Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Нормализация окклюзии зубных рядов у больных с врожденной полной расщелиной губы и неба

На правах рукописи

ТУТУРОВ НИКОЛАЙ СТАНИСЛАВОВИЧ

НОРМАЛИЗАЦИЯ ОККЛЮЗИИ ЗУБНЫХ РЯДОВ У БОЛЬНЫХ С ВРОЖДЕННОЙ ПОЛНОЙ РАСЩЕЛИНОЙ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ И НЕБА

Специальность 14.01.14. - «Стоматологии»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой стспсни кандидата медицинских наук

2 4 ИЮН 2010

Москва-2010

004608157

Работа выполнена и ГО У ВПО Российский университет дружбы народов.

Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор

Косырсва Тамара Федоровна

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор

Мамедов Адиль Аскерович Доктор медицинских наук, профессор Каплан Михаил Захарович

Ведущая организация:

ФГОУ Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического аген тства

Защита состоится «.......» июня 2010 года в 14 часов па заседании

Диссертационного совета Д-208.040.14 в «Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова» по адресу: 119991, Москва, ул. Трубецкая, Д. 8, стр.2

С диссертацией можно ознакоми ться в Центральной научной библиотеке ММА им. И.М.Сеченова (117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д.49)

Автореферат разослан «........» мая 2010

Ученый секретарь Диссертационного сове та

доктор медицинских паук, профессор Платонова Валентина Вениаминовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Среди актуальных проблем современного общества большое значение имеет медицинская и социальная реабилитация больных с врожденной полной расщелиной верхней губы и неба (инвалидов детства), удельный вес которых достаточно высок среди других врожденных пороков развития человека (В.В.Рогинский; 2002; С.В.Дьякова, 2002).

Несмотря на постоянное совершенствование методов лечения, исследования в данной области остаются актуальными, так как результаты реабилитации больных с врожденной расщелиной верхней губы и неба тесно связаны с качеством жизни и пока неоднозначны.

В Постановлении Правительства РФ от 03.10.2002 № 732 "Дети России", подпрограмме "Дети-инвалиды" и Приказе Минздрава РФ № 567 от 25.11.2003 "О совершенствовании медико-социальной и психологической реабилитации детей-инвалидов с детства" ставится цель комплексного решения проблем детей-инвалидов, создание условий для их полноценной жизни и интеграции с обществом. Среди основных направлений указываются мероприятия о создании стандартов по объему оказания специализированной комплексной помощи.

Одной из основных проблем, решаемых ортодонтами и ортопедами на протяжении всего многолетнего периода лечения больного с расщелиной, особенно в молодом возрасте, остается нормализация окклюзии зубных рядов, устранение деформации и недоразвития верхней челюсти, первичной адентии верхних фронтальных зубов, рациональное протезирование, достижение долговременных результатов коррекции прикуса. Сложность протезирования связана с наличием дисгнатии, деформацией и недоразвитием верхней челюсти и зубного ряда, множественными аномалиями развития и положения зубов, подвижностью межчелюстной кости, с нарушением окклюзии зубных рядов.

Несмотря на большое число предложенных методов лечения патологической окклюзии, их результаты противоречивы и во многом не удовлетворяют специалистов, так как аномалии не всегда поддаются ортодонтическому лечению, достаточно часто рецидивируют, в том числе и после хирургических вмешательств.

Неудовлетворительные эстетические и функциональные результаты коррекции прикуса, частые рецидивы свидетельствуют о целесообразности более глубокого изучения нарушений при данной патологии, в особенности изучения окклюзии зубных рядов и ее взаимосвязи с функциональным состоянием ВНЧС и положением челюстей.

Цель исследования: повысить качество реабилитации детей с врожденной полной расщелиной верхней губы и неба за счет усовершенствования диагностики и тактики коррекции патологической окклюзии зубных рядов.

Задачи исследовании:

1. Оценить особенности формирования патологической окклюзии зубны: рядов у больных с врожденной полной односторонней и двусторонне] расщелиной верхней губы и неба.

2. Изучить морфометрические параметры верхней и нижней челюстей, зубов окклюзии па диагностических моделях челюстей и ТРГ головы у больных ВРГН по сравнению с контрольной группой.

3. Изучить на основании электронного аксиографического исследовани клинико-анатомофункциональные особенности ВНЧС у пациентов врожденной полной односторонней и двусторонней расщелиной верхне] губы и неба.

4. Провести диагностику и установить разновидности функциональных окклюзионных изменений до и после лечения патологической окклюзии зубных рядов и их взаимосвязь с движением нижней челюсти и состоянием ВНЧС.

5. Дать характеристику и оценку лечения протезированием и путем создания эстетической и функциональной окклюзии зубных рядов. Провести протезирование с преоргодонтической подготовкой пациентов с дефектами зубов и зубных рядов в сочетании с различными видами аномалий и деформаций челюстно-лицевой области.

6. Дать практические рекомендации но алгоритму диагностики и нормализации окклюзии зубных рядов для практического здравоохранения.

Для сравнения была набрана контрольная группа 20 пациентов в возрасте 20-23 лет практически здоровых с интактными зубными рядами и здоровым народонтом. Контрольная группа была изучена для уточнения функциональных и морфологических параметров нормы.

Все исследуемые оформили добровольное информированное согласие на диагностику и лечение.эстетической и функциональной окклюзии зубных рядов.

Научная новизна.

1. Сформулирован новый подход по проведению функционального анализа окклюзии, выбору лечебных ортодонтических и ортопедических мероприятий у больных с врожденной расщелиной верхней челюсти в периоде постоянного прикуса на основании электронной аксиографии ВНЧС, анализа диагностических моделей челюстей в артикуляторе и данных телерентгенограмм головы в прямой и боковой проекции.

2. Получен патент РФ на изобретение: Пат. RU 02178276 Российская Федерация. МПК А61С 13/00 (2006.01). Способ реконструкции окклюзионной поверхности зубных рядов/ Арутюнов С.Д., Лебеденко И.Ю., Арутюнов A.C., Лебеденко А.И., Тутуров Н.С., Набиев Н.В. / РА: М.: МГМСУ. № 2000128213/14; заявл. 14.11.2000; опубл. 20.01.2002.

3. Впервые'на основании объективных методов обследования больных с врожденной полной расщелиной губы и неба получены данные о эстетико-

морфофункциональных нарушениях челюстно-лицевой области больных и патогенетических особенностях патологической окклюзии зубных рядов 4. Впервые разработан алгоритм нормализации функциональной окклюзии зубных рядов у подростков с врожденной полной односторонней и двусторонней расщелиной верхней губы и неба с помощью современных методов ортодонгической и ортопедической коррекции.

Практическая значимость.

1. Дополнена клиника патологической окклюзии представлением о функциональных нарушениях окклюзии и их роли в патогенезе аномалии.

2. Показано значение функционального анализа окклюзии как начального звена ортодонтического и ортопедического лечения.

3. На клиническом материале доказано наличие функциональных нарушений окклюзии после ортодонтического лечения больных, требующие коррекции и представлены способы такой коррекции.

4. Для диагностики морфологических нарушений выделены наиболее значимые параметры контрольно-диагностических моделей челюстей, телерентгенограмм головы в прямой и боковой проекциях, электронной аксиографии ВНЧС.

5. Разработан алгоритм функциональной диагностики окклюзии зубных рядов и эстетического анализа челюстно-лицевой области до и после ортодонтического и ортопедического лечения пациентов с врожденной патологией развития верхней челюсти с учетом строения лица и выраженности морфологических нарушений, что позволило получить оп тимальные результаты.

6. Внедрение разработанного комплекса методик диагностики и лечения пациентов позволило повысить качество, сократить время реабилитационного процесса, уменьшить число рецидивов и осложнений.

Основные положении, выносимые на защиту.

1. Функциональный анализ патологической окклюзии зубных рядов до и после лечения.

2. Алгоритм нормализации окклюзии зубных рядов у подростков с врожденной полной расщелиной верхней губы и неба после ортодонтического лечения перед протезированием.

3. Врачебная тактика устранения функциональных нарушений патологической окклюзии

4. Новые подходы к протезированию зубного ряда и альвеолярного отростка в месте расщелииы у больных с использованием инструментального функционального и эстетического анализа.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на 4 конференциях: на всероссийской конференции, посвященной 91-летию профессора Курляндского НЛО. (1999), на всероссийской конференции «Актуальные проблемы стоматологии», доклад: Современная концепция

ортопедического лечения больных с мышечно-суставной дисфункцией, на международной научно-практической конференции, посвященной 300-летию Главного Военного клинического госпиталя имени Н.Н.Бурденко (2006), на XIY международном симпозиуме «Экологофизиологические проблемы адаптации» (2009), на заседаниях кафедры стоматологии детского возраста с курсом ортодонтии и пропедевтики стоматологических заболеваний РУДН (2009), проблемной комиссии РУДН (2004).

Внедрение результатов работы. Материалы диссертации используются в практических занятиях и лекциях для студентов, интернов, клинических ординаторов, на циклах повышения квалификации и усовершенствования врачей на кафедре стоматологии детского возраста с курсом ортодонтии РУДН. Рекомендации по диагностике и лечению внедрены в работу ортодонтических и ортопедических отделений и кабинетов следующих клиник: стоматологической поликлиники № 59 г. Москвы, стоматологической клиники «Зуб.ру», Стоматологического ортодонтического центра «Профессионал», кафедры ортопедической стоматологии и ортодонтии ГОУ ВПО Рязанской государственной медицинской академии, кафедры ортодонтии Российской медицинской академии последипломного образования.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа изложена на 152 страницах машинописного текста, содержит 16 таблиц, 52 рисунка. Список использованной литературы представлен 150 работами, из них 97 отечественных и 53 зарубежных авторов.

В обзоре литературы указывается, что медицинская и социальная реабилитация больных с врожденной расщелиной представляет собой длительный многоэтапный процесс и является актуальной проблемой стоматологии. Трудности лечения часто связаны с рецидивами нарушения зубных рядов, проявляющимися дизокклюзией в различных отделах, перекрестной окклюзией, адептиеи фронтальных зубов, дефектом альвеолярного отростка, отсутствием адекватного лечения на этапах реабилитации. Ортодонтическое и ортопедическое лечение, при котором изменяется положение отдельных зубов, групп зубов, взаиморасположение зубов, высотные характеристики прикуса Moi-ут служить пусковым моментом в возникновении функциональных нарушений ВНЧС. Поэтому поиски новых путей в решении этой проблемы и качественной медицинской реабилитации больных не прекращаются.

Материал и методы. Нами проведено обследование и лечение 44 больных 14-23 лет (средний возраст 16,9± 2,1 года) с врожденной полной расщелиной верхней губы и неба, обратившихся в Республиканскую клиническую детскую больницу, в клинику кафедры стоматологии детского возраста с ' курсом ортодонтии РУДН и Стоматологический ортодонтический центр «Профессионал» по поводу ортодонтического

лечения патологической окклюзии зубных рядов и протезирования дефектов зубов и зубных рядов. В их числе было 24 женского и 20 лиц мужского пола.

Больные (5 и 6 формы по классификации профессора Ад.А.Мамедова, 1998) были распределены на две группы по виду врожденного порока развития верхней челюсти: 1 группа включала 28 больных с односторонней полной расщелиной в периоде постоянного прикуса (14-23 лет), из них 18 больных - с левосторонним пороком развития, 10-е правосторонним; 2 группа - 16 больных с двусторонней полной расщелиной в периоде постоянного прикуса (14-23 лет). Конечной целью лечения таких больных была нормализация окклюзии зубных рядов ортодонтической техникой, постортодонтическая ретенция с одновременным устранением дефектов зубов и зубных рядов ортопедическим путем.

С целью проведения эстетического и функционального анализа у больных с ВРГН нами была обследована контрольная группа с ортогнатическим прикусом. В специальной литературе недостаточно данных, характеризующих функциональную окклюзию на моделях челюстей при привычном смыкании в области боковых зубов - вид изнутри, что важно для получения стабильных результатов ортодонтического и ортопедического лечения зубочелюстных аномалий.

Кроме того для получения достоверных статистических результатов мы провели аксиографическое исследование ВНЧС с расчетом ТРГ головы и фотометрический анализ лица анфас и профиль. Нами исследованы 20 студентов (из них 13-женского и 7-мужского пола) в возрасте 20-23 лет с интактными зубными рядами и здоровым пародонтом, которые составили контрольную группу. Все заполнили информированное согласие на проведение диагностических и лечебных мероприятий.

Для получения объективных данных в исследовании применяли методы диагностики: клинический, фотометрический, антропометрический, рентгенологический (ОГГГГ, ТРГ головы), биометрическое изучение моделей челюстей, функциональный (функциональный на моделях, аксиография, окклюдография). Изучены и проанализированы 44 истории болезни, применены методы клинического обследования, изучения контрольно-диагностических моделей челюстей (152 пар гипсовых моделей челюстей), 2690 измерений пропорций лица на фото анфас и профиль (1496 фотографий), цефалометрического исследования боковых (88) и прямых (88) телерентгенограмм головы (изучено 3670 параметров), данных электронной аксиографии и диагностических манипуляций в артикуляторе при смыкании на стороне расщелины и противоположной стороне (проведено 334 измерений), 80 проб в контрольной группе, 108 окклюдограмм.

Результаты исследований. Анализ ТРГ" головы в боковой проекции показал (рис. 1, 2): у всех пациентов 1 группы с односторонней полной расщелиной скелетный тип черепа по мезоцсфаличсскому типу. Скелетный

тип направления роста нижней челюсти в 35% случаев соответствует долихоцефалическому типу в большинстве случаев у лиц мужского пола, в 15% случаев соответствует брахицефалическому типу, у остальных -мезоцефалическому. В большинстве случаев тенденция роста гнатической части лицевого отдела черепа - нейтральная или вертикальная.

У пациентов 2 группы с двусторонней полной расщелиной скелетный краниальный тренд черепа по мезиоцефалическому (43% случаев) и долихоцефалическому (57% случаев) типам. Скелетный тип направления роста нижней челюсти в 62% случаев соответствует долихоцефалическому типу в большинстве случаев у лиц мужского пола, в 5% случаев соответствует брахиоцефалическому типу, у остальных -мезиоцефалическому. Индекс отношения задней и передней высот лицевого отдела черепа меньше нормы, что соответствует их диспропорции. Уменьшение индекса характеризует паттерн роста по часовой стрелке. Суммарный угол В^гк несколько больше нормы. Высокий угол В]огк показывает паттерн роста гнатической части по часовой стрелке или вертикальную тенденцию роста и долихоцефалический тип. В большинстве случаев тенденция роста вертикальная. При вертикальной тенденции направления роста лицевого отдела черепа отмечается прогноз трудности ортодонтического лечения сагиттальных и вертикальных аномалий окклюзии зубных рядов, требующих очень длительного ретенционного периода.

У больных 1 и 2 группы с врожденной полной расщелиной положение челюстей нарушено, отмечается верхняя и нижняя ретрогнатия. Тип лица при этом ретрогнатический. Причем, у больных 1 группы более выражена верхняя ретрогнатия, а у больных 2 группы - более выражена нижняя ретрогнатия по сравнению с контрольной группой (табл1).

Угловой параметр между Франкфуртской горизонталью и плоскостью основания верхней челюсти указывает на наклон челюсти и косвенно характеризует вертикальную позицию верхней челюсти относительно черепа. Параметр достоверно увеличен в 1 группе, что связано с передней инклинацией плоскости основания верхней челюсти у пациентов с односторонней полной расщелиной. Параметр достоверно уменьшен во 2 группе у больных с двусторонней расщелиной, что характерно для задней инклинации переднего отдела основания верхней челюсти.

У больных 1 и 2 групп с одно- и двусторонней полной расщелиной верхняя челюсть занимает дистальную позицию среди костей черепа. По отношению к переднему отделу основания черепа отмечается статистически достоверная верхняя ретрогнатия. Для пациентов обеих групп с одно- и двусторонней расщелиной характерна нижняя ретрогнатия или ретропозиция апикального базиса нижней челюсти. Также уменьшена корпусная длина нижней челюсти до точки супрапогонион в обеих группах.

б

Рис. 1. Телерентгенограмма головы в боковой (а) и прямой (б) проекции со схемой анализа и скальтирорванный чертеж пациента с левосторонней полной расщелиной

Табл. 1. Угловые и линейные показатели ТРГ головы, характеризующие положение челюстей в сагиттальном направлении, у больных 1-й и 2-й групп по сравнению с контрольной группой

Сравниваемые группы 1 группа п= 28 Одиостор.расщелнна 2 группа п=16 Двуст. расщелина Контрольная группа п= 20

Параметры (в град, и мм) m Р in Р М

Глубина лица < ИН/К-Рд 88,1 87,4 90,3

<$N8 76,2 ]-* 74,1 2-** 78,5

<5Ш 74,8 73,2 1-* 76,0

Отношение длины тела к длине базиса Рш-Х1 - В-Х1 1,0 0,9 1-* 1,05

Корпусная длина Рш-Х1 68,6 66,5 77,3

Длина переднего отдела черепа N1- сс (Ы-Ва / Р[-Оп) 54,6 2-** 57,2 2-** 61,2

Позиция ветви < РН/СР-XI 72,2 2-** 75,9 76,0

<5ЫРё 77.5 75,0 2-** 80,1

Горизонтальная позиция в/ч < РН /ЫА 58,2 2-** 59,4 2-** 65,0

< ЭМА 75,1 2-** 77,3 1-* 80,5

Глубина в/ч < Р(-ЫЛЧА 88,1 87,7 90,0

Верхнечелюстная высота < СР-Ы/СР-А 64.2 2+»* 66,7 56,6

Угол в/ч с РН <РН/ЫЬ 5,5 2+** -4,2 2-** 1,0

Длина переднего отдела основания черепа уменьшена, что обычно соответствует скелетному паттерну III класса (по классификации Энгля). Уменьшение < FH/CF-Xi указывает на дистальную позицию ветви нижней челюсти. Уменьшение <SNPg характеризует дистальную позицию (ретропозицию) подбородочного отдела, что статистически достоверно для пациентов с двусторонней расщелиной. Во 2 группе (с двусторонней расщелиной) статистически достоверно выявлена нижняя ретрогнатия, а в 1 группе у больных с односторонней полной расщелиной встречаются

различные варианты положения нижней челюсти, но чаще нейтральное и ретро гнати чес кое.

Wits число нарушено в 1 и 2 группах по сравнению с контрольной группой. Причем в 1 группе с односторонней полной расщелиной точка А проецируется на окклюзионную плоскость достоверно кзади от проекции точки В, что соответствует диспропорции положения апикальных базисов челюстей в переднем отделе. Во 2 группе встречаются различные варианты. Данное положение подтверждается параметрами следующих углов: < ANB, < ANPg, < A-B/N-Pg.

Окклюзия верхних и нижних первых постоянных моляров нарушена по сагиттали в обеих группах. В 1 группе чаще встречается проекция переднего щечного бугра верхнего моляра кпереди от поперечной фиссуры антагониста. Во 2 группе встречаются различные варианты. На ТРГ оценка проводится по проекции дистальных краев первых моляров на окклюзионную плоскость. Отрицательное значение наблюдается, если дистальный край коронки нижнего первого моляра проецируется кпереди от дистального края коронки верхнего одноименного зуба.

Позиция первых моляров оценивалась по отношению к крылонебной вертикали (Pt), перпендикулярной франкфуртской горизонтали (FH). Параметр характеризует возможность мезиального или дистального положения первых моляров верхней и нижней челюстей. В 1 и 2 группах отмечается статистически значимое уменьшение расстояния от Pt-вертикали до верхнего шестого зуба, что указывает на недоразвитие и сдерживание роста в дистальных отделах верхнего зубного ряда. То же наблюдается в отношении нижнего шестого зуба у больных с двусторонней полной расщелиной. У больных 1 группы встречаются различные варианты.

У больных 1 и 2 групп с одно- и двусторонней расщелиной выявлена дистальная позиция верхних центральных резцов, что, по-видимому, связано с недоразвитием и укорочением верхнего зубного ряда и альвеолярного отростка в переднем отделе по сагиттали. Инклинация резцов к плоскости A-Pg и S-N (плоскость переднего отдела основания черепа) находится в пределах нормальных значений. В то же время у пациентов 1 группы с односторонней расщелиной наклон центральных резцов к плоскости N-A увеличен, что указывает на их ретроинклинацию по отношению к апикальному базису верхней челюсти.

У больных 1 и 2 tpynn с одно- и двусторонней расщелиной позиция нижних центральных резцов и инклинация резцов к плоскости A-Pg (характеризует положение челюстей независимо от их отношения к ретрогнатии, нормогнатии, прогнатии), ОсР (окклюзионной плоскости) и плоскости тела нижней челюсти (Gn-Go), находится в пределах нормальных значений. В то же время у пациентов 1 группы с односторонней расщелиной позиция (в мм) нижних резцов к плоскости N-B уменьшена. Меньше нормы также угол наклона продольной оси нижних центральных резцов к плоскости N-B, что, по-видимому, связано с укорочеиисм апикального

базиса нижней челюсти в переднем отделе у больных 1 и 2 групп с полной расщелиной. Угол продольной оси нижних центральных резцов с линией от точки оси вращения до режущего края резцов статистически достоверно увеличен в обеих группах, что характеризует относительный индивидуальный ретрузионный наклон нижних резцов, более выраженный во 2 группе.

К особенностям можно отнести вогнутый или чаще прямой профиль лицевого отдела черепа (< NAPg достоверно увеличен); ретропозицию верхней губы (размер ULk EN-DT(pg) с отрицательным знаком и увеличен), характеризующую ее значительное западение по отношению к эстетической плоскости; достоверно уменьшенные размеры основания верхней челюсти по длине (PNS-ANS) соответственно возрастной индивидуальной нормы; у 83% пациентов ретропозиция апикального базиса верхней челюсти и тела нижней челюсти (<SNA и <SNB уменьшены); часто увеличенный угол наклона плоскости тела нижней челюсти к основанию черепа (<NSL\ML достоверно увеличен), указывающий на значительную ротацию нижней челюсти кзади.

Анализ окклюзионной тенденции по 'ГРГ (компьютерная версия расчета по R.Slavicek) показал, что для больных I и 2 группы с одно- и двусторонней полной расщелиной характерна групповая функция ведения, а в контрольной фулле - клыковый контроль (табл.2).

Передняя дуговая высота определяется углом между точками ANS (передней носовой ости), r.Xi (на середине ветви нижней челюсти) и t.D (середина симфиза). У больных с односторонней расщелиной этот угол меньше, чем в контрольной группе, по-видимому, за счет укорочения передней верхней зубоальвеолярной высоты.

У пациентов 1 и 2 групп чаще точка смыкания губ располагается выше окклюзионной плоскости. Расстояние DPO от Axis до окюнозионой плоскости у больных с расщелиной меньше, чем в норме за счет укорочения задней зубоальвеолярной высоты верхней челюсти. Радиус кривой Шпее у больных с расщелиной уменьшен, в 1 группе больше, чем во 2-ой, за счет укорочения DPO и укорочения средней высоты лица в задних отделах.

Нами были проведено изучение 'ГРГ головы в прямой проекции у больных 1 и 2 групп по сравнению с контрольной группой. Анализ проводили по компьтерной программе расчета ТРГ в прямой проекции версии Ricketts (табл.3).

У пациентов с полной расщелиной в обеих группах межмолярная ширина верхнего зубного ряда, ширина верхней челюсти, ширина нижней челюсти, лицевая ширина, ширина носа гарантированно уже, чем в контрольной группе, а несоответствие верхне-нижнечелюстной ширины больше, чем в группе исследуемых с ортогнатическим прикусом. Кроме того, нарушены постуральная симметрия, связанная с ориентацией нижней челюсти, расположением скуловых костей, шифтинг окклюзионной

плоскости в области проекции дистальиых границ первых постоянных моляров, срединная линия.

Табл. 2. Окклюзионная тенденция к клыковой или групповой функции у больных 1-й и 2-й групп но сравнению с контрольной группой_

Сравниваемые группы 1 группа п= 28 2 группа п=16 Контрольная группа п= 20

Параметры(в град.и мм) М Р ш Р М

Плоскость функционального ведения 12.7 2** 14,8 9,7 мм

Передняя дуговая высота 35,2 2** 40,5 42,7±5,5

Угол орбитально-аксиальной плоскости и окклюз. плоскости 6,4 2*** 17,3 2** 10,7

Угол орбитально-аксиальной плоскости и идеализированной окклюзионной плоскости 5,8 2*** 9,1 1* 11±1,0

Расстояние DPO от Axis до окклюзионой плоскости 37,0 \* 34.3 2** 40,9±2,2мм

Радиус кривой Шпее 59,4 2*** 66,5 ]* 69,6

Расстояние от Xi до ОсР -3,7 2** -8,1 4»** + -1,4 мм

Линия смыкания губ к ОсР 1,8 2** 2,0 2** 0,0

Асимметрия лицевого отдела черепа у больных 1 и 2 :рупп проявляется в изменении ориентации верхней и нижней челюсти, сопровождающейся искривлением окклюзионной поверхности нижнего зубного ряда по форме верхнего, смещением подбородка на сторону расщелины, что является следствием ступенеобразной верхней окклюзионной кривой за счет ротации и недоразвития по вертикали и трансверсали.

На телерентгенограмме головы в прямой проекции отмечается зубоальвеолярное укорочение малого фрагмента верхней челюсти и ступенчатость окклюзионной кривой верхней челюсти, смещение центральной резцовой точки верхней челюсти в сторону, противоположную от расщелины, искажение формы верхней зубной дуги, искривление нижней окклюзионной кривой по форме верхней, смещение срединной подбородочной точки на сторону расщелины. При двусторонней расщелине - на сторону более выраженного нарушения.

Табл. 3. Параметры телсрентгспограммы головы в прямой проекции

больных с одно- и двусторонней расщелиной и контрольной группы

13

Сравниваемые группы 1 группа п= 28 2 группа п=16 Контрольная группа п= 20

Показатели (в мм, град.) ш Р ш Р М

Ширина зубного ряда между дистальными границами 616 43,9 47,7 3-*** 54,0

Отклонение срединной линии 1,5 1-* 3,5 2-** 0

Разница ширины нижней и верхней челюсти слева (справа) 14,7 (7,5) 3+*** (1-*) 12,9(14,5) 1+* (3+***) 10,0

Ширина верхней челюсти 55.5 55,8 65,3

Ширина нижней челюсти 76,5 84,3 3-*** 92,2

Лицевая ширина 109,5 125,2 143,0

Постуральная симметрия -0,8 -1,8 0 мм

Ширина носа 27.4 2-** 32,4 1-* 37,0

Высота носа 50,2 55,4 52,5

Шифтинг оккл.плоскости 0,4 2-** 0,6 2_** 1,5 мм

Таким образом, для больных с одно- и двусторонней полной расщелиной скелетная и зубоальвеолярная компенсация особенно заметна во фронтальном отделе и носит преимущественно вертикальный характер. Подбородок протяженный, зубоальвеолярный комплекс вытянут и несколько заужен, нижние передние зубы наклонены язычно. Продольные оси проходят через середину симфиза или кпереди. Задняя высота лица, наоборот, остается довольно короткой. Нижнечелюстной угол (£опюп) тупой, угол подбородка острый.

Верхняя и нижняя дуги зубных рядов неконгруэнтны: верхняя дуга короткая и узкая, а нижняя — длиннее и шире. Чаще всего это приводит к полному или частичному несовпадению функциональных линий. Часто активная центральная линия нижнего зубного ряда смыкается с эстетической линией верхнего зубного ряда или лежит кнаружи от нее (палатиноокклюзия и обратная резцовая окклюзия, дизокклюзия).

Указанные проблемы имеют специфические компенсационные механизмы. Функциональные движения нижнего зубного ряда происходят преимущественно в сагиттальной плоскости. Управляющую функцию выполняют щечные бугорки верхних боковых зубов и дистальная часть верхних клыков. Вертикальное перекрытие но фронтальной области

14

минимально. Имеются достаточно выраженные функциональные нарушения со стороны ВНЧС и окклюзии, а также значительные эстетические проблемы.

Анализ функциональной окклюзии зубных рядов у больных выделил следующие особенности: непропорциональность размеров зубных дуг в трех плоскостях, односторонний или двусторонний перекрестный прикус, наклон назад и вниз окклюзионной плоскости, отсутствие ретрузионного контроля.

Анализ моделей челюстей показал, что центральный резец на стороне расщелины на 10,1 % в среднем уже по ширине, чем другой, и форма его часто аномальная. Индекс Тонна меньше нормы, что указывает на диспропорцию мезиодистальных размсро» верхних и нижних резцов. Почти у всех пациентов центральные резцы повернуты по оси и располагаются небно и кпереди от расщелины альвеолярного отростка верхней челюсти. У 25% больных имеется гипоплазия резцов. У всех больных отмечалось неправильное расположение резцов, клыков, премоляров, моляров, особенно на стороне расщелины. Количество аномалий положения зубов на стороне расщелины превышает в 2-2,5 раза количество дистопий на противоположной стороне.

У пациентов с двусторонней врожденной полной расщелиной верхней губы и неба количество дистопий резцов, клыков, премоляров и моляров также велико и в ряде случаев более выражено, чем в 1-й группе. Отмечено уменьшение продольных и поперечных размеров зубных рядов по сравнению с контрольной группой. Причем степень сужения верхнего зубного ряда более выражена на уровне клыкоп, а на уровне шестых зубов выявлено небольшое сужение или ширина зубного ряда приближалась к нормальным значениям. В то же время у больных 2 группы в 72% случаев имеется значительное сужение верхнего зубного ряда помимо клыков в области премоляров и моляров. Измерение моделей зубных рядов подтвердило сужение и укорочение верхнего зубного ряда у всех больных, больше чем у половины пациентов также сужение нижнего зубного ряда.

Анализ лица анфас и профиль показал: полная высота лица ^1-те) непропорциональна и длиннее, чем ширина лица на уровне скуловых отростков (гу-гу), за счет сужения лица на уровне скул. Межзрачковая линия и линия горизонта у пациентов с односторонней расщелиной не параллельные. Отмечен наклон межзрачковой линии в сторону расщелины. Угол рта на стороне расщелины располагается выше. У больных с двусторонней расщелиной линии также не параллельны и наклонены в сторону наибольшей выраженности нарушения.

Зрачковая ширина также непропорциональна ширине на уровне скуловых отростков и углов нижней челюсти. Как правило, у больных 1 и 2 группы ширина на уровне углов нижней челюсти и на уровне скуловых отростков уже, чем в норме.

Комиссуральная линия и линия горизонта у пациентов с односторонней

расщелиной не параллельны, линия смыкания губ на стороне расщелины отклонена вверх. У пациентов с двусторонней расщелиной - в сторону наибольшей выраженности нарушения. Средняя линия лица не центрирована, отклонена в сторону противоположную расщелине. При двусторонней расщелине - смещена в сторону наклона межрезцовой кости. Ширина и длина носа - непропорциональные, индекс равен в среднем 0,562. У больных с данной врожденной патологией нос уже и длиннее, чем в контрольной группе. Верхняя губа непропорционально короче нижней. У больных 1 и 2 группы красная кайма верхней губы тоньше нижней примерно в два раза.

При оценке профиля лица отмечается чаще вогнутый или прямой профиль, сглаженность надподбородочной складки. Позиция верхней губы нарушена по отношению к вертикали подносовой точки, она западает, нижняя губа и подбородок, напротив, выступают. Индекс толщины губ нарушен и не соответствует норме А:В:Ме=1:1:1, у пациентов с врожденной полной одно- и двусторонней расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка и неба 4:3:5. Верхняя губа короче, а нижняя передняя высота нижней челюсти длиннее эл-з^ 1-Ме= 1:2,5 (в норме 1:2).

У пациентов с врожденным одно- и двусторонним пороком развития верхней челюсти негармоничность продольных, поперечных и вертикальных параметров прослеживается по большинству лицевых размеров.

Обнажение зубов в покое: степень В, резцы верхней челюсти обнажены в среднем на 2,1 мм, нижние резцы - на 0,5 мм. При улыбке кривизна режущих краев верхних передних зубов в большинстве случаев плоская, асимметричная. Контакт верхних резцов с нижней 1убой отсутствует при обратной резцовой окклюзии (дизокклюзии). Линия улыбки низкая, обнажение менее 65% высоты вериих передних зубов. Ширина улыбки сужена. Количество видимых зубов в среднем 6-8.

Имеются при улыбке щечные коридоры, на стороне расщелины более выражены. Верхняя межрезцовая линия не совпадает со срединной линией лица, смещена на сторону расщелины, в среднем, на 3-4 мм. В группе больных с двусторонней расщелиной - п сторону наибольшей выраженности нарушения.

Окклюзионная плоскость при улыбке и линия смыкания губ (горизонт) не параллельны, смещение более выражено на стороне расщелины. Резцовые линии верхней и нижней челюстей не совпадают, верхняя отклонена в сторону расщелины. В группе больных с двусторонней расщелиной - связана со смещением межчелюстной кости.

У пациентов с расщелиной соотношение ширины и высоты коронок верхних центральных зубов непропорциональное, в среднем составляет 80,1 %, а бокорых резцов - 93,7 %. Профиль коронок верхних центральных и боковых зубов в большинстве случаев небный.

Укорочение верхней зубной дуги, недоразвитие альвеолярного отростка

и основания верхней челюсти являются одной из причин формирования патологической окклюзии. При изучении окклюзии зубных рядов в области первых постоянных моляров: 1 класс по Энглю - 7%, II класс -79%, III класс - 14%. В области клыков: - соотношение по III классу. Обратная глубина перекрытия резцов 1-2 мм. Сагиттальная обратная щель 1-3 мм. Резцовая направляющая отсутствует у всех больных. Клыковая направляющая чаще отсутствует в 98% случаев. Оси зубов аномалийные. Расположение зубов скученное. Десневой край несимметричный. Изменения десны: отечна и гиперемирована в области расщелины. Соотношение челюстей: ЗКП=МБП (задняя контактная позиция равна межбугорковому положению), совпадает в 86 % случаев.

Нарушения окклюзии зубных рядов в статике у больных с расщелиной прослеживаются по всем шести "ключам окклюзии" (по Эндрюс). Гармоничность функциональной окклюзии изучали по четырем ключам: соответствия привычной окклюзии и центрального соотношения; экскурсионной плавности движений нижней челюсти при смещении вперед и в стороны; выявления направляющей функции клыка; диагностики отсутствия контактов зубов на нерабочей стороне. Установлено, что в 98,0% случаев у больных 1 группы и у всех больных 2 группы определяется не клыковая, а групповая направляющая функция. При адентии бокового резца на стороне расщелины или небной его позиции создаются суперконтакты в области нестершихся бугров нижних клыков и премоляров, нарушается окклюзионная кривая.

При наличии суперконтактов при передней и боковых окклюзиях движения не плавные, наблюдается смещение нижней челюсти при протрузионно-ретрузионных движениях нижней челюсти.

Анализ дикции показал, при произнесении звука «М» межокклюзионное расстояние в покое 1-2 мм, обнажение зубов верхней челюсти на 1 мм (при норме 3,5 мм), зубов нижней челюсти - на 2 мм. При произнесении звуков «Ф», «В» резцовый профиль небный 0 мм. При произнесении звука «И» межгубное пространство, занятое верхними зубами меньше 20 % (при норме 70-80%). При произнесении звука «С» движение нижней челюсти вертикальное, в среднем 3 мм. Межгубное пространство имеется в пределах 5-7 мм (при норме 10 мм).

Результаты исследования функции височно-нижнечелюсгных суставов и движений нижней челюсти показали у больных 1 группы с односторонней полной расщелиной медиотрузионные и прогрузионные движения на стороне расщелины укорочены и составляют в среднем 6 мм, на противоположной стороне - (9,2 мм) без нарушений. Однако экскурсия, в среднем, на 2,2 мм (на 35,6%) меньше па стороне расщелины, с девиацией движения нижней челюсти 1,54 мм по фронтальной плоскости. При максимальном открывании рта на стороне расщелины экскурсия меньше, в среднем, на 1,5 мм (на 32%) но сравнению с противоположной стороной.

Рис.3. Схема аксиографии медиотрузия слева (движение нижней челюсти вправо). На стороне расщелины (слева) имеется подвывих диска.

У 53,5 % 1 группы выявлены также ограничения движения и слабость связочного аппарата ВНЧС при протрузионном - ретрузионном движении на стороне расщелины, а на противоположной стороне - без нарушений.

При открывании рта на стороне расщелины у 13 больных (46,4%) отмечалось нарушение связочного аппарата и реципроктный щелчок на первом миллиметре движения. На противоположной стороне и при закрывании рта без нарушений. Кроме того, у этих пациентов выявлена девиация нижней челюсти во фронтальной плоскости в сторону расщелины при открывании и закрывании рта, в среднем, на 1,5 мм (рис. 3).

Отвесное направление и уменьшение размера кривых открывания и закрывания рта регистрировалось у 4 больных (14,3 %) 1 группы с уменьшением амплитуды движения нижней челюсти и ограничением открывания рта (до 37 мм).

У больных 2 группы с двусторонней полной расщелиной при протрузионных движениях в сагиттальной плоскости отмечается различная асимметричная экскурсия головок нижней челюсти (слева 6,5 мм, справа 3,7 мм). При открывании рта у больных выявлена асимметрия соответственно 13 мм и 10 мм, гипермобильность и слабость связочного аппарата. При протрузии в трансверзальной плоскости асимметрия экскурсии движения сохраняется (слева 5 мм, справа 4 мм).

Различия в величине и форме кривых правого и левого ВНЧС при одностороннем привычном подвывихе суставной головки во 2 группе больных выявлены в 18,75 % случаев.

Искривление траектории кривых в конце движения нижней челюсти, соответствуя моменту щелчка при максимальном открывании рта, не наблюдалось.

Аксиографическое' исследование проведено всем больным 1 и 2 групп. На основании аксиографии изучали форму и наклон суставного пути, качество траектории движения, количественные характеристики величины движения, форму, симметричность, совпадение кривых при различных

18

движениях нижней челюсти, характеризующие функциональное состояние ВНЧС и внутрисуставного диска. Оценивали протрузионно-ретрузионные движения головок нижней челюсти в сагиттальной, трансверзалыюй и фронтальной плоскостях, медиотрузию, открывание и закрывание рта.

Аксиография позволяет с высокой точностью определить широкий спектр разнообразных индивидуальных параметров функционального состояния ВНЧС. Достоинством системы является также возможность построения трехмерного изображения модели нижней челюсти пациента и визуализация различных движений нижней челюсти в трех взаимно перпендикулярных плоскостях, а также сохранение и обработка всех полученных данных с помощью комыотерной программы.

Характерным моментом для всех пациентов являлось отсутствие активных жалоб со стороны ВНЧС, несмотря на наличие во многих случаях выраженных функциональных нарушений сустава, таких как щелчок при открывании и закрывании рта, а также девиации во время движений нижней челюсти. Более значимые нарушения отмечены в группе пациентов с односторонней расщелиной губы и неба по сравнению с группой пациентов с двусторонней полной расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба. На стороне расщелины выявлены функциональные нарушения движения суставной головки, и структурные нарушения траектории движения суставной головки и диска ВНЧС, гипермобильность связочного аппарата.

Полученные результаты аксиографического исследования и расчетов ТРГ головы позволяют определить план лечения нормализации окклюзии по трем направлениям функционально ориентированных групп зубов до и в процессе ортодонтического и ортопедического лечения. Введение данного вида обследования в регламент комплексной реабилитации больных с расщелиной позволит повысить качество ортодонтической, ортопедической и хирургической помощи данному контингенту пациентов.

Анализ оккклюдограмм показал: у больных с односторонней расщелиной выявлено окклюзионных контактов в среднем на стороне расщелины 3,4 ± 0,6 окклюзионных контактов, на противоположной стороне 6,9 ± 0,6. Что по сравнению с контрольной группой меньше на 57,5%, 13,8 % , соответственно. У больных с двусторонней расщелиной выявлено, в среднем, 3,8 ± 1,2 окклюзионных контактов на одной стороне, что по сравнению с контрольной группой меньше на 52,5%. При анализе окклюзограмм выявлено малое количество площадок смыкания нетипичного расположения. Ухудшена возможность откусывания и пережевывания пищи. Таким образом, у больных с расщелиной

подтверждается функциональная несостоятельность окклюзионных контактов зубных рядов, степень нарушения которых усугубляется с возрастом. Полученные данные дали нам возможность учесть особенности окклюзии при зубочелюстном протезировании у больных с врожденной одно- и двусторонней полной расщелиной верхней губы и неба..

Нормализация окклюзии зависит от взаиморасположения зубов и челюстей при смыкании и движениях нижней челюсти. Цель протезирования - устранить эстетический недостаток при разговоре и функции, создать оптимальные окклюзиопные взаимоотношения между зубами верхней и нижней челюсти. На рие.4 представлен алгоритм действий перед протезированием больного с ВРПI.

Нозологическая форма рапцелины

Анамнез

Моти нация

Клиническое обследование

| Оценка I состояния з\бов

Оценка

Внешний осмотр Стандартный фотпанализ } Изучение профиля пропорций и ассиметрии липа Рентгенологическое обследование

состояния Пальпация жевательных мышц

окклюзии зчбных рядов | и структур ВНЧС

Изучение окклюзии зубных рядов

опт Г

ТРГ головы в боковой проекции

ТРГ головы в прямой проекции | ЯМРТ ВНЧС по по показаниям \ показаниям

Функциональные исследования

Электронная аксиография движений нижней челюсти

Окклюдография

Функциональный анализ

Анализ моделей челюстей

Изучение размеров | Установка моделей в артикулятор с учетом зубов, з, рядов | индивидуальной шарнирной оси

Оиенка снмптомокомплекса нарушений в чел юет и о-л и и еп он области Прогнозирование эстетических и функциональных нарушений

Анализ ретрузионного контроля

| Планируемые орюиелические конструкции и последовательность лечебных мероприятий

Создание эстетической и функциональной окклюзии зубных рядов

Восковое Одонтопрепарирова Получение Временные Изготовление Фиксация

молелиро ние по шаблону, с оттисков. конструкции. постоянных ортопелическ

ванне учетом воскового разборной функциональн ортопелическ их

моделирования модели ыи анализ, зксиография ВНЧС и движении н ч их конструкций конструкций

—Диспансеризация

► I Медицинская реабилитация пациентов 1

Рис.4, Алгоритм комплексной реабилитации больных с врожденной полной расшелинои.верхней губы и неба перед протезированием.

Алгоритм нормализации окклюзии зубных рядов включает три фазы. Фаза 1 связана с диагностикой и анализом симптомокомплекса нарушений в челюстно-лицевой области. В фазе 2 планируются ортопедические конструкции и последовательность лечебных мероприятий: создание прототипа окклюзионной плоскости (Пат. 1Ш 02178276 Российская Федерация. МПК А61С 13/00 (2006.01). восковое моделирование, ретрузионный контроль, изготовление временных конструкций, одонтопрепарирование по шаблону с учетом воскового моделирования, получение оттисков, разборной модели, фиксация временных конструкций, электронная аксиография, окклюдография, коррекция. В фазе 3 проводят изготовление в артикуляторе, настроенном по индивидуальным данным, постоянных ортопедических конструкций и их фиксацию. Заключительные реставрационно-ортопедические конструкции цементируют и проводят анализ окклюдографии.

Процесс восстановления функциональной окклюзии зубных рядов тесно связан с местоположением шарнирной (терминальной) оси, регистрацией движений нижней челюсти, регистрацией центрального соотношения, изменением вертикального параметра окклюзии. Суперконтакты или преждевременные контакты могут быть боковым скольжением в центральной позиции, смыканием на балансирующей стороне, контактами рабочей стороны, протрузиопными контактами. При диагностике они устраняются. Электронная аксиография может индивидуализировать окклюзию. Создается последовательная дезокклюзия с клыковой доминантой. Расчеты 'ГРГ головы в боковой проекции позволяют индивидуализировать форму кривой Шпее и уточнить наклон окклюзионной плоскости.

Восковое моделирование на этапе изготовления ортопедических конструкций позволяет свести к минимому ошибки протезирования.

При протезировании 35 больных 1 и 2 группы (79,5% случаев) мостовидный протез включал восемь зубопротезных единиц. У трех больных 1 группы протезирование включало по 4 зубопротезные единицы, у пяти больных - по 6 зубопротезных единиц, у одной больной - семь зубопротезных единиц. Всего было изготовлено 327 постоянных зубопротезных единиц. В 1 и 2 группе до рационального протезирования 10 (22,7 %) больных носили съемный частичный пластиночный протез.

При протезировании больных 2 группы с двусторонней расщелиной требовалось по две единицы по бокам от расщелины, так как межчелюстная кость в 100 % случаев подвижна. У всех больных 2 группы с двусторонней расщелиной мостовидный протез включал 8 единиц.

Учитывая, что проведенные нами исследования показали, что только при использовании индивидуальной лицевой дуги терминальная шарнирная ось пациента совпадала с таковой в артикуляторе. Для определения положения верхней челюсти в пространстве лицевого отдела черепа у всех

пациентов мы использовали индивидуальную лицевую дугу « Reference», с применением аппарата «Gamma-Diagnostic».

Также проведенные нами исследования показали значительное превосходство использования электронной аксиографической

измерительной системы для настройки индивидуальных суставных механизмов артикулятора.

Результаты лечения включенных дефектов зубных рядов мостовидными протезами мы оценивали через 7 дней, 3, 6 месяцев, 1 и 2 года после фиксации протезов в полости рта. Изучали жалобы больных, состояние опорных зубов и зубов-антагонистов.

Клинические наблюдения за больными показали высокую клиническую эффективность протезирования во всех случаях, которая характеризовалась отсутствием жалоб и осложнений.

Высокая клиническая эффективность достигалась: правильным определением показаний к протезированию мостовидными протезами; соблюдением плана ортопедического лечения; проведением воскового моделирования на этапе ортопедического лечения; изготовлением ортопедической конструкции в полностью регулируемом артикуляторе с настройкой суставных механизмов артикулятора па индивидуальную функцию с помощью электронной аксиографической измерительной системы (для переноса положения верхней челюсти в пространство артикулятора использовали индивидуальную лицевую дугу); тщательной коррекцией окклюзии при припасовке мостовидных протезов в полости рта; двухгодичной диспансеризацией с проведением контрольных осмотров.

В ходе динамического наблюдения на контрольных осмотрах каждому пациенту исследовали состояние опорных зубов, оценивали состояние маргинальной десны в области опорных коронок. Проба Шиллера-Писарева была отрицательной во все сроки наблюдения. При оценке глубины зубодесневого кармана также не выявлено достоверных различий его глубины. Привыкание к протезу уже к моменту первого контрольного посещения (через 7 дней) отмечалось у всех пациентов.

Результаты анализа показали, что произошло устранение деформации челюстно-лицевой области, нормализация окклюзии зубных рядов, восстановление функциональной окклюзии и улучшение лицевых признаков.

Таким образом, зубочелюстное протезирование на завершающем этапе комплексной реабилитации с учетом индивидуальных анатомических особенностей строения ВНЧС и зубочелюстно-лицевой системы позволяет создать оптимальные эстетические и функциональные взаимоотношения зубных рядов.

Выводы

1. Больные с полной расщелиной имеют краниальные, гнатические и зубоальвеолярные нарушения по сагиттали, трансверзали, вертикали. Краниальные особенности выражаются в укорочении переднего отдела основания черепа, лицевой асимметрии, непропорциональности размеров скуловых костей и гнатической части, наклоне межзрачковой линии и линии губ на сторону расщелины. Гнатические нарушения, обусловленные врожденным пороком развития верхней челюсти и вторичными деформациями зубных рядов, компенсаторно-приспособительным механизмом соотношения челюстей, проявляются в недоразвитии средней зоны лица, преимущественной микро-ретрогнатии верхней челюсти, укорочении передней и задней высоты лицевого отдела черепа. Зубоальвеолярные нарушения проявляются в преимущественном укорочении длины и высоты переднего отдела верхнего зубного ряда.

2. У больных с полной расщелиной патологическая окклюзия зубных рядов обусловлена аномалией развития, сужением и укорочением зубных рядов, преимущественно верхнего, первичной адентией, микродентией зубов верхней челюсти, деформацией и дефектом альвеолярного отростка, множественными дистопиями, отсутствие ретрузионного контроля, функционального ведения нижней челюсти в области резцов и клыков.

3. Функциональные особенности по данным электронной аксиографии показали, что более значимые нарушения отмечены в группе пациентов с односторонней расщелиной губы и неба по сравнению с группой пациентов с двусторонней полной расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба. На стороне расщелины выявлены функциональные нарушения движения суставной головки, и структурные нарушения траектории движения суставной головки и диска ВНЧС, гипермобильность связочного аппарата. Характерным моментом для всех пациентов являлось отсутствие активных жалоб со стороны ВНЧС, несмотря на наличие во многих случаях выраженных функциональных нарушений сустава, таких как щелчок при открывании и закрывании рта, а также девиации во время движений нижней челюсти.

4. Алгоритм диагностики больных с расщелиной перед протезированием включает в себя использование клинических, антропо- и фотометрических, рентгенологических и функциональных методов исследования. Комплексное использование данных методов

исследования позволяет провести дифференциальную диагностику патологии ВНЧС, движений нижней челюсти, оценить функциональное состояние патологической окклюзии зубных рядов, а также наметить план лечения и реабилитации больного с созданием эстетической и функциональной окклюзии зубных рядов.

5. Клинически апробированная методика нормализации окклюзии зубных рядов, индивидуального формирования окклюзионной поверхности зубопротезных конструкций с помощью аксиографии, артикулятора с лицевой дугой и индивидуальными настройками, индивидуальных шаблонов и временных конструкций показала высокий клинический и эстетический эффект протезирования и реставрации дефекта верхнего зубного ряда.

6. Анализ отдаленных результатов протезирования больных металлокерамическими и безметалловыми зубными конструкциями подтверждает целесообразность проведения тщательной предварительной ортодонтической подготовки окклюзии зубных рядов несъемной техникой и использования с целью диагностики данных электронной индивидуальной аксиографии и параметров ТРГ.

7. Эффективность лечения патологической окклюзии зубных рядов больных с одно- и двусторонней полной расщелиной основывается на создании эстетической и функциональной окклюзии зубных рядов и полноценной оценке изменений зубочелюстной системы как в статическом, так и динамическом состоянии, своевременном устранении факторов, способствующих усугублению деформации и развитию заболевания ВНЧС.

8. Эффективность комплексного лечения оценивалась по эстетическим и функциональным показателям состояния челюсгно-лицевой области. Окклюзионно-артикуляционные взаимоотношения в 1 и 2 группах были восстановлены, нормализована окклюзия зубных рядов, улучшились фонетические показатели произношения звуков.

Практические рекомендации

1. При ортодонтическом лечении больных с одно- и двусторонней полной расщелиной рекомендуется применение аппаратов механического действия, в частности эджуайс-техники (самолигируюгцие брекеты, механику сегментарных дуг, с 'применением раскрывающих пружин), которая устанавливается в обязательном порядке па зубы обеих челюстей и лечебный эффект которой направлен па нормализацию окклюзии, формы

зубных дуг и устранение деформации. При резком недоразвитии верхней челюсти во фронтальном отделе показана лицевая маска.

2. Показанием к ортодонтической коррекции в периоде прикуса постоянных зубов является патологическая окклюзия с диспропорцией размеров зубных рядов и челюстей. Показанием к ортопедическому лечению является дефект альвеолярного отростка, адентия, нарушение окклюзии зубных рядов, функциональные и эстетические нарушения.

3. Перед протезированием с использованием металлокерамических зубных конструкций необходимо проводить тщательную специальную терапевтическую, хирургическую и ортопедическую подготовку, которая включает нормализацию окклюзии зубных рядов, устранение деформаций и аномалий положения зубов, восстановление высоты нижней трети лица с перестройкой миостатического рефлекса, санацию полости рта.

4. Для повышения эффективности протезирования металлокерамическими конструкциями зубных протезов целесообразно использование методики воскового моделирования, изготовления шаблонов будущего одонтопрепарирования, изготовление временных ортопедических конструкций формирования в качестве прототипа будущих ортопедических конструкций, изготовленных в артикуляторе с учетом индивидуальных особенностей строения зубочелюстно-лицевой системы.

5. Для предотвращения внутренних напряжений в металлокерамических мостовидных протезах (при низких клинических коронках и не до конца исправленном зубоальвеолярном перемещении зубов-антагонистов) необходимо при моделировании каркасов увеличивать площадь соединения опорных коронок с промежуточной частью или создавать утолщение в области искусственных коронок.

6. Больным с одно- и двусторонней полной расщелиной с нарушением окклюзии зубных рядов, необходимо проводить комплексное обследование по разработанному алгоритму.

7. Функциональный анализ должен проводиться в полностью настроенном артикуляторе по данным аксиографии с использованием показателей определения положения проекции шарнирной кинематической оси в положении центрального соотношения.

8. Реабилитация пациентов с дисфункцией ВНЧС, обусловленной нарушением окклюзии, должна осуществляться с помощью реконструкции окклюзионной плоскости путем протезирования, созданием ретрузионной защиты (контроля), а также поддержки структур ВНЧС.

Публикации.

По теме диссертации имеется патент на изобретение, изданы 2 методические рекомендации, опубликовано 7 статей, две в центральной печати, и 1 патент.

1. Пат. 1Ш 02178276 Российская Федерация. МПК А61С 13/00 (2006.01). Способ реконструкции окклюзионной поверхности зубных рядов/

Арутюнов С.Д., Лебеденко И.Ю., Арутюнов A.C., Лебеденко А.И., Тутуров Н.С., Набиев H.B. / РА: М.: МГМСУ. № 2000128213/14; заявл. 14.11.2000; опубл. 20.01.2002.

2. Хватова В.А., Тутуров Н.С. - Опыт применения артикулятора «Протар-7» при изготовлении цельнолитых мостовидных протезов. //Сборник научных трудов Актуальные вопросы стоматологии к 90-летию В.Ю.Курляндского, / М: МГМСУ. -1998. - С. 216.

3. Вощи М. Б., ТутуровН.С.-Предварительные результаты применения мостовидных протезов с опорами на зубах после направленной регенерации костной ткани. //Сборник тезисов докладов Конференции молодых ученых по ортопедической стоматологии, посвященной 91 годовщине со дня рождения В.Ю.Курляндского, М: МГМСУ. -1999.-С. 8-9.

4. Арутюнов С.Д., Хватов И.Л., Арутюнов A.C., Набиев Н.В., ТутуровН.С.-Диапюстика дисфункции височно-нижнечелюст-ного сустава на основе графической регистрации движений нижней челюсти.// Стоматология. Том 82. - 2003. - №1. С. - 27-33.

5. Козлов С.П., Тутуров Н.С.- Нарушение функции височно-нижиечслюстного сустава в послеоперационный период у пациентов с новообразованиями в чслюстно - лицевой области. //Воснно-медицинский журнал., М - 2006. - №3. - С. 18 - 22.

6. Козлов С.П., Тутуров Н.С.-Ортопедическая помощь пострадавшим с последствиями огнестрельных ранений и остаточных деформаций челюстей на этапах реконструктивно-восстановительного лечения. //Сборник тезисов международной научно- практической конференции посвященной 300- летию Главного Военного Клинического Госпиталя им. Н.Н.Бурденко,. М. -2006. - С. 20-21.

7. Косырева Т. Ф., Тутуров Н.С. -Аксиографическое исследование ВНЧС и окклюзии зубных рядов с врожденной полной расщелиной верней губы, альвеолярного отростка, неба. // Сборник тезизов XIV Международного симпозиума «Экологофизиологические проблемы адаптации»., М. - 2009. - С. 254-256.

8. Косырева Т. Ф., Тутуров Н.С., Вильневчиц Н.В., Кулакова Е.В.-Электромиографические показатели жевательных и височных мышц у пациентов 12-18 лет с физиологическим прикусом. // Сборник тезизов XIV Международного симпозиума «Экологофизиологические проблемы адаптации»., М. - 2009. - С. 256-257.

9. Косырева 'Г. Ф., Тутуров Н.С., Сафрошкина В.В. -Артикуляторы и их конструкционные особенности. // Методические указания., М.: РУДН. - 2010. - 26с.

10. Косырева Т. Ф., ТутуровН.С- Алгоритм комплексной реабилитации больных-с врожденной полной расщелиной верхней губы и неба перед протезированием. //Методические рекомендации., М.: РУДН. - 2010. -47 с,

Рормат А - 6

зумага офсетная N1 -80 г/м2 /сл. печ. л Тираж ЮО экз.

1аказ ЫНО

Отпечатано в РИО МГМСУ Изд. лицензия ИД № 04993 от 04.06.01 года Москва 103473 Делегатская ул. 20/1

Актуальность проблемы. Среди актуальных проблем современного общества большое значение имеет медицинская и социальная реабилитация больных с врожденной полной расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба (инвалидов детства), удельный вес которых достаточно высок среди других врожденных пороков развития человека (Рогинский В.В; 2002; Дьякова C.B., 2002) [29; 62].

Несмотря на постоянное совершенствование методов лечения, исследования в данной области остаются актуальными, так как результаты реабилитации больных с врожденной расщелиной верхней губы и неба пока неоднозначны и тесно связаны с качеством жизни.

Полная ранняя реабилитация детей и подростков с врожденными пороками развития возможна при реализации программы комплексной помощи и создания алгоритма медицинской реабилитации (Блохина С.И., 2002; В.А.Виссарионов с соавт., 2004) [11;12;15].

В Постановлении Правительства РФ от 03.10.2002 № 732 "Дети России", подпрограмме "Дети-инвалиды" и Приказе Минздрава РФ № 567 от 25.11.2003 "О совершенствовании медико-социальной и психологической реабилитации детей-инвалидов с детства" ставится цель комплексного решения проблем детей-инвалидов, создание условий для их полноценной жизни и интеграции с обществом. Среди основных мероприятий указывается на создание стандартов по объему оказания специализированной комплексной помощи.

Количество детей, рождающихся с полной расщелиной губы, альвеолярного отростка и неба ежегодно в России, в среднем составляет 1 на 600 новорожденных (С .И. Блохина, 1992; Б.Н.Давыдов 2002; В.С.Агапов с соавт., 2002) [11;23;1]. Большинство специалистов предлагают комплексный подход к лечению данных пациентов. Больные нуждаются в длительном и сложном лечении у врача-ортодонта, челюстно-лицевого хирурга, стоматолога-терапевта, пародонтолога, врача-ортопеда (Козлов В.А.,1990; Т.В.Шарова, 1985; М.П.Водолацкий, 2002; Е.Ю.Симановская с соавт., 2003) [38;92;16;4;70;6].

Одной из основных проблем, решаемых ортодонтами и ортопедами на протяжении всего многолетнего периода лечения больного с расщелиной, особенно в молодом возрасте, остается нормализация окклюзии зубных рядов, устранение деформации и недоразвития верхней челюсти, первичной адентии верхних фронтальных зубов, рациональное протезирование, достижение долговременных результатов коррекции прикуса.

Ортодонтическое и ортопедическое лечение начинается с рождения и не прекращается даже после полного формирования постоянного прикуса (C.B. Дмитриенко, 1994; Т.Н. Бобрович, А.Г. Васильев, 1999) [25;13]. Одним из ключевых моментов является наличие неблагоприятных условий для расширения и удлинения верхнего зубного ряда, так как в проекции расщелины и небного шва нет костной основы, которая могла бы удерживать расширенные фрагменты верхней челюсти. Кроме того, рубцовая ткань после уранопластики создает сильное напряжение мягких тканей, что способствует сужению и рецидивам после лечения.

Конечным этапом реабилитации, как правило, является зубочелюстное протезирование в области врожденного и приобретенного отсутствия зубов и дефекта альвеолярного отростка. Сложность протезирования связана с подвижностью межчелюстной кости, деформацией и недоразвитием верхней челюсти и зубного ряда, множественными аномалиями развития твердых тканей зубов кариозного и некариозного генеза и положения зубов, с нарушением окклюзии зубных рядов, наличием дисгнатии.

Больные с данной патологией не всегда получают ортодонтическое лечение в полном объеме, так как не все врачи-ортодонты обладают необходимыми знаниями особенностей их лечения (О.И.Арсенина, Е.И.Пащенко, 2002; Е.С.Бимбас, Г.В.Долгополова, 2001; Б.Н.Давыдов с соавт., 2002; В.А. Виссарионов с соавт. 2004; А.Ф.Верапатвелян, 2004) [10;24;15;14]. Аномалии зубов и окклюзии, уменьшение преддверия полости рта, рубцовые деформации неба, недоразвитие альвеолярного отростка в месте расщелины усложняют условия зубочелюстного протезирования и часто заканчиваются поломкой протеза (Л.П.Набатчикова, 1995; Н.И. Карнюшин, Г.Б. Оспанова, 1994) [54;36].

Несмотря на большое число предложенных методов лечения патологической окклюзии, их результаты противоречивы и во многом не удовлетворяют специалистов, т. к. аномалии не всегда поддаются ортодонтическому лечению, достаточно часто рецидивируют, в том числе и после хирургических вмешательств. Часто от лечения отказываются многие пациенты в связи с большой продолжительностью лечения (Дмитриенко с соавт., 2002)

26]. Поэтому поиски новых путей в решения этой проблемы и качественной медицинской реабилитации детей и подростков не прекращаются.

Неудовлетворительные эстетические и функциональные результаты коррекции прикуса, частые рецедивы свидетельствуют о целесообразности более глубокого изучения нарушений при данной патологии, в особенности изучения окклюзии зубных рядов и ее взаимосвязи с функциональным состоянием ВНЧС и положением челюстей.

В связи с вышеизложенным цель настоящей работы: повысить качество реабилитации детей с врожденной полной расщелиной верхней губы и неба за счёт усовершенствования диагностики и тактики ортодонтической и ортопедической коррекции патологической окклюзии зубных рядов.

Для достижения цели поставлены следующие задачи: 1.Оценить особенности формирования патологической окклюзии зубных рядов у больных с врожденной полной односторонней и двусторонней расщелиной верхней губы и неба.

2. Изучить морфометрические параметры верхней и нижней челюстей, зубов, окклюзии на диагностических моделях челюстей и ТРГ головы у больных с ВРГН по сравнению с контрольной группой.

3.Изучить на основании электронного аксиографического исследования клинико-анатомофункциональные особенности ВНЧС у пациентов с врожденной полной односторонней и двусторонней расщелиной верхней губы и неба.

4. Провести диагностику и установить разновидности функциональных окклюзионных изменений до и после лечения патологической окклюзии зубных рядов и их взаимосвязь с движением нижней челюсти и состоянием ВНЧС.

5. Дать характеристику и оценку лечения протезированием и путем создания эстетической и функциональной окклюзии зубных рядов. Провести протезирование с преортодонтической подготовкой пациентов с дефектами зубов и зубных рядов в сочетании с различными видами аномалий и деформаций челюстно-лицевой области.

6. Дать практические рекомендации по алгоритму диагностики и нормализации окклюзии зубных рядов для практического здравоохранения.

В основу работы положены результаты диагностики и коррекции патологических У х зубочелюстных аномалий у 44 больных с врожденным пороком развития верхней челюсти: 28 пациентов с врожденной полной односторонней расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба и 16 - с двусторонней полной расщелиной. Средний возраст 16,7 ± 2,4 лет. Группу сравнения составили 20 обследованных в возрасте 20-23 лет с ортогнатическим прикусом.

Применены методы клинического обследования, изучения контрольно-диагностических моделей челюстей (108 пар гипсовых моделей челюстей), 690 измерений пропорций лица на фото анфас и профиль (775 измерений), цефалометрического исследования боковых (64) и прямых (64) телерентгенограмм головы (изучено 1670 параметров), данных электронной аксиографии и диагностических манипуляций в артикуляторе при смыкании на стороне расщелины и противоположной стороне (проведено 334 измерений), 128 окклюдограмм.

Научная новизна.

• Сформулирован новый подход по проведению функционального анализа окклюзии, выбору лечебных ортодонтических и ортопедических мероприятий у больных с врожденной расщелиной верхней челюсти в периоде постоянного прикуса на основании электронной аксиографии ВНЧС, анализа диагностических моделей челюстей в артикуляторе и данных телерентгенограмм головы в прямой и боковой проекции.

• Получен патент РФ на изобретение: Пат. RU 02178276 Российская Федерация. МПК А61С 13/00 (2006.01). Способ реконструкции окклюзионной поверхности зубных рядов/ Арутюнов С.Д., Лебеденко И.Ю., Арутюнов A.C., Лебеденко А.И., Тутуров Н.С., Набиев H.B. / РА: М.: МГМСУ. № 2000128213/14; заявл. 14.11.2000; опубл. 20.01.2002

• Впервые на основании объективных методов обследования больных с врожденной полной расщелиной губы и неба получены данные о эстетико-морфофункциональных нарушениях челюстно-лицевой области больных и патогенетических особенностях патологической окклюзии зубных рядов

• Впервые разработан алгоритм нормализации функциональной окклюзии зубных рядов у подростков с врожденной полной односторонней и двусторонней расщелиной верхней губы и неба с помощью современных методов ортодонтической и ортопедической коррекции

Практическое значение работы.

• Дополнена клиника патологической окклюзии представлением о функциональных нарушениях окклюзии и их роли в патогенезе аномалии.

• Показано значение функционального анализа окклюзии как начального звена ортодонтического и ортопедического лечения.

• На клиническом материале доказано наличие функциональных нарушений окклюзии после ортодонтического лечения, требующие коррекции и представлены способы такой коррекции.

• Освещены некоторые условия возникновения рецидивов патологической окклюзии и даны практические рекомендации по ведению ретенционного периода.

• Для диагностики морфологических нарушений выделены наиболее значимые параметры контрольно-диагностических моделей челюстей, телерентгенограмм головы в прямой и боковой проекциях, электронной аксиографии ВНЧС.

• В процессе работы апробированы и усовершенствованы различные механики несъемной ортодонтической техники, выбраны наиболее оптимальные из них. Для коррекции положения резцов верхней челюсти предложена комбинированная механика.

• Разработан алгоритм функциональной диагностики окклюзии зубных рядов и эстетического анализа челюстно-лицевой области до и после ортодонтического и ортопедического лечения пациентов с врожденной патологией развития верхней челюсти с учетом строения лица и выраженности морфологических нарушений, что позволило получить оптимальные результаты.

• Внедрение разработанного комплекса методик диагностики и лечения пациентов позволило повысить качество, сократить время реабилитационного процесса, уменьшить число рецидивов и осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Функциональный анализ окклюзии зубных рядов до и после лечения.

2. Врачебная тактика устранения функциональных нарушений окклюзии зубных рядов

3. Алгоритм нормализации окклюзии зубных рядов у подростков с врожденной полной расщелиной губы и неба перед протезированием.

4. Новые подходы к протезированию зубного ряда и альвеолярного отростка в месте расщелины у больных с использованием инструментального функционального и эстетического анализа.

Апробация работы.

Основные положения и результаты диссертации докладывались и обсуждались на: XIV Международном симпозиуме «Экологофизиологические проблемы адаптации» 9 -10 апреля 2009, на заседаниях кафедры стоматологии детского возраста с курсом ортодонтии

РУДН и пропедевтики стоматологических заболеваний (2009), проблемной комиссии РУДН (2004,2007).

Рекомендации по диагностике и лечению внедрены в работу ортодонтичеких и ортопедических отделений и кабинетов следующих клиник: кафедры стоматологии детского возраста Московской медицинской академии им. Н.М. Сеченова, Рязанской государственной медицинской академии, Пермской государственной медицинской академии, кафедры ортодонтии Российской медицинской академии последипломного образования, кафедры стоматологии детского возраста с курсом ортодонтии РУДН, стоматологического ортодонтического центра «Профессионал», стоматологических клиник «Валлекс».

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов практических рекомендаций, указателя литературы. Работа изложена на 150 страницах машинописного текста, содержит 12 таблиц, 53 рисунка. Список использованной литературы представлен 150 работами, из них 97 отечественных и 53 зарубежных авторов. Публикации.

ВЫВОДЫ

1. Больные с одно- и двусторонней расщелиной имеют краниальные, гнатические,и зубоальвеолярные нарушения по сагиттали, трансверзали, вертикали. Краниальные особенности выражаются в укорочении переднего отдела основания черепа, лицевой асимметрии, непропорциональности размеров скуловых костей и гнатической части, наклоне межзрачковой линии и линии губ на сторону расщелины. Гнатические нарушения, обусловленные врожденным пороком развития верхней челюсти и вторичными деформациями зубных рядов, компенсаторно-приспособительным механизмом соотношения челюстей проявляются в недоразвитии средней зоны лица, преимущественной микро-ретрогнатии верхней челюсти, укорочении передней и задней высоты лицевого отдела черепа. Зубоальвеолярные нарушения проявляются в преимущественном укорочении длины и высоты переднего отдела верхнего зубного ряда.

2. У больных с одно- и двусторонней расщелиной патологическая окклюзия зубных рядов обусловлена аномалией развития, сужением и укорочением зубных рядов, преимущественно верхнего, первичной адентией, микродентией зубов верхней челюсти, деформацией и дефектом альвеолярного отростка, множественными дистопиями, отсутствием ретрузионного контроля, функционального ведения нижней челюсти в области резцов и клыков.

3. Функциональные особенности по данным электронной аксиографии показали, что более значимые нарушения отмечены в группе пациентов с односторонней расщелиной губы и неба по сравнению с группой пациентов с двусторонней полной расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба. На стороне расщелины выявлены функциональные нарушения движения суставной головки, и структурные нарушения траектории движения суставной головки и диска ВНЧС, гипермобильность связочного аппарата. Характерным моментом для всех пациентов являлось отсутствие активных жалоб со стороны ВНЧС, несмотря на наличие во многих случаях выраженных функциональных нарушений сустава, таких как щелчок при открывании и закрывании рта, а также девиации во время движений нижней челюсти.

4. Алгоритм диагностики больных с расщелиной перед протезированием включает в себя использование клинических, антропо- и фотометрических, рентгенологических и функциональных методов исследования. Комплексное использование данных методов исследования позволяет провести дифференциальную диагностику патологии ВНЧС, движений нижней челюсти, оценить функциональное состояние патологической окклюзии зубных рядов, а также наметить план лечения и реабилитации больного с созданием эстетической и функциональной окклюзии зубных рядов.

5. Клинически апробированная методика нормализации окклюзии зубных рядов, индивидуального формирования окклюзионной поверхности зубопротезных конструкций с помощью аксиографии, артикулятора с лицевой дугой и индивидуальными настройками, индивидуальных шаблонов и временных конструкций показала высокий клинический и эстетический эффект протезирования и реставрации дефекта верхнего зубного ряда.

6. Анализ отдаленных результатов протезирования больных металлокерамическими и безметалловыми зубными конструкциями подтверждает целесообразность проведения тщательной предварительной ортодонтической подготовки окклюзии зубных рядов несъемной техникой и использования с целью диагностики данных электронной индивидуальной аксиографии и параметров ТРГ.

7. Эффективность лечения патологической окклюзии зубных рядов больных с одно- и двусторонней полной расщелиной основывается на создании эстетической и функциональной окклюзии зубных рядов и полноценной оценке изменений зубочелюстной системы как в статическом, так и динамическом состоянии, своевременном устранении факторов, способствующих усугублению деформации и развитию заболевания ВНЧС.

8. Эффективность комплексного лечения оценивалась по эстетическим и функциональным показателям состояния челюстнолицевой области. Окклюзионно-артикуляционные взаимоотношения в 1 и 2 группах были восстановлены, нормализована окклюзия зубных рядов, улучшились фонетические показатели произношения звуков.

Практические рекомендации

1. При ортодонтическом лечении больных с одно- и двусторонней полной расщелиной рекомендуется применение аппаратов механического действия, в частности эджуайс-техники (самолигирующие брекеты, механику сегментарных дуг, с применением раскрывающих пружин), которая устанавливается в обязательном порядке на зубы обеих челюстей и лечебный эффект которой направлен на нормализацию окклюзии, формы зубных дуг и устранение деформации. При резком недоразвитии верхней челюсти во фронтальном отделе показана лицевая маска.

2. Показанием к ортодонтической коррекции в периоде прикуса постоянных зубов является патологическая окклюзия с диспропорцией размеров зубных рядов и челюстей. Показанием к ортопедическому лечению является дефект альвеолярного отростка, адентия, нарушение окклюзии зубных рядов, функциональные и эстетические нарушения.

3. Перед протезированием с использованием металлокерамических зубных конструкций необходимо проводить тщательную специальную терапевтическую, хирургическую и ортопедическую подготовку, которая включает нормализацию окклюзии зубных рядов, устранение деформаций и аномалий положения зубов, восстановление высоты нижней трети лица с перестройкой миостатического рефлекса, санацию полости рта.

4. Для повышения эффективности протезирования металлокерамиче-скими конструкциями зубных протезов целесообразно использование методики воскового моделирования, изготовления шаблонов будущего одонтопрепарирования, изготовление временных ортопедических конструкций формирования в качестве прототипа будущих ортопедических конструкций, изготовленных в артикуляторе с учетом индивидуальных особенностей строения зубочелюстно-лицевой системы.

5. Для предотвращения внутренних напряжений , в металлокерамических мостовидных протезах (при низких клинических коронках и не до конца исправленном зубоальвеолярном перемещении зубов-антагонистов) необходимо при моделировании каркасов увеличивать площадь соединения опорных коронок с промежуточной частью или создавать утолщение в области искусственных коронок.

6. Больным с одно- и двусторонней полной расщелиной с нарушением окклюзии зубных рядов, необходимо проводить комплексное обследование по разработанному алгоритму.

7. Функциональный анализ должен проводиться в полностью настроенном арти-куляторе по данным аксиографии с использованием показателей определения положения проекции шарнирной кинематической оси в положении центрального соотношения.

8. Реабилитация пациентов с дисфункцией ВНЧС, обусловленной нарушением окклюзии, должна осуществляться с помощью реконструкции окклюзионной плоскости путем протезирования, созданием ретрузионной защиты (контроля), а также поддержки структур ВНЧС.