульвы, //материалы IV ежегодной Российской онкологической конференции, Москва, 26-28 ноября 2002 г. - с. 122 (в соавт. с А.В. Бойко, И.А Бочаровой, Л.В. Демидовой, Т.А. Телеус, С.С Юдиной, СА Беловым).

2. Современные возможности лучевого лечения больных раком вульвы. // в сборнике научных трудов «Ранняя диагностика и лечение предраковых и злокачественных заболеваний органов репродуктивной системы», Москва, 2728 марта 2003 г. - с. 135-136. (в соавт. с А.В. Бойко, Л.В. Демидовой, Т.А Телеус, И.А Бочаровой).

3. Оптимизация брахитерапии в плане сочетанного лучевого лечения больных раком вульвы. // Российский онкологический журнал, 2003,- №3- с. 19-24 (в соавт. с А.В. Бойко, И.А Бочаровой, Л.В. Демидовой, Т.А Телеус).

4. Brachytherapy and external beam irradiation in treatment of vulvar carcinoma (VC) // Int J. of Gynecological Cancer. Vol. 13, Supplement 1, Mart / April 2003. P. 103 ( Boico AV., Novojilov M.V., Demidova L.V., Bocharova IA,Teleus TA)

5. Дифференцированный подход к комбинированному и лучевому лечению больных раком вульвы, //материалы Международного конгресса « Профилактика, диагностика и лечение гинекологических заболеваний», Москва, 12-16 мая 2003 г.- с. 76 (в соавт. с А.В. Бойко, Л.В. Демидовой, Т.А Телеус).

6. Использование брахитерапии в радикальном лучевом лечении больных раком вульвы, //материалы Российской конференции «Достижения и современные возможности лучевой терапии в плане комбинированного и комплексного лечения больных злокачественными новообразованиями», Екатеринбург, 13-14 мая, 2003, с.34-35 (в соавт. с А.В. Бойко, Л.В. Демидовой, Т.А. Телеус, И.А. Бочаровой).

7.Брахитерапия в паллиативном лечении онкологических больных. // «Паллиативная медицина и реабелитация» 2003, № 2, с. 91-92 (в соавт. с А.В.

Бойко, А.В. Черниченко, С.Л. Дарьяловой, И.А Мещеряковой, Л.В. Демидовой)

8. Оптимизация лучевого компонента в комбинированном и сочетанном лучевом лечении больных РВ. //материалы IV Всероссийской конференции молодых ученных «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной онкологии», Москва, 10-12 сентября, 2003, с. 100-101 (в соавт. с А.В. Бойко, Л.В. Демидовой, И.А. Бочаровой, Т. А. Телеус).

9. Брахитерапия в консервативном лечении больных РВ. //материалы научно-практической конференции «Роль лучевой терапии в развитии органосохраняющих методов лечения злокачественных новообразований», Москва, 22-23 октября 2003 г.- с. 15 (в соавт. с А.В. Бойко, Л.В. Демидовой, И.А. Бочаровой, Т. А. Телеус)

10. Новые возможности радикального лечения больных раком вульвы, //в сборнике тезисов Ш конференции молодых ученных России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины», Москва, 20-24 января 2004 г. - с. 203-204.

Изобретения.

1. Патент РФ на изобретение «Способ лечения больных раком вульвы» № 2217178 от 27 ноября 2003. Бюллетень № 33. (в соавт. с А.В. Бойко, Л.В. Демидовой, И.А. Бочаровой).

Принято к исполнению 16/03/2004 Исполнено 16/03/2004

Заказ № 77 Тираж: 100 экз.

ООО «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 Москва, Балаклавский пр-т, 20-2-93 (095)318-40-68 www autoreferat ru

p-631¿

1. Актуальность проблемы.

Раком вульвы (РВ) преимущественно страдают женщины пожилого возраста. Среди заболевших пациентки старше 60 лет составляют 75-78 %, из них 70-80 лет более 40 % [7,32,66,129]. Наличие сопутствующей патологии у данной категории больных определяет высокий процент функциональной неоперабельности - до 60 % [79]. Несмотря на наружную локализацию опухоли и визуальную доступность для своевременной диагностики данного заболевания, более половины больных поступают на лечение с местнораспространённым процессом [7,8,11,21,123].

Основными радикальными методами лечения больных РВ являются хирургический и комбинированный. При распространенности процесса, начиная со II стадии, и особенно при местнораспространённых опухолях, предпочтение отдают комбинированному методу с предоперационной дистанционной гамма-терапией (ДГТ) классическим фракционированием дозы в СОД 35-40 Гр [8,12,26,34,45].

Однако при данном варианте облучения редко удаётся довести дозу до запланированной. Более чем у 80 % больных развиваются лучевые реакции со стороны вульвы и смежных органов, требующие перерыва или прекращения лучевой терапии на суммарной очаговой дозе (СОД) 26-30 Гр. Тяжесть и длительность лучевых реакций увеличивает сроки между этапами лечения на 4-5 недель. При этом частота послеоперационных осложнений достигает 75 % [15,93,94].

Выполнение нерадикальной операции после ДГТ в режиме классического фракционирования дозы при местнораспространённых процессах приводит к продолженному росту РВ у 38-50 % больных. Общая 5-летняя выживаемость больных при этом варианте лечения по сводным литературным данным, составляет от 23 до 66 %. При местнораспространённых опухолях не превышает 30 % [7,14,33,58,59,60,67,113,115,152].

Вместе с тем, почти у половины больных РВ хирургический этап выполнить не удаётся в связи с распространенностью процесса и функциональной неоперабельностью. Следует отметить, что и для молодых пациенток, при отсутствии противопоказаний к хирургическому лечению, вульвэктомия наносит тяжелую психологическую травму, что в ряде случаев служит причиной отказа от операции [52,62,79]. В связи с этим, у данной категории больных, методом выбора специального лечения является сочетанная лучевая терапия (CJIT).

В течение многих лет традиционным вариантом самостоятельного лучевого лечения РВ является ДГТ классическим фракционированием дозы СОД 35 — 40 Гр и близкофокусная рентгенотерапия до СОД 60 Гр [28,37,44,45,46]. В силу анатомических особенностей пораженного органа, дифференцированное по дозе и объёму облучение опухоли и окружающих здоровых тканей данными компонентами лучевой терапии затруднено, а часто невозможно. В тоже время РВ не отличается высокой радиочувствительностью. Для полного повреждения опухоли требуется, подведение СОД ионизирующего излучения существенно превышающей толерантность нормальных тканей. Онкологические результаты при данном варианте сочетанной лучевой терапии остаются неудовлетворительными. Частота продолженного роста и рецидивов РВ достигает 70 %. Общая 5-летняя выживаемость больных, по данным различных авторов, составляет от 6 до 39 %, при местно-распространённых формах не превышает 20 % [9,10,11,15,25,26,126,127,148].

В последние годы благодаря развитию в онкологии высоких радиотерапевтических технологий на базе современной радиотерапевтической техники последнего поколения и достижений в радиобиологии появились реальные возможности индивидуализации лучевого лечения больных злокачественными опухолями, в том числе при РВ [5,6,16,18,19,29].

Методом выбора ДЛТ РВ является облучение электронным пучком. Использование электронов различной энергии позволяет адекватно воздействовать на опухоль и уменьшить лучевую нагрузку на здоровые ткани. Реально достичь повышения СОД в опухоли без повреждения окружающих нормальных тканей возможно при сочетании дистанционного компонента и автоматизированной брахитерапии [31,47,51,57,132]. Вместе с тем, возможности современной радиотерапевтической техники при лечении больных РВ далеко не реализованы. Это касается как дистанционного облучения, так и брахитерапии, а так же их сочетания. Нуждается в дальнейшей методической разработке дистанционный компонент, в частности, изучение эффективности различных режимов фракционирования дозы, определение уровня суммарных очаговых доз, выбор адекватных энергий электронов с последующим определением дальнейшего лечения в зависимости от степени резорбции опухоли и состояния больной. Для осуществления брахитерапии, требуется разработка методических аспектов, касающихся выбора объёма и способа облучения, сроков его реализации, уровней разовых очаговых доз (РОД) и СОД, топометрии и дозиметрии, следует так же определить показания к брахитерапии у больных с местнораспространённым РВ

2.Цели и задачи исследования.

Целью настоящего исследования является повышение результатов комбинированного и сочетанного лучевого лечения больных местно-распространенным РВ посредством усиления лучевого воздействия за счет использования современных радиотерапевтических технологий (техники последнего поколения и радиобиологических подходов к облучению).

Для реализации поставленной цели были выдвинуты следующие задачи:

1. Разработать методику дистанционного облучения с использованием нетрадиционных режимов фракционирования дозы ионизирующего излучения.

2. Изучить противоопухолевый эффект, переносимость лечения, характер реакций и осложнений нетрадиционных режимов фракционирования дозы при облучении электронными пучками различной энергии и источником кобольт 60 (Со).

3. Усовершенствовать и разработать новые методики автоматизированной контактной лучевой терапии (внутритканевым, внутриполостным и аппликационными способами) в зависимости от распространенности и локализации опухоли в органе.

4.0ценить противоопухолевый эффект, отдаленные результаты, характер реакций и осложнений, качество жизни больных после комбинированного лечения с предоперационным облучением в нетрадиционном режиме по сравнению с облучением в режиме классического фракционирования дозы. 5. Изучить отдаленные онкологические результаты, переносимость лечения, реакции и осложнения, качество жизни больных после сочетанной лучевой терапии с использованием нетрадиционных режимов облучения и брахитерапии различными способами на аппарате «Гаммамед-12Ь> в сравнении с ДЛТ в режиме классического фракционирования и последующей близкофокусной рентгенотерапией.

3. Положения, выносимые на защиту.

1. При изоэффективных значениях СОД нетрадиционные режимы фракционирования дозы ионизирующего излучения (динамическое и ускоренное гиперфракционирование) достоверно повышают противоопухолевый эффект по сравнению с ДЛТ в режиме классического фракционирования дозы.

2. Облучение пучками электронов различной энергии обеспечивает снижение частоты и выраженность лучевых реакций со стороны мочевого пузыря и прямой кишки по сравнению с облучением источником 60Со,

3. Возможности современной радиотерапевтической техники позволяют индивидуализировать выбор способа контактной лучевой терапии (внутритканевым, внутриполостным и аппликационным) в зависимости от распространенности процесса и локализации опухоли в органе.

4. Сочетанное лучевое лечение местно-распространенного РВ с ДЛТ в режиме нетрадиционного фракционирования дозы и индивидуализация по способу облучения брахитерапией достоверно повышает онкологические результаты и качество жизни больных по сравнению с классическим облучением в сочетании с близкофокусной рентгенотерапией.

4. Научная новизна.

Для местнораспространенного РВ на основе достижений клинической радиобиологии теоретически обоснованы и методически разработаны в клинике два режима нетрадиционного фракционирования дозы дистанционного облучения - динамическое и ускоренное гиперфракционирование. Новые режимы лучевой терапии обеспечивают достоверное повышение онкологических результатов, по сравнению с классическим облучением в изоэффективных СОД при комбинированном и сочетанном лучевом лечении больных РВ.

Возможности современной радиотерапевтической техники последнего поколения реализованы при дистанционном облучении электронным пучком различной энергии, а при брахитерапии - путем индивидуализации выбора контактного облучения (внутритканевым, внутриполостным, аппликационным), в зависимости от распространенности опухолевого процесса.

Использование облучения электронными пучками по сравнению с источником 60Со достоверно снижает лучевые реакции со стороны смежных органов (уретры и мочевого пузыря с 70,8 % до 25 % и прямой кишки с 52,7 % до 12,5 %).

Индивидуализация показаний к выбору способа брахитерапии позволила у всех больных РВ провести сочетанное лучевое лечение в планируемых (радикальных) дозах при самых сложных мишенях облучения, с минимизацией дозы на окружающие органы, по сравнению с рентгенотерапией.

5. Практическая ценность.

Разработанные и используемые в клинике новые режимы фракционирования дозы при ДЛТ РВ позволяют провести облучение в полном объёме ( СОД эквивалентной 40 Гр классического фракционирования дозы) без перерыва, сократить время лечения в два раза по сравнению с классическим фракционированием дозы и начать следующий компонент лечения не позднее 3-х недель, не нарушая тем самым принципы этапности специального лечения. Применение различных способов брахитерапии в автоматизированном режиме позволяет адекватно провести облучение остаточной опухоли с учетом распространенности процесса. Использование данных компонентов облучения позволяет увеличить излечения и сократить количество рецидивов РВ.

6. Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены:

- на Российской конференции « Достижения и современные возможности лучевой терапии в плане комбинированного и комплексного лечения больных злокачественными новообразованиями» (Екатеринбург, май 2003), на V Международном конгрессе с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» (Тунис, апрель 2003),

- на IV Всероссийской конференции молодых ученных. « Актуальные вопросы клинической и экспериментальной онкологии» (Москва, сентябрь 2003).

- на научно-практической конференции « Роль лучевой терапии в развитии органосохраняющих методов лечения злокачественных новообразований» (Москва, октябрь 2003),

- на III конференции молодых ученных России с международным участием « Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, январь 2004).

Работа апробирована на межотделенческой научной конференции МНИОИ им. П.А. Герцена (25 декабря 2003).

7. Публикации результатов исследования.

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе одна из них в международном журнале (Int. J. of Gynecological Cancer. Vol. 13,Supplement 1, Mart/ April 2003 ).

Получен патент РФ на изобретение «Способ лечения больных раком вульвы» №2217178 от 27 ноября 2003.

8. Реализация результатов работы. Разработанные новые методики лечения больных РВ внедрены в практику работы радиологической клиники МНИОИ им. П.А. Герцена и МГКОБ № 62, цикл лекций на кафедре онкологии ФПО ММА им. И.М. Сеченова и кафедре клинической радиологии РМАПО.

9. Объём и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указания литературы. Работа изложена на 153 страницах машинописного текста, включает 32 таблицы, 20 рисунков. Библиографический указатель содержит 60 отечественных и 95 зарубежных работ.

выводы

1. Оптимизация лучевой терапии у больных раком вульвы включает нетрадиционные подходы к фракционированию дозы, особенности пространственного распределения различных видов ионизирующего излучения (электронов и гамма-терапии) при дистанционном облучении и совершенствование методик брахитерапии.

2. При облучении пучками электронов различной энергии и гамматерапии использование нетрадиционных режимов фракционирования дозы в СОД 40 Гр позволяет добиться увеличения частоты полной и частичной (более 50 % ) резорбции опухоли без увеличения частоты осложнений по сравнению с классическим вариантом облучения с 2,4 % до 12,5 % , с 26,3 % до 63,8 % соответственно.

3. Облучение в режиме нетрадиционного фракционирования дозы ионизирующего излучения позволяет подвести СОД 40 Гр без перерывов у всех больных (по сравнению с 62,6 % больных при классическом варианте фракционирования ) и уменьшить длительность лечения в 2 раза.

4. Современная брахитерапия в автоматизированном режиме различными способами позволяет индивидуализировать план лечения с учетом внутриорганной локализации опухоли, объёма поражения, трофического состояния нормальных тканей и необходимости защиты прилегающих «критических органов».

5. Использование нетрадиционных режимов фракционирования дозы дистанционного облучения и различных вариантов брахитерапии по сравнению с классическим вариантом сочетанного лучевого лечения ( классического фракционирования + близкофокусной рентгенотерапии) достоверно улучшило онкологические результаты у больных раком вульвы: снижает частоту локальных рецидивов с 71,4 % до 20,5 %, повышает 3-х летнюю выживаемость с 61,1 % до 85,3 %, без увеличения тяжести поздних лучевых повреждений.

6. Предоперационное облучение в режиме нетрадиционного фракционирования дозы СОД 40 Гр по сравнению с классическим вариантом лучевой терапии: способствует повышению процента радикальности операций с 69,1 % до 92,1 %, снижению частоты рецидивов с 60 % до 13,2 %, без утяжеления хирургического вмешательства и послеоперационного периода.

7. Радикальная сочетанная лучевая терапия с реализацией преимуществ радиотерапевтической техники и радиобиологических подходов является методом выбора у больных раком вульвы пожилого возраста, отягощенных соматически, в том числе при местно-распространенных процессах.

8. Использование дистанционного облучения нетрадиционным фракционированием дозы имеет экономический эффект перед классическим вариантом облучения, за счет сокращения сроков пребывания больной в стационаре с 32+2,6 до 18+2,2 койко-дней.

Практические рекомендации.

1. Планирование специального лечения у больных РВ следует осуществлять исходя из распространенности опухолевого процесса и соматического статуса пациентки.

2. На первом этапе комбинированного и сочетанного лучевого лечения больных РВ предпочтительно использовать ДЛТ нетрадиционным фракционированием дозы перед классическим фракционированием, в результате чего укорачивается курс облучения в 2 раза, наиболее эффективно достигается резорбция опухоли без существенных реакций, не нарушаются сроки начала последующего этапа лечения, не требуется дополнительных материальных затрат.

3. Несомненным преимуществом при проведении сочетанной лучевой терапии РВ является применение автоматизированного контактного облучения различными способами, что позволяет оказать радикальное лечение у больных с местно-распространенными опухолевыми процессами, ранее считавшимися некурабельными.

4. Клинический осмотр больных следует осуществлять после СЛТ регулярно, через 2-3 недели, в течение первых 6 месяцев, с целью раннего выявления поздних лучевых реакций и своевременного предупреждения развития некроза тканей вульвы в зоне контактного облучения, с проведением комплексной консервативной терапии курсами используя лекарственные препараты (актовегин, солкосерил, трентал), способствующие репарации тканей и лазеротерапию.

5. Целесообразно проводить превентивную ДЛТ на пахово-бедренные зоны у больных РВ I-III стадии, в режиме ускоренного гиперфракционирования дозы, что ведет к снижению риска возникновения метастазов в регионарных зонах в 2 раза, по сравнению с больными, у которых облучение проводится классическим фракционированием, и в 3 раза по сравнению с больными, у которых ДЛТ на регионарные зоны не осуществляется.

5. УЗИ пахово-бедренных зон следует выполнять через 1,5-2 месяца в течение первых 2 лет после превентивного облучения, так как именно в это время существует вероятность возникновения метастазов в регионарные лимфоузлы.

140