Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Нейрофизиологические аспекты паркинсонизма. Патогенетическая и корргирующая терапия (клинико-нейрофизиологическое исследование)

С а н к т-П етербургслая государственная медицинская педиатрическая академия.

На правах рукописи. УДК 616.858.008.6-07:612.0:612.741

—' "А Г' *1

•; о

А Н Т О Н Е Н Елена Геннадьевна

НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПАРКИНСОНИЗМА. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ И КОРРИГИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ (клинихо-нейрофиэиологическое исследование)..

14.00.13 - нервные болезни

Автореферат диссертации на-соискание, ученой степени кандидат* медицинских наук.

Санкт-Петербург 1995

Работа выполнена в Петрозаводском государственном университете.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Колесяиче-нко И.П.

Каучнка консультант: член-корреспондент АЕН РФ, доктор медицинских наук. профессор

Лупандин Ю.Б.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Савельева-Васильева E.Ä. доктор медицинских наук, профессор Стыкай O.A.

Ведущее научно-исследовательское учреждение: Санкт-Петербургский медицинский университет.

Защита состоится ■• « Я1995 р. в_ час. _ мин.

на заседании специализированного совета К- 0841202 по защите диссертации на соискание ученой степени кандидата наук при Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии. Адрес: г. Санкт - Петербург, ул. Литовская, 2.

Автореферат разослан: //£>»£¿¡/'1- 19д5 г.

С диссертацией иогно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии.

Учений секретарь специализированного совета

кандидат медицинских наук Т.А. Печора

АКТУАЛЬНОСТЬ_______ТЕКЫх Паркинсонизм (П) - хроническое,

полиэтиологическое, прогрессирующее заболевание нервной система. К настоящему времени достаточно подробно исследованы неяромедиаторные сдвиги в центральной нервной системе при П (W. Birkmayer, O.Hornykiewiecï, 1961; В.Пайнер и соавт., 1991; Г.Н.Крыаановский и соавт.. 1993 и др.). Однако, нет полной ясности в локализации конкретного очага поражения мозга, проявляющегося развитием основных моторных Феноменов П: олигобрадикинезии. статического тремора и пластической мышечной ригидности. Сделаны попытки объяснить появление названных Феноменов П как супраспинальными (A.Barbeau, 1962; D.Albe-Fessard et al.., 1967: D.B.Calne. 1971; А.Ы.Вейн, 1962, 1981 и др.), так и спинальными (И.Ы.Гельфанд и соавт.. 1963; W.W.Alberta et al., 1965; В.С.ГурФинкель и соавт., 1965; Э.И.Кандель, .1965, 1986) механизмами, однако, это на привело к единому понимание патогенеза П. В конечном ае счете, моторная симптоматика при П Формируется на уровне двигательных единиц (ДЕ). которые представляют собой "конечный общий путь" как для супраспииалышх, так и для сегментарных сенсорных входов (C.Eccles. 1957).

Характеристики суммарной электромиограимы П достаточно подробно исследованы в многочисленных работах (А.С.Стариков, 1981. 1993; Андреева, О.Е.Хуторская, 1987; M.Gresty. D.Buckwell, 1990; Б.А.Кирилин и соавт., 1993 и др.). В тояе время, имеется крайне мало работ, в которых исследуется активность отдельных ДЕ при дрожатольной (Др) Форме П (И.И.Гельфанд и соавт., 1963; В.С.ГурФинкель и соавт.. 1963; Davey N.J. et al.. 1986; R.Dengler, W.Wolf. 1907; S.M.Elek et al., 1991), a акинетико-ригидная (АкР) и смешанные Формы (дрокательно-ригидная - ДрР и ригидно-дрожательная

- РДр) П вообще не получили нейрофизиологического описания на ' уровне ДЕ.

При воздействии холода на организм человека появляются специфические Формы активности двигательной системы терморегуляционный мышечный тонус и холодовая мышечная дрожь, объединенные понятием •"терморегуляционная мышечная активность" (Ю.В.Лупандин. 1981). По данным литературы, при холодовом треморе и при Лр форме П появляется сходная активность ДЕ. в виде "долгосрочной синхронизации" (Н.-J.Freund. 1983; Р.С.Персон, 1985; R.Dengler. W.Wolf, 1987; R.Pozos, P.A.Ioizzo, 1991; А.Ю.Иейгал и соавт".. 1993). Это предполагает возможность влияния температурных условий на мышечную активность при П.

В настоящее время, перспективы лечения П связаны с разработкой методов и средств целенаправленного управления отдельными этапами синаптической передачи в дофаминергических нейронах . Однако, длительность лечения, большие дозы и потеря,' со временем, терапевтической эффективности препаратов, появление большого числа побочных эффектов. отсутствие значимого влияния на прогрессировали^ заболевания. подтверждают необходимость продолжения поисков новых методов и путей в терапии П. а также разработку объективных критериев оценки эффективности лечения.

ЦЕЛЬ РАВ0ТЫ. Провести клиническое и электрофизиологическое исследование больных паркинсонизмом. Разработать

электромиографические критерии клинических Форм паркинсонизма на уровне активности отдельных двигательных единиц в целях оптимизации его ранней диагностики и оценки лечения Заболевания.

аАДАЧИ_ИСг lEUQlAHffiL. '.

1. Изучить эпидемиологию паркинсонизма в Карелии.

2. Исследовать Функции двигательных единиц при различных клинических Формах паркинсонизма.

3. Исследовать Функцию двигательных единиц у больных о различными клиническими Формами паркинсонизма в разных температурных условиях (при комфортных температурах окружающей среды, а условиях охлаждения и согревания).

4. Исследовать Функции двигательных единиц у больных различными клиническими Формами паркинсонизма, в разных температурных условиях, на Фоне проводимого комплексного патогенетического и симптоматического лечения.

5. Исследовать Функцию двигательных единиц у лиц контрольной группы среднего, пожилого и старческого возраста при комфортных температурах окружающей среди, в условиях охлаждения и согревания.

6. Разработать комплексную медикаментозную терапию П и определить электромиографические критерии оценки эффективности лечения. . . ,

НАХННАЙЛОДША,.

X. Представлена нейрофизиологическая характеристика паттернов активности мотонейронного пула на уровне ДЕ при различных клинических Формах паркинсонизма. Впервые описаны нейрофизиологические паттерны активности мотонейронного пула на уровне ДЕ у больных с "акинетнко-ригидноя и смешанными Формами п. Установлено, что при акинетико-ригидноя Форме П наблюдается спонтанная асинхронная стационарная активность ЛЕ. Дрожательная Форма П представлена совокупностью двух паттернов долгосрочной синхронизацией и дуплетами (триплетами). для смешанных Форм П (дрожательно-рнгидноя и ригидно-дрожательной) - характерна

V

смешанная активность ДЕ, с преобладанием ригидного или дрожательного компонентов.

2. Разработаны змг-критерии клинических ^ори паркинсонизма на уровне активности отдельных двигательных единиц.

3. Описана периферическая картина Формирования патологического тренора и пластического тонуса при паркинсонизме на уровне активности отдельных двигательных единиц.

4. Впервые установлено влияние температурного Фактора на спонтагную мышечную активность при паркинсонизме. Выявлено усиление дрожательного компонента в условиях охлаждения и подавление, преимущественно, ригидного компонента при согревании.

5. Впервые дана характеристика частота импульсации ДЕ у практически ¡здоровых лиц в возрасте от 45 до 76 лет в условиях охлаждения.

6. Разработана комплексная медикаментозная терапия П. с применением вткопатогенетнческих и симптоматических препаратов с учетом рациональной их комбинации и подбора оптимальных доэ в зависимости от индивидуальных особенностей патологического процесса.

7. Определены ЭМГ-критерии оценки эффективности лечения больных паркинсонизмом.

. 1. Электромиографические исследования позволяют осуществлять раннюю диагностику II. объективизировать характер двигательных нарушений, прогнозировать течение заболевания.

2. Критериями эффективности проводимой терапии являются уменьшение или полное подавление спонтанной мышечной активности у больных II. Холодовая нагрузка может использоваться в качестве Функциональной пробы для выявления "скрытых" смешанных Форм паркинсонизма. а • также служить контрольным тестом эффективности проводимой терапии у больных.

3. Для повышения эффективности терапии при П. ваяшое значение имеет рациональная комбинация этиопатогенетических и симптоматических препаратов, подбор оптимальных доэ. с учетом иидивидуалышх особенностей патологического процесса. Для повышения эффективности консервативного лечения П. преимущественно для больных с акинетико-ригидной Формой целесообразно назначение тепловых процедур.

1. Паттерны спонтанной мышечной активности на уровне двигательных единиц отражают основные клинические проявления паркинсонизма.

2. Температурные условия среды достоверно изменяют характер спонтанной мышечной активности при паркинсонизме, но не влияют на Функцию отдельных мотонейронов.

3. Лечение больных паркинсонизмом долано быть комплексным, основанным на принципах эТиопатогенетичвскоп и симптоматической терапии, с подбором оптимальных доз. рациональной комбинацией соответствующих препаратов и учетом индивидуальных особенностей течения патологического процесса.

4. Критериями эффективности проводимой терапии паркинсонизма являются уменьшение или полный регресс спонтанной мышечной активности в комфортных температурных условиях среды и стабильность эиг-паттернов на Фоне холодовой нагрузки.

АПРОБАЦИЯ„РАШТЫ.„ Основные -полоаеиия диссертации доложены на международном симпозиуме, посвященном проблемам адаптации человека и аивотных в холодных условиях .окружающей среды (Костомукша, 1992); заседании общества • невропатологов и психиатров (Петрозаводск, 1994: 1995); меадународной конференции, посвященной проблемам влияния холода на организм человека (Оулу. 1995);

международном симпозиуме, посвященном проблемам электрофизиологии (Санкт - Петербург, 1995).

ШШШЩл По теме диссертации опубликовано 9 работ, в том числе - 3 за рубежом.

ЕБШШШШ^СДВОШ^ Предложенные способы диагностики и лечения П применяются в поликлиниках и неврологических отделениях больниц г.Петрозаводска, Прионеяском и Коадопожском районах республики Карелия. Основные положения диссертации используются в лекциях и практических занятиях на кафедре нервных болезней Петрозаводского государственного университета. .

страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, - 4-х глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических . рекомендация, списка литературы; содержащего 276 наименований использованных источников, из них. 13^ отечественных и 144 зарубежных авторов,2-х приложений: приложение 1 включает 26 таблиц, приложение 2-42 рисунка.

них. 5б мужчин (57,1%) и 12 женщины (42.9%). Наибольший удельный вес . составили' больные пожилого возраста - 44.9 %, с продолжительностью болезни от 3 до 5 лет - 36,8%. Наиболее частой причиной развития. П являлась патология сосудов головного мозга -72.5 %. Другие Формы П. обусловленные влиянием иных Факторов, встречались ; значительно реже. Так., постэнцефалитический. П наблюдался в 10,2 пост-травматический в 8,1%, интоксикационный в 6.1% случаев и болезнь Паркинсона имела место у 3.1 % больных. У подавляющего чибла пациентов , проявления П носили умеренно выраженный характер (53.1%) и соответствовали степени Тяжести -I в,

.

II А. II В (по классификации Н.Б.Наньковского и соавт.. 1982). Выделены 4 клинические Формы (по классификации Еоголепова Н.К. и соавт.. 1975): акинетико-ригидная (33.7%), дрожательная 112.2%). дрожательно-ригидная (25,5%). ригидно-дрожательная (28,6%).

Проведен эпидемиологический анализ заболеваемости П по городу Петрозаводску и районам Республики Карелия за период с 1988 по 1992 гг по данным неврологически* отделения. Зарегистрировано 307 первичных случаев П из числа больных, прошедших стационарное лечение за пять лет (21661 человек). Общая заболеваемость П составила 1,1 на 1000 населения. При эгом в возрасте от 45 до 59 лет - 0.2 на 1000 населения (20 на 100 000), а у лиц 60 лет и старше - 0,9 на 1000 населения (90 на 100 ООО населения).

Объективная оценка состояния больного предусматривала клиническое исследование нервной системы. с использованием специальных приемов для выявления начальных экстрапирамидных нарушений моторики (А.Ы.Вейи и соавт., 1981; Н.Б.Ыапьковский и соавт., 1982); соматического статуса с привлечением терапевта, окулиста (глазное дно); данных рентгенографического исследования грудной клетки, черепа; клинического анализа крови и мочи, биохимических показателей (холестерина, бета-липопротеидов). ЭХО-ЭС, ЭКГ. ЭЭГ. РЭГ.

В ходе клинического обследования выделено 2 группы: 1 -больные с "чистой" экстрапирамидной Формой П ("чистые" окстрапирамиднио нарушения)-72 .чел.; 2-болыше с полисистемным поражением (смешанные и сложные Формы паркинсонизма -зкстрапирамидно-пирамидные, ¡экстрапирамидно-мозвечковые,

псевдобульбарный паркинсонизм, паркинсонизм и деменция,

'У

экстрапирамидно-пирамидцо-мозкечковыа и др.) - 26 чел.

Электромиографической (ЭМГ) исследование исходно (до лечения) било проведено 72 больным с экстрапирамидной Формой П, иэ них. с пробами на охлаждение и согревание 40 больным Ч66.7%). 34 больным (47.2%) ЭМГ исследование, с температурными пробами, било проведено повторно, спустя 1-6 месяцев, на Фона комплексного патогенетического . и симптоматического лечения. Исследование электрической активности мышц и потенциалов отдельных ДЕ проводили поверхностными биполярными электродами с помощью четырехканального элекромиограФа "Mikromed" MG-440 (Венгрия), с соблюдением всех правил селективной накожной ЭМГ (P.C.Персон, 1969; А.А.ГИДИКОВ, 1975; Д.С.КОЗарОВ, Ю.Т.ШаПКОВ, 19ВЗ; А.Ю.Майгал и соавт.. 1993). ЭМГ регистрировали в двуглавых и трехглавых мышцах плеча, билатерально. У больных ранее получавших патогенетическую терапию. при первичном ЭМГ исследовании, производилась отмена холинолитиков за 3-4 дня. препаратов L-ДОФА -за 5-7 дней до исследования. Испытуемые в нижнем белье, в поза сидя, руки свободно опущены на бедра, находились в термокамера, в течение 60-120 минут. Температуру воздуха и кожи (в 4-х точках) контролировали электротермометром ДП-2. Высчитывали

средневзвешенную температуру коти (СВТК) по H.L.Ramana than 11964). ЭМГ исследования проводились при комфортной температуре воздуха -20-21 * С (СВТК=32,1±0,8 * С) и "'субнормальной температуре" среды проба с охлаждением — при 10-12 'С (СВТК^ЗО,1±1,Э * С), проба с согреванием - при 24-26 *С (СВТК=32.3±1.3 • С)(В.С.Кощеев, 1981).

Контрольную группу составили 39 здоровых добровольца в возрасте от 45 до 77 лет.

Проводили анализ следумцих параметров ЭМГ при комфортных температурах, в условиях охлаадания и согревания-, тип ЭНГ по ю.с.кюович (195В, 1963). среднюю амплитуду зыг. при наличии

группирования - частоту группирования, "клонус'уиндекс (НИ) 'длительность периодов группирования за определенный промежуток времени, рирананную в процентах. Идентификацию ДЕ производили по Форме и амплитуда ее потенциала, а такав по характерной частоте импульсацин. Для анализа Функции отдельных ДЕ использован стандартный набор статистических параметров, который включает в себя среднюю частоту импульсации (£ имп/с), средний межимпульсный интервал (Х~ мс). стандартное отклонение мехимпульсных интервалов от среднего - ). гистограммы распределения длительности

интервалов (в графической Форме), коэффициент ассиметрии гистограмм распределения межимпульскых интервалов. Анализ временного соотношения разрядов нескольких активных ДЕ проводили с помощью методики построения кросс-корреляционных гистограмм - ККГ (Р.С.Персон, 1985; А.Ю.Мейгал и соавт.. 1993).

Статистическую обработку полученных результатов проводили общепринятыми методами (Е.Н. Ляблина и соавт., 1963; А.Ы.Ыерков. Л.Е.Поляков, 1974) с подсчетом среднеарифметических величин (М), с указанием объема выборки (п). ошибки среднеарифметического (га), критерия значимости (р).

ЭМГ исследования выполнены на кафедре Физиологии человека и кивотных Петрозаводского государственного университета под руководством к.б.н. мейгала А. 10.. зав. каФ., член-корреспондент АЕН РФ, д.м.н., проф. Лупандин Ю.В..

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИИ.

При ЭИГ исследовании больных с различными клиническими Формами П било выявлено, что для каядой клинической Формы характерен определенный паттерн электрической активности мышц.

В состоянии покоя у больных АкР Формой П регистрируется спонтанная активность мышц, в вида интерференционной ЭМГ со

средней амплитудой 38.4+6,8 мкВ. Активные ЛЕ импульсируют о постоянной низкой вариабельностью меммпульсных интервалов, при отсутствии связи величин соседних межимпульсных интервалов - в асинхронном, независимом по отношению друг к другу режиме. Частота импульсации ДЕ во время данного паттерна составляет в среднем 10.5+1,5 имл/с. Средняя величина меяимпульсного интервала - 99.81 14.1 мс. зависимость (Х~) для ДЕ при АкР <*орме П не превышает 35-40 мс. Импульсация активных ДЕ при АкР Форме П моиет рассматриваться как ' ритмическая. критерием чаго служит мономодальный характер гистограмм распределения меяимпульсных интервалов. Для ДЕ. импульсирующих в асинхронном режиме характерно симметричное. приближающееся к нормальному, распределение меаимпульсиых интервалов. Анализ временного соотношения одновременно импульсируюцих ДЕ показывает, что для всех ВКГ характёрно примерно равное накопление кроссинтервалов во всех бинах времени относительно разряда другой ДЕ. Это подтверждав, асинхронный независимый по отношению друг к другу режим импульсации активных ДЕ при данном паттерне. Данный тип активности ДЕ достоверно значим для дайной Формы П (р<0,05). В 30.4« случаев при АкР Форме П выявлена отличная от выше описанной активность ДЕ (р>0,05). Так. в 4.4% случаев выявлено сочетание асинхронной активности с двойными разрядами (дуплетами). в 13,0% - с долгосрочной синхронизацией ДЕ. в остальных 13. ох регистрировалась асинхронная импульсация ДЕ, которая периодически прерывалась чередованием уменьшенных и увеличенных меаимпульсных интервалов, визуально напоминающая двойные разряды, но отличаясь от последних, отсутствием стабильных величин коротких и длинных мокимлульсшх интервалов.

В покое у больных Др Формой П регистрируется спонтанная активность мышц, представленная группированием ЭМГ со средней частотой 4.9+0.7/с и амплитудой-48,4+10,3 мкВ. Паттерн отчетливого и стабильного группирования (КИ-100%) может регистрироваться в одной единственной мышце или в паре мышц (антагонист-синергист). Группирование ЭМГ возникает в противоФаэе по отношению к Флексорам и зкстенэерам или синФазно. Билатеральное

сопоставление частоты тремора в двуглавых и трехглавых мышцах :ie выявило достоверных различий в мышцах-антагонистах и составило, соответственно, 4,8+0,7/с и 5,1+0,8/с. Данные паттерн ЭМГ Формируется на основе активных ДЕ, »»пульсирующих, в виде дуплетов, триплйтов-41.7% (удвоенных или утроенных импульсов одной ДЕ), ' с минимальной частотой импульсацки б.9 имп/с и максимальной -11.2 имп/с, с наличием связи величин соседних межимпульсных интервалов (за коротким межимпульсним интервалом следует длинный межимпульсный интервал; средний min мажнмпульсный интервал - 89,1 мс, max - 144,9 мс). Различали два вида дуплетов, так называемые "короткие", с интервалом между импульсами дуплета от 5 до 15 мс и "длинные" - от 15 до 26 мс. Триплет представлен тремя импульсами .одной ДЕ, со стабильными, по разними по величине межимпульенцми интервалами.' При отом. в триплете первый интервал почти всегда меньше второго, примерно на 1/3,величины межимпульсного интервала. Для дуплетов и триплетов характерны, соответственно, двух- и трохмодалыгые гистограммы распределения межимпульсных интервалов. Б 33,3% случаев во вреия группирования ДЕ зарегистрирован другой тип активности, который характеризовался совпадением на ЭМГ импульсов двух различных ДЕ с небольшим стабильным сдвигом во времени. Исследование временного соотношения потенциалов активных ■ ДЕ методом построения ККГ при Др Форме П показало наличие одного

или двух широких пика, свидетельствующих о повышенном накоплении кроссинтервалов в нескольких соседних бинах времени. Это в свою очередь, свидетельствует о наибольшей вероятности наступления разрядов двух ДЕ в определенном временном интервале относительно друг друга (25-30 мс) и позволяет рассматривать данный результат как свидетельство долгосрочной синхронизации разрядов пар активных ДЕ. Средняя частота импульсации ДЕ в режиме долгосрочной синхронизации составила 9.6+2,5 имп/с, и достоверно не отличалась от таковой при других клинических Формах П. Выявлена возможность сочетания двух названных выше механизмов в генерации группирования (16,7%) - наличие долгосрочной синхронизации и активности ДЕ в виде дуплетов, то есть, двух-трех разных ДБ, стабильно попадающих в каждый залп ЭНГ. Активность ДЕ в виде дуплетов (триплетов), долгосрочной синхронизации, их сочетания, статистически достоверно значима для Др Формы П <р<0,01). В 8,3% случаев при ДР Форме Я зарегистрировано достоверно не значимое (р>о.оэ) сочетание импульсации активности ДЕ в вида дуплетов с асинхронной стабильной активностью ДЕ.

спонтанная активность мышц больных смешанными Формами П (ДрР и РДр) в состоянии покоя представлена сочетанием группирования и интерференционной ЭИГ со средней амплитудой 32.6+3.1 мкВ и 34.6+9,9 мк.В. соответственно, достоверно не отличаясь друг от друга. а также от средней амплитуды при др и АвР Формах П. Суммарная Э11Г активность у данной группы больных имеет ряд особенностей. Во-первых. наблюдается чередование периодов интерференционной ЭКГ. группирования или наложения группирования на интерференционную ЭИР. в одной или нескольких мышцах, длительностью от 1/4 секунды до одной минуты. При регистрации ЭМГ

щ

активности в мышцах-антагонистах одного сустава (доуглавие и 12

трехглавые иывцы плеча) обнаружена относительная независимость генераций группирования в каждой из антагонистических пар мышц. При этом. ДрР Форма П отличалась от РДр Формы П превалированием в ЭМГ-активности группирования. Так, КИ при ДрР Форме П составил 71±12%, а при РЛр-47+9%. Во-вторых, характерно наличие спонтанной активности в виде интерференционной ЭМГ в одной мышце и группирования - а другой. В-третьих, возможно наличие спонтанной активности в виде периодов интерференционной ЭЫГ и группирования я одной мышце, сменяющих друг друга при отсутствии активности в ее антагонисте, что более характерно для начальных Форм П.

Смешанным паттернам эиг соответствуют смешанные паттерны Функционирования ДБ, генерирующих как залповую, так и стационарную ЭМГ-активность (р<0.0и. сочетание залповой и стационарной активности проявляется в нескольких вариантах, Во-первых, в виде сочетания асинхронной импульсации ДЕ с долгосрочной синхронизацией ДЕ, а также с дуплетеми или триплетами, в одной мышце или в мьигцах - антогонистах плеча. Во-вторых, в виде периодов асинхронной импульсации активных ДЕ, переходящих в периоды долгосрочной синхронисации в одной мышце. Аналогично, периоды асинхронной активности ДЕ переходили а периоды активности ДЕ в виде дуплетов, триплетов. В-третьих, обнаружен особый вид импульсации ДЕ.. названный нами "нестабильным", который характеризовался периодическим чередованием уменьшенных и увеличенных мелимпульсных интервалов, имеющих тенденцию к Формирование дуплетов, но не являющихся истинными дуплетами, частота импульсации составила 5-8 имп/с при высокой вариабельности, (до ВО мс). Критерием "нестабильного" характера импульсации служит также полимодальный характер гистограмм распределения межимлульсных интервалов. В . четвертых, возможно крайнее увеличение количества разрядов ДЕ. в

одном залпе ЭМГ. которое мы обозначили как "полиплет". т.е. ДЕ, видающая по 4-5-7 и более разрядов за одну группировку ЭЫГ с частотой до 70-100 имп/с. Средняя частота импульсации двигательных единиц в стационарном асинхронен режиме была при ДрР-8.1+0,5 имп/с и 9.5+2,6 при РДр, в режиме долосрочноя синхронизации - при ДрР -9,5+1,3 имп/с и 9,9+2.5 имп/с при РДр Форме П. Максимальные и минимальные величины межимпульсного интервала ДЕ. работающих в режиме дуплетирования. составили 249,0 и 43.0 мс при ДрР , 222,0 и 73.3 мс при РДр Форме П, а частоты импульсации - 23,2 и 4.0 имп/с. 13.6 и 4,5 имп/с, соответственно. Наибольшее колебание частоты импульсации ДЕ, а следовательно, и величина мехимпульсного интервала, имеет место при дрожательно-ригидноя Форме П.

Таким образом, каждая клиническая Форма П характеризуется определенным ЭМГ-паттерном активности ДЕ. При анализе зависимости средней частоты импульсации ДЕ от клинической Формы П, этиологической причины заболевания, пола больных достоверных различий выявить не удалось (р>0,05). Обнаружено достоверное увеличение средней частоты импульсации активных ДЕ при нарастании длительности заболевания и степени тяжести процесса (р<0.05). Достоверных различий (Р>0,05) между амплитудами ЭЫГ при различных клинических Формах П не получено.

У больных АкР формой П при охлаждении и в комфортных температурных условиях асинхронная стационарная активность ДЕ в 43,5% случаях не изменялась, отмечалось лишь увеличение количества активных ДЕ. что приводило к Формированию интерференционной ЭМГ с достоверным увеличением амплитуды ЗМГ в среднем до 65,9+10,6 мкВ. достоверных различий средней частоты импульсации ДЕ в период охлаждения по сравнению с исходными температурит« условиями не выявлено (Г-ю.б+з.э имп/с. Х~-*юз,8+29,2 мс). В 56.5% случаях у

больных Акр формой П холодовая нагрузка вызывала появление, группирования ЭИГ со средней частотой группирования ЭИГ б/с, КИ составил 20+15%. Асинхронная стационарная активность ДЕ сменялась появлением смешанных паттернов активности ДЕ. за счет присоединения активных ДЕ, импульсируюцих в виде дуплетов, триплетов (21,8%), "нестабильной" ДЕ (34.7%), что било расценено как скрытый дрожательный компонент. Согревание подавляло группирование зыг, вызванное охлаждением. Отмечено достоверное снижение амплитуды ЭИГ до 37,7+7,1 мкВ, а в 30.4* случаев зарегистрировано полное подавление зиг активности. На уровне ДЕ было отмечено возвращение к исходным паттернам активности, уменьшение количества активных ДЕ, без достоверного изменения средней частоты икпульсации ДЕ (£-9,6+1,0 имп/с.Х~-105,8±11,9 мс).

При охлаждении больных Др Формой П выявили достоверный рост амплитуды группирований ЭИГ до 76,3+14,3 мкВ (р<0.05). КИ составил 100%. частота группирования-5,4+0,8/с, Паттерн активности ДЕ в 80% случаев на менялся (f-9.5+1.6 имп/с, Х~-109,5+20.1 мс). В 20% случаев выявлено появление смешанных паттернов активности ДЕ, в виде присоединения ДЕ. импульсирующих в асинхронном стационарном режиме, что было расценено как скрытий ригидный компонент. Согревание достоверно уменьшало среднюю амплитуду группирования ЭИГ до 31.9+6,5 мкВ (по сравнению с периодом охлаждения). Снижение частоты группирования эмг 5.1+0.9/с и уменьшение КИ-98+2% било не достоверным. В 10% случаев зарегистрировано полное исчезновение электрической активности мышц. На уровне ДЕ наблюдали уменьшение общего количества активных ДЕ и возвращение к исходным паттернам активности ДЕ. боа достоверных изменений средней частоты импульсации ДЕ (в среднем 8.5+1.7 имп/с, Х'-115.0+2?.1 мс).

Охлаждение больных смешанными Формами П - ДрР. РДр, приводило к достоверному увеличении амплитуды ЭКГ до 59.8+5.4 мкБ при ДрР и до 49,4+13.1 мкВ - при РДр Форме П. при отсутствии достоверных различий в частоте группирования ЭКГ (5.4+0.в/с) и общего времени группирования (КИ-76+22ЯО. Данные изменения Э11Г связаны с переходом активных ■ ДЕ из режима асинхронной активности в режим группирования. без достоверных изменений средней частоты импульсации активных ДЕ ^-9,1+0,5 имп/с, Х"=110.1+6.4 мс-при ДрР И Г-10,3±3,7 ИМП/С. X"-107.9 + 38.6 МС-при РДр форма П) . Согревание больных смешанными Формами П вызывало снижение амплитуды ЭЫГ до 20,2+3,1 мкв-при ДрР и 28.5+2.2 мкВ-при РДр Форма П. а также недостоверное (р>0.05) уменьшение длительности периодов группирования ЭКГ (КИ- 52+18%) и средней частоты группирования (4,9+0.2/с). Регистрировалось полное подавление ЭМГ - активности в 33.3% и ригидного компонентав в 40,0% случаев. На уровне ДЕ отмечено возвращение к исходным паттернам активности. Частота работы ДЕ при согревании достоверно не изменялась (1-8.5+1.4 ИМП/С, Х~-119.7±21.0 нс-лри ДрР И 1-10.0±1.в ИМП/с, Х'-97.9+15.5 мс-при РДр Форме Ш.

Таким образом, изменения температурных условий среды вызывают достоверные изменения характера мышечной активности при П: в виде облегчения, особенно дрожательного компонента при охлаждениии и торможения, преимущественно ригидного компонента при согревании организма. Более того, в результате холодовой пробы в 15 случаях (31,2%) был измене» клинический диагноз (¿3 случаев АкР Формы П и 2 случая Др Формы П были отнесены к смешанным Формам П). Это свидетельствует о высокой диагностической ценности холодовой пробы, по-скольку ранняя диагностика н своевременно начатое

лечение П оказывают прямое влияние на эффективность проводимой терапии*и трудоспособность больных.

Для сопоставления паттернов активности ДЕ у больных п и здоровых лиц была выбрана контрольная • группа (п-39). которую составили здоровые добровольцы среднего - 45-39 лет (п-14, 36.0%). пожилого - 60-74 лет (п-1С. 41.0%) и старческого возраста - 75 лет и старше (п-9, 23.0%). Характер активности ДЕ мышц здоровых лиц был сравнен с характером активности ДЕ мышц больных п в аналогичных возрастных группах.

В состоянии покоя у практически здоровых лиц. в комфортных темперетурных условиях среди, спонтанной активности нышц не зарегистрировано. На 5-10 минуте с начала охлаждения на ЭЫГ отмечалось появление электрической активности мышц в виде отдельных импульсов или серий разрядов 1-2 .ДЕ, небольшой длительности (до 1-2 секунд). Активность ДЕ, по мере дальнейшего охлаждения, Переходила в режим длительной устойчивой импульсации. Отмечалось увеличение количества активных ДЕ, что приводило к Рормированию интерференционной эмг. При охлаждении - активность мышц у практически здоровых лиц различных возрастных групп бгпа представлена ДЕ, импульсирующими ритмично, длительными периодами, а асинхронном, независимом по отношению друг к другу режиме, о этсутствием связи между межимпульсными интервалами. Указанная активность ДЕ по характеру импульсации сходна с картиной ЭЫГ Зольных АкР Формой П. Достоверной раэнигы между средней частотой импульсации ДЕ в контрольных возрастных группах не выявлено (средняя возрастная rpynna-f-8.9+1.5 имп/с, Х~-115,4+21,1 мс; южилая-Г-9.5+1,8 имп/с. х~»ЮВ.б+20,9 мс; старческая-f-io,2+2.4. ('■=103,2+23, в мс). при сопоставлении величины средней частоты шпульсации ДЕ у практически здоровых людей и больных П

достоверных различий не зарегистрировали (р>0,05). На начальных этапах согревания уменьшалось количество активных ДЕ. длительный устойчивый режим импульсации ДЕ сменялся периодической активностью мышц. При создании субъективного теплового комфорта, электрическая активность мышц, вызванная предварительным охлаждением, полностью подавлялась и на ЭМГ регистрировалась прямая линия.

Современные методы лечения П достаточно широко освещены в литературе. Однако, традиционные схемы лечения больных II, включающие препараты Ь-ДОФА. иидантан и его аналоги, холинолитики. ингибиторы МАО, применяются со значительными ограничениями ввиду большого количества побочных эффектов при их назначении (Н.Яолйо^ И.г1ед1ег.1989; И.Вдгктауег.б. Ь.О. В1гктауег, 1989; М.У. I .М.Ногаипк et а1.. 1990; 5Ь.1мааак1 вЬ ь1., 1990 и др.). Поэтому современная тактика лечения II долвна предусматривать применение комплексной терапии, с использованием этиопатогенетичоских и симптоматических средств. а также разработку методов объективной оценки эффективности лечения заболевания.

Методика лечения антипаркиасоничесюини препаратами включала два варианта: рациональную комбинацию средств или назначение отдельных препаратов (монотерапия), с учетом индивидуальных особенностей патологического процесса. Так. на начальных этапах развития П (I А стадия), больным средней возрастной группы, целесообразно назначение монотерапии - Ь-депренила (юмекса). холинолитиков. предусматривающей защиту имеющегося уровня дофамина в базалышх ганглиях и стимуляцию высвобождения его нэ пресинаптического пространства. критериями для назначения препаратов. содержащих Ь-ДОФА. а такав перехода на комбинированную, патогенетическую терапию, являются клинические признаки прогредиантности течения заболевания (I Б, II А). В

качество заместительной терапии применяли средства, содержащие в своем -составе Ь-ДЭФЛ. Во ' избежании побочных действия, леводопотерагшп начинали с минимальных доз , дробными порциями ьо время или сразу после еды (по 1/8-1/4 таблетки 1-2 раза в день). Каждые 3-5 дней, при отсутствии значимого эффекта, дозу препарата увеличивали на 1/8-1/4 таблетки в обычное время приема или в новом временном интервале, до достижения положительной динамики. Переход на более высокую дозу препарата носил "маятниковый" характер, т.е. увеличенную дозу препарата после 1-2 дней приема отменяли до первоначальной, на. тот ее период, с последующим возвращением к исходной, использовали такзе сочетание препаратов - синемет и мадопар, налом и мадопор, что позволяло снизить отношение ь-дофа к ингибитору до 6:1. При отсутствии положительного эффекта от терапии 1.-ДОФА в доза 200-400 мг добавляли . ингибиторы МАО -I,-депренил, что уменьшало вероятность появления периферических и центральных побочных эффектов при длительном ее приеме. При наличии в клиника больных П дрожательного феномена терапию дополняли назначением бета-адреноблокаторов, малых

транквилизаторов, трициклицеских антидепрессангов, антигистаминных средств.

Все больные П получали симптоматическое леченир. Больным с сосудистым П назначали препараты. улучшающие церебральную гемодинамику, коллатеральное ■ кропообращение, усиливающие окислительное фос'форклирование и синтез дтф-кавинтон, ксантинола никотинат. компламин, теоникол, ксавин. агапурин; антиагрегантниа препараты-курантил, аспирин. С целью снижения тонуса мозговых сосудов и увеличения мозгового кровотока использовали сермион. Для улучшения венозного оттока по сосудам мозга применяли эуфиллин, трентал, анавенол, эскузан. При повышенном уровне холестерина и

1У

бета-лнпотротеидов назначали гиполиледеммческие средства: пармедии (ангишш, продектин). клофибрат (атромидин. мисклерон), диоспошш. Использовались такие препараты нормализующие обмен липидов и обладающие антиоксидантным действием. прямые антиоксиданты (витамины С. РР, Е, А, поливитамины, рутин, кварцетин) и непрямые - латионин (ацемлтин, тиомидон). При П. развившемся на Фоне гипертонической болезни I1-1II стадии, а такие при сочетании гипертонической болезни и церебрального атеросклероза, проводили коррекцию артериального давления назначением гипотензивных препаратов. при посттравматическом и постинфекционном П основная терапия дополнялась назначением рассасывающих средств, (биогенные стимуляторы, йодистые препараты, лидаза). Короткими, прерывистыми курсами назначали дегидратационную терапию по общепринятой методике.

Суммарная мышечная активность больных . П на Фоне проводимой терапии, с учетом влияния температурного Фактора (охлаждение, согревание). меняется.

Так, при АкР Форме П в комфортных температурных условиях, на Фоне лечения, наступало угнетение стационарной активности мышц. При этом, в 66.7% случаев отмечали снижение амплитуды ЭМГ (19,3+5.7 МКВ; г=в.в+1.6 имп/с; х~-116,3+17.9 МО) . а в 33.3« -полное подавленна спонтанной ЭМГ активности. Охлаждение приводило к усилению стационарной активности мышц с нарастанием амплитуды эмг (интерференционный тип ЭМГ). согревание, напротив, подавляло спонтанную мышечную активность: в 55.6% случаев наступало снижение, а в 44,4% - полное подавление биоэлектрической активности мышц. '

При Др Форме П. в комфортных температурных условиях среди, на Фоне прсьоднмой терашш. в 12,5% случаев регистрировали тонический

компонент, а в 25%-наблюдали полное отсутствие спонтанной активности мышц. В остальных 62.5% случаев характер залповой активности мимц существенно но менялся (частота группирования-5,1 + 0.9/с (р>0,05). Отмечали достоверное снижение средней величины амплитуды суммарной ЭИГ до 25.9+3.9 мкВ. При охлаждении, во всех случаях, » наблюдали усиление дрожательного компонента -регистрировалась залповая активность мышц, с нараетаниен амплитуды ЭМГ (100%). Согревание в 25,0% случаев приводило к подавлению спонтанной активности мышц, и в 75.0%-регистрировали достоверное снижение амплитуды группирования ЭЦГ.

При смешанных формах П в комфортных температурных условиях среды, на фоне лечения, регистрировалась полиморфная мышечная активность со среднее амплитудой 19,1+3,8 мкВ при дрр и 16,5+3,2 мкВ при РДр Форме-, сочетание ригидного и дрожательного компонентов (47,1%), дрожателышй (35.8%), ригидный (5,9%). полное отсутствие ЭМГ-активности (11.8%). При охлаждении отмечали усиление дрожательного компонента и возрастание амплитуды ЭМГ у всех больных. При согревании наступало подавление активности мышц, преимущественно за счот ригидного компонента. параметры дрожательного компонента ЭМГ-активности существенно не менялись. .

Амплитуда зиг при различных температурных режимах, на Фоне проводимой терапии, достоверно ниве, чем до лечения (р<0,05), при зсох клинических Формах П.

Таким образом, проводимая комплексная терапия, с применением штипаркинсонических и симптоматических средств приводит к достоверному снижению ■ или регрессу моторных Феноменов у юдавляющего числа больных П (73,6%) при комфортных температурах, ¡табильности эиг-паттернов при холодопой чагрузке, что '

подтверждалось данными нейрофизиологических исследований в динамике.

вывода.

1. Паркинсонизм относится к числу хронических, прогрессирующих, полиэтиологических заболеваний, ведущую роль в генезе которого, составляет сосудистый Фактор. Наиболее часто страдагт лица попилого возраста, с преобладанием в структуре заболевания акинетико-ригидного синдрома. Заболеваемость паркинсонизмом по республике Карелия составляет 1.1 % .

2. При паркинсонизме выявляется спонтанная биоэлектрическая активность мышц. характеризующаяся определенным паттерном активности двигательных единиц, в зависимости от клинической Формы заболевания.

При акинетико-ригидной Форме паркинсонизма электромиограмна носит стационарный тип и : Формируется на основе ритмической асинхронной стационарной активности двигательных единиц.

При дрожательной Форме паркинсонизма наблюдается группирование ЭЫГ с частотой 4—5/с, представленное совокупностью двух паттернов двигательных единиц, импульсирующих в режиме удвоенных (дуплеты) и (или) утроенных (триплеты) разрядов и долгосрочной синхронизации, которые могут проявляться изолировано или сочетаться одновременно.

При смешанных Формах паркинсонизма - дрожательно-ригидной и ригидно-дрожательной, выявляются смешанные паттерны спонтанной мышечной активности (группирование и стационарная активность). Формирующиеся потенциалами двигательных единиц, генерирующих как залповую, так и стационарную активность.

3. У, практически здоровых лиц' различных возрастных групп 1> комфортных температурных условиях и при согревании ЭКГ-активность отсутствует. При охлаждении - регистрируется мышечная активность в

Форме ритмической асинхронной стационарной активности двигательных единиц, напоминающая характер импульсации двигательных единиц при акинетико-ригидной Форме паркинсонизма. Различий меаду средней частотой импульсации двигательных единиц у практически здоровых лиц и больных паркинсонизмом в средней, поягилой и старческой возрастных группах не выявлено.

4. охлаждение усиливает спонтанную активность мышц больных паркинсонизмом, что проявляется увеличением количества активных двигательных единиц и возрастанием амплитуды ЭЫГ. а также вызывает изменение характера мышечной активности в виде облегчения ригидного и, особенно, дрожательного компонента ЭЫГ. Охлаждение позволяет выявить наличие скрытого дрожательного ■ и ригидного компонентов паркинсонизма, что мояет быть использовано в клинической практике в качества диагностического теота (холодовой пробы) для верификации "скрытых" смешанных Форм паркинсонизма.

3. Повышение температуры внешней среды (согревание) уменьшает спонтанную активность мышц больных паркинсонизмом. снижает количество активных двигательных единиц и амплитуду ЭМГ. вызывает изменение характера мышечной активности, в виде подавления, главным образом, ригидного компонента ЭМГ.

б. Лечение при паркинсонизме является комплексным, основанным на принципах этиопатогенетической и симптоматической терапии. Ваяное значение имеет подбор оптимальных доз и рациональная комбинация соответствующих препаратов с учетом индивидуальных особенностей развития патологического процесса. В качестве патогенетических средств рекомендуются препараты Ь-Д0фа, ингибиторы ноноаминооксидазы. холинолитики. производные мидантана,

V

бета-адреноблокаторы. антигистамииные • препараты и малые

транквилизаторы. В качестве Физических методов лечения, целесообразно назначение тепловых процедур. '

7. При положительной динамике течения паркинсонизма под влиянием лечения наступают изменения спонтанной мышечной активности: уменьшается количество активных двигательных единиц, появляются смешанные ' паттерны. их импульсации. уменьшается амплитуда суммарной злактромиограммы или регистрируется полное подавление эыг-активности. отмечается стабильность эиг-паттернов на Фоне холодовой нагрузки, что может слуеить критериями эффективности проводимой терапии. -

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Antonen E.G., Meiда) A.Yu.. Motor unite activity in patients with parkinsonism. // International symposium on temperature regulation. Kostomua. October 27-28, Karelia. Rusbíbi Federat ion !-1992,-p.9.

2. Колесниченко И.П.. Антоне» Е.Г.. Иейгал А.и.. Спинальние механизмы генерации основных Форм двигательных расстройств при паркинсонизме. // В кн.: Актуальные вопроси клинической диагностики. Сборник тезисов научной конференции 16-17 Февраля 1993 г. ВИА им. С.И.Кирова.-Санкт-Петербург.-1993.-с.139-140.

•3. лупандин Ю.В., Антонен Е.Г.. Ыейгал А.Ю.. Паттерны биоэлектрической активности двигательных _|Диниц при разных Формах паркинсонизма. // журн. невропат, и психиатр.-И.:М.-1993.-т.93, N б.-С.30-34.

4. лупандин Ю.в., Колесниченко и.П., Иейгал А.Ю.. Антонен Е.Г.. Холодовая проба как метод дифференциальной диагностики клинических Ф-рм паркинсонизма. /А В кн.: Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике. Сборник

изобретений и рационализаторских предлояений. - Санкт-Петербург.-1994. вып. 25. - с.104.

5. Колесниченко И.П.. Лупандин И.В.. Антонен Е.Г., Ыейгал А.Ю.. Эффективность метода тепловой нагрузки в снижении ригидности и дрожания при паркинсонизме. // В кн.: Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике. Сборник изобретений и рационализаторских предложения. - Санкт-Петербург.-1994. вып. 25,-с.104.

6. Lupondln Yu.V., Mrignl A.Yu.. Antonen E.G.. The influence of cold and warm temperature conditions on spontaneous activity of aotor units in Parkinson'o disease (PD) patiena. // International conference on effects of c^ld on the human organism. Oulu. February 10-11. -1995. -p.33.

7. Meigal A.Yu., Sokolov A.L., Antonen E.S.. Pavlova I.V.. Firing rats of motor units, of humans during thermoregulatory t,onue within the age range from 7 days to 76 years. // International conference on effects of cold on the human organism. Oulu. February 10-11, -1995. -p.35.

в. Антонен Е.г.. колесниченко и.п., Лупандин Ю.В., Мейгал А.Ю.. Тепловые нагрузки как критерий эффективности патогенетической терапии паркинсонизма (Исследование на отдельных двигательных единицах). // В кн.: Современные проблемы неврологии. -Днепропетровск.-1994.-с.72-73. .

9. Колесниченко И.П.. Антонен Е.г., Ыаягал А.Ю., Лупандин Ю.В.. Биоэлектрическая активность двигательных единиц у больных паркинсонизмом. // Международный симпозиум "Новое в ультразвуковой допплерограФии. электрофизиологии • и интраоперационном

мониторинге." Санкт - Петербург, июнь 5-В.-1995 г.-с.73-77.

г /- .. • .

- /Ч^. £ rut

' -V ' 25