Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Неврологические особенности недостаточности мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне с позиции оценки системы равновесия

РГ6 ОЛ ^ 1 \\Oft -

ВОЕННО'МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

РУЛСКИХ ОЛЕГ ПЕТРОВИЧ

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ В ВЕРТЕБРАЛЬНО-БАЗИЛЯРНОМ БАССЕЙНЕ С ПОЗИЦИИ ОЦЕНКИ СИСТЕМЫ РАВНОВЕСИЯ

14. ОО. 13. - нервные болезни

14.00.04. - болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1996

Работа выполнена в Военно-медицинской академии

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ: доктор медицинских наук,

профессор М.М.ОДИНАК

заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук, профессор В.Р.ГОФМАН

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор А.Ю.МАКАРОВ

доктор медицинских наук, профессор Ю.К.РЕВСКОЙ

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ - Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова

4. // . 1996г. 1

Защита состоится *1 " 7 1996г. часов на за-

седании диссертационного совета Д 106.03.10 в Военно-медицинской академии (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Лебедева,6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии.

Автореферат диссертации разослан ' 1996г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Литвинцев С.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Сосудистые заболевания головного мозга в клинической неврологии по праву считаются проблемой номер один, что объясняется высокими уровнями заболеваемости и летальности, длительной утратой трудоспособности (Акимов Г.А., 1974. 1983; Шмидт Е.В., 1976; Верещагин Н.В., 1980, 1988, 1995, 1996; ТрошинВ.Д., 1992; Лобзин C.B.. 1993; Оди-нак М.М. с соавт., 1995; Скоромец A.A., 1996 и др.). На VII Всероссийском съезде неврологов, проходившем в октябре 1995 года в Нижнем Новгороде, академиком Н.В.Верещагиным было отмечено, что в ряде мест количество госпитализированных больных с инсультом превысило число поступивших с инфарктом миокарда.

Значительное большинство нарушений мозгового кровообращения отмечается в каротидном бассейне, вместе с тем, достаточный процент составляют и дисциркуляции в вертебрально-ба-зилярном бассейне. Так, рядом исследователей было установлено, что дисциркуляторные расстройства в этой системе встречаются в 25-30% всех нарушений мозгового кровообращения и около 70% преходящих (Верещагин Н. В., 1975, 1980, 1983; Антонов И. П. с соавт., 1976, 1977, 1983, 1987; Салазкина В. М. с соавт., 1977; Дкибладзе Д.Н. с соавт., 1995; Nunnelee J.d., 1991; Dommisse G.F., 1992; Decler A. et al., 1993; Ha-rada K. et al. 1993; Johnson M.H., Chrlstman C.W., 1995) .

Одним из наиболее частых нарушений при недостаточности мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне являются статокоординаторные, при этом расстройства равновесия и походки превалируют (Циммерман Г. С., 1974; Салазкина с соавт., 1977; Благовещенская Н. С., 1990; Джалкхи А. М., 1995; Kikuchl S. et al., 1993; Baloh R.W., 1994, 1995; Bont A., Früh J., 1995).

Применяемые в клинической практике пробы, предназначенные для исследования функции равновесия (проба Ромберга, "сенсибилизированная" проба Ромберга и др.), позволяют опре-

делить лишь выраженные статокинетические нарушения, характеризуют лишь качественную сторону, во многом их оценка субъективна и не дает возможность вдавить начальные проявления и количественно их охарактеризовать. Поэтому разработка адекватного метода диагностики начальных проявлений статокинетических нарушений при цереброваскулярной патологии в вер-тебрально-базилярной системе является актуальной.

Стабилографический метод, основанный на регистрации и анализе колебаний общего центра тяжести (ОЦТ) человека по отношению к центру платформы прибора, оценивает функцию равновесия в количественном отношении (Гурфинкель B.C. с со-авт., 1965, 1994; Базаров В. Г., 1988; Fukuda Т., 1984; Baron J.В., 1985). А компьютерная обработка результатов обследования позволила'получить простой, точный и высокоинформативный метод диагностики статокинетических нарушений - метод компьютерной стабилографии (Лучинин А.В. с соавт., 1992; Гофман В.Р. с соавт.\: 1993; Дубовик В.А., 1995, 1996).

ЦЕЛЬЮ проведенного исследования явилась разработка наиболее информативных показателей функционального состояния системы равновесия у больных с недостаточностью мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне на основе компьютерной стабилографии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Исследовать характер изменений неврологического статуса с позиции статокинетической устойчивости у больных с цереброваскулярной патологией вертебрально-базилярной системы.

Z. Оценить возможности метода компьютерной стабилографии для ранней диагностики нарушений статокинетической системы у больных с вертебрально-базилярной недостаточностью.

3. Разработать наиболее информативные показатели компьютерной стабилографии для диагностики статокинетических

расстройств при недостаточности мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне.

4. Определить особенности нарушений равновесия при различной степени тяжести вертебрально-базилярной недостаточности.

5. Выявить характер изменений данных компьютерной стаби-лографии в зависимости от пораженного бассейна (каротидного или вертебрально-базилярного).

6. Изучить динамику компьютерно-стабилографических показателей в ходе комплексной терапии и через год после нее.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

1. Представлены результаты комплексного клинического, нейрофункционального, рентгенологического, лабораторного и компьютерно-стабилографического исследования больных с недостаточностью мозгового кровообращения в вертебрально-бази-лярном бассейне, что позволило расширить представления о патогенезе статокинетических расстройств при данной патологии.

2. Впервые обнаружены закономерности изменений статоки-нетической функции при цереброваскулярной патологии, что позволило разработать количественные критерии выявленных нарушений при различной степени тяжести и локализации пораженного бассейна, а также определить возможности компьютерной стабилографии для ранней диагностики нарушений функции равновесия при начальных проявлениях недостаточности кровоснабжения мозга в вертебрально-базилярном бассейне.

4. Изучены особенности статокинетических нарушений по данным компьютерно-стабилографических показателей в динамике у больных с вертебрально-базилярной недостаточностью. В работе обоснована необходимость проведения стабилографических исследований через год после первичного обследования для определения степени прогрессирования статокинетических расстройств и прогноза заболевания.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ:

Внедрен в клиническую практику высокоинформативный метод интегральной количественной оценки функционального состояния системы равновесия - компьютерная стабилография, по данным которого возможна ранняя диагностика статокинетических нарушений и определение степени тяжести цереброваскулярной патологии в вертебрально-базилярном бассейне.

Определены наиболее информативные компьютерно-стабилог-рафические маркеры для скрининг-диагностики данной патологии, которые необходимо использовать при массовых обследованиях и профотборе специалистов с повышенными требованиями к системе равновесия.

Высокая чувствительность и информативность метода компьютерной стабилографии позволяет его рекомендовать для широкого использования в интересах оценки функции системы равновесия в лечебно-диагностической, экспертной и научно-исследовательской деятельности различных специалистов.

ОСНОВНЬЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Методика компьютерной стабилографии является важным объективным методом оценки функции равновесия, ценным в комплексной диагностике статокинетических нарушений при недостаточности мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне.

2. Наиболее информативными интегральными показателями статокинетических расстройств являются скорость изменения длины (М и площади (Б) статокинезиограммы, а также индексы динамической нагрузки: Ы (длина кривой статокинезиограммы), ТА (общая площадь статокинезиограммы), I (общий индекс рыхлости статокинезиограммы).

3. Метод компьютерной стабилографии позволяет определить степень выраженности (в т.ч. начальных проявлений) и локали-

зацига пораженного бассейна при цереброваскулярной заболевании на основе оценки уровня статокинетических нарушений.

4. Комплексная терапия приводит к удовлетворительной компенсации нарушений равновесия, уровень которых в динамике коррелирует с прогредиентностью заболевания.

АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы диссертации доложены и обсуждены на научной конференции "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения" (1995), на двух Всероссийских конференциях молодых ученых-оториноларингологов (1995, 1996), на итоговой научной конференции слушателей и клинических ординаторов I факультета Военно-медицинской академии (1996), на научно-практической конференции "Клинико-физиологические аспекты медицинской реабилитации летного состава" (1996).

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, получено 3 удостоверения на рационализаторские предложения и приорететная справка на изобретение (М. 96100684 от 25.02.96г.).

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Основные положения и выводы диссертационной работы используются в практической деятельности кафедры нервных болезней и кафедры оториноларингологии, а также в учебном процессе на циклах усовершенствования врачей по неврологии и оториноларингологии.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 196 страницах машинописного текста, состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения.

Работа иллюстрирована 19 рисунками и 25 таблицами. Указатель литературы включает 318,источников (173 отечественных и 145 иностранных авторов).■

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ ЛИД И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач были обследованы 152 практически здоровых лиц различного пола и возраста, которые составили контрольную группу, а также 141 больной с церебро-васкулярными заболеваниями, которые были разделены на три группы в зависимости от локализации пораженного бассейна (каротидный или вертебрально-базилярный) и тяжести процесса. Первая группа состояла из 53 человек с начальными проявлениями недостаточности кровоснабкения мозга, вторая - из 74 человек с начальной дисциркуляторной энцефалопатией в вертеб-рально-базилярном бассейне, а третью группу составили 14 больных с начальной дисциркуляторной энцефалопатией в каро-тидном бассейне. Возраст больных варьировал от 25 до 62 лет, здоровых - от 17 до 64 лет. Во всех группах преобладали лица среднего, т.е. наиболее трудоспособного возраста. Большинство обследованых здоровых и больных были мужчины. Распределение обследованных по возрастным группам, нозологическим формам, полу представлено в табл. 1.

В практической деятельности оправдано подразделение дисциркуляторной энцефалопатии на начальную, к которой относится I и II стадии по классификации Е.В.Шмидта (1985), и позднюю (соответственно III стадия по вышеуказанной классификации). Объединение I и II стадий в начальную дисциркуляторную энцефалопатию связано с тем, что на практике часто их трудно отдифференцировать, а при целенаправленных лечебных меропри-

Таблица 1

Распределение обследованных здоровых лиц и больных по полу, возрасту и нозологическим формам

Возраст и пол здоровые Больные

НПНКМ ДЭ В ВББ ДЭ В КБ ВСЕГО

ВСЕГО 152 100% 53 37,7% 74 52, Ш 14 9,9% 141 100%

ДО 30 лет 93 61,2% 7 13, 2% 10 13, 5% 2 14.3% 19 13,5%

31 - 40 26 17,1% 14 26,4% 15 20, 3% 2 14,3% 31 22%

41 - 50 19 12, 5% 21 39,7% 31 42% 5 35,7% 57 40, i%

51 - 60 8 5, 3% 9 11% И 14,7% 3 21.4% 23 16,3%

более 60 лет 6 3,9% г 3,7% 7 9,5% 2 14,3% 11 7,8%

Муж. 115 75,7% 29 54,7% 41 55,1% 8 57% 78 55, 3%

Жен. 37 24,3% 24 45,3% 33 44,6% 6 43% 63 44,7%

ятиях можно добиться значительного восстановления нарушенных функций мозга, в отличие от III стадии (Маджидов Н.М., Тро-шинВ.Д., 1985).

В отношении лиц основной и контрольной групп предпринято комплексное обследование, включавшее классический клинический неврологический осмотр по общепринятой методике, исследование функции равновесия, которое включало оценку нарушений статики, походки больного, пробы Ромберга (простой и сенсибилизированной), и выполнение компьютерной стабилогра-фии, для проведения которой наш использовался компьютерный стабилограф 2-го поколения "Стабилограф CT-02", разработанный в ОКБ "Ритм" при Таганрогском радиотехническом институте. Кроме того, пациентам с цереброваскулярными заболеваниями проводились исследования церебральной гемодинамики методиками peoэнцефалографии (выполнена у всех больных) и ультразвуковой допплерографии (у 88 больных), рентгенологические исследования шейного отдела позвоночника (у всех больных, а также дополнительно по показаниям 17 больным проведена компьютерная томография и 46 больным - магнитно-резонансная томография этой области), офтальмологическое обследование проведено у 132 больных, биохимические исследования крови, позволившие оценивать уровень липидных нарушений, проведены у 119 больных. Оценка состояния свертывающей и антис-вертывающей систем крови проведена у всех больных.

Используемый нами "Стабилограф СТ-02" состоит из двух частей - воспринимающей и регистрирующей. Воспринимающая часть представляет собой прямоугольную платформу, помещенную на четыре металлические кольцевые опоры с тензодатчиками. соединенными в виде двух независимых мостовых схем, позволяющих регистрировать колебания ОЦГ в сагиттальной и фронтальной плоскостях. Конструкция платформы исключала влияние веса, роста обследуемых и размера ступни. Регистрация сигнала, математическая обработка показателей стабилограмм и построение графиков производились на персональном компьютере.

В работе использована разработанная на кафедре оториноларингологии Военно-медицинской академии методика компьютерной стабилографии, состоящая из трех тестов:

-1- статический стабилометрический тест в устойчивой вертикальной позе, который включал пробу с открытыми глазами и с фиксацией взора на объекте, удаленном на 5 метров; пробу с закрытыми глазами; пробу с максимальным поворотом головы направо и налево при закрытых глазах. Длительность функциональных проб составляла 20 секунд, перерыв между ними - 1 минута.

-2- статический стабилометрический тест со зрительной стимуляцией состоял из пяти проб (фоновый режим и движение черно-белых полос в четырех направлениях: справа-налево, слева-направо, сверху-вниз, снизу-вверх). Длительность функциональных проб составляла 20 секунд, перерыв - 5 секунд. Скорость движения зрительного стимула равнялась 10 град/сек.

-3- динамический стабилометрический тест проводился с активным дозированным смещением центра тяжести пациента в заданном направлении (вперед, назад, вправо и влево) Длительность функциональных проб составляла 81,92 секунды, что соответствует четырехкратному циклу движения ОЦТ на периферию и в исходное положение. Функциональная нагрузка была равна 50% от максимального отклонения в каждом из направлений.

Компьютерная стабилография проводилась до лечения, через месяц и год после первичного обследования.

Уже по визуальной оценке стабилограмм можно было судить о наличии и степени статокинетических нарушений, однако имеющаяся программа позволяла рассчитать ряд параметров, оценка которых способствовала более точной и достоверной интерпретации получаемых результатов. При проведении статических стабилометрических тестов во всех функциональных пробах оценивали скорость изменения длины (I) и площади (Б) статокине-зиограммы, а в динамическом стабилометрическом тесте оцени-

вали следующие показатели: 1),2) X и У - средние начальные отклонения ОЦТ во фронтальной и сагиттальной плоскостях; 3),4) Ах и ку - среднеквадратические отклонения во фронтальной и сагиттальной плоскостях; 5) Ы - длина кривой статоки-незиограммы; 6) ТА - общая площадь статокинезиограммы; 7) И - средний радиус отклонения ОЦТ; 8) ЕМБ - среднеквадратичес-кое отклонение ОЦТ; 9).10) 1х и 1У - индексы рыхлости во фронтальных и сагиттальных направлениях; 11) I - общий индекс рыхлости; 12) ОГ - оценка движения ОЦТ.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Анализ результатов исследований показал, что при различной тяжести и локализации цереброваскулярной патологии (вер-тебрально-базилярный или каротидный бассейны) установлены следующие характерные изменения.

Из'субъективной симптоматики у больных с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга в вертебрально-базилярной системе чаще всего отмечалось головокружение (83,055), преимущественно несистемного характера; головные боли (71,7%), а также жалобы астенического характера (56,6%). В неврологическом статусе превалировали вегетативно-сосудистые расстройства (45,3%) и у 54.1% больных отмечался нерезко выраженный симптом де Клейна. Также удалось выявить отдельные рассеянные знаки и легкую статокинетичес-кую неустойчивость. У 60,i% больных диагностированы дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника в нижнешейных двигательных сегментах. Все больные этой группы имели реог-рафические признаки ангиодистонии. Отклонение значений линейной скорости кровотока в позвоночных артериях от нормальных при проведении ультразвуковой допплерографии выявлены у 41 больного. Выполнение проб с поворотами и наклонами головы

выявило асимметрии кровотока в затылочных отведениях при проведении реоэнцефалографии у 34 пациентов и у 46 пациентов в позвоночных артериях при ультразвуковой допплерографии. Начальные изменения сосудов сетчатки при офтальмоскопии выявлены у 16,9% больных и заключались в изменении их калибра, преимущественно вен. Биохимические показатели липидов в крови колебались в пределах возрастной нормы.

Анализ статокинетических нарушений при начальных проявлениях недостаточности кровоснабжения мозга в вертебраль-но-базилярной системе по данным компьютерной стабилографии позволил выявить ряд особенностей изменения функции равновесия у данных больных. В покое и при отсутствии зрительного контроля увеличение скорости изменения длины (Ь) и площади (Б) статокинезиограммы по отношению к контрольной группе статистически недостоверно. В то же время повороты головы в стороны вызывали достоверное увеличение этих показателей, причем более существенное (р<0,01) изменение их отмечено при повороте в контралатеральную от пораженной позвоночной артерии сторону (Ь=43, 50+4, 03; 3=73,24+4,18) и менее значимое (р<0,05) при повороте головы в сторону пораженной позвоночной артерии (Ь=34, 83+2.68; 3=46,67+3,32).

Зрительная стимуляция во втором стабилометрическом тесте достоверно (р<0,05) усиливала статокинетическую неустойчивость при движении полос от пораненной позвоночной артерии (1=27,9613,08; 5=49,63+5,12) и вверх (Ь=24, 87+3,52; 3=45,13+4,21).

В третьем динамическом стабилометрическом тесте с активным дозированным смещением центра тяжести пациента отмечено достоверное (р<0,05) отличие стабилометрических показателей при пробе назад и особенно в сторону пораженной позвоночной артерии, при которой выявлено увеличение длины кривой статокинезиограммы (Ы) до 638,92+56,98 мм и общей площади (ТА) до 2794,89+68,24 мм2, а также нарастание общего индекса рыхлости (I) до 24,82+0,93.

Состояние функции равновесия у данных больных в динамике характеризовалось нормализацией стабилографических показателей после курса лечения и ухудшением их через год.

При начальной дисциркуляторной энцефалопатии в вертеб-рально-базилярном бассейне в связи с усилением дисциркуля-торных расстройств по сравнению с предыдущей группой больных отмечалось значительное нарастание симптоматики: увеличивалась частота симптомов и синдромов, встречающихся при начальных проявлениях недостаточности кровоснабжения мозга в этой системе, а также появлялись новые признаки, характерные для дальнейшего прогрессирования цереброваскулярной патологии. Так, головокружение отмечалось практически у всех больных (в 93,2% случаев), и приступы головокружения, которые в большинстве случаев провоцировались движениями головы, стали чаще и ■ продолжительнее. Участились жалобы астенического симптомокомплекса: снижение внимания, быстрая утомляемость, эмоциональные расстройства, ухудшение памяти и сна, которые встречались в 1,6 раза чаще, чем у больных первой группы. Появились новые жалобы на снижение слуха, зрительные расстройства, изменение походки и др. В неврологическом статусе отмечалась очаговая симптоматика. При исследовании черепной иннервации выявлялись отдельные мелкоочаговые симптомы. У многих больных отмечался спонтанный горизонтальный нистагм (58,1%) и симптом де Клейна (75,7%). У большинства больных (82,4%) выявлены симптомы орального автоматизма. Сохранялась высокая частота вегетативно-сосудистых расстройств (63,5%). У 71,5% больных диагностирован шейный радикулярный синдром. Одним из главных в симптоматике этих больных были нарушения статики (83,8%) и координации (48,6%).

У больных данной группы при рентгенологическом исследовании шейного отдела позвоночника в 86,4% случаев были выявлены статические нарушения; межпозвонковый остеохондроз диагностирован у 62 (83,8%) больных; а унковертебральный артроз - у 30 (40,5%), причем в 80,6% случаев изменения каса-

лись нижнешейных (СУ-СУ1-СУП) двигательных сегментов. У 17 больных диагностированы аномалии развития шейного отдела позвоночника и краниовергебральной области (Киммерле. шейные ребра, базилярная импрессия).

Исследование церебральной гемодинамики выявило дальнейшее прогрессирование недостаточности мозгового кровообращения в этом бассейне. Реакция на нитроглицерин была изменена у 43,2% больных. Существенные изменения были отмечены при выполнении проб с поворотами и наклонами головы. Эти изменения были выявлены при повороте головы в противоположную от пораженной позвоночной артерии сторону и запрокидывании головы у 61 больного при проведении реоэнцефалографии и у 64 больных при ультразвуковой допплерографии. Проведение позиционных проб на фоне выраженного эффекта нитроглицерина позволяло отдифференцировать рефлекторный характер ухудшения кровотока от органического. При офтальмоскопии в 43,2% случаев выявлена ангиопатия сосудов сетчатки, преимущественно гипертензионного генеза, и в 31,1% - ангиосклероз. Гиперхо-лестеринемия была выявлена в 47,3%, а гипербета-липопротеи-демия - в 41,9% случаев.

Характер изменений статокинетической Функции при проведении компьютерной стабилографии позволил выявить ряд закономерностей у больных с начальной дисциркуляторной энцефалопатией в вертебрально-базилярном бассейне.

Во-первых, уже при выключении зрительного контроля отмечалось достоверное (р<0,05) увеличение показателей стабилог-раммы (Ь=35, 93+3,41; 3=52,03+4,05), в сравнении с контрольной группой (Ь=28,39+3,24; 3=41.23+3.29).

Во-вторых, проведение пробы с поворотами головы вызывало дальнейшее увеличение показателей, особенно (р<0,001) при повороте головы в противоположную от пораженной позвоночной артерии сторону (1X70,54+4,38; 3=117,27+8,18), что обусловлено дальнейшим усилением недостаточности кровоснабжения стволовых структур мозга и, следовательно, ухудшением функ-

ции статокинетической системы.

В-третьих, зрительная стимуляция вызывала достоверные (р<0,01) изменения показателей стабилограммы при движении полос от пораженной позвоночной артерии (Ь=45,63+6,72; 3=80,24+9,72) и менее значимые (р<0,05) при движении полос вверх.

В-четвертых, третий динамический тест показал, что больные данной группы испытывают значительные трудности при выполнении теста наклона назад (р<0,05) и особенно в сторону пораженной позвоночной артерии (р<0,01), вызывая следующие изменения показателей стабилограммы при последней пробе: увеличение длины кривой статокинезиограммы (Ы) до 919,97+75,65 мм и общей площади (ТА) до 4985,38+94.17 мм2, а также нарастание общего индекса рыхлости (I) до 44,1111,82.

Исследование в динамике выявило положительную тенденцию в статокинетических нарушениях на фоне вазоактивных препаратов и отрицательную - при контрольном исследовании через год, что свидетельствовало о прогредиентном характере течения заболевания.

Достоверное (р<0,05) нарушение функции равновесия при исследовании больных с начальной дисциркуляторной энцефалопатией в каротидном бассейне методом компьютерной стабилог-рафии выявлено лишь при проведении третьего динамического стабилометрического теста с наклоном центра тяжести пациента вперед (Ы=615.83+59,04 мм; ТА=2433,71+91.19 мм2; 1=20,66+0,67).

Таким образом, использование методики компьютерной ста-билографии позволило обеспечить скрининговую диагностику расстройств равновесия, динамический контроль за их состоянием до и после лечения, а также выявить их дальнейшее прог-рессирование на фоне усиления недостаточности кровоснабжения мозга.

Оценивая в целом использованные нами в исследовании функции равновесия стабилометрические тесты, следует отме-

тить, что наиболее информативными интегральными показателями статокинетичеоких расстройств являются скорость изменения длины (Ь) и площади (Б) статокинезиограммы, а также индексы динамической нагрузки: Ы (длина кривой статокинезиограммы), ТА (общая площадь статокинезиограммы), I (общий индекс рыхлости статокинезиограммы). Описанные различия впервые предложенных интегральных индексов динамической нагрузки, простота их расчета стабилографической программой создают предпосылки к внедрению их в клиническую практику.

Интегральная оценка системы равновесия расширяет наши возможности ранней диагностики статокинетичеоких расстройств при цереброваскулярной патологии и, в первую очередь, при поражении вертебрально-базилярного бассейна, что позволяет своевременно начать проведение адекватных лечебно-профилактических мероприятий.

ВЫВОДЫ

1. Среди цереброваскулярной патологии, которая в настоящее время превалирует в структуре сердечно-сосудистых заболеваний, дисциркуляторные расстройства в вертебрально-бази-лярной системе составляют 25-30% всех нарушений мозгового кровообращения и около 70% преходящих, что определяет необходимость ранней, в том числе и донозологической диагностики недостаточности мозгового кровообращения в этом бассейне для своевременного проведения адекватных лечебно-профилактических мероприятий.

2. Основные клинические проявления начальных стадий цереброваскулярной патологии вертебрально-базилярной системы составляют: головокружение (83% при начальных проявлениях недостаточности кровоснабжения мозга и 93,2% при начальной дисциркуляторной энцефалопатии), астенический синдром (56,6%

и 91,2% соответственно), вегетативно-сосудистые расстройства (45,3% и 63,5%) и статокоординаторные нарушения, ведущими из которых (83,8%) являются нарушения функции системы равновесия. . „

3. Область кровоснабжения вертебрально-базилярной системы охватывает отделы мозга, регулирующие статокинетическую функцию организма. Применение статических и динамических стабилометических гестов с функциональными пробами, компьютерной технологии в проведении исследования и анализе полученных данных обеспечивают решение задачи ранней диагностики нарушений статокинетической системы у больных с вертебраль-но-базилярной недостаточностью. Полученные результаты коррелирует с данными реоэнцефалографии и ультразвуковой доппле-рографии.

4. Основными компьютерно-стабилографическими маркерами статокинегических расстройств являются скорость изменения длины (Ю и площади (Б) статокинезиограммы, а также индексы динамической нагрузки: Ы (длина кривой статокинезиограммы), ТА (общая площадь статокинезиограммы), I (общий индекс рыхлости статокинезиограммы). Для начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга в вертебрально-базилярной системе характерным является увеличение длины кривой статокинезиограммы (Ы) при динамической пробе в сторону пораженной позвоночной артерии до 638,92+56, 98 мм, а для начальной дис-циркуляторной энцефалопатии - до 919,97+75,65 мм, при норме 458,19+68,94 мм.

5. При вертебрально-базилярной недостаточности в 75,7% случаях определяется симптом де Клейна, который наряду с головокружением и нистагмом проявляется нарушением функции статокинетической системы. Показатели компьютерной стабилог-рафии выявили увеличение скорости изменения длины (Ю и площади (Б) статокинезиограммы в 1,8 раза при повороте головы в противоположную от пораженной позвоночной артерии сторону при начальных проявлениях недостаточности кровоснабжения

мозга и в 3 раза при дисциркуляторной энцефалопатии по сравнению со здоровыми лицами.

6. Анализ функционального состояния ' статокинетической системы в динамике показывает, что курс комплексной терапии приводит к удовлетворительной компенсации расстройств функции равновесия, преимущественно при начальных проявлениях недостаточности кровоснабжения мозга. Проведенное контрольное исследование через год показывает ухудшение компьютер-но-стабилографических показателей, особенно при дисциркуляторной энцефалопатии, что, очевидно, связано с прогредиент-ностью течения сосудистой патологии данного бассейна и диктует необходимость осуществления постоянной поддерживающей терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для получения объективных данных о состоянии функции равновесия у больных с недостаточностью мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне и соблюдения идентичности условий проведения и обработки данных исследований необходимо использовать методику компьютерной стабилографии, включая функциональные пробы с поворотом головы, обладающей высокой чувствительностью для верификации статокинетических нарушений и позволяющей выявить начальные изменения функции в данной системе даже в тех случаях, когда традиционными методами они еще не определяются.

2. Для адекватной оценки уровня статокинетических нарушений при цереброваскулярной заболевании с поражением вертебрально-базилярной системы методом компьютерной стабилографии целесообразно использовать показатели скорости изменения длины (I) и площади (Б) статокинезиограммы проб с поворотами головы статического стабилометрического теста, а также индексы динамической нагрузки: Ы (длина кривой статоки-

незиограммы), ТА (общая площадь статокинезиограммы), I (общий индекс рыхлости статокинезиограммы). как наиболее оптимальные маркеры выявляемых нарушений.

■ 3. С целью прогнозирования течения заболевания и степени компенсации после лечения в отношении функции равновесия следует проводить повторные' стабилографические исследования. Рекомендуется повторять их через 1 месяц и через 1 год после первого обследования.

4.- Простота метода и короткое время исследования позволяют использовать компьютерную стабилографию в качестве скрининговой методики для диагностики нарушений равновесия, особенно при массовых обследованиях и профотборе специалистов с повышенными требованиями к статокинетической системе.

5. Высокая чувствительность и информативность компьютерной стабилографии дают широкие возможности внедрения ее для диагностики статокинетических нарушений во все отрасли медицины.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. К вопросу об объективной оценке функции равновесия у больных с хронической недостаточностью мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения : Сборник тез. докл. науч. конф. -СПб., 1995. - С. 356-357. (Соавт.: Д.Ю. Бутко, В.Г. Миронов).

2. Состояние статокинетической устойчивости у больных с центральными и периферическими нарушениями вестибулярного аппарата // Всерос. конф. молодых ученых-оторинолариноголо-гов "Современные проблемы оториноларингологии и логопатоло-гии" : Тез. докл. - СПб., 1995. - С. 11-12. (Соавт.: В.Г. Миронов) .

3. Использование компьютерной стабилографии в диагностике вертебрально-базилярной сосудистой недостаточности // Сборник изобретений и рационализаторских предложений "Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике" - СПб., 1996. - Вып.27. - С.61-62. (Соавт.: Д.Ю. Бутко, В.А. Дубовик, В.Г. Миронов).

4. Новый способ оценки эффективности лечения больных с вертебрально-базилярной сосудистой недостаточностью // Сборник изобретений и рационализаторских предложений "Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике" - СПб., 1996. - Вып. 27. - С. 61. (Соавт.: Д.Ю. Бутко, В.А. Дубовик, В.Г. Миронов).

5. Исследование функции равновесия методом компьютерной стабилографии при недостаточности мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне // Итоговая научная конф. слушателей и клинических ординаторов I факультета : Тез. докл. - СПб., 1996. - С. 162.

6. Оценка эффективности лечения больных с недостаточностью мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне с позиции системы равновесия // Итоговая научная конф. слушателей и клинических ординаторов I факультета : Тез. докл. - СПб., 1996. - С. 161.

7. Особенности состояния функции равновесия у больных после стапедопластики // ХЫП Всерос. конф. молодых ученых оториноларингологов "Избранные вопросы оторинолариногологии и логопатологии " : Тез. докл. - СПб., 1996. - С.31-32. (Со-авт.: Д. Ю. Бутко, В.Г. Миронов, В. Ю. Черебилло).

8. Диагностика начальных проявлений нарушения функции равновесия методом компьютерной стабилографии // Клинико-фи-зиологические аспекты медицинской реабилитации летного состава : Тез. докл. - Гатчина, 1996. - С. 100. (Соавт.: М.М. Одинак, В. А. Дубовик, Л. А. Глазников ).