Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Новые возможности повышения эффективности хирургического лечения острого перитонита

г 9 и н 9 01

Министерство здравоохранения СССР

КАЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ИНСТИТУТ УСОВЕШЕНСТВОВАНИЯ ВРАТ(ЕЙ имени В.И.ЛЕНИНА

новые возкшости повышения эффективности хируршческого лечения острого перитонита

14.00.27 - Хирургия

Автореферат

диоовртацяи на соискание ученой степэпя кандидата медацянсках наук

На правах рукописи

булатов сергеи александрович

УДК 616.381-031.81/1:615.831

Казань - 1990

Работа выполнена в Казанском государственном ордена Трудового Краевого Знамена ыедацднском инотигуте им, С.В.Курашова

доктор медицинских паук, профессор К.А.Салихов

доктор медицинских: наук, профессор К.А.Сгудехщова

доктор медицинских наук, профессор В.А.Кузнецов ;

доктор медицинских наук, профессор М.М.Мшшебаев

Ведущее учреждение - И-Ё Московский ордена Ленина государственный медицинский мсгатут шени Н.И.Пирогова

Завита состоится " • ^ * ^д в чао<

на васедаипи специализированного оовета К 074,12.03 Казанского ЩУВа имени В.И.Ленина (420012, г. Казань, ул. Комлеза, II ).

С диссертацией.моано ознакомиться в научной библиотеке янотл?ута (420012, г. Казань, ул. Коилева, II).

Автореферат разослан * ) 1990 г.

Научный руководитель -Научный яопоультап? -

Офяэдальнне огоонсвгц:

Ученый секретарь оггевдшлавярованного совета, кандидат медицинских наук, доцея

И.Г.Ямашев

допишу

.-^кууальнооть теш. Нестареющей проблемой неотложной хирургии лечение перитонита. Совершенствование методов диагнос-' тики, техники оперативных вмешательств и применений различных лечебных комплексов о антибиотиками направленного действия значительно повысили эффективность терапии. Однако, в целом, проблема остается не решенной. Летальность от различных форм воспаления брилины достигает 45 и более процентов (Кочиев О.С. и соавт., 1986 ; Шалимов G.А., 1989 ; ¿Jic/i éy ¡СЕ а£\ 198?).

Б последние годн учение о перитоните обогатилось рядом принципиально новых фактов. В частности, установлена различные роак-ции гшмунокошегентной сисгеда в ответ па развитие воспалительных изменений брюшины, что значительно прояснило патогенез этого заболевания (Гута АД. и соавт., 1984 ; Е^искин Б.С. и соавт. ,1988). Однако, многие вопросы иммуногенеза, имеющие непосредственное отношение к развитию перитонита, до конца на изучены и нуждаются в уточнении (Острый разлитой..., 1287). В докладе В.С.Савельева на УП Всероссийском съезде хирургов (Ленинград, 1989 г.) прозвучало, что более глубокое понимание патогенетических особенностей острых перитонитов, разработка на основании этого новых методов терапии, открывают широкие перспективы для улучшения результатов лечения.

. Имеющиеся литературные данные свидетельствуют о многогранных лечебно-стимулирующих эффектах ыизкоинтенсивного лазерного излучения, получившего широкое распространение в профилактике и комплексном лечении многих хирургических заболеваний (Галилея Н.Ф. и соавт., 1988 ; Морозов Б.Г. и с( ibt., 1989 ;Скоболиин O.K.,1989). Появились единичные сообщения о внутрисосудистом облучении крови гелий-неоновым лазером при перитоните (Копелев В.Н. и соавт.,1989; Maслова М.Г. и соавт., 1989). Вместе с тем, определенный дефицит

сведений о биологической активности гелий-неонового лазера в условиях перитонита, многочислсьные «очки зрения на способы облучения создают определенные трудности для внедрения нотах методов лечения в клинику.

Коллективом Казанских исследователей разработан и внедрен в клиническою практику цовяй оригинальный препарат димефосфон, обладающий антиацидотичеокой, мембраиостабилизирунцей (Авторское свидетельство Уе 1291152. Апгиацздотическое средство димефосфон) а ашуностимулируздей активностью (¡Заявка ¡е 3750904/13), В последних яксяэршентальннх работах И.А,Студендовой, Л.К.Зигании-яой (1987) приводятся данные о выраженном противовоспалительном, антимсташшном к стимулирующем влиянии препарата на макрофаги брюшины в условиях асептического перитонита, В настоящее время кликичэс-кую апробацию цроходвт лараэнтеральная форма дшефосфона.

Цель и задачи исследования. Целью исследования являлось повышение ЕффэктиЕности хирургическою лечения острого перитонита на основе применения гелий-кеоноЕою лазера и дшефосфона в комплексе патогенетической терагии больных перитонитом.

Задачи ^волеяования:

1. Установить степень функциональных отклонений напряженности факторов гуморального иммунитета и неопецифичэской резистентности у¡больных различными формами перитонита.

2. Провести экспериментальное изучение биологической активности гелий-неонового лазера в условиях перитонита; сравнить эф-фзктквность шграопэрационного прямого воздействия на париетальную к висцеральную брюшину и наружною лазерного облучения рефлексогенных зон кожи ошшн в гроекции симпатических стволов к

чревных нервных сплетений.

3. Оценить влияние облучения гелий-неоновым «озером на течение послеоперационного лзргода и ряд показателей фушецпональнего состояния гуморального иммунитета и язспедафичвекой розистентнос-ти у больных перитонитом.

4. Изучить влияние нового отечественного препарата дядафоо-фон в послеоперационном периоде на кяинико-иммунолох'ическив параметры больных различными формами перитонита.

Шумная ковизка. Установлена активная взаимосвязь мееду тя-иостыэ клинического течения перитонита, степенью распространенности процесса и титром пиркулируодизг имлунных «омплойсое, концентрацией. фибронектина в сыворотка кровя я экосдатв брюшной полости. Динамика этих показателей мокет' быть йспользоган& в качестве дополнительных прогностических ¡тразпакоЕ и оценки ¡эффективности проводимого лечения.

Впервые в эксперименте показана э#екглвноогь биологического действия лучей гелий-неонового лазера в условиях перитонита. 3 клинической практика установлено симулирующее влияние облучения гелий-неоновым лазером на функуональное состояние гуморальных и неспецифических факторов защиты организма Сольных перитонитом, разработан метод использования гелЕй-неонового лазера в лечении перитонита (получено положительное решение по заявка У» 4400076/1$ 046426). Показана терапевтическая активность нового отечественного препарата^димефосфок, б послбог.зрациопном яэрвода, окарывапцего положительное ялпял г. е на функциональнее состояние зашигнкх факторов организма, сяособогнувдего утнывеним частота послеоперационных осложнений я ускоряющего процессы рдкоядалес-ценпш: больных перитонитом.

Практическая ценность. Доказана целесообразность использования в комплексе патогенетической терапии облучения гелий-неоновым лазером, кап метода, оказывающего положительное влияние на течение послеоперационного периода, функциональное состояние гуморальных и неснецифических факторов защиты организма, уменьшающего частоту послеоперационных осложнений и способствущего выздоровлению больных перитонитом. Разработан способ лазеротерапии у лиц с местными и генерализованными формами воспаления бршшщ ( Заявка Л 4400076/14 046426), Дано кллнико-шшунояогическое обоснование включения димефосфона в комплекс лечения больных местными формами, а также реактивной и токсической фазами разлитого перитонита.

Основные содотания выносимые на защиту.

1. Развитие перитонита сопровождается закономерными сдвигами напряженности гуморального иммунитета и неопецифических факторов защиты организма: изменением концентрации иммуноглобулинов групп i.S.Ü, уровня фибронектяна сыворотки крови и экссудата бршной полости, тигра циркулирующих иммунных комплексов, функционального состояния нейтрофальных лейкоцитов. Динамика этих показателей может служить дополнительным прогностическим признаком и быть критерием эффективности проводимого лечения«

2. Облучение гелий-неоновым лазером в условиях экспериментально вызван: ого перитонита активирует сукцинатдегидрогеназу в клеточных элементах бршшщ, увеличивает оптическую плотность отложений меланина в брыжейке тонкой кишки, способствует повышен® выживаемости животных. Яечебно-стимулирущий эффект лазерной обработки проявляется как при интраоперационном облучении ¡брюшины, так н при наружном облучении рефлексогенных зон кожи спины в проекции симпатических стволов и чревных нервных сплетений.

3. Дуре лазеротерапии оказывает положительное воздействие на и ническое течение перитонита функциональное состояние гуморальных <ti торов защиты и неспецифической резистентности больных перитонитом.

4. Димефосфон благоприятно влияет на течение послеоперационного периода и напряженность гуморальных в несяецифичвских факторов защиты организма у больных местными формами, а также реактивной и токсической фазами разлитою перитонита.

Апробация работы» Материала диссертации докладывались на объединенном заседании общества анатомов, гистологов а эмбриологов (Казань, 1986 г.), на Всесоюзной научно-практической конференции "Действие низкоэнергетвческого лазерного излучения на кровь" (Киев, 1989 г.) на заседании общества хирургов ТАССР (Казань, 1989 г.).

Внедрение в практику

Результаты исследования используются в отделениях неотложной хирургической помощи Республиканской клинической больница МЭ ТАССР и 12 клинической больницы г. Казани. Материалы диссертации включены в специальный курс кафедры хирургических болезней и онкологии КГШ.

Публикации. По теме диссертации опубликовано б работ, одна подана в печать, имеются 2 рац.предложения и положительное решение на авторскую заявку "Метод лечения перитонита*.

Объем работы и ее структура. Диссертация излокена на 167 страницах машинописного текста я включает в себя введение, обзор литературы, результаты собственных исследований а их обсуждение, заключение, выводы, рекомендации в практику а приложение. Работа включает 24 рисунка, 15 таблиц. Список литературы - 185 отечественных й 92 зарубежных легочника.

Обьем в методы исследований. Материалом для экслзрйиевтсль-» ных исследований слуадля 96 кроликов породы Шиншилла, в возрасте около годп, обоих полов. Пор?топит вызывали путем янгокцва в брюшную полость 30"? взессв ^егалг.й на 5? энульсяа скипидара из

расчета 1,0 на I кг массы кивотного. Лазерное воздействие осуществляли через 2 часа после введения раздражителя. В первой серии опытов проводили инграоперационную обработку брюшины в течение 6 минут, по второй - наружное облучение кожи спины в проекции симпатических стволов и чревных нервных сплетений гелий-неоновым лазером ЛГ-75 (длина волны 6328А, мощность на выходе до 20 мВт, расстояние от источника света до объекта - 30 см, эксповидал - 3 минуты с каздой стороны). Определялась ншзнеспособ-ность облученных животных, паталогоанатомические изменения оо стороны органов брюшной полости,.основные показатели крови.

Оценивалась динамика ряда гистохимических показателей: активность сукцинатдегадрогедазы клеточных элементов брюшины определяли по методу Нахлса (Лияли, 1969) ; оптическая плотность отло-кенкй меланина в брыжейке тонкой кишки - методом Лияли (1969),

Б клиника под нашим набявдением находились 202 больных 'различными формами перитонита, в возрасте от 15 до 79 лет. Среди них мужчин было 118 (56 %), женщин 88 (44 %), В работу включались больные, поступившие в отделения неотложной хирургической помощи республиканской клинической больницы а 12 городской больницы Казани в период 1986-1988 гг. Диагноз перитонита устанавливался к- основании клинической картины, лабораторных данных и операционных находок. Больных костной формой было III (5Б %)t реактивной фазой разлитого перитонита - 42 (21 токсической - 41 (20,5 %), терминальной - 8 (3,5 Источником перитонита служили: острый аппендицит у 9? (46 %) пациентов, острый холецистит - у 32 (16%), острый панкреатит - у 7 (3,5 %), острая кишечная непроходимость- у 19 (9 %), перфоратявная язе! желудка или 12-перстной кишки - у 30 (15 %), другие заболевания органов бршной полости - у 21 (10,5 %). Все пациенты получали общепринятый ком-

плекс лечебных мероприятий, Наряду с этим, у 30 больных была проведена лазерная обработка бршины (интраоперационно) и рефлексогенных зон з проекции симпатических стволов и чревных нервных сплетений на I, 3, 5 сутки посла операции, а 64 пациента получали ноенй отечественный препарат димефосфон по установленной схеме. Препарат вводился интраоперационно в бршную полость - 10 % - 10,0, с первых послеоперационных суток назначался по 1,0 на 400,0 мл физ.раствора, внутривенно, капельно, 1-? раза в сутки. Курс лечения 4-8 дней.

При динамическом набладешш за больным»!, наряду с общекли-ническиыи методами контроля проводилось определение напряженности гуморального иммунитета и неспешф;ческой резистентности: уровень иммуноглобулинов сыворотки крови групп , ^ ( Я(Х-иСии. ^ . , 1965), концентрация циркулирувдкх иммунных комплексов (На.$кС1С.И, 1978). Содержание иммуноактпвного фкбро-нектина в сыворотке крови и экссудате брганой полости определяли методом твердофазного п/лмунофэрменгативного анализа в модификации лаборатории иммунохимия }!ЭК ВКНЦ 1Щ СССР, функциональное состояние нейтрофплышх лейкоцитов оценивали по реакция восстановления нитросинего тетразолкя по методу РсиНс Ь И.(1968), в модификации Л.Н.Маянского, М.Е.Виксмана (1979).

. Иммунологические тосты проводились на базе лаборатория клинической тмуиологкн Казанского 12'И эпидемиологии к микробиологии и лаборатория иммунохимии института экспбрамйггталыюй кардиологии ВКВД А1.Ш СССР г. ГЛосква,

Статистическая обработка пол. ¡еняях результатов проведет на ЭВМ ДЗ-28 по полуфулкциояальной программа (ЦШШ КИИ, 1987 г.).

10

содержание работы

Киинико-иммунологические параллели у «Зольных перитонитом. Мет ные форгш воспаления бршины характеризовались повышением уровня циркулирующих иммунных комплексов, концентрации фпбронектина крови и экссудата бршной полости, возрастанием спонтанной фагоцитарной активности нейтрофилов в сочетании с уменьшением фагоцитарного резерва. Отмеченные функциональные отклонения наблюдались после операции и на фоне проводимого лечения купировались к 7-9 суткам.'Доброкачественные сдвиги показателей напряженности гушральшлс и неспецифических факторов защиты сопровождались положительной динамикой ¡клинического состояния пациентов. Наличие в послеоперационном периоде осложнений гнойно-воспалительного характера вносило существенные коррективы в иммунологический фон. Примечательно, что отклонения рада показателей (уровень циркулирующих иммунных комплексов, содержание фкбронектина в сыворотке крови, фагоцитарная активность нейтрофилов) констатировались раньше клинических проявлений осложнении.

С распространением воспалительного процесса на всю бркшнуто полость увеличивалась степень отклонений показателей функционального состояния защитных факторов организма. У пациентов с реактивной фазой значительно удлинялся латентный период, в течение которого происходило медленное нарастание напряженности гуморальных и неспэцйфичеоких защитных факторов. Б клинике это соответствовало раннему послеоперационного периоду с неустойчивым общим состоянием, парезом кишечника, метаболическими нарушениями. Б крови длительное время сохранялась повышенная концентрация циркулирующих иммунных комплексов, фибронектина, на высоких цифрах держалась опонтанная фагоцитарная активность нейтрофилов.

У больных токсической фазой разлитого перитонита наибольшая

напряженность гуморальных и [^специфических факторов защиты зарегистрирована при поступлении. Однако, уже к 3-5 суткам после операции на -Тона тяжелого общего состояния, неустойчивой гемодинамики, динамической кишечной непроходимости происходило резкое снижение уровня иммуноглобулинов крови, количестга циркулирующих иммунных комплексов. Концентрация фибронектина енпэротки крови опускалась значительно ииче нормы (Р< ü,0l). lía этих se сроках отмрчоно енняэнво спонтанной и мщуплро изшной фагоцитарной активности нейгрофилышх лейкоцитов, резко уменшался фтгопнтпр-пнй резерв (Р< 0,001), Дальнейшее прогрессивное снижение концентрации иммуноглобулинов, ФН сыворотки крови, гтденпо фагоцитарной способности HGíirpo|<илоя, как правило, предшествовало легальном!' исходу заболевания.

Стабилизация уровня иммуноглобулинов, повышение содержания ФН в экссудате и сыворотке крови к 5-7 суткам, на фоне крайне тяжелого общего состояния, являлось хорошим прогностическим признаком. Положительные сдвиги я клиническом состоянии пациентов становились заметными через 24-48 часов - умеиьаалксь симптомы интоксикации, стлалась средно-суточная температура, медленно восстанавливалась деятельность киивчникч, Доброкачественное течение послеоперационного периода характеризовалось повышением к 11-15 суткам уровня иммуноглобулинов крови (Р< 0,01), высоким уровнем Щ1К с тенденцией к некоторому снижению, увеличением со-деркания ФИ в сыворотке краги, поецшняой спонтанной (Р< 0,01) и относительно нормализовагиеПся стимулированной фагоцитарной активностью нейтрофалов. Б целом, у пациентов с токсической фазой разлитого перитонита к моменту нормализации общеклкничаских и лабораторных показателей напряженность гуморальных и неспени-фячеевкх факторов эпзг.тн сохранялась повншешюй я имела тоцдеи-

длю г нормализации.

Б имих ?сслидовг>н!ях присутствовала небольшая группа крайне тяжелых больных с терминальной фазой разлитого перитонита. Эти пациенты уже неоднократно оперировались и получали всю возможную ияфузиоинуо чераите, без каких либо обнадеживающих результатов. Функциональное состояние защитных факторов характеризовалось очень низким уровни/ иммуноглобулинов, фибронекгпна сыворотки крови и экссудата брганой полости, отсутствием фагоцитарного резерва нейтрофильннх лейкоцитов. Проводимый комплекс лечебных мероприятий, зключащий переливание крови, плазмы был малоэффективен. Из восьми пациентов летальный исход констатирован у пяти.

Полученные результаты согласуются, в целом, с работами О.С.Кочпеяа к соадт, {1989).Е.С.Савельева (1989) и подтверждают активную связь напряженности гуморальных и неспецифических факторов защити организма о тяжестью клинического течения перитонита, что в определенной мере обусловливает исход заболевания.

Биологическая активность гелий-неонового лазера в условиях перитонита. Достижения.квантовой физики и создание низкорнерге-тическкх лазеров открыли иирокую перспективу использования естественных для организма энергий малой мощности в качестве мягких й высокоэффективных средств оишуляй^ш защитных сил организма, его обмегаго-трофичаскйх процессов. В доступной литературе имеется «раине мало работ яозвященнкх изучению биологической активности гвлий-ноонэшго лазера в условиях перитонита (Гуща А.Л. и еоавт., 1908; Копелев В.Н. и соавт., 1989; Мзсдова М.Г. и соавт., 1983,1209), что создаст определенные трудности для внедрения ииатоэнврхотических лазеров в клиническую практику. Это предопределило проведение экспериментальных исследований.

Проведенное эксперименты гокезали, что кнтраоперациояная об-

работка гелий-неоновым лазером бршаиы кролика и экспэрнмонтяль-но вызванным перитонитом, а равно как и наружное облучение кожи сгашн в проекции симпатических стволов и чрззяых нервных сплетений повышают жизнеспособность гкиготвдх в течений суток после лазерного воздействия, способствуют купированию воолалчтельшх изменений в бршяой полости. Анализ лабораторных доапнх покавйя, что после сеанса лазеротерапии имею место значительное дагыша-няе концентрации лейкоцитов. Достоверная разшод с контрольно.'! группой выявлена через 30 минут, 2 часа и X сут?:к после обработки (Р<0,01).

Одним из показателей, наиболее точно отражающих уровень оклс-лительш-восста1.овигвлышх реакций в тканях является активность сукцинатдегядрогэназы клеточных элементов, В работах С.А.Стрдак и соавт. (1986)» Б.Р.Гельфанд и еоавт.(1580) отмечйно, что щ>5< перитоните и других гнойно-оептичэоких ооложязниях активность СДГ клеток брюшины значительно снижается. Лазерное облучение животных способствует повышению активности данного фтюнта, причем, более выраженные сдвиги были зарегистрированы в группе получавшей наружное лазерное облучение. Отатиотически достоверная разница о контролем выявлена через 30 минут, 2 Часа после процедуры (Р< 0,01).

В настоящее время накоплено достаточно большое количества фактов, свидетельствующих о том, что меланина широко распространены в организме и выполняют ряд весьма важных функций, таких как защитная, репаративная, катализация определенных биохимических реакций (Верцымев Г.Д., 1964}, Лях С.П,, 1581). Нткоэпоргн-тичеокое лазерное облучение кроликов, в условиях перитонита, повышало оптическую плотность отлокений меланина в брнтейка тонкой киакп. В группе с кнтраоперацпонной обработкой бршины даетовер-

нов повышение регистрировалось через 30 минут и 2 часа {р< 0,01) При наружном лазерном облучении подобный эффект наблюдался в течение 30 минут (Р< 0,001). Ряд авторов рассматривают меланины к-пк образования участвувдле в трансформации и индуцировании электромагнитной и световой еноргяи {Воронина П.И., 1974; Михайлов Н.В., 1985). По мнении С.ПДях (1Э81),Ми1га{сО& К. (1972) мелячшщ будучи естественными полимерами имеют высокую радикальную способность и могут служить показателем уровня защитных сил организма.

Влияние лазеротерапии на клиническое течение и ряд показателей иммулорвзистеытности больных перитонитом. Проведенные исследования выявили определенные закономерности влияния гелий-неонового лазера на илйнико-пммунологичеокие показатели больных перитонитом, заключающиеся в повышении концентрации иммуноглобули- . нов группJ , Л1 сыворотки крови у больных местными формами и нормалкзущим действии у пациентов с разлитым перитонитом. При локальной форме воспаления лечебный эффект интраопорационная лазерная обработка давала уже через сутки после операции. У пациентов этой группы уровень ИгЛ был достоверно выше на 1 и 3 сутки (Р<0,01), в го время как у бодышх с разлитым перитонитом стииулярущее действие лазерной обработки сказывалось на 3, б, ? сутки (р< 0,01), Если учесть, что биологическая роль Иг.$-заключается, в основном, в местной защите слизистых оболочек и активизации звеньев неспецифической защиты (Фримель X., Брок й., 1986), можно предположить, что увеличение концентрации Иг Л в ближайшем послеоперационном периоде способствует повышении резистентности кишечной стенки от проникновения микроорганизмов к токсинов в кровь и содействует ограничению и стихании воспалительных изменений брюшины. Аналогичного мнения придерживаются

Е.Д.Двужильная и соавт. (1984), МвД (1980).

у пациентов, получавиих сеансы лазерной фототерапии отмечено повышения концентрации иммуноглобулинов гр>тш ^, на ранних сроках после операции. По мнению (1032)

это способствует более быстрому связывания) микробных токсинов, повременных клеточных структур, чужеродных пептидов, по палиях в кровяное русло.

Выявлена определенная закономерность в болао ртшей нормализации уровня иммуноглобулинов сыворотки кропя поел& курка лазеротерапии. О.В.Вводенскзя (1973), (1906) считают это благоприятным прогностическим прмэнеком, свидетельствующим об уменьшении интенсивности воспалительного процесса в бршной полости.

Комплексным показателем функционального состояния гуглзраль- ' пнх и неспецкфпческизс факторов защиты организма является кощен-грация циркулирующих иммунных комплексов. У ас ел: больных перитонитом, при поступлении,-уровень ЦИК значительно превосходил норму. Иммунные комплексы способны создать в тканях, и прзаде всего, на базалышх мембранах мелких сосудов и кагшлляров, нарушая ламинарный ток кроЕи в органах с наибольшей васкуляриза-цпей (сосудистые сплетения, почки, бршгна) (Шянскпй А. К. и соавт., 1984 ; и^рас-ь , 1981). Использование низкоекергетя-чесг'ого голий-ноопового лазера способствовало более ранней нормализации, в среднем на 3-5 дней, данного показателя. Ряд авторов (Киркин Б.Г., и соавт., 1985 ; Ильинский С.А. и соавт.,Т986) предлагают использовать динамику содержания Щ;К в крови в качестве контроля па эффективностью проводимого лечения. С этой точки зрения, больше прошедшие курс лазеротерапии отличались более доброкачественным течением послеоперационного период! я способностью к раннему гюоепновяешш защитных сил организма.

Ватным наспецифпческим фактором защиты организма "модулятором я маркером функционального состояния РЗС" является имму-норэоктивннй фибронектин (Литвинов Р.И., 1984,1986;

, IS82 п др.). У больных перитонитом, уровень ФН при поступлении значительно превосходит среднофпзиологиче-ские значения (Р<0,01). После операции наблюдается уменьшение содержания фибронектина в крови и екссудате брюшной полости. Характер и выраженность этого процесса зависят от фазы течения заболевания и клинического состояния пациента. По мнению it/U-Wiv fl.fcecfUi 1986) значительное падение уровня ФН является неблагоприятным прогностическом признаком. Применение низкоинтон-сивного лазерного свата существенно меняет динамику процесса. У облученных больных о разлитым перитонитом, содержание фибро-нектгна в крови в экссудате бршной полости было достоверно шие в ближайшем послеоперационном периоде (Р<0,01), и раньше проявяялясь тенденция к нормализации данного показателя. По мнению Й.Н.Титова и соавт, (1984), О.С.Кочнева и соавт. (IS8S) подобная динамика уровня фибронектина соответствует наиболее доброкачественному течению послеоперационного периода.

Применение в комплексе лечения больных перитонитом лазерного облучения оказывало влияние на функциональное состояние ноЯтрофильннх лейкоцитов, одного из основных факторов неопеци-фичаской защиты организма. В процессе лечения у больных основных групп быстрее нормализовался индекс спонтанной активности нейтрофйлов, возрастал фагоцитарный резерв, Сходный аффект ла-sарного ссетй у гинекологических больных получен К.П.Василь-ченко и соавт. (1988), H Л1. Кравцовым и соавт, (1988).

П

Доброкачественные изменения, после лазерной рв^ексотера-ыии, показателей характеризующих напрякашюсть гуморального иммунитета и ¡«специфической резистентности нашли характерное отражение в клиническом состоянии больных перитонитом, Большинство пациентов после сеанса лазерной обработки отмечали уменьшение болевого синдрома, чувство теплоты в пояснице и ногах, повышение активности шшечшш, отхо;хдение газов. Проведение всего курса лазеротерапии способствовало повышению' эффективности проводимого лечения, быстрее нормализовалась температура тела и деятельность кишечника. Частота послеоперационных осложнений у этой категории больных была значительно ниже (таблица I).

Таблица I

Частота послеоперационных осложнений у больных перитонитом, леченных гелнй-неоновым лазером и в контрольной группе

Вид осложнения

! Местный пе-! ритоннг

} Разлитой пэритовв? (фазы).

Г

I реактивная

-г

токсическая

(-1--. I ,

разер | контр, ¡лазер | контр.'лазер | контр.

Инфильтрат брга- 3 7 14 11

ной полости (9,7£) (18,4 %)

Нагноение опера- 3 6 Й 3 3

ционноП рана (9,7$) (15,9$)

Гипостптич. 2 1.11 3 4

пневмонии (6,4$)

Послеоперационная спаечная кишечная

непроходимость I - 3

Из представленных табличных данных видно, что послеоперу-цшшше осложнения гнойно-воспалительного ::аракгора реже вогре-

чаягсь у больных прокедпих курс лазеротерапии, Наиболее существенные отличи?, зарегистрированы у лиц местными формами и реактивно!! ^азой разлитого перитонита. Послеоперационные инфильтраты брюшной шлоохи в основной группе лиц с локальными формами воспаления бргатшны констатированы в 3 случаях (9,7 %), для группи сравнения ятот показатель составил 18,4 Нагноение операционной раны было у 3 больных (9,7 %), получавших лазеротерапию и у 6 патентов (15,9 %) в группе сравнения. Е целом, статистически достоверное сокращение сроков лечения в стационаре выявлено у больных местными формами перитонита после курса лазеротерапии (Р<0,05), у больных генерализованными формами воспаления бршпны отмочена геаденция к сокращению среднего коОко-дня.

Ваилниа димефосфона на кяннико-иммунологическпе показатели больных перитонитом. Новый отечественный препарат димефосфон вводился в комплекс лечения 42 пациентов местной и 22 разлитой формой перитонита» Анализ полученных данных показал, что у больных, получавших препарат, уровень иммуноглобулинов групп Л $ ,М сыворотки крови был вше а послеоперационном периоде. Характорко, что если у лиц с локальным воспалением и реактивной фазой разлитого перитонита препарат способствовал повышению концентрации • иммуноглобулинов, то у больных с токсической фазой перитонита он оказывал стабилизирующее воздействие. Наибольший эффект наблюдался на 5-7 сутки лечения. На дальнейших сроках исследований отмечалась более ранняя нормализация содержания иммуноглобулинов в крови. У пациентов, получавших димефоофон, уровень циркулирующих имиунннх комлпекеов нормализовался быстрее и? 3-4 дня по сравнению с аналогичным показателем контрольной группы. А.Д.Цар&городцев и соавт. (1985), Л.Ч.Спморхглгова (1987)

объясняют этот факт стимулирующим влиянием препарата на рети-куло-эцдотелнальную систем/ организма.

Сходная картина наблюдалась в динамике уровня фибронектина сыворотки крови и экссудата брюшной полости. Введение препарата способствовало стабилизации концентрации ФИ в крони и погашало содержание этого белка в экссудате бркшюИ полости на I, 3, 5 сутки после операции. Со второй недели прородгмого лечения отмочена тенденция к нормализации данного показателя, которая сопровождалась положительными сдвигами в клиническом состоянии больных перитонитом.

Изучение функционального состояния непрофильных лейкоцитов показало, что применение в комплексе лечения нового препарата способствует быстрейшей нормализации спонтанной реакции микрофагов, имеется тенденция к повышению стимулированного фэгоцито-за, повышается фагощ.тарный резерв нейтрофилов.

Е обшеклиническом плане, применение димефосфона в послеоперационном периоде у йот них перитонитом стимулировало процессы реконвалесценции. Пациенты, получавшие препарат, отмечали улучшение общего самочувствия, нормализовался сон, газы начинали отходить с 3-4 суток после операции, стул после клизмы на 4-5 сутк*. У этой категории больных значительно реже встречались послеоперационные осложнения (см.таблицу 2). Как видно из представленных данных, включение препарата в.комплекс патогенетической терапии больных локальными формами перитонита позволило сократить частоту послеоперационных инфильтратов бршной полости с 18,4$ до 9,5 %, нагноение операционной раны констатировано у 3 больных (7,1 %), получаваих динефосфон и 5 пациентов (15,9 %) группы сравнения.

Таблица 2

Частота послеоперационных ослоянений у больных перитонитом, яэченных димефосфояом и в контрольной группе

Вид осложнения

».Местный пз-! ритониг

Т i

Г*

• реактивная

Разлитой перитонит, ( фаза .)

токсическая

{да »контр.

I контр, j ДМФ j контр

Инфильтрат бряшной полоски

Кагноенке операционной раны

Ги поста пи. пневмонии

Послеоперационная спаечная кишечная непроходимость

4

(9, £5« 3

7

(18,42) 6

(15,9*)

I

4 2 I

I

2 2

I

3

4

3

Примечательно, что у больных различными формами перитонита, получавших диыефосфон, не бнло ни одного случая послеоперационных гидостатических пневмоний. Этот факт, по-видимому, объясняется свойством препарата нормализовать внутриорганный кровоток к улучшать процессы микроциркуляции в легких (Панкова В.П.,1978; Шкуза O.K., 1989).

Достоверное сокращение сроков стационарного лечения зарегистрировано у больных локальными формами воспаления брюшины (Р< 0,05), у мац с генерализованным поражением брюшины отмечена тенденция к снижению среднего койко-дня.

В заключение следует отметить, что проблема комплексного лечения перитонита является сложной и многоплановой. Она требует дальнейших разносторонних исследований. Совершенствование методов патогенетической терапии, использование на ранних стадиях

2

I

средотв стимуляция физической природы (лазерный свет) или новых лекарственных препаратов позволит значительно улучшить результаты лечения больных с этой тяжелой патологией.

ВЫВОДЫ

1. Тяжесть клинического течения перитонита, степень распространенности воспалительного процесса находятся во взаимосвязи о состоянием напряяенносгл гуморального иммунитета а неспецифической резистентности организма. Динамика показателей функционального состояния гуморальных а неспзцпфаческих факторов запита может служить прогностическим признаком а быть кратеряем эффективности про-ведишго лечения у больных парагонитом.

2. Гелий-неоновый яазар обладает выраженной биологической активностью в условиях смоделированного перитонита г пктазиззруо? сукцЕнатдетидротеназу в клеточных элементах бршпны, увеличивает концентрации меланина в брыжейке кишечника, повышает число лейкоцитов в периферическом кровотока, благоприятно влияет на выживаемость кроликов.

3. Яечебно-стимулпруяпшо свойства нязкоэяергетяческого лазерного света проявляются как при прямом антраоперационном облучения бршипм, так и пра наружной обработке рефлексогенных зон кгтя олини в проекция симпатических стволов а чревных нервных сплетений.

4. Лазерное облучение больных перитонитом способствует повыло-нйи уровня иммуноглобулинов сыворотка крови АДМ, стабилизирует концентрацию фяброиектина в крови я экссудата бргаяой полости в ближайшем послеоперационном периоде; оказывает нормализутое действие на динамику тигра циркулирующих иммунных комплексов в фибро-пктина сыворотки крова, благоприятно влияет на функциональное состояние нейтрофяльтле лейкоцитов.

5. Проведение курсе лазеротерапия у больных пярягояитом способствует снижена» частоты послеоперационных осложнений я сокро-

тенив сроков стационарного лечения.

6. Димефосфон оказывает положительное влияние на динамику показателе!! напряженности гуморального иммунитета и неспецифических факторов зашиты организма больных перитонитом. Включение димефос-фона в комплекс патогенетической терапии способствует снижению чаототн послеоперационных осложнений, уменьшает вероятность развития гипостатичаских пневмоний, ускоряет процессы выздоровления больных перитонитом,

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЖОШЩЩ

1. Рекомендуется определение уровня фябронектина крови и экссудата брюшной полости, концентрации циркулирующих иммунных комплексов и функционального состояния нейтрофильных лейкоцитов дня диагностика характера и степени выраженности функциональных отклонений напряженности гуморальных и неспецифачеоких факторов зашиты организма больных' перитонитом и оценки эффективности проводимого лечения.

2. Рекомендуется включать в комплекс патогенетической терапии перитонита, о целью коррекции отклонений напряженности гуморальных и яеспецифических факторов защиты организма, уменьшения чаототн послеоперационных ослокнзнкй и сокращения сроков лечения, интраоперацяонное облучение брюшины гелий-неоновым лазером с последующим наружным облучением рефлексогенных зон кожи спины в проекции симпатических стволов и чревных нервных силе- . тений на I, 3 и 5 сутки после операции.

3. Рекомендуется включение в комплексную терапию перитонита при местной форме, а также в реактивной и токсической фазах разлитого перитонита нового отечественного препарата димефосфон. Рационально интраопврадаонпое введение 10$ - 10,0 раствора препарата 8 брюшную полость в сочетании с внутривенным введением,

в то$ же дозе, 1-2 раза в сутки в течение 1-1 дней.

список работ, опубшювашк по теме диссертации

1. Вулатов С.А. Влияние луча гелий-неонового лазера иа некоторые показатели крови у кроликов с экспериментально вызванным перитонитом // В сб.: Возрастная и экологическая морфология в условиях интенсивного животноводства. - Ульяновск, 1987,- С,129-131.

2. Бдатов СЛ. Повышение ферментативной ** защитной активности брюшины при перитонита под воздействием света лазера // В сб.: Морфочрункдаональныо язгленэния в организме аивоишх при воздействии внешних факторов«- Казань, 1987. - С.15-22.

3. Салихов И.А., Кнубоввд С.Я., Булатов С,А., Айрита Н.Э. Использование гелий-неонового лазера в ургентшй хирургии перитонита // В кн.: Вопросы лечения я профилактики. - Казань,1988. - С.52-54.

4. Булатов С.А. Некоторые аспекты использования нязко^лвр-

гвтячвского гелий-неонового лазера в лечении перитонита // В кн.:

\

Применение лазеров в научных исследованиях и медицинской практике. » Казань, Т989, - C.0-IÎ.

5. Салихов Ь.А., Булатов О.А* Использование пизкоэцерготвче-ского лазера в лечении перитонита (теззсп) // В к-т. : Примэг знпо лазеров в хирургии и медицине. - М„, 1989,- C.2I9-22I,

6. Михайлов Н.В., Звленов KUL, Михайлов А.Я., Вулатоз С.А. Влияние лазерного излучения на вокаэатали крови, активность гормонов, антител и концентрацию меланина в красном костной тозго// В кн.: Действие иизкоэнергетического лазерного излучения на кровь. - Киев, 1989. - С.25-27.

РлшюншаАГОРскиЕ прдашшг

X, булатов S.A., Булатов А.П,, Оаляхов H.A. Метод полупа-ыш чистой культуры лейкоцитов. Удостоверение Ii 43Б/26 от 4 окадйря 3986 I. выдано Казанским *.едицааским институтом.

2. флагов O.A., Айряян ШЭ. Способ ¡течения местных форм перитонита. Удостоверение Н> 746/6 от I авраля 1989 х. /КГШ/

3, Булатов O.A., флагов А.Ш Способ лечения больных перитонитом о использованием гвлий-нооиойого лазера, Заявка

» 44QC076/I4 046426 от K9.03.8a Г. Иолучзно положительной решени< ВИЙИГЛЗ. '