Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Невропатия реплантированных конечностей

р Г Б ОЛ . 8 М» 1336

На правах рукописи УДК 616.831-005.4-08

РЕЗКОВ Геннадий Иванович

НЕВРОПАТИЯ РЕПЛАНТИРОВАННЫХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.00.13 — нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва — 1996

Работа выполнена в Учебно-научном центре Медицинского центра Управления делами Президента Российской Федерации

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Н. Н. Яхно

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор М. А. Ронкин доктор медицинских наук, профессор А. И. Федин доктор медицинских наук А. С. Кадыков

Ведущее учреждение: Научно-исследовательский институт общей патологии и патофизиологической физиологии РАМН.

Защита диссертации состоится « 22 » ОП Р<> /) Э? 1996 г. в часов на заседании специализированного совета

Д.074.05.04 при Московской медицинской академии имени И. М. Сеченова (Москва, Б. Пироговская ул., д. 2/6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке академии (Москва, Зубовская пл., д. 1)

Автореферат разослан «¿^ »Лй^/С/ 1996 г.

Ученый секретарь

специализированного совета Д.074.05.04

доктор медицинских наук, профессор А. Е. Соловьева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРНО?! 1КЛ РАБОШ

Актуальность лробдот.чп. В последние десятилетия наолщаотся постоянная тенденция к увеличению числа тшолых травм верпшх конечностей. Эти тратзш шзнвает высокою цнвазадазациго, причкд в основном лздей трудоспособного возраста (Дворник A.M., IS32; Сягаав С.А., Роговой ГЛ.А.., Нуравлев С.Ы., 1975; Громов М.Б., 1977; Степанов Г.А., 1978; Нельзина З.Ф., IS80; Гршин И.Г. и др.', IS85; Датнашвили P.O., IS9I; Kocieba в., I97öj Watson J., Earls/ г., I9&1 и др). Благодаря внедрению микрохирургической техники стало возможным операционное восстановление полностью ампутированных в результате травмы конечностей. Основное внимание хирургов, осуществляющих реплантацию, уделяется показаниям и противопоказаниям к операция!«!, совершенствованию существующих и разработке новых операционных приемов и способов.

Эффективное послеоперационное лечение и реабилитация лщей с реплантированными конечностями является валкой проблемой. Однако успехи и достижения микрохирургии не могут достичь необходимых результатов без обеспечения восстановления двигательной, чувствительной .и вегетативной функции нервов реплантировашой конечности, что в конечном итоге определяет целесообразность и эффективность всего комплекса организационных, хирургических и реабилитационных мероприятий. Неврологический аспект данной проблемы требует пристального внимания и изучения, так как фушедао-нальное состояние поврецценной конечности в основном зависит от восстановления иннервации реплантата. Неврологические исследования в реплантологии открывают и новые возюзсности изучения деятельности нервной системы в специфических условиях "естественного эксперимента". Изменения, происходящие при реплантации сегмента

конечности, не имеют аналогов заболеваний, существующих б природе, и являются моделью, созданной в результате хирургического вмеыаткльстза. Новые факты, полученные в результате проведенных исследований, позволяют изучать процессы денервации и реиннерва-ции при полных позрекдениях всех периферических нервов конечностей человека.

3 отой кекдисцкплинарнон проблеме остаются не решенными вопросы пато- к саногенеза, клиники и механизмов восстановления моторной, сенсорно.! и вегетативной реиннервации реплантированных конечностей, Не определена адекватность различных клинических признаков и синдромов в ¿а*дом периоде восстановления иннервации реплантированных конечностей, а также значимость дополнительных методов исследования- По существу речь идет о новой практически не изученной, йорне заболевания периферической нервной системы невропатии реплантированных конечностей.

Изложенные положения указывают на актуальность и необходимость изучения изменении нзрзной систзыы у больных после реплантации тапочностей.

Цйль исследования: изучение патогенеза и клиники невропатии реплантированных конечностей в процессе восстановления функции нерт»^. реплантированных круизах сегаентов верхних конечностей»

Для досл'кенпя этой цели потребовалось репить следующие задачи:

- определить диагностическую злачиыомь различных кланиче-ских признаков и раеработать адекватнее, информативные и методически досяушше критерии оценки восстановления функции нервов

ре плакированных крупных сегментов руки;

- изучить осооенност:; и дкнамлку двигательной, чувствительной и вегетативной реиннзовации реплантированных сегсентоз верх-

них конечностей в зависимости о? времени, пронедшего после травмы, тяжести и локализации повреждения;

- выявить клинико-элехтрошюграфичсскнс характеристики двигательной реиннервации и закономерности течения денервационно-реиннервациоиного процесса в кшцах реплантированной кисти;

- изучить особенности, распространенность и динамику вегетативно-сосудистых и вегетативно-трофических нарушении при невропатии реплантированных конечностей;

- выявить клинические и электромиографические отличия пост-реплантационяой невропатии от травматических повреждений отдель- . ных периферических нервов верхних конечностей.

Научная новизна. Показано, что после реплантации крупных сегментов конечностей у пострадавши возникают своеобразная клиническая картина к качественные особенности течения заболевания, отличающиеся от травматических повреждений нервов. В связи с этим для определения представленной патологии предложен термин "невропатия реплантированных конечностей".

На основании комплексного клинико-инструментального исследования изучены патогенез, течение и клинические особенности двигательных, чувствительных и вегетативных нарушений в различные сроки после реплантации в зависимости от вида, локализации и тяжести травмы.

Восстановление двигательной, чувствительной и вегетативной функции нервов реплантированной руки происходит в прямой зависимости от локализации повреждения и времени, прошедшего после травмы. В первые месяцы имеются тотальный паралич и полная анестезия реплантированного сегмента. В последующем со второго по- ' лугодия появляются движения мышц реплантированной кисти при ам-

путации в области дучезапястного сустава и нижней трети предплечья. При ампутации в верхней трата предплечья и визе восстановление движений происходит через год к б более отдаленные сроки после реплантации. Чувствительность на реплантированной кисти появляется через 3-4 месяца после реплантации в области лучезапястного сустава и в никнем грзти предплечья, со второго полугодия при ампутации в средней трети предплечья и в более отдаленные сроки при травме в верхней трети предплечья и выше.

Выязлено постепенное, в течение 1-2 лет после травмы, оживление лопаточно-плечевого рефлекса, рефлексов с двуглавой к трехглавой мышца плеча игле уровня повреждения по сравнению со здоровой стороной. Это повышение рефлексов в Оолъпей степени впра&ено у пациентов с обыирной и тяжелой травмой. Феномен повышения рефлексов выше области реплантации может бить связан с образованием в сегментарном аппарате спинного мозга очага патологического возбуждения в результате ретроградной дегенерации нервных волокон к изменения ретроградного аксоплааяатического тока. Возникает усиление активности альфа- к га;.ша- ыотонейронов, де-нерл&ционная гиперреактивность, что реализуется а виде оживления рефлексов ькше уровня реплантации.

Установлено, что у больных с невропатией реплантированных конечностей тяжесть ДЕкгатальних и-вегетативных нарушений была значительно большей, а ?ешз восстановления нкне, чем при травматическом позрекдении отдельках соответствующих нервов. Кроме того, в отличие от больных с травмой отдельных яерзэв восстзаовле-иие двигательной функции госже реплантации запаздывало по отношению к яосстановдени» чувствительности па 2-3 месяца.

Доказано, что периферические вегетатдкше расстройства сиуально выражена з первом полугоди:: ¡¡осле тразиы н в послсдув-

щие сроки постепенно уменьшаются, достигая .относительной стабилизации через год после реплантации. Вегетативное изменения распространяются не только на всю реплантированную, но и па здорозую протнвеполонную конечность. Выязлены три стадии вегетативной симпатической недостаточности в процессе течения заболевания. Первая стадия характеризуется симпатической активацией в ответ на экстремальную ситуацию в течение 1-2 месяцев после травмы. Вторая стадия выражается симпатической недостаточностью в период от 3-4 месяцев до 1-2 лег. В последующие сроки в третьей стадии происходит постепенное восстановление периферической симпатической активности до нормальных показателей.

Практическое значеняе работы. Разработаны диагностические критерии оценки функции нервоз реплантированной руки в зависимости от уровня, тянести и времени, проаедиего после травмы. Показано, что исследование двикений в первый год после травмы имеет меньшее диагностическое значение, чем состояние чувствительности.

Разработаны оригинальные методики исследования чувства давления с помощью медицинского сфипдоыанометра, времени задержки температурной чувствительности, контроля за восстановлением'чувствительности с помощью коано-гальванической реакции.

В первые полгода после травмы наиболее информативны исследования болевой чувствительности и чувства давления, а также температурной чувствительности. Со второго полугодия и в последую- • щие сроки большее значение приобретают количественные методики диагностики, такие как дискриминационная чувствительность, время задержки термочувствительности и др.

Наиболее адекватным методом исследования мышц реплантированной конечности является игольчатая электромиография. Регистри-

руепке с её помощь» потенциалы действия двигательных единиц (1ЩЕ) свидетельствуют о наличии двигательной рсиннерзации. Они могут появляться раньше и предшествовать восстановлению движении. Отсутствие движений мышцами реплантированной кисти через 12 месяцев после тргш.и при нарастании спонтанной активности -(СЛ) с преобладанием положительных острых волн (ГШ) без ПДЕ свидетельствует о неудовлетворительном течении патологического, процесса, что ставит вопрос об изменении лечебной тактики и служит одним из показании для проведения повторных операции на нервах реплантированной конечности. .

Восстапозлеаие чувствительности :: холоду на реплантированных конечностя" происходит быстрее, чем к теплу. Исследование латентного периода тершетезии имеет практическое значение со второго полугодия и в последующие сроки после реплантации, когда восстанавливается чёткое ощущение тепла и холода.

СОДЕРШ1ИЕ РЛБЭТЬ

Оо1г,ая характеристика больных и методы ксслодования.

Работа основана на результатах обзледогакия к лечения 124. т|-?циентоз с травмами верхних конечностей (99 .узчкя и 25 :::ен~ щшх) в воарасте 7-61 год Сзредний возраст 33,2 года) - табл. (см. стрЛ).

Как видно из таблнщ«, наябодьгео число тргзы рук приходится на возраст 23-30 лот, чьо составило более одней трети от числа всех обследованных пациентов.

Основной группой были больных с реплантацией крупных сеги&ктог верхних лопечносч-сг после ^рат^а^ической аыпутации. У 2 больных о илу ампутированы обе верхние конечности, :'.е. всего реплантировано 96 конечностей.

Таблица

Распределение больных с травмой верхних конечностей по возрастным показатели«

до 10 10-19 20-29 30-39 40-49 53-59 60 и Всего лет лет лет лет лет лет старце

Реплантация ¿гру иных

сегыентов I 10 34 18 22 8 I 94

Реплантация пальцев

кисти I 5 3 2 4 - 15

Повреждения нервов в области

предплечья - 3 3 41 22 15

Итого

(абс.) I 14 . 42 25 25 14 3 124

С % ) I II 34 20 20 II 3 100

Больные ос'следовались з динамике от 2 до 4-5 раз. Всего проведено 204 комплексных клшических исследования в различные сроки после реплантации (от 2-3-дней до б лет).

Лечение и наблюдение за больными осуществлялись в отделении экстренной микрохирургии Всесоюзного научного центра хирургии АМН СССР на базе Городской клинической больницы .'5 51.

'При распределении больных по механизму и характеру травмы за основу была принята классификация Р.О.Датнаивили (1991), по которой ампутации разделились на:1) резаные; 2) рубленгз; 3) рЕа-но-ушибленные; 4) раздавливание; 5) отрыв; 6) сложная травма; 7) множественная травма; 8) комбинированная травма.

Не всегда достаточно чётко молно отличить резаную ампутацию от рубленой, Так как в том и другом случае травма наносилась ■ острым предметом с большой движущейся силой. Кроме того, эти виды повреждений наблюдались всего у 9 человек, что составило

от всех обследованных больных с реплантированными крупными сегментами конечностей. Поэтому рубленые и резаные ампутации были объединены в одну группу. Комбинированные, множественные и сложные травмы быт у 4 человек (4,2^). Разделение этих больных оказалось не целесообразным, поэтому они также объединены в одну группу - сложные травмы. При неspoлогическом анализе травмы разделились на относительно благоприятные, к которш отнесены резание и рубленые ампутации, и тякелые, з которые включены все остальные повреждения.

Относительно низкий уровень ампутации в области нижней трети предплечья и лучезапястного сустава был у 51 (54,2iS) из 94 пострадавших.

На основании клинического опита и данных литературы (Петровский Б.В. и др. 1977; Лапчинский А'.Г., Х978; Степанов Г.А., 1979; Гарелих Е.И., 1987; Датиаивили P.O., 1991; Чичклн В.Г., 1993; Kocieba й., 1576} Laurent D., 1979} Biemer З.В., 197?\ IS7Q-, Axeli-od T.S., 3ucliler U.,-I99Ij Caro.U д., Aden! В., .Castegiiettl с. et.al., IS9I и др.) травиатические ампутации

были разделены на полные (68,больных) и неполные (26 человек). Неполным считалось отчленекяе, когда у ампутированного сегознга при полной нарушении магистрального кровообращения сохранялось не более IA отсеченных тканей (Датиатазила P.O., 1991) . Полная ампутация имела место у большинства больных (68 из 34), что составило 42,% от всех лострадавяих с реплантированными хонечао-стяки.

В группу сравнения тоаючеиы 15 больных (II »лукчин и 4 аен-вдшы) с травматическими повреждениями oiдельных нервов руки и 15 пострадавших (13 ыусчин и 2 женцини) с реплантацией одного или нескольких пальцев после их травматической ампутации. •

Во всех изучаемых группах преобладали лица преимущественно молодого возраста (до 40 лет - 6753)'. Возрастной состав и распределение по полу соответствовали литературным и статистическим данным обращаемости за медицинской помощыэ пострадавших с подобными травмами (Степанов Г.А., 1979; ГареликЕ.И., 1987; Датиаи-вили P.O., 1991; Чичкин В.Г., 1993 и др.).

Особое внимание уделялось времени, последовательности и выраженности восстановления функции нервов реплантированной конечности. Результаты исследований сравнивались между группами больных, отличающимися по времени после ампутации, уровню, виду и " , тяжести травмы.

Клиническая оценка выраженности болевой чувствительности и движений осуществлялась по кодифицированной методике 5-балльной системы, разработанной Ленинградским ШЭД нейрохирургам, в которой 0 баллов означают анестезию и паралич; 5 баллов - нормальную чувствительность и силу (Григорович К.А., 1981).

Использовались классические тесты исследования двигательной функции лучевого, срединного и локтевого нервов. Особое внимание уделялось, оценке лопаточно-плечевого, сгибательно- и разгибатель-ко-локтевого и карпорадиального рефлексов, так как исследование других сухожильных и периостальных рефлексов у больных с невропатией. реплантированных конечностей оказалось ы&лоинформативным.

Изучение у больных с невропатией реплантированных конечностей известных в неврологии методов исследования чувствительности (болевой, температурной, тактильной, суставно-мипечиой, вибрационной, дискриминационной и др. с различными модификациям) показало, что наиболее приемлемыми являются исследования болевой-, тактильной, суставно-мышечной и дискриминационной чувствительности. Работы других авторов подтверждают значимость этих видов

чувствительности при травметичеисих повреждениях перкфоршэских нервов (Григорович К.А., 1281; Матов И., Банков С., 1981; Лобзан B.C., Дасков В.Б., 1989; Корднтяну М.А., 1938 и др.) и реплантации коночнзетек (Стег-анов Г.А.1978; Гзрелик Е.К., ГЭ87; ДатиашВЕЛЕ P.O., 1921; Uxoaniak J.It., 1079 s Leung i.e., ISSOj Clilcraan ii.T.} rackii/«ori 3.2. t X&90j Dal^ic J.P., Kleiner! J.M., I39X И др. ) .

Для количественной оценю-! динамики и последовательности вое становления чувствительности оыла разработала оригинальная глето-дтса исследования бареитезии с помощью медицинского сашмэыано-метра (Резков Г.И., 1320) и определение времена задержц тормо-стозик С Резков Г.И., ГареякхЕ.И., Еабокков Ь.В., 1080).

Обследование практически здоровых ладей и неповрежденных противоположу ш: конечностей доказало, что в корило челоиек ощущает давлан1;о в 1-5 ш pi'.ст.

Время латентного периода термостезии определялось о шшцьз сснужодара от кокэнга ирпхосновояия пробиркой с холодной иле .гсрячсП водой к зсслодуезжяйу участку кола: до овдвнаа больным холода тепла. Прклвнялаг-ь холодная Бода от 0 до 20° п тепла.' 01 33 до ?0°, Яр^адатосэт г подав пригодна водопроводная холодна п горячая вода. При исследовами болевой, ддажршаншркяшой чу& о^Ектальнссти, времена за^ораки термостезии и барсегозил диагяо-«знюскоя информация ю/saa кодяадствеюшй характер и внракалсь соответстсэнко з баллах. >шшюгатрах, евкувдах и ш рт.ст» Так-тлльная я суставко-мкшеч^ад чувсткаТ-ьльпосг*: регистрировалась по отсутствию налкчшо данпого призрака.

Производилось изшреиае артериального брахиалъксго дашэнЕ (АД) с обок: сторон. Изучалось оостасао попей, веж:о, окраекг

К02НЫХ ПОКРОВОВ, ПР0П320ЦШШСЬ терг.'с.лпт.рм.

Для оценки состояния вегетативной иннервации 'реплантированной конечности были зиявлеин наиболее информативные и доступные для исследования симптомы: бледность или покраснение, пиплепта-ция или депигментация коетих покровов, продолжительность рефлекса белого пятна, показатели артериального давления, амплитуды и сосудистого тонуса по данный реовазографии. Вегетативно-троЛи-ческиз расстройства оценивались по выраженности отечности тканей, гнг.ерешш или цианозу, гипергидрозу или акгндрозу, изменению эластичности, истончению и шелушению коки, состоянию ногтей и волос, атрофическиы и гипотро^кческии изменениям в коке, мышцах и , других тканях.

Кроме клинического обследования, приыенядюь игольчатая электромиография (ЗМГ), злектромиотонсметрия (ЗМТ), реовазогра-фкя (РВГ^, исследование кояно-галъванической реакции (КГР) и вызванных кожных симпатических потенциалов (ВКСП), электротермометрия кистей обеих рук, психофизиологическое исследование с применением психофизиологического комплекса прибора (IKSK-I).

Реовазография выполнялась на кистях пике уровня реплантации в пределах неповрежденных тканей б симметричных точках с обеих сторон. Для регистрации РВГ применяли ¿{-канальную реографическую пркотавку 4 РГ-Ш ЭШ AiiH СССР и '¡-каналы;цй электрокардиограф фятш "Симоне". Регистрация кожно-гальвашпеской реакции осуществлялась на полиграфе японского производства фирмы "Нихон Кон-ден". Вызванное конные.симпатические потенциалы регистрировались на электронейроыиографе БАЗИС итальянской фирмы "ОТЕ-Еиоыедика" с полностью автоматизированной системой анализа биопотенциалов (исследование проводилось на базе отдела патологии вегетативной нервной системы НИЦ ША им'. И.Ы-.Сеченова, зав^. чл.кор. РАШ, профессор А.М.Вейн).

Электромиография производилась стандартными игольчатыми электродами длиной 40 мм в остром периоде и 20 мм после исчезновения отеков и воспалительных явлений в последусщез время после реплантации Регистрация биопотенциалов ышц осуществлялась на алектрошюграфе фирмы "Диза". Исследовались дельтовидные мышцы с обеих сторон, а также мышца, отводящая большой палец, и мышца, отводящая мизинец на реплантированной кисти. Мышечный тонус изучался с помощью электромнотокометра (Тип «ИТ -773.5). С помощь» этого аппарата затухакдие колебания мелочной ткани в ответ на дозированный удар автоматически регистрируются, обрабатывается и записываются в вдде цифровых показателей жесткости "Т" и логарифмического декремента затухания ответных колебаний лохсазателя вязкости "6". Абсолютное значение показателя "Т" больше, если "жесткость" шшпщ, а следовательно, и мышечный тонус снижены. Показатель "0" характеризует способность мышечной ткани поглацать и рассеивать энергию удара, что зависит от '•вязкости" мышцы. Чем больше вязкость мышцы, ц следовательно, нигсе млечный тонус, тем меньше цифровые значения "9". Проводилось исследование трехг,навой и двуглавой мышц плеча, расположенных ашю уровня реплантации, а также ыьгш области тенара и гипо-тенара на реплантированной и здоровой руке. Обработка полученных г данных осуществлялась на яойшыхгерэ .с применением стандартных статистических программ.

РЭЗУЗД/ЕАЗЫ' ИССЛЕДОВАНИЯ И Ж ОБСУЩШЙЁ

Джгагельныэ расстройства.

Интерпретация результатов исследования двигательной сферы после раплалтацип осложнялась многообразии: патогенетических факторов. При ампутации оказывались пересеченными мышцы, сухо-

.зкилия, кости и друга о ткани. Поэтому нередко наблюдались случаи, когда даке при хорошем спивонии нервоз восстановление двигательных расстройств значительно задерживалось по причинам, часто не связанным с ре к и нервацией. Общепринята в неврологии и нейрохирургии методики клинического исследования у больных с реплантационной невропатией не всегда полностью адекватны, так как большинство диагностических тестов основано на особенностях иннервации мелких мышц кисти, которые, в силу особенностей патологических процессов и поражения самой мышечной ткани, не всегда в состоянии осуществлять движения даже при хорошей реиннерзации реп-. лантата. Так, в первые полгода после реплантации у больных с высокой травмой на уровне плеча, локтевого сустава или верхней трети предплечья полностью отсутствовали в кисти и пальцах все . виды движений, которые появлялись через 10-12 месяцев. При ампутации в области нижней трети предплечья и лучезапястного сустава со 2-3 месяца после реплантации на фоне полной денервации возникали вначале минимальные, а затем, о возрастающим объёмом, разгибательные и сгибательные движения пальцев мышцами предплечья. Эти движения, во-первых, создавали лояное представление . о восстановлении двигательной функции нервов реплантированной руки, во-вторых, не позволяли выявить первые, едва заметные клинические признаки моторной реиннервации. .

Нарастание мышечной атрофии реплантированной кисти происходило в основном в течение первого года, а атрофия ыышц выше уровня травмы в области плеча нарастала в течение первых 2-3 месяцев после неё. В последующие сроки при благоприятном течении .заболевания в результате активных реабилитационных мероприятий, лечебной физкультуры, включению руки в физическую деятельность

трофический процесс не прогрессировал, а u отдельных случаях объём исследуемых мышц увеличивался.

Тонус мкшц реплантированного сегмента при пальпаторном исследован;«: ъ течение первого года после травмы был слкмн. При хорошем восстановлении через 2-2 года после травмы тонус мышц рзплаатата лостоаеико -приближался к показателям здоровой руки. Следовательно, пальпация шпц рспланяата монет быть использована не только для исследования мышечного тонуса, но и для ориентировочной оценки гирагеннссти и темпов двигательной реинкервацли.

Исследование биомеханических свойств мышц методом влектро-миотонометрки показало, что у больных с невропатией реплантированных коиечностек к повреждением отдельных нервов руки в денер-вировакных мышах показатель жесткости "Т" был повышен, в то время как показатель вязкости !'Э" был снижен, Эти изменения были более ьера'кекы у больных после реплантацяи к соответствовали клнничесгой картине и динамике двигательных расстройств.

В пергые полгода после реплантации крупных езтеатов верхних конечностей каупорадиальпый рефлекс отсутствовал. D ко следующей в зависимости от уровня, тяжести и времени после травмы этот рефлекс псстепенно восстанавливался, ко ни в одном наблюдении не был более, вы,соким, чем на здоровой руке . Рефлексы с оухо&илий двуглавой л трехглавой иыгщы плеча не впаивались при реплантации выше локтевого сустава, При более- низком уровне травмы эти рефлексы в первый год после реялан^аччи были повышены у 7% болышх, на второй год - у 18^, а через 2 года п в более отдаленные сроки - уже у kOfa пациентов. Лопаточно-клечевой рефлекс был равномерен с обеих сторон в течение первых 3-4 недель носи травмы. При дальнейшем наблюдении этот рефлекс постепенно повышался и в течение первого полугода становился болеа высоким на стороне реплан-

тацик, чем на противоположной сюроие. Следовательно, с ухо л Ильине и перлостальные рефлексы вншс уровня реплантации г течение первого года после травм» становятся более зисокиш, чем на непораженной стороне'.

Среди больных с повренденкси отдельных нервов рута и реплантацией пальцев после их ампутацнч нэвиаенка сухо;глльпч:с и периостальных рефлекеоз на сторона травмы и внас её яабясдалось з 1/3 случаев. Повышение рефдексоз у этих больных было более выражено в случаях с обиирной и тяжелой травзой. Тогда как у больных после р-зплентации предплечья рефлексы выше уровня повреждения били не только опивлени, но дане высокие.

Феномен повышения рсфлексоз у больных по еле реплантации конечностей, монет тлеть следующие объяснения. Известно, что при ранении ..ервоз в центральной нервной системе происходит образование доминантного патологического очага возбуждения, который. лежит в основе извращения сухожильных рефлексов (Адо АД., Ипа-нова Л 1973). Благодаря диффузным меянейрональны« связям, определяющим характер и амплитуду рефлекторного ответа, между сенсорным, входом, вставочными нейронами и мотонейрон ат образуется система обратной связи. В патологических условиях при де-нервации мыыц возбуждение в результате положительной обратной связи усиливает разряды на альфа- и гаша-мотонейроны, что з свою очередь вызывает рефлекторное возбуждение многих мышечных групп (Оке С., 1969). Следовательно, у больных после реплаптацин конечностей в результате восходящей ретроградной дегенерации , нервных волокон и изменения ретроградного аксоплазматического . тока в сегментарном аппарате спинного мозга образуется очаг патологического возбуждения, который усиливает активность альфа-

и гамма-иотонейронов, что реализуется в виде повышения сухожильных и пзриосталышх рефлексов выше уровня реплантации.'

G помочью игольчатой электроннографии исследовались отводящая мг :ца большого пальца для оценки 'восстановления срединного нерва, мниць., отводящая мизинец, шшервируемая локтевым нервом, и дельтовидная мышца, расположенная вше уровни травмы, Обследовано больных (37 мужчин к 5 жешцнн) в возрасте 14-61 года. Ко них человека бил: а плантационной невропатией и О с травматический повреадениеи отдельных периферических нервов. В динамике оо ела до гало I!i больных (дваади - три раза и более - 3 человека. Во время этих исследовании зарегистрировано 1Ч1Ч 1ЩЕ, из них 260 - у 13 больных в мыпцах, отводящих большой палец, 152 -у 8 человек в ютцах, отводящие мизинец, 805 - у 26 больных в дельтовидных купцах на стороне травмы и 200 ДНЕ у 10 человек в дгл1Л'о:-.нд;шх миацаг. здоровий схорони.

Использовалась классификация пяти стадий денервационно- ре-инкеруациопного процесса, основанных на результатах игольчатой э ле к х ром л о графи;;. Последовательная смена этих пяти "лек-хрсмис-графвчвокЕх стадий закоаоиерно отражает этапы развития денерва-циснио-рем.ъ'ерзационно!'.? процесса (Касаткина Л.Ф., 1980; Гехт Б ¿i., 3591).

Изучение &3 дельговвдвих ыивд реплантированиях конечностей, расположенных з.кяе урозня ампутации* выявило а 6 (21$) из этих исследований различные стадии декерзационно-реиннервациониого процесса; в ХЗ (3650 случаяхчлмаияь пож^ьия-. Отмечено определенное нарастание выршеводуи яьме.юний глектрэаяох'рафичзежг показателей в зависимости ст временя, проведшего после травмы» Tai;, в период от полугода до года наблюдались I и П стадии

денсрвационно-реиннервационного процесса. Через год и в последующее время определялась Ш Б стадия этого процесса. Эти изменения зависели от тяжести, локализации травмы и были в большей степени выражены у больных с реплантационной невропатией, чем у больных с повреждениям! отдельных нервом предплечья.

Следовательно, денервацшкный процесс при повреждениях нервов конечностей распространяется не только дистально, но и проксимально и пряно связан с тяжестью травмы.

Б мышцах реплантированной кисти ПДЕ выявлены в 21 исследовании, среди которых в 19 (9Э£0 случаях определялись чёткие со- . крашения исследуемых ыьшц, в 2 ПДЕ были зарегистрированы до клинически определяемых сокращений исследуемых мниц и предисствова-ли восстановлению движений, которые появились при последующих наблюдениях.

Анализ особенностей ПДЕ в мыицах реплантированной кисти показал, что во всех случаях средняя длительность ПДЕ была увеличена. Это увеличение в 18 (86$) случаях из 21 выходило за границы нормального распределения (+20$). Процентное отклонение средней длительности для мыпцн, отводящей больиой палец, колебалось от 8 до 73$ и в среднем составляла 35,73+21,40 мс; для мышцы, отводящей мизинец - от б до - 52,75+14,82 мс. Не установлено статистически значимых различий отклонения средней длительности мевду двумя этими мышцами. Крупные (более 40% от нормы) ПДЕ регистрировались во всех.отведениях, причем их процентное соотношение ко всем зарегистрированным ПДЕ колебалось от 5 до 70$, а з среднем для всех исследований М='12,88+19,13%ис . Увеличение длительности 1ЩЕ вызывало смещение гистограмм вправо, степень которого определяло стадию денервационно-реиннервационного процесса. В связи с .этим, стадии отличались стабильностью и в I';

(82?0 кз 17 исследований выявлена У стадия, что указывало на эффективную реиннервацдв, в 3 исследованиях - Ш стадия, означающая начальный этап этой рзиннервацки. Низкоамплитудные ЦДЕ (менее от нормы) регистрировались з '1 наблюдениях. Амплитуда изучаемых ПДЕ имела тенденции к позшенив на первом году пасда травки по сравнению с иоследуюадиа сроками, что оказалось статистически достоверным (р<0,05). ЗГзеллчеаие числа полифазных потенциалов от 15 до 35% наблюдалось в 7 из 21 исследования.

Со второго полугодия после а'размы сокращен»:« щщц реплантированной кисти, подтвержденные элека'рето графическим исследованием, еычй£я.шсь (Зольник е низким уровнем ампутации в области лучесапнотнсгс сустав?, нюней и3 в отдельных случаях, средней трети предплечья. При более внсском уровне травмы зек движения зосстааавлквалюь со пороге года поело реплантации. Следовательно, иалячнз ПДС чъ :олько полностью соответствовало клинике восстановлен.1!;! дь.таа'гий, ко и являлось хорошим прогностический цризкаг.см.

Т,'.:!:.!^! оо^азом, анализ полученных данных покаганает, что отсутствие ПД? в нервна 6-7 »«-ййЦСВ после траьуи не означало пло- . хого прогноза для Беясг'ановаеийл функции. Б нааих исследованиях ' пог.вланхе четких ЦДЕ пои вссотАвовлеаии движений происходило не . ракзе чем через 7 месяцев после травмы, что з*знседо от уровня аипутазди н течения диалогического гт.оцеоса1. В последующе арокк при веослоаненкеи ¡речеваяувеличивались параметры ПДЕ, нарастал': их полифаэвос'АЬ, чч>о всегда происходило параллельно воо-стаковлеглю движений, Сроки появления ЕДЗ я деякеняй зависел:: не столкло от вида к тяаеотя травил, окольно о-? гокализадии г-мпута-ция.

Другой задачей игольчатой электромисграфии било изучение спонтанной активности (СА), которая является патологическим признаком состояния мышечного волокна, лишенного нервного контроля. Она отражает самопроизвольные сокращения денервированных мышечных волокон и проявляется потенциалами фибрилляций (ПО) и положительными острыми волнами - ГО8 (Коуэн X., Бруылик Д., 1975; Касаткина Л.Ф., 1976, I960; Гехт Б.М., Касаткина Л.Ф., Кевиш А.В., I960; Гехт Б.М., Кевиш А.З., 1962; Гехт Б.?Л., 1990 и др.).

В мышцах реплантированного сегмента верхней конечности в различные периоды после травмы выявлены следующие-изменения спонтанной актииюсти: I) в первые 5-6 дней после реплантации -определялось биоэлектрическое молчание с полным отсутствием СА; 2) с 6-10 .дня в течение полугодия появлялись и нарастали потенциалы фибрилляции; 3) от одного месяца до полугода после травмы возникали положительные острые волны; 4) от полугода до полутора лет происходила относительная стабилизация выраженности спонтанной активности. Показателем благоприятного течения реиннерва-дионного процесса было снижение выраженности СА при появлении ИДЕ. Показателем неудовлетворительного течения восстановления являлось нарастание СА с преобладанием ПОВ при отсутствии ПДЕ через 12 месяцев посла реплантации. Последнее обстоятельство ставило вопрос об изменении лечебной тактики, и служило одним из показаний для проведения повторных реконструктивных операций на нервах реплантированной конечности.

. Появление вначале П5, затем через некоторое время.ПОВ согласуется с данными литературы-. Так, Л-.Ф.Касаткина (1976, I960) при изучении СА у больных с повреждением периферических нервов уста-' новила, что после полного перерыва нерва на II-12-й день возникали ПФ, затем через 18-23 дня после травмы появлялись ПОВ. По

данным других авторов, "биоэлектрическое молчание" после полного перерыва нерва в денервационных мышцах продолжалось 10-18 дней С Григорович К.A., IS8I; Попелянский Я.Ю., 1981; Лебедев В.Б., Быковский ДЛ., 1987; Гехт БЛ., 1990).

Та же закономерность, т.е. появление вначале 02, затем ПОВ, отмечена к у обследованных нами больных с реплантацией сегмента верхней конечности. Однако появление ДФ происходило на 5-6 дней раньше, чем при травмах отдельных нервов.

Меньшая продолжительность периода биоэлектрического молча- . ния и более раннее появление потенциалов фибрилляции в мышцах реплантированных конечностей, по сравнению с денерзирозанньки мышцами после травматического поражения отдельных периферических нервов, может быть связана с тем, что при реплантациоиной невропатии процессы перерождения в дистадьных отрезках пересеченных нервов протекают в более короткие сроки и, возможно, более интенсивно, чем при травмах отдельных периферических нервов.

Следовательно, повышение сухожильных я периостальных реф- -кексов проксимальное повреждения, элечтроииографические изменения -в дельтовидных мыицах, расположенных выше уровне траты, свидетельствуют о том, что двигательные изменения распространяются за пределы реплантированного сегмента. Подтверждением „ото- . го служат сообщения об экспериментальных исследованиях при повреждениях отдельных периферических керзов. Отростки двигательных клеток, которые прорастают в двигательные волокна (гетеро-топная регенерация), в дальнейшем вызывают компенсаторную перестройку функциональных связей в центральной нервной системе соответственно новой топографии регенерирующих волокон (Жаботии-ский В.М., 1965; Григорович К.А., 1981). Происходит "переучивание" соответствующих сенсомоторных отделов головного и спинного

мозга в зависимости от изменения локализации и функции прорастающих отростков периферического нейрона (Анохин П.К., 1935; I960)'. Корковый двигательный анализатор оказывается связанным с новыми мышечными двигательными единицами (Асратян Э.А., 1953; schemm , 1961) . При повреждении нервов морфологические изменения выявлены в соответствующих спинальных ганглиях, передних рогах спинного мозга, противоположной половине спинного мозга, в клетках двигательной области коры противоположного полушария головного мозга. Эти изменения зависят от многих причин и, в частности, от тяяести травмы (Дойников Б.С., 1940, 1942, 1943, 1948; Фаворская Б.Л., 1944, 1946; Кутубндзе Л.И., 1952; Семено-ва-Тянь-Шанская В.В., 1952; Перфилов П.А., 1962; Сарадхшшви-ли ПЛ., 1962; Корлэтяну U.A., 1988 и др.). В связи с тем, что при ампутации конечности тяжесть травмы превосходит повреждения отдельных нервов, восходящие ретроградные изменения в центральной нервной системе после реплантации, несомненно, выражены в большей степени, чем после травмы нервов.

Чувствительные нарушения

Успешность реплантации ампутированных верхних конечностей

в значительной степени определяется восстановлением сенсорной

функции реплантированной кисти (Степанов Г.А., 1978; Датиашви-

ли P.O., 199X; Скляренко Р.Т., Путова О .П ., .1991; chem j., Bi-ios Z.J., Caroli A., Adani H., Csstagnetti C. et.al., 1991 И др.).

Первыми ощущениями у больных после реплантации были боли в области раны, которые постепенно стихали в течение первого месяца после реплантации. В конце первого - начале второго ме-ояца после травмы появлялось ощущение наличия реплантата в виде нжения, покалывания, ноющих болей в реплантированной кисти.

В последующем возникала повышенная чувствительность к холоду, которая:, как правило, сохранялась довольно долго и уменьшалась через 1-2 года после травмы.

Спмш-ом "замерзания" реплантированных конечностей связывают с наруЕвЕпем йункцш! нервов s недостаточностью артериального кровообращения, iait как наложение вторичного артериального анаотомоза уменьшает эти явления (Morrison. М.А., CEriin В., lie. Leod A.M., X07Sf Urtooniaic, 1979$ Eleinert H.E., JobXon Tsu-Min Tsui, 1980; Gerold В., Xleinsrt H.E., Jablon l.l... Tsu- r Min Tsui, JW80} Wyetroa: Л., Beckman С., Backmau С. et al., 199.1$ llorrisoxi Iv'.A., Cavcllo А.У., Backmsn C., ITyat.ron A--, Buokme» C,, Bjerie p., 1993). У некоторая больных в первые полгода-год ка-блздалпсь аллодлнпя е гхдэрэстьзш, прикосновение к рэплаятагу Еызаьало чувство покалывания, "взрява итолск", мнения, удара током, неопределенной лоьгати.

Устякэзлэео, ч?о е перше полгода, начиная со 2-3-го месяца после 'гравмы, наиболее целесообразно исследовать болевую и так-гяяьяую чувствительность, которую можно проварить на доступных участках рэплантата ддяе пра наличии бинтовой ели гипсовой повязка. Исслздовамга даскрхе жхаздонкоä чувствительности в этот ларуод aaspiWiiOKO, s?as как аллодкния к гшэрэстэзкя ко позволяет больной чётко Д11скр;тмйнировать два укола. Выявление • сустав-" ночйпгэтаей чувствительности в порвоз полугодам недостаточно достоверно, такгак пассивное натяжвнза и пзренэщение .\зшц и сухсжзоаншеаяг ыычптол^т шч *юс?а исследования и даже уровня трагш, чго шепр-йсшавтся сохраянншашся рецепторами. Чер&з нож-ада и я шсдодувд:а сроки состояние болевой и тактильной чувсгвктгигьноеак сохраняв 8иаче*п:э яростего и доодаг-пого катестзегасго критерия, Однако а этет период приобретают

всё больнее значение количественные методы диагностики - исследование дискриминации двух точек, барестсгии, латентного периода термоствзии и др.

Анализ результатов комплексных исследовании всех видов чувствительности позволил выделить три основные группы изменений в зависимости от времени, прошедшего после травмы. Первую группу составили наблюдения, выполненные в период ст нескольких дней до двух месяцев, когда у больных была полная анестезия1. Самое раннее появление болевого и тактильного чувства отмечено на середине кисти через 2,5 месяца у 2 больных с полной ампутацией в шишей и средней трети предплзчья. Во вторую группу вошли исследования, проведенные от 3 до 12 месяцев после травмы. Ото период интенсивного восстановления, во время которого в ад (60/ь) из 67 наблодени" появились то или иные виды чувствительности. Третья группа включала исследования, выложенные через год и в более отдаленные сроки, когда у всех больных с неосложненнкм течением заболевания - в 78 (94;£) из 83 наблюдений - было стабильное наличие чувствительности.

Исследование барестезии медицинским сфигмоманометром по разработанной памп методике показало, что з первые два месяца после травма на фоне полной анестезии больные не воспринимали сдавления реплантированной кисти'. В период от 3 до 6 месяцев ощущение давления выявлено у 5 из 8 обследованных в это время больных. Показатели барестезиа в эти сроки были наиболее высокими и колебались от 90 до 300 ш рт.ст. (М <= 174+17,10). Во втором полугодии ощущение сдавления наблвдалось у всех обследованных в этот период больных и показатели барестезии были от 10 до 200 ым рт.ст. (М в 64,36+12,44). В период от 13 до 18 меся-

цев показатели баростеали колебались от 4 до SO ш рг.ст. (Ы = 24,32+2,86); от В до 24 месяцев - от 4 до 50 ми'рг.ст. (М = 17,94+3,24); через Z года к в более отдаленные сроки - от 2 до 25 цм рт.ст. (М - IS,23+1,40). '

Сравнительный анализ показал достоверное улучшение восприятия давлен;:л с каждьш полугодием после травмы (р<^0,05). Особенно оффзктивнки оказался способ для наблюдения за течением заболевание. Результата ассхздования соответствовали клинике восстановления других видов чувствительности и Ахиаекнй. Восстановление барсстезли до аортальных взл1ч;ш на втором году после травмы ялл;;лэсь хорошы ирогногоическиы признаком.

Исследование лагоктйого периода терыосгсзид реплактарсваа-ных конечностей.и пальцез оказалось возможным только после появления чёткого окучена?: холода и тепла, обычно со второго полугодия ncc.te травин» Пр: значительной выраженности чувствительных расстройств проделайтельномь латентного периода терыостезкп была до 7 с :: составляла на кпнцевых фалангах пальцев в период от б до I?, месчцез ъ среднем для холода 2,2¿!+0;27 о и тепла 3,SI¿C,6I с. В процессе леченая паралиелько улучшению состояния больных сокращалось ц эг^уя .г-атепткого периода термоотезаи, что слуЕл.Ф сЗггзд'кгшш кря^сра^м бхатопри.тапого гзчеаая заболевания. Установлено, что воостышвлчиае термочузствигзльнзетн у бо®-пых с роллдитациенной кейрипатвей происходи? б*д«трез ъ аро-коииалъяых отделах, чей и Кроме того, во усех ксолз-

зуемых периодах грс.»« зидерьк.: ощуцеаяя холода короче, чем тепла, а з сроки oí 6 до l¿ уеседеь после травш эти отличия были дос-гозпраиии (р<0,03). 2наряду с цанинаи канадского со-следования. сБ»;детельств$ет и том» ч-ro на рсплоттире гднных i,o-

ценностях ощущение холода восстанавливается быстрее, чем тепла.

В связи с тем, что термочувстто'тельность при травмах нервоз (Зайцев Р.З., 1976; Матев И., Баллов С., 1981 к др.) и при реплантациях (Yanauch S., Susumi Л., Yunhi-ffiira , IS62) восстанавливается позднее других видов чувствительности, исследование латентного периода термостезии у пациентов после реплантации крупных сегиентов конечностей и пальцев жест большее значение для динамического наблюдения за течение« заболевания со второго полугодия я в последующие сроки после травмы.

Существуют противоречивые точки зрения на госстановление чувствительной функции различных нервов руки. Отдельные авторн считает, что чувствительная функция лучевого и срединного нерва после повреждения восстанавливается лучие, чем локтевого (Дойников Б.С., 1935; Говенко S.C., 1985, 1987 и др.). Друг/с исследователи придерживаются мнения об отсутствии таких различий (Зайцев P.C., 1976; Григорович К.К., 1981 и др.). Изучение динамики восстановления чувствительной функции нервов реплантированной руки позволило выделить три периода. В первой периоде от момента ампутации до 6-7 месяцев после неё существенных различий восстановления чувствительности в зонах иннервации различных нервов не выявлено. Во втором периоде от 6-7 мес. до I-1,5 года определяется достоверное (р<0,05) отставание восстановления чувствительной функции локтевого нерва от лучевого п срединного'. В этой стадии роиннервации происходит ыиелинизация прораставших волокон-. Появляется возможность для дифференцированного восприятия различных видов чувствительности, которое оказывается сниженным'в зоне иннервации локтевою нерва'. Отставание восстановления чувствительной.-^функции локтевого нерва в

этот период гохот быть связано с относительно меньшим количеством чувствительных волокон по отношению к двигательным, в то время как в лучевой и срединном нервах соотношение этих волокон ищется одинаковым (Говежо Ф.С., 1835; Лобзлн B.C., Ласков В.Б., НулезН.М., IS8S; SunderXand S., 1973). Крош того, нельзя не учитывать особенности кровосяабк&нкя верхней конечности, з ткани: которой даже в норме снижены микроцирку-лялт-Я Ii оксигенация в зоне иннервации локтевого нерва (Крупат— кик А.И., I3S2). В третьей периоде через 1-1,5 года и в последующие сроки юпапгчески определяемые, различия восстановления чувегдатая&ной функции этих нервов исчез;-¿и. Лредставдакную особенность восстановления чувствительной функции локтевого нерза следует учитывать во врачебной практике при реабилитации больных с повреждением нервов и после реплантации крупных сегментов верхних конечностей.

Вегетативно-гномические, катщиення,

В специальной литература практичес!си отсутствуют работы, ио~ свэдэнныз вегетативным нарушениям у больных с реплантировать® пол® трав;латичоской еацугадЕП коазчвоохями. Авторы отдельных сообщений с ;э:рургической позщии описывают локоторне вагетаг-гш-ныа расстройства, £ осиоыюм относящееся к сосудистым, в частности aHnbcnacTiraecKZK, реакциям (Степанов Г.А., Акчурин'Р.С., дсльфи В.А., IS83; Датпакзлли P.O., IS9I; Talke u.f Ganglieh В., 1979; Kiolaert h.s., Jablon к., 1-su-aii» 'I sua., 1950} Levuug P.C., 1930j ЛьсЛитип. C., Hyt>v.rom Д., Bactori&n С., Ejerie P., 1993 И Др«.).

Спазм сосудов t*osot зоанккагь каи зо время опзрации, так и в послеоперационном нервду. АЕГшезааияоскш реакции рвютн-ТЕровшшгс конечностей котут провоцироваться бслевдмуг л меха-iiH4Gci*vj.o: раздрпкятйлй-з при перевязках, зчсыханки повязки,,

активных и пассивных движениях, охлаждении,' а также другими йа.-сторами ССтепанов Г.Л., 1978; Датиашвили P.O., i99i;Morri- _ sor. Vi.Л., O'Briln В., tic Leod A.H., I978> Talke JU, g^glich B.,. I9?9; Leund P.C., ISSOj Kleinert H.E., Jablon M.T., Tsu-i.iin.Xsui., 1230} líuúinler J., V? aide H.¿., Groniger J., Wendling P., 1980$ . . Bac'onon G., Jíystrom A., Backraan C.,.I9tíIj BacJcoan С., Nya^.romA., В «km an C., Bjerie P., 1993 и др.).

Клиническая картина ангиоспазма была достаточно выраиенной i* аипичной1. После успешного сшивания сосудов и "запуска" кровотока на фоне относительно стабильного кровообращения реплантированного ееплента обычно внезапно возникали псбледнение, цианоз и похолодание конечности". В отличие от тромбоза сохранялось -фозообращепие в бассейнах восстановленных артерий, в некоторых случаях явления ангиоспазма компенсировались самостоятельно, однако чаце всего была неос' :одима активная обезболивающая и сосудорасширяющая терапия..

Ангиоспастические реакции отличались остротой возникновения ¡i исчезали в течение нескольких минут или часов. В развитии ап-гаоспазма и других вегетативно-сосудистых нарушений может иметь з^чение не только перерыв магистральных нервов, ко и повреждение сосудов с перивасхулярными нервами и сплетениями.

В качестве профилактики возникновения ангиоспазма проводили, следующие мероприятия: местная проводниковая анестезия, ¿адотрахеальный наркоз, введение кровозаменявдпх жидкостей, согревание больного и иммобилизация конечности. Перевязки осуществлялись максимально щадящими способами с предварительным 1г.=.дением в необходимых случаях обезболивавших и сосудорасаи-;ж;зщих препаратов.

Максимуи выраженности вегетативной симптоматики отмечен в первом полугодии после травмы. В дальнейшем вегетативные нарушения постепенно снижались и относительно стабилизировались через год и в последующие сроки после реплантации. Динамика вегетативной реиннервации соответствовала клиническому воеста-, козленка двигательной и чувствительной функции нервов.

В первые 2-3 месяца у больных достоверно (р<0,01) преобладали бледность и сухость кожных покровов рейлаптата. В период от 4 до б месяцев число случаев с этими признаками значительно уменьаалось. Однако именно в это время отмечен пик возрастания покраснения и цианоза. Со второго полугодия появлялись, и постепенно увеличивались наблюдения с нормальной бледно-розовой окраской коки. Через 1-2 года и в последующие сроки из-, ыекения окраски кожных покровов уменьшались как по вырааенно-сти, так.и по частоте наблюдений.

Очень удобной и информативной оказалась модификация рефлекса белого пятна, которая проводилась при кратковременном сдавлении (около одной секунды) концевой фаланга пальца. Длительность побледнения в норме составляет 2-3 секунды. Данное исследование могло проводиться с первых дней после реплантации дак'е при наличии бинтовой или гипсовой повязки на кисти и предплечье, так как обычно кончики пальцев оставались доступными для осмотра.

Динамика изменения рефлекса белого пятна имела определенные особенности. Укорочение продолжительности этого рефлекса г первый месяц после травмы наблюдалось у 33$ больных, от одного месяца до года - у 11%, от I года до 2 лет - у 39% и через 2 года и в более отдаленные сроки - у 10% больных. У остальных пациентов продолжительность рефлекса белого пятна была или

удлинена, или не отличалась при сравнений со здоровой рукой. Следовательно, изменения рефлекса белого пятна указывали на кратковременное повышение сосудистого тонуса з-первые 1-2 месяца после травмы. Затем от 2-3 месяцев до года тонус сосудов реплантированной кисти был снижен, а через год и в последующие сроки постепенно повышался.

Показатели АД при исследовании методом Короткова на плече, выше травмы в подавляющем большинстве случаев (92,7различались на пораженной и здоровой стороне'. Зти различия колебались з п] ?делах от 5 до 20 им рт.ст, и в среднем для максимального. АД составляли 8,32+1,3, а для минимального АД 6,59+1,06. В первая два месяца преобладали случаи повышения АД. С третьего месяца отмечена тенденция к резкому сниаеиии АД, которое посте-, пенно повышалось в течение I- лет после травмы и стабилизировалось в последующие сроки. Изменение АД на реплантированных

шостях может быть связано с регионарным прессорным влиянием симпатической нервной системы при гуморальном воздействии па барорецепторы, находящиеся в состоянии денервзционной гиперчув-^ стаительности.

Реовазография с проведением функциональной нитрогллцерино-г'А пробы выполнялась на кистях ниже уровня реплантации в пре-.и^-. неповрежденных тканей в симметричных точках с обеих сторож,. Реографический индекс, характеризующий кровенаполнение Зх-иплптирозанных конечностей,- бил снияен в больней клк меньпей с-'.'^оии практически у всех обследованных больных. Коэффициент • гл^трии реографического индекса колебался в широких преде-•'.у: от 30 до 450%. Наибольпая асимметрия отмечена в первые три и-.^ца после трпвмн. Сосудистый тонус, по Данным реовазогра$ик, •л? тх-.плантироззнной кисти в первые три месяца бил повышен. От

З-Ч месяцев до года после травмы на реовазограиме определялась атония или гипотония. Через год и в более отдаленные сроки сосудистый гонус постепенно восстанавливался, атония сменялась дистонией или гапептонусои. Сосуды здоровой руки реагировали на травму повышением и неустойчивостью тонуса в первые 2-3 ые-сяца. В последующем тонус на здоровой руке нормализовался. Следовательно, данные реовазографии свидетельствуют о гемоцир-куляторних изменениях Св сторону понижения кровенаполнения) в реплантированных конечностях у подавляющего большинства больных. •

3 результате нитроглицериновой пробы у всех больных увеличение реографической волны на реплантированной кисти било более выраяеяо, чем на здоровой противоположной руке. Это г,зле-, ние было обозначено как парадоксальная реакция сосудов реплан-тата на нитроглицериновую пробу. Нитроглицерин, наряду с центральный тормозящим влиянием на симпатический сосудистый тонус, вызывает образование лростащшшиа в стенках периферическггх сосудов, что в свою очередь способствует вазодилатации (Ш>и-ковский М.Д., 1984). Усиленный парадоксальный сосудорасширяющий эффект нитроглицерина у больных с постреплактационное невропатией ыокет быть связан с воздействием простациклша на ьа~ зорецепторы реплантата, которые находятся в состояния денеръа-«ионной; гиперчувствительности к физиологически активным ьевд-отвам.

Таким образом, суммированные результаты исследования рефлекса белого пятна, артериального давления и реовазографии свидетельствуют о том, что в первые 2-3 месяца после травмы имеется повышение сосудистого тонуса на реплантированной конеч-

ности. Именно в это время существует наибольшая опасность возникновения спазма сосудов реплаитата. От 3-4 месяцев до года сосудистый гипертонус постепенно уменьшается, сменяется атонией и дилатацией. Это соответствует периоду выраженной симпатической недостаточности. Через 1-2 года и в более отдаленные сроки вновь сосудистый тонус медленно восстанавливается, и показатели исследования реплантированной конечности постепенно приближаются к данным исследования противоположной здоровой руки.

"акт ангиоспастической реакции в полностью анатомически отчлененном от организма сегменте имеет не только медицинское, по ;■: общебиолсгическое значение. 3 ответ на внешние раздражители я боль на фоне повыаенного сосудистого тонуса может возникать естественная защитная ангаоспастическая реакция з тка- • нях,. связанных организмом человека только гуморальным путем. Прк достаточных компенсаторных возможностях тонус этих сосудов вогвращается к исходному самостоятельно. В тяжелых случаях необходима медикаментозная терапия. Р-'Цепторный аппарат реплан-тата воспринимает воздействие сосудорасширяющих и обезболивающих -веществ, после чего ангиоспазм исчезает'. Это происходит на -фзпе денервационной гиперчувстзителыюсти, без участия цент- " ральной нервной системы, "самостоятельно" или автономно.

В первые два месяца после травмы отек рзплантированной ки-сга различной выраженности наблюдался у всех обследованных в ¡им период больных. С третьего месяца отмечалось уменьшение, с / некоторых больных и исчезновение отека кисти. В последую-гг-о месяцы число больных с отеком кисти продолжало уменьшаться " зо второго полугодия он встречался у одной четзергой - одной

пятой части больных, а через два года и в последующие сроки -в единичных наблюдениях.

Отек тканей плеча выше уровня травмы наблюдался во всех изучаемых группах в единичных случаях'. Он обычно возникал при тяжелой травме, высоком уровне реплантации (верхняя треть пред--плечья и область локтевого сустава) непосредственно послс травмы ига повторного оперативного вмешательства.

Патогенетические механизмы, постреплантационкого отека слоены и недостаточно раскрыты. Различные авторы наибольшее значение в развитии отека реплантированной конечности придаст . нарушению венозного и лимфатического оттока, посттравматическиы воспалительным и посганоксическим факторам, преобладающим в тех или иных случаях (Лапчинский А.Г. и др., 1965; Кирпатовскип Сатюков Г.С., Кипринский Ю.В., 1973; Буков В .А-., Мысловатый Б.С., Корнилов В.В, и др., 1975; Степанов Г .А. , 1978; Датиашвиди P.O., 1991; Hakenich Т-, f iggO; Chachgues J. et al., 1983 и др.).

После травмы периферического нерва могает развиваться "синдром рефлекторной симпатической дистрофии"; При реплантационкоД невропатии, так же как и после повреждения нерва, возникают выраженные вегетативно-трофические расстройства в виде отечности, гиперемии, или цианоза, гипергидроз или ангидроз, истончение коки и её шелушение, атрофические и гипотрофические нарушения в коке, мышцах, костях и других тканях. Эти явления постепенно уменьыавтея или исчезают при благоприятном течении реплаитаци-онной невропатии.

Среди дистрофических поражений кожи, ногтей и волос наибо-_ лее часто встречались сухость и истончение кожи, нарушения пигментации, изменения формы, толщины к прозрачности ногтей, гипертрихоз. В разные сроки трофические нарушения не были посто-

яниыми, а динамично изменялись в зависимости от времени, прошедшего после травмы. В первый месяц преобладали воспалитель-. ные, сосудистые и другие острые посттравматические явления. К концу первого месяца после реплантации в отдельных наблюдениях к ним присоединялись вегетативно-трофические нарушения в виде усиления пигментации кожных покровов, увеличения длины ногтей, зволосения. Наиболее бурные трофические проявления были со второго месяца и в течение первого полугодия после травма. Увеличение длины, волос и ногтей, усиленная пигментация отмечены о.- 1/2 до 2/3 исследований, выполненных в зтот период.

Прекращение связей с ЦНС на фоне депервацнонной гяперсен-сятивносги к биологически активным веществам вьзызает развитие вегетативной ауторегуляции в реплантированной конечности. Процессы самообеспечения жизнедеятельности и трофики в свою рче- ■ рздь способствуют восстановлению утраченных функций. При тяге-лых травмах и неблагоприятном течении патологического процесса происходил срыв механизмов ауторегуляции, что приводило к более глубокий трофическим нарушениям и задержке восстановления функций реплантированной конечности. Клинически это выражалось гипотрофией тканей, кончиков пальцев, уменьшением роста волос • й ногтей, сухостью и депигментацией кожи и другими моторными, ■ сонорными и вегетативными нарушениями. В тякелых случаях во-лосн и ногти могли полностью исчезать, а в трофический'процесс вовлекаться все ткани, включая кожу, мышцы я т.д. Однако эти процессы не являлись необратимыми и при улучшении состояния ре-"¡аратнвные процессы усиливались, интенсифицировался рост волос к яс-ттей, исчезали сухость и депигментация, нарастал объём мышечной и других тканей, что в совокупности'свидетельствовало

об оптимизации вегетативной реиннервации.

.Подобные вегетативно-трофические нарушения наблюдались в эксперименте на животных, когда после повреждения нервов на конечностях в зоне денервацки выпадали волосы, наблюдалась аномалия роста ногтей, ухудкалась эластичность кожи. При воссганов- ■ леиии поврежденного нерва эти патологические явления подвергались обратному развитию (Лобзин B.C., Ласков В.Б., 1улев Н.М., 1989). л

Таким образом, вегетативно-трофические расстройства у наблюдаемых нами больных представлены двумя группами симптомов, отражающих¡разные стадии одного нейродистрофического процесса. . К первой группе отнесены депигментация, сухость кони, уменьшение роста волос и ногтей, гипотрофия тканей. Данные симптомы . указывают на' усиление дистрофических процессов и являются неблагоприятным прогностическим признаком. Во вторую группу вошли гипертцментация кой;и, гипертрихоз и увеличение длины ногтей, Зти симптомы свидетельствуют о положительных репаративных процессах в реплантированных конечностях. С течением времени через 1-2 года после травмы при .благоприятном течении-заболевания все симптомы постепенно уменьшаются и состояние кожи, волос, ногтей и других тканей реплантата становится идентичным со здоровыми противоподоеными конечностями. ■. •

Самое раннее появление КГР выявлено у двух больных на ше~ ■ стой месяце после реплантации. Это были больные с ампутацией в нижней трети предплечья и безукоризненно выполненной реплантацией, Среди 9 больных, обследованных-от 5 до 12 месяцев после травмы, КГР выявлена у 4. Следует обратить внимание на тот факт, что у всех этих 4 больных ампутация'произошла на уровне нишей

трети предплечья. В период от 1 года до 2' лет ЮТ зарегистрирована у 8 из II больных, обследованных в данное время. У остальных 3 большее имела место травма в' виде отрыва или раздавливания на уровне верхней и средней трети предплечья. Через' 2 года и в последующи сроет после травш КГ? была зарегистрирована у 5 из 6 обследованных в это время больных, Отсутствие КГ? даже через 3 года после реплантации у одного из этих больных было связано с тяжелой травмой в виде отрыва в области пл'.чл с повреждением локтезого сустава и исключительно неблагоприятным исходом в виде паралича, выраженных атрофий мышц реплантированной руки, анестезии и т.д.

Следовательно, у (Зольных с реплантацией крупных сегментов Еоригих конечностей с благоприятным течением появление КГР мо-~.зт быть через 5,5-6 месяцев после травмы. В неблагоприятных случаях, даже при наличии щгкивлеккя, восстановления КГР не происходило. Наличие КГР на реплантированном сегменте язлялось объективным признаком вегетативной ренннервации и прогностически благоприятным фактором, указывающим на позитивную 'направленность рошративных процессов.

Было установлено, что в случаях отсутствия чувствительности на реплантированном сегменте, нанесенш уколов или сдазло-гсо пришитой кисти не вызывало КГР ни на травмированной, ни па адовой руко. При наличии дазэ шпимальной чувствительности рэдлзнтата появлялась ЮТ вначале на здоровой, а в послодую-щс:-", при восстановлении вегетативной иннервации, и на рэплан-¿•¡розанной конечности.

Таким образом, у больных с реплантированными крупными сегментам;: верхних конечностей после травматической ампутации КГР полет быть использована не тлько как показатель вегетативной рекннервацни, но и в качестве объективного критерия восстановления чувствительности.

Регистрация 3KCII осуществлялась одновременно на обеих кистях у больных с реплантацией верхних конечностей. Бри этом на поврежденной!конечности электроды фиксировались ниже уровня ампутации.

У всех- пострадавших амплитуда потенциала на реплантированной конечности была достоверно (р<0,05) снижена по отношению к амплитуде ВКСП на здоровой руке, а латентный период ВКСП на реплантированной конечности был достоверно (р<0,05) удлинен по сравнению со здоровой рукой. Известно, что амплитуда ВКСП отрезает синхронизированный биопотенциал и пряно связана с количеством активированных потовых желез. Латентный период зависит от проводимости по симпатическим постганглионарныы волокнам (Эсбе-ри А.К., Джилиатт Р.Г., 1987; Гехт Б.М., I9SO; Бжклянский М.А;, 1990; Окнин В.Ю., Данилов Д.5., Посохов С.й. и др., 1991;

Shahani et ai., 1934} Bajada. S., 1935} АГоегз J.W., IS86; Ertekin G., Krtekin H., IS37j Uncini A. et al., 1938).

. Полученные данные свидетельствуют о значительном снижении скорости проведения импульса по вегетативным постганглионарнцц симпатическим волокнам реплантированной конечности. Кроыз то-, го, выявлено уменьшение секреторной функции кошшх потовых желез да реплантированном сегменте. В процессе лечения функция этих желез иесколькб улучшалась.

ВКСП основаны на'КГР, поэтому при отсутствии КГР не моает иметь место к ВКСП. Таким образом, эти методы органически

взаимосвязаны - если КГР указывает на наличие феномена проводимости по реиняервированному вегетативному волокну, го ЗКСП даёт ещё и количественную цифровую характеристику реакции периферической симпатической нервной системы. Наличие КГР совершенно неоспоримо показывает, что в данном наблюдении нерви сиити правильно и идёт процесс реиняервации. Регистрация ЗКСП доказывает не только вегетативную реиннервации, но и позволяет количественно оценить и сравнить динамику восстановления вегетативных волокон.

л.нализ результатов клинико-инструментального исследования, пскпзал, что в реплантированной конечности происходит определенная смена фаз вегетативной деятельности в зависимости от времени, прошедаего после травмы. Начальная фаза наступала с первых дней и длилась в.течение 1-2 месяцев, когда наблюдались-вегетативные реакции в виде побледнения, сухости, тенденции к уненглвешт продолжительности рефлекса белого пятна и повышению ал на стороне травмы, сосудистый гипертонус на реплантированной кисти по данным реовазографии, то в совокупности свиде-■л;£в;,твовало о преобладании симпатического, тонуса реплантата. О ¿'от период острой вегетативной реакции на травму ыоано харак--«радовать как фазу симпатической гиперсенситивностя'. Вторая наступала в последующие сроки с 3-"»-го месяца и длилась д<< 2-2 лет, после реплантации, когда появлялись и увеличивались оIV;чаи мраморности и покраснения кожных покровов, преобладали нй<1людения со снижением АД, нарастала тенденция к удлинению р?"хекса белого пятна, на реовазограшах наблюдались атония и низкий сосудистый тонус, что в целом указывало на понижение (.чмпйтического тонуса реплантата. Зтот иериод можно рассыатри-зач'ь как фазу вегетативного симпатического истощения. Третья

фаза, черзз 1-2 года и в последующие сроки посла травмы отличалась относительной стабилизацией различных вегетативных проявлений, что связано с развитием процессов рэиннервации. Этот период кожно характеризовать как фазу восстановления вегетативной симпатической иннервации. Поэтому, последовательная смена одних вегетативных признаков другими, в зависимости от времени после травмы, указывает на наличие патогенетических связей иевду (этими симптомами.

Таким образом, у больных после реплантации герхних конечностей динамически изменявшаяся вегетативная недостаточность проходит фазы гкперсенситивносте, истощения и восстановления. Все эти три фазы являются стадиями единого процесса вегетативной симпатической рэиннарвации.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Систематизация и анализ конкретных научных фактов, полученных в процессе изучения болезни реплантированных конечностей, способствовали созданию и развитию концепции о реплантацшнной невропатии, возникшей на стыке нескольких.медицинских дисциплин - травматологии, нейрохирургии, неврологии, хирургии и др., фундаментальной среди которых является неврология. Невропатия реплантированных конечностей - денервационно-рвиннервационккй процесс, возникший после реплантации ампутированной конечности, обусловливающий динамику восстановления двигательной, чувствительной и вегетативной функции периферических нервов, а. такке деятельность сегментарного аппарата спинного мозга.

Отличия этиологии реплантационной невропатии,от других заболеваний и поражений периферической нервной системы и, в частности, от травматичоской невропатии заключаются в особенностях повреждения и связаны с травматической ампутацией и последюуцей

реплантацией конечности. Индивидуальное отличия вкличают в себя уровень, вид, обширность, тякесть и другие особенности траг.мы. К патогенетический факторам течения реплантацнонпон невропатии следует отнести полное отчденение сегмента конечности, длительную аноксию и гипотермию ампутата, исключительно гуморальную связь с организмом в ближайшие месяцы после реплантации, выраженные обменно-трофические и другие изменения, происходящие в реплантате.

В каждом периоде после реплантации значимость различных патогенетических факторов не одинакова. В первые часы и дни преобладав? явления диашиза, гипоксии и акоксии, воспаления и отека1. В последующие недели уменьшается отек, наступает относительная стабилизация кровотока и метаболизма. Зти и другие ии^епения возникают на фоне полной денер-задки реплантирозанно-. го сеплента. Глубокие изменения происходят в скелетных й.-,лцах, которые атрофируются, меняется их возбудимость, изменяются все виды обмена.

3 результате внклачения регулирующего влияния-центральной нервной системы развивается денервацисшшй синдром, который приводит к'активации автономной деятельности нервных образований в реплантированном сегменте.

О одной стороны, возникает Комплекс локальных изменений, с другой - возможность и эффективность реплантации определяют аозраст больного, наличие и тяжесть других травм и заболеваний, состояние здоровья самого пострадавиего.

Своеобразие невропатии реплантированных конечностей выраяа-стуя в значительных отличиях клинических проявлений от других ¡заболеваний и, в частности, от травматических повреждений нср-•л.т.. Глубина к выраженность синдромов двигательных, чувства-

тельных, вегетативно-сосудистых и вегетативно-трофических расстройств при реплантационной невропатии значительно превосходят болезненные проявления, возникающие при других известных заболеваниях периферической ■нервной системы подобной локализации.

На основании клинических данных, игольчатой электромиографии, ВКОП, КГР и других дополнительных исследований выявлено, что при реплантационной невропатии восстановление проводимости по двигательным и вегетативным волокнам наступает примерно в одни и те же сроки. В токе время восстановление чувствительности на 2-3 месяца опередает моторную и -вегетативную рекннарва-цив и происходит более полю, чем восстановление движений, факт отставания нормализации объёма движений от восстановления чувствительности в дистальных отделах реплантированных,конечностей имеет и литературное подтверждение (xieinert Н.Е., Jablon , Tsu-Mln Tsui, 1980). Однако известно, что при травмах периферических нервов чувствительность восстанавливается дольше и хуве, чем движения,(Григорович К.А., 1981; Волобуев iaM., 1965; Лоб-зин B.C., Ласков В.Б., Жулев Н.Ы., 1989 и др.).

Восстановление двигательной и вегетативной функций связано не только с процессами реиннервации реплантированных конечностей, но и с состоянием мышц, костей, сухожилий, коки, потовых желез к других тканей реплантата,-которые менее устойчивы к ишемии, чем периферические нервы (Акимов Г.А., Одинак М'.М., 1л волу- : пов С.А'., Силявин С.Б., Шапков Ю.Т., 1989; Hochachka P.D.j , XS36 5 Korthals К., Wisniewski K.M., 1975} Low P.A., Schmelzer J. d., Ward K.K., I986f Sladlty J.r., Greenberg J.H.,. • Зготоиг.j., 1987). Это является одним из ведущих факторов того, что восстановление двигательной и вегетативных функций при невропатии реплантированных "конечностей происходит на 2-3 месяца

позднее, тем при травматических повреждениях периферических нервов. В тоже время восстановление чувствительности при реп-, лактационной невропатии происходит в такие зке сроки, что и при травматической невропатии, так как при этих заболеваниях по-вредденные нервы оказываются приблизительно в одинаковых условиях.

Следовательно, восстановление чувствительности в большей степени связано с процессами реиннервации, а восстановление двигательной и вегетативных функций определяется не только ре-тшепвацией, но и состоянием других тканей реплантата.

Если при травматическом повреждении отдельных нервов денер-вашонная гиперчувстЕИтельность возникает только в области иннервации пораженного нерва, то после реплантации денервационная гяперчувстзительность развивается во всех тканях реплантированной конечности ниже уровня ампутации.

Следовательно, патологофизиологичеокие механизмы клинических проявлений реплантавдонной невропатии не могут быть связаны с каким-либо одним фактором, а является выражением сложного ' процосса компенсации, динамически пртекавдего в нервной систе-мэ после реплантации ампутированной конечности. В болезненный чроцесс вовлекается периферическая и центральная, соматическая г вегетативная нервная система,-.'-о чом свидетельствует клиниче-с.-гяя н нейроалэктрофизиологическая симптоматика, распространяю-гцазся выше уровня поракения, на противополо;щую сторону, на пси-*^пгкоциональнуз) сферу и т.д.

Правильно организованное, раннее и последовательное консервативное лечение способствует более адекватному восстановлению кровообращения, уменьшению стека и венозного застоя, профилак-

тике контрактур и анкилозов, положительно влияет на восстанов- ■ ленио функции мышц и нервов (Бахтиозин Ф.1П., 1981; Розовская Т.П., Бичурина С.А., Аветксоза^ Е.Г., 1981; Жкгеков М.И., 1982; Chow J .д. В1103 Z.J., Chuprcph В., 1979; Buncke Я.J., Aipert B.S., Jcr.son-Giebink К., 1930 И др.).

Лечение пострадавших с решгантированныш конечностями представляет единый к неразрывный процесс. Медикаментозная терапия, физиотерапия/ лечебная физкультура, массаж, трудотерапия и психотерапия взаимосвязаны и дополняют друг друга, оказывая поло-ятетмое влияние не только на реплантированную конечность, по и на весь организм.

Таким образом, основной целыо всех реабилитационных меро-. пркятий при невропатии реплантированных конечностей является реадаптация больного, т.е. развитие нового двигательного, сенсорного и .психологического стереотипа, профессиональная перо-ориентация и переобучение, подготовка к трудовой деятельности в условиях, возникших после тяжэлойшй физической и моральной травмы. ' •

Реплантация ампутированных коночностей является одним из блистательных достижений современной микрохирургии. Совершенствование и, дальнейший прогноз реплантационной хирургии неразрывно связаны с достигшими фундаментальной науки, с улучшаниам микрохирургической техники, разработкой методов, позволяла®; подлить время предреилантацконкой ишемии, соверпенствоваипйм фарткологических и реабилитационных мероприятий, использованием, гомо- и гетеротопических трансплантатов сосудов, нервов ж других тканей.

Как и в других областях неврологической науки и практики, ценность различных концепций не равнозначна и не всегда бес-

спорна, так и в реплантологил научные представления о реплан-тационной невропатии нуждаются в дальнейшем утверждении о пере;-осгаслении. Развитие этой проблем:! монет- быть связано с изучением глубоких и сложных кейрогистологических и нейрохпшчоеккх изг/'енений, непосредственно прюялсатацих: к кайротралеплактологаи.

ВЫВОДЫ

1. Решгант'ация конечностей сопровождается комплексными изменениями состояния периферических нервов, з которых происходят процессы денервадии и реишгервадин. Эти изменения: проявляются синдромами двигательных, чувствительных, вегетативлс-сосудистнх и ^згетативно-трофичесних расстройств.

2. Функция мышц реплантированной кисти восстанавливается со дорого лолутодия после траЕш при ампутации на уровне луче-сапястного сустава к в низшей трети предплечья. При ампутации в верхней трети предплечья и выше, восстановление движений проис-лодаг со второго года после реплантации.

3. Наиболее адекватным методом исследования двигательной . функции нервов решгажгпрованпых конечностей является игольчатая элетггромиографкя, с помощьв которой выявлено: а) в первые 5-6 ,ц;л5й после травмы в мышцах реплантата шэвтея биоэлектрическое з/олчание; 6) в последующем появляется и в течение полугода на->\эс?лет спонтанная активность в ища потенциалов фибрилляции «,Г:3) и положительных острнх волн (ДОВ); в) при благоприятном

• .'■•'•лгая щгацзсса спонтанная »активность постепенно снижается и ''^являются потенциалы действия двигательных единиц (1Щ2); г) ¡три отсутствии двигательной реиннервадии ПДЕ не регистрируется, нарастают ПФ и ПОВ; д) наличие ЦДЕ полностью соответ -с-дует клинике восстановления движений и является хороппгл про-

гностическим признаком.

4. В мышцах, расположенных выше уровня травмы, выявлены имекения злектрошограйических показателей в виде полифазки и отклонения гистограммы ОДЕ от нормы. Эти изменения указывают на дисфункцию части нервно-мышечного аппарата, непосредственно на затронутого травмой.

5. Сухожильные и порио стальные рейлехссы выше уровня реплантации в точение пергого года и б последующие сроки становят-» ся более высокими, чем на непораженной, стороне. Повышение рефлексов более выраяено в случаях с обширной и тяжелой травмой. Причиной этого феномена шкет быть денервационная гшерреак-тивнссть.

6. Б мышцах реплантированной кисти продолжительность перист да биоэлектрического молчания короче, а потенциалы фибрилляции появляются раньше, чем в денврвациояных мышцах после гравмати-ческого повреждения отдельных периферических нервов. Эти элзкг-ромиографичзскке особенности указывай: на патогенетические отличия двигательных расстройств при реплантации конечностей от травматической невропатии.,

7. В первые 3-4 месяца после реплантации тлеется полная потеря верх видов чувствительности ншее уровня травмы. Признаки восстановления чувствительно ми появляются через 3-4 месяца после реплантации на уровне луче запястного сустава и нижней трети предплечья, во втором полугодии - на уровне средней трети предплечья, через год и в более отдаленные сроки - при ампутации в верхней трети предплечья и выше. Следовательно, восстановление чувствительности на 2-3 месяца опережает восстановле-

ние двигательной функции нервов реплантированной конечности. В отлпчпе от травматической невропатии, при которой движения восстанавливаются раныае, чем чувствительность.'

0. В период от полугода до полутора лет восстановление чувствительной функции локтевого нерва отстает от сенсорной ре-иннервации лучевого и срединного нервов. В остальные сроки чувствительная функция нерзоз реплантированной рут восстаназг ливзется относительно равномерно.

9. Вегетативные изменения распространяются выше травмы на всю Реплантированную конечность, на противоположную здоровую руку и наиболее выражены в области и ниже уровня ампутации. Чем выше локализация повреждения и массивнее травма, тем больше трофические расстройства и хуже их восстановление.

10. Тенденция к вазоконстрикции в реплантированной конеч- ■ ности выявлена в перше 2-3 месяца после травмы. От 3-4 .леся-цзв до года вазоконстрикция постепенно сменяется вазодилятацией. Через 1-2 года и в более отдаленные сроки сосудистый тонус постепенно восстанавливается и приближается к показателям здоро-' вой руки.

11. В реплантированной конечности происходит определенная дигяпжа вегетативной регуляции. Начальная фаза - гиперсенси-тивкости наступает с первых дней и длится 1-2 месяца после травмы. Вторая фаза - с 3-4 месяца до 1-2 лет после реплантации шрааается вегетативным симпатическим истощением. Третья фаза

- через 1-2 года и в последующие сроки после травмы характеризуется восстановлением вегетативной иннервации.

12. Восстановление двигательной и вегетативных функций при невропатии реплантированных конечностей происходит на 2-3

месяца позднее, чем при травматических повреждениях периферических нервов. В токе время восстановление чувствительности при постреплантационной невропатии происходит в такие же сроки, что к при травматической невропатии.

13. Особенности хищнической картины, лато- и оаногенеаа неврологических расстройств у больных с реплантированными после травматической ампутации конечностями позволяет выделить особуи форлу поражения периферической нервной системы - невропатии реплантированных конечностей,

ИРЖШЧЕСЖЕ РЖ01ЩВДИИ

1. У больных с невропатией реплантированных конечностей наиболее целесообразно использовать игольчатую электромиографию, регистрируемые с помощью которой потенциалы действия двигательных единиц указывают на восстановление двигательной функции поврежденных нервов и являются благоприятным прогностическим признаком.

2. Изменение времени задершси термочувствительности и исследование баресгезш с помощью медицинского сфипломанометра, по разработанным нами методикам,- дают объективную диагностическую информацию, отражающую динамику восстановления чувствительности, .позволяют уточнить локализацию патологического процесса, провести количественную оценку выраженности неврологических нарушений, что может быть использовано в широкой врачебной практике.

3. Регистрация кожно-гальванической реакции на реплантированной или здоровой руке при уколе или сдавлении в зоне иннер-•вацки исследуемого нерва является надёжным критерием восстановления чувствительности данного нерва.

4. В перше полгода после реплантации наиболее информативными являются исследование температурной, болевой и тактильной чувствительности. Со второго полугодия и' в последующие сроки рекомендуется применять и количественные методы диагностики, таете как дискриминационная чувствительность, барестезш, время задэржки термочувствительности и др.

5. Регистрация вызванных кожных симпатических потенциалов или кояно-гальваиической реакции на реплантированной конечности указывает на наличие вегетативной реиннервацяи и является хорегтал прогностический признаком.

В. При невропатии реплантированных конечностей целесообразно применять раннее, щадящее и комплексное лечение. В первые 2 -3 месяца поело трав\-ы имеется тенденция к вазсконстрихцяп, которая в последующем сменяется дгаятацией сосудов реплантиро- • важной конечности, что необходимо учитывать при назначении сосудистой терапии.

СПИСОК НАУЧНЫХ ТРУДОВ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Изменения рефлексов при травматических повреждениях нервоз верхних конечностей. //Сб.научных трудов 4 37 МЗ СССР "ластуалыше вопросы неврологии". -Москва, 1987. -С. 135-140 {соавтор Г.А.Степанов).

2. Применение■локальной шбростймудяцки у больных после реплан- . гении верхних конечностей. Таи же, 1937, -C.I45-I5I (соавторы И.Б.Маняхина, Р.О.Датиашвили, Л.Г.Турбина, В.Б.Костоглот).

3. Клиническая характеристика основных синдромов поражения пе-рзйеричэской нервной системы и их современная классификация. //Ъ'етодЕческие рекомендации. -M. -1987. -C.I-I5 (соавторы

'с,С.Мартынов, К.Н.Лхно, В.И.Шмырев, И.В.;.!акяхина, Я.А.Зозуль). 4- Ранняя диагностика повреждений нерзов при травмах верхних конечностей. //Сб.научных трудов "Актуальные вопросы диагностики и лечения ургентннх состояний", -Хмелькэдкнй, -IS88.

-С.67-71.

5. Заболевания периферической нервной системы. Под редакцией доктора мед.наук Н.Н.Яхно. -Москва, -1989 (соавторы Н.Е.Еа-бенков, Л.А.Зозуль, И.В.Маняхша, А.Д.Данилов).

6. К вопросу о невропатии реплантированных конечностей в реа-бнлитациошюы периоде. //Тезисы докладов УТ Всероссийского съезда невропатологов. -Иваново. -1990. -С.174-176 (соавтор Н.Н.Яхно).

7. Определение латектности термостезш для диагностики и динамического наблюдения в неврологической практике. //Материалы конференции "Спондшгогенные и миогенные заболевания нервной системы". -Казань. -1990. -С.Ш-113 (соавторы Е.И.Гарелик, Н.В.Еабенков).

8. Диагностические возможности психофизиологического комплекса "ШК-01" при некоторых неврологических заболевашшх. //Всесоюзный семинар "Проблемы создания и применения пркбо- ' ров к комплексов для психофизиологических исследований". -Москва, 27-29 сентября 1989 г. -С.17-19 (соавторы С.А.Филимонова, Л.Г.Турбина, А.Л.Калишш).

9. Исследование глубокой чувствительности при заболеваниях нервной систеш. //Советская медицина. -1990. -Ж5. -С. 101-103.

10. Применение психофизиологического комплекса "ЛФК-01" у больных после реплантации сегмента верхней конечности. //Медицинская техника. -1390. -.'52. -С.31-32 (соавтор А.Л.Калинин).

11. Первая медицинская помощь пострадавшим с отчлененными сег-ментагяг'конечностей.//Еурн. Фельдшер и акушерка. - 1992. -Ж. -С.47-48 (соавтор Е.И.Гарелик).- '

12. Диагностика и лечение цервикобрахиальных синдромов в поликлинических условиях. //Сб. статей Медицинского центра при Правительстве КС "Дифференциальный диагноз основных неврологических заболеваний". -М. -1993. -С.64-66 (соавторы Н.В.Бабен-ков', Л.Г.Богомазова, Н.И.Новокщенова, В.И.Перцев, С.А.Ярцзва, Т.С.Попова),

13. Клиническая и электротонометрическая характеристика состояния мышечного тонуса у болышх но ело мозгового инсульта и реплантации верхних конечностей. //Сб.статей Медицинского центра при Правительстве РЭ "Ди^ферешщальный диагноз основных неврологических заболеваний". -Ы. -ISS3. -C.S5-87 (соавторы Л.Р.Ласн, Д.Г.Турбина).

14. Клинические особенностг. дифференциальной диагностики двига-. телышх нарушений у больных с реплантированными после травматической ампутации верхними конечностями. /Дам же. ■ . -С.82-85.

15. Контралатеральная сосудистая реакция у больных с реплантированными верхними конечностями. //Сб.статей Щ при Правительстве F3 "Нарушешй центральной и местной гемодинамики ' и их лечение". -1,1. -1993. -С.98-99 (соавторы Л.Г.Турбина, А.О.Мнушкин, Н.В.Еабенков, В.В.Волкова).

16. Расстройство кровообращения реплантированных конечностей вследствие спазма периферических сосудов. //Сб.статей Щ

• при Правительстве РФ' "Дифференцированный диагноз основных неврологических заболеваний". -М. -1993. -С.79-82 (соавторы А.О.Мнушкин, Д.Г.Турбина).

17. Особенности поведенческих реакций больных после реплантации ампутированиях верхних конечностей. /Дам яе. -С.77-79.

1-Я, Сенсорные нарушения у больных с реплантированными верхними конечностями. //Журн.невропатол. и психиатр. - 1993. -Ж. -С.64-67.

т9. Динамика вегетативных нарушений в реплантированных после травматической ампутации верхних конечностях, //¡дурн. нев-ропатол. и психиатр. -1993. -У£. -C.43-4S (соавтор Д.Г.Турбина) . •

20. Вегетативно-трофические характеристика реплантированных конечностей по данным колно-гаяьванической реакции и вызванных кошшх симпатических потенциалов. //¡Лурн. Клинический вестник. -1995. -!№. -С.32-34 (соавторы Е.Ю.Шибаев, А.В.Новиков, В.Ю.Окнин).

21. Принципы послеоперационной реабилитации травматических повреждений нервов и невропатии реплантированных конечностей. //Еурн. Вестник практической неврологии. Орган Московской ассоциации неврологов. -IS95. -Ж. -С.81-82.

22. Клинигсо-электромиографическая оценка состояния двигательных единиц мышц рук, реплантированных после травматической-ампутации. //Нурн. невропатол. и психиатр. - IS9I.

-С.70-73.

23. «EiektroEiotonoaieetrx diagnosilised voimaiaseä 3 ihesotco-nuse nurimisel tsentraalse ja perifeese pareesiga haigs-tel". SestI Arst. IS9I, S.I7-20 (Lia Lasn, Kein Haie, Li^ia Turbina, iVrvo Tikk).

"Способ диагностики поражений нейромоторного аппарата". Изобретение В 940385882. Заявка В 4779724. Приоритет изобрэ- ■ тения от 8 ягшаря 1990 года.