Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клинико-допплерографические сопоставления у больных с вертеброгенным синдромом позвоночной артерии и вертебрально-базилярной недостаточностью

На правах рукописи

Драверт Наталья Евгеньевна

КЛИНИКО-ДОППЛЕРОГРАФИЧЕСКИЕ СОПОСТАВЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С ВЕРТЕБРОГЕННЫМ СИНДРОМОМ ПОЗВОНОЧНОЙ АРТЕРИИ И ВЕРТЕБРАЛЬНО-БАЗИЛЯРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

14.00.13 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Пермь 2004

Работа выполнена в Кировской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Бейн Борис Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Шестаков Владимир Васильевич кандидат медицинских наук Желтиков Игорь Германович

Ведущая организация:

Уральская государственная медицинская академия

Защита состоится «_» ноября 2004 года в _часов на заседании

диссертационного совета Д 208.067.01 при ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской федерации (614000, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39)

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Пермской государственной медицинской академии (г. Пермь, ул. Коммунистическая, 26)

Автореферат разослан «_» октября 2004 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор:

Л.Е. Леонова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Нарушения гемодинамики в вертебрально-базилярном бассейне широко распространены и составляют до 25-30% всех нарушений мозгового кровообращения (Н.В. Верещагин,1980). В работах последних лет (В.В. Шестаков, 1995; Т.Н. Гордеева, 1998; С.А. Асратян, 1999; Е.В. Жирнова, 2000) отмечается, что первые признаки недостаточности мозгового кровообращения появляются у больных со снижением кровотока в вертебрально-базилярной системе, а при более выраженных проявлениях наблюдается дальнейшая депрессия кровотока не только в ВББ, но и в каротидных бассейнах. Раннему формированию нарушений гемодинамики в вертебрально-базилярном бассейне способствует большая уязвимость ВБС по сравнению с каротидной системой в силу ее анатомо-физиологических особенностей, а также широкая распространенность шейного остеохондроза и аномалий развития сосудов ВБС (Т.Н. Гордеева, 1998). В связи с этим, является целесообразным направить усилия на выявление ранних стадий цереброваскулярных заболеваний, путем своевременного выявления начальных признаков расстройств церебральной гемодинамики (Е.И. Гусев, 1992). В последние десятилетия, благодаря сопоставлению клинических проявлений с данными ультразвуковых и нейровизуапизационных методик, достигнуты существенные успехи в области изучения патофизиологии цереброваскулярных заболеваний (Н.В. Верещагин, В.В. Борисенко, А.Г. Власенко, 1993; Б.В. Гайдар, И.П. Дуданов, В.Е. Парфенов, Д.В. Свистов, 1994; А.Р. Шахнович, В.А. Шахнович, 1996; Ч.П. Ворлоу с соавт., 1998). Однако, действующая классификация цереброваскулярных заболеваний основана исключительно на клинических критериях. Это приводит к тому, что сходные диагнозы устанавливаются пациентам с морфологически и патогенетически гетерогенными сосудистыми поражениями, которые имеют неоднозначный прогноз и требуют различной тактики лечения (А.Н. Богданов, Д.В. Бажухин, 2000). Прежде всего, это относится к вертеброгенному синдрому позвоночной артерии и синдрому вертебрально-базилярной недостаточности. Ориентирование на отдельные субъективные симптомы зачастую обусловливает гипердиагностику вертебрально-базилярной недостаточности. Вместе с тем, появление очаговых симптомов недостаточности кровообращения в ВБС, вначале обычно преходящих, а затем стойких, у больных с вертеброгенной компрессией позвоночной артерии свидетельствует о присоединении сопутствующей органической церебральной сосудистой патологии (атеросклероз, артериальная гипертензия) и реальной угрозе развития ишемического инсульта (Н.В. Верещагин с соавт., 1980). В связи с этим, становится очевидной проблема своевременной объективной диагностики недостаточности кровообращения в ВББ. Однако, до сих пор в некоторых работах (Трошин О.В., 1995; Ермолаева А.И., 1998; Полушкина Е.А., 2000; Жулев Н.М., 2001; Ситель А.Б., 2003 и др.) не достаточно четко разграничены вертеброгенный синдром

Г

позвоночной артерии и вертебрально-базилярная недостаточность. Несмотря на несомненные успехи в изучении клинической картины и некоторых аспектов патогенеза этих патологических состояний, вопрос дифференциальной диагностики поражений артерий ВБС различного генеза на основе доступного неинвазивного, высокоинформативного допплерографического исследования ранее не освещался.

Цель исследования. Выявление и обоснование дифференциально-диагностических критериев вертебрально-базилярной недостаточности и синдрома позвоночной артерии на основе комплексного клинико-неврологического и допплерографического исследования церебрального кровотока и вазомоторной реактивности.

Задачи исследования.

1. Изучение и сравнение клинических и допплерографических особенностей у больных с нарушениями гемодинамики в вертебрально-базилярном бассейне различного генеза.

2. Сравнение этиопатогенетических факторов, лежащих в основе синдрома позвоночной артерии и вертебрально-базилярной недостаточности, у обследованных больных.

3. Определение корреляционных взаимоотношений параметров церебральной гемодинамики с выраженностью клинических симптомов у больных с синдромом позвоночной артерии и вертебрально-базилярной недостаточностью.

4. Разработка критериев дифференциальной диагностики синдрома вертебрально-базилярной недостаточности в сравнении с синдромом позвоночной артерии на основе выявленных клинических и допплерографических особенностей.

Научная новизна исследования. Впервые у больных с нарушениями гемодинамики в вертебрально-базилярном бассейне проведено комплексное допплерографическое исследование кровотока и цереброваскулярной реактивности с использованием функциональных нагрузочных проб химической и физической природы как в средних мозговых, так и в базилярной артериях, в результате чего выявлены особенности гемодинамики в зависимости от уровня и характера поражения артерий вертебрально-базилярной системы.

Впервые дана сравнительная оценка и установлены отличия клинических и допплерографических характеристик, свойственные синдрому позвоночной артерии и синдрому вертебрально-базилярной недостаточности.

Впервые у больных с вертебрально-базилярной недостаточностью и синдромом позвоночной артерии проведен сравнительный корреляционный анализ взаимосвязей основных клинических симптомов с

допплерографическими показателями, в результате чего установлено, что у больных с синдромом позвоночной артерии изменения допплерографических параметров в основном коррелируют с субъективными проявлениями, а у больных с вертебрально-базилярной недостаточностью - с объективными симптомами поражения ствола, мозжечка и затылочных долей мозга.

Практическая значимость исследования. Впервые определены четкие критерии диагностики синдрома вертебрально-базилярной недостаточности и синдрома позвоночной артерии на основе количественной оценки выраженности симптомов поражения вертебрально-базилярного бассейна по шкале НобёпЬегЙ1 (1990) и характерных допплерографических паттернов.

Разработан алгоритм допплерографической диагностики поражений позвоночных артерий, позволяющий объективно определять наличие и уровень органического поражения артерий ВБС, степень компенсации дефицита кровотока, что служит рациональному выбору медикаментозных и немедикаментозных методов лечения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1) Разграничение нарушений гемодинамики при синдроме позвоночной артерии и синдроме вертебрально-базилярной недостаточности основывается на одномоментном исследовании допплерографических показателей кровотока и цереброваскулярной реактивности как в каротидных, так и в вертебрально-базилярном бассейнах. Для выявления скрытых нарушений гемодинамики в ВББ наиболее информативным является анализ кровотока в базилярной и позвоночных артериях (УЗ) при выполнении позиционных проб с поворотами головы.

2) Изменения кровотока и цереброваскулярной реактивности, выявляемые при допплерографическом исследовании у больных с синдромом позвоночной артерии, ограничиваются позвоночной и базилярной артериями и не являются гемодинамически значимыми. Тогда как у больных с вертебрально-базилярной недостаточностью, характерно сочетанное поражение артерий вертебрально-базилярной системы с другими брахиоцефальными и церебральными артериями, сопровождающееся снижением кровоточа и вазодилятаторных резервов в базилярной артерии.

3) При изолированном поражении позвоночной артерии симптомов ишемии в вертебрально-базилярном бассейне не возникает, вследствие адекватной компенсации кровотока по второй позвоночной артерии и/или по виллизиеву кругу из каротидной системы.

Апробация работы. Материалы диссертации докладывались на заседаниях Кировского отделения Всероссийского научного общества неврологов (2001-2003 гг.), областной научно-практической конференции неврологов Кировской области (2001). Апробация работы проведена на совместном заседании проблемной комиссии №5 кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики Кировской государственной медицинской академии.

Публикация и внедрение результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ в трудах и сборниках научных конференций, а также информационно-методические материалы для врачей Кировской области «Алгоритм допплерографической диагностики поражений позвоночных артерий» (Киров, 2004) и «Дифференциально-диагностические критерии нарушений кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне» (Киров, 2004). Материалы диссертации используются при обучении клинических ординаторов и интернов на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики, в лекциях по неврологии врачам ФУВ и внедрены в практической деятельности неврологического и нейрофизиологического отделения КОКБ.

Обьем и структура диссертации. Диссертация изложена на 200 страницах; содержит введение, 5 глав, заключение, выводы, практические рекомендации, приложения и список литературы, включающий 322 источников, из которых 217 отечественных и 105 иностранных. Работа иллюстрирована 45 таблицами (8 таблиц в приложении) и 12 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы исследования.

Объектом исследования явились 151 больной с нарушениями гемодинамики в вертебрально-базилярном бассейне. В зависимости от особенностей клинической картины и данных дополнительного обследования все больные были разделены на две группы. Первую группу составили 97 пациентов с синдромом вертебрально-базилярной недостаточности, средний возраст 48,14±10,45 лет. Во вторую группу были включены 54 пациента с вертеброгенным синдромом позвоночной артерии, средний возраст 41,66+10,98 лет. В контрольную группу вошли 34 практически здоровых человека в возрасте от 41 до 69 лет (средний возраст 45,58±6,75) без признаков цереброваскулярной патологии.

Методика исследования.

Всем больным проводилось клинико-неврологическое обследование с применением формализованной истории болезни и количественной оценки выраженности клинических симптомов по шкале бальной оценки ВБН (НойепЬегШ, 1990) впервые апробированной нами для дифференциальной диагностики (табл. 1).

Исследование эмоционально-когнитивных функций проводилось с использованием нейропсихологических тестов: Ч.Д. Спилбергера - Ю.Л. Ханина для выявления уровня личностной и реактивной тревожности, теста Т.И. Балашовой для выявления депрессивных состояний, пробы на запоминание 10 слов (Блейхер В.М., Машек Б.А. 1973; Лурия А.Р., 1969) для исследования состояния памяти; корректурного теста по методике Анфимова для определения подвижности нервных процессов и выявления истощаемости внимания.

Таблица 1

Шкала оценки вертебрально-базилярной недостаточности (Hoflenberth, 1990)

в баллах от 0 до 3 оцениваются: _

Субъективные симптомы.

• Головокружение (при разгибании и поворотах головы)

• Нарушение слуха, шум, звон в ушах

• Головная боль в затылке

• Дефекты полей зрения, затуманенное зрение, фотопсии

Объективные симптомы.

Внутренняя или наружная офтальмоплегия, паралич взора

• Патологические пирамидные знаки

• Расстройства чувствительности

• Мозжечковые симптомы

• Внезапные падения без потери сознания ("drop-attacks")

• Бульбарные симптомы

• Транзиторная глобальная амнезия.

Оценка в баллах:

0 - отсутствие симптома,

1 - непостоянно, умеренной выраженности,

2 - постоянно, умеренной выраженности,

3 - постоянно, значительной выраженности.

Дня допплерографического исследования кровотока использовался аппарат 'Т)ор1ех 2500" фирмы "А51е1 ексЛготесЬ" (Россия). Процедура допплерографического исследования включала в себя локацию надблоковых артерий, подключичных артерий, общих и внутренних сонных артерий, средних, передних и задних мозговых артерий, а также базилярной артерии по стандартной методике с определением функционирования передней и задних соединительных артерий (Б.В. Гайдар, 1994). Позвоночные артерии исследовались на трех уровнях: в экстракраниальных сегментах VI, УЗ и в интракраниальном сегменте У4. Особое значение имело определение градиента скорости кровотока в сегментах УЗ и У4, что возможно при применении одного и того же датчика (2 Мгц) для исследования как экстра-так и интракраниального отдела позвоночной артерии. Оценивались допплерографические параметры кровотока: линейная скорость кровотока (ЛСК), коэффициент асимметрии кровотока в одноименных сосудах (КА). Уровень периферического сосудистого сопротивления определялся по

g

значению пульсационного индекса (PI), индекса сопротивления (RI) и систолодиастолическому коэффициенту (SD). На основании результатов анализа допплерографической кривой при локации каждого сосуда выделялись допплерографические паттерны (Б.В. Гайдар с соавт., 1995). Обращалось внимание на наличие допплерографических признаков нарушения венозного оттока из полости черепа 1-3 степени (М.И. Холоденко, 1963; Андреев А.В., 1998).

Для исследования цереброваскулярной реактивности нами были использованы функциональные нагрузочные тесты (ФНТ):

1) Каротидный компрессионный тест с регистрацией кровотока в средних мозговых артериях с обеих сторон;

2) Проба с апное (гиперкапническая нагрузка) с регистрацией кровотока в обеих средних мозговых и базилярной артериях;

3) Проба с гипервентиляцией (гипокапническая нагрузка) с регистрацией кровотока в обеих средних мозговых и базилярной артериях;

4) Ортостатическая проба с регистрацией кровотока в обеих средних мозговых и базилярной артериях;

5) Антиортостатическая проба с регистрацией кровотока в обеих средних мозговых и базилярной артериях;

6) Позиционная проба с регистрацией кровотока в позвоночной артерии (сегмент V3) с обеих сторон в положении лежа на спине при повороте головы в противоположную сторону; и с регистрацией кровотока в базилярной артерии в положении сидя при поворотах головы вправо и влево.

Так как, переходный процесс ауторегуляции в норме длится около 30 секунд (Ю.Е. Москаленко, 1984), экспозиция используемой нагрузки составляла 30-40 секунд. По результатам ФНТ расчитывались коэффициенты реактивности (КР) на физические (орто- антиортостатика, повороты головы в стороны) и химические (гипо- и гипервентиляция) нагрузки, а также индексы вазомоторной реактивности (ИВМР) на однотипные разнонаправленные пробы (на гипо- и гипервентиляция, на орто- и антиортостатика).

Изменения допплерографических показателей сопоставлялись как с данными клинического обследования, так и с данными визуализационных методов исследования - дуплексного сканирования БЦА, МРА позвоночных артерий, MPT, КТ головного мозга, рентгенографии и МРТ ШОП (табл 2).

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием пакета прикладных программ Statistica 6.0 (Statsoft, США) Для корректности применения методов статистического анализа массивы показателей оценивались по характеру распределения с использованием критерия нормальности Шапиро-Уилка. При нормальном распределении признака результаты описаны в виде среднего значения + стандартное отклонение (M±SD).

Таблица 2.

Дополнительные методы диагностики и доля обследованных больных в группах

Методы % обследованных больных

ВБН (п=97) СПА (п=54)

R графия ШОП 100% 100%

MPT (КТ) головного мозга 86% 24%

МРТ ШОП 15% 7%

MP- ангиография 5% 4%

ДС БЦА 92% 13%

КАСВП 22% 9%

Аудиограмма 22% 11%

глазное дно 100% 100%

ЭКГ 100% 100%

ЭЭГ 13% 11%

РЭГ 7% 11%

холестерин 100% 100%

протромбиновый индекс 100% 100%

гематокрит 100% 100%

При распределении количественного признака, отличающемся от нормального, а также при представлении порядковых признаков, данные описаны медианой и интерквартильным размахом: Ме (ЪСН-УС>). Номинальные признаки представлены в виде относительных частот (%).Сравнение групп по количественным и порядковым признакам проводилось с использованием непараметрических статистических методов (и-критерий Манна-Уитни, ранговый анализ вариаций по Краскелу-Уоллису и медианный тест). Для анализа качественных признаков использовались таблицы сопряженности с применением критериев Пирсона и МП у?, а при анализе таблиц 2x2 применялся точный критерий Фишера. Клинико-допплерографические взаимосвязи оценивали методом рангового корреляционного анализа по Спирмену. Различия считались статистически значимьми при р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение.

В результате проведенных исследований нами установлены характерные отличительные черты синдромов позвоночной артерии и вертебрально-базилярной недостаточности.

Выявлены достоверные различия групп больных по возрасту, длительности заболевания и половому составу. Наиболее часто синдром позвоночной артерии выявлялся у больных в возрасте 41-50 лет, тогда как синдром вертебрально-базилярной недостаточности чаще встречался в возрасте 51-60 лет (рис. 1).

1С

□ мужчины О женщины

□ мужчины □ женщины

ВБН СПА

Рисунок 1. Поло-возрасгной состав групп

В свою очередь, у больных СПА компрессионно-ирритативная форма синдрома позвоночной артерии чаще выявлялась в старшей возрастной группе (старше 40 лет), а рефлекторно-ангиоспастическая форма в младшей возрастной группе (до 40 лет). У больных ВБН атеростенозы и деформации достоверно чаще определялись в старшей возрастной группе (старше 40 лет), а экстравазальная компрессия и гипоплазия ПА в младшей возрастной группе (до 40 лет).

Длительность заболевания у больных ВБН была выше, чем у больных СПА, в среднем в 6 раз. Эти отличия доказывают влияние возрастных изменений сосудов на формирование недостаточности кровообращения в ВББ.

По половому составу в обеих группах преобладали женщины, однако, в группе больных с синдромом позвоночной артерии мужчин было статистически значимо меньше, чем в группе ВБН (см. рис. 1).

При сравнении этиопатогенетических факторов лежащих в основе синдрома СПА и ВБН у обследованных больных, были выявлены следующие особенности. Синдром позвоночной артерии развивался на фоне вертеброгенной компрессии и ирритации симпатического сплетения позвоночной артерии, которая чаще всего наблюдалась в сегменте У2 на фоне унковертебрального артроза (46%) и нестабильности ПДС шейного отдела позвоночника (13%), а также в сегменте УЗ - на фоне мьппечно-тонического напряжения нижней косой мышцы головы (15%).

ВБН чаще всего встречалась у больных на фоне дорсо- спондилопатий шейного отдела позвоночника (100%) в сочетании с длительной артериальной гипертензией (81%) и церебральным атеросклерозом (76%). Ишемия в ВББ чаще всего (85%) формировалась по гемодинамическому

механизму на фоне стенозов артерий ВБС вследствие экстравазальной компрессии (52%), атеросклероза (22%), деформации (8%), а также врожденной гипоплазии позвоночной артерии (14%), в сочетании с патологией артерий каротидной системы, второй позвоночной артерии и/или патологией мелких церебральных артерий.

Установлено, что изолированное поражение позвоночной артерии приводило к недостаточности кровообращения в ВББ, только если стеноз ПА являлся гемодинамически значимым и одновременно имелась функциональная неполноценность виллизиева круга или второй позвоночной артерии, затрудняющие компенсацию дефицита кровотока в ВББ.

Сосудистые факторы риска, такие как гиперхолестеринемия (68%), отягощенный семейный анамнез по сосудистым заболеваниям (78%), сахарный диабет (7%), курение (35%), злоупотребление алкоголем (10%), менопауза и ранний климакс у женщин (до 45 лет) (70%), а также маркеры атеросклероза экстрацеребральной локализации (ИБС (52%), аортосклероз (42%), ангиосклероз сетчатки (31%), облитерирующий атеросклероз нижних конечностей (23%)), и нарушения реологических свойств крови (74%) достоверно чаще выявлялись у больных ВБН (р<0,05). В то же время, у больных СПА в анамнезе преобладали факторы, провоцирующие рецидивы шейного остеохондроза: статическая или динамическая перегрузка (72%), травмы шейного отдела позвоночника (30%), психо-эмоциональные стрессы (30%).

У больных СПА и ВБН были выявлены характерные отличительные особенности течения заболевания. Синдром позвоночной артерии у большинства больных был выявлен впервые, дебютировал болевым синдромом (краниалгия) в сопровождении вестибуло-вегетативной симптоматики, имел рецидивирующее непрогрессирующее течение и был связан с обострениями остеохондроза ШОП. У больных с вертебрально-базилярной недостаточностью в большинстве случаев первыми симптомами были головокружение и нарушение координации движений (вестибуло-атаксический синдром), было характерно прогредиентное постепенное или скачкообразное (ПНМК, инсульты) развитие симптомов в анамнезе.

Клинические проявления синдрома позвоночной артерии складывались из вазодистонических нарушений в ВББ, проявляющихся в основном субъективными симптомами:

-краниалгией (головная боль по типу «снимания шлема» в среднем 5-6 баллов по визуальной аналоговой шкале оценки головной боли, усиливающаяся при движениях в шее, по утрам после сна на неудобной подушке, при ходьбе, тряской езде) -96,3%;

-кохлеовестибулярными расстройствами (несистемные и системные головокружения с вегетативным «обрамлением» -92,6%, параккузии -61%);

-зрительными нарушениями («туман перед глазами», «ощущение песка», боли в глазах, фотопсии) - 87%.

-расстройством чувствительности на лице (дизестезии, вегеталгии) -33,33%.

Для больных с компрессионно-ирритативной формой СПА более характерны латерализованные головные боли, системные головокружения, а у больных с рефлекторно-ангиоспастической формой чаще отмечались диффузные головные боли, несистемные головокружения, тригтерные болевые точки в мышцах шеи.

Из скудных объективных симптомов непостоянно отмечались нистагм периферического типа (16%), односторонний симптом де Клейна (43%), пошатывание в позе Ромберга (26%). Эти симптомы были вызваны ирритацией симпатических периартериальных образований позвоночной артерии, ведущей к нарушению равномерности гемоперфузии в дистально расположенных отделах вертебрально-базилярного сосудистого бассейна. Также у больных с синдромом позвоночной артерии было характерно наличие симптомов вертеброгенной патологии ШОП, особенно мышечно-тонических феноменов (синдром нижней косой мыщцы головы). В отличие от вертебрально-базилярной недостаточности у больных СПА отсутствовали симптомы выпадения функций ствола и затылочных долей головного мозга. Появление с течением времени у больных с синдромом позвоночной артерии очаговых симптомов выпадения функций ствола, мозжечка и задних отделов головного мозга свидетельствует обычно о присоединении другого, параллельно развивающегося цереброваскулярного заболевания (атеросклероз, АГ). В изменившихся условиях комбинации патологических факторов вклад вертеброгенной компрессии позвоночной артерии кумулируется и проявляется клинически в виде недостаточности кровоснабжения ВББ.

Клиническая картина вертебрально-базилярной недостаточности проявляется у большинства больных в виде повторных ОНМК (85%), обычно преходящего характера (68%), на фоне дисциркуляторной энцефалопатии 1-2 степени в ВББ (88%). От церебральной гипоперфузии в первую очередь страдают участки мозга, находящиеся в зонах смежного кровоснабжения (стык височных, теменных и затылочных долей мозга, червь и задненижняя поверхность мозжечка, ретикулярная формация и нижние оливы ствола мозга), а также наиболее удаленные участки в бассейне кровоснабжения дистальных ветвей наиболее пораженных артерий, не имеющие коллатерального кровотока (лабиринт, кора затылочных долей). В связи с этим в клинической картине у больных ВБН было характерно наличие преходящих или стойких симптомов выпадения функций ствола, мозжечка и затылочных долей мозга: эпизоды системного и несистемного головокружения (97%), атаксия (99%), зрительные (95%) и слуховые нарушения (86%), «дроп-атаки» (29%), симптом де Клейна (99%), элементы альтернирующих синдромов (двухстороннее нарушение движений (85%) и/или чувствительности (65%); диплопия (31%), синдром Горнера (23%), нарушения глотания и речи (31%)).

Для дифференциальной диагностики ВБН и СГТА по клинической картине нами была разработана количественная оценка на основе шкалы оценки выраженности симптомов вертебрально-базилярной недостаточности НойепЬегЙ! (1990). Отличия по сумме баллов шкалы НойелЬегЛ между группами больных ВБН и СПА были статистически значимыми (р<0.001). У больных СПА общая сумма по шкале составляла от 5 до 7 баллов, сумма объективных симптомов менее 2 баллов, тогда как у больных ВБН общая сумма по шкале была не менее 9 баллов, а сумма объективных симптомов равнялась 3 и более баллов (табл. 3).

Таблица 3.

Сравнение групп по сумме баллов шкалы вертебрально-базилярной недостаточности (Но1ГепЬег№,1990).

Сумма баллов по шкале ВБН (п=97) СПА (п=54) р-уровень

НоЯепЬеПЬ Ме (Ь(?,и<3) Ме (Ь<3,и<3)

Общая 11(9-13) 6(5-7) 0,00001

субъективных симптомов 6 (6-7) 5 (4-1-6) 0,00001

объективных симптомов 5 (3-6) 1 (0 1) 0ЛШ1

Примечание: порядковые данные представлены в виде медианы и квартилей (Ме (1X2-110))

В зависимости от уровня поражения артерий ВБС найдены отличительные особенности клиники ВБН, касающиеся частоты и тяжести ОНМК (см. рис. 2) и преобладания отдельных симптомов.

Так, например, «дроп-атаки» и «позиционные» головокружения, чаще всего отмечались у больных с проксимальными поражениями артерий ВБС. У больных со стенозом подключичной артерии отмечалась разница АД на руках более 20 мм. рт. ст., а также связь головокружений с физической нагрузкой руки на стороне стеноза. ОНМК у больных с поражением проксимальных отделов позвоночной и подключичной артерий, как правило, протекали по типу преходящих нарушений, однако, наиболее часто наблюдались повторные ОНМК. При вертеброгенной компрессии позвоночной артерии (У2, УЗ сегменты), у большинства больных наряду с типичными симтомами ВБН, выявлялся периферический вестибулокохлеарный синдромом (односторонние нарушения слуха, системные головокружения с вегетативным "обрамлением" - лабильность АД, гипергидроз, тошнота, рвота, тахикардия, нистагм периферического типа). Инсульты реже встречались при вертеброгенной компрессии позвоночной артерии в сегменте У2 - 16% и чаще при более дистальной компрессии позвоночной артерии (в сегменте УЗ) -28%.

При интракраниальных поражениях артерий ВБС инсульты встречались наиболее часто (71,43%) и характеризовались стойкой неврологической симптоматикой в виде альтернирующих синдромов (р=0,03).

100,00% 80,00% 60,00% 40,00% 20,00% 0,00%

инсульт

ПНМК

□ поражение ПА (VI) или ПКА (Б1)

■ поражение ПА (\/2)

□ поражение ПА (\/3)

□ поражение интракраниальных артерий ВБС

■ гипоплазия ПА

V

Рисунок 2. Частота ОНМК в подгруппах больных ВБН в зависимости от уровня и характера поражения артерий ВБС

У больных ВБН на фоне гипоплазии ПА инсульты встречались реже, чем у больных со стенозирующим поражением позвоночной артерии, но чаще чем у больных с вертеброгенной компрессией У2 сегмента ПА (р<0,05). У этих больных очаговая неврологическая симптоматика была менее выражена (общая сумма баллов по шкале НойепЬегА 9 (9ч-10) баллов), чем у больных со стенозирующим поражением позвоночных артерий (общая сумма баллов по шкале НойепЬегШ 12 (10-ИЗ) баллов, р<0,05), что свидетельстует об относительной адаптации к недостаточному кровотоку в ВББ на фоне врожденной артериальной патологии. Чаще, чем в других подгруппах у больных с гипоплазией ПА выявлялись другие признаки врожденной неполноценности соединительной ткани (аномалии краниовертебрального перехода (р<0,05), «разомкнутость» виллизиева круга (р<0,05), нестабильность ШОП, пороки сердца, варикозное расширение вен ног).

Прогноз ВБН в первую очередь зависит от характера и тяжести основного сосудистого заболевания. Прогрессирующий атеростеноз, стойкая артериальная гипертензия при отсутствии адекватной терапии обычно сочетаются с неблагоприятным течением и возникновением ОНМК. Так, в наших наблюдениях ОНМК встречались чаще при атеростенозах и деформациях артерий ВБС, а при гипоплазии и экстравазальной компрессии позвоночных артерий реже (р<0,05). Течение острых церебральных ишемий во многом определяется компенсаторными возможностями системы мозгового кровообращения (анастомотический потенциал, вазодилятаторный резерв). В наших наблюдениях завершенные инсульты наиболее часто выявлялись у лиц с поражением прекраниального и интракраниального отделов позвоночной артерии и реже - при поражении проксимальных

отделов (р<0,05) и гипоплазии ПА. в тоже время, ПНМК чаще встречались у больных с поражением проксимальных отделов позвоночных и подключичных артерий.

При нейропсихологическом тестировании было установлено, что для больных с синдромом позвоночной артерии характерно в основном повышение уровня реактивной тревожности, тогда как у больных ВБН наряду с высокой реактивной тревожностью также отмечалось повышение личностной тревожности и наличие легкой депрессии невротического генеза (рис. 3). Для больных ВБН было характерно более выраженное снижение способности к концентрации и переключению внимания и продуктивности запоминания (р<0,05). Эмоциональные и когнитивные нарушения у больных ВБН, по-видимому, обусловлены как распространенностью сосудистого поражения, включая каротидную систему, так и неспецифическим страданием лимбико-ретикулярного комплекса, кровоснабжаемого из ВБС.

ВБН СПА

□депрессия невротического генеза

В высокий уровень реактивной тревожности

□ высокий уровень личностной тревожности

Рисунок 3. Уровень тревожности и депрессии в группах больных ВБН и СПА

При исследовании биохимических показателей в плазме крови у больных ВБН, по сравнению с больными СПА, были выявлены повышение вязкости и свертываемости крови, а также гиперхолестеринемия. Эти биохимические изменения играли важную роль в декомпенсации мозгового кровообращения у больных ВБН.

По данным дуплексного сканирования БЦА было установлено, что для больных СПА не характерно наличие атеросклеротических стенозов и деформации БЦА, тогда как у большинства больных ВБН (71,4%) они имели место, причем преобладали сочетанные поражения БЦА.

По данным нейровизуализации (MPT, КТ), признаки органического поражения головного мозга также существенно преобладали в группе

больных с ВБН и выявлялись у 80% обследованных больных. У больных ВБН на КТ (МРТ) головного мозга выявлялись ишемические очаги, кисты, глиальные рубцы (чаще множественные до 20 мм в диаметре), косвенные признаки ишемического поражения головного мозга в виде расширения субарахноидальных пространств больших полушарий и мозжечка, расширения желудочковой системы, что свидетельствовало о наличии четкого патоморфологического субстрата ВБН.

При допплерографическом исследовании церебрального кровотока и реактивности у больных ВБН и СПА были выявлены характерные отличительные черты, позволившие выделить специфические допплерографические паттерны.

Допплерографический паттерн при СПА.

1) Изменения кровотока и цереброваскулярной реактивности наблюдаются только в позвоночных и базилярной артериях.

2) При компрессионно-ирритативной форме выявляются признаки гемодинамически незначимой компрессии позвоночной артерии на уровне V2 или V3 сегмента ПА (снижение JICK в интракраниальном отделе (V4) компримированной позвоночной артерии, повышение асимметрии кровотока в позвоночных артериях, особенно в V3 сегменте более 20%.). При этом ЛСК в базилярной и задней мозговой артериях находится в пределах возрастной нормы.

3) При рефлекторно-ангиоспастической форме выявляется значительное повышение ЛСК в прекраниальном (V3), интракраниальном (V4) отделах позвоночной артерии и в базилярной артерии (спазм).

4) Характерно компенсаторное усиление кровотока (снижение индексов ПСС в начальном (VI) сегменте, повышение ЛСК в прекраниальном (V3) сегменте) в позвоночной артерии на противоположной стороне.

5) При исследовании цереброваскулярной реактивности характерно: -гиперконстрикторная реакция на пробу с гипервентиляцией (повышение КР-) в базилярной артерии;

-изменение ЛСК в позвоночной артерии при поворотах головы более 10%;

-у больных с компрессионно-ирритативной формой синдрома -снижение ЛСК в базилярной артерии при повороте головы в сторону компримированной артерии более 8% 6) Признаки нарушения венозного оттока из полости черепа 1-2 степени (в связи со сдавлением позвоночного венозного сплетения).

Допплерографический паттерн при ВБН.

1) Признаки стенотического кровотока в артериях ВБС на различных уровнях; признаки поражения сегмента V2 или гипоплазии ПА (см. ниже).

2) Отмечается снижение кровотока на стороне поражения в интракраниальном сегменте позвоночной артерии (У4) (кроме случаев стеноза У4) и в задней мозговой артерии (кроме случаев стеноза ЗМА). При гемодинамически значимом поражении выявляется асимметрия ЛСК в ПА более 30%, в ЗМА более 25% и снижение ЛСК в базилярной артерии (менее 40 см/сек).

3) Повышение индексов ПСС (ЯП, Р1, Ш) в прекраниальных сегментах (УЗ) позвоночных артерий.

4) Признаки сочетанного поражения других МАГ, чаще гемодинамически незначимого: гипоперфузия в проксимальных отделах БЦА (ОСА, ПКА); повышение коэффициентов асимметрии в парных артериях каротидного бассейна более 15%; при гемодинамически значимых поражениях сонных или подключичных артерий - формирование синдромов «подключичного» или «каротидного» обкрадывания ВББ.

5) При исследовании цереброваскулярной реактивности характерно:

- снижение вазидилятаторных резервов в базилярной артерии (КР+ менее 1,24; ИВМРхим, менее 53,76%), повышение констрикторных реакций на гипервентиляционную нагрузку (КР- более 1,55) в базилярной артерии.

- снижение ЛСК в базилярной артерии при поворотах головы более 8%, сильнее выраженное при повороте головы в сторону пораженной ПА.

- изменение ЛСК в пораженной позвоночной артерии при поворотах головы более 10% (кроме интракраниальных поражений и гипоплазии позвоночной артерии)

- снижение ИВМРхим. в СМА более выраженное на стороне поражения менее 59,2%.

6) Функциональная неполноценность задних отделов виллизиева круга (45,36%).

7) Признаки нарушения венозного оттока из полости черепа чаще 2-3 степени (39%).

При сопоставлении допплерографических показателей в подгруппах в зависимости от уровня поражения артерий ВБС с данными дуплексного сканирования, МР-ангиографии ПА и спондилографии ШОП были выявлены следующие особенности-

У больных с синдромом вертебрально-базилярной недостаточности гипоплазия ПА чаще встречалась справа, стенозирующее поражение ПА -преимущественно слева (г=0,3; р=0,002).

При гипоплазии позвоночной артерии отмечалось равномерное снижение ЛСК на всех уровнях позвоночной артерии без значительного изменения индексов периферического циркуляторного сопротивления (ПСС), чаще всего ПСС также были равномерно повышено во всех отделах позвоночной артерии; характерно отсутствие признаков стенотического кровотока в позвоночной артерии.

При стенозе позвоночной артерии в сегменте VI отмечался «стенотический» кровоток в сегменте VI, снижение ЛСК в сегментах УЗ и У4, отсутствие градиента повышения кровотока УЗ/У1 на стороне поражения.

При поражении позвоночной артерии в сегменте У2

«стенотический» кровоток при локации У1,УЗ,У4 отсутствует, отмечается снижение кровотока в сегментах УЗ и У4 пораженной позвоночной артерии; отсутствие градиента повышения кровотока У4/У3 в пораженной позвоночной артерии.

При поражении позвоночной артерии в сегменте УЗ -определяется «стенотический» кровоток в прекраниальном отделе позвоночной артерии, снижение ЛСК и индексов ПСС в сегменте У4 («остаточный» кровоток); отсутствие градиента повышения кровотока У4/У3 на стороне поражения; снижение кровотока в базилярной артерии.

При стенозе позвоночной артерии в интракраниальном отделе V4 определяется снижение ЛСК с повышением индексов ПСС в прекраниальном отделе ПА («затрудненный» кровоток), локальное повышение кровотока в пораженном сегменте ПА (У4) - «стенотический» кровоток, снижение ЛСК и индексов ПСС в базилярной артерии («остаточный» кровоток).

ВЫВОДЫ

1. Синдром вертебрально-базилярной недостаточности (ВБН) и вертеброгенный синдром позвоночной артерии (СПА), имеющие сходные субъективные проявления (головокружение головная боль, зрительные и слуховые феномены), различаются по механизмам развития, характеру и выраженности неврологических симптомов, изменениям церебральной гемодинамики и прогнозу в отношении инсульта.

2. Синдром ВБН наиболее часто (52%) встречается у больных с экстравазальной компрессией позвоночной артерии в сочетании с поражением других магистральных артерий головы и мелких церебральных артерий на фоне длительной артериальной гипертензии и церебрального атеросклероза. Важную роль в декомпенсации кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне играют функциональная неполноценность задних отделов виллизиева круга и нарушения венозного оттока из полости черепа. При изолированном поражении позвоночной артерии вертебрально-базилярная недостаточность возникает лишь в случае критического уровня ее стеноза и одновременного нарушения возможностей коллатерального кровообращения.

3. Изменения параметров кровотока и цереброваскулярной реактивности, составляющие основу допплерографического паттерна у больных ВБН (депрессия кровотока, повышение асимметрии кровотока в магистральных артериях головы и в церебральных артериях ВББ, снижение

вазодилятаторных резервов и снижение кровотока при поворотах головы в базилярной артерии), коррелируют с выраженностью органической неврологической симптоматики, оцененной в баллах по шкале Hoffenberth, что доказывает ишемический характер клинических проявлений у больных с ВБН.

4 У больных с синдромом позвоночной артерии отсутствуют поражения подключичных артерий и артерий каротидного бассейна Характерным является наличие венозной дисгемии по позвоночным венозным сплетениям 1 -2 степени и склонность к гиперконстрикторным реакциям в вертебрально-базилярном бассейне вследствие вертеброгенной компрессии позвоночного нервно-сосудистого пучка. У больных с синдромом позвоночной артерии повышение периферического сосудистого сопротивления в дистапьных отделах (V3 и V4) позвоночных артерий коррелирует с выраженностью субъективных клинических симптомов, оцененных по шкале Hoffenberth. что указывает на ирритативный характер клинических проявлений. 5. Достоверная разница суммы баллов по шкале Hoffenberth (1990), позволяет с большей вероятностью дифференцировать данные патологические состояния. У больных ВБН общая сумма по шкале составляла не менее 9 баллов и выше, а сумма баллов объективных симптомов равнялась 3 и более баллов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1) У больных с головокружениями, атаксией, головной болью и зрительными нарушениями комплекс диагностических методов должен включать клинико-неврологическое исследование с количественной оценкой выраженности клинических симптомов (шкала Hoffenberth), тестирование уровня тревожности (шкала Спилбергера) и депрессии (шкала Балашовой и др.); допплерографическое исследование с оценкой кровотока по артериям ВБС и каротидной системы, а также с функциональными нагрузочными тестами (гипо-, гипервентиляция, позиционные пробы) в базилярной артерии; рентгенологическое исследование ШОП с функциональными пробами. По показаниям после допплерографической диагностики « проводится ультразвуковое дуплексное сканирование БЦА и/или МР-

ангиография. При наличии признаков ишемического поражения ВББ также показано нейровизуализационное исследование головного мозга (МРТ головного мозга).

2) Разработанный алгоритм допплерографической диагностики позволяет объективно определять наличие органического сосудистого поражения ВББ, уровень и гемодинамическую значимость поражений позвоночной артерии, степень компенсации дефицита кровотока.

3) Установление характера гемодинамических нарушений в вертебрально-базилярном бассейне позволяет дифференцировать лечение в зависимости от механизма их развития: устранение спазма и нарушений венозного оттока

при синдроме позвоночной артерии, медикаментозная и хирургическая коррекция недостаточности кровоснабжения стволовых структур мозжечка и затылочных долей при вертебрально-базилярной недостаточности.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1) Исследование кровоснабжения головного мозга у больных с вестибулярными нарушениями методом ультразвуковой допплерографии //Актуальные проблемы психического здоровья. - Киров' КГМА, 2000. С. 331-332.

2) Опыт применения озонотерапии у больных с вертебрально-базилярной недостаточностью // Вятские встречи по актуальным проблемам невропатологии и нейрохирургии. - Киров: КГМА, 2001. - С 37-39

3) Основные этиопатогенетические механизмы развития вертебрально-базилярной недостаточности (обзор литературы) // Сборник научных работ к научно-практической конференции неврологов и нейрохирургов Вятского региона. - Киров: КГМА, 2003. - С. 32-34.

4) Профилактика инсульта у больных с вертебрально-базилярной недостаточностью // Тезисы докладов XI Российского национального конгресса «Человек и лекарство» - Москва, 2004. - С. 501 (соавт. Б.Н. Бейн).

5) Нормальные показатели церебрального кровотока по данным ультразвуковой допплерографии // Сборник научных трудов Кировской межрегиональной научно-практической конференции неврологов и нейрохирургов «Вятские встречи - 2004», Киров: КГМА, 2004. - С 96-98 (соавт. О.С. Редькин).

6) Сравнение показателей церебральной гемодинамики у больных с синдромом позвоночной артерии и вертебрально-базилярной недостаточностью // Сборник научных трудов Кировской межрегиональной научно-практической конференции неврологов и нейрохирургов «Вятские встречи - 2004», Киров: КГМА, 2004. - С.49-54.

7) Алгоритм допплерографической диагностики поражений позвоночных артерий. // Информационно-методические рекомендации неврологогов и нейрофизиологов. Киров' КГМА, 2004. - 4 с.

8) Дифференциально-диагностические критерии нарушений кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне. // Информационно-методические материалы для врачей Кировской области. Киров: КГМА, 2004. - 9 с.

Список сокращений

АГ -артериальная гипертензиядавление

БЦА -брахиоцефальные артерии

ВБН (ВББ) -вертебрально-базилярная недостаточность (бассейн)

ВБС -вертебрально-базилярная система

ВСА -внутренняя сонная артерия

ЗМА -задняя мозговая артерия

ИВМР -индекс вазомоторной реактивности

КА -коэффициент межполушарной асимметрии кровотока

КР -коэффициент реактивности

КТ -компьютерная томография

JICK -линейная скорость кровотока

МАГ -магистральные артерии головы

МРТ -магнитно-резонансная томография

МРА -магнитнорезонансная ангиография

OA -основная артерия

ОНМК -острое нарушение мозгового кровообращения

ОСА -общая сонная артерия

ПА -позвоночная артерия

ПДС -позвоночно-двигательный сегмент

ПКА -подключичная артерия

ПМА -передняя мозговая артерия

ПНМК -преходящее нарушение мозгового кровообращения

ПСС -периферическое сосудистое сопротивление

СМА -средняя мозговая артерия

СПА -синдром позвоночной артерии

ЦВЗ -цереброваскулярные заболевания

ШОП -шейный отдел позвоночника

PI -индекс пульсации (индекс Гослинга)

RI -индекс резистентности (индекс Пурсело)

SD -систолодиастолический коэффициент (индекс Стюарта)

VI, V2,V3,V4-отделы позвоночной артрии

Отпечатано в типографии КГМА. г. Киров, ул. К. Маркса, 112. Заказ 149. Тираж 100 экз.

РНБ Русский фонд

2006-4 3128