Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Оптимизация хирургического лечения больных с внутрисуставными переломами проксимального метаэпифиза большеберцовой кости

На правах рукописи

Питкевич Юрий Эдуардович

ОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ВНУТРИСУСТАВНЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ ПРОКСИМАЛЬНОГО МЕТАЭПИФИЗА БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ

14.00.22 - травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□ОЗ1Т5631

Саратов - 2007

003175631

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Росздрава, ГУ «Волгоградский научный центр Российской академии медицинских наук и Администрации Волгоградской области»

Научный руководитель.

доктор медицинских наук, профессор Маланин Дмитрий Александрович. Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Решетников Николай Петрович;

доктор медицинских наук, профессор Барабаш Анатолий Юрьевич

Ведущая организация - Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р Р. Вредена

Защита состоится « № 2007 г. в_на заседании диссертаци-

онного совета Д 208 094 01 при ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава» по адресу 410012, г. Саратов, ул Большая Казачья, 112

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава»

Автореферат разослан « ^ » _2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Маслякова Г Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы

Внутрисуставные переломы проксимального метаэпифиза больше-берцовой кости (ПМББК) относятся к часто встречающимся повреждениям опорно-двигательного аппарата Согласно обобщенным статистическим данным, они составляют 8-10% среди всех внутрисуставных переломов длинных костей нижней конечности и 2-4% от всех переломов опорно-двигательного аппарата [Гиршин С Г., 1993; Мюллер МЕ с соавт., 1996, Шестерня НА, 1997, Воронкевич И.А, 2004; Комогорцев И.Е. с соавт, 2006, Корнилов Н В , Грязнухина Э.Г, 2006, 8сЬа1гкег 1, 1988; Нопкопеп 8.Е., 1994, ГиЬош^ IН е! а1., 2004, Сейк О. е1 а!., 2007] Попытки экстраполировать эти показатели на официальные статистические данные показывают, что обращаемость по поводу рассматриваемого повреждения в Российской Федерации может составлять около 15000 пациентов в год Эти переломы требуют длительного и дорогостоящего лечения Сроки нетрудоспособности варьируют от 130 до 280 дней, а инвалидизация колеблется в пределах 6,1 - 34,9% [Голосов В А, 1975, Буаровонг В , 1985, Охотский В П, 1999, Кашанский Ю Б с соавт, 2006; Корнилов Н В., Грязнухина Э.Г , 2006]

В связи с большими статическими и биомеханическими нагрузками в области бедренно-большеберцового сочленения переломы ПМББК относятся к прогностически неблагоприятным типам повреждений. Являясь внутрисуставными, они сопровождаются нарушением целостности гиалинового хряща, довольно часто отмечаются повреждения менисков и капсульно-связочного аппарата (20-50%) Реже возникает повреждение малоберцового нерва и подколенной артерии (1-9%), развивается острый футлярный синдром (1-3%) [Но-ваченко Н П, 1968, Крупко ИЛ, 1974, Каплан А. В., 1979, Гкаченко С.С, Аверников В А, 1987, Корнилов Н В., Грязнухина Э Г, 2006, Яазтшзеп Р.Б , 1973, 5с1ш1гкег 1, 1988; Ое1атаИ:ег К В <й а1., 1990, ВгасЫ В К, Штеге Ь Е, 1997]

В отношении лечения больных с внутрисуставными переломами ПМББК до настоящего времени не достигнуто полного единства во мнениях В многочисленных публикациях продолжаются дискуссии о преимуществах и эффективности консервативного или хирургического метода лечения тех или иных типов переломов Но большинство авторов оказываются

едиными во мнении, что каждый перелом данной локализации является персонифицированным и поэтому нуждается в индивидуальном подходе в отношении тактики и способа лечения [Мюллер М.Е с соавт , 1996, Шестерня H А., 1997, Казанцев А Б с соавт, 2001, Воронкевич И.А , 2004, Оганесян О В , 2004; Комогорцев И Е с соавт, 2006, Schatzker J, 1988; Koval К J , Sanders R., 1994; Asik M et al, 2002, Marsh J L et al, 2002, Wilson T С et al, 2004]

Одной из проблем в хирургии внутрисуставных переломов ПМББК считается возмещение костно-хрящевых дефектов [Волков M В , Оганесян О В , 1986, Илизаров Г А с соавт, 1983, Лаврищева Г И, Оноприенко Г А , ] 996, Маланин Д А , 2002, Черезов Л.Л., 2003, Muggier Е et al, 1979, Gross А Е et al, 1983, Jacob R P et al, 2002; Marsh J L et al, 2002, Welch R D et ai, 2003]

В последнее время в травматолого-ортопедической практике нашел широкое применение целый ряд синтетических материалов на основе гид-роксиапатита и коллагена, обладающих остеоиндуктивными и остеокондук-тивными свойствами В отечественной литературе большое внимание уделяется препарату «Коллапан», использующемуся для возмещения дефицита костной ткани [Шапошников ЮГ с соавт, 1996, Уразгильдеев ЗИ с соавт , 1998, Бушуев О M, 1999; Берченко Г H, 2001; Rudert M, Wirth С J., 1998, Verheyden P , et al, 2003, Sagerfors M, et al, 2004, Daniel E В , Antony E В , 2005] Однако в доступной литературе не было обнаружено публикаций о применении «Коллапана» с целью пластики костно-хрящевых дефектов и исследований, касающихся влияния этого композитного материала на процессы репаративного остеохондрогенеза

В связи с постоянным внедрением новых технологий в медицину продолжается совершенствование методов и способов лечения В отношении хирургического восстановления переломов суставной поверхности болынеберцовой кости это развитие происходит в направлении разработки малоинвазивных методик сопоставления и фиксации отломков и технических средств их обеспечения [Бейдик О В 2002, Городниченко А И с соавт., 2006, Кашанский Ю Б. с соавт., 2006, Комогорцев И Е. с соавт , 2006, Lobenhoffer P , et al, 1999, Hung S S et al, 2003, Zlowodsky M , et al, 2003, Cetik О et al, 2007].

В оптимизации малоинвазивных методик остеосинтеза внутрисуставных переломов ПМББК важное значение придается совершенствованию

конструкций репозиционных устройств, рассчитанных на непрямое и точное сопоставление суставной поверхности, использованию имплантатов, отвечающих биологичным принципам остеосинтеза, возможности нетравматичного возмещения дефектов костной и хрящевой ткани, а также созданию лечебно-диагностических алгоритмов, учитывающих индивидуальные особенности повреждения у каждого пациента [Миронов С П, 2000, Слободской А Б , Котельников Г.П, 2004, Дулаев А.К, 2006, Федотов ИГ с со-авт, 2006, Kamineni S., 2002; Tokunaga М , et al, 2003; Sagerfors M , et al, 2004, Simpson D , Keating J F , 2004]

Цель работы - улучшение результатов хирургического лечения больных с внутрисуставными переломами ПМББК путем совершенствования малоинвазивных методик репозиции, фиксации и возмещения дефектов суставной поверхности

Задачи исследования

1 Изучить в эксперименте особенности репаративного остеохондро-генеза и обосновать применение при пластике костно-хрящевых повреждений суставной поверхности композитного препарата на основе гидроксиа-патита и коллагена «Коллапан»

2 Провести сравнительный анализ результатов лечения больных с различными типами внутрисуставных переломов ПМББК консервативным, общепринятым хирургическим и малоинвазивным хирургическим методом с использованием пластики костно-хрящевых повреждений композитным препаратом «Коллапан»

3 Определить основные факторы, оказывающие влияние на результаты лечения больных с внутрисуставными переломами ПМББК.

4. Усовершенствовать малоинвазивные хирургические методики лечения больных с внутрисуставными переломами ПМББК

5 Разработать алгоритм применения малоинвазивных хирургических методик лечения больных с внутрисуставными переломами ПМББК.

Положения, выносимые на защиту

1 Восстановление функции коленного сустава при костно-хрящевых повреждениях определяется полноценностью анатомического и гистотопо-графического восстановления суставной поверхности Более полноценная репаративная регенерация становится возможной при хирургическом лечении с использованием малоинвазивных методик, предполагающем точную репозицию, стабильную фиксацию и возмещение щелевидных костно-хрящевых повреждений композитным препаратом «Коллапан», а более крупных дефектов - в сочетании с костной ауто- или аллопластикой

2 Усовершенствование малоинвазивных хирургических методик, использование при пластике костно-хрящевых повреждений композитного препарата «Коллапан», разработка лечебно-диагностического алгоритма позволит улучшить результаты лечения больных с внутрисуставными переломами проксимального метаэпифиза большеберцовой кости

Научная новизна

В эксперименте с использованием гистологических, морфометриче-ских и иммуногистохимических методов исследования изучены особенности процесса репаративного остеохондрогенеза при пластике костно-хрящевых повреждений в коленном суставе композитным материалом на основе гидроксиапатита и коллагена «Коллапан».

Проведен сравнительный анализ результатов лечения в гомогенной и достаточной по объему выборке больных с различными типами внутрисуставных переломов ПМББК консервативным, общепринятым хирургическим и малоинвазивным хирургическим методами с использованием пластики костно-хрящевых повреждений композитным препаратом «Коллапан»

Разработан алгоритм применения малоинвазивных хирургических методик лечения больных с внутрисуставными переломами ПМББК с учетом классификации ЛО/АБГР

Практическая значимость

Разработка и внедрение в клиническую практику устройств и связанных с их использованием способов непрямой репозиции костных отломков,

способа пластики костно-хрящевых повреждений композитным материалом «Коллапан» позволили уменьшить инвазивность хирургических вмешательств, количество послеоперационных осложнений, сократить сроки лечения и реабилитации больных с внутрисуставными переломами ПМББК

Создание лечебно-диагностического алгоритма предоставило возможность для проведения наиболее качественного предоперационного планирования, стандартизации подхода к лечению внутрисуставных переломов ПМББК с учётом индивидуальных особенностей повреждения у каждого больного

Внедрение

Материалы диссертации внедрены в учебный процесс кафедр травматологии, ортопедии и ВПХ Волгоградского государственного медицинского университета, Санкт-Петербургской медицинской акдемии имени ИИ. Мечникова, Казанского государственного медицинского университета, отдельные методики используются в работе отдела экспериментальной и клинической хирургии Волгоградского научного центра РАМН и Администрации Волгоградской области; Нижегородского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии Практические рекомендации применяются в работе травматологических и ортопедических отделений МУЗ КБ №7, МУЗ КБ №3 г Волгограда.

Апробация результатов исследования

Основные результаты исследования доложены на юбилейной конференции, посвященной 20-летию Волгоградского научно-иследовательского института экспериментальной и клинической ревматологии РАМН (Волгоград, 2004), Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в лечении и реабилитации больных с патологией суставов» (Курган, 2004), Международном конгрессе «Ошибки и осложнения в травматологии и ортопедии» (Москва, 2004); IV конгрессе Российского артроскопического общества (Санкт-Петербург, 2005), XI Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2006), Всероссийской научной конференции с международным участием «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии» (Санкт-Петербург, 2006), I Международной конференции по хирургии стопы и голеностопного сустава (Москва, 2006), Ш Международном конгрессе «Современные технологии в травматологии и ортопедии» (Москва, 2006), II Научно-практическом семинаре «Опыт применения препарата «Кол-

лапан» в хирургической практике» (Москва, 2006); П Международной научно-практической конференции «Французский парадокс» (Пущине», 2007).

Материалы завершенного исследования апробированы на расширенном заседании сотрудников отдела экспериментальной и жлянической хирургии Волгоградского научного центра РАМН и Администрации Волгоградской области и кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ Волгоградского государственного медицинского университета 19 июни 2007 года.

Структура и объем диссертации

Работа изложена на 179 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы описания материала и методов исследования, двух глав собственных исследований, обсуждения: полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. В работе имеются 27 таблиц, 50 рисунков. Список литературы включает в себя 225 источников (в том числе 82 отечественных и 143 - зарубежных)

ПРОТОКОЛ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

В соответствии с целью и задачами работы все собственные исследования были разделены на два этапа, экспериментальный (обоснование способа остеохондропластики с использованием препарата «Коллапан») и клинический (доказательство эффективности хирургического лечения больных с внутрисуставными переломами проксимального метаэпифза болыпебер-цовой кости с применением малоинвазивных методик и пластики костно-хрящевых повреждений препаратом «Коллапан»)

Материалом для экспериментальных исследований послужили образцы тканей коленного сустава 30 беспородных собак (56 суставов), разделенных в соответствии с проводимым вмешательством на три группы спонтанная регенерация костно-хрящевого повреждения, пластика хостно-хрящевым аутотрансплантатом, пластика препаратом «Коллапан». Протокол экспериментов в разделах выбора, содержания животних, моделирования патологических процессов и выведения их из опыта бил составлен на основе базисных нормативных документов МЗ РФ и рекомендаций ВОЗ

Динамику восстановительного процесса прослеживали через 4, 8, 16, и 24 недели после операций при повторных артротомиях с забором биоптатов Для макроскопической оценки состояния коленного сустаза использовали шкалу S O'Driscoll et al (1986) Полученный материал фиксировали в 10%-

ном растворе нейтрального формалина, затем декальцинировали в Трилоне Б (ЭДТА), изготавливали парафиновые блоки и окрашивали гематоксилином и эозином, по Ван-Гизону и Маллори Для иммуногистохимического исследования использовали окрашивание к ядерному антигену пролифери-рующих клеток (РСМА) Соответствующую картину оценивали с помощью морфологической шкалы оценки заживления поврежденного суставного гиалинового хряща [Писарев В.Б с соавт , 2002]

Клиническая часть работы основывалась на анализе результатов лечения 233 закрытых внутрисуставных переломов ПМББК у 233 больных в возрасте от 16 до 86 лет, наблюдавшихся в травматологических отделениях МУЗ КБ №12 и МУЗ ГКБ №25 г. Волгограда за период с 1991 по 2007 гг

При поступлении в стационар всем пострадавшим проводили клиническое, инструментальное и лабораторное обследование Инструментальное обследование предполагало использование лучевых методов диагностики и артроскопии. В отношении данных повреждений применяли консервативное лечение, общепринятые способы хирургического лечения, а также хирургическое лечение с использованием малоинвазивных методик (табл 1)

Таблица 1

Распределение методов лечения с учетом характера внутрисуставного перелома ПМББК по классификации АО/А8№

~"-!У1етод лече-Клас-\ ния сификацияГ\ Консервативное лечение Хирургическое лечение Малоинвачивняя методика хирургического лечения Всего

АО/АБТС А 13 (10,8%) 5(4,7%) - 18(6,9%)

В 90(75%) 66(61,7%) 32(94%) 188(72%)

С 17(14,2%) 36(33,6%) 2(6%) 55(21,1%)

Оценивая результаты лечения в ближайшем (до 1 года) и отдаленном (от 1 года до 16 лет) периодах, применяли клиническое, рентгенологическое обследования, а по показаниям у отдельных пациентов - повторное артрос-копическое исследование Полученные результаты субъективной оценки состояния сустава пациентом, а также физнкального и инструментального обследований коленного сустава документировали по "Стандартной шкале оценки коленного сустава ОСОБ" (2000).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Экспериментальная часть

Через 4 недели с момента повреждений суставной поверхности формирующиеся регенераты при спонтанном заживлении были представлены соединительной тканью, заполняющей дефекты только на 1/3 их объема На 8-й неделе спонтанное заживление обеспечивало восстановление повреждений на 80-90% за счет образования преимущественно волокнистой соединительной ткани с очагами гиалинового хряща в глубоких слоях регенератов Под этой относительно непрочной тканью формировалась полноценная костная основа В поздние сроки эксперимента (16-24 недели) наблюдали практически полное восстановление повреждений суставной поверхности. По своему строению сформированные регенераты представляли собой зрелую грубоволокнистую соединительную ткань, как с участками упорядоченного строения матрикса, так и с участками вторичного разволок-нения, образования грануляционной ткани и ангиоматозом Хрящевая ткань в регенератах была представлена менее чем 5% от общего объема

При костно-хрящевой аутопластике на 4-й неделе эксперимента наблюдали полное возмещение повреждений суставной поверхности ауто-трансплантатами гиалинового хряща с умеренными признаками воспалительной дезорганизации, в которых начинались процессы ремоделирования Восьмая неделя соответствовала наиболее ярко выраженным процессам перестройки- имела место сосудистая пролиферация, часть первичного матрикса резорбировалась, а в костной части трансплантатов одновременно происходили процессы резорбции и новообразования костных пластинок и балок Ремоделирование полностью завершалось к 16-й неделе Новообразованная ткань в области бывших повреждений представляла собой типичный «мозаичный» регенерат, состоящий из гиалиновой, волокнистой хрящевой и соединительной ткани.

При использовании препарата «Коллапан» на 4-й неделе отмечали полнообъемное восполнение дефектов, которое осуществлялось хорошо васкуляризованными смешанными регенератами с началом образования хрящевых и костных элементов в глубине новообразованной ткани. На 8-й неделе выявлялись смешанные регенераты с преобладанием гиалинового хряща в глубоких слоях и соединительной, волокнистой хрящевой ткани - в более поверхностных Субхондральный слой кости в этот период наблюде-

ния находился в стадии интенсивного формирования. К 16-й неделе ткань на месте повреждений обеспечивала полное анатомическое восстановление дефектов суставной поверхности и являлась смешанным регенератом, включающим гиалиновый, волокнистый хрящ и волокнистою соединительную ткань. Костная основа регенератов выглядела сформированной на уровне окружающего субхондрального слоя кости.

Использование количественных интегральных оценочных шкал Б. О'МэсоН (1986) и В.Б.Писарева с соавт. (2002) подтвердило данные гистологического исследования о высокой замещающей способности костно-хрящевой аутопластики и препарата «Коллапан» (рис. 1).

70

60

50

40

30

20

10

0 4

□ Клеточный сскгав

а Заполнение

i

■ Стр-ра поверх).

■ Стр-рэ глубок«

□ Окрашивание матрикса

■ Сращение с СГХ

а Восст.

субхондрэпьн (го

СЛОЙ

Рис. 1. Динамика заживления костно-хрнщевых повреждений после пластики препаратом «Коллапан» по показателям микроскопической оценочной шкалы В.Б. Писарева и соавт.,2002 (баллы, М±ш).

и

Отдельного внимания в представленном исследовании заслуживала иммуногистохимическая оценка пролиферативного потенциала в различных областях регенератов, окружающем гиалиновом хряще и подлежащей костной ткани

Спонтанное заживление костно-хрящевых повреждений сопровождалось увеличением доли РСМД-позитивных клеток до 15% с максимальными значениями на 4-й неделе и уменьшением этих показателей в дальнейшем Подъем пролиферативной активности в окружающих тканях (гиалиновом хряще и подлежащей кости) был незначительным

Костно-хрящевые аутотрансплантаты в период своей частичной резорбции и ремоделирования (до 8 недель после операций) содержали от 27,2% до 50% РСМД-позитивных клеток В меньшем количестве их обнаруживали в регенератах в сроки до 24-й недели с момента пластики Это сопровождалось умеренным (до 5,6%) увеличением доли иммунопозитивных клеток в окружающем хряще и значительным (до 18,5%) - в подлежащей косги

При использовании в качестве пластического материала «Коллапана», была отмечена не только выраженная экспрессия РСИА в клетках регенератов (до 50% всех клеток на 4-й неделе), но и стабильное во времени состояние пролиферативной активности (до 39% - на 24-й неделе), сопровождающееся подъемом числа РСМД-позитивных клеток в окружающем гиалиновом хряще (до 18%) и подлежащей костной ткани - до 32% (табл 2)

Таким образом, сравнение экспериментальных результатов костно-хрящевой аутопластики и возмещения повреждений суставной поверхности композитным препаратом «Коллапан» свидетельствовало о примерном равенстве их репаративного потенциала как в количественном, гак и в качественном отношении

Результаты исследования позволили выделить несколько позитивных моментов, связанных с применением двух изучаемых способов пластики костно-хрящевых повреждений по сравнению со спонтанной регенерацией

Для спонтанного заживления повреждений суставной поверхности уязвимыми моментами являлись относительно медленное восполнение объема дефектов и существенное различие в структурной организации, клеточной популяции регенератов по сравнению с нормальным суставным гиалиновым хрящом Эти данные подтвердили широко известные сведения о невозможности полноценного восстановления костно-хрящевых повреждений без исполь-

зования пластики или стимулирующих регенерацию воздействий [Ежов Ю.И, 1989, Троценко В.В, 1993, Лаврищева Г И, Оноприенко ГА, 1996; Маланин ДА., 2002; О'ШэсоЦ Б.Ш ег а1„ 1988, ВпйЬещ М., 2000, ВискшаНег 1 А., 2002]

При костно-хрящевой аутопластике повреждений суставной поверхности одномоментное восстановление дефицита ткани сопровождалось ростом других показателей, преимущественно на макроскопическом уровне. С точки зрения строения ткани регенератов, динамика заживления имела довольно нестабильный период между 4-й и 8-й неделями, связанный с частичной резорбцией и ремоделированием аутотрансплантатов.

Таблица 2

Распределение клеток по экспрессии РСГСА в регенератах, окружающем гиалиновом хряще и субхондралыгой кости в разные сроки после пластики препаратом

«Коллапан» (%).

Показатели Сроки эксперимента

4 недели 8 недель 16 недель | 24 недели

Окружающий СГХ

Негативные 88,1+6,2 81,1+7,5 95,0+7,5 100*

Слабопозитивиые 11 >4+0,4 15,0+1,1* 5,0+0,4* 0*

Позитивные 0,5+0,1 3,9+0,4* 0* О

Гиперэкспрессия 0 0 0 О

Регенерат

Негативные 49,2+4,7 42,5+4,0 48,0+3,9 69,2+6,4*

Слабопозитивные 18,8+1,3 17,0+1,5 22,6+1,8* 163+1,4*

Позитивные 25,0+2,3 28,5+2,5 20,4+1,7* 12,0+0,8*

Гиперэкспрессия 7,0+0,6 12,0+0,4* 9,0+0,7* 2,5+0,3*

Субхондральная кость

Негативные 69,9+7,4 67,6+5,5 78,2+6,0* 84,1+7,6*

Слабопозитивные 22,1+1,9 21,4+2,0 17,4+1,5* 15,9+1,6*

Позитивные 8,0+0,7 11,0+0,9* 4,4+0,3* 0*

Гиперэкспрессия 0 0 0 О

* - достоверные различия с предыдущим сроком наблюдении

Следовательно, являясь хорошим способом возмещения костно-хрящевых дефектов, признанным «золотым стандартом» в этих случаях, на клиническом уровне аутопластика требует более тщательного анализа сопутствующей патологии, которая в ряде случаев может оказать негативное влияние на ее результаты.

Клиническая часть

В соответствии с методами проведенного лечения и для решения задач исследования, связанных с обсуждением и анализом клинико-экспериментальных эквивалентов, все пациенты с внутрисуставными переломами ПМББК были разделены на 3 группы.

В 1-й клинической группе (консервативное лечеиие) ближайшие результаты оценивали у 104 (86,6%) пациентов, отдаленные — у 91 (75,8%) больного Общая оценка по шкале 1Ю38 показала в ближайшем периоде отличные и хорошие результаты консервативного лечения в 67 (64,5%) наблюдениях, удовлетворительные - в 24 (23%), неудовлетворительные - в 13 (12,5%) наблюдениях.

В более отдаленные сроки количество положительных исходов уменьшалось, в результате чего отличные и хорошие результаты констатировали в 50 (55,2%) наблюдениях, удовлетворительные - в 28 (31%), неудовлетворительные - в 13 (13,8%) наблюдениях (рис. 2)

Причинами неблагоприятных результатов лечения в ближайшем периоде являлись контрактурный синдром (17,3%), деформация (15%), посттравматический остеоартроз (17,3%) и нестабильность коленного сустава (1,9%)

При ревизионных артроскопиях коленных суставов у 10 пациентов с консолидированными переломами В и С типов в сроки от 0,5 до 3 лет отмечали сохраняющуюся деформацию суставной поверхности, хондромаляцию различной степени тяжести (от 1 до 3 степени) в заинтересованном отделе сустава Нередко дегенеративный процесс распространялся на противолежащую суставную поверхность бедренной кости и полулунный хрящ; в полости коленного сустава обнаруживали мелкие фрагменты отслаивающего-^ ся гиалинового хряща, очаговую гипертрофию и гиперемию синовиальной оболочки, свидетельствующие о рецидивирующем воспалительном процессе

Гистологическое исследование биоптатов из визуализирующихся зон бывших повреждений суставных поверхностей показало формирование регенератов из волокнистой соединительной ткани, имеющих в большинстве своем признаки структурной дезорганизации, как это наблюдали при спонтанной регенерации костно-хрящевых повреждений в коленных суставах у животных

ОБЩАЯ I Функц. Тест

Рентгенография

Крепит, и боль Состояние КСА

шж.

Огр. Амплитуды

Отёк и выпот Субъект, оценка 1

О

20

40

60

Ближайшие результаты

иВ, % □А, %

100

ОБЩАЯ Функц. Тест Рентгенография Ш//////ШЖ Крепит, и боль ШРМУ/Л

- I _____

- I______

Состояние КСА

Огр. Амплитуды IУ////Л

Отек и выпот 'А

- I

Субъект, оценка Ш7Ш*

20

40

60

80

ИВ, % □А, %

100

Отдаленные результаты

Рис. 2. Динамика основных показателей, характеризующих состояние коленных суставов у больных с внутрисуставными переломами ПМББК после консервативного лечения по шкале 1К08 (2000).

Во 2-й клинической группе (хирургическое лечение) ближайшие результаты оценивали у 95 (94%) пациентов, отдаленные - у 90 (84%) больных.

Общая оценка по шкале 1К1Э8 показала, что в ближайший период отличные и хорошие результаты хирургического лечения имели место в 81 (85,3%) наблюдении, удовлетворительные — в 10 (10,5%), неудовлетворительные - в 4 (4,2%) наблюдениях (рис. 3).

Объективное состояние оперированных коленных суставов определяло субъективную оценку пациентами результатов лечения, согласно которой 90,5% и 89% больных считали свой сустав нормальным или близким к

условной норме в ближайший и отдаленный периоды, что было выше на 15,5% и 23,5%, чем у пациентов, пролеченных консервативным методом.

ОБЩАЯ Функц. Тест

Рентгенография ШШ2ШЖ.

Крепит, и боль шг

I I

Состояние КСА

Огр. Амплитуды У/////Л

Отёк и выпот Субъект, оценка У

О

20

40

60

80

□ В, %; □А, %

100

Ближайшие результаты

ОБЩАЯ £ Функц. Тест I Рентгенография

Крепит, и боль '//Л

Состояние КСА У///Л

Огр. Амплитуды УУ////Л1

Отёк и выпот

Субъект, оценка У///////Л-

20

40

60

80

100

Отдаленные результаты

Рис. 3. Динамика основных показателей, характеризующих состояние коленных суставов у больных с внутрисуставными переломами ПМББК после хирургического лечения по шкале 1К08 (2000).

Основными причинами нарушения функции и опороспособности оперированной конечности в ближайшем периоде наблюдения являлись посттравматическая нестабильность (1,1%) и контрактурный синдром (3,2%). Относительно невысокий показатель ограничения подвижности в оперированных суставах характеризовал эффективность использования артроско-пического артролиза в сроки от 6 до 8 недель после операций в случаях от-

сутствия положительной динамики в восстановлении функции у 7,7% пациентов.

При ревизионных артроскопиях коленных суставов у 13 пациентов наблюдали восстановление анатомической формы суставных поверхностей Зоны костно-хрящевых повреждений в ряде случаев визуально незначительно отличались от окружающего гиалинового хряща, однако при инструментальном исследовании их состояние оценивали как хондромаляцию 1и 2-й степеней

Гистологическое исследование биоптатов из зон бывших травматических повреждений показало образование смешанных регенератов, состоящих из гиалиновой, волокнистой хрящевой и соединительной ткани Полученные морфологические данные свидетельствовали о достаточной близости процессов морфофункциональных преобразований в области костно-хрящевых повреждений во 2-й экспериментальной и 2-й клинической группах

В 3-й клинической группе (хирургическое лечение с использованием малоинвазивных методик) ближайшие результаты оценивали у 34 (100%) пациентов, отдаленные результаты - у 32 (94%) больных

Выполнение непрямой анатомически точной репозиции перелома достигали с помощью «Устройства для репозиции фрагментов костей голени или бедра» оригинальной конструкции (Патент РФ на изобретение №2293536), одноименной полезной модели (Патент РФ на полезную модель №51860) и «Компрессирующего устройства для репозиции и временной фиксации внутрисуставных переломов проксимального метаэпифиза боль-шеберцовой кости» (Рац предложение ВолГМУ №2-2005 от 09 03 2005). Для решения проблемы малоинвазивного восполнения костно-хрящевых дефектов с диастазом более 2-3 мм был разработан «Способ восстановления костно-хрящевого дефекта при внутрисуставных переломах проксимального метаэпифиза большеберцовой кости» (Заявка на изобретение РФ №2006140766)

Общая оценка по шкале ШЮй показала, что в ближайший период отличные и хорошие результаты малоинвазивного хирургического лечения имели место в 31 (91,1%) наблюдении, удовлетворительные - в 3 (8,9%) Снижение в отдаленный период показателей оценки состояния коленных суставов от достигнутой ранее условной нормы до 84,4% сопровождалось увеличением

числа наблюдений с удовлетворительным результатом до 15,6%. Неудовлетворительных результатов получено не было (рис. 4).

ОБЩАЯ Ш2Ш.

Функц. Тест У/////Л

п г

Рентгенография Крепит, и боль Состояние КСА

1 I

Огр. Амплитуды ШЕ. Отёк и выпот Я

А I_|

; Субъект, оценка 1жт

---—____

а в, %; □ А, %

20 40 60 80 100 120

Ближайшие результаты

ОБЩАЯ ^/ТШЯГ Функц. Тест

Рентгенография

Крепит, и боль те Состояние КСА

Огр. Амплитуды

Отёк и выпот Ш1

Субъект, оценка

0

20

40

60

80

ПВ, % ; О А, %

100

Отдаленные результаты

Рис. 4. Динамика основных показателей, характеризующих состояние коленных суставов у больных с внутрисуставными переломами ПМББК после хирургического лечения с использованием малоинвазивных методик и пластики костио-хрящевых повреждений препаратом «Коллапан» по шкале 1КП8 (2000).

Пациенты, пролеченные с использованием малоинвазивных хирургических методик, давали достаточно высокую субъективную оценку результатов лечения (нормальное или близкое к норме состояние суставов) - в 97% и 100% в ближайшем и отдаленном периодах, что было на 22% и 34,5% больше ана-

логичных показателей в группе консервативного лечения и да 6,5% и 11% - в группе общепринятого хирургического лечения.

Ревизионное артроскопическое исследование, выполненное у 4 пациентов 3-й группы в сроки от 1 года до 2 лет после травмы с целью «контроля лечения» показало полное восстановление анатомической формы суставной поверхности большеберцовой кости. Зоны костно-хрящевых повреждений практически не прослеживались, дегенеративных изменений окружающего и противолежащего гиалинового хрящей не наблюдали При инструментальном исследовании регенераты не отличались по плотности и эластичности от пограничного с ними гиалинового хряща

Гистологическое исследование биоптатов из зон бывших повреждений суставной поверхности свидетельствовало об образовании смешанных регенератов, состоявших преимущественно из гиалиновой и волокнистой хрящевой ткани Полученные морфологические данные позволили подтвердить высказанное в экспериментальной части исследования предположение о соответствии модели, общности и единой направленности гистогенеза в 3-й экспериментальной и 3-й клинической группах наблюдения

Результаты лечения больных с внутрисуставными переломами ПМББК зависели от возраста пациентов. При консервативном и хирургическом лечении наибольшее количество положительных исходов в ближайшем и отдаленном периодах было получено у пациентов до 50 лет. В возрастных группах 51-60 лет, 61-70 лет отмечалась более выраженная тенденция к ухудшению результатов лечения При малоинвазивном хирургическом лечении больных сохранялась общая тенденция, подчеркивающая лучший прогноз в отношении восстановления функции коленного сустава в молодом и среднем возрасте, но при малоинвазивных вмешательствах средние и выше средних по группе показатели были зафиксированы до 60-летнего возраста

Проведенный анализ показал также зависимость полученных результатов лечения от характера переломов. В первой и второй клинических группах полноценное восстановление функции коленного сустава происходило при переломах А и В1 типов Небольшое количество наблюдений с переломами В2 типа в обеих группах пациентов не позволило провести достоверного сравнения результатов При более тяжелых переломах ВЗ типа отличные и хорошие результаты в ранние сроки наблюдения констатировали только после хирургического лечения У больных с переломами С типа в первых двух группах различия в ближайших и отдаленных результатах не были столь заметными

Структура имеющихся повреждений и количество наблюдений в 3-й клинической группе позволяли провести сравнение результатов лечения только при В1, В2 и ВЗ типах переломов Лучшие показатели восстановления функции коленного сустава (отличные и хорошие результаты) в ближайшие сроки наблюдали при переломах В1 и В2 типов - только отличные и хорошие результаты в ближайшем и отдаленном периодах Эти результаты значительно превосходили аналогичные у больных из 1-й и 2-й группы

Для переломов ВЗ типа различия были еще более заметными При малоинвазивном хирургическом лечении было получено свыше 90% отличных и хороших результатов в ближайший период и 75% - в отдаленный. У больных с переломами ВЗ типа при вышеуказанном способе лечения не было зафиксировано ни одного случая с неудовлетворительным результатом (при консервативном лечении - 7,2%, при хирургическом - 4,2%)

ВЫВОДЫ

1 Регенеративный потенциал тканей сустава при спонтанном заживлении остается недостаточным для полноценного восстановления указанных повреждений, которые замещаются волокнистой соединительной тканью

2 Пластика костно-хрящевых повреждений в коленном суставе композитным препаратом на основе гидроксиапатита и коллагена «Коллапан» обеспечивает уровень анатомического и гистотопографического восстановления суставной поверхности, сравнимый с таковым при пластике аутогенным костно-хрящевым трансплантатом

3. При возмещении костно-хрящевых повреждений аутогенным костно-хрящевым трансплантатом или препаратом «Коллапан» репаративная регенерация происходит с образованием смешанного регенерата, состоящего из гиалиновой, волокнистой хрящевой и соединительной ткани. Регенеративный процесс при пластике препаратом «Коллапан» характеризуется более ранним и интенсивным началом остео- и хондрогенеза, сохранением в поздние сроки высокого пролиферативного потенциала в новообразованной ткани, окружающем гиалиновом хряще и подлежащей кости.

4 Клиническая эффективность хирургического лечения больных с внутрисуставными переломами проксимального метаэпифиза болыпебер-цовой кости в меньшей степени, чем консервативного, зависит от характера

перелома (типа перелома по классификации АО/ДЭН7), возраста пациентов и сроков наблюдения

5 При применении усовершенствованных малоинвазивяых хирургических методик с пластикой костно-хрящевых повреждений композитным препаратом «Коллапан» в лечении больных с внутрисуставными переломами проксимального метаэпифиза большеберцовой кости В1, В2, ВЗ типов, по сравнению с общепринятыми хирургическими способами, достигается более высокий уровень результатов в ближайшем и отдаленном периоде наблюдения за счет снижения объема интраоперационной травмы, более полноценного восстановления поврежденной суставной поверхности

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При решении вопроса о возможности проведения хирургического лечения больных с внутрисуставными переломами проксимального метаэпифиза большеберцовой кости с использованием малоинвазивных методик необходимо установить тип перелома по классификации АО/АБШ на основании данных рентгенологического обследования коленного сустава Целесообразность выполнения компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии и артроскопического исследования (при наличии возможностей лечебно-профилактического учреждения) объясняется важностью получения дополнительной информации о топографии перелома и наличии сочетанных внутрисуставных повреждений, требующих соответствующего хирургического лечения (менискэктомия или рефиксация мениска, удаление свободных тел, хондропластика)

2 При переломах А1 типа (отрывной перелом межмыщелкового возвышения) с наличием крупного костного фрагмента возможно выполнение артроскопической репозиции и рефиксации спицами

3 При переломах В1 типа (раскалывание) репозиция достигается с помощью специальных дистракционных и компрессирующих устройств под артроскопическим и флюороскопическим контролем с последующей фиксацией достигнутого положения двумя или тремя спицами Киршнера В щель между отломками вводится гелевая форма препарата «Коллапан», после чего производится окончательная фиксация перелома двумя или тремя канюлированными спонгиозными винтами

4 При переломах В2 типа (вдавление) репозиция достигается путем

прямого воздействия на импактированный фрагмент через сформированное «окно» в кортикальном слое метафиза большеберцовой кости Под артрос-копическим контролем производится восстановление суставной поверхности большеберцовой кости с использованием направителя: для проведения спицы Киршнера и канюлированного импактора Дефект в метафизе большеберцовой кости восполняется костными ауто- или аллотрансплантатами и гранулированной формой препарата «Коллапан». Фиксация перелома достигается двумя канюлированными спонгиозными винтами

5 При переломах ВЗ типа (раскалывание и вдавление) репозиция осуществляется после выполнения общепринятого хирургического доступа с использованием специальных дистракционных и компрессирующих устройств под артроскопическим и флюороскопическим контролем. Вдавленный фрагмент сопоставляется путем непосредственного воздействия на него из зоны перелома. Восполнение костного дефекта осуществляется костными ауто- или аллотрансплантатами с гранулированной формой препарата «Коллапан», а в область щелевидного костно-хрящевого повреждения вводится гелевая форма препарата Количество используемого «Коллапана» определяется объемом дефекта После временной фиксации перелома спицами Киршнера выполняется остеосинтез с помощью Ь- или Т — образных опорных пластин.

6 При переломах С1 и С2 типов (V- или Т- образнее раскалывание обоих мыщелков без вдавления) не следует применять попыток малотравматичной репозиции, если на скелетном вытяжении не устранены все смещения (лигаментотаксисом). При переломах СЗ типа применение малоинва-зивных методик становится весьма затруднительным ввидт массивности и сложности повреждения костной ткани Окончательная фиксация достигается аппаратом внешней фиксации или опорной мыщелкозой пластиной с угловой стабильностью

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Питкевич, ЮЭ

Анализ факторов риска, влияющих на распространенность и прогрессирование повреждений гиалинового хряща у больных с дистрофическими заболеваниями коленного сустава / ДА. Маланин, Л Л, Черезов, Ю Э Питкевич // Актуальные проблемы современной ревматологии и кардиологии Вып 21 Сборник науч работ - Волгоград, 2004 - С 67

2 Питкевич, Ю Э

Клиническая эффективность хондропластики в коленном суставе и факторы ее определяющие /ДА Маланин, JIJI Черезов, Ю Э Питкевич // Актуальные проблемы современной ревматологии и кардиологии Вып 21 Сборник науч работ -Волгоград, 2004 - С 68-69

3 Питкевич,ЮЭ

О структуре патологии коленного сустава у больных с полнослойными повреждениями гиалинового хряща при травмах и дистрофических заболеваниях /ДА Маланин, Л Л Черезов, Ю Э Питкевич // Актуальные проблемы современной ревматологии и кардиологии Вып 21 Сборник науч работ - Волгоград, 2004 - С 6566

4 Диагностические возможности магнитнорезонансной томографии (МРТ) при исследовании коленного сустава в норме и при осггеоартрозе /ДА Маланин, И В Деревянко. Л.Л Черезов, Ю Э Питкевич // Новые технологии в лечении и реабилитации больных с патологией суставов. Материалы Всерос науч -пракг. конф - Курган, 2004 - С 171-172

5 Артроскопический дебридмент у больных с повреждениями гиалинового хряща в коленном суставе- ближайшие и отдалённые результаты лечения / Д.А Маланин, Л Л. Черезов, И В Деревянко, Ю Э Питкевич // Новые технологии в лечении и реабилитации больных с патологией суставов Материалы Всерос науч-пракг конф -Курган,2004 -С. 174-175

6 Хондропласгака повреждений гиалинового хряща в коленном суставе / Д.А Маланин, В В Новочадов, Л Л Черезов, И В Деревянко, Г Л Снигур, Ю Э Питкевич - Волгоград, 2004 - 68 с

7 Питкевич, Ю Э

Профилактика осложнений при хирургическом лечении внутрисуставных переломов проксимального метаэпифиза болыпеберцовой кости / Ю Э Питкевич, П В Иванов, Д А Маланин // Ошибки и осложнения в травматологии и ортопедии Материалы международного конгресса -М,2004 -С 37

8 Питкевич, Ю Э

Заживление костно-хрящевых дефектов в коленном суставе после пластики композитным препаратом «Коллапан» экспериментальное исследование / ЮЭ Питкевич, Д А Маланин, В В Новочадов // Ошибки и осложнения в травматологии и ортопедии Материалы международного конгресса -М,2004 - С 38

9 Питкевич,ЮЭ

Устройство для малоинвазивной репозиции внутрисуставных переломов проксимального метаэпифиза болыпеберцовой кости / Ю Э Питкевич, Д А Маланин,

ПВ Иванов // Новые технологии в медицине Труды ВолГМУ Т. 61 - Выл 1 -Волгоград, 2005 - С 226

10 Питкевич, Ю Э

Оптимизация заживления костно-хрящевых повреждений в коленном суставе с помощью гидроксиапатигг и коллагенсодержащих материалов / Ю Э Питкевич. Д А Маланин, ИВ Деревянко//Новые технологии в медицине Труды ВолГМУ Т 61 -Вып 1 - Волгоград, 2005 - С 222

11 Питкевич, Ю Э

Пластика костно-хрящевых дефкгов в коленном суставе композитным препаратом на основе гидроксиапатита и коллагена экспериментальное исследование / Ю Э Питкевич, Д А Маланин, И В Деревянко // Травматология и ортопедия России Специальный выпуск -2005 - С 97

12 Питкевич, Ю Э

Возможности оптимизации лечения больных с внутрисуставными переломами проксимального метаэпифиза большеберцовой кости / Ю Э Питкевич, Д А Маланин, О Г Тетерин // Бюллетень Волгоградского научного центра РАМН и Администрации Волгоградской области -2006 -№1 -С 52-58

13 Питкевич, Ю Э

Применение композитного препарата «Коллапан» для пластики костно-хрящевых повреждений в свете репаративного остео- и хондрогенеза / Ю Э Питкевич, Д А Маланин, Г JI Снигур // Материалы 8-го съезда травматологов-ортопедов России - Самара, 2006 - Т 2 - С. 1075-1076

14 Питкевич, ЮЭ

Новое устройство для репозиции фрагмешов костей голени или бедра / ЮЭ Питкевич, Д А Маланин, П В Иванов // Актуальные проблемы современной ревматологии Сборник научных работ - Волгоград, 2007 -С 78-79

15 Применение препарата «Коллапан» при лечении внутрисуставных переломов проксимального метаэпифиза большеберцовой кости / Ю Э Питкевич, Д А Маланин, П В Иванов, JI JI Черезов // Актуальные проблемы современной ревматологии Сборник научных работ. - Волгоград, 2007 - С 80-81

16 Питкевич,ЮЭ

Использование алфлутопа для оптимизации послеоперационного периода у больных с гонартрозом / Ю Э Питкевич, О Г Тетерин, Д А Маланин // Вестник травматологии и ортопедии имени Н Н Приорова - 2007 - №2 - С 47-50

ИЗОБРЕТЕНИЯ ПО ТЕМЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

1 Пат 2293536 РФ, МКИ А 61 В 17/66 Устройство для репозиции фрагментов костей голени или бедра / Ю Э Питкевич (РФ) - № 2005133173, Заявл 27 20 2005, Опубл 20 02 2007 Бюл № 5 - С 15-16

2 Пат 51860 РФ, МКИ А 61 В 17/66 Устройство для временной репозиции фрагментов костей голени или бедра при выполнении операции / Ю Э Питкевич (РФ) -№2004118188, Заявл 15 06 2004, Опубл 10 03 06. Бюл №7-С 23-24

Подписано к печати Тираж 120. Заказ № Отпечатано в типографии