Автореферат и диссертация по медицине (14.01.18) на тему:Новые технологии и алгоритмы диагностики и хирургического лечения дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника

КОНОВАЛОВ ч-Николай Александрович

НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ И АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕГЕНЕРАТИВНЫХ ЗАБОЛЕВАННИЙ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА

14.01.18 - Нейрохирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

-3ЛЕК20Т0

Москва - 2010

004616708

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко РАМН

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ Шевелев Иван Николаевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Ветрилэ Степан Тимофеевич Доктор медицинских наук, профессор Древаль Олег Николаевич Доктор медицинских наук, профессор Аганезов Александр Георгиевич

Ведущая организация:

НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского департамента здравоохранения г.Москвы

Защита состоится 21 декабря 2010 года в 13:00 на заседании диссертационного

совета Д.001.025.01 при Научно-исследовательском институте нейрохирургии

им. акад. Н.Н.Бурденко РАМН

125047, г.Москва, ул. 4-я Тверская-Ямская, д. 16.

Телефоны: (495) 251-33-85, (495) 251-65-26

Автореферат разослан «_»_20_г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Лошаков В.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Дегенеративные поражения пояснично-крестцового отдела позвоночника и обусловленные ими болевые синдромы одно из наиболее частых заболеваний, в лечении которых применяют участие различные специалисты: неврологи, нейрохирурги, ортопеды, реабилитологи.

Дегенеративные поражения позвоночника - основная причина обращения больных в поликлинику (до 76% по отношению ко всем поликлиническим больным) и временной нетрудоспособности (72%). Доминирующий повод обращения больных к врачу - боли, обусловленные дегенеративными поражениями пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Хирургический метод один из основных эффективных методов лечения болевых синдромов, обусловленных дегенеративными изменениями позвоночника.

Первоначально хирургические вмешательства стали выполняться при упорных болевых синдромах, обусловленных патологией межпозвонковых дисков. В 1934 г. Mixter и Barr в серии операций у 58 больных продемонстрировали эффективность удаления грыж межпозвонковых дисков при радикулярных болевых синдромах.

В последующие годы появилось множество сообщений посвященных патогенезу, диагностике и различным видам консервативного и оперативного лечения пациентов с дегенеративными заболеваниями пояснично-крестцового отдела позвоночника. При хирургическом лечении больных с данной патологией широко используются методы малоинвазивной хирургии, новые методы визуализации и навигации, различные варианты стабилизации и мобилизации пораженных позвоночных сегментов.

Количество предложенных методов лечения дегенеративных заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника и число публикаций на данную тему неизменно растет.

Большой вклад в изучение проблемы дегенеративных заболеваний в целом и в совершенствование методов лечения внесли исследователи Московской, Санкт-Петербургской, Новокузнецкой, Новосибирской и других отечественных школ вертебрологов.

Большое разнообразие предложенных методов лечения дегенеративных заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника затрудняет выбор наиболее обоснованного метода лечения в каждом конкретном случае.

Московский институт нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко располагает большим опытом лечения больных с патологией позвоночника и спинного мозга, а так же широко использует в лечении больных с дегенеративными заболеваниями позвоночника разнообразные современные методы и технологии, например такие, как микрохирургическое и чрезкожное удаление грыж дисков, радиочастотную денервацию фасеточных суставов, современные технологии стабилизации и протезирования межпозвонковых сегментов с использованием роботоассистенции и ряд других.

Это побудило нас, проанализировать накопленный за последнее десятилетие опыт НИИ нейрохирургии, описать новейшие хирургические методы и дать их сравнительную оценку. Нам также представлялось важным предложить алгоритмы диагностики и лечения различных форм дегенеративных заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника, которые могли бы упростить задачу врача в выборе наиболее обоснованного метода хирургического или консервативного лечения.

л

г ' 3. !r. (' \ О

Цель работы. Разработать и внедрить наиболее эффективные технологии и алгоритмы диагностики и дифференцированного хирургического лечения дегенеративных поражений поясничного отдела позвоночника.

Задачи исследования:

1. Оценить эффективность радиочастотной денервации при фасеточном болевом синдроме.

2. Апробировать метод нуклеопластики с помощью холодно-плазменной коагуляции и дать оценку значимости этой операции в лечении болевого синдрома, обусловленного пояснично-крестцовым остеохондрозом.

3. Внедрить методику протезирования межпозвонковых дисков и уточнить показания к ее использованию у больных с поражениями межпозвонковых дисков.

4. При лечении больных со спинальной патологий применить методику роботоассистенции и оценить её эффективность.

5. Провести сравнительный анализ эффективности различных методов лечения остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника, используя диагностическую шкалу, разработанную в НИИ нейрохирургии.

6. Разработать алгоритмы, наиболее адекватных методов диагностики и хирургического лечения остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Научная новизна. Впервые в России разработана технология объективной оценки эффективности хирургического лечения дегенеративных заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника на основании разработанной шкалы мультикритериальной оценки. В работе предложена классификационная схема степеней выраженности дегенеративных заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника. Разработаны алгоритмы диагностики и хирургического лечения дегенеративных заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника. Проведен всесторонний анализ результатов применения современных хирургических технологий в лечении дегенеративных заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника - от минимально-инвазивных до больших реконструктивных операций.

Практическая значимость. В практику Московского института нейрохирургии им. H.H. Бурденко РАМН внедрены новые методы лечения дегенеративных заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника (радиочастотная денервация фасеточных суставов, нуклеопластика с использованием холодной плазмы, новые виды операций при стенозе позвоночного канала, новые виды стабилизации позвоночника, тотальное протезирование межпозвонковых дисков, роботоассистенция). Описаны особенности применения вышеупомянутых методов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Предложенная шкала (шкала НИИ нейрохирургии) позволяет на основании бальной оценки выраженности проявления дегенеративного заболевания объективно судить об эффективности различных методов лечения пациентов на этапах заболевания и сопоставлять результаты в больших группах наблюдений.

2. Радиочастотная денервация межпозвонковых суставов на нижнем поясничном уровне при соответствующей клинической картине фасеточного синдрома, подтвержденного данными МРТ эффективна у 80% пациентов.

3. Нуклеопластика (с использованием холодной плазмы) показана при грыжах межпозвонкового диска при незначительном снижении высоты диска, отсутствии признаков его секвестрации и размерах грыжи меньше 1/3 позвоночного канала и эффективна у 81% пациентов.

4. При сочетании грыжи диска и нестабильности сегмента, подтвержденной клинической картиной, данными МРТ и функциональными спондилограммами данного сегмента операцию по удалению грыжи диска целесообразно сочетать со стабилизацией или протезированием соответствующего диска.

5. Метод транскутанной транспедикулярной стабилизации позволяет добиваться надежной фиксации позвоночного сегмента и является менее травматичным в сравнении с традиционной транспедикулярной стабилизацией.

6. При стабилизации сегмента необходимо создание условий для формирования межтелового спондилодеза путем наименее травматичной установки межтеловых имплантов через боковой (трансфораминальный) доступ.

7. Тотальное протезирование межпозвонкового диска является эффективным методом хирургического лечения нестабильности позвоночного сегмента, сохраняет его подвижность и не потенцирует развитие дегенеративных изменений в прилежащих сегментах.

8. При стенозах позвоночного канала важно применение доступов, минимально травмирующих мышечные структуры. Объем удаляемых при декомпрессии костных структур должен соответствовать клиническим проявлениям и данным MPT (СКТ). При развитии двухсторонней симптоматики на одном уровне рекомендовано применение декомпрессии из одностороннего расширенного интраламинарного доступа путем резекции части противоположного межпозвонкового сустава и желтой связки над дуральным мешком.

9. Применение роботоассистенции позволяет добиться большей точности установки винтов при транспедикулярной стабилизации. Данный метод необходим в случаях грубых изменений анатомических структур (аномалии развития, грубые деформации).

10. Косая межтеловая стабилизация может быть операцией выбора при нестабильности позвоночного сегмента на пояснично-крестцовом уровне. Ее применение не рекомендовано даже при незначительных проявлениях остеопороза, при повышенном весе пациента и более чем на 2 уровнях.

11. Предложенные на основании большого числа наблюдений алгоритмы упрощают выбор адекватных методов диагностики и хирургического лечения дегенеративных заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Реализация результатов исследования

Результаты исследований, основные положения и выводы диссертации доложены и обсуждены:

• На III съезде нейрохирургов России ( Санкт-Петербург 1998)

• На IV съезде нейрохирургов России ( Нижнем Новгород 2002)

• На V съезде нейрохирургов России (Москва 2006)

• На VI съезде нейрохирургов России (Уфа 2009)

• XIV Всемирном съезде нейрохирургов (Бостон, США 2009)

• На конференции Современная вертебрология. (Санкт-Петербург 2010)

• На совместной конференции японских и российских нейрохирургов. (Япония 2010)

• На конференции, посвященной десятилетию международного нейрохирургического института (INI) ( Ганновер, Германия 2010)

• На IX съезде травматологов и ортопедов России (Саратов 2010)

• На конференции Современные аспекты спинальной хирургии (Москва 2010)

• На конференции Современная вертебрология (Санкт-Петербург 2010)

• На международной конференции по последним достижениям в нейротравматологии Всемирной Федерации Нейрохирургических Обществ 1СЯАМ-2010 (Санкт-Петербург 2010)

• На конференции Проблемы реконструктивной и восстановительной нейрохирургии ( Украина, Крым 2010)

Апробация работы

Работа выполнена в НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко РАМН и апробирована на расширенном заседании проблемной комиссии «спинальная нейрохирургия и хирургия периферических нервов» №4/10 28.06.201

Публикация результатов исследования

По материалам исследования опубликовано 38 научных работ, в том числе 12 работ в изданиях, рекомендованных в ВАК для публикации результатов докторской диссертации и одна глава в монографии.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 308 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав (обзор литературы, описание материалов и методов исследования, эффективность хирургического лечения, практическое применение современных хирургических технологий, клинические алгоритмы), заключения, выводов и практических рекомендаций. Текст иллюстрирован 35 таблицами, 57 рисунками. Библиографический указатель включает 123 источника литературы, в том числе 54 отечественных и 69 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы.

Проведен анализ результатов хирургического лечения 912 больных с дегенеративными поражениями пояснично-крестцового отдела позвоночника, проведенном в отделении хирургии позвоночника и спинного мозга НИИ Нейрохирургии им. Акад. Н.Н.Бурденко РАМН с 2002 по 2010 г и в клинике спинальной хирургии «АКСИС» в период с ноября 2006 по 2010 (включительно). Фактическое число пациентов, прооперированных по поводу дегенеративной патологии пояснично-крестцового отдела в данных хирургических учреждениях за указанный период превысило 2000, но в данное исследование вошли только те случаи, где была собранна наиболее полная информация как до, так и после хирургического вмешательства, что позволило сделать достоверные выводы и заключения. Из анализируемой группы мужчин было 529 (58%), женщин 383 (42%). Характер проведенных операций суммирован в таблице 1.

Таблица 1. Распределение пациентов по группам и видам операций.

Группа Виды операций Количество %

I Радиочастотная денервация 124 13,6

II Перкутанная нуклеопластика 227 24,9

III Микрохирургическое удаление грыжи диска 307 33,7

IV Декомпрессия при стенозе позвоночного канала без стабилизации 58 6,3

V Траспедикулярная фиксация (ТПФ) с и без установки межтеловых имплантов 74 8,1

VI Тотальное протезирование межпозвонкового диска (ТПД) 14 1,5

VII Межтеловая стабилизация самораздвигающимися имп л антами 64 7

VIII Перкутанная траспедикулярная стабилизация с и без установки межтеловых имплантов 28 3,1

IX Косая транскорпоральная стабилизация с и без установки межтеловых имплантов 16 1,8

Рисунок 1. Распределение пациентов по группам и видам операций.

■ Радиочастотная денервация межпозвонковых суставов 124

■ Нуклеопластика 227

■ Дискэктомия 307

■ Декомпрессия 58

■ ТПФ74 ■ТПД14

Раздвигающиеся межтеловые импланты 64

Пер кутанная ТПФ 28

Косаятранскорпоральнаястабилизация 16

Таблица 2. Распределение больных по возрасту.

Возраст (годы) 18-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-81

Количество больных 78 186 396 179 47 16

Представленные выше в таблице различные виды хирургических вмешательств подробно описаны в соответствующих разделах приведенных ниже.

Шкала оценки состояния больных с дегенеративными поражениями позвоночника. В мировой практике для оценки состояния больных дегенеративными заболеваниями на пояснично-крестцовом уровне предложен ряд шкал, которые сложно использовать в наших условиях, в силу национальных особенностей жизни и

менталитета. В связи с этим мы предложили свою шкалу, в которой учтен опыт других исследователей. В дальнейшем для простоты мы будем называть её шкалой НИИ нейрохирургии. Предложенная нами шкала состоит из ряда блоков, которые заполняются как врачами, так и больными. Шкала состоит из следующих блоков:

1. Оценка социальной адаптации

2. Оценка тяжести болевого синдрома

3. Оценка функции позвоночника и опороспособности нижних конечностей

4. Оценка ортопедического и неврологического статуса

5. Оценка данных лучевой диагностики

Ниже мы приведем в качестве примера только первые два блока, без подробных комментариев. Более детальное описание данной шкалы оценки состояния больных с дегенеративными поражениями позвоночника изложено в диссертации и в опубликованных статьях.

Таблица 3. Оценка социальной адаптации._ _

№ Вопрос Ответ (балл)

Да (1) нет (0)

1 Вы пропускали работу по причине вашей болезни?

2 Мешает ли боль в спине выполнять физическую работу?

3 Мешает ли Вам боль в спине выполнять работу по дому?

4 Продолжаете ли заниматься своим хобби, своими увлечениями?

5 Ходите ли Вы в гости к друзьям, знакомым?

6 Вы сократили длительность и частоту прогулок из-за боли в спине и ногах?

7 Ощущаете ли Вы напряженность в общении с родственниками из-за вашей болезни?

8 Можете ли Вы открыто говорить с женой (мужем) о своих переживаниях и проблемах?

9 Зависите ли Вы от жены (мужа), нуждаясь в его(ее) помощи?

10 Мешает ли боль в позвоночнике сексуальным отношениям с женой (мужем)?

Таблица 4. Оценка тяжести болевого синдрома.

1 .Беспокоят ли Вас болезненные ощущения в поясничном отделе позвоночника? Г □ нет (0) | о да (1) |

2. Опишите периодичность появления боли в позвоночнике

□ нет боли (0) □ эпизодическая □ постоянная (2)

(1)

3. Каким словом лучше охарактеризовать интенсивность Вашей боли в позвоночнике? (макс. 5 баллов)_

нет боли □ (0)

дискомфорт □ (1)

умеренная боль □ (2)

терзающая боль □ (3)

страшная боль □ (4)

мучительная боль □ (5)

4. Каким словом лучше описать характер Вашей боли в позвоночнике? (макс. 2 балла)

□ тупая (1) □ острая (2)

□ нет боли (0) □ ноющая (1) а пульсирующая (2)

□ тянущая (1) а жгучая (2)

□ давящая (1) □ стреляющая (2)

□ другая_

5. Насколько сильна Ваша боль в позвоночнике в данный момент по 10-бальной шкале?

0123456789 10 нет | невооб

боли разимая

боль

6. Какова была средняя интенсивность Вашей боли в позвоночнике за последние 24 часа?

0123456789 10 нет | невооб

боли разимая

боль

7. Какова была самая сильная боль в позвоночнике за последнюю неделю? 0123456789 10

нет | невооб

боли разимая

боль

8. Чувствуете ли Вы боль в правой ноге (в какой области)? (макс. 3 балла)

□ нет (0)

ягодице □ да (1)

бедре □ да(1)

голени/икрах □ да (3)

стопе/лодыжке □ да (3)

9. Чувствуете ли Вы боль в левой ноге (в какой области)? (макс. 3 балла)

□ нет (0)

ягодице □ да (1)

бедре □ да (1)

голени/икрах □ да (3)

стопе/лодыжке □ да (3)

10. Опишите периодичность появления боли в ногах (ноге)._

[""□ нет боли (0) |а эпизодическая(1) |о постоянная (2)

11. Каким словом лучше охарактеризовать интенсивность Вашей боли в ногах (ноге)? (макс. 5 баллов)_

нет боли □ (0)

дискомфорт □ (1)

умеренная боль □ (2)

терзающая боль □ (3)

страшная боль □ (4)

мучительная боль □ (5)

12. Каким словом лучше описать характер Вашей боли в ногах (ноге)? (макс. 2 балла)

а тупая (1) □ острая (2)

□ нет боли (0) а ноющая (1) □ пульсирующая (2)

□ тянущая (1) □ жгучая (2)

а давящая (1) □ стреляющая (2)

□ другая_

13. Насколько сильна Ваша боль в ногах (ноге) в данный момент по 10-бальной шкале?

0123456789 10 нет__________1 невооб

боли разимая

боль

14. Какова была средняя интенсивность Вашей боли в ногах (ноге) в за последние 24 часа?

0123456789 10 Нет | невооб

боли разимая

боль

15. Какова была самая сильная боль в ногах (ноге) за последнюю неделю? 0123456789 10

Нет боли

^ невооб разимая боль

16. Отмечаете ли Вы нарушение чувствительности в ногах?

□ нет (0)

□ да, в одной ноге (1)_

□ да, в обеих ногах (3)_

17. Чувствуете ли Вы слабость или потерю силы в правой ноге в: (макс. 3 балла)

□ нет (0)

бедре □ да (3)

колене □ да (3)

в стопе □ да (3)

в пальцах стопы □ да (3)

18. Чувствуете ли Вы слабость или потерю силы в левой ноге в: (макс. 3 балла)

□ нет (0)

бедре □ да (3)

колене □ да (3)

в стопе □ да (3)

в пальцах стопы □ да (3)

19. Отмечаете ли Вы нарушения мочеиспускания?

а нет (0)

а да (5)

20. Просыпаетесь ли Вы из-за боли в позвоночнике, ноге?

нет □ (0)

иногда □ (1)

часто □ (2)

постоянно □ (3)

21. Мешают ли Вам боли в позвоночнике, ноге ухаживать за собой (затрудняют

нет □ (0)

иногда □ (1)

часто □ (2)

постоянно □ (3)

22. Нуждаетесь ли Вы в приеме обезболивающих препаратов?

нет □ (0)

иногда □ (1)

часто □ (2)

постоянно □ (3)

23. Усиливается ли боль при?: (макс. 1 балл)_

| | □ нет (0)

Кашле □ да (1)

Чихании □ да (1)

В положении сидя □ да (1)

В положении стоя □ да(1)

При наклонах туловища □ да(1)

При прогибах туловища □ да (1)

При ходьбе □ да (1)

24. В положении лежа боль уменьшается?_

Г □ нет (5) I □ да (0)

25. Удовлетворены ли Вы проводящимся в настоящее время лечением (если лечение не проводится, переходите к следующему вопросу) ?_

Ра удовлетворен (0) | □ не полностью (1) | а нет(З) [

26. Отмечаете ли Вы облегчение состояния?_

Г □ да (0) | □ нет (3) |

Тяжесть болевого синдрома = Сумма баллов всех ответов

Оценка больным выраженности болевого синдрома один из наиболее важных блоков шкалы (в сумме до 120 баллов)

В других блоках дается оценка социальной адаптации, опорной функции позвоночника, неврологической и ортопедической симптоматики, данным визуальной диагностики (KT и МРТ).

При подсчете максимальное количество баллов может составить 245, минимальное - 0. На основании анализа исходов лечения пациентов посредством преобразования баллов шкалы с помощью специально разработанной формулы, нами была предложена классификационная схема степеней выраженности дегенеративных заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника: 1степень (легкая) - от 0 - 20 %;

II степень (средняя) - от 21 до 40 % ;

III степень (тяжелая) - от 41 до 60 % ;

IV степень (крайне тяжелая) - больше 61 %;

Использование бальной оценки значительно упростило анализ общих результатов и результатов по отдельным группам, что было особенно важным, учитывая общее большое число анализируемых в диссертации наблюдений (912) и разнообразие сопоставляемых методов хирургического лечения.

Клиническая картина дегенеративных поражений пояснично-крестцового отдела полноценно описана в современной литературе, тем не менее, мы считаем необходимым суммировать основные клинические синдромы в специальном разделе диссертации. Отметим что подробный сбор анамнеза и тщательный неврологический осмотр необходим для постановки точного диагноза и выбора наиболее адекватного метода лечения при дегенеративных поражениях пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Диагностика. Для диагностики дегенеративных заболеваний на пояснично-крестцовом уровне мы применяли следующие дополнительные методы исследования: МРТ, которая проводилась подавляющему большинству пациентов. При исследовании в НИИ нейрохирургии использовались аппараты МРТ мощностью 1, 1,5 и 3 тесла. Так же использовались СКТ, СКТ-МГ, рентгенография, функциональная рентгенография, электрофизиологические методы исследования, данные различных блокад и провокационной дискографии.

На основании анализа использованных диагностических методов мы считаем, что наиболее важными являются следующие:

1. МРТ с высокой напряженностью магнитного поля (1,0 - 3,0 тесла) - основной метод диагностики и нейровизуализации дегенеративных поражений позвоночника. Данный вид исследования в последние десятилетия получил большое распространение и стал определяющим. Он дает возможность полноценно судить о изменениях позвонков, межпозвонковых дисков, связочного аппарата, нервных и других структур.

2. СКТ рекомендована в случае невозможности проведения МРТ (стальные импланты, водитель ритма сердца). При введении контраста интрадурально (СКТ-МГ) данный метод становиться более информативным, и его результаты сопоставимы с МРТ. СКТ-МГ является инвазивным методом исследования, что ограничивает его применение. При проведении СКТ и СТК-МГ есть возможность делать трехмерную реконструкцию позвоночных сегментов.

3. Обзорная рентгенография - один из старейших методов исследования, но ее проведение является необходимым и в настоящее время, так как она позволяет наиболее полно получить общую характеристику костного строения пояснично-крестцового отдела, определить высоту межтеловых пространств, смешение (спондилолистез) позвонков, артроз межпозвонковых суставов, образование межтеловых остеофитов, выявить аномалию развития позвонков, люмбализацию, сакрализацию.

4. Функциональная рентгенография - метод, который позволяет судить о гипермобильности и нестабильности позвоночного сегмента. Она является незаменимым методом исследования для постановки диагноза - нестабильность позвоночного сегмента.

5. Электрофизиологические методы исследования проводятся при дифференциальной диагностике дегенеративных заболеваний с нейропатиями, миелопатиями и туннельными синдромами.

6. Блокада межпозвонковых суставов - один из основных методов диагностики фасеточного синдрома.

7. Селективная блокада корешков спинного мозга может наиболее точно выявить уровень поражения при полисегментарных изменениях на МРТ или СКТ.

8. Провокационная дискография рекомендована для определения клинически значимого пораженного диска при многоуровневых изменениях.

Алгоритмы диагностики и лечения дегенеративных заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника. Мы считали одной из важных задач, помимо оценки современных методов диагностики и лечения, суммировать наш опыт в виде диагностических и лечебных алгоритмов, которые облегчили бы задачу определить в каждом конкретном случае наиболее обоснованное сочетание диагностических исследований и адекватную тактику хирургического лечения.

Ниже приведен алгоритм 1 - «Выбор методов дополнительного обследования»

Алгоритм 1. Выбор методов дополнительного

обследования. Жалобы

У пациента водитель ритма сердца или металлические На боли в поясничной области с иррадиацией в ногу (ноги), онемение в ногах (ноге). Наличие температуры, озноба,

импланты промежности, слабость мышц ноги (ног), нарушение функции тазовых органов потери веса, травмы

СКТ миелография пояснич но-крестцового отдела

Функциональные спондилограммы

Жалобы на боли в поясничной области

МРТ пояснично-крестцового отдела Обзорные и функциональные спондилограммы

Обследование для выявления травмы, онкологии или инфекции

Усиление боли при наклоне назад, боль в проеции

межпозвонковых суставов

МРТ пояснично-крестцового отдела Спондилограммы Общий анализ крови При подозрении на MTS онкопоиск (ПЭТ)

Блокада межпозвонковых суставов

Нет четкого выявления пораженного диска при показаниях к протезированию диска или стабилизации сегмента

Провокационна дискография

Комментарии.

- обозначает «ДА»

- обозначает «НЕТ»

Следующие три алгоритма помогают установить правильный клинический диагноз, учитывая основные критерии клинических проявлений: боль в поясничной области, боль в ноге или ногах, неврологический дефицит, такой как слабость в ногах, нарушение чувствительности, функции тазовых органов. В данных алгоритмах так же представлены варианты заболеваний не дегенеративного характера, о которых необходимо помнить, проводя дифференциальную диагностику.

Хирургические методы лечения дегенеративных заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника.

В выборе методов хирургического лечения, особенно при сложном патогенезе клинических проявлений дегенеративных заболеваний пояснино-крестцового отдела позвоночника мы руководствовались принципом начинать с более простых малотравмотичных вмешательств. К примеру, при установлении, что источником боли являются изменения в межпозвонковых суставах (фасеточный синдром), мы вначале проводили блокады и радиочастотную денервацию пораженных суставов. Благодаря этому в большом числе случаев, нам удалось избежать стабилизирующей операции на пораженном уровне.

Тактику (алгоритмы) хирургического лечения мы соотносили с основными проявлениями дегенеративных поражений пояснично-крсцового отдела позвоночника, такими как:

1. Фасеточный синдром (артроз межпозвонковых суставов)

2. Грыжа межпозвонкового диска

3. Нестабильность позвоночного сегмента

4. Стеноз позвоночного канала

5. Дегенеративный спондилолистез

Алгоритм 2. Диагностика по критерию

«боль в спине». „

Боли в

поясничном

отделе

Боль по аксиальной линии, усиливающаяся в положении стоя, при нагрузке и при наклонах вперед

На МРТ умеренные дегенеративные изменения позвоночного сегмента, грыжа диска с перерастяжением фиброзного кольца соответственно локализации боли

На МРТ грубые дегенеративные изменения в межпозвоночном диске и краевых пластинах, соответствующих локализации боли

На функциональных спондилограммах возможно выявление гипермобильности сегмента

На МРТ и спондилограммах выявляется смешение одного позвонка относительно другого

Боли в поясничной области

обусловленные: 1 .Экстрамедулярной опухлою

2, Опухоль костных структур

3, Воспалением (арахноидит, эгшдурит, дисцит, спондилит)

4, Травмой

Грыжа диска (днскогенный болевой синдром)

Нестабильность позвоночного сегмента

Спондилолистез

Боль в проекции межпозвонковых суставов,

усиливающаяся при нагрузке наклоне назад, скованность в пояснице по утрам

Боль в проекции подвздошно-крестцового сочленения, усиливающаяся при нажатии на тазовые кости спереди

Боль в нижнегрудном (верхнепоясничном отделе) в зоне проекции

паравертебральных мышц, усиливающаяся при их пальпации

На МРТ артроз

межпозвонковых

суставов

Эффект при блокаде Сакроилиит Миофасциальный

межпозвонковых синдром

суставов

Фасеточный синдром (артроз межпозвонковых суставов)

Блокада крестцово-

подвздошного

сочленеия

Консервативная

терапия

Консервативная терапия, массаж, остеопатия, ЛФК

Алгоритм 3. Диагностика по критерию «боль в ноге».

Боль в зоне иннервации корешков спинного мозга

На МРТ грыжа диска с компрессией корешка (в позвоночном канале, в межпозвонковом отверстии, после выхода корешка из межпозвонкового отверстия)

На МРТ стеноз с компрессией корешков спинного мозга в позвоночном канале(в центральной или латеральной части) или стеноз межпозвонковых отверстий

При

функциональных

спондилограммах

выявления

патологической

подвижности

сегмента

На МРТ (CKT) или боковых

рентгенограммах смещение одного позвонка относительно другого

Грыжа диска (радикулярный болевой синдром)

Стеноз позвоночного

канала или межпозвонков ых отверстий

Нестабильность позвоночного сегмента

Спондилолистез

Боль в ноге (ногах)

Эктрамедулярные опухоли Нейропатия (токсическая, диабетическая) Туннельные синдромы: 1 .боль в паховой области, внутренняя поверхность бедра -запирательный нерв 2.боль в переднелатеральной поверхности бедра - наружный кожный нерв

3. боли по ходу седалишьного нерва -седалишный нерв (грушевидная мышца)

4. боль в подошве и в пальцах стопы - большеберцовый нерва

5. боль в области подошвенной поверхности плюсневых костей с иррадиацией в третий

и четвертый пальцы стопы -подошвенные пальцевые нервы Воспаления (невриты, арахноидиты) Поражения спинного мозга (опухоли, энцефалиты) Поражение головного мозга Заболевания сосудистой системы:

1 .боли в области пораженного сосуда, внешние изменения, отсутствие пульса -облитерирующий Эндартериит

2. боли в области пораженного сосуда, внешние изменения-тоомбоЛлебит

Боль в проекции межпозвонковых суставов с

иррадиацией в копчик, пах и ногу до колена, усиливающаяся при нагрузке наклоне назад

На МРТ артроз

межпозвонковых суставов

Боль в проекции тазобедренного сустава с иррадиацией в ногу до колена

На спондилограммах, СКТ и МРТ артроз тазобедренного сустава

Боль в проекции коленного, голеностопного или других суставов ноги

На спондилограммах, СКТ и МРТ артроз пораженных суставов сустава

Эффект при блокаде

межпозвонковых

суставов

Нагрузочные тесты на сустав вызывают боль

Внешние изменения суставов Положительные тестовые пробы

Фасеточный Артроз Артроз

синдром (артроз тазобедренного коленного,

межпозвонковых сустава голеностопного

суставов) или других

суставов ноги

Алгоритм 4. Диагностика по критерию «неврологический дефицит».

Нарушения чувствительности и силы мышц ног, функции тазовых органов

Нарушение чувствительности и силы мышц в ноги (ног), выпадение рефлексов

На МРТ грыжа диска с компрессией корешка (корешков) в позвоночном канале, в межпозвонковом отверстии, после выхода корешка из межпозвонкового отверстия

Грыжа диска

На МРТ стенозе компрессией корешков в позвоночном канале (перемежающаяся хромота), латеральном кармане или межпозвонковых отверстиях

Стеноз (тотальный, латеральный или межпозвонковых отверстий)

На МРТ

спондилолистез с компрессией корешков на смешенном уровне

Спондилолистез

Заболевания сосудистой системы 1 .Перемежающаяся хромота- атеросклероз аорто-подвздошного сегмента, синдром Лериша 2.Нарушение движения в ноге -облетерирующий эндоартериит или атеросклероз сосудов

Нейропатия (токсическая, диабетическая) Туннельные синдромы

1. слабость мышц приводящих бедро-запирательный нерв

2. слабость мышц ниже колена -седалишный нерв (грушевидная мышца)

3. слабостью пальцев стопы-

большеберцовый нерв

Поражение спинного мозга (миелопатия, БАС, энцефалит, РС) Поражение головного мозга

Нарушение функции тазовых органов

На МРТ больших размеров грыжа диска с компрессией дурального мешка (компрессионный или/и сосудистый механизм)

На МРТ стеноз с компрессией грубой компрессией дурального мешка (компрессионный или/и сосудистый механизм)

На МРТ выраженный спондилолистез с компрессией дурального мешка (компрессионный или/и сосудистый механизм)

Грыжа диска

Тотальный стеноз

Спондилолистез

Фасеточный синдром - одно из основных проявлений спондилоартроза. Патология межпозвонковых суставов (спондилоартроз) - является одной из частых причин поясничных болей (от 15 до 40%). Боль чаще ограничивается пояснично-крестцовой областью, но может распространяться в крестец, копчик, тазобедренные суставы, в ноги не ниже колен. Для лечения и диагностики фасеточного синдрома широко используется блокада пораженных суставов. При регрессе болей после блокады, в случае их повторного развития, мы рекомендуем проводить радиочастотную денервацию.

Больные которым была проведена радиочастотная денервация межпозвонковых суставов на пояснично-крестцовом уровне при фасеточном синдроме составили I группу пациентов нашего исследования (124 наблюдения, (13,5% от общего числа больных). Максимальный срок наблюдения с ноября 2006 года. Был использован радиочастотный генератор КРО-12 фирмы «СоБшап» операция проводилась в амбулаторных условиях и пребывание больного в клинике ограничивалось 2-3 часами. В связи с перекрестной иннервацией суставов денервация проводилась на трех уровнях, в большинстве случаев с 2-х сторон. Детали, важные для успешного проведения операции, подробно представлены в диссертации.

Рисунок 2. Положения специальных игл, для проведения радиочастотной денервации межпозвонковых суставов на уровнях Ь3-Ь4, Ь4-Ь5, Ь5-81.

Из 124 больных, которым была проведена РЧД у 80% больных был получен положительный результат в основном, в виде уменьшения болевого синдрома. В остальных наблюдениях болевой синдром существенно не изменился.

При анализе результатов течения послеоперационного периода мы отметили, что выраженный противоболевой эффект сохранился в первые год - полтора. Затем у многих больных он существенно ослабевал, что по нашему мнению можно объяснить восстановлением иннервации пораженных суставов.

В 12 наблюдениях, в связи с возобновлением болей, была проведена повторная радиочастотной денервации, которая, как правило, была эффективной. Это дает основания полагать, что если первая операция привела к улучшению состояния больного то и при возобновлении болей спустя 1-2 года, можно рассчитывать на положительный результат при повторном выполнении процедуры.

Заключая этот раздел, можно сказать, что радиочастотная денервация фасеточных суставов - эффективный метод лечения поясничных болей. Он должен быть при наличии показаний и малой эффективности консервативной терапии включен в алгоритм хирургического лечения болевых синдромов, обусловленных дегенеративными изменениями пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Алгоритм 5. Лечение фасеточного синдрома.

Фасетсеточный синдром / артроз межпозвонковых суставов

Консервативная терапия

Нет эффекта в течение 2 недель

Блокада межпозвонковых суставов

Положительный эффект

Радиочастотная денервация суставов

Рецидив болевого синдрома более чем через 12 месяцев

Продолжение консервативной терапии

Нет эффекта в течение 6 месяцев

Стабилизация сегмента (ТПФ + тир, ООЬП5 +

тир)

Грыжа межпозвонкового диска на пояснично-крестцовом уровне является наиболее частым проявлением дегенеративного поражения позвоночника. Грыжа межпозвонкового диска - это смещение ткани межпозвонкового диска за пределы ее нормальных границ. При этом возникает перерастяжение фиброзного кольца, что вызывает локальный болевой синдром в поясничном отделе. Если диск смещается в заднем направлении, или заднелатеральном, то это может приводить к сдавлению нервных структур на пораженном уровне и проявлению соответствующей неврологической симптоматики. Клинически значимые грыжи по направлению выпячивания разделяют на центральные, заднебоковые, фораминальные и крайнелатеральные. Последние сдавливают корешок после его выхода из межпозвонкового отверстия. Небольшие выпячивания диска принято называть протрузиями. При сильном растяжении фиброзного кольца, оно может разрываться, при этом вещество пульпозвного ядра выходит за пределы диска. Такие грыжи принято называть секвестрированными. Секвестры могут смещаться с уровня пораженно диска как вниз, так и наверх.

Ниже приведен алгоритм лечения грыж межпозвонковых дисков на поясничном уровне. Отметим, что наряду с консервативной терапией, в случае ее неэффективности, нами использовались блокады, нуклеопластика, микродискэктомия, а в случае сочетания грыжи диска и нестабильности - удаление грыжи пораженного диска дополнялось различными видами стабилизации или тотальным протезированием диска. На ранних этапах нашего исследования для стабилизации мы применяли открытую транспедикулярную стабилизацию (ТПФ) в сочетании с парными цилиндрическим межтеловыми имплантами, позже при умеренно выраженной нестабильности мы стали использовать самораздвигающиеся импланты. В последние годы широко применяются транскутанные транспедикулярные системы в сочетании с межтеловым имплантом установленным из бокового доступа (ТШ3) или перкутанная косая транскорпоральная стабилизация (СОЫБ) в сочетании с межтеловым имплантом установленным из бокового доступа. Последние виды операции выполнялись с применением роботонавигации. Подробно различные виды стабилизации будут описаны в разделе «Нестабильность позвоночного сегмента». Ниже приведена таблица, в которой показано распределение пациентов, прооперированных по поводу грыжи межпозвоночного диска в зависимости от типа проводимой операции.

Таблица 5. Распределение пациентов оперированных по поводу грыжи межпозвонкового диска в зависимостиот типа проводимой операции._

Группа Название операции Количество

II Перкутанная нуклеопластика 227

III Микрохирургическое удаление грыжи диска 307

V Траспедикулярная стабилизация без и с установкой межтеловых имплантов 19

VI Тотальное протезирование межпозвонкового диска 9

VII Межтеловая стабилизация самораздвигающимися имплантами 49

VIII Перкутанная траспедикулярная стабилизация с и без установки межтеловых имплантов 5

IX Косая транскорпоральная стабилизация с и без установки межтеловых имплантов 3

Уменьшение числа стабилизации при первичной грыжи диска в последние годы обуславливается изменением тактики лечения. При грыжах диска, сопровождающихся умеренно выраженной нестабильностью и болями в пояснице, возникающими при нагрузке, целесообразно удаление грыжи без стабилизации. В послеоперационном периоде, при сохранение болей в пояснице, обусловленных патологий межпозвонковых суставов (фасеточный синдром), можно провести блокады или денервацию суставов.

Если поясничная боль, сохраняющаяся после удаления грыжи, обусловлена патологией диска, целесообразно спустя 1,5-2 месяца после операции проведение реабилитационного курса, направленного на укрепление мышечного корсета позвоночника. И только при не эффективности консервативной терапии может быть рассмотрен вопрос о целесообразности стабилизирующей операции. Осторожность в определении показаний для стабилизации пораженного сегмента отчасти обусловлена тем, что сама по себе стабилизация сегмента ускоряет процесс развития дегенеративных изменений в прилежащих уровнях.

Как видно из приведенной выше из таблицы 5, у основной части пациентов с грыжами дисков производилась перкутанная нуклеопластика или осуществлялось микрохирургическоое удаление грыжи. Ниже мы более подробно остановимся на этих методах, которые составили II и III группы нашего исследования.

II группа. Перкутанная нуклеопластика на пояснично-крестцовом уровне. В

основе всех видов перкутанных дискэктомий (нуклеопластики) лежит принцип частичного удаления пульпозного ядра. Это приводит к снижению внутридискового давления, что в свою очередь уменьшает давление грыжи на корешок и ведет к устранению болей в зоне его иннервации. Был предложен ряд методов (механическое разрушение пультозного ядра, его химическая деструкция) наибольшее распространение получил метод пункционного выпаривания пульпозного ядра с помощью лазера.

Мы остановили свой выбор на методике уменьшения обьема пульпозного ядра с помощью так называемой холодной плазмы (Cold ablation - холодное разрушение, удаление. Соответствующий русский термин «кобляция»).

В медицинской практике метод применяется с 1995 года, когда стала выпускаться соответствующая аппаратура. В основе «кобляции» лежит способность электрического тока при достаточной напряженности электромагнитного поля вызывать в растворе электролитов (биологических тканях) образование плазмы -ионизированного газа с равным количеством положительных и отрицательных зарядов. Этот метод позволяет разрушать и коагулировать ткани, не вызывая их существенного прогревания.

Метод использован у 227 больных с максимальным сроком наблюдения до 3-х лет. Применялся аппарат «System 2000 Arthro Саге» с набором электродов. Для операции отбирались больные с упорными корешковыми болями, обусловленными грыжей диска, толерантными к консервативной терапии.

Рисунок 3. Положения электрода во время проведения нуклеопластики на уровне Ь4-Ь5.

Мы считали метод холодно-плазменной коагуляции противопоказанным при снижении высоты диска более чем на 50%, размере грыжевого выпячивания более чем на 1/3 сагиттального диаметра спинномозгового канала, а также при секвестрированных грыжах диска. В подавляющем большинстве случаев операция производилась в связи с протрузией дисков Ь4-Ь5 (53%) и Ь5-81 (44%). Холодно плазменная деструкция пулыюзного ядра выполнялась амбулаторно с использованием местных анестетиков. Детали операции подробно описаны в диссертации. После выполнения нуклеопластики больной в течение 2-3 часов I находился под наблюдением и затем выписывался домой. Оценка эффективности метода проводилось нами спустя 2 мес. после операции (этот срок необходим для завершения репаративных процессов, возникающих вследствие деструкции пульпозного ядра холодно-плазменной коагуляцией). Положительный результат через 2 месяца после операции был отмечен в 81% случаев. В 12% боли сохранились и потребовалась открытая дискэктомия. В 4% наблюдений боли сохранились, но больные отказались от предложенной операции (микродискээктомии) и продолжали консервативную терапию. Максимальный срок наблюдения за пациентами данной группы составил 3 года (36 месяцев). В 3% наблюдений отмечено резкое усиление болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде (до 2-х месяцев), что потребовало проведения открытой дискэктомии. Основной эффект проявился в существенном ослаблении болевого синдрома. Причем интенсивность болей продолжала снижаться в течении года и положительный результат от операции сохранился в течение 2-х лет и дольше. При наблюдении свыше года отмечено также несомненное улучшение социальной адаптации больных.

Осложнения. В 2-х наблюдениях развилась симптоматика неврита, что по нашему мнению было вызвано близким положением электрода к спинальному корешку. Еще у одного больного развился дисцит. С этими осложнениями удалось справиться с помощью противовоспалительной и обезболивающей терапии. Мы считаем, что метод холодно-плазменной нуклеопластики имеет определенные преимущества в сравнении с лазерным выпариванием, в связи с тем, что он легко управляем и не вызывает обугливание тканей. Все сказанное дает нам основание включить метод холодно-плазменной нуклеопластики («кобляции») в алгоритм лечения больных с дегенеративным поражением поясничного отдела позвоночника.

Группа III. Микрохирургическое удаление грыжи межпозвонкового диска на пояснично-крестцовом уровне (микродискэктомия).

Хирургическое удаление грыжи межпозвонковых дисков одна из наиболее распространенных нейрохирургических и ортопедических операций. Применение микроскопа и микрохирургического инструментария позволило сделать операции при патологии межпозвонковых дисков более эффективными и в то же время более щадящими.

За период с 2002 по 2010 г. в институте нейрохирургии им. H.H. Бурденко этим методом прооперированно более 800 больных. В настоящей работе мы рассматриваем результаты микродискэктомии у 307 больных, у которых было наиболее полное обследование и анамнез прослежен на протяжении длительного периода - до 8 лет. Данная группа составляет 33,7 % от общего числа анализируемых в данной работе наблюдений.

Особенности анестезиологического обеспечения, положение больного на операционном столе подробно описаны в диссертации.

Показанием к операции были выраженность болевого синдрома, прогрессирование заболевания, неэффективность консервативной терапии и нуклеопластики (если она применялась для лечения больного), наличие грубого неврологического дефицита (нарушение движений в стопе). Определяющими показаниями для микродискэктомии были данные МРТ, выявлявшие грыжу диска и уточнявшие ее локализацию.

Ургентными были хирургические показания при остром развитии «синдрома конского хвоста», обусловленного грубой компрессией дурального мешка и находящихся в нем корешков.

Наиболее часто операция проводилась на уровнях L5-S1 - 51% и L4-L5 - 38%. Положительные результаты получены в 96% случаев, они заключались в существенном ослаблении болевого синдрома, лучшей социальной адаптации больных и улучшении опорной функции позвоночника. Как правило, регресс болевого синдрома наступал непосредственно после операции. Однако у группы пациентов интенсивность боли снижалась на 85-90 %. Сохранявшиеся болевые ощущения расценивались как невритические. Они хорошо регрессировали при проведение консервативной терапии. Восстановление силы мышц и чувствительности наступало в более поздние сроки.

Важными моментами мы считаем выполнение операции с минимальной травмой мягких тканей, «экономным» удалением дегенерированного диска и активизации пациентов в день операции. В большинстве операций на одном уровне разрез кожи составлял 2-3 см и был строго спроецирован на уровне грыжи благодаря применению ЭОПа.

Рисунок 4. А - MPT пациента с секвестрированной грыжей диска на уровне L5-S1 слева. Б - итраоперационная фотография со свободно лежащим секвестром грыжи диска. В - итраоперационная фотография после его удаления визуализируется край дурального мешка и левый корешок S1. Г - МРТ того же пациента через 6 месяцев после операции.

Осложнения. Гематома в месте операции, потребовавшая ревизии операционной раны у 4-х больных (1%). Травмирование корешка у 4 больных с сохранением болевого синдрома в послеоперационном периоде, который под влиянием консервативной терапии постепенно регрессировал. Повреждение твердой мозговой оболочки с ее пластикой во время операции было в 5 случаях, в одном случае отмечалась послеоперационная ликворя, потребовавшая повторного хирургического вмешательства. У 13 больных после операции выявлялась симптоматика острого неврита, которая существенно регрессировала под воздействием консервативной терапии. В отдаленном периоде выявлены следующие осложнения: дисцит у 2 пациентов, который полностью регрессировал после проведения консервативной терапии. У 8 пациентов в отдаленном послеоперационном периоде развивался болевой синдром, причиной которого был рубцово-спаечный процесс. Ранний рецидив грыжи диска (в сроки до 2 месяцев) с развитием соответствующей симптоматики и потребовавший реоперации - 7 наблюдений. В позднем послеоперационном периоде (сроком более 2 месяцев) повторное удаление рецидива грыжи диска было у 10 пациентов. Необходимо также отметить, что у 13 пациентов за период наблюдения развились явления нестабильности прооперированного позвоночного сегмента, которые потребовали дополнительной операции по его стабилизации.

В целом микрохирургическое удаление грыж межпозвонковых дисков является эффективным и сравнительно малотравматичным методом лечения поясничного остеохондроза. Необходимость повторных операций (удаление рецидивов грыжи диска и стабилизация позвоночного сегмента) в основном обусловлена не дефектами операции, а естественным прогрессированием дегенеративного процесса. Наши результаты аналогичны тем, которые получены авторами наиболее крупных и успешных серий наблюдений.

Алгоритм 6. Лечение грыжи межпозвонкового диска.

Грыжа межпозвонкового диска

Боль в ноге сильнее боли в пояснице

Консервативная терапия Эпидуральная блокада

Нет эффекта в течение 6 недель

Боли в спине дискогенного генеза (наклон вперед вызывает боль)

Консервативная терапия Акцент на укрепление мышц спины и пресса

Эффект при блокаде межпозвонковых суставов Признаки артроза суставов на МРТ

Сохранена высота диска, грыжа менее чем на 1/3 канала, нет секвестрации

Нет эффекта в течение 6 недель

Нуклеопластика

Микродискэктомия

Сохранена высота диска, грыжа менее чем на 1 /3 канала, нет секвестрации

Радиочастотная денервация суставов

Нет эффекта в течение 8 недель

Нет эффекта в течение 8 недель

Нуклеопластика

Нет эффекта в течение 8 недель

Удаление грыжи диска +

- Протезирование диска

или

- Стабилизация сегмента (ТПФ + TLIF, GOLEF + TLIF)

Нестабильность позвоночного сегмента

Под диагнозом нестабильность позвоночного сегмента, мы понимаем возникновение болей в проекции пораженного межпозвоночного диска, при незначительных физических нагрузках. Часто нестабильность позвоночного сегмента наблюдается при грыжах межпозвонкового диска или дегенеративном спондилолистезе. Однако у ряда пациентов нестабильность выявлялась как самостоятельное заболевание и в ряде случаев, при не эффективности консервативной терапии, требует хирургического лечения. Ниже в таблице приведены различные методы стабилизирующих и протезирующих операций.

Таблица б. Распределение пациентов при нестабильности сегмента по группам.

Группа Название операций Количество

V Траспедикулярная стабилизация с и без установки межтеловых имплантов 8

VI Тотальное протезирование межпозвонкового диска 5

VII Межтеловая стабилизация самораздвигающимися имплантами 8

VIII Перкутанная траспедикулярная стабилизация с и без установки межтеловых имплантов 3

IX Косая транскорпоральная стабилизация с и без установки межтеловых имплантов 3

Подробно остановимся на ряде методов стабилизации исходя из принципа их эволюции.

IV группа. Траспедикулярная стабилизация позвоночного сегмента на пояснично-крестцовом уровне - 74 человек. 8,1 % от общего числа пациентов. Максимальный срок наблюдения с 2002 года.

Данный вид хирургического вмешательства является наиболее традиционным при необходимости стабилизации позвоночного сегмента. Для более эффективного достижения клинического и ортопедического эффекта необходимо сочетать его с межтеловой фиксацией, которая осуществляется за счет имплантации одного или двух полых межтеловых имплантов, наполненных аутокостью. Транспедикулярная стабилизация в сочетании с межтеловой многие годы являлась золотым стандартом для осуществления фиксации позвоночного сегмента. Техника выполнения открытой транспедикулярной стабилизации применяется давно и широко известна, изложена в множествах руководств и пособий по хирургии позвоночника. В связи с этим мы не будем приводить ее описание.

Данное оперативное вмешательство было проведено для лечения больных в возрасте от 23 до 67 лет (в среднем 47 лет). Среди них 43 мужчины и 31 женщин.

Транспедикулярная стабилизация применялась при нестабильности позвоночного сегмента, при декомпрессии при стенозе позвоночного канала, при дегенеративном спондилолистезе. Ниже, в таблице 7, приведено распределение больных в зависимости от диагноза.

Таблица 7. Распределение пациентов с транспедикулярной стабилизацией в зависимости от диагноза, при котором было выполнено вмешательство._

Диагноз Количество проведенных операций

Нестабильность позвоночного сегмента 21

Стеноз позвоночного канала 36

Дегенеративный спондилолистез 17

Рисунок 5. А - МРТ пациента с нестабильностью и грыжей диска на уровне L4-L5. Б - рентгенограммы того же пациента после межтеловой стабилизации двумя цилиндрическими имплантами (PLIF) и транспедикулярной конструкцией на уровне L4-L5. Как видно на рентгенограммах для установки данных имплантов произведена ламинэктомия

Рисунок 6. А - МРТ пациента с выраженным стенозом на уровне L3-L4-L5 и грыжей диска на уровне L3-L4. Б - рентгенограммы того же пациента после двухсторонней интраламинарной декомпрессии на уровне L3-L4-L5, межтелового спондилодеза на уровне L3-L4 с установкой бокового межтелового импланта из материала РЕЕК (полимер) и транспедикулярной стабилизацией на уровне L3-L4-L5.

Отметим, что одной транспедикулярной стабилизации для создания надежного спондилодеза недостаточно. Необходимо дополнять ее межтеловым сподилодезом полыми межтеловыми имплантами и аутокостью. Возможно также создание спондилодеза укладкой аутокости на латеральную часть скелетированных межпозвонковых суставов.

Описывая осложнения в проанализированной нами группе стоит отметить те, которые связаны с неправильным положением винта после его установки. Если винт установлен медиальнее или ниже запланированной траектории, то он или отломки кортикального слоя корня дуги могут компремировать нервный корешок, проходящий в непосредственной близости. Данное осложнение требует переустановки транспедикулярного винта латеральнее и кверху. Это соложение было у 4 пациентов (2,9%). Отметим, что с приобретением опыта выполнения данного вида фиксации, процент осложнений существенно снизился.

К сожалению следует отметить, что создание спондилодеза с применением транспедикулярной фиксации, ускоряет развитие дегенеративных изменений («дегенеративный каскад») в прилежащих сегментах, за счет увеличения на них биомеханической нагрузки. Это ведет к развитию нестабильности, грыж дисков и спондилолистезов в межпозвонковых сегментах, прилежащих к фиксированному уровню.

Рисунок 7. У данной пациентки осуществлен межтеловой спондилодез на уровне Ь4-Ь5 и Ь5-Б1 с применением боковых межтеловых имплантов (ТЫБ) и транспедикулярной стабилизации на уровне ЬЗ-Ь4-Ь5-81. Отметим, что стержни соединяющие винты на уровне Ь3-Ь4 имеют подвижную муфту, что делает фиксацию на этом уровне динамической. Это предотвращает развитие дегенеративных изменений на уровне Ь3-Ь4 и вышележащих уровнях.

V Группа. Тотальное протезирование межпозвонкового диска на пояснично-крестцовом уровне. 14 человек. 1,5% от общего числа пациентов. Максимальный срок наблюдения с 2004 года.

Важнейшим отличием тотального протезирования диска (ТПД) от традиционных стабилизирующих операций является то, что протез диска позволяет нормализовать биомеханику сегмента, на котором он имплантирован. Это уменьшает механическую нагрузку на смежные с ним уровни, предотвращая развитие в них изменений, называемых «дегенеративным каскадом». Установка протеза диска восстанавливает анатомическую высоту межпозвонкового диска, позволяя таким образом избежать интрафораминальной компрессии корешков.

Показания для протезирования межпозвонкового диска были следующие: симптоматическое дегенеративное поражение межпозвонкового диска с наличием

29

механической боли в спине, вызванное нестабильностью сегмента, грыжей диска, снижением его высоты, с положительной пробой при дискографии. В подавляющем большинстве протезирование проводилось на уровне Ь5-81. Две операции были проведены на уровне Ь4-Ь5 и одна на двух уровнях Ь3-Ь4 и Ь4-Ь5. Противопоказанием к тотальному протезированию диска был возраст меньше 18 и старше 60 лет, остеопороз, спондилолистез и латеральный стеноз.

Операции выполнялись под общей анестезией в положении пациента лежа на спине. Осуществлялся передний малоинвазивный ретроперитонеальный доступ к передней поверхности пораженных позвонков. До разреза выполнялась рентгенография для определения проекции центра пораженного межпозвонкового диска. Виды разреза отличались в зависимости от уровня поражения. Длина разреза была 10-12 см. Мы применяли специальный ранорасширитель. Детали данной операции подробно приведены в материалах диссертации.

Рисунок 8. А - дооперационные МРТ пациента с нестабильностью и грыжей диска на уровне L5-S1. Б - интраоперационная фотография подготовки краевых пластин для имплантации протеза. В - послеоперационная спондилограмма того же пациента с установленным протезом диска на уровне L5-S1.

В послеоперационном периоде у данных пациентов существенно уменьшились боли, улучшилось опорная функция позвоночника, восстановилась подвижность в позвоночном сегменте. Клинические результаты в данной группе пациентов были лучше в сравнении с аналогичной группой больных, которым по тем же показаниям проводилась открытая транспедикулярная стабилизация. У ряда пациентов в группе со спондилодезом через несколько лет развились дегенеративные изменения в прилежащих уровнях, потребовавшие дополнительного лечения. В группе с тотальным протезированием диска с максимальным катамнезом в 6 лет таких изменений не наблюдалось.

Рисунок 9. А - MPT пациента с нестабильностью на уровнях L3-L4 и L4-L5. Б -рентгеновский снимок во время проведения провокационной дискографии. В -рентгенография того же пациента после тотального протезирования уровней L3-L4 и L4-L5.

Основными осложнениями были интраоперационные повреждения крупных сосудов (в двух случаях), которые были успешно устранены в ходе самих операций.

Из анализа таблицы 3 следует, что наиболее частый метод фиксации (49 наблюдений) осуществляемой при нестабильности в сочетании с грыжей диска был межтеловой спондилодез с применением самораздвигающихся имплантов. Всего данный вид фиксации нами применялся в 67 операциях, (7 % от общего числа пациентов) - VI группа. Максимальный срок наблюдения с 2005 года.

Данное оперативное вмешательство было проведено для лечения больных в возрасте от 18 до 60 лет (в среднем 44,8 лет). Наиболее частый уровень данного вида спондилодеза - L5-S1 (49%) и L4-L5 (40%)

Показаниями к установке данной системы имплантов, при отсутствие эффекта от консервативной терапии, служили дегенеративные поражение одного или нескольких межпозвонковых дисков от L1 до S1 позвонков, при которых помимо фактора компрессии выявились клинические признаки нестабильности сегмента, подтвержденные на МРТ и функциональных спондилограммах. Данный тип спондилодеза применяется также при спондилолистезе 1 степени. Цель установки системы - освобождение невральных структур и достижение спондилодеза в пораженном сегменте при минимальной инвазивности операции.

Основной отличительной характеристикой самораздвигающихся межтеловых имплантов, является то, что они вводятся в междисковое пространство через трубку диаметром 4 мм, и за счет сжатия раздвигаются непосредственно в месте его установки. Это практически исключает тракцию корешка. Преимущества, в сравнении с классическими методами стабилизации заключаются в минимальной травматизации тканей (разрез кожи 2-3 см), межтеловой спондилодез производился из двухстороннего интраламинарного доступа, сохранение межпозвонковых суставов). Так же необходимо отметить, что данный межтеловой имплант восстанавливает поясничный лордоз, что отличает его от традиционных межтеловых имплантов, устанавливаемых из заднего доступа.

Рисунок 10. А - схема и принцы установки самораздвигающихся межтеловых имплантов. Б - МРТ у пациента с грыжей диска и нестабильностью на уровне L5-S1. В - послеоперационные спондилограммы с установленными самораздвигающимися межтеловыми инплантами на уровне L5-S1.

Следует отметить, что для формирования спондилодеза необходимо заполнять межтеловое пространство костным аутотрансплантатом.

В послеоперационном периоде в двух случаях возникло осложнение - перфорация импланта в тело позвонков с развитием выраженного локального болевого синдрома. В обоих случаях была проведена дополнительная фиксация транспедикулярной системой.

К сожалению, по непонятным для нас причинам, выпуск данной системы для стабилизации позвоночника был прекращен несколько лет назад. Ни одна из компаний производителей не создала аналога. Несомненно, у данной системы стабилизации был ряд недочетов, но учитывая ее малоинвазивность, были четкие показания применения ее для лечении больных с дегенереативнми поражениями пояснично-крестцового отдела. Учитывая, что уже несколько лет в нашей клинике данный вид самораздвигающихся имплантов не применяется, нами принято решение не включать ее в алгоритмы хирургического лечения дегенеративных заболеваний пояснично-крестцового отдела.

VII группа. Перкутанная траспедикулярная стабилизация позвоночного сегмента на пояснично-крестцовом уровне - 28 человек, 3,3 % от общего числа пациентов. Максимальный срок наблюдения сентября 2009.

Данный тип хирургического вмешательства является новым этапом развития транспедикулярной стабилизации. Основным преимуществом по сравнению с традиционной ТПФ, выполняемой из открытого доступа, является сохранение целостности мышц поясничного отдела. Это предотвращает их травму и развитие фиброза в послеоперационном периоде, что снижает уровень послеоперационного болевого синдрома в пояснице, как в раннем, так и в отдаленном периоде.

Для достижения межтелового деза, в сочетании с транскутанной транспедикулярной фиксацией, мы применяли методику TLIF (Transforaminal Lumbar Interbody Fusion- трансфораминальная (боковая) межтеловая стабилизация на поясничном уровне), выполняемую так же из малоинвазивного доступа. Из разреза кожи длинной 3-4 см осуществлялся доступ для TLIF, путем резекции перешейка. Из данного доступа возможно декомпремировать не только выше и ниже лежащие корешки с данной стороны, но и осуществить полноценную декомпрессию дурального мешка и выше и ниже лежащих корешков с противоположной стороны, путем применения техники хирургической декомпрессии осуществляемой над дуральным мешком с использованием высокоскоростной дрели.

Данное оперативное вмешательство было проведено для лечения больных в возрасте от 28 до 66 лет (в среднем 45 лет). Среди них 17 мужчины и 11 женщин.

Эта операция применялась при нестабильности позвоночника, стенозе позвоночного канала и при дегенеративном спондилолистезе. Ниже в таблице 8 приведено распределение больных в зависимости от диагноза.

Таблица 8. Распределение пациентов с перкутанной транспедикулярной стабилизацией в зависимости от диагноза, при котором было выполнено вмешательство.

Диагноз Количество проведенных операций

Нестабильность позвоночного сегмента 6

Стеноз позвоночного канала 19

Дегенеративный спондилолистез 3

Техника транскутанной установки винтов подробно приведена в материалах диссертации. Отметим, что мы проводили транскутанную транспедикулярную стабилизациею максимально на протяжении до 4 сегментов. Для установки стержней так же применялись различные устройства, описанные в диссертации. Мы предложили проводить стабилизацию не из нескольких проколов кожи, а осуществлять ее из небольшого разреза по средней линии (6 см для двухуровневой стабилизации), смещая его вправо или влево от средней линии в зависимости от стороны установки винтов. После смещения кожи осуществлялся прокол фасции отдельно для каждого винта, мышцы не травмировались и разводились с помощью специальных дилататоров.

Рисунок 11. А - интраоперационная фотография, на которой представлено осуществление двухуровневой перкутанной транспедикулярной стабилизации из смещенного центрального разреза. Б - интраоперационная фотография, на которой представлен межтеловой имлант (Т1ЛР), В - контрольные рентгенограммы у того же пациента после микродекомпрессии на уровне Ь3-Ь4 и Ь4-Ь5, с боковым межтеловым

спондилодезом (ТТЛР) на уровне Ь3-Ь4 и перкутанной стабилизацией на уровне ЬЗ-Ь4-Ь5.

В ряде случаев при перкутанной транспедикулярной стабилизации мы применяли метод роботоассисгенции.

Стабилизация позвоночника с использованием роботоасситенции.

В нашей работе в ряде случаев для установки имплантов и стабилизации позвоночника мы применяли метод роботоассиатенции. Использован робот «8ртеАз5151». Вся система состоит из рабочей станции, программы планирования, платформ для крепления робота к позвоночнику или операционному столу и самого робота - миниатюрного позиционирующего устройства. Данная система является новой версией навигационной системы. Главным отличием ее является то, что робот сам задает траекторию введения инструмента. В классических навигационных системах направление задает хирург, опираясь на данные «зеленого коридора», предоставляемого навигационной системой. Клиническая точность установки имплантов в пределах 1 мм. Так же эта система может использоваться для биопсии, высокоточной вертебропластики и в ряде других случаев.

Предоперационное планирование проводится по данным СКТ с шагом в 1мм проведенным на 1 сегмент выше и ниже зоны интереса. Планирование можно проводить на любом компьютере, на котором установлена соответствующая программа. Планирование позволяет подобрать необходимый размер имплантов и расположить их строго по требованию хирурга, что при проведении операции без роботоассистенции практически невозможно. Это является важным при введении транспедикулярных винтов в верхний стабилизируемый позвонок. Винты должен быть введены так, что бы не повредить межпозвонковые суставы, которые сохраняют свою подвижность после операции. Повреждение этих суставов, ведет к прогрессированию развития дегенеративного каскада, и иногда служит причиной послеоперационных локальных болей. Также при планировании можно определять размер и положение межпозвонковых имплантов, производить планируемую дистракцию.

Рисунок 12. А - рабочая станция. Б - программа планирования. В - робот (миниатюрное позиционирующее устройство) в рабочем положении, установленный на креплении к операционному столу.

После осуществления планирования, рабочая стация должна быть синхронизирована с роботом и пациентом. Для этого определенные маркеры устанавливаются либо на клипсу, прикрепленную к остистому отростку, или на платформу, прикрепленную к операционному столу и жестко фиксированную к пациенту (последнее применяется для перкутанных вмешательств). После установки маркеров осуществляются два снимка ЭОПом в двух проекциях. За счет этих данных осуществляется синхронизация рабочей станции с пациентом. Маркеры заменяются на робот. С рабочей станции поступают команды к роботу и он занимает определенное положение, соответствующее заданной траектории проведения инструмента. Отметим, что рабочая станция распознает все позвонки по отдельности, поэтому работая на разных уровнях нет необходимости в перерегистрации.

Применение роботоассистенции позволяет снизить лучевую нагрузку, повышает точность установки имплантов, что особенно важно при грубых деформациях позвоночника (ротационные, сколиотические деформации, аномалии развития). Роботоасистенция дает возможность проводить новые виды стабилизации, например -косую транскорпоральную стабилизацию, на которой мы остановимся ниже.

Рисунок 13. А - МРТ и функциональные спондилограммамы пациента с нестабильностью на уровне L4-L5. Б - предоперационное планирование. В -интраоперационноая фотография транскутанной траспедикулярной и межтеловой стабилизации на уровне L4-L5 с применением роботоассистенции. В послеоперационные СКТ и рентгенография.

Рисунок 14. А - приведены МРТ пациентки с грубой деформацией на пояснично-крестцовом уровне. Б - планирование операции. В - интраоперационная фотография, на которой виден небольшой разрез кожи, через который была осуществлена транспедикулярная стабилизация на уровнях L2-L3-L4-L5 с применением роботоассистенции и последующей декомпрессией. Г - послеоперационные рентгенограммы.

Вначале применения робоасситенции мы провели исследование по сравнению результатов транскутанной транспедикулярной стабилизации, выполненной по обычной технологии (под контролем ЭОПа) - 21 наблюдение и с применением работоассистенции - 11 наблюдений.

При сопоставлении учитывались погрешность в установке винтов и время, затраченное на операцию. Отклонение винтов от расчетной траектории при применении робототехники было в пределах 1 -1,5 мм, при традиционном методе 3-4 мм. В первых наблюдениях операции с применением роботассистенции были более длительными. Но по мере накопления опыта продолжительность операции уже существенно не отличалось.

VIII группа. Косая транскорпоральная стабилизация позвоночного сегмента на пояснично-крестцовом уровне с применением роботоасистенции - 16 человек (1,8 % от общего числа пациентов). Методика применяется с ноября 2009 года. Оригинальное название метода Guided Oblique Lumbar Interbody Fusion - GOLIF.

Данный вид стабилизации является альтернативным методу перкутанной транспедикулярной стабилизации. Суть ее заключается в том, что винты проводятся через корни дуг нижележащего позвонка в тело вышележащего позвонка. В отличие от традиционной ТПФ конструкция состоит только из двух винтов. Данный вид стабилизации применялся нами в сочетании с дополнительной боковой межтеловой стабилизацией (TLIF). Косая межтеловая стабилизация осуществляется перкутанно и только с применением роботоассистенции. Данный вид стабилизации при своей высокой эффективности является наименее травматичным.

Рисунок 15. А - схема косой транскорпоральной стабилизации. Б - этап планирования. В - дооперационные МРТ пациента с признаками нестабильности и латерального стеноза на уровне L4-L5. Г - рентгеновский контроль после операции -декомпрессии на уровне L4-L5 межтеловой (TLIF) и косой транскорпоральной стабилизации сегмента L4-L5.

Большинство операций проведено на уровне L4-L5. Одна на уровне L5-S1 и одна на уровне L3-L4. В одном наблюдении стабилизация была проведена на двух уровнях L3-L4 и L4-L5. При проведении косой транскорпоральной стабилизации возможно осуществление дистракции позвонков на пораженном уровне. Данная методика, как и техника установки винтов, подробно изложены в диссертации.

Рисунок 16. А - MPT пациентки со стенозом на уровнях L3-L4-L5 и спондилолистезом на уровне L3-L4. Б - операционное планирование. В - контрольная МРТ, Г - контрольная рентгенограммы после микродекомпрессии, боковой межтеловой спондилодеза (TLIF) и косой межтеловой стабилизации на уровнях L3-L4

Косая межтеловая стабилизация может быть операцией выбора при нестабильности позвоночного сегмента на пояснично-крестцовом уровне. Ее применение не рекомендовано даже при незначительных проявлениях остеопороза, при повышенном весе пациента и более чем на 2 уровнях.

Алгоритм 7. Лечение нестабильности позвоночного сегмента

и L4-L5.

Нестабильность позвоночного сегмента

Консервативная терапия Акцент на укрепление мышц спины и пресса

Нет эффекта в течение 6 месяцев

Спондилолисгез Стеноз

позвоночного канала

Микродекомпрессия при необходимости +

Протезирование диска или

Стабилизация сегмента (ТПФ + TLIF, GOLIF + TLIF)

Микродекомпрессия при необходимости +

Стабилизация сегмента (ТПФ + TLIF, GOLIF + TLIF)

Стеноз позвоночного канала.

Сужение позвоночного канала в большинстве случаев характерно для людей старшего возраста. Основную роль в патогенезе стеноза играют гипертрофия межпозвонковых суставов, связок, образование остеофитов. В совокупности грыжа диска также может являться компонентом стеноза.

По анатомическим критериям разделяют следующие формы стеноза:

1. Центральный стеноз - уменьшение расстояния от задней поверхности тела позвонка до ближайшей противоположной точки на дужке у основания остистого отростка. В данном случае сдавливается весь дуальный мешок, что приводит к соответствующим клиническим проявлениям.

2. Латеральный стеноз - это сужение латеральной части позвоночного канала за счет гипертрофии межпозвонкового сустава и связки, в этом случае сдавливается корешок и латеральная часть дурального мешка,

3. Фораминапьный стеноз - сужение межпозвонкового отверстия, чаще всего за счет резкого снижения высоты межпозвонковго диска. В этом случае сдавливается только выходящий корешок.

От локализации стеноза зависит тактика его хирургического лечения. При центральном стенозе необходимо провести декомпрессию как центральной части канала, так и латеральной. В первые годы нашего исследования для достижения этого проводилась ламинэктомия. В последнее время, вместо ламинэктомии мы выполняем декомпрессию из расширенных интраламинарных доступов, на тех уровнях, где выявлялись признаки компрессии на МРТ и имелась соответствующая неврологическая симптмптоматика. При двухсторонней симптоматике на одном уровне мы применяем, так называемую декомпрессию над дуральным мешком. При этом из одного расширенного интраламинарното доступа возможна декомпрессия четырех корешков - двух с одной стороны, двух с другой и полноценная декомпрессия дурального мешка на данном уровне. Если стеноз многоуровневый, то данную декомпрессию можно выполнить на уровень выше или ниже. Такие операции осуществляются только с применением высокооборотной дрели с алмазными наконечниками. Алмазные боры позволяют, в отличие от традиционных, удалять костные структуры не повреждая твердую мозговую оболочку. Несомненно, сохранение на одной стороне не скелетированных интактных остистого отростка, дужки и сустава благоприятно влияет на клинический результат.

Рисунок 17. Доступ для двухсторонней декомпрессии над дуральным мешком, предложенный профессором Майером (Германия), и внедренный в практику в НИИ нейрохирургии.

При центральном стенозе мы рекомендуем дополнять декомпрессию стабилизацией. Если выражены признаки консолидации сегмента и на рентгенограммах выявляется между телами позвонков образование срастающихся остеофитов, то мы проводили только транспедикулярную стабилизацию (открытую или перкутанную) или косой транскорпоральноый спондилодез. При отсутствии образования костного блока между позвонками производится установка межтеловых имплантов. В последние годы широкое распространение в нашей практике получили импланты устанавливаемые из бокового (трансфораминального) доступа (ТЦр). Материалом таких имплантов является полимер (РЕЕК).

Рисунок 18. А - представлена схема доступа для имплантации бокового межтелового импланта (ТИР). Б - соответствующая схеме интраоперационная фотография. В - схема расположения импланта в межтеловом промежутке. Г -внешний вид импланта из материала РЕЕК (Ро1уеАег-еШегке1опе).

Целесообразность применения данного вида имплантов обусловлена еще и тем, что устанавливается только один имплант с одной стороны. Традиционный межтеловой спондилодез (РЫБ) требует двухстороннего доступа, что удлиняет время операции и ведет к большему количеству осложнений. При латеральном стенозе, в особенности односторонней локализации, после проведения микродекомпрессии корешка дополнительная фиксация не требуется.

Рисунок 19. Латеральный стеноз на поясничном уровне. Выявляется компрессия корешков межпозвонковыми суставами.

При фораминальных стенозах, если выявляется консолидация между позвонками, целесообразно ограничиваться фораминотомией. Если костный блок между позвонками не выявлен, то дистракция сегмента и установка межтеловых имплантов увеличит межпозвонковые отверстия, тем самым устраняя компрессию корешка. Ниже в таблице приведены виды операций, проведенных нами при различных видах стеноза позвоночного канала на пояснично-крестцовом уровне.

Таблица 9. Виды операций выполненных при стенозе позвоночного канала на пояснино-крестцовом уровне.__

Группа Название операций Количество

IV Декомпрессия при стенозе без стабилизации 58

V Траспедикулярная стабилизация с и без установки межтеловых имплантов 32

VII Межтеловая стабилизация самораздвигающимися импл антами 5

VIII Перкутанная траспедикулярная стабилизация с и без установки межтеловых имплантов 15

IX Косая транскорпоральная стабилизация с и без установки межтеловых имплантов 7

Алгоритм 8. Лечение стеноза позвоночного канала.

Стеноз позвоночного канала

Хирургическое лечение

Неврологическая

проводниковая

симптоматика

Консервативная терапия 6 месяцев

Эпидуральные блокады

Боли в поясничном отделе

Консервативная терапия 6 месяцев

Блокада межпозвонковых суставов

Эффект при блокаде межпозвонковых суставов

Стеноз

латеральный центральный

фораминальный

Радиочастотная денервация суставов

Микродекомпрессия

Признаки консолидации сегментов Выраженное снижение межтелового промежутка

Нет эффекта от консервативной терапии и денервации суставов в течение 6 месяцев

Микродекомпрессия (при наличие неврологичской симптоматики) + Стабилизация (ТПФ, СЮ1ЛР)

Микродекомпрессия (при наличие неврологической симптоматики) + Стабилизация

(ТПФ + РЬШ, (ЮЫР + РЦР)

Дегенеративный спондилолистез.

При дегенеративном спондилолиетезе происходит смещение одного позвонка относительно другого. Наиболее частый уровень его возникновения между 4 и 5 поясничными позвонками. В то время как истмический спондилолистез чаще развивается между пятым поясничным и первым крестцовым. При дегенеративном спондилолиетезе степень дислокации позвонка не превышает половины размера тела. Подчас при проведении МРТ листез не выявляется, так как пациент находится в положении лежа на спине. Поэтому выполнение функциональных спондилограмм в вертикальном положении - необходимое условие диагностики спондилолистеза.

Рисунок 20. А - МРТ, на которой спондилолистез на уровне L3-L4 практически не заметен. Б - при выполнении функциональных спондилограмм отчетливо видно смещение между L3 и L4 позвонками. В - рентгенограммы после установки бокового импланта на уровне L3-L4 и перкутанной транспедикулярной стабилизации L3-L4-L5.

Клинические проявления при дегенеративном спондилолиетезе складываются из компрессии дурального мешка и проходящих корешков за счет смещения позвонков, гипертрофии межпозвонковых суставов и связок. Реже при сильном смещении позвонков могут сдавливаться в межпозвонковых отверстиях и выходящие корешки. Декомпрессия при данной патологии чаше всего осуществлялась нами путем ламинэктомии. При небольшом смешении удавалось декомпремировать нервные структуры путем двухстороннего расширенного интраламинарного доступа. В ряде случаев для межтеловой стабилизации мы использовали парные цилиндрические межтеловые импланты (PLIF), для установки которых необходимо проведение ламинэктомии. В последние годы межтеловая стабилизация осуществлялась путем установки единичного бокового межтелового импланта (TLIF). Стоит отметить, что для создания надежного межтелового спондилодеза необходимо укладывать костный трасплантат не только в полость импланта, но и вокруг него, тем самым увеличивая площадь деза.

Для редукции смешенного позвонка нами использовалась специальная 6 винтовая транспедикулярная конструкция, которая позволяет добиваться репозиции смещенного позвонка за счет вытягивания за центральный редукционный винт.

Рисунокт 21. А - MPT пациента со спондилолистезом на уровне L5-S1. Б -инраоперационная фотография на этапе репозиции L5 позвонка за счет подтягивания специальных транспедикулярных винтов введенных в него по отношению к винтам введенным в L4 и S1. В - послеоперационная рентгенограмма того же пациента.

При внедрении транскутанных методик транспедикулярной стабилизации появился способ редукции при умеренно выраженном спондилолистезе за счет применения ниже описанной конструкции. В тела смещенных относительно друг друга позвонков транскутанно вводились на специальных держателях винты. После закручивания данных держателей положение тел позвонков выравнивалось по оси, как приведено на рисунке ниже.

Рисунок 22. А - представлены 3 стадии закручивания держателя винта, на которых видно как происходит прижимание стержня к головке винта. Б -интраоперационная рентгенограмма. В - интраоперационная фотография. Г - схема, где показан принцип редукция спондилолистеза.

В ряже случаев при незначительном спондилолистезе мы проводили стабилизацию межтеловыми саморасширяющимися имплантами и косой межтеловой стабилизацией (данные методы описаны выше).

Таблица 10. Виды операций выполненных при спондилолистезе.

Группа Название операций Количество

V Траспедикулярная стабилизация с и без установки межтеловых имплантов 15

VII Межтеловая стабилизация самораздвигающимися имплантами 5

VIII Перкутанная траспедикулярная стабилизация с установкой межтеловых имплантов 5

IX Косая транскорпоральная стабилизация с установкой межтеловых имплантов 2

По результатам проведенной нами работы наиболее эффективным способом лечения дегенеративного спондилолистеза является транспедикулярная стабилизация в сочетании с межтеловым спондилодезом.

Алгоритм 9 Лечение дегенеративного спондилолистеза

Дегенеративный спондилолистез

Консерва тивная терапия Акцент на укрепление мышц спины и пресса

Нет эффекта в течение 6 месяцев

Нет неврологического дефицита Только боли в пояснице

Эффект при блокаде межпозвонковых суставов

Микродекомпрессия при необходимости + Редукция спондилолистеза + Стабилизация сегмента (ТПФ + ТЫР)

Радиочастотная денервация суставов

Рецидив болевого синдрома более чем через 12 месяцев

Нет эффекта от консервативной терапии и радиочастотной денервации

Редукция

спондилолистеза + Стабилизация сегмента (ТПФ + ТШ7)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

На основании опыта хирургического лечения 912 больных с дегенеративным поражением пояснично-крестцового отдела позвоночника мы смогли оценить значимость различных диагностических и хирургических методов и отчасти суммировать этот опыт в ряде алгоритмов, приведенных в соответствующих разделах выше.

Особое внимание в работе было уделено описанию методики и оценке эффективности современных хирургических методов, в том числе и тех, которые впервые были использованы в практике российских хирургов (холодноплазменная нуклеопластика, протезирование межпозвонковых дисков, использование роботоассистенции и другие).

В своей практике мы стремимся начинать хирургическое лечение (при неэффективности консервативной терапии) с менее травматичных вмешательств и лишь при не эффективности последних переходить к более сложным хирургическим методам. Этот подход мы старались отразить и в предложенных нами алгоритмах.

ВЫВОДЫ

1. Важным условием объективной оценки состояния больных с дегенеративными заболеваниями пояснично-крестцового отдела не только мнение врача, но и мнение самого больного. Предложенная шкала (шкала НИИ нейрохирургии) позволяет на основании бальной оценки выраженности проявления заболевания объективно судить об эффективности различных методов лечения пациентов на этапах заболевания и сопоставлять результаты в больших группах наблюдений.

2. По результатам нашей работы наиболее информативным исследованием при дегенеративных заболеваниях является МРТ. Для диагностики нестабильности сегмента рекомендовано проведение функциональных спондилограмм. Диагностика фасеточного синдрома осуществляется путем блокады межпозвонковых суставов на пораженном уровне.

3. Применение радиочастотной денервации межпозвонковых суставов на нижнем поясничном уровне целесообразно при клинической картине фасеточного синдрома, подтвержденного данными МРТ и эффектом при блокаде данных суставов. Регресс болевого синдрома может быть получен у 80% пациентов.

4. Применение нуклеопластики (с воздействием на диск холодной плазмой) показано при грыжах межпозвонкового диска без или при незначительном снижении высоты диска, без признаков его секвестрации, при размерах грыжи меньше 1/3 позвоночного канала. В остальных случаях показано проведение микродискэктомии. Эффективность нуклеопластики при соблюдении выше перечисленных условий достигает 81%.

5. При сочетании грыжи диска и нестабильности сегмента, подтвержденной клинической картиной, данными МРТ и функциональными спондилограммами, удаление грыжи диска целесообразно сочетать со стабилизацией или протезированием сегмента. Метод транскутанный транспедикулярный стабилизации позволяет добиваться надежной фиксации позвоночного сегмента и легче переносится больными по сравнению с традиционной транспедикулярно стабилизацией.

6. При стабилизации сегмента необходимо создание условий для формирования межтелового спондилодеза путем установки межтеловых имплантов. Наименее

травматично межтеловой спондилодез осуществляется путем установки имплантов через боковой (трансфораминальный) доступ.

7. Тотальное протезирование межпозвонкового диска является эффективным методом хирургического лечения нестабильности позвоночного сегмента и может быть операцией выбора при данной патологии. Обеспечение подвижности сегмента предотвращает развитие дегенеративных изменений в прилежащих сегментах в отличие от стабилизирующих операций.

8. При стенозах позвоночного канала важно применение доступов, минимально травмирующий мышечные структуры. Объем удаляемых при декомпрессии костных структур должен соответствовать клиническим проявлениям и данным MPT (CKT). При развитии двухсторонней симптоматики на одном уровне рекомендовано применение декомпрессии из одностороннего расширенного итраламинарного доступа путем резекции части противоположного межпозвонкового сустава и желтой связки осуществляемой над дуральным мешком

9. Применение роботоассистенции позволяет добиться большей точности установки винтов при транспедикулярной стабилизации. Данный метод необходим в случаях грубых изменений анатомических структур (аномалии развития, грубые деформации).

10. Косая межтеловая стабилизация может быть операцией выбора при нестабильности позвоночного сегмента на пояснично-крестцовом уровне. Ее применение не рекомендовано даже при незначительных проявлениях остеопороза, при повышенном весе пациента и более чем на 2 уровнях.

11. Предложенные на основании большого числа наблюдений алгоритмы упрощают выбор адекватных методов диагностики и хирургического лечения дегенеративных заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При клинической картине фасеточного синдрома на пояснично-крестцовом уровне, подтвержденного данными MPT и эффектом блокады пораженных межпозвонковых суставов, рекомендовано применение радиочастотной денервации.

2. При грыжах межпозвонкового диска без или при незначительном снижении высоты диска, без признаков его секвестрации, при размерах грыжи меньше 1/3 позвоночного канала рекомендовано применение нуклеопластики. В остальных случаях показано проведение микродискэктомии.

3. Транспедикулярную стабилизацию при дегенеративных заболеваниях на пояснично-крестцовом уровне целесообразно проводить перкутанно. При этом так же необходимо осуществлять межтеловую стабилизацию для формирования полноценного спондилодеза.

4. Операцией выбора при нестабильности позвоночного сегмента может быть тотальное протезирование межпозвонкового диска или косая межтеловая стабилизация.

5. Проведение декомпрессии нервных структур при стенозе позвоночного канала на пояснично-крестцовом уровне должно осуществляться с минимальной травмой прилежащих тканей (костные структур, межпозвонковые суставов, мышц, кожи).

6. При проведении стабилизации в условиях выраженных изменений анатомических взаимоотношений (грубые деформации, аномалии развития) целесообразно применение роботоассистенции.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

МРТ - магнитно резонансная томография СКТ - спиральная компьютерная томография

CKT- МГ - миелография проведенная на спиральном компьютерном томографе ТПФ - транспедикулярная стабилизация ТПД - тотального протезирования диска

PLIF - Posterior Lumbar Interbody Fusion - задняя межтеловая стабилизация на поясничном уровне

TLIF- Transforaminal Lumbar Interbody Fusion- трансфораминальная (боковая) межтеловая стабилизация на поясничном уровне PEEK - Polyether-etherketone

GOLIF - Guided Oblique Lumbar Interbody Fusion - Косая транскорпоральная стабилизация

СПИСОК РАБОТ

1. Shevelev I.N., Iaricov D.I., Konovalov N.A. Modern diagnostic techniques and surgical treatment of the spine cord injury // Neurotrauma symposium cruise Moscow -Volga river - Moscow, 1997. - P. 151-152.

2. Tissen T.P., Shevelev I.N., Konovalov N.A. CSF circulation abnormalities in patients with traumatic cervicothoracic spinal cord injuries // Neurotrauma symposium cruise Moscow - Volga river - Moscow, 1997. - P. 158.

3. Шевелев И.Н., Басков A.B., Яриков Д.Е., Коновалов Н.А. Дегенеративные заболевания пояснично-крестцового отдела позвоночника и особенности их хирургического лечения // Вертебрология. - Проблемы, поиски, решения. - Москва, 1998.-С. 168-170.

4. Арестов О.Г., Соленкова А.В., Лубнин А.Ю., Шевелев И.Н., Коновалов Н.А. Особенности эпидуральной анальгезии при удалении грыж поясничных межпозвоночных дисков // Журнал вопросы нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко - 2000. - №1. - С.13-15.

5. Соленкова А.В., Лубнин А.Ю., Тенедиева В.Д., Воробьев Ю.В., Арестов О.Г., Шевелев И.Н., Коновалов Н.А. Эпидуральная анастезия при оперативных вмешательствах на позвоночнике и спинном мозге. Сравнительный анализ адекватности анестезиологической защиты в условиях эпидуральной анестезии и нейролептанальгезии при операциях на операциях на позвоночнике и спинном мозге. // Анестезиология и реаниматология - 2000. - № 4. - С.27-32.

6. Соленкова А.В., Сафронов В.А., Лубнин А.Ю., Шевелев И.Н., Коновалов Н.А. Эпидуральная анастезия при оперативных вмешательствах на позвоночнике и спинном мозге. Влияние эпидуральной анестезии на соматосенсорные вызванные потенциалы // Анестезиология и реаниматология - 2000. - № 4. - С.32-38.

7. Дорошенко Н.А., Шевелев И.Н., Леменев В.Л., Коновалов Н.А. Модифицированный переднебоковой ретроперитонеальный доступ для оперативного лечения больных с компрессией конского хвоста и спинномозговых корешков поясничного отдела позвоночника // Журнал вопросы нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко - 2003.-№ 4,- С.12-17.

8. Доценко В.В., Шевелев И.Н., Загородний Н.В., Коновалов H.A., Кошеварова О.В. Спондилолистез: передние малотравматичные операции // Хирургия позвоночника - 2004. - №1. - С.47-54.

9. Коновалов H.A., Шевелев И.Н., Назаренко А.Г. Протезирование межпозвонковых дисков на пояснично крестцовом уровне // Сб.тезисов докладов III съезда нейрохирургов России, - Санкт-Петербург, 2005. - С.38.

10. Коновалов H.A., Шевелев И.Н., Тиссен Т.П., Гуща А.О., Назаренко А.Г., Арестов С.О. Хирургическое лечение дегенеративных заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника // Сб.тезисов докладов IV съезда нейрохирургов России, - Москва, 2006. - С. 58-59.

11. Lubnin A.U., Shevelev I.N., Solenkova A.V., Arwstov O.G., Konovalov N.A. Safety and efficency epidural anesthesia in spine surgery // XXVI Annual ESRA Congress, - Spain, 2007.

12. Коновалов H.A., Шевелев И.Н., Назаренко А.Г. Эффективность метода протезирования в хирургическом лечении дегенеративной болезни межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника И Хирургия позвоночника -2007. - №2. - С.46-51.

13. Коновалов H.A., Шевелев И.Н. Наш опыт хирургического лечения дегенеративных заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника // Сб. тезисов докладов Российско-Французской конференции, Франция, 2007.

14. Коновалов H.A., Шевелев И.Н., Корниенко В.Н., Кунгурцев В.В., Зеленков П.В., Назаренко А.Г. Протезирование межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника: хирургическая тактика и техника операции // // Журнал вопросы нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко - 2008. -№3. С. 25-31.

15. Лубнин А.Ю., Серова Н.К., Прошутинский С.Д., Коновалов H.A., Мощев Д.А. Внезапная утрата зрения на один глаз у больной после нейрохирургического вмешательства на шейном отделе спинного мозга // Анестезиология и реаниматология - 2008. - №2. - С. 88-91.

16. Коновалов H.A., Шевелев И.Н., Корниенко В.Н. Назаренко А.Г. Выбор тактики лечения дегенеративного поражения пояснично-крестцового отдела позвоночника на основании анализа бальной оценки степени выраженности поражения // Вестник рентгенорадиологии - 2009. - №2. - С.84-89.

17. Коновалов H.A., Шевелев И.Н., Корниенко В.Н., Назаренко А.Г. Клинико-диагностическая оценка выраженности дегенеративного поражения пояснично-крестцового отдела позвоночника // Анналы клинической и экспериментальной неврологии - 2009. - №1. - С.16-21.

18. Коновалов H.A., Шевелев И.Н. Наш опыт хирургического лечения дегенеративных заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника // Российско-Французская конференция, - Франция, 2007.

19. Коновалов H.A. Хирургическое лечение дегенеративных заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника // Конференция по хирургии позвоночника, - Новосибирск, 2008.

20. Черкашов A.M., Шевелев И.Н., Коновалов H.A. Хирургическое лечение дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника (технологические принципы) // Глава в монографии «Вертеброгенная боль в пояснице» - Издательство Медицина, 2008. - С.239-282.

21. Шевелев И.Н., Коновалов H.A., Назаренко А.Г. Межтеловая моносегментарная стабилизация в хирургическом лечении дегенеративной болезни

межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника // Сб.тезисов докладов V съезда нейрохирургов России, - Уфа, 2009. - С.43.

22. Nazarenko A.G., Konovalov N.A. Multicriterian assessment of the degenerative lumbar spine diseases // Materials of 14 World Congress of Neurological surgery, - Boston, USA, 2009.-P.55.

23. Konovalov N.A., Asyutin D.S., Nazarenko A.G. Expandable lumbar interbody system // Materials of 14 World Congress of Neurological surgery, - Boston, USA, 2009. P. 76.

24. Прошутинский С. Д., Шевелев И.Н., Тиссен Т. П., Коновалов H.A. Результаты хирургического лечения доброкачественных опухолей типа «песочных часов» // Сб.тезисов докладов V съезда нейрохирургов России, - Уфа, 2009. - С.52.

25. Коновалов H.A., Шевелев И.Н., Назаренко А.Г. Хирургическое лечение пациентов с дегенеративными заболеваниями межпозвонковых дисков на пояснично-крестцовом отделе позвоночника // Сб.тезисов докладов V съезда нейрохирургов России, - Уфа, 2009. - С.55.

26. Коновалов H.A., Прошутинский С.Д., Асютин Д.С. Перкутанная нуклеопластика с применением холодной плазмы при грыжах дисков на пояснично-крестцовом уровне, Сб.тезисов докладов V съезда нейрохирургов России, - Уфа, 2009.-С.59.

27. Коновалов H.A. Новые технологии в хирургии дегенеративных заболеваний позвоночника // Конференция "Современные возможности диагностики и лечения неврологических заболеваний", - Москва, 2010.

28. Коновалов H.A. Robotic guidance in spinal surgery // Совместная конференция японских и российских нейрохирургов, - Япония, 2010.

29. Коновалов H.A. Применение роботоассистенции в хирургии позвоночника // Конференция "Современные аспекты спинальной хирургии", - Москва, 2010.

30. Коновалов H.A. Применение роботоассистенции в хирургии позвоночника // Конференция "Современная вертебрология" - Санкт-Петербург, 2010.

31. Konovalon N.A. Robotic guidance in spinal surgery // Международная конференция по последним достижениям в нейротравматологии Всемирной Федерации Нейрохирургических Обществ ICR AN, - Санкт-Петербург, 2010.

32. Konovalon N.A. Robotic guidance in spinal surgery // Конференция посвященная десятилетию международного нейрохирургического института (INI), - Ганновер, Германия, 2010.

33. Коновалов H.A. Применение роботоассистенции в хирургии позвоночника // Материалы IX съезда травматологов и ортопедов России, - Саратов, 2010.

34. Коновалов H.A. Алгоритмы диагностики и хирургического лечения дегенеративных заболеваний позвоночника // Материалы IX съезд травматологов и ортопедов России, - Саратов, 2010.

35. Коновалов H.A. Перспективы развития восстановительной и реконструктивной спинальной нейрохирургии // Конференция "Проблемы реконструктивной и восстановительной нейрохирургии", - Крым, 2010.

36. Коновалов H.A. Робототехника в хирургии позвоночника // Конференция "Проблемы реконструктивной и восстановительной нейрохирургии", - Крым, 2010.

37. Коновалов H.A., Шевелев И.Н., Корниенко В.Н., Назаренко А.Г., Асютин Д.С. Применение метода роботоассистенции в хирургическом лечении дегенеративных заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника // Журнал вопросы нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко - 2010. - №3. - С.10-14.

38. Коновалов Н.А., Шевелев И.Н., Корниенко В.Н., Назаренко А.Г., Исаев К.А., Асютин Д.С. Анализ применения метода роботоассистенции для стабилизации позвоночных сегментов пояснично-крестцового отдела позвоночника // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова - 2010. - №4. -С.34-38.

Заказ № 60-а/11/2010 Подписано в печать 08.11.2010 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 2,7

^-'-чЧ, ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30

\ V ^ ,1} \v\vw. с/г. ги; е-тай: т/о@с/г. ги

Дегенеративные поражения пояснично-крестцового отдела позвоночника и обусловленные им болевые синдромы одно из наиболее частых заболеваний, в лечении которых применяют участие различные специалисты: неврологии, нейрохирурги, ортопеды, реабилитологи.

Дегенеративные поражения позвоночника основная причина обращения больных в поликлинику (до 76% по отношению ко всем поликлиническим больным) и временной нетрудоспособности (72%). Доминирующий повод обращения больных к врачу — боли, обусловленные дегенеративными поражениями пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Хирургический метод один из основных эффективных методов лечения болевых синдромов, обусловленных дегенеративными изменениями позвоночника.

Первоначально хирургические вмешательства стали выполняться при упорных болевых синдромах, обусловленных патологией межпозвонковых дисков. В 1934 г. М1х1ег и Вагг в серии операций у 58 больных продемонстрировали эффективность удаления грыж межпозвонковых дисков при радикулярных болевых синдромах.

В последующие годы появилось множество сообщений посвященных патогенезу, диагностике и различным видам консервативного и оперативного лечения пациентов с дегенеративными заболеваниями пояснично-крестцового отдела позвоночника. При хирургическом лечении больных с данной патологией широко используются методы малоинвазивной хирургии, новые методы визуализации и навигации, различные варианты стабилизации и мобилизации пораженных позвоночных сегментов.

Количество предложенных методов лечения дегенеративных заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника и число публикаций на данную темы неизменно растет.

Большой вклад в изучение проблемы дегенеративных заболеваний в целом и в совершенствование методов лечения внесли исследователи Московской, Санкт-Петербурской, Новокузнецкой, Новосибирской и других отечественных школ вертебрологов.

Большое разнообразие предложенных методов лечения дегенеративных заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника затрудняет выбор наиболее обоснованного метода лечения! в каждом конкретном случае.

Московский институт нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко располагает большим опытом лечения больных с патологией позвоночника и спинного мозга, а так же широко использует в лечении больных с дегенеративными заболеваниями позвоночника разнообразные современные методы и технологии, например такие, как микрохирургическое и чрезкожное удаление грыж дисков, радиочастотная денервация фасеточных суставов, современные технологии стабилизации и протезирования межпозвонковых сегментов с использованием роботоассистенции и ряд других.

Это побудило нас, проанализировать накопленный за последнее десятилетие опыт НИИ- нейрохирургии, описать новейшие хирургические методы и дать их сравнительную оценку. Нам также представлялось важным предложить алгоритмы диагностики и лечения различных форм дегенеративных заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника, которые могли бы упростить задачу врача в выборе наиболее обоснованного метода хирургического или-консервативного лечения.

В настоящее время спинальная нейрохирургия является одной из наиболее стремительно развивающихся медицинских дисциплин. Темпы ее развития тесно связаны с достижениями технических наук. Можно утверждать, что некоторые заболевания, в частности грыжа межпозвонкового диска, сегодня являются полностью изученными. Развитие методов нейровизуализации позволило практически полностью исключить диагностические пробелы в лечении большинства дегенеративных заболеваний позвоночника. Для хирургического лечения дегенеративных заболеваний позвоночника сегодня применяются большое количество разных методик - от минимально-инвазивных (выполняемых амбулаторно) до больших реконструктивных хирургических вмешательств. Тем не менее, до сих пор существует критический взгляд на эффективность хирургического лечения. Такое положение обусловлено наличием объективных данных, свидетельствующих о неудовлетворенности пациентов медицинской^ помощью при обращении к врачу по поводу боли в спине. По данным Cherkin и MacCornack [156] только 22 % пациентов, страдающих поясничными болями, были удовлетворены проводимым лечением. По сообщению Н.Г.Фомичева [91] при анализе качества амбулаторного лечения пациентов.с вертеброгенной-патологией Новосибирского региона 66% были обследованы неполно, у 21 % тактика лечения была выбрана1 не правильно, в 61' % случаев лечение проведено не1 в полном объеме, 78,5 % пациентов не были консультированы врачами «узких» специализаций (неврологи, ортопеды и др.) Анализ стационарного лечёния1 больных с данной патологией также был не утешительным: у 43,3 % пациентов обследование; было проведено не в достаточном объеме, у 13,3 % тактика лечения была выбрана не правильно, 19,5 % пациентов лечение было проведешгне в> полном объеме. Этот факт настораживает уже хотя бы потому, что по данным различных авторов в нашей стране на дегенеративные заболевания позвоночника приходится до 76 % всех случаев,и 72 % дней временной нетрудоспособности, в амбулаторно-поликлинической сети, а в неврологических стационарах 56 % и 48 % соответственно. Доминирующим по частоте обращений* по поводу боли является пояснично-крестцовый отдел позвоночника [4, 5, 8; 10;Л1, 21, 22, 26, 76, 108].

Подобная ситуация не может не привлекать к себе повышенного внимания: Известно, что на западе во многих странах даже созданы специальные программы по обеспечению качества медицинской помощи [208, 257, 275, 277, 288, 289, 310]. Нельзя не отметить и то, что неуклонно возрастает стоимость оказания медицинской помощи [127, 257, 270, 288, 362]. Такая динамика обусловлена необходимостью использовать сложное техническое оборудование в ходе лечебно-диагностического процесса. Обращает на себя внимание и то, что в России существует неравенство в эффективности оказываемой медицинской помощи в .центральных клиниках крупных городов и на периферии. Это связано не только1 с ритмичностью финансирования последних, но и со сравнительно низкой информированностью специалистов в регионах об эффективности новых методов лечения. Объем научной информации и темпы появления публикаций по проблеме дегенеративных заболевания позвоночника настолько велики, что специалисты- физически не могут постоянно находиться на вершине пирамиды этих знаний. Пациент при обращении за медицинской помощью по поводу наиболее частой жалобы «боль в спине» проходит несколько специалистов, прежде чем выявляется заболевания, а при выборе метода лечения разные специалисты зачастую противоречат друг другу. Важно, что помимо потерь во* времени на этапе диагностики, что сказывается на длительности нетрудоспособности, и как следствие увеличению стоимости лечения; прежде всего, страдает пациент. Отбросив; фактор недостаточной оснащенности клиник в регионах в плане диагностических возможностей, даже в крупных медицинских центрах Москвы зачастую спорным оказывается вопрос выбора тактики лечения «уже выявленного заболевания. Несомненно, это не может не настораживать. На наш взгляд основные, усилия науки сегодня должны, быть направлены на развитие технологий, позволяющих минимизировать те ошибки, которые связаны с выбором того или иного варианта лечения. В" настоящее время четко проявилась необходимость разработки современных научно обоснованных алгоритмов диагностического и лечебного процесса, адаптированных к условиям российского здравоохранения и гарантирующих минимально достаточный, но максимально эффективный путь, ведения пациента. В связи с этим важным научным направлением является разработка алгоритмов действий для врача при выявлении того или иного заболевания, в частности различных вариантов дегенеративного поражения поясничного отдела позвоночника.

Анализ доступной литературы показал, что в настоящее время нет эффективных алгоритмов в диагностики и лечения дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника. Обилие информационного материала по лечению той или иной патологии ни коим образом- не регламентирует действия лечащего врача. Отсутствует система четкой и последовательной» технологии оценки эффективности лечения дегенеративных поражений пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Существующая, в настоящее * время иерархическая модель управления в здравоохранении использует принцип статистического аудита, в основе которого лежат проверки медицинской деятельности* с применением методов статистического- анализа. К используемым показателям относятся медицинская обоснованность,, соответствие стандартам, низкие значения негативных индексов (летальности, частоты осложнений, повторных госпитализаций и др.) В оценку эффективности лечения не включается мнение пациента о том, насколько^он удовлетворен проведенным лечением. Данная модель не направлена на поиск и анализ причин найденных отклонений и не ищет способы снизить эти отклонения, отстраняясь тем самым от возможности управления эффективностью лечебного процесса при лечении дегенеративных поражений поясничного отдела позвоночника.

Единственный выход из создавшегося положения - разработать, и внедрить в практику алгоритмы действий для врача при выборе тактики лечения на основании результата анализа эффективности различных методов хирургического лечения дегенеративных заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника. При этом необходимо уделить внимание удовлетворению ожиданий пациента. Задача как сложная, так и актуальная. Для увеличения эффективности хирургического лечения, снижения его стоимости, обеспечения безопасности пациента, повышения качества лечения необходимо иметь модели алгоритмов, отвечающие критериям минимальной необходимости и достаточности. Такие алгоритмы могут служить стандартами, без которых невозможна работа специалиста сегодня. Алгоритмы в здравоохранении по существу должны регламентировать действия врачей на разных этапах лечебно-диагностического процесса. Конечно, речь не идет о замене врача при выборе наиболее эффективного метода лечения, тем более хирургического, но есть способ стандартизировать выполнение ряда условий, которые необходимы для принятия правильного решения. К этим условиям относится определение спектра диагностических процедур и тех действий, в том числе лечебных мероприятий, направленных на получение информации, необходимой для« принятия решения о тактике хирургического лечения - непосредственном выборе вида типа операции.

Алгоритм должен быть представлен в виде оптимального по времени и последовательности плана выполнения оказания медицинской помощи нейрохирургом при определенной нозологии, разработанный в целях оптимизации использования» ресурсов клиники, достижения' максимально возможной эффективности хирургического лечения. От традиционных стандартов алгоритмы отличаются детерминированием обязательной последовательности мероприятий, необходимых для" выбора вида хирургического лечения дегенеративных заболевания пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Цель работы. Разработать и внедрить наиболее эффективные технологии и алгоритмы^ диагностики и дифференцированного хирургического лечения дегенеративных поражений поясничного отдела позвоночника.

Задачи исследования:

1. Оценить эффективность радиочастотной денервации при фасеточном болевом синдроме.

2. Апробировать метод нуклеопластики с помощью холодно-плазменной коагуляции и дать оценку значимости этой операции в лечении болевого синдрома, обусловленного пояснично-крестцовым остеохондрозом.

3. Внедрить методику протезирования межпозвонковых дисков и уточнить показания к ее использованию у больных с поражениями межпозвонковых дисков.

4. При лечении больных со спинальной патологий применить методику роботоассистенции и оценить её эффективность.

5. Провести сравнительный анализ эффективности различных методов лечения остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника, используя диагностическую шкалу, разработанную в НИИ нейрохирургии.

6. Разработать алгоритмы, наиболее адекватных методов диагностики и хирургического лечения остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Научная новизна. Впервые в, России разработана технология объективной оценки эффективности хирургического лечения дегенеративных заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника на основании разработанной шкалы мультикритериальнои оценки. В работе предложена классификационная схема степеней выраженности дегенеративных заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника. Разработаны алгоритмы диагностики и хирургического лечения дегенеративных заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника. Проведен всесторонний анализ результатов применения современных хирургических технологий- в лечении дегенеративных заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника - от минимально-инвазивных до больших реконструктивных операций.

Практическая значимость. В практику Московского института нейрохирургии им. H.H. Бурденко РАМН внедрены новые методы лечения дегенеративных заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника (радиочастотная денервация фасеточных суставов, нуклеопластика с использованием холодной плазмы, новые виды операций при стенозе позвоночного канала, новые виды стабилизации позвоночника, тотальное протезирование межпозвонковых дисков, роботоассистенция). Описаны особенности применения вышеупомянутых методов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Предложенная шкала (шкала НИИ нейрохирургии) позволяет на основании бальной оценки выраженности проявления дегенеративного заболевания объективно судить об эффективности различных методов лечения пациентов- на этапах заболевания и сопоставлять результаты в больших группах наблюдений.

2. Радиочастотная денервация межпозвонковых суставов на нижнем поясничном уровне при соответствующей клинической картине фасеточного синдрома, подтвержденного «данными <МРТ эффективна у 80% пациентов.

3. Нуклеопластика (с использованием холодной плазмы) показана при грыжах межпозвонкового диска при незначительном снижении высоты диска, отсутствии признаков его секвестрации и размерах грыжи меньше 1/3 позвоночного канала и эффективна у 81% пациентов.

4. При сочетании грыжи диска и нестабильности сегмента, подтвержденной клинической картиной, данными МРТ и функциональными спондилограммами данного сегмента операцию по удалению грыжи диска целесообразно сочетать со стабилизацией или протезированием соответствующего диска.

5. Метод транскутанной транспедикулярной стабилизации позволяет добиваться надежной фиксации позвоночного сегмента и является менее травматичным в сравнении с традиционной транспедикулярной стабилизацией.

6. При стабилизации сегмента необходимо создание условий для формирования межтелового спондилодеза путем наименее травматичной установки межтеловых имплантов через боковой (трансфораминальный) доступ. 7. Тотальное протезирование межпозвонкового диска является эффективным методом хирургического лечения нестабильности позвоночного сегмента, сохраняет его подвижность и не потенцирует развитие дегенеративных изменений в прилежащих сегментах.

8. При стенозах позвоночного канала важно применение доступов, минимально травмирующих мышечные структуры. Объем удаляемых при декомпрессии < костных структур должен соответствовать клиническим г проявлениям и данным MPT (СКТ). При развитии двухсторонней S симптоматики на одном уровне рекомендовано применение декомпрессии из одностороннего расширенного интраламинарного доступа путем резекции части противоположного межпозвонкового сустава- и желтой связки над дуральным мешком.

9. Применение роботоассистенции позволяет добиться большей точности установки винтов при транспедикулярной стабилизации. Данный метод необходим в случаях грубых изменений анатомических структур (аномалии развития, грубые деформации).

10. Косая межтеловая стабилизация может быть операцией выбора при нестабильности позвоночного сегмента на пояснично-крестцовом уровне. Ее применение не рекомендовано даже при незначительных проявлениях остеопороза, при повышенном весе пациента и более чем на 2 уровнях.

11. Предложенные на основании большого числа наблюдений алгоритмы упрощают выбор адекватных методов диагностики и хирургического лечения дегенеративных заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Реализация результатов исследования

Результаты исследований, основные положения и выводы диссертации доложены и обсуждены:

• На III съезде нейрохирургов России ( Санкт-Петербург 1998)

• На IV съезде нейрохирургов России ( Нижнем Новгород 2002)

• На V съезде нейрохирургов России (Москва 2006)

• На VI съезде нейрохирургов России (Уфа 2009)

• XIV Всемирном съезде нейрохирургов (Бостон, США 2009)

• На конференции Современная вертебрология. (Санкт-Петербург 2010)

• На совместной конференции японских и российских нейрохирургов. (Япония 2010)

• На конференции, посвященной десятилетию международного нейрохирургического института (INI) ( Ганновер, Германия 2010)

• На IX съезде травматологов и ортопедов России (Саратов 2010)

• На конференции Современные аспекты спинальной хирургии (Москва 2010)

• На конференции Современная вертебрология (Санкт-Петербург 2010)

• На международной конференции по последним достижениям в нейротравматологии Всемирной Федерации Нейрохирургических Обществ ICRAN-2010 (Санкт-Петербург 2010)

• На конференции Проблемы реконструктивной и восстановительной нейрохирургии (Украина, Крым 2010)

Публикация результатов исследования

По материалам исследования опубликовано 38 научных работ, в том числе 12 работ в изданиях, рекомендованных в ВАК для публикации результатов докторской диссертации и одна глава в монографии.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 387 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав (обзор литературы, описание материалов и методов исследования, эффективность хирургического лечения, практическое применение современных хирургических технологий, клинические алгоритмы), заключения, выводов и практических рекомендаций. Текст иллюстрирован 52 таблицами, 184 рисунками. Библиографический указатель включает 372 источника литературы, в том числе 108 отечественных и 264 иностранных.

ВЫВОДЫ

1. Важным условием объективной оценки состояния больных с дегенеративными заболеваниями пояснично-крестцового отдела не только мнение врача, но и мнение самого больного. Предложенная шкала (шкала НИИ нейрохирургии) позволяет на основании бальной оценки выраженности проявления заболевания объективно судить об эффективности различных методов лечения пациентов на этапах заболевания и сопоставлять результаты в больших группах наблюдений.

2. По результатам нашей работы наиболее информативным исследованием при дегенеративных заболеваниях является МРТ. Для диагностики нестабильности сегмента рекомендовано проведение функциональных спондилограмм. Диагностика фасеточного синдрома осуществляется путем блокады межпозвонковых суставов на пораженном уровне.

3. Применение радиочастотной денервации межпозвонковых суставов на нижнем поясничном уровне целесообразно при клинической картине фасеточного синдрома, подтвержденного данными МРТ и эффектом при блокаде данных суставов. Регресс болевого синдрома может быть получен у 80% пациентов.

4. Применение нуклеопластики (с воздействием на диск холодной плазмой) показано при грыжах межпозвонкового диска без или при незначительном снижении высоты диска, без признаков его секвестрации, при размерах грыжи меньше 1/3 позвоночного канала. В остальных случаях показано проведение микродискэктомии. Эффективность нуклеопластики при соблюдении выше перечисленных условий достигает 81%.

5. При сочетании грыжи диска и нестабильности сегмента, подтвержденной клинической картиной, данными МРТ и функциональными спондилограммами, удаление грыжи диска целесообразно сочетать со стабилизацией или протезированием сегмента. Метод транскутанный транспедикулярный стабилизации позволяет добиваться надежной фиксации позвоночного сегмента и легче переносится больными по сравнению с традиционной транспедикулярно стабилизацией.

6. При стабилизации сегмента необходимо создание условий для формирования межтелового спондилодеза путем установки межтеловых имплантов. Наименее травматично межтеловой спондилодез осуществляется путем установки имплантов через боковой (трансфораминальный) доступ.

7. Тотальное протезирование межпозвонкового диска является эффективным методом хирургического лечения нестабильности позвоночного сегмента и может быть операцией выбора при данной патологии. Обеспечение подвижности сегмента предотвращает развитие дегенеративных изменений в прилежащих сегментах в отличие от стабилизирующих операций.

8. При стенозах позвоночного канала важно применение доступов, минимально травмирующий мышечные структуры. Объем удаляемых при декомпрессии костных структур должен соответствовать клиническим проявлениям и данным MPT (СКТ). При развитии двухсторонней симптоматики на одном уровне рекомендовано применение декомпрессии из одностороннего расширенного итраламинарного доступа путем резекции части противоположного межпозвонкового сустава и желтой связки осуществляемой над дуральным мешком

9. Применение роботоассистенции позволяет добиться большей точности установки винтов при транспедикулярной стабилизации. Данный метод необходим в случаях грубых изменений анатомических структур (аномалии развития, грубые деформации).

10.Косая межтеловая стабилизация может быть операцией выбора при нестабильности позвоночного сегмента на пояснично-крестцовом уровне. Ее применение не рекомендовано даже при незначительных проявлениях остеопороза, при повышенном весе пациента и более чем на 2 уровнях.

11 .Предложенные на основании большого числа наблюдений алгоритмы упрощают выбор адекватных методов диагностики и хирургического лечения дегенеративных заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При клинической картине фасеточного синдрома на пояснично-крестцовом уровне, подтвержденного данными МРТ и эффектом блокады пораженных межпозвонковых суставов, рекомендовано применение радиочастотной денервации.

2. При грыжах межпозвонкового диска без или при незначительном снижении высоты диска, без признаков его секвестрации, при размерах грыжи меньше 1/3 позвоночного канала рекомендовано применение нуклеопластики. В остальных случаях показано проведение микродискэктомии.

3. Транспедикулярную стабилизацию при дегенеративных заболеваниях на пояснично-крестцовом уровне целесообразно проводить перкутанно. При этом так же необходимо осуществлять межтеловую стабилизацию для формирования полноценного спондилодеза.

4. Операцией выбора при нестабильности позвоночного сегмента может быть тотальное протезирование межпозвонкового диска или косая межтеловая стабилизация.

5. Проведение декомпрессии нервных структур при стенозе позвоночного канала на пояснично-крестцовом уровне должно осуществляться с минимальной травмой прилежащих тканей (костные структур, межпозвонковые суставов, мышц, кожи).

6. При проведении стабилизации в условиях выраженных изменений анатомических взаимоотношений (грубые деформации, аномалии развития) целесообразно применение роботоассистенции.