Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Обоснование организационных путей улучшения результатов оказания медицинской помощи больным острым аппендицитом, проживающим вне административных центров регионов

00348508Э

На правах оО^писи

ЛАДИН Семен Эльевич

ОБОСНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИОННЫХ ПУТЕЙ УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ОСТРЫМ АППЕНДИЦИТОМ, ПРОЖИВАЮЩИМ ВНЕ АДМИНИСТРАТИВНЫХ ЦЕНТРОВ РЕГИОНОВ

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 6 НОЯ 2009

Санкт-Петербург - 2009

Работа выполнена в ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ

Научный руководитель

доктор медицинских наук профессор Мовчан Константин Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Савченко Игорь Федорович

доктор медицинских наук профессор Шапиро Клара Ильинична

Ведущая организация:

ГУЗ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И.Джанелидзе»

Защита диссертации состоится <^¿^ 200__/к>да в_часов на за-

седании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.12 при ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул.; Академика Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ

Автореферат разослан " / " _ 2009 года

Ученый секретарь совета

доктор медицинских наук профессор

Иванов В.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования.

В России почти половина населения страны проживает в муниципальных образованиях, расположенных вне региональных центров (В.В.Путин, 2003; Р.Морданов, 2004). В малых городах и сельских поселениях медицинское обеспечение жителей проводится на фоне реструктуризации сети ЛПУ, их недоукомплектованности квалифицированным медицинским персоналом и современным медицинским оборудованием, неоднозначными условиями финансирования муниципальных больниц (Ю.Л.Шевченко, 2001; В.Ю.Прокофьев, 2006; М.В.Пирогов, 2008). Отсутствие базовых медико-санитарных знаний у жителей сельских поселений, надежных транспортных путей сообщения с центрами оказания стационарной медицинской помощи, перенос центра тяжести финансирования сферы Здравоохранения с федерального на региональные и муниципальные уровни негативно отразились на качестве медицинского обеспечения больных, в частности, хирургического профиля (А.П.Бутаев, 2007; Т.А.Федотовская и соавт., 2008; Д.В.Яковенко, 2008).

В больницах малых городов наиболее распространенным острым хирургическим заболеванием органов брюшной полости является острый аппендицит (A.A. Курыгин и соавт., 2005; О.Г.Берников, 2007). При оказании медицинской помощи такой категории пациентов в МУЗ организацией медицинского обеспечения не предусмотрен индивидуальный подход к выбору хирургических технологий (К.Н. Мовчан и соавт., 2003; H.A. Ефименко и соавт., 2004; Д.В.Яковенко, 2008). Медицинское обеспечение диагностического процесса при ОА сопровождается показателями летальности на уровне 0,1% - 0,7% и ошибками при верификации данного заболевания в 20% случаев (А.А.Курыгин и соавт., 2005; А.А.Коваленко, 2007). Редкое использование эндовидеохирурги-ческих технологий в практической деятельности хирургов МУЗ малых городов обусловливает безосновательное удаление червеобразного отростка в 15% наблюдений (В.В.Стрижелецкий, 1995; В.М. Седов, 2002).

Особые сложности организационного и экономического характера возникают при лечении в МУЗ больных ОА, осложненного послеоперационным перитонитом (А.С.Ермолов и соавт., 2000; А.Ю.Анисимов и соавт., 2003; В.П.Глобай и соавт., 2003; В.Г.Александров, 2006; H.B.Reith, 1997; G.Velmahos, 1997; K.Darvasy et al, 2008). В больницах малых городов оказание медицинской помощи больным ПОПАП осуществляется ограниченным спектром лечебных технологий и сопровождается существенными финансовыми затратами при оплате медицинских услуг по смете расходов программы государственных гарантий (Ю.А. Исаев, 2003; В.И. Коротков и соавт., 2003; Ю.Л. Шевченко, 2004; В.Г.Александров, 2006).

С учетом того факта, что вопросы организации хирургической помощи жителям муниципальных образований провинции освещены в единичных исследованиях (А.П.Бутаев, 2007), поиск организационных путей улучшения результатов лечения больных ОА в регионах с преимущественным проживанием населения в малых городах и сельских поселениях является актуальной задачей медицинской науки и практического здравоохранения.

Цель исследования: на основе совершенствования организации оказания медицинской помощи улучшить результаты лечения больных острым аппендицитом в муниципальных учреждениях здравоохранения, расположенных. вне региональных административных центров.

Задачи исследования.

1. Изучить условия организации медицинского обеспечения при остром аппендиците в муниципальных образованиях, расположенных вне регионального административного центра с выявлением факторов, влияющих на качество его проведения.

2. Оценить результаты лечения больных острым аппендицитом при использовании разных хирургических технологий в лечебно-профилактических учреждениях, отличающихся лицензионным рангом я специализацией.

3. Проанализировать результаты оказания медицинской помощи больным послеоперационным перитонитом аппендикулярного происхождения в целях обоснования системы своевременной его диагностики и использования ряда лечебных технологий в больницах малых городов.

4. Определить значение организационных мероприятий в совершенствовании системы оказания медицинской помощи при остром аппендиците в провинциальных муниципальные образованиях.

Научная новизна.

"Условия организации медицинского обгспечения больных ОА впервые проанализированы на основании изучения данных о жителях муниципальных образований Северо-Западного Региона Российской Федерации. Показано, что для населения малых городов характерна высокая частота случаев позднего обращения больных ОА за медицинской помощью и, соответственно, у этой категории пациентов часто верифицируется осложненное течение заболевания.

Отмечено, что регламентация оказания медицинской помощи больным ОА в муниципальных ЛПУ организационно-методически не предусматривает индивидуальный подход хирургов к диагностике ОА и выбору способа опера' ции при этом заболевании в каждом конкретном случае.

Изучение результатов оперативного лечения больных ОА при применении эндовидеохирургических технологий позволило обосновать необходимость обязательного использования лапароскопических методик в условиях центральных районных больниц малых городов. Продемонстрировано, что открытым способом аппендэктомию целесообразно выполнять в тех случаях, когда существуют противопоказания к эндовидеохирургической методике.

Анализ сведений о медицинском обеспечении больных ПОПАП в больницах малых городов позволил научно обосновать пути совершенствования организации оказания медицинской помощи с использованием современных хирургических технологий и средств адъювантной терапии. Мероприятия по реструктуризации хирургической службы муниципальных образований, оплата медицинских услуг оказания медицинской помощи при осложнении ОА послеоперационным перитонитом на основе МЭС позволяют управлять качеством медицинского обеспечения и существенно снижать финансовые затраты на лечение такой категории пациентов.

Практическая значимость.

При изучении материалов исследования показано, что продолжающееся немотивированное выполнение АЭ лапаротомным доступом, при возможности ее проведения с помощью современных хирургических технологий не позволяет сократить сроки пребывания больных в стационаре и сопряжено с высокой частотой компликаций в раннем послеоперационном периоде.

Анализ результатов работы отделений неотложной эндовидеохирургии клинических ЛПУ мегаполисов позволил научно обосновать необходимость административного контроля за критериями выбора хирургических технологий в практической деятельности специалистов провинциальных МУЗ при лечении больных ОА.

Отмечено, что при организации лечебно-диагностического процесса в ЛПУ, расположенных вне региональных административных центров, у больных ПОПАП особое внимание необходимо уделить возможности интегральной оценки их состояния по прогностическому коэффициенту, системному применению методики ПСР и эндсвидеотехнологий, использованию современных схем энзимотерапии и лечебного питания. Продемонстрировано, что в больницах малых городов, повышение эффективности оказания медицинской помощи больным ОА, осложненного послеоперационным перитонитом возможно на основе совершенствования финансово-экономического сопровождения лечебно-диагностического процесса в рамках медико-экономических стандартов.

При изучении материалов исследования показано, что регламентация мероприятий оказания медицинской помощи больным острым аппендицитом позволяет врачам общей практики в сельских поселениях чаще верифицировать заболевания хирургического профиля и своевременно госпитализировать больных острым аппендицитом в стационар.

Положения, выносимые на защиту.

1 .Оказание медицинской помощи в муниципальных учреждениях здравоохранения, расположенных вне региональных административных центров при остром аппендиците сопровождается сокращением частоты госпитализации населения в круглосуточный стационар (на 16,1±0,8% на 1000 населения), недостаточной укомплектованностью специалистами хирургического профиля (60,6%-65%) и врачебным персоналом бригад скорой медицинской помощи (38,4±1,4%), высокой частотой госпитализации свыше суток от начала заболевания (26,5±1,1%).

2. В хирургических подразделениях муниципальных больниц малых городов аппендэктомия проводится чаще других операций общсхирургического профиля (48,9±1,26%), и, как правило, осуществляется открытым способом (98,9±4,6%).

3. Организация использования эндовидеохирургических технологий в круглосуточном режиме позволяет уменьшить частоту необоснованного проведения аппепдэктомии (на 3,5%) и осложнений в послеоперационном периоде (на 7,8±0,36%), создать условия для более ранней медицинской реабилитации пациентов (в среднем, на 4,4±0.7 суток).

4. Использование в комплексном лечении больных послеоперационным

перитонитом аппендикулярного происхождения программированных санаци-онных релапаротомий, эндовидеохирургичёских технологий, схем адьювантной терапии и интегральной оценки прогноза течения заболевания позволяет сократить средние сроки интенсивной терапии (с 7,2±2,2 до 5±2,1) и существенно (в 1,7 раза) уменьшить финансовые затраты на лечение таких пациентов в муниципальных учреждениях здравоохранения малых городов.

5. Концентрация сил и средств хирургической службы в центральных больницах муниципальных образований, использование медико-экономических стандартов при осложненном течении острого аппендицита позволяют снизить частоту летальности при послеоперационном перитоните аппендикулярного происхождения (с 17,9±0,9 до 11,5%±0,6°/о) и избежать существенных финансовых потерь при оказании медицинской помощи в рамках Территориальной программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи населению Региона.

Реализация результатов работы. Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедрах общественного здоровья и экономики военного здравоохранения ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ, хирургии имени Н.Д.Монастырского ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования РосЗдра-ва». Основные положения диссертации используются в практической деятельности хирургических отделений МУЗ «Гатчинская ЦРКБ», МУЗ «Выборгская ГБ», МУЗ «Кировская ЦРБ» Ленинградской области, СПб ГУЗ «Городская Ма-риинская больница», СПб ГУЗ «Городская Александровская больница».

Апробация работы. Материалы исследований доложены и обсуждены на: научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России «Экстренная хирургия органов брюшной полости й повреждений опорно-двигательного аппарата» (Петрозаводск, 2003); Втором съезде военных врачей медико-профилактического профиля ВС РФ "Современные проблемы военной профилактической медицины, пути их решения и перспективы развития" (СПб., 2006); научно-практической конференции, посвященной 80-летию со дня рождения: проф. А.И.Горбашко (СПб., 2008).

Основные положения работы отражены в методических рекомендациях для врачей общей практики по профилактическим, лечебным и реабилитационным мероприятиям при заболеваниях группы «острый живот», утвержденных Комитетом по здравоохранению Ленинградской области (СПб., 2006. - 47 с). Результаты исследований были учтены при разработке методических принципов организации оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи населению регионов Северо-западного Федерального округа, утвержденных Президентом Межрегиональной ассоциации «Здравоохранение Северо-Запада» (СПб., 2008. - 16 с).

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них в изданиях рекомендуемых ВАК РФ - 3 работы.

Объем н структура диссертации

Диссертация изложена на 219 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка

литературы. Работа содержит 81 таблицу, 19 рисунков. Указатель литературы включает 171 отечественных и 48 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В работе представлены сведения о 15 327 клинических наблюдениях больных ОА, обобщенных в несколько групп исследования (табл.1).

На основании изучения данных о пациентах первой группы (14 603 человек) анализировались результаты лечения больных ОА в МУЗ, расположенных в Ленинградской области. В группе больных, оперированных по поводу ОА (690 человек) в ЛОКБ и других клинических базах СПб МАЛО изучались результаты хирургического лечения пациентов с ОА в ЛПУ регионального ранга при использовании эндовидеотехнологий. Третью группу составили больные ПОПАП, проходившие лечение в МУЗ Ленинградской области и клинических базах СПб МАПО, у которых проводилась оценка результатов оказания медицинской помощи и анализ параметров гомеостатического статуса пациентов.

Таблица 1 - Основные группы исследования

Группы клинических наблюдений Число больных

Больные ОА, проходившие лечение в хирургических подразделениях МУЗ Ленинградской области в 2001-2006 гг. 14 603

Больные, которым выполнена АЭ в ЛОКБ (с 1994 по 2002 гг.) и клинических базах СПб МАПО (в 1996-1999 гг.) 690

Больные ПОПАП, проходившие лечение с 1989 по 2006 гг. в МУЗ Ленинградской области, ЛОКБ, клинических базах СПб МАПО 66

В ходе работы использовались следующие методики исследования: статистический анализ результатов оказания медицинской помощи населению, клиническая оценка результатов лечения больных ОА, специальные методы исследования (оценка результатов использования энзимотерапии, энтерального питания, расчет стоимости медицинских услуг).

Статистические исследования проводились с помощью компьютерной системы STATISTICA 5.5 for Windows, программы MS-Excel. Анализ исследуемых параметров осуществлялся мерами центральной тенденции и разброса с подсчетом арифметического среднего значения, дисперсии и среднеквадратичного отклонения. Оценка изменений исследуемых параметров выполнялась с помощью t-распределения и коэффициента корреляции Пирсона.. Проверка статистических гипотез осуществлялась с использованием непараметрических критериев кси-квадрат и Манна-Уитни. Доверительные интервалы для частотных показателей рассчитывались на основе точного метода Фишера. Критерием достоверности считали величину р < 0,05.

Использование этих методик позволило получить, проанализировать и интерпретировать данные как о технологических так и организационных аспектах оказания медицинской помощи в ЛПУ разного ранга больным ОА, проживающих в провинциальных муниципальных образованиях.

Результаты исследований и их обсуждение

В рамках реформирования системы здравоохранения в России в период наблюдения отмечено сокращение числа фельдшерско-акушерских пунктов, городских и районных больниц (рис.1), низкий (29,7%) удельный вес контингента жителей, обслуженных бригадами скорой медицинской помощи в сельской местности.

□ городские больницы малых городов Число ЛПУ @ центральные районные больницы

й участковые больницы

10-1-V-<-1---.--,-1-

1995 2000 2003 2004 2005 2006 2007 годы наблюдения

Рис. 1 - Показатели реструктуризации ЛПУ в Ленинградской области Такие условия сопровождались снижением общей частоты госпитализаций населения Ленинградской области в круглосуточный стационар, в том числе при остром аппендиците (рис.2).

Число госпитализаций в стационар на 1000 населения

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 годы наблюдения

Рис.2 - Число госпитализаций больных в МУЗ Ленинградской области

Недостаточная (38,4±1,4%) укомплектованность врачами бригад скорой медицинской помощи, и хирургами, особенно в больницах сельской местности, до 65% также не могла не отразиться на качестве проведения лечебно-диагностического процесса при остром аппендиците.

Эти обстоятельства обусловили тенденцию к росту числа госпитализаций населения, проживающего вне регионального административного центра в сроки, превышающие 24 часа от начала заболевания (рис.3) и высокую (61,1%) частоту деструктивных форм острого аппендицита (рис.4), среди которых в каждом десятом случае верифицируются инфильтрат или абсцесс брюшной полости, перфорация червеобразного отростка, перитонит (1456 человек).

удельный вес больных ОА в % 30-1

-

11

щ

2001

2002

2003 в годах

2004

2005

2006

Рис.3 - Частота госпитализации больных ОА в МУЗ с длительностью заболевания свыше 24 часов 61%

формы острого аппендицита Ш катаральная Е) флегмонозная И гангренозно-перфоративная □ периаппендикулярный инфильтрат ■ периаппендикулярный абсцесс

Рис.4 - Распределение случаев (в %) О А с учетом разновидностей патоморфо-логического процесса в червеобразном отростке и брюшной полости

Исследование результатов оказания медицинской помощи в Ленинградской области на госпитальном этапе свидетельствует о том, что, в структуре заболеваний группы «острый живот» операции по поводу острого аппендицита проводятся в каждом втором случае среди всего числа экстренных оперативных вмешательств, выполненных на органах брюшной полости (рис.5).

число операции 16000'

12000 8000 4000 0

14537

нв 1&1:

Шт

ШИШИ

г. »»««ц » ,«

ЕШШШ

цш

шШш

Е аггаендэктомия 1Ш ушивание перфоративной язвы ® устранение кишечной непроходимости Ш холецистэктомия Ш операции при остром панкреатите 0 операции при внематочной беременности ЕЗ устранение ущемленной грыжи Ш остановка желудочно-кишечного кровотечения

4027

Рис.5 - Число экстренных операций на органах брюшной полости, выполненных в МУЗ Ленинградской области в 2001-2006гг.

Оказание хирургической помощи больным острым аппендицитом почти в каждом десятом случае (1486 чел.) проводится людям пожилого и старческого возраста (табл.2) и в 37% клинических наблюдений сопровождается наличием сопутствующей патологии, в основном сердечно-сосудистой и пищеварительной, что обусловливает дополнительные трудности медико-экономического сопровождения лечебно-диагностического процесса.

Таблица 2 - Распределение по возрасту больных ОА, обратившихся за медицинской помощью в МУЗ Ленинградской области

Возраст Число больных ОА, поступивших в МУЗ в Всего (%):

больных 2001 г 2002г 2003г 2004г 2005г 2006г

до 10 лет 328 314 337 299 281 293 1852(12,4)

11-20 лет 1088 1332 928 953 1123 997 6421 (45,5)

21-30 лет 477 457 490 435 409 425 2693 (18)

31-40 лет 179 172 184 164 154 160 1013 (6,7)

41-50 лет 201 193 207 184 173 180 1138(7,6)

51-60 лет 79 76 81 72 68 70 446 (2,9)

>60 лет 185 176 189 168 158 164 1040 (6,9)

Всего: 2537 2720 2416 2275 2366 2289 14 603 (100)

При оказании медицинской помощи больным острым аппендицитом в каждом втором случае (6 294 чел.) хирурги провинциальных больниц испытывают трудности при постановке диагноза, что связано, прежде всего, с длительным течением заболевания (рис.6).

Число больных в %

¡3 типичные проявления заболевания ■ подозрение на острый аппендицит

□ первоначально клиническая картина расценена как другие заболевания

Рис.6 - Клинические проявления ОА (в %) при госпитализации больных в МУЗ

Вместе с тем, сложности верификации острого аппендицита не являются побудительным мотивом для хирургов муниципальных больниц к широкому использованию лапароскопии несмотря на то, что возможность проведения таких операций жителям Ленинградской области имеется. Эндовидеохирургиче-скими комплексами оснащены все центральные районные больницы муниципальных образований, но лапароскопическая аппендэктомия выполняется менее, чем в 1% случаев (0,23%).

Средние ежегодные показатели летальности по причине острого аппендицита в больницах Ленинградского региона в 2001-2006 гг. составили 0,16%, а в лечебных учреждениях Санкт-Петербурга - 0,25% (р>0,05). При запоздалой госпитализации, (спустя 24 часа от начала заболевания), частота летальных исходов после аппендэктомии возрастает до 0,5% как в Санкт-Петербурге, так и в Ленинградской области (р>0,05).

Результаты послеоперационного обследования и дальнейшего наблюдения за больными, перенесшими аппендэктомию в условиях больниц малых городов, свидетельствуют о высокой (12,6%) частоте негативных последствий во время проведения операции и в послеоперационном периоде (табл.3).

Таблица 3 - Структура осложнений при лечении больных ОА в МУЗ Ленинградской области

Осложнения во время и после аппендэктомии Число наблюдений (%)

раннего периода 1832 (11,2)

общие осложнения вне зоны операции интраоперационные осложнения осложнения в зоне операции 236 (1,5) 221 (1,5) ■ 1 375 (8,2)

отдаленного периода 126 (1,4)

послеоперационные вентральные грыжи лигатурные свищи в зоне операции 9 (0,6) 117(0,8)

Всего: 1492 (12,6)

Указанное обстоятельство еще раз подтверждает необходимость использования в практической деятельности учреждений муниципальных образований, по аналогии с больницами крупных городов, эндовидеохирургических технологий.

Особую проблему составляют случаи осложнения острого аппендицита перитонитом. В плане оптимизации оказания медицинской помощи больным послеоперационным перитонитом аппендикулярного происхождения проанализированы данные о 66 клинических наблюдениях, составивших ретроспективную и проспективную группы. Они были сопоставимы по тяжести состояния на момент проведения первичной операции, объему выполненных оперативных вмешательств и причинам развившихся осложнений (табл.4).

Таблица 4 - Основные группы клинических наблюдений ПОПАП

Группы клинических наблюдений ПОПАП Задачи исследования Число больных

проходившие лечение в МУЗ и ЛОКБ (в период 1989 по 1998 гг.) ретроспективный анализ результатов хирургического лечения в ЛПУ разного ранга больных ПОПАП 34

проходившие лечение в МУЗ ЛО и СПб МАЛО (с 1998 по 2006 гг.) проспективная оценка: - результатов комплексного лечения в МУЗ больных ПОПАП - анализ параметров гомеостатиче-ского статуса таких пациентов с учетом технологий лечения 26 6

Всего: 66

При анализе сведений о клинических наблюдениях ретроспективной группы выявлено, что частота релапаротомии в муниципальных больницах при послеоперационном перитоните аппендикулярного происхождения составляет 0,8% от числа всех выполненных аппендэктомий. При верификации послеоперационного перитонита организационные трудности диагностики в большинстве случаев обусловливаются уровнем оснащения материально-технической базы лечебного учреждения, а также тем фактом, что сроки заболевания во всех клинических наблюдениях превышали 24 часа от его начала.

Наибольшее число (29 из 34) повторных оперативных вмешательств выполнено в течение 3-11 суток после; проведения аппендэктомии. Такая разница во времени выполнения релапаротомии еще раз свидетельствует о сложностях в организации лечебно-диагностического процесса по верификации послеоперационного перитонита, оЬвбенно, впервые 4 суток.

Анализ результатов лечения больных послеоперационным перитонитом аппендикулярного происхождения свидетельствует о высокой частоте (6 из 34 человек - 17,6%) летальности, что коррелировало с лицензионным рангом лечебного учреждения (р<0,05). В муниципальных больницах летальные исходы после проведения релапаротомии по поводу послеоперационного перитонита верифицировалась почти в каждом 5-м случае клинических наблюдений. При

переводе такой категории пациентов в областную больницу отмечалось очевидное снижение (р<0,05) числа случаев летальных исходов (табл.5). Однако, оказать медицинскую помощь всем больным послеоперационным перитонитом в условиях Головного лечебно-профилактического учреждения не представляется возможным.

Таблица 5 - Причины послеоперационного перитонита у больных, оперированных первично по поводу ОА

Число случаев (летальных исходов) про-

Причины перитонита ведения релапаротомии

МУЗ ЛОКБ Всего:

продолжающееся гнойное воспа-

ление в брюшной полости 2(1) 14(3) 16(4)

абсцессы, сопровождающиеся

прорывом в орюшную полость б(-) 4(-) Ю(-)

несостоятельность культи 40 Н1) 7(1) 8(2)

. Всего: 9(2) 25 (4)' 34(6)

1 - достоверно по сравнению с пациентами, которым лечение проводилось в условиях МУЗ (р<0,05)

При проспективном анализе результатов оказания медицинской помощи больным острым аппендицитом в случае осложнения течения заболевания послеоперационным перитонитом установлено, что особое значение в практической деятельности хирургов муниципальных больниц принадлежит программированной релапаротомии. Методическое обоснование применения санации брюшной полости по программе при перитоните позволяет реже констатировать летальные исходы и верифицировать осложнения в каждом 4 наблюдении (табл.6).

Таблица 6 - Частота негативных последствий у больных ПОГ1АП

Число случаев релапаротомии

Негативные последствия ПОПАП программиро- по требованию Всего:

ванной

Число летальных исходов 1 2 3

Всего осложнений: 4 10 14

нагноение операционной раны 1 2 3

абсцессы брюшной полости 2 4 6

кишечные свищи - 1 . 1

продолженный перитонит - 1 1

спаечная кишечная непроходимость 1 2 3

Всего больных: 16 10 26

В настоящее время созданы медико-экономические программы федерального и регионального уровня по повышению доступности и качества оказания медицинской помощи жителям малых городов и сельских поселений. Реализация инновационных проектов на муниципальном уровне, использование опыта работы многопрофильных стационаров Санкт-Петербурга позволяют сущест-

венно расширить возможности совершенствования лечебно-диагностического процесса на всех этапах медицинского обеспечения больных острым аппендицитом.

Результаты работы круглосуточной эндовидеохируршческой службы многопрофильных больниц Санкт-Петербурга свидетельствуют о том, что частота аппендэктомии, проводимой в хирургических подразделениях мегаполиса снизилась в два раза, в сравнении с идентичным: показателем соседнего Региона - Ленинградской области, несмотря на то, что в центральных больницах муниципальных образований созданы необходимые условия для успешного проведения лапароскопической аппендэктомии.

Санкт-Петербург Ленинградская область

□ аппендэктомия И другие операции

Рис.7 - Частота аппендэктомии, выполняемой экстренно в ЛПУ Санкт-Петербурга и Ленинградской области в 2001-2006 гг.

Для изучения результатов лечения больных ОА с помощью эндовидеохи-рургических технологий в ЛПУ регионального ранга проведено рандомизированное, ретроспективное, контролируемое исследование сведений о 690 клинических наблюдениях (критерии включения в группу наблюдения являлись возраст от 18 до 60 лет; степень операционного риска по шкале АвА - I—II, опыт хирурга в выполнении операции - не менее 3-х лет; критерии исключения; суб-компенсированная сопутствующая патология, число (свыше двух) операций перенесенных на органах брюшной полости, гангренозно-перфоративная форма острого аппендицита).

Опыт работы отделений неотложной эндовидеохирургии многопрофильных больниц Санкт-Петербурга показывает, что удаление червеобразного отростка минимально инвазивным способом сопровождается небольшим числом послеоперационных осложнений (5,2%) и непродолжительным (не больше 4-х суток) сроком стационарного лечения (табл.7).

Организация методического контроля Главных специалистов Региона в плане повышения доступности эндовидеохирургических технологий в муниципальных учреждениях здравоохранения позволила бы снизить длительность пребывания больных острым аппендицитом в стационаре (р<0,05), уменьшить частоту негативных последствий послеоперационного периода на 6 % (р<0,05), а частоту необоснованного выполнения аппендэктомии на 3,5% (р<0,05), по-

скольку в таком числе наблюдений (546 человек) в удаленном червеобразном отростке при гистологическом исследовании изменения, характерные для острого аппендицита, не наблюдаются.

Таблица 7 - Результаты лечения больных ОА с учетом технологий проведения операции в ЛПУ разного лицензионного ранга

Параметры оценки операции Число пациентов, которым проведена АЭ

лапароскопически открыто

Число осложнений (%) Средняя длительность койко-дня (X ± ш) 36 (5,2)' 3,8±0,8 1 1832(11,2) 8,4±0,8

Общее число больных: 690(100) 14 493 (100)

1 - достоверно по сравнению с пациентами, которым ОАЭ выполнялась в МУЗ Ленинградской области (р<0,05)

Использование в комплексном лечении больных перитонитом аппендикулярного происхождения современных, прежде всего эндовидеохирургиче-ских технологий, схем адыовантной терапии (энзимтерапии и раннего искусственного питания), интегральной оценки прогноза течения заболевания позволяет сократить средние сроки интенсивной терапии с 7,2±2,2 до 5=2,1 суток и уменьшить (в 1,7 раза) финансовые затраты, возникающие при лечении такого контингента пациентов в рамках; Территориальной программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи населению Региона за счет стоимости обследования и лечения (р<0,05) и сроков пребывания больных в стационаре (р<0,05) (табл. 8).

Таблица 8 - Сравнительные данные затрат на лечение больных ПОПАП

Показатели в расчете на одного больного (*в ценах 2008 г.) Значение показателей у больных, пролеченных с использованием

программированной релапаротомии релапаротомии по требованию

Сроки стационарного лечения 17' 30

Стоимость койко/дня* 885 885

Стоимость затраченных лекарств* 6270' 12 557

Стоимость обследования я печения* 31 55 71 51 748

Общая стоимость лечения* 37 8271 64 305

- достоверно по сравнению с пациентами, которым выполнялась релапа-ротомия по требованию (р<0,05).

Сокращение круглосуточного коечного фонда ЛПУ и нарастание коечной мощности стационарзамещающих подразделений обусловило внедрение в 2002 году в Ленинградском Регионе региональной целевой программы по переоснащению центральных районных больниц на 2002-2008 годы. Это позволило осуществить концентрацию сил и средств хирургической службы в ряде центральных лечебно-профилактических учреждениях муниципальных (Кировского, Лужского, Гатчинского) районов и сформировать методическую и идеологическую концепцию по соответствию уровня оказания специализированной

помощи при послеоперационном перитоните аппендикулярного происхождения условиям Регионального уровня. Реструктуризация хирургической службы указанных муниципальных образований позволила снизить послеоперационную детальность при послеоперационном перитоните аппендикулярного происхождения с 17,9 до 11,5% (рис.8).

25 в%

20 15 ■ 10 -

5 -

0

□ Частота летальных исходов

1999 по годам наблюдения

2005

Рис.8 - Динамика показателей частоты случаев летальных исходов при ПОПАП в МУЗ Ленинградской области В настоящее время, в страховой медицине Ленинградского региона существуют организационные и экономические трудности, связанные с финансовым сопровождением лечебного процесса, в т.ч. при остром аппендиците. Это обусловлено оплатой медицинских услуг при реализации Территориальной программы Государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи без учета формы заболевания. При этом, финансовые затраты на лечение в муниципальных больницах пациентов с послеоперационным перитонитом аппендикулярного происхождения и абдоминальным сепсисом согласно медико-экономических стандартов в несколько раз превышают средства, выделенные в рамках ОМС (рис.9).

Я1 Стоимость лечения ГЮПАП по тарифам ТП ОМС 0 Стоимость лечения больных ПОПАП при расчете по МЭС

43 730 руб*

Рис.9 - Стоимость лечения больных ПОПАП при разных тарифах за оказанные в круглосуточном стационаре медицинские услуги (*в ценах 2008 года)

В таких условиях актуализация медико-экономических стандартов лри перитоните аппендикулярного происхождения, формирование внутренних индивидуальных тарифов в рамках одноканальной системы финансирования лечебного учреждения и реализации федерального проекта «бюджетирование, ориентированное на результат» позволяет оптимизировать финансово-экономическую составляющую медицинского обеспечения жителей малых городов.

На внестационарных этапах медицинского обеспечения жителей провинции особое значение следует придавать реализации региональных целевых программ по совершенствованию первичной медико-санитарной помощи населению и регламентации мероприятий работников первого контакта по верификации острых заболеваний хирургического профиля, в т.ч. острого аппендицита.

Успешная реализация среднесрочных региональной целевой программы "Совершенствование организации скорой медицинской помощи в Ленинградской области на 2004-2006 гг.", взаимодействие руководителей регионального и муниципального здравоохранения с представителями администрации муниципальных образований позволило уменьшить остроту проблемы дефицита санитарного транспорта в Ленинградском регионе, повысить качество и доступность скорой медицинской помощи жителям сельских поселений. В период 2001 - 2007гг. удельный вес больных, обслуженных бригадами скорой медицинской помощи в сельской местности возрос с 26,8% до 32,9% а частота госпитализации больных при выезде специалистов догоспитального звена превысила 16% (рис. 10).

™-дс-,-шжта,--,-——-

2001 2005 2007

Показатель в годах

18 Число выездов СМП к сельскому населению ЛО □ Число сельских жителей, госпитализированных в стационар

Рис.10 - Показатели медицинского обеспечения службой СМП жителей сельской местности

Использование в практической деятельности врачей общей практики методических рекомендаций по лечебным и реабилитационным мероприятиям при заболеваниях группы «острый живот» позволило увеличить частоту вери-

фикации острых хирургических заболеваний врачами амбулаторно-поликлинического звена с 1,6% до 4.1%.

Результаты проведённого исследования показывают, что оказание медицинской помощи больным ОА в провинции сопровождается рядом проблем, которые у населения столичных мегаполисов и региональных административных центров отсутствуют. Многие из этих проблем могут быть разрешены за счёт совершенствования организации на всех этапах медицинского обеспечения жителей муниципальных территорий.

ВЫВОДЫ

1. Организация оказания медицинской помощи жителям малых городов и населенных пунктов сельской местности при остром аппендиците существенно зависит от условий обследования и лечения таких больных на всех этапах медицинского обеспечения. Высокая частота (27%) госпитализации больных острым аппендицитом в стационар свыше 24 часа от начала заболевания, трудности (в 19% случаев) при верификации острого аппендицита в хирургических отделениях муниципальных больниц обусловливают преобладание деструктивных форм острого аппендицита (в 61% случаев) и увеличение послеоперационной летальности свыше 24 часов до 0,5%. .

2. Анализ результатов оказания медицинской помощи при остром аппендиците в муниципальных учреждениях здравоохранения малых городов и сельских поселений свидетельствует о том, что АЭ среди общего числа оперативных вмешательств, выполняемых экстренно на органах брюшной полости, проводится в каждом втором случае. Удаление червеобразного отростка с использованием эндовидеохирургических технологий, несмотря на оснащенность большинства лечебно-профилактических учрезкдений муниципальных образований проводится необоснованно редко (менее, чем в 1% случаев).

3. Организация проведения в МУЗ эндовидеохирургических операций при остром аппендиците круглосуточно позволит снизить частоту необоснованного удаления червеобразного отростка и сократить число негативных последствий хирургического лечения с 11,2% до 5,2%.

4. Релапаротомии по поводу послеоперационного перитонита аппендикулярного происхождения в МУЗ, расположенных вне региональных центров, осуществляются в 0,8% случаев проведения аппендэктомии и сопровождаются летальными исходами в 18% клинических наблюдений. Это обусловлено трудностями диагностики послеоперационного перитонита, наличием (в 69% случаев) сопутствующих заболеваний, поздними (свмше 24 часов) сроками госпитализации всех пациентов и зависит от ранга лечебного учреждения, где выполняли релапаротомию. Организация комплексного лечения больных послеоперационным перитонитом аппендикулярного происхождения с системным использованием программированной релапаротомии и средств адъювантной терапии в условиях МУЗ позволяет снизить средние сроки интенсивной терапии на 2,2 суток, сократить в 1,7 раз финансовые расходы ЛПУ на оказание медицинской помощи такой категории пациентов.

5. Результаты оказания медицинской помощи больным острым аппендицитом в МУЗ существенно зависят от грамотных и последовательных управленческих решений при организации медицинского обеспечения этим пациентам. Реализация целевых программ по совершенствованию мероприятий догоспитального этапа, реорганизация хирургической службы муниципальных образований и использование медико-экономических стандартов позволит научно-обоснованно проводить лечение больных осложненным течением острого аппендицита и экономить финансовые сродства ЛПУ за счет формирования тарифов на оказание стационарной помощи таким пациентам в МУЗ малых городов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Оказание медицинской помощи больным острым аппендицитом в муниципальных учреждениях здравоохранения с использованием эндовидеохирурги-ческих технологий в круглосуточном режиме должно проводиться в центральных ЛПУ муниципальных образований, укомплектованных необходимым эн-довидеохирургическим оборудованием и квалифицированным медицинским персоналом, входящим в состав дежурной бригады больницы.

2. Наличие токсической и терминальной фаз перитонита у больных послеоперационным перитонитом аппендикулярного происхождения обусловливает приоритетное использование в условиях ЦРБ муниципальных районов методики программированной санационной релапаротомии.

3. Организация в муниципальных больницах использования малоинвазивных вмешательств с целью адекватного выполнения повторной операции при послеоперационном перитоните аппендикулярного происхождения является альтернативой традиционным «открытым» операциям.

4. В целях нормализации показателей гомеосгазиса у больных ПОПАЛ при организации лечебно-диагностического процесса в больницах малых городов необходимо широко использовать схемы адъювантной терапии (препараты системной энзимотерапии и искусственного питания).

5. В целях оптимизации системы оценки прогноза течения послеоперационного перитонита аппендикулярного происхождения, целесообразно ориентироваться на результаты интегральной оценки тяжести состояния по прогностическому коэффициенту. При неосложненном течении послеоперационного периода, прогностический коэффициент не превышает 100 в первые сутки, прошедшие после операции, постепенно снижается до 80 на пятые сутки послеоперационного периода. Возрастание прогностического коэффициента со вторых , суток послеоперационного периода свидетельствует о высокой вероятности развития в брюшной полости осложнения, индуцирующего проведение повторного оперативного вмешательства.

6. Реализация среднесрочных региональных целевых программ по совершенствованию организации службы СМП позволяет уменьшить остроту проблемы дефицита транспортных средств в муниципальных образованиях Региона и повысить частоту обслуживания населения в отдаленных пунктах сельской местности.

7. Реорганизация сети ЛПУ в муниципальных образованиях существенно не отражается на своевременности и доступности квалифицированной хирургической помощи жителям провинциальных территорий. Благодаря пересмотру штатного расписания хирургов в условиях ЦРБ, неотложную помощь целесообразно оказывать дежурной бригадой в составе двух хирургов, врача-анестезиолога, лаборанта, рентгенотехника. В трудных диагностических случаях должна существовать возможность круглосуточной связи с отделением экстренной и. плановой консультативной помощи Головного ЛПУ региона и вызова врачей-консультантов «на себя».

8. В практической деятельности врачей общей практики целесообразно шире использовать методические рекомендации по профилактическим, лечебным и реабилитационным мероприятиям при заболеваниях группы «острый живот».

9. Валидизация и активация региональных медико - экономических стандартов наиболее востребована при оказании медицинской помощи больным ПОПАП по причине существенных финансовых затрат на проведение лечебно-диагностического процесса у такой категории пациентов в условиях МУЗ, расположенных вне региональных административных центров.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Мовчан К.Н. Некоторые организационные аспекты оптимизации деятельности хирургических подразделений Муниципальных Учреждений Здравоохранения Региона / К.Н. Мовчан, Т.Ю. Тюняева, A.A. Смирнов [и др.] // Мед. акад. журн. - 2003. -Т.З., - Прил.ЖЗ: IV науч.-практ. конф. хирургов Сев.-Зап. России «Экстренная хирургия органов брюшной полости и повреждений опорно-двигательного аппарата. Избранные вопросы клинической хирургии» (мат. конф.). - Петрозаводск, 2003. - С.175.

2. Фомин М.М. Профилактические, лечебные и реабилитационные мероприятия при заболеваниях группы «острый живот»: метод, рекомендации для врачей общей практики / М.М. Фомин, К.Н. Мовчан, Д.В. Яковенко и др; Комитет по здравоохранению Ленингр.обл. - СПб, 2006. - 47 с.

3. Мовчан К.Н. Удельный вес контингента жителей провинции среди больных хирургического профиля в региональном госпитале для ветеранов войн / К.Н. Мовчан, А.Н. Ткаченко, O.A. Гриненко [и др.] // Веста, воен-мед. акад. - 2006, №1(15). - Прил.: Тр. Второго съезда воен. врачей мед,-профилактич. профиля ВС РФ "Современные проблемы военной профилактической медицины, пути их решения и перспективы развития". - СПб., 2006. -С.247.

4. Мовчан К.Н. Место острого аппендицита в структуре основных заболеваний группы острый живот у населения регионов с разной степенью доступности к своевременному оказанию медицинской помощи / К.Н. Мовчан, В.В. Хижа, Д.В. Яковенко [и др.] // Вести. Рос. Воен.-мед. акад. -2008, №2 (22) - С. 724.

5 .Вишняков H.H. Основные методические принципы организации оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи населению регионов

северо-западного федерального округа Межрегиональная ассоциация «Здравоохранение Северо-Запада» / H.H. Вишняков, К.Н. Мовчан, O.A. Гриненхо. [и др.]: Информашзол. письмо. - Спб.: ВМедА, 2008. - 16с.

6. Мовчан К.Н. Возможности диспансеризации в совершенствовании оказания медицинской помощи больным с сочетанием аллергологической и хирургической патологии / К.Н.Мовчан, Т.И.Оболенская, Ю.М. Морозов [и др.] 7/ Науч. практ. конф., посвящ. 80-летию со дня рождения проф. А.И. Горбашко : Сб.ст. - СПб., 2008. - С.206 - 208.

7. Ладин С.Э. Клииико-психологнческие особенности у больных с по- . слеоперационным перитонитом / С.Э. Ладин, Т.В. Яковенко, Т.В.Алексеев, Л.Г. Макалатия // Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. - 2009, №3. — С.48-50.

8. Ладин С.Э. Результаты реабилитационного лечения больных послеоперационным перитонитом с учетом оценки их качества жизни / С.Э. Ладин, К.Н. Мовчан, Т.В. Яковенко, Т.В. Алексеев, А.И. Могила, Т.Н. Оболенская, Л.Г. Макалатия // Вести. Санкт-Петербург, ун-та: Cep.ll.- 2009. -Вын.3.- С. 157-161.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АПУ амбулаторно-поликлшшческое учреждение

АЭ аппендэктомия

ГБ городская больница

ЛАЭ лапароскопическая аппендэктомия

ЛО Ленинградская область

ЛОКБ ленинградская областная клиническая больница

ЛПУ . лечебно-профилактическое учреждение

МАШ медицинская академия последипломного образования

МО муниципальное образование

МУЗ муниципальное учреждение здравоохранения

МЭС медико-экономический стандарт

OA острый аппендицит

ОАРИТ отделение анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии

ОАЭ открытая аппендэктомия

ОМС обязательное медицинское страхование

ПК прогностический коэффициент

ПОН полиорганная недостаточность

ПОПАП послеоперационный перитонит аппендикулярного происхождения

ПСР программированная санационная релапаротомия

РБ районная больница.

СМП скорая медицинская помощь

СЭТ системная энзимотерапия

ФАП фельдшерско-акушерский пункт

УЗИ ультразвуковое исследование

УБ участковая больница

ЦРБ центральная районная больница ,

ЧО червеобразный отросток

APACHE the Acute Physiology, Age, Chronic Health Evaluation (шкала оценки острых фи-

зиологических нарушений и хронических заболеваний)

Подписано в печать 02.11.09 Формат 60x84/16

Объем ] п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 847

Типография BMA им. С.М. Кирова 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, б

Актуальность темы исследования

В России почти половина населения страны проживает в муниципальных образованиях, расположенных вне региональных центров (В.В.Путин, 2003; Р.Морданов, 2004). В малых городах и сельских поселениях медицинское обеспечение жителей проводится на фоне реструктуризации сети ЛПУ, их недоукомплектованности квалифицированным медицинским персоналом и современным медицинским оборудованием, неоднозначными условиями финансирования муниципальных больниц (Ю.Л.Шевченко, 2001; В.Ю.Прокофьев, 2006; М.В.Пирогов, 2008). Отсутствие базовых медико-санитарных знаний у жителей сельских поселений, надежных транспортных путей сообщения с центрами оказания стационарной медицинской помощи, перенос центра тяжести финансирования сферы Здравоохранения с федерального на региональные и муниципальные уровни негативно отразились на качестве медицинского обеспечения больных, в частности, хирургического профиля (А.П.Бутаев, 2007; Т.А.Федотовская и соавт., 2008; Д.В.Яковенко, 2008).

В больницах малых городов наиболее распространенным острым хирургическим заболеванием органов брюшной полости является острый аппендицит (A.A. Курыгин и соавт., 2005; О.Г.Берников, 2007). При оказании медицинской помощи такой категории пациентов в МУЗ организацией медицинского обеспечения не предусмотрен индивидуальный подход к выбору хирургических технологий (К.Н. Мовчан и соавт., 2003; H.A. Ефименко и соавт., 2004; Д.В.Яковенко, 2008). Медицинское обеспечение диагностического процесса при ОА сопровождается показателями летальности на уровне 0,1% - 0,7% и ошибками при верификации данного заболевания в 20% случаев (А. А .Курыгин и соавт., 2005; А.А.Коваленко, 2007). Редкое использование эндовидеохирурги-ческих технологий в практической деятельности хирургов, МУЗ малых городов обусловливает безосновательное удаление червеобразного отростка в 15% наблюдений (В.В.Стрижелецкий, 1995; В.М. Седов, 2002).

Особые сложности организационного и экономического характера возникают при лечении в МУЗ больных ОА, осложненного послеоперационным перитонитом (А.С.Ермолов и соавт., 2000; А.Ю.Анисимов и соавт., 2003; В.П.Глобай и соавт., 2003; В.Г.Александров, 2006; Н.В.ЫеШ1, 1997; О.Уе1таЬоз, 1997; К.Бап/азу е1 а1, 2008). В больницах малых городов оказание медицинской помощи больным ПОПАЛ осуществляется ограниченным спектром лечебных технологий и сопровождается существенными финансовыми затратами при оплате медицинских услуг по смете расходов программы государственных гарантий (Ю.А. Исаев, 2003; В.И. Коротков и соавт., 2003; Ю.Л. Шевченко, 2004; В.Г.Александров, 2006).

С учетом того факта, что вопросы организации хирургической помощи жителям муниципальных образований провинции освещены в единичных исследованиях (А.П.Бутаев, 2007), поиск организационных путей улучшения результатов лечения больных ОА в регионах с преимущественным проживанием населения в малых городах и сельских поселениях является актуальной задачей медицинской науки и практического здравоохранения.

Цель исследования: на основе совершенствования организации оказания медицинской помощи улучшить результаты лечения больных острым аппендицитом в муниципальных учреждениях здравоохранения, расположенных вне региональных административных центров.

Задачи исследования

1. Изучить условия организации медицинского обеспечения при остром аппендиците в муниципальных образованиях, расположенных вне регионального административного центра с выявлением факторов, влияющих на качество его проведения.

2. Оценить результаты лечения больных острым аппендицитом при использовании разных хирургических технологий- в лечебно-профилактических учреждениях, отличающихся лицензионным рангом и специализацией.

3. Проанализировать результаты оказания медицинской помощи больным послеоперационным перитонитом аппендикулярного происхождения в целях: обоснования системы своевременной его диагностики и использования ряда, лечебных технологий в больницах малых городов.

4. Определить значение организационных мероприятий в совершенствовании системы оказания медицинской помощи при остром аппендиците в провинциальных муниципальных образованиях.

Научная новизна

Условия организации медицинского обеспечения больных ОА впервые: проанализированы на основании изучения данных о жителях провинциальных: муниципальных образований крупного агропромышленного региона Северо-Запада Российской Федерации. Показано, что для населения малых городов и: сельских поселений характерна высокая частота случаев позднего обращения: больных ОА за медицинской помощью и, соответственно, у этой категории па.— циентов часто верифицируется осложненное течение заболевания.

Отмечено, что регламентация оказания медицинской помощи больньпч/щ ОА в муниципальных ЛПУ организационно-методически не предусматриваете индивидуальный подход хирургов к диагностике ОА и выбору способа опера.ции при этом заболевании в каждом конкретном случае.

Изучение результатов оперативного лечения больных ОА при применении эндовидеохирургических технологий позволило обосновать необходимости» обязательного использования лапароскопических методик в условиях цен:тральных районных больниц малых городов. Продемонстрировано, что открьхтым способом аппендэктомию целесообразно выполнять в тех случаях, когтт==^ существуют противопоказания к эндовидеохирургической методике.

Анализ сведений о медицинском обеспечении больных ПОПАЛ' в боль-— ницах малых городов позволил научно обосновать пути совершенствования ор»— ганизации оказания медицинской помощи с использованием современных хит— рургических технологий и средств адъювантной терапии.

Мероприятия по реструктуризации хирургической службы муниципальных образований, оплата медицинских услуг оказания медицинской помощи при осложнении ОА послеоперационным перитонитом на основе МЭС позволяют управлять качеством медицинского обеспечения и существенно снижать финансовые затраты на лечение такой категории пациентов.

Практическая значимость

При изучении материалов исследования показано, что немотивированное выполнение АЭ лапаротомным доступом, при возможности ее проведения с помощью современных хирургических технологий не позволяет сократить сроки пребывания больных в стационаре и сопряжено с высокой частотой компли-каций в раннем послеоперационном периоде.

Анализ результатов работы отделений неотложной эндовидеохирургии клинических ЛПУ мегаполисов позволил научно обосновать необходимость административного контроля за критериями выбора хирургических технологий в практической деятельности специалистов провинциальных МУЗ при лечении больных ОА.

Отмечено, что при организации лечебно-диагностического процесса в ЛПУ, расположенных вне региональных административных центров, у больных ПОПАП особое внимание необходимо уделить возможности интегральной оценки их состояния по прогностическому коэффициенту, системному применению методики ПСР и эндовидеотехнологий, использованию современных схем энзимотерапии и лечебного питания.

Продемонстрировано, что в больницах малых городов, повышение эффективности оказания медицинской помощи больным ОА, осложненного послеоперационным перитонитом возможно на основе совершенствования финансово-экономического сопровождения лечебно-диагностического процесса в рамках медико-экономических стандартов.

При изучении материалов исследования показано, что регламентация мероприятий оказания медицинской помощи больным острым аппендицитом позволяет врачам общей практики в сельских поселениях чаще верифицировать заболевания хирургического профиля и своевременно госпитализировать больных острым аппендицитом в стационар.

Положения, выносимые на защиту

1 .Оказание медицинской помощи в муниципальных учреждениях здравоохранения, расположенных вне региональных административных центров при остром аппендиците сопровождается сокращением частоты госпитализации населения в круглосуточный стационар (на 16,1±0,8% на 1000 населения), недостаточной укомплектованностью специалистами хирургического профиля (60,6%-65%) и врачебным персоналом бригад скорой медицинской помощи (38,4±1,4%), высокой частотой госпитализации свыше суток от начала заболевания (26,5±1,1%).

2. В хирургических подразделениях муниципальных больниц малых городов аппендэктомия проводится чаще других операций общехирургического профиля (48,9± 1,26%), и, как правило, осуществляется открытым способом (98,9±4,6%).

3. Организация использования эндовидеохирургических технологий в круглосуточном режиме позволяет уменьшить частоту необоснованного проведения аппендэктомии (на 3,5%) и осложнений в послеоперационном периоде (на 7,8±0,36%), создать условия для более ранней медицинской реабилитации пациентов (в среднем, на 4,4±0,7"суток).

4. Использование в комплексном лечении больных послеоперационным перитонитом аппендикулярного происхождения, программированных санаци-онных релапаротомий, эндовидеохирургических технологий, схем адьювантной терапии и интегральной оценки прогноза течения? заболевания позволяет сократить средниег сроки интенсивной'терапии (с 7,2±2,2 до 5±2,1) и существенно (в 1,7 раза) уменьшить финансовые затраты на лечение таких пациентов в-муниципальных учреждениях здравоохранения малых городов.

5. Концентрация сил и средств хирургической службы в центральных больницах муниципальных образований, использование медико-экономических стандартов при осложненном течении острого аппендицита позволяют снизить частоту летальности при послеоперационном перитоните аппендикулярного происхождения (с 17,9±0,9 до 11,5%±0,6%) и избежать существенных финансовых потерь при оказании медицинской помощи в рамках Территориальной программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи населению Региона.

Реализация результатов работы. Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедрах общественного здоровья и экономики военного здравоохранения ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ, хирургии имени Н.Д.Монастырского ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования РосЗдра-ва». Основные положения диссертации используются в практической деятельности хирургических отделений муниципальных учреждений здравоохранения Ленинградской области, СПб ГУЗ «Городская Мариинская больница», СПб ГУЗ «Городская Александровская больница».

Апробация работы. Материалы исследований доложены и обсуждены на: научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России «Экстренная хирургия органов брюшной полости и повреждений опорно-двигательного аппарата» (Петрозаводск, 2003); Втором съезде военных врачей медико-профилактического профиля ВС РФ "Современные проблемы военной профилактической медицины, пути их решения и перспективы развития" (СПб., 2006); научно-практической конференции, посвященной* 80-летию со дня рождения проф. А.И.Горбашко (СПб., 2008).

Основные положения работы отражены в методических рекомендациях для врачей общей практики по профилактическим, лечебным и реабилитационным мероприятиям при заболеваниях группы «острый живот», утвержденных Комитетом по здравоохранению Ленинградской области (СПб., 2006. — 47 с).

Результаты исследований были учтены при разработке методических принципов организации оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи населению регионов Северо-западного Федерального округа, утвержденных Президентом Межрегиональной ассоциации «Здравоохранение Северо-Запада» (СПб., 2008. - 16 с). По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них в изданиях рекомендуемых ВАК РФ, 4 работы.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 219 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа содержит 81 таблицу, 19 рисунков. Указатель литературы включает 171 отечественных и 48 иностранных источников.

ВЫВОДЫ

1. Организация оказания медицинской помощи жителям малых городов и населенных пунктов сельской местности при остром аппендиците существенно зависит от условий обследования и лечения таких больных на всех этапах медицинского обеспечения. Высокая частота (27%) госпитализации больных острым аппендицитом в стационар свыше 24 часа от начала заболевания, трудности (в 19% случаев) при верификации острого аппендицита в хирургических отделениях муниципальных больниц обусловливают преобладание деструктивных форм острого аппендицита (в 61% случаев) и увеличение послеоперационной летальности свыше 24 часов до 0,5%.

2. Анализ результатов оказания медицинской помощи при остром аппендиците в муниципальных учреждениях здравоохранения малых городов и сельских поселений свидетельствует о том, что АЭ среди общего числа оперативных вмешательств, выполняемых экстренно на органах брюшной полости, проводится в каждом втором случае. Удаление червеобразного отростка с использованием эндовидеохирургических технологий, несмотря на оснащенность большинства лечебно-профилактических учреждений муниципальных образований проводится необоснованно редко (менее, чем в 1% случаев).

3. Организация проведения в МУЗ эндовидеохирургических операций при остром аппендиците круглосуточно позволит снизить частоту необоснованного удаления червеобразного отростка и сократить число негативных последствий хирургического лечения с 11,2% до 5,2%.

4. Релапаротомии по поводу послеоперационного перитонита аппендикулярного происхождения в МУЗ, расположенных вне региональных центров, осуществляются, в 0,8% случаев проведения аппендэктомии и сопровождаются летальными исходами в 18% клинических наблюдений. Это обусловлено трудностями диагностики послеоперационного перитонита, наличием (в 69% случаев) сопутствующих заболеваний, поздними (свыше 24 часов) сроками госпитализации всех пациентов и зависит от ранга лечебного учреждения, где выполняли релапаротомию. Организация комплексного лечения больных послеоперационным перитонитом аппендикулярного происхождения с системным использованием программированной релапаротомии и средств адъювантной терапии в условиях МУЗ позволяет снизить средние сроки интенсивной терапии на 2,2 суток, сократить в 1,7 раз финансовые расходы ЛПУ на оказание медицинской помощи такой категории пациентов.

5. Результаты оказания медицинской помощи больным острым аппендицитом в МУЗ существенно зависят от грамотных и последовательных управленческих решений при организации медицинского обеспечения этим пациентам. Реализация целевых программ по совершенствованию мероприятий догоспитального этапа, реорганизация хирургической службы муниципальных образований и использование медико-экономических стандартов позволит научно обоснованно проводить лечение больных осложненным течением острого аппендицита и экономить финансовые средства ЛПУ за счет формирования тарифов на оказание стационарной помощи таким пациентам в МУЗ малых городов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Оказание медицинской помощи больным острым аппендицитом в муниципальных учреждениях здравоохранения с использованием эндовидеохирургических технологий в круглосуточном режиме должно проводиться в центральных ЛПУ муниципальных образований, укомплектованных необходимым эндовидеохирургическим оборудованием и квалифицированным медицинским персоналом, входящим в состав дежурной бригады больницы.

2. Наличие токсической и терминальной фаз перитонита у больных послеоперационным перитонитом аппендикулярного происхождения обусловливает приоритетное использование в условиях ЦРБ муниципальных районов методики программированной санационной релапаротомии.

3. Организация в муниципальных больницах использования малоинвазивных вмешательств с целью адекватного выполнения повторной операции при послеоперационном перитоните аппендикулярного происхождения является альтернативой традиционным «открытым» операциям.

4. В целях нормализации показателей гомеостазиса у больных ПОПАЛ при организации лечебно-диагностического процесса в больницах малых городов необходимо широко использовать схемы адъювантной терапии (препараты системной энзимотерапии и искусственного питания):

5. В целях оптимизации системы оценки прогноза течения послеоперационного перитонита аппендикулярного происхождения, целесообразно ориентироваться- на результаты интегральной оценки тяжести состояния по* прогностическому коэффициенту. При неосложненном течении послеоперационного периода, прогностический коэффициент не превышает 100 в первые сутки, прошедшие; после операции, постепенно снижается до 80 на пятые сутки; послеоперационного периода. Возрастание прогностического коэффициента со вторых суток послеоперационного периода свидетельствует о высокой вероятности развития в брюшной полости осложнения, индуцирующего проведение повторного оперативного вмешательства.

6. Реализация среднесрочных региональных целевых программ по совершенствованию организации службы СМП позволяет уменьшить остроту проблемы дефицита транспортных средств в муниципальных образованиях Региона и повысить частоту обслуживания населения в отдаленных пунктах сельской местности.

7. Реорганизация сети ЛПУ в муниципальных образованиях существенно не отражается на своевременности и доступности квалифицированной хирургической помощи жителям провинциальных территорий. Благодаря пересмотру штатного расписания хирургов в условиях ЦРБ, неотложную помощь целесообразно оказывать дежурной бригадой в составе двух хирургов, врача-анестезиолога, лаборанта, рентгенотехника. В трудных диагностических случаях должна существовать возможность круглосуточной связи с отделением экстренной и плановой консультативной помощи Головного ЛПУ региона и вызова врачей-консультантов «на себя».

8. В практической деятельности врачей общей практики целесообразно шире использовать методические рекомендации по профилактическим, лечебным и реабилитационным мероприятиям при заболеваниях группы «острый живот».

9. Валидизация и активация региональных медико — экономических стандартов наиболее востребована при оказании медицинской помощи больным ПОПАЛ по причине существенных финансовых затрат на проведение лечебно-диагностического процесса у такой категории пациентов в условиях МУЗ, расположенных вне региональных административных центров.

197