Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Оптимизация диагностики и хирургической коррекции ишемического-реперфузионного синдрома при острой странгуляционной кишечной непроходимости

министерство здравоохранения и социалной защиты насиления республики таджикистан

таджикский институт последипломной подготовки

медицинских кадров

042014602i§

Абдурасул Абдулмажитзода

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ИШЕМИЧЕСКОГО РЕПЕРФУЗИОННОГО СИНДРОМА ПРИ ОСТРОЙ СТРАНГУЛЯЦИОННОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14.01.17 - хирургия

Научный руководитель:

Академик. АН РТ, доктор медицинских наук, профессор Курбонов K.M.

Научный консультант: лауреат Госпремии им. И. Сомони д.м.н., профессор Муродов A.M.

Душанбе-2014 ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ........................................................................................................................................................4

ГЛАВА 1.............................................................................................................................................................9

СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ДИАГНОСТИКИ ИЛЕЧЕНИЯ ИШЕМИЧЕСКОГО РЕПЕРФУЗИОНОГО СИНДРОМА ПРИ ОСТРОЙ СТРАНГУЛЯЦИОННОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)......................................................................................9

1.1. Современные методы инструментальной диагностики острой килечной непроходимости........................................................................................................................................10

1.2. Сущность ишемического реперфузионного синдрома при острой странгуляционной кишечной непроходимости....................................................................................................................17

ГЛАВА 2...........................................................................................................................................................27

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.........................................................................................27

2.1. Материал исследования...................................................................................................................27

2.2. Методы исследования......................................................................................................................31

ГЛАВА 3...........................................................................................................................................................35

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ ОСТРОЙ СТРАНГУЛЯЦИОННОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ..................................................................................................................................35

3.1. Анализ результатов рентгенологического исследования при острой кишечной непроходимости........................................................................................................................................35

3.2. Анализ результатов стандартного ультразвукового исследования при диагностике острой кишечной непроходимости.......................................................................................................39

ГЛАВА 4...........................................................................................................................................................50

АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ОКСИДАНТНОГО СТРЕССА И РЕПЕРФУЗИОННОЙ ЭНДОТОКСЕМИИ У БОЛЬНЫХ С ОСТРОЙ СТРАНГУЛЯЦИОННОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ....................................................................................................50

4.1. Показатели гомеостаза у больных с острой странгуляционной кишечной непроходимостью.....................................................................................................................................50

4.2. Показатели оксидантного стресса и реперфузионной эндотоксемии при ОСКН...............53

4.3. Показатели детоксикационной функции печени при ишемическом реперфузионном синдроме у больных с острой странгуляционной кишечной непроходимостью......................55

4.4. Детоксикационная функция легких при реперфузионном синдроме у больных с острой кишечной непроходимостью.................................................................................................................70

ГЛАВА 5...........................................................................................................................................................74

КОМПЛЕКСНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ И КОРРЕКЦИЯ ИШЕМИЧЕСКОГО РЕПЕРФУЗИОННОГО СИНДРОМА....................................................................................................................................................74

5.1. Предоперационная подготовка больных с ОСКН......................................................................74

5.2. Хирургическое лечение ОСКН.........................................................................................................76

5.2.1. Разработка способов профилактики несостоятельности швов анастомозов и больших слепых мешков...............................................................................................................................................................78

5.2.2. Разработка способа формирования кишечного шва в условиях ишемии и перитонита..................82

5.3. Показания к дренированию тонкой кишки при ОСКН...............................................................84

5.3.1. Послеоперационное лечение ишемического реперфузионного синдрома больных с ОСКН.........86

5.4. Непосредственные результаты комплексного лечения больных с ОСКН.............................91

ЗАКЛЮЧЕНИЕ..............................................................................................................................................95

ВЫВОДЫ.......................................................................................................................................................109

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ...................................................................................................110

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.............................................................................................

Список сокращений и условных обозначений

in

AJIT - аланинаминотрансфераза

ACT - аспартатаминотрансфераза

ВБД - внутрибрюшное давление

BJIOK - внутривенное лазерное облучение крови

ИИ - индекс интоксикации

ЛИИ — лейкоцитарный индекс интоксикации

МДА - малоновый диальдегид

МРТ - магнитно-резонансная томография

МСМ - молекулы средней массы

OAK - оттекающая артериальная кровь

ОСКН — острая странгуляционная кишечная непроходимость

ОКН — острая кишечная непроходимость

ПОЛ — перекисное окисление липидов

СВК- смешанная венозная кровь

СИГ - синдром интраабдоминальной гипертензии

СЭН - синдром энтеральной недостаточности

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЦДК - цветное дуплексное картирование

ЦИК - циркулирующий иммунный комплекс

ЩФ - щелочная фосфотаза

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. В неотложной абдоминальной хирургии острая кишечная непроходимость является одной из распространенных ургентных заболеваний, которое требует выполнения экстренной хирургической помощи и длительной реаблитации [37, 38, 75, 76]. Ежегодно в лечебных учреждениях США выполняют более 300000 операций с развивишейся острой кишечной непроходимостью[156], при этом результаты лечения этого тяжелого континента больных нельзя признать удовлетворительными. Летальность при этом заболевании колеблется от 8% до 30% [4, 9, 90]. Следует отметить, что среди пациентов с острой кишечной непроходимостью наиболее тяжелыми и опасными для диагностики и лечения представляются пациенты с острой странгуляционной кишечной непроходимостью (ОСКН), среди которых неудовлетворительные результаты лечения составляют 35-40%[103, 112, 162].

При ОСКН, как правило, в патологический процесс вовлекаются значительные участки кишечника и его брыжейки, значительно отягощая общее состояния больных за счет выраженной эндотоксемии и патологических изменений в ишемизированной кишке, в дальнейшем являющихся причиной реперфузионных повреждений кишечника. Следует отметить, что до настоящего времени считалось, что фактору ишемии в патогенезе деструктивных изменений кишечной стенки при ОСКН принадлежит решающее значение, а выявление очагов некроза кишечной стенки во время повторных операций и на аутопсиях связывали с недооценкой степени ишемических расстройств в ходе устранения ОСКН [24, 55, 105, 120] .Выполнение хирургической коррекции ОСКН и фармакологической защиты тканей, а также учащение случаев спонтанной медикаментозной и хирургической реперфузии ишемизированных органов помогли установить не только ишемические, но и реперфузионные повреждения в органах и системах [30, 105, 120].

Реперфузионные повреждения кишечника при его странгуляции обусловлены прежде всего «вымыванием» из капилляров агрессивных аутокоидов и наиболее агрессивных биохимических субстратов, которые являются свободными радикалами[6, 24, 46, 52, 55]. Их образование приводит к развитию оксидантного стресса, который усиливается после реперфузии (разрешение странгуляции). Последние обстоятельства приводят к окончательной блокаде мембранных насосов, и ишемия тканей усугубляется. Это связано, прежде всего, с тем, что при ограниченном поступлении кислорода происходит повреждение митохондрий, проявляющееся в структурно-функциональных нарушениях митохондральных мембран и снижении вязкости митохондральных липидов [24, 46, 52, 55, 83] . Поврежденные митохондрии начинают вырабатывать активные кислородные радикалы, которые приводят к поражению тканей, и клетки гибнут не только на высоте ишемии, но и после полного или частичного восстановления кровообращения.

Следует отметить, что при хирургическом лечении ОСКН нередко оперативные вмешательства заканчиваются резекцией кишечника с формированием анастомозов либо устранением непроходимости и оставлением в брюшной полости ишемизированных петель кишечника. Прогрессирование «оксидантного стресса» и реперфузионного эндотоксикоза в послеоперационном периоде в последующем могут являться причиной развития несостоятельности швов анастомозов и некроза кишечника. В этой связи вопросы комплексной коррекции реперфузионного синдрома в послеоперационном периоде с применением современных антигипоксантов и антиоксидантов весьма актуальны и требуют дальнейшего всестороннего исследования.

Немаловажное значение также для профилактики несостоятельности кишечных швов имеет и разработка способов формирования кишечного шва и методов декомпрессии с энтеросорбцией в условиях глубокой ишемии стенок кишечника и перитонита.

Ответы на эти вопросы позволят в значительной степени улучшить результаты лечения больных ОСКН.

Цель исследования - улучшение непосредственных результатов комплексного лечения больных с острой странгуляционной кишечной непроходимостью.

Задачи исследования.

1. Изучить показатели содержания продуктов перекисного окисления липидов и реперфузионной эндотоксемии у больных с острой странгуляционной тонко- и толстокишечной непроходимостью.

2. Определить влияние ишемического реперфузионного синдрома на функциональное состояние печени и лёгких.

3. На основании полученных данных разработать и усовершенствовать стандарты комплексной интенсивной терапии, энтеральной и хирургической коррекции ишемического реперфузионного синдрома.

4. Разработать способы формирования кишечного шва и профилактики его несостоятельности в условиях ишемии и перитонита.

Научная новизна. Впервые изучена динамика изменений маркеров «оксидантного стресса» и реперфузионного эндотоксикоза при различных формах ОСКН. Установленавзаимообусловленность выраженности тяжести реперфузионного эндотоксикоза и оксидантного стресса в зависимости от характера странгуляции и длительности ишемии. Доказано токсическое влияние на печень и лёгкиепродуктовполностю (ПОЛ) (МДА) и реперфузионных эндотоксинов (МСМ)при острой странгуляционной кишечной непроходимости. На основании полученных данных предложены новые схемы комплексной интенсивной терапии и профилактики реперфузионного синдрома. Впервые установлено, что одной из причин развития несостоятельности кишечных анастомозов является негативное влияние «оксидантного стресса» и реперфузионного эндотоксикоза на стенку тонкой кишки и сосудистый эндотелий. Для профилактики поздних реперфузионных повреждений и несостоятельности швов кишечных

анастомозов усовершенствованы способы формирования кишечного шва, резекции кишечника и декомпрессии. Предложенметод интракишечного лаважа с применением реамберина для профилактики и лечения ишемического реперфузионного повреждения тонкой кишки и печени.

Практическая значимость. Внедрение в клиническую практику патогенетически обоснованных методов профилактики и лечения ишемически- реперфузионных повреждений у больных с ОСКН, а также способов формирования кишечного шва и декомпрессии позволят существенным образом снизить частоту послеоперационных осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Приострой странгуляционной тонкокишечной непроходимости, завороте сигмы и длительнойишемиинаблюдается критическое повышение содержания продуктов ПОЛ и маркеров реперфузионного повреждения (МСМ) в артериальной и портальной крови. Наоборот, при обтурационной тонко- и толстокишечной непроходимости содержание продуктов ПОЛ и маркеров реперфузионного повреждения (МСМ) в артериальной и портальной крови умеренно повышено.

2. В позднем реперфузионном периоде наблюдается высокая концентрация показателей «оксидантного стресса» и реперфузионной эндотоксемии в портальной, кавальной и артериальной крови, свидетельствующие о токсическом повреждении печени и лёгких, что является критерием тяжести и прогнозом при этой патологии.

3. Разработанная схема комплексной интенсивной инфузионной терапии в сочетании с трансэнтеральным проведением энтеролаважа Реамберином, а также методики резекции кишечника с её брыжейкой на значительном участке позволят существенным образом снизить тяжесть постишемических и реперфузионных повреждений кишечника и печени.

4. Применение в условиях ишемии и перитонита методики наложения кишечного шва при формировании анастомозов прецизионнымиоднорядными узловыми швами без захвата слизистой и

укрытием линии шва пластинами ТахоКомба способствует увеличению прочности анастомоза.

Апробация работы. Материалы работы доложены и обсуждены на:

Материалы работы доложены и обсуждены на: научно-практической конференции «Актуальные вопросы неотложной абдоминальной хирургии» (Харьков 2009), Ш-й научно-практической конференции хирургов г. Душанбе с международным участием "Актуальные вопросы неотложной хирургии" (Душанбе, 2012), обсуждены и доложены на заседании межкафедральной комиссии по хирургическим дисциплинам ТИППМК (Протокол №6/2 от 15.12.2012 г).

Личное участие соискателя. Соискатель самостоятельно, спланировал и выполнил научную работу провел статистическую обработкуматериала, участвовал в лабораторно диагностических исследованиях, и в лечении больных.

Внедрение в практику. Результаты проведенных исследований внедрены в повседневную клиническую практику хирургических отделений ГКБ СМП и ГКБ №5 города Душанбе.

ПубликацииЛо теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 2 статьи в журналах, рецензируемых ВАКом РФ и 1 методическая рекомендация.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 128 страницах, состоит из введения, обзора литературы и трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, в который включены 217 источников: 161- на русском и 56- на иностранных языках. Работа иллюстрирована 27 таблицами и 21 рисунком.

ГЛАВА 1

СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ДИАГНОСТИКИ ИЛЕЧЕНИЯ ИШЕМИЧЕСКОГО РЕПЕРФУЗИОНОГО СИНДРОМА ПРИ ОСТРОЙ СТРАНГУЛЯЦИОННОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ

(обзор литературы)

Острая кишечная непроходимость остается актуальнейшей проблемой неотложной абдоминальной хирургии, интенсивной терапии и реаниматологии, обсуждаемой темой многочисленных статьей, диссертации и монографий, число которых непрерывно растет с каждым годом [18, 24, 68, 111]. Актуальность изучаемой темы определяется двумя важнейшими факторами - неуклонным ростом этого контингента больных и особой тяжестью заболевания, нередко с неблагоприятным прогнозом.

Среди больных общехирургических стационаров больные с ОКН составляют около 3,5% от общего числа. По данным A.C. Ермолова (1987, 2005), В.П. Петрова (1989), Н.С. Утешева (1997), тонкокишечная непроходимость встречается у 64,3-80% больных с механической кишечной непроходимостью, наиболее часто поражает молодых пациентов и отличается более тяжелым клиническим течением и неблагоприятным прогнозом [42,44,107].

Летальность при ОКН необычайно высока. Несмотря на имеющиеся достижения современной медицины в лечении больных с данной патологией, даже в наше время она мало изменилась в лучшую сторону. По сводным данным ряда авторов, число неблагоприятных исходов колеблется между 10,5 и 30,4%, а по ряду публикаций достигает 42- 60%[1, 14, 23, 59, 118].

Широкое колебание показателей летальности при ОКН зависит от многих факторов: длительности заболевания [7,45], возраста больных [29, 62,], этиологии ОКН [33, 35], формы непроходимости [8,27], уровня непроходимости [54, 78, 96], присутствия других, помимо ОКН, органых

е

осложнений [58, 73, 79]. Но наиболее важным фактором, обуславливающим рост числа неблагоприятных исходов, является позднее распознавание заболевания и отсюда затянутые сроки оперативного вмешательства [36, 69, 81, 140, 178].

1.1. Современные методы инструментальной диагностики острой

кишечной непроходимости

Несмотря на технологический прогресс, диагностика ОКН попрежнему сопряжена со значительными трудностями [28, 40, 50, 179]. Они, прежде всего, обусловлены рядом факторов, среди которых главными, на наш взгляд, являются: многообразие форм заболевания, сложность патогенетических механизмов и небольшой арсенал диагностических возможностей при патологии кишечника.Диагностические ошибки на догоспитальном этапе встречаются в 8,9% [17, 34, 98, 158] сл