Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:Применение ударно-волновой терапиии в реабилитации мужчин с синдромом хронической тазовой боли при хроническом простатите

Министерство здравоохранения Российской Федерации ФГБУ «РОССИЙСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИТ И КУРОРТОЛОГИИ»

04201459012

Кумачёв Кирилл Васильевич

«ПРИМЕНЕНИЕ УДАРНО-ВОЛНОВОЙ ТЕРАПИИ В РЕАБИЛИТАЦИИ МУЖЧИН С СИНДРОМОМ ХРОНИЧЕСКОЙ ТАЗОВОЙ БОЛИ ПРИ

ХРОНИЧЕСКОМ ПРОСТАТИТЕ»

14.03.11 - восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научные руководители:

Доктор медицинских наук Гарилевич Б.А. Доктор медицинских наук Ходырева Л.А.

Москва-2014

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ.........................................................................................4

ГЛАВА 1. Обзор литературы...................................................................11

1.1 Современные представления о хроническом простатите и синдроме хронической тазовой боли.....................................................................11

1.2 Диагностика..........................................................................15

1.3 Лечение.................................................................................21

1.4 Физические факторы лечения.....................................................23

1.5 Ударно-волновая терапия...........................................................28

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования............................................38

2.1 Материалы и методы экспериментальной работы....................................38

2.2 Материалы и методы клинической час........................................39

2. 3 Характеристика методов обследования.......................................40

2.4 Исходные данные пациентов.......................................................47

2.5 Статистическая обработка данных..............................................51

2.6 Техническая характеристика применяемого метода........................51

ГЛАВА 3. Экспериментальное изучение влияния дистанционной низкоинтенсивной ударно-волновой терапии на метаболизм и тканевую

фармакокинетику в предстательной железе.................................................53

ГЛАВА 4. Результаты лечения больных фокусированной ударной волной............60

4.1 Жалобы и качество жизни..........................................................60

4.2 Сексуальная функция...............................................................63

4.3 Лабораторные данные................................................................64

4.3.1 Секрет предстательной железы.............................................64

4.3.2 Общеклинические лабораторные тесты..................................66

4.4 Инструментальные методы исследования.....................................67

4.4.1 Ультразвуковое исследование с допплерографией..................67

4.4.2 Урофлоуметрия...............................................................70

4.4.3 Оценка результативности курса ударно-волновой терапии методом гармонического анализа биоимпеданса у пациентов с тазовой болью и

нарушениями эрекции...........................................................................73

ЗАКЛЮЧЕНИЕ....................................................................................78

ВЫВОДЫ...........................................................................................86

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ......................................................88

Список сокращений..............................................................................89

Список литературы.............................................................................90

Приложения.....................................................................................105

Введение Актуальность темы

Хронический простатит/синдром хронической тазовой боли - одно из самых распространенных урологических заболеваний у мужчин. По данным различных исследований, заболеваемость хроническим простатитом колеблется от 8 до 35%[38Д21]. Страдают им наиболее социально активные мужчины. Хронический простатит является причиной 28% всех обращений к урологу, 41,2 % всех обращений мужчин. При этом хронический простатит/синдром хронической тазовой боли составляет 80-90% всех случаев хронического простатита[111]. Хронический простатит/синдром хронической тазовой боли (ХП/СХТБ) превалирующая проблема у 10-14% взрослых мужчин всех возрастов и этнических групп [135]. Сексуальная дисфункция в различных своих проявлениях нередко сопутствует ХП/СХТБ. Так, эякуляторные нарушения (боль, преждевременное семяизвержение) встречаются у 55% пациентов с СХТБ, эректильная дисфункция отмечена у 23-34% пациентов[121,124].

В свете данных о сексуальных нарушениях, сопутствующих хроническому простатиту, становится актуальной разработка методов объективной оценки патогенетических механизмов, участвующих в развитии данной патологии. В последние годы физиологи получили новый диагностический инструмент для одновременной оценки регионарной активности автономной нервной системы (АНС) и кровотока, основанный на гармоническом анализе биоимпеданса (ГАБ) исследуемого органа [40]. Применение этого метода в урологической практике для определения тонкой структуры макроскопических пульсовых колебаний биоимпеданса и его микроскопических изменений, связанных с ритмической активностью АНС требует дальнейшего изучения.

Лечение хронического простатита до настоящего времени продолжает оставаться трудной задачей. Фармакологические препараты плохо проникают в предстательную железу, особенно в условиях нарушенной гемодинамики при длительном течении воспалительного процесса. Необходимость применения комплекса медикаментозных и физиотерапевтических

воздействий при лечении хронического простатита признается многими специалистами. Предметом дискуссий остаются лишь место и роль каждого метода в терапии заболевания.

Остается дискуссионным вопрос эффективности антибактериальной терапии при ХП/СХТБ [108]. Тем не менее, в руководстве Европейского общества урологов предлагается назначение фторхинолонов или тетрациклинов у пациентов с даностыо заболевания менее 1 года, ранее не получавших антибактериальную терапию сроком до 6 недель [78].

Требуется проведение исследований по изучению фармакокинетики препаратов, направленных на элиминацию возбудителя, и разработке методик, обеспечивающих оптимальные условия для их проникновения в ткань простаты.

Отсутствие четких диагностических критериев и ясности относительно причин возникновения и механизмов развития заболевания приводят к трудностям в выборе метода лечения. Применение различных

физических факторов в лечении, реабилитации, профилактике всевозможных патологических состояний получает все большее распространение в современной медицине. Поиск путей повышения эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий и улучшения качества жизни пациентов диктует необходимость разработки методов, в том числе физиотерапии, для эффективного купирования воспалительных явлений, компенсации гемодинамики, повышения резервных и адаптивных возможностей организма пациентов [8,51]. При этом возможности физиотерапии далеко не исчерпаны, появление новых методов физического воздействия происходит параллельно с развитием физики и техники.

Одним из новых методов физиотерапевтического воздействия является дистанционная ударно-волновая терапия (УВТ). История применения УВТ в лечении хронического простатита весьма короткая. Насчитывается весьма небольшое количество работ посвященных этой тематике. В 2007 г Б. А. Гарилевич, А. Е. Ротов, В. Ю. Олефир сообщили о первом опыте лечения хронического простатита расфокусированной ударной волной. В результате лечения 35 пациентов было отмечено: выраженный обезболивающий эффект,

наступавший после 1-2 процедуры, увеличение максимальной скорости мочеиспускания на 36%, усиление кровотока в предстательной железе в среднем на 81%, уменьшение выраженности фиброзно-склеротических изменений в ткани простаты [10,24]. О применении сфокусированной электромагнитной ударной волны сообщено в 2009г [96], а в последующем в печать вышли результаты еще двух схожих по дизайну исследований [76,135]. Однако в данных работах эффективность лечения оценивалась только по субъективным опросникам пациентов, а лабораторный и инструментальный контроль за динамикой состояния пациентов не проводился.

В настоящее время перспективно продолжение разработки и внедрение методик воздействия УВТ в алгоритм лечения пациентов с хроническим простатитом. Выраженное и быстрое анальгезирующее действие УВТ обнадеживает и предполагает купирование синдрома хронической тазовой боли, однако длительность улучшения, оптимальную методику, режимы и частоту воздействия ещё предстоит определить. Кроме того интерес представляет оценка изменения концентрации фармакологических препаратов в ткани предстательной железы под действием ударно-волновой терапии.

Цель исследования

Разработать научно-обоснованную методику лечения и реабилитации пациентов с хроническим простатитом/ синдромом хронической тазовой боли с применением ударно-волновой терапии.

Задачи исследования

1. Исследовать в эксперименте на животных влияние различных режимов ударно-волновой терапии на концентрацию фармакологических препаратов и метаболизм в предстательной железе.

2. Оценить клиническую эффективность терапии сфокусированной ударной волной в лечении и реабилитации пациентов с хроническим простатитом/ синдромом хронической тазовой боли.

3. Оценить влияние ударно-волновой терапии на объективные показатели состояния предстательной железы.

4. Изучить диагностическую ценность пенил ьного импеданса в комплексной оценке воздействия УВТ на эректильную функцию у пациентов с хроническим простатитом/ синдромом хронической тазовой боли.

Научная новизна

В ходе эксперимента впервые доказано потенцирующее действие ударно-волновой терапии на фармакотерапию, заключающееся в значительном повышении концентрации фармпрепарата в ткани предстательной железы. Экспериментально установлены режимы воздействия, наиболее благоприятствующие проникновению фармпрепарата в ткань простаты.

Предложены и научно обоснованы режимы применения ударно-волновой терапии при хроническом простатите/синдроме хронической тазовой боли.

Впервые описаны изменения показателей инструментальных и лабораторных методов исследования вследствие воздействия сфокусированной ударной волны.

Впервые разработана методика объективной оценки эффективности ударно-волновой терапии у пациентов с хроническим простатитом/синдромом хронической тазовой боли и эректильной дисфункцией на основании гармонического анализа пенильного биоимпеданса.

Теоретическая и практическая значимость

Проведено клинико-экспериментальное обоснование применения ударно-волновой терапии у пациентов с хроническим простатитом/синдромом хронической тазовой боли.

Применение разработанной методики воздействия сфокусированной ударной волной в системе лечения и реабилитации пациентов с хроническим простатитом/синдромом хронической тазовой боли позволило добиться более выраженного эффекта от лечения, сократить сроки реабилитации.

Разработана новая методика объективной оценки эффективности ударно-волновой терапии у пациентов с хроническим простатитом/синдромом хронической тазовой боли и эректильной дисфункцией на основании гармонического анализа пенильного биоимпеданса, позволяющая проводить

оценку баланса симпатической и парасимпатической иннервации, а также состояния сосудистого русла полового члена.

Разработанные рекомендации могут быть использованы для организации и проведения лечебных и реабилитационных мероприятий у пациентов с хроническим простатитом/синдромом хронической тазовой боли в амбулаторно-поликлинических условиях.

Положения, выносимые на защиту

1. Ударно-волновая терапия предстательной железы приводит к стимуляции адаптационных процессов за счет активации резервного пути аэробного синтеза АТФ — пентозомонофосфатного пути, способствует повышению концентрации фармакологических препаратов в ткани предстательной железы.

2. Терапия сфокусированной ударной волной в изученном режиме оказывает противовоспалительный, обезболивающий, гемодинамический эффект, в результате чего уменьшается выраженность симптомов, улучшается эректильная функция, что в свою очередь повышает качество жизни.

3. Гармонический анализ пенил ьного биоимпеданса позволяет объективно оценивать эффективность проводимой терапии у пациентов с хроническим простатитом/синдромом хронической боли и эректильной дисфункцией на основании изменения симпатико-парасимпатического баланса и снижения ригидности стенок периферических сосудов.

Методология и методы исследований

Экспериментальная часть работы проведена на 33 самцах белых беспородных крыс массой 260-300 г. Изучали влияние различных режимов ударно-волновой терапии на показатели обмена веществ и концентрацию фармпрепарата в ткани предстательной железы. Активность ферментов сукцинатдегидрогеназы (СДГ) и глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г6ФДГ) определяли гистохимическим методом, концентрацию фармрепарата в ткани — методом жидкостной хроматографии.

Для клинической части работы было отобрано 62 мужчины с верифицированным диагнозом ХП/СХТБ. Методом простой рандомизации пациенты были разбиты на 2 группы. Пациенты 1-й группы (и=32) получали фармакотерапию согласно современным рекомендациям и ударно-волновую терапию по предложенной нами методике, пациенты 2-й группы (и=30) — только идентичную фармакотерапию. Клинико-лабораторное и инструментальное обследование проводили до лечения, через 2 и 4 недели после начала лечения. Пациентам 1-й группы проводилась биоимпедансометрия полового члена до лечения и через 2 недели после начала лечения.

У всех пациентов было получено информированное согласие на проведение исследования.

Степень достоверности и апробация результатов

Достоверность результатов работы, обоснованность выводов и практических рекомендаций основаны на достаточном числе наблюдений и использовании современных методов статистической обработки материалов исследования, при консультативном участии специалистов в области математического анализа, с использованием программы BioStat 2009.

Материалы работы были представлены на VIII международном конгрессе «Мужское здоровье»,г. Ереван-2012; II Научно-практической конференции «Фундаментальная и практическая урология», г.Москва- 2013; IX конгрессе "Мужское здоровье" г.Санкт-Петербург-2013; заседании кафедры урологии и андрологии ФФМ МГУ им. М.В.Ломоносова - 2013; заседании научно-методического совета по медико-биологическим и психологическим аспектам медицинской реабилитации, восстановительной медицины, спортивной медицины, курортологии и физиотерапии ФГБУ «РНЦМРиК» Минздрава России, г.Москва- 2013; III Научно-практической конференции «Фундаментальная и практическая урология», г.Москва- 2014

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 111 страницах, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений, иллюстрирована 13 таблицами и 20 рисунками.. Список литературы включает 136 источников (61 отечественный и 75 иностранных).

Глава 1. Обзор литературы 1.1 Современные представления о хроническом простатите и синдроме

хронической тазовой боли Хронический простатит (ХП), по данным различных статистических исследований - является наиболее распространенным урологическим заболеванием среди мужчин в возрасте от 20 до 50 лет и представляет собой воспаление предстательной железы (TDK) инфекционной или неинфекционной этиологии. Хронический простатит встречается примерно у 10 - 15% мужчин молодого и среднего возраста и часто сопровождается нарушениями копулятивной функции и фертильности [38,121]. Жалобы примерно 20% мужчин в возрасте от 20 до 50 лет указывают на наличие хронического простатита, из них только две трети обращаются за медицинской помощью [26,11]. По данным различных исследований, заболеваемость хроническим простатитом колеблется от 8 до 35% [ 50,55,17]. Страдают им наиболее социально активные мужчины. Хронический простатит является причиной 28% всех обращений к урологу, 41,2 % всех обращений мужчин, а в 59%- простатит диагностируется как самостоятельное заболевание. Сочетание хронического простатита с гиперплазией предстательной железы встречается в 85% случаев[24,110].

Классификация и диагностика этого заболевания являются довольно сложными и проблематичными, поскольку ни один из клинических и лабораторных показателей не является определяющим. Система классификации Национального института здоровья США является общепринятой и выделяет 4 категории простатита:

■ категория I: острый простатит - острая инфекция предстательной железы;

■ категория II: Хронический бактериальный простатит

■ категория III: Хронический простатит/синдром хронической тазовой боли

• категория IIIA: воспалительный синдром хронической тазовой боли

• категория ШВ: невоспалительный синдром хронической тазовой боли

■ категория IV: бессимптомный воспалительный простатит, обнаруженный у обследуемых по поводу другого заболевания мужчин в отсутствие симптомов простатита[90].

Частота отдельных форм простатита различна в популяции, так острый бактериальный прос