Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Обоснование потребности в консультативной помощи планово госпитализированных больных гинекологического профиля

На правах рукописи

Игна генко Игорь Викторович

ОБОСНОВАНИЕ ПОТРЕБНОСТИ В КОНСУЛЬТАТИВНОЙ ПОМОЩИ ПЛАНОВО ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ

14 00 33 — общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2007

003060532

Работа выполнена в ФГУ «Всероссийский центр медицины катастроф «Защита» Федерального агентства по здравоохранению и социальному

развитию»

Научный руководитель: Заслуженный деятель науки Российской

Федерации, доктор медицинских наук, профессор

Жуков Валерий Алексеевич

Официальные оппоненты: Заслуженный деятель науки Российской

Федерации, доктор медицинских наук, профессор

Рябочкин Виктор Михайлович

доктор медицинских наук, профессор Калининская Алефтина Александровна

Ведущее учреждение Российский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится «__» _2007 г в

__часов на заседании диссертационного совета Д 215.009 03 при

Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации по адресу 107392, г Москва, ул Малая Черкизовская, 7.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке

Государственного иститута усовершенствования врачей Министерства обороны

Автореферат разослан «_» _2007г

Ученый секретарь диссертационного совета

В Н Давыдов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Совершенствование планирования и организации консультативной помощи госпитализированным больным является важным условием повышения качества медицинской помощи, уменьшения числа диагностических и лечебных ошибок, сокращения сроков пребывания больных в стационаре, повышения эффективности использования коечного фонда больничных учреждений

Однако, до настоящего времени не существует каких-либо официальных документов, регламентирующих планирование и организацию внутрибольничной консультативной помощи, а в должностных инструкциях врачей больничных учреждений не предусмотрено специальное время для проведения внутрибольничной консультативной помощи (Соболев В А , 2003г) Как следствием недостаточности нормативно-правового обеспечения организации консультативной помощи госпитализированным больным является отсутствие в государственной и отраслевой отчетности данных, отражающих фактический объем и характер консультагивной помощи больным

Важными факторами, обосновывающими необходимость планирования и организации консультативной помощи, по нашему мнению, и мнению ряда исследователей (Дедова НГ, 1981, 1982, 1987, 2000, Соболев В А 2003, Сахно А В , 2005, Гуламов А А 2005 и др ), является рост среди госпитализированных сочетанной патологии, сопутствующих заболеваний, тяжелых и запущенных форм болезней и недостаточный уровень обследования на догоспитальном этапе

Определению потребности в консультативной помощи госпитализированных гинекологического профиля были посвящены лишь исследования НГ Дедовой (1981, 1982, 1987, 2000) и А В Сахно (2005) Однако, в исследовании, проведенном Н Г Дедовой, была определена потребность в консультациях врачей-специалистов на 100 случаев госпитализаций в гинекологическое отделение и не были представлены дифференцированные показатели потребности в консультативной помощи пациенток с различными нозологическими формами, т е не был учтен нозологический принцип и вид госпитализации (экстренная, плановая) А в работе А В Сахно (2005), выполненной на базе С-Петербургской областной клинической больницы,

представлены результаты, характеризующие потребность только экстренно госпитализированных гинекологического профиля

Что касается показателей необходимого числа консультаций врачей - специалистов для госпитализированных больных, заложенных в медико-экономических стандартах для больничных учреждений, то они были предложены без проведения специальных исследований по определению потребности госпитализированных с различной патологией в консультативной помощи

В условиях продолжающейся специализации коечного фонда (Жуков В А., Скворцов А Ф , Дедова Н Г, 1997), роста доли госпитализированных с сочетанной патологией и смежными заболеваниями, роста доли планово госпитализированных больных как следствия улучшения профилактической работы на догоспитальном этапе, важное значение имеют исследования по определению потребности планово госпитализированных больных в консультациях врачей-специалистов

Цель исследования: определить потребность в консультативной помощи планово госпитализированных больных гинекологического профиля и разработать предложения по совершенствованию организации ее в условиях многопрофильного стационара

Задачи исследования:

1. Изучить медико-демографическую структуру планово госпитализированных больных гинекологического профиля

2. Определить частоту и характер сопутствующих заболеваний среди планово госпитализированных пациенток гинекологического профиля

3. Определить частоту совпадения диагнозов врачей на этапам плановой госпитализации больных с заболеваниями женской поповой системы

4. Определить объем и характер лабораторных и аппаратно-инструментальных исследований у планово госпитализированных больных гинекологического профиля

5. Дать характеристику объема и характера оказанной медицинской помощи планово госпитализированным гинекологического профиля

6. Определить фактический объем оказанной консультативной помощи планово госпитализированным гинекологического профиля

2

7 Определить потребность в консультациях врачей-специалистов планово госпитализированных больных гинекологического профиля

8. Изучить объем необоснованно проведенных консультаций планово госпитализированным больным гинекологического профиля

9. Разработать предложения по совершенствованию организации консультативной помощи госпитализированным гинекологического профиля в условиях многопрофильного ЛПУ федерального значения

Научная новизна настоящего исследования заключается в том, что впервые на базе многопрофильного учреждения

- дана комплексная медико-демографическая характеристика состава и структуры планово госпитализированных с заболеваниями женской половой системы (по нозологическим формам, возрастным группам, степени тяжести состояния больных при поступлении в стационар и др),

- определены «сезонность» и «каналы» плановой госпитализации больных с различными заболеваниями женских половых органов,

- определены частота, кратность и характер сопутствующих заболеваний среди планово госпитализированных гинекологического профиля,

- определена частота расхождений диагнозов врачей на этапах плановой госпитализации больных с заболеваниями женской половой системы.

- получены данные, характеризующие объем и характер проведенных лабораторных и аппаратно-инструментальных исследований, фактический объем и характер оказанной медицинской помощи планово госпитализированным с заболеваниями женских половых органов,

- определены фактический объем, характер и потребность в консультациях врачей-специалистов планово госпитализированных больных с различными гинекологическими заболеваниями,

- разработаны предложения по совершенствованию организации консультативной помощи госпитализированным в условиях многопрофильного стационара

Научную ценность представляют данные исследования, характеризующие этапы развития методологии определения потребности госпитализированных больных в консультативной помощи

Научно-практическая ценность результатов исследования и их внедрение в практику Результаты данного исследования позволили- комплексно оценить фактическое состояние организации консультативной помощи планово госпитализированным больным с различными заболеваниями женской половой системы в условиях многопрофильного стационара федерального медицинского учреждения,

- определить дифференцированную потребность в консультациях врачей-специалистов планово госпитализированных с различной патологией женской половой системы,

- определить объем необоснованно проведенных и дополнительно необходимых консультаций врачами-специалистами планово госпитализированным по поводу различных заболевании гинекологического профиля,

- разработать конкретные предложения по совершенствованию внутрибольничной консультативной помощи госпитализированным в условиях многопрофильного медицинского учреждения

Материалы и результаты исследования были использованы при подготовке приказа по ЦКДК №1 ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им Н И. Пирогова Росздрава» №191/ах от 07 11 Обг Результаты данного исследования внедрены в практику больничных учреждений гг Москвы, Астрахани, Курска, Кемерово, Новокузнецка, Уфы, а также в учебный процесс на кафедрах женских болезней и репродуктивного здоровья, общественного здоровья и здравоохранения с курсами экономики и истории медицины Института усовершенствования врачей ФГУ «НМХЦ им Н И Пирогова Росздрава», общественного здоровья и здравоохранения Астраханской государственной медицинской академии, Курского государственного медицинского университета, Ижевской медицинской академии, Кемеровской государственной медицинской академии, Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей (раздел «Документы, подтверждающие внедрение результатов исследования в практику»)

Апробация диссертации

Диссертационная работа апробирована на межотдельческой научной конференции ФГУ «Всероссийский центр медицины катастроф «Защита» Росздрава» (28 марта 2007г.)

4

Основные результаты и положения диссертации нашли отражение в шести публикациях, в т ч четыре в центральных журналах Результаты исследования были доложены на научно-практических конференциях ФГУ «НМХЦ им НИ Пирогова Росздрава» (2005 и 2006г) и учебно-методическом совете Института усовершенствования врачей ФГУ «НМХЦ им Н И Пирогова Росздрава» (2005г), Межинститутской научной конференции «Технологии XXI в профилактике, диагностике и лечении заболеваний» (2006г.)

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Показатели, отражающие медико-демографическую характеристику контингента планово госпитализированных гинекологического профиля, частоту, кратность и характер сочетанной патологии у исследованных больных

2. Статистические показатели, отражающее фактический объем и характер лечебно-диагностических мероприятий, проведенных планово госпитализированным больным с заболеваниями женской половой системы, частоту расхождений диагнозов на этапах госпитализации

3. Дифференцированные показатели, отражающие фактический объем и потребность в консультациях врачей-специалистов планово госпитализированных гинекологического профиля

4. Показатели, отражающие частоту необоснованно проведенных и дополнительно необходимых консультаций больным гинекологического профиля, госпитализированным в плановом порядке

5. Модели организации консультативной помощи госпитализированным больным гинекологического профиля в условиях многопрофильного стационара

С груктура и объем диссертационной работы

Диссертация изложена на 189 страницах компьютерного набора, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (288 источников, в т ч 44 зарубежных) приложений, документов, подтверждающих внедрение результатов исследования в практику и в учебный процесс. Работа иллюстрирована 32 рисунками и 33 таблицами

Диссертационное исследование выполнено в ФГУ «Всероссийский центр медицины катастроф «Защита» Росздрава»

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, ее медико-социальная значимость и необходимость проведения данного исследования, определены цель и задачи исследования, раскрыта новизна и научно-практическая значимость результатов диссертационной работы и отражено их внедрение в практику здравоохранения, сформулированы положения, выносимые на защиту

В первой главе проведен аналитический обзор литературных источников и официальных материалов, характеризующих развитие и специализацию стационарной медицинской помощи в 60 - 80 годах XX столетия и последующие годы Подчеркнуто, что специализация стационарной медицинской помощи населению страны, рост в больницах числа врачей «узких» специальностей привели к необходимости научной проработки вопросов планирования и организации внут-рибольничной консультативной помощи

В главе впервые проведен анализ развития методологии определения потребности населения в консультативной помощи На основании проведенного исторического анализа выделено 3 этапа в развитии и совершенствовгнии методологии определения потребности госпитализированных в консультативной медицинской помощи

I этап (1978 - 1990гг.) - характеризуется разработкой «классической методологии», базирующейся на комплексной методике определения потребности населения в различных видах медицинской помощи, разработанной сотрудниками ВНИИ социальной гигиены и организации здравоохранения им Н А. Семашко в 50 - 70 годах XX столетия

II этап (1990 - 1999гг.) - создание методики разработки стандартов оказания медицинской помощи, предусматривающей обоснование объемов лечебно-диагностических мероприятий и консультативной помощи госпитализированным по поводу различных нозологических форм на основе сложившейся практики стационарных учреждений и коллективной экспертной оценки этих данных ведущими специалистами более 30 профильных НИИ страны

III этап (с 1999гг.) характеризуется разработкой методики специальных исследований по определению потребности госпитализированных с различной патологией в консультациях врачей-специалистов с учетом возраста больного, его состояния при поступ-

6

лении, наличия сопутствующих заболеваний и осложнений основного заболевания у каждого госпитализированного

Подчеркнуто, что методика данного исследования предусматривает изучение влияния вида госпитализации на характер и объем необходимой консультативной помощи

Отмечено, что до настоящего времени научных исследований по определению потребности в консультативной помощи планово госпитализированных с заболеваниями женских половых органов не проводилось

Во второй главе изложены методика и организация исследования Определены объекты исследования, дано обоснование объема наблюдений, освещены методологические подходы и примененные методы исследования для достижения цели и решения поставленных задач, описаны план и программа диссертационной работы.

Методика данного исследования основана на принципах комплексного и углубленного анализа медико-демографических показателей состава и структуры планово госпитализированных с патологией женских половых органов в гинекологические отделения ФГУ «НМХЦ им Н И Пирогова Росздрава», частоты и характера сопутствующих заболеваний, объема и характера лабораторных и аппаратно-инструментальных исследований, индивидуальной экспертной оценки фактического объема консультаций, проведенных врачами - специалистами планово госпитализированным гинекологического профиля

Цель и задачи работы определили план, методы и объект исследования, вид и методы наблюдения, источники информации, методы сбора и обработки первичных данных, этапы и организацию исследования, формы и пути внедрения результатов исследования (рис 1)

В работе использованы методы исследования исторический, статистический, экспертный (индивидуальная экспертная оценка), монографический, графический и организационного моделирования Дано обоснование их использования для решения различных задач исследования

В качестве объектов исследования были взяты планово госпитализированные больные гинекологического профиля, объем и характер лечебно-диагностических мероприятий, объем, характер, система планирования и организации консультативной помощи экстренно

Цель:

Определить потребность в консультативной помощи планово госпитализированных больных гинекологического профиля (ГП) и разработать предложения по совершенствованию ее организации в условиях многопрофильного стационара

Задачи:

Объекты исследования:

Планово госпитализированные больные ГП

X

Объем н характер ,1'ечебио-дьагиостичсскнх черотрняп'й у плачено госпитализирашшых ГП

_Г

05ъгм и характер «шеультатипной помощи планово госгиталнзировен-ным ГП

Л-

X

Источники информации

Система организации КП госпитализированным ГП

-Г

Литературные источники и официальные материалы

«Карта планово госпитализированного больного ГП»

Международная компьютерная система ГЫТЕЯК'ЕТ

Материалы врачебных конференций ФГУ «НМХЦ .»

Методы исследования

Исторический I ¡Статистический[ 1 Экспертный! ¡Монографический] | Графический! | Организационного уоделирозания |

Практическая реализации

I

результатов исследования

Совершенствование системы организации консультативной помощи госпитализированным __з условиях многопрофильного стационара__

Рис. 1 Методика и организация исследования

госпитализированным больным в условиях многопрофильного стационара

В качестве первичных источников информации были использованы истории болезни госпитализированных, литературные источники и официальные материалы по теме диссертации, материалы международной компьютерной связи Internet и др

Объем наблюдений составил 833 истории болезни планово госпитализированных i инекологического профиля за 2004 год

В качестве инструментария исследования была использована специально разработанная «Карта планово госпитализированного больного гинекологического профиля», содержащая 39 реквизитов

Основной единицей наблюдения была каждая планово госпитализированная пациентка с заболеваниями женских половых органов Для шифровки «Карт » и проведения экспертной оценки сведений, отражающих фактический объем и характер консультативной помощи пациенткам гинекологического профиля были разработаны методические указания

Статистическая обработка первичных данных диссертационного исследования была выполнена с использованием ПЭВМ типа IBM PC/AT—586 и сертификационного программного средства "STA-TISTICA"

Диссертационное исследование было выполнено в 5 этапов в период с января 2004 по февраль 2007г

Составление методики исследования, сбор первичных материалов, его шифровка, организация машинного массива данных (базы данных), статистическая обработка первичных данных, графическое оформление и анализ результатов исследования оформление диссертации, а также организация внедрения результатов и материалов исследования в практику ФГУ «НМХЦ им Н И Пирогова Росздрава» выполнены лично автором диссертации

В третьей главе дан анализ состава и структуры планово госпитализированных больных с заболеваниями женской половой сферы по нозологическим формам, возрастным и социальным группам, состоянию тяжести заболевания при поступлении Приведены статистические данные, характеризующие «сезонность» и «каналы госпитализации», а также о частоте, кратности и характере сопутствующих заболеваний Приведены показатели, характеризующие частоту совпа-

9

дений диагнозов на этапах плановой госпитализации больных гинекологического профиля

В структуре планово госпитализированных гинекологического профиля преобладали пациентки со следующими заболеваниями (рис 2)

-доброкачественными новообразованиями - 17,21% (1 ранг), -полипами половых органов - 16,08% (2 ранг),

- менопаузальными и др перемеиопаузальными расстройствами -11,89% (3 ранг),

-сальпингитами и оофоритами - 9,40% (4 ранг),

-неутонченными кровотечениями из матки и влагалища - 4,76%

(5ранг),

-дисфункциями яичников -4,64% (6 ранг), -эндометриозом - 4,64% (7 ранг),

-кровотечениями в ранние сроки беременности - 3,85% (8 ранг), -выпадением женских половых органов - 2,6% (9 ранг), -злокачественными новообразованиями - 2,27 (10 ранг)

Больные с перечисленными выше 10-ю заболеваниями составили более 78% общего числа планово госпитализированных в гинекологическое отделение

Среди госпитализированных в плановом порядке преобладали лица в возрасте 40-49 лет (34.77%), 30-39 лет (21,06%) и в возрасте 5059 лет (16,19%) Доля лиц в возрасте 20-29 лет составила - 15,18% Пица старших возрастных групп 60-69 лет и 70 лет и старше составили соответственно 7.81% и 4,19% Доля лиц в возрасте до 19 лет была незначительной (0,80%)

Выявлены различия в структуре патологии у лиц различных возрастных групп 98,07% пациенток, планово госпитализированных в гинекологическое отделение, имели удовлетворительное состояние при поступлении в стационар, 1,47% - средней тяжести и только двое были в тяжелом состоянии

Основная часть планово госпитализированных больных с заболеваниями женских половых органов была направлена страховыми компаниями (46,4%), несколько меньше больных поступили по направлениям врачей поликлиники ФГУ «НМХЦ им НИ Пирогова Росздра-ва» (25,7%) и обратились за стационарной помощью самостоятельно (21,4%), лишь незначительная часть гинекологических больных была направлена для

г

□ 1 ранг- доброкачественные новообразования

□ 2 ранг - полипы половых органов

□ 3 ранг - менопау зальные и др. переменопау зальные расстройства

□ 4 ранг - сальпингиты и офориты

□ 5 ранг - неуточненные кровотечения их матки и влагалиша

Об ранг дисфункция яичников

Щ 7 ранг - эндомегриоз

□ 8 ранг - кровотечения в ранние сроки беременности

□ 9 ранг - выпадение женских половых органов

¡В 10 ранг - злокачественные новообразования

О 11 ранг - прочие болезни женских половых органов

Рис. 2. Структура планово госпитализированных в гинекологическое отделение больных по классам болезней и некоторым нозологическим формам

прохождения стационарного лечения другими J if ГУ г.Москвы - 5,7% от общего числа планово госпитализированных за год.

По данным нашего исследования 86,75% всех планово госпитализированных по поводу заболеваний женских органов имели сопутствующие заболевания. в т.ч, 50.51% из них - имели одно сопутствующее заболевание, 24,58% -два заболевания. 9,85% - три заболевания и 1,81% планово госпитализированных по поводу гинекологической патологии имели четыре и более сопутствующих заболеваний.

Частота сопутствующих заболеваний составила 136.0! заболевания на НЮ госпитализированных в !"инекологическое отделение (тзбл. 1}.

Усгано&кно. что диагнозы врачей направивших учреждений совпадали с диагнозами приемного отделения ЦКДК НМХЦ им. 11ирогова в 95.-17% случаев (не совпадали в 4.53% случаев) и с заключительными диагнозами

Частота различных сопутствующих заболеваний среди планово госпитализированных

больных гинекологического профиля

Классы болезней и НОЗОЛОП1Чге!£И8 формы (ociiotjüss заболевание) Частота сопутствующих заболеваний различных классов болезней (на ICO гогшггалкзнрсззнных с соотаетствующей гинекологической патологией)

1 II III IV V VI VII VIII IX X Итого

Всгго, а т ч 4,76 11,21 1,25 25,25 6,80 17,89 5,55 51,64 10,31 1,35 136,01

Доброкачественные носообразогания ¡3,73 15,03 0 28,76 8* 16,99 6,54 52,94 7,19 3* 148,37

Дисфугкпияуичкиксз 2* Г 1* 26,83 2" 2* 2* 63,41 3» 0 121,95

Сальпингит и оофоонт 9* 2* 3* 6* 15,66 5* 55,42 21,69 1* 127,21

Энясметриоз 0 5* 0 9* 3* 5* 4* 68,29 4* I* 143,90

Выпазгнио ;гепс»снч половых органов !* 8* 0 56,52 3* 3* 7* 5* 52,17 0 226,09

Полчгсы половых опгаьоз 2* 8* 0 29,58 6* 14,08 б* 49,30 7,75 119,01

Друге? порк/гчия матки 2* 18,87 2* 41,51 18,37 33,96 1* 43,40 4* 1* 175,47

Меногвуззльчиз н др. пери^еночгу-зальные расстройства 3* 13,33 2* 35,24 5* 17,!4 7* 58,10 5* I4 145,Л

Кровотечения а ранкиз сроли беременности 2* 0 2е 3* 1* 9* 2* 6* 6* 1* 94,12

Вро? .денные пороки развитии полааых ергсшоз 0 0 0 0 0 0 0 1* 0 0 1*

Др заболевания женской половой сферы 0 0 0 2* 0 1* 0 1* 0 0 4*

*) дано в абсолютных числах

I - болезни кропи н кроветворные органов

Н - болезни эндокринной системы

Ш - болезни нергной системы

IV - болззни системы кровообращении

V - болезни орга.чаз дыхшшч

VI - болезни органов ¡шщезарсиия

VII - болезни костио-мышечисй системы VII! - гинекологические заболезання

IX - болезни мочеполовой системы

X - болезни прочих классов

стационара в 67,38% случаев (не совпадали в 32,62% случаев) Диагнозы приемного отделения не совпадали с заключительными диагнозами в 32,28% случаев В результате проведенных лабораторно-диагностических мероприятий и консультаций врачами - специалистами были уточнены (скорректированы) клинические диагнозы у каждой пятой (20,05%) госпитализированной пациентки в гинекологическое отделение

Изложенные в данной главе показатели, характеризующие медико-демографическую структуру исследуемых контингентов, были использованы для обоснования потребности планово госпитализированных больных гинекологического профиля в консультациях врачей - специалистов

В четвертой главе представлен анализ объема и характера лечебно-диагностических мероприятий, проведенных планово госпитализированным больным с патологией женских половых органов в условиях многопрофильного стационара, представлены статистические показатели, характеризующие сроки начала лечения пациенток с различной патологией, доля больных, которым было проведено оперативное и консервативное лечение В главе дан анализ объема проведенных различных лабораторных и аппаратно-инструментальных исследований, а также исходы стационарного лечения пациенток с различными заболеваниями женских половых органов

По данным нашего исследования установлено, что значительной части планово госпитализированным в гигиеническое отделение ЦКДК ФГУ «НМХЦ им. Н И. Пирогова» лечение было начато уже в 1 день-63, 42%, а 26,39% - лечение было начато на 2-ой день их пребывания в стационаре (в % от общего числа госпитализированных в отделение в плановом порядке) Доля пациенток, лечебные мероприятия которым были начаты на 3-й день и позже, составила 9,74% Сроки начала лечения больных по поводу различной патологии были различны Так, доля пациенток, у которых лечебные мероприятия были начаты в 1 день их пребывания в стационаре колебалась от 91,18 - 93, 75% при кровотечениях в ранние сроки беременности, обильных, частых регулярных и нерегулярных менструациях до 43,79 - 43,90% при доброкачественных новообразованиях, эндометриозе 84,71% планово госпитализированным в гинекологическое отделение были проведены различные оперативные мероприятия, те получили оперативное ле-

13

чение, консервативное лечение было поведено 15,29% больным Установлено, что при плановой госпитализации пациентки чаще получали оперативное лечение (84,71%), чем при экстренной госпитализации (43,95%, Сахно А В , 2005)

Средний срок осуществления оперативных вмешательств гинекологическим больным при плановой госпитализации составил 2,01 ± 0,01 дня и при различных заболеваниях женских половых органов колебался от 1,27 - 1,34 дня (полипы половых органов, эрозия и экто-ния шейки матки) до 4,71 дня (сальпингиты и оофориты)

На основании сравнения данных о средних сроках проведения оперативного лечения планово (2,01 ±0,01) и экстренно (3.12 ± 0,01, Сахно А В , 2005) госпитализированным пациенткам можно сделать вывод о более эффективном использовании коечного фонда при плановой госпитализации больных

На 100 планово госпитализированных в гинекологическое отделение было выполнено 84,94 различных оперативных вмешательств, что подтверждает высокую хирургическую активность при плановой госпитализации больных гинекологического профиля На 100 планово госпитализированных пациенток было выполнено 51,98 диагностического выскабливания, 4,42 надвлагалищнщй ампутации матки, 3,62 надвлагалищной ампутации матки с придатками; 2,6 экстирпации матки, по 2,49 лапароскопической тубоовариэктомии и операции на наружных половых органов и т д (табл 2)

Качество диагностики и лечения существенно зависит от характера лабораторных и аппарагно-инструментальных исследований, проведенных госпитапизированным больным на догоспитальном и госпитальном этапах оказания медицинской помощи (Соболев В А 2003, Гуламов А А , 2005, Сахно А В , 2005 и др )

На 100 планово госпитализированных пациенток гинекологического профиля было выполнено 623,78 различных лабораторных исследований, в т ч

- клинических исследований крови - 125,14,

- исследований мочи - 118,23,

- биохимических исследований крови - 53,34,

- гистологических исследований - 53,34,

- бактериологических исследований -8,61,

- гормональных исследований - 2,94.

- цитологических исследований - 1,03

14

Частота различных оперативных вмешательств среди планово госпитализированных больных гинекологического профиля

Число соответствующих опе- Ранг частоты

Виды оперативных вмешательств ративных вмешательств на оперативных

(операции) 100 госпитализированных ги-некочогического профиля вчешагельств

Всего, в т ч 84,71 -

Диагностическая лапароскопия 1 13 10-11

Лапароскопия с срассечением спаек 9* 12-13

Резекция яичника 2,15 8

Тубэктамия 8* 14

Лапароскопическая тубоовариоэктомия 2,49 5-6

Тубоовариоэктомия 1,13 10-11

Озариоэктомия 6* 15

Надрлагялиншая ампутация матки 4,42 2

Надвлагалищная ампутация матки с 3 62 3

придатками

Экстирпация маткн 1,25 9

Экстирпаци? матки с придатками 2 60 4

Операции на наружных половых органа\

Биопсия шейки чатки 9* 12-13

Диагностическое выскабливания, 51 98 1

I истероскопия

А.борт 2,27 7

Прочие гинекологические операции 8 93 -

*) дано в абсолютных числах

Выявлены существенные различия в объеме и характере выполненных лабораторных исследований при различных заболеваниях гинекологического профиля

Неотъемлемой частью диагностического процесса, направленного на определение стратегии и тактики лечения планово госпитализированных пациенток с заболеваниями женских половых органов, является проведение различных аппаратно-инструментальных исследований

По данным нашего исследования на 100 планово госпитализированных больных с заболеваниями женских половых органов прихо-

дилось 171,01 аппаратно-инструментальных исследований, в т ч 66,82 УЗИ органов малого газа, 57,08 ЭКГ, 38,05 гистероскопий, 3,17 эндоскопических исследований, 3,17 кольпоскопий; 1,7 рентгеновских исследований и т д

Выявлены различия в объеме аппаратно-инструментальных исследований у планово госпитализированных пациенток с различной патологией женских половых органов

Среднее число дней пребывания на койке планово госпитализированных больных гинекологического профиля составило 5,98 ± 0,35 дня и при различных заболеваниях женских половых органов колебалось от 2,83 ± 0,41 дня (полипы половых органов) до 14,38 ± 0,89 дня (кровотечения в ранние сроки беременности)

По данным экспертной оценки, проведенной с учетом характера (диагноза) гинекологического заболевания, степени тяжести пациенток при поступлении, наличия сопутствующих заболеваний, объема и характера проведенных лабораторно-диагностических исследований и др., нами была определена доля больных, выписанных из отделения своевременно, досрочно и с длительным сроком пребывания на больничной койке

Установлено, что доля пациенток, выписанных из стационара своевременно, составила 53,11%, выписанных с удлиненным (по сравнению с МЭС) сроком пребывания - 39,07%, и доля выписанных из отделения досрочно составила 6,69% от числа всех планово госпитализированных в гинекологическое отделение Нами выявлены колебания этих показателей при различных заболеваниях женских половых органов

Установлено, что 97,51% планово госпитализированных в гинекологическое отделение выписаны из стационара с улучшением состояния здоровья. 1,59% - с полным выздоровлением и только 0,68% -без перемен в их состояния здоровья.

Представленные в 4 главе анализ фактического объема и характера лечебно-диагностических мероприятий, проведенных планово госпитализированным больным с заболеваниями женских половых органов в условиях многопрофильного клинического стационара, а также результаты и исходы их лечения не в полной мере огражают качественную сторону лечебно-диагностического процесса больных гинекологического профиля Важной задачей, направленной на существенное улучшение качества стационарной помощи больным с патоло-

16

гией женских половых органов, является совершенствование консультативной помощи планово госпитализированным пациенткам с различной патологией

В пятой главе представлен анализ показателей фактического объема консультативной помощи планово госпитализированным больным с патологией женских половых органов и результатов экспертной оценки, отражающих потребность исследуемых контингентов в консультациях врачей - специалистов, число необоснованно проведенных и дополнительно необходимых консультаций Дана харак1е-ристика предложенных организационных моделей консультативной помощи госпитализированным в условиях многопрофильного клинического стационара

Нами установлено, что общин объем консультативной помощи, оказанный врачами - специалистами планово госпитализированным больным гинекологического профиля, составил 210,19 консультаций на 100 исследуемых контингентов и имел существенные колебания у больных

-с различной патологией женских половых органов - от 106,67 консультаций при эрозии и эктопии шейки матки до 500,0 консультаций при злокачественных новообразованиях (табл 3), -разных возрастных групп - от 190,55 консультации на 100 пациенток в возрасте 40 - 49 лет до 278,38 консультации на 100 гинекологических больных в возрасте 70 лет и старше (табл. 4), -имеющих различное число сопутствующих заболеваний— от 190,1 консультации на 100 больных, имеющих одно сопутствующее заболевание до 318,8 консультации на 100 больных, имеющих четыре и более сопутствующих заболевания (табл 5),

-с различной степенью тяжести состояния при поступлении в стационар от 209,01 консультации на 100 пациенток, поступивших в гинекологическое отделение в удовлетвори¡ельном состоянии до 284,62 консультации на 100 больных, поступивших в стационар со средней степенью тяжести состояния

Наибольший объем консультативной помощи планово госпитализированным пациентам гинекологического профиля был оказан врачами хирургического профиля - 163,76 консультации, значительно реже консультировали этих больных врачи терапевтического - 38.05 консультации и специализированного профилей - 8,38 консультации на 100 пациенток с заболеваниями женских половых органов

17

Экспертная оценка фактического объема консультативной помощи больным, госпитализированным в гинекологическое отделение

Число консультаций (на ¡00 планово госпи-

Нозологические формы тализированных с соответствующей патологией)

фактически необос- дополни- потреб-

выпознено нованно проведенных те пьно необходимых ность **

Всего, в т ч 210,19 3,96 55,15 261 38

Зю качественные заболевания 500,00 2* 85,00 575,00

Доброкачественные заболевания 247,71 7 19 52,29 292,81

Дисфункция яичникоь 151,22 0 31,71 182,93

Сальпингит и оофорит 304,82 15 66 37,35 326,51

Воспалительные заболевания матки 225 00 1* 0 212 50

Воспалительные заботевания шейки матки 8* 0 5* 433,33

Др виды воспалительных заболеваний 200,00 0 0 ~1 200,00

Эндометриоз 187,80 0 58,54 246 34

Выпадение женских половых органов 269 57 2* 160,87 421.74

Свищи половых органов 733,33 0 9* 1033 33

Невоспалительные поражения яичников, 280,00 0 1* 300,00

трубы, широкой связки

Полипы половых органов 141 55 0 37 32 178,87

Другие поражения матки 273,58 90,57 360,38

Эрозия и эктопия шейки матки 106 67 0 з* 140,00

Др невоспалитсльные поражения шейки 111,11 0 2* 122,22

матки влагалища вульвы и промежности

Обильные частые регулярные 150,00 0 6* 187 50

и нерегулярные менструации

Другие и неутонченные кровотечения из 173 81 1* 57,14 228 57

матки и влагалища

Болевой синдром связанный с ротовыми 180,00 0 66 67 246 67

органами и менструальным циклом

Менопг) зальные и др перименочаузаль- 132 38 0 61 9' 194 29

ные расстройства

Женское беептотие 122 22 0 0 122 2

¡Внематочная (эктопическая) беречеьноегь 245 55 2* 2* 254 55

¡Несостоявшийся выкидыш 181 82 0 3* 209 09

¡Самопроизвольный аборт 240 00 0 0 240 00

*) дано в абсолютных числах

**) Потребность = число фактически выполненных - число необоснованных - число дополнительно необхолнмых

Фактический объем консультативной помощи, оказанной больным

различных возрастных групп

Возрастные группы Число консультаций, выполненных врачами -специалистами на 100 больныv данной возрастной ipyniibi

15-19 лет 228.57

20-29 лет 203,73

30-39 лет 216,67

40-49 лет 190,55

50-59 лет 212,59

60-69 лет 249,28

70 лет и старше 278,38

Всего 210,19

Таблица 5

Фактический объем консультативной помощи, выполненной планово госпитализированным гинекологического профиля врачами - специа-лис гам в зависимости ог числа сопутствующих заболеваний

Число сопутствующих заболеваний Число консультаций (на 100 планово госпитализированных с соответствующим числом сопутствующих заболеваний)

1 заболевание 190,1

2 заболевание 243 8

3 заболевание 265,5

4 и более забопеваний 3188

нет соп>тств> ющих заболевании 164 1

Среди врачей - специалистов чаще всего для проведения консультаций планово госпитализированных пациенток привлекались заведующие гинекологическими отделениями и профессорско- преподавательский состав кафедры женских болезней и репродуктивного здоровья Института усовершенствования врачей ФГУ «НМХЦ им. Н И Пирогова» - 154,7 консультации, терапевты - 29,45 консультации, общие хирурги - 8,95 консультации гастроэнтерологи - 3,51 консульта-

ция, эндокринологи и диабетологи - 3,17 консультации на 100 планово госпитализированных больных Всего в оказании консультативной помощи планово госпитализированным с заболеваниями женских половых органов приняли участие врачи 29 специальностей

Установлено, что фактический объем консультативной помощи при плановой госпитализации больных гинекологического профиля (210,19 консультации на 100 планово госпитализированных) значительно меньше фактического объема консультативной помощи, оказанной при экстренной госпитализации (273,33 консультации на 100 экстренно госпитализированных, Сахно А В , 2005)

В результате индивидуальной экспертной оценки фактического объема консультативной помощи, оказанной каждой планово госпитализированной гинекологического профиля, с учетом их медико-демографических характеристик (диагноза основного заболевания, возраста, наличия сопутствующих заболеваний, тяжести состояния больной при поступлении в стационар, проведенных лабораторных и апгтратно - инструментальных исследований) были определены показатели потребности исследуемых контингентов в консультациях врачей - специалистов, а также показатели, характеризующие объем необоснованно проведенных консультаций (табл 3)

Общий показатель потребности в консультативной помощи планово госпитализированных больных гинекологического профиля составил 261,38 консультации на 100 исследуемых контингентов и имел существенные колебания при различной патологии' от 122,22 консультации при женском бесплодии до 1033,33 консультации при свищах половых органов

Потребность планово госпитализированных пациенток гинекологического профиля в консультациях врачей - специалистов хирургического профиля составила 165,92 консультации на 100 исследуемых контингентов и колебалась от 325,0 консультации при злокачественных новообразованиях женских половых органов до 106,67 консультации при эрозии и эктопии шейки матки Потребность в консультациях врачей терапевтического, специализированного, лечебно -реабилитационного и стоматологического профилей была существенно меньше и составила соответственно 72,59, 20.72 и 2,15 Консультации на 100 госпитализированных пациенток

Установлено, что планово госпитализированные больные гинекологического профиля чаще всего нуждались в консультациях за-

20

ведующего гинекологическим отделением (154,7 консультации), терапевта (45,87 ^о"сультации), хирурга (10,76 консультации), уролога (9,97 консультации), кардиолога (8,49 консультации), и значительно реже в консультациях гастроэнтеролога (6,91 консультации), эндокринолога и диабетолога (6,57 консультации), невропатолога (3,62 консультации), отоларинголога (2,72 консультации), пульмонолога (2,6консультации на 100 планово госпитализированных) (табл 6)

Установлено, что число необоснованно проведенных консультаций составило 3,96 консультаций, а число дополнительно необходимых консультаций по сравнению с числом фактически выполненных составило 55,15 консультаций на 100 планово госпитализированных Чаще всего исследуемые контингенты больных нуждались в дополнительных консультациях терапевта (16,53 консультации), уролога (8,27 консультации), кардиолога (7,36 консультации), гастроэнтеролога (4,53 консультации), эндокринолога и диабетолога (4,42 консультации на 100 планово госпитализированных с патологией женских половых органов), что следует объяснить наличием соответствующей сопутствующей патологией у исследуемых контингентов

Результаты проведенного исследования, отражающие существенные различия в показателях фактического объема, потребности планово госпитализированных больных с различными заболеваниями женских половых органов, дают основание сделать вывод о необходимости пересмотра существующих МЭС на основе данных специальных исследований по научному обоснованию потребности планово и экстренно

госпитализированных больных с заболеваниями женских половых органов, а также по совершенствованию планирования и организации консультативной помощи госпитализированным в гинекологическое отделение больниц

Результаты и материалы исследования, отражающие фактический объем и характер консультативной помощи планово госпитализированным больным в гинекологические отделения, их потребность в консультациях врачей других специальностей были использованы при разработке моделей организации консультативной помощи госпитализированным больным в условиях многопрофильного стационара.

- модель организации консультативной помощи госпитализированным в рабочие дни и часы (с 9 00 - до 15 00 час ),

21

Потребность в консультациях врачей - специалистов планово госпитализированных больных гинекологического профиля

Специальность Необходимое число консультаций

врача — консультанта на 100 планово госпитализированных

Всего, в т ч 261,38

Гастроэнтеролог 6,91

Кардиолог 8,49

Терапевт 45,87

Эндокринолог, диабетолог 6,57

Нефролог 2*

Пульмонолог 2,60

Ревматолог 5*

Прочие специалисты 1,36

терапевтического профиля

Кардиохирург 3*

Общий хирург 10,76

Травматолог и ортопед 1*

Зав, гинекологическим 154,70

отделение и ППС

Анестезиолог 1*

Дерматовенеролог 2*

Инфекционист 8*

Невропатолог 3,62

Отоларинголог 2,72

Офтальмолог 2*

Психиатр 1*

Онколог 1*

Проктолог 1,93

Уролог 9,97

Трансфузиолог 1*

Клинический фармаколог 2*

Пр специальности специали- 4*

зированного профиля

Физиотерапевт 3 +

Стоматолог 1.81

*) дано в абсолютных числах

- модель организации консультативной помощи госпитализированным в нерабочие дни и часы

Внедрение в практическую деятельность больничных учреждений моделей организации консультативной помощи позволит своевременно проводить плановые и экстренные консультации госпитализированным, осуществлять учет, отчетность и контроль качества консультативной помощи

ВЫВОДЫ

1. Планирование консультативной медицинской помощи на основе реальной потребности в ней и оптимальная ее организация в условиях многопрофильного стационара имеет важное значение в повышении качества медицинской помощи, уменьшении числа диагностических ошибок, сокращении сроков пребывания больных в стационаре и повышении эффективности использования коечного фонда

2. В результате медико-демографического анализа планово госпитализированных больных в гинекологическое отделение ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им Н И Пирогова Росздра-ва» установлено

- среди госпитализированных в плановом порядке преобладали лица в возрасте 40 - 49 лет (34,77%) 30 - 39 лет (21,06%) и в возрасте

50-59 лет (16,19%) Доля лиц в возрасте 20 - 29 лет составила 15,18%, старших возрастных групп 60-69 лет, 70 лет и старше — соответственно 7,81% и ¿1,19% Доля лиц в возрасте до 19 лет была незначительной - 0,8%

Доля лиц трудоспособного возраста составила среди планово госпитализированных - 71,81 %

3. В структуре планово госпитализированных преобладали пациентки с доброкачественными новообразованиями 17, 21%, (1 ранг), полипами половых органов - 16, 08% (2 ранг), менопаузальными и др перименопаузальными расстройствами -11, 89% (3 ранг), сальпингитами и оофоритами - 9,4% (4 ранг), дисфункциями яичников - 4, 64% (5 ранг), эндометриозом — 4,64% (6 ранг), кровотечениями в ранние сроки беременности - 3, 85% (7 ранг) Доля пациенток с выпадением женских половых органов составила 2,6% (8 ранг), злокачественными новообразованиями женских половых органов - 2,27% (9 ранг) и т д

Структура патологии планово госпитализированных больных в гинекологическое отделение корреспондируется с возрастной структурой обследованных пациенток

4. 98,07% пациенток, госпитализированных в плановом порядке, поступили в стационар в удовлетворительном состоянии 86,75% всех планово госпитализированных по поводу гинекологической патологии имели сопутствующие заболевания, из них 50,51% имели одно сопутствующее заболевание, 24,58% - имели два, 11,66% имели три и более сопутствующих заболеваний.

5. В 67, 38% случаев диагнозы врачей, направивших учреждений совпадали с заключительным диагнозом стационара, а в 32,62% случаев имело место расхождение диагнозов

В результате проведенных лабораторно-диагностических мероприятий и оказанной консультативной помощи были уточнены (скорректированы) клинические диагнозы у каждой пятой (20,05%) планово госпитализированной пациентки, что подчеркивает особую важность проблемы планирования и организации консультативной помощи госпитализированным

6. У 63,42% планово госпитализированных лечебные мероприятия начали проводиться в день их госпитализации, что обусловлено и острой патологией, и, прежде всего, значительным объемом лабораторных исследований, выполненных этим больным на догоспитальном этапе У 26,39% пациенток лечебные мероприятия были начаты на 2 день их пребывания в стационаре Менее 10 % госпитализированным лечебные мероприятия начали проводиться на 3-4 день их госпитализации и позже

7. Значительная часть госпитализированных (84 71%) получила оперативное лечение, 15,29% пациенток получила консервативное (медикаментозное) лечение Госпитализированные по поводу злокачественных новообразований, эндометриоза, полипов половых органов, эрозии и эктопии шейки матки, обильных, частых, регулярных и не регулярных менструаций, менопаузальных и др перименопаузальных расстройств и внематочной беременности в 100% случаях получили оперативное лечение

8. Фактический объем лабораторных исследований, выполненный планово госпитализированным, составил 623,78 исследования на 100 планово госпитализированных

На 100 планово госпитализированных с патологией женских половых органов было выполнено 125,14 клинического исследования крови, 118,23 исследования мочи, 53,34 биохимического исследования крови, 53,34 гистологического исследования, 8,61 бактериологического исследования, 2,94 гормонального и 1,03 цитологического исследования

9. Фактический объем апнаратно-истру ментальных исследований составил 171,01 исследования на 100 планово госпитализированных гинекологического профиля в тч УЗИ - 67,38, ЭКГ - 57,08,38,05 — гистароскопий, 3,17 - кольпоскопий, 3,17 - эндоскопических исследований и т д

10. Средняя длительность лечения планово госпитализированных составила 5,98 ± 0,35 дня Величина этого показателя у пациенток с различной патологией колебалась от 14,38 ± 0,89 при кровотечениях в ранние сроки беременности до 2,86 ±0,17 дня при менопаузальных и др. перименопаузальных расстройствах и 2,83 ± 0,41 дня при полипах женских половых органов

11. Фактический объем консультативной помощи планово госпитализированным составил 210,19 консультации на 100 исследуемых контингентов

Выявлены существенные колебания показателя фактического объема консультативной помощи у больных с различной патологией женских половых органов, различных возрастных групп, с различным числом сопутствующих заболеваний и различной тяжестью состояния больного при поступлении

12. На каждых 100 планово госпитализированных пациенток было необоснованно проведено 3,96 консультации и дополнительно требовалось провести 55,15 консультации

13. Общий показатель потребности в консультативной помощи планово госпитализированных с заболеваниями гинекологического профиля составил 261,38 консультации на 100 планово госпитализированных Наибольшее число необходимых консультаций планово госпитализированным должно было быть выполнено врачами хирургического профиля — 165,91 консультации и врачами терапевтического профиля — 72,59 консультации на 100 планово госпитализированных. Потребность в консультациях врачей специализированного профиля составила 20,72 консультации, а в консультациях врачей лечебно - реабилитационного профиля - 2,15 консультации

25

Выявлены различия в показателях потребности в консультативной помощи планово госпитализированных больных с различной патологией, различных возрастных групп

14. Предлагаемые модели организации консультативной помощи позволяют своевременно проводить консультации планово и экстренно госпитализированным пациенткам гинекологического профиля в любое время суток и в нерабочие дни, а также осуществлять учет и контроль за качеством консультативной помощи, составлять статистическую отчетность об объеме и характере консультативной помощи в стационаре

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предложенная методика анализа медико-демографической структуры планово госпитализированных больных гинекологического профиля, фактического состояния консультативной помощи и проведения индивидуальной экспершой оценки с целью определения дифференцированной потребности госпитализированных в консультациях врачей-специалистов может быть использована в других субъектах Российской Федерации для проведения исследований по обоснованию потребности госпитализированных с различной патологией в консультативной помощи

2. Предложенные дифференцированные показатели потребности в консультативной помощи планово госпитализированных гинекологического профиля и модели организации консультативной помощи могут быть использованы в многопрофильных стационарах в других субъектах Российской Федерации

3. Результаты и материалы исследования могут быть использованы при разработке новых «Медико-экономических стандартов» оказания специализированной медицинской помощи госпитализированным больным гинекологического профиля

4. Материалы исследования могут быть использованы в учебном процессе в системе последипломного обучения руководящих кадров и врачей - специалистов здравоохранения

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1 Игнатенко И В Частота и кратность сопутствующих заболеваний среди планово госпитализированных больных в гинекологическое

26

отделение / О Э Карпов, И.В Игнатенко // Вест СПб госмедакаде-мииим ИИ Мечникова - СПб , 2006 - №3(7) - С 181-183

2 Игнатенко И В Объем и характер лабораторно- инструментальных исследований у планово и экстренно госпитализированных больных гинекологического профиля / Н Г Дедова, И В Игнатенко // Материалы межинститутской научной конференции, посвященной 60 - летию образования в МГМСУ кафедры общей гигиены «Окружающая среда, здоровье и здравоохранение» -М,2006 -С 38-40

3 Игнатенко И В Сравнительная характеристика объема лабораторных исследований у планово и экстренно госпитализированных больных гинекологического профиля / Н Г Дедова, И В Игнатенко // Материалы межинститутской научной конференции «Технологии XXI века в профилактике, диагностике и лечении заболеваний» - М., 2006 - С 42-43

4 Игнатенко И В Расхождение диагнозов врачей на этапах плановой госпитализации больных гинекологического профиля / И В Игнатенко // Вест С-Петербургской мед акад им И И Мечникова - СПб , 2006 - №3(7) - С. 26 - 29

5 Игнатенко И В Потребность в консультативной помощи планово госпитализированных в гинекологическое отделение / Игнатенко И В.// Вест С-Петербургской мед акад. им И И Мечникова - СПб ; 2006 - № 4(8) - С 228-230.

6 Игнатенко И В Дифференцированная потребность в консультативной помощи госпитализированных больных гинекологического профиля/ И В Игнатенко // Проблемы управления здравоохранением -2007 № -С 34-37

Совершенствование планирования и организации консультативной помощи госпитализированным больным является важным условием повышения качества медицинской помощи, уменьшения числа диагностических и лечебных ошибок, сокращения сроков пребывания в стационаре, повышения эффективности использования коечного фонда больничных учреждений.

Однако, до настоящего времени не существует каких-либо официальных документов, регламентирующих планирование и организацию внутри-больничной консультативной помощи, а в должностных инструкциях врачей больничных учреждений не предусмотрено специальное время для проведения внутрибольничной консультативной помощи (Соболев В.А., 2003г.). Как следствием недостаточности нормативно-правового обеспечения организации консультативной помощи госпитализированным больным является отсутствие в государственной и отраслевой отчетности данных, отражающих фактический объем и характер консультативной помощи больным.

Важными факторами, обосновывающими необходимость планирования и организации консультативной помощи, по нашему мнению, и мнению ряда исследователей (Дедова Н.Г., 1981, 1982, 1987, 2000; Соболев В.А. 2003; Сахно А.В., 2005; Гуламов А.А. 2005 и др.), является рост среди госпитализированных сочетанной патологии, сопутствующих заболеваний, тяжелых и запущенных форм болезней и недостаточный уровень обследования на догоспитальном этапе.

Определению потребности в консультативной помощи госпитализированных гинекологического профиля были посвящены лишь исследования Н.Г. Дедовой (1981, 1982, 1987, 2000) и А.В. Сахно (2005). Однако, в исследовании, проведенном Н.Г. Дедовой, была определена потребность в консультациях врачей-специалистов на 100 случаев госпитализаций в гинекологическое отделение и не были представлены дифференцированные показатели потребности в консультативной помощи пациенток с различными нозологическими формами, т.е. не был учтен нозологический принцип и вид госпитализации (экстренная, плановая). А в работе А.В. Сахно (2005), выполненной на базе С-Петербургской областной клинической больницы, представлены результаты, характеризующие потребность только экстренно госпитализированных гинекологического профиля.

Что касается показателей необходимого числа консультаций врачей -специалистов для госпитализированных больных, заложенных в медико-экономических стандартах для больничных учреждений, то они были предложены без проведения специальных исследований по определению потребности госпитализированных с различной патологией в консультативной помощи.

В условиях продолжающейся специализации коечного фонда (Жуков В.А., Скворцов А.Ф., Дедова Н.Г., 1997), роста доли госпитализированных с сочетанной патологией и смежными заболеваниями, роста доли планово госпитализированных больных как следствия улучшения профилактической работы на догоспитальном этапе, важное значение имеют исследования по определению потребности планово госпитализированных больных в консультациях врачей-специалистов.

Цель исследования: определить потребность в консультативной помощи планово госпитализированных больных гинекологического профиля и разработать предложения по совершенствованию организации ее в условиях многопрофильного стационара.

Задачи исследования:

1. Изучить медико-демографическую структуру планово госпитализированных больных гинекологического профиля.

2. Определить частоту и характер сопутствующих заболеваний среди планово госпитализированных пациенток гинекологического профиля.

3. Определить частоту совпадения диагнозов врачей на этапах плановой госпитализации больных с заболеваниями женской половой системы.

4. Определить объем и характер лабораторных и аппаратно-инструментальных исследований у планово госпитализированных больных гинекологического профиля.

5. Дать характеристику объема и характера оказанной медицинской помощи планово госпитализированным гинекологического профиля.

6. Определить фактический объем оказанной консультативной помощи планово госпитализированным гинекологического профиля.

7. Определить потребность в консультациях врачей-специалистов планово госпитализированных больных гинекологического профиля.

8. Изучить объем необоснованно проведеных консультаций планово госпитализированным гинекологического профиля.

9. Разработать предложения по совершенствованию организации консультативной помощи госпитализированным гинекологического профиля в условиях многопрофильного ЛПУ федерального значения.

Научная новизна настоящего исследования заключается в том, что впервые на базе многопрофильного учреждения:

- дана комплексная медико-демографическая характеристика состава и структуры планово госпитализированных с заболеваниями женской половой системы (по нозологическим формам, возрастным группам, степени тяжести состояния больных при поступлении в стационар и др.);

- определены «сезонность» и «каналы» плановой госпитализации больных с различными заболеваниями женских половых органов;

- определены частота, кратность и характер сопутствующих заболеваний среди планово госпитализированных гинекологического профиля;

- определена частота расхождений диагнозов врачей на этапах плановой госпитализации больных с заболеваниями женской половой системы;

- получены данные, характеризующие объем и характер проведенных лабораторных и аппаратно-инструментальных исследований, фактический объем и характер оказанной медицинской помощи планово госпитализированным с заболеваниями женских половых органов;

- определены фактический объем, характер и потребность в консультациях врачей-специалистов планово госпитализированных больных с различными гинекологическими заболеваниями;

- разработаны предложения по совершенствованию организации консультативной помощи госпитализированным в условиях многопрофильного стационара.

Научную ценность представляют данные исследования, характеризующие этапы развития методологии определения потребности госпитализированных больных в консультативной помощи.

Научно-практическая ценность результатов исследования и их внедрение в практику

Результаты данного исследования позволили:

- комплексно оценить фактическое состояние организации консультативной помощи планово госпитализированным больным с различными заболеваниями женской половой системы в условиях многопрофильного стационара федерального медицинского учреждения;

- определить дифференцированную потребность в консультациях врачей-специалистов планово госпитализированных с различной патологией женской половой системы;

- определить объем необоснованно проведенных и дополнительно необходимых консультаций врачами-специалистами планово госпитализированным по поводу различных заболеваний гинекологического профиля;

- разработать конкретные предложения по совершенствованию внутри-больничной консультативной помощи госпитализированным в условиях многопрофильного медицинского учреждения.

Материалы и результаты исследования были использованы при подготовке приказа по ЦКДК №1 ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова Росздрава» №191/ах от 07.11.06г. Результаты данного исследования внедрены в практику больничных учреждений гг. Москвы, Астрахани, Курска, Кемерово, Новокузнецка, Уфы, а также в учебный процесс на кафедрах: женских болезней и репродуктивного здоровья, общественного здоровья и здравоохранения с курсами экономики и истории медицины Института усовершенствования врачей ФГУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова Росздрава», общественного здоровья и здравоохранения Астраханской государственной медицинской академии, Курского государственного медицинского университета, Ижевской медицинской академии, Кемеровской государственной медицинской академии, Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей (раздел «Документы, подтверждающие внедрение результатов исследования в практику»).

Апробация диссертации. Диссертационная работа апробирована на межотдельческой научной конференции ФГУ «Всероссийский центр медицины катастроф «Защита» Росздрава» (28 марта 2007г.)

Основные результаты и положения диссертации нашли отражение в шести публикациях, в т.ч. четыре в центральных журналах. Результаты исследования были доложены на научно-практических конференциях ФГУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова Росздрава» (2005 и 2006г.) и учебно-методическом совете Института усовершенствования врачей ФГУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова Росздрава» (2005г.), Межинститутской научной конференции «Технологии XXI века в профилактике, диагностике и лечении заболеваний (2006г.).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Показатели, отражающие медико-демографическую характеристику контингента планово госпитализированных гинекологического профиля, частоту, кратность и характер сочетанной патологии у исследованных больных.

2. Статистические показатели, отражающее фактический объем и характер лечебно-диагностических мероприятий, проведенных планово госпитализированным больным с заболеваниями женской половой системы, частоту расхождений диагнозов на этапах госпитализации.

3. Дифференцированные показатели, отражающие фактический объем и потребность в консультациях врачей-специалистов планово госпитализированных гинекологического профиля.

4. Показатели, отражающие частоту необоснованно проведенных и дополнительно необходимых консультаций больным гинекологического профиля, госпитализированным в плановом порядке.

5. Модели организации консультативной помощи госпитализированным больным гинекологического профиля в условиях многопрофильного стационара.

Структура и объем диссертационной работы

Диссертация изложена на 189 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (288 источников, в т.ч. 44 зарубежных), приложений, документов, подтверждающих внедрение результатов исследования в практику и в учебный процесс. Работа иллюстрирована 33 рисунками и 32 таблицами.

ВЫВОДЫ

1. Планирование консультативной медицинской помощи на основе реальной потребности в ней и оптимальная её организация в условиях многопрофильного стационара имеет важное значение в повышении качества медицинской помощи, уменьшении числа диагностических ошибок, сокращении сроков пребывания больных в стационаре и повышении эффективности использования коечного фонда.

2. В результате медико-демографического анализа планово госпитализированных больных в гинекологическое отделение ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова Росздрава» установлено:

- среди госпитализированных в плановом порядке преобладали лица в возрасте 40-49 лет (34,77%), 30 - 39 лет (21,06%) и в возрасте 50-59 лет (16,19%). Доля лиц в возрасте 20 - 29 лет составила 15,18%, старших возрастных групп: 60-69 лет, 70 лет и старше — соответственно 7,81% и 4,19%. Доля лиц в возрасте до 19 лет была незначительной - 0,8%.

Доля лиц трудоспособного возраста составила среди планово госпитализированных -71,81%.

3. В структуре планово госпитализированных преобладали пациентки с доброкачественными новообразованиями 17, 21%, (1 ранг); полипами половых органов - 16, 08% (2 ранг); менопаузальными и др. перименопаузальными расстройствами - 11, 89% (3 ранг); сальпингитами и оофоритами - 9,4% (4 ранг); дисфункциями яичников - 4, 64% (5 ранг); эндометриозом - 4,64% (6 ранг); кровотечениями в ранние сроки беременности - 3, 85% (7 ранг). Доля пациенток с выпадением женских половых органов составила 2,6% (8 ранг); злокачественными новообразованиями женских половых органов - 2,27% (9 ранг) и т.д.

Структура патологии планово госпитализированных больных в гинекологическое отделение корреспондируется с возрастной структурой обследованных пациенток.

4. 98,07% пациенток, госпитализированных в плановом порядке, поступили в стационар в удовлетворительном состоянии. 86,75% всех планово госпитализированных по поводу гинекологической патологии имели сопутствующие заболевания, из них 50,51% имели одно сопутствующее заболевание; 24,58% - имели два; 11,66% имели три и более сопутствующих заболеваний.

5. В 67,38% случаев диагнозы врачей, направивших учреждений совпадали с заключительным диагнозом стационара, а в 32,62% случаев имело место расхождение диагнозов.

В результате проведенных лабораторно-диагностических мероприятий и оказанной консультативной помощи были уточнены (скорректированы) клинические диагнозы у каждой пятой (20,05%) планово госпитализированной пациентки, что подчеркивает особую важность проблемы планирования и организации консультативной помощи госпитализированным.

6. У 63,42% планово госпитализированных лечебные мероприятия начали проводиться в день их госпитализации, что обусловлено и острой патологией, и, прежде всего, значительным объемом лабораторных исследований, выполненных этим больным на догоспитальном этапе. У 26,39% пациенток лечебные мероприятия были начаты на 2 день их пребывания в стационаре. Менее 10 % госпитализированным лечебные мероприятия начали проводиться на 3-4 день их госпитализации и позже.

7. Значительная часть госпитализированных (84,71%) получила оперативное лечение; 15,29% пациенток получила консервативное (медикаментозное) лечение. Госпитализированные по поводу злокачественных новообразований, эндометриоза, полипов половых органов, эрозии и эктопии шейки матки, обильных, частых, регулярных и не регулярных менструаций, менопаузальных и др. перименопаузальных расстройств и внематочной беременности в 100% случаях получили оперативное лечение.

8. Фактический объем лабораторных исследований, выполненный планово госпитализированным, составил 623,78 исследования на 100 планово госпитализированных.

На 100 планово госпитализированных с патологией женских половых органов было выполнено: 125,14 клинического исследования крови; 118,23 исследования мочи; 53,34 биохимического исследования крови; 53,34 гистологического исследования; 8,61 бактериологического исследования; 2,94 гормонального и 1,03 цитологического исследования.

9. Фактический объем аппаратно-инструментальных исследований составил 171,01 исследования на 100 планово госпитализированных гинекологического профиля, в т.ч. УЗИ - 67,38; ЭКГ - 57,08; 38,05 -гистероскопий; 3,17 - кольпоскопий; 3,17 - эндоскопических исследований и т.д.

10. Средняя длительность лечения планово госпитализированных составила 5,98 ± 0,35 дня. Величина этого показателя у пациенток с различной патологией колебалась от 14,38 ± 0,89 при кровотечениях в ранние сроки беременности до 2,86 ± 0,17 дня при менопаузальных и др. перименопаузальных расстройствах и 2,83 ± 0,41 дня при полипах женских половых органов.

11. Фактический объем консультативной помощи планово госпитализированным составил 210,19 консультации на 100 исследуемых контингентов.

Выявлены существенные колебания показателя фактического объема консультативной помощи у больных с различной патологией женских половых органов, различных возрастных групп, с различным числом сопутствующих заболеваний и различной тяжестью состояния больного при поступлении.

12. На каждых 100 планово госпитализированных пациенток было необоснованно проведено 3,96 консультации и дополнительно требовалось провести 55,15 консультации.

13. Общий показатель потребности в консультативной помощи планово госпитализированных с заболеваниями гинекологического профиля составил 261,38 консультации на 100 планово госпитализированных. Наибольшее число необходимых консультаций планово госпитализированным должно было быть выполнено врачами хирургического профиля - 165,91 консультации и врачами терапевтического профиля - 72,59 консультации на 100 планово госпитализированных. Потребность в консультациях врачей специализированного профиля составила 20,72 консультации, а в консультациях врачей лечебно - реабилитационного профиля — 2,15 консультации.

Выявлены достоверные различия в показателях потребности в консультативной помощи планово госпитализированных больных с различной патологией, различных возрастных групп.

14. Предлагаемые модели организации консультативной помощи позволяют своевременно проводить консультации планово и экстренно госпитализированным пациенткам гинекологического профиля в любое время суток и в нерабочие дни, а также осуществлять учет и контроль за качеством консультативной помощи, составлять статистическую отчетность об объеме и характере консультативной помощи в стационаре.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предложенная методика анализа медико-демографической структуры планово госпитализированных больных гинекологического профиля, фактического состояния консультативной помощи и проведения индивидуальной экспертной оценки с целью определения дифференцированной потребности госпитализированных в консультациях врачей-специалистов может быть использована в других субъектах Российской Федерации для проведения исследований по обоснованию потребности госпитализированных с различной патологией в консультативной помощи.

2. Предложенные дифференцированные показатели потребности в консультативной помощи планово госпитализированных гинекологического профиля и модели организации консультативной помощи могут быть использованы в многопрофильных стационарах в других субъектах Российской Федерации.

3. Результаты и материалы исследования могут быть использованы при разработке новых «Медико-экономических стандартов» оказания специализированной медицинской помощи госпитализированным больным гинекологического профиля.

4. Материалы исследования могут быть использованы в учебном процессе в системе последипломного обучения руководящих кадров и врачей -специалистов здравоохранения.