Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Оперативное лечение нарушений уродинамики мочеточника у детей

^ Об'

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ УРОЛОГИИ МИНЗДРАВА РСФСР

На правах рукописи УДК 616.623—053.37.4.5,6—089

РУМЯНЦЕВА ГАЛИНА НИКОЛАЕВНА

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ НАРУШЕНИЙ УРОДИНАМИКИ МОЧЕТОЧНИКА У ДЕТЕЙ

14.00.40 — урология

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ ДОКТОРА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Москва — 1989

и

Работа выполнена в Калининском ордена Дружбы народов государственном медицинском институте

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор А. Г. Пугачев; доктор медицинских наук, профессор К. Д. Паникратов; доктор медицинских наук, профессор Е. И. Брехов.

Ведущее учреждение — Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского

Защита диссертации состоится «_»_ 1989 г.

в_часов на заседании специализированного совета

Д 084. 46. 01 при НИИ урологии Минздрава РСФСР по адресу: 105483, г. Москва, 3-я Парковая ул., д. 51.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института. Автореферат разослан «_»._1989 г.

Ученый секретарь специализированного совета,

старшин научным сотрудник

Т. С. Перепанова

Актуальность проблемы. Одной из актуальных проблем детской уронефрологии являются различные формы уродинамичееких нарушений, имеющие большое значение в патогенезе хронического пиелонефрита, лечение которого в условиях нарушенного пассажа мочи в большинстве случаев неэффективно, а прогноз неблагоприятен. Наиболее распространенные нарушения уродинами-ки у детей сопряжены с наличием пузырно-мочеточникового реф-люкса (ПМР), удвоения верхних мочевых путей, мегауретера. В решениях 2-го Всесозного съезда урологов (г. Киев, 1972), VIII Пленума Всесоюзного научного общества урологов (г. Вильнюс, 1988) особое внимание уделено задачам, направленным на организационное, научное и, главным образом, практическое разрешение проблем, связанных с детской урологией, — важного раздела, имеющего существенное значение в улучшении помощи детям, снижении детской смертности, и тем самым сокращении числа заболеваний мочеполовой сферы у пациентов зрелого и пожилого возраста. Поэтому актуальными являются вопросы разработки комплекса диагностических мероприятий, обеспечивающих раннее распознавание нарушений уродинамики и их причин, выбора оптимальных сроков и способов оперативной коррекции, обоснования системы ведения до- и послеоперационного периодов с учетом индивидуальных особенностей организма и его реактивности, а также четкой организации периодов реабилитации и диспансеризации для предупреждения инвалидизации больных.

Несмотря на работы, отражающие один из аспектов пороков развития мочеточников, до настоящего времени остаются дискута-бельными вопросы этиологии и патогенеза, сроков и способов их устранения, повышения эффективности применяемых лечебных методик с учетом преморбидного фона больного и анатомо-физиоло-гического состояния детского организма (А. Л. Алексеенко, 1979; Е. К. Баландина с соавт., 1974; В. М. Державин, Е. Л. Вишневский и др., 1982; С. Я- Долецкий с соавт., 1976, 1979, 1982, 1984, 1985; Л. Н. Житникова, В. И. Кваша, 1984; Н. А. Лопаткин с соавт., 1978, 1979; К- Д. Паникратов с соавт., 1989; А. Г. Пугачев с соавт., 1976, 1978, 1983, 1989; А. В. Терещенко 1972, 1976, 1981; М. Ф. Трапезникова с соавт., 1975, 1979, 1981, 1982, 1983; А. А. Чес-кис., 1974, 1975, 1984; П. К. Яцык, 1979; R. М. Ehrlich, 1985; R. Hautmann, 1986; Р. N. Hennbert с соавт., 1986; Е. Morishita,

1981; W. W. Murphy, M. S. Soloway, 1982; K. Jhimada, F. Ikoma, 1985; I. Stanley, M. I. Diament, 1986; и др.).

Так, проблема пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР) оказалась намного сложнее, чем это представлялось три десятилетия назад. До настоящего времени дискутируются показания, сроки к консервативному и хирургическому лечению, предлагаются все новые"антирефлюксные методики без достаточных анатомических обоснований.

При различных видах мегауретера наименее разработаны вопросы лечебной тактики, особенно при декомпенсации верхних мочевых путей, отсутствуют четкие критерии к способам, срокам отведения мочи, этапности, объему оперативно-технических приемов.

При удвоении верхних мочевых путей требуют разрешения вопросы выбора оперативно-технических приемов при гигантском уретероцеле, рефлюксе в один или оба мочеточника при полном и неполном удвоении верхних мочевых путей, способов и сроков дренирования при пластических операциях с учетом строения и особенностей нозологической единицы.

Поэтому поиск новых возможностей диагностических приемов, использование современных технических средств для проведения операций с целью уменьшения их травматичности, а, следовательно, сокращения сроков выздоровления и функциональной реабилитации, комплекса лечебных мероприятий с учетом преморбид-ного фона больного, его реактивности и объективных тестов, позволяющих прогнозировать результаты лечения и контролировать эффективность лечебных мероприятий, обусловливают актуальность работы.

Связь темы с планом научных работ учреждения и отрасли. Работа связана с научным планом Проблемной комиссии 40.01 Научного совета по «Уронефрологии» АМН СССР.

Цель исследования. Целью настоящего исследования является выяснение основных причин нарушения уродинамики в мочеточнике у детей, повышения качества диагностики этих нарушений путем выявления основных закономерностей и разработки объективных дифференциально-диагностических критериев; улучшение результатов оперативного лечения за счет совершенствования методов и техники вмешательств с разработкой новых, более эффективных способов операций на основе применения анатомически обоснованных уретероцистонеоанастомозов и углекис-лотного лазерного скальпеля; а также повышения качества предоперационной подготовки и послеоперационного ведения под контролем объективных тестов оценки реактивности больного.

При выполнении исследования мы поставили перед собой следующие задачи:

1. Изучить особенности патогенеза, клинического течения и симптоматологии различных форм уродинамических нарушений при ПМР, мегауретере, удвоении верхних мочевых путей.

2. Определить диагностическую ценность различных методов исследования, последовательность их проведения для распознавания различных форм уродинамических нарушений и разработать план обследования детей с учетом формы нозологической единицы (ПМР, мегауретер, удвоение верхних мочевых путей).

3. Изучить морфологическое состояние пузырно-мочеточнико-вого соустья (ПМС) и анатомическую структуру мочевого пузыря для выяснения возможных причин различных форм уродинамических нарушений и выбора оперативных пособий, наиболее физиологичных, щадящих анатомо-функциональные взаимоотношения в ПМС, для их устранения.

4. Определить морфологические изменения в органах мочевой системы, подвергшихся локальному воздействию углекислотного (С02) лазерного скальпеля. Повысить эффективность оперативных пособий на ПМС с помощью применения С02 лазерного луча и усовершенствования технических приемов.

5. Обосновать показания к методам оперативного лечения с учетом формы уродинамических нарушений при ПМР, мегауретере, удвоении верхних мочевых путей.

6. Проанализировать результаты оперативного лечения детей в зависимости от форм уродинамических нарушений и обосновать оптимальные способы их оперативного лечения.

7. Изучить в катамнезе функциональное состояние мочевой системы после проведенного лечения и разработать систему реабилитационных мероприятий для повышения эффективности лечения.

Научная новизна. Работа является первым комплексным исследованием различных аспектов причин нарушений уро-динамики мочеточника у детей. На большом клиническом материале проведен анализ причин нарушений уродинамики мочеточника у детей, доказана взаимосвязь между характером структурных изменений в пузырно-мочеточниковом сегменте (ПМС) врожденного, приобретенного и смешанного генеза (врожденного + приобретенного), тяжестью и особенностями клинических проявлений нарушений уродинамики мочеточника.

Впервые в эксперименте изучены и определены оптимальные параметры и морфологические особенности воздействия лазерного С02 скальпеля на ПМС и изменения в других органах при этом. Изучены особенности лазерного воздействия в клинических условиях и дана оценка некоторым клиническим проявлениям путем сопоставления их с результатами экспериментальных исследований.

Впервые обоснована возможность применения С02 лазерного скальпеля у детей при коррекции нарушений уродинамики моче-

2-1484 3

точника. Разработаны и внедрены в клинических условиях методики антирефлкжсных операций с применением С02 лазерного скальпеля (авторское свидетельство № 1277955 от 22 августа 1984).

На основании морфологического изучения ПМС и анатомической структуры мочевого пузыря у детей выявлены предпосылки для возможного возникновения ПМР и проведена оценка физио-логичности применяемых антирефлкжсных методик с точки зрения сохранности анатомических структур.

Доказана возможность использования скринингового метода «кожное окно» для оценки степени нарушения некоторых факторов реактивности, прогнозирования осложнений, контроля за эффективностью проводимого лечения.

На основании анализа дооперационных и послеоперационных рено- и сцинтитрамм дана сравнительная оценка функционального состояния почек и мочеточников после проведенного лечения у детей с различными формами нарушений уродинамикп и разработана система реабилитационных мероприятий.

Изучение опыта ра'боты детской урологической службы в областном центре позволило разработать комплекс организационных и лечебных мероприятий для раннего выявления детей с нарушениями уродинамики, а также функциональной реабилитации мочевой системы после оперативных вмешательств.

Практическая ценность работы

Выводы работы могут быть полезны в практической деятельности детских урологических, хирургических и терапевтических стационаров, занимающихся лечением пациентов с различными формами нарушений уродинамики. Важным в практическом отношении является разработка планов обследования детей с пиелонефритом на поликлиническом этапе с целью раннего выявления форм уродинамических нарушении мочеточника и своевременного направления пациентов для стационарного обследования и лечения. Предложены методики для повышения информативности рутинных рентгенологических методов диагностики без увеличения лучевой нагрузки на ребенка. Полученные в работе данные свидетельствуют о том, что одним из реальных путей улучшения ближайших и отдаленных результатов оперативного лечения детей с различными формами уродинамических нарушений в мочеточнике является использование при вмешательствах на ПМС С02 лазерного скальпеля. Применение в клинической практике анатомически обоснованных уретероцистонеоанастомозов, выполняемых лазерным лучом, будет способствовать предупреждению степози-рования, недостаточности' и других осложнений со стороны пу-зырно-мочеточннковых анаетомозов. Доказана необходимость с

помощью объективных тестов (скрининг-метод «кожное окно») определять преморбидный фон больного с целью проведения предоперационной подготовки для профилактики осложнений и улучшения результатов лечения. Обоснована целесообразность тщательного, изучения функционального состояния верхних мочевых путей и использования его результатов для выбора лечения и проведения комплекса мероприятий в период реабилитации.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Особенности структурных изменений в мочеточнике и их взаимосвязь с нарушениями уродинамики мочеточников при ПМР, удвоении верхних мочевых путей, мегауретере.

2. Использование стандартизированного комплекса диагностических процедур на всех этапах обследования больного с учетом особенностей форм уродинамических нарушений мочеточника; степени нарушения парциальных почечных функций по данным радионндикационных методов и их характеристика; варианты течения пиелонефрита в зависимости от реактивности организма.

3. Использование индивидуализированного контроля за эффективностью лечения с помощью клинических и цитоморфологиче-ских тестов; комплекс специальной корригирующей терапии для предупреждения послеоперационных осложнений с учетом реактивности больного.

4. Принципы оперативного лечения детей с различными формами нарушений уродинамики мочеточника: способы антирефлюкс-ных операций с учетом их анатомической целесообразности; перспективные органосохраняющие операции при сохраненной функционально-морфологической активности почечных сегментов при удвоении верхних мочевых путей; поэтапные реконструктивные операции в стадии декомпенсации первичного и вторичного мега-уретера (их варианты).

5. Преимущества использования углекислотного лазерного скальпеля при выполнении уретероцистонеоанастомозов; эффективность оперативных вмешательств, благодаря максимальной сохранности анатомических структур; особенности заживления лазерной раны и характер изменений в других органах при этом.

6. Использование углекислотного лазерного скальпеля для выделения интрапузырного отдела мочеточника при различных формах нарушений уродинамики мочеточника; методики уретероцистонеоанастомозов в зависимости от строения треугольника Льето.

7. Результаты оперативного лечения детей с обструктивными уропатиями и сравнительная характеристика результатов в зависимости от использования обычного хирургического и углекислотного лазерного скальпеля; обратимость функционального состоя-

2'

5

ния мочевой системы при катамнестическом наблюдении и факторы, которые ее определяют.

8. Принципы ведения реабилитационного периода и сроки диспансерного наблюдения, способствующие улучшению функционального состояния почечной паренхимы и организации прогноза заболевания.

Апробация работы. Диссертация обсуждалась на совместном заседании хирургических кафедр и кафедры урологии с курсами детской хирургии и анестезиологии и реаниматологии Калининского государственного ордена Дружбы народов медицинского института, научно практической конференции НИИ урологии МЗ РСФСР (1988). Основные положения работы доложены на I, III Всесоюзных съездах урологов (Баку, 1972, Минск, 1984), научно-практических конференциях (Калинин, 1981, 1985), Международном симпозиуме (Росток, ГДР, 1981), заседаниях областного научного общества педиатров (Калинин, 1984), анатомов, гистологов, эмбриологов (Калинин, 1985), урологов (Калинин, 1985, 1986, 1987), патологоанатомической конференции (Калинин, 1984), ВДНХ на секции Всесоюзная школа «Лазерная техника и ее применение в медицине» (Москва, 1985). По материалам диссертации опубликовано 45 работ, получено авторское свидетельство на изобретение и 15 удостоверений на рационализаторские предложения.

Внедрение в практику. Материалы диссертации внедрены в клиническую практику урологических отделений областной клинической и 1-й городской больниц, детских хирургических отделений областной детской больницы г. Калинина, а также используются в лекционном курсе и при проведении практических занятий по урологии и детской хирургии в Калининском государственном медицинском институте. Методические рекомендации «Объективная диагностика и прогнозирование сохранности почечной паренхимы по данным экскреторной урографии», внедрены в практическую работу урологического отделения областной клинической больницы г. Калинина, 3-й детской больницы г. Калинина, Донской центральной больницы Тульской области, больницы им. Ф. Э. Дзержинского г. Москвы.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4-х глав результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, представленных в одном томе объемом 418 страниц (текст диссертации 260 страниц). Иллюстрации представлены 115 рисунками, цифровой материал сгруппирован в 38 таблицах. Указатель литературы содержит 582 источника, из них 251 работу отечественных авторов.

Материалы и методы исследования. Работа основана на ана-

лизе клинических наблюдений над 660 детьми с пиелонефритом, которым проводились общеклинические и специальные обследования с применением современных методов урологической диагностики. В результате обследования выявлено 249 детей с нарушениями уродинамики мочеточников, из которых 174 нуждались в оперативном лечении. В соответствии с поставленными задачами целью нашего исследования явилось изучение данных клинико-ла-бораторных, рентгенологических, радиоиндикационных, патомор-фологических и других методов исследования у 174 больных, из которых оперировано 172 (пузырно-мочеточниковый рефлюкс III— V ст. — 90, удвоение верхних мочевых путей — 40, мегауретер первичный и вторичный — 42). Объединение трех нозологических единиц в одну группу нарушений уродинамики мочеточников носило условный характер и было вызвано схожестью клинических симптомов, а также необходимостью выра'ботки единого подхода к повышению эффективности оперативного лечения. Среди оперированных было 126 (73,3%) девочек. 46 (26,7%) мальчиков. Общеклиническое обследование включало: подробный анамнез (общий и урологический); тщательный клинический осмотр, рентгеноскопию органов грудной клетки, ЭКГ и др.; лабораторные исследования крови (гемограмма, коагулограмма, гематокрит; определение КЩС, электролитов, хлоридов, протромбина, билирубина, белка, белковых фракций, иммуноглобулинов, С-реактивного белка, холестерина, серомукоида и др.) и мочи (общий анализ, посев на микрофлору с определением антибиотикограммы и степени бак-териурии, подсчет форменных элементов по Нечипоренко и др.); обзорную, экскреторную, инфузионную, фармако-урографии, регистрацию почечного роста с одновременным определением реналь-но-кортикального индекса по данным экскреторной урографии, микционную цистоуретрографию, крупнокадровую серийную цисто-уретрофлюорографию, почечную ангиографию, ультразвуковую эхографию.

Функциональное состояние почек, степень ХПН определяли на основании исследования суммарных (пробы по Зимницкому, исследование мочевины, креатинина крови), раздельных (экскреторная, инфузионная урография, радиоизотопная ренография, дина-■мическая сцинтиграфия) и парциальных (клубочковая фильтрация, канальцевая реабсорбция) функций почек.

Диагностика сократительной активности почечной лоханки, мочеточников, мочевого пузыря осуществлялась с помощью учета ритма мочеиспусканий, рентгенотелевизионной экстреторной пие-лоуретероскопии и выполнения серийных флюорограмм, крупнокадровой цистоуретрофлюорографии, рентгенотелевизионной ско-:пии мочевого пузыря, радиоизотопной урофлоуметрии.

Морфологические изменения почек и мочеточников, мочевого

7

пузыря изучали на основании анализа результатов экскреторной . урографии, нисходящей и ретроградной цистографии, ультразвуковой эхографии, непосредственного осмотра органов во время оперативного вмешательства или после выполнения нефроуретерэк-томии. Для микроморфологического исследования брали кусочки почечной ткани во время оперативного вмешательства, резецированные терминальные отделы мочеточников, кусочки мочевого пузыря. Для изучения морфологических изменений в пузырно-моче-точниковом соустье при локальном воздействии углекислотного лазерного скальпеля и других органах при этом проведена экспериментальная работа на двух видах животных — кроликах (40) и крысах (40). Выяснение причин недостаточности пузырно-мочеточ-никового соустья (ПМС), а также выбор наиболее анатомически обоснованных способов уретероцистонеостомий потребовали исследований 100 препаратов мочевых пузырей, полученных от трупов ■ плодов, новорожденных и детей до 4-летнего возраста (из гинекологических отделений родильного дома № 2, областной клинической больницы, из морга Калининского областного бюро судебно-медицинской экспертизы, детской областной больницы). Возраст плодов определялся по анамнезу и размерам по схеме Б. М. Пе-тена (1959).

В процессе работы проведен анализ данных историй болезни, клинико-лабораторных, функциональных исследований почек, мочеточников, мочевого пузыря до и после лечения. Изучены результаты 285 операций на мочевых путях у 172 больных. Отдаленные результаты проанализированы у 146 детей в сроки от 6 месяцев до 10 лет, у некоторых из них многократно (4—6 раз). Полученные данные подвергнуты статистическому анализу.

Содержание работы

За период с 1974 по 1988 гг. в урологической клинике Калининского государственного ордена Дружбы народов медицинского института находилось на обследовании и лечении 660 детей с пиелонефритом, что составило 5,5% к общему числу больных (12 000), госпитализированных за этот период в специализированное учреждение. В результате обследования выявлено 249 детей с нарушениями уродинамики мочеточников, из которых 174 нуждались в оперативном лечении. Среди детей с нарушениями уродинамики мочеточников были 201 (80,8%) девочек и 48 (19,2%) мальчиков. Преобладание пациентов женского пола объясняется особенностями эмбриогенеза мочевыводящих путей. По формам уродинами-■ческих нарушений больные распределялись следующим образом: пузырно-мочеточниковый рефлюкс I—V степеней 142 (57%) наблюдений, удвоение мочеточников и лоханок — 55 (22,1%), из

них хирургические формы — 40), мегауретер первичный и вторичный — 55 (20,9%). К числу детей с Г1МР мы отнесли случаи нарушения уродинамики мочеточников, связанные с пороками устьев (латеральная эктопия), недостаточностью ПМС другого генеза (цистит, дисфункция мочевого пузыря + цистит, стеноз уретры + цистит и др.). В работе использовали до 1982 г. классификацию Bridge, Roe, а с 1982 г. международную по Heikel, Parkkulainen. I—II степень рефлюкса наблюдалась нами у 52 детей, III—IV—V ст. у 90 пациентов (справа 53, слева 52, с двух сторон — 37). Группу больных с мегауретером распределяли по международной классификации с дополнением ее 4-й формой. Мегауретер с реф-люксом диагностирован у 15 детей (первичный — 1, вторичный — 14), обструктивный у 25 (первичный — 16, вторичный — 9); III форма (без рефлюкса и обструкции) — 8; IV (парадоксальное сочетание недостаточности и стенозирования ПМС) — 4. Чаще отмечены двухсторонние мегауретеры (40), реже односторонние (12). Сочетанные формы (с одной стороны рефлюкс, а с другой обструкция) выявлены при I—II формах у 8 детей. Всего наблюдалось 55 детей различного возраста с удвоением верхних мочевых путей (полное: одностороннее — 25; двухстороннее — 8; неполное: одностороннее — 13, двухстороннее — 4; смешанная форма (полное + неполное — 5). В хирургическом лечении нуждались 40 детей с ПМР в один или оба мочеточника удвоенной почки (23), уретероцеле (15), эктопия добавочного мочеточника (2).

В соответствии с поставленными задачами целью нашего исследования явилось изучение данных клинико-лабораторных, рентгенологических, радиоиндикационных, патоморфологических и других методов исследования у 174 больных, из которых оперировано 172 (ПМР III—V степеней — 90 (52,3%), удвоение верхних мочевых путей — 40 (23,3%), мегауретер первичный — 17 (9,9%) и вторичный — 25 (14,5%). Среди оперированных было 126 (73,3%) девочек и 46 (26,7%) мальчиков. Более половины детей (56,9%) имели возраст от года до 6 лет.

Для выявления факторов, имеющих возможную взаимосвязь с нарушениями уродинамики мочеточников у детей, нами проведен опрос 85 родителей в устной и письменной формах по разработанной анкете. Анализ анкетных данных позволил у 37 (43,6%) родителей выявить факторы риска (злоупотребление алкоголем, заболевания мочеполовой системы у родителей и ближайших родственников и др.), взаимосвязь которых с рождением больного ребенка трудно отрицать. Нами разработана «Памятка для родителей», направленная на повышение санитарной культуры и распространенная в детских учреждениях г. Калинина, которая содержала сведения о ранних симптомах урологических заболеваний у детей.

Клиническую картину уродинамических нарушений определяет

состояние пузырно-мочеточникового (ПМС) и пузырно-уретраль-ного (ПУС) сегментов. Общим для всех форм является пиелонефрит, диагностированный в 98% наблюдений. Наиболее отчетливые клинические признаки выражены при больших пузырных и эктопических уретероцеле, а также вторичном мегауретере, обусловленном инфравезикальной обструкцией, и характеризуются расстройством мочеиспускания. Нами разработан иной подход к трактовке пиелонефрита, представляющий его не только как ба-.нальную уроинфекцию с преимущественным поражением чашечно-лоханочной системы и почечной паренхимы, а как процесс, приводящий к изменению реактивности организма. Оценка некоторых факторов реактивности у 36 больных с различными формами уроди-намических нарушений по состоянию функциональной активности клеток воспаления (нейтрофилов и макрофагов), принимающих непосредственное участие в процессах заживления ран, с помощью метода «кожное окно» выявила нарушения активности клеток воспаления. Отмечена закономерность: чем тяжелее уродинамические нарушения, тем выраженнее и сложнее метаболические нарушения. В зависимости от состояния клеток воспаления были выявлены 3 группы больных: 1. С умеренно выраженным снижением функциональной активности клеток воспаления без нарушения их структурной целостности (пациенты с ПМР III—IV степеней в солитарную и удвоенную почки, небольшими пузырными уретероцеле); 2. С более выраженными изменениями при наличии в клетках тканевого детрита (продуктов катаболизма) и признаков дистрофии (дети с ПМР IV—V степеней, средними и большими пузырными уретероцеле, компенсированной стадией первичного и вторичного мегауретера); 3. Значительно выраженные изменения в виде нарушения целостности структуры клеток воспаления и наличия обильного тканевого детрита (гигантские эктопические уретероцеле, суб- и декомпенсированные стадии мегауретера). Такой подход к трактовке пиелонефрита и подобное разделение больных на группы позволили практически прогнозировать послеоперационные осложнения и целенаправленно предупреждать их путем дифференцированного подхода в осуществлении предоперационной подготовки, послеоперационного ведения..

Анализ клинических симптомов дал возможность выявить два варианта воспалительного процесса в почках, встречаемых с одинаковой частотой у пациентов с изучаемыми нозологическими формами заболеваний. При первом — заболевание обнаруживалось случайно по нахождению в моче больного ребенка большого количества лейкоцитов и не поддавалось антибактериальной терапии. Его хроническое течение характеризовалось ареактивностью, скудной манифестацией, что лежало в основе случайного выявления и поздней обращаемости пациентов. Возникновение пиелоне-10

фрита у второй группы детей было связано с предшествующим интеркуррентным заболеванием. Как правило, пиелонефрит у них характеризовался высокими подъемами температуры, дизурией, болями в животе и поясничных областях. Мочевой синдром был менее выражен и временно ликвидировался при назначении антибактериальных средств. Больные этой группы имели качественно другой (гиперергический) характер реактивности. Оценивая варианты клинического течения хронического воспалительного процесса с позиций обнаруженных изменений в «кожном окне», возможно объяснить скудную клиническую симптоматику у детей с первым вариантом за счет наличия дистрофии нейтрофилов, а также отсутствием в «кожном окне» макрофагов, что обусловливало особый вариант гипореактивности клинического течения хронического пиелонефрита. Напротив, гиперергический характер воспаления у больных второй группы связан, по-видимому, с повышенной разрушаемостью нейтрофилов и выбросом в кровь медиаторов воспалительной реакции. Таким образом, тщательный анализ клинической симптоматики пиелонефрита позволяет уже при сборе анамнеза составить ориентировочное представление о реактивности больного и использовать полученную информацию не только в диагностических целях, но и при разработке лечебной тактики, оптимального подхода к назначению медикаментозных средств в послеоперационном периоде, в прогнозировании отдаленных результатов. Оказалось, что у пациентов, имеющих первый вариант течения хронического пиелонефрита, несмотря на достигнутую оперативным путем коррекцию рефлюкса, в период реабилитации наблюдаются обострения воспалительного процесса в мочевой системе (пиелонефрит, цистит). В то же время при втором варианте хронического течения пиелонефрита (и гиперергиче-ском характере реактивности) устранение рефлюкса обеспечивает его стойкую ремиссию.

Диагностика уродинамических нарушений мочеточника и их осложнений включает в себя комплекс исследований, начиная от тщательного выяснения анамнеза, общеклинических специальных обследований и современных методов урологической диагностики. В процессе работы были стандартизированы планы обследования больных при различных формах нарушения уродинамики мочеточников на амбулаторно-поликлиническом, стационарном и ка-тамнестическом этапах, осуществленные всем 172 больным.

По данным экскреторной урографии или ее инфузионной модификации, при всех формах уродинамических нарушений на первый план выступают такие симптомы, как снижение функции почек и пиелоуретерэктазия, частота которых находится в зависимости от тяжести уродинамических нарушений. Практически у всех больных с гигантским уретероцеле, первичным и вторичным мегаурете-

ром в стадиях субдекомпенсации встречались указанные два симптома.

Дооперационная диагностика сократительной активности почечной лоханки и мочеточника, особенно его дистального отдела, осуществлялась с помощью рентгенотелевизионной экскреторной пиелоуретероскопии и выполнения серийных флюорограмм. Оценка двигательной активности мочеточников проводилась по 3-сте-пенной классификации (I степень гиперкинезия, II степень — гипокинезия, III степень — акинезия). Изменения двигательной активности мочеточников II—III степеней встречались у всех больных с тяжелыми формами уродинамических нарушений (ПМР IV—V ст., гигантское уретероцеле, мегауретер в стадиях суб- и декомпенсации).

Помимо визуальной оценки результатов экскреторной урогра-фии применены для получения дополнительной информации у всех больных с ПМР (в группах, где проводилось только консервативное лечение, а также у пациентов с оперативной коррекцией рефлюкса) более сложные методы измерения длины и роста почек с одновременным определением ренально-кортикального индекса (РКИ). Наши исследования показали, что длительное существование рефлюкса I степени не отражается существенно на росте почек, размеры которых не выходили за рамки стандартных отклонений. Колебания РКИ составили 0,18—0,45 (средняя величина 0,32±0,02). При обратном токе мочи II степени показатели длины находились на нижней границе стандартных отклонений. РКИ был в пределах 0,19—0,56 (средняя величина 0,34±0,02). В случаях рефлюкса III—V степеней длина почки в 30% наблюдений была уменьшенной, иногда значительно, вследствие очагового или диффузного истончения паренхимы с расширением и деформацией чашечек. Колебания РКИ составили для III степени регургитации мочи 0,22—0,63 (средняя величина 0,4±0,02), IV—V степеней, 0,35—0,64 (средняя величина 0,52±0,03). Изучение результатов почечного роста и РКИ показало, что в 77% случаев между ними имеется определенная зависимость: в случаях почечного роста увеличения РКИ не происходит, что свидетельствует о сохранности почечной паренхимы. У детей с нарушенным почечным ростом увеличивались показатели РКИ, отмечалось уменьшение толщины почечной паренхимы. Внедренная нами количественная оценка экскреторных урограмм, включающая сопоставление длины почки и тел поясничного отдела позвоночника (Л]—Л3) и РКИ способствует более раннему выявлению рубцовых изменений в почечной паренхиме в процессе динамического наблюдения за больным и выбору тактики лечения при одной из самых распространенных форм уродинамических нарушений — пузырно-мочеточниковом рефлюк-се. Объективные данные о состоянии нижних мочевых путей, от-

сутствие или наличие нестабильного интермиттирующего рефлюкса, «ложной» остаточной мочи, скорости мочеиспускания получали при выполнении серийной крупнокадровой цистоуретрофлюоро-графнн. Полученная информация использовалась в целях диагностики заболевания, его этиологического фактора, выбора лечебной тактики, объема оперативного вмешательства. Так, дополнительные данные в виде остаточной мочи, интермиттирующих форм рефлюкса, степени ПМР более тяжелых, чем на цистограммах, дивертикулов мочевого пузыря получены у 22 (24,4%) из 90 обследуемых больных с ПМР. По результатам серийной крупнокад-ровон цнстоуретрофлюорографнл ПМР III степени выявлен у 50 (55,5%), IV — 36 (40%), V — 4 (4,5%), активный — 15 (16,7%), активный-I-пассивный — 75 (83,3%) больных. Из них справа у 27 (30%), слева — 23 (25,6%), с двух сторон — 40 (44,4%) пациентов. Перед исследованием визуально на экране телевизора оценивали сократительную способность верхних мочевых путей, характер перистальтики мочеточников. У 84,4% (76 из 90 детей с ПМР III—V ст.) перистальтическая активность мочеточников на стороне рефлюкса сохранялась, отмечались частые антиперистальтические волны (гиперкинезия); в 11,1% (10 пациентов с IV ст. ПМР) сокращения мочеточников были редкими, менее 1 в минуту (гипокинезия); у 4,5% (4 больных с V ст. ПМР) диагностирована акинезия мочеточника.

На этапах обследования больных (поликлиническом, стационарном, диспансерном, катамнестическом) одно из ведущих мест занимало определение функционального состояния почечной паренхимы с помощью радиоиндикационных методов. Анализ полученной информации позволил распределить больных по степеням функциональных нарушений и использовать результаты в выборе способа лечения, подведении итогов корригирующих операций. Нами выделены 3 степени комбинированных нарушений парциальных почечных функций (I степень — снижение интенсивности ка-нальцевой секреции и скорости выведения из почки до 20%, II — 20—40%, П1 — 40—60% и более). Оказалось, что у больных с ПМР в 87% наблюдений встречались I—II ст. изменений функционального состояния почечной паренхимы и только в 13% — III. Соотношение степеней нарушения при удвоении верхних мочевых путей и при мегауретере было смещено в сторону преобладания тяжелых нарушений (при удвоении верхних мочевых путей I—II ст. — 32,5%, III — 67,5%, а при мегауретере II ст. — 45,2%, III—54,8%). Ретроспективная оценка функциональных показателей почек в катамнезе после проведенного оперативного устранения ПМР показала значительные резервные возможности почечной паренхимы. Ранняя ликвидация обструктивного фактора, санация мочевых путей создавали благоприятные условия для вос-

становления гемодинамики, работы «нефронов резерва», дозревания морфологических структур и тем самым способствовали улучшению функционального состояния почек или его стабилизации к предупреждали возникновение почечной недостаточности.

Всем детям с различными формами уродинамических нарушений в мочеточнике проводилась радиоизотопная урофлоуметрия,, результаты которой сопоставлялись с данными клинического, рент-гено-урологического обследования пациентов. Анализ полученной информации позволял объективно судить о характере вторичных изменений детрузора, нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, наличии или отсутствии инфравезикальной обструкции. Выявлено, что механические и динамические нарушения оттока мочи в 65,1% (112 больных) явились причиной возникновения микробно-воспа-лительного процесса. Причем, если в группе больных с ПМР преобладали динамические нарушения акта мочеиспускания (63,1%), то у пациентов с хирургическими формами удвоения верхних мочевых путей и с вторичным мегауретером различные виды инфравезикальной обструкции.

Анализ данных комплексного обследования больного с уроди-намическими нарушениями мочеточника способствует установлению диагноза. В его формулировке находят отражение форма уро-динамического нарушения, сторона поражения, функциональное состояние почек, нарушение двигательной активности мочеточников, состояние мочевого пузыря, сопутствующие заболевания.

Проведенными нами морфологическими исследованиями почечной ткани, мочеточников, пузырно-мочеточникового сегмента, мочевого пузыря, створок клапанов, оболочек уретероцеле (250 препаратов от 172 больных) выявлены структурные эквиваленты нарушениям функционального состояния почек, мочеточников, мочевого пузыря. В основе функциональной неполноценности уретеро-везикального сегмента у наблюдавшихся нами детей с различными формами уродинамических нарушений находилось приобретенные и врожденные изменения структуры дистального отдела мочеточника. Так, при ПМР были выявлены 4 группы структурных изменений в мочеточнике: 1. Морфофункциональная перестройка мочеточника в условиях хронического воспаления (79,5%); 2. Иммунное воспаление в стенке мочеточника — 12,8%; 3. Изменение нервного аппарата мочеточника — 5,1%; 4. Порок развития мочеточника — 2,6%. Несмотря на различие форм нарушений уродинами-ки отмечена однотипность морфологических находок, характеризующихся гипоплазией мышц в сочетании с развитием грубой кол-лагеновой ткани, дефицитом эластических волокон в стенке дистального отдела мочеточника. Наши исследования показали, что пороки развития дистальных отделов мочеточников удвоенной почки в 25% наблюдений сочетаются с диэмбриоплазией паренхимы,

преимущественно верхнего сегмента. Морфологической основой первичного мегауретера является выраженный дефицит мышечных волокон и избыток грубой коллагеновой ткани в стенке дистально-го отдела мочеточника. Наличие клапанной обструкции сопровождается тотальной уродисплазией, обусловленной влиянием обструк-тивного фактора на ранних этапах внутриутробного развития.

Выявленные клинические нарушения парциальных почечных функций определялись, как показали наши исследования, двумя видами структурных изменений в почечной паренхиме — хроническим воспалительным процессом (пиелонефритом) и пороком развития почечной паренхимы (дисэмбриоплазией), причем тяжесть функциональных нарушений находилась в прямой зависимости от тяжести структурных изменений в почках. Так, у больных с ПМР в почечной паренхиме отмечались очаговая инфильтрация, образование лимфоидных фолликулов, участки выраженного склероза с запустеванием клубочков и почечных канальцев. При удвоении верхних мочевых путей (уретероцеле, эктопия мочеточника) наряду с интерстициальным пиелонефритом в 25% наблюдений обнаружена дисэмбриоплазия в верхнем и нижнем почечных сегментах. При суб- и декомпенсированных формах вторичного мегауретера преобладали тяжелые изменения морфоструктуры супра-стеяотических отделов мочевого тракта — мочеточников, лоханок, почек в виде тотальной уродисплазии. Признаками ее являлись неполноценные, аномально расположенные, преимущественно атрофированные гладкомышечные волокна и пучки, избыточное образование соединительной ткани в мочеточнике, а в почках — эмбриональные канальцы, клубочки, хрящевые мышечные элементы я кисты. Сочетанность диспластических и воспалительных изменений затрудняла или делала невозможным определение истинной частоты диспластических изменений в почке и мочеточнике.

При наличии врожденного обструктивного фактора в терминальном отделе мочеточника возможно следующим образом представить этапность изменений в мочевой системе. При взаимосвязи между формированием нефрогенной бластемы и мочеточнико-вого зачатка порок развития мочеточника уже во внутриутробном периоде с началом функции почки вызывает препятствие току мочи и нарушает дифференциацию метанефрогенной ткани (дисэмбриоплазия) или остановку развития почки (гипоплазия). Объем структурных нарушений почечной паренхимы, их глубина и распространенность, по-видимому, определяются формой порока мочеточника: чем тяжелее порок мочеточника, тем более серьезные изменения возникают в почечной паренхиме. После рождения ребенка присоединившееся инфицирование мочевой системы усугубляет тяжесть структурных изменений. Известно, что бактериальные токсины обладают ингибирующим действием на пери-

стальтику мочеточника, сохраняющимся после антибактериального лечения. Глубокие изменения перистальтической активности мочеточников обусловлены нарушениями в его стенке на микроанатомическом уровне, перерождением гладкой мускулатуры в фиброциты, интенсивным образованием коллагена в лоханке и мочеточнике. Нарушается почечная гемодинамика. Проведенными нами ангиографическими исследованиями почек при разных формах уродинамических нарушений выявлено сужение почечной артерии, уменьшение числа концевых разветвлений, что, как правило, сочетается с уменьшением размеров почки.

Таким образом, анализ результатов морфологических исследований резецированных отделов мочеточников у детей с различными уродинамическими нарушениями показал преобладание в стенке мочеточника склеротических изменений. Второе место принадлежало врожденным изменениям в виде диффузной или сегментарной гипоплазии мышц. Оба вида изменений сочетались с выраженным в разной степени воспалительным процессом.

Учитывая, что наиболее частой формой нарушения уродинами-ки является пузырно-мочеточниковый рефлюкс (90 детей из 172, что составляет 52,3%), частоту возрастной группы от года до 4-х лет, дискутабельность вопроса об этиологических моментах ПМР, а также практическое отсутствие работ по оценке распространенных антирефлюксных операций с морфологических позиций, нами проведены анатомо-гистологические исследования мочевого пузыря, пузырно-мочеточникового сегмента для выявления возможных анатомических предпосылок к ПМР и для ответа на другие нерешенные вопросы. Для выполнения поставленных задач проведено исследование 100 препаратов мочевых пузырей, полученных от трупов плодов в возрасте 22—36 недель, новорожденных и детей до 4-летнего возраста с использованием макрометрических (50 пузырей) и гистологических (50 пузырей) методик. Отмечено, что у плодов и новорожденных встречаются две формы мочевого пузыря — веретенообразная и грушевидная, у детей, помимо веретенообразной, отмечается грушевидно-овальная (переходная). Прослежена корреляция между формой пузыря и размерами треугольника. Не исключено, что в комплексе анатомических факторов, таких, как короткая уретра, близкое расположение влагалища и ануса к наружному отверстию мочеиспускательного канала, облегчающих распространение инфекции из просвета уретры в мочевой пузырь, переходная (грушевидно-овальная) форма пузыря с соответствующим ей широким и невысоким треугольником может иметь значение в большей частоте ПМР у девочек. Анализ результатов анатомических исследований мочевого пузыря, ПМС у плодов и детей до 4-х лет показал не только разнообразие форм мочевого пузыря, имеющих возрастные, половые, конституционные

особенности, но и выявил взаимосвязь между треугольником Лье-то, терминальными отделами мочеточников, их устьями, шейкой мочевого пузыря. Строение юкставезикального, интрамурального, подслизистого отделов мочеточников, их тесное взаимодействие с мускулатурой мочевого пузыря, изобилие нервных элементов в терминальном отделе мочеточника, в треугольнике Льето, в области шейки мочевого пузыря, наличие футляра мочеточника следует учитывать в трактовке сложного запирательного механизма ПМС, выборе способа уретероцистонеостомии. Эффективные антиреф-люксные операции, применяемые у большинства больных в условиях хронического воспаления, морфологических и функциональных нарушений в мочевой системе, преследуют цель воссоздать запирательный механизм соустья. Вынужденное их применение оставляет наиболее приемлемой ту методику, которая максимально щадит анатомические. взаимоотношения мочеточника с мочевым пузырем. С этих позиций наиболее физиологичными представляются две методики — Коэна и методика туннелизации в модификации клиники, сохраняющие ход мочеточника в стенке мочевого пузыря.

Результативность оперативных вмешательств на мочевой системе во многом зависит от совершенствования хирургической техники, использования современных научно-технических достижений, в частности лазерного скальпеля, обладающего хорошими режущими, гемостатическими и высокими бактерицидными свойствами, обеспечивающими условия для лучшей регенерации тканей. Применение лазерного скальпеля вполне оправдано и перспективно при трудоемких, длительных и достаточно травматичных операциях на органах мочевой системы у детей. Кроме того, в случаях глубоких морфологических изменений в тканях, сопровождающихся нарушением функции органа, использование лазерного луча предпочтительнее, так как устраняется факт травматич-ности, кровопотери и длительности воздействия на детский организм наркоза. Суммарное действие перечисленных моментов при применении лазерного скальпеля создает условия сохранности тканевого метаболизма, более эффективного заживления и пластической активности клеток соединительной ткани.

В связи с недостаточностью данных по использованию лазерного скальпеля в педиатрической практике, неоднозначностью сведений об изменениях в организме при его локальном воздействии нами проведены экспериментальные исследования на животных (кроликах — 40; белых крысах — 40) и результаты сопоставлены с клиническими наблюдениями за детьми, оперированными лазерным скальпелем. Анализ экспериментальных данных позволил получить следующие результаты: 1. Заживление поврежденных структур в области действия лазерного скальпеля осуществляется

быстро (к 3-м суткам), по сравнению с традиционным способом, без выраженной воспалительной реакции при пролиферативной активности клеток соединительной ткани (гистиоцитов, макрофагов), а также эозинофилов, тучных клеток, участии лимфоцитов, сочетающихся с перераспределением их в лимфоузлах и скоплением лимфоидных клеток в тканях различных органов, в том числе почках, мочеточниках, печени; 2. Углекислотный лазерный скальпель вызывает конформационную перестройку цитомембран в системе целостного организма, о чем свидетельствует дистрофия клеток и появление гликозаминогликанов в просветах почечных канальцев; 3. Наблюдаемое в обеих группах животных истощение вилоч-ковой железы, возможно, связано с выбросом лимфоцитов в периферическое русло, что подтверждается формированием лимфоидных скоплений в мочеточнике; 4. Умеренные дистрофические изменения в печени, морфологически выраженные в ранние сроки, в последующем характеризуются появлением регенеративных сдвигов и исчезают к 6-му месяцу после операции. С учетом ограниченных возможностей световой микроскопии полученная информация требует проверки временем и не может быть однозначно перенесена для трактовки действия лазерного скальпеля в условиях организма больного.

Анализ клинических наблюдений за детьми, оперированными с использованием лазерного ножа, позволяет отметить общее благоприятное действие его на организм ребенка: при вмешательствах на мочевом пузыре уменьшались дизурические явления, сокращался расход обезболивающих средств. Сопоставлением клинических и лабораторных данных с экспериментальными установлено совпадение некоторых из них. Так, в эксперименте к 15 дню отмечалось обеднение клеточного состава тимуса, сохранявшееся до 3-х месяцев. В то же время лимфопению у детей, перенесших вмешательство на мочевой системе с использованием углекислот-ного лазерного луча, отмечаемую на вторые сутки, возможно объяснить реакцией перераспределения лимфоцитов в центральных иммунных органах и скоплением их в тканях (в частности в мочеточнике). Заслуживает внимания и сопоставления с клиническими данными факт появления у экспериментальных животных через две недели после вмешательства двуядерных и молодых ге-патоцитов. Полагаем, что ткани реагируют на действие лазерного скальпеля усилением пролиферативной активности клеток. Так, усиленная пролиферация гистиоцитов и эндотелия, отмечаемая на всех сроках эксперимента, способствует быстрому заживлению и может быть оценена в клинических условиях как благоприятное действие лазерного луча. В то же время применение углекислот-ного лазерного скальпеля у пациентов с признаками иммунодефицита, вариантами дисплазии тимуса требует более строгого обос-

нования и разработки объективных тестов для определения исходного состояния и контроля за эффективностью лечения. Одним из таких объективных тестов, позволяющих оценить характер воспалительной реакции до и после операции, является метод «кожного окна» по ЯеЬиску. Обследованы 36 детей в возрасте от 11 месяцев до 15 лет с ПМР (25), мегауретером (7), уретероцеле добавочного мочеточника (4), из которых с целью уменьшения травма-тизации предстоящего вмешательства у 18 применен углекислот-ный лазерный скальпель (антирефлюксные операции — 13, уретероцистонеостомии методом туннелизации с предварительным обуживанием терминального отдела мочеточника — 3, иссечение оболочек гигантского уретероцеле — 2). Обычным хирургическим скальпелем оперированы остальные 18 больных. Анализ результатов показал, что при исходном тяжелом уровне нарушений активности клеток, воспаления после лазерного воздействия отмечалась значительная активизация клеток воспаления с восстановление,м их структурной целостности (таблица 1). Однако благоприятное действие лазерного скальпеля на цитомембраны оказывалось недостаточно стойким. Получение положительного конечного результата достигалось проведением дополнительной корригирующей терапии. Таким образом, для выбора патогенетически обоснованных способов хирургической коррекции нарушений уро-дннамики мочеточников у детей нами проведены исследования в различных направлениях. Полученные результаты позволяют считать наиболее оптимальными способами оперативной коррекции нарушений уродинамики мочеточника такие, которые максимально щадят анатомические взаимоотношения в оперируемой области. Эффективность проводимого лечения может быть повышена благодаря использованию современных технических средств, выработке индивидуализированного плана лечения с включением в него в качестве обязательных компонентов предоперационной подготовки и соответствующего послеоперационного ведения под контролем объективных тестов.

Оперативное лечение показано при формах нарушения уродинамики мочеточника, основой которых являются выраженные структурные изменения пузырно-мочеточникового или пузырно-уретрального сегментов врожденного или приобретенного характера. Необходимость оперативного лечения вызвали следующие формы нарушений уродинамики мочеточника у детей: ПМР III—V степеней (90 больных — 52,3%), хирургические заболевания при удвоении верхних мочевых путей, такие как ПМР в один или оба почечных сегмента (23—13,4%), уретероцеле добавочного или основного мочеточников (15—8,7%), уретеральная эктопия (2— 1,2%), первичный (17—9,9%) и вторичный (25—14,5%) мегауре-тер. Применены три группы оперативных методов: органоунося-

Результаты цитологического анализа методом «кожного окна» у детей с нарушениями уродинамики мочеточников, оперированных С02 лазером и обычным скальпелем

Способ операции Число детей Сроки наблюдения и результаты

до операции после операции

1—3 5 дн. 14 дн. 21 дн.

9 час. 24 часа сутки 9 час. 24 часа 9 час. 24 часа 9 час. 24 часа

Хирургический скальпель Углекислотный скальпель Условные обе * — нейтрофш1 ** — макрофап ,1'8 118 значен ы (Н) (М) Клетки отсутствуют Клетки отсутствуют ия: N — не 4 — те Обильный детрит. Клеток нет Обильный детрит. Клеток нет рма нденция к сн Клеток нет. Тканевой 1етрит Н-50 М-20 Г-10 ижению и Н*-80 М**-10 Г**М0 Тканево? Н-80 М-8 Г-12 1И замедл Н-69 | М-30 N г-и и детрит Н-70 | М-6 | Г-21 | ;нию хемо Обильный вой детрн Клетки ± Н-70 Н-50 | М-10 таксиса ткане-т. М-181\ | Г-2|0 Г-32 | Обильны? вой детри Клетки ± Н-80 М-10 Г-30 ткане-т. Н-35Ы \ M-50N | Г-15Ы |

*** — гистиоциты (Г) \ — тенденция к нормализации

|| — состояние равновесия

щие, органоуносящие в сочетании с реконструкцией терминального отдела мочеточника, органосохраняющие. При различных нарушениях уродинамики мочеточника 172 детям произведено 285 операций, из них в 84,3% (145) наблюдений — органосохраняющие. Геминефроуретерэктомия, предусматривающая частичное удаление органа, и нефроуретерэктомия осуществлены соответственно у 7,6% (13) и 8,1% (14) больных.

В связи с выявленными нарушениями реактивности организма перед операцией и резким снижением ее в послеоперационном периоде всем больным проводили комплекс корригирующей терапии, направленной на стимуляцию клеток воспаления, нормализацию функции желудочно-кишечного тракта и т. д. Повышение эффективности лечения мы связывали также с другим фактором — усовершенствованием хирургической техники за счет применения С02 лазерного скальпеля. Обоснованием для его применения у детей послужили тщательные экспериментальные исследования с изучением морфологических изменений в тканях при воздействии С02 лазера и оптимальных параметров лазерного излучения. Наиболее распространенным вмешательством при всех формах уро-динамическкх нарушений является уретероцистонеостомия, завершающая ликвидацию обструктивного фактора. Несмотря на различие в техническом исполнении уретероцистонеостомии при реф-люксе, мегауретере, уретероцеле добавочного мочеточника, имеется общий объединяющий этап — выделение интрамурального отдела мочеточника интрапузырным доступом, которое мы осуществляем лазерным лучом. Меньшая травматнзация стенок мочевого пузыря и мочеточника во время операции, хороший гемостаз, сохранение кровоснабжения, анатомической целостности мочеточника уменьшают отек вновь созданного соустья, возникновение в нем грубых рубцовых изменений и стенозирования. Тем самым обеспечивается более благоприятное течение послеоперационного периода: уменьшаются дизурия, болевые ощущения в ране, предупреждается активизация пиелонефрита, сокращается прием обезболивающих и других медикаментозных средств, сроки стационарного лечения больного (таблица 2). За разработку способа анти-рефлюксной операции с применением СОг лазерного скальпеля нами получено авторское свидетельство № 1277955 от 22 августа 1984 г. Прототипом ее послужила методика Политано — Лидбет-тера. Однако, проанализировав результаты морфологических исследований мочевого пузыря, пузырно-мочеточникового соустья у плоДов, новорожденных и детей до 4-х лет, мы отказались от методики Политано — Лидбеттера и с 1983 г. применяем другие более физиологичные способы антирефлюксных уретероцистонеостомии, щадящих взаимоотношения в ПМС и сохраняющих ход мочеточника в стенке мочевого пузыря — Коэна (с проведением моче-

Сравнительная характеристика воздействия лазерного ножа и хирургического скальпеля на пузырно-мочеточниковое соустье

Изучаемые параметры Скальпель Лазерный луч

Морфометрия зоны поврежде-

ния в стенке мочевого пузыря 77,98±34,38i (мкм) 47,26± 14,96 (мкм)

Морфометрия зоны поврежде- 56,06 + 32,34 (мкм)

ния в стенке мочеточника 76,22 ± 26,51 (мкм)

Температурная реакция после

операции выражена умеренная

Сроки дренирования мочеточ-

ника 10—1.2 дней 6—8 дней

Сроки дренирования мочевого 12—14 дней 8—10 дней

пузыря

Дизурические явления выражены умеренные

Количество койко-дней после

операции 21—30 дней 14—16 дней

точников в общем субмукозном туннеле) и антирефлкжсную операцию в модификации клиники, при которой создается туннель в дистальном направлении, ближе к шейке мочевого пузыря. Выбор их определяется анатомическим строением треугольника, его высотой, расстоянием между устьями мочеточников. Всего лазерным скальпелем оперировано 60 (34,9%) больных, которым выполнено 78 (27%) уретероцистонеостомий, 6 (2,1%) иссечений оболочек уретероцеле. При наиболее распространенной форме уродинами-ческих нарушений, обусловленной ПМ.Р, 90 детям произведены операции на 130 мочеточниках по методикам Грегуара, Полита-но — Лидбеттера, Коэна, туннелизации в модификации клиники (односторонние — 47, двухсторонние — 40, нефроуретерэктомии — 3). Лазерным скальпелем оперировано 38 (22,1%) пациентов с ПМР на 51 (18,9%) мочеточнике.

Разнообразие хирургических форм удвоения верхних мочевых путей заведомо отвергает унифицированную схему лечения. Выбор операций у этой группы больных определялся этиологическим фактором и анатомофункциональным состоянием верхних мочевых путей. Всего 40 (23,2%) больным с разнообразными формами уродинамических нарушений произведено 62 (21,7%) вмешательства. Тяжесть структурных изменений при пороках удвоенной почки неизменно коррелировала с нарушениями парциальных почечных функций (II—III степени нарушения) и активности клеток воспаления (II—III групп). Тщательная предоперационная подготовка, этапность операций, использование лазерного скальпеля при интравезикальных операциях, послеоперационное ведение с

оценкой состояния функциональной активности клеток воспаления — в от далеко не полный перечень мероприятий, используемых нами для повышения эффективности проводимых корригирующих вмешательств. Существенному пересмотру подвергнута тактика лечения детей с уретероцеле добавочного мочеточника. Операцией выбора для лечения эктопических и больших пузырных уретероцеле является сочетание резекции добавочного сегмента с радикальным удалением оболочек кисты и ушиванием дефекта. При расположении устьев смежного и контрлатерального мочеточников на стенке кисты геминефроуретерэктомия верхнего полюса почки и резекция оболочек уретероцеле дополняются реимплантацией с антирефлюксной защитой смежного и контрлатерального мочеточников. Локализация нормально сформированных устьев вне зоны распространения кисты диктует возможность выжидательной тактики. Устранение обструкции позволяет надеяться на исчезновение рефлюкса. В наблюдениях с небольшими и средних размеров, кистами без обструкции и рефлюкса смежного и контрлатерального мочеточников утрата функции почечным сегментом диктует необходимость его удаления с оставлением оболочек кисты. Функциональная активность пораженного полюса почки и мочеточника позволяет выполнить органосохраняющие операции, на мочеточниках после предварительного иссечения уретероцеле — антиреф-люксную методику единым блоком или анастомозирование мочеточников в верхнем цистоиде. Перечисленные пластические операции, применяемые в целях сохранения сегментов удвоенной почки при их функционально-морфологической полноценности, являются перспективным направлением в хирургии удвоенной почки, поскольку они наиболее физиологичны и создают возможность дозревания морфологических структур растущего органа.

Опыт выполнения пластических операций на мочевой системе показал, что важнейшим условием их благополучного исхода является обеспечение хорошего оттока мочи в послеоперационном периоде. Все органосохраняющие операции, выполняемые обычным хирургическим и углекислотным лазерным скальпелем, проводятся нами с обязательным дренированием мочеточников или почечных сегментов, соответственно виду предпринимаемого вмешательства. В связи с особенностями заживления лазерной раны сроки дренирования мочеточников при использовании во время операции С02 лазерного луча сокращаются на 2—3 дня.

Наиболее сложную группу в тактическом и лечебном планах составляют дети с мегауретером (42), особенно в стадиях суб- и декомпенсации, когда значительные морфологические изменения в мочевой системе сочетаются с тяжелыми функциональными, и нередко на первый план выступают симптомы хронической почечной недостаточности. Выраженные метаболические нарушения с изме-

нениями реактивности организма дополняют перечень общих и местных симптомов, создающих трудную задачу для хирурга в оказании помощи таким пациентам. Несмотря на различия в этио-патогенезе первичного и вторичного мегауретера в подходе к лечению суб- и декомпенсированных форм имеется ряд общих моментов. Первоочередной задачей является улучшение функционального состояния почечной паренхимы и сократительной способности мочеточников, что становится возможным в условиях временного дренирования мочевых путей. Проведенный анализ послеоперационных осложнений и результатов лечения позволил пересмотреть и отказаться от некоторых способов отведения мочи (проксимальной петлевой кожной уретеростомии) и моделирующих операций (продольного и поперечного иссечения дистального и проксимального отделов мочеточников по Непскеп) в виду их травматич-ности, неэкономного нефизиологичного вмешательства в анатомию мочеточников, что приводило к серьезным техническим трудностям на этапных операциях, тяжелым атакам пиелонефрита, удлиняло сроки пребывания в стационаре, реабилитационного периода, ухудшало результаты лечения. Оптимальным вариантом для отведения мочи считаем нефростомию, для закрытия которой не требуется дополнительных вмешательств. Изучение состояния парциальных почечных функций в реабилитационный период у детей с первичным и вторичным мегауретером с исходными суб- и декомпен-енрованными формами показало, что более обнадеживающие результаты достигнуты у пациентов, которым проводилось предварительное суправезикальное отведение мочи, направленное на нормализацию гидростатического давления в гломерулярном и ка-нальцевом аппаратах нефрона, ликвидации уроинфекции, улучшение сократительной способности мочеточников. Положительная динамика данных клинико-лабораторного обследования, анатомо-функционального состояния почек и мочевых путей, уменьшение симптомов интоксикации, активизация клеток воспаления, исчезновение тканевого детрита в цитоморфологических тестах, наступающие, по нашим данным, в сроки от 2-х до 6 месяцев после суправезикальной деривации мочи, являются показаниями к реконструктивным вмешательствам на мочевой системе. Методы оперативного лечения первичного мегауретера подразделяем на две группы: 1. Временное отведение мочи, 2. Коррекция мочевых путей с моделированием мочеточников. При вторичном мегаурете-ре, помимо перечисленных 2-х групп, предусматривается удаление препятствия в шейке мочевого пузыря или в мочеиспускательном канале. В компенсированной стадии вторичного мегауретера показано удаление препятствия в шейке мочевого пузыря или в уретре, которое осуществляем чреспузырным доступом с последующим дренированием мочевого пузыря (цйстастомией) и антибакте-

риальной терапией пиелонефрита. Восстановление уретральной проходимости способствует ремиссии пиелонефрита. В стадии субкомпенсации вторичного мегауретера применяем два альтернативных варианта лечения: а) удаление препятствия без коррекции уретеровезикальных соединений при умеренной дилатации верхних мочевых путей, нормальных соотношениях в области Льето-диева треугольника, рефлюксе или незначительном стенозирова-нии уретеровезикальных соединений; б) удаление препятствия с коррекцией уретеровезикальных соединений путем моделирования нижних цистоидов мочеточника, осуществляемых при выраженной дилатации мочеточников, пороках устьев в виде недостаточности, стенозирования или их сочетании. В декомпенсированной стадии показаны поэтапные реконструктивные операции на шейке мочевого пузыря, уретре, нижних цистоидах мочеточников с предварительным суправезикальным отведением мочи. Этапность лечения больных в стадии декомпенсации мочевых путей предусматривает выполнение нескольких вмешательств у одного пациента с объединением этапов для сокращения сроков лечения.

Реконструктивные операции на верхних мочевых путях при первичном и вторичном мегауретерах технически имеют много общих моментов. Они предусматривают резекцию интравезикальных зон (независимо от рефлюкса или стеноза), уретероцистонеосто-мию с антирефлюксной защитой. Для определения уровня резекции используются данные рентгенологических методов исследования, визуального осмотра и интраоперационной электроуретеро-графии. Для уменьшения травматичности вмешательства, сохранения кровоснабжения в стенке мочеточника, его взаимоотношений с окружающими тканями мы отказались от его продольного иссечения, а в целях сужения просвета применяем дупликатуры стенки по методикам Starr и Kalizinski. Интрапузырный этап операции выполняем углекислотным лазерным скальпелем. Удаление нефростомического дренажа осуществляем после восстановления проходимости уретероцистонеоанастомоза. Всего 42 (24,4%) больным с первичным (17—9,9%) и вторичным (25—14,5%) мегауре-тером выполнено 114 (40%) вмешательств, из них 91 (31,9%) операция в стадиях суб- (14 (8,1%) больным 45 (15,8%) операций) и декомпенсации (11 (6,4%) пациентам 46 (16,1%) вмешательств). Лазерным скальпелем осуществлено 20 (7%) уретеро-цистонеостомий 12 (6,9%) детям.

Изучение и сопоставление данных анамнеза, клинического течения заболевания, рентгенологических, радиоиндикационных, морфологических методов исследования показали тесную взаимосвязь тяжелых структурных изменений с функциональными нарушениями мочеточников, почек при мегауретере. Из-за присоединившегося воспалительного процесса трудно, порой невозможно устано-

вить врожденный или приобретенный характер изменений, их частоту. Тяжесть клинического статуса больных коррелирует с тяжестью усилий медицинского персонала, которые направлены на то, чтобы добиться улучшения или стабилизации состояния пациентов, особенно в случаях с суб- и декомпенсированными формами мегауретера. Тщательная предоперационная подготовка под контролем объективных тестов, применение углекислотного лазерного скальпеля при одном из самых травматичных этапов операции — выделении внутрипузырного отдела мочеточника, скрупулезное выхаживание больных в послеоперационном периоде являются залогом успешного оперативного лечения мегауретера.

Хирургическое лечение уродинамических нарушений у детей, особенно выполнение пластических операций в условиях нарушенной моторики мочеточника, снижения функциональной способности почек, а в ряде случаев при наличии почечной недостаточности чревато осложнениями, которые могут развиться сразу после вмешательства или спустя какой-то промежуток времени после него. К осложнениям относятся: обострение пиелонефрита, послеоперационный ПМР на стороне операции или в контрлатеральную почку, стенозирование пузырно-мочеточникового соустья и др. (таблица 3). Анализ осложнений показал, что чаще всего они были обусловлены тактическими ошибками, несовершенством метода операции, погрешностями ее технического выполнения, неадэкват-ным дренированием мочевых путей. Большинство из них (пузырные дивертикулы небольших размеров, ПМР I—II ст. на стороне операции или в контрлатеральную почку) не сопровождались клиническими симптомами, не влияли на исход операции и не требовали повторных вмешательств. Применение углекислотного лазерного скальпеля предупреждает возникновение некоторых из указанных выше осложнений.

Отдаленные результаты лечения прослежены у 146 больных в сроки от 6 месяцев до 10 лет и свыше. Минимальный срок 6 месяцев избран, исходя из временного интервала, необходимого для достижения ремиссии пиелонефрита после медикаментозного лечения в условиях ликвидации обструктивного фактора в мочевой системе. Обследование больных проводилось в поликлинических и стационарных условиях по плану, разработанному для катамне-стического этапа с учетом формы уродинамических нарушений. Основными критериями, по которым проводилась оценка результатов оперативного лечения, были следующие: 1. Анатомо-функ-циональное состояние мочевых путей; 2. Активность пиелонефри-тического процесса; 3. Отсутствие или наличие ПМР. В группе больных с вторичным мегауретером, помимо перечисленных тестов, обязательно учитывались характеристики акта мочеиспускания. Дополнительной оценке у больных, перенесших антирефлюкс-

1аолица з

Осложнения послеоперационного периода при различных вмешательствах на мочеточнике у детей

Форма уродинами-

ческих нарушений

Метод операции

Кол-во операций

абс.

в %

Осложнения

мочевой свищ

абс.

В %

стеноз ПМС

абс.

в %

ПМР на стороне операции

абс.

на противоположной стороне

абс.

дивертикул мочевого пузыря

абс. в

Пузырно-мочеточни-ковый рефлюкс

Удвоение мочеточников и почеч ных лоханок Мегауретер (первичный и вторичный)

Антирефлюк- 1 хир. сная операция I / скаль-

Политано — Лидбеттера

Коэна

п \\\

пель С02 лазер хир. скальпель С02 лазер клиники с

модификация СОг лазером Геминефроуретерэктомия

Уретероцистонеоанасто-моз с моделированием терминального отдела мочеточника и выполнением антирефлюксных методик:

Политано — Лидбеттера Коэна

модификации клиники: хир. скальпель С02 лазер

Всего

55

22 20

114 15

4 7

13 10 169

32,5

13 11,8

8,3 8,9

5,3

2,4 4,2

7,7 5,9 100

0,6

0,6

1,2

0,6

3 1,8

0,6

1 0,6

0,6

0,6

0,6

1,8

0,6

2,4

2

9

1

ные операции, подвергались результаты почечного роста для составления долгосрочного прогноза. Впечатляющие возможности хирургической техники с таким перспективным направлением, как лазерная хирургия, не решают однако всех проблем несмотря на успешную ликвидацию обструкции. Поэтому, наряду с оценкой эффективности оперативных методик по основным критериям, нами проведено изучение состояния парциальных почечных функций в отдаленные после операции сроки. Полученные результаты использовались в оценке эффективности проведенного лечения, составлении долгосрочного прогноза заболевания, выработки рекомендаций к последующей социальной ориентацией пациентов, поисках факторов, влияющих на исходы функциональной реабилитации мочевой системы. Анализ результатов лечения больных с различными формами уродинамических нарушений по основным критериям в отдаленные после операции сроки показал, что положительные исходы наблюдались у большинства (137 — 96,1%) обследованных пациентов, что свидетельствует о правильности избранной в клинике тактики.

Хирургическая коррекция рефлюкса приводила к стойкой ремиссии пиелонефрита или к значительному сокращению рецидивов, ограничению бактериальной инфекции уровнем нижних мочевых путей, способствовала почечному росту, особенно в первый год после устранения обратного тока мочи. Через 1—2 года после операции большинство пациентов не нуждалось в антибактериальном-лечении. Уменьшенные в размерах почки и после коррекции рефлюкса растут незначительно, не достигая нормальных размеров. Устранение обструктивного фактора приводило к улучшению состояния парциальных почечных функций или к их стабилизации и предотвращало развитие хронической почечной недостаточности. Как показали наши исследования, долгосрочный прогноз для функционального состояния почек зависит от нескольких факторов, основными из которых являются сроки выполнения корригирующих операций, наличие исходных нефропатий, одно- или двухсторонность процесса, активное диспансерное ведение реабилитационного периода.

В заключение считаем необходимым отметить, что раннее вмешательство, сохранность анатомо-функциональной активности почечной паренхимы позволяет надеяться на увеличение числа положительных исходов лечения. Это во многом зависит от четкой организации детской урологической службы, включающей активную длительную диспансеризацию пациентов, перенесших корригирующие вмешательства на мочевой системе, соблюдение принципа преемственности между детскими и взрослыми поликлиниками и стационарами.

выводы

1. Тяжесть л особенности клинических проявлений нарушений уродинамики мочеточника у детей при пузырно-мочеточниковом рефлюксе, удвоении лоханок и мочеточников, первичном и вторичном мегауретере зависят от характера структурных изменений пу-зырно-мочеточникового сегмента врожденного, приобретенного или смешанного (врожденного + приобретенного) генеза, сочетающихся при вторичном мегауретере с врожденными структурными изменениями пузырно-уретрального сегмента. Обратимые изменения в пузырно-уретеральном сегменте воспалительного происхождения определяют их преходящий характер.

2. Клиническая картина нарушений уродинамики мочеточника у детей вариабельна и зависит от формы нарушения уродинамики, осложнений и возраста ребенка. Общим для всех форм является симптомокомплекс, обусловленный хроническим пиелонефритом (98% наблюдений), протекающим в двух клинических вариантах в зависимости от реактивности больного. Проведенной оценкой факторов реактивности по состоянию функциональной активности клеток воспаления выявлены 3 степени нарушений, выраженность которых находится в прямо пропорциональной зависимости от тяжести изменений в мочевой системе.

3. Стандартизированный подход на всех этапах обследования больного (поликлиническом, стационарном, катамнестическом) с применением комплекса диагностических процедур и учетом особенностей форм уродинамических нарушений мочеточника позволяет объективно с единых патогенетических позиций определять показания к оперативному и консервативному лечению и оценивать его результаты.

4. Все формы обструктивных уропатий характеризуются нарушениями парциальных почечных функций по данным радиоиндп-кационных методов исследования, подразделяемыми на 3 степени.■ Тяжесть функциональных изменений в почках (II—III степени нарушения) имеет обоснованные структурные эквиваленты в пузырно-мочеточниковом, пузырно-уретральном сегментах, почечной паренхиме и характеризует двухсторонние заболевания при удвоении мочеточников, почечных лоханок, первичном и вторичном ме-гауретерах.

5. Строение юкставезикального, интрамурального, подслизисто-го отделов мочеточника, их тесное взаимодействие с мускулатурой мочевого пузыря, изобилие нервных элементов в терминальном отделе мочеточника, в треугольнике Льето, в области шейки мочевого пузыря, наличие футляра мочеточника следует учитывать, как в трактовке сложного запирательного механизма пузырно-мочеточникового соустья, так и в выборе антирефлюксных уретеро-

цистонеостомий. Наиболее физиологичной является уретероцисто-леостомия, максимально щадящая место вхождения мочеточника в пузырь, обеспечивающая расположение его в футляре, сохраняющая взаимоотношения между устьями мочеточников и треугольником Льето. Наиболее оправданы с анатомических позиций анти-рефлюксная операция Коэна, а также уретероцистонеостомия в модификации клиники.

6. Использование углекислотного лазерного скальпеля при оперативных вмешательствах на пузырно-мочеточниковом соустье у детей повышает их эффективность благодаря максимальной сохранности анатомических структур, а также другим положительным особенностям его локального « общего воздействия.

7. Заживление поврежденных структур в области действия углекислотного лазерного скальпеля ('пузырно-мочеточниковое соустье) осуществляется быстрее по сравнению с традиционными способами без выраженных воспалительных изменений при про-лиферативной активности клеток соединительной ткани, а также при участии лимфоцитов, сочетающихся с перераспределением их в лимфоузлах, скоплением лимфоидных клеток в тканях различных органов, в том числе почках, мочеточниках, печени. Углекис-лотный лазерный скальпель активизирует клетки воспаления, вызывает конформационную перестройку цитомембран в системе целостного организма.

8. Основным принципом оперативного лечения детей с различными формами нарушений уродинамики мочеточника является ликвидация обструктивного фактора и улучшение или стабилизация функционального состояния почечной паренхимы путем органо-сохраняющих операций:

а) при ПМР III—V степеней показаны антирефлюксные методики с резекцией интравезикального отдела мочеточника в виду глубоких и необратимых анатомо-морфологических изменений;

б) при удвоении верхних мочевых путей и сохраненной функционально-морфологической активности почечных сегментов наиболее перспективны органосохраняющие операции (анастомозиро-вание мочевых коллекторов, антирефлюксные методики);

в) длительное временное суправезикальное отведение мочи в стадиях декомпенсации первичного и вторичного мегауретера улучшает или стабилизирует функциональное состояние почек и является необходимым этапом для последующей реконструкции мочевых путей.

9. Результаты оперативного лечения детей с обструктивными уропатиями зависят от формы уродинамических нарушений, правильного выбора лечебно-тактических мероприятий. Наилучшие результаты достигнуты у детей с III—IV степенями ПМР, хирургическими формами удвоения мочеточников, компенсированной 30

стадией первичного и вторичного мегауретера. При суб- и деком-пенсированной стадиях мегауретера возможно лишь улучшение или стабилизация состояния больного.

10. Обратимость нарушений парциальных почечных функций при катамнестическом наблюдении зависит от нескольких факторов: формы обструктивной уропатии, времени коррекции порока, одно- или двухсторонности уродинамических нарушений, тактики ведения больных в период реабилитации. Активное ведение реабилитационного периода, длительное диспансерное наблюдение способствуют улучшению функционального состояния почечной ларенхимы и оптимизации прогноза заболевания.

Практические рекомендации

1. Обследование детей с клинически доказанной уроинфекцией следует начинать с неинвазивных методов — ультразвукового сканирования и радиоиндикационных: изотопной ренографии с уро-флоуметрией, динамической нефросцинтиграфии. Следующим этапом в установлении диагноза является экскреторная урография и ее инфузионная модификация. Микционную цистоуретрографию следует проводить при обнаружении с помощью вышеперечисленных исследований признаков обструктивных уропатий.

2. В целях установления диагноза, обоснования лечебной тактики, а также объективной оценки результатов лечения при нарушениях уродинамики мочеточника у детей обследование должно проводиться по стандартизированному плану на всех этапах — амбулаторном, стационарном, катамнестическом.

3. Предложена оценка почечного роста и ренально-кортикаль-ного индекса у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом путем применения специальной доступной методики обработки экскреторных урограмм, которая может быть использована в качестве объективного теста при выборе лечебной тактики.

4. При выборе показаний к оперативному лечению обструктивных уропатий и характеру вмешательств на верхних мочевых путях ведущее значение принадлежит результатам радиоиндикационных методов исследования с количественной оценкой параметров функционального состояния почек. Предложены 3 степени нарушений парциальных почечных функций у детей с различными формами обструктивных уропатий, использование которых определяет диагностическую, лечебную тактику, а также прогноз урологического заболевания.

5. Анализ клинической симптоматики пиелонефрита позволяет выделить два варианта его течения и составить представление о реактивности организма больного. Оценку некоторых факторов реактивности по состоянию функциональной активности клеток

воспаления (нейтрофилов и макрофагов) с помощью скрининг-метода «кожное окно» следует использовать для подготовки больного к оперативному вмешательству, а также для осуществления контроля за эффективностью лечения в послеоперационном периоде.

6. Применение углекислотного лазерного скальпеля у детей целесообразно для повышения эффективности предпринимаемых оперативных пособий на мочевой системе. Предложены оптимальные параметры для его использования на мочевом пузыре, пу-зырно-мочеточниковом сегменте, разработаны оригинальные методики уретероцистонеостомий, осуществляемые углекислотным лазерным лучом.

7. Детям с первичным и вторичным мегауретером при деком-пенсированных формах оперативное лечение следует начинать с суправезикального отведения мочи, сроки которого определяются клиническими данными, а также показателями лабораторных исследований, состоянием парциальных почечных функций в процессе динамического наблюдения. Моделирующие операции на терминальном отделе мочеточника должны быть оправданы с анатомических позиций.

8. Для оказания специализированной помощи детям с различными формами нарушений уродинамики мочеточников целесообразно создание в детских областных больницах или на базе взрослых урологических стационаров комплекса отделений урологического и нефрологического профиля.

9. Восстановление парциальных почечных функций после реконструктивных вмешательств на мочевой системе происходит медленно, что диктует необходимость длительного диспансерного наблюдения за оперированными детьми.

ОПУБЛИКОВАННЫЕ РАБОТЫ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс при удвоенной почке у детей // Урология и нефрология. — 1973. — № 5. — С. 1 в—19 (в соавторстве с С. Я. До-лецким).

2. Гнойно-воспалительные заболевания органов мочевой системы // В кн. '«Хирургия новорожденных». — Москва, 1976. — С. 220—2,21 (в соавторстве с И. А. Корольковой).

3. Аномалии наружных гениталий у девочек // В кн. «Хирургия новорожденных». — Москва, 1976. — С. 220 (в соавторстве с И. А. Корольковой).

4. Аномалии наружных гениталий у мальчиков // В кн. «Хирургия новорожденных». — Москва, 1976. — С. 220—221 (в соавторстве с И. А. Корольковой).

5. Результаты лечення уретероцеле //, Урология и нефрология — 1977. — № 1. — С. 31—33 (в соавторстве с М. М. Латышевым).

6. Особенности пиелонефрита у детей // В кн. «Пиелонефрит у детей и взрослых. Диагностика и лечение латентных форм». — М., 1977. — С. 30—33.

7. Уретероцеле добавочного мочеточника у детей // Урология и нефрология. — 1978. — С. 10—114 (в соавторстве с С. Я- Долецким).

8. Хирургические формы удвоенной почки у детей // Материалы II Всесоюзного съезда урологов. — Киев, 1978. — С. 201—:202 (в соавторстве с С. Я. Долецким).

9. Состояние урологической помощи детям в Калининской области и г. Калинине //, В кн. «Состояние, пути развития и приближение специализированной мед. помощи населению Калининской области». — Калинин, 1978. — С. 14—15 (в соавторстве с И. С. Емельяновой).

10. Наружная эктопия устья добавочного мочеточника у детей // Актуальные вопросы урологии. — Москва, 1980. — С. 105—108 (в соавторстве с

B. В. Шанидзе).

11. Множественные аномалии мочевых путей у ребенка // Урология и нефрология. — 1'980. — № 4. — С. 63 (в соавторстве с А. М. Тебеньковым).

12. Мсгауретер у детей // Материалы V Пленума Всесоюзного научного общества урологов. — Ленинград, 1981. — С. 33—34 (в соавторстве с В. Н. Карташевым).

13. Предупреждение гнойного пиелонефрита при операциях по поводу пу-зырно-мочеточникового рефлюкса у детей и взрослых // Тезисы докладов областной научно-практ. конф. областного научно-медико-технического общества областной клинической больницы и мед. института. — Калинин, 1981. —

C. 33—34 (в соавторстве с И. С. Емельяновой).

14. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей и взрослых // Материалы V Пленума Всесоюзного научного общества урологов. — Ленинград, 1981. — С. 63—65 (в соавторстве с В. Н. Карташевым).

15. Сравнительная оценка сроков нормализации артериального давления и функции почек после хирургического лечения артериальной гипертензин // Тезисы Всесоюзной конф.; сердечно-сосудистой i хирургии (Горький, 1981. — С. 150—152 (в соавторстве с Л. Н. Сидаренко).

16. Пиелонефрит как следствие пузырно-мочеточникового рефлюкса и его лечение // Сб. «Пиелонефрит у детей и взрослых». — М„ 1982. — С. 77—80 (в соавторстве с В. Н. Карташевым).

17. Мочеточнико-мочеточниковые и лоханочно-мочеточниковые анастомозы в хирургии удвоенной почки у детей // Тезисы докладов совместной научно-практической конф. областного научно-медико-технического общества областной клинической больницы и мед. института. — Калинин, 1982. — С. 99—100 (в соавторстве с И. С. Емельяновой).

18. Полипы мочеиспускательного канала у мальчиков // Урология и нефрология. — 1982. № 1. — С. 60—61 (в соавторстве с В. Н. Карташевым).

19. Влияние нарушенной уродинамики при первичном пузырно-мочеточни-ковом рефлюксе на рост почек у детей //, Тезисы докладов VII Всероссийского съезда урологов. — Суздаль, 1982. — С. 176—178 (в соавторстве с В. Н. Карташевым).

20. Нарушения уродинамики при пузырно-мочеточниковом рефлюксе // Тезисы докладов VII Всероссийского съезда урологов. — Суздаль, 1982. — С. 121 —122 (в соавторстве с В. Н. Карташевым).

21. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у взрослых // Тезисы докладов 2-й конф. научного общества урологов Грузии, V научная сессия института урологии и нефрологии им. А. П. Цулукидзе. — Тбилиси, 1982, — С. 153 (совместно с В. Н. Карташевым).

2. Метод регистрации почечного роста у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом /7 Тезисы докладов совместной научно-практической конф. областного научно-медико-технического общества областной клинической больницы и мед. института. — Калинин, 1982. — С. 102—103 (в соавторстве с В. Н. Карташевым) .

23. Нефроптоз как причина пиелонефрита и отдаленные результаты нефро-пексии // В кн. «Пиелонефрит у детей и взрослых». — М., 1982. —' С. 80—86 (в соавторстве с И. С. Емельяновой).

24. Ангиография при аномалиях почек у детей // Сб. «Редкие заболевания в клинике» и «Новые методы диагностики и лечения, их эффективность в клинике за последние 3 года. Неотложные состояния в клинике». — Калинин, 1983. — С. 65—66 (в соавторстве с И. С. Емельяновой).

25. Неотложные урологические состояния у детей // Сб. «Редкие заболевания в клинике» и «Новые методы диагностики и лечения, их эффективность в клинике за последние 3 года. Неотложные состояния в клинике». — Калинин, 1983. — С. 66—67 (в соавторстве с Б. В. Дмитриевым).

26. Удвоение мочевого пузыря у ребенка // Сб. «Редкие заболевания в клинике» и «Новые методы диагностики и лечения, их эффективность в клинике за последние 3 года. Неотложные состояния в клинике». — Калинин, 1983. — С. 84—85 (в соавторстве с И. С. Емельяновой).

27. Лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей // Материалы III Всесоюзного съезда урологов. — Минск, 1984. — С. 11,56—157 (в соавторстве с А. Д. Никольским).

28. Углекислотный (С02) лазер в оперативной урологии // Материалы III Всесоюзного съезда урологов. — Минск, .1984. — С. 407 (в соавторстве с А. Д. Никольским).

29. Диспансеризация детей с урологическими заболеваниями // Тезисы докладов научно-практической конф. «Актуальные вопросы клинической медицины на этапах всеобщей диспансеризации и редкие заболевания в клинике». — Калинин, 1984. — С. 78—79 (в соавторстве с И. С. Емельяновой).

30. Операции на пузырно-мочеточниковом сегменте и мочевом пузыре с применением С02 лазера // Урология и нефрология. — 1985. — № 6. — С. 9—13 (в соавторстве с А. Д. Никольским).

31. Морфология пузырно-мочеточникового сегмента у детей // Тезисы III Всесоюзной конф. «Физиология развития человека». — Москва, 1985. — С. 240—241 (в соавторстве с Т. Е. Мит.юревой).

32. К вопросу о «маленькой почке» при пузырно-мочеточниковом рефлюк-се // Тезисы докладов областной научно-практической конф. «Новые методы диагностики, лечения, применяемые в клинике». — Калинин, '1085. — С. 86—88 (в соавторстве с И. С. Емельяновой).

■33. Диагностика врожденных нарушений уродинамики мочеточника у детей // Тезисы докладов областной научно-практической конф. «Новые методы диагностики, лечения, применяемые в клинике». — Калинин. 1985. — С. 88—90.

34. Использование углекислотного лазерного скальпеля при операциях на пузырно-мочеточниковом сегменте и мочевом пузыре у детей // Тезисы докладов областной научно-практической конф. «Новые методы диагностики, лечения, применяемые в клинике». — Калинин, 1985. — С. 58—60.

35. Оперативное лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей // Урология и нефрология, — 1986. № 2. — С. 7—10 (в соавторстве с А. Д. Никольским) .

36. Двухсторонний мегакаликоз в сочетании с мегауретером // Урология и нефрология. — 1986. — № 3. — С. 59—60 (в соавторстве с Г. Б. Голодом).

37. Пластические ■ операции при пузырно-мочеточниковом рефлюксе у детей // Сб. «Аутопластика в хирургии». — Москва, 1986. — С. 39—42 (в соавторстве с И. С. Емельяновой).

38. Пластические операции при гипоспадии // Сб. «Аутопластика в хирургии». — Москва, 1986. — С. 48—51. (в соавторстве с М. М. Латышевым).

39. Предупреждение гнойного пиелонефрита при операциях по поводу пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей и взрослых //, Материалы VII Пленума Всесоюзного научного общества урологов. — Казань, 1986. — С. 59—60.

40. Способ лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса /,/ Открытия и изобретения. — 11986. — № 47. — С. 12 (в соавторстве с О. К. Скобелкиным).

• 41. Влияние пузырно-мочеточникового рефлюкса на рост почек у детей

¡¡ Вопросы охраны материнства и детства.— 1987. № — 7. С. 35—38 (в соавторстве с А. Д. Никольским). ,

42. Особенности строения мочевого пузыря и ПМС у детей до 4-х лет // Урология и нефрология. — 1987. — № 4. — С. 29—33 (в соавторстве с Б. Л. Матяшом).

43. Профилактика послеоперационных осложнений у детей с заболеваниями мочевой системы // Тезисы докладов совещания Проблемной комиссии по уро-нефрологии МЗ РСФСР и Пленума правления Всероссийского научного общества урологов. — Челябинск, 1987. — С. 144—145 (в соавторстве с Е. К. Баландиной).

44. Методическое письмо «Объективная диагностика сохранности почечной паренхимы по данным экскреторной урографии». — 1987. — С. 15 (в соавторстве с А. Д. Никольским).

45. К характеристике общебиологического действия углекислотного лазерного скальпеля (клинико-морфологическое исследование) // Материалы VIII Всероссийского съезда урологов. — Свердловск, 1988. — С. 143—144 (в соавторстве с Е. К. Баландиной).