Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Обоснование сфинктерносохраняющих операций при местно-распространеном раке прямой кишки

На правах рукописи

i' ~ ОД

.; 1 v "\q ici

-J II Uli IvkfJ

АЮПОВ Рустем Талгатович

ОБОСНОВАНИЕ СФПНКТЕРОСОХРАНЯЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЕННОМ РАКЕ ПРЯМОЙ КИШКИ

14.00.14 - онкология 14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа 1999

Работа выполнена в Башкирском государственном медицинском университете и Башкирском республиканском онкологическом диспансере.

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РБ ГАНЦЕВ Ш.Х.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор КОТЛЯРОВ Е.В.

доктор медицинских наук, профессор КАЛАНОВ Р.Г.

Ведущая организация - Томский НИИ онкологии

Защита диссертации состоится _октября 1999 г. в_часов на

заседании диссертационного совета (К.084.35.06) при Башкирском государственном медицинском университете (450025, Уфа-центр, ул. Ленина, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке БГМУ. Автореферат разослан_сентября 1999 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент A.M. Ханов

Рг-бд ¿4/%,^ -6*3 о

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

В последние годы во всем мире отмечается рост заболеваемости раком прямой кишки (РПК) (Иванов О.И. и соавт.,1997; Кныш В.И. и соавт.,1997; Старинский В.В. и со-авт., 1998; Чиссов В.И. и соавт, 1998). Подобная картина сложилась и в Республике Башкортостан. Так, если в 1988 г. заболеваемость РПК по РБ была 9,1 на 100 ООО населения, то в 1998 г этот показатель составил 13,3, по г. Уфе - 11,1 и 15,4 соответственно.

У 60-70% больных РПК диагностируется в III-1V стадии заболевания (Бондарь Г.В и соавт., 1997, Воробьев Г.И. и соавт., 1998; Федоров В.Д. и соавт., 1994). Одним из частых осложнений запущенных форм рака данной локализации является распространение опухоли на смежные ороны и ткани.

Оценка степени распространения опухоли прямой кишки до операции часто носит субъективный характер, зависит от объема и качества диагностических исследований (Кныш В.А. и соавт., 1992). Нередко местное распространение диагностируется лишь на операционном столе.

По прежнему, основным методом лечения РПК является хирургический. Методом выбора при местно-распространенном РПК является комбинированная операция с удалением единым блоком первичной опухоли со смежными органами (Федоров В.'Д и соавт , 1994; Яремчук А.Я. и соавт., 1996)

Определение показаний и противопоказаний к выполнению комбинированных one- ■ раций зависит от квалификации и опыта хирурга Мнение о высокой послеоперационной летальности и онкологической неэффективности могут послужить причиной отказа от выполнения подобных оперативных вмешательств (Кныш В.И. и соавт.,1992; Orkin В А. et а!., 1989).

Классический подход к хирургическому лечению РПК предполагает возможность сохранения замыкательного аппарата прямой кишки при локализации первичной опухоли не ниже 6-7 см от аноректальной линии (Блохин H.H. и соавт, 1981; Демин В.Н., 1964; Зыбина М.А., 1980, Родкин С.А, 1976, Холдин С.А., 1977). Современные достижения химиолучевой терапии позволили расширить показания к выполнению сфинктеросохраняющих операций (ССО) при РПК (Бондарь Г.В. и соавт., 1996; Гуляев A.B. и соавт., 1996; Одарюк Т.С. и соавт., 1998; Pommer S et al, 1995; Rouanet P. , 1995; Sawada Toshio et al.,1995).

Однако, выполнение ССО при местном распространении опухоли прямой кишки на • . смежные органы, особенно при низкой (7-10 см от аноректальной линии) ее локализации, представляет собой сложную задачу. Нередко на первый план у хирурга-онколога выступает

цель радикального удаления злокачественной опухоли, отодвигая на второй план вопрос качества жизни пациентов (трудовая и социальная реабилитация) Признаки местного распространения рака прямой кишки с инфильтрацией окружающих тканей некоторые авторы относят к противопоказаниям выполнения ССО с первичным восстановлением кишечной непрерывности (Брюсов П.Г. и соавт., 1994, Кагап^а N.0 е1 а1.,1991). Подобные операции зачастую оканчиваются наложением одноствольной колостомы, снижая профессиональную, социальную активность и качество жизни больного. Последующие реконструктивно-восстановительные операции также могут быть выполнены не всем больным и приносят им дополнительные физические и моральные страдания.

Таким образом, вопросы, касающиеся улучшения результатов лечения больных с местно-распространенными формами РПК не только с точки зрения онкологической оправданности, но и с точки зрения качества жизни пациентов требуют дальнейшего изучения.

Следовательно, разработка показаний и противопоказаний к ССО при местно-расиространенном РПК, совершенствование хирургической техники ССО является актуальной задачей, требующей своего решения.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью настоящего исследования является обоснование н улучшение результатов сфинктеросохраняющих операций у больных с местно-распространениым раком прямой кишки.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1.Изучить особенности клинического течения рака прямой кишки, распространяющегося на смежные органы. Изучить частоту поражения смежных органов при местно-распространенном раке прямой кишки и в соответствии с этим обосновать схему диагностических исследований.

2.Оценить диагностические возможности стандартной компьютерной томографии и компьютерной томографии на фоне пневморетроперитонеума и обосновать ее роль в оценке местного распространения рака прямой кишки.

З.Изучить непосредственные и отдаленные результаты комбинированных операций у больных, оперированных по поводу рака прямой кишки.

4.Определить долю сфинктеросохраняющих операций в структуре комбинированных операций по поводу рака прямой кишки и обосновать показания к их выполнению. Изучить возможность расширения показаний к выполнению сфинктеросохраняющих опера-

ций с применением устройства собственной конструкции для эвагннацни культи прямой кишки (свидетельство на полезную модель № 7830 от 16,10.98 )

НАУЧНАЯ ПОНИЗИЛ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Определена закономерность поражения различных смежных органов при местно-распространенном раке прямой кишки в зависимости от локализации первичной опухоли и пола больных. Па основании научного анализа разработана схема диагностических исследований для исключения распространения опухоли прямой кишки на смежные органы в зависимости от пола и уровня поражения

2. Впервые научно изучены возможности КТ малого таза на фоне пневморетропери-тонеума в оценке местного распространения рака прямой кишки.

3. Научно интерпретированы непосредственные и отдаленные (3-х и 5-ти летняя выживаемость) результаты комбинированных операций.

4. Определен удельный вес сфинктеросохраняющих операций при место-распространенном раке прямой кишки и научно доказано, что одной из частых причин о1ка-за от выполнения сфинктеросохраняющих операций являются признаки распространения опухоли прямой кишки на смежные органы и ткани и связанные с ними особенности выполнения ССО. Впервые произведены комбинированные операции при РПК с использованием устройства для эвагинашш культи прямой кишки, разработанного в клинике.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Полученные результаты позволяют дать рекомендации по диагностике возможного распространения опухоли прямой кишки на смежные органы с учетом выявленных особенностей клинического течения и использованием разработанной схемы диагностических исследовании в зависимости от локализации опухоли и пола больных.

Предлагаемый способ КТ малого таза на фоне пневморетроперитонеума позволяет производить более объективную оценку местного распространения рака прямой кишки, взаимосвязи первичной опухоли со смежными органами и тканями за счет дополшгтельного контрастирования газом. Данный метод имеют особую ценность при циркулярных опухолях, стенозирующих просвет кишки и недоступных для пальцевого исследования.

На основании изучения непосредственных и отдаленных результатов доказана целесообразность выполнения комбинированных операций при раке прямой кишки.

Даны практические рекомендации по выполнению брюшно-анальной резекции прямой кишки при местно-распространенном раке прямой кишки с использованием устройства для эвагинации культи прямой кишки, разработанного в клинике

РАЗРАБОТКА И РЕАЛИЗАЦИЯ ТЕМЫ ДИССЕРТАЦИИ

Работа выполнена па кафедре онкологии с курсом ИПО Башкирского государственного медицинского университета и в Башкирском республиканском онкологическом диспансере.

Устройство для эвагинации культи прямой кишки, разработанное в клинике, внедрено в практику отделения колопроктолопш Башкирского республиканского онкологического диспансера, проктологинеского отделения ГКБ № 21 г. Уфы, хирургического отделения ГКЬ 22 г. Уфы

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 61-й научной конференции студентов и молодых ученых Башкирского государственного медицинского университета (Уфа, 1996), на сессии Ассоциации хирургов Республики Башкортостан (Уфа, 1997), Европейском съезде колопроктологов (Эдинбург, Шотландия, 1997), Третьей Всероссийской конференции колопроктологов (Волгоград, 1997), 3-сй Всероссийской научно-практической конференции "Новые технологии в хирургии" и пленуме проблемной комиссии РАМН "Колопроктологпя" и правления Ассоциации колопроктологов России (Уфа, 1998), Конгрессе Университетского Общества хирургов колопроктологов (Мальмо, Швеция,

1998). В завершенном виде диссертация обсуждена на межкафедральном совещании (Уфа,

1999).

ПУБЛИКАЦИИ

Основное содержание диссертации отражено в 11 публикациях. Получены свидетельство на полезную модель (1998) и удостоверение на рацпредложение (1999).

ОБЪЕМ II СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Работа изложена на страницах машинописного текста, иллюстрирована 17 рисунками и 26 таблицами, состоит нз введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 92 отечественных и 64 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Основу настоящей работы составил анализ результатов лечения 193 больных мест-но-распространенным раком прямой кишки, перенесших комбинированные операции за

период с 1986 по 1998 г.г. в отделении колопроктологии Башкирского республиканского онкологического диспансера (табл. 1.). Средний возраст больн^гх составил 58,1±4,2 лет, при этом группа больных в возрасте старше 60 лет составила 41,4%

В зависимости от применяемого объема диагностических исследований и методов хирургического лечения нами были выделены следующие группы.

Основная группа была сформирована из 91 больного РПК, которым были выполнены комбинированные операции за период с 1994 по 1998 г.г. Контрольную группу составили 102 больных РПК, перенесших комбинированные операции за период с 1986 по 1993 г.г.

Таблица 1

Распределение оперированных больных по локализации первичной опухоли прямой кишки

№ Локализация пер- Основная группа Контрольная группа

вичной опухоли абс % абс %

1 Ректосигмоидный отдел 10 10,9 6 5,9

2 Верхнеампулярный отдел 12 13,2 13 12,8

3 Среднеампулярньш отдел 17 18,7 21 20,6

4 Нижнеампулярный отдел 49 53,8 59 57,8

5 Анальный канал 3 3,4 3 2,9

6 Итого 91 100 102 100

Распространенность рака прямой кишки оценивалась по системе TNM (1989).

Всем больным проводилось полное клиническое обследование с использованием клинических, лабораторных, инструментальных и специальных методов исследования. Изучались показатели крови (биохимические, кислотно-щелочного состояния, содержание калия и натрия сыворотки крови и др.), проводилась оценка деятельности сердечнососудистой системы, функции внешнего дыхания и др.

При обследовании больных мы придерживались схемы диагностических исследований, в которой учитывались пол больного и локализация опухоли.

I. Оценка местного распространения опухоли (Т по системе TNM) включала в себя следующие диагностические методы:

1. Пальцевое исследование с вагинальным исследованием у женшин (определялся

уровень локализации первичной опухоли, характер роста, подвижность, отношение к окружающим органам и тканям); ф

2. Ректоромшшскопию и фибросигмоидоскопию (проводилась визуальная оценка новообразования, биопсия ткани опухоли; определялся уровень расположения опухоли, степень ее подвижности);

3. Ирригоскопию (-графим) ( определялась локализация опухоли, протяженность; диагностировались различные осложнения - свищи, абсцессы; дополнительно изучалась топика ободочной кишки с целью обоснования возможности выполнения ССО);

4. Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза (определялись признаки прорастания опухоли в смежные органы и ткани);

5. Компьютерную томографию (КТ).

Оценку степени распространения опухоли при КТ проводили в соответствии с Международной классификацией по системе TNM опухолей толстой (1989), где в основу ста-дирования первичной опухоли положен принцип распространения опухоли относительно слоев стенки кишки.

Дополнительная обработка изображений производилась на независимой диагностической консоли с использованием программы мультипланарной реконструкции.

С целью улучшения качества диагностики при значительных размерах опухоли с тесным прилежанием ее к смежным анатомическим структурам нами предложен способ диагностики местного распространения рака пряной кишки (рационализаторское предложение Лг2 2018 от 27.01.99, принятое БГМУ от 3.02.99), основанный на проведении стандартной КТ малого таза на фоне искусственного пневморетроперитонеума.

На базе кабинета КТ Башкирского республиканского онкологического диспансера, оснащенного аппаратом Somatom AR.SHP (Siemens), было обследовано 56 больных (1 группа) - 36 мужчин и 20 женщин. Возраст обследованных колебался от 39 лет до 81 года, средний возраст - 62,6 года. Первичная опухоль локализовалась в нижнеампулярном отделе у 12 больных, в среднеампулярном - у 27, в верхнеампулярном - у 13 ив ректосигмоидном - у 4 больных. Из них 33 больным была проведена стандартная компьютерная томография малого таза с внутрикишечным контрастированием, 27 больным (2 группа) после проведения стандартной КТ малого таза проводилась повторное исследование на фоне пневморетроперитонеума (3 группа);

6. Цистоскопию выполняли при наличии косвенных (явления дизурии, гематурия, подозрение при УЗИ и КТ малого таза) и прямых (выделения пузырьков газа с мочой, фекалурия)

< >

признаков прорастания РПК в стенку мочевого пузыря.

II. Состояние регионарных лимфоузлов (N по системе Т\М) оценивалось на основании заключений УЗИ, КТмалого maja, лимфографии, лапароскопии и др. ;

III. Для исключения отдаленных метастазов (М по системе TNM) рака прямой кишки всем больным проводилось: флюорографическое исследование органов грудной клетки, при подозрении на очаговое поражение легких исследование дополнялось обзорной рентгенографией органон грудной клетки в двух проекциях; УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства; др. методы исследования.

IV. Обязательным условием комплексного обследования больных было использование морфологического метода при изучении биоптатов, полученных ло хирургического вмешательства путем прицельной биопсии, а также цитологического исследования (метод экспресс-диагностики). При морфологическом исследовании послеоперационных препаратов изучались гистологическая структура и степень дифференцировки опухолевой ткани, регионарные лимфоузлы в параректальной клетчатке, характер прорастания опухоли и смежные органы - исшнныП шш ложный.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Ведущими признаками местно-распространенного рака прямой кишки являлись мучительные тенезмы (90° ó), патологические примеси в кале (SO? ó), общая слабость {12%) и боль (65%), которая почти в половине наблюдений носила постоянный характер. У 4 % больных сформировались межорганные свищи (таблица 2).

Таблица 2

Клинические симптомы местно-распространенного рака прямой кишки

.V» Симптомы Частота п появления

абс %

1 Тенезмы 176 91,2

2 Патологические примеси в кале (кровь, слизь) 156 80,8

3 Общая слабость 134 72,0

4 Боль 126 65,3

5 Потеря веса 109 56,5

6 Запоры 45 23,3

7 Повышение температуры тела 27 13,9

8 Дизурия 24 12,4

9 Метеоризм 14 7,2

10 Выделения кала из влагалища 5 2,6

11 Фекалурия 2 1,0

Как у мужчин, так н у женшин при раке прямой кишки наиболее часто поражались органы мочеполовой сферы. У мужчин прорастание мочевого пузыря отмечено у 30 больных (51,7%), предстательной железы - у 16 больных (27,6%), тонкой кишки - у 4 (6,9%), семенных пузырьков - у 5 (8,6%), мочеточника - у 2 больных (3,5%). У одного больного наблюдалось поражение двух органов - мочевого пузыря и тонкой кишки (1,7%).

У женщин наиболее часто отмечалось прорастание опухоли прямой кишки во влагалище - 99 наблюдений ( 73,4%). Трансформация опухоли на матку отмечена у 16 больных (11,9%), на мочевой пузырь - у 12 пациенток (8,9%), на тонкую кишку - у 3 (2,2%), на мочеточник и червеобразный отросток - по одному наблюдению (0,7%). Кроме тою у 3 больных (2,2%) поражалось по два органа - матка и тонкая кишка (таблица 3).

Таблица 3

Частота поражения смежных органов в зависимости от локализации первичной опухоли прямой кишки

№ Органы, вовлеченные в опухолевый конгломерат Отделы прямой кишки Всего

рскюсигмо-идяьлЧ (п=16) верхнеампу -ляриьж (п=25) срсднеампу -лярньш (п=38) нижнеампу-лярный (п=108) анальный (п=6)

1 Влагалище - - 8 87 4 99

2 Мочевой тчырь 12 10 19 1 - 42

3 Матка 2 5 8 1 - 16

4 Предстат. желеча - - - 14 2 16

5 Тонкая кишка 1 4 2 - - 7

6 Семенные т зырьки - - - - 5

7 Мочеточник - 2 1 - - 3

Черв отросток - 1 - - - 1

9 Матка +тонкая кишка 1 2 - - - 3

10 Мочевой п\зырь+ тонкая кишка - 1 - - - 1

Результаты проведенных исследований с применением компьютерной томографии показали, что одним из основных симптомов рака при ТЗ является прорастание опухоли в параректальную клетчатку, диагностируемое на основании различной степени выраженности симптома "тяжистости" или "узлового образования" по наружному контуру кишки в зоне поражения. Критериями для определения рака прямой кишки при Т4 служило наличие или отсутствие "полоски" неизмененной жировой клетчатки между опухолью и анатомическими образованиями, признаки ее контактирования со смежными органами, симптомы прямого прорастания в окружающие органы и ткани (рис.1).

Рис. 1. Компьютерная томограмма органов малого таза больного III, 62 лет:

трансформация опухоли среднеампулярного отдела прямой кишки (1) на мочевой пузырь (2)

(контрастировав урографином).

Несмотря на высокую точность, специфичность и чувствительность у 6 пациентов при КТ органов малого таза стадия по критерию Т была завышена. Ложноположигельные заключения при оценке распространения опухоли на окружающие органы и чкани были вызваны тем, что пораженная опухолью кишка плотно прилежит к смежным органам, что дает основание заподозрить вовлечение их в опухолевый процесс. В связи с этим у 27 больных с локализацией опухоли в среднеампулярном отделе результаты исследования оценивались дважды - после проведения стандартной КТ и КТ на фоне пневморетроперитонеума. Результаты данных исследований представлены в таблице 4.

При проведении КТ малого таза на фоне пневморетроперитонеума у 3 больных с установленной при стандартной КТ Т4. выявлено завышение стадии. У одного больного с Т4 при наложении пневморетроперитонеума выявлено занижение стадии.

При сравнительном анализе полученных данных различных способов КТ-исследования отмечено достоверное повышение специфичности с 77,7% до 93.8 % и про-гностичности положительного результата с 60 % до 90% (р<0,05 ) при проведении КТ на фоне пневморетроперитонеума.

Таблица 4

Сравнительная оценка методов КТ в оценке местного распространения рака прямой кишки

№ Показатели КТ (п=56) 1 группа КТ (п=27) 2 группа КТ + пневморетро-перитонеум (п=27) 3 группа

1 Чувствительность 76,2 ± 6,1 % 66,7 ± 9,2 % 81,8 ±7,6%

2 Специфичность 82,8 ± 5,0 % 77,7 ± 8.2 % 93,8 + 4,7% *

3 Прогностичность положительного результата 72,7 ± 5,9 % 60,0 ± 9,6 % 90,0 ± 5,9 % *

4 Прогностичность отрицательного результата 85,3 = 4,7% 82,3 ± 7,5 % 88,2 ± 6,3 %

5 Точность 80,3 ± 5,3 % 74,1 ± 8,6% 88,9 ± 6,2 %

Примечание: * разница статистически достоверна

Таким образом, при КТ малого таза на фоне пневморетроперитонеума возрастает объективность в оценке местного распространения рака прямой кишки (Т4), позволяя избежать неоправданного отказа от радикального оперативного лечения. По нашему мнению, КТ не должна применяться для первичной диагностики опухоли, но она имеет особую ценность при выраженных стенозах прямой кишки, затрудняющих клиническое, эндоскопическое и внутриполостное сонографическое исследование. В случаях, когда при проведении стандартной КТ малого таза возникают сомнения в операбельное™ РПК за счет местного распространения опухоли, мы считаем целесообразным проведение КТ малого таза та фоне пневморетроперитонеума.

Из морфологических форм рака прямой кишки наиболее часто встречалась адено-карцинома (80,3 %) с различной степенью дифференцировки, аденокарцинома с ослизнени-ем - в 7,8 % наблюдений, плоскоклеточный рак - в 6,2 %, прочие формы (перстневидно-клеточный, неклассифицируемый и недифференцируемый рак) в 3,1 % наблюдений (Международная гистологическая классификация опухолей толстой кишки, 1981).

При исследовании параректальной клетчатки в 65 (33,7%) препаратах в регионарных лимфоузлах обнаружены метастазы рака. Мы не выявили статистически достоверной разницы в частоте поражения регионарных лимфоузлов метастазами рака у больных с истинным прорастанием рака в смежный орган в сравнении с больными, у которых имело место ложное прорастание (таблица 5).

Таблица 5

Зависимость метастазировання в регионарные лимфоузлы от характера прорастания рака прямой кишки в смежные органы

№ Метастазы в регионарных лимфоузлах Характер прорастания Всего

рТЗ (ложное прорастание), п=94 рТ4 (истинное прорастание), п=99

абс % абс % абс %

1 N0 65 69,1 ±4,8 63 63,6+4,8 1 ^о 66,3±3,'3

2 N1-2 29 30,9±4,8 36 36,4+4,8 65 33,7±3,3

При исследовании послеоперационных препаратов мы не выявили зависимости характера распространения опухоли - истинный или ложный - от гистологической структу ры опухоли и степени дифференцировки клеток (таблица 6).

Таблица 6

Зависимость характера распространения опухоли на соседние органы и ткани от степени дифференцировки и гистологического ее строения

Характер местного распространения

№ Гистологическая рТЗ рТ4 Всего

структура опухоли (ложное прорастание) (истинное прорастание)

абс %+т абс %±ш абс %

1 ованная аденокар-цинома 15 15,9+3,8 17 17,1+3,8 (р>0,05) 32 16,6

Умеренодифференци рованная аденокар-цинома 48 51,1±5,1 58 58,5±4,9 (р>0,05) 106 54,9

3 Низкодифференциро ванная аденокарци-нома И 11,7±3,3 6 6,1±2,4 (р>0,05) 17 8,8

4 Аденокарцинома с ослизнением 9 9,6±3,0 6 6,1 ±2,4 (р>0,05) 15 7,7

5 Плоскоклеточный рак 6 6,4+2,5 6 6,1 ±2,4 (р>0,05) 12 6,3

6 Прочие 5 5,3+2,3 6 6,1±2,4 (р>0,05) И 5,7

7 Итого 94 100 99 100 193 100

По данным гистологических исследований послеоперационного материала истинное прорастание рака прямой кишки в смежные органы установлено в 51,3% наблюдений. В остальных случаях определялось сращение между удаленными органами вследствие ■ перифокального воспаления.

Выбор объема хирургического вмешательства при местно-распространенном раке прямой кишки зависит от локализации первичной опухоли и от органа, вовлеченного в опухолевый процесс.

Резекция или экстирпация смежного органа произведены у 193 больных, у 4 из них удалено по два органа (таблица 7).

Таблица 7

Основные виды комбинированных операций на прямой кншке и органах брюшной полости и малого таза

№ Объем операции на др)тих органах Вид основной операции Всего

Передняя резекция Брюшно-анальная резекция Операция Гартмана Экстирпация

оси конт оси конт осн конт осн конт осн конт

1 Резекция влагалища - - - - - - 46 53 46 53

2 Резекция мочевого п\зыря 3 2 13 2 3 15 - 4 19 23

3 Ампутация, экстирпация матки 3 2 1 4 1 - 5 9 7

4 Резекция предстательной железы - - - - - - 7 5 7 У

5 Резекция тонкой кишки 1 1 - 1 2 2 - - 3 4

6 Резекция семенных плзырькоз - - - - - - 2 3 2 3

7 Ре ¡екцня мочегоч-ника 1 - - - 1 1 - - 2 1

8 Удаление черв, отростка - - - - - 1 - - - 1

9 Удаление матки +резекция тонкой кишки 1 1 2 1

10 Резекция мочевого пузыря + резекция тонкой кишки 1 1

11 Итого 8 3 15 4 12 21 55 74 91 102

Из 102 больных контрольной группы, перенесши комбинированные операции по поводу рака прямой кишки, осложнения в послеоперационном периоде наблюдались у 23 (22,5 %) (таблица 8). Первое место в структуре послеоперационных осложнений занимают гнойно-септическиё осложнения - 10,8 %, среди них послеоперационный перитонит - до 6,8%, нагноения послеоперационных ран - до 3,9% На втором месте - осложнения связан-

ные с нарушением системы свертываемости крови (5,9 %) : ОНМК (3 наблюдения), ТЭЛА (2), мезентериальный тромбоз (1). Частота послеоперационной пневмонии и несостоятельности кишечных анастомозов составила по 2 %, прочие осложнения составили 3,9%.

Таблица 8

Характер осложнений при резекции или экстирпации органов вовлеченных в опухолевый конгломерат

№ Резекция, экс тирпадия сме жниго органа Всего Виды осложнений Всего осложнений

перзгто-нит нагноения ран ОНМК ТЭЛА л1езентериадь ный тромбоз прочие

1 Влагалище 53 3 1 - 1 2 9

2 Мочевой пузырь 23 2 - 1 - - 3

3 Предстательн а я железа 9 - - - - - 1 1

4 Матка 7 1 2 1 1 - 1 б

5 Тонкая кишка 4 1 - - - - 2 3

6 Семенные пузырьки 3 - - - - - - -

7 Мочеточник 1 - - - - - -

8 Матка + тонкая кишка 1 - - 1 - - - 1

9 Червеобразн ый отросток 1 - - - - - - -

10 Итого 102 7 6,9% 4 3.9% 3 2.9% 2 1.9% 1 0.9% 6 5.9% 23 22.5%

*] ]римечание: В число прочих вошли пневмония, ретраждия колостомы. острая сердечно-легочная недостаточность. несостоятельность кишечного анастомоза, эвентрация петель тонкой кишки, кровотечение (по одиощ наб.ттолению)

Частота осложнений в разных возрастных группах колеблегся в пределах 20%, приближаясь к 30% в группе больных старше 70 лет. Высокий процент осложнений и летальности среди больных, перенесших комбинированную операцию Гартмана, обусловлен наиболее тяжелым состоянием оольных (таолнтш 9).

Таблица 9

Послеоперационные осложнения и летальность в зависимости _от объема операции на прямой кишке _

Л» Обьем операции Количество операций Количество осложнений абс (%) Из них умерло абс (%)

1 Передняя резекция 3 1 (33,3) 0

2 Брюшно-анальная резекция 4 1 (25,0) 0

3 Операция Гартмана 21 6 (28,6) 4(19,0)

4 Экстирпация 74 15 (20,3) 7 (9,4)

5 Итого 102 23 (22,5%) И (10,8%)

Таким образом, частота послеоперационных осложнений после комбинированных операций составила 22,5 %, среди которых первое место занимают гнойно-септические осложнения и достигают 11%. Второе место (до 6 %) занимают осложнения, связанные с нарушением реологических свойств и свертывающей системы крови.

В послеоперационном периоде от различных осложнений умерло 11 больных, таким образом послеоперационная летальность составила 10,8%. Основной причиной гибели больных явились гнойно-септические осложнения и нарушения реологических свойств крови. Высокий риск комбинированных операций у больных старше 70 лет подтверждает высокий уровень летальности, достигающий 28% (р<0.05).

Одним из критериев эффективности лечения рака любой локализации является отдаленный результат (выживаемость и продолжительность жизни).

Анализу подвергнуты отдаленные результаты лечения 87 больных, перенесших комбинированные операции с 1986 по 1993 г.г., 4 больных по ряду причин выбыли из-под наблюдения и не были включены в данное исследование.

Средняя продолжительность жизни после комбинированных операций составила 44,8+6,4 мес . Средняя продолжительность жизни среди больных с истинным прорастанием опухоли прямой кишки в смежные органы (43,3±6,2 мес) была несколько ниже аналогичного показателя в группе больных с ложным прорастанием - 46.3+5.2 мес Следует отметить, что данное различие статистически недостоверно (р>0,05).

"/о

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

. 85,3--------"I—.......-

"83,7 • -_ 71>5.;

"58,0 55,8;

46,0

.44,2.

39,2 38,4

Годы

прямом метод

наблюдаемая выживаемость

Рис.2. Отдаленные результаты комбинированных операций

В течение первого года после операции умерло 14 больных (16,4%), в течение 3-х лет умерло 38 человек (44,2%), таким образом трехлетняя выживаемость составила 55,8%. Пять лет и более прожили 33 больных и 5-летняя выживаемость составила 38,4% (рис. 2).

При сравнительном анализе результатов комбинированных операций при раке прямой кишки в контрольной и основной группах отмечается достоверное снижение частоты послеоперационных осложнений с 22,5 ± 4,1% до 13,2 ± 3,5 % (р<0,05).

В основной группе не зарегистрировано не одного случая послеоперационного перитонита, в то время как в контрольной группе частота данного осложнения составила 6,9% Нагноение послеоперационных ран удалось сократить с 3,9% до 2,2%, осложнения, связанные с нарушением реологических свойств и свертывающей системы крови (ТЭЛА, ОНМК, мезентериальный тромбоз) - с 5,9% до 1,1% (таблица 10),

Таблица 10

Харакггер осложнении при резекции или удалении органов вовлеченных в опухолевый конгломерат

№ Резекция или экстирпация смежного органа Всего Виды осложнений Всего осложнении

спаечная непроходимость пневмо ния нагноения ран ТЭЛЛ прочие

1 Влагалище 46 1 1 1 1 - 4

2 Мочевой пузырь 19 - - - - 1* 1

3 Предстательная железа 7 1 - - - 1** 2

4 Матка 9 1 - 1 - 1"» 3

5 Тонкая кишка 3 - - - - - -

6 Семенные пузырьки 2 - - - - - -

7 Мочеточник 2 - - • - 1

8 Матка тонкая кишка 2 - 1 - - - 1

9 Мочевой пузырь + тонкая кишка I - - - - - -

10 Итого 91 3 3.3% 2 2,2% 2 2.2% 1 1,1% 4 5.9% 12 13.2%

Примечание: В число прочих вошли атония мочевого пузыря *. уретрально-промежностный свищ **,

сердечно-легочная недостаточность восходящаяуроинфекция .

Послеоперационная летальность при комбинированных операциях при РПК снизилась с 10,8±3,1% в контрольной группе до 5,5±2,4% в основной (р>0,05). Причинами гибели больных стали: спаечная тонкокишечная непроходимость с переходом в паралитическую (2), гипостатическая двусторонняя пневмония (1), ТЭЛА (1), острая сердечно-легочная недостаточность (1).

В работе была также поставлена задача изучить долю сфинктеросохраняющих one-

раций в хирургическом лечении местно-распространенного рака прямой кишки Проанализированы результаты лечения больных местпо-распрострапенпым раком прямой кишки с локализацией первичной опухоли в средне-, верхнеампулярном и ректосигмоидном отделах. Из 102 больных, перенесших комбинированные операции по поводу РПК в Башкирском республиканском онкологическом диспансере за период с 1986 по 1993 гг., у 40 первичная опухоль располагалась на 7 см от ануса и выше Среди них было 18 мужчин, средний возраст которых составил 58,7±1,7 лет, и 22 женщины, средний возраст - 54,5+2,8 лет.

При местно-распространенном раке прямой кишки при локализации первичной опухоли выше 7 см от аноректальной линии удельный вес сфинктеросохраняющих операций (ССО) с сохранением непрерывности толстой кишки составил 17,5% (таблица 11).

Таблица 11

Характер и частота операций, выполненных на прямой кишке в зависимости о г локализации опухоли при местно-распространенном раке

№ Вид операции Локализация опухоли в прямой кишке Всего

анальный, н/а отделы с/а отдел в/а отдел рекгосигмоид ный отдел

1 Передняя резекция - - 1 2 3

2 Брюшно-анальная резекция - 2 2 - 4

3 Операция Гартмана - 17 10 4 21

А Ч Экстирпация 62 1 <*» - - ПА

5 Итого 62 21 13 6 102

Как видно из таблицы 11, преобладали операции, заканчивающиеся наложением одноствольной колостомы - операция Гартмана (52,5%) и экстирпация прямой кишки (30%).

Нами изучены и установлены следующие причины отказа от выполнения ССО с со-

хранением непрерывности толстой кишки (таблица 12).

Таблица 12

Причины отказа от ССО с сохранением непрерывности толстой кишки

№ Причины отказа от ССО Количество на-

блюдений

абс %

1 Распространение опухоли прямой кишки на смежные органы 16 48,4

2 Тяжелая сопутствующая патология у больных пожилого возраста 7 21,2

3 Гистологическая структура опухоли 2 6,1

4 Осложнения:

Перпфокальный абсцесс 4 12,1

Обтураццонная толстокишечная непроходимость 2 6,1

Интраоперационная перфорация опухоли 2 6,1

5 Итого 33 100

Следовательно, причинами отказа от выполнения ССО с сохранением непрерывности толстой кишки у больных с местным распространением рака прямой кишки в половине случаев послужили признаки распространения опухоли на смежные органы.

Одним из путей решения этой задачи является расширение показаний к сфинктеро-сохраняющим операциям за счет усовершенствования органосохраняющих методов оперативного вмешательства

Низведение ободочной кишки в анальный канал при брюшно-анальной резекции (БАР) при местно-распространенном раке прямой кишки имеет некоторые особенности. Значительные размеры опухоли прямой кишки и распространение ее на прилежащие органы и ткани не позволяют произвести типичную БАР с проведением опухолевого конгломерат через анальный канал единым блоком, не разделяя сращения между органами и не нарушая принципов абластики. В подобных случаях возможно выполнение операции по ТигпЬиП.

Однако, при низкой локализации первичной опухоли (7-10 см) после обструктип-ной резекции прямой кишки остается короткая кулыя прямой кишки. Эвагинация корониш культи прямой кишки пуговчатым зондом имеет ряд недостатков, а в ряде случаев может быть невыполнимой из-за малой длины культи. *

Во-первых, это связано с техническими трудностями при наложении лигатуры под пуговкой зонда в малом тазу, особенно при узком строении таза. При этом происходит длительный контакт рук хирурга с культей прямой кишки, нарушаются принципы асептики

Во-вторых, при наложении лигатуры происходит дополнительная травматизация культи прямой кишки и в связи с тем, что на этом уровне она не имеет серозного покрова, при эвагинацни ее может произойти разрыв стенки кишки через все слои, либо разрыв ее слизистой. При этом происходит ретракция культи в малый таз с возникновением угрозы нагноения пресакральной клетчатки.

Немаловажен и тот факт, что при резекции эвагинированной культи теряется отрезок культи длиной до 3 см на расстоянии от наложенных механических швов до лигатуры наложенной под пуговкой зонда за счет образования дубликатуры стенки кишки.

Кроме того, увеличение диаметра кишки за счет образовавшейся дубликатуры затрудняет эвагинацию ее через анальный канал.

С целью улучшения результатов лечения больных с местно-распространенным РПК при выполнении комбинированных операций с сохранением естественного пассажа каловых масс по толстой кишке нами было разработано устройство для эвагинации культи прямой кишки (свидетельство № 7830 на полезную модель от 16.10.98).

Устройство применяем следующим образом. В подготовленную культю прямой кишки после ее обработки антисептическим раствором через анальное отверстие вводим проводник на всю длину культи таким образом, чтобы закругленный конец с отверстием упирался непосредственно в область механического шва культи. В проводник вводим стержень заостренным концом вперед и осторожно вращательными движениями перфорируем культю прямой кишки в области механических швов. Ограничитель движения делает данную процедуру контролируемой и предотвращает избыточное введение стержня с развитием возможных интраоперашюнных осложнений. После повторной обработки культи прямой кишки спиртовым раствором хлоргексидина со стороны брюшной полости на заостренный конец стержня надеваем наконечник, который фиксируется к нему резьбой (рнс.За). Одновременно осуществляя тягу за кольцо стержня и непосредственно за проводник эвагшшруем культю прямой кишки (рис.36). После циркулярного разреза стенки культи устройство извлекаем, после чего выполняем следующий этап операции - низведение ободочной кишки в анальный канал (рис.Зв) с формированием колоректальных швов (рис.Зг).

Дренирование прссакрального пространства осуществляем до снятия сшивающего аппарате У0-40 (60) активным трубчатым дренажом Гемостаз проводим до и непосредственно после эвагинации культи прямой кишки.

Использование данного устройства позволяет проводить подготовку культи к эвагинации в Ьолее асептических условиях, поскольку не происходит контакта рук хирурга с кулыей прямой кишки. Подготовка культи прямой кишки к этапу эвагинации при применении устройства технически упрощается. Манипуляции в малом тазу сведены к минимуму. При эвагинации не создается дубликатуры стенки культи, в связи с чем уменьшается диаметр кишки, что облегчает выполнение данного этапа операции. Разрыва стенок культи прямой кишки не отмечено ни в одном случае.

Важным преимуществом применения данного устройства является экономное отношение к тканям культи прямой кишки - сохраняется участок длиной до 3 см при извлечении устройства.

Рис.За. Перфорация культи прямой кишки, подготовка к эвагинации

Рис.Зб, Эвагинация культи прямой кишки

Рис.Зв. Низведение ободочной кишки в анальный канал

Рис.Зг.Наложение колоректальных швов

В основной группе при выполнении брюшно-анальной резекции прямой кишки у всех больных применялось устройство для эвагинации культи прямой кишки. Из приведенной ниже таблицы 13 следует, что доля ССО возросла с 17% в контрольной группе до 61 % в основной.

Таблица 13

Доля различных оперативных вмешательств при местно-распространенном раке прямой кишки

№ Виды операций Основная группа Контрольная группа Всего

абс % абс %

1 Передняя резекция 8 20,5 3 7,5 11

2 Брюшно-анальная резекция 16 41,0 4 10,0 20

3 Операция Гартмана 12 30,8 21 52,5 33

4 Экстирпация прямой кишки 3 7,7 12 30,0 15

5 Итого 39 100 40 100 79

Таким образом, анализ непосредственных и отдаленных результатов комбинированных операций при РПК позволил обосновать целесообразность выполнения подобных оперативных вмешательств.

Предложенный нами комплексный подход в диагностике рака прямой кишки и внедрение устройства собственной конструкции позволяют расширить показания к сфинктеро-сохраняющим операциям при местно-распространенном раке прямой кишки, что несомненно улучшает качество жизни больных.

ВЫВОДЫ

1. Ведущими признаками местно-распространенного рака прямой кишки являются мучительные тенезмы (90%), патологические примеси в кале (80%), общая слабость (72%) и боль (65%), которая в половине наблюдений носит постоянный характер. Как у мужчин, так и у женщин при раке прямой кишки наиболее часто поражаются органы мочеполовой сферы: у мужчин прорастание РПК в стенку мочевого пузыря отмечено в 52% наблюдений, у женщин прорастание опухоли прямой кишки во влагалище - в 73% наблюдений.

2. При оценке местного распространения рака прямой кишки информативным методом диагностики является КТ малого таза. Проведение КТ малого таза на фоне пневморе-троперитонеума повышает специфичность с 78% до 94 % и прогностичность положительного результата с 60 % до 90%.

3. Расширение объема оперативного вмешательства при местно-распространенном раке прямой кишки не оказывает существенного влияния на непосредственные результаты. Накопление опыта выполнения комбинированных операций, совершенствование хирургиче-

ской техники с учетом особенностей течения послеоперационного периода позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений до 13% и летальности до5,5%. Об онкологической эффективности комбинированных операций при РПК свидетельствуют отдаленные результаты: трехлетняя выживаемость достигает 56%, 5-летняя выживаемость - 38%.

4 Возможность выполнения сфинктеросохраняющей операции при раке прямой кишки зависит от локализации первичной опухоли и степени ее местного распространения. Применение устройства для эвагинации культи прямой кишки позволяет увеличить долга ССО на 30° о при низкой локализации опухоли.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При сборе жалоб у больных раком прямой кишки сочетание следующих симптомов - тенезмы, боль, слабость и примеси крови в кале, необходимо расценивать как признак распространения опухоли на смежные органы и дальнейшее обследование проводить по схеме диагностических исследований.

2 Для опенки местного распространения рака прямой кишки необходимо проведение компьютерной томографии малого таза. В случаях, когда стандартная КТ малого таза не дает возможность провести дифференциальную диагностику между ТЗ и Т4, целесообразно проведение КТ малого таза на фоне пневморетроперитонеума.

3 При локализации первичной опухоли выше 6-7 см от аноректальной линии и выполнении брюшно-анальной резекции прямой кишки необходимо применять устройство для эвагинации культи прямой кишки.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Особенности инфузионной терапии при хирургических вмешательствах у больных с опухолевой патологией толстой кишки // Материалы второй научной сессии Ассоциации онкологов Башкортостана: Сб. науч тр. Под. ред. проф. Ш.Х. Ганцева, В.Н. Ручкина. - Уфа, 1994. - С.81-88 (в соавт. с Т.Н. Карабановым, И.И. Огием, Ю.М. Акмаловым, С.Н Афанасьевым, М.А Мустафиным)

2. Комбинированные и сочетанные операции при раке ободочной и прямой кишки //Здравоохранение Башкортостана - 1995.-N6.-с.76-77. ( в соавт. с С.Н. Афанасьевым)

3 Комбинированные операции при раке толстой кишки //Гнойно-септические заболевания и осложнения в клинической практике(сб. науч. трудов) Том IV. Под ред. проф. Э В. Лу-

цевича, Г.Б. Касаткина. - Москва. 1995 - С 106-107. (в соавт. с С.Р. Хасановым, С.Н Афанасьевым)

4. Психо-социальные аспекты сфмнктеросохраняющих операций //Актуальные вопросы онкологии. Материалы научно-практической конференции, посвященной 50-летию Башкирского республиканского онкологического диспансера. - Уфа. 1995 - С.190 - 191. ( в соавт. с С.Р. Хасановым, С.II. Афанасьевым).

5. Непосредственные и отдаленные результаты одномоментных мультиорганных резекций при раке толстой кишки //Актуальные вопросы кодопроктологии (сб. науч трудов) -Уфа, 1996 - С.40 - 44. (в соавт. с Ш.Х. Ранцевым, С.Р. Хасановым, С Н. Афанасьевым, М.А. Мустафиным, Ю.М. Акмаловым).

6. Операции с резекцией мочевого пузыря при колорекшльной локализации рака //Острые заболевания и повреждения органов брюшной полости (сб.науч.трудов) Том V. Под ред. проф. Э.В. Луцевича, Г.Б. Касаткина. - Москва, 1996. - с.22. (в соавт. с Ш.Х. Ранцевым, М А. Мустафиным, С.Р. Хасановым, С.Н. Афанасьевым, Ю.М. Акмаловым, А.П. Калано-

БОЙ).

7. Паллиативные операции при колоректальном раке //Паллиативная медицина и реабилитация. - 1996. - 1. - С.28. ( в соавт. с Ш.Х. Ганцевым, М.А. Мустафиным, С.Н. Афанасьевым, С.Р. Хасановым, Ю.М. Акмаловым).

S. Клинико-морфологическое обоснование комбинированных операций при колоректальном раке //Актуальные проблемы колопроктологии. Материалы тезисов Третьей Всероссийской научно-практической конференции колопроктологов Пленума правления Российского научно-медицинского общества онкологов. 1-3 октября 1997г. Под ред. член-корр.РАМН, проф. Воробьева Г.И., акад. РАМН, проф. Чиссова В.И.Волгоград-1997 - с.5-7. (в соавт. с Ш.Х. Ганцевым, С.Р. Хасановым, С.Н. Афанасьевым, М.А. Мустафиным, Ю.М. Акмаловым)

9. From the Experience of Performing Combined Operations //International Journal of Colorectal Disease. -Vol.12, N 3. - 1997. - p.201. (в соавт. с С.Р. Хасановым, Ю.М. Акмаловым)

Ю.Органосохраняющие операции при местно-распространенно.м раке прямой кишки //Паллиативная медицина и реабилитация. - 1997. - № 6. - С.29-30. (в соавт. с Ш.Х. Ганцевым, С.Н. Афанасьевым)

1 l.Multivisceral surgery for locally advanced colorectal cancer //Abstracts of XVllth biennial congress of 1SUCRS, Malmo, Sweden, June 7 - 11, 1998. - Vol. 2. - 1998. - p.5. (в соавт. с Ш.Х. Ганцевым, Ю.М. Акмаловым, С.Р Хасановым. С.Н. Афанасьевым, А.П Калановой)

Изобретения и рацпредложения

1. Устройство для эвзпшащш культи прямой кишки (свидетельство на полезную модель Л"» 7830 от 16.10.98 ) Соавторы: Ш.Х Ганцев, Ю.М. Акмалов, С.Н. Афанасьев, А.П. Калано-ва, С Р. Хасанов.

2. Способ дооперапионной диагностики местного распространения рака прямой кишки (удостоверение на рационализаторское предложение Л» 2018 от 21.07.99, выданное БГМУ от 3.02.99). Соавторы: О В Серов, Г.Н. Карабанов, Ю.М. Акмалов, М.А Мустафин, Н.М. Сулейманов.