Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Общая и органная гемодинамика у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в динамике хирургического лечения

* . прп '¡^МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 1 I и л» — РЕСПУБЛИКИ АРМЕНИЯ

ЕРЕВАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ МХИТАРА ГЕРАЦИ

На правах рукописи УКД 616.352.2-002

НАЛБАНДЯН СИМОН МАРТЫНОВИЧ

ОБЩАЯ И ОРГАННАЯ ГЕМОДИНАМИКА У БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ В ДИНАМИКЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

ЖД 00Л5-Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицнских наук

ЕРЕВАН - 1996

Работа выполнена в Институте хирургии им. А. Л. МИКАЕЛЯНА Министерства здравоохранения РА

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: доктор медицинских наук,

профессор Г. С. ТАМАЗЯН

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

зав. кафедрой онкологии национального института здравоохранения РА,

доктор мед. наук, профессор А.М.ГАЛСТЯН, профессор кафедры общей хирургии Ереванского Государственного

медицинского университета им. М.ГЕРАЦИ, доктор мед. наук Р.А.ГРИГОРЯН

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: кафедра общей хирургии

национального института здравоохранения РА

У/ " Ю0Я-4-1

Защита дисертации состоится _______ _

1996г. в /С часов на заседании Специализированного совета в Ереванском Государственном медицинском университете им. М.ГЕРАЦИ по адресу: 375025, ул. КОРЮНА, 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ереванского Государственного медицинского университета

Автореферат разослан

Ученый секретарь Специализированного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Р.М.КУРГИНЯН

<U3UUSlToh ^irbPllflbSnbid-airb '

цп-паяи'пи<пь0*цъ *ьшицрцрпмэ-зпкь

ЬРЬМГЬЬ UTuhíd-ЦР <ЬРЦЗПЬ (ГЬЧХГЬ «№S№U4, Р^счичцъ <Ц1ШииЦРй'Ь

Pûiuqpfi jijiiuilniGpnil

Ч,Ш_Р1ГЬ'1-31ГЬ иМЛГЬ iniPSM,!»

tjt"bSPn*bU»iU"b tu. OPQ-UVbbPb ^ыгпаьъшгьчцч, USUlTfl-ßUh ЬЧ 12 UT1S4,BU ЦЩЬ 1иПЗЦЗ!Л, <1>0.цъапь^3и\» Ч.ЬРЦРПМ-Ц11ЦЪ ДШчНЩЪ (Шитгьич

00.15 - i[jipiupnidiupjiuG

uttumhP

ßd£l[iuIiiuG q|nnnipjtufiGbp[i phl|fiiiidni|i q|umul|uifi uuiin|ifmifi|i huijgifuiG uimbGiu[iinuiupjiii(¡

ЬРМЛЧ, - 1996

U^uiimiuGpß ujiiiinpuiuiai[b[ I; •4,4, llnni^2uullul'lniPJu,ß GiuliiuipiiipnipjuiG U L. U]ipiub¡jiuú¡i uiGi[uiG i|]ipuipni.chupjuiG JiGuinJnniuinniiî

<№SUkU\j яьшчиг1

fld¿l¡iul]uiG qjiipnipjmúúbp¡i ij.nl¡ipnp U{pn!¡x 4rU.fïhuûiuqjuiû

адСБПЪЦкиЪ CVl-lbUUíuniTUbP fid¿l¡ml¡wü qfiipnipjmúühpji qnl/ipnp щрпф. 1ЛQ-ULUS3U.tr fid¿l¡ml¡mú qfiipmpjniüübpfi qnl/i¡mp u/pn.fx ПлИО-РЬЯ-ПРЗЦ.Ъ

uftuausup адзиииьрятмэ-зпьъ

U([qiuj|iG iiimiii2uiii|iuhiupjuiG [ifiuin|uniHin|i QGijuiGiup iljipiupnuhupjiiiG uiiíplinfi

n)iu2inii|iiiG)upjiu(¡ii l|iiijiiiruii[iii t 1996p. «_» «_»

duiil|t «_» -JiG Unnuguiuiuihiupjuifi fiui|uui|iiii|inipjiufi

ЬрЬииГф lT)ii{ipiup -Ahpiugiu iuGi[itiG

u|hiiiiiil|uifi pd2l|iul|iuG huiiíui[uuipuif¡|i (375025, Unpjmüji i¡u 2) tí uiii G iuq|uniiil| mi G |unp hp ípuií :

Umhfiiu|unuiupjui(¡ii l|uiph|Ji t diuGnpuiGiui hiuifui|iiiiipiiiG|i щишриршГит!:

Uki|ifuiqtipp uunupi[uif> t «_» «_» 1996p.

Uïuuûuiqfiipiul/iuû Junphpijfi q¡iipuil¡tuú ршрцгпщшр, pd¿¡¡ml¡mü qfiipnipjniüübpfi рЩйшдпц rjngbüip

fkir.bílhriI*b3Ub

Актуальность проблемы. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки представляет актуальную медико-социальную проблему, так как этой патологией страдают около 15% трудоспособного населения во всех странах мира (Б.Н.Эсперов и соавт., 1991; В.Е.Розанов, 1991; М.И.Кузин, Н.М.Кузин, А.В.Егоров, 1991, и другие).

Отмеченный факт относится и к Республике Армения, где за последние годы констатируется увеличение числа больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (Г.С.Тамазян с соавторами, 1993; Г.С.Тамазян, И.В.Таткало, 1994).

Лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки остается одной из наиболее сложных и нерешенных проблем современной медицины. Сказанное относится особенно к консервативному лечению в связи с продолжительным сроком эпителизации язвы, частыми обострениями, перфорацией, пенетрацией, осложнениями в гепатобилиарной системе и, как правило, неудовлетворительными результатами в отдаленные сроки (Р.Т.Панченков, В.В.Семенов, Ю.Н.Ионов и др., 1984; В.А.Никитин, А.А.Чистяков, В.А.Бутаева, 1939; Г.С.Тамазян с соавт., 1993).

Поэтому на сегодняшний день радикальным методом лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки является хирургический.

После выполнения органосохраняющих операций снижается процент инвалидизации и повышается число людей, активно участвующих в профессионально-общественной жизни.

Однако, несмотря на значительные успехи хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, нередко результаты бывают неудовлетворительными, не связанными с техникой и тактикой оперативного вмешательства.

Причиной неудовлетворительных результатов лечения является не диагностируемая до операции интеркурентная патология внутренних органов, в частности, в гемодинамике. А нераспознанные и, следовательно, не коррегируемые патологические сдвиги в гемодинамике у больных гастродуоденальными язвами в дооперационном периоде, способствуют появлению серьезных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы в постоперационном периоде.

В доступной нам медицинской литературе практически отсутствуют исследования гемодинамики у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в зависимости от длительности заболевания, возраста больных, локализации язвы в динамике хирургического лечения клинических форм этой патологии. А имеющиеся немногочисленные работы по исследованию общей и органной гемодинамики противоречивы и дискутабельны.

Цель исследования - улучшение результатов хирургического лече-

ния язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

На основании изучения состояние общей и органной гемодинамики у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки для соответствующей коррекции выявленных патологических сдвигов в гемодинамике.

Для достижения цели исследования решались следующие задачи:

1) Изучить состояние общей и органной гемодинамики у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в зависимости от характера и клинического течения заболевания

2) Изучить функциональное состояние печени, а также общего печеночного кровотока у этих же больных

3) Определить взаимосвязи между параметрами центральной и печеночной гемодинамики в зависимости от стадии язвенного заболевания, возраста и длительности язвенного анамнеза

4) Оценить динамику изменения биохимических показателей крови и функциональных проб печени и сопоставление их с динамикой изменения параметров центральной и печеночной гемодинамики

5) Исследовать динамику изменения состояния центральной и печеночной гемодинамики, функционального состояния печени и селезенки в процессе хирургического лечения.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное клинико-лабо-раторное изучение состояния общей и органной гемодинамики функционального состояния печени у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, хроническим эрозивным гастритом.

Выявлено, что язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки характеризуется как изменениями в общей и органной гемодинамике, так и в функциональном состоянии печени. При этом степень выраженности зависит как от возраста больных, длительности заболевания, так и клинического течения.

Установлена определенная взаимосвязь между динамикой изменения некоторых параметров центральной и периферической гемодинамики и общим печеночным кровотоком в зависимости от стадии заболевания, возраста больных и длительности язвенного анамнеза.

Показано, что ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения во многом определяются как исходным состоянием системы кровообращения и печени, так и динамикой изменения их в послеоперационном периоде.

Практическая значимость работы. На относительно большом количестве клинического материала обоснована и внедрена в практику необходимость исследования состояния центральной и периферической гемодинамики, функционального состояния печени у больных с язвенной патологией в динамике хирургического лечения. Показано,

что проведение коррелирующей терапии выявленных изменений снижает осложнения, а следовательно, и повышает эффективность хирургического лечения.

Показано, что использование неинвазивных радионуклидных методов (радиокардиография, динамическая сцинтиграфия) позволяет быстро и достоверно получить информацию о гемодинамических расстройствах у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения. Основные положения диссертации внедрены в практику работы отделения общей хирургии Института хирургии им.А.Л.Микаеляна, где в настоящее время при проведении лечения в план пред- и постоперационного исследования включается изучение общей и органной гемодинамики, функционального состояния печени.

Такой подход к вопросу повышает эффективность хирургического метода лечения и позволяет прогнозировать течение послеоперационного периода, а также проведение при необходимости патогенетического лечения.

Публикация результатов исследования. По теме диссертационной работы опубликовано 4 печатных работы, одна монография.

Апробация работы. Проведена на совместном заседании сотрудников отделения общей хирургии и лаборатории радиоизотопной диагностики Института хирургии им.А.Л.Микаеляна.

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на Международной научной конференции, посвященной 20-летию основания Института хирургии им.А.Л.Микаеляна, Ереван, 1994.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы (204 источника). Работа иллюстрирована 8 таблицами и 12 рисунками.

Основные положения, выносимые на защиту:

- разработаны комплексные методы исследования гемодинамики у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в дооперационном и постоперационном периодах;

- на основании степени и характера нарушения центральной и органной гемодинамики установлены типы гемодинамики в зависимости от локализации и площади язвенного поражения, давности заболевания и возраста больных;

- установлены степени корреляционных взаимосвязей и взаимозависимостей между основными параметрами общей и органной гемодинамики;

- разработаны комплексные терапевтические коррегирующие нарушенную гемодинамику мероприятия с целью предупреждения возможных постоперационных осложнений и повышения эффективности хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Содержание работы

Работа основана на обследовании 240 больных (192 мужчин и 48 женщин), находящихся на лечении в отделении общей хирургии Института хирургии им.А.Л.Микаеляна. С 1987 по 1995 гг. возраст больных колебался от 17 до 80 лет, в среднем составлял 45,8 ±2,8 года.

Из 240 больных 145 (60,4%) лечились по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБ ДПК); 60 (25%) - язвенной болезни желудка (ЯБЖ); 21 (18,7%) - вторичных язв и 14 (5,8%) - хронического эрозивного гастрита (ХЭГ).

После изучения анамнестических и объективных данных, а также результатов рентгенологических и эндоскопических исследований больные были разделены на 5 групп.

Первую группу (100 чел.) составили больные с ЯБЖ (25 чел.) и ЯБ ДПК (75 чел.), у которых обострения заболевания отмечались не чаще 1-2 раз в течение нескольких последних лет. Периоды обострения после непродолжительного терапевтического лечения сменялись устойчивыми ремиссиями. Во время обследования у большинства больных (80%) наблюдалась эндоскопическая картина устойчивого гемостаза, основным признаком которого было отсутствие свежей крови в желудке и двенадцатиперстной кишке, наличие в области источника кровотечения плотного фиксированного сгустка белого цвета и отсутствие видимой пульсации сосудов на этом месте. Средняя длительность язвенного анамнеза у больных ЯБЖ равнялась 2,1±0,7 г. и у больных ЯБ ДПК 3,0±1,2 года. Средний диаметр язвенного дефекта равнялся 0,б7±0,09 и 1,1б±0,1 см для больных ЯБ ДПК и ЯБЖ соответственно. У 5% больных этой группы были выявлены множественные язвы.

Все больные этой группы после получения консервативного лечения были выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии и в дальнейшем находились под амбулаторным наблюдением.

Вторую группу (71 чел.) составили больные с ЯБЖ (20 чел.) и ЯБ ДПК (51 чел.), у которых отчетливо проявлялись признаки агрессивного течения болезни. Наблюдалась эндоскопическая картина неустойчивого гемостаза: наличие свежей крови в желудке и двенадцатиперстной кишке, в язвенном кратере определялся пульсирующий сосуд, в просвете которого был виден тромб красного или желто-корич-

невого цвета; наличие в язвенном кратере рыхлого сгустка красного цвета. Периоды ремиссии были непродолжительными, а обострения частыми.

У 58,4% больных отмечались боли постоянного характера. Средняя длительность заболевания равнялась 8,4±1,1 года для больных ЯБ ДПК и 5,0±1,2 года для больных ЯБЖ. Средний диаметр язвенного дефекта равнялся 1,8±0,25 см и 0,84+0,07 у больных ЯБЖ и ЯБ ДПК, соответственно у 10% больных этой группы были выявлены множественные язвы.

Больные этой группы после консервативной терапии были всесторонне обследованы и после соответствующей предоперационной подготовки им было проведено оперативное лечение.

Третью группу (34 чел.) составили больные, перенесшие экстренную или срочную операцию при продолжающемся кровотечении, а также при рецидиве его после остановки кровотечения в стационаре, при сочетании перфорации и кровотечения. Средняя длительность заболевания для больных ЯБЖ равнялась 1,5±0,5 г. и 7,0±1,8 г. для больных ЯБ ДПК. Средний диаметр язвенного дефекта составлял 1,8±0,02см. для ЯБЖ и 0,92±0,04 - ДПК.

Четвертую группу составили больные с рецидивными постоперационными язвами (21 чел.) желудка и двенадцатиперстной кишки после различных видов операций: ушивания язвы (55%) и резекции желудка (45%). Средняя продолжительность заболевания после проведения первой операции равнялась 3,5±1,1 г., а средний диаметр язвенного дефекта - 0,77±0,06 см.

Пятую группу (14 чел.) составили больные с ХЭГ. Средняя продолжительность заболевания у них равнялась 6,0±1,2 г. 20 здоровых лиц составили контрольную группу.

У больных ЯБЖ наиболее часто встречалась локализация язвы по малой кривизне желудка (40,6%) и в антральном отделе (28,4%). А у больных ЯБ ДПК - примерно одинаково по передней стенке (43,5%) и по задней стенке (39,5%). У 14,3% всех больных была выявлена пе-нетрация язвы в соседние органы, а 42,6% - обнаружены проявления гастродуоденитов разной степени от поверхностных до атрофических.

Проведенные наблюдения показали, что для клинического течения заболевания существенное значение имеет также возраст больных. Нами был проведен ан&чиз результатов для трех возрастных групп: младшей - до 30 лет, средней - от 31 до 60 лет и старшей - от 60 и выше.

При клиническом и эндоскопическом осмотрах было выявлено, что у лиц молодого возраста превалирует дуоденальное расположение язвы, причем у трети больных начало болезни было острым. У лиц старшей возрастной группы соотношение дуоденальной и желудоч-

ной локализации равнялось 1,6:1. Из результатов обследования следует, что с язвенной болезнью встречаются чаще всего лица среднего возраста (52,5%), однако наблюдается тенденция к увеличению числа больных в пожилом и старческом возрасте (32,3%).

В анамнезе обследованных нами больных отмечались различные расстройства сердечно-сосудистой системы (у 21,7%) - кардионевроз, периодические кратковременные боли в области сердца, при этом только у 7 больных диагностировалась ишемическая болезнь сердца; гастроэнтерологические (у 30%) и заболевания гепатобилиарной системы (у 10,8%), в основном желчного пузыря.

Комплекс исследований состоял из обработки результатов лабораторных и клинических данных (анализ крови и мочи, определение показателей электролитного гомеостаза и других показателей проводился по общеизвестным, стандартным методикам). Определение функционального состояния системной гемодинамики и гепатолие-нальной системы проводилось с использованием радионуклидных методик.

При исследовании общей (центральной) гемодинамики определяли сердечный индекс (СИ, л/мин/м кв.), ударный объем (УО, мл/м кв); общее периферическое сопротивление (ОПС), дины: УИ ПМС>2

(ударный индекс поглощения миокардом кислорода), МОС (минутный объем сердца), ОЦК (объем циркулирующей крови) методом радиокардиографии.

Радиокардиография проводилась на стандартном радиоциркулог-рафе фирмы "Гамма" (Венгрия) и на аппарате КПРДИ-3 (Россия), используя альбумин 131у или же набор реагентов с использованием

сывороточного альбумина, меченного технецием (ТСК-2), а также цитратного комплекса индия.

Радионуклидное исследование печени и селезенки проводилось на гамма-камере МБ 9100 (Венгрия), используя коллоидные растворы, меченные 113|п (коиноль, индифит) и 99Тс (фитон, технефит). Исследование заключалось в определении динамических параметров, а затем проведении статистической сцинтиграфии.

При динамическом исследовании печени определялись параметры, характеризующие общий печеночный кровоток (Тп - время максимального накопления РФП в печени ПФП - скорость поглощения РФП печенью; ОПК - общий печеночный клиренс-органная гемодинамика).

Статистический и корреляционный анализ результатов исследования был проведен с привлечением критериев параметрической и непараметрической статистики. Обработка проводилась на ПК РС/АТ-

286. Достоверность полученных результатов проверялась по критерию Стьюдента.

С целью обнаружения определенных закономерностей изменений центральной и периферической гемодинамики, функционального состояния печени и выявления их взаимосвязи у больных ЯБЖ и ЯБ ДПК на разных стадиях язвенной болезни (больные 1-Р/ групп), а также у больных с ХЭГ (V группа) нами проведено комплексное обследование.

В таблице 1-2 приведены результаты исследований общей и органной гемодинамики.

ТАБЛИЦА 1

ПОКАЗАТЕЛИ ОБЩЕЙ ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ ЯБЖ И ХЭГ

(М±ш)

Показатели Контрольная I гр. II гр. III гр. IV гр. V гр.

группа

АД, мм рт.ст.

систолическое 126,5±2,6 116,0+4,6* 123,4+7,9 93,75±9,1 114±3,9* 128,25±7,1

Диастол ическое 80,8±1,7 70,5±3* 79,5+5,3 56,25+4,6* 72,2±2,5* 77,5+4,1

САД, мм рт.ст. 95,35+2,1 85,9±3,2* 93,3+6,2 69,3+6,2 85,8±5,6* 94,8±5,2

ЧСС, мин"' 75,2+1,9 89,1+3,8* 84,4+5,6* 99,8±5,3 97,8+6,3* 80,25±4,3

ПД, мм рт.ст. 45,7±1,01 45,5+1,6 43,9+2,6 37,5±3,5* 42,2±1,4* 50,7 5±2,9*

СИ, л/мин/м2 3,58+0,1 2,99±0,12* 2,72+0,18 - 3,14±0,16* 3,04+0,13*

УО, мл 90,4+2,1 62,1 + 1,9* 59,6+2,3* - 59,4±2,5* 70±3,4*

мое, л/мин 6,8+0,14 5,53±0,24* 5,03+0,24* - 5,81±0,3* 5,62+0,29*

ОПС, ДИН.С.СМ"1 1186,6+92,1 1292,7+103,5 1483,9 -- 1181,4 1349,5

±121,8* + 114,9 +89,3

ПМО^, усл.ед. 7170,9+130,8 7653± 149,9* 7874,5 6882,5 8391,2 7607,7

+ 179,8* ±244 ±196,9* ±197,8*

ТАБЛИЦА 2

ПОКАЗАТЕЛИ ОБЩЕЙ ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ ЯБ ДПК

(М±ш)

Показатели Контрольная I гр. II гр. III гр. IV гр.

группа

АД, мм рт.ст.

систолическое 126,5±2,6 117,5+4,2 121,8±5,1 110+7,2 125+8,25

Диастол ическое 80,8±1,7. 73±2,8 77,3±3,4 80,7±5,6 79,2±5,3

САД, мм рт.ст. 95+2,1 87,8±3,4* 91,5±4,1 87,7±6,3 93,9±6,1

ЧСС, мин"' 75,2±1,9 94,8±3,9* 89,9±3,3* 83,4±5,5* 90,8±5,9*

ПД, мм рт.ст. 45,7+1,01 44,5±1,3 44,5±1,4 29,3±1,6* 45,8±2,4

СИ, л/мин/м! 3,58±0,1 2,54±0,11* 2,35±0,12 -- 2,68±0,13*

УО, мл 90,4±2,1 46,8±1,8* 45,7±1,7* --- 49,5+2,3*

МОС, л/мин 6,80±0,14 4,44±0,18* 4,11±0,19* -- 4,5+0,23*

ОПС, дин.с.см'5 1186,5±92,1 1581±55,1 1780±68,4* --- 1669,3+77,3

ПМО2, усл.ед. 7170,9+130,8 8323,4±147,4* 8225+133,2* 7314,2+152,4 8526,1+281/

Как следует из данных, приведенных в таблице, у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки определяется тенденция к снижению уровня среднего гемодинамического давления в 1,11 и IV группах. Установлен ряд достоверных отклонений контрольных величин между различными группами больных. У больных 1-1У групп определялось значительное учащение ритма сердечных сокращений (от 12 до 24,6% выше уровня контрольной группы, р > 0,05-0,01). Однако при объективном осмотре у больных всех групп симптомов сердечной недостаточности не было выявлено. Указанное возможно было объяснить сочетанием эмоционального напряжения с проявлением нормальной гемодинамической компенсации дефицита ОЦК вследствие перенесенных кровопотерь, о чем свидетельствовало также и понижение артериального и пульсового давления. С другой стороны, определялось статистически достоверное (р < 0,05) повышение уровня потребления кислорода миокардом (ПМО2),

в особенности для больных ЯБ ДПК, при этом, как известно, резко изменяется активность симпатической нервной системы, что оказывает сильное воздействие на сократительную функцию сердца, которое может проявиться в виде наблюдаемой тахикардии. У больных ЯБ ДПК по сравнению с ЯБЖ был достоверно уменьшен УО в среднем на 30 %, минутный объем сердца (МОС) на 26,4%, а ОПС увеличено на 27,1% по сравнению с контрольной группой. Отмечалось также и достоверное отличие ОПС (р < 0,05) у больных ЯБ ДПК (III группа) по сравнению с I группой и четвертой. У больных с ЯБЖ 1,11 и IV групп определялось уменьшение УО и МОС на 14,1% и 8,4% по сравнению с нормой, соответственно, и увеличение ОПС для больных II группы на 14,1%. Наблюдаемое увеличение ОПС у больных этой формой ЯБЖ (III) было статистически достоверно и по сравнению с другими группами больных ЯБЖ.

Таким образом, при выделении типов центральной гемодинамики по величине СИ оказалось, что реакция гемодинамики у больных разных групп оказалась не однотипной: самыми распространенными изменениями были сдвиги, характерные для так называемого "гипокинетического" варианта, при котором уменьшение сердечного выброса компенсируется увеличением ОПС за счет перераспределения кровотока, его централизации. Снижение у этих же больных УО и МОС дает основание считать, что гипокинетический тип центральной гемодинамики у больных язвенной болезнью обусловлен не только снижением тонуса сосудов артериальной системы, но и ослаблением функции центрального механизма сердечно-сосудистой системы. При этом снижение сердечного выброса можно рассматривать как неблагоприятный фактор, указывающий также на ограничение

функциональных возможностей миокарда.

Гипокинетический тип центральной гемодинамики был выявлен у больных ЯБ ДПК I, II и IV групп, а также у больных ЯБЖ II группы. У больных остальных групп, в том числе и ХЭГ, определялся эу-кинетический тип, который характерен промежуточными значениями основных параметров гемодинамики, при этом СИ и ОПС имели близкие к норме величины.

Результаты исследования печеночного кровотока и функционального состояния печени были следующими.

По результатам статистической скенносцинтиграфии было выявлено, что у больных I группы форма печени обычная, т.е. в передней проекции имеет вид треугольника, основание которого соответствует линии правой реберной дуги. Контуры четкие. Размеры в пределах нормы или незначительно увеличены, в основном за счет левой доли. Накопление РФП неравномерное, диффузное. Определялось уменьшение интенсивности накопления РФП в левой доле. Селезенка слабо контурировалась. В норме на сцинтиграммах симптом "сканирующей" селезенки отсутствует. Гепатосцинтиграммы печени и селезенки у больных ЯБЖ и ЯБ ДПК первой группы практически были одинаковы, хотя и отмечалось некоторое увеличение накопления РФП в селезенке у больных ЯБЖ.

У больных второй группы форма печени несколько изменена, контуры нечеткие, размытые. Размеры в пределах нормы или несколько увеличены, при этом у некоторых больных (3-5%), в основном страдающих ЯБЖ, определялась значительная гепатомегалия (край печени выступал из-под реберной дуги на 4-5 см). Интенсивность накопления РФП в левой доле значительно ниже, чем в правой. Селезенка без видимых особенностей, размеры в пределах нормы, накопление РФП повышенное как по сравнению с контрольной группой, так и с другими группами.

Сцинтиграфическое изображение печени и селезенки у больных четвертой группы было тождественно с данными второй группы, а у больных пятой группы незначительно отличалось от результатов исследования больных первой группы.

Наиболее информативными и чувствительными к различным стадиям заболевания оказались динамические параметры, характеризующие общий печеночный кровоток (ОПК). Наиболее выраженные изменения общего печеночного кровотока определялись у больных ЯБЖ, что совпало с результатами статистической гепатосцинтигра-фии.

При проведении корреляционного анализа между показателями центральной и печеночной гемодинамики была выявлена определенная взаимосвязь между СИ и ОПС, с одной стороны, и ОПК с дру-

гой.

Было выявлено, что гипокинетический тип центральной гемодинамики характерен для больных ЯБ ДПК вне зависимости от возраста и тяжести заболевания и для больных ЯБЖ старшей возрастной группы. У больных ЯБЖ II группы молодого и среднего возраста определялся эукинетический тип.

Анализируя динамику изменений параметров центральной и печеночной гемодинамики у больных I группы в зависимости от возраста, следует отметить, что у больных молодого возраста сдвиги в центральной гемодинамике, проявляемые в виде уменьшения СИ на 38,8% и увеличение ОПС на 21,8% относительно нормы, происходили на фоне практически неизмененной печеночной гемодинамики. У лиц среднего возраста при таких же изменениях в центральной гемодинамике (СИ уменьшено на 33,5% и ОПС увеличено на 22%) уже начались проявляться и определенные сдвиги в печеночной гемодинамике (ОПК было уменьшено на 29,3%).

У больных ЯБ ДПК второй группы при более существенных сдвигах в центральной и печеночной гемодинамике особых различий в динамике изменений этих параметров у лиц молодого и среднего возрастов не наблюдалось, в то время как у больных старшего возраста определялись выраженные ОПС (на 40%) и ОПК (примерно в два раза).

Наиболее чувствительными из параметров центральной гемодинамики к возрасту больных оказались ОПС и в особенности УО, достоверные изменения которых определялись как для больных ЯБ ДПК, так и ЯБЖ, в частности, для лиц старшего возраста. Такая динамика изменений этих параметров свидетельствовала о более выраженном снижении тонуса артериальных сосудов ( уменьшение УО) с существенными изменениями периферического кровообращения (увеличение ОПС) у больных пожилого и старческого возраста.

Результаты биохимических показателей крови и функциональных проб печени были следующими: уровни электролитов, фибриногена, лейкоцитарная формула и коагуляционные пробы незначительно отличаются у больных разных групп и при этом в основном не выходят за пределы норм. Показатели периферической крови характеризовались уменьшением числа эритроцитов, тромбоцитов и ускорением СОЭ, в то время как число лейкоцитов и лимфоцитов оставалось в пределах нормы.

Функциональные пробы печени характеризовались снижением уровня общего белка крови, протромбинового индекса у больных всех четырех групп. А изменение содержания активности аспартата-минотрансферазы (ACT) и аланинаминотрансферазы (AJIT) у больных I группы отличались от нормальных показателей, но эти отличия

были статистически недостоверными.

При проведении корреляционного анализа однозначной связи между гемодинамическими параметрами и показателями функциональных проб печени получить не удалось. Нами изучалось влияние хирургического вмешательства на функциональное состояние центральной и печеночной гемодинамики в непосредственные и отдаленные постоперационные строки (табл. 3, 4).

ТАБЛИЦА 3

ДИНАМИКА ИЗМЕНЕНИЙ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ОБЩЕЙ И ОРГАННОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ ЯБЖ В НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ И ОТДАЛЕННЫЕ СРОКИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ (М±т)

Показатели Этапы исследования

1 2 3 4 5

АД, мм рт.ст.

систолическое 123,4±7,9 134,3±8,1 128,9±7,8 128,3±7,6 125,2±7,5

Д иастоличес кое 79,5±5,3 77,1±5,6 78,9±5,8 78,3±5,4 81,2±6,1

САД, мм рт.ст. 95,3±6,2 97,3±б,4 95,7±6,6 95,1±б,3 95±6,6

ЧСС, мшг1 84,4+5,6 96,9±6,1 91,3±5,8 91,3±5,9 78,2±6,1

ПД, мм рт.ст. 43,9±2,6 57,2±4,1ж 50±3,8Ж 50±3,9Ж 44±3,1

ПММ-, усл.ед. 7874,5 9428,2 8734,9 8684,4 7430,6

±179,8 ±207,2Ж ±192,1ж ±180,1ж ±163,5Ж

СИ, л/мин/м! 2,72±0,18 — — 2,89±0,2 3,12±0,3

УО, мл 59,6±2,3 ... ... 56,3±3,1 68,3±4,2Ж

мое, л/мин 5,03±0,3 ... ... 5,14±0,4 5,36±0,45

ОПС, дин.с.см' 1483,9 ... — 1480,1 1418,2

±121,8 ±130,2 ±118,4

ТПП, мин 18,1±1,2 ... ... 17,2±1,2 16,8±1,3

Т1/2, мин 7,5±1,3 ... — 7,1±1,2 6,4±1,2

ПФП, % 64,5±2,4 ... ... 68,5±3,7 70,2±3,9Ж

ОПК, % 9,2±0,8 — ... 9,8±1,1 10,9±1,3

Было изучено состояние центральной и печеночной гемодинамики у больных II группы, которые были прооперированы в плановом порядке, а также у больных III группы, которым по жизненным показаниям были проведены экстренные и срочные операции. Исследования проводились на седьмой-десятый день после операции, а также через шесть месяцев. Полученные результаты сравнивались с данными аналогичных исследований, проведенными в дооперацион-ном периоде для этих же групп больных и контрольной группы. Были также проанализированы изменения ряда биохимических показателей, отражающих функциональное состояние печени, сбалансированность углеводного белкового и электролитного обмена в те же

сроки и для оценки влияния операционного стресса - через 12-24 часа и на 3-5 сутки после операции.

ТАБЛИЦА 4

ДИНАМИКА ИЗМЕНЕНИЙ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ОБЩЕЙ И ОРГАННОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ ЯБ ДПК В НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ И ОТДАЛЕННЫЕ СРОКИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ (М±т)

Показатели Этапы исследования

12 3 4 5

АД, мм рт.ст.

систолическое 121,8±5,1 12б,3±5,7

Диастолическое 77,3±3,4 78,3±3,4

САД, мм рт.ст. 91,5±4,1 94,2±4,3

ЧСС, мин 89,9±3,3 94,7±3,7

ПД, мм рт.ст. 44,5+1,4 48±1,7ж

ПМ02 усл.ед. 8225,2 8920

±133,2 ±171,4

СИ, л/мин/м1 2,35±0,12 —

Уо, мл 45,7±1,7 —

МОС, л/мин 4,11±0,34 —

ОПС, дни.с.см5 1780,б±б8,4 —

ТГ1П, мин 15,8±1,2 —

Т1/2, мин 7,3± 1,3 —

ПФП, % 62,5±2,4 —

ОПК, % 9,5±0,8 —

123,4±4,8 123,6±4,9 124,2±5,2

78,7±3,7 79,3±4,1 80,2+4,2

93,1±4,2 93,4±4,5 94Д±4,6

92,5±3,2 91,6±3,15 82,6±3,3

44,7±2,1 44,3± 1,5 44±1,2

8606,9 8556,9 7773,2

±154,7ж ±148,9 ±145,8ж

— 2,61±0,2 2,82±0,2ж

— 49,6±2,1 59,6±2,3ж

— 4,54+0,24 4,92±0,3ж

... 1645,8±63,2 1530,1±73,2ж

... 15,6±1,4 14,8±1,3

— 7,2±1,2 6,8±1,3

— 63,8±2,9 68,4±3,4

— 9,7±0,8 10,2± 1,2

Примечание:

1 - дооперационный 4 - 8-10 день

2 - от 2 до 10 часои после операции 5-6 месяцев

3 - 3-5 сутки

Из больных второй группы по поводу ЯБЖ было прооперировано 20 больных, в том числе по методике Бильрот-1 - 12 человек и по Бильрот-Н - 8. По поводу ЯБ ДПК - 51 больной, из которых по Бильрот-И, в модификации Гофмейстера-Финстерера - 47 чел. и 4 -СПВ и пилоропластика по Финнею. 17 больным третьей группы с прободной язвой двенадцатиперстной кишки было проведено ушивание язвы, а остальным больным этой группы проведена резекция 2/3 желудка по Бильрот-П.

Для больных второй группы реакция центральной и печеночной гемодинамики на 8-10 сутки после операции на проведенное хирургическое вмешательство была минимальной, т.е. статистически достоверных отличий от уровня дооперационного периода не определялось как для больных ЯБЖ, так и для больных ЯБ ДПК. Следует отметить только увеличение СИ в среднем на 10%. У больных третьей

группы исследования состояния центральной и печеночной гемодинамики были проведены только в постоперационном периоде. Полученные данные практически совпали с аналогичными для больных второй группы в дооперационном периоде и были характерны для гипокинетического типа центральной гемодинамики.

При оценке состояния центральной гемодинамики в непосредственные сроки после операции следует отметить тенденцию к снижению разовой производительности сердца, возможно, из-за перенесенных кровопотерь. Из-за компенсаторной тахикардии эта тенденция не сказывалась на минутном кровообращении, однако такая реакция сопровождалась большим напряжением системного тонуса (тенденция к уменьшению УО с одновременным увеличением интенсивности потребления кислорода миокардом).

Через шесть месяцев после операции изменения параметров центральной гемодинамики были уже более выраженными. Определялось увеличение СИ и МОС в среднем на 20% (р 0,05), УО на 30% (р 0,01) и уменьшение ОПС на 16,5% (р 0,05) по сравнению с доопе-рационным уровнем. При исследовании функционального состояния печени было выявлено, что динамические параметры, характеризующие скорость печеночного кровотока в пределах ошибок, не изменяются как в непосредственные сроки после операции, так и через шесть месяцев.

Следует отметить, что хотя была выявлена статистически достоверная тенденция в изменениях параметров центральной гемодинамики у больных ЯБ ДПК второй группы, у них и через шесть месяцев после операции определялся гипокинетический тип центральной гемодинамики. У больных ЯБ ДПК третьей группы восстанавливались параметры. У больных ЯБЖ второй группы отмечалась нормализация основных показателей центральной и печеночной гемодинамики.

У больных ЯБЖ третьей группы, у которых длительность язвенного анамнеза равнялась 1,5 годам, в ближайшие постоперационные сроки исследования был выявлен гипокинетический тип центральной гемодинамики, однако уже через шесть месяцев определялся эу-кинетический тип.

При исследовании динамики изменения величины ОПС/ОПК в постоперационном периоде оказалось, что абсолютное значение этого параметра может служить критерием для оценки как степени выраженности взаимосвязанных нарушений в центральной и печеночной гемодинамике, так и для оценки проведенного лечения (разница между дооперационным и постоперационным уровнями).

Динамика изменений биохимических показателей крови и функциональных проб печени у больных ЯБ ДПК и ЯБЖ на разных

этапах исследования в постоперационном периоде в основном коррелировала с состоянием гемодинамики.

Исследование активности аминотрансфераз показало, что в первый день после операции наблюдается достоверное увеличение по сравнению с дооперационным уровнем как AJIT, так и ACT. На 8-10 день уровень трансфераз соответствовал дооперационному, через шесть месяцев у этих же больных уровень был выше нормы, причем активность этих ферментов была более выражена у больных ЯБ ДПК, чем у больных ЯБЖ. СОЭ соответствовало максимальным величинам нормативов на 8-10 день после операции и постепенно нормализовалось в отдаленные сроки (6 месяцев) после хирургического лечения. Нами проведен анализ течения постоперационного периода в зависимости от типа гемодинамики. У тех больных, у которых был выявлен гипокинетический тип гемодинамики, отмечалось более позднее заживление операционной раны, общая мышечная слабость, нейро-ве-гетативные нарушения, как правило, длительное пребывание в стационаре.

При исследовании функционального состояния печени оказалось, что полученные гепатосцинтиграммы характерны для сцинтиграфи-ческого изображения печени при гепатитах или гепатохолециститах. Однако, как известно, при гепатитах с активностью патологического процесса в печени и снижении общего печеночного кровотока прямо коррелируют изменения некоторых показателей центральной гемодинамики, сдвиги которых характерны для гиперкинетического типа, который в наших исследованиях практически не определялся.

Обнаружение корреляции между некоторыми параметрами центральной гемодинамики (СИ, ОПС) и общим печеночным кровотоком свидетельствует о централизации механизма регуляции общего печеночного кровотока у больных язвенной болезнью и при этом определяемая гипоперфузия печени, по всей видимости, является важным элементом патогенеза язвенной болезни и связанных с ней нарушений функционального состояния печени. А уменьшение общего печеночного кровотока является одним из факторов, приводящих к гипоксическому повреждению гепатоцитов и деструкции печеночной ткани, проявляемых в виде диффузных изменений на гепатосцинтиг-раммах. Об этом же свидетельствуют и результаты функциональных проб печени: на фоне нормального уровня показателей углеводного обмена, билирубина, определялся повышенный уровень активности ферментов ACT и AJIT, в особенности у больных с осложненной формой ЯБЖ.

При исследовании в отдаленные постоперационные сроки, через шесть месяцев, определялась стойкая тенденция в изменении параметров центральной гемодинамики в сторону нормализации, в то

время как изменения в печеночной гемодинамике и функциональном состоянии печени были минимальными, хотя на сцинтиграммах уже начало определяться уменьшение интенсивности накопления РФП в селезенке.

Изучение динамики изменения активности аминотрансфераз и протромбинового индекса еще раз подтвердило, что функциональная активность печени через шесть месяцев после операции еще не нормализовалась.

Следует отметить, что сохранение гипокинетического типа центральной гемодинамики и выраженных изменений в функциональном состоянии печени возможно рассматривать как неблагоприятный фактор, способствующий заболеванию.

Таким образом, выявленные изменения в общей и органной гемодинамике могут оказывать отрицательное влияние на кровоток в желудке и двенадцатиперстной кишке: создаются условия для гипокси-мии, накопления в организме недоокисленных продуктов метаболизма, что, в свою очередь, может усиливать кислотообразующую функцию желудка. Нарушение кровообращения в гастродуоденаль-ной зоне создает благоприятные условия для реализации других патогенетических факторов формирования язвы.

Комплексное исследование общей и органной гемодинамики позволило выявить патологические сдвиги в сердечно-сосудистой системе, своевременно применить коррегирующую терапию - кардиотони-ческие средства (глюкозиды, какарбоксилаза, антагонисты кальция, курантил и др.), препараты, улучшающие функциональную активность печени - экстракт печени, витамины, гепатопротекторы, ци-тохром С и др.), а тем самым свести к минимуму возможные постоперационные осложнения. Необходимо отметить, что у 18 аналогичных больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, у которых не применялись радионуклидные исследования общей и органной гемодинамики и не была проведена коррегирующая терапия нарушений центральной и органной гемодинамики, отмечались постоперационные осложнения.

Таким образом, проведенное нами исследование у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки позволили выявить патологические сдвиги в гемодинамике не определяемые обычными лабораторными исследованиями, провести соответствующую коррегирующую терапию, а тем самым избежать осложнений и повысить эффективность оперативного лечения.

Выводы

1. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки характеризуется изменениями в общей и органной гемодинамике, степень выраженности которых зависит от локализации язвенного дефекта, клинических форм, длительности заболевания и возраста больных.

а) При желудочной локализации неосложненных форм заболевания, длительности заболевания от трех до пяти лет и среднем возрасте больных, а также хроническом эрозивном гастрите определяется эукинетический тип гемодинамики. А при осложненных формах заболевания длительностью свыше пяти лет и у больных от 60 и выше - гипокинетический.

б) При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки вне зависимости от клинических форм, длительности и возраста больных определяется гипокинетический тип гемодинамики.

2. У больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки между показателями общей и органной гемодинамики выявлена достоверная взаимосвязь: при гипокинетическом типе при увеличении общепериферического сопротивления определяется достоверное уменьшение общепеченочного кровотока. При эукинетичес-ком типе гемодинамики указанной корреляции не отмечается.

3. Сцинтискеннографическая картина функционального состояния печени характерна для хронического гепатита и гепатохолецис-тита. Выявлена гипоперфузия печени, которая является основной причиной понижения функции этого органа. Уровень аминотрансфе-раз и других лабораторных показателей функции печени не коррелирует с результатами радионуклидов исследований.

4. В непосредственные сроки после хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки статистически достоверных различий в состоянии гемодинамики по сравнению с дооперационным периодом не отмечается.

5. В отдаленные сроки после хирургического лечения у больных ЯБЖ и ЯБ ДПК происходит нормализация общей гемодинамики, однако функциональное состояние печени и печеночной гемодинамики полностью не нормализуется. Активность аминотрансфераз изменяется в зависимости от сроков исследования в постоперационном периоде: в первый день после операции достоверно увеличивается по сравнению с дооперационным периодом. На пятый день после операции определяется максимальное значение ACT, а уровень AJIT уменьшается. На 8-10 день после операции активность аминотрансфераз уменьшается по сравнению с дооперационным периодом. Через шесть месяцев активность аминотрансфераз была повышена у больных с гипокинетически типом гемодинамики.

6. Сохранение гипокинетического типа общей гемодинамики у ряда больных, в особенности язвенной болезнью ДПК в отдаленных сроках наблюдения после операции, является одним из неблагоприятных факторов риска, рецидивам заболевания. Сцинтискеннографи-ческие исследования печени у этих же больных почти не отличались от аналогичных исследований в дооперационном периоде.

7. Критерием нормализации состояния общей и органной гемодинамики после хирургического лечения является динамика изменения параметров общепериферического сопротивления к общепеченочному кровотоку.

8. Коррекция выявленных нарушений в общей и органной (центральной и периферической) гемодинамике, а также функционального состояния печени устраняет интра- и постоперационные осложнения и повышает эффективность хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Практические рекомендации

1. У больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки определение параметров общей и органной гемодинамики, функционального состояния печени необходимо включить в комплекс диагностических исследований для правильной оценки степени тяжести заболевания и прогнозирования результатов проведенного лечения.

2. Необходимо проводить соответствующую коррегирующую терапию, направленную на нормализацию состояния общей и органной гемодинамики с целью устранения осложнений в интра- и постоперационном периоде.

Список работ,

опубликованных по материалам диссертации

1. Состояние кровоснабжения гастродуоденальной зоны при язве двенадцатиперстной кишки - Тезисы докладов IV итоговой научной сессии "Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии", Иркутск, 1986, с.27 (соавт.: ТЛ.Арутюнян, А.С.Тер-Абрамян).

2. Диагностические исследования при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в динамике хирургического лечения. Ереван, 1993 (соавт.: Г.С.Тамазян, К.А.Мнацаканян, Н.Ф.Гусако-ва, Г.А.Казарян, С.С.Гамбаров, М.А.Петросян, А.С.Тер-Абрамян).

3. Состояние центральной и периферической гемодинамики у боль-

ных язвенной болезнью - Вестник хирургии Армении, 1994, N4, с.18-22 (соавт.: Г.С.Тамазян, Г.А.Казарян, Г.М.Элбакян).

4. Состояние общей и органной гемодинамики у больных язвенной болезнью в динамике хирургического лечения - Тезисы Международной научной конференции "Современные аспекты реконструктивной хирургии", Ереван, 1994, с.12-13 (соавт.: Г.С.Тамазян).

:ögiuidiugtidh gmídiub

-дггфЦц tu gdqggiuídiulidmd lqlqbilmn|gmfi gq liudmh фт? gi|dutimdmgq iîgud -u 'QUqr)piuum6u3iJ[i n3qHnputi gím gq lqfit]mZp t]mgmpmpmi|p 'piugm3dZ rjmh -minmumiliJliinqn iq piu36mdgD gmfdiuinmqmdiJti OilqrjriiufdiuliJmd dujimdmgn 1qnqinmit|gmhi пфтт ^ giufdiudujimdmgn gfm 'piumiuwi|uingL| gmtimpiudmdiJti gmjigm i|gmnqfm3i|fl П 'П bfc 1 lq]idmmmfi pmbgm gL|3mum hmgmpmp gmppiud gmh]mpiudmdi|fi gmídiuljgm]iiji| gijfmßunj üpiudijnmgpiuniu i|fmlii)pmgi|iiup -qq i|Jqggmbüo iq gmtimgudmgqh) :D3qpdm gmh]mgçdubminL|b i|3gminmn]Zn

:piugmni|ijgmij gq dqgguçdub mnmtngqdmd -gm iJhni|u ddqggiufd-шгффиф çmtiuifmqmindm L|ímhiJpmgL|ljupq4 gi|ímijdmn íq □ piugmtnqmhn i^mnqm liijLnqgi)h|uhni)q iJímtii|pmgi|tjupqij gmhimguduigqh uinqi) 6i|giuídiuinpm3t]p gmhminmi|mdi|ri :piufimmhg d:¡? niquqíi '6gm nijpm g 6iJgiuM -lUinmijmdLlfi Qpiudutimbdmh pmfimímqmindm ijhimpilti i|fmtii|pn"ir]ijüupqi) gijímli -dmPl dilq 'piu3hriqtj дГт 'piudujimbdmh i]h|mpi||i lmguiJ6higiu({ i|ímh)ijpmgL|liijpqL) gmtimguüingqli piugqgiu 5 ifliqm gijddqq gi|3mtim uinqn 6dgiuídiumpm3i|p gmti -mpiudmdijfi тир i]dqgtjgm]nij4 gijfmbunj :dpmp6rnd3i^ bhuuin gmfdiuûuçmg -íufdm gijímtidmn diugmqtjgü 1 piufibüubiub Dpiuômçqp gmídiugmtimljudljmp -i|li gi|fmnmpmdfmç йтидтцЬдО íq йртибтйЗиф i)n3qíigij ^ijluinnijri i)imln inup iJüqgljgmJiL|ij Jiutimnqm lii|inqgi|^iilni|q tjfmlidpmgi|tjupq4 gnníimgudmgqi-|

:lnmli рйтЬтгфф iJlimZudu iJoiu giufd -luíub iqSijp i]dqgZi]gm6iu6 ij(mh|i|pingilbupq4 1|ййтП íq gmh|mguüuigqh timg -mpmp gmídiuljgm|ii|4 дфтбигц :6ijliqm gmp6mmuliqp L|uimilm gijím6un| íqmg nqhn?QL| '6i|giufdiulimqin gmídiuligmfii|4 '6iJ3i|dmin i|tjgm)ii]4 } 3qp gmpnjmh| gmtimSijpgm Qgmpijinnm 6gudu '|\uüqggiuídiuaj^i^ ijlimçiilîi lmgui|6h|g-iuc{; ijtidmfl íqmg nqhn?gij 'i|fmlii]pmgiJljupqij i|dqggmbdo íq gmtimgudmgqli } piufi -dbmdiugd Dgiufdiutigmjiijg gi|(m6uri| чиЪт mfgmmp-si. íq i|n3upminn du lqji -bdmin Jiudqggiuídiuinubmmqt :piu36mdgD gmppiud gmfiminmumdiJti nqhimh| -mmq íq piudqggmSdZ dqddmm gmidiutigmfiiji) gi]fm6unj } lqjidijnmgpiumu Gg -iurdiuçm]n6l'imhimhnJ1^ ijtidmíl nqhnmdujimgnmp 'ijímliijpmgijtiupqij ijdqggmb -do íq gmlimgudingqh du 4 gfm gdhudug gmhmimjb gmhmgpilq iJ3gminmrvJZn

¡fiuqdmlnmgmp íulqtiinZ DdqgpiuliqZ uqqmbiub Qgmppiud gmhmmmqmdijji íq íulqbdmhi fiut]mgmljq rji|fmtijq1tiiuguijlimu DtimpiJli ijímh -i|pmgi|üupqq ijdqggmbdo íq gmtimgudmgqti Zudugd giJ36mdgD gmfdiuljgnnfiijq 'Dgmídiupqlim)i gmfdiutjgmjiilq 'OgmpfmhmLqin ijnqdqtimp gi|ím6ua| 'gijffijdmui 1)Ьдт|и]ц Qpiujimlqdmd i|dqg3giuítdm gmppiud gmhmpiudmdi)ti gmfdiuligmji -ijq gijímBuníj lulim míguimp-^i. íq i|n3upmmn glimuimhng gmfdiuuiubmmqt

р1ифифрп

:t)mgmpmp gmppiud gmt]nipiudmili]]i gmrdiuligm)ii|4 gijimßun] íuLm mfguimji-ji. íq ijnclupminn Q^mpiJli ijrmhilpnigijtiupqii i|üqggmbdo íq gmtimguüingq^

алеьшслпа л -n