Автореферат и диссертация по медицине (14.03.03) на тему:Патогенетическое обоснование дифференциальной диагностики туберкулезного экссудативного плеврита

ЮРЬЕВА ЕВГЕНИЯ АЛЕКСАНДРОВНА

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗНОГО ЭКССУДАТИВНОГО ПЛЕВРИТА

14.03.03 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук

Иркутск - 2013

31 ОКТ 2013

005536246

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Воронкова Ольга Владимировна Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Уразова Ольга Ивановна Официальные оппоненты:

Дубровина Валентина Ивановна - доктор биологических наук, старший научный сотрудник (Федеральное казенное учреждения здравоохранения «Иркутский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский противочумный институт Сибири и Дальнего Востока» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, заведующая лабораторией патофизиологии).

Огарков Олег Борисович - кандидат биологических наук (Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук, заведующий лабораторией эпидемически и социально значимых инфекций)

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научный центр клинической и экспериментальной медицины» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук (г. Новосибирск).

Защита диссертации состоится 22 ноября 2013 г. в 9.00 часов на заседании диссертационного совета Д 001.038.02 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук по адресу: 664003, г. Иркутск, ул. Тимирязева, 16.

С диссертацией, можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного бюджетного учреждения «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук.

Автореферат разослан "_"_2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, д.м.н., профессор

Шолохов Леонид Федорович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В настоящее время известно боле 50 различных заболеваний (в среднем от 5% до 10% всех заболеваний терапевтического профиля), которые сопровождаются формированием выпота в плевральной полости [Фрисс С.А., 2003; Стогова H.A., 2010; Салина Т.Ю., Морозова Т.И., 2011]. Туберкулезный экссудативный плеврит (ТЭП) занимает одно из первых мест в этиологической структуре плевральных выпотов и составляет от 33% до 53% случаев экссудативного плеврита. Воспаление плевральных листков и накопление экссудата в плевральной полости в большинстве случаев сопутствует туберкулезу легких, однако возможно развитие изолированного туберкулезного плеврита. В структуре заболеваемости туберкулезом органов дыхания ТЭП составляет около 14% [Мякишева Т.В., Рашкевич Е.Е., 2011; Савилов Е.Д. и соавт., 2011].

Для диагностики экссудативного плеврита наряду с плевральной пункцией, пункционной биопсией париетальной плевры, посевами мокроты и экссудата на питательные среды, проведением ПЦР-анализа, в обязательный диагностический минимум должны входить и иммунологические исследования. В настоящее время в клинике применяются туберкулиновые пробы (в том числе внутриплевральная провокационная проба) и иммуноферментный анализ для выявления специфических противотуберкулезных антител [Стогова H.A., 2002; Воронкова О.В. и соавт., 2007; Даренская С.Д. и соавт., 2008]. Но, несмотря на столь широкий арсенал средств, диагностика туберкулезного плеврита остается сложной и трудоемкой.

В первую очередь это связано с тем, что результативность бактериологического метода определения микобактерий туберкулеза (МБТ) в экссудате составляет 5-8%, микроскопического - менее 1 % [Ширинкина А.Е., 2009]. В ряде случаев установить туберкулезную этиологию плеврита невозможно, поэтому, как правило, используют пробную терапию. Однако при инфицировании лекарственно-устойчивыми МБТ лечение плеврита оказывается неэффективным, а само заболевание характеризуется затяжным течением, развитием эмпиемы плевры и большими остаточными изменениями после основного курса химиотерапии.

В настоящее время особое внимание уделяется изучению иммунобиологических свойств плевры [Демьянов A.B., Котов А.Ю., 2003; Шаимова В.А., 2005; Даренская С.Д. и соавт., 2008; Зимина В.Н. и соавт., 2011; Павлунин A.B., Шпрыкова A.C., 2012]. Известно, что при воспалении плевральных листков в экссудате определяются практически все иммунокомпетентные клетки, от функциональной активности которых зависит

реализация иммунного ответа и эффективность элиминации возбудителя из организма [Диденко Г.В. и соавт., 2003; Schierloh Р. et al., 2005; Yokoyama Т. et al., 2005; Vignali D.A., Collison L.W., 2008; Li H., Yang L„ 2012]. Наряду с тем, что при туберкулезном плеврите главные события разворачиваются, как правило, в очаге поражения, основополагающее значение в формировании специфической антимикобактериальной реактивности макроорганизма отводится циркулирующим лимфоцитам и фагоцитам, способным оказывать бактерицидное действие [Allen S.S., McMurray D.N., 2003; Hiraki А. et al., 2003; Lee J.S. et al., 2003; Yokoyama T. et al., 2005; Стогова H.A., Тюхтин H.C., 2007; Witherden D.A., Havran W.L., 2011; Li H„ Yang L„ 2012 ]. В сложных случаях диагностики иммунологические и биохимические маркеры специфического воспаления плевры могут оказаться важным диагностическим инструментом, который позволит проводить высокоэффективную верификацию туберкулезного плеврита, особенно в случае отрицательных результатов на определение МБТ в экссудате при наличии других косвенных (клинических, рентгенологических) признаков туберкулезного процесса.

Цель исследования: выявить особенности патогенеза экссудативных инфекционных плевритов в зависимости от этиологии и определить на их основе критерии для верификации туберкулезного плеврита.

Задачи исследования:

1. Охарактеризовать патогенетические факторы, определяющие особенности клеточного состава, иммунологических (CD-субпопуляционный состав лимфоцитов, содержание цитокинов) и биохимических показателей периферической и плеврального экссудата крови у больных с экссудативным плевритом в зависимости от этиологии воспаления плевры.

2. Определить особенности цитологических, иммунологических и биохимических изменений в периферической крови и плевральном экссудате у больных с различными вариантами туберкулезного экссудативного плеврита (МБТ-позитивный/МБТ-негативный).

3. На основании данных об особенностях цитологических и биохимических показателей и изменений цитокинового состава периферической крови и плеврального экссудата определить наиболее информативные параметры для дифференциальной диагностики туберкулезного (МБТ-негативного) экссудативного плеврита.

Научная новизна. Впервые определены особенности клеточного состава, цитокинового профиля и биохимических параметров периферической крови и плеврального экссудата у больных с различными этиологическими вариантами инфекционного плеврита.

Получены новые данные о том, что в основе изменений лейкоцитарного состава периферической крови и плевральной жидкости у больных с туберкулезным экссудативным плевритом лежит избирательная миграция из крови в плевральную полость CD4+- и С08+-субпопуляций Т-лимфоцитов на фоне высокого содержания IL-2 и TNFa в крови. Установлено, что биохимические показатели крови и плеврального экссудата при плевритах туберкулезной и нетуберкулезной этиологии являются сходными, характеризующимися гипопротеинемией на фоне увеличения в плевральной жидкости (по отношению к параметрам крови) содержания белка, активности лактатдегидрогеназы и низкой концентрации глюкозы.

Приоритетными являются данные об особенностях иммунологических и биохимических параметров периферической крови и плеврального экссудата у больных с различными вариантами ТЭП (МБТ-позитивный/МБТ-негативный). Показано, что лимфоцитоз в плевральной жидкости при МБТ-позитивном ТЭП сочетается с высоким содержанием CD4+ Т-лимфоцитов и IL-2, тогда как в плевральной жидкости при МБТ-негативном варианте ТЭП определяется высокое содержание CD8+ Т-лимфоцитов, CD16+ NK-клеток и IFNy, что свидетельствует о доминировании факторов цитотоксичности.

Впервые установлено, что иммунологические и биохимические показатели периферической крови и плеврального экссудата могут быть испльзованы для дифференциальной диагностики этиологического варианта инфекционного экссудативного плеврита (с точностью более 98%).

Практическое и теоретическое значение работы. Полученные в результате исследования данные фундаментального характера расширяют представления о специфических изменениях иммунологических и биохимических параметров периферической крови и плевральной жидкости при туберкулезном экссудативном плеврите. Результаты исследования могут быть использованы для разработки алгоритмов комплексной дифференциальной диагностики плевритов неясной этиологии. Использование подобных диагностических алгоритмов у больных с плевральным выпотом представляется наиболее актуальным в случае отрицательных результатов на определение М. tuberculosis в экссудате при наличии или отсутствии иных (клинических, рентгенологических) признаков туберкулеза органов дыхания. В соответствии с дискриминантной моделью наиболее информативными переменными для верификации плеврита туберкулезной этиологии являются относительное (%) содержание лимфоцитов и концентрация IL-4 в крови, уровень IL-2 и белка в плевральной жидкости, в то время как для дифференциации МБТ-негативного и нетуберкулезного плевритов наиболее

5

информативным является комплекс показателей, характеризующих общее количество лейкоцитов, относительное содержание лимфоцитов в крови в сочетании с определением в ней числа клеток, экспрессирующих поверхностные маркеры CD4 (%) и CD16 (х109/л), а также концентрацию белка в плевральной жидкости.

Положения, выносимые на защиту:

1. При выпотных плевритах клеточный и цитокиновый состав крови и плевральной жидкости различается в зависимости от этиологии воспаления плевры, что связано с избирательной миграцией клеток из крови при экссудации.

2. Специфическим проявлением МБТ-позитивного туберкулезного экссудативного плеврита является развитие эозинофильной реакции крови. Лимфоцитоз в плевральной жидкости сопряжен с высоким содержанием в экссудате CD4+ Т-лимфоцитов и IL-2 и более выражен, чем при МБТ-негативном экссудативном туберкулезном плеврите, для которого характерны преобладание в экссудате CD8+ Т-лимфоцитов и высокая концентрация IFNy при низком содержании цитокина в крови.

3. Комплексное определение иммунологических и биохимических параметров периферической крови и плеврального экссудата позволяет дифференцировать нетуберкулезный и туберкулезный (в том числе МБТ-негативный) экссудативный плеврит.

Реализация и апробация работы. Результаты и основные положения

работы обсуждались на IV Конгрессе молодых ученых и специалистов «Науки

о человеке», г. Томск, 2008; научной конференции, посвященной 120-летию

кафедры физиологии СибГМУ «Нейрогуморальные механизмы регуляции

висцеральных органов и систем в норме и при патологии», г. Томск, 2009; XV

Межгородской научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы

патофизиологии», г. Санкт-Петербург, 2009; VIII Российско-германской

научно-практической конференции форума Коха и Мечникова «Новые

горизонты: инновации и сотрудничество в медицине и здравоохранении», г.

Новосибирск, 2009; Всероссийской 68-ой студенческой научной конференции

им. Н.И. Пирогова, г. Томск, 2009; XVI Межгородской научной конференции

молодых ученых «Актуальные проблемы патофизиологии», г. Санкт-

Петербург, 2010; на научно-образовательных семинарах «Патофизиология

системы крови и иммунитета» в Сибирском центре компетенции по борьбе с

инфекционными заболеваниями им. И.И. Мечникова и Р. Коха ГБОУ ВПО

СибГМУ Минздрава России (Томск, 2010 - 2013), на научных семинарах

кафедр патофизиологии, фтизиатрии и пульмонологии ГБОУ ВПО СибГМУ

б

Минздрава России (Томск, 2009 - 2013).

Исследования проведены при финансовой поддержке Министерства образования и науки Российской Федерации в рамках Федеральной целевой программы «Исследования и разработки по приоритетным направлениям развития научно-технологического комплекса России на 2007-2012 годы» (Государственный контракт №16.512.11.2046 от 14.02.2011 по теме «Разработка комплекса молекулярно-генетических маркеров дизрегуляции иммунного ответа на Mycobacterium tuberculosis для оптимизации диагностики и коррекции вторичной иммунологической недостаточности при туберкулезе легких», руководитель - профессор О.И. Уразова).

Результаты работы внедрены в учебный процесс кафедр патофизиологии (в тематических разделах «Патофизиология иммунитета», «Воспаление»), фтизиатрии и пульмонологии (в тематическом разделе «Патофизиология туберкулезного воспаления») ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 работ, из них 6 - в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 113 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырёх глав, выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована 4 рисунками и 13 таблицами. Библиографический указатель включает 215 источников, из них 129 отечественных и 86 зарубежных.

Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации. Соискателем лично выполнены анализ данных литературы по теме диссертации, планирование исследования, постановка цели и задач исследования, пробоподготовка, выделение и иммунофенотипирование лимфоцитов, иммуноферментный анализ, биохимические методы исследования, статистический анализ результатов, написание и оформление диссертации.

ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В настоящей работе представлены результаты комплексного обследования 86 больных с экссудативным плевритом, из которых у 64 пациентов был диагностирован плеврит туберкулезной этиологии, у 22 пациентов - выявлен нетуберкулезный экссудативный плеврит (НЭП). Больные с туберкулезным экссудативным плевритом (ТЭП) (49 мужчин и 15 женщин в возрасте от 22 до 55 лет) находились на стационарном лечении в отделении терапии легочного туберкулеза №1 (и.о. зав. отд. - Е.П. Степанова) Томской областной

7

туберкулезной клинической больницы (гл. врач - к.м.н. Г.В. Янова). Диагноз экссудативного плеврита туберкулезной этиологии устанавливали на основании клинической картины заболевания, рентгенологического исследования органов грудной клетки, данных микроскопического и бактериологического исследования мокроты и плевральной жидкости, а также гистологического исследования биоптатов плевры. Изолированный плеврит туберкулезной этиологии выявлялся у 43 пациентов; плеврит, представляющий собой осложнение легочных форм туберкулеза, регистрировался у 21 больных (15 -инфильтративным и 6 - диссеминированным) туберкулезом легких. Больные с НЭП (13 мужчин и 9 женщин в возрасте от 22 до 55 лет) находились на стационарном лечении в пульмонологическом отделении МКЛПМУ "Городская больница №3" (зав. отд. - врач высшей категории И.В. Березко). Экссудативный плеврит у пациентов данной группы являлся осложнением пневмонии (54,6%), хронической обструктивной болезни легких (22,7%) и хронического бронхита в стадии обострения (22,7%). При бактериологическом исследовании плеврального экссудата (методом посева) у больных с НЭП были выявлены Streptococus pneumoniae (у 17 пациентов) и Haemophilus influenzae (у 5 пациентов).

Пациенты с экссудативным плевритом туберкулезной этиологии в зависимости от наличия М. tuberculosis в плевральной жидкости были разделены на 2 группы: 1-ю группу составили 30 больных с МБТ-позитивным вариантом туберкулезного плеврита (наличие М. tuberculosis в плевральном экссудате), 2-ю группу составили 34 пациента с МБТ-негативным вариантом туберкулезного плеврита (отсутствие М. tuberculosis в плевральном экссудате).

Все пациенты с инфекционными экссудативными плевритами были обследованы при поступлении в стационар до назначения терапии.

Контрольную группу составили 20 здоровых доноров, сопоставимых по полу и возрасту, не предъявлявшие на момент обследования жалоб соматического профиля. Клинически и анамнестически у всех обследованных лиц были исключены наследственные и психические заболевания, а также злоупотребление алкоголем и наркотическая зависимость.

Материалом для исследования являлась периферическая кровь и плевральная жидкость; у здоровых доноров были исследованы только параметры периферической крови. Забор крови осуществляли из локтевой вены утром до приема пищи в количестве 10 мл. Плевральную жидкость у больных экссудативным плевритом забирали методом трансторакальной плевральной пункции в полном объеме.

Определение общего количества лейкоцитов в периферической крови и

8

плевральной жидкости, подсчет лейкоцитарной формулы проводили общепринятыми гематологическими методами.

Выделение лимфогртгов из периферической крови и плевральной жидкости выполняли на градиенте плотности фиколл-урографина (р= 1,077 кг/м3) («Медбиоспектр», г. Москва).

Определение количества CD3*-, CD4+-, CD8+- и CD 16+ -лимфоцитов в периферической крови и плевральной жидкости проводили иммунофлуоресцентным методом с использованием моноклональных антител (ООО «Сорбент», г. Москва).

Определение концентрации цитокшов IL-2, IL-4, IFN-y и TNFa в сыворотке крови и плевральной жидкости осуществляли с использованием твердофазного иммуноферментного «сэндвичевого» метода (ELISA). Процедуру анализа выполняли согласно инструкциям, предлагаемым производителями тест-систем (ЗАО «Вектор-Бэст», г. Новосибирск).

Определение содержания общего белка в плазме крови осуществляли с применением биуретового метода. Оценку содержания белка в плевральной жидкости проводили с использованием пирогаллолового красного.

Определение активности лактатдегидрогеназы в крови и плевральной жидкости осуществляли кинетическим методом.

Определение концентрации глюкозы в крови и плевральной жидкости осуществляли гексокиназным методом.

Статистический анализ результатов проводили с использованием пакета программ «SPSS for Windows», версия 11.5. Для проверки нормальности распределения выборочных данных использовали критерий Колмогорова-Смирнова. Результаты представляли в виде медианы, верхнего (75%-го) и нижнего (25%-го) квартилей (Me (Q1-Q3)). Для оценки достоверности различий выборок, не подчиняющихся критерию нормального распределения, использовали U-критерий Манна-Уитни. Различие сравниваемых величин считали достоверным при уровне значимости р<0,05. С целью установления взаимосвязей между изучаемыми показателями вычисляли коэффициент корреляции Спирмена и корреляционное отношение. Для проведения дискриминантного анализа использовали метод Forward Stepwise (последовательный отбор переменных в модель) с оценкой значимости модели по критерию «лямбда» Уилкса. Информативность признаков, содержащихся в матрице наблюдений, оценивали по F-критерию Фишера. Решение диагностической задачи принимали по линейным классификационным функциям и каноническим линейным дискриминантным функциям.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проблема диагностики туберкулезного экссудативного плеврита (ТЭП), особенно на ранних стадиях, остается актуальной задачей фтизиатрии. Об этом свидетельствует высокая частота ошибочных диагнозов [Даренская С.Д. и соавт., 2008; Перельман М.И., 2007]. Как известно, плевральная жидкость обладает особыми защитными механизмами, включающими факторы врожденного и адаптивного иммунитета. При воспалении плевры в плевральном экссудате определяются практически все иммунокомпетентные клетки. К ним, в частности, относятся фагоцитирующие клетки (моноциты, нейтрофильные грапулоциты) и лимфоциты, от функциональной активности которых зависит реализация иммунного ответа и эффективность элиминации возбудителя при развитии патологии [Диденко Г.В. и соавт., 2003; Schierloh Р. et al., 2005; Yokoyama Т. et al., 2005; Павлунин A.B., Шпрыкова A.C., 2012].

Системе крови принадлежит ведущая роль в определении противоинфекционной резистентности и реактивности организма, в том числе и иммунологической. Как показали результаты проведенных исследований, у больных с туберкулезным плевритом (вне зависимости от его варианта (МБТ-позитивный/МБТ-негативный)) в периферической крови регистрировалось увеличение общего количества лейкоцитов, а также повышение числа палочкоядерных и сегментоядерных форм нейтрофилов по сравнению с нормой.

Формирование нейтрофильного лейкоцитоза у больных с ТЭП могло быть обусловлено мобилизацией клеток костномозгового резерва [Демьянов A.B., Котов А.Ю., 2003; Шаимова В.А., 2005; Caramori G. et al., 2011; Yang C.T., Cambier C.J., 2012], ускоренным поступлением их из костного мозга на периферию в сочетании с активацией процессов пролиферации и дифференцировки морфологически распознаваемых предшественников гранулоцитопоэза [Lee J.S. et al., 2003; Yokoyama Т. et al., 2005; Шаимова B.A., 2005], а также могло являться результатом действия глюкокортикоидов, выполняющих роль нейтрофилопоэтинов при инфекционной патологии [Баласанянц Г.С. и соавт., 2000; Перельман М.И., 2007].

При анализе лейкоцитограммы у больных с МБТ-позитивным ТЭП было

зарегистрировано также увеличение содержания в периферической крови

эозинофильных гранулоцитов. Эозинофильная реакция крови при ТЭП, по-

видимому, связана с сенсибилизацией макроорганизма в условиях

инфицирования МБТ, а также с активирующим влиянием самих микобактерий

на процессы пролиферации, дифференцировки и активации эозинофильных

гранулоцитов [Driss V. et al., 2009, 2012]. Согласно современным данным,

10

эозинофилы обладают свойством уничтожать МБТ за счет широкого арсенала цитотоксических факторов, содержащихся в составе их гранул, а также за счет способности к фагоцитозу [Колобовникова Ю.В. и соавт., 2012].

Одновременно с изменением количества гранулоцитов в крови у обследованных пациентов с различными вариантами ТЭП отмечалась лимфоцитопения (табл. 1, рис. 1), являющаяся признаком вторичной иммунологической недостаточности, основной механизм формирования которой - низкая пролиферативная активность лимфоцитов. В свою очередь причинами недостаточного пролиферативного ответа лимфоцитов могли служить: низкая экспрессия рецепторных белков, обеспечивающих передачу внеклеточного сигнала активации; недостаточность самого активирующего сигнала (низкий уровень активирующих или гиперпродукция ингибирующих цитокипов регуляторными Т-клетками в результате меднаторного дисбаланса); блок трансдукции сигнала от мембраны к ядру клетки и, наконец, метаболическое истощение последней [Мишин В.Ю., Чуканов В.И., 2000; Черных Е.Р. и соавт., 2002; Уразова О.И., 2010; Уразова О.И. и соавт., 2011]. Кроме того, лимфоцитопения могла явиться результатом цитотоксического действия МБТ (в виду ее особой тропности к лимфоидной ткани) [Александрова А.Е., Виноградова Т.Н., 2004; Чурина Е.Г. и соавт., 2012; Новицкий В.В. и соавт., 2012]. Вместе с тем, снижение содержания лимфоцитов в периферической крови могло быть обусловлено направленным движением клеток в очаг воспаления (в плевральную полость) (рис. 1). Процесс клеточной миграции подтверждается результатами настоящего исследования, согласно которым у больных с туберкулезным плевритом (при МБТ-позитивном его варианте) содержание лимфоцитов в плевральной жидкости оказалось наиболее высоким, а проведенный корреляционный анализ выявил наличие обратной зависимости между количеством лимфоцитов в периферической крови и плевральной жидкости у пациентов данной группы (г=-0,665; р<0,05).

С целью установления специфики изменений, характерных для туберкулезного плеврита, было проведено сравнение соответствующих показателей плеврального экссудата у больных с ТЭП и у пациентов с нетуберкулезным плевритом. В результате было установлено, что у всех больных с экссудативными плевритами независимо от их этиологии в плевральном выпоте преобладали лимфоциты. При этом у больных с НЭП обращало на себя внимание более высокое содержание в экссудате нейтрофильных гранулоцитов, чем при ТЭП.

Известно, что в процессе инициации противотуберкулёзного иммунного ответа взаимодействие иммунокомпетентных клеток представляет

собойсложную схему активации Thl-лимфоцитов. В результате формируется и контролируется эффективный клеточно-опосредованный ответ на внутриклеточно паразитирующие МБТ [Хайдуков C.B., Зурочка А.В., 2011; Theron G., Peter J., 2012; Новицкий B.B. и соавт., 2012].

При изучении субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови у больных с экссудативными плевритами независимо от их этиологии было зарегистрировано статистически значимое снижение (по сравнению с контрольными значениями) относительного и абсолютного числа лимфоцитов, несущих общий популяционный маркер Т-клеток - CD3 (табл. 1). Выраженный дефицит СОЗ+-лимфоцитов в крови при плеврите туберкулезной этиологии отмечался как при МБТ-позитивном, так и при МБТ-негативном его вариантах (рис. 1). Одновременно у больных с туберкулезным плевритом отмечалось увеличение числа СОЗ+-лимфоцитов в плевральной жидкости, что согласуется с результатами других исследователей, которые показали, что при туберкулезном плеврите в экссудате преобладают лимфоциты, экспрессирующие поверхностные молекулы CD3 и CD4 [Huang Y., 2012; Fedatto P.F., et al., 2012; Kaveh D.A. et al., 2012].

Решающее значение в формировании клеточно-опосредованного иммунного ответа отводится именно CD4+ Т-лимфоцитам-хелперам типа 1 (Thl), способным секретировать провоспалительные цитокины и тем самым регулировать антимикробную активность макрофагов - клеток первой линии защиты против микобактерий [Зимина В.Н. и соавт., 2011; Чурина Е.Г., Уразова О.И., и соавт., 2011]. Как показали результаты настоящего исследования, у больных с ТЭП отмечалось снижение относительного количества CD4+-лимфоцитов в периферической крови (более выраженное при МБТ-позитивном варианте плеврита), тогда как у пациентов с нетуберкулезным плевритом данный показатель соответствовал контрольным значениям (табл. 1 ).

Дефицит Т-лимфоцитов-хелперов (Th) в крови при туберкулезном плеврите может быть обусловлен угнетением формирования антигенспецифичных клонов Т-клеток (возможно, вследствие дефицита Т-активирующих цитокинов и/или характерной для туберкулеза гиперфункции регуляторных Т-лимфоцитов T-reg с супрессорной активностью), а также их ускоренной миграцией из периферической крови в очаг воспаления (рис. I ).

Последнее подтверждается тем, что при туберкулезном плеврите на фойе снижения числа С D4+-л и мфо i (ито п в крови было зарегистрировано более высокое (нежели при нетуберкулезном плеврите) количество этих клеток в плевральной жидкости. При этом была установлена отрицательная корреляция между количеством лимфоцитов, несущих СБ4-маркер, в плевральном экссудате и их содержанием в периферической крови при МБТ-позитивном варианте ТЭП (г=-0,971; р<0,01) (рис. 2).

12

TlL-4 TlL-5

TlL-2

КРОВЬ

Эозннофилвя

T T-reg i CD4-

iCD8-

M. tuberculosis

I

Специфическое

/

(гранулематозное воспаление)

t CD16-

-г

У

Т-лпмфопнтопения

(NK-клеткн)

Системный воспалительный ответ

(Тпс, Тсоэ.Токл,

лихорадка)

Г I—

Мевопнтоз Нентрофнльнып лейкоинтоз

(

I

Формирование определенного питокзнового фона j Т TN'Fa t IFNy j

I

T Глюкоза крови

Тлдг

4- Общий белок

Мнтрапия клеток из крози з плевральную жидкость

ПЛЕ ВРА.ТЬНАЯ ЖИДКОСТЬ

ТЬ-опосредованные иммунные реакции

Т-лпмфопитоз (Т CD 3*)

Г

Т CDS*

"""i'1 |

t IFNy

*

Миграция клеток из крови в плевральную

| ЖИДКОСТЬ ;

t CD16" Лейкоцитоз

Реакции клеточной цнтотоксичностк

Экссудация

4- Глюкоза

(блок переноса, активация гликолиза)

t лдг

Т Общий белок

МБТ-позптивнып вариант МБТ-негатпвнып вариант

плеврита плеЕрита

Рис. 1. Особенности патогенеза МБТ-позитивного и МБТ-негативного вариантов туберкулезного экссудативного плеврита по результатам собственных исследований (выделены голубым цветом) и данным литературы (выделены серым цветом) Примечание. ГК - глюкокортикостероиды; СОЭ - скорость оседания эритроцитов; ОКЛ - общее количество лейкоцитов; ЛДГ - лактатдегидрогеназа; IL -интерлейкин; TNF - фактор некроза опухоли; IFN - интерферон; T-reg - регуляторный Т-лимфоцит.

Таблица 1

Субпопуляционный состав лимфоцитов крови и плевральной жидкости у больных с экссудативными плевритами, Ме (<31-(23)

Группы обследованных лиц Общее количество лимфоцитов,х 109/л Количество лимфоцитов, экспрессирующих соответствующие СО-маркеры,х10®7л

СОЗ С04 СБ8 С016

Здоровые доноры (п=20) 2,20 (1,56-2,48) 1,53(1,14-1,69) 0,82 (0,76-0,89) 0,52 (0,43-0,58) 0,24 (0,19-0,37)

Больные с нетуберкулезным Периферическая кровь 1,90(1,80-2,40) Ро-, =0,005 1,28 (0,97-1,35) 0,76 (0,47-0,76) 0,50 (0,35-0,70) 0,43 (0,35-0,63) Ро-1=0,031

экссудативным плевритом (п=22) Плевральная жидкость 1,49 (139-2,24) 0,49 (0,38-0,77) 0,23 (0,15-0,61) 0,24 (0,21-0,73) 0,18(0,18-0,32)

1 | а о. МБТ-позитивный вариант Периферическая кровь 1,10(1,00-1,80) Ро.1=0,003 0,37 (0,31-0,65) Ро-2<0,001 р,.2<0,001 0,20 (0,15-0,32) Ро_2<0,001 р,.2<0,001 0,21 (0,17-0,40) Ро.2=0,025 р,.2<0,001 0,28 (0,17-0,36) Р1.2=0,008

ё | & £ а? я (п=30) Плевральная жидкость 1,36 (0,47-2,87) 0,66 (0,58-0,88) Р1.2<0,001 0,44 (0,31-0,89) р12=0,011 0,22(0,19-0,61) 0,38 (0,24-1,02) Р1.2<0,001

р 3 X и Й V Я е & МБТ-негативный вариант (п=34) Периферическая кровь 1,30(1,30-1,90) Ро-з<0,001 р 1-з=0,0 И 0,52 (0,41-0,56) Ро-з<0,001 Рьз<0,001 0,26 (0,15-0,39) ро_з<0,001 р,.3=0,008 0,28 (0,25-0,40) Ро-з<0,001 Р1-з=0,035 0,36 (0,27-0,40) Ро-з<0,05

в * О 8 из * Г) Плевральная жидкость 2,19(2,06-7,29) 0,93 (0,77-1,46) р,.3<0,00; р2.з<0,001 0,44(0,42-1,38) Р1 .з=0,016 0,47 (0,22-0,53) р,.з<0,001 р2.з<0,001 0,25 (0,23-1,92)

Примечание. Здесь и в табл. 2: рц - уровень статистической значимости различий у больных с нетуберкулезным плевритом по сравнению с соответствующими показателями у здоровых доноров; р0_2 - у больных с МБТ-позитивным туберкулезным плевритом по сравнению с соответствующими показателями у здоровых доноров; р0_э - у больных с МБТ-негативным туберкулезным плевритом по сравнению с соответствующими показателями у здоровых доноров; р|.2 - уровень статистической значимости различий показателей у больных с МТБ-позитивным вариантом туберкулезного плеврита и у больных с нетуберкулезным плевритом; Рю - уровень статистической значимости различий показателей у больных с МБТ-негативным туберкулезным плевритом и у больных с нетуберкулезным экссудативным плевритом; р2_з - уровень статистической значимости различий показателей у больных с МБТ-негативным туберкулезным плевритом и у больных с МБТ-позитивным ту беркулезным плевритом.

Периферическая к» о in.

М II

С04+-лимфоциты ОТ)8+-л им фонты "

Рис. 2. Корреляции между содержанием CD4+- и СВ8+-лимфоцитов в крови и плевральном экссудате у больных с различными вариантами туберкулезного экссудативного плеврита

Контроль за сдерживанием роста М. tuberculosis связывают также с активностью CD8+ Т-лимфоцитов, оказывающих прямое цитотоксическое действие на МБ'Г-со держащие макрофаги, находящиеся в тканях [Кетлинский С.А., Симбирцев A.C., 2008; Rahman S., 2012; Szpechcinski A., Kopinski P., 2012]. В результате проведенного исследования было установлено снижение содержания в периферической крови СВ8-экспрессирующих лимфоцитов у больных с туберкулезными плевритами вне зависимости от их варианта (МБТ-позитивный или МБТ-негативный) rio сравнению с соответствующими параметрами у здоровых доноров и пациентов с экссудативным плевритом немикобактериальной этиологии. Более выраженный дефицит С08+-клеток в крови отмечался у пациентов с МБТ-позитивным вариантом ТЭП (табл. I).

При исследовании плеврального экссудата высокое содержание абсолютного числа СБ8+-лимфоцитов было выявлено только у больных с МБТ-негативным вариантом ТЭП. тогда как при МБТ-позитивном варианте туберкулезного плеврита количество цитотоксических лимфоцитов в плевральной жидкости было сопоставимым с таковым у пациентов с нетуберкулезным экссудативным плевритом. Для МБТ-негативного варианта ТЭП была также установлена обратная корреляция между содержанием лимфоцитов, несущих CD8, в периферической крови и в плевральном экссудате (рис. 2).

Накопление CD8'-клеток в плевральной жидкости при МБТ-негативном

15

варианте ТЭП может рассматриваться как позитивный фактор (рис. 1). Установлено, что посредством продукции в очаге воспаления регуляторных цитокинов (IFNy и TNFa) цитотоксические Т-клетки оказывают протективный эффект в отношении М. tuberculosis [Flynn J.L., Chan J., 2001; Raupach В., Kaufmann Н.. 2001; van Crevel R. et al., 2002; Попов С.А., Сабгайда Т.П., 2012].

Следует отметить, что у пациентов с МБТ-негативпым вариантом ТЭП и нетуберкулезным плевритом на фоне общей Т-лимфоцитопении (при снижении числа CD4+- и СВ8+-лимфоцитов) регистрировалось повышенное содержание в крови С016-позитивных лимфоцитов (табл. 1), способных синтезировать и секретировать IFNy - один из основных цитокинов противотуберкулезного иммунитета [Фрейдлин И.С., 1998, 1999; Попов С.А., Сабгайда Т.П., 2012]. Повышение числа CD16+ натуральных киллеров в периферической крови у обследованных больных, по-видимому, является одной из компенсаторных реакций, направленных на элиминацию возбудителя и поддержание цитокинового гомеостаза организма на фоне дефицита CD4+ и цитотоксических CD8+ Т-клеток (рис. 1).

Действительно, у больных с НЭП было зарегистрировано достоверное и многократное увеличение концентрации IFNy в сыворотке крови по сравнению с таковым у здоровых доноров (табл. 2). Однако концентрация IFNy в крови у больных с МБТ-негативным вариантом ТЭП не превышала контрольных значений, тогда как уровень цитокина в плевральной жидкости у данной группы больных был значительно выше, чем в периферической крови (рис. 3), что может свидетельствовать о стимуляции IFNy-секреторной функции клеток-продуцентов цитокина в очаге воспаления (в плевре и плевральной полости). В свою очередь, можно думать, что высокий уровень IFNy в сыворотке крови при МБТ-позитивном варианте ТЭП мог поддерживаться за счет гиперсекреции цитокина цитотоксическими CD8+ Т-лимфоцитами и регуляторными Т-клетками (например, у8Т-клетками), а также эозинофилами (рис. 1) [Biron С.А. et al., 2009; Колобовникова Ю.В. и соавт., 2012].

Одним из провоспалительных цитокинов, играющих ключевую роль в иммунопагогенезе туберкулезной инфекции, является IL-2 - аутокринпый и паракринный ростовой фактор Т-клеток [Чурина Е.Г., Уразова О.И. и совт., 2011]. Концентрация IL-2 в сыворотке крови у всех обследованных больных с экссудативными плевритами независимо от их этиологии достоверно превышала соответствующие параметры у здоровых доноров. При этом наиболее выраженное повышение концентрации цитокина в крови было зарегистрировано у пациентов с МБТ-позитивным вариантом ТЭП (табл. 2).

Таблица 2

Концентрация цитокинов в сыворотке крови и плевральной жидкости у больных с экссудативными плевритами, Ме (С>1-С)3)

Группы обследованных лиц Концентрация цитокинов. пг/мл

1Ь-2 1Ь-4 1Шу

Здоровые доноры (п=20) 4,50 (0,00-7,50) 0,37 (0,00-0,42) 4,50 (0,00-11,00) 0,11 (0,00-1,00)

Больные с нетуберкулезным экссудативным плевритом (п=22) Периферическая кровь 21,00 (16,00-36,00) Ро-1=0,011 0,54 (0,47-0,75) Ро-1<0,001 33,00 (1,00-1330,00) Ро-,<0,001 90,00 (61,00-525,00) Ро-1<0,001

Плевральная жидкость 18,00 (16,00-21,50) 0,50 (0,00-3,00) 90,00 (54,00-156,00) 15,00 (0,00-20,00)

Больные с туберкулезными экссудативными плевритами МБТ-позитивный вариант (п=30) Периферическая кровь 24,00 (18,50-31,00) ро-2<0,001 0,29 (0,12-0,50) р,.2<0,001 38,00 (1.001400,00) р„.2<0,001 43,00 (6,00-78,00) р„-2<0,001 р,.,<0,001

Плевральная жидкость 25,50 (14,00-37.00) р 1-2=0.003 2,50 (0,63-5,00) 11,00 (0,00-45,00) р,.,=0,014 13,00 (0,00-88,00) р,-,=0,021

МБТ-негативный вариант (п=34) Периферическая кровь 10,50 (8,50-17,00) р<кз=0,001 Р| .1=0,028 р2.з<0,001 0,20 (0,14-0,50) ри<0,005 1,00 (0,00-30,00) рКз<0,001 р2.з<0,001 40,00 (37,00-43,00) ро-з<0,001 р 1-з=0,003

Плевральная жидкость 13,50 (6,00-17,00) р2-з=0,012 1,00 (0,00-3,00) 98,00 (73,00-359,00) Рз-з<0,001 10,00 (0,00-33,00) Рч=0,011

пг/мл

Рис. 3. Содержание 1РМу в сыворотке крови и плевральной жидкости у больных с экссудативными плевритами

Анализ концентрации цитокина в плевральной жидкости у больных с экссудативными плевритами также выявил ее увеличение в экссудате у пациентов с МБТ-позитивным вариантом туберкулезного плеврита, тогда как уровень IL-2 в плевральной жидкости у больных с МБТ-негативным вариантом ТЭП оказался, напротив, ниже такового у пациентов с нетуберкулезным плевритом (табл. 2).

Примечательно, что высокий уровень IL-2 в сыворотке крови у больных с ТЭП регистрировался на фоне снижения содержания в крови CD4+-лимфоцитов. По-видимому, это свидетельствует о сохранении резерва цитокиппродуцирующей активности хелперных клонов лимфоцитов (Thl), максимально реализующих свой потенциал, направленный на компенсаторное восстановление пула клеток - устранение выявленного дефицита Т-лимфоцитов (аутокрипная регуляция пролиферативной активности) (рис. I). Кроме этого, возможно, что среди всей популяции Т-хелперов в крови у больных с ТЭП преобладают именно Thl-клетки, поскольку именно они являются основными продуцентами IL-2. Косвенным подтверждением данному предположению может являться тот факт, что только у больных с нетуберкулезным экссудативным плевритом был зарегистрирован высокий уровень IL-4 в сыворотке крови (табл. 2), который вырабатывается в основном Т-хелперами типа 2 и участвует в формировании гуморального иммунного ответа, регулируя пролиферативную и иммуноглобулинсинтезирующую активность B-лимфоцитов при реализации иммунных реакций на внеклеточно расположенные антигены [Gaga М. et al., 2005; Алинежад С.М. и соавт., 2008; Алинежад С.М., Таганович А.Д., 2008; Колосова А.Б., Уразова О.И. и соавт., 2011; Зимина В.Н. и соавт., 2012]. Следует отметить, что в результате проведенного корреляционного анализа не было выявлено статистически значимых зависимостей между концентрацией исследуемых цитокинов в крови и плевральной жидкости.

Одним из ключевых медиаторов с дистантным действием, контролирующим участие остальных цитокинов в реализации иммунного ответа, является TNFa [Фрейдлин И.С., 2001; Тотолян A.A., 2001].

Как показали результаты проведенных исследований, у всех обследованных больных с экссудативными плевритами независимо от их этиологии отмечалось увеличение концентрации TNFa в сыворотке крови по сравнению с соответствующими параметрами у здоровых доноров (табл. 2). При этом наиболее выраженное увеличение концентрации цитокина было зарегистрировано у пациентов с НЭП, что, вероятно, опосредовано высокой

функциональной активностью клеток врожденного иммунитета -моноцитов/макрофагов - основных продуцентов TNFa, тогда как для туберкулезного воспаления характерно развитие специфического антимикобактерналыюго иммунитета, реализуемого лимфоцитами. Тем не менее, недостаточность TNFa в очаге гранулематозного воспаления может явиться причиной снижения количества, либо угнетения функциональной активности регуляторпых и эффекторных лимфоцитов. Так, при оценке содержания TNFa в экссудате у больных с ТЭП было зарегистрировано его снижение по сравнению с соответствующим показателем у больных с нетуберкулезным плевритом (табл. 2).

Наряду с анализом параметров иммунного статуса, у больных с разными этиологическими вариантами экссудативпых плевритов были оценены некоторые биохимические параметры периферической крови и плеврального экссудата.

Как известно, одним из показателей воспаления является повышение концентрации белка в крови, что связано с усилением выработки острофазных белков (альфа-1-антитрипсин, церулоплазмин, С-реактивный белок, фибриноген, гаптоглобин и сывороточный амилоид А) в печени, а также у-глобулинов крови [Ерохин В.В., 2003; Перельман М.И., 2004; Камышников B.C., 2009]. Вместе с этим, в ходе настоящего исследования было установлено снижение концентрации общего белка в плазме крови у всех обследованных больных с экссудативными плевритами по сравнению с соответствующими значениями у здоровых доноров. При этом уровень общего белка в плевральной жидкости у больных с туберкулезными плевритами (независимо от их варианта - МБТ-позитивный/МБТ-негативный) оказался более 30 г/л, что подтверждает экесудативпую природу выпота [Назареико Г.И., 2006; Камышников B.C., 2009].

В качестве оценочного критерия течения воспалительного процесса при заболеваниях бронхолегочпой системы нередко используют активность фермента лактатдегидрогепазы (ЛДГ). Установлено, что при плевритах различной этиологии активность ЛДГ в плевральной жидкости превышает 200 ME или составляет 2/3 от нормального уровня активности ЛДГ в сыворотке крови [Алинежад С.М. и соавт., 2008]. В результате проведенного исследования было выявлено повышение активности ЛДГ в крови у всех обследованных больных с плевритами по сравнению с соответствующими параметрами у здоровых лиц, а также в плевральной жидкости у пациентов с ТЭП сравнительно с группой больных с плевритом нетуберкулезной этиологии.

Наиболее выраженное увеличение активности фермента в крови регистрировалось у пациентов с МБТ-негативным вариантом ТЭП, а в плевральной жидкости - у больных с МБТ-позитивным вариантом ТЭП.

В качестве дифференциального критерия, подтверждающего экссудативную природу плеврального выпота, часто используется концентрация глюкозы в плевральной жидкости, измерение которой проводят одновременно с оценкой концентрации глюкозы в периферической крови [Иазаренко Г.И., 2006; Камышников B.C., 2009]. Параллельное определение уровня глюкозы в крови и плевральной жидкости позволило установить, что отношение уровня глюкозы в плевральной жидкости к соответствующему ее содержанию в периферической крови у всех пациентов с плевритами оказалось ниже 0,5, что, по данным литературы, характерно для экссудативной природы выпота. Снижение концентрации глюкозы в плевральной жидкости могло явиться результатом активации в очаге воспаления (при участии МБТ и других бактериальных агентов) анаэробного расщепления глюкозы, сопровождающегося образованием молочной кислоты и двуокиси углерода. Кроме этого, низкий уровень глюкозы в экссудате мог быть обусловлен блокированием переноса глюкозы из периферической крови в плевральный выпот. При этом статистически значимых различий в содержании глюкозы в крови и плевральной жидкости у больных с разными этиологическими вариантами экссудативного плеврита, а также у пациентов с туберкулезным плевритом в зависимости от его варианта (МБТ-негативный/МБТ-позитивный) в ходе проведенного исследования выявлено не было.

Таким образом, несмотря на то, что экссудативные плевриты характеризуется выраженными изменениями биохимического состава крови и плеврального экссудата, последние в большинстве случаев являются неспецифическими и не могут быть использованы для дифференциальной диагностики этиологического варианта экссудативного плеврита.

С целыо определения патогенетически значимых дифференциально-диагностических критериев ТЭП в работе был использован дискриминантный анализ исследуемых параметров методом Forward Stepwise (последовательный отбор переменных в модель) с оценкой значимости модели по критерию «лямбда» Уилкса.

Для построения модели классификации туберкулезного и нетуберкулезного экссудативного плеврита был использован набор следующих признаков: общее количество лейкоцитов в крови, относительное и абсолютное число лимфоцитов в крови; относительное содержание в плевральной жидкости

лимфоцитов, эксирессирующих CD4-, CD8-, СБ16-маркеры, концентрация белка в плевральной жидкости, активность ЛДГ и уровень IL-2 и IL-4 в крови и плевральной жидкости.

В результате проведенного анализа были выделены следующие информативные переменные: относительное содержание лимфоцитов в периферической крови, уровень IL-4 в сыворотке крови, содержание белка и концентрация IL-2 в плевральной жидкости. Для определения относительного вклада каждой переменной в значение дискримипантпой функции, с учетом влияния остальных переменных, были рассчитаны нормированные коэффициенты канонической дискриминаитной функции (табл. 3).

Таблица 3

Нормированные коэффициенты канонической дискриминаитной функции

Исследуемые параметры Коэффициенты

Количество лимфоцитов в периферической крови (%) -0,543

Концентрация белка в плевральной жидкости (г/л) 0,787

Концентрация 1Ь-4 в периферической крови (пг/мл) 0,759

Концентрация 1Ь-2 в плевральной жидкости (пг/мл) -0,416

Чем больше абсолютное значение каждого коэффициента, тем сильнее относительный вклад соответствующей переменной в значение дискриминаитной функции, разделяющей классы. Согласно полученным результатам, наиболее значимыми оказалась концентрация IL-4 в сыворотке крови и содержание белка в плевральной жидкости, далее были вычислены коэффициенты канонической линейной дискримипантпой функции, построено каноническое дискриминантное уравнение и проведена проверка модели на обучающей выборке. Точность диагностики по созданному решающему правилу (относительная частота правильного отнесения объектов обучающей выборки наблюдений к «своей» группе) составила 98,7%, чувствительность метода - 98,4%, специфичность - 100% (табл. 4).

Как уже было отмечено выше, на начальных этапах диагностики только обнаружение М. tuberculosis в экссудате позволяет установить точный диагноз ТЭП. Особую актуальность составляют сложные случаи диагностики и верификации туберкулезного плеврита при отрицательных результатах определения МБТ в экссудате при наличии других (клинических, рентгенологических) признаков туберкулезного процесса.

Таблица 4

Классификационные результаты распределения обучающей выборки на группы больных с туберкулезным экссудативным плевритом и больных с нетуберкулезным экссудативным плевритом

Группы обучающей выборки Предсказанная принадлежность к группе (количество наблюдений) Всего больных в группах обучающей выборки

Туберкулезный экссудативный плеврит Нетуберкулезный экссудативный плеврит

Туберкулезный экссудативный плеврит 63 (98,4%) 1 (1,6%) 64 (100%)

Нетуберкулезный экссудативный плеврит 0 (0%) 22 (100%) 22(100%)

В результате построения модели классификации нетуберкулезного и туберкулезного МБТ-негативного экссудативного плеврита были выделены следующие информативные переменные: общее количество лейкоцитов и относительное содержание лимфоцитов в периферической крови, относительное содержание СВ4+-лимфоцитов и абсолютное число СВ16+-лимфоцитов в крови, концентрация белка в плевральной жидкости. При этом наиболее значимыми параметрами, по результатам дискриминантного анализа, оказались концентрация белка в плевральной жидкости и общее количество лейкоцитов в периферической крови. Точность диагностики по созданному решающему правилу составила 100%, чувствительность метода - 100%. специфичность - 100%. Таким образом, проведенный дискриминантный анализ продемонстрировал возможность использования некоторых лабораторных параметров для определения туберкулезной этиологии экссудативного плеврита даже в случае отрицательных результатов на определение МБТ в экссудате.

ВЫВОДЫ

1. В основе изменений клеточного состава периферической крови у больных с экссудативным плевритом туберкулезной этиологии лежит повышение общего количества лейкоцитов за счет нейтрофильного лейкоцитоза с гипорегенераторным ядерным сдвигом влево в условиях относительной и абсолютной лимфоцитопении. При нетуберкулезном экссудативном плеврите увеличение количества палочкоядерных форм нейтрофилов в крови сочетается со снижением абсолютного числа сегментоядерных нейтрофилов и

22

лимфоцитопенией.

2. Клеточный состав плеврального выпота различается в зависимости от этиологии воспаления плевры. У больных туберкулезом в плевральном экссудате преобладают лимфоциты (CD3+ и CD16+), в то время как количество нейтрофильных гранулоцитов в нем в среднем в 3 раза ниже, чем в экссудате у больных с нетуберкулезным плевритом, что связано с избирательной миграцией соответствующих форм клеток из крови в плевральную полость.

3. У больных с туберкулезным экссудативным плевритом (ТЭП) в крови дефицит CD3+ Т-лимфоцитов и их CD4+- и СВ8+-субпопуляций сочетается с увеличением концентрации IL-2, TNFa и (при МБТ-позитивном его варианте) IFNy, в то время как при нетуберкулезном плеврите в крови определяется также увеличение содержания IL-4, а концентрация TNFa в 2 раза выше, чем у больных с ТЭП. При этом цитокиновый состав экссудата у больных с нетуберкулезным и МБТ-негативным туберкулезным плевритом является сходным.

4. Изменения биохимических параметров крови у больных с плевритами носят типовой характер и проявляются гипопротеинемией и повышением активности лактатдегидрогеназы при соотношении концентрации глюкозы в плазме крови и экссудате ниже 0,5. В то же время в плевральной жидкости у больных с туберкулезным плевритом содержание белка и активность лактатдегидрогеназы выше (в среднем в 3,7 и 1,2 раза соответственно), чем при нетуберкулезном плеврите, что характеризует большую активность экссудации.

5. Характерным гематологическим показателем МБТ-позитивного ТЭП является эозинофилия, которая не определяется при МБТ-негативном ТЭП. В плевральной жидкости при МБТ-негативном ТЭП содержание CD4+ Т-клеток и IL-2 ниже (в 1,3 и 1,9 раза соответственно), а количество CD8+Т-лимфоцитов и IFNy выше (в 2,1 и 8,9 раза соответственно), чем при МБТ-позитивном ТЭП, что наряду с СТ)16+-цитозом в экссудате отражает доминирование факторов клеточной цитотоксичности. При этом изменения биохимических показателей крови и экссудата при МБТ-позитивном и МБТ-негативном ТЭП являются однотипными.

6. Согласно построенной на основе дискриминантного анализа модели, наиболее информативным для верификации туберкулезного экссудативного плеврита является комплексное определение относительного количества лимфоцитов и содержания IL-4 в крови, концентрации IL-2 и белка в плевральной жидкости; для верификации МБТ-негативного туберкулезного экссудативного плеврита -комплексное определение общего количества лейкоцитов, содержания

лимфоцитов (%) и их субпопуляций CD4+ (%) и CD16+ (х10%) в крови, концентрации белка в плевральной жидкости.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ: Статьи, опубликованные в рецензируемых журналах, определенных ВАК

Минобрнауки:

1. Возможности нгловой биопсии плевры в диагностике экссудативных плевритов / Е.В. Некрасов, О.В. Анастасов, О.В. Филинюк, JI.H. Буйнова, А.Е. Колосова, Е.А. Юрьева // Омский научный вестник. - 2009. - № 1 (84). - С. 105-106.

2. Субпопуляционный состав крови и плеврального экссудата при МБТ-негативном и МБТ-позитивном туберкулезных плевритах / Е.А. Юрьева, О.В. Воронкова, О.И. Уразова, В.В. Новицкий, Е.В. Некрасов, Е.А. Пелегаичук, И.О. Наследникова, И.В. Мальцева, Н.П. Иирогова И Медицинская иммунология. -

2010. - Т. 12, №4-5. - С. 325-330.

3. Особенности иммунологических параметров крови и плеврального экссудата при туберкулезном плеврите / Е.А. Юрьева, О.В. Воронкова, О.И. Уразова, Е.В. Некрасов, И.О. Наследникова, И.В. Березко // Туберкулез и болезни легких. -

2011.-№7.-С. 55-60.

4. Особенности биохимических параметров крови и плеврального экссудата у больных туберкулезным экссудативным плевритом / Е.А. Юрьева, О.В. Воронкова, О.И. Уразова, Е.В. Некрасов, И.О. Наследникова, Ю.В. Колобовникова, Т.В. Федорович, З.К. Хаитова // Бюллетень сибирской медицины. - 2012. - № 3. - С. 76-78.

5. Иммунологическая реактивность организма при туберкулезном экссудативном плеврите / О.В Воронкова, Е.А. Юрьева, О.И. Уразова, В.В. Новицкий, Е.В. Некрасов, Е.А. Пелегаичук, И.О. Наследникова, И.В. Мальцева, Н.П. Пирогова // Иммунология. - 2012. - Т. 33, № 1. - С. 50-53.

6. Результаты игловой биопсии плевры в диагностике экссудативных плевритов / Е.В. Некрасов, Г.В. Янова, О.В. Анастасов, В.А. Губина, О.В. Филинюк, JI.H. Буйнова, О.В. Воронкова, Е.А. Юрьева // Пульмонология. - 2012. - №3. — С. 9395.

Работы, опубликованные в других изданиях:

7. Особенности цитокинового профиля крови и экссудата при различных вариантах туберкулезного плеврита / Е.А. Юрьева, О.В Воронкова, О.И. Уразова, Е.В. Некрасов, Е.А. Мороз, И.О. Наследникова // Нейрогуморальные механизмы регуляции висцеральных органов и систем в норме и при патологии: Материалы научной конференции, посвященной 120-летию кафедры физиологии СибГМУ. -Томск, 2009. - С. 138-139.

8. Особенности субпопуляционного состава лимфоцитов крови и плеврального экссудата при туберкулезе / О.В Воронкова, Е.А. Юрьева, Е.В. Некрасов, Е.А. Мороз, И.О. Наследникова, И.В. Мальцева, М.В. Шмиголь // XV Межгородская

научная конференция молодых ученых «Актуальные проблемы патофизиологии». -СПб., 2009. - С. 136-137.

9. Цитокиновый профиль плеврального экссудата у больных с МБТ-негативным и МБТ-позитивным вариантами туберкулезного плеврита / О.В Воронкова, О.И. Уразова, Е.А. Юрьева, Е.В. Некрасов, Е.А. Мороз, И.О. Наследникова, И.В. Мальцева // Российско-германская научно-практическая конференция «Koch Metschnikow forum». «Инновации в медицине. Социально значимые инфекции». Материалы VIII российско-германской научно-практической конференции. - Новосибирск, 2009. - С. 229-230.

Ю.Субпопуляционный состав лимфоцитов крови и экссудата при туберкулезном плеврите / И.В. Мальцева, М.В. Шмиголь, Е.А. Юрьева // Материалы всероссийской 68-ой студенческой научной конференции им. Н.И. Пирогова. - Томск, 2009. - С. 9091.

И.Аллельный полиморфизм генов цитокинов при туберкулезе легких / E.H. Нукулина, И.О. Наследникова, О.В Воронкова, О.И. Уразова, В.В. Новицкий, В.А. Серебрякова, Е.А. Юрьева // Российско-германская научно-практическая конференция «Koch Metschnikow forum». «Инновации в медицине. Социально значимые инфекции». Материалы VIII российско-германской научно-практической конференции. -Новосибирск, 2009. - С. 214-215.

12. Цитокиновый профиль плеврального экссудата у больных с МБТ-негативным и МБТ-позитивным вариантами туберкулезного плеврита / О.В Воронкова, О.И. Уразова, Е.А. Юрьева, Е.В. Некрасов, Е.А. Мороз, И.О. Наследникова, И.В. Мальцева // Российско-германская научно-практическая конференция «Koch Metschnikow forum». «Инновации в медицине. Социально значимые инфекции». Материалы VIII российско-германской научно-практической конференции. - Новосибирск, 2009. - С. 196-197.

13. Характеристика клеточно-медиаторного иммунитета у больных туберкулезным экссудативным плевритом / О.В Воронкова, Е.А. Юрьева, Е.В. Некрасов, Е.А. Пелеганчук, И.О. Наследникова, И.В. Мальцева // XVI Межгородская научная конференция молодых ученых «Актуальные проблемы патофизиологии». - СПб., 2010.-С. 195- 196.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

ГК - глюкокоргикоиды

ИФА - иммуноферментный анализ

ЛДГ - лактатдегидрогеназа

МБТ - микобактерии туберкулеза

НЭП - нетуберкулезный экссудативный

плеврит

ОКЛ - общее количество лейкоцитов ПЦР - полимеразная цепная реакция СОЭ - скорость оседания эритроцитов ТЛ - туберкулез легких

ТЭП - туберкулезный экссудативный плеврит ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

CD (clusters of differentiation) - кластеры

дифференцировки клеток

IFNy - интерферон гамма

Ig - иммуноглобулин

IL - интерлейкин

Th - Т-хелпер

TNFa - фактор некроза опухолей альфа

Подписано в печать 18.10.2013г Печать на ризографе Отпечатано в лаборатории оперативной полиграфии СибГМУ 634050, г.Томск, Московский тракт, 2, тет. 53-04-08 Заказ №250 Тираж 100 экземпляров