Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Обоснование ортопедического лечения концевых дефектов зубного ряда ниж-ней челюсти у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом

На правах рукописи

ТАРИКО Ольга Сергеевна

ОБОСНОВАНИЕ ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ КОНЦЕВЫХ ДЕФЕКТОВ ЗУБНОГО РЯДА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМ ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫМ ПАРОДОНТИТОМ

14.01.14- Стоматология

Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 а ноя 2011

Екатеринбург - 2011

005001306

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, доцент

Жолудев Сергей Егорович

Туликова Людмила Николаевна Еловикова Татьяна Михайловна

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Московский государственный медико -стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «___» ноября 2011г. в 10-00 часов на заседании

Совета по защите докторских диссертаций Д 208.102.03, созданного при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская Государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, по адресу: 620028, г. Екатеринбург, ул. Репина, д.З.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке им. В.Н. Климова ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России по адресу: 620028, г. Екатеринбург, ул. Ключевская, д. 17, ас авторефератом - на сайте ВАК \vvvw. vak.ed.gov.ru.

Автореферат разослан «_»_2011г.

Учёный секретарь Совета по защите докторских диссертаций

Доктор медицинских наук, профессор

Базарный В.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Функциональные расстройства зубочелюстной системы, обусловленные потерей зубов от заболеваний пародонта, по данным Всемирной организации здравоохранения, развиваются в пять раз чаще, чем при осложнениях кариеса (Еловикова Т.М., 2000; Курякина HB., 2007; Грудянов А.И., 2009; Соснина С.Ю., 2009; Янушевич О.О., 2001, 2010; Miranda LA., 2006; Wolf G.F., 2008). Довольно сложной проблемой при заболеваниях пародонта являются концевые дефекты зубных радов, встречающиеся у пациентов в 18 до 36% случаев (Туликова Л.Н., 1991, 2007; Сирота А.М.. 2009. 2010; Boever J.De., 2004; Deas D.E., 2006). Зачастую, при потере боковых зубов наличие передней группы зубов или другой, рабочей стороны, при односторонних дефектах, пациенты не торопятся обращаться к стоматологам - ортопедам, так как, оставшиеся зубы участвуют в акте жевания. Постепенно развиваются такие тяжелые осложнения, как вторичная травматическая окклюзия, заболевания височно-нижнечелюстного сустава и целый ряд других симптомов, характерных для «проблемы концевого седла» (Зариксон Б., 2004; Щербаков Л.Н.. 2006; Цимбалистов A.B., 2009; Стрижаков В.А., 2010; Лебеденко И.Ю., Калавраджиян Э.С., 2011; HaiTel S.K., 2003; Dulcic Н., 2003; РейнхардМ., 2006).

Ортопедическим методам лечения, важнейшими задачами которых являются уменьшение функциональной перегрузки пародонта, равномерное распределение жевательного давления на оставшиеся зубы и восстановление утраченного единства зубного ряда, отводится особое место. Во всем мире достаточно распространены съемные зубные протезы, которые имеют ряд преимуществ, главным из которых являются возможность гигиенического ухода за такой конструкцией (Копейкин В.Н., 2004; Жулев E.H., 2005; Трезубов В.Н., 2006; Лебеденко И.Ю. и соавт., 2008; Громов О.В., 2011; Cohen Е., 2011). В то же время, при пользовании съёмными пластиночными и дуговыми протезами давление через базис передаётся неравномерно на опорные ткани протезного ложа, что ускоряет резорбтивные процессы и атрофию альвеолярных отростков, особенно на фоне хронического

пародонтита (Цепов Л. М., 2001; Ремизова A.A., 2009; Непомнящая Н.В., 2009; Nishi К., 2003; Harrel S.K., 2006).

Для повышения функциональной ценности съемных конструкций зубных протезов, и предупреждения воспалительных и атрофических процессов в слизистой оболочке и костной ткани предложены для практического применения двухслойные базисы (В.Н.Трезубов и с соавт., 2005; Лебеденко И.Ю. и соавт.2007; 2009; Клюев О.В. 2005,2010). В настоящее время из - за ряда технологических сложностей при изготовлении протезов с «мягкими» подкладками, связанных, прежде всего с тем, что традиционно применяемые для этого конструкционные материалы не обеспечивают прочного соединения жёсткой основы базиса протеза с эластичным материалом (Лебеденко И.Ю., 2007), а также с неоднозначным взглядом на целесообразность их применения протезы такого типа применяются редко (Клюев О.В., 2005, 2010;Сапронова О.Н., Трезубов В.Н., 2011; Krebs К.А., 2006). Есть ряд нерешенных проблем применения эластических подкладок в дуговых протезах, применяемых при восполнении концевых дефектов зубного ряда у лиц с хроническим пародонтитом.

Для клинической практики особенно актуальным остается вопрос выбора методов ортопедического лечения на нижней челюсти из - за, сложностей, вызванных ее анатомическими особенностями (Луганский В.А., 2006; Олейник O.E., 2007; Логацкая Е.В, 2009; Луцкая И.К.. 2010; Kimoto S., 2008).

Для решения этого вопроса было предпринято настоящее исследование.

Цель исследования

Повышение эффективности ортопедического лечения лиц с концевыми дефектами зубного ряда нижней челюсти при хроническом генерализованном пародонтите.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту дефектов зубного ряда I-II класса по Кеннеди при хроническом генерализованном пародонтите по данным медицинских карт стоматологических больных Курганской области.

2. Провести математическое обоснование применения подкладочного слоя в шинирующих дуговых протезах при концевых дефектах нижней челюсти у лиц с хроническим генерализованным пародонтитом.

3. Разработать алгоритм ортопедического лечения пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом, осложненным дефектами зубного ряда 1-Н класса по Кеннеди на нижней челюсти.

4. Изучить эффективность применения гигиенических средств на микробный состав полости рта у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом, пользующихся дуговыми протезами с жестким базисом и с эластическим подкладочным слоем. Определить влияние таблеток для очистки съемных протезов на эластический подкладочный слой.

5. Оценить эффективность предложенного ортопедического этапа в составе комплексного лечения хронического генерализованного пародонтита, осложнённого концевыми дефектами зубного ряда нижней челюсти и его влияние на качество жизни пациентов.

Положения, выносимые на защиту

1. При концевых дефектах зубного ряда нижней челюсти у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом при использовании дугового протеза для замещения отсутствующих зубов целесообразно применять эластический подкладочный слой с оптимальными параметрами упругих свойств и толщины, определенной с помощью программного продукта.

2. У пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом при концевых дефектах зубного ряда нижней челюсти использование двухслойных дуговых протезов в сочетании с комплексом гигиенических средств, применяемым согласно разработанному нами алгоритму, улучшает качество жизни и эффективность проведенного комплексного лечения.

Научная новизна результатов исследования

1. Впервые определена частота дефектов зубного ряда 1-И класса по Кеннеди при хроническом генерализованном пародонтите по данным медицинских карт стоматологических больных Курганской области.

2. Впервые проведено математическое обоснование применения подкладочного слоя в шинирующих дуговых протезах при концевых дефектах нижней челюсти у лиц с хроническим генерализованным пародонтитом.

3. Создано программно-математическое обеспечение «НДС-ОПТИМА» (Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2011613416 от 29.04.2011), предназначенное для численного анализа напряженно-деформированного состояния (НДС) неоднородной конструкции, подверженной воздействию заданной статической нагрузки, и решения ряда прикладных задач оптимизации формы и значений параметров упругих тел.

4. Впервые изучено влияние растворенных в воде таблеток для очистки съемных зубных протезов на эластический подкладочный слой двуслойных базисов.

5. С помощью опросника 8Р -36 оценено влияние на качество жизни пациентов предложенного ортопедического этапа в составе комплексного лечения хронического генерализованного пародонтита, осложнённого концевым дефектом зубного ряда.

Практическое значение работы

1. Определены показания для применения эластических подкладок в дуговых протезах при хроническом генерализованном пародонтите, осложнённом концевыми дефектами зубного ряда нижней челюсти.

2. Созданный программный продукт «НДС-ОПТИМА» позволяет определить в каждом конкретном случае величину подкладочного слоя при применении дугового протеза, замещающего концевые дефекты зубного ряда нижней челюсти.

3. Разработан алгоритм ортопедического лечения дуговыми протезами с эластическими подкладками лиц с хроническим генерализованным пародонтитом, осложненным дефектами зубных рядов нижней челюсти 1-Н класса по Кеннеди.

4. Доказано отсутствие негативного влияния таблеток для очистки съемных конструкций зубных протезов на эластический подкладочный слой.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы врачей стоматологического отделения консультативной поликлиники ГБУ «Курганская областная клиническая больница», ООО «Реал-Дент», ТнВ «Лисецкая и Ко».

Материалы диссертационной работы используются в учебном процессе кафедры ортопедической стоматологии ГБОУ ВПО УГМА Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Апробация работы:

Основные положения доложены и обсуждены на конференциях, конгрессах различного уровня: Международной стоматологической конференции "Пути повышения качества жизни жителей крупного индустриального центра" Екатеринбург (3-5 декабря 2008 г.), Межрегиональной конференции с международным участием "Стоматология XXI века. Стоматология большого Урала. Новые технологии в стоматологии".7 - 9 апреля 2009 года г. Пермь, Областной конференции с международным участием для врачей и студентов «Актуальные вопросы стоматологии» г. Тюмень, 13 -14 октября 2010г.,42-й Курганской областной научно-практическая конференции врачей и ученых, посвященной 200-летию Николая Ивановича Пирогова. Курган, 16-18 ноября 2010г., Всероссийской конференции с международным участием "Стоматология XXI века. Стоматология большого Урала. Новые технологии в стоматологии" Екатеринбург.7 - 9 декабря 2010 года.

Апробация работы проведена на заседании кафедры ортопедической стоматологии ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России (08.09.2011г.) и проблемной комиссии ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России по стоматологии (23.09.2011г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 научных работ в центральной и местной печати, из них 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК России. Выпущено методическое письмо для врачей - стоматологов и студентов стоматологических факультетов. Создана компьютерная программа «НДС ОПТИМА», государственная регистрация в Реестре программ для ЭВМ № 2011613416 от 29.04.2011 г.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 166 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной описанию материала и методов обследования, двух глав собственных исследований, обсуждения полученных данных, выводов,

практических рекомендаций, указателя литературы и 6 приложений. Иллюстрационный материал состоит из 18 таблиц и 38 рисунков. Список литературы включает 278 источников (170 отечественных и 108 зарубежных авторов).

Номер государственной регистрации 0120.0 603052

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

Для выявления распространённости хронического генерализованного пародонтита, осложнённого концевыми дефектами зубных радов, проведен анализ 832 медицинских карт стоматологических больных (форма 043-у) пациентов в возрасте от 35 лет до 74 лет, обратившихся за помощью в стоматологическое отделение Курганской областной консультативной поликлиники в течение последних 5 лет. Данные карты принадлежали 348 мужчинам и 484 женщинам.

Проведено клинико-лабораторное обследование и лечение 99 пациентов, в возрасте от 35 до 74 лет, находящихся под наблюдением врача - пародонтолога, которым в стоматологическом отделении консультативной поликлиники ГБУ «Курганская областная клиническая больница» был поставлен диагноз хронический генерализованный пародонтит, осложнённый частичной потерей зубов нижней челюсти I-II класса по Кеннеди. Данным больным ранее в комплексе проведено ортопедическое лечение, состоящее из шинирования подвижных зубов коронковыми шинами в сочетании с временно - долговременными шинами и восполнения ДЗР или дуговыми протезами. Срок пользования съемными конструкциями составил от 3 месяцев до 5 лет.

Из пациентов стоматологического отделения консультативной поликлиники ГБУ «Курганская областная клиническая больница» и ООО «Реал-Дент», находящихся под наблюдением врачей стоматологов по поводу хронического генерализованного пародонтита, осложнённого ДЗР НЧ 1-Й класса по Кеннеди, нами были сформированы 4 группы пациентов: 2 основные и 2 группы сравнения.

Во всех группах имелись односторонние и двусторонние концевые ДЗР НЧ. На верхней челюсти зубной ряд ранее был восстановлен зубными протезами, которые

соответствовали предъявляемым к ним требованиям, и не было необходимости в их замене.

Первая основная группа: 30 пациента в возрасте от 35 до 54 лет с ХГП, осложненным ДЗР НЧ I - II классов по Кеннеди - которым были изготовлены дуговые протезы с эластическим подкладочным слоем из «Mucopren Soft».

Вторая основная группа: 19 пациентов в возрасте от 55 до 74 лет с ХГП, осложнённым ДЗР НЧ I- II классов по Кеннеди - которым были изготовлены дуговые протезы с эластическим подкладочным слоем из «Mucopren Soft».

Первая группа сравнения: 32 пациента в возрасте от 35 до 54 лет с ХГП, у которых ранее было проведено замещение ДЗР I - II классов по Кеннеди дуговыми протезами с жесткими базисами.

Вторая группа сравнения: 18 пациентов в возрасте от 55 до 74 лет с ХГП, у которых ранее было проведено замещение ДЗР I - II классов по Кеннеди дуговыми протезами с жесткими базисами.

Предварительно у всех обследованных было получено письменное информированное согласие на участие в исследовании.

Обследование больных проводили по схеме, включающей в себя клинические и лабораторно - инструментальные методы исследования. Результаты исследования каждого пациента заносили в амбулаторную карту (форма 043-у), где отмечали результаты первичного исследования и данные, полученные при последующих посещениях. Подвижность зубов измеряли прибором "Periotest" (Medizintechnik Gulden &.К.„ Германия) серийный номер 07273. Всего проведена оценка подвижности 271 зуба перед шинированием и после него.

Для количественной оценки клинических признаков патологии пародонта в сроки: до лечения, после лечения, через 6, 12 месяцев проводили обследование больных с использованием индексов, пародонтальный индекс (PI) (по Russel);rHraeHH4ecKHfl индекс зубной бляшки (GI) (по Sliness & Loe); индекс кровоточивости Мюлеманна (PBI) (по Muhlemann H.R., 1971).

Оценку гигиенического состояния базисов и седловидных частей дуговых протезов по количеству налета на внутренней поверхности в 5 участках, по методике E.Ambjornsen et al. (Лебеденко И.Ю, Калавраджиян Э.С. и соавт. 2011).

Для изучения влияния растворов для очистки съемных конструкций от микробного и пищевого загрязнения нами проведен эксперимент. Для этого были изготовлены образцы двухслойного базиса: один слой состоял из пластмассы «Vertex» толщиной 1,8-2мм, второй, имитирующий эластическую подкладку, из материала «Mucopren Soft», толщиной 1 мм. После экспозиции образцов в водном растворе таблеток Corega Tabs проводили исследование границы контакта (двух материалов) на оптическом профилометре Optical profiling system Veeco WYKO NT1100.

Для оценки влияния базисных материалов на состояние слизистой оболочки протезного ложа было проведено цитоморфологическое исследование в лаборатории ФГУ «РНЦ «ВТО» имени академика Г.А. Илизарова Минздравсоцразвития», г. Курган. Материалом для исследования являлись соскобы со слизистой оболочки альвеолярной части НЧ в области удаленных боковых зубов.

Оцифровку изображений эпителиальных клеток мазков осуществляли при помощи аппаратно-программного комплекса «Диаморф» (Москва, Россия) при общем увеличении микроскопа 500х. Измерение площади клетки, ядра, цитоплазмы (мкм2), максимальный, минимальный и средний диаметры (мкм), фактор формы круга, ядерно-цитоплазматическое соотношение (в долях) проводили с использованием программы-анализатора изображений «ВидеоТест-Мастер-Морфология 4.0» (С-Пб, Россия).

Диагностика убыли тканей протезного ложа в области концевых дефектов проводилась с помощью силиконового теста (Жолудев С.Е. 2007).

Для оценки состояния опорных тканей зубов, глубины и распространенности костной деструкции, состояния и положения зубов проводилось рентгенологическое исследование с использованием стандартизированной схемы обследования больных, включающей основную методику - ортопантомографию (аппарат «Rotograth»). При необходимости проводили радиовизиографическое исследование.

Проведено исследование содержимого пародонтальных карманов у 57 пациентов с ХГП, осложненного частичной вторичной потерей зубов. Пациенты были обследованы в первый день посещения, далее через 6 и 7 месяцев. Микробиологическое исследование проводили в лаборатории ФГУ «РНЦ «ВТО»

имени академика Г.А. Илизарова Минздравсоцразвития», г. Курган. Для определения степени обсемененности посев производили по методике Добрынина В.М и соавт.(1999). Родовую и видовую идентификацию выделенных бактериальных культур проводили как традиционным методом (на основании изучения их тинкториальных, культуральных и биохимических свойств) так и с использованием микротест-систем ID 32 GN, ID 32 STAPH, rapid ID 32 STREP, rapid ID 32 ANAER и бактериологического анализатора АТВ Expression («BioMerieux», Франция).

Для определений значения упругих параметров (модуля Юнга и коэффициента Пуассона) материалов Vertex и Mucopren Soft были изготовлены образцы из жёсткой базисной пластмассы «Vertex» и эластической пластмассы «Mucopren Soft», соответствующего размера - общая длина образца 78,39мм; длина средней части 40±0,5мм; диаметр средней части 5±0,2мм; высота верхнего и нижнего основания 14±1мм; диаметр верхнего и нижнего основания 11±0,5мм. Испытания по сертифицированной методике изучения образцов этого материала на универсальной испытательной машине Zwick Z2.5 проведены в Институте машиноведения Уральского Отделения РАН.

Обоснование использования подкладочного слоя и индивидуального определения его оптимальной формы, т.е. рациональное распределение его толщины проведено с помощью метода математического моделирования. Вычислительные эксперименты проводились с помощью специализированного программного обеспечения «НДС-ОПТИМА», в частности, были реализованы:

Для построения геометрической модели фронтального сечения фрагмента ЗЧС использовались ортопантомограммы реальных пациентов. Предполагалось, что седловидная часть дугового протеза изготавливалась из пластмассы холодной полимеризации - Vertex. Численно моделировалась ситуация, когда все зубы ряда объединены с помощью проволоки-флекс. При численном моделировании НДС плоского сечения ЗЧС рассматривались несколько возможных вариантов направлений и точек приложения внешних сил.

Для изучения влияния на качества жизни рационального ортопедического лечения с использованием разработанного нами алгоритма, было проведено анкетирование 99

пациентов обеих групп - основной и сравнения. Все респонденты на вопросы анкеты отвечали добровольно. Анкета заполнялась больными при первом посещение стоматолога и во время контрольных осмотров через 12 месяцев после проведённого ортопедического лечения с использованием дуговых протезов с базисами из жёсткой пластмассы Vertex и с применением эластического подкладочного слоя Mucopren Soft . Для исследования с использовалась русская версия опросника SF-36 (SF-36 Health Status Survey).

Статистический анализ выполнен с использованием пакета прикладных программ STATISTICA 6.1. Данные обработаны методами дескриптивной статистики. Использовались t-критерий Стьюдента и критерий Краскела-Уоллиса.

Результаты исследования.

На основании проведенного анализа 832 медицинских карт жителей Курганской области нами установлено, что за стоматологическим лечением чаще обращались женщины - 58,2% (484), чем мужчины - 41,8% (348); жители города 56,8%(472), села - 43,2% (360).

Заболевания пародонта в возрастных группах 35 - 44, 45 - 54, 55 - 64 отмечались в 82 ± 2,9%, в возрастных группах 65 - 74, 75 - 84 и старше 85 лет в 88 ± 4,7%. Пародонтит легкой степени тяжести в возрастных группах от 35-64 лет отмечался в 49 ± 1,2%, средней степени тяжести в 47 ± 2,7%, в старших возрастных группах пародонтит легкой степени тяжести наблюдался в 7,1± 1,4%, средней степени тяжести в 56,4 ± 3,2%.

По зубным формулам, зафиксированным в медицинских картах стоматологических больных, диагноз «частичное отсутствие зубов I и II класс по Кеннеди» с концевыми дефектами на обеих челюстях нами был поставлен 258 (31%) пациентам, дефекты только верхней челюсти отмечены у 74 (8,9%) пациентов, только НЧ - у 184 (22,1%) больных. У 203 больных (24,4%) выявлены дефекты малой протяженности. В 136 картах стоматологических больных, что составило 16,4% от количества медицинских карт, зафиксированы дефекты средней протяженности (одно- и двустороннее отсутствие моляров) на одной или обеих челюстях. У 161 пациента (19,4%) зубные ряды с большими дефектами;

у 42 пациентов (5%) одна из челюстей беззубая, а у 32 (3,8%) имеются отдельно стоящие зубы.

Клиническое состояние тканей пародонта в первое посещение, через 6 и 12 месяцев у больных с патологией пародонта на основании осмотра и определения клинических индексов показало, что через месяц пользования съемными ортопедическими конструкциями индекс гигиены полости рта у пациентов был ниже предыдущего значения, что обусловлено адаптацией пациента к съемной конструкции. Средние значения показателя между группами достоверно не отличались. В основной группе в течение 6 месяцев произошло снижение GI от 2,25 ± 0,08 до 1,3 ± 0,08 (Р<0,001), при этом у пациентов группы сравнения показатели через 6 месяцев были от 2,16 ± 0,08 до 2,07 ± 0,09 (р<0,001). Через год пользования съемной конструкцией наблюдалось снижение индекса зубного налета, что связано с полной адаптацией пациентов к ортопедическим конструкциям и приобретением мотивированной привычки тщательной чистки полости рта и протезов.

Гигиеническое состояние седловидных частей дуговых протезов улучшилось у пациентов основной группы от 3,5±0,3 до 1,4±0,2 (Р<0,001). У пациентов группы сравнения, не использовавших гигиенические таблетки «Corega Tabs» и имевших в начале исследования индекс 3,2±0,5; через 6 месяцев индекс возрос до 3,7±0,4 (Р<0,001).

Таким образом, применение таких средств гигиены, как антисептические растворимые таблетки, при уходе за съемными зубными протезами позволяют существенно улучшить гигиеническое состояние.

При изучении микрофлоры полости рта у пациентов основной группы и группы сравнения выявлено, что при ортопедическом лечении зубов применение пациентами современных средств гигиены нормализует микробный состав пародонтальных карманов, что выражается в сокращении разнообразия аэробных бактерий, увеличении количественного и качественного (видового) соотношения анаэробных бактерий над аэробными формами. Данные клинического наблюдения свидетельствуют об улучшении гигиенического состояния полости рта, что находит отражение в снижении гигиенического индекса зубной бляшки. Применение средств ухода продлевает период ремиссии после протетического лечения с использованием

комбинированных шинирующих конструкций, поэтому средства гигиены могут применяться не только с профилактической целью, но и могут быть рекомендованы к широкому использованию в комплексной терапии при лечении пациентов с заболеваниями пародонта.

Результаты эксперимента по изучению воздействия растворов для очистки и дезинфекции зубных протезов на эластический подкладочный слой показали, что расслоения или другого повреждения контактной границы при 12-часовом воздействии «раствора» не произошло.

Изучение динамики атрофических и воспалительных процессов альвеолярных отростков нижней челюсти показало, что при концевых ДЗР наиболее изменяющимся участком является область отсутствующего первого моляра, который является «ключом окклюзии», наиболее устойчивым к нагрузкам является слизистый бугорок. Независимо от способов изготовления и использования съемных конструкций процесс атрофии тканей протезного ложа не приостанавливается.

У пациентов группы сравнения атрофия наиболее выражена во все сроки наблюдения. У пациентов основной группы с двухслойным базисом, по сравнению с группой сравнения, атрофия тканей протезного ложа во все сроки исследования значительно меньше. Форма и параметры материала подкладочного слоя являются ресурсами, за счет которых можно добиться снижения негативного воздействия на ткани протезного ложа жевательной нагрузки и увеличить жизненный цикл протеза (рис. 1).

В ходе цитоморфологическош исследования выявили изменения процесса созревания клеток эпителия, с определением ИДК. Результаты оценки ИДК при цитологическом исследовании соскобов десны беззубой альвеолярной части у больных до протетического лечения показали, что колебания средних значений ИДК на слизистой оболочке с неороговевающим типом эпителия и ИК были незначительны.

мм

6 мес. 12 мес 2 года

0 Дуговые протезы о Дуговые протезы с Mucopren soft

Рис. 1. Показатели изменения высоты беззубой альвеолярной части НЧ под базисами съемных ортопедических конструкций у больных основной группы и группы сравнения по срокам исследования.

Как в группах сравнения, так и в основных группах на беззубых участках преобладали роговые чешуйки VI стадии дифференцировки. В процентном соотношении это составляло 89,2 ± 3,2%.

Поверхностные клетки V стадии дифференцировки составляли 6,3 ± 1,4%. Промежуточные клетки III стадии дифференцировки составляли 4,7± 0,3%. Через 6 месяцев у пациентов с акриловыми протезами ИК снижается до 85,4 ± 3,2%, что является реакцией тканей протезного ложа на токсическое воздействие остаточного мономера. Через 1 год у пациентов с акриловыми протезами наблюдается тенденция к увеличению ИК до 88,1 ± 2,9%, это происходит в результате вымывания остаточного мономера при проведении гигиенических процедур и ротовой жидкостью в процессе использования протеза. У пациентов с дуговыми протезами с эластической подкладкой из «Mucopren soft» ИК через 6 месяцев и через 1 год остается практически без изменений, соответственно 88,9 ± 2,1% и 89,1 ± 2,9% После проведённого протетического лечения через 6 месяцев проводили оценку РАМ: наблюдали тенденцию к улучшению неспецифической резистентности СОПР. Реакция адсорбции микроорганизмов возросла у пациентов основной группы с дуговыми протезами с эластической подкладкой - с 58,6±5,2% до 62,2±4,1%. В группе сравнения - мы наблюдали понижение РАМ с 52,5±4,9% до 50,4±3,2% -вследствие воздействия остаточного метилметакрилата. Через 1 год у пациентов

основной группы - не наблюдали изменений РАМ, у пациентов группы сравнения -РАМ снизилась незначительно до 48,8±2,9%, что объясняется обсеменённостью протезов.

Основываясь на полученных результатах, можно сделать вывод, что материал «Mucopren soft» обладает незначительной адгезией микроорганизмов и, тем самым, не вызывает воспалительную реакцию протезного ложа.

Определение подвижности передних зубов нижней челюсти с использованием прибора «Periotest» в различные сроки показало, что при хроническом генерализованном пародонтите средней степени тяжести значение периотестометрии до шинирования составляет 17,31±11,45 у.е. (рис. 2). После шинирования зубов проволокой-флекс показатели периотестомерии соответствуют показателю физиологической подвижности зубов 2,54±4,17 у.е. В отличие от результатов шинирования проволокой-флекс, после шинирования блоком металлокерамических коронок значения периотестометрии были отрицательными и составили -1,93±1,47 у .е., это нарушает физиологическую подвижность зубов.

20 15 10 5

Рис. 2. Показатели периотестометрии до и после шинирования зубов

Данное исследование свидетельствует, что в ближайшее время и через один год после проведенного шинирования зубов с использованием проволоки-флекс, произошла стабилизация подвижности зубов, благодаря которой восстановилась физиологическая подвижность. При этом происходит нормализация обменных процессов в тканях пародонта, влияющих на микроциркуляцию в сосудах пародонта. В то же время жесткая конструкция из блока металлокерамических

17,309

ш /jo шинирования

п после шинирования проволокой-флекс з после шинирования МК

коронок может привести к образованию травматических узлов в тканях пародонта и неравномерному распределению нагрузки на связочный аппарат.

Анализ данных опросника ЭЕ-36, полученных до ортопедического лечения, выявил более низкие показатели всех изучаемых параметров качества жизни у пациентов основной группы по сравнению с группой сравнения. По шкале физического функционирования (РР) отличие составило 26,16 ± 0,67 баллов, ролевое физическое функционирование (ЯЕ) ниже на 29,7 ± 0,43 балла по сравнению с контрольной, интенсивность боли (ВР) - на 21,84 ± 0,14 балла, общее состояние здоровья (ОН) - на 34,12 ± 0,52 балла, жизненная активность (VI) - на 18,37 ± 0,52 балла, социальная активность (БЕ) - на 14,22 ± 0,34 балла, ролевое эмоциональное функционирование (ЯЕ) - на 29,06 ±0,15 балла, психическое здоровье (МН) - на 4,19 ± 0,42 балла (рис. 3).

100 -------

80 -60 -40 -

20 -0 ■

РР ВР вн VI 5Р НЕ МН

□ Оси.(до) □ Контр (до) О Осн.(посл) аКонтр(посл)

Рис. 3. Показатели качества жизни по опроснику 8Р-36 до и после лечения в основной и контрольных группах наблюдения, р < 0,05 .

По истечении двенадцати месяцев после окончания шинирования и зубного протезирования и полной адаптации к конструкциям наблюдалась тенденция повышения показателей уровня качества жизни практически по всем шкалам: по шкале физического функционирования (РЕ) составили 67,46±0,45 баллов, интенсивность боли (ВР) - 57,46±0,12 балла, общее состояние здоровья (ОН) -

62,04±0,22 балла, жизненная активность (VI) - 62,59±0,42 балла, социальная активность (вР) - 57,76±0,32 балла, ролевое эмоциональное функционирование (11Е) 61,18±0,29 балла, психическое здоровье (МН) - 60,87±0,12 балла.

Разница до и после проведённого ортопедического лечения у пациентов основной группы по шкале физического функционирования составила 5,57 ± 0,34 балла, интенсивность боли - 5,23 ±0,11 балла, общее состояние здоровья -3,74±0,21 балла, жизненная активность - 4,35 ± 0,33 балла, социальная активность -4,56±0,32 балла, ролевое эмоциональное функционирование - 3,75 ± 0,22 балла, психическое здоровье - 2,82 ± 0,25 балла.

После проведённого ортопедического лечения у 23 человек из группы сравнения показатели качества жизни улучшились, но незначительно. Лишь по шкале ролевого эмоционального функционирования показатели повысились на 4,91 ±0,29 балла (91,67±0,15).

№ Ксоф._Пуассйна(0-1 J Модйль_Юнга(Па) f_min f^max f_max - (_min

0.39 2850000000 474.44498849623 562,61163822651 88,16664973028

2 0,3 4000000 7.81917745068055 28,0997720852812 20,2805946344006

3 0.3 4500000 8,01712717282794 30,0569230396926 22,0397958668646

4 0.3 5000000 8,19047424596843 31,875192609416 23,6847183634475

5 0.35 4000000 10,4776759952227 26,361375137039 15.8836991418163

Е 0,35 4500000 10,5018886681774 28,13377134051 17,6318826723325

7 0,35 5000000 10,4571656252775 29,8030471053542 19,3458814800767

8 0,4 4000000 12.1309146588383 26,6402506746979 14,5093360158595

9 0,4 4500000 11.8719718035706 28,5055737235262 16,6336019199557

10 0,4 5000000 11,5309177786992 30,2780351248185 18,7471173461193

11 0,45 4000000 10,3314770877963 31.6285232815989 21,2970461938027

12 0,45 4500000 9,42892292519305 34,4940034274554 25,0650805022563

13 0,45 5000000 8,4867392180828 37.1821754655345 28,6954362474517

1 Пластмасса (VerTex) 0,39 12850000000

8 прокладка (Mucopren Soft) "¡V45 j 4830000

Рис. 4. Пример результатов оптимизации значений упругих параметров подкладочного слоя

В результате математического и численного моделирования напряженно-деформированного состояния (НДС) системы «зубы-протез-челюсть». выработаны рекомендации для выбора значений упругих параметров материала подкладочного

слоя и индивидуального определения его оптимальной формы (то рациональное

распределение его толщины, которое позволяет минимизировать вертикальную

| , *

нагрузку на ткани протезного ложа), где ц" -модуль Юнга и v - коэффициент Пуассона (рис. 4). В таблице голубым цветом выделена строка, в которой приведены приближенные значения оптимальных значений упругих параметров

(JU , У ) равномерно распределённого (h is) = const) материала подкладочного слоя. Использование программы НДС -ОПТИМА позволяет индивидуализировать толщину и особенности распределения материала Mucopren Soft.

Перераспределение материала этого слоя позволяет на 25% уменьшить максимальное значение напряжения и на 17% понизить значение разности максимального и минимального значений напряжений на контактной границе «подкладка-слизистая оболочка» (рис. 5).

Рис. 5. Результаты оптимизации формы подкладочного слоя:

а) начальное (равномерное - h (s) = const) распределение толщины слоя;

б) оптимальное распределение толщины слоя (h (s) ^ const).

Результаты математического и численного моделирования НДС состояния ЗЧС, в которой зубной ряд восстановлен с помощью шинирующего дугового протеза, свидетельствуют о возможности применения в большом числе клинических случаев рассмотренной в работе методики протезирования с использованием подкладочного слоя. При этом результаты численных экспериментов с использованием реальных данных показывают, что как упругие параметры материала подкладочного слоя, так и форма его фронтального плоского сечения (распределение его толщины) являются ресурсами, за счет рационального (или оптимального) использования которых, можно добиться

значительного снижения негативного воздействия функциональной жевательной нагрузки на слизистую оболочку протезного ложа.

ВЫВОДЫ

1. Распространенность концевых дефектов зубных рядов I и II класс по Кеннеди у населения Курганской области по данным медицинских карт составляют 258 пациентов (31%), дефекты только верхней челюсти отмечены у 74 (8,9%) пациентов, только НЧ - у 184 (22,1%) больных. У 203 больных (24,4%) выявлены дефекты малой протяженности. В 136 картах стоматологических больных, что составило 16,4% от количества медицинских карт, зафиксированы дефекты средней протяженности (одно- и двустороннее отсутствие моляров) на одной или обеих челюстях. У 161 пациента (19,4%) зубные ряды с большими дефектами; у 42 пациентов (5%) одна из челюстей беззубая, а у 32 (3,8%) имеются отдельно стоящие зубы.

2. Результаты математического и численного моделирования напряженно-деформированного состояния зубочелюстной системы, в которой зубной ряд восстановлен с помощью шинирующего дугового протеза, свидетельствуют о возможности применения в большом числе клинических случаев рассмотренной в работе методики протезирования с использованием подкладочного слоя. При этом результаты численных экспериментов с использованием реальных данных показывают, что как упругие параметры материала подкладочного слоя, так и форма его поперечного сечения (распределение его толщины) являются ресурсами, за счет рационального (или оптимального) использования которых, можно добиться значительного снижения негативного воздействия функциональной жевательной нагрузки на слизистую оболочку протезного ложа.

3. На основании полученных данных на этапах ортопедического лечения пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом, осложненным дефектами зубного ряда нижней челюсти 1-И класса по Кеннеди, нами был выработан алгоритм лечебно-профилактических мероприятий.

4. Микробиологические исследования пародонтальных карманов у пациентов с ХГП средней тяжести с комбинированными шинирующими конструкциями при

использовании современных гигиенических средств показывают сокращение разнообразия аэробных бактерий, увеличении количественного и качественного (видового) соотношения анаэробных бактерий над аэробными формами.

5. Протетическое лечение больных с хроническим генерализованным пародонтитом средней тяжести, осложненным концевыми дефектами зубного ряда нижней челюсти, по разработанному алгоритму способствует улучшению клинического состояния пародонта и повышению показателей уровня качества жизни по всем шкалам опросника 5Р-36.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

На этапах ортопедического лечения пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом, осложненным дефектом зубного ряда 1-Н класса по Кеннеди, нами рекомендуется использование следующего алгоритма лечебно-профилактических мероприятий:

1. подготовительный этап - санация полости рта (удаление и лечение зубов, профессиональная гигиена полости, по показаниям- УесЮг-терапия)

2. ортопедический этап:

• - иммобилизация подвижных зубов проволокой-флекс или коронковой шиной (если ранее зубы были покрыты искусственными коронками);

• - рациональное протезирование дефектов зубного ряда дуговыми протезами с жестким базисом или с использованием мягкой эластической подкладки (при значительной атрофии альвеолярной части с учетом рекомендаций, полученных с помощью программы «НДС-ОПТИМА»).

3. этап - диспансерное наблюдение пациентов в сроки:

• 1 месяц, 6 месяцев, 12 месяцев, далее каждые 6 мес.

• - для проведения объективной оценки состояния тканей пародонта и выявления воспалительных изменений - определение уровня гигиены полости рта пациента;

•регулярное использование таблеток для очистки съемных конструкций и применение ополаскивателей на основе хлоргексидина биглюконата или триклозана (курсами 2 раза в год согласно рекомендациям фирм - производителей

продукции), а также на основе цетилпиридиний хлорида для длительного применения.

• -назначение комплекса лечебно-профилактических мероприятий в соответствие со стоматологическим статусом;

• - коррекция или ремонт шинирующей конструкции (по мере необходимости);

• - активация элементов фиксации (по необходимости);

• - перебазирование дуговых протезов (при увеличении степени атрофии

альвеолярных отростков).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Тарико О.С. Сравнительный анализ и характеристика различных видов шинирующих конструкций для передней группы зубов на верхней и нижней челюсти / О.С Тарико, EJI. Шустов // Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения : сборник научных статей, тезисов и сообщений 58-й межвузовской научной конференции молодых ученых и студентов. Екатеринбург, 23-24 апреля, 2003г. - Екатеринбург, 2003,- С. 238-239.

2. Тарико О.С. Показания к применению различных видов постоянных шинирующих конструкций для передней группы зубов на верхней и нижней челюстях / О.С. Тарико, С.Е. Жолудев // Современные проблемы гастроэнтерологии: материалы всероссийской научно-практической конференции, посвященной 90-летию со дня рождения профессора Я.Д. Витебского. Курган, 2009г. - Курган, 2009.- С. 121-123.

3. Результаты использования таблеток Corega Tabs для очистки съемных конструкций зубных протезов у пациентов с пародонтитом /С.Е. Жолудев, И.Ю. Гринькова, О.С. Тарико [и др.]// Проблемы стоматологии - 2007. - № 3. - С.27-31.

4. Жолудев С.Е. Опыт использования компьютерной программы Флорида Проуб для диагностики у больных с заболеваниями пародонта на кафедре ортопедической стоматологии / С.Е. Жолудев, H.A. Седых, О.С. Тарико // Стоматология 2007: материалы IX ежегодного научного форума.- М., 2007,- С.454-456.

5. Эффективность использования гигиенических таблеток Corega Tabs для очистки съемных конструкций зубных протезов у пациентов с пародонтитами / С.Е. Жолудев, И.Ю. Гринькова, ЕЛ. Шустов, МЛ. Маренкова, О.С. Тарико // Панорама ортопедической стоматологии. - 2007. - № 1 - С.26-30.

6. Влияние средств гигиены на микробный состав полости рта у пациентов с пародонтитом средней тяжести, пользующихся комбинированными шинирующими конструкциями / С.Е. Жолудев, МЛ. Маренкова, О.С. Тарико [и др. ] // Уральский медицинский журнал. - 2008. - № 10(50). - С.116-119.

7. Влияние гигиенических средств на микробный состав полости рта у пациентов с пародонтитом средней и тяжелой степени, пользующихся комбинированными шинирующими конструкциями / О.С. Тарико, С.Е. Жолудев, З.С. Науменко [и др.] // Проблемы стоматологии. - 2010. - № 2(7). - С.48-51.

8. Влияние гигиенического ухода на микробный пейзаж полости рта у пациентов с пародонтитом средней тяжести, пользующихся комбинированными шинирующими конструкциями / С.Е. Жолудев, О.С. Тарико, В.П. Новикова [и др. ] // Проблемы стоматологии. - 2010. - № 5. - С.22-24.

9. Микробиологическая оценка эффективности применения гигиенических средств после ортопедического лечения / О.С. Тарико, С.Е. Жолудев, З.С. Науменко [и др.] // Уральский медицинский журнал. - 2010 - № 8(73). - С.29-32.

10. Тарико О.С. Математическое обоснование применения подкладочного слоя в шинирующих дуговых протезах при заболеваниях пародонта, сочетающихся с концевыми дефектами зубного ряда / О.С. Тарико, С.Е. Жолудев, И.Н. Кандоба // Уральский медицинский журнал. - 2010. - № 8(73) -С.26-28.

11. Обоснование ортопедического лечения лиц со средним и тяжелым генерализованным пародонтитом, осложненным односторонними концевыми дефектами зубных рядов: методическое письмо для врачей - стоматологов и студентов стоматологических факультетов / Департамент здравоохранения Курганской области; сост. О.С.Тарико.- Курган, 2011. - 14с.

12. Тарико О.С. Обоснование толщины подкладочного слоя в шинирующих дуговых протезах / С.Е. Жолудев, И.Н. Кандоба, О.С. Тарико // Проблемы стоматологии. - 2011. - № 1. - С.40-43.

13. Тарико О.С. Оценка уровня качества жизни стоматологических пациентов с пародонтитом средней или тяжелой степени, осложненным односторонними концевыми дефектами после ортопедического лечения / О.С. Тарико, С.Е. Жолудев // Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения: материалы 66-й Всероссийской научно-практической конференции молодых учёных и студентов с международным участием. Екатеринбург, 6-7 апреля, 2011 г. -Екатеринбург: Изд-во УША, 2011.- Часть 2. - С.512-515.

14. Тарико О.С. Оценка уровня качества жизни пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом, осложненным концевыми дефектами зубного ряда нижней челюсти / О.С. Тарико, С.Е. Жолудев // Институт стоматологии. - 2011. - № 3 (52). - С.18-20.

15. Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2011613416 «НДС-ОПТИМА» от 29.04.2011г. Авторы: Кандоба И.Н., Тарико О.С., Жолудев С.Е.

ПЕРЕЧЕНЬ СОКРАЩЕНИЙ И АББРЕВИАТУР

ДЗР - дефект зубного ряда

ЗЧС - зубочелюстная система

ИДК - индекс дифференцировки клеток

ИК- индекс кератинизации

КЖ - качество жизни

МК - металлокерамическая коронка

НДС - напряженно-деформированное состояние

НЧ - нижняя челюсть

ПЛ - протезное ложе

РАМ - реакция адсорбции микроорганизмов

СОПР - слизистая оболочка полости рта

ХГП - хронический генерализованный пародонтит

ТАРИКО Ольга Сергеевна

ОБОСНОВАНИЕ ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ КОНЦЕВЫХ ДЕФЕКТОВ ЗУБНОГО РЯДА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМ ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫМ ПАРОДОНТИТОМ

14.01.14- стоматология

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Автореферат напечатан по решению профильной комиссии ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития от 28.09.2011 г.

Подписано в печать 28.09.2011 г. Формат 60x84 1/16. Ризография. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ №55. Отпечатано в типографии ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России, г. Екатеринбург, ул. Репина, 3.

Актуальность исследования

Заболевания пародонта, характеризующиеся поражением тканей, окружающих зуб, представляют одну из наиболее сложных и распространенных видов патологии зубочелюстной системы. Частота их встречаемости достигает 80-90% [21, 216, 228].

Функциональные расстройства зубочелюстной системы, обусловленные потерей зубов от заболеваний пародонта, по данным Всемирной организации здравоохранения, развиваются в пять раз чаще, чем при осложнениях кариеса [12, 19, 20, 31, 68, 123, 169, 170, 187, 243]. Довольно сложной проблемой при заболеваниях пародонта являются концевые дефекты зубных рядов, встречающиеся у пациентов в 18 до 36% случаев [118, 134, 135, 197, 198]. Зачастую, при потере боковых зубов наличие передней группы зубов или другой, рабочей стороны, при односторонних дефектах, пациенты не торопятся обращаться к стоматологам - ортопедам, так как, оставшиеся зубы участвуют в акте жевания. Постепенно развиваются такие тяжелые осложнения, как вторичная травматическая окклюзия, заболевания височно-нижнечелюстного сустава и целый ряд других симптомов, характерных для «проблемы концевого седла» [41, 96, 110, 126, 152, 164,213].

Несмотря на определенные успехи в решении проблемы лечения заболеваний пародонта, поиск новых методов в лечении остается актуальным в связи с широким их распространением [1, 143, 153, 237].

Ортопедическим методам лечения, важнейшими задачами которых являются уменьшение функциональной перегрузки пародонта, равномерное распределение жевательного давления на оставшиеся зубы и восстановление утраченного единства зубного ряда, отводится особое место. Во всем мире достаточно распространены съемные зубные протезы, которые имеют ряд преимуществ, главным из которых являются возможность гигиенического ухода за такой конструкцией [18, 22, 65, 129, 130, 247]. В то же время, при пользовании съёмными пластиночными и дуговыми протезами давление через базис передаётся неравномерно на опорные ткани протезного ложа, что ускоряет резорбтивные процессы и атрофию альвеолярных отростков, особенно на фоне хронического пародонтита [85, 110, 111, 149, 193, 214, 249].

Для повышения функциональной ценности съемных конструкций зубных протезов, и предупреждения воспалительных и атрофических процессов в слизистой оболочке и костной ткани предложены для практического применения двухслойные базисы [58, 61, 71, 109]. В настоящее время из - за ряда технологических сложностей при изготовлении протезов с «мягкими» подкладками, связанных, прежде всего с тем, что традиционно применяемые для этого конструкционные материалы не обеспечивают прочного соединения жёсткой основы базиса протеза с эластичным материалом [71, 249], а также с неоднозначным взглядом на целесообразность их применения протезы такого типа применяются редко [58, 61, 109, 116, 228]. Есть ряд нерешенных проблем применения эластических подкладок в дуговых протезах, применяемых при восполнении концевых дефектов зубного ряда у лиц с хроническим пародонтитом.

Для клинической практики особенно актуальным остается вопрос выбора методов ортопедического лечения на нижней челюсти из - за, сложностей, вызванных ее анатомическими особенностями [73, 76, 79, 92, 201].

Для решения этого вопроса было предпринято настоящее исследование.

Цель исследования

Повышение эффективности ортопедического лечения лиц с концевыми дефектами зубного ряда нижней челюсти при хроническом генерализованном пародонтите.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту дефектов зубного ряда I-II класса по Кеннеди при хроническом генерализованном пародонтите по данным медицинских карт стоматологических больных Курганской области.

2. Провести математическое обоснование применения подкладочного слоя в шинирующих дуговых протезах при концевых дефектах нижней челюстиу лиц с хроническим генерализованным пародонтитом.

3. Разработать алгоритм ортопедического лечения пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом, осложненным дефектами зубного ряда 1-П класса по Кеннеди на нижней челюсти.

4. Изучить эффективность применения гигиенических средств на микробный состав полости рта у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом, пользующихся дуговыми протезами с жестким базисом и с эластическим подкладочным слоем. Определить влияние таблеток для очистки съемных протезов на эластический подкладочный слой.

5. Оценить эффективность предложенного ортопедического этапа в составе комплексного лечения хронического генерализованного пародонтита, осложнённого концевыми дефектами зубного ряда нижней челюсти и его влияние на качество жизни пациентов.

Научная новизна результатов исследования

1. Впервые определена частота дефектов зубного ряда 1-П класса по Кеннеди при хроническом генерализованном пародонтите по данным медицинских карт стоматологических больных Курганской области.

2. Впервые проведено математическое обоснование применения подкладочного слоя в шинирующих дуговых протезах при концевых дефектах нижней челюсти у лиц с хроническим генерализованным пародонтитом.

3. Создано программно-математическое обеспечение «НДС-ОПТИМА» (Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2011613416 от 29.04.2011), предназначенное для численного анализа напряженно-деформированного состояния (НДС) неоднородной конструкции, подверженной воздействию заданной статической нагрузки, и решения ряда прикладных задач оптимизации формы и значений параметров упругих тел.

4. Впервые изучено влияние растворенных в воде таблеток для очистки съемных зубных протезов на эластический подкладочный слой двуслойных базисов.

5. С помощью опросника 8Б -36 оценено влияние на качество жизни пациентов предложенного ортопедического этапа в составе комплексного лечения хронического генерализованного пародонтита, осложнённого концевым дефектом зубного ряда.

Практическое значение работы

1. Определены показания для применения эластических подкладок в дуговых протезах при хроническом генерализованном пародонтите, осложнённом концевыми дефектами зубного ряда нижней челюсти.

2. Созданный программный продукт «НДС-ОПТИМА» позволяет определить в каждом конкретном случае величину подкладочного слоя при применении дугового протеза, замещающего концевые дефекты зубного ряда нижней челюсти.

3. Разработан алгоритм ортопедического лечения дуговыми протезами с эластическими подкладками лиц с хроническим генерализованным пародонтитом, осложненным дефектами зубных рядов нижней челюсти 1-П класса по Кеннеди.

4. Доказано отсутствие негативного влияния таблеток для очистки съемных конструкций зубных протезов на эластический подкладочный слой.

Положения, выносимые на защиту

1. При концевых дефектах зубного ряда нижней челюсти у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом при использовании дугового протеза для замещения отсутствующих зубов целесообразно применять эластический подкладочный слой с оптимальными параметрами упругих свойств и толщины, определенной с помощью программного продукта.

2. У пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом при концевых дефектах зубного ряда нижней челюсти использование двухслойных дуговых протезов в сочетании с комплексом гигиенических средств, применяемым согласно разработанному нами алгоритму, улучшает качество жизни и эффективность проведенного комплексного лечения.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы врачей стоматологического отделения консультативной поликлиники ГБУ «Курганская областная клиническая больница», ООО «Реал-Дент», ТнВ «Лисецкая и Ко».

Материалы диссертационной работы используются в учебном процессе кафедры ортопедической стоматологии ГБОУ ВПО УГМА Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 научных работ в центральной и местной печати, из них 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК России. Выпущено методическое письмо Департамента здравоохранения Курганской области для стоматологов и студентов. Создана компьютерная программа «НДС Оптима», государственная регистрация в Реестре программ для ЭВМ №2011613416 от 29.04.2011.

Апробация работы

Основные положения доложены и обсуждены на конференциях, конгрессах различного уровня:

1. Международная стоматологическая конференция "Пути повышения качества жизни жителей крупного индустриального центра" Екатеринбург (3-5 декабря 2008 г.).

2. Межрегиональная конференция с международным участием "Стоматология XXI века. Стоматология большого Урала. Новые технологии в стоматологии".7 - 9 апреля 2009 года г. Пермь

3. Областная конференция с международным участием для врачей и студентов «Актуальные вопросы стоматологии» г. Тюмень, 13 -14 октября 2010г.

4. 42-я Курганская областная научно-практическая конференция врачей и ученых, посвященная 200-летию Николая Ивановича Пирогова. Курган, 16 -18 ноября 2010г.

5. Всероссийская конференция с международным участием "Стоматология XXI века. Стоматология большого Урала. Новые технологии в стоматологии" Екатеринбург.7 - 9 декабря 2010 года.

Структура и объем диссертации

Работа изложена на 166 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной описанию материала и методов обследования, двух глав собственных исследований, обсуждения полученных данных, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложений. Иллюстрационный материал состоит из 16 таблиц и 46 рисунков. Список литературы включает 278 источников (170 отечественных и 108 зарубежных авторов).

Номер государственной регистрации 0120.0603052

Выражаю искреннюю благодарность и признательность моему научному руководителю - Заслуженному врачу РФ, д.м.н., профессору Жолудеву С.Е., к.ф.-м.н., доценту Кандобе И.Н., к.б.н.; Науменко З.С. заведующей научно-клинической лабораторией микробиологии и иммунологии ФГУ «РНЦ «ВТО» имени академика Г.А. Илизарова Минздравсоцразвития» за помощь в проведении данного научного исследования.

выводы.

1. По данным, полученным при изучении стоматологических карт пациентов, проживающих в Курганской области, распространенность концевых дефектов зубных рядов I и II класса по Кеннеди среди лиц, нуждающихся в зубном протезировании составляет 31%, дефекты I и II класса по Кеннеди на нижней челюсти у лиц с хроническим генерализованным пародонтитом - у 22,1% больных.

2. Результаты математического и численного моделирования напряженно-деформированного состояния зубочелюстной системы, в которой зубной ряд восстановлен с помощью шинирующего дугового протеза с эластическим подкладочным слоем показали, что с помощью моделирования его толщины и формы можно добиться значительного снижения негативного воздействия функциональной жевательной нагрузки на слизистую оболочку протезного ложа.

3. На основании полученных данных на этапах ортопедического лечения пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом, осложненным дефектами зубного ряда нижней челюсти 1-П класса по Кеннеди, нами был выработан алгоритм лечебно-профилактических мероприятий.

4. При комбинированном сочетании современных средств гигиены на основе хлоргексидина, триклозана, цетилпиридиний хлорида нормализуется микробный состав пародонтальных карманов, что выражается в сокращении титра микробных контаминаций и изменении качественного и видового состава микроорганизмов.

Гигиенические средства в виде таблеток для очистки съемных зубных протезов не оказывают негативного влияния на эластический подкладочный слой.

5. Протетическое лечение больных с хроническим генерализованным пародонтитом средней тяжести, осложненным концевыми дефектами зубного ряда нижней челюсти, по разработанному алгоритму способствует улучшению клинического состояния пародонта и повышению показателей уровня качества жизни по всем шкалам опросника 8Р-36.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

На этапах ортопедического лечения пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом, осложненным дефектом зубного ряда I-II класса по Кеннеди, нами рекомендуется использование следующего алгоритма лечебно-профилактических мероприятий:

• 1. подготовительный этап - санация полости рта (удаление и лечение зубов, профессиональная гигиена полости, по показаниям- Vector-терапия)

• 2. ортопедический этап:

• - иммобилизация подвижных зубов проволокой-флекс или коронковой шиной (если ранее зубы были покрыты искусственными коронками);

• - рациональное протезирование дефектов зубного ряда дуговыми протезами с жестким базисом или с использованием мягкой эластической подкладки (при значительной атрофии альвеолярной части с учетом рекомендаций, полученных с помощью программы «НДС -ОПТИМА»),

• 3. этап - диспансерное наблюдение пациентов в сроки: 1 месяц, 6 месяцев, 12 месяцев, далее каждые 6 мес.

• - для проведения объективной оценки состояния тканей пародонта и выявления воспалительных изменений - определение уровня гигиены полости рта пациента;

• регулярное использование таблеток для очистки съемных конструкций и применение ополаскивателей на основе хлоргексидина биглюконата или триклозана (курсами 2 раза в год), а также на основе цетилпиридиний хлорида для длительного применения.

• -назначение комплекса лечебно-профилактических мероприятий в соответствие со стоматологическим статусом;

• - коррекция или ремонт шинирующей конструкции (по мере необходимости);

• - активация элементов фиксации (по необходимости);

- перебазирование дуговых протезов (при увеличении степени атрофии альвеолярных отростков).