Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Оптимизация акушерской помощи больным с врожденными пороками сердца

На правах рукописи

ИЛЬИНА НАДЕЖДА АНАТОЛЬЕВНА

ОПТИМИЗАЦИЯ АКУШЕРСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА

14.01.01 - акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Казань-2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Тетелютина Фаина Константиновна

Официальные оппоненты: Габидуллина Рушанья Исмагиловна

доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии №2 Казанского государственного медицинского университета

Замалеева Роза Семеновна доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии №1 Казанской государственной медицинской академии

Ведущая организация: Московский государственный

медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова (г. Москва).

Защита состоится _ 2012 г. в _ часов на заседании

диссертационного совета Д 208.033.01 при ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 420012, г. Казань, ул. Муштари, д. 11.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу 420012, г. Казань, ул. Муштари, д.11.

Автореферат разослан «_»_2012 года.

Ученый секретарь диссертационного совета к.м.н, доцент

Л.М. Тухватуллина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

В структуре заболеваемости населения Российской Федерации одно из лидирующих мест занимают болезни сердечно-сосудистой системы. С 1990 по 2006г.г. число случаев заболеваний системы кровообращения увеличилось в 2 раза. По возрастным особенностям сердечно-сосудистых заболеваний имеется тенденция к омоложению, наблюдается рост заболеваемости среди женшин репродуктивного возраста, что во многом ухудшает течение беременности и родов (Р.Г. Оганов, 2007).

Сердечно-сосудистые заболевания наиболее часто встречающаяся группа экстрагенитальных заболеваний у беременных и одна из главных причин материнской летальности (А.П. Никонов, 2006; М.М. Шехтман, 2008).

С расширением возможностей фармакотерапии и хирургической коррекции увеличилось количество беременных с врожденными пороками сердца. В настоящее время доказано, что большинство этих пациенток при грамотном ведении с учетом особенностей гемодинамики в состоянии перенести беременность и роды без ущерба для здоровья (Л.В. Шилина, 2001; Н. Baumgartner, 2001; Ф.К. Тегелютина, 2002; М.М. Шехтман, 2003). Прогноз определяет форма порока сердца, наличие недостаточности кровообращения, степень легочной гипертензии. Длительная гипоксия и сердечная недостаточность у женщин с врожденными пороками сердца способствует формированию осложнений беременности (И.Б. Манухин, 2001; Б. Гриффин, 2008). У беременных с декомпенсированными врожденными пороками сердца частота гестоза составляет 11,0%, угрозы прерывания беременности - 18,5%, преждевременных родов - 10,8%, аномалий родовой деятельности - 13,8%, кровотечений - 24,6% (Д.С. Егорян, 2006; Б. Гриффин, 2008).

Неблагоприятным моментом является тот факт, что достаточно часто патология сердечно-сосудистой системы выявляется лишь во II триместре беременности, когда возрастает нагрузка на сердце. Поздняя диагностика заболеваний середечно-сосудистой системы обусловлена также недостаточным объемом обследования в общей лечебной сети.

В доступной нам литературе мы не встретили работ, рассматривающих полный информативный скрининг прегравидарной подготовки женщин с врожденными пороками сердца. Отсутствуют стандарты их обследования в прегравидарном периоде, не разработан комплекс диагностических и лечебно-профилактических мероприятий для снижения риска развития осложнений во время беременности и родов при врожденных пороках сердца. В связи, с чем нами разработана система мониторинга для оценки состояния женщин с врожденными пороками сердца, выработаны алгоритмы и предложены рекомендации комплексного обследования в прегравидарном периоде. Результаты будут способствовать правильному определению наиболее эффективной индивидуальной тактики ведения беременности, родов и послеродового периода, что в свою очередь приведет к снижению материнских и перинатальных потерь у женщин с врожденными пороками сердца.

Цель исследования: Усовершенствование акушерской помощи больным с врожденными пороками сердца на основе рациональной программы активного наблюдения в прегравидарном периоде и долгосрочного прогноза ведущих осложнений гестаиии, направленной на улучшение исходов беременности и родов.

Задачи исследования:

1. Изучить исходы течения беременности и родов у женщин с врожденными пороками сердца, наблюдаемых в условиях усовершенствованной акушерской помощи Бюджетного учреждения здравоохранения Удмуртской Республики «Республиканский клинико-диагностический центр Министерства здравоохранения Удмуртской Республики» (детская и взрослая поликлиника, стационар, консультативная женская консультация, женское кардиологическое отделение, специализированный родильный дом) с рождения.

2. Оценить клинические параметры и функциональное состояние сердца у больных с врожденными пороками сердца в течение гестации.

3. Оценить дифференцированные подходы наблюдения за беременными с врожденными пороками сердца в зависимости от степени хронической сердечной недостаточности.

Научная новизна. Впервые на большом клиническом материале работы акушерско-гинекологической службы бюджетного учреждения здравоохранения Удмуртской республики «Республиканский клинико-диагностический центр Министерства здравоохранения Удмуртской республики» усовершенствована, научно обоснована и апробирована оригинальная система лечебно-диагностического наблюдения женщин с врожденными пороками сердца. Алгоритмы наблюдения женщин с врожденными пороками сердца, проводимые на основании интегрированного взаимодействия акушерской и кардиологической службы, включал:

- диагностику врожденных пороков сердца, хирургическую коррекцию и медикаментозное лечение у новорожденных, в период детства и подростковом периоде;

- прегравидарную подготовку к беременности с оценкой характера врожденного порока сердца, хирургической его коррекции, состояния сердечной гемодинамики, состояния репродуктивного здоровья;

- дифференцированное ведение беременных с врожденными пороками сердца в зависимости от степени хронической сердечной недостаточности;

- результаты перинатального аудита;

- программированные роды в условиях специализированного акушерского стационара бригадой в составе акушера-гинеколога, кардиолога, реаниматолога, неонатолога с использованием высоких медицинских технологий (длительная эпидуральная анестезия и спинальная анестезия, простагландины в гелях, антипрогестерон);

- интенсивное наблюдение в послеродовом периоде с использованием системы совместного пребывания матери и ребенка;

- послеродовую реабилитацию в условиях бюджетного учреждения здравоохранения Удмуртской республики «Республиканский клинико-диагностический центр Министерства здравоохранения Удмуртской республики» (консультативная женская консультация и женское кардиологическое отделение).

Применение разработанной поэтапной усовершенствованной лечебно-диагностической системы наблюдения женщин с врожденными пороками сердца позволило исключить материнскую смертность, снизить перинатальную смертность с 53,07%о до 4,6%о, раннюю неонатальную с 30,61%о до 1,7%о, заболеваемость родильниц и новорожденных.

Научно новым является установленное увеличение размеров дефекта межпредсердной перегородки, дефекта межжелудочковой перегородки и открытого артериального протока, особенно в третьем триместре беременности. Дифференцированный подход к ведению женщин с врожденными пороками сердца с учетом степени сердечной недостаточности, легочной гипертензии в условиях усовершенствованной системы медицинской помощи способствует сохранению компенсированного состояния сердечной гемодинамики, снижению материнских и перинатальных потерь, заболеваемости матери и новорожденного.

Практическая значимость. Впервые предложена усовершенствованная система индивидуального мониторинга женщин с врожденными пороками сердца с рождения в рамках одного лечебного учреждения. Использование данной системы акушерской помощи позволило рационально провести преемственное, специализированное, планомерное наблюдение, включающее: наблюдение в период детства, подростковом периоде, прегравидарную подготовку, адекватную тактику ведения беременности и родов с учетом факторов риска развития преждевременных родов, с использованием безопасных технологий, реабилитации беременной в условиях санатория, послеродовой реабилитации, способствующей снижению материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. Перинатальный аудит и обследование новорожденных на предмет выявления врожденных пороков сердца, позволяет своевременно решить вопрос о хирургической коррекции.

Усовершенствованная нами система оказания лечебно-диагностической, консультативной и интенсивной помощи беременным и роженицам, родильницам и новорожденным, страдающих врожденными пороками сердца стала основой приказов Министерства здравоохранения Удмуртской республики №533 от 17 октября 2008г. «О мерах по повышению качества оказания кардиохирургической помощи детям Удмуртской Республики» и №424 от 28 июля 2009г. «О порядке этапного оказания медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и в послеродовой период в родовспомогательных учреждениях Удмуртской Республики».

Внедрение результатов исследования. Система прегравидарной подготовки, ведения беременности, родов, послеродового периода, послеродовой реабилитации и периода новорожденное™ у женщин с врожденными пороками сердца внедрены в работу родовспомогательных

учреждений Министерства здравоохранения Удмуртской республики: приказ Министерства здравоохранения Удмуртской республики №533 от 17 октября 2008г. «О мерах по повышению качества оказания кардиохирургической помощи детям Удмуртской Республики» и №424 от 28 июля 2009г. «О порядке этапного оказания медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и в послеродовой период в родовспомогательных учреждениях Удмуртской Республики».

Результаты исследования внедрены в работу лечебно-профилактических учреждений Удмуртской республики: бюджетного учреждения здравоохранения Удмуртской республики «Республиканский клинико-диагностический центр Министерства здравоохранения Удмуртской республики», в работу женских консультаций Удмуртской республики.

Материалы исследования использованы в учебно-методическом процессе кафедры акушерства п гинекологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской федерации».

Апробация работы. Основные положения диссертации и этапные результаты исследования представлены и обсуждались на врачебной конференции родильного дома №6 бюджетного учреждения здравоохранения Удмуртской республики «Республиканский клинико-диагностический центр Министерства здравоохранения Удмуртской республики», III, IV, V межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Актуальные медико-биологические проблемы» (Ижевск, 2006, 2007, 2008), IX межвузовской научной конференции молодых ученых и студентов «Современные аспекты медицины и биологии» (Ижевск, 2009), II Региональном научном форуме «Мать и дитя» (Сочи, 2008), III Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2009), VI Общероссийской научной конференции «Перспективы развития вузовской науки» (Сочи, 2010), XXV Международный конгресс с курсом эндоскопии ((Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва 2012). Диссертация апробирована на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России (Ижевск, 2012) и кафедр акушерства и гинекологии №1 и 2 Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России и Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России (Казань, 2012).

Публикации. По результатам исследования опубликовано 15 научных работ, в том числе 4 в рецензируемых научных журналах, определенных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 186 листах машинописного текста, иллюстрирована 35 таблицами, 7 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Список литературы представлен 345 авторами, из них 168 отечественных и 177 иностранных авторов.

Проведение исследования одобрено этическим комитетом «Ижевской государственной медицинской академии», аппликационный №245 от 29 апреля 2011 года.

Положения, выносимые на защиту:

1. Усовершенствованная система подготовки и ведения беременности женщин с врожденными пороками сердца (детская поликлиника и стационар, взрослая поликлиника и стационар, женское кардиологическое отделение, консультативная женская консультация, отделение репродуктивного здоровья, специализированный родильный дом) позволила улучшить качество здоровья женщин, течение беременности, родов, послеродового периода, создать условия для нормального внутриутробного развития плода и снизить перинатальные и материнские потери.

2. У женщин с врожденными дефектами межпредсердной перегородки, межжелудочковой перегородки и открытым артериальным протоком в течение беременности наблюдается увеличение диаметра дефекта, ухудшение функционального состояния сердца, изменение сердечной гемодинамики, что более выражено в третьем триместре беременности.

3. Наиболее значимыми факторам риска преждевременных родов у женщин с врожденными пороками сердца являются: хроническая сердечная недостаточность НА-В степени, наличие легочной гипертензии, преэклампсия, хроническая гипоксия плода, возраст женщины старше 30 лет, наличие кесарева сечения в анамнезе.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

В соответствии с поставленными задачами, под нашим наблюдением находилось 1281 женщина с врожденными пороками сердца (ВПС), родоразрешенных в родильном доме №6 бюджетного учреждения здравоохранения Удмуртской республики «Республиканский клинико-диагностический центр Министерства здравоохранения Удмуртской республики» (БУЗ УР «РКДЦ МЗ УР») специализированном по сердечнососудистой патологии (клиническая база кафедры акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской

федерации» (ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России) за период с 2008 по 2010 годы.

В I группу наблюдения вошли 687 женщин с ВПС наблюдавшихся в БУЗ УР «РКДЦ МЗ УР» в рамках усовершенствованной и существующей системы оказания специализированной помощи женщинам, страдающим ВПС, которые были разделены на 2 подгруппы. 260 беременных (1 подгруппа), которым проведена хирургическая коррекция ВПС. Из них были с ДМПП - 87, с ДМЖП

- 34, с тетрадой Фалло - 12, с ОАП - 127 пациенток. Во 2 подгруппу вошли 427 беременных без хирургической коррекции ВПС. Из них с ДМПП - 53, с ДМЖП

- 9, с ОАП - 27, с ООО - 338 пациенток.

Во II группу наблюдения вошли 594 беременных с ВПС, которые наблюдались в лечебно-профилактических учреждениях министерства здравоохрения Удмуртской республики (ЛПУ МЗ УР) было проведено такое же деление на 2 подгруппы. 97 беременных (1 подгруппа). Из них с ДМПП - 30, с ДМЖП - 9, с тетрадой Фалло - 4, с ОАП - 54 беременных. 497 беременных (2 подгруппа), из них с ДМПП - 18, с ДМЖП - 27, с ОАП - 9, с ООО - 443 беременных.

Состояние кровообращения и стадии его недостаточности оценивались в соответствии с классификацией Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко (1935).

В рамках усовершенствованной нами и существующей в настоящее время, системы (детская кардиологическая поликлиника и детское кардиологическое отделение, консультативно-диагностический

кардиологический центр, женская консультация, специализированное женское кардиологическое отделение и специализированный по сердечно-сосудистой патологии родильный дом) осуществляется преемственное, специализированное, планомерное наблюдение женщин с ВПС с рождения, дородовая подготовка женщины к желанной беременности, адекватное программированное родовспоможение и послеродовая реабилитация. В основу положен трехэтапный принцип наблюдения: I этап - догоспитальный, прегравидарный, II этап - госпитальный, Ш этап - постгоспитальный, реабилитационный.

I ЭТАП - догоспитальный, прегравидарный. Главные задачи прегравидарной подготовки данного этапа зависят от возраста больных с ВПС. В детском и пубертатном возрасте - это раннее выявление женщин с ВПС. Этому способствовало наблюдение и ведение девочек с ВПС с рождения в поликлинике и детском кардиологическом отделении БУЗ УР «РКДЦ МЗ УР». При обнаружении ВПС у новорожденных и детей старшего возраста осуществлялось диспансерное наблюдение в детской поликлинике, где выполнялась углубленная оценка вида порока сердца, наличие сердечной недостаточности, тяжести течения и осложнений ВПС, по показаниям производилась хирургическая коррекция ВПС и консервативная терапия. В возрасте 14 лет (подростковый период) девочки передавались кардиологу подросткового кабинета, где осуществлялось их амбулаторное диспансерное наблюдение в соответствии с разработанным нами алгоритмом обследования и мониторинга сердечно-сосудистой системы (рис. 1).

Рисунок 1 Алгоритм обследования и мониторинга состояния сердечно-сосудистой системы прегравидарной подготовки у женщин с ВПС

Основная задача периода полового созревания прегравидарной подготовки - обследование, мониторинг репродуктивной системы. В 14 лет проводился осмотр гинекологом в консультативной женской консультации и поликлинике БУЗ УР «РКДЦ МЗ УР» с оценкой состояния репродуктивной

системы, обращалось внимание на состояние специфических функций женского организма (рис. 2).

Чур»ргющий врач

Определение группы риске

/ \ высочайший риск абсолютное прогивспок^нання ¿1/1 а беременное-и > г л - ХСН НА-В - Выраженная легочная гипертензия - дек - Тетрада Фэлло без «ирургичесиой коррекции - Речанализация ВИС после хирургической корренции с ХСН МА-в - Сложный сочетаиныв и комбинированный ВПС - Значительная объемная перегрузка отделов сердца

Вы<о.ийри» относительная П£»7ИвСПО*1ЛНИЯ £ГЯ 6 ер имен нос: и ( Ч - ХСН 1 - Умеренная легочная гилертензиа - Реманализацив ВПС после хирургической коррекции с ХСН 0-1 - Период после хирургической коррекции до 2-1 лет

Средний риск относительные ( \ - Коррегироеэиные и нвкоррегировэниые ВПС с ХСН 0-1 легочная (ипертен}и<1 о1сутствует

Низкий риск относительнее - Коррегированнык и неноррегированный ВПС с ХСН 0 - Легочная гипертенвия отсутствует

Диагностика и мониюринг

репродуктивной системы

Врачебные осмотры и онсультации специалистов

Алуше р • гин еио л ог

Леом а тов ей е рол о:

Функциональные методы диагностики

и с

>

Кольпосхолхр (по помазаниям)

Гистероскопия (ле показаниям)

Диаг лапа росх опий (по показаниям)

Лабораторные методы исследований

>

Клинический

Бактериоскопия Бактериология

Гормональный (по показаниям)

Оценка состояния репродуктивного здоровья

Контрацепция (классы ВОЗ)

Планирование беременности

Рисунок 2 Алгоритм обследования и мониторинга состояния репродуктивной системы прегравидарной подготовки у женшин с В ПС

Следующие плановые осмотры гинекологом и необходимое лечение проводились ежегодно. При выявлении гинекологических эндокринопатий, проводилось углубленное обследование и этиопатогенетическое лечение.

С 18 летнего возраста (репродуктивный период) прегравидарная подготовка женщин с ВПС осуществляется в консультативной женской консультации и поликлинике БУЗ УР «РКДЦ МЗ УР». Это этап непосредственной подготовки к планируемой беременности. Прегравидарная подготовка включает: оценку соматического здоровья (состояние ВПС, степень ХСН, состояние центральной гемодинамики, наличие другой

экстрагенитальной патологии), оценку репродуктивного здоровья, возможность вынашивания беременности, профилактику нежеланной беременности с учетом использования контрацептивов в соответствии с классами ВОЗ.

При решении вопроса о необходимости планирования беременности нами разработан алгоритм обследования и мониторинга состояния сердечнососудистой системы и репродуктивного здоровья у женщин с ВПС в прегравидарной подготовке (рис. 3).

Пациентка с ВПС, планирующая беременность

Диагностика состояния репродуктивной системы

Диагностика состояния сердечно-сосудистой системы

Функциональные методы

—и Лабораторные методы

Консультации других специалистов

Планирование беременности

Разработка тактики ведения беременности

Беременность ____

Рисунок 3 Алгоритм обследования и мониторинга состояния сердечно-сосудистой и репродуктивной системы прегравидарной подготовки у женщин с ВПС

Женщинам с ВПС репродуктивного возраста перед планируемой беременностью, назначалось комплексное обследование сердечно-сосудистой системы с обязательным включением в план обследования ЭКГ (при необходимости - Холтеровское мониторирование ЭКГ) и ЭхоКГ (при необходимости - ЧПЭхоКГ), в определенных случаях применялись нагрузочные пробы, велоэргометрия, при необходимости - аорто(коронаро)графию, рентгенография грудной клетки. Лабораторные исследования проводились в соответствии с приказом №808н от 2 октября 2009г. Минздравсоцразвития России «Об утверждении порядка оказания акушерско-гинекологической помощи». Для углубленного, быстрого обследования пациентка госпитализировалась в женское кардиологическое отделение.

При наступлении планируемой беременности пациентка наблюдалась в условиях консультативной женской консультации БУЗ УР «РКДЦ МЗ УР» по двойной диспансеризации кардиологом и акушером-гинекологом, где она получала необходимый объем диагностической и лечебной медицинской помощи с оценкой возможности вынашивания беременности. При абсолютных и относительных противопоказаниях к вынашиванию беременности и настойчивом отказе от её прерывания, коллегиально консилиумом врачей оформлялось заключение по максимальной помощи для сохранения здоровья жизни матери и ребенка. При наблюдении беременных на догоспитальном этапе выделены группы риска среди женщин с ВПС, определены объем обследования и помощи в условиях консультативно-диагностического центра и женской консультации.

И ЭТАП - госпитальный этап. Госпитализация проводилась в женское кардиологическое отделение для беременных и специализированный родильный дом №6 в любом сроке беременности с целью: углубленного быстрого обследования состояния сердечно-сосудистой системы и плода; лечения при наличии или нарастании сердечной недостаточности, легочной недостаточности; реабилитации в послеродовом периоде при наличии сердечной и легочной недостаточности II степени и выше. До 12 недель, в 26-32 недели, по показаниям в любом сроке беременности госпитализация осуществлялась с целью уточнения диагноза, тяжести ХСН, состояния центральной гемодинамики, состояния эмбриона, решения возможности пролонгирования беременности и определения плана лечебно-профиактических мероприятий. Дородовая госпитализация с 36-38 недель беременности, а также в любом сроке беременности при тяжелом нарастании сердечной недостаточности или акушерских осложнениях осуществлялась в специализированный по сердечно-сосудистой патологии родильный дом №6 БУЗ УР «РКДЦ МЗ УР». Родоразрешение проводилось бригадой в составе акушера-гинеколога, кардиолога, реаниматолога и неонатолога с использованием высоких медицинских технологий.

Ill ЭТАП - постгоспитальный (реабилитационный). Послеродовая реабилитация в условиях родильного дома с последующим наблюдением в женской консультации, при наличии выраженной сердечной недостаточности родильницы в женском кардиологическом отделении. Новорожденный с сердечно-сосудистой патологией переводился для дальнейшего наблюдения в детское поликлиническое отделение БУЗ УР «РКДЦ МЗ УР».

Наряду с общепринятыми в акушерской практике клиническими методами обследования, был включен ряд специальных методов исследования. Эхокардиографическое сканирование пациенткам с ВПС, осуществлялось на аппаратах «Acusson-128» (Италия), «Simens-Acusson-SV-70» (Германия). Были использованы стандартные трансторакальные доступы.

Контроль внутриутробного состояния плода осуществлялся при помощи ультразвуковой фетометрии, плацентометрии на аппарате SonoAce - 8000ЕХ (Южная Корея), а так же допплерометрического исследования кривых скоростей кровотока (КСК) проводившегося в маточных артериях, артерии

пуповины, средней мозговой артерии, с последующим вычислением систолодиастолического отношения (СДО), индекса резистентности (ИР). Кардиотокографическое исследование проводили на аппарате Sonicaid Team Fetal Monitor Oxford Instrument (Великобритания), с частотой ультразвукового датчика 1,5 МГц.

Средний возраст женщин I группы составил 25,7±5,3, II группы 25,9=5,2 года (р>0,05).

После сбора, проверки, группировки полученных данных была проведена статистическая обработка материала с использованием параметрических и непараметрических методов (Петри А. и соавт., 2003; Молчанова Л.Ф. и соавт., 2004). Полученные материалы обработаны с помощью программного обеспечения Microsoft Ejccel ХР, Statistica 6.0 с использованием общепринятых статистических методов вычисления относительных (Р) и средних величин (М) с определением их ошибок (ш). Достоверность средних и относительных величин определяли с помощью критерия Стьюдента (t), при множественном сравнении использовался критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони. Теснота связей между признаками определялось по критерию соответствия (%2), а её величина по критерию (Q) (Л.Закс, 1976). Для оценки степени риска развития преждевременных родов, нами был произведён расчёт величин относительного риска (ОР) по методике, описанной В.П. Стоногиной (1980).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Планомерная и долговременная прегравидарная подготовка женщин I группы с юношеских лет правильно мотивирует и настраивает женщин на планирование и вынашивание беременности, с чем связан высокий показатель ранней явки на учет в женскую консультацию. Не состоявших на учете по основному заболеванию в I группе не было, во второй таких пациенток было 3,2±1,4 на 100 обследованных. Женщины, наблюдавшиеся в БУЗ УР «РКДЦ МЗ УР» достоверно чаще вставали на учет в женскую консультацию до 12 недель беременности - 93,8±0,9 на 100 обследованных, в сравнении со II группой -75,6±1,7 на 100 обследованных (р<0,001).

Большинству женщин I группы наблюдения хирургическая коррекция ВПС была проведена за 2 и более лет до настоящей беременности. Во II группе одной женщине с ДМПП коррекция ВПС проведена за 1 год до беременности. Хирургическая коррекция ВПС в детском и подростковом возрасте проведена 201 (79,4%) пациентке I группы и 31 (58,4%) пациентке II группы (р<0,05).

Использование прегравидарной подготовки у женщин с ВПС, наблюдавшихся в БУЗ УР «РКДЦ МЗ УР» способствовало сохранению соматического здоровья, что подтверждает достоверное снижение частоты жалоб (сердцебиение и перебои в сердце, боли в области сердца ноющего и колющего характера, одышка при физической нагрузке, головные боли, головокружение) при более выраженной тяжести ХСН (р<0,05).

Оценка сердечной недостаточности в группах представлена в таблице 1.

Таблица 1

Характеристика хронической сердечной недостаточности __ (на 100 обследованных)___

Степень ХСН [группа 11=687 11 группа п=594

1 подгруппа п=260 2 подгруппа п=427 1 подгруппа п=97 2 подгруппа п=497

ХСНО 5l,3±3,0***fisi* 74,9±2,0 72,7x4,5 73,2±1,9

ХСН 1 27.7x2,7»*в 18,8±| ,9** I2,7±3,4»ÜÄ 26,8±1,9

ХСН НА 19,6x2,5 6,3±1,2 14,6=3,8 -

ХСН ИВ 1,4=0,7 - - -

Примечание: достоверность различий показателей между группами: ** - р<0,01, *** р<0,001; достоверность различий показателей между подгруппами в группах: № - р<0,05, иМ# - р<0,001.

Достоверно большее число женщин с ХСН ПА в I группе с корррегироваными ВПС, только в этой группе констатирована ХСН IIB.

По результатам эхокардиографического исследования установлено, что ДМПП у наблюдаемых пациенток преимущественно располагается в средней части межпредсердной перегородки. При диаметре ДМПП менее 13 мм увеличение диаметра происходит в третьем триместре беременности, при диаметре 13 мм и более прогрессирование изменений дефекта наблюдается в течение всей беременности. ДМЖП у беременных наиболее часто располагается в мембранозной части перегородки и сопровождается нередко нарушением со стороны митрального клапана, трикуспидального клапана и клапана легочной артерии, а также увеличением левого желудочка. Установлена зависимость изменения диаметра ствола легочной артерии и скорости раннего диастолического открытия легочного клапана с нарастанием недостаточности кровообращения, что ведет к нарушению гемодинамики, сопровождающейся ростом систолического давления в правом желудочке и его увеличением. Наибольшие изменения наблюдались в третьем триместре беременности, особенно при недостаточности кровообращения. У беременных с ОАП установлена прямая корреляционная зависимость увеличения диаметра ствола и кольца легочной артерии по отношению к сроку беременности и нарастанию ХСН, сопровождающаяся увеличением размеров левого предсердия и левого желудочка, утолщением межжелудочковой перегородки, приводящих к нарастанию ударного объема и функции изгнания. Возможно, указанные изменения обусловлены наличием третьего круга кровообращения, ростом объема циркулирующей крови и нарастанием гипертензии в малом круге кровообращения.

При анализе репродуктивного анамнеза в группах обследуемых женщин преобладали повторнородящие 45,7±2,1 (I группа) и 51,4±2,8 (II группа) на 100 обследованных и первобеременные первородящие 33,3±1,8 (I группа) и 33,3±1,9 (II группа).

Число искусственных абортов у женщин I группы 14,0±1,8 на 100 обследованных было достоверно ниже в сравнении со II группой 35,1±1,9% (р<0,001). Количество искусственных абортов на одну женщину среди обследованных пациенток составила: 0,7±0,4 аборта в I группе; 1,9±0,9 абортов

во II группе (р<0,05). При более углубленном изучении репродуктивного потенциала женщин с выделением клинических подгрупп, выявлено достоверное увеличение числа самопроизвольных абортов у женщин I группы без хирургической коррекции ВПС (р<0,05).

В структуре гинекологических заболеваний первое ранговое место в обеих группах занимала патология шейки матки, второе - воспалительные заболевания гениталий, третье - миома матки. У женщин I группы достоверно чаще наблюдалось бесплодие (2,6=0,6 на 100 обследованных), чем во II группе (0,9±0,3 на 100 обследованных) (р<0,05). Среди экстрагенитальной патологии первое ранговое место занимали заболевания органов пищеварения, второе -мочевыделительной системы, третье - органов дыхания.

Клиническая оценка течения беременности показала, что у женщин I группы достоверно реже диагностировались осложнения беременности (табл. 2).

Таблица 2

Частота осложнений беременности (на 100 обследованных)

Осложнения беременности [группа п=687 II группа п=594

1 подгруппа п=260 2 подгруппа п=427 I подгруппа п=97 2 подгруппа п=497

Угроза прерывания беременности 22,0x3,4** 25,7±5,4 33,9±3,4 36,7±5,4

Поздний гестоз 12,1±3,5 11,9±5,1 18,8±3,5 23,8±5,1

Гипоксия плода 10.1 ±4,9 8.7±3,3** 15,3±4,9 20,7±3,3

Задержка развития плода 9,8=4,9 7,0±3,1* 15,3=4,9 18,8±5,0

Плацентарная недостаточность 14,1=2,0 | 10,9±1,]## 16,7±1,8

Примечание: достоверность различий показателей между группами: * - р<0,05. ** - р<0,01; ## - р<0,01.

Достоверно реже у беременных после хирургической коррекции ВПС I группы течение беременности осложнялось угрозой прерывания беременности и плацентарной недостаточностью, у женщин без хирургической коррекции ВПС хронической гипоксией и задержкой развития плода (р<0,05), несмотря на более тяжелое течение ВПС, что подтверждает медицинскую эффективность проводимой подготовки беременных с ВПС по системе, разработанной в условиях БУЗ УР «РКДЦ МЗ УР».

Проводимые исследования выявили статистически достоверное снижение числа беременных с анемией во II группе (47,3±5,1 на 100 обследованных) в сравнении с I группой исследования (59,5±3,0 на 100 обследованных) (р<0,05). При проведении более детального исследования между группами установлено, что анемия чаще наблюдалась у женщин с хирургической коррекцией ВПС, преимущественно с коррекцией ОАП (16,5±1,2 на 100 обследованных), при некоррегированном ДМПП (11,2±0,8 на 100 обследованных). Обращает внимание, что анемия II степени реже выявлена в I группе (0,7±0,4 на 100 обследованных), в сравнении со II группой исследования (3,6±1,3 на 100 обследованных) (р<0,05).

В наблюдении женщин с ВПС использовался дифференцированный подход в зависимости от компенсации или декомпенсации сердечной гемодинамики. Женщины с компенсированным состоянием сердечной гемодинамики (ХСН 0) проходили реабилитацию в условиях санатория. Пациентки с

декомпенсированным состоянием сердечной гемодинамики (ХСН 1-ПА-В) с ранних сроков беременности наблюдались в условиях женского кардиологического отделения, а с 28 недель беременности - в специализированном родильном доме БУЗ УР «РКДЦ МЗ УР».

В настоящее время в профилактике осложнений беременности большое значение придается санаторно-курортному лечению, максимальному использованию природных лечебных факторов. В разработанной программе реабилитации беременных женщин предусмотрены лечебно-оздоровительные и профилактические мероприятия с использованием природных и перформированных факторов, организации рационального и лечебного питания, организация дородовой физической и медико-психологической подготовки с учетом современных перинатальных технологий, в связи с чем нами проведен анализ течения беременности и родов у 62 беременные с ВПС, наблюдаемых в БУЗ УР «РКДЦ МЗ УР» (1 группа) и 93 - наблюдаемые в ЛПУ МЗ УР (II группа), которые были переведены на долечивание в санаторий после 14 дневного лечения в женском кардиологическом отделении БУЗ УР «РКДЦ МЗ УР», и гинекологических отделениях ЛПУ МЗ УР в сроке с 12 до 30 недель беременности. Эффективность санаторно-курортного лечения и использования природных факторов сопровождалось достоверным снижением частоты гестозов до 3,3±2,2 на 100 обследуемых женщин (р<0,01), гипоксии плода до 2,8=2,0 на 100 обследуемых женщин (р<0,01) и задержки развития плода до 2,1±1,2 на 100 обследуемых женщин (р<0,05) у беременных I группы. У беременных прошедших реабилитацию в условиях санатория внутри группы достоверно ниже частота гестоза (р<0,05) и гипоксии плода (р<0,01).

Анализ исходов беременности показал, что прерывание беременности по медицинским показаниям со стороны сердечно-сосудистой системы по причине декомпенсации - нарастания сердечной недостаточности и легочной гипертензии, проведено 7 пациенткам. Из них 3 женщины из I группы и 4 из II группы. С ДМПП было 3 женщины, с ДМЖП - 2 и с тетрадой Фалло - 2. У 5 женщин степень нарушения кровообращения соответствовала ПА и у 2 - ПВ. У 1 пациентки II группы с некоррегированным ОАП, осложненным ХСН I, произведено прерывание беременности в сроке 21 неделя в связи с возрастом 14 лет.

Беременность у женщин I группы достоверно чаще - 94,9±3,4 на 100 обследованных закончилась срочными родами при максимальном обезболивании с использованием длительной эпидуральной анестезии, чем во II группе - 89,1±1,4 на 100 обследованных (р<0,05). Частота преждевременных родов в 1 группе регистрировалась достоверно реже 5,1±1,2 на 100 обследованных, по отношению ко II группе — 10,9±1,7 на 100 обследованных женщин (р<0,05). Срок родоразрешения в группах не отличался (р>0,05).

У пациенток 1 группы в родах реже, отмечались аномалии родовой деятельности 7,85±1,5 на 100 обследованных, гипотоническое кровотечение 1,8±1,6 на 100 обследованных. Статистически достоверно реже аномалии родовой деятельности на 100 обследованных возникали в I группе без коррекции ВПС (8,3±1,3 - р<0,05). Мы не наблюдали преждевременной

отслойки нормально расположенной плаценты у пациенток I группы. Однако, более тяжелое течение ВПС у женщин I группы, особенно без хирургической коррекции ВПС, достоверно чаще было показанием к операции кесарево сечение (р<0,01). Из показаний к оперативному родоразрешению со стороны сердечно-сосудистой системы явилась недостаточность кровообращения ПА или ПБ стадии с центральным венозным застоем в легких или с транзиторным застоем в печени. Таким образом, наличие тяжелого экстрагенитального заболевания - ВПС во время беременности, прогрессирование гемодинамических расстройств, обусловленных взаимовлиянием беременности и порока сердца, приобретали особую значимость в прогнозе неблагоприятных исходов беременности и родов у пациенток во II группе.

Среди акушерских показаний к кесаревому сечению в I группе первое ранговое место занимал клинически узкий таз (] 1,5±2,3 на 100 обследованных), второе - рубец на матке (б,2±1,7 на 100 обследованных), третье поделили миопия высокой степени (4,6±1,5 на 100 обследованных) и начавшаяся острая гипоксия плода (4,6±1,5 на 100 обследованных). Во II группе, соответственно, первое ранговое место - неправильные положения плода (6,4±2,5 на 100 обследованных), второе - рубец на матке (6,1±2,5 на 100 обследованных), третье - клинически узкий таз (3,4±1,8 на 100 обследованных). Каждая третья женщина в обеих группах оперирована по экстренным показаниям.

Травма мягких тканей родовых путей достоверно реже констатирована у рожениц I группы (табл. 3).

Таблица 3

Характеристика родового травматизма (на 100 обследованных)

Родовый 1 группа п=687 II группа п=594

травматизм 1 подгруппа п=260 2 подгруппа п=427 1 подгруппа п=97 2 подгруппа п=497

Эпкэиотомия, перинеотомия 16.5±3.8 12,4±1,5*** 16,5=2,38 25,0±2,1

Разрыв промежности 4,6±1,3 5,4±1,0* 9,3±2,9 10,5± 1,5

Разрыв влагалища - 2,1=0,7 - 2,6*0,6

Разрыв шейки матки 9,6±1,8# 3,5±0,8*** 11,3±3,2 12,5±1,б

Примечание: достоверность различий показателей между группами: * - р<0,05, *** - р<0,001; достоверность различий показателей в группах: £ - р<0,05.

Достоверно реже у рожениц I группы наблюдалась травма мягких тканей 6,2±4,2 на 100 обследованных по отношению ко II группе (р<0,001).

С нарастанием сердечной недостаточности родоразрешение было более травматичным (табл. 4).

Достоверно чаще беременность у женщин с ХСН ПА и более, независимо от наличия хирургической коррекции ВПС и системы наблюдения, заканчивалась абдоминальным родоразрешением (р<0,001).

Таблица 4

Характеристика родорлзрешения у женщин с ВПС в зависимости от степени ХСН (на 100 обследованных)__

Способ родоразрешення 1 группа п=234 11 группа п=161

1 подгруппа , п=127 2 подгруппа п=107 1 подгруппа п=28 2 подгруппа п=133

Абс. На 100 обсл. Абс. На 100 обсл. Абс. На 100 обсл. Абс. На 100 обсл.

ХСН 1 7? 80 12 133

Самостоятельные роды 51 70,8±6,4 55 68,8x6,3 8 66,7±7,2 109 82,0=6,9

Кесарево сеченис 21 29,2±6,9 25 31,2=5,9 4 33,3=6,2 | 24 28,0±7,1

ХСН НА \ 51 27 16 1

Самостоятельные роды 4 7,8=3,2 4 14,8±2,8 2 12,5=3,6 - -

Кесарево сечение 47 ! 92,2±6,5 23 85,2±7,1 14 87,5=6.8

ХСН 11В -1 - - -

Самостоятельные роды - - - - - - - -

Кесарево сечеинс | 4 100 - - - ! - -

Роды у женщин, прошедших реабилитацию в санаторных условиях, достоверно чаще завершались через естественные родовые пути 69,4±2,7 пациенток на 100 обследованных (р<0,05), и были менее травматичными (р<0,05). Послеродовые осложнения у родильниц I группы возникали в 6 раз реже, чем во II группе (р<0,05).

Оценка состояния плодов у женщин исследуемых групп на основании трехкратного УЗИ-скрининга, проводимого согласно приказа №457 МЗ РФ от 28.12.2000г. «О совершенствовании пренатальной диагностики в профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей» показала, что в среднем фетометрические показатели соответствовали норме. Однако, во втором триместре беременности у 2,0±0,5 на 100 обследованных 1 группы и 2,7±0,6 на 100 обследованных II группы выявлена ЗРП, в третьем триместре частота её возросла в I группе до 12,5±1,6 на 100 обследованных и во II группе до 15,7±1,7 на 100 обследованных (р>0,05), что можно объяснить развивающейся плацентарной недостаточностью, которая находилась в прямой корреляционной зависимости от степени ХСН с теснотой средней степени связи (г=+0,42).

По результатам КТГ установлено достоверное снижение вариабельности сердечного ритма у плодов женщин, страдающих ВПС, в зависимости от ХСН, что подтверждает данные Ф.К. Тетелютиной (2002). При анализе результатов КТГ достоверно чаще признаки гипоксии регистрировались у пациенток I группы, особенно без коррекции ВПС (12,4+1,3 на 100 обследованных) и достоверно реже у женщин I группы с хирургической коррекцией ВПС -5,4±1,4 на 100 обследованных (р<0,001). Наибольшие изменения КТГ прослеживались у плодов беременных с ХСН ПА-В. Неблагоприятный прегравидарный фон, высокая частота осложнений беременности, а так же осложненное течение родов, бесспорно, оказали влияние на состояние

новорожденных. Антропометрическая оценка новорожденных проводилась по средним значениям массы тела и роста новорожденных (табл. 5).

Таблица 5

Характеристика массы тела и роста новорожденных ____у родильниц исследуемых групп (М±т)

Признаки

I группа

11=687

1 подгруппа

11=260

2 подгруппа п=427

II группа п=594

1 подгруппа

п=97

2 подгруппа п=427

Масса плода (г)

3142,9±549,0

3451,0=479,4

3427,8x405,8

2878,9±862,1

Длина плода (см)

50,5-3,5

52,1 ±2,2

48,5±6,2

56,7=2,1

Обращает внимание, что при более низких росто-весовых показателях новорожденных женщин II группы достоверных различий не выявлено. При обследовании детей у женщин II группы в раннем неонатальном периоде в 4,0 раза чаще были выявлены внутриутробные инфекции и в 2,6 раза конъюгационная желтуха. У 2,5=0,6 на 100 обследованных женщин I группы с хирургической коррекцией ВПС выявлен ВПР новорожденных, без коррекции ВПС у 0,9±0,4 на 100 обследованных. Полученные нами результаты согласуются с данными И.Д. Евтушенко (2005), М.М. Шехтмана и соавт. (2008), которые показали, что при открытом артериальном протоке, дефекте межпредсердной перегородки чаще наблюдается наследственная зависимость. Риск рождения ребенка с ВПС у женщины с врожденным пороком сердца составляет от 0,5-12,5%. Перинатальные потери в I группе наблюдения в связи с плановым преждевременным родоразрешением по поводу нарастания декомпенсации со стороны сердечно-сосудистой системы были выше 5,8%о, чем во II группе - 3,4%о, хотя в среднем перинатальные потери среди обследуемых женщин составили 4,7%о.

Таким образом, состояние новорожденных родильниц прошедших прегравидарную подготовку достоверно лучше в I группе, что указывает о эффективность усовершенствованной системы оказания акушерской помощи женщинам с ВПС, высоком профессиональном уровне специалистов.

В целях выявления основных факторов риска преждевременных родов проведена оценка относительных рисков у 100 беременных с преждевременными родами. У 35 женщин с коррегированным ВПС была выявлена статистически достоверная зависимость из 61 изученных по 20 признакам. Из них - 9 с высокой величиной относительного риска представлены в таблице 6.

Таблица 6

Факторы риска преждевременных родов

Риск-фактор ОР Q

Социальные

Безработные 8,09 0,78 25,47

Среднее образование 4,22 0,62 14,52

Медико-биологические

Возраст старше 35 лет 12,47 0,85 8,69

Продолжение таблицы 4

Риск-фактор | ОР [ 0 . X-

Клинические

ХСН НА 9,52 0,81 38,58

ХСН ПВ 12.47 0,85 8,69

Легочная гипертептия 6.92 0,75 24,35

Осложнения течения беременное™

Хроническая внутриутробная гипоксия плода 4.11 0,61 7,80

Показатели кардиотокографин

Частота осцилляции <7 4,41 0,30 4,87

Частота акцелерацпй <7 5,21 0,42 4,71

При анализе факторов риска преждевременных родов у женщин с некоррегированным ВПС была выявлена статистически достоверная зависимость из 61 изученных по 25 признакам, наиболее значимые представлены в таблице 7.

Таблица 7

Факторы риска преждевременных родов у женщин с некоррегированным ВПС__

Риск-фактор ОР Р Х2

Социальные

Жительница села 10,01 0,81 1,27

Рабочая 12,57 0,85 0,42

Среднее образование 6,16 0,72 0,90

Медико-биологические

старше 35 лет 4,14 0,61 0,33

Репродуктивное здоровье

Кесарево сечение в анамнезе 38,80 0,95 0,11

Осложненное течение предыдущих родов 4,14 0,61 0,33

Соматическое здоровье

Заболевания мочевыделительиой системы 7,71 0,77 0,71

Клинические

ХСН I 6,50 0,73 0,85

ХСН ПА 16,50 0,89 0,07

Осложнения течения беременности

УПБ 1 триместр 5,04 0,67 1,11

Хроническая внутриутробная гипоксия плода 4,14 0,61 0,33

Преэклампсия средней степени тяжести 20,20 0,99 0,01

Показатели кардиотокографин

Уровень базального ритма >146 ударов в минуту 4,31 0,48 5,47

Частота акцелераиий <7 4,88 0,39 4,78

Баллы 7 и менее 5,74 0,51 6,87

Таким образом, нами выявлен целый ряд факторов риска, достоверно влияющих на развитие преждевременных родов у беременных с ВПС.

ВЫВОДЫ

1. Наблюдение женщин с врожденными пороками сердца в условиях оптимизированной акушерской помощи, внедренной в Бюджетном учреждении здравоохранения Удмуртской Республики «Республиканский клинико-диагностический центр Министерства Здравоохранения Удмуртской Республики», позволило уменьшить количество абортов на 21,1%, снизить число осложнений беременности и родов - угрозу прерывания на 11,0%,

преэклампсию на 11,9%, хроническую гипоксию плода на 12,0%, задержку развития плода на 11,8%, родовый травматизм на 22,2%, акушерские кровотечения на 17,0%, а также осложнений раннего неонатального периода -перинатального поражения центральной нервной системы на 23,3%, конъюгационной желтухи на 22,8%, синдром дыхательных расстройств на 16,0%.

2. Особенностью функционального состояния сердца у наблюдаемых больных явилось увеличение дефектов межпредсердной и межжелудочковой перегородки, открытого артериального протока, наиболее выраженные в третьем триместре беременности. Выявлено нарастание хронической сердечной недостаточности у 8,4% и легочной гипертензии у 4,7% женщин с врожденными пороками сердца в динамике гестации.

3. Использование дифференцированных подходов наблюдения женщин с врожденными пороками сердца в зависимости от степени хронической сердечной недостаточности (реабилитация в условиях санатория беременных с компенсированным состоянием врожденного порока сердца и наблюдение беременных с декомпенсированным состоянием врожденного порока сердца в условиях женского кардиологического отделения) позволило сохранить компенсированное состояние сердечной гемодинамики снизить число акушерских осложнений, осложнений раннего неонатального периода, исключить материнскую смертность и уменьшить число перинатальных потерь до 4,7%о.

4. Наблюдение женщин с врожденными пороками сердца с рождения в условиях многопрофильного специализированного лечебного учреждения с использованием разработанных усовершенствованных алгоритмов обследования, мониторинга состояния сердечно-сосудистой и репродуктивной систем прегравидарной подготовки, способствовало снижению преждевременных родов на 5,8%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендуется поэтапное наблюдение женщин с врожденными пороками сердца с периода новорожденное™ (детская кардиологическая поликлиника и стационар, взрослая кардиологическая поликлиника и стационар, консультативная женская консультация, отделение репродуктивного здоровья, женское кардиологическое отделение, специализированный по сердечно-сосудистой патологии родильный дом) в условиях многопрофильного специализированного бюджетного учреждения здравоохранения Удмуртской республики «Республиканский клинико-диагностический центр Министерства здравоохранения Удмуртской республики», что позволяет исключить материнскую смертность и снизить перинатальную смертность до 4,7%о.

2. Консультирование женщин с врожденными пороками сердца по контрацепции целесообразно начинать с подросткового периода, что позволяет уменьшить число искусственных абортов до 21,1%.

3. Женщинам с компенсированным состоянием врожденного порока сердца рекомендуется санаторно-курортное лечение.

4. Для снижения риска преждевременных родов у женщин с врожденными пороками сердца следует выделять и корригировать в процессе гестации следующие факторы: хроническая сердечная недостаточность IIA-B степени, наличие легочной гипертензии, преэклампсия, хроническая гипоксия плода, возраст женщины старше 30 лет, наличие кесарева сечения в анамнезе.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Тетелютина, Ф.К. Программа «Подготовленные роды» у больных с пороками сердца / Ф.К. Тетелютина, Т,3. Файзуллина, Н.В. Дейкина, Ильина H.A. [и др.] // Сборник научных трудов «Кардиологическому клиническому родильному роддому- 20 лет». - Ижевск, 2000. - С.94-95.

2. Сушенцова, Т.В. Подготовка беременных, страдающих пороками сердца, и их семей к партнерским родам / Ф.К. Тетелютина, Т.В. Сушенцова, H.A. Ильина [и др.] // Книга материалов III Всероссийской научно-практической конференции по пренатальному воспитанию «Медико-психологические аспекты современной перинатологии». - М., 2001. -С. 165-167.

3. Сушенцова, Т.В. Сравнительная характеристика течения беременности, родов и перинатальных исходов у женщин с оперированными пороками сердца / Т.В. Сушенцова, Г.П. Феофилактова, Г.А. Захаркевич, H.A. Ильина [и др.] // Учебно-методический сборник, посвященный 25-летию Кардиоцентра «10 лет большой кардиохирургии в Удмуртской Республике». - Ижевск, 2003. - С. 9096.

4. Пашукова, Е.А. Психоэмоциональное состояние беременных, рожающих впервые / Е.А. Пашукова, Ф.К. Тетелютина, H.A. Ильина // Материалы V всероссийского конгресса по перинатальной психологии, психотерапии и перинатологии с международным участием «Через интеграцию наук - к сохранению репродуктивного здоровья семьи» / «Медико-психологические аспекты современной пренатальной и перинатальной психологии, психотерапии и перинатологии». М., 2005. - С. 49-50.

5. Сушенцова, Т.В. Репродуктивное здоровье женщин, страдающих врожденными пороками сердца / Т.В. Сушенцова, Е.Д. Копысова, H.A. Ильина [и др.] // Материалы международной научно-практической конференции «Высокие технологии в акушерстве и гинекологии», посвященной юбилею родильного дома ГУЗ «РКДЦ» МЗ УР. - Ижевск, 2010. - С. 167-171.

6. Ильина, H.A. Оптимизация акушерской помощи беременным с врожденными пороками сердца и ее результаты / H.A. Ильина, Ф.К. Тетелютина, Д.Ф. Углова [и др.] // Материалы VI Общероссийской научной конференции «Перспективы развития вузовской науки». Журнал «Современные наукоемкие технологии», №10. - 2010. - С.49-52.

7. Ильина, H.A. Опыт оказания акушерской помощи беременным с врожденными пороками сердца / H.A. Ильина, Ф.К. Тетелютина, Д.Л. Стародумов [и др.] // Материалы V Регионального научного форума «Мать и дитя». - Геленджик, 2011. - С. 68-69.

8. Тетелютина, Ф.К. Критерии прогнозирования и диагностики доклинических стадий перинатальной патологии у беременных с врожденными

пороками сердца / Ф.К. Тетелютина, H.A. Ильина, Д.Л. Стародумов [и др.] // Сборник научных статей «Труды Ижевской государственной медицинской академии». - Т. 49. - Ижевск, 2011. - С. 124-126.

9. Ильина, H.A. Оказание акушерской помощи больным с врожденными пороками сердца в условиях региона / H.A. Ильина, Ф.К. Тетелютина, Д.Ф. Углова [и др.] // Материалы международной научно-практической конференции «Организационные аспекты модернизации здравоохранения и подготовки медицинских кадров в Российской Федерации». - Ижевск, 2011. - С. 63-66.

10. Ильина, H.A. Опыт применения прегравидарной подготовки у женщин с врожденными пороками сердца / H.A. Ильина, Ф.К. Тетелютина // Материалы XII Всероссийского научного форума «Мать и дитя». - М., 2011. - С. 77.

11. Ильина, H.A. Акушерские исходы у женщин с оперированными врожденными пороками сердца / H.A. Ильина // Материалы II конгресса акушеров-гинекологов Урала «Служба охраны здоровья матери и ребенка на пути модернизации здравоохранения». - Екатеринбург, 2011. - С. 31.

12. Ильина, H.A. Реабилитация беременных с врожденными пороками сердца в условиях санатория / H.A. Ильина, Ф.К. Тетелютина, H.H. Бушмелева [и др.| // V Международный конгресс по репродуктивной медицине. Журнал «Проблемы репродукции». Специальный выпуск. - М., 2011.-С. 54-55.

13. Ильина, H.A. Течение беременности и родов у женщин с оперированными пороками сердца / H.A. Ильина, Ф.К. Тетелютина // Проблемы репродукции, специальный выпуск. - М., 2012. — С. 64-65.

14. Ильина H.A. Совершенствование системы оказания акушерской помощи беременным с врожденными пороками сердца/ H.A. Ильина, Ф.К. Тетелютина // Современные проблемы науки и образования. - 2012. - № 2; URL: www.science-education.ru/102-5730.

15. Тетелютина Ф.К. Состояние гемодинамики у беременных страдающих септальными врожденными пороками сердца/ Ф.К. Тетелютина, H.A. Ильина // Современные проблемы науки и образования. - 2012. - № 2; URL: www.science-education.ru/102-5670.

12-223 67

2012341235

Подписано в печать 16.10.2012г. Формат 60x84 '/¡6. Печатных листов 1. Бумага офсетная, тираж 100. Заказ Н-196. Отпечатано в

^fj^Qjc)

га )

г. Казань, ул. Мупггари, 11, тел. 259-56-48. E-mail: meddok2005@mail.ru

2012341235

Учитывая демографические процессы и состояние репродуктивного здоровья женщин России, одной из актуальных задач для отечественного здравоохранения является совершенствование оказания медицинской помощи беременным с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Частота сердечно-сосудистых заболеваний у беременных возросла с 2-4% (70-е годы) до 10-25% в настоящее время [45, 162]. Произошло значительное снижение частоты ревматических пороков сердца и увеличение количества врожденных пороков сердца [81, 144].

Развитие и становление кардиохирургической помощи населению позволило значительно снизить смертность от заболеваний системы кровообращения с 0,4%-22,0% до 0,2%-2,5% и многим женщинам с врожденными пороками сердца дожить до детородного возраста [49], что изменило контингент беременных с пороками сердца. В настоящее время расширены показания к сохранению беременности, противопоказания к вынашиванию беременности имеют не более 10% женщин с приобретенными и врожденными пороками сердца [11, 16, 109].

Беременность у женщин с врожденными пороками сердца представляет собой сложную задачу, связанную с дополнительной нагрузкой в виде увеличенного объема крови, сердечного выброса и частоты сердечных сокращений, возникающих во время беременности на фоне уже напряженной гемодинамики [6, 9, 123]. Исход беременности и родов при врожденных пороках сердца зависит от формы и степени выраженности порока сердца, наличия сердечной недостаточности, нарушения ритма сердца, прогрессирования патологического процесса, функциональных возможностей пациентки, от своевременности и характера хирургической коррекции порока, развития осложнений гестации и акушерской ситуации [32, 123, 133, 143]. В группе риска находятся пациентки, считающие себя выздоровевшими после хирургической коррекции порока сердца, и избегающие медицинского наблюдения [138, 147, 167, 188].

В условиях демографического кризиса детальное изучение течения беременности у женщин с врожденными пороками сердца и новые организационные подходы к оказанию акушерской помощи должны способствовать значительному снижению риска неблагоприятных исходов, как для матери, так и для плода [1, 4, 7, 81, 179].

При выборе направления исследования мы исходили из того, что к нашему времени в отношении беременной, страдающей врожденными пороками сердца, состояния плода и новорожденного остаются нерешенными следующие вопросы, касающиеся динамического скрининга беременных с врожденными пороками сердца, оценки эффективности оптимизированной системы оказания акушерской помощи (прегравидарная подготовка, особенности ведения гестации с использованием реабилитации во время беременности, родов и послеродовом периоде), влияния ее на перинатальные исходы на основе разработанной системы в условиях региона.

В доступной нам литературе мы не встречали оценки факторов риска развития осложнений гестации и состояния плода у беременных с врожденными пороками сердца. Решению этой проблемы призвана способствовать комплексная система ведения беременных с пороками сердца в условиях региональной специализированной кардиологической помощи (клинико-диагностический центр, детская кардиологическая служба, женская консультация, отделение репродуктивного здоровья, специализированное женское кардиологическое отделение, родильный дом по обслуживанию больных с сердечно-сосудистой патологией с использованием реабилитации во время гестации).

Цель исследования

Усовершенствование акушерской помощи больным с врожденными пороками сердца на основе рациональной программы активного наблюдения 7 в преконцепционном, прегравидарном периоде и долгосрочного прогноза ведущих осложнений гестации, направленной на улучшение исходов беременности и родов.

Задачи исследования

1. Изучить исходы течения беременности и родов у женщин с врожденными пороками сердца, наблюдаемых в условиях усовершенствованной акушерской помощи Бюджетного учреждения здравоохранения Удмуртской Республики «Республиканский клинико-диагностический центр Министерства здравоохранения Удмуртской Республики» (детская и взрослая поликлиника, стационар, консультативная женская консультация, женское кардиологическое отделение, специализированный родильный дом) с рождения.

2. Оценить клинические параметры и функциональное состояние сердца у больных с врожденными пороками сердца в течение гестации.

3. Оценить дифференцированные подходы наблюдения за беременными с врожденными пороками сердца в зависимости от степени хронической сердечной недостаточности.

Научная новизна

Впервые на большом клиническом материале работы акушерско-гинекологической службы бюджетного учреждения здравоохранения Удмуртской республики «Республиканский клинико-диагностический центр Министерства здравоохранения Удмуртской республики» усовершенствована, научно обоснована и апробирована оригинальная система лечебно-диагностического наблюдения женщин с врожденными пороками сердца. Алгоритмы наблюдения женщин с врожденными пороками сердца, проводимые на основании интегрированного взаимодействия акушерской и кардиологической службы, включал:

- диагностику врожденных пороков сердца, хирургическую коррекцию и медикаментозное лечение у новорожденных, в период детства и подростковом периоде;

- прегравидарную подготовку к беременности с оценкой характера врожденного порока сердца, хирургической его коррекции, состояния сердечной гемодинамики, состояния репродуктивного здоровья;

- дифференцированное ведение беременных с врожденными пороками сердца в зависимости от степени хронической сердечной недостаточности;

- результаты перинатального аудита;

- программированные роды в условиях специализированного акушерского стационара бригадой в составе акушера-гинеколога, кардиолога, реаниматолога, неонатолога с использованием высоких медицинских технологий (длительная эпидуральная анестезия и спинальная анестезия, простагландины в гелях, антипрогестерон);

- интенсивное наблюдение в послеродовом периоде с использованием системы совместного пребывания матери и ребенка;

- послеродовую реабилитацию в условиях бюджетного учреждения здравоохранения Удмуртской республики «Республиканский клинико-диагностический центр Министерства здравоохранения Удмуртской республики» (консультативная женская консультация и женское кардиологическое отделение).

Применение разработанной поэтапной усовершенствованной лечебно-диагностической системы наблюдения женщин с врожденными пороками сердца позволило исключить материнскую смертность, снизить перинатальную смертность с 53,07%о до 4,6%о, раннюю неонатальную с 30,61%о до 1,7%о, заболеваемость родильниц и новорожденных.

Научно новым является установленное увеличение размеров дефекта межпредсердной перегородки, дефекта межжелудочковой перегородки и открытого артериального протока, особенно в третьем триместре беременности. Дифференцированный подход к ведению женщин с 9 врожденными пороками сердца с учетом степени сердечной недостаточности, легочной гипертензии в условиях усовершенствованной системы медицинской помощи способствует сохранению компенсированного состояния сердечной гемодинамики, снижению материнских и перинатальных потерь, заболеваемости матери и новорожденного.

Практическая значимость работы

Впервые предложена усовершенствованная и оптимизированная система индивидуального мониторинга женщин с врожденными пороками сердца с рождения в рамках одного лечебного учреждения. Использование данной системы акушерской помощи позволило рационально провести преемственное, специализированное, планомерное наблюдение, включающее прегравидарную подготовку, адекватную тактику ведения беременности и родов с учетом факторов риска развития преждевременных родов с использованием безопасных технологий, реабилитации беременной в условиях санатория, послеродовой реабилитации, способствующей снижению материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. Перинатальный аудит и обследование новорожденных на предмет выявления врожденных пороков сердца, позволяет своевременно решить вопрос о хирургической коррекции.

Усовершенствованная нами система оказания лечебно-диагностической, консультативной и интенсивной помощи беременным и роженицам, родильницам и новорожденным, страдающих врожденными пороками сердца стала основой приказов Министерства здравоохранения Удмуртской республики №533 от 17 октября 2008г. «О мерах по повышению качества оказания кардиохирургической помощи детям Удмуртской Республики» и №424 от 28 июля 2009г. «О порядке этапного оказания медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и в послеродовой период в родовспомогательных учреждениях Удмуртской Республики».

Положения, выносимые на защиту:

1. Усовершенствованная система подготовки и ведения беременности женщин с врожденными пороками сердца (детская поликлиника и стационар, взрослая поликлиника и стационар, женское кардиологическое отделение, консультативная женская консультация, отделение репродуктивного здоровья, специализированный родильный дом) позволила улучшить качество здоровья женщин, течение беременности, родов, послеродового периода, создать условия для нормального внутриутробного развития плода и снизить перинатальные и материнские потери.

2. У женщин с врожденными дефектами межпредсердной перегородки, межжелудочковой перегородки и открытым артериальным протоком в течение беременности наблюдается увеличение диаметра дефекта, ухудшение функционального состояния сердца, изменение сердечной гемодинамики, обусловленных наличием третьего круга кровообращения, ростом объема циркулирующей крови, нарастанием недостаточности кровообращения и гипертензии в малом круге кровообращения, что более выражено во втором триместре беременности.

3. Наиболее значимыми факторам риска преждевременных родов у женщин с врожденными пороками сердца являются: хроническая сердечная недостаточность ПА-В степени, наличие легочной гипертензии, преэклампсия средней степени тяжести, хроническая гипоксия плода, возраст женщины старше 30 лет, наличие кесарева сечения в анамнезе.

Апробация работы

Основные положения диссертации и этапные результаты исследования представлены и обсуждались на врачебной конференции родильного дома №6 бюджетного учреждения здравоохранения Удмуртской республики «Республиканский клинико-диагностический центр министерства здравоохранения Удмуртской республики», III, IV, V межрегиональной и научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Актуальные медико-биологические проблемы» (Ижевск, 2006, 2007, 2008), IX межвузовской научной конференции молодых ученых и студентов «Современные аспекты медицины и биологии» (Ижевск, 2009), II Региональном научном форуме «Мать и дитя» (Сочи, 2008), III Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2009), VI Общероссийской научной конференции «Перспективы развития вузовской науки» (Сочи, 2010), XXV Международный конгресс с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва 2012).

Внедрение результатов исследования в практику и личный вклад автора

Система прегравидарной подготовки ведения беременности, родов, послеродового периода, послеродовой реабилитации репродуктивного здоровья и периода новорожденное™ у женщин с врожденными пороками сердца внедрены в работу родовспомогательных учреждений Министерства здравоохранения Удмуртской республики: приказ Министерства здравоохранения Удмуртской республики №533 от 17 октября 2008г. «О мерах по повышению качества оказания кардиохирургической помощи детям Удмуртской Республики» и №424 от 28 июля 2009г. «О порядке этапного оказания медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и в послеродовой период в родовспомогательных учреждениях Удмуртской Республики».

Результаты исследования внедрены в работу лечебно-профилактических учреждений Удмуртской республики: бюджетного учреждения здравоохранения Удмуртской республики «Республиканский клинико-диагностический центр Министерства здравоохранения Удмуртской республики», в работу женских консультаций Удмуртской республики.

Материалы исследования использованы в учебно-методическом процессе кафедры акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской федерации».

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 186 листах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений. Список литературы представлен 345 авторами (168 отечественными и 177 иностранными авторами). Работа иллюстрирована 35 таблицами, 7 рисунками.

выводы

1. Наблюдение женщин с врожденными пороками сердца в условиях оптимизированной акушерской помощи, внедренной в Бюджетном учреждении здравоохранения Удмуртской Республики «Республиканский клинико-диагностический центр Министерства Здравоохранения Удмуртской Республики», позволило уменьшить количество абортов на 21,1%, снизить число осложнений беременности и родов - угрозу прерывания на 11,0%, преэклампсию на 11,9%, хроническую гипоксию плода на 12,0%, задержку развития плода на 11,8%, родовый травматизм на 22,2%, акушерские кровотечения на 17,0%, а также осложнений раннего неонатального периода - перинатального поражения центральной нервной системы на 23,3%, конъюгационной желтухи на 22,8%, синдром дыхательных расстройств на 16,0%.

2. Особенностью функционального состояния сердца у наблюдаемых больных явилось увеличение дефектов межпредсердной и межжелудочковой перегородки, открытого артериального протока, наиболее выраженные в третьем триместре беременности. Выявлено нарастание хронической сердечной недостаточности у 8,4% и легочной гипертензии у 4,7% женщин с врожденными пороками сердца в динамике гестации.

3. Использование дифференцированных подходов наблюдения женщин с врожденными пороками сердца в зависимости от степени хронической сердечной недостаточности (реабилитация в условиях санатория беременных с компенсированным состоянием врожденного порока сердца и наблюдение беременных с декомпенсированным состоянием врожденного порока сердца в условиях женского кардиологического отделения) позволило сохранить компенсированное состояние сердечной гемодинамики снизить число акушерских осложнений, осложнений раннего неонатального периода, исключить материнскую смертность и уменьшить число перинатальных потерь до 4,7°/оо.

4. Наблюдение женщин с врожденными пороками сердца с рождения в условиях многопрофильного специализированного лечебного учреждения с использованием разработанных усовершенствованных алгоритмов обследования, мониторинга состояния сердечно-сосудистой и репродуктивной систем прегравидарной подготовки, способствовало снижению преждевременных родов на 5,8%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендуется поэтапное наблюдение женщин с врожденными пороками сердца с периода новорожденности (детская кардиологическая поликлиника и стационар, взрослая кардиологическая поликлиника и стационар, консультативная женская консультация, отделение репродуктивного здоровья, женское кардиологическое отделение, специализированный по сердечно-сосудистой патологии родильный дом) в условиях многопрофильного специализированного бюджетного учреждения здравоохранения Удмуртской республики «Республиканский клинико-диагностический центр Министерства здравоохранения Удмуртской республики», что позволяет исключить материнскую смертность и снизить перинатальную смертность до 4,7%о.

2. Консультирование женщин с врожденными пороками сердца по контрацепции целесообразно начинать с подросткового периода, что позволяет уменьшить число искусственных абортов до 21,1%.

3. Женщинам с компенсированным состоянием врожденного порока сердца рекомендуется санаторно-курортное лечение.

4. Для снижения риска преждевременных родов у женщин с врожденными пороками сердца следует выделять и корригировать в процессе гестации следующие факторы: хроническая сердечная недостаточность ИА-В степени, наличие легочной гипертензии, преэклампсия, хроническая гипоксия плода, возраст женщины старше 30 лет, наличие кесарева сечения в анамнезе.