Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Оптимизация диагностики, анестезиологического обеспечения и показаний к оперативному лечения нефроптоза

На правах рукописи ДЖУРА ЕВ МУРОДЖОН АЕДУАЛИЕВИЧ

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ, АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ И ПОКАЗАНИЙ К ОПЕРАТИВНОМУ ЛЕЧЕНИЮ НЕФРОПТОЗА

14.01.20 - анестезиология и реаниматология 14.01.23 - урология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

' 1АПР7П10

Душанбе-2010

004599842

Работа выполнена на кафедрах урологии и андрологии Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров (ректор - доктор медицинских наук, профессор А.Ахмедов)

Научные руководители: Заслуженный работник Таджикистана доктор медицинских наук, профессор

КАДИРИ Тавфик Рафикзода Лауреат Государственной премии им. И. Сомони, доктор медицинских наук, профессор МУР АДОВ Ллшиер Мухтарович Официальные оппоненты: Директор НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РТ д.м.н., профессор НАБИЕВ Зоир Нарзуллоевич Генеральный директор клиники Ибни Сино, к.м.н., доцент кафедры урологии ТГМУ ГАФУРОВ Абдурасул Гафурович Ведущее учреждение: НИИ скорой медицинской

помощи им. Н.В. Склифосовского Защита диссертации состоится 2010 г.

в__^^часов на заседании диссертационного совета К. 737.006.01 при Таджикском институте последипломной подготовки медицинских кадров по адресу: 734026, г. Душанбе, ул. И.Сомони, 59.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров. . *

Автореферат разослан У? 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

к.м.н., доцент Хамидов Д.Б.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Нефроптоз - одно из распространенных урологических заболеваний, приводящих к потере трудоспособности. Болезнь проявляет себя в трудоспособном возрасте от 20 до 40 лет [Лопат-кин H.A., 2005], чаще встречается у женщин, чем у мужчин (10:1). Большинству больных проводят консервативное лечение. Показанием к хирургическому лечению являются: не поддающийся лечению пиелонефрит, артериальная гипертензия, почечное кровотечение, обусловленное выраженным флебостазом, гидронефроз, интенсивная боль [Аляев Ю.Г., 2006]. Практические врачи нередко испытывают затруднения в определении показаний к операции, при этом ориентируются именно на болевой синдром и на стадии течения нефроптоза.

Нефропексия является основным и ведущим методом оперативного лечения нефроптоза. Однако результаты операции не всегда удовлетворительны [Rassweil I.J., Seemann О., 1996; Moss S.W.,1997], при этом не только вследствие технически неправильно проведенной нефропексии. В основе неудовлетворенности результатами оперативного лечения лежит ряд факторов: недостаточная обоснованность и ошибки в определении показаний к вмешательству, отсутствие возможности применения малоинвазив-ных диагностических и лечебных технологий, недостаточно приспособленная предоперационная подготовка и анестезиологическое обеспечение.

Методы диагностики нефроптоза, такие как экскреторная урография, эхография, компьютерная томография (KT), магниторезонансная томография (МРТ) отражают в основном степень смещения почки, дилатации верхних мочевых путей. Инвазивная ангиография и венография, а также KT - и МРТ - ангиография дают представления о состоянии почечных сосудов при нефроптозе, однако при этом трудно оценить состояние дистальных отделов почечных сосудов в клиностазе [Сергиенко И.В. и соавт., 1998, Хитрова А., Краснова Т., 2002], нельзя оценить состояние почечной ножки в ортостазе и гемодинамические показатели микроцирку-ляторного русла.

В доступной урологической литературе сведений о применении доппле-рографии при нефроптозе мы не встретили. Можно предположить, что допплерография сосудов почки должна давать достаточно точные сведения о морфологическом и функциональном состоянии этих сосудов, тем самым предоставляя возможность более точной диагностики и определения показаний к операции. Кроме этого, остаются нерешенными некоторые вопросы анестезиологического обеспечения, предоперационной подготовки, вида обезболивания и тактики послеоперационного ведения с учетом нарушений центральной и почечной гемодинамики, а также функционального состояния почки и различных сопутствующих заболеваний. Не достаточно полно изучено влияние различных аналгетиков на почечную гемодинамику в послеоперационном периоде.

Поэтому изучение данных актуальных вопросов урологии, анестезиологии и реаниматологии позволит подойти к решению вышеуказанных проблем с новой точки зрения с учетом современных технологий.

Цель исследования. Улучшить результаты оперативного лечения больных нефроптозом путем оптимизации диагностики заболевания, дифференциации показаний к операциям и анестезиологического пособия.

Задачи исследования.

¡.Выявить место и целесообразность неинвазивного допплерографиче-ского исследования сосудов почек при различных стадиях нефроптоза.

2.Определить состояние гомеостаза, центральной и почечной гемодинамики у больных нефроптозом в различных стадиях заболевания.

З.На основании комплексной оценки состояния больного с учетом изменений почечной гемодинамики разработать показания к производству нефропексии.

4.Оптимизировать анестезиологическое пособие оперативного лечения нефроптоза с учетом нарушений гомеостаза, функции почек, центральной и почечной гемодинамики.

5.Провести сравнительную оценку различных видов послеоперационного обезболивания на гемодинамические показатели.

6. Изучить ближайшие результаты оперативного лечения больных неф-роптозом, получавших оптимизированную тактику лечения.

Научная новизна. Обоснована целесообразность использования неин-вазивного допплерографического исследования в режимах цветового дуплексного картирования (ЦЦК) и импульсной допплерографии (ИД) сосудистой системы опущенной почки для выявления нарушений почечной гемодинамики. Определены параметры эходенситометрии, ЦЦК и ИД у здоровых лиц и у больных в разных клинико - рентгенологических стадиях нефроптоза. Допплерографические критерии в сочетании с симптоматикой предложены в качестве показаний к оперативному лечению нефроптоза. Разработан алгоритм диагностики и лечения больных нефроптозом на основании данных допплерографических исследований.

Выявленные изменения центральной гемодинамики связаны с осложнениями нефроптоза и сопутствующими заболеваниями больного. На основании нарушений центральной и почечной гемодинамики в зависимости от сопутствующих заболеваний оптимизированы различные методы пред, - интра - и послеоперационного анестезиологического обеспечения с учетом функции почек.

Практическая значимость. Применение допплерографических методов и выявление особенностей эходенситометрии и гемодинамики опущенной почки позволят повысить возможность комплексной диагностики нефроптоза. Использование допплерографических методик ЦЦК и ИД позволяет воздержаться от дорогостоящих и инвазивных ангиографических и радиологических методов исследования морфометрии сосудов и гемодинамики почек. Разработанные допплерографические критерии денсито-метрии и гемодинамики опущенной почки способствуют проведению обоснованного отбора больных, подлежащих оперативному лечению -нефропексии.

Использование ультразвуковой допплеркардиографии способствует установлению изменений центральной гемодинамики при нефроптозе и его осложнениях. Оптимизированная анестезиологическая тактика с

учетом выявленных нарушений и сопутствующих заболеваний позволила снизить интра - и послеоперационные анестезиологические осложнения.

Основные положения, выносимые на защиту.

¡.Для нефроптоза характерны определенные денситометрические и гемодинамические изменения, которые можно определить при помощи цветового допплеровского картирования и импульсной допплерографии.

2. Основные количественные и качественные показатели почечной гемодинамики однонаправленны в разных клинико - рентгенологических стадиях нефроптоза и зависят от степени выраженности патологических денситометрических изменений сосудов почечной ножки.

3.Основным показанием к оперативному лечению должны стать нарушения почечной гемодинамики и эходенситометрических изменений почечной артерии и вены в опущенной почке, а не стадии нефроптоза.

4. Разработанный алгоритм диагностики и лечения больных нефроптозом с применением ЦДК и ИД позволяет определять состояние гемодинамики почки и патологических сосудов почечной ножки, осуществлять мониторинг этого состояния, оптимизировать показания и противопоказания к оперативному лечению.

5.При подготовке больного к анестезии и выборе анестетиков следует учесть изменения центральной гемодинамики, зависящие от осложнений нефроптоза и сопутствующей патологии.

6.Комбинация центрального анальгетика с нейролептиками в обезболивании послеоперационного периода приводит к наиболее лучшему восстановлению центральной и почечной гемодинамики.

Внедрение результатов исследования в практику. Основные результаты диссертации внедрены в клиническую практику отделений урологии, анестезиологии и реанимации Б.Гафуровской ЦРБ Согдийской области; урологического отделения Душанбинской городской клинической больницы скорой медицинской помощи, Душанбинского городского научного Центра реанимации и детоксикации. Материалы диссертации используют-

ся в учебном процессе кафедры урологии и андрологии ТИППМК и кафедры эфферентной медицины и интенсивной терапии ТИППМК.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на заседаниях: Ассоциации урологов Таджикистана (2008), Душанбинского общества урологов (2006), научно - практического общества урологов Согдийской области (Худжанд 2008, 2009), республиканской научно -практической конференции с международным участием (Турсунзаде 2007), IV пленума научного общества Узбекистана (Ташкент, 2008), научно - практической конференции урологов и андрологов Киргизии (Бишкек, 2008), XIV, XV научно - практических конференций ТИППМК с международным участием (Душанбе, 2008, 2009), межкафедральном заседании кафедры урологии и андрологии и кафедры эфферентной медицины и интенсивной терапии ТИППМК (2009), межкафедральном экспертном совете ТИППМК по хирургическим дисциплинам (2009).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 143 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 244 источников (143 русскоязычных и 101 иностранных). Диссертация иллюстрирована 23 таблицами, 13 рисунками.

Содержание работы Материал и методы исследования. Исследовано 317 человек. В основной группе 176 больным с разными степенями опущения почки показания к оперативному лечению основывались на данных изменений почечной гемодинамики при допплерографии. Группу сравнения составили 111 больных нефроптозом, которым показания к операции ставились на основании общепринятых критериев. Исходные значения допплерографи-ческих параметров определены у 30 здоровых лиц.

Из 176 больных нефроптозом основной группы 58 больным (33,0%) проведено консервативное лечение, 118 (67,0%) - оперативное вмешательство на основании изменений гемодинамики почки.

В основной группе выявлено, что нефроптоз приводит к большому числу осложнений, и нередко у одного больного выявляются по два и более осложнений. Наиболее часто встречаемыми являются: хронический пиелонефрит - у 136 (77,3%), гидронефроз разной степени - у 26 (14,8%) и нефрогенная гипертензия - у 36 (20,4%) больных. Выраженность осложнений возрастает с длительностью и стадией нефроптоза.

Среди сопутствующих заболеваний превалирует патология мочевыдели-тельной системы - в 72 (40,9%) случаях (хронический гломерулонефрит, поликистоз почек с хронической почечной недостаточностью (ХПН) разной степени и нефрогенной гипертензией). Болезни сердечно - сосудистой системы (ССС) выявлены в 10 (5,9%) случаях (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца и пороки сердца). Эндокринная патология обнаружена в 63 (35,8%) случаях (тиреотоксический зоб, сахарный диабет). Болезни органов дыхания установлены у 16 (9,0%) пациентов с хроническим бронхитом, из них у 4 - с астматическим компонентом. Наличие осложнений нефроптоза и сопутствующей патологии учитывалось при выборе пред -, интра - и послеоперационного ведения больных.

Всем больным проводили общеклиническое и рентгенологическое исследование, обследование гомеостаза и функции почек, УЗИ почек в режиме серошкальной сонографии, допплерографию почек в режиме ИД и ЦДК до и после операции на 1, 3 и 9 сутки.

Ультразвуковые исследования почек и верхних мочевых путей с помощью ультразвуковой системы ALOKA SSD - 3500 (Япония) с использованием мультичастотного конвексного датчика UST - 9123 (2-6 MHz) по известным методикам проводили в клино- и ортостазе, как на стороне поражения, так и на противоположной, в В - режиме и дуплексным сканированием основного ствола почечных артерий (ПА) на уровне устья, среднего сегмента и паренхиматозных артерий, а также основного ствола почечной вены (ПВ) и сегментарных вен.

Изучались некоторые показатели центральной гемодинамики, большого и малого кругов кровообращения. Количественная оценка систолической и диастолической функции сердца и гемодинамики малого круга кровообращения изучалась эхокардиографическим методом с помощью ультразвуковой системы SIM - 700 CFM challtge (Италия, Россия), секторальным кольцевым датчиком частотой 3,5 Мгц. Использовали одномерный М - модальный и двухмерный В - режимы работы Эхо-КГ, допплер -Эхо-КГ в дуплекс - режиме по общепринятым методикам.

Результаты исследовании и обсуждение. Исследования показали, что нефроптоз без осложнений и сопутствующих заболеваний не приводит к нарушению гомеостаза. Выявлены 22 (12,5%) больных нефроптозом с нарушением функционального состояния почек и проявлениями ХПН. Эти больные страдали поликистозом - в 9 случаях (41,0%), хроническим гломерулонефритом - в 12 случаях (54,5%) и хроническим пиелонефритом - в 1 случае (4,5%) с давностью заболевания от 3 до 7 лет. Из 22 больных с ХПН I степень установлена 8 (36,7%) больным, II степень -11 (50,0%), из них 8 находились на диспансерном учете у нефролога, и III степень - 3 больным.

У больных нефроптозом, осложненном ХПН, развивается анемия, умеренная гиперкоагуляция, снижение антикоагулянтной системы, фибрино-лиза, вязкости крови, что свидетельствует о нарушении гемокоагуляции и гемореологии. Отмечается повышение содержания в крови МСМ и токсичности плазмы. Эти изменения усугубляются по мере возрастания тяжести ХПН.

Показатели сонографии при обычном серошкальном УЗИ почек неинформативны для постановки диагноза нефроптоза. Выявленные изменения связаны с осложнениями заболевания.

При проведении ЦДК у больных с нефроптозом выявляется изменение сосудистой ножки, обусловленное длительным ее натяжением, перекрутом артерии с веной, что приводит к нарушению почечной гемодинамики, сопровождающемся клинической симптоматикой. Среди всех больных

нефроптозом уменьшение диаметра (до 0,2см) в результате натяжения и удлинения (до 4,9 см) почечной артерии выявлено у 93,2% больных, причем в 71,6 % случаев эти изменения были и в клиностазе, и в ортостазе.

Серошкальное УЗИ и ЦЦК почек у больных нефроптозом позволяет выявить расширение размеров ЧЛС, степень увеличения подвижности почки, изменение положения ворот почки, усиление эхоструктуры, удлинение почечной артерии и вены, сужение их диаметров, степень выраженности этих изменений в клиностазе и ортостазе, наличие венозного застоя в опущенной почке. Эти показатели характеризуются однонаправленными нарушениями при разных стадиях нефроптоза, изменения отличаются по частоте встречаемости, степени выраженности и количеству параметров. В I клинико - рентгенологической стадии нефроптоза серошкальное УЗИ выявляет достоверно только повышенную экскурсию почки в ортостазе на 50%, по сравнению с нормой, во II и III стадиях в клиностазе - в 1,5 - 2 раза, в ортостазе - в 2,3 - 2,8 раз.

При ЦЦК незначительное удлинение ПА и ПВ и уменьшение их диаметров в I стадии нефроптоза является статистически недостоверным, во II и III стадиях ПА и ПВ удлиняются в клиностазе на 19,6% - 39,1%, в ортостазе соответственно на 22,5% - 52,5%. Диаметр сосудов достоверно суживается в устье и в среднем сегменте в клиностазе на 20,2% - 31,5%, в ортостазе на 31,0% - 48,3%. В 13 случаях при II стадии и у 11,4% в III стадии диаметр сосудов оставался неизмененным при их удлинении. Большее сужение ПВ в среднем отделе в клиностазе, по сравнению с ортостазом, указывает на венозный стаз в опущенной почке (рис.1 а). У 1,7% больных ПА и ПВ были перекручены в виде «симптома пуповины» (рис.1 б), у 4 (2,3%) развились необратимые изменения ПА в виде фибромускулярной дистонии (ФМД) (рис. 2 а), у 3 больных - перегиб ПВ в ортостазе (рис.2 б). ЦДК почек является информативным при скрининг - диагностике нефроптоза и его осложнений.

а. б.

Рис. 1. а - Венозный застой почки у больной О.С. 21 г. с I стадией нефроптоза; б - «Симптом пуповины» у больной Ш.М. 22 лет с I стадией нефроптоза

а. б.

Рис.2. Фибромускулярная дисплазия сосудов почечной ножки у больной С.С. 33 л. с III стадией нефроптоза; б - Сужение устья почечной вены в ортостазе

Допплерограммы (форма комплекса), полученные при ИД у больных с нарушенной гемодинамикой почки, выявляют качественные изменения фаз спектра артериального и венозного кровотоков, указывающие на обратимые нарушения в I и И стадиях заболевания и необратимые нарушения в III стадии нефроптоза.

Количественные показатели ИД опущенной почки характеризируются изменениями основных показателей однонаправленного характера при разных стадиях заболевания, которые усугубляются по мере тяжести (стадии) нефроптоза. Они выражаются в увеличении в клино - и ортостазе на всех уровнях снятия спектра МССК ПА, СКПВ, СКСВ и уменьшении МДСК. Показатели ИР, ПИ и СДО разнообразны в зависимости от стадии

нефроптоза и уровня снятия спектра. Величины AT и Асс увеличиваются только в III стадии заболевания и отражают начальные проявления стеноза ПЛ.

Однако тщательный анализ данных ЦДК и ИД, полученных в разных клинико - рентгенологических стадиях нефроптоза, выявляет больных, которые выпадают, из общей картины. Среднестатистические данные изученных основных показателей в I стадии заболевания находятся в пределах нормальных величин. Им проводилось консервативное лечение. При этом среди 43 человек I стадии нефроптоза выявляется подгруппа из 11 больных, показатели эходенситометрии, ЦДК и ИД опущенной почки которых отклоняются от нормы, отличаются от показателей-этой стадии и указывают на нарушение гемодинамики почки. У них отмечается достоверное расширение лоханок и чашечек почки, повышение смещаемости почки вниз и усиление эхоструктуры, увеличение длины ПА и ПВ и сужение; их диаметров в обеих положениях;. Признаки венозного застоя определяются в ортостазе. У 1 больного отмечается "симптом пуповины. Импульсной допплерографией на всех участках измерения ПА и ПВ обнаруживается ускорение МССК, СКПВ, СКСВ, ИР, ЛИ, СДО и снижение МДСК. Только AT и АСС остаются в пределах нормы. При этом определяется увеличение длины ПА более 5,5 см и ПВ более 4,5 см, повышение МССК в ПА более 110 см/с и понижение МДСК менее 20,0 см/с или более 20,0 процентное отклонение основных показателей ЦДК и ИД от нормальных величин. Поэтому данной подгруппе больных предложено и проведено оперативное лечение.

Заметное нарушение гемодинамики почки во II стадии нефроптоза было основанием для проведения операции больным. При этом сдвиги основных показателей ЦДК и ИД (длина и размер ПА и ПВ, скоростей кровотока в ПА и ПВ, допплерографических индексов, кроме AT и АСС) намного отклоняются от нормальных показателей: от 20,0% до 30,0% - 60,0% и более. Однако среди 98 больных этой стадии у 15 изученные показатели эходенситометрии, ЦДК и ИД не выходили за пределы величин контроль-

ной группы. Поэтому им рекомендовано воздержаться от операции и проводить консервативное лечение.

У больных нефроптозом III стадии обнаруженные нарушения при эхо-денситометрии, ЦДК и ИД обосновывают необходимость оперативной коррекции. Отклонение изученных показателей от нормальных величин составляет 30,0% - 60,0% в ПА, в 2 - 2,8 раза в ПВ. Только в III стадии показатели AT и АСС отклоняются от нормы на 25,0% - 45,0% и более. Всем 35 больным предложено оперативное лечение, на которое дали согласие 24 пациента. Остальные воздержались по разным причинам.

Таким образом, определение показаний к оперативному лечению на основании клинико - рентгенологических стадий не всегда оправдывает себя. Допплерографические исследования в режиме ЦЦК и ИД выявляют нарушения почечной эходенситометрии и гемодинамики, которые могут стать основным показанием к операции. Критерием показаний к нефро-пексии должно стать отклонение основных допплерографических параметров (длины и диаметра почечных сосудов, скоростей кровотока) более чем на 20,0% от нормальных величин.

При исследовании центральной гемодинамики во всех группах выявлены больные с изменением её показателей, но взаимосвязи этих изменений со степенью нефроптоза не определялось. Все изменения были обусловлены осложнением нефроптоза и сопутствующей патологией. У 50 больных отмечалось изменение гемодинамических показателей, обусловленное гипертензией и патологией ССС. В большинстве случаев гипертензия носила стойкий, плохо поддающийся медикаментозной терапии характер с давностью от 6 до 10 лет. У 26 гипертензия носила ортостатический характер. У больных с гипертензией выявлены достоверные различия гемодинамических показателей, по сравнению с группой здоровых лиц (Р < 0,001): АД увеличилось на 28,1% - 30,5%, СДД высчитывался на 29,2% выше контрольной группы, ОПСС увеличилось в 2,2 раза. При эходоп-плеркардиографии отмечалось угнетение функциональных показателей и гипертрофия левого желудочка. УО был снижен на 30% (Р < 0,001), так же

были снижены показатели УИ и СИ, уменьшался МОК на 21%. При всех этих изменениях ФВ оставалась в пределах нормальных величин, что указывает на относительную компенсацию сердечной деятельности. У 2 больных с давностью гипертензии более 10 лет отмечалось снижение МОК до 2924 мл/час и ФВ на 49%. У больных с заболеваниями ССС изменений АД, СДД и ОПСС не было. Отмечалась умеренная гипертрофия и дилатация ЛЖ, снижение КСО, КДО, МОК, УО и УИ на 15-20 %. ФВ оставалась в пределах нормальных величин. У 1 больного с митральным пороком ФВ была снижена. Изучение центральной гемодинамики показало, что осложнения нефроптоза с большой давностью приводят к значительным изменениям.

Всем 118 больным произведена нефропексия по Rivoir в модификации Пытеля - Лопаткина расщепленным мышечным лоскутом. В ближайшем послеоперационном периоде проведено контрольное УЗИ почек стандартным серошкальным методом, ЦДК и ИД, изменения центральной и почечной гемодинамики изучались в зависимости от вида послеоперационного обезболивания.

С целью облегчения планирования анестезии и тактики ведения больных группировали в зависимости от предоперационного состояния гемодинамики, функции почек, характера осложнений и сопутствующей патологии. К первой группе отнесены 59 больных с преобладанием нефротического синдрома, ко второй - 26 больных с преобладанием гипертензионого синдрома, к третьей - 33 больных, нуждающихся в коррекции состояний, развившихся по причине сопутствующей патологии.

Больным первой группы в предоперационном периоде проводили антибактериальную терапию с учетом бактериологического исследования мочи и инфузионно - транфузионную терапию. Проводилась многокомпонентная сбалансированная анестезия с использованием стандартной премедикации и корректировкой доз препаратов.

Больным второй группы основной задачей являлось поддержание стабильного АД в диапазоне, наиболее подходящем больному, - на 10 - 20%

ниже исходного. Проводилась комбинированная терапия, использовались диуретики, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ до дня операции. Проводилась многокомпонентная нейролептаналгезия.

Больным с сопутствующей патологией ССС прием антиангиальных препаратов проводился вплоть до операции. Интраоперационный кардиологический риск определялся по критериям Ванзетто (1996). Примедика-ция осуществлялось введением морфина 0,1мг/кг и скополамина 0,3 мг/кг внутримышечно. Интубацию проводили после преоксигенации. Индукция анестёзии производилась- введением этомидата 0,3 мг/кг, поддержание необходимой глубины наркоза - ингаляцией закиси азота и введением мевркурия 0,15 мг/кг.

У больных с хроническим обструктивным бронхитом проводилась многокомпонентная анестезия применением ингаляции десфлюрана и введением рокурониума. После экстубации проводилась профилактика брон-хиолоспазма, в/в вводили дексаметазон 8мг и аминофиллин 10 мл.

Больные с сахарным диабетом переводились на интенсифицированный режим инсулинотерапии. Проводилась стандартная премедикация с добавлением метоклопромида 10мг в/в и сбалансированная многокомпонентная анестезия. Уровень глюкозы поддерживали в пределах 8-10 ммоль/л. Коррекцию уровня глюкозы во время операции проводили инсулином короткого действия. При необходимости проводилась инфузия 5% глюкозы. В послеоперационном периоде для стимуляции продукции инсулина назначались производные сульфанилмочевины и бигуаниды или комбинированный препарат.

Проводимую терапию в предоперационном периоде по поводу осложнений нефроптоза и сопутствующих заболеваний продолжали и после операции. Основной задачей в послеоперационном периоде являлось адекватное обезболивание, которое проводилось внутривенным введением трамадола по 2,0мл х 3 раз в день внутримышечно и трамадола 2,0 в сочетании с дроперидолом 1,0 внутримышечно 2-3 раза в сутки. Эффективность обезболивания определялась по шкале

вербальных оценок. Изучались также скорости артериального и венозного кровотоков в оперированной почке, показатели сердечной деятельности, среднединамическое давление и ОПСС. Наилучшие результаты улучшения почечной и центральной гемодинамики достигнуты при комбинированном применении трамадола и дроперидола.

У больных, оперированных в I стадии нефроптоза, после операции уменьшается смещаемость почки, длина ПА и ПВ, МССК, ИР, ПИ, СДО артерии, СКПВ и СКСВ вены и увеличивается МДСК и диаметр ПА и ПВ, по сравнение с дооперационным периодом. При этом происходит нормализация этих показателей, что указывает на обратимость нарушений гемодинамики и показателей эходенситометрии.

У больных, оперированных во II стадии нефроптоза, после операции происходит уменьшение смещаемости почки, длины ПА и ПВ, увеличение диаметра ПА и ПВ практически до величин показателей у здоровых. На всех уровнях измерения уменьшается МССК в ПА, ИР, ПИ, СДО СКПВ, СКСВ, по сравнению с дооперационным уровнем, а МДСК увеличивается в устье и среднем отделе ПА. Происходит обратное восстановление скоростей артериального и венозного кровотоков, допплерографических индексов ИР, ПИ и СДО в оперированной почке до уровня показателей здоровых лиц. Эти данные показывают, что и во II стадии нефроптоза нарушения эходенситометрии и гемодинамики почки являются обратимыми и подлежат коррекции.

Операция, произведенная в III стадии нефроптоза, в ближайший послеоперационный период вызывает достоверное уменьшение размеров ЧЛС, подвижности почки, уменьшение длины и увеличение диаметра ПА и ПВ. При сравнении послеоперационных величин с таковыми у здоровых лиц наблюдается неполное восстановление параметров, сохраняется определенная степень удлинения и сужения ПА и ПВ, отклонения которых от нормы составляют 24,0% - 30,0% (Р < 0,05 - 0,001). После операции увеличиваются СКПВ и СКСВ, МДСК ПА и АСС, уменьшаются МССК, ИР, ПИ, СДО и АТ, по сравнению с дооперационными величинами. При

этом до пределов нормальных величин восстанавливается МДСК в устье и среднем отделе ПА, AT и АСС, ИР и ИП. Однако превышают норму в клиностазе и ортостазе на всех участках измерения СКПВ, СКСВ, МССК в ПА, СДО, а также МДСК в сегментарных артериях (Р<0,05-0,001). В этой стадии оперативное вмешательство способствует частичной нормализации показателей эходенситометрии и гемодинамики опущенной почки.

Следует указать, что у 2 больных с развившимся фибромускулярным стенозом ПА и у 1 больного с глубокими нарушениями показателей эходенситометрии и гемодинамики опущенной фиксированной почки после операции все изученные параметры практически оставались в пределах дооперационных величин. Это указывает на необратимый характер сосудистых изменений в почке при длительном течении заболевания. Поэтому данная подгруппа (с ФМД и с фиксированным нефропто-зом) не подлежит изолированной нефропексии.

Следовательно, оперативное вмешательство в III стадии нефроптоза способствует частичной нормализации гемодинамики оперированной почки.

На основании проведенного исследования и результатов оперативного пособия нами разработан алгоритм диагностики и лечения нефроптоза с акцентом на вопросе показаний к операции (схема).

Таким образом, оперативное лечение способствует восстановлению почечной гемодинамики и параметров эходенситометрии пораженной почки. При этом при своевременной операции в I и II стадиях заболевания происходит практически полное восстановление и нормализация изученных показателей ЦЦК и ИД, что указывает на обратимый характер происходящих изменений при нефроптозе в начальных стадиях. Оперативное лечение в III стадии заболевания также является эффективным и способствует улучшению почечной гемодинамики, однако ряд отклонений от нормы, сохраняющихся после операции, указывают на запоздалое оказание лечебной помощи.

Выводы

1.Серошкальное УЗИ и ЦДК обнаруживают однонаправленные нарушения в разных стадиях нефроптоза в клиностазе и ортостазе, которые отличаются по количеству параметров, частоте встречаемости и степени выраженности. Серошкальное УЗИ в сочетании с ЦДК почек является информативным при скрининг - диагностике нефроптоза и его осложнений.

2.Качественный анализ импульсной допплерографии (форма комплекса) в опущенной почке выявляет изменения артериального и венозного кровотока, указывающие на функциональные (обратимые) нарушения в I и II стадиях заболевания и органические (необратимые) нарушения в III стадии нефроптоза.

3.Почечная гемодинамика опущенной почки характеризуется однонаправленными изменениями основных количественных показателей ИД при разных стадиях нефроптоза, выраженность которых связана с углублением тяжести (стадии) заболевания и отражающих развитие ишемии почки и венозного стаза.

4. Основным показанием к операции при нефроптозе должно стать нарушение почечной гемодинамики и показателей эходенситометрии сосудов опущенной почки. Критерием является отклонение основных допплерографических параметров (длина и диаметр ПА и ПВ, скоростей кровотока в ПА и ПВ) более чем на 20,0% от нормальных показателей.

5.Нефроптоз, осложнившийся нефрогенной гипертензией, в первые годы не приводит к нарушениям сердечной деятельности и центральной гемодинамики. Изменения возникают при длительном течении заболевания.

6. Оперативное лечение - нефропексия - способствует восстановлению почечной гемодинамики и параметров эходенситометрии оперированной почки. При этом происходит практически полная нормализация параметров ЦДК и ИД в начальных (I — II) стадиях нефроптоза. В поздней (III) стадии заболевания операция улучшает почечную гемодинамику, однако ряд показателей восстанавливается не в полной степени.

7. Комбинация центрального анальгетика с нейролептиками в обезболивании послеоперационного периода приводит к наиболее лучшему восстановлению центральной и почечной гемодинамики.

8. Разработанный алгоритм диагностики и лечения нефроптоза позволяет оценить состояние почечной гемодинамики, оптимизировать показания к операции и сократить процесс обследования больного.

Практические рекомендации

1.В диагностике и установлении показаний к операции следует исходить не из клинико - рентгенологической стадии нефроптоза, а учитывать степень нарушения гемодинамики и эходенситометрию в их связи с клиническими проявлениями заболевания.

2.Всем больным с выявленным нефроптозом необходимо проводить допплерографию ПА и ПВ для определения ранних изменений почечной гемодинамики.

3.Следует своевременно установить диагноз заболевания, его осложнений и проводить оперативное лечение, что позволяет полностью восстановить нарушенную гемодинамику опущенной почки, улучшить центральную гемодинамику и ликвидировать клиническую симптоматику.

4.Больным нефроптозом при наличии органических изменений сосудов почек - развитие стеноза и ФМД почечной артерии - проводить нефро-пексию не рекомендуется, так как при стойких необратимых изменениях в сосудах после операции гемодинамика почки не восстанавливается и клиническая симптоматика не исчезает.

5.При подготовке больного к анестезии и выборе анестетиков необходимо учесть изменения центральной гемодинамики и функции почек, зависящие от осложнений нефроптоза и сопутствующей патологии.

Опубликованные работы по теме

КСафаров М.М. Обоснованность показаний и противопоказаний к оперативному лечению больных с нефроптозом по данным ультразвуковой допплерографии./М.М. Сафаров, Д.А. Рахимов, М.А. Кенджаева, М.А.

19

Джураев, А.Д.Гафаров. //Роль современной медицинской технологии в улучшении качества жизни пациента: Материалы научно - практической конференции с международным участием. - Турсунзаде, 2007.-С.92-93.

2.Кадири Т.Р. Ультразвуковая допплерография в диагностике нефропто-за./Т.Р. Кадири, М.М. Сафаров, М.А. Джураев.// Труды IV - го пленума научного общества урологов Узбекистана. - Ташкент, 2008. - С. 346-347.

3.Кадири Т.Р. Значение ультразвуковой допплерографии при нефропто-зе./Т.Р. Кадири, М.А. Джураев, М.М. Сафаров.// Ценрально - азиатский медицинский журнал. - Бишкек. - 2008. - С.79-80.

4.Джураев М.А. Почечный кровоток после нефропексии при послеоперационном обезболиванииУМ.А. Джураев, Т.Р. Кадири, М.М. Сафаров.// Матер. XIV ежегодной конфер. ТИППМК с международным участием. -Душанбе, 2008. - С. 172-175.

5.Джураев М.А. Эходопплерография почки при нефроптозе./ М.А. Джураев, Т.Р. Кадири, М.М. Сафаров.//Матер. XIV ежегодной конфер. ТИППМК с международным участием. - Душанбе, 2008. -С.171-172.

6.Джураев М.А. Влияние послеоперационного обезболивания на центральную и почечную гемодинамику,/М.А.Джураев, A.M. Мурадов, Т.Р. Кадири.//Здравоохранение Таджикистана. - 2009. - №3. -С. 116-118.

7.Джураев М.А. Предоперационная подготовка и наркоз больным неф-роптозом./М.А.Джураев, A.M. Мурадов, Т.Р. Кадири.//Здравоохранение Таджикистана. - Душанбе. - 2009,- №3.- С. 110-114.

8.Джураев М.А. Цветовое дуплексное картирование в диагностике неф-роптоза./М.А. Джураев.// Матер. XV ежегодной конфер. ТИППМК с международным участием. - Душанбе, 2009. - С. 197- 199.

9.Джураев М.А. Допплерографические параметры сосудов почек у здоровых лиц в Таджикистане./М.А. Джураев, Т.Р. Кадири, М.М. Сафаров// Матер. XV ежегодной конфер. ТИППМК с международным участием. -Душанбе, 2009. - С.- 209 - 211.

10. Джураев М.А. Показатели центральной и почечной гемодинамики при нефроптозе осложненной нефрогенной гипертензией./М.А.Джураев, A.M. Мурадов. //Матер. XV ежегодной конфер. ТИППМК с международным участием. - Душанбе, 2009. - С. 199 - 201. (соавт. Мурадов А.М)

Схема

Алгоритм диагностики и лечения нефроптоза

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АД - артериальное давление

ВУСП (AT) - время ускорения систолического потока

ИД - импульсная допплерография

ИР - индекс резистентности

КДО - конечно диастолический объем

КСО - конечно систолический объем

КТ - компьютерная томография

МДСК - конечная диастолическая скорость кровотока

МОК - минутный объем кровообращения

МРТ - магнитно резонансная томография

МССК - максимальная систолическая скорость артериального кровотока

ОПСС - общее периферическое сопротивление сосудов

ПА - почечная артерия

ПВ - почечная вена

ПИ - пульсационный индекс

СДД - средне динамическое давление

СДО - систоло — диастолическое отношение

СКСВ - скорость кровотока сегментарных вен

СКПВ - скорость кровотока почечной вены

УЗИ - ультразвуковое исследование

УСП (Асс) - ускорение систолического потока.

ФВ - фракция выброса

ФМД - фибромускулярная дистония

ЦДК - цветовое допплеровское картирование

4JIC - чашечно-лоханочная система

ЧСС - частота сердечных сокращений

Разрешено в печать 10.02.2010г. Гарнитура Times New Roman; Кириллица. Формат 60x84 1/16. Объем I пл. Тираж 150 экз.

АООТ «Матбуот» г. Душанбе ул. Рудаки 37

Актуальность проблемы. Нефроптоз - одно из распространенных урологических заболеваний, приводящих к потере трудоспособности. Болезнь проявляет себя в трудоспособном возрасте от 20 до 40 лет [57, 60], чаще встречается у женщин, чем у мужчин (10:1). Большинству больных проводят консервативное лечение. Показаниями к хирургическому лечению являются: не поддающийся лечению пиелонефрит, артериальная гипертензия, почечное кровотечение, обусловленное выраженным флебостазом, гидронефроз, интенсивная боль [43, 126]. Развитие этих осложнений и состояний происходит во II и III стадии болезни вследствие изменений гемодинамики и уродинамики [62, 63]. Практические врачи нередко испытывают затруднения в определении показаний к операции, при этом ориентируются именно на болевой синдром и на стадии течения нефроптоза. Практический врач не располагает достаточно объективными критериями оценки степени нарушений уро — и гемодинамики, прогнозирования результатов операции.

Нефропексия является основным и ведущим методом оперативного лечения нефроптоза. Однако результаты операции не всегда удовлетворительны [146, 169, 196], при этом не всегда вследствие технически неправильно проведенной нефропексии. В основе неудовлетворенности результатами оперативного лечения лежит ряд факторов: недостаточная обоснованность и ошибки в определении показаний к вмешательству, отсутствие возможности применения малоинвазивных диагностических и лечебных технологий, недостаточно продуманная предоперационная подготовка и анестезиологическое обеспечение.

Методы диагностики нефроптоза, такие как экскреторная урография (ЭУ), эхография (УЗИ), компьютерная томография (КТ), магниторезонансная томография (МРТ), отражают в основном степень смещения почки, дилатацию верхних мочевых путей. Инвазивная ангиография и венография, а также КТ и МРТ - ангиография дают представления о состоянии почечных сосудов при нефроптозе, однако при этом трудно оценить состояние дистальных отделов почечных сосудов в клиностазе [109, 131], нельзя оценить состояние почечной ножки в ортостазе.

В доступной урологической литературе сведений о применении доппле-рографии при нефроптозе мы не встретили. Можно предположить, что доппле-рография сосудов почки должна давать достаточно точные сведения о морфологическом и функциональном состоянии этих сосудов, тем самым предоставляя возможность более точной диагностики и определения показаний к операции. Кроме этого, остаются нерешенными некоторые вопросы анестезиологического обеспечения, предоперационной подготовки, вида обезболивания и тактики послеоперационного ведения с учетом нарушений центральной и почечной гемодинамики, а также функционального состояния почек и различных сопутствующих заболеваний. Достаточно полно не изучено влияние различных видов наркоза на почечную гемодинамику в разные периоды оперативного вмешательства и в послеоперационном периоде.

Поэтому изучение данных актуальных вопросов урологии, анестезиологии и реаниматологии позволит подойти к решению этих проблем с новой точки зрения с учетом современных технологий.

Цель исследования. Улучшить результаты оперативного лечения больных нефроптозом путем оптимизации диагностики заболевания, дифференциации показаний к операциям, анестезиологического пособия, оперативного лечения.

Задачи исследования.

1. Выявить место и целесообразность неинвазивного допплерографиче-ского исследования сосудов почек при различных стадиях нефроптоза.

2. Определить состояние гомеостаза, центральной и почечной гемодинамики у больных нефроптозом в различных стадиях заболевания.

3. Разработать показания к производству нефропексии на основании комплексной оценки состояния больного с учетом почечной гемодинамики по результатам допплерографических исследований.

4. Оптимизировать анестезиологическое пособие оперативного лечения нефроптоза с учетом нарушений гомеостаза, функции почек, центральной и почечной гемодинамики.

5. Изучить ближайшие результаты оперативного лечения больных неф-роптозом, получавших оптимизированную тактику лечения.

6. Провести сравнительную оценку влияния различных видов послеоперационного обезболивания на гемодинамические показатели.

Научная новизна. Обоснована целесообразность использования неинва-зивного допплерографического исследования в режимах ЦДК и ИД сосудистой системы опущенной почки для выявления нарушений почечной гемодинамики. Определены параметры эходенситометрии, ЦДК и ИД у здоровых лиц и у больных в разных клинико — рентгенологических стадиях нефроптоза. Доппле-рографические критерии в сочетании с симптоматикой предложены в качестве показаний к оперативному лечению нефроптоза. Разработан алгоритм диагностики и лечения больных нефроптозом на основании данных допплерографических исследований.

Выявленные изменения центральной гемодинамики связаны с осложнениями нефроптоза и сопутствующими заболеваниями больного, так как неф-роптоз не приводит к нарушениям центральной гемодинамики.

На основании нарушений центральной и почечной гемодинамики в зависимости от сопутствующих заболеваний оптимизированы различные методы пред — интра — и послеоперационного анестезиологического обеспечения с учетом функции почек.

Практическая значимость. Применение допплерографических методов и выявление особенностей эходенситометрии и гемодинамики опущенной почки позволяет повысить возможность комплексной диагностики нефроптоза.

Использование допплерографических методик ЦДК и ИД позволяет воздержаться от дорогостоящих и инвазивных ангиографических и радиологических методов исследования морфометрии сосудов и гемодинамики почек. Разработанные допплерографические критерии денситометрии и гемодинамики опущенной почки способствуют проведению обоснованного отбора больных, подлежащих оперативному лечению - нефропексии.

Использование ультразвуковой допплеркардиографии способствует установлению изменений центральной гемодинамики при нефроптозе.

Оптимизированная анестезиологическая тактика с учетом выявленных нарушений и сопутствующих заболеваний позволила снизить интра — и послеоперационные анестезиологические осложнения.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Для нефроптоза характерны определенные денситометрические и гемоди-намические изменения, которые можно определить при помощи цветового допплеровского картирования и импульсной допплерографии.

2. Основные количественные и качественные показатели почечной гемодинамики однонаправленны в разных клинико - рентгенологических стадиях нефроптоза и зависят от степени выраженности патологических денсито-метрических изменений сосудов почечной ножки. Основным показанием к оперативному лечению должны стать нарушения почечной гемодинамики и эходенситометрические изменения почечной артерии и вены в опущенной почке, а не стадии нефроптоза.

• 3. Разработанный алгоритм диагностики и лечения больных нефроптозом с применением ЦДК и ИД позволяет определять состояние гемодинамики почки и патологических сосудов почечной ножки, осуществлять мониторинг этого состояния, оптимизировать показания и противопоказания к оперативному лечению.

4. При подготовке больного к анестезии и выборе анестетиков следует учесть изменения центральной гемодинамики, зависящие от осложнений нефроп-тоза, его давности и сопутствующей патологии.

5. Комбинация центрального анальгетика с нейролептиками при обезболивании в послеоперационном периоде приводит к наиболее лучшему восстановлению центральной и почечной гемодинамики.

Внедрение результатов исследований в практику. Основные результаты диссертации внедрены в клиническую практику отделений урологии и анестезиологии и реанимации Б.Гафуровской ЦРБ Согдийской области; урологического отделения Душанбинской городской клинической больницы скорой медицинской помощи, Душанбинского городского научного Центра реанимации и детоксикации. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры урологии и андрологии ТИППМК и кафедры эфферентной медицины и интенсивной терапии ТИППМК.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на: заседаниях Ассоциации урологов Таджикистана (2008), Душанбинского общества урологов (2006), научно — практического общества урологов Согдийской области (Худжанд, 2008, 2009), XIV научно - практической конференции ТИППМК с международным участием (Душанбе, 2008), XV научно — практической конференции ТИППМК с международным участием (Душанбе, 2009); межкафедральном заседании кафедры урологии и андрологии и кафедры эфферентной медицины и интенсивной терапии ТИППМК (2009), межкафедральном экспертном совете по хирургическим дисциплинам ТИППМК (2009).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 143 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 244 источников (143 русскоязычных и 101 иностранных). Диссертация иллюстрирована 23 таблицами, 13 рисунками.

выводы

1. Серошкальное УЗИ и ЦДК обнаруживают однонаправленные нарушения в разных стадиях нефроптоза в клиностазе и ортостазе, которые отличаются по количеству параметров, частоте встречаемости и степени выраженности. Серошкальное УЗИ в сочетании с ЦДК почек является информативным при скрининг - диагностике, нефроптоза и его осложнений.

2. Качественный анализ импульсной допплерографии (форма комплекса) в опущенной почке выявляет изменения артериального и венозного кровотока, указывающие на функциональные (обратимые) нарушения в I и II стадиях заболевания и органические (необратимые) нарушения в III стадии нефроптоза.

3. Почечная гемодинамика опущенной почки характеризуется однонаправленными изменениями основных количественных показателей ИД при разных стадиях нефроптоза, выраженность которых связана с усугублением тяжести (стадии) заболевания и отражающих развитие ишемии почки и венозного стаза.

4. Основным показанием к операции при нефроптозе должно стать нарушение почечной гемодинамики и показателей эходенситометрии сосудов опущенной почки. Критерием является отклонение основных допплерографиче-ских параметров (длина и диаметр ПА и ПВ, скоростей кровотока в ПА и ПВ) более чем на 20,0% от нормальных показателей.

5. Нефроптоз, осложнившийся нефрогенной гипертензией, в первые годы не приводит к нарушениям сердечной деятельности и центральной гемодинамики. Изменения возникают при длительном течении заболевания.

6. Оперативное лечение — нефропексия — способствует восстановлению почечной гемодинамики и параметров эходенситометрии оперированной почки. При этом происходит практически полная нормализация параметров ЦДК и ИД в начальных (I — II) стадиях нефроптоза. В поздней (III) стадии заболевания операция улучшает почечную гемодинамику, однако ряд показателей восстанавливается не в полной степени.

7. Комбинация центрального анальгетика с нейролептиками в обезболивании послеоперационного периода приводит к наиболее лучшему восстановлению центральной и почечной гемодинамики.

8. Разработанный алгоритм диагностики и лечения нефроптоза позволяет оценить состояние почечной гемодинамики, оптимизировать показания к операции и сократить процесс обследования больного.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В диагностике и установлении показаний к операции следует исходить не из клинико - рентгенологической стадии нефроптоза, а учитывать степень нарушения гемодинамики и эходенситометрию в их связи с клиническими проявлениями заболевания.

2. Всем больным с выявленным нефроптозом необходимо проводить допплерографию ПА и ПВ для определения ранних изменений почечной гемодинамики.

3. Следует своевременно установить диагноз заболевания, его осложнений и проводить оперативное лечение, что позволяет полностью восстановить нарушенную гемодинамику опущенной почки, улучшить центральную гемодинамику и ликвидировать клиническую симптоматику.

4. Больным нефроптозом при наличии органических изменений сосудов почек — развитие стеноза и ФМД почечной артерии - проводить нефропексию не рекомендуется, так как при стойких необратимых изменениях в сосудах после операции гемодинамика почки не восстанавливается и клиническая симптоматика не исчезает.

5. При подготовке больного к анестезии и выборе анестетиков необходимо учесть изменения центральной гемодинамики и функции почек, зависящие от осложнений нефроптоза и сопутствующей патологии.