Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Невоспалительный синдром хронической тазовой боли у мужчин: неврологические аспекты урологической проблемы
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.13
Автореферат диссертации по медицине на тему Невоспалительный синдром хронической тазовой боли у мужчин: неврологические аспекты урологической проблемы
На правах рукописи УДК: 611.981:616-009.7
Извозчиков Сергей Борисович
НЕВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ СИНДРОМ ХРОНИЧЕСКОЙ ТАЗОВОЙ БОЛИ У МУЖЧИН: НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ УРОЛОГИЧЕСКОЙ ПРОБЛЕМЫ
14.00.13 - «Нервные болезни» 14.00.40 - «Урология»
АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК
Москва - 2007
003065130
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»
Научные руководители:
Доктор медицинских наук, профессор
Доктор медицинских наук, профессор
Геннадий Вацлавович Селицкий Андрей Дмитриевич Каприн
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор
Доктор медицинских наук, доцент
Леонид Михайлович Рапопорт Ольга Григорьевна Бугровецкая
Ведущая организация: ГУ «Научный центр неврологии РАМН»
Защита состоится года « » 2007 года в часов
на заседании диссертационного совета *Д208.041.04 при ГОУ ВПО
«Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава», 127473, Москва, ул. Делегатская, 20/1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Московского государственного медико-стоматологического университета Росздрава» (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).
С
Автореферат разослан « _» сентября 2007 года
Ученый секретарь диссертационного совета Кандидат медицинских наук, доцент
Хохлова Т.Ю.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы
Под синдромом тазовой боли понимается наличие постоянной или периодически повторяющейся эпизодической тазовой боли, связанной с симптомами, свидетельствующими о дисфункции нижнего мочевого тракта, нарушении половой функции, кишечной или гинекологической дисфункции при отсутствии доказательств инфекционного заболевания или какой-либо другой очевидной патологии (Rosette J J. et al., 1993, Fall M. et al., 2003).
В урологической практике синдром хронической тазовой боли (СХТБ) у мужчин ассоциирован с хроническим абактериальным простатитом, составляющим около 90% всех хронических простатитов (Nickel J.C. et al., 2000), и являющимся самым частым урологическим заболеванием у мужчин до 50 лет (Аляев и др., 2005). В 20-30% случаев не выявляется признаков воспаления и констатируется невоспалительный простатит или «простатодиния» т. е. невоспалительный СХТБ (Лоран А.Б., Пушкарь Д.Ю., Сегал А.С., 2002).
Этиология и патофизиология невоспалительного СХТБ остаются загадкой, «терапевтической головоломкой» (Zermann D-H. et al., 1999). Имеющиеся множественные гипотезы не имеют очевидной доказательной базы (Fall M. et al., 2003).
Вместе с тем, в современной научной литературе встречаются отдельные сообщения, предполагающие значительную роль хронического стресса i. процессов дезадаптации, прежде всего на центральном уровне, в формировании невоспалительного синдрома хронической тазовой боли. В качестве возможных патогенетических механизмов рассматривается дисфункция гипоталамо-гипофизарной, а также усиление возбуждения ноцицептивной систем, что приводит к снижению порога болевой чувствительности и возникновению ощущения боли при наличии минимальных, подпороговых раздражителей. Некоторые исследователи указывают на возможное участие в патогенезе заболевания интрапростатического протокового рефлюкса, обструкции нижних
мочевых путей, активизации симпатического звена вегетативной тазовой иннервации, застойных явлений в области малого таза и на значимую роль рефлекторно-мышечных синдромов тазового дна и промежности (Лоран О.Б. и др., 2002, ОбЬогп Б.Е. е1 а1, 1981, АЬгатБ Р. й а!., 1990, Еиап КЛ. й а1, 1997, гегтапп Б-Н. et а1., 1999). Также, немаловажную роль могут играть психосоматические факторы. Отмечено, что СХТБ чаще возникает у людей определенного характерологического типа из-за «личностных нарушений а эмоционального стресса» и отличается высокой резистентностью к терапии (Камалов А.А. и др., 2000, Лоран О.Б. и др., 2002, Мазо Е.Б. и др., 2004, Аляев Ю.Г. и др., 2005, Мс Иа1щЬит-Со11тБ М. ег а!., 2000).
На сегодняшний день нет единого мнения: относить ли СХТБ с отсутствием, воспаления в предстательной железе к хроническому простатиту или это отдельное заболевание, сходное с ним симптоматически, но не связанное с изменениями в предстательной железе ни морфологически, ни патогенетически. Также, следует четко представлять, является ли предстательная железа фактически «ответственной» за те болевые ощущения, которые вынуждают пациента обращаться за помощью (Переверзев А.С. и др., 2005).
Распространенность невоспалительного СХТБ, отсутствие достаточных знаний о его причинных факторах, социальную и экономическую значимость заболевания, отсутствие исследований неврологической составляющей СХТБ, который считается полностью неизлечимым заболеванием - все это свидетельствует об актуальности данной темы. Таким образом, изучение патогенеза невоспалительного синдрома хронической тазовой боли у мужчин, поиск и апробация новых подходов к диагностике, оптимизация лечебных воздействий представляются также актуальным, что создает предпосылки для проведения настоящего исследования.
Цель исследования
Повышение эффективности диагностики и лечения невоспалительного синдрома хронической тазовой боли у мужчин на основе углубленного
изучения особенностей клинических проявлений заболевания и психофизиологических показателей.
Задачи исследования
1. Изучить особенности клинических проявлений поражения нервной системы на разных уровнях и урогенитальной сферы у пациентов с невоспалительным синдромом хронической тазовой боли.
2. Оценить патобиомеханические нарушения таза у пациентов с невоспалительным синдромом хронической тазовой боли.
3. Исследовать психофизиологические показатели у пациентов с невоспалительным синдромом хронической тазовой боли.
4. На основе полученных результатов исследования разработать патогенетическую комплексную программу восстановительного лечения и оценить эффективность лечения пациентов с невоспалительным синдромом хронической тазовой боли.
Научная новизна исследования На основе результатов комплексного обследования с применением специальных инструментальных методов исследования и психологического тестирования впервые проведен анализ особенностей клинических проявлений невоспалительного синдрома хронической тазовой боли у мужчин, уточнены патофизиологические механизмы формирования заболевания, характер поражения нервной системы на разных уровнях и причины психоэмоциональных нарушений.
Впервые дано описание и отражена роль патобиомеханических нарушений связочно-суставного аппарата таза в патогенезе невоспалительного синдрома хронической тазовой боли у мужчин.
Для лечения пациентов с невоспалительным синдромом хронической тазовой боли, на основании выявленных механизмов ее формирования, впервые применена комплексная программа восстановительного лечения, позволяющая воздействовать на различные звенья патогенеза заболевания.
Показано, что применение разработанной комплексной программы восстановительного лечения на базе выделенных патогенетических механизмов приводит к отчетливому регрессу клинических проявлений и редукции психоэмоциональных расстройств.
Впервые предложены доступные суммарные показатели, позволяющие оценить непосредственные результаты терапии у пациентов с невоспалительным синдромом хронической тазовой боли.
Практическая значимость
Разработанный принципиально новый методологический подход к диагностике и лечению пациентов с невоспалительным синдромом хронической тазовой боли дает возможность дифференцированно провести патогенетически обоснованную терапию, обеспечивающую быстрое купирование болевого синдрома.
Внесенные дополнения в клинико-функциональные методы обследования позволяют выявить патофункциональные нарушения при невоспалительном синдроме хронической тазовой боли с последующей их коррекцией.
Предложенный алгоритм диагностики психологических расстройств при невоспалительном синдроме хронической тазовой боли позволяет провести их адекватную коррекцию с помощью психофармакотерапии.
Разработанная комплексная программа восстановительного лечения больных с невоспалительным синдромом хронической тазовой боли, дифференцированная в зависимости от особенностей клинических проявлений и характера психоэмоциональных нарушений, позволяет удлинить период ремиссии, предупредить рецидивы заболевания и повысить качество жизни больных.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Невоспалительный синдром хронической тазовой боли характеризуется специфическими особенностями клинических проявлений поражения нервной системы.
2. Пациентам с невоспалительным синдромом хронической тазовой боли присущи особенности личностной и эмоциональной сфер, а также, явления вегетативной дисфункции, выявляемые психологическими и нейрофизиологическими методами исследования.
3. Патогенетически обоснованная комплексная программа восстановительного лечения больных с невоспалительным синдромом хронической тазовой боли, дифференцированная в зависимости от особенностей клинических проявлений и характера психоэмоциональных нарушений, достоверно позволяет достичь максимального терапевтического эффекта и способствует купированию болевого синдрома и повышению эффективности лечения пациентов.
Внедрение в практику
Полученные результаты исследования внедрены в учебный процесс курса урологии при кафедре хирургии ФППОВ ММА им. И.М Сеченова и в клиническую практику работы неврологического „ кабинета отделения восстановительного лечения и урологического кабинета поликлиники №124 г. Москвы.
Личный вклад автора
Автором лично проведено неврологическое, нейроортопедическое и психологическое обследование 72 пациентов с невоспалительным синдромом хронической тазовой боли. Предложена и проведена методика комплексного восстановительного лечения больных с невоспалительным синдромом хронической тазовой боли. Процедуры мануальной терапии, лечебной гимнастики, гомеосиниатрии выполнялись автором самостоятельно.
Апробация работы
Основные результаты работы доложены и обсуждены на совместном заседании кафедр «Нервных болезней» и «Урологии» лечебного факультета ГОУ ВПО «Московского государственного медико-стоматологического университета Росздрава», протокол №24 от 6 июня 2007 года; на Международном конгрессе по андрологии (Сочи, Дагомыс, 2006), 2-й научно-
практической конференции Федерального Медико-биологического Агентства (Москва, 2006), 7-й городской научно-практической конференции «Медицинская реабилитация пациентов с патологией опорно-двигательной и опорной систем» (Москва, 2006).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 2 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объем диссертации
Работа изложена на 117 листах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 75 отечественных и 88 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 30 таблицами и 22 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования
Для достижения поставленной цели и решения задач исследования было проведено комплексное обследование и восстановительное лечение 72 мужчин с ранее выставленным диагнозом невоспалительный СХТБ. Критерием отбора являлось отсутствие в анамнезе у пациентов острой и хронической воспалительной урологической патологии, патологии прямой кишки, новообразований в малом тазу, хронических болевых синдромов другой локализации, травм копчика, вертеброгенной, ортопедической и психической патологии.
Обследование и лечение проводилось в урологическом отделении ФГУ РНЦ рентгенорадиологии Росздрава, городской поликлинике №124 г. Москвы, медицинском центре «Помоги себе сам» в период с 2001 по 2006 годы.
Возраст обследованных был в пределах от 22 до 46 лет. Среднегрупповой показатель возраста составил 35,1±4,4 года. При распределении больных по возрасту было выявлено преобладание пациентов в возрасте 30 - 40 лет (70,8%). Контрольную группу, взятую для сравнения результатов исследо-
ваний, составили 26 мужчин в возрасте от 30 до 40 лет (среднегрупповой показатель возраста - 35,7±3,3 лет) с отсутствием на момент обследования или в анамнезе жалоб, характерных для синдрома хронической тазовой боли. Длительность заболевания была в пределах от 1 до 5 лет (в среднем 3,3±1,6 года).
Изучение динамики формирования СХТБ показало, что для большинства пациентов было характерно наличие определенного временного периода трансформации заболевания от отдельных эпизодов боли до развернутых клинических проявлений болезни.
Проведенное нами комплексное клинико-инструментальное обследование предусматривало: методы урологического обследования (пальцевое и ультразвуковое трансректальное исследование предстательной железы, лабораторную диагностику, тестирование дизурических расстройств по International Prostate Symptom Score - IPSS и сексуальных расстройств по International Index of Erective Function - IIEF); исследование неврологического статуса с оценкой болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) и опроснику для диагностики признаков невропатической боли DN4, состояния различных уровней вегетативной нервной системы с помощью «Вопросника для выявления признаков вегетативных изменений» и «Схемы исследования для выявления признаков вегетативных нарушений», исследование биомеханики таза и позвоночника, мануальное мышечное тестирование; психологическое исследование, включающее определение личностной и реактивной тревожности, определение уровня депрессии. Инструментальные методы исследования, включали: рентгенографию пояснично-крестцового отдела позвоночника, стабилометрическое исследование, исследование уровня порога болевой чувствительности с помощью метода электроальгометрии; игольчатую электромиографию.
Статистический анализ полученных данных проводился с использованием пакета статистических программ SPSS версия 13.0. с применением метода параметрической и непараметрической статистики.
Статистическая значимость в данном исследовании соответствовала уровню р<0,05 (95% уровень значимости) и р<0,01 (99% уровень значимости). Статистические данные приводятся как среднее значение (М) ± стандартное отклонение (ш).
Клинический анализ и диагностические критерии невоспалителышго синдрома хронической тазовой боли у мужчин
Как показало проведенное обследование, основной жалобой всех пациентов являлась боль в области таза (72 человека - 100,0%). Болевой синдром по шкале ВАШ находился в пределах от 3 до 7 баллов. Средний показатель составил 4,7±1,1 балла. Распределение локализации боли представлено в таблице 1.
Таблица 1.
Частота локализации боли у пациентов с невоспалительным СХТБ
Локализация боли Количество человек Частота в %
Промежность 59 81,9
Перианальная зона, прямая кишка 29 40,3
Надлобковая область 27 37,5
Пенис 15 20,8
Мошонка 12 16,6
Поясничная область 12 16,6
Ягодичная область 11 15,3
При использовании опросника 30,6% пациентов ответили на 4 и более вопросов «Да», что дает основание предполагать наличие невропатической боли не менее чем в 26,4% случаев.
Лабораторные методы, пальцевое и ультразвуковое трансректальное исследование предстательной железы у всех пациентов не выявили характерных изменений для хронического воспалительного процесса, что подтверждает невоспалительный характер заболевания.
Дизурические расстройства по ГРББ, разной степени выраженности наблюдались у 61,1% пациентов. Наиболее часто нарушения были в виде медленного, слабого мочевого потока и учащенного мочеиспускания. В
контрольной группе расстройства мочеиспускания наблюдались в 6,7% в виде учащенных позывов (х2=20,33, р<0,01). Сексуальные расстройства по ПЕР, в виде эректильной дисфункции, в основном, умеренные и легкие, наблюдались в 52,8%. В контрольной группе нарушения были в 19,2% (х2=11,5, р<0,01).
Среднее количество признаков неврологической органической микросимптоматики на одного пациента составило 2,32±0,74, а в контрольной группе - 0,73±0,44 (1=3,8, р<0,05).
Данные исследования биомеханики таза представлены в таблице 2. Все симптомы у пациентов выявлялись достоверно чаще, чем в контрольной группе ^>4,10, рБ<0,01,).
Таблица 2.
Показатели дисфункций связочно-суставного аппарата таза
Дисфункция Пациенты с СХТБ (п=72) Контрольная группа (п=26)
Абсолютное число % Абсолютное число %
Функц. блокады КПС (клинически значимые) 57 79,1 6 23,1
- односторонняя 24 33,3 4 15,4
- двусторонняя 33 45,8 2 7,7
Синдром скрученного таза 48 66,6 4 15,4
Укорочение крестцово-бугорных связок 43 59,7 4 15,4
- одностороннее 19 26,4 3 11,5
- двустороннее 24 33,3 1 3,8
Укорочение крестцово-остистых связок 39 54,2 2 7,7
- одностороннее 22 30,6 1 3,8
- двустороннее 17 23,6 1 3,8
Помимо этого, у пациентов выявлялись множественные функциональные блокады в позвоночно-двигательных сегментах.
Мануальное мышечное тестирование показало у пациентов повышение тонуса разгибателей спины разной степени выраженности, напряжение и болезненность при пальпации мышц тазового дна в 88,9%, промежности в 80,1%, грушевидной мышцы (одностороннее) в 15,3%. Длительно существующие патобиомеханические нарушения таза не позволяют ретроспективно сделать однозначный вывод: что первично. Либо боль и как следствие - мышечный, связочный спазм, усугубляющий боль. Или наоборот, мышечный, связочный спазм, крестцово-подвздошные блокады, и как следствие - боль, усугубляющая спазм.
При исследовании функции вегетативной нервной системы у пациентов с СХТБ было выявлено достоверно больше по сравнению с контрольной группой признаков нарушения вегетативной регуляции на надсегментарном уровне, свидетельствующих о смешанной дисфункции или преобладании симпатических влияний. Количество признаков вегетативной дисфункции на одного пациента составило в среднем 4,2±1,4, а у лиц контрольной группы -1,7±0,4 (1=4,8, р<0,05).
У 9 пациентов (12,5% от общего числа пациентов с СХТБ) были выявлены клинические признаки невропатии полового нерва. Наличие у каждого из них пальпаторной болезненности предстательной железы послужило фактором включения этих больных в исследование. Игольчатое электромиографическое исследование бульбокавернозной мышцы, проведенное четырем пациентам, имевшим выраженный болевой синдром, выявило у каждого обследованного признаки реиннервационного процесса разной степени выраженности.
Проведенное психологическое тестирование выявило у пациентов с СХТБ высокие среднегрупповые уровни личностной и реактивной тревожности - 51,2±8,2 и 53,1±7,7 баллов по шкалам Спилбергера соответственно, что достоверно превышало уровень в контрольной группе — 31,8±6,4 и 33,5±7,2 баллов (1з>3,0, рз<0,01). Среднегрупповой уровень депрессии у них также достоверно отличался от такового в контрольной группе - 16,2±2,3 и 5,0±3,0
баллов по шкале Бека соответственно (t=3,82, р<0,001). Тесная связь боли и депрессии объясняется, прежде всего, общими звеньями патогенеза. И при хронических болевых синдромах, и при депрессии определяют недостаточность серотонинергических противоболевых систем мозга (Карлов В.А., 1999, Вознесенская Т.Г., Вейн A.M., 2000). Таким образом, особенности формирования заболевания подтверждают значимость хронического стресса и психотравмирующих ситуаций, как важных провоцирующих факторов развития болезни.
В нашем исследовании выявлено превалирование выраженности тревожных расстройств над депрессивными. Возможно, этот факт связан с тем, что давность заболевания у наших пациентов не превышала 5 лет.
Рентгенологическое обследование показало наличие у 58 пациентов (80,1%) признаков поражения пояснично-крестцового отдела позвоночника дегенеративно-дистрофического характера.
Для уточнения степени постуральной устойчивости, нарушений двигательного стереотипа и опороспособности нижних конечностей, развивающихся вследствие хронического болевого синдрома в области таза, 46 пациентам было проведено стабилометрическое исследование. Информативным критерием оценки двигательного стереотипа в нашей работе явилось определение колебаний общего центра давления во фронтальной и сагиттальной плоскостях и площади стабилограммы. При стабилометрическом исследовании 46 пациентов, у 76,1% из них отмечено достоверное увеличение площади стабилограммы по сравнению со среднестатистическими данными, полученными при обследовании лиц контрольной группы (395,62±163,28 и 182,2±42,2 мм2 соответственно, t=3,35, р<0,01), что свидетельствовало об имеющихся нарушениях в кинематической цепи позвоночник — нижние конечности у пациентов с СХТБ.
Исследование порога болевой чувствительности выявило, что суммарные средние показатели в нейтральных и актуальных зонах (113,6±12,32 и 97,6±9,74 соответственно) у обследованных пациентов были достоверно ниже среднего
показателя в контрольной группе (167,5±17,5 - нейтральные зоны; 1=2,9, р<0,05), что подтверждало наличие при СХТБ снижения активности антиноцицептивной системы и сенсорной дисфункции. Порог болевой чувствительности достоверно и обратно коррелировал со степенью выраженности реактивной и личностной тревожности и депрессивных расстройств (гз=-0,43, -0,45 и -0,32 соответственно; рз<0,005).
Выявленные при проведенном комплексном обследовании нарушения свидетельствуют о сложном патофизиологическом механизме формирования заболевания, значительной роли рефлекторно-мышечных синдромов и влиянии психоэмоциональных личностных особенностей пациента. Наряду с этим, болевой синдром поддерживает усиленную моторную активность мышц, в том числе за счет избыточной активации вегетативной нервной системы с последующей генерализованной сосудистой реакцией периферических сосудов. Имеющееся у пациентов снижение порога болевой чувствительности, в свою очередь, делает клинически актуальными даже подпороговые болевые сигналы. Сочетанное воздействие всех или большинства перечисленных факторов приводит, по нашему мнению, к формированию развернутой клинической картины синдрома хронической тазовой боли.
Методы лечения и анализ эффективности лечения пациентов с невоспалительным СХТБ
При анализе медицинской документации было установлено, что характер проводимого на предыдущих этапах лечения у всех пациентов был практически однотипным (антибиотики, нестероидные противовоспалительные препараты, альфа-блокаторы, массаж предстательной железы, физиотерапевтические процедуры), а эффект от проводимой терапии, как правило, кратковременный и незначительный. То есть, при предшествующем лечении отсутствовал дифференцированный подход к терапии, не учитывалось значение мышечно-тонического компонента в формировании очагов периферической болевой импульсации в поддержании боли, возможно, как первопричина болезни, игнорировалась или недооценивалась психогенная составляющая болезни.
Недооценка ранее неврологического статуса у обследованных нами пациентов, не позволила своевременно выявить у 9 человек клиническую картину пудендроневропатии. Следует сказать, что ввиду игнорирования клинических признаков, диагноз невропатии полового нерва крайне редок.
Принимая во внимание многофакторный характер патогенетических механизмов развития клинических проявлений невоспалительного СХТБ, нами была предложена комплексная программа восстановительного лечения на фоне медикаментозной терапии, позволяющая воздействовать на различные звенья патогенеза заболевания (таблица 3).
Таблица 3.
Схема комплексной программы восстановительного лечения __пациентов с невоспалительным СХТБ.
I. Мануальная терапия таза и позвоночника
II. Физические упражнения
(ауторелаксация связок таза, мышц тазового дна и промежности, аутомобилизация крестцово-подвздошных суставов, постизометрическая аутомобилизация грушевидной мышцы)_
III. Гомеосиниатрия
(введение инъекционных форм гомеопатических препаратов в акупунктурные
точки)
IV. Медикаментозная терапия
1.Миорелаксанты центрального действия Толперизона гидрохлорид (Мидокалм) 225-450 мг/сут.
2. Антидепрессанты - селективные ингибиторы обратного захвата серотонина - селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина - Флувоксамин (Феварин) 50-100 мг/сут. - Милнаципран (Иксел) 50-100 мг/сут.
Анализ результатов трехмесячного курса лечения пациентов с невоспалительным СХТБ свидетельствовал об эффективности разработанной нами комплексной программы. После проведения полного курса восстановительного лечения стойкий положительный эффект отмечали 66,7% пациентов, у 25% пациентов - улучшение состояния, что проявлялось значительным снижением интенсивности боли (рисунок 1).
у
\ 80 00%-'' во.оо% I 40.00%
; 65.70%5
20.00%-
- I
■ Стойкий положительный эффект
□ Значительное улучшение состояния
■ Отсутствие результата
0,00%^
Рисунок 1. Процентное распределение эффективности лечения у пациентов с иевоспалнтельным СХТБ.
В результате проведенной терапии среди егруп по вой показатель интенсивности болевого синдрома по шкале ВАШ снизился с 4,7±1,1 до 2,3-! Д баллов, т.е. на 51,06% {Ъ = -2,30, р<0,05).
Заметное снижение количества пациентов с 61,1% до 38,9%, (р<0,05) с дизурическими расстройствами и степени выраженности последних может служить подтверждением роли миотонических нарушений тазового дна и промежности в развитии данного заболевания (рисунок 2).
В результате лечения лишь у 31,9% пациентов сохранялись жалобы на Дисфункцию в половой сфере. Причем, отмечалась прямая зависимость динамики сексуальных расстройств от динамики психоэмоциональных показателей, что подтверждает роль псих о логических факторов эректильвой дисфункции при невоспалительном СХТБ (рисунок 2).
I
■ ДР до лечения ■ ^ДР после лечения □ СР до лечения СР после лечения
Рисунок 2. Показатели динамики дизурических (ДР) и сексуальных (СР) расстройств после лечения в процентах.
При психологическом исследовании (рисунок 3) отмечено уменьшение среднегруппового уровня депрессии с 16,2±2,3 до 9,7±2,4 баллов. Данные изменения являлись достоверными (1=2,25, р<0,01), Среднегрупповой уровень личностной тревожности у обследованных достоверно снизился с 51,2=8,2 до 4?,8±11,7 баллов (Т>3,50, р<0,05), а реактивной тревожности достоверно снизился с 53,1±7,7 до 38,4*9,4 баллов (1>3,00. р<0,01). Все пациенты отмечали улучшение самочувствия, нормализацию сна, повышение работоспособности.
Шкала Бека
Г
Шкалы Спилберге рг
20 10
о -—
16.2
□ До лечения М После лечения
■ ЛТ до лечения ¡а ЛТ после печения □ РТ до лечения ЕЭ РТ после лечения
Рисунок 3. Динамики депрессивных расстройств по шкале Бека и тревожных расстройств «о шкалам личностной (ЛТ) и реактивной (РТ) тревожности Спилбергера.
Вегетативные рассгройства в процессе лечения заметно регрессировали с суммарных баллов от 1426 до 932 по «Вопроснику для выявления признаков вегетативных изменений» и от 1914 до 1223 баллов по «Схеме исследования для выявления признаков вегетативных нарушений» (15>2,50. рз<0,05). Среднее количество признаков вегетативной дисфункции на одного пациента уменьшилось с 4,2+1,4 до 3,2±],1.
Клинические признаки пулен до невропатии сохранялись у 8,3% пациентов (6 человек) и в менее выраженной стенени.
В результате лечения заметно уменьшились п а гиби ом ехан и ч ее к и е нарушения в кинематической цепи позвоночник-таз-конечности, наиболее наглядно представленные в динамике дисфункций с вя з очн о- су ста в н о г о аппарата таза (р5<0,05, рисунок 4).
100.00% -80.00% -60.00% -40.00% -20.00% -0.00% -
12 3 4
1 — функциональные блокады крестцово-подвздошных суставов; 2 - синдром скрученного таза; 3 — укорочение крестцово-бугорных связок; 4 - укорочение крестцово-остистых связок.
Рисунок 4. Динамика нарушений биомеханики таза у пациентов после лечения в процентах.
Данная динамика нашла отражение в результатах стабилометрического
исследования. Суммарные средние показатели площади статокинезиограмм достоверно уменьшились с 395,62±163,28 мм2 до 204±92,76 и приближались к показателям здоровых лиц (1=2,4, р<0,05).
В результате проведенного комплексного восстановительного лечения суммарные средние показатели порога болевой чувствительности у пациентов с невоспалительном СХТБ в нейтральных зонах достоверно приблизились к показателям контрольной группы (156,5±14,2 и 167,5±17,5 соответственно; 1=2,6, р<0,05). В актуальных зонах у пациентов с СХТБ сохранялось снижение показателей ниже нормы, но в значительно меньшей степени - 134,8±13,3 (1=2,81, р<0,05). Таким образом, исследование порога болевой чувствительности показало повышение активности антиноцицептивной системы и сенсорной функции после проведенного лечения.
Отсутствие терапевтического эффекта в результате проведенного лечения наблюдалось лишь в 8,33% случаев, что подтверждает мнение о высокой терапевтической резистентности невоспалительного СХТБ и сложности терапии этого устойчивого патологического состояния. По данным катамнеза отсутствие значимых клинических проявлений заболевания в сроки до 6 месяцев наблюдалось у большинства больных (58,3%). То есть, у большинства пациентов имела место стойкая ремиссия. Достигнутые в процессе лечения выраженные анальгезический и положительный психотропный эффекты
79.20%
66.60%
54.20%
подтверждают целесообразность предложенного нами системного подхода к лечению пациентов с невоспалительным СХТБ.
Таким образом, статистически достоверная положительная динамика клинических и инструментальных методов обследования больных с невоспалительным СХТБ, свидетельствует об эффективности разработанной нами комплексной программы восстановительного лечения, дифференцированной в зависимости от особенностей клинических проявлений и характера психоэмоциональных нарушений.
Выводы
1. Комплексное клинико-инструментальное неврологическое, нейроортопедическое и урологическое обследование мужчин (72 пациента) с невоспалительным синдромом хронической тазовой боли позволяет выявить специфичные для данной патологии изменения со стороны урогенитальной сферы, центральной и периферической нервной системы.
2. Патобиомеханические нарушения таза и мышечно-тонические синдромы создают условия для формирования и поддержания невоспалительного синдрома хронической тазовой боли у мужчин.
3. Для пациентов с невоспалительным синдромом хронической тазовой боли характерны эмоционально-личностные нарушения, проявляющиеся высоким уровнем реактивной и личностной тревожности, умеренным уровнем депрессии.
4. Выявленные у пациентов с невоспалительным синдромом хронической тазовой боли клинические проявления свидетельствуют о сложном многофакторном характере патогенетических механизмов заболевания при ведущем значении в возникновении и поддержании патологического процесса рефлекторных мышечных синдромов и психоэмоциональных нарушений.
5. Применение комплексного восстановительного лечения у пациентов с невоспалительным синдромом хронической тазовой боли, включающего мануальную коррекцию с использованием техники «мягких тканей);,
лечебную гимнастику, гомеосиниатрию, на фоне медикаментозной терапии препаратами антидепрессивного действия и миорелаксантами, дает возможность эффективно воздействовать на различные звенья патогенеза заболевания и добиться стойкого терапевтического эффекта в 66,7% и заметного улучшения состояния в 25% случаев.
6. Применение суммарного показателя эффективности лечения пациентов с невоспалительным синдромом хронической тазовой боли на основе данных визуальной аналоговой шкалы, шкал, оценивающих уровень тревожно-депрессивных и вегетативных, дизурических и сексуальных расстройств, показателей альгометрии, стабилометрии, дает возможность объективной оценки динамики состояния пациентов, и позволяет судить об отдаленных результатах лечения.
Практические рекомендации
1. При диагностике невоспалителыюго синдрома хронической тазовой необходимо учитывать не только особенности клинических проявлений заболевания, но и психофизиологический статус пациентов.
2. Многофакторный характер патогенетических механизмов возникновения боли при невоспалительном синдроме хронической тазовой боли, значительная роль миотонической и психогенной составляющей в формировании заболевания определяют необходимость комплексного подхода к проводимому лечению.
3. Применение на фоне медикаментозной терапии мануальной коррекции таза и позвоночника, лечебной гимнастики и гомеосиниатрии повышает эффективность лечения больных с невоспалительном синдромом хронической тазовой боли.
4. Для объективной оценки эффективности проведенного лечения у пациентов с невоспалительным синдромом хронической тазовой боли необходимо применение суммарного показателя эффективности лечения, оценивающего динамику болевого и мышечно-тонического синдромов, дизурических, сексуальных и тревожно-депрессивных расстройств.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Извозчиков С.Б., Болотов A.B. Роль дисфункций связочного аппарата таза в формировании хронической тазовой боли при урологической патологии //Андрология и генитальная хирургия. Приложение к журналу //Тезисы научных трудов Международного конгресса по андрологии. — Сочи, Дагомыс, - 24-26 мая 2006. - С. 148.
2. Извозчиков С.Б., Селицкий Г.В., Болотов A.B., Капустина Л.А., Трошина A.B. Патобиомеханические нарушения связочно-суставного аппарата таза у пациентов с невоспалительным синдромом хронической тазовой боли //Современные аспекты промышленного здравоохранения в системе Федерального медико-биологического агентства: Матер. 2-й научно-практич. конф. (сборник статей, общ. ред. В.В. Уйбы), 24.11.2006. М.: Издательский дом «Форте Пресс»; 2006. С. 113-114.
3. Извозчиков С.Б., Селицкий Г.В., Капустина JI.A., Трошина A.B., Болотов A.B., Слуцковская A.B. Использование комплексного препарата Траумель С методом гомеосиниатрии в лечении невоспалительного синдрома хронической тазовой боли у мужчин //Современные аспекты промышленного здравоохранения в системе Федерального медико-биологического агентства: Матер. 2-й научно-практич. конф. (сборник статей, общ. ред. В.В. Уйбы), 24.11.2006. М.: Издательский дом «Форте Пресс»; 2006. С. 114-115.
4. Селицкий Г.В., Извозчиков С.Б., Болотов A.B., Капустина JI.A., Трошина A.B. Упражнения на релаксацию мышц тазового дна и промежности в лечении невоспалительного синдрома хронической тазовой боли у мужчин //Современные аспекты промышленного здравоохранения в системе Федерального медико-биологического агентства: Матер. 2-й научно-практич. конф. (сборник статей, общ. ред. В.В. Уйбы), 24.11.2006. М.: Издательский дом «Форте Пресс»; 2006. С. 127-128.
5. Болотов A.B., Извозчиков С.Б. Габапентин (нейронтин) в лечении невропатической тазовой боли /пудендоневропатии //Медицинская
реабилитация пациентов с патологией опорно-двигательной и опорной систем: Матер. 7-й городской науч.-практ. конф., 20.12.2006. - Москва,
2006.-С. 251.
6. Селицкий Г.В., Каприн А.Д., Извозчиков С.Б., Болотов A.B., Трошина A.B. Милнаципран (иксел) в лечении тревожно-депрессивных и сексуальных расстройств у больных с невоспалительным синдромом хронической тазовой боли //Терапевтический архив. - 2007. - №5 - С. 81-84.
7. Извозчиков С.Б., Болотов A.B., Шарвадзе Г.Г., Болотова H.H., Каприн А.Д., Селицкий Г.В. Невоспалительный синдром хронической тазовой боли у мужчин (история вопроса) //Урология. -
2007.-№3-С. 111-114.
Заказ № 341. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.
Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 «лу«. pdstator.ru
Оглавление диссертации Извозчиков, Сергей Борисович :: 2007 :: Москва
ОГЛАВЛЕНИЕ
СПИСОК СОКРАЩЕНИИ
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА 1. Современное состояние проблемы невоспалительного синдрома хронической тазовой боли у мужчин (обзор литературы)
1.1. Боль и факторы, ее модифицирующие
1.2. Синдром хронической тазовой боли — определение, классификация, особенности патогенеза
1.3. Хронический простатит — эпидемиология, классификация
1.4. Теории этиопатогенеза невоспалительного СХТБ
1.5. Клинические проявления невоспалительного СХТБ
1.6. Диагностика невоспалителыюго СХТБ
1.7. Современные подходы к лечению невоспалителыюго СХТБ
ГЛАВА 2. Общая характеристика пациентов и методы исследования
2.1. Общая характеристика обследованных пациентов
2.2. Методы исследования
2.2.1. Методы урологического обследования
2.3.2. Методы оценки состояния нервной системы
2.2.3. Методы психологического обследования
2.2.4. Рентгенологические и инструментальные методы исследования
2.2.5. Методы оценки эффективности проводимого лечения
2.2.6. Методы статистического анализа полученных данных
ГЛАВА 3. Результаты исследования на основе клинического анализа и диагностических критериев невоспалительного синдрома хронической тазовой боли у мужчин до лечения
3.1. Состояние урогениталыюй системы
3.2. Состояние нервной системы
3.3. Состояние психоэмоциональной сферы
3.4. Данные инструментальных методов обследования
ГЛАВА 4. Методы лечения пациентов с невоспалительным синдромом хронической тазовой боли. Анализ эффективности проведенного лечения.
4.1. Методы лечения пациентов с невоспалительным синдромом хронической тазовой боли
4.1.1! Мануальная терапия
4.1.2. Физические упражнения
4.1.3. Гомеосиниатрия
4.1.4. Медикаментозная терапия
4.2. Анализ эффективности проведенного лечения
4.2.1. Данные урологического обследования
4.2.2. Состояние нервной системы
4.2.3. Состояние психоэмоциональной сферы
4.2.4. Данные инструментальных методов обследования
4.2.5. Клинический пример
Введение диссертации по теме "Нервные болезни", Извозчиков, Сергей Борисович, автореферат
Для возникновения хронических болей в области таза имеется немалое количество возможных причин. При анализе научной литературы, посвященной данной проблематике, складывается впечатление, что количество причин хронической тазовой боли сопоставимо с возможными причинами головных болей.
Под синдромом тазовой боли понимается наличие постоянной или периодически повторяющейся эпизодической тазовой боли, связанной с симптомами, свидетельствующими о дисфункции нижнего мочевого тракта, нарушении половой функции, кишечной или гинекологической дисфункции при отсутствии доказательств инфекционного заболевания или какой-либо другой очевидной патологии [99, 148].
В урологической практике синдром хронической тазовой (СХТБ) боли у мужчин ассоциирован с хроническим абактериальным простатитом, составляющим около 90% всех хронических простатитов [138], и являющимся самым частым урологическим заболеванием у мужчин до 50 лет [4]. В 20-30% случаев не выявляется признаков воспаления и констатируется невоспалительный простатит, т. е. невоспалительный СХТБ.
Этиология и патофизиология невоспалительного СХТБ остаются загадкой, «терапевтической головоломкой» [163]. Имеющиеся множественные гипотезы не имеют очевидной доказательной базы [99].
Вместе с тем, в современной научной литературе встречаются отдельные сообщения, предполагающие значительную роль хронического стресса и процессов дезадаптации, прежде всего на центральном уровне, в формировании невоспалительного синдрома хронической тазовой боли. В качестве возможных патогенетических механизмов рассматривается дисфункция гипоталамо-гипофизарной, а также усиление возбуждения ноцицептивной систем, что приводит к снижению порога болевой чувствительности и возникновению ощущения боли при наличии минимальных, подпороговых раздражителей. Некоторые исследователи указывают на возможное участие в патогенезе заболевания интрапростатического протокового рефлюкса, обструкции нижних мочевых путей, застойных явлений в области малого таза и на значимую роль рефлекторно-мышечных синдромов тазового дна и промежности [76, 98, 163]. Также, немаловажную роль могут играть психосоматические факторы. Отмечено, что СХТБ чаще возникает у людей определенного характерологического типа из-за «личностных нарушений и эмоционального стресса» и отличается высокой резистентностью к терапии [4, 26, 42, 126].
Распространенность невоспалителыюго СХТБ, отсутствие достаточных знаний о его причинных факторах, социальную и экономическую значимость заболевания, отсутствие исследований неврологической составляющей СХТБ, который считается полностью неизлечимым заболеванием - все это свидетельствует об актуальности данной темы.
Таким образом, изучение патогенеза невоспалительного синдрома хронической тазовой боли у мужчин, поиск и апробация новых подходов к диагностике, оптимизация лечебных воздействий представляются также актуальным, что создает предпосылки для проведения настоящего исследования.
Цель исследования
Повышение эффективности диагностики и лечения нев оспалительного синдрома хронической тазовой боли у мужчин на основе углубленного изучения особенностей клинических проявлений заболевания и психофизиологических показателей.
Задачи исследования
1. Изучить особенности клинических проявлений поражения нервной системы на разных уровнях и урогенитальной сферы у пациентов с невоспалительным синдромом хронической тазовой боли.
2. Оценить патобиомеханические нарушения таза у пациентов с невоспалительным синдромом хронической тазовой боли.
3. Исследовать психофизиологические показатели у пациентов с невоспалительным синдромом хронической тазовой боли.
4. На основе полученных результатов исследования разработать патогенетическую комплексную программу восстановительного лечения и оценить эффективность лечения пациентов с невоспалительным синдромом хронической тазовой боли.
Научная новизна исследования На основе результатов комплексного обследования с применением специальных инструментальных методов исследования и психологического тестирования впервые проведен анализ особенностей клинических проявлений невоспалителыюго синдрома хронической тазовой боли у мужчин, уточнены патофизиологические механизмы формирования заболевания, характер поражения нервной системы на разных уровнях и причины психоэмоциональных нарушений.
Впервые дано описание и отражены патобиомеханические механизмы нарушений связочно-суставного аппарата таза, присутствующие в патогенезе невоспалительного синдрома хронической тазовой боли у мужчин.
Для лечения пациентов с невоспалительным синдромом хронической тазовой боли, на основании выявленных механизмов ее формирования, впервые применена комплексная программа восстановительного лечения, позволяющая воздействовать на различные звенья патогенеза заболевания.
Показано, что применение разработанной комплексной программы восстановительного лечения на базе выделенных патогенетических механизмов приводит к отчетливому регрессу клинических проявлений и редукции психоэмоциональных расстройств.
Впервые предложены доступные суммарные показатели, позволяющие оценить непосредственные результаты терапии у пациентов с невоспалительным синдромом хронической тазовой боли.
Практическая значимость
Разработанный принципиально новый методологический подход к диагностике и лечению пациентов с невоспалительным синдромом хронической тазовой боли дает возможность дифференцированно провести патогенетически обоснованную терапию, обеспечивающую быстрое купирование болевого синдрома.
Внесенные дополнения в клинико-функциональные методы обследования позволяют выявить патофункциональные нарушения при невоспалительном синдроме хронической тазовой боли с последующей их коррекцией.
Предложенный алгоритм диагностики психологических расстройств при невоспалительном синдроме хронической тазовой боли позволяет провести их адекватную коррекцию с помощью психофармакотерапии.
Разработанная комплексная программа восстановительного лечения больных с невоспалительным синдромом хронической тазовой боли, дифференцированная в зависимости от особенностей клинических проявлений и характера психоэмоциональных нарушений, позволяет удлинить период ремиссии, предупредить рецидивы заболевания и повысить качество жизни больных.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Невоспалительный синдром хронической тазовой боли характеризуется специфическими особенностями клинических проявлений поражения нервной системы.
2. Пациентам с невоспалительным синдромом хронической тазовой боли присущи особенности личностной и эмоциональной сфер, а также, явления вегетативной дисфункции, выявляемые психологическими и нейрофизиологическими методами исследования.
3. Патогенетически обоснованная комплексная программа восстановительного лечения больных с невоспалительным синдромом хронической тазовой боли, дифференцированная в зависимости от особенностей клинических проявлений и характера психоэмоциональных нарушений, достоверно позволяет достичь максимального терапевтического эффекта и способствует купированию болевого синдрома и повышению эффективности лечения пациентов.
Внедрение в практику
Полученные результаты исследования внедрены в учебный процесс курса урологии при кафедре хирургии ФППОВ ММА им. И.М Сеченова и в клиническую практику работы неврологического кабинета отделения восстановительного лечения и урологического кабинета поликлиники №124 г. Москвы.
Личный вклад автора
Автором лично проведено неврологическое, нейроортопедическое и психологическое обследование 72 пациентов с невоспалительным синдромом хронической тазовой боли. Предложена и проведена методика комплексного восстановительного лечения больных с невоспалительным синдромом хронической тазовой боли. Процедуры мануальной терапии, лечебной гимнастики, гомеосиниатрии выполнялись автором самостоятельно.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 2 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Апробация работы
Основные результаты работы доложены и обсуждены на совместном заседании кафедр «Нервных болезней» и «Урологии» лечебного факультета ГОУ ВПО «Московского государственного медико-стоматологического университета Росздрава», протокол №24 от 6 июня 2007 года; на Международном конгрессе по андрологии (Сочи, Дагомыс, 2006), 2-й научнопрактической конференции Федерального Медико-биологического Агентства (Москва, 2006), 7-й городской научно-практической конференции «Медицинская реабилитация пациентов с патологией опорно-двигательной и опорной систем» (Москва, 2006).
11
Заключение диссертационного исследования на тему "Невоспалительный синдром хронической тазовой боли у мужчин: неврологические аспекты урологической проблемы"
ВЫВОДЫ
1. Комплексное клинико-инструменталыюе неврологическое, нейроортопедическое и урологическое обследование мужчин (72 пациента) с невоспалительным синдромом хронической тазовой боли позволяет выявить специфичные для данной патологии изменения со стороны урогениталыюй сферы, центральной и периферической нервной системы.
2. Патобиомеханические нарушения таза и мышечно-тонические синдромы создают условия для формирования и поддержания невоспалительиого синдрома хронической тазовой боли у мужчин.
3. Для пациентов с невоспалительным синдромом хронической тазовой боли характерны эмоционально-личностные нарушения, проявляющиеся высоким уровнем реактивной и личностной тревожности, умеренным уровнем депрессии.
4. Выявленные у пациентов с невоспалительным синдромом хронической тазовой боли клинические проявления свидетельствуют о сложном многофакторном характере патогенетических механизмов заболевания при ведущем значении в возникновении и поддержании патологического процесса рефлекторных мышечных синдромов и психоэмоциональных нарушений.
5. Применение комплексного восстановительного лечения у пациентов с невоспалительным синдромом хронической тазовой боли, включающего мануальную коррекцию с использованием техники «мягких тканей», лечебную гимнастику, гомеосиниатрию, на фоне медикаментозной терапии препаратами антидепрессивного действия и миорелаксантами, дает возможность эффективно воздействовать на различные звенья патогенеза заболевания и добиться стойкого терапевтического эффекта в 66,7% и заметного улучшения состояния в 25% случаев.
6. Применение суммарного показателя эффективности лечения пациентов с невоспалительным синдромом хронической тазовой боли на основе данных визуальной аналоговой шкалы, шкал, оценивающих уровень тревожнодепрессивных и вегетативных, дизурических и сексуальных расстройств, показателей альгометрии, стабилометрии, дает возможность объективной оценки динамики состояния пациентов, и позволяет судить об отдаленных результатах лечения.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При диагностике невоспалительного синдрома хронической тазовой необходимо учитывать не только особенности клинических проявлений заболевания, но и психофизиологический статус пациентов.
2. Многофакторный характер патогенетических механизмов возникновения боли при невоспалительном синдроме хронической тазовой боли, значительная роль миотонической и психогенной составляющей в формировании заболевания определяют необходимость комплексного подхода к проводимому лечению.
3. Применение на фоне медикаментозной терапии мануальной коррекции таза и позвоночника, лечебной гимнастики и гомеосиниатрии повышает эффективность лечения больных с невоспалительном синдромом хронической тазовой боли.
4. Для объективной оценки эффективности проведенного лечения у пациентов с невоспалительным синдромом хронической тазовой боли необходимо применение суммарного показателя эффективности лечения, оценивающего динамику болевого и мышечно-тонического синдромов, дизурических, сексуальных и тревожно-депрессивных расстройств.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2007 года, Извозчиков, Сергей Борисович
1. Аведисоеа А.С., Чахава КО., Ершова Е.М. Иксел при терапии больных с депрессивным расстройством и неврологически обусловленным хроническим болевым синдромом //Психиатрия и психофармакотерапия. -2005. Том 7 - №3 - С. 144-148.
2. Алексеев В.В., Яхно Н.Н. Боль. Основные синдромы поражения нервной системы, (в кн.: Болезни нервной системы. Руководство для врачей. Под ред. Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульмана). М.: «Медицина», 2001. - Том 1 - С. 106124.
3. Аляев Ю.Г., Григорян В.А., Аленов С.Н., Султанова Е.А., Шпотъ Е.В. Комплексная медикаментозная терапия хронического простатита // Русский Медицинский Журнал.-2005.-Том 13 -№25-С. 1625-1678.
4. Амиров Р.З., Карпухин В.Т., Нестеров Н.И. Изменение состояния кровенаполнения предстательной железы у больных хроническим простатитом под влиянием сероводородной воды. Вопросы курортологии. -1976.-С. 69-72.
5. Анисгшова Е.И. Виды и механизмы боли //Альманах клинической медицины //Актуальные вопросы клинической неврологии. М. - 2001. - Том 4 — С. 180-182.
6. Аишаргш И.П., Стукалов П.Д., Ещенко СД. Биохимия мозга. Учебное пособие. СПб: Изд-во С.-Петербургского университета, 1999. - 321 с.
7. Барвинченко А.А. Атлас мануальной медицины. М.: Воен. издат., 1992. -С. 76-111.
8. Барвинченко А.А., Небожин А.И., Поликарпова Е.В., Бугровецкая О.Г. Анатомия и биомеханика таза. Патобиомеханические изменения таза, ихдиагностика и коррекция. Учебное пособие. — М., 1997. — С. 3-69.
9. Вейлевский Ю.М. Комплексное лечение больных хроническим простатитом и сексуальной дисфункцией //Фарматека. 2004 - № 16.
10. Вознесенская Т.Г., Вейн A.M. Хроническая боль и депрессия //Психиатрия и психофармакотерапия. 2000. - №1 - Том 2 - С. 4-7.
11. Воробьева О.В. Боль в спине //Русский медицинский журнал. Неврология, Психиатрия.-2003.-Том 11 -№10(182)-С. 594-597.
12. Ганеман С. Органон врачебного искусства. Шестое издание /Пер. с англ. яз.; под ред. Высочанского А.В. М.: «Симилия», 1998. - 384 с.
13. Гехт Б.М., Касаткина Л.Ф., Keeuui А.В. ЭМГ с использованием игольчатых электродов //Журн. невропатол. и психиатр. 1980. - №6 — С. 822-829.
14. Гойденко B.C., Ситель А.Б., Галанов В.П., Руденко В.И. Мануальная терапия неврологических проявлений остеохондроза позвоночника. М.: «Медицина», 1988. - С. - 38-62, 191-192.
15. Дисфункции таза и их коррекция мышечно-энергетической техникой.
16. Методические рекомендации; Под ред. Шмидт И.Р. Перевод с англ.: Чеченин А.Г. М., 1995. - С. - 3.22 .Дорофеев С.Д., Камалов А.А. Современные взгляды на проблему хронического простатита //Витапрост. 2001 — С. 19-30.
17. Есшевский Ю.М. Реография органов мочеполовой системы. М.: «МЕДпресс-информ», 2004. - С. 188.24.3енков Л.Р., Ронкин М.А. Функциональная диагностика нервных болезней. -М.: «Медицина», 1991.-С. 526-612.
18. Иваничев Г.А. Мануальная терапия. Руководство. Атлас. Казань. - 1997. — С. 57-59, 126, 187-190, 314-329.
19. Кан Д.В., Сегал А. С., Кузъменко АН. Диагностика и лечение хронического неспецифического простатита. Методические рекомендации. М., 1980. — С. 30.
20. Карлов В.А. Неврология. Руководство для врачей. М.: «МИА», 1999. — С. 550-551.
21. Каспер 3. Место иксела в терапии депрессии (тезисы доклада) //Психиатрия и психофармакотерапия. 2005. - Том 7 - №4.
22. Келер Г. Гомеопатия /Пер. с англ. яз. М: «Техарт», 1988. - 592 с.
23. ЪХ.Кипервас И.П. Туннельные синдромы. —М., 1993. —С. 125-126.
24. Круглое Д.П. Лекарственные средства растительного происхождения в лечении эректильной дисфункции //Справочник поликлинического врача. -2005.-Том 4-№4.
25. ЪЪ.Крупин В.Н., Белова А.Н. Нейроурол огия. Руководство для врачей М.: «Антидор», 2005. - С. 261-300.
26. Кукушкин М.Л. Неврогенные болевые синдромы: патофизиология, особенности клинической картины, принципы терапии //Consilium medicum.-2005,-№2-С. 133-137.
27. Левит К., Захсе К, Янда В. Мануальная медицина (Пер. с нем. Скворцовой И. И.). М.: «Медицина», 1993. - С. 133-140.
28. Лиев А. А. Мануальная терапия миофасциальных болевых синдромов. Постизометрическая релаксация. Днепропетровск: «Днепкнига», 1993. — С. 94-97.
29. ЪТЛопаткин Н.А. (ред.). Доброкачественная гиперплазия предстательной железы. -М. 1997.
30. ЪЪЛопаткин Н.А. (ред.). Руководство по урологии. М.: «Медицина», 1998. -том 2-С. 393-440.
31. Лопаткип Н.А., Сивков А.В., Аполихин О.И., Чернов Н.А., Ощепков В.Н. Хронический простатит (на CD) // НИИ урологии МЗ РФ 2004.
32. Лоран О.Б., Лукьянов И.В., Марков А.В. Актуальные проблемы хронического простатита //Качество жизни. Медицина. 2005 - №2(9) - С. 18-22.
33. Минутко В.Л. Депрессия. М.: «Гоэтар-медиа», 2006. - С. 201-202.
34. Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов. -СПб Медицинское информационное агентство, 1995. - 565 с.
35. Небожин А.И., Бугровецкая О.Г. Мышечные энергетические техникикоррекции структурно-функциональных изменений таза: Учебно-методическое пособие. М., 1996. - С. 3-53.
36. Остроглазое В.Г., Лисина М.А. О маскированных психопатологических состояниях, имитирующих патологию опорно-двигательной системы //Невропатология и психиатрия. 2001. - №4. - С. 122-124.
37. Парфенов В.А. Мышечный спазм при боли в спине патогенез, диагностика и лечение //Русский Медицинский Журнал. Неврология. Психиатрия. -2003.-Том 11.-№Ю.-С. 590-594.
38. Переверзев А.С., Сергиенко Н.Ф., Илюхин Ю.А. Заболевания предстательной железы. Харьков - «С. A.M.», 2005. - 260 с.51 .Персон Р.С. Двигательные единицы и мотонейронный пул //Физиология движений. М. - «Наука», 1976.-С. 69-101.
39. Подлужный Г.А. Вторичный пояснично-крестцовый радикулит (фуникулит) при хроническом простатите //Невропатология и психиатрия 1965. - т.65 -№8. -С. 1191-1194.
40. Подчуфарова Е.В. Боль и депрессия //Материалы IX Всероссийского съезда неврологов. 29 мая 2 июня 2006 - Ярославль, 2006.
41. Попелянский Я.Ю. Ортопедическая неврология (вертеброневрология). Руководство для врачей — М. «МЕДпресс-информ» - 2003. - С. 198, 387.
42. Попелянский Я.Ю. Болезни периферической нервной системы. Руководство для врачей М. - «Медицина» - 1989. - С. - 51-54.
43. Попелянский А.Я., Попелянский Я.Ю. Пропедевтика вертеброгенных заболеваний нервной системы: Учебно-методическое пособие Казань, 1985.- 86 с.
44. Самосюк И.З., Лысенюк В.П. Акупунктура. Энциклопедия. Киев: «Аст-Пресс», 1994.-542 с.
45. Симонов П.В., Ершов П.М. Темперамент. Характер. Личность. М.: «Наука», 1984.-С. 161.бЪ.Ситель А.Б. Мануальная терапия М. - 1998. - 302 с.
46. Смулевич А.Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях. -М.: «МИА», 2003. С. 31-33.
47. Л.Тревелл Д.Г., Симоне Д.Г. Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (Пер. с англ.) М.: «Медицина» - 2005. -Т. 1-2.
48. Фоссгрин Й. Техника миофасциального расслабления. Методический курсовой материал. М., 1996. - С. 12.
49. Фразе В., Бауэр Г. Современная гомеосиниатрия. Практическое руководство /Пер.с нем.яз., М.: «Арнебия», 2005. 128 с.
50. ЮХабиров Ф.А., Хабиров Р.А. Мышечная боль. Казань: «Книжный дом», 1995.-С. 11,97.1\Ханин Ю.Л. Краткое руководство к применению шкалы реактивной иличностной тревожности Ч.Д. Спилбергера. JL: «ЛНИИТЕРК», 1976.
51. Antolak SJ Jr, Hough DM, Pawlina W Spinner RJ. Anatomical basis of chronic pelvic pain syndrome: the ischial spine and pudendal nerve entrapment. Med Hypotheses 2002 Sep;59(3):349-53.
52. Barbalias GA, Nikiforidis G, Liatsikos EN. Alpha-blockers for the treatment of chronic prostatitis in combinations with antibiotics. J Urol 1998; 159:993-7.
53. Barbalias GA, Prostatodynia or painful male urethral syndrome? Urology 1990; 36:146-53.
54. Barry M, Fowler FJ, O'Leary M et al. The American Urological Assotiation symptom index for bening prostatic hyperplasia J Urol 1992; Vol.l48:551-4.
55. Becerra L, Breiter HC, Wise R et al. Reward circuitry activation by noxious thermal stimuli. Neoron 2001; 32:927-46.
56. Beck AT, Ward CH, Mendelson M, Mock J, Erbaugh J. An inventory for measuring depression. Archives of general Psychiatry 1961; Vol 4.
57. S7.Berghuis JP, Heiman JR, Rothman I, Berger RE. Psychological and physical factors in-volved in chronic idiopathic prostatitis. Journal of Psychosomatic Research 1996; Vol 41:313-25.
58. Blacklock NJ. Anatomical factors in prostatitis. Br J Urol 1974; 46:47-54.
59. Blacklock NJ. Urodinamic and psychometric observations and their implication in the management of Prostatodynia. In: WeidnerW, BrunnerH, Krause W, Rothauge CF,eds. Therapy of Prostatitis. Munich: Zuckschwerdt Verlag, 1986:pp 201.
60. Brahler E, Kapfer J, Ludwig M et al. Untersuchungen zur Symptomatik der Prostatitis in Deutschland. Urologe A 2001; 40:281-95.
61. Brunner H, Weidner W, Shiefer HG. Studies on the role of Ureaplasma urealyticum and Mycoplasma hominis in prostatitis. J Infect Dis 1983; 147:80713.
62. Bushnell MC, Duncan GH, Hoftbauer RK, et al. Pain perception: is there a role for primary somatosensory cortex? Proc Nat Acad Sci USA 1999; 96:7705-9.
63. Egan KJ, Krieger JL. Chronic abacterial prostatitis a urological chronic pain syndrome? Pain 1997; 69(3):213-8.
64. Fall M, Baranowski AP, Fowler CJet al. Guidelines on chronic pelvic pain 2003; 4-10.
65. Fels G. Tolperisone: evalution of the lidocaine-like activity by molecular modeling. Arch Pharm Pharm Med Chem 1996; Vol 329:171-8.
66. Fields HL. Pain modulation: expectation, opioid analgesia and virtual pain. Prog Brain Res 2000; 122:245-53.
67. Fitzgerald M, Beggs S. The neurobiology of pain: developmental aspects. Neuroscientist 2001; 7:246-57.
68. Fordyce WE. Fibromyalgia and related matters. Clin J Pain 2000 Jun; 16(2): 181-2.
69. Fuller RW. Serotonin uptake inhibitor. Prog Drug Res 1995; 45:167-204.
70. Haythornthwaite J A, Bertrudlarson LM. Psychological aspects of neuropatic pain. Clin J Pain 2000; 16:101-5.
71. Hellstorm WJ, Schmidt RA, hue TF, Tanagho EA. Neuromuscular dysfunction in nonbacterial prostatitis. Urology 1987; 30:183-8.
72. Hough DM, Wittenberg KH, Pawlina W, Maus TP, King BF, Vristka TJ, Farrell MA, Antolak SJ. Chronic perineal pain due to pudendal nerve entrapment: anatomy, pathophysiology, and technique for ct-guided perineural injection. AJR 2003; 186:561-7.
73. Hrinda PD. Pharmacology of serotonin uptake inhibitors: focus on fluvohamine. Journal of Psychiatric Neurosciense 1991; 16(Suppl 1): 10-8.
74. I ASP. Intarnational Assotiation for study of Pain. Pain terms glossary. Pain 1979; 6:250.
75. Kaplan SA, Те AE, Jacobs BZ. Urodynamic evidence of vesical neck obstruction in men with misdiagnosed chronic nonbacterial prostatitis and thetherapeutic role of endoscopic incision of the bladder neck. J Urol 1994; 152:2063-5.
76. Keltikangas-Jarvinen L, Mueller K, Lehtonen T. Illness behavior and personality changes in patients with chronic prostatitis during two-year followup period. European Urology 1989; Vol 16:181-4.
77. Keogh E, Hatton K, Ellery D. Avoidance versus focused attention and the perception of pain: differential effects for men and women. Pain 2000; 85: 22530.
78. Keogh E, Ellery D, Hunt С et al. Selective intentional bias for pain related stimuli amongst pain fearful individuals. Pain 2001; 91:91-100.
79. Ketelaer P, Leruitte A, Verecken RL. Striated urethral and anal sphincter electromyography during cystomery in multiple sclerosis. Electromyography 1977; Vol 17:427-34.
80. Kibry RS, Lowe D, Bultitude MI, Shuttleworth KE. Intra-prostatic urinary reflux: an aetiological factor in abacterial prostatitis. Br J Urol 1982; 54:729-31.
81. Kim SC, Oh MM. Norepinephrine involvement is response to intracorporeal injection of papaverine in psychogenic impotence. J Urol 1992; Vol 147147:1530-2.
82. Kranzler JD, Gendeau JF, Rao SG. The Psychopharmacology of Fibromyalgia: A drug development perspective. Psychopharmacol Bull 2002; 36(1): 165-213.
83. Lane RM. A critical review of selective serotonin reuptake inhibitor-related sexual dysfunction; incidence, possible aetiology and implications for management. J Psychopharm 1997; 11:72-82.
84. Lautenbacher S, Krieg J-C. Pain perception in psychiatric disorders: a review of the literature. J Psy Res 1994; Vol 49:109-22.
85. Lee JC, Yang CC, Kromm BG, Berger RE. Neurophysiologic testing in chronic pelvic pain syndrome: a pilot study. Urology 2001; 58:246-50.
86. Lindsay PG, Wycoff M. The depression-pain syndrome and the response to antidepressants. Psychosomatics 1981; 22:571-7.
87. Longe SE, Wise R, Bantik S et al. Counter-stimulatory effects on pain perception and processing are significantly altered by attention: an FMRI study. Neuro Report 2001; 12:2021-25.
88. Masters WN, Johnson V. Human Sexual Response. Boston:Little,Brown, 1970.
89. MeNaughton Collins M, Stafford R, O'Leary M, Barry M. How common is prostatitis? A national survey of physician visits. J Urol 1998; 149:1224-8.
90. MeNaughton-Collins M., O'Learly MP, Litwin MS. Quality of life is impaired in men with chronic prostatitis results from the NIN Cohort study (abstract). J Urol 2000; 163(suppl):23.
91. MeNaughton-Collins M, Mac Donald R, Wilt TJ. Diagnosis and treatment of chronic abacterial prostatitis: a systematic review. Ann Intern Med 2000; 133:367-81.
92. Meares EM Jr. Prostatitis. Med Clin North Am 1991; 75:405-24.
93. MehikA, Hellstrom P, Sarpola A, Lukkarinen O, Jarvelin M-R.: Fears, sexual distur-bances and personality features in men with prostatitis: a population-based cross-sectional study in Finland. Br J Urol 2000; 88:35-8.
94. Melzach R. The management of pain. WB Saunders Company 1999:345-55.
95. Merskey H.M., Bogduk N. (Eds). Classification of Chronic Pain: Descriptions of Chronic Pain Syndromes and Definitions of Pain Terms, 2nd ed. Seattle: I ASP Press, 1994. - P.53-56.
96. Murnaghan GF, Millard RJ. Urodynamic evaluation of bladder neck obstruction in chronic prostatitis. Br J Urol 1984; 56:713-6.
97. Nemeroff CB, Ninan PT, Ballenger JC et al. Double-blind multicenter comparison of fluvoxamine versus sertraline in the treatment of depressed outpatients. Depression 1995; 3:163-9.
98. Nickel JC. Prostatitis:myths and realities. Urology 1998; 51:362-6.
99. Nickel JC. Prostatitis: evolving management strategies. Urol Clin North Am 1999;26:737-51.
100. Nickel JC, Nuberg LM, Hennenfent M. Research guidelines for chronic prostatitis: consensus report from the first National Institutes of Health International Prostatitis Collaborative Network. Urology 1999; 54:229-33.
101. Nickel JC, Weidner W. Chronic prostatitis: Current Concepts and antimicrobial therapy. Infec Urol 2000; 13(5a):22-8.
102. Osborn DE, George NJR, Rao PN. Prostatodynia physiological characteristics and rational management with muscle relaxants. Br J Urol 1981; 156:621-3.
103. Persson BE, Ronguist G. Evidense for a mechanistic association between nonbacterial prostatitis and levels of urate and creatinine in expressed prostatic secretion. J Urol 1996; 155:958-60.
104. Potts JM, Moritz N, Everson D et al. Chronic abacterial, prostatitis: a functional somatic syndrome? J Urol 2001; 165(suppl):125.
105. Puech A, Montgomery SA, Prost JF, Solles A, Briely M. Milnacipran, a new serotonin and noradrenaline reuptake inhibitor: an overview of its antidepressant activity and clinical tolerabity. Int Clin Psychopharm 1997; 12:99-108.
106. Rao SG, King ТЕ, Porreca F. Analgetic efficacy of repeated milnacipran in persistent pain. American College of Reumatology Annual Scientific Meeting. Atlanta 2002; Abs 191.
107. Ressler KJ, Nemeroff CB. Role of serotoninergic and noradrenergic systems in the pathophysiology of depression and anxiety disorders. Depression anxiety 2000; 12:2-19.
108. Rode S, Salkovskis PM, Jack T. An experimental study of attention, labeling and memory in people suffering from chronic pain. Pain 2001; 94:193-203.
109. Romero L, Ben N, Casanovas J, Artigas F. Two action are better than one: Avoiding self inhibition of serotonergic neurons enchances the effect of serotonin uptake ingibitos. Int Clin Psychopharm 1996; Vol 11; suppl 4:1-8.
110. Rosen RS, Cappeleri JC, Smith MD et al. Constracting and evaluating the «Sexual Health Inventory for Men: IIEF-5» as diagnostic tool for erective disfunction (ED). J Comp Neurol 1998; 10(3):35.
111. Rosette JJ, Hubregtse MR, Meuleman EJ, Stolk-Engelaar MV, Debruyne FM. Diagnosis and treatment of 409 patients with prostatitis syndromes. Urology 1993;41:301-7.
112. Rosette JJ, Ruijgrok MCM, Jeitken JMG, Karthaus HFM, Debruyne FMJ. Personality variables involved in chronic prostatitis. Urology 1993; 42:654-62.
113. Schanberg LE, Sandstorm MJ, Starr К et al The relationship of daily mood and stressful events to symptoms in juvenile rheumatic disease. Arhritis Care Res 2000; 13:33-41.
114. Simamoto E, Doi N, Smva H, Shibui F, Ishimaru K, Fukubayashi N. A case of postherpetic neuralgia improved by milnacipran. J Clin Pharm 2002; 5:197-200.
115. Shoskes DA. Use of antibiotics in chronic prostatitis syndromes. Can J Urol 2001; 8(3 Supp l):24-8.
116. Spielberger CD, Gorsuch RL, Lushene RE. Manual for the state trait anxiety inventory. Palo Alto, USA: Consulting Psychologist Press; 1970.
117. Szolcsanyi J, Farkas S. Механизмы развития острой и хронической боли //Научно-информационный медицинский журнал «Гедеон Рихтер в СНГ» -2002.-№1(9).
118. Thiele GN. Coccygodynia. Pain in the superior genital region. JAMA 1937; 109(16): 1271-5.
119. Tanikawa H. Efficacy of milnacipran in patients with chronic orthopaedic pain including degenerative spondylosis and osteoarthritis. Int J Psychiatry Clin Practice 2002; 6:255.
120. Van Harten J. Overview of the pharmacokinetics of fluvoxamine. Clinical Pharmacokinetics 1995; 29 (Suppl l):l-9.
121. Waldinger MD, Hengeveld MW, Zwinderman AH et al. Effect of SSRI antidepressants on ejaculation: a double-blind, randomized, placebo-controlled study with fluoxetine, fluvoxamine, paroxetine and sertraline. J Clin Psychopharm 1998; 18:274-81.
122. Wanger W, Zaborny В A, Gray ТЕ. Fluvoxamine. A review of its safety profile in world-wide studies. Int Clin Psychopharm 1994; 9:222-6.
123. Webster D, Kreder K. The neurological evaluation. In: Walsh P, Vaughan E, Wein A, eds. Campbell's Urology. USA:W.B. Saunders Company 1998; P:927-52.
124. Wenninger K, Heiman JR, Rothman I et al. Sickness impact of chronic nonbacterial prostatitis and its correlates. J Urol 1996; 155:965-68.
125. Workshop Committee of the National Institute of Digestive and Kidney Disease (NIDDK) Chronic Prostatits Workshop. Bethesda. Md., 1995.
126. Zermann D-H, Ishigooka M, Doggweiler R at al Chronic Prostatitis: A Myofascial Pain Syndrome? Infect Urol 1999; 12(3): 84-92.