Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Огнестрельные торакоспинальные ранения (патогенез, диагностика, лечение)

На правах рукописи

□030527'30

ЛЕВЧУК Александр Львович

ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ТОРАКОСПИНАЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ (ПАТОГЕНЕЗ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ)

14.00.27 - хирургия 14.00.28 - нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2007

003052730

Работа выполнена в ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова Росздрава»

Научные консультанты:

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор ШЕВЧЕНКО

Юрий Леонидович

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, доцент доктор медицинских наук

ПАРФЁНОВ Валерий Евгеньевич

ЩЁЛОКОВ Александр Леонидович

АБЛИЦОВ Юрий Алексеевич

АНТОНОВ Геннадий Иванович

Ведущая организация: Главный военный клинический госпиталь имени академика H.H. Бурденко.

Защита диссертации состоится 23 апреля 2007 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 208.123.01 при ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова Росздрава» (105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, д. 70, стр. 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова Росздрава».

Автореферат разослан 24 февраля 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Матвеев С.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Развитие современной теории и практики ведения боевых действий привело к новым представлениям о характере, структуре и особенностях боевых повреждений [Ерюхин И.А., 1990; Брюсов П Г., 2002].

Современная огнестрельная травма характеризуется множественностью, соче-танностью и тяжестью ранений, что обусловлено как совершенствованием огнестрельного стрелкового оружия, так и увеличением числа крайне тяжелых раненых, поступающих на этапы хирургической помощи в связи с сокращением сроков эвакуации [Ефименко Н.А., 1999; Ермолаев А.С., 2001; Ревской А.К., 2001; Федоров В.Д., 2004].

Одним из самых тяжелых контингентов в структуре санитарных потерь являются раненые с сочетанными огнестрельными повреждениями грудного отдела позвоночника и органов грудной клетки одним или несколькими ранящими снарядами, классифицируемые в военно-полевой хирургии как торакоспинальные ранения (TCP), характеризующиеся сочетанием исключительно сложных нарушений в виде спиналь-ного и травматического шока [Верховский А.И., 1992; Хрупкин В.И., 2002; Гайдар Б.В. и др., 2002; Lin S. et al., 1995]. Клиническая .картина течения травматической болезни при этом виде патологии проявляется острой дыхательной недостаточностью, кровопотерей, глубокими неврологическими нарушениями и характеризуется развитием тяжелых осложнений (до 72%), приводящих к глубокой и стойкой инвалидиза-ции в 90% случаев, с высокой летальностью - 47-78% [Бисенков JÏ.H., 2001; Девяткин А.Е., 2003; Курицин А.Н. и др., 2003; Tominaga G. et al., 1993; Falcon О. et al., 1994].

Наряду с большими успехами, достигнутыми в изучении патогенеза и методов лечения изолированных огнестрельных ранений груди и позвоночника, имеется много неясных и дискуссионных вопросов современной диагностики, последовательности и объема специализированной хирургической помощи при сочетанных торакос-пинальных огнестрельных повреждениях. Многофакторность и множественность современных ранений органов грудной клетки, грудного отдела позвоночника и повреждений спинного мозга привели к формированию принципиально новых взглядов на их патогенез и лечение, основанных на концепции «взаимного отягощения» и «смены ведущего звена патогенеза сочетанного ранения» в динамике травматической болезни [Гуманенко Е.К., 2000; Хрупкин В.И., 2002; Marie V. et al., 1995].

Особенностью медицинского обеспечения боевых действий при проведении контртеррористических операций на Северном Кавказе явилась возможность использования сил и средств всей медицинской службы Министерства обороны и гражданского здравоохранения страны [Чиж И.М. и др., 2003]. Это позволило выделить следующие направления совершенствования системы лечения боевой торакоспинальной травмы: реализация концепции ранней специализированной хирургической и нейрохирургической помощи, а также внедрение новейших технологий диагностики и лечения пострадавших [Немытин Ю.В., 1993; Брюсов П.Г. и др., 2002; Гайдар Б В. и др., 2002; Rothlin M. et al., 1994].

Таким образом, высокая летальность при огнестрельных TCP, частое развитие разнообразных общехирургических и неврологических осложнений, отсутствие единых подходов к классификации, диагностике и хирургическому лечению ставят изучение этого вида сочетанной патологии в ряд наиболее актуальных проблем военно-

з

полевой хирургии.

Цель исследования: изучить особенности огнестрельных торакоспинальных ранений как нового вида боевой сочетанной травмы.

Задачи исследования:

1.Определить роль и место торакоспинальных ранений в современной структуре огнестрельной травмы.

2.0ценить ведущие патогенетические механизмы, определяющие тяжесть торакоспинальных огнестрельных ранений.

3.Выработать единый подход к диагностике и хирургическому лечению торакоспинальных ранений с учетом особенностей тяжести травматической болезни.

4.Разработать алгоритм лечебного воздействия, оценить методы и объем хирургической помощи на этапах медицинской эвакуации.

5.Выявить причины развития осложнений при торакоспинальной огнестрельной травме и разработать методы диагностики и эффективного лечения.

6.Разработать систему организации специализированной поэтапной многопрофильной помощи раненым с торакоспинальными огнестрельными повреждениями.

Научная новизна

Впервые на основании глубокого изучения огнестрельных TCP показано, что ведущим звеном патогенеза раннего периода этого вида сочетанной травмы является травматический шок, развивающийся на фоне внутриплеврального кровотечения, требующий на передовых этапах медицинской эвакуации лечебно-диагностического подхода, как при изолированных ранениях груди. При этом у 97% раненых с огнестрельной торакоспинальной травмой на этапе квалифицированной хирургической помощи выполнение адекватной и полноценной декомпрессии спинного мозга с герметизацией подоболочечных пространств и восстановлением опорной функции позвоночника позволяет достигнуть стабилизации состояния к 3-4-м суткам и обеспечить их эвакуацию на этап специализированной медицинской помощи.

Установлены наиболее эффективные методы диагностики огнестрельной торакоспинальной травмы в зависимости от этапа медицинской эвакуации.

Определена структура и особенности течения различных осложнений при огнестрельных TCP, выявлены ведущие их причины, разработаны методы профилактики и лечения.

Практическая значимость

Результаты исследования свидетельствуют, что TCP за счет повреждения позвоночника и спинного мозга требуют тщательного подхода к восполнению дефицита объема циркулирующей крови (ОЦК) на фоне дегидратационной терапии, что является показанием к использованию высокотехнологичных методов определения водного баланса.

Также доказано, что основными задачами в остром и раннем периодах торакоспинальной травмы являются выявления патологических состояний, требующих раннего оперативного лечения, т.е. всех форм компрессии мозга, установление факта проникающего ранения, включая внутрипозвоночное расположение ранящих снарядов, вызывающих это состояние.

Изучение осложнений, возникающих в послеоперационном периоде у раненых

с TCP, показало, что значительная часть из них обусловлена дефектами диагностики и хирургического лечения в раннем шоковом периоде.

Реализация результатов исследования

Основные результаты проведенных исследований применяются в лечебно-диагностическом процессе в Национальном медико-хирургическом центре им. Н.И. Пирогова, а также используются в учебном процессе на кафедрах военно-полевой (военно-морской) хирургии Государственного института усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации и хирургии с курсами урологии, травматологии и ортопедии института усовершенствования врачей ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова Росздрава».

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях, конгрессах, съездах: «Сочетанные ранения и травмы» (С.-Петербург,

1995), «Актуальные вопросы организации хирургической помощи раненым в локальных военных конфликтах» (Москва, 1996), «Актуальные вопросы организации медицинской помощи раненым и пораженным при выполнении служебно-боевых задач» (Москва, 1996), «Раневой процесс в хирургии и военно-полевой хирургии» (Саратов,

1996), II Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии (Москва, 1997), «Опыт лечения боевой травмы в специализированном госпитале» (Москва,

1997), «Актуальные вопросы инфекционной патологии в клинике внутренних болезней и хирургической практике» (Москва, 1998), «Современные медицинские технологии» (С.-Петербург, 1998), «Актуальные вопросы неотложной эндовидеохирургии» (Москва, 2000), «Особенности оказания медицинской помощи и лечения раненых и больных с боевой хирургической и терапевтической травмой в локальных войнах и вооруженных конфликтах» (С.-Петербург, 2000), «Современная боевая травма: актуальные вопросы диагностики и лечения» (Москва, 2001), «Неотложные состояния в медицине» (Москва, 2001), «Специализированная медицинская помощь и проблемы патологии при заболеваниях, травмах, ранениях» (Москва, 2002), «Комбинированная и сочетанная патология: проблемы диагностики и лечения» (Москва, 2003), «Актуальные вопросы клинической и военно-морской медицины» (Москва, 2003), «Интенсивная терапия и профилактика хирургических инфекций» (Москва, 2004), «Актуальные вопросы клинической хирургии» (С.-Петербург, 2004), «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в широкопрофильном лечебном учреждении» (С.-Петербург, 2005), «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» (Москва, 2005), «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени» (С.-Петербург, 2006), Московского хирургического общества (Москва, 2006) и секции военно-полевой хирургии Московского хирургического общества (Москва, 2006).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 77 научных работ, в том числе 13 в центральной печати.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1.Высокая летальность (до 42,8%) и большая частота осложнений (до 78%), приводя-

щая к тяжелой инвалидизации (в 93,5% случаев), требуют определения особых лечебно-диагностических подходов в отношении огнестрельных торакоспинальных ранений.

2.Ведущим патогенетическим механизмом, определяющим тяжесть огнестрельного торакоспиналыюго ранения, является травматический шок, развивающийся на фоне гиповолемии в условиях нарушения и ограничения возможности ее компенсации, вследствие травмы ЦНС.

3.Многокомпонентность огнестрельных торакоспинальных повреждений требует комплексного подхода, заключающегося в первичном лечении травматического шока, основанного на остановке внутриплеврального кровотечения и восполнении дефицита объема циркулирующей крови, на этапе квалифицированной медицинской помощи и отсроченном нейрохирургическом пособии на этапе специализированной медицинской помощи.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 217 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 275 источников (180 отечественных и 95 иностранных авторов). Работа иллюстрироваиа 11 таблицами и 61 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу современной доктрины военно-полевой хирургии, сформулированной в начале 90-х годов, положена возможность оказания одномоментной исчерпывающей хирургической помощи раненому в течение 6-12 ч после ранения. В этой связи в военно-полевой хирургии была использована новая категория - неотложная специализированная помощь, которая включила в себя все неотложные хирургические мероприятия, выполняемые специалистами соответствующих областей на этапе квалифицированной медицинской помощи.

Практически это обеспечивается приближением неотложной специализированной хирургической помощи к району боевых действий за счет усиления существующих этапов для оказания квалифицированной хирургической помощи многопрофильной специализированной хирургической группой. В этих условиях создаются объективные предпосылки для использования на передовых этапах лечения раненых высокоинформативных и эффективных современных методов диагностики и лечения, совершенствуется тактика оказания хирургической помощи раненым.

Для определения особенностей TCP были изучены и обобщены результаты лечения военнослужащих с этой патологией на этапах медицинской эвакуации (в 512, 696 и 660 МОСН; в гарнизонном военном госпитале Владикавказа; в 32 ЦВМКГ) во время вооруженных конфликтов на Северном Кавказе 1994-1996 и 1999-2000 гг. (табл. 1).

Таблица 1

Удельный вес торакоспинальных ранений в общей структуре огнестрельных ранений во время вооруженных конфликтов на Северном Кавказе

Вооруженные конфликты, годы Всего раненых Торакоспинальные ранения Осколочные TCP Пулевые TCP

абс. % абс. % абс. %

1994-1996 4476 127 2,8 92 2Д 35 0,8

1999-2000 2114 69 3,2 37 1,7 32 1,5

Итого... 6590 196 3,0 129 1,9 67 1,15

Всем раненым оказывалась неотложная специализированная хирургическая помощь силами специализированных хирургических бригад.

Доставка раненых из района боевых действий осуществлялась вертолетами и наземным санитарным транспортом, эвакуация в госпитали тыла страны - самолетами санитарной и военно-транспортной авиации. Легкораненые поступали, минуя приемное и хирургическое отделения, в созданный на базе госпиталя центр для лечения легкораненых. Раненые с огнестрельными проникающими ранениями груди (ОПРГ) доставлялись в приемное отделение госпиталя, где им выполнялись необходимые диагностические исследования и осуществлялась внутригоспитальная сортировка, а при необходимости направлялись в реанимационное отделение госпиталя, где проводились противошоковые мероприятия. Такая схема оказания хирургической помощи была организована и осуществлялась силами специализированных хирургических бригад

Для определения ведущих патогенетических причин, определяющих тяжесть состояния при огнестрельных TCP, часть раненых с ОПРГ была разделена на две группы. В I (основную) группу вошли 14 тяжелораненых с огнестрельной торакоспи-нальной травмой на уровне грудного отдела позвоночника, во II (контрольную) группу - 21 раненый с тяжелыми ОПРГ без повреждения позвоночника.

Все раненые были мужского пола: в I группе - от 19 до 37 (21,36±1,35) лет и во II группе - от 19 до 33 (21,71± 0,94) лет. Средний возраст раненых в группах не отличался (табл. 2).

Таблица 2

Распределение раненых с ОПРГ по возрасту

Группа раненых Число военнослужащих Средний возраст военнослужащих

рядовые офицеры рядовые офицеры

Основная 12 2 19,5±0,15 22,4±0,11

Контрольная 16 5 19,56±0,16 26,9±0,15

Итого... 28 7 19,54±0,11 21,65±0,13

Исходно в исследуемых группах раненых были проанализированы структура огнестрельных проникающих ранений груди и характер вызванных ранением патологических расстройств. В обеих группах преобладали правосторонние, пулевые, одиночные, сквозные ранения с абсолютным повреждением легкого (табл. 3).

Таблица 3

Структура огнестрельных проникающих ранений груди

Огнестрельные проникающие Основная группа Контрольная группа

ранения груди абс. % абс. %

Односторонние:

правая половина груди 11 78,6 14 66,7

левая половина груди 3 21,4 7 33,3

Пулевые 9 64,3 12 47,6

Осколочные 5 35,7 И 52,4

Одиночные 11 78,6 13 61,9

Множественные 3 21,4 8 38,1

Сквозные 9 64,3 14 66,7

Слепые 5 35,7 7 33,3

Итого... 14 100 21 100

Как в основной, так и в контрольной группах наиболее часто наблюдался гемо-пневмоторакс, несколько реже - гемоторакс и совсем редко - открытый пневмоторакс. Случаи с изолированным закрытым и напряженным пневмотораксом не изучали (табл. 4)

Таблица 4

Частота и характер развившихся осложнений

Осложнения Основная группа Контрольная группа

абс. % абс. %

Гемоторакс 4 28,6 8 38,1

Гемопневмоторакс 9 64,3 10 47,6

Открытый пневмоторакс 1 7,1 3 14,3

Непосредственно после ранения всем пострадавшим оказывали доврачебную и первую врачебную помощь, включившие в себя введение обезболивающих средств (промедол 2%-1,0 внутримышечно), наложение асептической или окклюзионной повязки. По показаниям вводили кардиотропные средства (кордиамин 2,0 - подкожно, камфору 2,0 — внутримышечно).

Неотложные мероприятия квалифицированной хирургической помощи в ОМедБ и МОСН выполнили И раненым основной и 15 раненым контрольной групп. Она преимущественно свелась к дренированию плевральной полости и хирургической обработке ран грудной стенки. Торакотомия при этом была выполнена 3 раненым контрольной группы в связи с продолжавшимся внутриплевральным кровотечением (табл. 5).

Таблица 5

Неотложные мероприятия, выполненные раненым на этапе оказания квалифицированной хирургической помощи

Неотложные мероприятия Основная группа Контрольная группа

абс. % абс. %

Дренирование плевральной полости 11 30,6 14 40,0

Хирургическая обработка ран груди 9 25,0 7 20,0

Хирургическая обработка ран позвоночника, направленная на декомпрессию спинного мозга 7 19,4 - -

Противошоковые мероприятия 9 25,0 И 31,4

Торакотомия - - 3 8,6

Итого... 36 100 35 100

В основной группе 11 раненым выполнили торакоцентез и дренирование плевральной полости на стороне ранения по поводу гемо- и (или) пневмоторакса. В 9 случаях выполнили первичную хирургическую обработку ран груди, в 1 случае - с ушиванием открытого пневмоторакса. Девяти раненым, поступившим в состоянии шока, одновременно провели противошоковые мероприятия. Хирургическую обработку ран позвоночника, направленную на декомпрессию спинного мозга, выполнили 7 раненым.

В контрольной группе 3 раненым с продолжающимся внутриплевральным

кровотечением выполнили неотложную торакотомию. В 1 случае - атипично, через обширную открытую рану грудной клетки, располагающуюся по переднебоковой поверхности груди; в 2 других случаях - типично из переднебокового доступа после предварительного дренирования плевральной полости по поводу большого гемоторакса. В 1 случае при проникающем осколочном ранении дренирование плевральной полости не осуществлялось по причине отсутствия клинико-рентгенологических признаков гемопневмоторакса. В 14 случаях выполнили дренирование плевральной полости без хирургической обработки, в 7 - одновременно с хирургической обработкой ран груди, в том числе с ушиванием открытого пневмоторакса у 1 раненого. Противошоковую терапию проводили 11 раненым, находящимся в состоянии шока.

Дренирование плевральной полости на стороне ранения выполняли типично двумя дренажными трубками: тонкой (из-под одноразовой системы для переливания крови) - во втором межреберье по среднеключичной линии, и толстой (резиновой или силиконовой диаметром 10-12 мм) - в шестом - седьмом межреберье по задней подмышечной линии. Обе трубки соединяли через тройной переходник с подводным дренажем, снабженным «лепестковым» клапаном из тонкой перчаточной резины, для дренирования по Бюлау (8 случаев в основной группе и 12 - в контрольной) или с системой для активной аспирации плеврального содержимого (по 3 случая в каждой группе).

Реинфузию крови, излившейся в плевральную полость, при оказании квалифицированной хирургической помощи провели 10 раненым основной и 11 раненым контрольной групп. Объем ее в первой группе составил 500 = 2200 (1090±173,97) мл, во второй- 400 = 1800 (885,0±142,6) мл.

Средние сроки оказания квалифицированной хирургической помощи составили 48±17 мин с момента ранения в основной группе и 53±6 мин - в контрольной группе.

Оценку тяжести состояния раненых в группах выполняли по шкале «ВПХ-СП» (табл. 6).

Таблица 6

Тяжесть состояния раненых с ОПРГ по шкале «ВПХ-СП» (по Е.К. Гуманенко, 1997)

Степень тяжести Основная группа Контрольная группа

состояния абс. % абс. %

Удовлетворительное - - - -

Средней тяжести 1 7,1 1 4,8

Тяжелое 10 71,5 13 61,9

Крайне тяжелое 3 21,4 7 33,3

Общее число раненых с тяжестью состояния «тяжелое» и «крайне тяжелое» в группах не отличается (13 и 20 случаев соответственно), что позволяет говорить о репрезентативности исследуемых выборок.

Определение степени тяжести по ориентировочной величине кровопотери, выполненное у раненых, также подтверждает отсутствие различий по тяжести состояния раненых в исследуемых группах (табл. 7).

Таблица 7

Распределение раненых с ОПРГ по степени тяжести кровопотери

Степень тяжести кровопотери Дефицит ОЦК (в % к должному) Ориентировочная величина кровопотери, мл Количество раненых

Основная Контрольная

абс. % абс. %

Легкая 10 500 1 7,1 3 14,3

Средней тяжести 11-20 1000 6 42,9 6 28,6

Тяжелая 21-30 1500 5 35,7 9 42,8

Крайне тяжелая >30 >2000 2 14,3 3 14,3

Коэффициент корреляции г (Pearson) 0,8

Конгроль за состоянием показателей центральной и микрогемодинамики у раненых по группам изучили ретроспективно по истории болезни методом гидродинамической вивореометрии крови [Савостьянов В.В., 2005].

Метод гидродинамической вивореометрии крови - это метод динамического мониторирования параметров системы кровообращения, основой которого является определение величины эффективного гидродинамического давления, прямо связанного с кинематической вязкостью крови, характеризующей ее вязкоупругие свойства in vivo, т.е. в биологическом объекте.

Этот метод явился основой программы для ЭВМ «Знак Стрельца», или HUM.exe (Hemodynamical Universal Methodology) - к реаниматологическому мониторинговому оборудованию, позволяющему на основании неинвазивно измеренных величин артериального давления и пульса осуществлять математический расчет основных показателей центральной и микрогемодинамики, водных секторов.

Показатели центральной и микрогемодинамики, определяемые методом гидродинамической вивореометрии крови:

• АДс (ADs) - систолическое артериальное давление, мм рт. ст.;

• АДд (ADd) - диастолическое артериальное давление, мм рт. ст.;

• ЧСС (HR) - частота сердечных сокращений, уд /мин;

• ЦВД (CVP) - центральное венозное давление, мм вод. ст.;

• МОСа (СОа) - минутный объем сердца левого желудочка, л;

• МОСв (COv) - минутный объем сердца правого желудочка, л;

• УОа (SVa) - ударный объем сердца левого желудочка, мл;

• УОв (SVv) - ударный объем сердца правого желудочка, мл;

• ОПССа (SVRa) - общее периферическое сосудистое сопротивление большого круга кровообращения, дин/см х с" ;

• ОПССв (SVRv) - общее периферическое сосудистое сопротивление малого круга кровообращения, дин/см х с"5;

• сектор внеклеточной воды, %;

• сектор интерстициальной воды, %;

• сектор сосудистой воды, %;

• дефицит / избыток сосудистой воды, %.

Для интегральной оценки определения степени тяжести состояния биологического объекта используется расчет интегрального коэффициента прогнозирования шока (К) по уравнению

(ОПССв + ОПССа) х МОСв / 1500 / МОСа

К = -

(МОСв + МОСа) х ОПССв /10 / ОПССа

Примечание.

• Декомпенсированная гиперволемия, К< 0,6 ед.

• Субкомпенсированная гиперволемия, К= 0,8 - 0,7 ед.

• Компенсированное состояние, К= 0,9 - 1,1 ед.

• Субкомпенсированная гиповолемия, К= 1.2 - 1,5 ед.

• Декомпенсированная гиповолемия (гиповолемический шок), К> 1,6 ед.

Лабораторные исследования включали в себя определение гемоглобина (г/л), гематокрита (%), количества эритроцитов, лейкоцитов и лейкоцитарной формулы, группы крови и резус фактора, дефицита ГО и ОЦК (расчетным способом по номограммам) в процентах к должным величинам, общий анализ мочи. Степень тяжести и ориентировочную величину кровопотери определяли с учетом дефицита ОЦК и ГО в процентах к должному. Всем раненым регистрировали ЭКГ в стандартных, ауЯ , ауЬ и шести грудных отведениях (УгУ6).

Рентгенологические исследования выполняли на стационарном рентгеновском аппарате «Т1Ж-800» и с помощью рентгеновского палатного аппарата 10Л6-01 («Арман»). Методы исследования включали: рентгенографию грудной клетки в стандартных проекциях; рентгенографию грудной клетки в латеропозиции; рентгенографию грудной клетки в вынужденном положении лежа в прямой проекции; полипозиционную рентгеноскопию органов грудной полости; прицельную рентгенографию грудной клетки.

При поступлении раненого, если позволяло его состояние, выполняли рентгенографию органов грудной клетки в стандартных проекциях и полипозиционную рентгеноскопию органов грудной клетки. Последней отдавали предпочтение как наиболее информативному динамическому методу исследования, позволяющему оценить подвижность легкого, диафрагмы, достоверно определить наличие жидкости и воздуха в плевральной полости, средостении, передаточной или патологической пульсации, локализовать инородные тела, а также выявить косвенные признаки повреждения диафрагмы. Раненым в тяжелом состоянии осуществляли рентгенографию грудной клетки в прямой проекции в положении лежа. В реанимационном отделении и операционной рентгенологические исследования выполняли аппаратом «Арман».

В послеоперационном периоде ежедневно осуществляли контрольные общеклинические исследования крови, рентгенологические исследования, определяли показатели гематокрита в отделяемом из плевральной полости и количество отделяемого по дренажам.

Исследование функции внешнего дыхания осуществляли методом общей спирографии с определением легочных объемов и вентиляции. Степень снижения функ-

циональных резервов оценивали по ЖЕЛ, МОД, ММВ и отношению их к должным величинам.

Статистическую обработку данных производили дисперсионным методом с вычислением средней арифметической (М), стандартного отклонения (х) и критерия достоверности Стьюдента (Ч). За достоверные принимались различия на уровне значимости 95% при р< 0,05. Расчеты проводились на персональном компьютере с использованием программы В108ТАТ.

ВЕДУЩИЕ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ТОРАКОСПИНАЛЬНЫХ РАНЕНИЙ

На этапе квалифицированной хирургической помощи у раненых с торакоспи-нальными ранениями (основная группа) ведущей патогенетической причиной в тяжести состояния определили травматический шок, развивающийся на фоне внутриплев-ралыгого кровотечения. Поэтому при поступлении этим раненым оказывали помощь в соответствии со следующими лечебно-диагностическими направлениями:

1.Неотложные мероприятия - поведение противошоковых мероприятий в объеме кратковременной предоперационной подготовки раненым с продолжающимся внут-риплевральным кровотечением.

2.Срочные мероприятия - противошоковая терапия и коррекция острой дыхательной недостаточности у раненых без признаков продолжающегося внутринлев-рального кровотечения, адекватное активное дренирование плевральной полости.

3.Отсроченные мероприятия - консервативная терапия и адекватное активное дренирование плевральной полости, активное динамическое наблюдение.

Первое лечебно-диагностическое направление (неотложные мероприятия) было определено в отношении 6 раненых основной группы, поступивших на этап квалифицированной хирургической помощи в состоянии шока с признаками продолжающегося внутриплеврального кровотечения. У 3 раненых отметили активное выделение по дренажам из плевральной полости быстро свертывающейся крови. Трое раненых поступили в госпиталь непосредственно после ранения, минуя этап первой врачебной помощи. В объективном статусе на передний план у них выступали признаки шока: спутанность сознания, бледность кожных покровов, холодный липкий пот, тахикардия, гипотония с тенденцией к снижению систолического артериального давления, тахипное, гиповолемия, явления дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, что потребовало экстренного проведения противошоковых мероприятий в условиях операционной, осуществляемых в объеме кратковременной предоперационной подготовки. Эти мероприятия включали налаживание адекватной ИВЛ, внутривенное струйное введение кристаллоидных и поляризующих растворов, кровезаменителей, по показаниям - вазопрессоров, дренирование плевральной полости на стороне ранения и реинфузию излившейся в плевральную полость крови, заместительную и реологическую терапию, ежеминутный контроль АД, пульса, ЦВД, диуреза. Параллельно проводили рентгенологические и лабораторные исследования, направленные на верификацию спиналыюго повреждения.

Второе направление (срочные мероприятия) определило лечебную тактику в отношении 4 раненых, поступивших в госпиталь в состоянии шока, но без признаков продолжающегося внутреннего кровотечения. У 3 из них на первый план выступили признаки некупируемого пневмоторакса с большим сбросом дыхательной смеси по

дренажам, что потребовало перевода раненых на ИВЛ, проведения мероприятий, направленных на купирование гипоксемии и гиперкапнии. После купирования острой дыхательной недостаточности все эти раненые были оперированы. У 1 раненого необходимость проведения противошоковых мероприятий была продиктована развитием острой дыхательной недостаточности, обусловленной большим свернувшимся гемотораксом, потребовавшим в последующем оперативного вмешательства.

Третье направление (отсроченные мероприятия) было определено в отношении 4 раненых, не нуждающихся в проведении противошоковых мероприятий. Им проводили консервативную терапию и активное дренирование плевральной полости в условиях хирургического отделения. У всех этих раненых в течение первых 3 сут с момента ранения диагностировали свернувшийся гемоторакс, который не удавалось разрешить консервативными мероприятиями. Кроме того, нарастающие клинические и лабораторные признаки интоксикации, проявляющиеся в лихорадке, нарастании лейкоцитоза крови со сдвигом лейкоцитарной формулы влево при наличии обширных инфицированных ран грудной стенки, создавали большую угрозу развития эмпиемы плевры. Это определило показания к операции в отсроченном периоде ранения на этапе специализированной медицинской помощи.

В ходе исследования (табл. 8) выявили достоверно более низкие величины показателей центральной и микрогемодинамики у раненых контрольной группы, что охарактеризовало более тяжелую степень тяжести состояния при торакоспинальных ранениях (за счет развития спинального шока - ЧСС основной группы = 90 уд./мин, ЧСС контрольной группы ~120 уд./мин) по сравнению с изолированными ранениями груди. Раненые основной и контрольной групп находились в состоянии тяжелого травматического шока (К > 1,6), объем кровопотери при этом достигал 2 л и более (дефицит сосудистой воды ~ 2,0%).

Таблица 8

Результаты сравнения величин показателей центральной и микрогемодинамики, зарегистрированных с помощью программы для ЭВМ HUM.exe («Знак Стрельца»), при поступлении раненых на этап медицинской эвакуации

Группа Кол-во набл. АДс, мм рт.ст. АДд, мм рт.ст. ЧСС, уд. в мин. ЦВД, мм водн. ст.

Контрольн. 21 80±8 28±7 92±10 7Ш2

Основн. 14 70±8 24±6 120±6 63±12

Достоверность р=0 р=0,09 р=0 р=0,06

Группа Кол-во набл МОСа, л МОСв, л УОа, мл УОв, мл

Контрольн. 21 3,7±0,3 5.5±0,7 40±12 60±11

Основн. 14 3,4±0,4 4,7±0,5 28±11 39±10

Достоверность р=0 р=0.02 р=0,005 р=0

Группа Кол-во набл. ОПССа, дин/схсм'5 ОПССв, дин/схсм"5 Сосудист, вода, % К. ед.

Контрольн. 21 850±141 967±146 4,4±0,5 1,8±0,1

Основн 14 107Ш90 1205±176 4,0±0,7 2,4±0,11

Достоверность р=0 Р=0 р=0,06 Р=0

В ходе выполнения неотложных мероприятий специализированной хирургической помощи (табл. 9) достоверно более высокие средние величины систолического (148±23 и 117±8 мм рт. ст.), диастол и чес ко го (85±22 и 60±7 мм рт. ст.) артериального давления были в группе раненых с изолированными огнестрельными ранениями груди, однако частота сердечных сокращений в группах уже не отличалась и составляла в среднем 90 уд ./мин,

Таблица 9

Результаты сравнения величин показателей центральной и микро! емплинамнки, зарегистрированных с помощью программы для ЭВМ HUM.exe («Знак Стрельца»), в ) -е сутки нахождения раненых на этапе медицинской эвакуации

Группа Кол-во набл. ЛДс, мм рт.ст. АДа, мм рт.ст. ЧСС, уд. в мин. ЦВД, мм води. ст.

Кош рол ЬН. 21 148±23 85 ±2 2 92±8 86±13

Основн. 14 117±8 60±7 90=6 77±12

Достоверность р=0 р=0 р-0,43 р=0,05

Группа Кол-во набл. МОСа, д МОСа, я УОа, мп У Он, мл

Контроль«. 21 6,6±0,9 6,2±0,7 72±14 68±13

Основн. 14 5,4±0,4 5,6±0,5 62±П 64±10

Достоверность р=0 р=0.01 р=0,03 [ ■

Группа Кол-во набл. ОПССа. дин/схем ОПССв, дин/с* см"5 Сосудист, вода, % К, ед.

Контроль«. 21 102Я±102 1011±125 6,1 ±0,5 1,1±0,14

Основн. 14 929±90 946-103 5,4±0,7 U±0.11

Достоверность р-0,01 р=0,002

Минутный обт.ем левого и правого желудочков сердца были достоверно больше в контрольной ipynnc, тогда как ударные объемы правого желудочка сердца достоверно друг от друга уже не отличались, также как величины ОПСС малого круга кровообращения. Это связано с тем, что при огнестрельных TCP следует четко соблюдать баланс между восполнением дефицита ОПК и дегидратационной терапией, направленной на декомпрессию спинного мозга. Поэтому состояние раненых с изолированными ранениями груди было более компенсированным, чем у раненых с TCP (К~1,1 и К=1.3). В контрольной ipynne сосудистая вода была на 0,5% выше кормы, а в основной - равнялась нормальной величине.

В раннем послеоперационном периоде (табл. 10) картина сохранялась примерно та же, но выполненная операция, направленная на декомпрессию спинного мозга, привела к компенсации состояния раненых с TCP (К-1.0). В то же время сосудистая вода в опытной группе снижалась в среднем на 0,5% от нормы за счет продолжаемой дегидратационной терапии.

Таблица 10

Результаты сравнении величин показателей центральной и мнкрогсмидннамики, зарегистрированных с помощью программы для ЭВМ HLM.exe («Знак Стрельца»), на 2-е сутки нахождения раненых на этапе медицинской эвакуации

Группа Кол-во набл АДс, мм рт.ст. АДд, мм рт.ст. ЧСС. уд. в мин. ЦВД, мм волн. ст.

Контроль«, 21 164=18 94±10 86±9 1 94±10

ОСНОВ)!. 14 112±7 60±7 77±5 71=9

Достоверность р=0 р-0 р=0,002

Группа Кол-во набл. МОСа, л МОСв, л УОа, мл УОв, мл

Контрольн. 21 7.1 ¿0,5 6,5 ±0,5 75±13 68^12

Основн. 14 5,3±0,2 5,2±0,3 64±10 63±8

Достоверность Р=0 р=0 р-0,01

Группа Кол-во набл. ОПССа. дин/с ОПССв, ^ дин/с* см'5 Сосудист, вода, % К, ед.

Контрольн. 21 1102±150 1076*136 6,4±0,5 1,1=0.1

Осно вн. 14 816±115 817±П0 5,1 ±0,3 1,0*0,07

Достоверность р=0 р=0 р-0,003

На 3-й сутки нахождения раненых на этапе медицинской эвакуации (табл. 11) состояние раненых обеих групп приходило к компенсации по всем показателям центральной и микрогемодинамики, средние величины которых достоверно друг от друга уже не отличались, за исключением показателей, характеризующих продолжающуюся дегидратационную терапию в группе раненых с ТСР (ЦВД, МОСв, УОв. сосудистая вода).

Таблица 11

Результаты сравнения величин показателей центральной и микрогемодннямики, ¡•¿регистрированных с помощью программы для ЭВМ HUM.eie («Знак Стрельца»), на 3-е сутки нахождения раненых на этапе медицинской эвакуации

Группа Кол-во набл. АДс, мм рт.ст. АДд, 1 ЧСС, мм рт.ст. 1 уд. в мин. ЦВД, мм води. ст.

Контрольн. 21 142±19 81 ±18 86±5 82±!0

Основн. 14 128±10 I 73±8 86±3 74±9

Достоверность р=0.02 Р-» - р=0,02

Группа Кол-во набл. МОСа, л МОСв, л УОа, мл УОв, мл

Контроль«. 21 6,4±0,5 5,9±0,3 75±11 69±7

Основн. 14 6,2±0,3 5,5±0,2 77±12 64±8

Достоверность F" ' 4 р=0 р=0,05

Группа Кол-во набл. ОПССа, дин/с «см*5 ОПССв, дин/схсм'5 Сосудист, вода, % К, ед.

Контрольн. 21 958±80 930±85 6,0±0,2 1 1,0=0,1

Основн, 14 913±75 898±56 5,7±0,3 1 1,0±0,07

Достоверность р—0.001 ¡?м

Таким образом, доказательно можно утверждать, что торакоспинальные ранения за счет повреждения позвоночника и спинного мозга требуют тщательного подхода к восполнению дефицита ОЦК на фоне дегидратациоиной терапии. Тем не менее достижение стабилизации состояния таких раненых осуществляется к третьим суткам, после чего они могут быть отправлены на этап специализированной медицинской помощи для выполнения нейрохирургического вмешательства.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ТОРАКОСПИНАЛЬНЫХ РАНЕНИЙ

Диагностика торакоспинальных ранений

Торакоспинальное ранение - сочетанное огнестрельное повреждение грудного отдела позвоночника, спинного мозга и органов грудной клетки одним или несколькими ранящими снарядами.

Как это ни парадоксально звучит, но, несмотря на преобладание тяжелых неврологических нарушений при огнестрельной торакоспинальной травме, ее диагностика представляет значительные трудности. Это связано, в первую очередь, с высокой частотой повреждения внутренних органов при сочетанных ранениях и вызванным этим тяжелым и крайне тяжелым состоянием раненых.

Наблюдающиеся при этом нарушения сознания любого происхождения (сопутствующая травма головного мозга, кровопотеря и гипоксия его, интоксикация и применение медикаментов, дающих седативный эффект) исключают возможность контакта с раненым и полноценного выявления жалоб. Даже в условиях мирного времени, когда раненые поступают в стационар в оптимально ранние сроки, в результате реанимационных и противошоковых мероприятий на догоспитальном этапе, включающих применение седативных медикаментов, интубацию трахеи, переход к ИВЛ, это проявляется в полной мере. В подобных случаях TCP может быть заподозрено на основании опроса очевидцев, наличия ран вблизи позвоночника, данных первичного рентгенологического исследования.

При сочетанных TCP следует учитывать, что в первые минуты и часы тяжесть состояния раненых обусловлена повреждением органов грудной клетки и возникающей при этом острой кровопотерей и дыхательной недостаточностью.

Результаты гл. 2 объясняют клинические проявления и последовательность диагностических мероприятий при TCP.

Из 196 раненых шок I степени диагностировали у 68 (34,7%), II степени - у 91 (46,4%), III степени - у 37 (18,9%)

В формировании этой тяжелой тенденции ведущую роль играет один фактор, требующий экстренной диагностики и адекватной хирургической помощи - внутреннее кровотечение с формированием гемоторакса.

Малый гемоторакс выявлен у 113 (57,7%) раненых, средний - у 54 (27,5%), большой - у 29 (14,8%).

Дополнительными факторами танатогенеза при огнестрельных TCP были: = массивный ушиб легкого огнестрельного происхождения, вызывающий специфические изменения легочной паренхимы, которые нередко в большей степени определяют тяжесть состояния и прогноз, нежели сама огнестрельная рана Легкого; = ушиб сердца огнестрельного происхождения, возникающий за счет сдавления груди с резким нарастанием внутригрудного давления, смещения сердца, непосредственного по-

вреждения его при переломах ребер. Так, ушиб сердца был диагностирован у 24 раненых, что составило 12,2% при TCP.

Основанием для диагностики ушиба сердца при общем тяжелом, а нередко и бессознательном состоянии раненых явились изменения ЭКГ и картина упорной артериальной гипотснзии, а также нарушения сердечного ритма, сохраняющиеся, несмотря на проводимую интенсивную терапию и компенсацию кровопотери.

Электрокардиографические признаки при ушибах сердца (24 наблюдения) распределились следующим образом:

= нарушения ритма, выявленные у всех пострадавших, у 6 (25%) сопровождались картиной полной поперечной блокады сердца; = уплощение зубца Г было у 11 (45,8%) пострадавших;

= смещение интервала S-T книзу от изоэлекгрической линии отметили у 9 (37,5%) раненых;

= появление «коронарного» зубца Г- в 5 (20,8%) случаях.

Поэтом}' все раненые с TCP автоматически попали в категорию тяжелораненых. При этом имеющиеся у них расстройства сознания не позволяли даже ориентировочно оценивать характер и причины неврологических расстройств.

Тяжесть их состояния диктовала необходимость проведения в первую очередь комплекса противошоковых мероприятий. Поэтому полноценная диагностика и определение лечебной тактики имеющихся спинномозговых нарушений отходили на второй план и могли быть реализованы только после достигнутой стабилизации состояния раненого.

Результаты исследования показали, что даже при наличии травматического шока II степени состояние раненых настолько тяжелое, что все их жалобы фокусировались на явлениях дыхательной недостаточности: отдельными словами или прерывистыми фразами раненый жаловался на невозможность дышать, чувство нехватки воздуха. На неврологические проявления раненые не жаловались или говорили о них невнятно («онемели ноги»).

При развитии шока III степени или же терминального состояния возможность речевого контакта и сколько-нибудь адекватного выяснения жалоб отсутствовала вовсе в связи с развитием гипоксии мозга и расстройствами сознания вплоть до сопора или даже умеренной комы.

При осмотре раненого обращали на себя внимание признаки острой массивной кровопотери и дыхательной недостаточности в виде одышки, поверхностного дыхания с участием вспомогательной мускулатуры, тахикардия с возможным нарушением сердечного ритма, артериальная гипотензия, в ряде случаев-кровохарканье.

В связи с вышеизложенным основанием для постановки предварительного диагноза ранения позвоночника являлось наличие ран в непосредственной близости от проекции позвоночника. Вторым моментом, позволяющим заподозрить ранение позвоночника при осмотре раненого, было наличие признаков ликвореи- на повязке или после снятия ее. При этом необходимо отметить, что не всегда рана находилась в непосредственной близости от позвоночника. По нашим данным, частота наружной ликвореи при ранениях грудного отдела позвоночника достигала 47,3%, что весьма немало. Отметим, что порой верификация примеси спинномозговой жидкости в раневом отделяемом была затруднена из-за массивного субарахноидального кровоизлияния или примесей «путевой» крови.

Данный симптом явился чрезвычайно важным. В сущности, он патогномони-чен для проникающих ранений позвоночника.

При сочетанных ранениях позвоночника нередко развивался синдром внутренней ликвореи. Причиной ее развития явилось формирование травматического соустья между субарахноидальным пространством и плевральной полостью через травматические дефекты мозговых оболочек и париетальной плевры.

При дренировании плевральных полостей первые порции отделяемого, как правило, содержали интенсивную примесь крови и предположение о внутренней ликво-рее не высказывалось, а лабораторное исследование их не проводилось. Поэтому лишь по мере уменьшения примеси крови и при сохранении значительного количества отделяемого (до 500 мл/сут) светлого цвета говорили о внутренней ликворее и проникающем ранении позвоночника.

Важным диагностическим моментом, способствующим ранней диагностике ТСР, явилось наличие неврологической симптоматики. Сложности выявления соответствующих жалоб были отмечены ранее. Однако следует подчеркнуть, что при всех подобных ситуациях целесообразен первичный осмотр нейрохирурга или невролога с объективизацией неврологической картины, пусть даже при этом не будет расширяться круг используемых диагностических методов.

При осмотре таких раненых, если они поступают через несколько часов после ранения, определенную настороженность вызвало наличие гиперемированных участков уплотнения кожи в области костных выступов — традиционных мест формирования пролежней: в области крестца, тазобедренных суставов, пяток, лодыжек, а также необычное положение нижних конечностей, свидетельствующее об утрате тонуса их мышц.

Если тяжесть состояния раненых с сочетанными ранениями груди и позвоночника не требовала проведения противошоковых мероприятий, то первичный опрос раненого позволял выявить несомненные признаки страдания спинного мозга, а компенсация их состояния не требовала проводить параллельные диагностические мероприятия без угрозы ухудшения состояния. При этом доминировали жалобы на отсутствие движений в нижних конечностях, онемение их, промежности, половых органов.

Состояние пострадавших позволяло провести достаточно полноценное неврологическое их обследование с определением верхней границы нарушений чувствительности и тем самым определить зону «заинтересованности» спинного мозга. Это придавало рентгенологическим исследованиям целенаправленный характер.

Результаты исследования показали, что при ранениях грудного отдела позвоночника чаще преобладали тяжелые неврологические нарушения, представленные прежде всего нарушением проводимости спинного мозга. Так, картина полного нарушения его проводимости была отмечена у 21 (10,9%) раненого, частичного нарушения проводимости спинного мозга - у 172 (87,8%) пострадавших, в том числе в форме синдрома Броун-Секара - у 50 (29,3%). Последний развивался при половинном поражении спинного мозга и проявлялся развитием расстройств движений на стороне его поражения и чувстви-тельносга - на противоположной. Лишь у 3 (1,3%) раненых отметили незначительные неврологические нарушения, регрессировавшие в процессе лечения.

Сотрясение спинного мозга с быстропреходящей картиной сегментарных расстройств диагностировали у 2 раненых, а непродолжительный корешковый синдром - у 1.

Развитие синдрома полного нарушения проводимости спинного мозга при ранениях носило традиционный характер и проявлялось в виде нижней параплегии с нарушением функций тазовых органов по типу задержки и тотальной анестезии с уровня пораженного участка мозга. При ранениях в верхнегрудном отделе позвоночника отмечали легкие признаки пареза в верхних конечностях за счет поражения дистального участка шейного утолщения мозга на уровне С5-П17; сегментов: слабость в IV-V пальцах, уменыпе-

ние силы и объема движений в них, снижение карпорадиального и разгибательно-локтевого рефлексов, нарушение чувствительности по внутренней поверхности кисти и предплечья.

Две особенности характеризуют развивающиеся неврологические нарушения: во-первых, уровень их на 2-3 сегмента превышает уровень костных повреждений и приходит в скелетотопическое соответствие спустя 3-4 недели после ранения или своевременно предпринятой операции, и, во-вторых, в эти же сроки в ряде случаев отсутствуют классические признаки центрального паралича. Это объясняется общепризнанным развитием запредельного торможения автономизированного участка мозга дистальнее уровня повреждения, что и приводит к отсутствию в этот период гиперрефлексии, гипертонии, патологических рефлексов. Все эти классические атрибуты центрального поражения проявляются позже.

Инструментальная диагностика сочетанных ранений груди и позвоночника включала проведение двух групп разнонаправленных мероприятий, из которых лишь отдельные предоставляли сведения, необходимые для трактовки повреждений как груди, так и позвоночника.

При физикальных признаках повреждения легкого, выявленных в процессе хирургического осмотра раненого, и при компенсированном (субкомпенсированном) общем состоянии выполняли клинический анализ крови, рентгенографию легких, электрокардиографию. Рентгенография груди даже в одной (традиционной прямой) проекции предоставляла достаточно большой объем информации и позволяла оценить состояние легких, сердца, повреждения реберного каркаса, заподозрить эвентрацию органов живота в плевральную полость при повреждениях диафрагмы и т. д.

Так, расширение рентгенологической тени сердца отметили у 37 (18,9%) пострадавших, что в сочетании с клиническими данными (локализация ран на передней грудной стенке, набухание яремных вен, повышение ЦВД, изменения гемодинамики) потребовало проведения пункции (фенестрации) перикарда для исключения ранения сердца. Отсутствие названных клинических данных позволило трактовать этот рентгенологический признак как симптом тяжелого ушиба сердца.

Следует сказать, что детальное рентгенологическое исследование груди, как в остром периоде, так и позднее, при осложненных TCP было значительно затруднено из-за невозможности проведения его при вертикальном положении раненого. Это повысило роль ультразвукового исследования (УЗИ) в выявлении свободной жидкости в плевральной полости при наличии спорных данных обзорной рентгенографии в прямой проекции.

При рентгенографии груди получали первичные сведения о возможном повреждении позвоночника на основании выявления инородных тел в непосредственной близости от него или же в самом позвоночном канале. И хотя эти данные не конкретизировали характер его повреждения, полученные сведения позволяли проводить дальнейшее целенаправленное обследование.

Перечисленные клинические (наличие ран в непосредственной близости от позвоночника, ликворея, неврологическая симптоматика) и рентгенологические признаки диктовали необходимость проведения целенаправленного нейрохирургического обследования. Его объем определяли двумя обстоятельствами: достигнутой стабилизацией состояния раненого и уровнем материального оснащения этапа медицинской эвакуации.

Во всех случаях начинали с традиционной рентгенографии позвоночника в двух проекциях. Уровень исследования определяли верхней границей расстройств чувствительности или данными обзорной рентгенографии груди. При этом учитывали,

что спинной мозг несколько короче позвоночного столба и что разница в соотношении спинномозговых сегментов и позвонков в верхнегрудном отделе составляет один позвонок, в среднегрудном- два, а в нижнегрудном три и даже четыре.

Перечень диагностических мероприятий, выполняемых при подозрении на ранение позвоночника, в значительной степени определялся технической оснащенностью медицинского учреждения, где находится раненый. При наличии компьютерного или магнитно-резонансного томографа диагностика сводилась к выполнению соответствующего исследования, и только при необходимости уточнения того или иного обстоятельства она дополнялась. При отсутствии названных возможностей диагностику осуществляли традиционным путем и многоэтапно.

Рентгенологическая диагностика при ранениях позвоночника позволяла: = установить наличие или отсутствие повреждений костей;

= восстановить на основании клинико-рентгенологических данных траекторию ранящего снаряда, что чрезвычайно важно для понимания всего комплекса повреждений;

= установить анатомическое залегание и глубину проникновения инородных тел; = высказать предположительное мнение о степени повреждения спинного мозга с учетом взаимоотношений таких патогенетических факторов, как его ушиб и сдавле-ние.

В практическом плане рентгенография позвоночника, особенно дополненная снимками в проекции 3/4 и послойной томографией, позволяла выявить сдавление спинного мозга за счет повреждений костей или наличия инородных тел в просвете позвоночного канала.

Рентгенография позвоночника не всегда выявляла травматические повреждения костей. Так, в ряде случаев не распознали переломы внутреннего кортикального слоя дужек или тел позвонков с внедрением костных фрагментов в просвет канала, верифицированные при последующей компьютерной томографии (КТ) или оперативным путем.

Ликворологическое исследование при ранениях позвоночника представляло определенные сложности. Это было связано с необходимостью изменения положения тела раненого, что не всегда удавалось. Кроме того, в ряде случаев спинномозговая жидкость была настолько интенсивно окрашена кровью, что возникали сомнения в достоверности пункции конечной цистерны. По результатам исследования, интенсивность субарахноидального кровоизлияния была особенно велика при переломах тел позвонков, когда, по всей видимости, страдали внутренние эпи- и субдуральные венозные сплетения.

Наличие субарахноидального кровоизлияния было наиболее характерно для проникающего ранения позвоночника и встречалось лишь у одной трети раненых с непроникающими ранениями. При паравертебральных ранениях субарахноидальные кровоизлияния наблюдались казуистически редко. Таким образом, субарахноидальное кровоизлияние вряд ли может иметь самостоятельное диагностическое значение, и потому его необходимо оценивать в совокупности с другими данными.

Вторым существенным аспектом ликворологического исследования явилось проведение ликвородинамических проб. Несмотря на известную ограниченность этого метода, он может предоставить ориентирующие сведения о наличии или отсутствии блокады субарахноидальных пространств. При наличии нескольких уровней повреждения традиционные ликвородинамические пробы в ряде случаев позволили определить тот, где имеются признаки сдавления субарахноидальных пространств. Диагностическая

ценность названных проб в выявлении компрессии спинного мозга была относительно невелика. Это обстоятельство в значительной степени объясняется сложностью анатомии субарахноидальных пространств.

На результатах ликворологического исследования существенным образом сказывались сроки его выполнения. В первые часы после полученного ранения субарах-ноидальное кровоизлияние и нарушение проходимости субарахноидальных пространств иногда не верифицировались. Позднее, при развитии блокады субарахноидальных пространств, зачастую не определялась примесь крови в спинномозговой жидкости. При сохраненной же проходимости ликворных пространств зачастую выявляли лишь легкое кровоизлияние как признаки диапедезного распространения эритроцитов при возможной гематомиелии или еще более грубом морфологическом поражении мозга.

Поэтому наличие субарахноидального кровоизлияния отражает, скорее, степень повреждений костей, чем характер морфологического повреждения спинного мозга, а наличие нарушений при ликвородинамических пробах играет ориентирующую роль. Признаки сохранной проходимости субарахноидальных пространств, по данным этих проб, отнюдь не исключают имеющейся компрессии мозга.

Среди распространенных в нейрохирургической практике инвазивных диагностических методов ведущее место продолжает занимать миелография. При ранениях позвоночника всех локализаций, возможности диагностики блокады субарахноидальных пространств путем миелографии очень высоки. В распознавании сдавления спинного мозга по информативности этот метод уступает лишь более современным методам -КТ миелографии и магнитно-резонансной томографии (МРТ).

Классическая КТ позвоночника с последующей электронной реконструкцией изображения в нужных проекциях вплоть до получения трехмерного изображения позволяла получить исключительно достоверную и, в сущности, 100% информацию о состоянии костных структур. В то же время оценить состояние спинного мозга и его оболочек на основании только этих данных было весьма затруднительно, за исключением случаев гематомиелии, что повлекло за собой внедрение КТ миелографии, возможности которой существенно выше, чем традиционной миелографии.

КТ миелография позволила достоверно выявить характер и протяженность сдавления спинного мозга и его оболочек, ликворею при истечении контрастирующего вещества за пределы позвоночника.

Очень важным методическим моментом явилось проведение исследования на нужном уровне, что определялось неврологическими сведениями и данными обзорной спондилографии. Ошибка в уровне проведения исследования могла самым негативным образом сказаться на выборе лечебной тактики и явиться причиной немотивированного отказа в проведении хирургического вмешательства.

В последние годы большое распространение в диагностике повреждений спинного мозга приобрел метод МРТ, позволяющий визуализировать спинной мозг, его оболочки и корешки. Благодаря этому выявляются зоны непосредственного повреждения мозга, кровоизлияния, внутримозговые кисты как исход этих повреждений. Однако применение метода ограничено при наличии инородных тел металлической плотности вблизи от объекта исследования, а также вследствие его продолжительности, достигающей 40-60 мин.

Заканчивая изложение принципов диагностики ранений позвоночника и спинного мозга при торакоспинальных ранениях, необходимо подчеркнуть, что ее основными задачами в остром и раннем периодах ранения явилось выявление патологических состоя-

ний, требующих раннего оперативного лечения, т.е. всех форм компрессии мозга, установление факта проникающего ранения, включая внутрипозвоночное расположение ранящих снарядов, вызывающих это состояние. Иные моменты диагносгики (например, генез корешкового синдрома, уточнение степени нестабильности поврежденного позвоночного сегмента с последующим выбором лечебной тактики) целесообразно реализовать по мере стабилизации состояния раненого. Эти положения диагностики существенно отличаются от принципов, принятых в нейрохирургической практике при лечении изолированных повреждений.

Хирургическая тактика при огнестрельных торакоспинальныхранениях

Если объем квалифицированной медицинской помощи раненым с TCP диктуется степенью травматического шока и кровопотерей (ведущая причина - ранение легких), то специализированная хирургическая помощь этим раненым определяется периодами травматической болезни. Для огнестрельной торакоспинальной травмы ведущей причиной в формировании травматической болезни является повреждение позвоночника и спинного мозга. При этом периоды травматической болезни основываются на клинических (спинномозговой, общеорганизменный, спинальный шок, корешковые нарушения и их динамика), патофизиологических (отек, набухание, сосудистые, нейрофизиологические, нейромедиаторные, гормональные нарушения) и морфологических (морфологический субстрат, динамика его санации и организации) критериях.

В этой связи целесообразно выделить три основных периода травматической болезни спинного мозга: острый, промежуточный и отдаленный.

Основу острого периода определяют взаимодействия травматического субстрата, реакции повреждения и защиты. Промежуточный период должен обеспечивать рассасывание и организацию участков повреждения, развертывание компенсаторно-приспособительных процессов. В отдаленный период завершаются местные и дистантные деструктивные дистрофические и репаративно-регенеративные процессы и формируются условия для их сосуществования. При благоприятном течении заболевания наблюдается клиническое уравновешивание обусловленных травмой спинного мозга изменений. При неблагоприятном его течении отмечаются клинические проявления вызванных травмой спаечно-рубцовых процессов, аутоиммунных и вегетативных нарушений.

Учитывая вышесказанное, следует пересмотреть временную протяженность периодов травматической болезни спинного мозга. Основой для этого служит клиническое течение повреждений спинного мозга. Острый период травмы спинного мозга может длиться от 1 до 8-10 недель: при сотрясении спинного мозга - от 1 до 2 недель; при ушибе продолжительность острого периода составляет от 1 до 8-10 недель. Протяженность острого периода характеризуется продолжительностью спинального шока. Появление спинальных автоматизмов при грубых повреждениях спинного мозга свидетельствует о завершении острого и начале промежуточного периода. Протяженность промежуточного периода при легких травмах длиться до 2 мес, при травмах средней тяжести - до 4 мес, при тяжелых - до 1 года. Отдаленный период при клиническом выздоровлении длится до 2 лет, при наличии проводниковых, трофических нарушений или просто проградиентном течении травматической болезни продолжительность его не ограничена.

Такое разделение течения травматической болезни спинного мозга на периоды во многом оправдано не только патоморфологическими и клиническими изменениями при ней, но и особенностями лечебной тактики и экспертизы спинальных повреж-

дений.

Неврологические нарушения при травме спинного мозга сложны и часто не коррелируют с морфологическими нарушениями в спинном мозге. Принято различать полное и неполное неврологическое повреждение. Больные с отсутствием чувствительности и движений ниже уровня повреждения рассматриваются как имеющие полный неврологический дефицит. Неполный неврологический дефицит диагностируется при наличии чувствительности и движений ниже уровня повреждения. По результатам исследования выходит, что более чем у половины больных с травмой спинного мозга поражение было неполное. Концептуальная важность такого деления обусловлена тем, что у больных с полным функциональным повреждением какое-либо неврологическое восстановление наблюдается редко. В то же время у больных с неполным неврологическим нарушением часто отмечается улучшение.

Неврологическая картина спинальной травмы при TCP отличается фазностью. В острый период выраженность неврологического дефицита была обусловлена явлениями спинального шока. В промежуточный период после ликвидации спинального шока на первый план выступал реальный неврологический дефект, обусловленный анатомофизиологическими повреждениями спинного мозга. Впоследствии наблюдался частичный регресс неврологической симптоматики. В отдаленный период - ре-зидуальная неврологическая симптоматика. Вследствие вторичных, отдаленных изменений в спинном мозге неврологическая симптоматика могла усугубляться.

Глубокий неврологический дефицит в острый период обусловливался не только спинальным шоком, но и ушибом спинного мозга. В последующем в ряде случаев отмечали значительный регресс неврологической симптоматики. При этом сложность заключалась в дифференциальной диагностике спинального шока и ушиба спинного мозга.

Спинальный шок - патофизиологическое состояние, характеризующееся нарушением моторной, сенсорной и рефлекторной функций спинного мозга ниже места травмы. Для спинального шока была характерна вялая плегия конечностей. Он разрешался в течение нескольких часов, дней, иногда недель после травмы. Механизм шока заключается в нарушении регуляторных влияний с верхних автономных центров верхнегрудного и шейного отделов. Брадикардия, гипотензия, гипотермия были основными вегетативными клиническими проявлениями спинального шока. При этом нарушалась перистальтика, возникал отек слизистых мембран. Иногда встречался синдром Горнера. Потеря вазомоторного тонуса проявлялась гиперемией кожи, внутренних органов, что.усугубляло гипотонию.

Разрешение шока характеризовалось восстановлением автономных функций, рефлекторной активности. Оценить глубину неврологического дефицита у раненых в спинальном шоке было тяжело. Явления спинального шока в первые часы, дни и даже недели могли обусловливать клиническую картину так называемого физиологического поперечного перерыва спинного мозга.

■ Наиболее глубокий и продолжительный спинальный шок был при анатомическом перерыве спинного мозга, что характеризовалось резким снижением тонуса мускулатуры парализованных конечностей и исчезновением как соматических, так и вегетативных рефлексов. Явления спинального шока у раненых иногда поддерживались и углублялись при воздействии различного рода постоянных раздражителей (гематомы, костные отломки, металлические инородные тела, рубцы и пр.) в продолжение многих недель, месяцев и даже лет. Расстройства ликворо- и кровообращения, отек спинного мозга также углубляли спинальный шок.

В связи с этим вопросы оперативного вмешательства на позвоночнике и спинном мозге при огнестрельных TCP решали обязательно с учетом общего состояния раненого, сопутствующих повреждений и прогноза для жизни.

Поэтому, основываясь на результатах исследования, доказательно можно утверждать, что при сочетанных ранениях груди и позвоночника позиция хирурга должна быть сформулирована следующим образом. При выявлении сочетанного ранения груди, сопровождающегося развитием закрытого, открытого, клапанного пневмоторакса или гемонневмоторакса, лечение необходимо начинать с противошоковой терапии и дренирования плевральной полости. Если налицо несомненная картина ранения сердца и крупных сосудов, то необходимо выполнение неотложной торакото-мии для зашивания ран. Неотложная торакотомия показана также при быстро нарастающем клапанном пневмотораксе, несмотря на дренирование полости плевры. Во всех остальных случаях тактика определяется с учетом результатов торакоцентеза. Срочная торакотомия показана при выделении через плевральный дренаж 300 мл крови в час на протяжении 2 ч; при некупируемом клапанном пневмотораксе; при открытом пневмотораксе с массивным повреждением легкого; при ранениях пищевода. В остальных случаях показания к торакотомии ставятся в более поздние сроки. Следует помнить, что необходимость в неотложной и срочной торакотомии возникает лишь у 10-12% раненых с ранениями груди, и расширение показаний к ее выполнению обычно является необоснованным.

При определении хирургической тактики в отношении ранений позвоночника необходимо выполнить полный объем всех доступных диагностических мероприятий, позволяющих получить полное представление о всей совокупности повреждений, имеющихся у данного раненого. Обязательным условием возможности выполнения операции на других отделах позвоночника является достигнутая стабилизация показателей гемодинамики (систолитическое артериальное давление не ниже 90 мм рт. ст.) без использования лекарственной стимуляции и восстановление физиологического диуреза.

Принципиальным является также и то, что реальные возможности воздействия нейрохирурга на пораженный спинной мозг заключаются лишь в выполнении адекватной и полноценной его декомпрессии, герметизации подоболочечных пространств и восстановлении опорной функции позвоночнника. К сожалению, попытки морфологического и функционального восстановления спинного мозга на сегодняшний день к успеху не приводят.

При решении вопроса о выполнении хирургического вмешательства на позвоночнике необходимо исходить из того, что каждая повторная операция будет проводиться в более неблагоприятных условиях, при развитии рубцов и сопровождаться угрозой формирования все более протяженного оболочечно-мозгового рубца, приводящего к нарастанию нарушения функций спинного мозга. Это диктует стремление к выполнению максимально исчерпывающей по содержанию одномоментной операции при ранениях позвоночника.

Проведение максимально полной предоперационной диагностики позволяет выработать оптимальный план операции, начиная с выбора оптимального хирургического доступа. При этом желательно определить необходимость выполнения тех или иных реконструктивных элементов на завершающем ее этапе. Далее хирург должен решать вопрос о своей готовности к выполнению этой операции и продумать все детали технического оснащения операционной и материального обеспечения предпринимаемой операции.

Оперативное вмешательство на позвоночнике по поводу огнестрельного ранения целесообразно предпринимать при надлежащем его обеспечении.

Во-первых, это возможность полноценного анестезиологического обеспечения и адекватной инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ), обеспечивающей компенсацию раневой и оперативной кровопотери.

Во-вторых, это комплекс технического обеспечения операционной, включающий:

= возможность локального освещения раны с использованием волоконной оптики; = использование оптики, обеспечивающей увеличение операционных объектов и позволяющей применить микрохирургическую технику;

= наличие необходимого общехирургического и микрохирургического инструментария, возможность выбора шовного материала; наличие устройств для электоркоагу-ляции тканей, включающих электронож и электрод для биполярной диатермии.

В-третьих - это возможность последующей госпитализации пострадавшего с обеспечением полноценного послеоперационного лечения и мероприятий по уходу. При отсутствии надлежащего обеспечения оперативное вмешательство на позвоночнике предпочтительнее отложить, даже на сутки, и выполнить его на этапе специализированной помощи.

Послеоперационное лечение раненых с торакоспинальными ранениями

Лечение раненых с TCP включает в себя проведение мероприятий двух направлений, важность которых, в сущности, равнозначна. Это мероприятия интенсивной терапии и мероприятия по уходу. Последние предназначены для предотвращения развития специфических осложнений, связанных с поражением спинного мозга, и направлены на профилактику прежде всего урологических и трофопаралитических нарушений.

Эвакуацию мочи в остром и раннем периодах TCP осуществляли путем катетеризации мочевого пузыря, предпочтительнее был катетер Фолея. Использование современных пластических материалов для изготовления катетеров и их конструктивные особенности обеспечивали прочную фиксацию и возможность длительного (в течение 3-4 мес) пребывания их в полости мочевого пузыря без угрозы развития воспалительных осложнений. При этом 2-3 раза в день полость пузыря промывали раствором фурацилина в количестве 400-500 мл (с помощью шприца Жане, трижды по 150 мл). Также обеспечивали поддержание слабокислой реакции мочи, при которой уменьшается угроза камнеобразования и развития патогенной микрофлоры (употребление брусники, клюквы, лимона, из лекарственных средств - аммония сульфата). Оправдан был профилактический прием уроантисептиков.

При развитии воспалительных осложнений со стороны мочевыделительной системы проводили самое энергичное всестороннее противовоспалительное лечение, направленное на предотвращение развития уросепсиса, с изменением методики эвакуации мочи. Предпочтительным был отказ от постоянного дренирования мочевого пузыря и переход к эвакуации мочи путем трехкратной (в сутки) его катетеризации. При отсутствии воспалительных изменений уретры, мошонки использовали систему Монро, которая обеспечивала одновременное постоянное отведение мочи и орошение полости мочевого пузыря раствором фурацилина. Развитие воспалительных осложнений со стороны уретры, мошонки или нарастание явлений цистита, пиелонефрита заставляло прибегнуть к эпицистостомии пункциональным или традиционным методом.

Профилактику копростаза проводили путем систематического проведения очи-

стительных клизм - не реже 1 раза в 3 сут.

Профилактика трофических нарушений со стороны кожи явилась одним из важнейших направлений ухода за подобными ранеными. Развитие пролежней достоверно приводило к появлению гнойно-резорбтивной лихорадки, раневого сепсиса и значительно влияло на сроки оперативного вмешательства на позвоночнике. Оптимальным явилось раннее использование противопролежневых матрацев. Однако при этом не потеряли своего значения состояние белья (сухое, без складок и комков) и своевременное (через 2-3 ч) изменение положения тела раненого с растиранием кожи до появления легкой гиперемии.

Одним из важных направлений ухода явилась профилактика контрактур в суставах пораженных конечностей. Причиной их возникновения был спастический характер неврологического синдрома. Наряду с медикаментозным купированием спа-стичности (мидокалм, баклофен) большое значение получили раннее применение ЛФК, массажа, временная лечебная иммобилизация конечностей в функционально выгодном положении.

Лечение ТСР, осложненных нарушением функций спинного мозга, основывалось на проведении типичных мероприятий интенсивной терапии в сочетании с целенаправленным использованием специфических препаратов. Арсенал их значительно расширился за последние годы. Хотя рекомендуемые для клинического использования препараты предназначены преимущественно для купирования нарушения деятельности головного мозга, их применение при нарушениях функций спинного мозга оправданно и дает вполне удовлетворительные клинические результаты.

Для купирования аутолитических процессов при морфологических повреждениях спинного мозга было оправданным применение ингибиторов протеолитических ферментов (контрикал или гордокс) на протяжении 5 сут из расчета 200 ООО КИЕ в первые сутки и по 1 ООО ООО КИЕ в последующие дни (конгрикала в 10 раз меньше).

Для профилактики отеков использовали дексазон (дексавен, дексамед, дексон, дексаметазон), который назначали по 4-8 мг 2-4 раза в сутки, но не более 50 мг/сут.

Синтетический глюкокортикоид, в состав молекулы которого входит атом фтора, оказывал выраженное противовоспалительное, противоаллергическое, десенсибилизирующее, иммунодепрессивное, противошоковое и антитоксическое действие, механизм которого связан в первую очередь с угнетением выработки и высвобождения факторов воспаления, за счет чего уменьшается проницаемость капилляров и отмечается стабилизация клеточных мембран. При этом восстанавливалась нарушенная чувствительность адренорецепторов и стимулировались реакции, опосредованные кате-холаминами.

Несомненный клинический эффект дал нимотоп (нимодипин) - ингибитор кальциевых каналов. За счет блокады трансмембранного поступления ионов кальция он подавлял сосудосуживающее действие биологически активных веществ (серото-нина, гистамина, простагландинов) и давал выраженный противоишемический эффект. Раннее назначение препарата способствовало купированию неврологических симптомов, возникающих вследствие ишемии спинного мозга. Препарат назначали как минимум в течение 5 сут по 50 мл внутривенно капельно, из расчета 1 мг в первые 2 ч и при отсутствии осложнений в дальнейшем 2 мг/ч, используя дозирующие устройства.

Из препаратов последнего поколения весьма эффективным оказался глиатилин - холиномиметик с преимущественным влиянием на холиновые рецепторы в ЦНС. Он содержит свыше 40% метаболически защищенного холина. Основной эффект

глиатилина заключался в улучшении передачи нервных импульсов в холинергиче-ских нейронах. Назначали его внутривенно капельно медленно по 1 г/ сут на протяжении 5- 10 сут.

На фоне проводимой лекарственной терапии абсолютно оправданным было применение гипербарической оксигенации (ГБО). Начинали ее так рано, как только позволяло состояние раненого. При отсутствии противопоказаний со стороны ЛОР-органов проводили не менее 10 сеансов в режиме 1,4 атм при продолжительности каждого из сеансов не менее 1 ч.

Проведение мероприятий интенсивной терапии при сочетанных TCP осуществляли по принципам лечения тяжелых сочетанных повреждений.

Проведение ИВЛ при TCP определялось общим состоянием раненого, наличием декомпенсированной дыхательной недостаточности и характером неврологических расстройств. Современные технические возможности обеспечивали проведение, в том числе, и вспомогательной вентиляции легких. Своевременную тщательную санацию трахеобронхиального дерева осуществляли по общим правилам.

ИТТ в раннем периоде была направлена на эффективное обезболивание, лечение кровопотери и восстановление показателей периферической крови. Предпочтение отдавали переливанию свежих, отмытых эритроцитов, отрицательное воздействие которых на гемодинамику в легких минимально. Большое значение при этом имела стабилизация белков плазмы крови. В этом плане особенно эффективным оказалось назначение 10% раствора альбумина по 500-800 мл/сут. В дальнейшем инфузионная терапия обеспечивала должный энергетический и водно-электролитный баланс, а также при необходимости - детоксикацию. Суммарный объем вводимых инфузионных сред составлял в среднем 3 л/сут. На фоне ИТТ использовали также сердечные гликозиды, салуретики, анаболические стероиды и другие симптоматические средства.

Ранняя антибактериальная терапия при огнестрельных TCP основывалась на применении комбинации аминогликозидов и цефалоспоринов, вводимых внутривенно или внутримышечно. При развитии инфекционно-воспалительных осложнений антибиотики подбирали с учетом антибиотикограммы. Нежелательные осложнения ан-тибиотикотерапии купировали ранним применением противогрибковых препаратов, а также таких препаратов, как линекс, смекта, мезим-форте.

Профилактику специфических воспалительных осложнений со стороны позвоночника и спинного мозга обеспечивали эндолюмбальным (1 раз в сутки) введением неэпилептогенных антибиотиков. При этом для профилактики рубцово-спаечных процессов одновременно вводили по 10-20 мл воздуха (кислорода).

В итоге, следует подчеркнуть, что в каждом конкретном случае лечебная программа была максимально конкретизирована с учетом тяжести ранения и преморбид-ного состояния.

Инфекционные осложнения со стороны органов грудной клетки при торакоспиналъных ранениях

Инфекционные осложнения органов трудной клетки при TCP занимают особое место в разделе гнойной хирургии. Это обусловлено как сложностью топографоана-томических взаимоотношений органов и систем грудной полости, так и трудностью лечения подобных ранений

Различные инфекционные осложнения огнестрельных ран груди при TCP выявили у 67,6% раненых, несмотря на профилактическое и лечебное использование антибиотиков и хирургическую обработку ран. Чаще всего это были пневмонии, эмпиемы плевры, нагноения мягких тканей грудной стенки, остеомиелиты ребер, лопатки,

грудины. Заметно реже встречались острый медиастинит и перикардит, абсцессы и гангрена легкого, однако при них отметили значительную тяжесть течения и высокую летальность.

Анализ проведенных исследований показал высокую зависимость частоты возникновения инфекционных осложнений от сроков оказания хирургической помощи. Наиболее часто такие осложнения возникали при оказании помощи позже 24 ч после ранения. Определенно влияли на частоту осложнений также дефекты в хирургической технике, неадекватное восполнение кровопотери и другие причины.

Более чем у половины (59,4%) пострадавших осложнения возникли в первые 10 дней после ранения. У 27,1% они были выявлены на 2-3=й неделе, а у 13,7% наблюдали сочетания ранних и поздних осложнений. Пневмонии появлялись ранее других -обычно на 3-6=е сугки.

Для наиболее точного представления об основных причинах развития инфекционных осложнений торакальных повреждений целесообразно также рассмотреть в сжатой форме наиболее частые и типичные ошибки хирургического лечения раненных в грудь, встретившиеся при выполнении исследования.

Прежде всего стоит отметить прямую зависимость частоты гнойно-септических осложнений от сроков доставки раненых и характера оказания им помощи на догоспитальном этапе. Количество этих осложнений заметно уменьшается при своевременном поступлении пострадавших в лечебное учреждение и проведении полноценной противошоковой терапии и необходимой хирургической помощи. Так, среди раненых с огнестрельной торакоспинальной травмой, которым хирургическое лечение в полном объеме было начато в течение 6 ч после травмы, эмпиема плевры встретилась у 4,72%, от 6 до 24 ч - у 11,8% и от 24 до 48 ч - у 31,5%.

Дефекты в оказании помощи раненым с TCP на догоспитальном этапе, особенно при поздней их доставке в лечебное учреждение, также могут явиться причиной развития инфекционных осложнений.

Особого внимания заслуживает вопрос о выборе тактики врача при оказании хирургической помощи пострадавшим в лечебном учреждении. Что необходимо предпринять - проводить противошоковую терапию и дренирование полости плевры или выполнить широкую торакотомию для устранения повреждений внутригрудных органов? Неточный выбор метода лечения, как показывает практика, часто влечет за собой неизбежное развитие тяжелых гнойных осложнений. К настоящему времени определенно установлено, что подавляющее большинство раненных в грудь нуждаются в дренировании полости плевры для ее декомпрессии, и невыполнение этого условия нужно считать серьезной ошибкой. Широкие торакотомии необходимо проводить ограниченному числу раненых по обоснованным показаниям и в установленные сроки. Поэтому широкое использование рентгенологических методов исследования с помощью специальных укладок и торакоскопии позволяет надеяться на более точную диагностику.

Результаты исследования показали, что большинство технических дефектов в лечении раненых с TCP на госпитальном этапе получены при выполнении декомпрессии плевры, при хирургической обработке ран груди и вмешательствах на вну три-грудных органах.

Дренирование плевральной полости при TCP следует осуществлять широко-просветными эластичными трубками диаметром 14-15 мм в типичном месте (шестое-седьмое межреберье по средней подмышечной линии). Категорически запрещается

вводить дренажи в плевральную полость через входную или выходную рану, так как при этом создаются условия для развития гнойных осложнений.

Необходимо иметь в виду, что и при методически правильном дренировании полости плевры могут возникать осложнения (свернувшийся гемоторакс, эмпиема плевры), связанные с поздним введением дренажа (на 2-3=и сутки) или закупоркой дренажной трубки сгустком крови и прекращением непрерывности ее действия. В таких случаях нужна безотлагательная замена недействующих дренажей с обязательным рентгенологическим контролем за эффективностью их работы. При неэффективной коррекции дренажей следует выполнять санационные видеоторакоскопии.

Хирургическая обработка ран грудной стенки является важной составной частью лечения раненых с TCP. Тщательное иссечение нежизнеспособных мягких тканей, особенно мышц, удаление свободно лежащих костных отломков, сгустков крови и инородных тел, резекция концов поврежденного костного остова груди являются непременными условиями выполнения операции для предупреждения гнойных осложнений. Возникновение этих осложнений во многом зависит от времени, прошедшего с момента травмы, объема повреждений и качества проведенной операции. Нерадикальное удаление нежизнеспособных тканей в окружности раневого канала грудной стенки, особенно при огнестрельной травме, оставление в ране инородных тел и свободно лежащих костных осколков, внутритканевых кровоизлияний и гематом приводят к развитию раневой инфекции.

Дефекты хирургической техники прежде всего проявились при выполнении атипичных торакотомий по принципу «расширения раны груди». Выполнение внут-ригрудного этапа операции из такого вынужденного доступа часто происходит в условиях ограниченного обзора плевральной полости, а работа на поврежденных органах оказывается затруднительной. Сравнительно небольшие ранения органов могут остаться необнаруженными. Разрез нужно выполнять с учетом клинических и рентгенологических данных и направления раневого канала, по возможности сопоставляя локализацию входного и выходного раневых отверстий. Во время ревизии всегда следует внимательно осматривать поврежденные органы и устранять выявленные раневые дефекты. При осмотре плевральной полости необходимо обращать внимание на все подозрительные участки гематомы, расположенные на стенках сосудов. Оставленные незашитыми даже незначительные раны сосудов могут явиться впоследствии причинами развития вторичных кровотечений, а в более поздние сроки - формирования аневризм.

Торакотомия завершается тщательной санацией и полноценным дренированием плевральной полости. Невыполнение этих условий, как правило, и ведет к развитию в послеоперационном периоде тяжелых гнойных осложнений.

Доказано, что неинфекционные легочные осложнения (ушиб легкого, ателектаз, жировая эмболия, синдром шокового легкого) способствуют в последующем развитию инфекционных осложнений. Поэтому необходима целенаправленная интенсивная терапия, начиная с шокового периода травматической болезни Для профилактики легочных инфекционных осложнений, в первую очередь пневмоний, уже в первые часы после восстановления сознания и тонуса мышц у раненого необходимо добиваться адекватного дыхания, эффективного кашля и ранней дыхательной активности. Настойчиво проводимые лечебные мероприятия, включающие поддержание проходимости дыхательных путей, повторный лаваж, санирующую бронхоскопию при

массивной аспирации, по показаниям продленную ИВЛ, введение бронхолитиков, кортикостероидных гормонов и антибиотиков, помогают избежать тяжелых расстройств. Крайне необходимо также обеспечение полноценности послеоперационного обезболивания.

Весьма важно раннее и полное расправление легкого. Для этого в послеоперационной палате плевральные дренажи подключают к вакуумному устройству с оптимальной степенью разрежения (30-40 мм рт. ст.). Длительность активной аспирации чаще всего составляет 2-3 сут, причем нижний дренаж (в шестом-седьмом межребе-рье) обычно удаляют через 24 ч. Непременными условиями достижения цели являются свободная проходимость бронхов, герметизация раны груди и легкого, полная эвакуация из области плевры воздуха, крови и экссудата. Контроль за эффективностью расправления легкого проводим постоянно с помощью аускультации и рентгенологически ежедневно. Появление подкожной эмфиземы свидетельствует о нарушении функции дренажа и требует его быстрейшей замены или введения дополнительной трубки в плевральную полость. Аналогичным образом следует поступать и при возникновении небольших остаточных плевральных полостей. Следует внимательно следить за тем, чтобы в плевральной полости не накапливалось патологическое содержимое после удаления дренажных трубок. Экссудат из полости плевры аспириру-ют с помощью пункций, выполняемых под рентгенологическим контролем.

Таким образом, изучив осложнения, возникающие в послеоперационном периоде у раненых с TCP, следует отметить, что значительная часть из них обусловлена дефектами диагностики и хирургического лечения в раннем шоковом периоде.

Недостаточно эффективная интенсивная терапия, особенно на 2-3=и сутки после торакотомии, нарушение правил торакальной реанимации также являются причиной появления инфекционных осложнений.

Ошибки, опасности и осложнения при лечении ранений позвоночника и спинного мозга при торакоспиналъных ранениях

Ошибки, связанные с лечением огнестрельных TCP, связаны прежде всего с ошибками диагностики.

Во-первых, это касается сроков проведения диагностических мероприятий и предпринимаемого оперативного лечения. Немотивированная задержка диагностики и оказания хирургического пособия в силу гиперболизации экстравертебральных повреждений приводит к тому, что невыполненное своевременно оперативное вмешательство в последующем приходится бесконечно откладывать в результате последовательного развития осложнений. На смену ранним осложнениям приходят специфические осложнения, вызванные повреждением снинного мозга, затем присоединяются поздние раневые осложнения, и актуальность выполнения адекватной операции в значительной мере теряется. Предпринятая декомпрессия спинного мозга уже не позволяет добиться регресса неврологических, трофопаралитических, урологических и иных возникающих при его поражении расстройств. Причиной этого является и организационный аспект - отсутствие нейрохирурга и условий для его полноценной профессиональной деятельности в учреждении, куда госпитализирован пострадавший. Последнее позволяет утверждать, что оптимальным для лечения подобных пострадавших является многопрофильное лечебное учреждение с полным комплексом хирургических отделений.

Во-вторых, речь идет об ошибках в определении уровня повреждения позвоночника, в результате чего иногда обследуется непострадавший его отдел. Это об-

стоятсльство может явиться результатом тяжелого общего состояния раненого, при котором затруднена верификация уровня нарушений чувствительности. Попытка же уточнить уровень повреждения спинного мозга на основании брюшных рефлексов невозможна после лапаротомии. Оценить же состояние кремастерных рефлексов не всегда возможно из-за их высокой вариабельности. Поэтому оценка неврологических расстройств только на основании нарушений рефлекторно-двигательной сферы может явиться причиной ошибочных выводов. Так, отмеченная ранее картина нижней вялой параплегии при ранениях грудного отдела позвоночника может быть ошибочно расценена как результат поражения поясничного отдела.

В-третьих, диагностические мероприятия могут выполняться без использования всех современных возможностей и ограничиться только проведением стандартной спондилографии пораженного отдела позвоночника. В этих случаях хирург уже в ходе операции вынужден уточнять объем повреждения, идя по пути расширения раны, доступа, объема операции. Расширение зоны ламинэктоми при отсутствии готовности к выполнению стабилизации позвоночника является более чем вероятной причиной развития в последующем ортопедических нарушений. Отсутствие сведений о проникающем характере ранения, изменениях спинного мозга служит причиной вскрытия твердой мозговой оболочки со всеми вытекающими отсюда последствиями. Наконец, в самом худшем случае, нейрохирург, предприняв ламинэкгомию, уже в ходе операции может осознать ошибочность избранного оперативного доступа.

Отсутствие необходимых сведений перед операцией может повлечь за собой другую крайность: удалив инородные тела по ходу раневого канала, хирург завершает операцию, не выполнив полноценной декомпрессии спинного мозга. Тем самым, операция может отвечать требованиям хирургической обработки огнестрельной раны, но лишает раненого перспективы улучшения неврологического состояния.

Наличие огнестрельной раны в непосредственной близости от позвоночника существенно облегчает обнажение поврежденного его отдела. Если же рана расположена на удалении и раневой канал имеет сложную конфигурацию, то в ходе операции вообще ошибочно может быть обнажен неповрежденный отдел позвоночника. Хирург обнажает неповрежденные задние структуры позвоночника, а проведя ламинэк-томию, убеждается в отсутствии изменений и оболочек мозга. В этих случаях он вынужден заканчивать операцию в силу отсутствия должного опыта, ухудшения состояния раненого или организовывать рентгенологическое обследование на операционном столе для определения уровня фактически выполненной операции. Поэтому проще всего перед операцией уже на операционном столе выполнить маркировку иглой на требуемом уровне и произвести рентгенографию. Следует помнить, что ошибки с определением уровня операции бывают и у достаточно опытных хирургов и их проще избежать, чем исправлять.

Предпринимая хирургическую обработку огнестрельной раны позвоночника и спинного мозга, хирург должен быть убежден в должном уровне анестезиологического обеспечения операции и в возможности компенсации кровопотери в ходе операции. И, наконец, следует проверить уровень технической оснащенности операционной. Наличие универсального операционного стола, позволяющего обеспечить необходимое положение раненого, и полноценного набора хирургических инструментов является необходимым условием. Кроме того, необходимы операционная оптика с локальным освещением, надежный аспиратор и полноценная электрокоагуляция. Выпускаемая в России лупа бинокулярная с волоконным осветителем (ЛБВО-2) вполне удовлетворяет этим требованиям, обеспечивая увеличение операционного поля в 2,5-

3,3 раза и полноценное освещение раны на всю глубину. Операционный коагулятор предпочтительнее иметь универсальный, обеспечивающий биполярную диатермию и выполняющий функцию электроножа. Использование последнего при скелетирова-нии задних структур позвоночника значительно уменьшает кровопотерю и сводит к минимуму риск повреждения содержимого позвоночного канала при огнестрельных переломах дужек позвонков.

Ведущими осложнениями со стороны позвоночника и спинного мозга при TCP были в основном инфекционно-воспалительные осложнения: ранние инфекционные осложнения (нагноение раневого канала, операционной раны); поздние инфекционно-воспалительные осложнения местные (гнойный миелит, ограниченный гнойный спинальный менингит, абсцесс спинного мозга, субарахноидальный абсцесс, эпиду-ральный абсцесс, остеомиелит позвоночника, гнойный дисцит, паравертебральные абсцессы) и общие (разлитой гнойный спинальный менингит, гнойный цереброспинальный менингит, гнойный эпидурит, сепсис).

Нагноение раневого канала выявили у 39 (19,9%) раненых на 5-7-е сутки после ранения. Оно проявлялось лихорадкой, ознобом, отеком и гиперемией краев раны с серозно-гнойным отделяемым из нее, высокой лихорадкой, островоспалительной картиной крови. Были корешковые боли Микрофлора была самая разнообразная Выполняли оперативное лечение (вскрытие, опорожнение и адекватное дренирование гнойника) в сочетании с комплексным лечением гнойной хирургической инфекции. Подобное состояние следует дифференцировать со вторичной ликвореей, возникающей при внутриканальных гнойных осложнениях.

Для всех описываемых далее осложнений, связанных с поражением стенок позвоночного канала или его содержимого, характерно было нарастание неврологической симптоматики вплоть до развития синдрома полного поперечного поражения спинного мозга на фоне выраженного воспалительного процесса.

Гнойный миелит - осложнение, сопровождающее проникающие спинномозговые ранения. В исследовании выявлен у 21 (10,7%) раненых. При исходном состоянии частичного нарушения проводимости спинного мозга гнойный миелит характеризуется переходом в полное нарушение проводимости с лихорадкой, ознобами, сегментарными болями, плеоцитозом и развитием нарушений ликвородинамики. Для его диагностики крайне важно определение ликвореи и наличие инородных тел в просвете позвоночного канала, в связи с чем предпочтительнее КТ и КТ миелография.

Лечение комбинированное, включающее оперативное вмешательство для удаления инородных тел и герметизацию субдурального пространства.

Ограниченный гнойный спинальный менингит является возможным осложнением после перенесенных состояний, приведших к разобщенности субарахнои-дальных пространств, в том числе проникающих и непроникающих ранений позвоночника. Выявили это осложнение у 67 (34,2%) раненых с TCP. Диагностика основана на возникновении выраженного локального болевого синдрома, присоединении корешковых болей, возможны нарастание симптомов поражения спинного мозга, лихорадка, реже ознобы, воспалительные изменения в крови. При обычной люмбалыюй пункции воспалительные изменения невелики: умеренный нейтрофильный или даже лимфоцитарный плеоцитоз, небольшое нарастание содержания белка, ксантохромия. Диагноз становится бесспорным при удачной пункции пораженного отдела субарах-ноидального пространства, проведении КТ с детальным определением денситометри-ческих показателей жидкостных сред или при МРТ.

Абсцесс спинного мозга - крайне редкое осложнение проникающих ранений

позвоночника и спинного мозга, протекающее с картиной гнойного миелита. Клиническая картина аналогична субарахноидальным и эпидуральным абсцессам. Дифференциальную диагностику осуществляли во время операции. Это осложнение наблюдали у 3 (1,5%) раненых с благоприятным для жизни исходом после комбинированного лечения.

Гнойный спинальный менингит протекает полностью аналогично травматическому менингиту. Клиническая диагностика затруднена при наличии картины полного поперечного перерыва спинного мозга, наличии очагов гнойной инфекции на фоне субарахноидального кровоизлияния, а также у истощенных раненых. Бесспорным признаком являются воспалительные изменения в спинномозговой жидкости. Крайне важны диагностические усилия по поиску причины менингита: повторные рентгенологические исследования по поиску инородных тел, очагов остеомиелита, очень желательна КТ для подтверждения радикальности предпринятой хирургической обработки раны.

Лечение включило в себя максимально допустимые дозы двух антибиотиков под контролем микрофлоры со своевременной их заменой, частое эндолюмбальное их введение, системную детоксикационную и иммунокорригирующую терапию, переливание препаратов крови и белков. При наличии очагов хирургической инфекции выполняли их санацию, несмотря на значительный риск операции у этих раненых. Адекватное лечение в большинстве случаев дало благоприятный результат. По результатам исследования гнойный спинальный менингит выявили у 20 (10,2%) раненых в основном в связи с нерадикальной или несвоевременной хирургической обработки раны, сохраняющейся ликвореей. Повторные операции выполнили 56,7% раненых.

Разлитой гнойный цереброспинальный менингит явился результатом распространения процесса с вовлечением оболочек и подоболочечных пространств головного мозга и развился у 14 (7,1%) крайне ослабленных, истощенных раненых. Характерным было тяжелое общее состояние с расстройствами сознания вплоть до его утраты, что резко затрудняло выявление местных причин его развития, связанных с наличием TCP. Ввиду угасания реактивности организма температурная реакция часто отсутствовала, а изменения в периферической крови были минимальными.

Гнойный эпидурит - поражение эпидуралыюй клетчатки (чаще заднего эпи-дурального пространства) преимущественно стафилококковое, а иногда с неклостри-диальной анаэробной флорой. Последнее обстоятельство диктовало необходимость целенаправленного исследования спинномозговой жидкости, пунктата эпидурального содержимого, в противном случае получали ложноотрицательные результаты. Течение на фоне приема гормонов и развившейся иммунодепрессии было особенно неблагоприятным. Клиническое течение характеризовалось интенсивным локальным болевым синдромом на уровне поражения, лихорадкой, потрясающими ознобами. Характерным было присоединение корешковых болей. В отдельных случаях при осум ковании очага был зарегистрирован исход в эпидуральный абсцесс. В анализах спинномозговой жидкости выявили незначительные изменения в виде лимфоцитарного пле-оцитоза, чаще на миелитической стадии процесса. Диагноз был бесспорным при удачной пункции пораженного отдела эпидурального пространства, выполнении КТ. Радикулярная стадия при неполноценном лечении или неблагоприятном течении переходила в кратковременную паретическую (парез конечностей с явлением блокады субарахноидального пространства) и затем миелитическую с формированием картины полного нарушения проводимости спинного мозга.

Лечение строили по принципу санации очагов хирургической инфекции. Оно

включало в себя комплексную терапию с ранним оперативным вмешательством в виде ламинэктомии с адекватным дренированием эпидурального пространства. При большой протяженности процесса приходилось прибегать к «лестничной ламинэктомии» для сохранения опорной функции позвоночника. По результатам исследования частота гнойного эпидурита при торакоспинальных ранениях составила 1,3%. Летальных исходов при его лечении не наблюдали.

Остеомиелит позвоночника - осложнение, преобладающее при торакоспинальных ранениях, поскольку при этом формировались раневые каналы, включавшие в себя декортицированные фрагменты позвонков. Обнаженные участки губчатого слоя позвонков очень быстро поражались самыми разнообразными микроорганизмами - от сапрофитных кокков до неклостридиальной анаэробной инфекции. По данным исследования, частота этого осложнения составила 18,4%.

Принято выделять острый и хронический остеомиелит позвоночника.

Для картины острого остеомиелита позвоночника, развивающегося в ранние сроки после ранения, характерным было тяжелое общее состояние, картина острого гнойного воспаления с выраженной температурной реакцией и развитием локальных болей, лихорадки, изменении периферической крови, нарастанием болей на уровне поражения. У раненых выявляли корешковые боли и деформацию позвоночника, чаще кифогическую. При осмотре области раны (рубца) выявляли выраженный отек и гиперемию тканей, выраженную болезненность при перкуссии остистых отростков. При ревизии раны в ходе перевязки обнаруживали костные фрагменты, некротизиро-ванные обрывки тканей, инородные тела. Результаты исследования периферической крови свидетельствовали о наличии острого гнойного воспалительного процесса с выраженным сдвигом в лейкоцитарной формуле влево. При традиционной спондило-графии ранее 3 недель после ранения определяли лишь прежние костные травматические изменения или неудаленные инородные тела. Попытки вульнерографии, как правило, были безрезультатными вследствие выраженного отека мягких тканей по ходу раны, в связи с чем на рентгенограммах определяли лишь слепо заканчивающиеся эатеки контрастирующего вещества, не позволяющие сделать диагностических выводов. Позднее на рентгенограммах позвоночника выявляли «отечность периоста», узурацию тел позвонков, изменение их структуры со снижением их высоты и высоты смежных межпозвоночных дисков и последующим формированием единого костного блока. В других же случаях было «отшнуровывание» костного фрагмента с формированием секвестралыюй «коробки». В отдельных случаях формировались свищевые ходы, в основном на протяжении заживших раневых каналов. При формировании па-равертебральных абсцессов («натечников») определяли округлую паравертебральную тень.

Современные методы (КТ, МРТ) позволяли поставить диагноз на более ранних стадиях процесса. При КТ определяли признаки грубой деформации и фрагментации позвоночных структур с повышением их плотности, а при МРТ - гиперинтенсивный сигнал от деформированных позвонков. Убедительно определялись изменения в прилегающих мягких тканях, а также признаки деформации позвоночного канала, позволившие диагностировать сдавление спинного мозга.

Хронический остеомиелит позвоночника в большинстве случаев явился результатом перенесенного острого остеомиелита огнестрельного происхождения. Местные симптомы при нем доминировали над общими признаками гнойно-воспалительного процесса. У раненых возникали или усиливались боли в проекции поврежденных позвонков, а также по ходу корешков на этом уровне и спинномозго-

вые расстройства. Появлялась отечность, гиперемия кожи или рубца в этой области. Температурная реакция чаще была незначительная, изменения в крови воспалительного характера широко варьировали. Нарушения статики нарастали вплоть до невозможности вертикальной нагрузки, в менее выраженных случаях определяли болезненность при осевой нагрузке и при перкуссии остистых отростков поврежденных позвонков. Диагноз становился очевидным при формировании свищей с выделением гнойно-серозного отделяемого и костных крошковидных или более крупных фрагментов.

Лечение комбинированное. В максимально короткие сроки осуществляли опорожнение паравертебральных абсцессов. В процессе предоперационной подготовки выполняли хирургическую санацию остеомиелитических очагов. С учетом преимущественного поражения тел позвонков операцию делали через передний доступ. Особенностью хирургического лечения остеомиелита явилась возможность завершения резекции пораженных костных структур передним расклинивающим корпородезом. При присоединении гнойного эпидурита с прорывом гноя в заднее эпидуральное пространство использовали комбинированные хирургические доступы, реализуемые одномоментно. Антибактериальную терапию вначале проводили современными антибиотиками широкого спектра действия, затем с учетом результатов бактериогаммы.

Паравертебральный абсцесс развивался при нагноении раневого канала с задержкой оттока его содержимого, позднее - за счет наличия паравертебральных инородных тел, которые обнаруживали при целенаправленном рентгенографическом исследовании. Такое осложнение наблюдали у 9,2% раненых. Лечение было аналогичным ведению нагноившегося раневого канала. При упорном течении на фоне активной противовоспалительной терапии в отсутствие хирургического лечения формировались свищевые ходы, через которые при фистулографии контрастировались полости абсцессов, содержащие инородные тела.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что развитие перечисленных осложнений в большинстве случаев TCP было связано с ошибками хирургической тактики, недостаточной радикальностью или ошибками оперативного вмешательства. Несомненную роль в этом играла и неполноценная предоперационная диагностика, отрицательно сказывающаяся на объеме выполненной операции.

Комбинированное лечение во всех случаях строили на общих принципах лечения хирургической инфекции. Оно включало активную антибактериальную терапию с использованием современных антибиотиков, детоксикационную, иммунокорриги-рующую, сосудистую терапию, переливание крови и ее компонентов, параллельно -лечение всех инфекционных очагов (прежде всего мочеполовой системы), полноценные мероприятия по уходу и высокоэнергетическое питание.

выводы

1. Сочетанные торакоспинальные ранения представляют актуальную проблему современной медицины, т.к. в общей структуре огнестрельных ранений их доля составляет 3,5%, а высокая летальность (до 42,8%) и большая частота осложнений (до 78%), приводящая к тяжелой инвалидизации ( в 95,5% наблюдений), требуют определения особых лечебно-диагностических подходов.

2. В основе развития тяжелого состояния пострадавших с сочетанными ранениями груди и позвоночника в раннем периоде травматической болезни лежат травматический шок и острая массивная кровопотеря на фоне часто наблюдаемого ушиба сердца и нарушения дыхания в результате разнохарактерного повреждения легких.

3. Раннее выявление жизнеугрожающего повреждения и своевременная диагностика ведущего звена патогенеза в течение травматической болезни при сочетанных огнестрельных торакоспинальных ранениях дают возможность выработать правильный диагностический алгоритм и рациональную хирургическую тактику.

4. В основе комплекса неотложных лечебных мер при огнестрельном тора-коспинальном ранении лежат: противошоковая терапия и полноценное дренирование плевральной полости на стороне повреждения, позволяющие у 82,5% раненых достичь успеха в лечении.

5. Продолжительность периодов травматической болезни при огнестрельных торакоспинальных ранениях обусловлена особенностями патогенеза повреждения спинного мозга. При этом острый период при сотрясении спинного мозга может продолжаться от 1 до 2 недель, а при его ушибе - достигать 8-10 недель. Реальная возможность хирургического воздействия на пораженный спинной мозг при торакоспинальной огнестрельной травме на этапе квалифицированной медицинской помощи заключается лишь в выполнении адекватной и полноценной его декомпрессии, герметизации подоболочечных пространств и восстановлении опорной функции позвоночника.

6. Развитие осложнений при торакоспинальном ранении в большинстве наблюдений (79,4%) обусловлено: недооценкой тяжести состояния пострадавшего, неполноценной предоперационной диагностикой, ошибками реанимационной и хирургической тактики, недостаточной радикальностью оперативного вмешательства.

7. Система организации специализированной помощи раненым с торакоспи-нальными огнестрельными ранениями на этапе квалифицированной медицинской помощи требует комплексного подхода, заключающегося в первичном лечении травматического шока, основанном на остановке внутриплевралыюго кровотечения, устранении дыхательной недостаточности и восполнении дефицита объема циркулирующей крови; отсроченном нейрохирургическом пособии на этапе специализированной медицинской помощи с последующей ней-рореабилитацией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При выявлении сочетанного ранения груди, сопровождающегося развитием закрытого, открытого и клапанного пневмоторакса или гемопневмоторакса, лечение необходимо начинать с противошоковой терапии и адекватного дренирования плевральной полости широкопросветными эластическими трубками диаметром 14-15 мм в типичном месте (шестое-седьмое межреберье по средней подмышечной линии).

При несомненной картине ранения сердца и крупных сосудов необходимо выполнение неотложной торакотомии для зашивания ран. Неотложная торако-томия также показана при быстро нарастающем клапанном пневмотораксе, несмотря на дренирование полости плевры. Во всех остальных случаях тактика определяется с учетом результатов торакоцентеза.

Срочная торакотомия показана: при выделении через плевральный дренаж 300 мл крови в час на протяжении 2 ч; при некупируемом клапанном пневмотораксе; при открытом пневмотораксе с массивным повреждением легкого; при ранениях пищевода. В остальных случаях показания к торакотомии устанавливают в более поздние сроки.

В случаях определения хирургической тактики при ранениях позвоночника необходимо выполнить полный объем всех доступных диагностических мероприятий, позволяющих получить ясное представление о всей совокупности повреждений, имеющихся у данного раненого. Обязательным условием возможности выполнения операции на других отделах позвоночника является достигнутая стабилизация показателей гемодинамики (систолитическое артериальное давление не ниже 90 мм рт. ст.) без использования лекарственной стимуляции и восстановление естественного диуреза.

При решении вопроса о выполнении хирургического вмешательства на позвоночнике необходимо исходить из того, что каждая повторная операция будет проводиться в более неблагоприятных условиях, при развитии рубцов и сопровождаться угрозой формирования все более протяженного оболочечно-мозгового рубца, приводящего к нарастанию нарушения функций спинного мозга. Это диктует стремление к выполнению максимально исчерпывающей по содержанию одномоментной нейрохирургической операции.

Проведение максимально полной предоперационной диагностики позволяет выработать адекватный план операции, начиная с выбора оптимального хирургического доступа. При этом желательно определить необходимость выполнения тех или иных реконструктивных элементов на завершающем ее этапе. Оперативное вмешательство на позвоночнике по поводу огнестрельного ранения целесообразно предпринимать при надлежащем его обеспечении.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Хирургическая тактика при множественных и сочетанных огнестрельных ранениях // Сб. науч. раб., носвящ. 280-летию 1-го ВМКГ: Актуальные вопросы военно-морской и клинической медицины. - СПб, 1995. - С. 58-60 (соавт.: Брюсов П.Г., Саввин В.Ю, Сахаров А.И.).

2. Торако- и лапароскопия в диагностике и лечении торакоабдоминальных ранений // Тез. докл. юбил. науч.-практ. конф., посвящ. 15-летию каф. хир. ВМФ РМА-ПО: Актуальные вопросы организации хирургической помощи раненым в локальных военных конфликтах. - М., 1996. - С. 41-43.

3. Лечение огнестрельных торакоспинальных ранений // Тез. докл. юбил. науч.-практ. конф., посвящ. 15-летию каф. хирургии ВМФ РМАПО: Актуальные вопросы организации хирургической помоши раненым в локальных военных конфликтах. -М., 1996. - С. 43-45 (соавт. Умеров Е.Х.).

4. Лечение огнестрельных торакоабдоминальных и сочетанных ранений груди и живота // Сб. науч.-практ. раб. к 100-летию мед. сл. погран. войск: Актуальные вопросы организации медицинской помощи раненым и пораженным при выполнении служебно-боевых задач. - М., 1996. - С. 75-77.

5. Реинфузия крови при огнестрельных ранениях груди и живота. // Сб. науч.-практ. раб. к 100-летию мед. сл. погран. войск: Актуальные вопросы организации медицинской помощи раненым и пораженным при выполнении служебно-боевых задач.-М., 1996.-С. 79-80.

6. Хирургическая тактика при инородных телах в легких огнестрельного происхождения // Воен.-мед. журн. - 1996.- N5- С. 60-61. (соавт. Коптев Е.М.).

7. Редкие осложнения торако- и лапароскопических операций // Тез. Рос. симп.: Осложнения эндоскопической хирургии. - М., 1996. - С. 117-119. (соавт.: Рыбаков С.М., Добродеев С.А., Свистунов ГШ.).

8. Возможности выполнения симультанных оперативных вмешательств в лечении сочетанных травм // Тез. Всерос.науч.конф.: Сочетанные ранения и травмы. - СПб,

1995. - С. 90-91. (соавт.: Рыбаков С.М., Гурич В.Д.).

9. Опыт лечения огнестрельных ранений живота в локальном вооруженном конфликте // Тез. Всерос.науч.конф.: Сочетанные ранения и травмы. - СПб, 1995. - С. 130-131.

10. Метод реинфузии крови при огнестрельных ранениях груди // Тез.докл. IV Ме-жд.симп.: Вопросы оказания неотложной хирургической помощи в городских стационарах - СПб, 1996. - С. 19-20.

11. Опыт хирургической тактики при сочетанных огнестрельных ранениях черепа и органов грудной полости // Сб.науч.тр.: Раневой процесс в хирургии и военно-полевой хирургии. - Саратов, 1996. - С. 109-112 (соавт. Умеров Е.Х.).

12. Лечение сочетанной и множественной травмы груди в локальном конфликте // Сб.науч.тр.: Раневой процесс в хирургии и военно-полевой хирургии. - Саратов,

1996."- С. 112-117.

13. Огнестрельные торакоспинальные ранения // Сб.науч.тр.:Раневой процесс в хирургии и военно-полевой хирургии. - Саратов, 1996. - С. 129-132.

14. Хирургическая тактика при торакоспинальных ранениях // Сб.науч.тр.: Раневой процесс в хирургии: теоретические и прикладные процессы. - Саратов, 1996. - С. 1719 (соавт. Умеров Е.Х.).

15. Диагностика и лечение свернувшегося гемоторакса после огнестрельной травмы

груди // Тез.юбил.науч.-практ.конф., посвящ. 300-летию ВМФ. - СПб, 1996. - С. 115117 (соавт.: Рыбаков С.М., Коптев Е.М.).

16. Сочетанная огнестрельная травма черепа и груди // Тез. юбил.науч.-практ.конф., посвящ. 300-летию ВМФ. - СПб, 1996. - С. 123-125 (соавт. Умеров Е.Х.).

17. Огнестрельный свернувшийся гемоторакс // Тез.юбил.науч.-практ. конф., посвящ. 300-летию ВМФ. - СПб, 1996. - С. 149-151 (соавт. Рыбаков С.М.).

18. Особенности профилактики и интенсивной терапии пневмоний у раненных в грудь // Тез.юбил. науч.-практ. конф., посвящ. 300-летию ВМФ. - СПб, 1996. - С. 125-127.

19. Огнестрельные повреждения шеи // Тез.науч.-практ. конф. врачей СФ. - Североморск, 1996. - С. 25-27 (соавт. Рыбаков С.М.).

20. Лечение торакоабдоминальных ранений // Тез.науч.-практ. конф. врачей СФ. -Североморск, 1996. - С. 27-29.

21. Интубация кишечника при сочетанных огнестрельных ранениях груди и живота //Тез.науч.-практ. конф. врачей СФ. - Североморск, 1996. - С. 29-31.

22. Лечение травматических пульмонитов у раненных в грудь // Тез.науч.-практ. конф. врачей ТОФ. - Владивосток, 1996 (соавт. Лавров Н.В.).

23. Особенности течения травматической болезни при огнестрельных ранениях груди // Тез. науч.-практ. конф. врачей ТОФ. - Владивосток, 1996 (соавт. Рыбаков С.М.).

24. Критерии адекватности инфузионно-трансфузионной терапии при ранениях груди // Гез.науч.-практ. конф. врачей ГВКГ им. H.H. Бурденко. - М., 1996. - С.15-17.

25. Опыт оказания специализированной хирургической помощи раненым в крупном госпитале // Воен.-мед. журн. - 1996. - №5. - С. 19 (соавт.: Шараевский Г.Ю., Ткачев А.Е., Ковалев В.И., Гурич В.Д., Умеров Е.Х.).

26. Характеристика огнестрельных проникающих ранений груди, полученных в ходе боевых действий // Воен.-мед. журн. - 1996. - №9. - С. 23-26.

27. Диагностика и лечение свернувшегося гемоторакса после огнестрельной травмы груди // Воен.-мед. журн. - 1996. - №9. - С. 26-29 (соавт.: Рыбаков С.М., Коптев Е.М.).

28. Применение торако- и лапароскопии при торакоабдоминальных ранениях // Сб. науч. ст. 2-го Моск. Межд. конгр. по эндоскоп, хир. - М., 1997. - С. 236-238.

29. Опыт диагностики и лечения ранений сердца и перикарда // Сб. матер, науч.-практ. конф. 35 Военно-морского госпиталя им. Семашко, посвящ. 280-летию со дня основания. - Кронштадт, 1997,- С. 120-122.

30. Лечение травматических пульмонитов у раненных в грудь // Сб. матер, науч.-практ. конф. 35 Военно-морского госпиталя им. Семашко, посвящ. 280-летию со дня основания. - Кронштадт, 1997. - С. 124-125.

31. Опыт оказания специализированной хирургической помощи в 32 Центральном военно-морском клиническом госпитале // Тез.докл. науч.-практ. конф.: Опыт лечения боевой травмы в специализированном госпитале. - М., 1997. - С. 3-6.

32. Особенности течения травматической болезни при огнестрельных ранениях груди // Тез. докл. науч.-практ. конф.: Опыт лечения боевой травмы в специализированном госпитале. - М., 1997. - С. 27-28.

33. Инфузионно-трансфузионная терапия при огнестрельных ранениях груди //Тез. докл. науч.-практ. конф.: Опыт лечения боевой травмы в специализированном госпитале -М„ 1997.-С. 29-30.

34. Хирургическая тактика при сочетанной и множественной огнестрельной травме

груди в локальном конфликте // Тез. докл. науч.-практ. конф.: Опыт лечения боевой травмы в специализированном госпитале. - М., 1997. - С. 31-35.

35. Огнестрельный свернувшийся гемоторакс // Тез. докл. науч.-пракг.конф.: Опыт лечения боевой травмы в специализированном госпитале. - М., 1997. - С. 40-41.

36. Лечение острой неспецифической эмпиемы плевры после огнестрельных ранений груди // Тез. докл. науч.-практ. конф.: Опыт лечения боевой травмы в специализированном госпитале. - М., 1997. - С. 76-77.

37. Особенности лечения острой огнестрельной эмпиемы плевры // В кн.: Актуальные проблемы гнойно-септических инфекций в догоспитальном звене медицинской службы Вооруженных Сил. - СПб., 1997. - С. 31-33.

38. Торакоскопическое удаление инородных тел огнестрельного происхождения из легких // Тез. межд. конф.: Применение сшивающих аппаратов в лапароскопической и торакоскопической хирургии. - СПб., 1997. - С. 25-26.

39. Современные принципы диагностики и лечения тяжелой сочетанной травмы // Тез. докл. юбил. науч.-практ. конф., посвящ. 15-летию 32 ЦВМКГ. М., 1998,- С. 1517 (соавт. Брюсов П.Г.).

40. Удаление пули при огнестрельном ранении с помощью фибробронхоскопа // Тез. докл. юбил. науч.-практ. конф., посвящ. 15-летию 32 ЦВМКГ. - М., 1998.- С. 1719. (соавт. Добродеев С.А.).

41. Возможности выполнения симультанных оперативных вмешательств в лечении сочетанной травмы // Тез. докл. юбил. науч.-практ. конф., посвящ. 15-летию 32 ЦВМКГ. - М„ 1998,- С. 17-19 (соавт. Рыбаков С.М.).

42. Организация оказания специализированной помощи раненым с торакоспиналь-ными огнестрельными ранениями // Тез. докл. науч.-практ. конф.: Актуальные вопросы инфекционной патологии в клинике внутренних болезней и хирургической практике. - М., 1998. - С. 67-69.

43. Особенности сочетанных огнестрельных ранений грудной клегки и позвоночника // Тез. докл. науч.-практ. конф.: Современные медицинские технологии. - СПб.. 1998.-С. 19-20.

44. Торакоскопическое обеспечение огнестрельных ранений груди // Тез. докл. науч.-практ. конф.: Современные медицинские технологии. - СПб., 1998. - С. 24-25.

45. Диагностические проблемы и хирургическая тактика при сочетанных огнестрельных ранениях органов грудной полости и центральной нервной системы // Нейрохирургия. - 1999. - №1. - С. 33-36 (соавт. Умеров Е.Х.).

46. Алгоритм лечения неспецифической эмпиемы плевры после огнестрельных ранений груди // Воен.-мед. журн. - 1999. - №1. - С. 94-96 (соавт. Брюсов П.Г.).

47. Современные принципы диагностики и лечения тяжелой сочетанной травмы // Тез. докл. науч.-практ. конф. : Актуальные вопросы неотложной эндовидеохирургии. - СПб., 2000. - С. 112-116 (соавт. Брюсов И.Г.).

48. Возможность эндовидеоскопического дренирования посттравматических гематом органов груди и живота // Тез. докл. науч.-практ. конф.: Актуальные вопросы неотложной эндовидеохирургии. - СПб., 2000. - С. 118-120 (соавт.: Задикян А.М., Моргун В.Б.).

49. Применение торако- и лапароскопии при торакоабдоминальных ранениях // Тез. докл. науч.-практ. конф.: Актуальные вопросы неотложной эндовидеохирургии. -СПб., 2000. - С. 120-121.

50. Анализ осложнений огнестрельной торакальной травмы // Тез. 4-го Моск. межд. конгр. по эндоскоп, хир. - М., 2000. - С. 12-14 (соавт. Брюсов П.Г.).

51. Особенности огнестрельных ранений груди и позвоночника в современных региональных конфликтах // Тез докл. науч.-практ. конф.: Особенности оказания медицинской помощи и лечение раненых и больных с боевой хирургической и терапевтической травмой в локальных войнах и вооруженных конфликтах. - СПб., 2000. -С. 206-207.

52. Осложнения раннего периода травматической болезни у пострадавших с закрытой сочетанной травмой груди, сопровождающейся шоком // Сб. матер., посвящ. 285-летию 1-го Военно-морского клинического госпиталя: Достижения и проблемы военно-морской и клинической медицины. - СПб., 2000. - С. 104-106.

53. Целесообразность выполнения торакоскопии при травмах груди // Сб. матер., посвящ. 285-летию 1-го Военно-морского клинического госпиталя: Достижения и проблемы военно-морской и клинической медицины. - СПб., 2000. - С. 106-107.

54. Травматическое повреждение сердца при ранениях и травмах грудной клетки // Тез. докл. науч.-практ. конф.: Специализированная медицинская помощь и проблемы сердечно-сосудистой патологии при заболеваниях, травмах и ранениях. - М., 2002.-С. 11-13.

55. Травматическая болезнь при торакоспинальных огнестрельных ранениях // Тез. докл. науч.-практ. конф.: Современная боевая травма: актуальные вопросы диагностики и лечения. - М., 2001. - С. 18-19 (соавт. Брюсов П.Г.).

56. Огнестрельная травма груди и живота // В кн.: Новые хирургические технологии и избранные вопросы клинической хирургии. - СПб., 2001. - II том. - С. 118-119 (соавт. Брюсов П.Г.),

57. Осложнения сочетанной травмы груди, сопровождающейся шоком // Матер, науч. конф. к 105-летию мед. службы Погранвойск РФ: Ошибки, опасности и осложнения в хирургии. - М., 2001. - С. 71-74.

58. Травматическая болезнь огнестрельных сочетанных ранений грудной клетки // Матер, науч. конф. к 105-летию мед. службы Погранвойск РФ: Ошибки, опасности и осложнения в хирургии. -М., 2001. -С. 76-78.

59. Современные принципы оказания специализированной хирургической помощи при огнестрельных торакоспинальных ранениях в многопрофильном стационаре // Тез. докл. науч.-практ. конф., посвящ. 65-летию госп. СФ. - Североморск, 2002. - С. 65-66.

60. Хирургическая тактика при сочетанных огнестрельных ранениях органов грудной клетки и спинного мозга // Тез. науч.-пракг. конф : Актуальные вопросы патогенеза, диагностики и лечения перитонита. - СПб., 2003. - С. 27-29 (соавт. Брюсов Г1.Г.).

61. Торакоскопическая остановка внутриплеврального кровотечения при огнестрельных ранениях // Тез. VII Съезда общ. эндоскоп, хир. России. - М., 2004. - С. 117-118 (соавт.': Шевченко Ю.Л., Брюсов П.Г.).

62. Антибактериальная терапия в лечении огнестрельной эмпиемы плевры // Тез. V Рос. конф.: Современные проблемы антимикробной химиотерапии. - М., 2003. - С. 14-16 (соавт.: Шевченко Ю.Л., Брюсов П.Г.).

63. Применение шкал оценки тяжести состояния раненых при сочетанных огнестрельных повреждениях органов грудной клетки и позвоночника // Матер. VI Все-рос. конф : Раны и раневая инфекция. - М., 2003. - С. 64-66 (соавт. Брюсов П.Г.).

64. Современные принципы диагностики и лечения тяжелой сочетанной травмы // Тез.науч.-практ. конф., посвящ. 20-летию 32 ЦВМКГ: Актуальные вопросы клинической и военно-морской медицины. - М., 2003. - С. 57-60 (соавт. Брюсов П.Г.).

65. Возможности и перспективы развития пластической хирургии в условиях многопрофильного госпиталя у раненых // Тез. науч.-практ. конф., посвящ. 20-летию 32 ЦВМКГ: Актуальные вопросы клинической и военно-морской медицины. - М., 2003. - С. 69-71 (соавт.: Рыбаков С.М., Грицюк A.A.).

66. Особенности анестезиологического обеспечения у пострадавших с закрытой со-четанной травмой груди, сопровождающейся шоком // Тез. науч.-практ.конф., посвящ. 20-летию 32 ЦВМКГ: Актуальные вопросы клинической и военно-морской медицины. - М., 2003. - С. 80-82 (соавт. Шестопалов С.С.).

67. Применение задней дистракционной стабилизации при лечении компрессионных переломов грудных и поясничных позвонков // Тез. науч.-практ. конф., посвящ. 20-летию 32 ЦВМКГ: Актуальные вопросы клинической и военно-морской медицины.-М., 2003.-С. 101-103 (соавт.ПарфеновВ.Е.).

68. Лечение эмпиемы плевры после огнестрельных торакоспинальных травм // Матер. IV Всеарм. межд. конф.: Интенсивная терапия и профилактика хирургических инфекций. - М., 2004. - С. 87-89 (соавт.: Шевченко Ю.Л., Парфенов В.Е.).

69. Военно-морская хирургия (учебник). - СПб., ВМедА, 2005 - Гл. 6 (Повреждения груди).-С. 275-284.

70. Микробиологическая структура гнойных осложнений сочетанных торакоспинальных огнестрельных ранений // Матер. IV Всеарм. межд. конф.: Абдоминальная хирургическая инфекция. Перитонит. - М., 2005. - С. 73-75 (соавт.: Шевченко Ю.Л., Парфенов В.Е.).

71. Объективная оценка тяжести огнестрельной травмы груди и позвоночника // Матер. VII Всеарм. науч.-практ. конф.: Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении. - СПб., 2005. - С. 117120 (соавт.: Шевченко Ю.Л., Брюсов П.Г., Парфенов В.Е.).

72. Осложнения отдаленного периода травматической болезни при торакоспиналь-ной огнестрельной травме // Матер. I Конгр. моек, хир.: Неотложная и специализированная хирургическая помощь. - М., 2005. С. 41-42 (соавт.: Шевченко Ю.Л., Парфенов В.Е.).

73. Современная огнестрельная торакоспинальная травма // Матер. 11-го Рос. нац. конгр.: Человек и его здоровье. - СПб., 2006. - С. 124-125 (соавт.: Шевченко Ю.Л., Парфенов В.Е.).

74. Особенности травматической болезни при огнестрельных торакоспинальных ранениях // Матер. Межд. конф. в рамках партнерских отношений России и стран НАТО: Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени. - СПб., 2006. - С. 211-212 (соавт.: Шевченко Ю.Л., Парфенов В.Е.).

75. Травматическая болезнь и современная хирургическая тактика при сочетанных огнестрельных торакоспинальных ранениях // Вестн. нац. медико-хир. центра им. Н.И. Пирогова. -2006. - Т.1, №1. - С. 81-86 (соавт.: Шевченко Ю.Л., Брюсов П.Г.).

76. Лечебная тактика при огнестрельных торакоспинальных ранениях // Матер, межд. конф.: Военные технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени. - СПб., 2006. - С. 149-150 (соавт. Шевченко Ю.Л.).

77. Эндовидеоскопические и рентгенохирургические вмешательства на органах живота, груди и забрюшинного пространства (руководство для врачей). - СПб., - 2006.

-Т.2-С. 160-190.

Принято к исполнению 06/02/2007 Исполнено 07/02/2007

Заказ № 76 Тираж: 100 экз.

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (495)975-78-56 www.autoreferat.ru

Актуальность темы

Развитие современной теории и практики ведения боевых действий привело к новым представлениям о характере, структуре и особенностях боевых повреждений [Ерюхин И.А., 1990; Брюсов П.Г., 2002].

Современная огнестрельная травма характеризуется множественностью, сочетанностью и тяжестью ранений, что обусловлено как совершенствованием огнестрельного стрелкового оружия, так и увеличением числа крайне тяжелых раненых, поступающих на этапы хирургической помощи в связи с сокращением сроков эвакуации [Ефименко Н.А., 1999; Ермолаев А.С., 2001; Ревской А.К., 2001; Федоров В.Д., 2004].

Одним из самых тяжелых контингентов в структуре санитарных потерь являются раненые с сочетанными огнестрельными повреждениями грудного отдела позвоночника и органов грудной клетки одним или несколькими ранящими снарядами, классифицируемые в военно-полевой хирургии как торакоспинальные ранения (TCP), характеризующиеся сочетанием исключительно сложных нарушений в виде спинального и травматического шока [Верховский А.И., 1992; Хрупкин В.И., 2002; Гайдар Б.В. и др., 2002; Lin S. et al., 1995]. Клиническая картина течения травматической болезни при этом виде патологии проявляется острой дыхательной недостаточностью, кровопотерей, глубокими неврологическими нарушениями и характеризуется развитием тяжелых осложнений (до 72%), приводящих к глубокой и стойкой инвалидизации в 90% случаев, с высокой летальностью - 47-78% [Бисенков JI.H., 2001; Девяткин А.Е., 2003; Курицин А.Н. и др., 2003; Tominaga G. et al., 1993; Falcon О. et al., 1994].

Наряду с большими успехами, достигнутыми в изучении патогенеза и методов лечения изолированных огнестрельных ранений груди и позвоночника, имеется много неясных и дискуссионных вопросов современной диагностики, последовательности и объема специализированной хирургической помощи при сочетанных торакоспинальных огнестрельных повреждениях. Многофакторность и множественность современных ранений органов грудной клетки, грудного отдела позвоночника и повреждений спинного мозга привели к формированию принципиально новых взглядов на их патогенез и лечение, основанных на концепции «взаимного отягощения» и «смены ведущего звена патогенеза сочетанного ранения» в динамике травматической болезни [Гуманенко Е.К., 2000; Хрупкин В.И., 2002; Marie V. et al., 1995].

Особенностью медицинского обеспечения боевых действий при проведении контртеррористических операций на Северном Кавказе явилась возможность использования сил и средств всей медицинской службы Министерства обороны и гражданского здравоохранения страны [Чиж И.М. и др., 2003]. Это позволило выделить следующие направления совершенствования системы лечения боевой торакоспинальной травмы: реализация концепции ранней специализированной хирургической и нейрохирургической помощи, а также внедрение новейших технологий диагностики и ленения пострадавших [Нсмытии FO.Br, 1993; Брюсов П.Г. и др., 2002; Гайдар Б.В. м др., 2002i RoUilin М. et al„ 1994].

Таким образом, высокая летальность при огнестрельных 'ГСР, настое развитие разнообразных обтехмрургнческнх и неврологических осложнений, отсутствие единых подходов к классификации, диагностике и хирургическому лечению ставят изучение этого вила сонетаниой патологии в ряд наиболее актуальных проблем военно-полевой хирурга и.

Цель исследования: изучить особенностн огнестрельных торакос-пинальных ранений как нового вида боевой сочетанной травмы. Задачи исследования:

Определить роль и место торакосп инольных ранений в современной структуре огнестрельной травмы.

2.0ценнть ведущие патогенетические механизмы, определяющие тяжесть торакоспинальных огнестрельных ранений.

3.Выработать единый подход к диагностике и хирургическому лечению торакосп и мол ьных ранений с учетом особенностей тяжести травматической болезни.

4.Разработать алгоритм лечебного воздействия, оценить методы и объем хирургической помощи на этапах медицинской эвакуации.

5.Выявить причины развития осложнений при торакоспиналькой огнестрельной травме и разработать методы диагностики и эффективного лечения.

6.Разработать систему организации специализированной поэтапной многопрофильной помощи раненым с торакоспинальными огнестрельными повреждениями.

Научная новизна

Впервые на основании глубокого изучения огнестрельных TCP показано, что ведущим звеном патогенеза раннего периода этого вида сочетан-ной травмы является травматический шок, развивающийся на фоне внут-риплеврального кровотечения, требующий на передовых этапах медицинской эвакуации лечебно-диагностического подхода, как при изолированных ранениях груди. При этом у 97% раненых с огнестрельной торакоспи-нальной травмой на этапе квалифицированной хирургической помощи выполнение адекватной и полноценной декомпрессии спинного мозга с герметизацией подоболочечных пространств и восстановлением опорной функции позвоночника позволяет достигнуть стабилизации состояния к 34-м суткам и обеспечить их эвакуацию на этап специализированной медицинской помощи.

Установлены наиболее эффективные методы диагностики огнестрельной торакоспинальной травмы в зависимости от этапа медицинской эвакуации.

Определена структура и особенности течения различных осложнений при огнестрельных TCP, выявлены ведущие их причины, разработаны методы профилактики и лечения.

Практическая значимость

Результаты исследования свидетельствуют, что TCP за счет повреждения позвоночника и спинного мозга требуют тщательного подхода к восполнению дефицита объема циркулирующей крови (ОЦК) на фоне де-гидратационной терапии, что является показанием к использованию высокотехнологичных методов определения водного баланса.

Также доказано, что основными задачами в остром и раннем периодах торакоспинальной травмы являются выявления патологических состояний, требующих раннего оперативного лечения, т.е. всех форм компрессии мозга, установление факта проникающего ранения, включая внутрипозвоночное расположение ранящих снарядов, вызывающих это состояние.

Изучение осложнений, возникающих в послеоперационном периоде у раненых с TCP, показало, что значительная часть из них обусловлена дефектами диагностики и хирургического лечения в раннем шоковом периоде.

Реализация результатов исследования

Основные результаты проведенных исследований применяются в лечебно-диагностическом процессе в Национальном медико-хирургическом центре им. Н.И. Пирогова, а также используются в учебном процессе на кафедрах военно-полевой (военно-морской) хирургии Государственного института усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации и хирургии с курсами урологии, травматологии и ортопедии института усовершенствования врачей ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова Росздрава».

Ли роба инк диссертации

Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях, конгрессах, съездах: «Сочетании? ранении и травмы» (С.-Петербург, 1995), «Актуальные вопросы организации хирургической помоши раненым ь локальных военных конфликтах» (Москва Л 996), «Актуальные вопросы организации медниинекой помоиш раненым н пораженным при выполнении служсбно-босных. задач» (Москва, (996), «Раневой процесс в хирургии и военно-полевой хирургии» (Сара-тон, 1996), II Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии (Москва, 1997), «Опыт лечения боевой травмы в специализированном госпиталей (Москва, J997), «Актуальные вопросы инфекционной патологии в клинике внутренних болезней и хирургической практике» (Москва, 1998), «Современные медицинские технологии» (С.-Петербург, 1998), «Актуальные вопросы неотложной эндовндеохирургии» (Москва,

2000), «Особенности оказания медицинской помощи и лечения раненых и больных с боевой хирургической и терапевтической травмой в локальных войнах н вооруженных конфликтах» (С.-Петербург, 2000), «Современная боевая травма: актуальные вопросы диагностики и лечения» (Москва.

2001), «Неотложные состояния в медицине» (Москва, 2001), «Специализированная медицинская помощь и проблемы патологии при заболеваниях, травмах, ранениях» (Москва, 2002), «Комбинированная и сочстанкая патология: проблемы диагностики и лечения» {Москва, 2003), «Актуальные вопросы клинической и военно-морской медицины» (Москва, 2003), «Интен

Анробаинн диссертации

Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно* практических конференциях, конгрессах» съездах! «Сочетаниые ранения к травмы» (С.-Петербург, 1995), «Актуальные вопросы организации хирургической помоши раненым в локальных военных конфликтах» (Москва. J 996), «Актуальные вопросы организации мслининекой помощи раненым н пораженным при выполнении служсбно-босвык задач» (Москва, 1996), «Раневой процесс а хирургии и военно-полевой хирургии» (Саратов, 1996), IE Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии (Москва, 1997), «Опыт лечения боевой травмы в специализированном госпитале» (Москва. 1997), «Актуальные вопросы инфекционной патологии в клинике внутренних болезней и хирургической практике» (Москва. 1998). «Современные медицинские технологии» (С.-Петербург, 1998), «Актуальные вопросы неотложной эндовндеохнрургни» (Москва»

2000), «Особенности оказания медицинской помощи и лечения раненых и больных с боевой хирургической н терапевтической травмой в локальных войнах и вооруженных конфликтах» (С-Петербург, 2000), «Современная боевая травма: актуальные вопросы диагностики и лечения» (Москва.

2001), «Неотложные состояния в медицине» (Москва, 2001), «Специализированная медицинская помощь и проблемы патологии при заболеваниях, травмах, ранениях» (Москва, 2002), «Комбинированная и сочетавшая патология: проблемы диагностики и лечения» (Москва, 2003), «Актуальные вопросы клинической и военно-морской медицины» (Москва, 2003), «Интенсивная терапии н профилактика хирургических инфекций»» (Москва, 2004), «Актуальные вопросы клинической хирургии» (С.-Петербург, 2004), «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в широкопрофильном лечебном учреждении» (С.-Петербург, 2005), «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» (Москва, 2005), «Новые технологии в военно-полевой хирургии н хирургия повреждений мирного времени» (С.-Петербург, 2006), Московского хирургического общества (Москва, 20СЙ) И секции военно-полевой хирургии Московского хирургического общества (Москва, 2006). Публикации

По теме диссертации опубликовано 77 научных работ, в том числе 13 в центральной печати.

Основные положения диссертации, выносимые на шшигг

1.Высокая летальность (до 42,8%) и большая частота осложнений (до 78%), приводящая к тяжелой инвалидизации (в 93,5% случаев), требуют определения особых лечебно-диагностических подходов в отношении огнестрельных торакоспинальных ранении.

2.Ведущим патогенетическим механизмом, определяющим тяжесть огнестрельного торакоспинального ранения, является травматический шок, развивающийся на фоне гнповолемнн в условиях нарушения и ограничения возможности се компексаини. вследствие травмы ЦНС.

3.Мно гоком понентност ь огнестрельных торакоспинальных повреждений требует комплексного подхода, заключающегося в первичном лечении травматического шока, основанного на остановке внутрнплеврального кровотечения и восполнении дефицита объема циркулирую шей крови, на этане квалифицированной медицинской помощи и отсроченном нейрохирургическом пособии на этапе специализированной медицинской помощи.

Объем и структу ра диссертации

Диссертация изложена на 217 страницах машинописного текста и состоит из введення, 5 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций н списка литературы из 275 источников (180 отечественных и 95 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 1 I таблицами и 61 рисунками.

3 78 ВЫВОДЫ

1. Сочетанные торакоспинальные ранения предста&пяют актуальную проблему современной медицины, т.к. в обшей структуре огнестрельных ранений их доля составляет 3,5%, а высокая летальность (до 42,8%) и большая частота осложнений (до 78%), приводящая к тяжелой ннвалнлнзацин ( в 95т5% наблюдений), требуют определения особых лечебно-диагностических подходов.

2. В основе развития тяжелого состояния пострадавших с сочетан-ными ранениями груди и позвоночника в раннем периоде травматической болезни лежат травматический шок и острая массивная кровопотеря на фоне часто наблюдаемого ушиба сердца и нарушения дыхания в результате разнохарактерного повреждения легких.

3. Раннее выявление жнзкеугрожающего повреждения н своевременная диагностика ведущего звена патогенеза в течение травматической болезни при сочетанных огнестрельных торакоспинальных ранениях дают возможность выработать правильный диагностический алгоритм и рациональную хирургическую тактику.

4. В основе комплекса неотложных лечебных мер при огнестрельном торакоспннальном ранении лежат противошоковая терапия н полноценное дренирование плевральной полости на стороне повреждения, позволяющие у 82,5% раненых достичь успеха в лечении.

5. Продолжительность периодов травматической болезни при огнестрельных торакоспннальных ранениях обусловлена особенностями патогенеза повреждения спинного мозга. При этом острый период при сотрясении спинного мозга может продолжаться 1-2 недели, а при его ушибе достигать 8-10 недель. Реальная возможность хирургического воздействия на пораженный спинной мозг при торакоспннальной огнестрельной травме на этапе квалифицированной медицинской помощи заключается лишь в выполнении адекватной и полноценной era декомпрессии, герметизации подоболочечных пространств и восстановлении опорной функции позвоночника.

6. Развитие осложнений при торакоспинальном ранении в большинстве наблюдений (79.4%) обусловлено: недооценкой тяжести состояния пострадавшего, неполноценной предоперационной диагностикой, ошибками реанимационной и хирургической тактик, недостаточной радикальностью оперативного вмешательства,

7. Система орган изании специализированной помощи раненым с торакоспинальнымн огнестрельными ранениями на этапе квалифицированной медицинской помощи требует комплексного подходя, заключающегося в первичном лечении травматического шока, основанном на остановке внутри плеврального кровотечения, устранении дыхательной недостаточности н восполнении дефицита объема циркулирующей крови; отсроченном нейрохирургическом пособии на этапе спе1шализнрованной медицинской помощи с последующей нейрореабнлнтацней.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выявлении сочетанного ранения груди, сопровождающегося развитием закрытого, открытого и клапанного пневмоторакса или гемо-пневмоторакса, лечение необходимо начинать с противошоковой терапии и адекватного дренирования плевральной полости шнрокопросветными эластическими трубками диаметром 14-] 5 мм в типичном месте (шестое-седьмое межреберье по средней подмышечной линии).

2, При несомненной картине ранения сердца и крупных сосудов необходимо выполнение неотложной торакотомни для зашивания ран. Неотложная торакотомня также показана при быстро нарастающем клапанном пневмотораксе, несмотря на дренирование полости плевры. Во всех остальных случаях тактика определяется с учетом результатов тора-коцентеза.

3, Срочная торакотомня показана при выделении через плевральный дренаж 300 мл крови в час на протяжении 2 ч; при не купируемом клапанном пневмотораксе; при открытом пневмотораксе с массивным повреждением легкого; при ранениях пищевода. В остальных случаях показания к торакотомни устанавливают в более поздние сроки.

4. В случаях определения хирургической тактики при ранениях позвоночника необходимо выполнить полный объем всех доступных диагностических мероприятий, позволяющих получить ясное представление о всей совокупности повреждений, имеющихся у данного раненого. Обязательным условием возможности выполнения операции на других отделах позвоночника является достигнутая стабилизация показателей гемодинамики (систолнтнческое артериальное давление не ниже 90 мм рт. ст.) без использования лекарственной стимуляции н восстановление естественного диуреза,

5. Прн решении вопроса о выполнении хирургического вмешательства на позвоночнике необходимо исходить нз того, что каждая повторная операция будет проводиться в более неблагоприятных условиях, прн развитии рубцов н сопровождаться угрозой формирования все более протяженного оболочечно-мозгового рубца, приводящего к нарастанию нарушения функций спинного мозга. Это диктует стремление к выполнению максимально исчерпывающей по содержанию одномоментной нейрохирургической операннн

6. Проведение максимально полной предоперационной диагностики позволяет выработать адекватный план операции, начиная с выбора оптимального хирургического доступа, Прн этом желательно определить необходимость выполнения тех или иных реконструктивных элементов на завершающем ее этапе. Оперативное вмешательство на позвоночнике по поводу огнестрельного ранения целесообразно предпринимать при надлежащем его обеспечении.

182