Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Обоснование применения консервативной терапии недержания мочи у больных раком предстательной железы после радикальной простатэктомии

На правах рукописи

Лебединец Андрей Александрович

Обоснование применения консервативной терапии недержания мочи у больных раком предстательной железы после радикальной простатэктомии

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

специальность 14.01.12-онкология

005557276

Ьяне го 15

Санкт-Петербург 2014

005557276

Работа выполнена в ФГБУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий» Министерства здравоохранения РФ Научный руководитель: Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук Школьник Михаил Иосифович

Официальные оппоненты:

Петров Сергей Борисович д.м.н., профессор, ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени A.M. Никифорова» Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий, заведующий отделением урологии;

Амдий Рефат Эльдарович д.м.н., доцент, ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова" Министерства Здравоохранения Российской Федерации, заведующий учебной частью кафедры и клиники урологии

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства Здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится «28» января 20в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208.116.01 ФГБУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий» Министерства здравоохранения РФ (197758, г. Санкт-Петербург, п. Песочный, ул. Ленинградская, д.70).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий» Министерства здравоохранения РФ по адресу: 197758, г. Санкт-Петербург, п. Песочный, ул. Ленинградская, д.70 и на сайте www.rrcrst.ru/dissertacionnye-issledovaniya/.

Автореферат разослан «J?/1)) _2014 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор В.Ф. Мус

Актуальность проблемы. Рак предстательной железы (РПЖ) - важная социальная проблема. РПЖ занимает второе место по заболеваемости онкологическими заболеваниями в мире после рака лёгких и третье место по уровню смертности от рака в развитых странах (Z.Obertova, 2012). В 2012 году в России выявлено порядка 25000 новых случаев РПЖ. Из них на локализованный рак I-II стадии приходится 44,8%, на местно -распространённый III стадии - 34,9%, а на метастатический IV стадии - 18,5% (В.И. Чисов, И.Г. Русаков, 2012). Прогрессирование заболевания неблагоприятно влияет на качество жизни (КЖ) больных, уносит много человеческих жизней и требует немалых материальных затрат. Значительно выросшая заболеваемость РПЖ и перераспределение выявленных стадий увеличили количество пациентов, которым показано радикальное лечение (А.К. Носов, 2012).

Радикальная простатэктомия (РПЭ) - наиболее часто используемый метод лечения РПЖ (С.Б. Петров, 2001). Недержание мочи (НМ) является наиболее тяжелым поздним послеоперационным осложнением у пациентов, перенёсших радикальные вмешательства на предстательной железе (L.E. Olson et al., 2010). Послеоперационное HM является основным барьером для достижения удовлетворительного КЖ, которое было у пациентов до РПЭ (A.A. Камалов и др., 2005). О «значимом» или «надоедливом» НМ сообщают от 2% до 44,5% мужчин, однако, если говорить о любой неконтролируемой потере мочи этот процент становится значительно выше (О.Б. Лоран, Е.И. Велиев, В.А. Няхин, 2005).

После РПЭ возможно возникновение различных форм НМ: стрессового -за счёт сфинктерной недостаточности; ургентного — за счёт гиперактивности детрузора; недержания при переполнении мочевого пузыря за счёт формирования стриктур везикоуретрального анастомоза (ВУА); смешанных форм НМ. Впрочем, у большинства пациентов причина недержания кроется в сфинктерной дисфункции (М.А. Ficazzola, V.W. Nitti, 1998).

Согласно Рекомендациям Европейского Общества Урологов от 2013 г. в клинической практике у пациентов с НМ первостепенно применяются консервативные и малоинвазивные методики лечения, имеющие больший профиль безопасности (методы поведенческой терапии, упражнения для укрепления мышц тазового дна (ТМТД), методы электростимуляции, магнитная стимуляция, методы биологической обратной связи и т.д.).

Тем не менее, на сегодняшний день нет единого мнения об эффективности консервативной терапии. Эффективность консервативного лечения, направленного на укрепление мышц тазового дна, доказана у женщин, страдающих НМ, что подтверждается несколькими высококачественными исследованиями и систематическими обзорами литературы (К. Во, 2004). Что же касается НМ у мужчин — сделать однозначные выводы намного сложнее (P.D. Wilson et al., 2005). В настоящее время в Российской научной литературе нет данных по влиянию стрессового НМ на КЖ мужчин, перенёсших РПЭ по поводу локализованных форм РПЖ, а так же по влиянию консервативных методов лечения на улучшение КЖ данной группы пациентов.

Не решенной остаётся и проблема эффективного лечения стриктур ВУА, как причины возникновения недержания при переполнении. На сегодняшний день не существует единого стандарта лечения данного осложнения. Различные варианты бужирования, самокатетеризации, баллонной дилатации, холодноножевой и электрокаутеризационной инцизии не всегда эффективны, риск развития рецидива от 3% до 87%. Лечение «вслепую» невозможно при наличии ложных ходов уретры. Использование вышеописанных методов сопряжено с высоким риском возникновения кровотечения, нарушения целостности уретры, перфорации мочевого пузыря (G. Giannarini et al., 2008).

Таким образом, актуальность настоящей работы определяется необходимостью повышения эффективности лечения НМ у пациентов, перенёсших РПЭ по поводу локализованных форм РПЖ.

Целью данного исследования явилось улучшение качества жизни пациентов со стрессовым недержанием мочи и недержанием при переполнении мочевого пузыря после РПЭ с использованием малоинвазивных методов лечения.

Задачи исследования:

1. Оценить эффективность тренировки мышц тазового дна с индивидуальным врачебным контролем в лечении стрессового недержания мочи у пациентов после радикальной простатэктомии.

2. Оценить эффективность амплипульстерапии в лечении стрессового недержания мочи у пациентов после радикальной простатэктомии.

3. Провести сравнительный анализ эффективности тренировки мышц тазового дна и амплипульстерапии в лечении стрессового недержания мочи у пациентов после радикальной простатэктомии.

4. Оценить влияние тренировки мышц тазового дна и амплипульстерапии на риск развития биохимического рецидива рака предстательной железы.

5. Оценить влияние стрессового недержания мочи на качество жизни до и после лечения тренировками мышц тазового дна или амплипульстерапией с использованием валидизированного опросника ICIQ-SF.

6. Оценить вклад недержания мочи в снижение физических и психических компонентов качества жизни, оценить динамику показателей качества жизни на фоне проведения лечения с применением неспецифического опросника SF-36.

7. Апробировать методику лазерной уретротомии гольмиевым (Но: YAG) лазером для лечения недержания при переполнении мочевого пузыря у пациентов со стриктурами везикоуретрального анастомоза после радикальной простатэктомии.

Научная новизна исследования

1. В рамках проспективного исследования произведена оценка влияния НМ на физический и психический компоненты здоровья у пациентов, перенёсших РПЭ по поводу локализованных форм РПЖ.

2. Разработан метод лечения инконтиненции после РПЭ посредством электростимуляции мышц тазового дна с использованием аппарата «Амплипульс - 7». Получен патент на изобретение «Способ лечения недержания мочи после радикальной простатэктомии» №2526400.

3. Доказана эффективность разработанного метода лечения на основании объективных и субъективных способов оценки.

4. Продемонстрировано преимущество метода амплипульстерапии в лечении НМ по сравнению с консервативным методом ТМТД, основанном на упражнениях А. Кегеля.

5. Продемонстрирована безопасность применения ТМТД и амплипульстерапии у пациентов онкологического профиля доказано, что данные методы лечения не увеличивают вероятность развития биохимического рецидива РПЖ после РПЭ.

6. Продемонстрирована эффективность и безопасность лечения недержания при переполнении с использованием лазерной уретротомии стриктур ВУА Ho:YAG лазером.

Положения, выносимые на защиту

¡.Тренировка мышц тазового дна и электростимуляция тазового дна посредством синусоидальных модулированных токов

(амплипульстерапия) являются эффективными методами лечения пациентов со стрессовым недержание мочи после радикальной простатэктомии, значимо улучшающими их качество жизни.

2. Применение амплипульстерапии и тренировок мышц тазового дна не увеличивают частоту развития биохимического рецидива рака предстательной железы после радикальной простатэктомии.

3. Но:YAG лазерная уретротомия является малоинвазивным способом лечения стриктур везикоуретрального анастомоза, улучшающим качество жизни пациентов с недержанием при переполнении мочевого пузыря после радикальной простатэктомии.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на научно - практической конференции с международным участием «Инновации в современном федеральном мультидисциплинарном медицинском научном центре» г. Санкт-Петербург, 24-25 октября 2013г.; научно -практической конференции с международным участием «Малоинвазивные технологии в урологии», г. Яремче, Украина, 12-14 февраля 2014г; VIII Съезде онкологов и радиологов стран СНГ и Евразии, г. Казань, 16-18 сентября 2014г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 3 публикации в изданиях, определенных перечнем ВАК, получен 1 патент на изобретение.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа представлена на 126 машинописных страницах, иллюстрирована 17 рисунками и 14 таблицами. Состоит из введения, 4 глав, заключения, практических рекомендаций, списка литературы, насчитывающего 206 источников (из них 26 отечественных, 180 зарубежных) и двух приложений.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы. В исследовательскую работу были включены 64 пациента с локализованными формами РПЖ Т2а - Т2с, предъявляющие жалобы на НМ, наблюдаемые в отделении оперативной урологии ФГбУ РНЦРХТ с 2011 года после РПЭ, выполненной, как в урологическом отделении Центра, так и в других клиниках.

Критерии включения: перенесённая РПЭ, симптомы стрессового НМ более 6 месяцев после РПЭ без тенденции к улучшению, общее состояние по шкале Карновского не менее 70%, наличие письменного согласия на исследование, отсутствие в анамнезе лечения НМ под контролем врача после РПЭ.

Критерии исключения: рецидив РПЖ, наличие в анамнезе НМ до РПЭ, лучевая терапия до или после РПЭ, операции на органах малого таза до или после РПЭ, в том числе ТУР, предшествующее консервативное либо оперативное лечение инконтиненции, спинальная травма в анамнезе, неспособность точно следовать инструкциям лечащего врача по причине физического либо психоэмоционального статуса, симптомы ургентного недержания мочи.

До рандомизации по группам все пациенты были обследованы согласно Клиническим рекомендациям Европейского общества урологов. Обследование включало: сбор анамнеза заболевания, объективное обследование, неврологическое обследование, выполнение кашлевой пробы и пробы Вальсальвы, заполнение трёхдневного дневника мочеиспускания, основанного на гравиметрии, выполнение общего и микробиологического анализа мочи с антибиотикограммой, УЗИ мочевого пузыря, урофлоуметрию. Пациентам со значимым > 50 см3 объёмом остаточной мочи и подозрении на наличие инфравезикальной обструкции по данным урофлоуметрии выполнялась микционная уретроцистография и уретроцистоскопия.

Для оценки степени влияния недержания на КЖ, а также степени и типа инконтиненции использовался опросник по влиянию НМ на КЖ ICIQ-SF (International Consultation on Incontinence Questionnaire Urinary Incontinence Short Form, Международный индекс оценки удержания), являющийся

валидизированным в России специфическим опросником для данной патологии. После анкетирования производилось суммирование баллов специфичных вопросов, более высокий балл указывал на более низкое КЖ (максимально возможный балл - 21).

Оценка неспецифического КЖ проводилась с использованием русскоязычной версии опросника SF - 36 (Medical Outcomes Study - Short Form), валидизированной Межнациональным центром исследования КЖ г. Санкт - Петербурга. Структура опросника включала 36 вопросов, сгруппированных в 8 шкал, отражающих физический и психический компоненты здоровья. Более высокий балл шкалы отражал более высокий уровень КЖ. Для прямой интерпретации показателей КЖ выполнялась стандартизация значений по методике, описанной в многоцентровом исследовании КЖ «МИРАЖ» (В.Н. Амирджанова и др., 2008).

В ходе обследования перед рандомизацией 9 человек были исключены из исследования эффективности консервативной терапии стрессового НМ в связи с определением у них стриктуры ВУА и составили группу апробации гольмиевой (Ho:YAG) лазерной уретротомии. Ещё 8 пациентов были исключены из исследования в связи с наличием у них симптомов ургентного и смешанного НМ и невозможностью объективной оценки применяемых методов консервативной терапии. Оставшиеся пациенты (п=47) были разделены на две группы: - группа «Тренировка мышц тазового дна (ТМТД)» - 24 человека; -группа «Амплипульстерапия» - 23 человека.

Пациенты группы «ТМТД» (п=24) обучались методике укрепления мышц тазовой диафрагмы посредством медленных и быстрых сокращений. Обучение включало обоснование необходимости выполнения упражнений, описание анатомии мышц тазового дна, устные рекомендации по идентификации целевых мышц, непосредственное объяснение методики правильных сокращений, а так же контроль за правильностью выполнения упражнений посредством пальцевого ректального исследования во время первичной беседы и далее один раз в месяц в течение всего курса терапии. Помимо выполнения упражнений, пациентам рекомендовалось сокращать мышцы тазовой диафрагмы при каждой ситуации, способной спровоцировать подтекание мочи для формирования условного рефлекса на сокращение.

Пациенты группы «Амплипульстерапия» (п=23) получали лечение синусоидальными модулированными токами малой силы с использованием аппарата «Амплипульс - 7» ОАО «Завод «Измеритель». Сеансы амплипульстерапии выполнялись прерывистыми сериями модулированных колебаний на частоте 50Гц первую неделю с коэффициентом модуляции 75% с длительностью посылки 2с., длительностью паузы - Зс. в течение 10 мин., начиная со второй недели с коэффициентом модуляции 100% с длительностью посылки 4с., длительностью паузы - 6с. в течение 15 мин. Сила тока во время сеансов увеличивалась постепенно, основываясь на ощущениях пациента, до достижения во время посылки импульса ощущений интенсивной вибрации и сокращения мышц тазового дна, не достигая при этом возникновения болезненных ощущений. Сеансы амплипульстерапии проводились три раза в

неделю в течение 4 или 12 недель. Выбор сроков проведения лечения зависел от динамики восстановления функции удержания мочи, при снижении количества неудерживаемой мочи более 50% от исходного значения по данным дневника мочеиспускания через один месяц амплипульстерапия проводилась в течение 4 недель. В остальных случаях сеансы проводились в течение 12 недель.

В исследовательских группах до лечения, а так же на фоне проводимого лечения по данным дневника мочеиспускания на 1, 3, 6 и 12 месяц оценивалось количество неудерживаемой мочи и проводилось анкетирование по опроснику ICIQ-SF для оценки влияния НМ на КЖ. Неспецифическое КЖ оценивалось до, и через 12 месяцев после начала лечения по опроснику SF-36. Определение ПСА проводилось перед началом лечения, а так же через 6 и 12 месяцев от начала исследования.

Пациенты со стриктурой ВУА (п=9) в плановом порядке госпитализировались на урологическое отделение. Для уретротомии применялся Ho:YAG- лазер Dornier® Medilas Н20. Деструкцию рубцовых тканей производили оптическим волокном 400мкм контактно на 5, 7 и 12 часах условного циферблата в режиме максимальной мощности аппарата 20 Вт. После завершения операции для дренирования мочевого пузыря, а так же с каркасной целью устанавливался силиконовый уретральный катетер Фолея 22 Fr на срок достаточный для регенерации уротелия и заживления раневой поверхности уретры (10-14 суток). С первых суток послеоперационного периода для профилактики рецидива стриктуры выполнялись парауретральные инъекции противофибротического препарата «Лидаза» 64УЕ в зону устранённого рубца в течение 10 дней с чередованием парауретральных инъекций препарата «Дексаметазон» 4мг- 1мл в течение 10 дней, а так же осуществлялся пероральный приём таблетированного иммуномодулирующего препарата «Флогэнзим» по три таблетки три раза в день в течение 21 дня. Стационарное лечение длилось от трёх до пяти дней, после чего пациенты выписывались для долечивания на амбулаторный этап. Эффективность лечения оценивали через 6 мес. после операции по результатам уретрографии, УЗИ мочевого пузыря с определением объёма остаточной мочи, значения Qmax. урофлоуметрии. Помимо инструментальных методов обследования оценка эффективности лечения производилась с использованием международной шкалы оценки простатических симптомов - IPSS.

Статистический анализ. Статистическая обработка получаемых данных осуществлялась с помощью компьютерных программ Microsoft Excel (Microsoft Office 2007, USA) с надстройкой Attestat 12.0.5, STATISTICA 6.0 (Statsoft, 2006, USA). Различия считались достоверными при р < 0,05. Проверка на нормальность распределения выполнялась с использованием критериев Колмогорова - Смирнова и Шапиро — Уилка. При соответствии критериев для нормального распределения достоверность различий оценивалась с использованием Т-критерия Стьюдента. При несоответствии критериев для нормального распределения, для оценки достоверности различий внутри групп

при повторных измерениях применялась Вох - Сох трансформация с последующим выполнением дисперсионного анализа (АЫОУА) повторных измерений с использованием критерия Ньюмана - Кеулса. Достоверность различий, при несоответствии критериев для нормального распределения, оценивалась с применением непараметрического и-критерия Манна - Уитни для сравнения двух независимых групп и с применением критерия знаковых рангов Вилкоксона для сравнения двух зависимых переменных. Оценка меры линейной связи между случайными величинами выполнялась с использованием ранговой корреляции Спирмена.

Результаты исследования и их обсуждение

Исследование эффективности ТМТД в лечении стрессового ИМ у пациентов после РПЭ показало наличие статистически значимой положительной динамики снижения количества неудерживаемой мочи в группе «ТМТД» (п=24) по сравнению с исходными показателями.

До начала лечения количество неудерживаемой мочи в среднем составляло 308,45 г. (Ме = 206,5). Через 1 месяц терапии количество теряемой мочи в группе уменьшилось на 14,77% (р < 0,0001, критерий Ньюмана - Кеулса) и составило в среднем 262,87 г. (Ме = 183,5). Через 3 месяца проведения ТМТД количество неудерживаемой мочи сократилось на 32,91% от исходного и составило в среднем 206,91 г. (Ме = 145,0) , улучшение по сравнению с показателем на отметке 1 месяц составило 21,28% (р < 0,0001). По данным дневника мочеиспускания через 3 месяца ТМТД один пациент (4,1%) отметил полное отсутствие подтекания мочи. Обследование пациентов группы через 6 месяцев после начала консервативного лечения показало снижение инконтинентного количества на 50,12%, в среднем до 153,83 г. (Ме = 121,0) и улучшение показателя предыдущего контроля на 25,65% (р < 0,0001). Оценка динамики удержания мочи через 12 месяцев ТМТД показала снижение среднего количества неудерживаемой мочи в группе на 55,26% до 138 г. (Ме = 101,0). Динамика снижения потерь мочи между контрольными точками 6 и 12 месяцев составила 10,29%, тем не менее, эти изменения оказались статистически не значимы (р < 0,08). ТМТД способствовала восстановлению функции удержания мочи, наибольший эффект от лечения наблюдался в интервале от 3 до 6 месяцев лечения, проведение терапии по данной методике более 6 месяцев позволило сохранить достигнутый лечебный эффект, но в динамике не привело к его значимым улучшениям. Рисунок 1 иллюстрирует динамику снижения количества неудерживаемой мочи в группе «ТМТД» на фоне лечения.

□ Медиана I I 25%-75% I Мин-Макс

Рис. 1. Количество неудерживаемой мочи в группе «ТМТД»

Проведение сеансов амплипульстерапии позволило сократить количество неудерживаемой мочи у всех пациентов группы «Амплипульстерапия». Через четыре недели терапии синусоидальными модулированными токами 26% (п=6) пациентов отметили снижение количества неудерживаемой мочи более чем в два раза, после чего, согласно плану исследования, амплипульстерапия им не проводилась. Среднее количество неудерживаемой мочи до лечения в подгруппе четырёхнедельной амплипульстерапии составляло 371,33 г. (Ме = 141,0), через 1 месяц — 116,83 г. (Ме = 68,5). При дальнейшем наблюдении за подгруппой через 3 месяца выявлено полное отсутствие подтекания мочи у одного из 6 (4,34%) пациентов, среднее количество теряемой мочи составило 32,5 г. (Ме = 29,0). Через 6 месяцев средняя потеря мочи составила 19,16 г. (Ме = 12,5), у двоих (8,69%) пациентов отмечено полное восстановление удержания мочи. Заполнение дневников мочеиспускания через 12 месяцев показало сохранение эффекта и отсутствие отрицательной динамики удержания в подгруппе, средняя потеря мочи - 16,66 г. (Ме = 10,0). Оценка динамики восстановления удержания мочи в подгруппе двенадцатинедельной амплипульстерапии у 74% (п=17) пациентов показала снижение количества теряемой мочи с 281,8 г. (Ме = 236,0), на 31,5% через 1 месяц наблюдения до 192,88 г. (Ме = 154,0). Потери мочи через 3 и 6 месяцев снизились на 62,2% до 106,5 г. (Ме = 65,0) и 66,6% до 94,11 г. (Ме = 50,0) соответственно, от исходного. Через 12 месяцев наблюдения среднее количество неудерживаемой

í

мочи уменьшилось на 70% до 84,47 г. (Me = 45,0). Полностью удержание мочи

восстановилось у двух (11,76%) пациентов подгруппы, через 3 (п=1) и 6 (п=1)

месяцев. Рисунок 2 иллюстрирует динамику снижения количества

неудерживаемой мочи в подгруппах 4 и 12-недельной амплипульстерапии на

фоне лечения.

Динамика потерь мочи в подгруппах 4 и 12-недельной амплипульстерапии

1600 1500 1400 1300 1200 С 1100 = 1000 1 900 g 800 g 700

I 600

5 500 400 300 200 100 0

I □ I 4-недельная амшшпульстерапия 12-недельная амплмпульстерэпия

Рис. 2. Количество неудерживаемой мочи в подгруппах 4 и 12 - недельной амплипульстерапии

Анализ результатов лечения в группе «Амшшпульстерапия» (п=23) показал наличие статистически значимых различий в количестве неудерживаемой мочи через 1 месяц терапии по сравнению с исходными показателями, снижение на 43,29% (р< 0,0006, критерий Ньюмана - Кеулса). Средняя потеря мочи до лечения - 305,17 г. (Ме = 230,0), через 1 месяц - 173,04 г. (Ме = 173,04). Через 3 месяца амплипульстерапии среднее количество неудерживаемой мочи сократилось на 71,42% и составило 87,21 г. (Ме = 64,0), а улучшение по сравнению с контролем через 1 месяц составило 49,6% {р< 0,0001). Через 6 месяцев количество неудерживаемой мочи сократилось на 75,56% от исходного, средний объём 74,56 г. (Ме = 42,0). Измерение количества неудерживаемой мочи через 6 месяцев не выявило статистически значимых различий в динамике по сравнению с контрольной точкой 3 месяца, количество неудерживаемой мочи снизилось на 14,5% (р< 0,115). Заполнение дневников мочеиспускания через 12 месяцев показало снижение количества неудерживаемой мочи на 78,1% по сравнению с измерениями до лечения,

среднее количество неудерживаемой мочи в группе - 66,78 г. (Ме = 40,0). Статистически значимые различия между измерениями 6 и 12 месяцев отсутствовали (р< 0,5).

Таким образом, терапия синусоидальными модулированными токами способствовала восстановлению функции удержания мочи у пациентов после РПЭ. В случае снижения количества неудерживаемой мочи более чем на 50% от исходного на фоне проведения амплипульстерапии через 1 месяц от начала лечения, можно предполагать дальнейшее, статистически значимое восстановление удерживающей функции через 3 месяца без дальнейшего проведения электроимпульсной терапии. При снижении количества неудерживаемой мочи менее 50% от исходного через 1 месяц от начала амплипульстерапии максимальный эффект восстановления удержания наблюдался к 3 месяцу лечения с последующим формированием «плато восстановления».

Оценка динамики снижения количества неудерживаемой мочи в исследовательских группах, показала отсутствие статистически значимых различий через 1 месяц и наличие статистически значимых различий на 3, 6 и 12 месяцы наблюдения. Проведение сеансов амплипульстерапии позволило достигнуть более значимого снижения суточного количества неудерживаемой мочи по сравнению с консервативной терапией в объёме ТМТД. В таблице 1 представлены результаты сравнительного анализа эффективности ТМТД и амплипульстерапии.

Таблица 1

Сравнительная эффективность ТМТД и амплипульстерапии

Групп а N Количество неудерживаемой мочи в сутки, г.

До лечения 1 месяц 3 месяца 6 месяцев 12 месяцев

Ме 0,25 % 0,75 % Ме 0,25 % 0,75 % Ме 0,25 % 0,75 % Ме 0,25 % 0,75 % Ме 0,25 % 0,75 %

ТМТД 2 4 206, 5 163, 5 402, 0 183, 5 135, 0 319, 0 145, 0 108, 0 246, 0 121, 0 83,0 179, 5 101, 0 78,0 163, 0

Ампли пульс герапия 2 3 230, 0 134, 0 421, 0 135, 0 74,0 263, 0 64,0 30,0 115, 0 42,0 25,0 108, 0 40,0 20,0 85,0

Манна-Уипш и-критерий, Р 0,635 0,720 0,0007 0,003 0,003

В исследовательских группах для оценки риска возникновения биохимического рецидива РПЖ выполнялось измерение уровня Р8А0бщ. перед началом терапии, а так же на 6 и 12 месяцы исследования. Динамика изменения значений РБАобщ в группе «ТМТД» показала отсутствие статистически значимых колебаний РБАобщ в интервалах «До лечения - 6 месяцев», р<0,40, критерий Вилкоксона; «6 месяцев - 12 месяцев», р<0,54; «До лечения - 12 месяцев», р<0,91. Анализ динамики значений Р5Аобш в группе «Амплипульстерапия», так же продемонстрировал отсутствие статистически значимых колебаний РБАобщ. в интервалах «До лечения - 6 месяцев», р<0,11; «6 месяцев - 12 месяцев», р<0,37; «До лечения - 12 месяцев», р<0,09. Уровень статистически значимых различий РБАобщ между группами консервативной терапии до лечения, через 6 и 12 месяцев терапии отображён в таблице 2.

Таблица 2

Динамика Р5А0яш. в исследовательских группах

Группа N Срок наблюдения

До лечения, нг/мл 6 месяцев, нг/мл 12 месяцев, нг/мл

Ме 0,25% 0,75% Ме 0,25% 0,75% Ме 0,25% 0,75%

ТМТД 23 0,015 0,001 0,05 0,0124 0,001 0,042 0,027 0,001 0,0427

Амплипульстерапия 24 0,01 0 0,043 0,0125 0 0,04 0,0115 0,001 0,054

Манна - Уитни II-критерий,Р 0,45 0,66 0,69

Проведённый анализ не выявил статистически значимых изменений уровня РБАобщ, как внутри групп в динамике, так и между группами, что свидетельствует об отсутствии прямого влияния тренировки мышц тазового дна и амплипульстерапии на повышение уровня РБАобш и указывает на безопасность их клинического применения.

Анализ влияния стрессовой инконтиненции на КЖ, пациентов с использованием опросника 1С1<3 — БР выявил резкое снижение КЖ, в обеих исследовательских группах до начала лечения.

В таблице 3 приведены значения опросника 1С1(2 - БР в динамике до лечения и на контрольных точках 1, 3, 6 и 12 месяцев для группы «ТМТД».

Контрольная точка N Баллккз - вг. \lisd 8Е АГ*ЮУА, повторные измерения, Критерий Ньюмана-Кеулса, Р

До лечения 24 17,0 ±2,0 0,408 0,0001

1 месяц 24 15,87 ±2,19 0,447 0,0001

3 месяца 24 13,79 ±2,78 0,567 0,001

6 месяцев 24 12,66 ±3,19 0,652 0,065

12 месяцев 24 12,08 ± 3,06 0,625

Согласно полученным данным, значимое улучшение КЖ на фоне проведения ТМТД отмечено вплоть до 6 месяца наблюдения.

В таблице 4 приведены показатели опросника 1С - 8Р в динамике до лечения

12 месяцев для группы

и на контрольных точках 1, 3, 6 «Амплипульстерапия».

Качество жизни, оцененное по опроснику 1С1<2-8Е,

Таблица 4 в группе

Контрольная точка N Балл1скз-5г, М ±5С1 8Е АЫОУА, повторные измерения, Критерий Ньюмана-Кеулса, Р

До лечения 23 17,13 ±2,30 0,48 0,0001

1 месяц 23 13,56 ±2,62 0,54 0,0001

3 месяца 23 9,60 ± 3,77 0,78 0,22

6 месяцев 23 8,91 ±4,28 0,89 0,13

12 месяцев 23 8,13 ±3,72 0,77

Анализ опросников 1С1(3-8Р группы «Амплипульстерапия» продемонстрировал значимое улучшение КЖ пациентов через 1 и 3 месяца терапии по сравнению с показателями анкетирования до начала лечения. Несмотря на тенденцию к снижению количества баллов, набранных по опроснику через 6 месяцев наблюдения, по сравнению с контрольной точкой «3 месяца» статистически значимые различия отсутствовали. Через 12 месяцев наблюдения КЖ пациентов соответствовало уровню, измеренному на контрольной точке 3 месяца, значимого улучшения или снижения не выявлено. Таблица 5 демонстрируют преимущество амплипульстерапии в улучшении КЖ пациентов, неудерживающих мочу после РПЭ по сравнению с тренировкой мышц тазового дна.

Качество жизни, оцененное по опроснику ГСК^-БЕ, в исследовательских группах_

Группа N 1С1(2-5Р, балл

До лечения 1 месяц 3 месяца 6 месяцев 12 месяцев

М±в(1 8Е М±5С1 БЕ М ±5(1 5Е М±вс! 5Е М ±вс1 8Е

ТМТД 24 17,0± 2,0 0,408 15,87 ±2,19 0,447 13,79 ± 2,78 0,567 12,66 ± 3,19 0,652 12,08 ±3,06 0,625

Амплипульс терапия 23 17,13± 2,30 0,48 13,56 ±2,62 0,54 9,60 ± 3,77 0,78 8,91 ± 4,28 0,89 8,13 ± 3,72 0,77

Манна - Уитни Ч-критерий, Р 0,696 0,001 0,0001 0,001 0,0001

Таким образом, оба исследуемых метода консервативной терапии стрессового недержания мочи после РПЭ значимо улучшают КЖ пациентов. Применение амплипульстерапии позволяет достигнуть более высокого КЖ за меньший промежуток времени.

Анализ взаимосвязи количества неудерживаемой мочи по данным дневников мочеиспускания со значениями специфического КЖ, оцененного на основании заполнения опросников ГСК^-БЕ, выявил наличие сильной положительной корреляции до лечения, а так же на 3, 6 и 12 месяц терапии. Результаты анализа представлены в таблице 6.

Таблица 6

Зависимость количества неудерживаемой мочи и показателей качества жнзни по опроснику 1С1(3-5Г_

Коэффициент корреляции Контрольная точка

До лечения 1 месяц 3 месяца 6 месяцев 12 месяцев

Спирмена Я 0,816 0,661 0,865 0,841 0,849

Р 0,0001

Сравнение показателей КЖ пациентов до и после лечения со значениями, измеренными в популяции по опроснику БР-36, позволило выявить ряд различий. Сравнение стандартизованных показателей выборки до и после лечения представлено в таблице 7.

Таблица 7

Качество жизни, оцененное по опроснику БЕ-Зб, в выборке до и после лечения _ _

Выборка N Шкалы ЭР-Зб, стандартизированные баллы

ФФ РФФ Б 03 Ж СФ РЭФ ПЗ

М 1:80 М 1=80 М 1=80 м 1:80 VI ЬБО м 1=80 М 1=80 м 1=80

До лечения 47 40,5 8 10,10 45,7 0 6,36 50,8 1 8,21 38,7 1 7,01 17,9 3 7,57 37,6 г 10,22 46,1 5 7,26 45,9 8 12,13

После лечения 47 44,7 б 7,59 45,9 5 6,13 51,9 3 8,20 43,9 5 8,44 19,1 6,27 44,2 э 8,60 18,0 1 7,56 50,4 5 9,18

Т критерий Стьюдента, р 0,025 0,84 0,51 0,001 0,40 0,001 0,22 0,046

В таблицах 8 и 9 выполнено сравнение стандартизованных показателей выборки до лечения с показателями популяции, сопоставимыми по возрасту, а так же сравнение стандартизованных показателей выборки после лечения с показателями популяции, сопоставимыми по возрасту.

Таблица 8

Качество жизни, оцененное по опроснику вЕ-Зб, в выборке до лечения и в популяции_

Выборка N Шкалы ЗБ-Зб, стандартизированные баллы

ФФ РФФ Б 03 Ж СФ РЭФ ПЗ

М ±эо м М ±эо м ±80 М М ±80 м ±80 м

До лечения 47 40, 58 10,1 0 45, 70 6,36 50, 81 8,21 38, 71 7,01 47, 98 7,57 37, 62 10,2 2 46, 15 7,26 45, 98 12,1 3

Популяц ия 12 7 46, 87 10,8 1 46, 36 10,0 5 46, 27 9,60 46, 59 9,52 49, 41 9,80 48, 66 10,5 0 48, 31 10,7 7 51, 02 9,60

Т критерий Стьюдента, Р 0,0007 0,675 0,045 0,0001 0,366 0,0001 0,20 0,05

Качество жизни, оцененное по опроснику БГ-Зб, в выборке после лечения и в популяции__

Выборка N Шкалы БР-Зб, стандартизированные баллы

ФФ РФФ Б ОЗ Ж СФ РЭФ ПЗ

М ±84 М ±8Б М ±8Б М ±БО М ±8Б М ±8Б М ±8Б м ±8Б

После лечения 47 44, 76 7,59 45, 95 6,13 51, 93 8,20 43, 95 8,44 49, 19 6,27 44, 20 8,60 48, 01 7,56 50, 45 9,18

Популяция 12 7 46, 87 10,8 1 46, 36 10,0 5 46, 27 9,60 46, 59 9,52 49, 41 9,80 48, 66 10,5 0 48, 31 10,7 7 51, 02 9,60

Т критерий Стьюдента, р 0,22 0,79 0,0004 0,09 0,88 0,01 0,86 0,72

Самые низкие показатели КЖ, за исключением шкалы боли, отмечены до лечения. Пациенты, страдающие стрессовым НМ после РПЭ, имеют снижение, как физических, так и психологических компонентов КЖ. В наибольшей степени снижены значения физического функционирования (-13%), общего здоровья (-17%), социального функционирования (-23%) и психического здоровья (-10%). Оценка динамики изменения показателей КЖ через 12 месяцев у пациентов, получавших консервативную терапию НМ, показала улучшение значений КЖ в абсолютных величинах по всем шкалам, тем не менее, в наибольшей степени положительная динамика была характерна для шкал ФФ, ОЗ, СФ и ПЗ, что подтверждается наличием статистически значимых различий значений этих шкал до и после лечения. Согласно полученным данным, консервативная терапия НМ позволяет пациентам достигнуть уровня КЖ популяции по всем шкалам БР-Зб, за исключением шкалы социального функционирования.

Сравнительный анализ показателей КЖ в группах «ТМТД» и «Амплипульстерапия» не выявил статистически значимых различий по шкалам опросника БР-Зб до и через 12месяцев после лечения.

Оценка эффективности лечения пациентов со стриктурами ВУА с использованием НогУАв лазера показала восстановление проходимости мочеиспускательного канала через 6 месяцев по данным уретрографии у 100% пациентов. Анализ полученных результатов продемонстрировал статистически значимое улучшение по всем оцениваемым параметрам через 6 месяцев после лечения. По шкале 1Р88 определялось значимое, на 57,48%, снижение количества баллов опросника (20,11 ± 3,05 Ув. 8,55 ± 1,01; р<0,007, критерий Вилкоксона), а так же улучшение КЖ пациентов, определяемое снижением количества баллов П^-С^оЬ на 40% (5,00 ± 1,22 уэ. 3,00 ± 1,22; р<0,03). По данным УЗИ мочевого пузыря после лечения достигнуто снижение объема остаточной мочи на 89,87% (133,78 ± 53,38 уэ. 13,55 ± 9,86; р<0,008). По

данным урофлоуметрин (Рисунок 3) максимальная объёмная скорость потока мочи увеличилась на 72,48% (4,26 ± 2,50 vs. 15,48 ± 2,91; р<0,008).

Flow rate 25 rnl/s

А

о 10 20 30 40 50 60 70 80 90

Интраоперационные и ранние послеоперационные осложнения в группе отсутствовали. В течение 2 месяцев после уретротомии двоим пациентам (22,2%) в связи с манифестацией дизурических явлений и развитием, по данным обследования, рецидива стриктуры ВУА потребовалась повторная Но:УАС лазерная уретротомия. Несмотря на отсутствие симптомов недержания при переполнении, у двоих пациентов группы (22,2%) в течение 1 месяца после уретротомии диагностирована стрессовая инконтиненция, в связи с чем, на 12 недель была назначена амплипульстерапия по вышеописанной методике. Через 3 месяца терапии у пациентов было достигнуто полное восстановление удержания мочи.

Таким образом, Но:УАв лазерная уретротомия позволяет эффективно купировать симптомы недержания при переполнении у пациентов со стриктурами ВУА после РПЭ, улучшить качество их жизни. При возникновении стрессового НМ после уретротомии, амплипульстерапия может быть рекомендована в качестве первой линии терапии.

Выводы

1. Тренировка мышц тазового дна способствует значимому улучшению функции удержания мочи у пациентов со стрессовым недержанием мочи после радикальной простатэктомии (р < 0,05).

2. Применение амплипульстерапии достоверно улучшает функцию удержания мочи у пациентов с недержанием после радикальной простатэктомии (р < 0,05). Наибольший клинический эффект наблюдается в интервале от одного до трёх месяцев от начала лечения (снижение количества неудерживаемой мочи на 43% и 71% соответственно).

3. Применение амплипульстерапии позволяет более эффективно (на 56% через 3 мес., на 65% через бмес., на 60% через 12мес.) и в более короткие сроки улучшить функцию удержания мочи по сравнению с тренировкой мышц тазового дна у пациентов со стрессовым недержанием мочи после радикальной простатэктомии (р < 0,05).

4. Тренировка мышц тазового дна и амплипульстерапия не оказывают влияния на динамику РБАобщ (р>0,05) и не повышают риск возникновения биохимического рецидива рака предстательной железы у пациентов после радикальной простатэктомии в течение 12мес. наблюдения.

5. Тренировка мышц тазового дна и амплипульстерапия достоверно улучшают качество жизни, оцененное по опроснику КЛСЗ-БР (р < 0,05). Амплипульстерапия позволяет достигнуть лучшего качества жизни за меньший промежуток времени по сравнению с тренировкой мышц тазового дна (р < 0,05).

6. Стрессовое недержание мочи у пациентов после радикальной простатэктомии отрицательно влияет на физический и психический компоненты качества жизни, оцененные по опроснику БР-Зб (р < 0,05). Консервативное лечение недержания мочи значимо улучшает качество жизни и позволяет достигнуть профиля качества жизни, сопоставимого со значениями популяции по всем слагаемым качества жизни кроме показателя социального функционирования, наиболее угнетённого до лечения (р < 0,05).

7. НогУАв лазерная уретротомия устраняет симптомы недержания при переполнении мочевого пузыря и достоверно улучшает качество жизни, оцененное по опроснику ТРББ (р < 0,05)

Практические рекомендации

1. Тренировка мышц тазового дна и амплипульстерапия являются безопасными малоинвазивными методами лечения стрессового недержания мочи у пациентов после радикальной простатэктомии и могут быть рекомендованы в качестве первой линии терапии.

2. Тренировка мышц тазового дна более 6 месяцев позволяет сохранить достигнутый лечебный эффект, но в динамике не приводит к его значимым улучшениям.

3. Выбор длительности проведения амплипульстерапии зависит от динамики восстановления функции удержания мочи. При снижении количества неудерживаемой мочи более чем на 50% от исходного через месяц от начала лечения, можно предполагать восстановление удерживающей функции и через три месяца без дальнейшего проведения амплипульстерапии. При снижении количества неудерживаемой мочи менее 50% от исходного через месяц от начала лечения, максимальный лечебный эффект наблюдается к третьему месяцу с последующим формированием «плато восстановления».

4. Опросник ЮО-БР является эффективным инструментом скрининговой оценки не только качества жизни, но и количества неудерживаемой мочи у пациентов со стрессовым недержанием мочи после радикальной простатэктомии.

5. Амплипульстерапия не имеет преимущества перед тренировкой мышц тазового дна в улучшении показателей качества жизни, измеренных по опроснику БР-Зб.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Школьник, М.И. Опыт применения эндоскопической лазерной уретротомии в лечении стриктур уретры у пациентов с раком предстательной железы / М.И. Школьник, A.A. Лебединец, Д.А. Тимофеев, С.А. Сидорова // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Инновации в современном федеральном мультидисциплинарном медицинском научном центре», Санкт- Петербург, 24 - 25 октября 2013 г. - СПб. - с. 88 - 89.

2. Лебединец, A.A. Патофизиологическое обоснование эффективности консервативной немедикаментозной терапии недержания мочи после радикальной простатэктомии / A.A. Лебединец, М.И. Школьннк // Вопросы онкологии. - 2013. -Том.59 (4) — с.435 — 443.

3. Школьник, М.И. Влияние тренировки мышц тазового дна на удержание мочи после радикальной простатэктомии / М.И. Школьник, A.A. Лебединец, Н.В. Сосновский, С.А. Сидорова // Материалы VIII конгресса Российского общества онкоурологов, Москва, 2 — 4 октября 2013г.-M.-c.94.

4. Школьник, М.И. Стриктуры уретры у пациентов с раком предстательной железы, как причина инконтаненции. Опыт лазерной уретротомии / М.И. Школьник, A.A. Лебединец, Д.А. Тимофеев, И.Ю. Лисицын // Материалы научно - практической конференции с международным участием «Малоинвазивные технологии в урологии», Яремче, Украина, 12-14 февраля 2014г.

5. Лебединец, A.A. Первый опыт: HorYAG лазерной уретротомии в лечении стриктур у больных раком предстательной железы / A.A. Лебединец, М.И. Школьник, Д.А. Тимофеев // Урология. - 2014г. -№3.- с.63-68.

6. Лебединец, A.A. Оценка эффективности консервативных методов лечения пациентов с недержанием мочи после радикальной простатэктомии / A.A. Лебединец, М.И. Школьник // Врач -аспирант. - 2014. - №5.1 (66). - с.125 - 134.

7. Лебединец, А. А. Апробация методики лазерной уретротомии гольмиевым (Ho:YAG) лазером для лечения недержания при переполнении после радикальной простатэктомии / A.A. Лебединец, М.И. Школьник, Д.А. Тимофеев // Евразийский онкологический журнал. -2014. - №3 (03). - с. 718.

8. Лебединец, А. А. Лечение недержания мочи у пациентов после радикальной простатэктомии / A.A. Лебединец, М.И. Школьник // Евразийский онкологический журнал.-2014. -№3 (03).-с.718-719.

9. Лебединец, А. А. Анализ эффективности тренировки мышц тазового дна и электростимуляции в лечении пациентов со стрессовым недержанием мочи после радикальной простатэктомии и улучшении их качества жизни / A.A. Лебединец, М.И. Школьник // Евразийский онкологический журнал. - 2014. - №3 (03). — с.719 - 720.

10. Способ лечения недержания мочи после радикальной простатэктомии: пат. 2526400 Российская Федерация, МПК А6Ш 1/32 (2006.01) М. И. Школьник, А.А. Лебединец; патентообладатель ФГбУ РНЦРХТ. - № 2013133338/14, заявл.17.07.13. - опубл.20.08.2014, Бюл. №23

Список использованных сокращений

ВУА - везикоуретральный анастомоз

КЖ - качество жизни

НМ - недержание мочи

ПРИ - пальцевое ректальное исследование

ПСА, PSA - простатспецифический антиген

РПЖ - рак предстательной железы

РПЭ - радикальная простатэктомия

ТМТД - тренировка мышц тазового дна

ТУР - трансуретральная резекция

УЗИ - ультразвуковое исследование

Но: YAG — гольмиевый лазер на алюминиево-иттриевом гранате ICIQ-SF — International Consultation on Incontinence Questionnaire Urinary Incontinence Short Form, краткая форма опросника по влиянию недержания мочи на качество жизни

IPSS - International Prostate Symptom Score, международная шкала оценки простатических симптомов

Nd: YAG - неодимовый лазер на алюминиево-иттриевом гранате

Qmax - максимальная объёмная скорость потока мочи

SF-36 - The Short Form -36, неспецифический опросник для оценки качества

жизни

Подписано в печать « 13 » декабря 2014 г. Формат 60x84/16 Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,3. Тираж 100 экз. Заказ № 2219

Типография «Восстания -1» 191036, Санкт-Петербург, Восстания, 1.