Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оптимизация алгоритма дифференциальной диагностики экссудативных плевритов

На правах рукописи

ТОГОЧУЕВ АЗАТ АЗЫРБЕКОВИЧ

ОПТИМИЗАЦИЯ АЛГОРИТМА ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ЗКССУДАТИВНЫХ ПЛЕВРИТОВ

14.00.27-хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 003463203

Бишкек 2009

003463203

Работа выполнена на кафелре госпитальной хирургии ГОУВПО Кыргызско-Российского Славянского Университета им. Б.Н. Ельцина на базе отделения торакальной хирургии клиники им. академика И.К. Ахунбаева Национального госпиталя при Министерстве здравоохранения Кыргызской Республики.

Научный руководитель: Научный консультант:

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

кандидат медицинских наук, доцент Казакбаев Айтбай Тургунбаевич

доктор медицинских наук, профессор Чубаков Тологон Чубакович

доктор медицинских наук, профессор Фунлоэр Исхар Сувазович

доктор медицинских наук, профессор Бейшембаев

Мукаш Итикулович.

ФГУ Институт хирургии им. A.B. Вишневского Росмедтехнологий.

Защита состоится «19» марта 2009 года в 14— ч. на заседании диссертационного совета Д 730.001.03 при Кыргызско-российском Славянском университете им. Б.Н. Ельцина, по адресу: 720020 г. Бишкек, ул.Тоголок Молдо, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Кыргызско-Российского Славянского университета им. Б.Н.Ельиина.(720000 г. Бишкек, ул. Киевская, 4-4.)

Автореферат разослан «19» февраля 2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

H.H. Ах\'нбаеза

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Природа заболеваний, проявляющихся плевральным выпотом, весьма разнообразна. Это большая группа воспалительных, застойных, опухолевых, диспротеинемнческих выпотов, плевральные выпоты вследствие нарушения целостности плевры, выпоты при длительном контакте с асбестом, при уремии, при системных заболеваниях. Возникновение плеврального выпота всегда является проявлением осложнения основного заболевания и предполагает интенсификацию, а в ряде случаев и изменение тактики лечения.

В структуре общей заболеваемости, частота синдрома плеврального выпота достигает 3,8% (Г.Н. Цепаев, 1999). В клинике внутренних болезней частота синдрома от 2,7% до 10%, больных находящихся в стационаре, а у хирургических больных этот показатель составляет 10% (С.Р. Добровольский с соавт., 2002; R.W. Light, 1995)

В этиологической структуре плевральных выпотов одно из первых мест занимает туберкулезный плеврит и составляет 30,0%-69,6% случаев (В.А. Соколов, 1998; А.Л. Ханин, A.A. Варин, 1999).

Во многих случаях плеврального выпота неустановленной этиологии причиной бывает злокачественное заболевание, которое выявляется в результате постоянного наблюдения за больным. У больных со злокачественной мезотелиомой плевры от момента клинико-рентгенологического проявления болезни до морфологической верификации диагноза проходит в среднем 5 месяцев, в течение которых они лечились по поводу других заболеваний (В.А. Соколов и соавт., 1998). Промежуток во времени от момента обнаружения выпота в плевральной полости до установления причины плеврита определяет эффективность лечения основной патологии.

Поздняя диагностика этиологии экссудативного плеврита с частой аспирацией жидкости для верификации природы выпота может приводить к

осложнениям - формированию и усилению спаечного процесса, развитию эмпиемы плевры, при которых требуется хирургическое вмешательство.

Несмотря на многочисленный арсенал современных методов диагностики, референтным методом остается гистологическое исследование биоптата из плевр. Одним из самых эффективных методов диагностики больного с экссудативным плевритом является торакоскопическое исследование с прицельным взятием биопсии плевры.

Несмотря на накопленный в пульмонологии опыт применения разных способов биопсии, открытыми остаются вопросы о показаниях к выбору того или иного способа биопсии, критериях эффективности, этапности и очередности выполнения исследований.

До сих пор существуют различные подходы к определению оптимальных сроков проведения торакоскопии с диагностической целью. Нет четких рекомендаций о показаниях и противопоказаниях к ней в зависимости от стадии воспалительного фибринозного процесса в полости плевры. Все это явилось основанием для изучения проблемы и выполнения данного исследования.

Целыо исследования явилось улучшение дифференциальной диагностики экссудативных плевритов путем выявления оптимальной тактики в определении этиологического фактора. Задачи исследования

1. Определить диагностическую возможность и оценить роль лабораторно-инсфументальных методов исследования в дифференциальной диагностике экссудативных плевритов.

2. Изучить роль торакоскопии в верификации этиологии плевритов.

3. Изучить особенности эндоскопической картины у больных с экссудативными плевритами в зависимости от причин и длительности заболевания.

4. Разработать диагностический алгоритм обследования больных экссудативным плевритом.

Научная иошвна работы

1. Определены диагностическая ценность лабораторио-инструментальных методов исследования в верификации этиофактора экссудативных плевритов.

2. Определена диагностическая возможность торакоскопического метода исследования в выявлении причины экссудативиого плеврита

3. Выявлены особенности торакоскопической картины у больных с экссудатавными плевритами в зависимости от этиологических факторов, на их основании предложен метод градации фиброзных изменений в плевральной полости, возникающих при длительном течении экссудативных плевритов.

4. Выработан диагностический алгоритм обследования для больных с экссудативными плевритами.

Практическая значимость работы:

Результаты сравнительного анализа, полученные в процессе исследования больных, показали преимущество торакоскопической визуализации, с прицельным взятием биоптата из плевр, по сравнению с другими методами исследования, что облегчило выбор практического врача при принятии решения.

Выявленные особенности торакоскопической картины у больных с экссудативными плевритами при различных этиологических факторах дали возможность хирургу в практической работе своевременно установить причину плеврита.

Выработанный алгоритм обследования больных с экссудативными плевритами позволил ускорить постановку диагноза и начало этиопатогентического лечения, что является лучшим выходом для пациента и практического здравоохранения в социально-экономическом отношении. Личный вклад автора. Результаты, изложенные в диссертации, получены при непосредственном участии автора на всех этапах работы, а именно в определении основной идеи исследования совместно с руководителем,

личное проведение диагностических и лечебных мероприятий, анализ клинических наблюдений и обработка полученных данных. Основные положения, выносимые на защиту:

1. Торакоскопическая визуальная оценка состояния плевральной полости дает исчерпывающую информацию о выраженности и распространенности патологического процесса и наиболее информативна по сравнению с другими методами визуализации.

2. Выраженность спаечного процесса в плевральной полости напрямую •зависит от длительности течения экссудативных плевритов; Впервые описанная эндоскопическая оценка степени развития фибринозного процесса в плевральной полости позволяет определить объективные показания для выбора дальнейшей тактики лечения.

3. Предложенный диагностический алгоритм является оптимальным для верификации причины у больных с экссудативным плевритом в ранние сроки.

Апробация работы: Основные положения и результаты работы доложены на II Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Бишкек, 2005 г.); на IX Международном медицинском конгрессе студентов и молодых ученых «Здоровье» (Санкт-Петербург, 2006г.), на III конгрессе ЕвроАзиатского респираторного общества (Астана, 2007г.), на совместном заседании кафедр общей и факультетской хирургии КРСУ, госпитальной хирургии КРСУ, общей хирургии КГМА и сотрудников хирургических отделений Национального госпиталя при Министерстве здравоохранения Кыргызской Республики (Бишкек, 2008).

Внедрение результатов исследования: Результаты исследования внедрены

в клиническую практику отделения торакальной хирургии и пульмонологии

У

Национального госпиталя при Министерстве здравоохранения Кыргызской Республики, отделения пульмонологии Национального центра кардиологии и терапии, отделения пульмонологии городской клинической больницы №6 города Бишкек.

Публикации: по теме диссертации опубликовано 7 печатных работ. Разработаны и внедрены 2 рационализаторских предложения. Структура и объем диссертации:

Диссертационная работа изложена на 107 страницах компьютерного набора на русском языке. Состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.

Диссертация содержит 19 таблиц, иллюстрирована 12 рисунками. Список литературы включает 185 источника из них 91 авторов стран СНГ, 94 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Объектом данного исследования явились 546 больных госпитализированных с диагнозом экссудативный плеврит в отделение торакальной хирургии клиники им. И.К. Ахунбаева Национального госпиталя при Министерстве здравоохранения Кыргызской Республики

Возраст исследованных больных был от 15 лет до 79 лет.

Таблица 1

Распределение больных по возрасту и полу

Возраст Контрольная (п-232) Основная группа (п-314)

мужчины женщины мужчины женщины

15-20 9 6,2 4 4,6 8 4,0 4 3,4

21-30 37 25,5 19 21,8 46 23,2 24 20,7

31-40 69 47,6 35 40,2 98 49,5 56 48,3

41-50 16 11,0 16 18,4 23 11,6 14 12,1

51-60 9 6,2 9 10,3 12 6,1 11 9,5

61 и старше 5 3,4 4 4,6 И 5,6 7 6,0

Всего 145 100,0% 87 100,0% 198 100,0% 116 100,0%

Как видно из таблицы 1, среди мужчин, так и среди женщин но своему удельному весу преобладали лица молодого возраста. Количество мужчин в

наиболее работоспособном возрасте от 20 до 50 лет составило 289 (52,9%) человек, женщин того же возраста 164 (30,0%)

В зависимости от диагностического алгоритма исследования больных образованы две группы.

Основная группа 314 больных с экссудативными плевритами, поступившие в отделение с 2004 г. по 2006 г., исследованные по предложенному нами, так называемому короткому алгоритму (табл. 2), когда торакоскопия выполнялась на следующие сутки после госпитализации.

Таблица 2

Укороченный алгоритм обследования больных с экссудативным

плевритом

Контрольная группа включила 232 больных с экссудативным плевритом, госпитализированных в отделение с 2001 г. по декабрь 2003 г. клиническое обследование больных производилось по алгоритму обследования взрослых больных с односторонним плевральным выпотом, разработанный H.A. Маскелл, Р.Дж. Бутланд (2001г.), рекомендованный Британским торакальным обществом (табл. 3). Дерево решений базируется на принципе проведения диагностических исследований с постепенным возрастанием информативности, т.е. ступенчатое прохождение всех стандартных исследований.

Таблица 3

Алгоритм обследования взрослых больных с односторонним плевральным выпотом рекомендованный Британским торакальным обществом (2001г.).

По окончательному диагнозу (табл. 4) распределение было следующим: туберкулезные плевриты в контрольной группе -114 (49,1%), в

основной группе - 157 (50,0%) пациентов; неспецифические плевриты, их составили пара-, метапневмонические, травматические плевриты, застойные выпоты при сердечной недостаточности, при декомпенснрованном циррозе печени - 113 (45,7%) пациентов в контрольной группе и 138 (43,9%) в основной группе. Опухолевые плевриты объединили мезотелиомы, метастазы в плевру, экссудации при опухолях легкого и средостения в контрольной группе 12 (5,2%), в основной группе 19 (6,1%) больных.

Таблица 4

Распределение больных по нозологическим группам

Виды плевритов Контрольная группа Основная группа

Дбс.числ о % Абс.числ 0 %

Нсспецифические плевриты ИЗ 45,7% 138 43,9%

Туберкулезные плевриты 114 49,1% 157 50,0%

Опухолевые плевриты 12 5,2% 19 6,1%

Всего 232 100,0% 314 100,0%

Математическая обработка результатов исследования выполнена по принятым методикам с использованием приложения Microsoft Excel, для описательной статистики - среднее арифметическое значение признака (взвешенная средняя), дисперсия, стандартное отклонение. Часть статистического анализа выполнена в виде корреляционных таблиц, в которых сравнивали различные параметры изучаемого процесса. Для оценки тесноты взаимосвязей, а также статистической значимости проводимых расчетов вычисляли ранговую корреляцию по Спирмену. Различия между сравниваемыми величинами считали достоверными при р<0,05.Чувствительность (Se), специфичность (Sp) определены по принятым методикам. Прогностические данные определяли также стандартно: Сравнительный анализ операционных характеристик при нормальном распределении проводили вычислением t-критерия, для негаусовского распределения определяли критерий согласия Пирсона г.

Для определения однородное™ (совпадения характеристик) выделенных групп использован критерий Крамера-Уэлча

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для выявления информативной ценности нами были рассчитаны операционные характеристики (чувствительность, специфичность, прогностичность положительного и отрицательного результатов) всех доступных методов используемых в дифференциальной диагностике экссудативных плевритов

В основной группе у 77 (24,5%) больных проведено цитологическое исследование пунктата, определением лимфоцитоза, при туберкулезном плеврите у 59 (18,8%) больных, при опухолевых плевритах - у 8 (2,5%) больных, при неспецифическом плеврите у 10 (3,2%) больных (табл. 5). Лимфоцитарный характер выпота более свойствен туберкулезному плевриту

Таблица 5

Показатели лимфоцитоза у больных основной группы

Туберкулезный Опухолевые Неспецифический

Лимфоцитоз плеврит плевриты плеврит

Абс.число % Абс.число % Абс.число %

< 50% 23 39,0 6 75,0 9 90,0

>50% 36 61,0 2 25,0 1 10,0

Определены статистические операционные характеристики: При туберкулезном плеврите чувствительность теста оказалась равной 61 %, специфичность -10%. При опухолевых плевритах чувствительность метода оказалась равной 25%, специфичность - 9%.

Полимеразно-цепная реакция (ПЦР) плевральной жидкости на микобактерии туберкулеза проведена у 118 (37,6%) больных основной группы (табл. 6). При специфическом поражении плевры положительные результаты выявлены в 46% случаев. Чувствительность составила 45,7%,

специфичность довольно высока - 84,7%. Прогностическая ценность положительного результата составила 75%, отрицательного - 60,9%. Информативность ПЦР диагностики в нашем случае в сравнении с гистологическим исследованием биоптата оказалась ниже средней величины.

Таблица 6

Результаты ПЦР плевральной жидкости

отрицательно положительно

Виды плевритов Абс.число Абс.число %

Туберкулезный плеврит 32 39,0 27 75,0

Опухолевые плевриты 12 14,6 3 8,3

Неспецифический плеврит 14 17,1 1 2,8

Идиопатический плеврит 24 29,3 5 13,9

Всего 82 100,0% 36 100,0%

Чувствительность ПЦР плевральной жидкости на МБТ в нашем исследовании составила 45,7%, и оказалась меньше описываемого в ли тературе 60-89%.

В контрольной группе торакоскопии выполнены 187 (80,7%) больным в среднем на 6-ые сутки (6,3 ±1,7) после госпитализации. 45 (19,3%) больным торакоскопии не произведены.

В основной группе торакоскопии произведены 253 (80,6%) больным в среднем на 2 (1,9±0,13) сутки. Результаты срочной гистологии определялись на следующие сутки. И диагноз устанавливался на 3-й сутки после госпитализации. 61 (19,4%) больному диагноз установлен без применения торакоскопии.

Все случаи, при которых торакоскопии не произведены, классифицировались нами как диагнозы, выставленные в доиивазивный период диагностики.

В 5 (1,6%) случаях в основной группе диагноз мог определиться н без торакоскопнческого вмешательства. Одному больному после отсутствии изменений в плеврах, на Ф1>С найден центральны]*] рак легкою. У 4 (1,3%) больных изменения в плевре также минимальные была типичная плевропневмония. Т.е. - это та доля больных, которым диагноз мог быть выставлен до торакоскопии, и пивазнппая процедура была выполнена с учетом выбранной нами тактики экстренных показаний для диагностической торакоскопии с биопеней плевры при экссудативных плевритах.

В основной группе после торакоскопии 21 (6,7%) больному были выставлены показания с диагнозом панцирное легкое, остаточная полость, что явилось показанием к оперативному вмешательству. Всем им были произведены илевроэктомии, у 6 (1,9%) из них на гистологическом исследовании послеоперационного материала был выявлен туберкулез плевры.

С учетом данных гистологического исследования биоптата после торакоскопнческого вмешательства, найдены операционные характеристики торакоскопии, как метода дифференциальной диагностики. Чувствительность торакоскогшческой визуализации и срочной биопсии плевры при туберкулезном плеврите составила - 97.4%, специфичность -71,4%. Прогностическая ценность положительного результата, при торакоскопической биопсии составила 98%, прогностическая ценность отрицательного результата составила 72%

Важным критерием диагностики явилась визуальная оценка торакоскогшческой картины. Туберкулезные плевриты характеризовались выраженной воспалительной инфильтрацией в ранние сроки и фибринозными спайками на протяжении, при длительном течении заболевания.

Для опухолевых плевритов фибринозные изменения оказались нехарактерными, но париетальная плевра покрывалась ригидным

фибринозным каркасом, на фоне которого имелись бугристые образования сливного характера. При опухолевых плевритах визуальная оценка не представляла сложностей, при мезотелиомах плевры определялись неправильной формы, сливные, крупноочаговые образования с выраженным сосудистым рисунком по окружности. Всего опухолевые плевриты диагностированы у 12 (5,2%) больных контрольной группы, и у 19 (6,1%) больных из основной группы, здесь у 11 (57,9%) больных была выявлена мезотелиома плевры, у 2(10,5%) метастазы в плевру, рак легкого у 4 (21,1%) больных, опухоль средостения у 2 (10,5%) больных.

Тщательный анализ эндоскопической картины, привел к выводу, что выраженность фибрииозно-фиброзного процесса зависит от стадии течения туберкулезного плеврита и практически не встречается при опухолевых плевритах. Однако, наличие фибринозной реакции не является строго патогномопичным, потому что нередко сопровождает и неспецифические экссудагивные плевриты.

Исходя из эндоскопической картины, описана градация фиброторакса по качественным и количественным характеристикам.

0 степень - спаек нет. Данная картина наблюдалась у 124 (39,5%) больных, длительность заболевания у которых отмечалась от 1 -3 недель до поступления в клинику. Через плевру четко проступают элементы грудной клетки, сосудистый рисунок четко проявляется. Видны специфические образования. При туберкулезе гшевры - просовидные бугорки находящиеся раздельно друг от друга, при мезотелиоме бугорки разного диаметра, сливающиеся в неправильные бугристые образования. Висцеральная плевра гладкая, тусклая. Паренхима в ателектазе, легко расправляется.

1 степень - у 97 (30,9%) больных. Длительность заболевания у них составляла в среднем до 2 месяцев. Визуально определялись рыхлые спайки, легко разрушаемые тупым способом, они не кровоточат. Спайки имеют плоский парусообразный вид до 3 мм в толщину. На поверхности легкого нежный слой фибрина, не ограничивающий экскурсию паренхимы.

Париетальная плевра инфильтрирована, покрыта фибринозной пленкой легко отделяющейся от поверхности. Сосудистого рисунка не видно. Контуры ребер не проявляются.

2 степень - наблюдалось в 72 (22,9%) случаях - это больные, неоднократно получавшие неспецнфичсское лечение в различных лечебных учреждениях, поступали в клинику в среднем через 2 месяца от начала заболевания. Плевральные сращения имели вид не гладкой поверхности, а различной толщины на протяжении из-за оседания рыхлых фибриновых масс, при тупом разделении возможны повреждения плевры, паренхимы легкого. Плоскостные плевральные сращения образуют многокамерные объемы с экссудатом, фиксируя легкое на значительном протяжении, умеренно уменьшают его дыхательную экскурсию. Паренхима еще способна к расправлению.

3 степень - панцирное легкое наблюдалось у 21 (6,7%) больных, весь объем остаточной полости заполнен фиброзными перегородками, при их тупом разъединении определяются поверхности остаточной полости, на ограниченном участке при инструментальной пальпации легкое ригидное, толщина париетальной плевры от 5 мм.

Анализ выраженности спаечного процесса показал высокую корреляцию с продолжительностью заболевания. Группировка по стадиям явилась однородной при туберкулезных и неспецифических плевритах. Рассчитанный коэффициент внутригрупповой вариации превысил 40% рубеж. Высокая амплитуда выскакивающих вариант в группах по градациям объясняется тем, что в группах учитывались и опухолевые плевриты, для которых даже при длительном течении более 3 месяцев не свойственна фибринозная реакция плевры. При устранении выскакивающих вариант в пределах 3 сигм, получили уменьшение выборок на 30%. Коэффициенты вариации по группам оказались в пределах среднего разброса от 10 до 20 %. Тогда в группы градаций 2 и 3 степени попадают только туберкулезные плевриты.

Анализируя все вышеперечисленные данные эндоскопической картины плевритов разного генеза, мы пришли к выводу, что это этапы течения туберкулезного плеврита, это подтвердилось статистически по сильной внутригрупповой корреляционной связи по длительности заболевания.

В статистически однородных основной и контрольной группах использовались различные алгоритмы дифференциальной диагностики.

В контрольной группе стандартный подход, когда больному постепенно проводились все доступные методы диагностики. По совокупной информации определялся окончательный диагноз. Основным критерием диагностики служил принцип ex-juvantibus - положительный эффект от пробного лечения. В случае отсутствия эффекта в течении 6-7 дней проводилась торакоскопия в среднем на 6-ые сутки (6,3±1,7) (М±сг) дальнейшим гистологическим исследованием биоптата.

В основной группе диагностический подход подразумевал срочное выполнение торакоскопии на 2-ые сутки (1,9±0,13) (М±а) после поступления. При срочной гистологии на 3 сутки выставлялся гистологически верифицированный диагноз. При туберкулезном и опухолевых плевритах больной направлялся в специализированное учреждение, сроки госпитализации в основной группе составили 3,5±1,8 (М±о). Корреляционный анализ показал статистически достоверное различие в группах при уровне значимости р<0,05.

При принятии метода открытой биопсии плевр за «золотой стандарт», операционные показатели торакоскопической биопсии оказались равны: чувствительность - 97,4% и специфичность - 71,4%. Частота подтверждения результата, составила 98%, прогностическая ценность отрицательного результата составила 72%. Это довольно высокие показатели, приближающие метод к эталонному.

Показательным признаком различного конечного результата в группах явилось количество проведенных койко-дней. В основной группе сроки

госпитализации составили 8,4 ± 3,01 койко-дией, и в контрольной группе 11,9 ± 3,7 койко-дией (М ± а). Таким образом, имело место сокращение сроков госпитализации больных при использовании укороченного алгоритма обследования больных, с экстренным применением торакоскопической визуализации и срочной биопсии плевры.

Конечный результат по проведенным койко-дням при использовании разных диагностических алгоритмов, оказался достоверно различным. И в основной группе, по усредненным данным, экономический эффект в течении года, составил 366 койко-дней.

ВЫВОДЫ

1. Лучевые методы диагностики позволяют выявить экссудативный плеврит, но малоинформативны при этиологической верификации. Результаты лабораторных методов малоспецифичны, кроме случаев непосредственного нахождения этиологического фактора, например атипических клеток при цитологическом исследовании. Результаты этих исследований могут применяться как дополнительный критерий при диагностически сложных случаях.

2. Диагностическая торакоскопия с биопсией является наиболее информативным методом в цепи методов дифференциальной диагностики с чувствительностью - 97,4%, и специфичностью - 71,4%. И срочное его выполнение позволяет существенно снизить сроки верификации диагноза при экссудативных плевритах.

3. При длительном течении экссудативных плевритов неопухолевой природы возникает фибринозная реакция, которая по выраженности прямо пропорционально продолжительности заболевания. Визуальная оценка с определением степени выраженности спаечного процесса по эндоскопической классификации фиброторакса позволяет объективизировать показания для выбора последующей тактики.

4. Разработанный диагностический алгоритм обследования больных экссудативным плевритом сокращает промежуток времени от момента

обнаружения выпота до установления окончательной причины, что положительно влияет на эффективность лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

□ При рентгенологическом выявлении экссудативного плеврита необходимо срочное выполнение диагностической торакоскопии с гистологическим исследованием взятого материала. Такой подход позволяет верифицировать диагноз в кратчайшие сроки с экономией времени и материальных ресурсов.

Г.1 В работе хирурга выполняющего торакоскопию целесообразно применять способ эндоскопической градации фибротораксов с целью оценки выраженности плевральных спаек, и установления показаний к оперативному вмешательству.

Классификация предлагает разделение фиброторакса по степени выраженности фибринозных изменений.

0 степень - спаек нет. Через плевру четко проступают элементы грудной клетки, сосудистый рисунок четко проявляется. Видны специфические образования. При туберкулезе плевры ~ просовидные бугорки, при мезотелиоме неправильные бугристые образования. Висцеральная плевра гладкая, тусклая. Паренхима в ателектазе, легко расправляется.

1 степень - рыхлые спайки, легко разрушаемые тупым способом, они не кровоточат. На поверхности легкого нежный слой фибрина, не ограничивающий экскурсию паренхимы. Париетальная плевра инфильтрирована. Сосудистого рисунка нет. Контуры ребер не проявляются.

2 степень - плевральные сращения, при тупом разделении- возможны повреждения плевры, паренхимы легкого. Плоскостные плевральные сращения образуют многокамерные объемы с экссудатом, фиксируя легкое на значительном протяжении, умеренно уменьшают его дыхательную экскурсию. Но паренхима еще способна к расправлению.

3 степень - панцирное легкое, весь объем остаточной полости заполнен фиброзными перегородками, при их тупом разъединении определяются поверхности остаточной полости, на ограниченном участке при инструментальной пальпации легкое ригидно, толщина париетальной плевры от 5 мм.

Случаи, классифицированные как 3 степень, являются абсолютным показанием к плевроэктомии. При 1 степени фиброторакса исход заболевания предполагает развитие панцирного легкого, в целях снижения послеоперационных осложнений после плевроэктомий также рекомендуется раннее оперативное вмешательство, если на контрольной рентгенограмме образовалась остаточная полость. При 0 и 1 степенях достаточно создания единой полости при торакоскопии. Паренхима легкого расправляется без образования остаточной полости.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РЛБО Г ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Тогочуев A.A., Казакбаев А.Т., Ашиналиев A.A. Современные принципы лечения экссудативных плевритов // Центрально-азиатский медицинский журнал.-2000.- Т IV. С. 49-50.

2. Федорова C.B., Бонецкий A.A., Тогочуев A.A. Сравнительное изучение эффективности ПЦР в диагностике легочного туберкулеза и экссудативных плевритов // Генодиагностика инфекционных заболеваний. Сб. тезисов 4-ой Всероссийской научно-практической конфер. (2002; Москва).-С. 132-133.

3. Казакбаев А.Т., Тогочуев A.A. Торакоскопия в этиологической диагностике плеврального выпота. // Сборник научных трудов по оториноларингологии посвященный 2200-летию Кыргызской Государственности.- С.124-128

4. Казакбаев А.Т., Тогочуев A.A. Оптимизация диагностики при экссудативных плевритах. // Медицинские кадры XXI пека. 2006. №2. С. 140-143

5. Казакбаев А.Т., Чубаков Т.Ч., Тогочуев A.A., Оптимизация дифференциальной диагностики при экссудативных плевритах.// Центрально-азиатский медицииский журнал.-2005г.-Т. ХШ. С.86-89.

6. Казакбаев А.Т., Чубаков Т.Ч., Тогочуев A.A. Оптимизация дифференциальной диагностики при экссудативных плевритах.// Центрально-Азиатский журнал сердечно-сосудистой хирургии .2008. №1. С. 155-158.

7. Тогочуев A.A. Эндоскопическая градация фибротораксов // Вестник Кыргызско-Российского Славянского университета,- 2008. №12. С 43-46. Рационализаторские предложения:

1. «Алгоритм диагностики экссудативных плевритов», удостоверение на рационализаторское предложение № 04/09 от 13.01,2009г., выдано КГМА.

2. «Эндоскопическая классификация фибротораксов», удостоверение на рационализаторское предложение № 05/09 от 13.01,2009г., выдано КГМА. Заявка на изобретение «Способ эндоскопической оценки фибротораксов», Кыргызпатент - № 2244 от 17.02.2009г.

алтын тагпза

Зак. № 1 объем 1.5 уч. изд. л.. тираж 100 экз.

г. Бишкек. \ л.Орозбекова 44. тел": 62-13-10 e-mail: romanssra'fronr.ru