Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Низкоинтенсивное лазерное и некогерентное излучение в лечении стрептостафилодермий и псориаза

На правах рукописи

НИКОЛАЕВА ЕЛЕНА ВЛАДИМИРОВНА

НИЗКОИНТЕНСИВНОЕ ЛАЗЕРНОЕ И НЕКОГЕРЕНТНОЕ ИЗЛУЧЕНИЕ В ЛЕЧЕНИИ СТРЕПТОСТАФИЛОДЕРМИЙ II ПСОРИАЗА

14.0051- Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2009

11111111111111111

003480959

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Государственный научный центр лазерной медицины федерального медико-биологического агентства»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Алексеев Юрий Витальевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Парастаев Сергей Андреевич Илларионов Валерий Евгеньевич

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии»

Защита состоится «19» октября 2009 года в 14.00 часов на заседай диссертационного совета Д 208.072.07 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

Автореферат разослан «_»_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Иванова Г.Е.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Применение фотодинамической терапии (ФДТ), основанной на использовании фотосенсибилизатора (ФС) и светового излучения в спектре его поглощения, обоснованно входит в клиническую практику при целом ряде заболеваний (Гейниц A.B., Цыганова Г.И., 2007), и, по нашему мнению, может стать общепринятым для большинства лечебных учреждений.

В последние годы фотодинамическую терапию, основанную на использовании фотосенсибилизатора и светового излучения в спектре его поглощения, применяют не только в онкологии, но и при различных инфекционных заболеваниях кожи и мягких тканей и при ряде неонкологических дерматологических заболеваний (Толстых П.И., Дербенев В.А., 2005; Дербенев В.А., Морозенков И.А., 2007.; Дуванский В.А., 2003; Гейниц A.B., Гульмурадова Н.Т., 2005; Каримова JI.H., Ершова Е.Ю., 2004; Алексеев Ю.В., Анфимова H.A., 2004).

При фотодинамической терапии большинства неонкологических дерматологических заболеваний большая глубина проникновения оптического излучения не требуется, поэтому эффективно применение источников излучения с максимумами в длинноволновом ультрафиолетовом, фиолетовом, синем диапазонах с меньшей глубиной проникновения в ткани и требует проведения исследований по их применению. При этом интенсивность поглощения оптического излучения этих диапазонов фотосенсибилизаторами (Красновский A.A., 2007) настолько высока, что при их использовании плотность мощности может быть снижена на порядок, что позволяет использовать для лечения и некогерентные источники излучения. К тому же фотосенсибилизаторы производные хлорина Е6 хорошо накапливаются в тканях кожи при воспалительных процессах, обладают иммуномодулирующими свойствами, имеют тропность к пролиферирующим клеткам и клеткам сальных желез, обладают антибактериальной, противогрибковой и антивирусной активностью при проведении ФДТ (Malik

\ Oj

Z., Ladan H., 1994; Merchat M., Bertolini G., 1996). Следовательно, очевид необходимость проведения исследований по применению ФДТ использованием ФС - тетрапирролов хлоринового ряда и некогерентш источников излучения для лечения дерматологических заболеваний, в т< числе стрептостафилодермий и псориаза, проблема лечения которых остает актуальной в настоящее время и требует поиска новых эффективных экономичных методов лечения (Хамаганова И.В., Богуш П.Г., 2004; Gollin Н., Bonnekoh В., 2001).

В последние годы для лечения ряда дерматологических заболева! используют эксимерный лазер (ЭЛ) УФО-308 нм, эффективность примене! которого доказана (Feldman S.R., Mellen B.G., 2002; Gerber WArheilger В., 20 Housman T.S., Pearce DJ., 2004; Esposito M., Soda R.., 2004; Kollner Wimmershoff M., 2005; Пинсон И.П., 2005). Представляется необходим изучение преимуществ и недостатков каждого из перечисленных мето, лечения.

Цель исследования. Провести целенаправленный поиск наибо эффективных фотосенсибилизаторов и источников светового излучения спектре их действия и разработать способы лечения больных с псориазом стрептостафнлодермиями с оптимальными концентрацш фотосенсибилизаторов и параметрами излучения.

Задачи исследования: 1. Осуществить подбор источников излучения спектре действия исследуемых фотосенсибилизаторов производных хлори: Е6 и оценить ряд параметров фотодинамической терапии в эксперименте животных.

2. Провести исследования по изучению бактериотоксического эффекта сорбции фотосенсибилизаторов бактерий различных таксономических гр; для определения накопления в клеточных структурах раствором цинкое металлокомплексов производных хлорина Е6 (гелем "Морион") и определ пороговые значения плотности энергетической световой дозы, при кото] наблюдается гибель изучаемых штаммов микроорганизмов.

3. Оценить эффективность применения ФДТ с наружным применением фотосенсибилизаторов «Мориона» и «Радахлорина» и некогерентными источниками излучения в лечении пиодермии и псориаза.

4. Провести сравнительную оценку эффективности лечения больных псориазом методом ФДТ и с помощью эксимерного лазера, используя клинические методы исследования и метод лазерной биофотометрии (БФМ).

Научная новизна. Впервые установлено, что применение ФДТ с фотосенсибилизаторами «Морион» и «Радахлорин» (производные хлорина Е6) способствует сокращению срока регресса клинических проявлений пиодермии.

Впервые проведена оценка динамики изменений кожи с применением лазерной БФМ в процессе проведения ФДТ у больных пиодермиями и лечения больных псориазом при помощи излучения эксимерным лазером.

Практическая значимость. На основании клинических и экспериментальных исследований разработан высокоэффективный патогенетически обоснованный метод лечения больных пиодермиями и псориазом с применением ФДТ с использованием некогерентных источников излучения.

Предложены схемы и режимы комплексной терапии ряда инфекционных заболеваний кожи и псориаза, сочетающей применение ФДТ и традиционную терапию этих заболеваний.

В результате изучения эффективности разработанных методов ФДТ с некогерентными источниками излучения и с наружным применением фотосенсибилизаторов, содержащих тетрапирролы хлоринового ряда, определена целесообразность их применения в дерматологической практике.

Положения, выносимые на защиту. 1. Применение некогерентных источников излучения в синем и ультрафиолетовом диапазонах спектра является приемлемым и перспективным методом для проведения ФДТ в лечении ряда кожных заболеваний.

2. ФДТ с наружным применением фотосенсибилизаторов производных хлорина Е6 в синем и ультрафиолетовом диапазонах спектра излучения

является современным и эффективным методом лечения пиодермии и псориг что подтверждено микробиологическими, спектрометрическими биофизическими методами исследования.

3 Выявлено, что метод ФДТ с фотосенсибилизатором «Морис (цинковые металлокомплексы производных хлорина Е6) эффективен i лечении пиодермии, что подтверждено клиническими и биофотометрическн исследованиями.

4. Применение ЭЛ (308 нм) сопоставимо по эффективности с метох ФДТ при лечении псориаза, что подтверждено клиническими исследованиям методом лазерной биофотометрии, в то же время, при анализе отдалень результатов выявлено меньшее количество рецидивов в тех очагах поражен где применялся метод ФДТ с некогерентными источниками излучения и < тетрапирролами хлоринового ряда.

Внедрение результатов исследования. Разработанные методики Ф применяются в комплексном лечении ряда инфекционных заболеваний кож псориаза в ФГУ «ГНЦ лазерной медицины ФМБА России», в ГУ городе! поликлинике № 92 УЗ ЦАО г. Москвы.

Апробация. Основные материалы диссертации доложены и обсужде на: IV съезде фотобиологов России, 26-30 сентября 2005г., г. Саратов; заседании Московского общества дерматовенерологов, 12 ноября 2006г., Москва; на научно-практической конференции с международным участи посвященной 20-летию ФГУ "ГНЦ лазерной медицины ФМБА Pocci "Современные достижения лазерной медицины и их применение практическом здравоохранении", 2006г., г. Москва; на III Международ! Симпозиуме «Инновационные технологии в эстетической медицине. Светов плазменные и радиосистемы», 6-10 февраля 2007г., г. Москва; на четвер' международной конференции «Электромагнитные излучения в биолоп (БИО-ЭМИ-2008), 21-23 октября 2008 г., г. Калуга; на научно-практичеа конференции с международным участием «Лазерная медицина XXI века» 9 июня 2009 г., г. Москва; на совместной научно-практической конфереш

коллектива сотрудников ФГУ «ГНЦ лазерной медицины ФМБА России», ГКБ №51 1 сентября 2009 г.

Публикации. Опубликованы 19 печатных работ по теме диссертации.

Объем и структура работы. Работа выполнена на 119 страницах машинописного текста и состоит из введения, литературного обзора, описания материалов и методов, пяти глав собственных данных, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 41 рисунком и 15 таблицами. Указатель литературы содержит 265 источников, из них 155 отечественных и 110 иностранных. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Экспериментальные исследования. Изучены и проверены спектральные характеристики фотосенсиблизаторов «Морион» (регистрационный номер государственного реестра ЛС-0018680) «Радахлорин» (регистрационный номер государственного реестра ЛС-0018680) производных хлоринов Е6, на спектрофотометре Hitachi-U3400, на спектрографе Specord М40 в диапазоне 250-850 нм по стандартной методике, а также на компьютеризированном флуориметре Perkin Elmer MPF44 в полосе Соре, и сопоставлены со спектрами излучения применяемых источников излучения: ртутно-кварцевого облучателя ДРТ400 (Екатеринбургский завод ЭМА), плотность мощности 2,5 Вт/м ) и «Мориофор» (сертификат соответствия № РОСС RU. МЕ67.В 042203), выполнен на сверхярких светодиодах типа GNL R20-3000HP, излучающих в диапазоне 410-680 нм, с плотностью мощности 5 мВт/см2.).

Экспериментальная работа на животных: Произведено измерение спектра флуоресценции кожи 28 белых морских свинок с нанесенным раствором фотсенсибилизатора «Морион» на флуориметре Perkin Elmer MPF44». Для исследования проницаемости кожи для фотосенсибилизаторов "Радахлорин» и металлокомплекса хлорина Е6, использующегося в геле "Морион", использовали методику определения проницаемости кожи по Л.С.Митрюковскому и ее модификации на беспородных крысах. Было

исследовано 20 животных - крыс-самцов массой 300-350 г., которым на п выбритых участка кожи спины наносили 1% раствор метиленовой сини в Ii растворе глюкозы в объеме 0,2мл, на 2-й участок всем животи дополнительно наносили композицию с «Радахлорофиллом CK» массой 300 на 3-й участок всем животным наносили гель «Морион» в объеме 3 i Животные, взятые в эксперимент, были разделены на 2 группы по 10 особ группа №1 с экспозицией нанесенных веществ на 15мин и группа №2 экспозицией нанесенных веществ на 30 мин.

Микробиологические исследования.

Для исследования по окраске микробных клеток применяли следукш методики: 1 - добавление 0,2 мл 0,075% раствора «Мориона» к 0,2 мл взв< живых бактерий (S.aureus, S. pyogenes, K.pneumoniae, E.coli, P.acnes и albicans) в физиологическим растворе хлористого натрия (в соотношении 1:1) последующим приготовлением и микроскопированием мазка.

2 - путем приготовление мазка с использованием бульонной культу бактерий (S.aureus, S. pyogenes, K.pneumoniae, E.coli, P.acnes и С. albicans) последующим нанесением капли 0,05% раствора «Мориона» с цел окрашивания микробных клеток и последующим микроскопированием (' 900х).

Флуоресцентная диагностика. Динамику снижения флуоресцет препаратов хлоринового ряда на здоровой коже и патологических очагах по< облучения некогерентными источниками излучения измеряли на лазерь электронно-спектральной установке для флуоресцентной диагностики "ЛЭС 01-БИОСПЕК».

Клинические исследования. Материал получен при обследовании лечении 137 пациентов пиодермиями и псориазом (55 мужчин и 62 женщины) возрасте от 17 до 54 лет, из них 84 больных различными формами пиодермий 53 больных псориазом. Исследуемым пациентам применялись методики ФД фотосенсибилизаторами производными хлоринового ряда и некогерентны источниками излучения, а также для сравнения результатов тераг

проводилось лечение с применением ЭЛ (308 нм) 20 пациентам (12 мужчинам и 8 женщинам) со стрептостафилодермиями и 23 пациентам (11 мужчинам и 12 женщинам) с псориазом. Контрольную группу составили 114 пациентов (64 мужчин, 50 женщин), получавших общепринятую терапию (табл. 1),

Для диагностики пиодермий и псориаза методом биофотометрии и оценки эффективности применяемой терапии применялся лазерный диагностический аппарата «Милта-Ф-8-01» (ЗАО «НПО Космического приборостроения» ООО «Символ», Москва) в двух режимах регистрации отраженного сигнала.

Таблица 1

Распределение пациентов в зависмости от диагноза по полу и возрасту

Диагноз Количество Пациентов Контрольная Группа Средний возраст

Мужчины Женщины Мужчины Женщины

Псориаз вульгарны» 25 (22.3%) 28 (25%) 35(31.25%) 24(21,42%) 34

Стрептостафил одермии 40 (26,5 %) 44 (29,13%) 29 (19,2 %) 26(17,2%) 46

ВСЕГО N 137 114

Под наблюдением находились пациенты со стрептостафилодермиями (п=84), из них 40 мужчин (26,5%) и 44 (28,13%) женщины (в возрасте от 25 до 62 лет), преобладали такие формы стрептостафилодермий к (27 с вульгарным импетиго, 32 больных с фолликулитами, 20 пациентов с сикозом). Длительность заболевания колебалась от 0 до 7 лет. Пациенты были разделены на 3 группы соответственно методикам лечения и группу контроля. Пациентам первой группы проводилась методика лечения, включающая ФДТ с фотосенсибилизатором «Морион» (25 пациентов- 13 мужчин (52 %), 12 (48 %) женщин) и источником излучения «Мориофор». Пациентам 2-й группы проводилась методика ФДТ с фотосенсибилизатором «Радахлорин» (39 пациентов,- 15 мужчин (38,5 %), 24 женщины (61,5 %) и некогерентными источниками излучения. 20 пациентов со стрептостафилодермиями (12 (60%)

мужчин и 8 (40%) женщин) отнесены к контрольной группе и получ. терапию с применением ЭЛ СЬ500. Контрольную группу составили также пациентов (29 (52,7%) мужчин и 26 (47.27%) женщин), получави традиционную терапию без ФДТ и лазеротерапии, включающ антибактериальную терапию в зависимости от показаний, витаминотераш иммуномодулирующие и наружные препараты.

Под наблюдением находились больные вульгарным псориазом (п = 53, которых 25 (22,3%) мужчин и 28 (25 %) женщин в возрасте от 18 до 54 : Длительность заболевания колебалась от 2-х недель до 21 года. Отмечал* преобладание ограниченного псориаза в стационарной стадии (47 больнь контрольную группу составили 59 человек (35 мужчин (31,25 %), 24 (21,42 женщины), получавшие лечение, включающее наружные препара седативную, десенсибилизирующую и витаминотерапию. 30 пациентам (из ^ 17 (56,6 %) мужчин, 13 (43,3%) женщин) проводилась методика ФДТ фотосенсибилизатором «Радахлорин». 23 пациента (11(47,8%) мужчин и (52,1%) женщин) получали лазеротерапию на установке СЬ500 (308 I (табл.2.). Традиционная терапия, проводимая исследуемым пациентам, пе| сеансами лазерной терапии, оказывалась мало эффективной. Поэтому процессе лазерной терапии медикаментозное лечение не проводили, последующем для предупреждения рецидивов терапия применял индивидуально.

В процессе проведения ФДТ у пациентов псориазом использовал; следующие методики лечения: ФДТ с «Радахлорином» проводилась использованием источника излучения ДРТ 400, ФДТ с фотосенсибилизатор «Морион» применялась с использованием прибора «Мориофор», выполненн на светодиодах.

Проводилась сравнительная характеристика результатов лече! исследуемых пациентов методом ФДТ с использован! фотосенсибилизаторов «Радахлорин» и «Морион» и методом лазерной тераг с применением ЭЛ (X 5000 (308 нм) (табл.2) с учетом МЭД (минималы

эритемной дозы). Необходимые параметры УФО подбирались индивидуально, средние значения представлены в таблице 3. Сеансы ФДТ и лазеротерапии проводились 3 раза в неделю, от 3-х до 10 процедур на курс.

Таблица 2

Распределение больных, получавших терапию с применением ЭЛ(308 им), по

диагнозам

Диагноз Количество пациентов Процент (%) от общего количества пациентов

Распространенный псориаз 23 23,7

Стрептостафилодермии 20 19,6

Всего: 43 100

Таблица 3

Параметры эксимерного лазера (308 им), применяемые при терапии

стрептостафилодермнй и псориаза

Параметры Частота им пульсов Энергия импульсов Число импульсов

Диагноз В начале терапии В конце терапии В начале терапии В конце терапии В начале терапии В конце терапии

Вульгарный псориаз (п=25) 20 Гц 50 Гц 3 мДж 8 мДж 300 500

Стрептостафи ло Дермии (п=23) 7 Гц 10 Гц 3 мДЖ 5,5 мДж 300 500

Оценку эффективности терапии проводили по динамике клинических проявлений заболевания и методами лазерной биофотометрии на аппарате «Милта Ф-8-01»с мощностью излучения светодиодов 100мВт. Здоровым считался пациент при полном регрессе клинических проявлений: исчезновение зуда, болезненности и объективных симптомов (пустулы, папулы, гиперемия) при пиодермиях, бляшек, гиперемии, эксфолиации при псориазе с учетом индекса PASI. Биофотометрию проводили в двух режимах регистрации отраженного сигнала - с «поверхностных» и с более «глубоких» структур кожи.

Статистическую обработку количественных данных проводили с помощью статистических формул программы Microsoft Excel версия 5а, которая включает вычисление средней величины, ошибку среднего и величину стандартного отклонения, определения коэффициентов корреляции,

достоверности различий средних по критерию Стьюдента. Достоверны считались различия между сравниваемыми показателями при р < 0,05.

Результаты и обсуждение экспериментальных исследований Результаты измерения спектров поглощения «Мориона

Спектр поглощения производных цинковых метаплокомплексов хлорина I

показал высокую степень поглощения в синем спектре (полоса Соре) и

длинноволновом УФ-диапазоне, что сидетельствует об эффективное

применяемых источников при ФДТ, излучающих в данных диапазон

спектра. Спектр поглощения «Радахлорина» известен. Спектр излучения лап

ДРТ-400 и С Ж. К20-3000НР соответствует ряду линий спектра поглощен!

производных хлорина Е6 в длинноволновом УФ-диапазоне и в полосе Со[

что определяет их эффективность для ФДТ.

Рис. 1. Результаты измерения спектра флуоресценции окрашенной Морионом кожи

Спектральные параметры «Мориона» в коже животных.

Спектр флуоресценции окрашенной «Морионом» кожи измерен флуориметре Perkin Elmer MPF44 с окрашенной стороны (рис.1). Длина вол возбуждения 420 нм. Спектр флуоресценции «Мориона», измеренный в ко: смещается в сторону длинноволнового спектра на 10 -15 нм от спею измеренного в водном растворе 0,2%Н-метилглюкамина, что нужно учитыв при выборе источников излучения для ФДТ. Получено, что через 6-12 ча после нанесения «Мориона» на кожу морских свинок основные спектральные компоненты обнаруживаются по спектрам поглощения флуоресценции как на внутренней, так и на наружной стороне кожи, пр№ концентрации «Мориона» при измерении с наружной стороны в 2-4 р меньше, чем с внутренней. Все спектральные максимумы «Мориона» в кс

смещены на 10-30 нм в длинноволновую сторону. Например, главный максимум полосы поглощения смещается от 411 нм в воде до 435 нм в коже.

Результаты экспериментов на животных по изучению проницаемости фотосенсибилизаторов через кожу. Выявлено, что нанесение фотосенсибилизаторов в виде 10%-ного раствора «Радахлорина» и «Мориона» (0,05%-ного металлокомплекса хлорина Е6) вызывает прокрашивание кожи животных (20 крыс-самцов массой 300-350 г.) метиленовой синью при наружном и внутривенном способах ее введения в течение от 30 до 60 минут. При отсутствии фотосенсибилизаторов (в контроле) окрашивания метиленовой синью в данный период времени не обнаружено (в норме метиленовая синь через кожу практически не проникает). Применение металлокомплекса хлорина Е6 без метиленовой сини окрашивает кожу животных с внутренней стороны в светло-желтый цвет. Результаты эксперимента позволяют учитывать скорость проникновения фотосенсибилизаторов через кожу при проведении ФДТ в эксперименте и клинике.

Фотодинамическая деструкция клеток Staphylococcus aureus при использовании оптического излучения

В этой аранжировке опыта гибель бактериальных клеток Staphylococcus aureus под действием излучения прибора в присутствии фотосенсибилизатора "Морион" концентрацией 0,025% регистрировали при экспозициях облучения 15 и 80 минут и плотности мощности 5мВт/см2 (табл.4).

Результаты другой аранжировки опытов, проведенных при плотности мощности 16 мВт/см2, приведены в таблице 5.

Как видно из данных таблицы 4, уже 10 мин облучения при плотности мощности 16 мВт/см2 обусловливало гибель почти 100% микробных клеток золотистого стафилококка.

Таблш

Эффект гибели клеток S. Aur

Экспознцпя облучения Плотность дозы облучения, падающей/ поглощенной Дж/см2 (0,44) Исходная концентрация бактерий без облученш (КОЕ в 1 мл) Концентрация после облучення (КОЕ в 1 мл)

15 МИН 4,5/1,98 7,0 x10s 2,4 х 105

80 мин 24/10,56 6,2 х 10' Нет роста

Контроль (иск. свет) 6,9 х 10' 6,8 х 10'

Таблш

Эффект гибели клеток S. Aureus и Propionibacterium ас

Экспозиция облучения Доза облучения Дж/см2 Исходная концентрация Концентрация после Облучения Гибель Клеток

10 мин 9,6/4,2 6,6x10' S. Aureus. P.acnes >9

0,6хЮ2 0,5x10' 9

20 мин - 6,6x10' 0(нет роста) 10 0

30 мин - 6,6хЮ5 0 (нет роста) 10 0

40 мин - 6,6x10' 0 (нет роста) 10 0

Контроль 10 мин 20 мин 30 мин 40 мин 6,6x105 6,6x10' 6,6x10' 6,6x10' Фоновое освещение 6,6x10' 6,6x10' 6,6x10' 6,6x10' В пределах ошибки опыта

Полученные данные позволяют утверждать возможность гибели клеток Aureus, и Propionibacterium acnes (а также, по полученным даннь Streptococcus pyogenes, Esherichia coli, Klebsiella pneumoniae), после copÖL фотосенсибилизатора, содержащего хлорин E6, и последующего использовар излучения видимого диапазона (420-680 нм) с повышенн энергосодержанием в полосе Соре. Таким образом, можно считать, что Ф можно применять в лечении дерматологических заболеваний, в патоген которых играют роль вышеперечисленные микроорганизмы.

Результаты измерения флуоресценции фотосенсибилизатора «Радахлорин» на установке ЛЭСА-01-В108РЕС.

I -40

С 00 !

8 во !

| -100 -120 -140 -160 -180 ■200 ; -22о;

-240 -260

500 600 700 800 900

Длина волны, нм

Рис. 2. Спектры флюоресценции фотосенсибилизатора в патологическом очаге (стрептостафилодермия) в процессе облучения некогерсптньш источником излучения, выполненным на сверхярких светодиодах типа С1ЧЬ И20-ЗОООНР

В результате флюоресцентного исследования здоровых и патологических очагов кожи с нанесенными ФС отмечена повышенная флюоресценция фотосенсибилизаторов и резкое уменьшение флюоресценции ФС после облучения исследуемыми источниками излучения. Пример: спектр флуоресценции «Радахлорина» после облучения очага воспаления кожи с нанесенным ФС уменьшается по сравнению с первоначальным почти в 2 раза в течении 6 минут, что свидетельствует о снижении концентрации препарата в коже под действием излучения (рис.2).

Результаты применения фотодинамической терапии с

некогерентными источниками излучения и эксимерного лазера (308 нм) в процессе лечения пациентов со стретостафилодермиями и псориазом.

В результате проведенного лечения с применением ФДТ с фотосенсибилизатором «Морион» и источником излучения «Мориофор» (СМ, 112О-3000НР) положительная динамика заболевания (табл.6) отмечена у 23 (92%) пациентов со стрептостафилодермиями через 2-4 процедуры, клиническая ремиссия достигнута через 5-7 процедур практически у всех

пациентов. Регресс клинических проявлений у пациентов стрептостафилодермиями с применением ФДТ с фотосенсибилизатор «Радахлорин» отмечался через 3-5 процедур у 36 (89%) пациентов, клиничеа ремиссия отмечена у 37 (95%) пациентов.

Таблиц

Результаты лечения, пациентов со стрептостафилодермиями методом ФД

Источник излучения Фотосенс н б л maro р Количество процедур (режим поцедур-3 раза в неделю) Клинический эффект

ОРК-21м1 Радахлорин 3-5 6-8 Значительное улучшение (регресс элементов не менее 70%) Клиническая Ремиссия

GNL R20-3000HP Морион 2-4 5-7 Значительное улучшение Кпиническаяр ремиссия

Табли«

Результаты ФДТ больных псориазом с применением производных хлорина

Источник Фотосенсиби Количество процедур Клинический эффект

излучения лизатор (режим процедур - 3 раза в

неделю)

5-7 Снижение

PASI на 2 ед.

ОРК-21м1 Радахлорин

9-11 Клиническая ремиссия

В результате проведенного лечения у 32 (82%) больных псориазом бы достигнуто значительное клиническое улучшение (снижение PASI на 2 е через 5-7 сеансов ФДТ с «Радахлорином» (табл. 7), клиническая ремиссия у пациентов (13%), без изменений - у 2 (5%). Клиническое излечеь наблюдалось у подавляющего большинства больных (31 больной — 79 псориазом (редукция PASI — 80-97%), у остальных — значителы улучшение (редукция PASI составляла от 66 до 74% через 9-11 сеансов ФДТ).

Таким образом, показано, что применение ФДТ с фотосенсибилизатора хлоринового ряда при лечении стрептостафилодермий и псориаза позвол;

добиваться значительных улучшений состояния пациентов и ремиссий в значительно более короткие сроки, чем при применении общепринятой медикаментозной терапии.

Результаты терапии больных псориазом и стрепостафнлодермиями с применением эксимерного лазера СЬ 500 (308 им).

Таблица 8

Результаты терапии пациентов со стрептостафилодермиями и псориазом с

Заболевание Использованные источники излучения Кол-во процедур (режим поцедур-3 раза в неделю) Клинический эффект

Псориаз CL500(308 нм) 5-7 8-11 Значительное улучшение (Снижение PASI на 2-3 ед) Клиническая ремиссия

Стрелтостафи-лодермия CL500(308 нм) 6-8 10-12 Значительное улучшение (Снижение PASI на 2-3 ед) Клиническая ремиссия

Таким образом, у пациентов со стрептостафилодермиями регресс высыпаний наблюдался в более короткие сроки при применении ФДТ с тетрапирролами хлоринового ряда по сравнению с использованием ЭЛ (308 нм) (табл.8). У пациентов с псориазом сроки регресса высыпаний сопоставимы при применении ФДТ с тетрапирролами хлоринового ряда и эксимерного лазера СЬ500(308).

Клиническое улучшение и рецидив высыпаний у пациентов со стрептостафилодермиями и псориазом отмечался в более короткие сроки при применении ФДТ и эксимерного лазера, чем при традиционной терапии.

Результаты использования лазерной биофотометрии у пациентов со стрептостафилодермиями и псориазом.

Для диагностики и сравнительной оценки применяемых методов лечения у больных с различными формами псориаза и стрептостафилодермий был использован метод лазерной биофотометрии, проводимый через 21 день после начала терапии. На основании проведенных исследований была установлена четкая разница уровней коэффициентов отражения (КО), выражающаяся в условных единицах (УЕ) (табл. 9-11, рис.3)..

Таблица

Результаты измерения коэффициентов отражения у больных дерматозами до и по: г

применения ФДТ с «Радахлорином» (УЕ, М±[

Различия достоверны по сравнению с контролем (р < 0,05).

Диагноз До лечения После лечения Контроль Контрольна* (после лечет

коп КОГ КОП КОГ КОП КОГ КОП К(

Псориаз 42,47±0,9* 33,2±0,6* 32,7±0,83» 22,3±0,75* 22,58 21,2 34,3 25

Стрептостафилодсрмии 40,5±0,5 32,1 ±0,2 29,4+0,5 24,2+0,2 26,1 19,63 35,7 27,1:

Таблица

Результаты измерения средних значений коэффициентов отражения у болы:: стеитостафилодермиямн до и после ФДТ с фотосененбилизатором «Мори

КОП КОГ

До лечения 39,5±0,5 33,8

После лечения ФДТ 28,2 23,7

Контр, группа 35,4 26,1

Контроль 25,9±0,5 20,1

Таблица

Результаты измерения средних значений КО у больных дерматозами до и после применен!

лазеротерапии СЬ500 (308 им) ФДТ (УЕ, М±1

1.ФДТс 2. ФДТ с З.Эксимерный 4,Традиционная

«Радахлорином» «Морионом» лазер (308 нм) терапия

Рис.3. Сравнительные показатели средних значении КОГ пациентов стрептостафилодермиями и псориазом в процессе различных видов терапии процентах

Следует особо отметить, что полученные результаты биофотометрического исследования проводились у пациентов с хроническими процессами, с преобладанием инфильтративно-пролиферативных изменений, что может объяснить динамику КОП в процессе лечения (увеличение с дальнейшим снижением). При наличии острых воспалительных процессов при обострении заболеваний могла наблюдаться обратная динамика значений КОП и КОГ. В любом случае тенденция изменений КОП и КОГ в процессе лечения с последующим приближением к показаниям с контрлатеральных участков здоровой кожи свидетельствует об эффективности проводимой терапии. Применение ФДТ с фотосенсибилизаторами хлоринового ряда и эксимерного лазера (308 нм) в лечении стрептостафилодермий и псориаза позволяет добиваться ремиссий поражений кожи в более короткие сроки, чем при применении традиционной терапии. Это подтверждают данные лазерной биофотометрии, при которой наблюдалось снижение КОП на 14% и 28 %, КОГ на 21% и 22%, что гораздо меньше по сравнению с показателями, измеренными при применении ЭЛ и ФДТ с тетрапирролами хлоринового ряда и некогерентными источниками излучения.

Скорость разрешения клинических проявлений

"И

~]23

Нелрерывко-ре^дивирующее

10 2а 30 40 50 во

Рис. 4. Частота рецидивов у пациентов со стрептостафилодермиями до лечения

1- ФДТ с «Радахлорином». 2- ФДТ с Морионом» 3- лазеротерапия (308 нм). 4-контр.группа.

Рис. 5. Частота рецидивов у пациентов со стрептостафилодермиями после лечения в процентах

Данные рисунков 4 и 5 свидетельствуют, что до начала терапии у 16 % ( пациентов со стрептостафилодермиями наблюдалось непреры рецидивирующее течение, остальных 84% (71) наблюдались рецидивы 1 раз 6 месяцев. Снижение частоты рецидивов в течение года, а также пол отсутствие рецидивов в процессе наблюдения отмечается после тера~ пациентов со стрептостафилодермиями с применением ФДТ фотосенсибилизаторами «Морион» (отсутствие рецидивов в течение года у 7. (19) пациентов, рецидивы 1 раз в 2-6 месяцев у 13 % (3) пациентов) «Радахлорин» (отсутствие рецидивов у 60 % (23) пациентов, рецидивы 1 раз 6 месяцев наблюдались у 20% (8) пациентов. В контрольной группе проведении традиционной терапии лишь у 18 % (9) пациентов отмечах отсутствие рецидивов и у 60% (30) пациентов наблюдались рецидивы 1 раз в месяцев, что свидетельствует об эффективности ФДТ.

Рис. 6. Частота рецидивов у пациентов с псориазом до лечения в процентах

1-после ФДТ с «Радахлорином». 2-после лазеротерапии (308 нм). 3-после традицион . лечения.

Рис. 7. Частота рецидивов у пациентов с псориазом после лечения

Из полученных данных отчетливо видно (рис 6, 7), что у больных псориа до начала терапии рецидивы через 6 месяцев наблюдались практически половины пациентов - 51% (56), наличие рецидивов 1 раз в год отмечалось у

% (12) пациентов, непрерывно-рецидивирующее течение псориаза выявлено у 38% (42) пациентов. Отсутствие рецидивов в течение года отмечалось у 52% (16) больных псориазом после ФДТ с «Радахлорином», а в течение 6 месяцев у 35% (11). После применения ЭЛ у 45% (9) пациентов с псориазом отмечалось отсутствие рецидивов в течение года и рецидивы 1 раз в 6 месяцев наблюдались у 31% (8) пациентов. После применения традиционной терапии отсутствие рецидивов в течение года отмечали лишь 15% (9) пациентов, рецидивы 1 раз в 6 месяцев - у 54 % (32) пациентов. Резюмируя полученные данные о частоте рецидивов, можно заключить, что частота повторных рецидивов у пациентов со стрептостафилодермиями и псориазом после применения ФДТ с тетрапирролами хлоринового ряда достоверно (р<0,05) снижена по сравнению с результатами применения традиционной терапии. Зависимости частоты рецидивов между применяемыми методами лечения ЭЛ и ФДТ с тетрапирролами хлоринового ряда у пациентов стрептостафилодермиями и псориазом не выявлено.

На основе полученных данных можно заключить, что ФДТ с некогерентными источниками излучения и фотосенсибилизаторами производными хлорина Е6 является новым и эффективным методом лечения дерматологических заболеваний, в том числе пиодермии и псориаза, позволяет добиться хороших клинических результатов в краткие сроки и имеет целый ряд преимуществ перед применяемыми до сих пор методиками.

ВЫВОДЫ: 1.Впервые установлена эффективность ФДТ с наружным применением различных производных хлорина Е6 в лечении стрептостафилодермий, осуществлен подбор оптимальных источников излучения в ультрафиолетовом и синем диапазонах спектра для проведения ФДТ с изучаемыми фотосенсибилизаторами с использованием флуоресцентной диагностики и экспериментов на животных. 2. Впервые выявлен бактериотоксический эффект одного из производных хлорина Е6 (фотосенсибилизатора «Морион») в сочетании с источником синего цвета для ряда патогенных микроорганизмов in vitro (полная

гибель бактерий в растворе ФС наблюдалась через 10 минут по< облучения при плотности мощности излучения 16 мВт/см2 и через минут при 5 мВт/см2), подтверждена возможность его клиническс применения при инфекционных заболеваниях кожи на прим« стрептостафилодермий.

3. Выявлены существенные преимущества применения ФДТ тетрапирролами хлоринового ряда в терапии стрептостафилодермий псориаза по сравнению с использованием традиционных метод лечения (клиническая ремиссия при проведении ФДТ наблюдалась у 9: пациентов со стрептостафилодермиями и у 79% пациентов с псориазо! более короткие сроки, чем при применении традиционной терапии), пациентов с псориазом сроки регресса высыпаний при применении Ф, и ЭЛ (308 нм) сопоставимы.

4. Методы лазерной биофотометрии (БФМ) в оценке эффективное лечения пациентов со стрептостафилодермиями методом ФДТ и ЭЛ (2 нм) подтверждают данные клинических исследований: наибо.1 эффективным методом лечения стрептостафилодермий является ФДТ применением фотосенсибилизаторов хлоринового ряда (изменение К( на 36 %, КОГ на 28 %), а терапия псориаза методом ФДТ тетрапирролами хлоринового ряда сопоставима по эффективности применением лазеротерапии (308 нм) (изменение КОГ на 38 % и 40 соответственно).

Практические рекомендации: Применение фотосенсибилизаторов хлоринового ряда для проведе! ФДТ стрептостафилодермий и псориаза возможно сочетать с некогерентны источниками излучения в диапазоне длин волн от УФ до видимого, преимущественно с длиной волны 400-410 нм (полоса Соре). В качес источников излучения можно применять: ртутно-кварцевый облучат« ДРТ400 (Екатеринбургский завод ЭМА), плотность мощности 2,5 Вт/м2; вре облучения лампой ДРТ400 на расстоянии 100 см - от 1,5 до

минут, некогерентный источник излучения, выполненный на сверхярких светодиодах типа ОМ. Я20-3000НР с плотностью мощности 5 мВт/см2 на расстоянии 10-15 см, время облучения от 7-до 15 минут, а также некогерентные источники в УФ и синем диапазонах спектра с аналогичными параметрами.

Перед проведением ФДТ фотосенсибилизаторы производные хлорина Е6 необходимо равномерно наносить на участки пораженной кожи не менее, чем за 40-60 минут до начала облучения, перед облучением ФС необходимо удалить спиртовым раствором с пораженных участков кожи.

Противопоказаниями к применению ФДТ являются повышенная чувствительность кожи к инсоляции, заболевания, сопровождающиеся повышенной фоточувствительностью, прием препаратов, обладающих фотосенсиблизирующими свойствами.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ю.В.Алексеев, Е.В.Николаева, Ю.Б.Макарова, Я.В.Румбаль, А.А.Красновский, А.В.Решетников, А.В.Армичев. Применение фотодинамической терапии с тетрапирролами хлоринового ряда в дерматологической практике. Научно-практический журнал "Лазерная медицина // Москва, 2005,- № 9(4).- с. 4-8.

2. Ю.В.Алексеев, А.В.Армичев, Я.В.Румбаль, Е.В.Николаева, Ю.Б.Макарова, А.А.Красновский, А.В.Решетников. Возможности применения фотосенсибилизаторов, производных хлорина Е6 в дерматологической практике. // Материалы IV съезда фотобиологов России.- Саратов, 26-30 сентября 2005.- с. 5-7.

3. Ю.В.Алексеев, О.В.Миславский, Ю.Б.Макарова, Е.В.Николаева, А.В.Армичев. Сравнительное изучение фотозащитного действия лекарственной композиции, содержащей гемин, на модели фотодинамического воспаления кожи. // Материалы IV съезда фотобиологов России,- Саратов, 26-30 сентября 2005,- с. 140-143.

4. Ю.В.Алексеев, А.В.Гейниц, Е.В.Николаева, А.В.Армичев. Опыт применения УФ-лазера при лечении дерматологических больных. // Материалы

научно-практической конференции с международным участием, посвящен! 20-летию ФГУ "Государственный научный центр лазерной медици Росздрава" "Современные достижения лазерной медицины и их применени практическом здравоохранении".- Москва, 2006.- с. 108.

5. О.В.Миславский, Ю.В.Алексеев, Е.В.Николаева, А.В.Решетник А.В.Армичев. Изучение фотосенсибилизирующей активности различи производных хлорина Е6 на модели фотодинамического повреждения кож подбором эффективного фотопротектора. // Материалы научно-практичеа конференции с международным участием, посвященной 20-летию Ф "Государственный научный центр лазерной медицины Росздра "Современные достижения лазерной медицины и их применение практическом здравоохранении»,- Москва, 2006.- с. 152-153.

6. Ю.В.Алексеев, Е.В.Николаева, О.В.Миславский, А.В.Решетнин Опыт применения УФ-лазера при лечении дерматологических больных. Материалы научно-практической конференции с международным участи посвященной 20-летию ФГУ "Государственный научный центр лазер! медицины Росздрава" "Современные достижения лазерной медицины и применение в практическом здравоохранении".- Москва, 2006.-е. 108.

7. Е.В.Николаева, Ю.В.Алексеев, О.В.Миславский, A.B.Решетник Изучение воздействия максимальных доз эксимерного лазера (длина волны ! нм) на коже экспериментальных животных с целью подбора эффектов! противовоспалительных и заживляющих средств для наружного применени? Материалы научно-практической конференции с международным участи посвященной 20-летию ФГУ "Государственный научный центр лазер] медицины Росздрава" «Современные достижения лазерной медицины и применение в практическом здравоохранении».-Москва, 2006,- с. 123-124.

8.Е.В.Николаева, Ю.В.Алексеев, О.В.Миславский, А.В.Решетник Разработка метода применения эксимерного лазера у дерматологичеа больных с последующей противовоспалительной и заживляющей терага хлорофилл-липидным комплексом. // Материалы научно-практичес]

конференции с международным участием, посвященной 20-летию ФГУ "Государственный научный центр лазерной медицины Росздрава" "Современные достижения лазерной медицины и их применение в практическом здравоохранении, Москва, 2006.- с. 123.

9. Ю.В.Алексеев, Е.В.Николаева, Ю.Б.Макарова, А.В.Армичев. Фотодинамическая терапия с некогерентными источниками в дерматокосметологии. // Сборник тезисов VI Международного конгресса KOSMETIK international имени Евгения Лапутина.- Москва, 6-10 февраля 2007.-с. 102-104.

10. Бондаренко В.М., Коновалова Г.Н., Николаева Е.В., Кузиков А.Н., Лихачева Е.В. Эффект фотодинамического воздействия металлокомплексов производных хлорина Е6 на условно-патогенные бактерии с использованием сверхярких светодиодов «холодного» белого света. // Научно-практический журнал " Лазерная медицина" Москва, 2008.-№ 12(2).- с. 26-30.

11. Алексеев Ю.В.. Николаева Е.В. Некогерентное излучение в лечении инфекционных заболеваний кожи и псориаза. // Труды четвертой международной научной конференции «Электромагнитные излучения в биологии (БИО-ЗМИ-2008)».- Москва, 21-23 октября 2008.- с. 12-17.

12. Лихачева Е.В., Алексеев Ю.В., МуравьевМ.В., Красновский A.A., Пономарев Г.В., Терешкин Д.В., Николаева Е.В. Применение фотосенсибилизаторов хлоринового ряда в сочетании с диодным излучателем синего (405 нм) света при амбулаторном лечении ряда ЛОР-заболеваний. // Труды четвертой международной научной конференции «Электромагнитные излучения в биологии (БИО-ЭМИ-2008)».- Калуга 21-23 октября, 2008 - с. 195199.

13. Бондаренко В.М., Коновалова Г.Н., Николаева Е.В., Кузиков А.Н., Лихачева Е.В. Фотодинамическое повреждение условно-патогенных бактерий с применением металлокомплексов производных хлоринов Е6. // Труды четвертой международной научной конференции «Электромагнитные излучения в биологии (БИО-ЭМИ-2008)».- Калуга, 23 октября, 2008,- с. 41-46.

14. Алексеев Ю.В., Макарова Ю.Б., Николаева Е.В., Армичев А. Применение ультрафиолетового лазерного излучения для лечен дерматологических заболеваний. // Материалы научных трудов международного форума медицины и красоты.- Москва, 17-19 ноября 20С с.102-104.

15. Алексеев Ю.В., Макарова Ю.Б., Николаева Е.В., Миславский O.l Армичев А.В.Изучение возможностей применения эксимерной установки «М. 308» для лечения ряда дерматологических заболеваний. // Научн практический журнал "Лазерная медицина".- Москва, 2008.- 12(4), с. 34-37.

16. Алексеев Ю.В., Николаева Е.В.Применение некогерентш источников излучения в лечении пиодермий. // Материалы научн практической конференции с международным участием «Лазерная медици XXI века»,- Москва, 9-10 июня 2009,- с. 64-65.

17. Алексеев Ю.В., Лихачева Е.В., Николаева Е.В., Румбаль Я.В., Невер К.В., Красновский A.A. Фотофизика и фототерапевтическое действ радахлорина при патологии лор-органов и кожи. И Материалы научн практической конференции с международным участием «Лазерная медици XXI века.-Москва, 9-10 июня 2009,- с. 86.

18. Бондаренко В.М., Кузиков А.Н., Румбаль Я.В., Красновский AJ Алексеев Ю.В., Николаева Е.В. Изучение бактериотоксического действ эндогенных и экзогенных порфиринов с использованием излучения в диапазо длин волн 420-680 нм. // Материалы научно-практической конференции международным участием «Лазерная медицина XXI века»,- Москва, 9-10 ию 2009,- с. 86-87.

19. Николаева Е.В., Алексеев Ю.В., Терешкин Д.В., Пономарев Г. Изучение возможностей спектрофотометрии для оценки накоплен фотосенсибилизатора в коже. // Материалы научно-практической конференщ с международным участием «Лазерная медицина XXI века»,- Москва, 9-июня 2009.- с. 97-98.

ГОУ ВПО РГМУ Росздрава Подписано в печать 14 августа 2009 г. Тираж 100 экземпляров

Применение фотодинамической терапии (ФДТ), основанной на использовании фотосенсибилизатора и светового излучения в спектре его поглощения, обоснованно входит в клиническую практику при целом ряде заболеваний, и, по нашему мнению, может стать общепринятым для большинства лечебных учреждений.

Впервые этот метод был использован H.Tappenier и A. Jesionek в начале XX столетия [254], свое подлинное развитие метод получил в онкологии, после того как Н. Figge в 1948 году предположил, что фотодинамический эффект может быть использован для лечения злокачественных опухолей с использованием фотосенсибилизаторов — производных порфирина [184]. Но только 20 лет спустя R. Lipson применил ФДТ для лечения метастазирующего рака [219]. Этому также способствовало изобретение мощных источников оптического излучения — лазеров, испускающих монохроматический красный свет, достаточно глубоко проникающий в ткани организма и возможность подведения света с помощью световодов к опухоли.

Основы фотодинамической терапии были заложены работами Dougerty (1978,1981) [172, 173, 174], а в отечественной медицине Соколовым В.В., Скобелкиным ОК., Странадко Е.Ф. и др. [119,126, 130, 131].

Разработка новых фотосенсибилизаторов, обладающих высокой фототоксичностью и селективным накоплением в патологически измененных тканях, также способствует интенсивному прогрессу ФДТ и внедрению ее в различные области медицины.

В последние годы ФДТ применяют при различных инфекционных заболеваниях кожи и мягких тканей, при ряде дерматологических заболеваний [6, 21, 35, 48,67, 68, 137].

Принципиально, что применение ФДТ для лечения дерматологических неонкологических заболеваний требует иных параметров ФДТ в сравнении с используемыми в онкологической практике: меньшей глубины проникновения излучения и меньших световых нагрузок (плотностей мощности и энергии).

При фотодинамической терапии большинства неонкологических дерматологических заболеваний большая глубина проникновения оптического излучения не требуется, поэтому эффективно применение источников излучения с максимумами в длинноволновом ультрафиолетовом, фиолетовом и синем диапазонах спектра. При этом интенсивность поглощения оптического излучения этих диапазонов (особенно в основной коротковолновой полосе Соре) фотосенсибилизаторами настолько высока, что при их использовании плотность мощности может быть снижена, что позволяет использовать некогерентные источники излучения, не столь мощные, как лазеры.

В нашей работе основное внимание уделено применению некогерентных источников для проведения ФДТ стрептостафилодермий и псориаза с наружным применением тетрапирролов хлоринового ряда, отечественных фотосенсибилизаторов «Радахлорин» и «Морион», основным компонентом которых служит хлорин Е6. Установлено, что тетрапирролы хлоринового ряда хорошо накапливаются в тканях кожи при воспалительных процессах, имеют тропность к пролиферирующим клеткам и клеткам сальных желез, обладают не только антибактериальной, но и противогрибковой и антивирусной активностью при проведении ФДТ [7, 21, 134]. Общеизвестно, что помимо бактериотоксического воздействия, ФДТ обладает цитотоксическим эффектом [139], что позволяет применять этот метод лечения как при инфекционных заболеваниях, так и при нозологиях, в основе которых лежит пролиферация клеток, например, при псориазе.

Все вышеперечисленное позволяет применить ФДТ с некогерентными источниками излучения и фотосенсибилизаторами - тетрапирролами хлоринового ряда для лечения целого ряда дерматологических заболеваний, в том числе пиодермий и псориаза, проблема лечения которых остается актуальной [146,170]. Ранее проведенные исследования позволили нам с успехом применить ФДТ при таких заболеваниях, как красный плоский лишай, розовый лишай Жибера, отрубевидный лишай, красный волосяной лишай Девержи, acne vulgaris, рожистое воспаление кожи, инфицированные трофические язвы, микробные экземы, нейродермит [8], что и создало основу для продолжения проведения исследований, результаты которых изложены в представленной работе.

ФДТ с некогерентиыми источниками излучения и наружным применением тетрапирролов хлоринового ряда является новым и эффективным методом лечения дерматологических заболеваний, позволяющим добиться хороших клинических результатов в краткие сроки лечения этих заболеваний и имеющим целый ряд преимуществ перед применяемыми до сих пор методиками. В последние десятилетия появляются данные об успешном применении узкой области спектра УФО-ЗО8 нм, как наиболее безопасной и эффективной в терапии псориаза в отличие от широко применяемой PUVA терапии [140]. Поэтому для сравнения результатов применения ФДТ нами были выбраны не только общепринятые методы лечения, но и современные методы лазерной терапии с применением эксимерных лазеров. Представляется актуальным для повышения эффективности терапии пиодермии и псориаза использовать методы ФДТ с некогерентными источниками излучения и УФО-308 нм с применением эксимерного лазера (ЭЛ) [182, 182, 187, 197, 208], для чего необходимо изучение преимуществ и недостатков каждого из них в сравнении с другими методами лечения на основании микробиологических, спектрофотометрических и биофотометрических методов исследований.

Работа проводилась в условиях выполнения темы по утвержденному госзаказу: Номер государственной регистраци 0120.95040.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Провести целенаправленный поиск наиболее эффективных фотосенсибилизаторов и источников светового излучения в спектре их действия и разработать способы лечения больных с псориазом и стрептостафилодермиями с оптимальными концентрациями фотосенсибилизаторов и параметрами излучения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Осуществить подбор источников излучения в спектре действия исследуемых фотосенсибилизаторов производных хлоринов Е6 и оценить ряд параметров фотодинамической терапии в эксперименте на животных.

2. Провести исследования по изучению бактериотоксического эффекта и сорбции фотосенсибилизаторов бактериями различных таксономических групп для определения накопления в клеточных структурах раствором цинковых металлокомплексов производных хлоринов Е6 (геля "Морион") и определить пороговые значения плотности энергетической световой дозы, при которой наблюдается гибель изучаемых штаммов микроорганизмов.

3. Оценить эффективность применения ФДТ с наружным применением фотосенсибилизаторов «Мориона» и «Радахлорина» и некогерентными источниками излучения в лечении стрептостафилодермий и псориаза.

4. Провести сравнительную оценку эффективности лечения больных псориазом методом ФДТ и с помощью эксимерного лазера, используя клинические методы исследования и метод лазерной биофотометрии (БФМ).

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые установлено, что применение ФДТ с фотосенсибилизаторами «Морион» и «Радахлорин» (производные хлорина Е6) способствует сокращению срока регресса клинических проявлений стрептостафилодермий.

Впервые проведена оценка динамики изменений кожи с применением лазерной БФМ в процессе проведения ФДТ у больных стрептостафилодермиями и лечения больных псориазом при помощи излучения эксимерным лазером.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

На основании клинических и экспериментальных исследований разработан высокоэффективный патогенетически обоснованный метод лечения больных стрептостафилодермиями и псориазом с применением ФДТ.

Предложены схемы и режимы комплексной терапии ряда инфекционных заболеваний кожи и псориаза, сочетающей применение ФДТ и традиционную терапию этих заболеваний.

В результате изучения эффективности разработанных методов ФДТ с наружным применением фотосенсибилизаторов, содержащих тетрапирролы хлоринового ряда, определена целесообразность их применения в дерматологической практике.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Применение некогерентных источников излучения в синем и ультрафиолетовом диапазонах спектра является приемлемым и перспективным методом для проведения ФДТ в лечении ряда кожных заболеваний.

2. ФДТ с наружным применением фотосенсибилизаторов производных хлорина Е6 в синем и ультрафиолетовом диапазонах спектра излучения является современным и эффективным методом лечения стрептостафилодермий и псориаза, что подтверждено микробиологическими, спектрометрическими и биофизическими методами исследования.

3 Выявлено, что метод ФДТ с фотосенсибилизатором «Морион» (цинковые металлокомплексы производных хлорина Е6) эффективен при лечении стрептостафилодермий, что подтверждено клиническими и биофотометрическими исследованиями.

4. Применение ЭЛ (308 нм) сопоставимо по эффективности с методом ФДТ при лечении псориаза, что подтверждено клиническими исследованиями и методом лазерной биофотометрии, в то же время, при анализе отдаленных результатов выявлено меньшее количество рецидивов в тех очагах поражения, где применялся метод ФДТ с некогерентными источниками излучения и ФС тетрапирролами хлоринового ряда.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Разработанные методики ФДТ применяются в комплексном лечении ряда инфекционных заболеваний кожи и псориаза в ФГУ «ГНЦ лазерной медицины ФМБА России», в ГУ городской поликлинике № 92 УЗ ЦАО г. Москвы.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на: IV съезде фотобиологов России, 26-30 сентября 2005г., г. Саратов; на заседании Московского общества дерматовенерологов, 12 ноября 2006г., г. Москва; на научно-практической конференции с международным участием, посвященной

20-летию ФГУ "ГНЦ лазерной медицины ФМБА" "Современные достижения лазерной медицины и их применение в практическом здравоохранении", 2006г., г. Москва; на III Международном Симпозиуме «Инновационные технологии в эстетической медицине. Световые, плазменные и радиосистемы», 6-10 февраля 2007г., г. Москва; на четвертой международной конференции «Электромагнитные излучения в биологии» (БИО-ЭМИ-2008),

21-23 октября 2008 г., г. Калуга; на научно-практической конференции с международным участием «Лазерная медицина XXI века» 9-10 июня 2009 г., г. Москва; на совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников ФГУ «ГНЦ лазерной медицины ФМБА России», ГКБ №51 1 сентября 2009 г.

ПУБЛИКАЦИИ Опубликованы 19 печатных работ по теме диссертации.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Работа выполнена на 119 страницах машинописного текста и состоит из введения, литературного обзора, описания материалов и методов, пяти глав собственных данных, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 41 рисунком и 15 таблицами. Указатель литературы содержит 265 источников, из них 155 отечественных и 110 иностранных.

ВЫВОДЫ:

1.Впервые установлена эффективность ФДТ с наружным применением различных производных хлорина Е6 в лечении стрептостафилодермий, осуществлен подбор оптимальных источников излучения в ультрафиолетовом и синем диапазонах спектра для проведения ФДТ с изучаемыми фотосенсибилизаторами с использованием флуоресцентной диагностики и экспериментов на животных.

2. Впервые выявлен бактериотоксический эффект одного из производных хлорина Е6 (фотосенсибилизатора «Морион») в сочетании с источником синего цвета для ряда патогенных и условнопатогенных микроорганизмов in vitro (полная гибель бактерий в растворе ФС наблюдалась через 10 минут после облучения при плотности мощности

2 * 2 излучения 16 мВт/см и через 80 минут при 5 мВт/см ), подтверждена возможность его клинического применения при инфекционных заболеваниях кожи на примере стрептостафилодермий.

3. Выявлены существенные преимущества применения ФДТ с тетрапирролами хлоринового ряда в терапии стрептостафилодермий и псориаза по сравнению с использованием традиционных методов лечения (клиническая ремиссия при проведении ФДТ наблюдалась у 95% пациентов со стрептостафилодермиями и у 79% пациентов с псориазом в более короткие сроки, чем при применении традиционной терапии). У пациентов с псориазом сроки регресса высыпаний при применении ФДТ и ЭЛ (308 нм) сопоставимы.

4. Методы лазерной биофотометрии (БФМ) в оценке эффективности лечения пациентов со стрептостафилодермиями методом ФДТ и ЭЛ (308 нм) подтверждают данные клинических исследований: наиболее эффективным методом лечения стрептостафилодермий является ФДТ с применением фотосенсибилизаторов хлоринового ряда (динамика изменений КОП составила 36 %, КОГ -28 %), а терапия псориаза методом ФДТ с тетрапирролами хлоринового ряда сопоставима по эффективности с применением лазеротерапии (308 нм) (динамика изменений КОГ 38 % и 40 % соответственно).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В настоящем исследовании разработаны методики фотодинамической терапии с применением некогерентных источников излучения и тетрапирролов хлоринового ряда для лечения стрептостафилодермий и псориаза, проблема лечения которых остается до конца не решенной на современном этапе и требует поиска новых эффективных методов терапии. На основе уже имеющихся в доступной нам литературе экспериментальных и клинических данных была отмечена перспективность применения метода фотодинамической для лечения целого ряда неонкологических дерматологических заболеваний. [49, 141].

Применяемые ранее способы светотерапии для лечения псориаза и стрептостафилодермий оказывались недостаточно эффективными или имели выраженные побочные эффекты [150]. Появление модифицированных соединений класса порфиринов со специально заданными свойствами в виде лекарственных препаратов дало нам возможность провести целенаправленный поиск наиболее эффективных лекарственных форм и источников светового излучения в спектре их действия для дерматологической практики. Немаловажными факторами в таком отборе для нас являлись критерии стоимости проводимых процедур из соображений их общедоступности для большинства пациентов. Поэтому для решения поставленных задач нами были подобраны фотосенсибилизаторы и источники излучения отечественного производства, оказавшиеся эффективными и сравнительно недорогими.

В данной работе представлены клинические результаты применения ФДТ у двух основных групп пациентов: с инфекционными дерматологическими заболеваниями (стрептостафилодермии.), где необходим бактериотоксичсский эффект ФДТ, и псориазом, где требуется цитогоксический эффект ФДТ. Перед проведением сравнительной оценки применения ФДТ с некогерентными источниками излучения и низкоинтенсивного лазерного воздействия в лечении стрептостафилодермий и псориаза был проведен ряд экспериментальных исследований.

Были исследованы спектры поглощения и флюоресценции производных порфиринов хлоринового ряда в различных условиях. При исследовании водного раствора применяемого ФС «Морион» выявлено, что «Морион» является смесью не менее двух разных соединений, это подтверждено флуоресцентным анализом. Спектры поглощеия и флюоресценции этих соединений попадают в полосу Соре и являются порфиринами, что особенно важно для понимания лечебного эффекта при ФДТ.

Вопрос о возможности накопления ФС в коже являлся принципиально важным. В исследованиях на коже морских свинок спектральные компоненты обнаруживались как на поверхности, так и со стороны подлежащих слоев кожи по спектрам поглощения и флюоресценции. Таким образом, впервые установлено, что цинковые металлокомплексы хлорина Е6 хорошо проникают через неповрежденную кожу и накапливаются в ней. Мало того, особенно интересен и важен факт, что все спектральные максимумы «Мориона» в коже смещены на 10-30 нм в длинноволновую сторону. Длинноволновые компоненты выражены в спектре флуоресценции в структурах кожи сильнее, чем в растворах, что говорит об их лучшей сорбции.

Ранее также был установлен факт смещения спектра поглощения препарата «Радахлорин» (производные хлоринов Е6) в длинноволновую область в биологических объектах по сравнению с растворами.

Факт проницаемости кожи при эпикутанном и внутривенном введении «Мориона» и «Радахлорина" подтвержден в эксперименте па животных (окраска метиленовой синей в присутствии ФС и отсутствие таковой в контроле). Причем в этом эксперименте нами определено время, необходимое для накопления препаратов в коже (30-60 минут). Из этого следует, что исследуемые ФС не только сами хорошо проникают через кожу, но и временно повышают ее проницаемость для других химических соединений, что открывает уникальные перспективы для их диагностического и клинического применения.

При повреждении кожи, связанными с любыми острыми и хроническими воспалительными процессами, накопление этих фотосепсибилизаторов в патологически измененных очагах резко возрастает, что и является основанием для их возможного применения в клинической практике.

Следует отметить, что установленные факты приобретают большое значение не только для дерматологии, но и при применении ФДТ в других областях медицины, ведь длина волны источника излучения должна совпадать для достижения выраженного эффекта с максимальными спектрами поглощения препаратов, которые в разных тканях и при различных изменениях в них могут существенно отличаться. При этом становится очевидной необходимость целенаправленного подбора длины волны светового излучения при конкретной нозологической форме. Для повышения эффективности изучаемых методов лечения были проведены микробиологические исследования. Оказалось, что в приготовленных мазках растворы металлокомплексов хлоринов Е6 окрашивают микробные клетки в течение 10 минут. Окрашивание клеток указывает на сорбцию фотосенсибилизатора клеточной поверхностью микроорганизмов. Сорбция фотосенсибилизатора определяет возможность антибактериального фототоксического эффекта. Как правило, при инфекционных заболеваниях кожи и слизистых оболочек определяется смешанная флора. Видимо, поэтому ФДТ у таких больных и обладает высокой эффективностью. Для подтверждения сделанных выводов, а также для определения необходимых параметров ФДТ нами был поведен эксперимент по фотодинамической деструкции микробных клеток на примере St. aureus с использованием субстанции «Морион» и прибора, сконструированного для светового облучения в спектре его поглощения («Мориофор»), Определены пороговые значения плотности энергетической световой дозы, необходимой для полной гибели бактерий в растворе и необходимой концентрации фотосенсибилизаторов, что и было использовано нами в дальнейшем в клинической практике лечения стрептостафилодермий. При применении ФДТ неизбежно возникает вопрос об оптимальных параметрах (энергетическая световая доза источника излучения, количество фотосенсибилизатора, его концентрация в препарате). Решение проблемы осложняется возможностью применения различных препаратов и источников излучения, а также широкими границами фоточувствительности кожи пациентов.

В качестве источников излучения для проведения ФДТ были применены ртутно-кварцевый облучатель на штативе ОРК-21м1 с источником излучения лампой ДРТ400 (плотность мощности 2,5 Вт/м ) и прибор «Мориофор», выполненный на сверхярких светодиодах типа GNL R20-3000HP, с У плотностью мощности 5мВт/см". Ртутпо-кварцевые лампы, как известно, имеют линейный спектр излучения в длинноволновом ультрафиолетовом и видимом диапазоне и совпадают со спектрами поглощения применяемых нами фотосенсибилизаторов, поэтому становится понятной возможность их использования для ФДТ. Нами проведен эксперимент по определению эритемных доз при облучении здоровой кожи с применяемыми источниками излучения. Установлено, что при нанесении ФС перед облучением эритема развивается раньше и более выражена. При определении эритемных доз перед проведением ФДТ врач может объективно подобрать необходимое время облучения и расстояние до объекта. На диагностической видеоустановке нами исследовалась флуоресценция различных концентраций ФС, нанесенных на кожу. Установлено, что наиболее яркая флуоресценция наблюдается на здоровой коже при нанесении 0,1% геля «Радахлорина», которая снижается при 0,5% и еще более при 1% концентрации препарата.

Снижение флуоресценции с возрастанием концентрации фотосенсибилизатора связано с явлением ее «самогашения» при избытке действующего вещества. При этом интенсивность флуоресценции определяет интенсивность фотодинамического эффекта.

Таким образом, выявлено, что большая концентрация ФС не всегда является самой эффективной. По интенсивности флуоресценции можно судить о динамике накопления фотодинамического агента в очаге поражения при различных заболеваниях, а по ее снижению после облучения об эффективности источника излучения и применяемого фотосенсибилизатора. Показано, что накопление препаратов сугубо индивидуально для разных типов кожи и различных патологических процессов, что позволяет корректировать параметры проведения процедуры для каждого больного.

На основе экспериментальных исследований нами были разработаны и применены в клинической практике методы ФДТ с некогерентными источниками излучения в ультрафиолетовом и синем (полоса Соре) диапазонах и ФС, содержащими производные хлорина Е6, в виде гелей для наружного применения. Проведено лечение и обследование 137 больных, которые находились под нашим наблюдением в течение 5 лет, из них 84 больных различными формами стрептостафилодермий (27 пациентов с вульгарным импетиго, 32 больных с фолликулитами, 20 пациентов с сикозом) и 53 больных с вульгарным псориазом. Исследуемым пациентам применялись методики ФДТ с фотосенсибилизаторами производными хлоринового ряда и пекогерентными источниками излучения, а также для сравнения результатов терапии проводилось лечение с применением ЭЛ (308 нм) 20 пациентам (12 мужчинам и 8 женщинам) со стрептостафилодермиями и 23 пациентам (11 мужчинам и 12 женщинам) с псориазом. Контрольную группу составили 114 пациентов (64 мужчин, 50 женщин), получавших общепринятую терапию Контрольную группу составили 114 пациентов со стрептостафилодермиями и псориазом, получавших общепринятую терапию, а также 20 пациентов со стрептостафилодрмиями и 23 пациента с псориазом, получающих лечение с применением эксимерного лазера (308 нм). В процессе порводимых исследований выявлены преимущества применения ФДТ с тетрапирролами хлоринового ряда в терапии стрептостафилодермий и псориаза по сравнению с использованием традиционных методов лечения клиническая ремиссия при проведении ФДТ наблюдалась у 95% пациентов со стрептостафилодермиями и у 79% пациентов с псориазом в более короткие сроки, чем при применении традиционной терапии). У пациентов с псориазом сроки регресса высыпаний при применении ФДТ и ЭЛ (308 нм) оказались сопоставимы.

Применение методик фотодинамической терапии и лазеротерапии проводилось под контролем общеклинических исследований, спектрофотометрии, флюоресцентной диагностики, биофотометрии. Метод биофотометрии при дерматологических заболеваниях разработан в ФГУ «ГНЦ ЛМ» для оценки эффективности лечения и основан на изменении коэффициентов отражения от патологически измененных структур по сравнению с участками здоровой кожи. Наши исследования еще раз подтвердили его объективность. Методы лазерной биофотометрии (БФМ) в оценке эффективности лечения пациентов со стрептостафилодермиями методом ФДТ и ЭЛ (308 нм) подтвердили данные клинических исследований: наиболее эффективным методом лечения стрептостафилодермий оказалась ФДТ с применением фотосенсибилизаторов хлоринового ряда (снижение КОП иа 36 %, КОГ на 28 % по результатам биофотометрического исследования), а терапия псориаза методом ФДТ с тетрапирролами хлоринового ряда сопоставима по эффективности с применением лазеротерапии (308 нм) (снижение КОГ на 38 % и 40 % соответственно).

В процессе проведенных исследований отмечено, что у пациентов снижается возможность рецидивов на тех участках кожи, где проводилась ФДТ.

В результате проведенной работы можно заключить, что ФДТ является высокоэффективным и безопасным методом лечения с практически полным отсутствием нежелательных побочных эффектов. К нему не развивалась резистентность, не наблюдалось не только рубцовых изменений, образования пузырей, как при передозировке УФО, но даже болезненности. Разработанные методы ФДТ с некогерентными источниками излучения и тетапирролами хлоринового ряда могут многократно использоваться и с успехом применяться при первых признаках проявлений рецидивирования исследуемых нозологий.

Резюмируя перечисленное выше, мы полагаем, что полученные нами результаты помогут проведению дальнейших исследований, позволяет расширить показания для проведения ФДТ с некогерентными источниами излучения и ФС тетрапирролами хлоринового ряда и определяет место метода в комплексной терапии целого ряда заболеваний.