Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Непосредственные и отдаленные результаты использования лучевой артериидля реваскуляризации миокарда

На правах рукописи

лютынский

Станислав Викторович

НЕПОСРЕДС ТВЕННЫЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЛУЧЕВОЙ АРТЕРИИ ДЛЯ РЕВАСКУЛЯ РИЗАЦИИ МИОКАРДА

14Й0 44— Сер д ечно-со суди стая хирур шя

АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

■!ИР

Санкт-Петербург 2008

Р азота выполнена в Федеральном Государственном учреждении «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии имени ВА Алмазова» Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи (Ро смед техноло гнй)

Н ау чн ый ру ш юдител ь доктор медицинских на/ к О фици ал ш ые оппоненты доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских н^к,профессор Ведущая организация Военно-медицинская академияим С М Кирова

Защита состоится "_"_2008 года в_часов на заседании

совета по защите кандидатских и докторских диссертаций Д208£)9005 при Госудфственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский Государственный медицинский Университет им акад ИЛ Павлова» Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации по адресу 197089,Санкт-Петербург,ул Л Тол его го 6/8

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионалшош образования «Санкт-Петербургский Государственный медицинский Университет им акад ИП Павлова»

Авторефератразослан «_»«__»2008 г

Ученый секретарь диссертационно го оовета доктор медицинских наук,

профессор Мясни ю ва Мар ин а Ол его вн а

Гордеев Михаил Леонидович

Шнейдер Юрий Александрович Леб ед ев Лев Вал ер ьевич

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Значение хирургического способа лечения ишемической болезни сердца (ИБС) трудно переоценить В мировой практике операция шунтирования КА является самым распространенным кардиохирургическим вмешательством [Л.А Бокерия,2004] Это обусловлено, с одной стороны, высокой распространенностью атер о склеротического поражения артерий сердца, которое является самой частой причиной инвалидизации и смертности среди взрослого населения развитых стран мира [Р Ьоор,1994, Л А Бокерия,1997, Л А БокерияД004]. С другой стороны, у значительной части больных даже самая интенсивная и многокомпонентная медикаментозная терапия не является эффективной из-за объема и характера поражения коронарного русла В Российской Федерации смертность от болезней сердца и сосудов в 2004 г была 895 4 на 100 тыс населения, что составило 56 1 % от всех случаев Из них отИБС - 426 8 на 100 тыс , а это 47 7% среди смертности от ССЗ В Европе показатели потребности в реваскуляризации миокарда составляют 100 операций на 100 тыс населения Несмотря на значительный рост кардиохирургической помощи в России за последние десятилетия, количество операций при данной патологии остается недостаточным-7 2 вмешательств на 100 тыс населения, что составляет менее 16% от необходимого

Результаты операции коронарного шунтирования зависят, в том числе, и от характера и качества использованного материала Эффективность использования внутренней грудной артерии для восстановления коронарного кровотока достаточно хорошо доказана по данным различных исследований Помимо нее в операциях КШ наиболее часто используется ауто венозные графты

При гистологическом исследовании операционного материала 84% аутовенозных шунтов имеют признаки умеренного, а 7% -тяжело выраженного хронического воспаления [Giannoukas A D., 1997] Согласно данным различных авторов проходимость аутовенозных шунтов по результатам шунтографии составляет 76% -через 1 год, 67%- через 5 лет [Campeau L 1978, Manasse Е 1996; Possati G 1998] Это приводит к возобновлению клиники стенокардии у пациентов и проведении реопераций АКШ, частота которых в различных клиниках составляет 2 6-14 0% от общею числа операций Использование лучевой артерии в коронарной хирургии не получило широкого распространения не смотря на то, что проходимость шунтов из a radialis в раннем послеоперационном периоде по результатам шунтографии составляет от 86 8% [da Costa F D 1996] до 100% [Acar С 1992], через 1 год после операции - от 90% [Tatoulis J 2002] до 93% [Acar С. 1992, Amano А 2001], через 5 лет после операции - от 83% [Acar С. 1998] до 87% [Possati G 1998] Выживаемость через 3-5 лет при использовании лучевой артерии составляет от 90% до 96%, [Acar С 1998; Cohen G 2001], отсутствие проявлений ишемической болезни сердца (стенокардии напряжения, острого инфаркта миокарда) - от 88 7% до 95% [Acar С 1998, Cohen G 2001] Выживаемость больных без стенокардии с применением JIA по данным С Acar со ставил а ч ер ез 5 лет 86% [С Acar 1999]

Не смотря на полученные данные, в Российской Федерации из 1Ö000 операций коронарного шунтирования лучевая артерия использовалась только в 1762 случаях [Бокерия JI А 2005]

Цель исследования: Изучить преимущества и недостатки использования лучевой артерии в сочетании с другими шунтами в операциях коронарного шунтирования для оптимизации результатов хирургического леч ения больных с ИБС

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1 Изучить особенности исходного состояния и течение госпитального периодау больных, перенёсших реваскуляризацию миокарда с использованием ЛА

2 Сопоставить данные теста Аллена с результатами ультразвукового исследования ЛА

3 Оценить частоту и характер общих и местных осложнений, связанных с применением ЛА

4 Проанализировать отдаленные результаты прямой реваскуляризации миокарда с использованием ЛА, сравнить их с результатами операций без ЛА

5 Оценить результаты коронарошунтографий пациентов, у которых использовалась ЛА Сопоставить результаты исследований с исходными изменениями коронарного русла.

6 Сформулировать показания и противопоказания к использованию ЛА в качестве коронарного шунта

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые на большом клиническом материале (более 900 операций) проанализированы особенности и осложнения раннего послеоперационного периода у больных, перенесших АКШ с использованием ЛА

Впервые произведен анализ отдалённых (5-7 лет) результатов аорто корон арного шун парования с использованием ЛА в сочетании с ВГА и ау то веной

Проанализированы результаты коронаро-шунтографий пациентов, перенесших операцию коронарного шунтирования с использованием ЛА в сочетании с ВГА и/или аутовеной и

впервые эти данные сопоставлены с характером исходного поражения коронарного русла

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

1 В данной работе доказана эффективность, безопасность и целесообразность использования второго ау то артериального графта (ЛА)

2 Разработан протокол обследования больного перед операцией для принятия решения о возможности использовании ЛА, сформулированы противопоказания

3 Анализ данных коронаро-шунтографических исследований доказывает эффективность и выявляет особенности функционирования шунта из ЛА в условиях разной степени стенозирования коронарного русла

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА В ВЫПОЛНЕННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Непосредственное участие в отборе, обследовании, подготовке к операции, хирургическому лечению пациентов с ИБС, наблюдение и лечение пациентов в послеоперационном периоде, наблюдение и обследование пациентов в отдаленные сроки после оперативного вмешательства, статистическая обработка данных с использованием вычислительной техники

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

Соблюдение протокола обследования пациентов, нуждающихся в операции коронарного шунтирования, является необходимым условием и позволяет на дооперационном этапе выявить показания и противопоказания для использования ЛА на ряду сВГА и ау то веной для реваскуляризации миокарда

Использование единого подхода к выделению, подготовке, хранению и использованию ЛА, соблюдение протокола профилактики спазма ее в коронарной позиции позволяет уменьшить, а в некоторых случаях предотвратить развитие как местных, так и общих осложнений в послеоперационном периоде

Соблюдение описанного в работе протокола выделения и использования ЛА не увеличивает времени операции, длина получаемого свободного трансплантата позволяет шунтировать КА как передней, так и задней поверхности сердца, а соответствие внутренних диаметров aradialis и венечных артерий сердца выгодно отличает ее от ау то вены

Больные, перенесшие реваскуляризацию миокарда с использованием ЛА наряду с ВГА и аутовеной, по сравнению с пациентами, у которых aradialis не использовалась, являются пациентами более высокого риска осложненного течения раннего послеоперационного периода и нуждаются в дополнительном назначении блокаторов медленных кальциевых каналов, однако анализ непосредственных и отдаленных результатов, подтвержденный данными кяинико-функциональными и ангио графическими обследованиями, говорит о высокой эффективности восстановления кровотока по КА при использовании данного метода

Хорошие отдаленные результаты (5-7 лет после операции) использования ЛА в операциях КШ, подтверждаемые данными ангиографических исследований, говорят о необходимости более широкого применения ау то трансплантатов из ЛА в коронарной хирургии, использования ее для восстановления кровотока в крупных и значимых венечных артериях

АПРОБАЦИЯ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Основные положения работы доложены и обсуждены на X Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2004г), 55-м интернациональном конгрессе Европейского общества сердечно-сосудистой хирургии (Санкт-Петербург, 2006г) Результаты исследования внедрены в практику в отделе хирургии сердца и сосудов ФГУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии имени В А Алмазова» (Санкт-Петербург, проспект Пархоменко, дом 15)

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ, из них - 4 полнотекстовые статьи, 12 тезисов

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертация изложена на 138 листах машинописного текста, иллюстрирована 12 фотографиями и рисунками, 24 таблицами, и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных результатов, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка, включающего 184 работы, 37 отечественных и 147 зарубежных

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Для решения поставленной цели и задан исследования проведен анализ результатов хирургического лечения 900 пациентов, перенесших операцию коронарного шунтирования с использованием лучевой артерии в сочетании с внутренней грудной артерией и, при необходимости, аутовенозным

трансплантатом в период с 1997 по 2005 год Дня оценки отдаленных результата в был о обследовано 110 пациентов, оперированных в1997-1999гг Из них было сформировано 2 группы основная группа (группа 1)- перенесли реваскуляризацию миокарда с использованием лучевой артерии в сочетании с внутренней грудной артерией и, при необходимости, гута венозным трансплантатом, контрольная группа (группа 2) состояла из пациентов, коронарный кровоток которых восстанавливался без применения агасИа1в Средний срокнаблюдения составил 6 лет4 месяца. Анализ данных иэронаро-шунто графических исследований проводился в 48 случаях на различные сроки после оперативного вмешательства от 1 месяцадо 7 лет(средний срок 3 года7 месяцев)

Схема обследования болшых была стандартной и включала в себя опредшение клинических и биохимических параметров крови и мочи, серологических и эпидемиологических исследований, рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях, электрокардиографию в 12-ти стандартных отведениях, суточное монитрирование ЭКГ и, при отсутствии противопоказаний, ват о эр го метр шо и стрессЗХОКГ Фунвдию левого желудочка сердца определяли при ультразвуковом исследовании сердца Степень поражения коронарного артерий, а так же функционирование и состоятельность шунтов определялась по данным ангиографии сосудов сердца. Всем пациентам про водился тест Аллена, 168- УЗИ лучевой артерии Данные предоперационного обследования и характеристики исходного со стояния больных представлены в табл 1

Таблица1

И сходное со сто яни е бол ьн ых. (п=900)

мужчины женщины

пол 812(90 2%) 88 (98%)

Возраст ОтЗЗ до 82 лет 0т40 до 66 лет

ФК-З+ФК-4 (CCS) 708 (872%) 66 (75 0%)

Нестабилшая стенокардия 27 (4 4%) 9(102%)

ФК-З+ФК-4 (NYHA) 37(46%) 8(91%)

ИМ в анамнезе 612(75 4%) 18(205%)

ФИ ЛЖ<50% 180(222%) 9 (102%)

3-х сосудистое поражение 556(68,5%) 66 (75%)

Синдром ствола ЛКА 143(176%) 10(114%)

Примечания ФК CCS- функциональный класс стабильной стенокфдии напряжения по по классификации Канадской ассоциации кардиологов, ФК NYHA- функциональный класс сердечной недостаточности по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов, ФИ ЛЖ- фракция изгнания левого желудочка сердца, ИМ- инфаркт миокард а, ЛКА- левая шронфная артерия

Таблица2

Основные сопутствующие заболевания оперированных больных

Сопутствующие заболевания Количество больных

М Ж

Гипертоническая болезнь II - III стадии 656 (803%) 68(773%)

Атеросклеретическое поражение других сосудистых бассейнов 154 (19%)* 26 (295%)*

Ожирение11-Ш степени 189(233%)* 56(636%)*

Вар и ю зная болезнь вен нижних 504(62 1%) 49 (55 7%)

конечностей

Хроническая обструкшвная болезнь легких 117(144%)* 6(68%)*

Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, эрозиный гастрит 353 (43 5%)* 28 (31 %%)*

Сахарный диабет 27(33%)* 8(91%)*

Острые нарушения мозговою кровообращения в анамнезе 7(09%) 1(1 1%)

Мочекаменная болезнь 144(17 7%) 13(143%)

Сбор, хранение и обработку результатов исследования проводили на персональном компьютере Pentaim-IV на основе базы данных, содержащей 156 параметров, реализованной с помощью электронных таблиц Excel пакета прикладных программ Office5® для операционной системы Microsoft Wiidows53* фирмы «Microsoft» (США) Для проведения статистического анализа использовали приложения Microsoft Office Excel и Access Использовали t-критфий Стьюдента для независимых выборок, однофакшрный дисперсионный анализ Достоверными считали такие различия, при которых вероятность нулевой гипотезы не превышаетО,05 (р < 0Д5)

РЕЗУЛЬТАТЫ С О ВС ТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Непосредственные результаты: Продолжительность как вей операции, так и времени искусственного фоюобращения не зависела от использованиялучевой артфии в качестве шунтирующего материала, так как ее выделение и подготовка происходили параллельно с другими этапами операции, а время формирования анастомоза с коронарной артерией не отлич ало сь о т дру гих

ТаблицаЗ

Количество операций с использованием различного материаладля ревас^ляризации миокарда.

ВГА+ ЛА 2ВГА +ЛА ВГА +2ЛА 2ВГА +2ЛА ВГА+2ЛА +Еуговена ВГА+ЛА +аутовена ЛА+ Ф'товена

86 (9,6%) 14 (и%) 16 (13%) 5 (0£%) 2 (0^%) 754 (83,7%) 23 (2,6%)

Индекс реваскуляризации составил 3,18 (от 2 до 5) Всего было сформировано 2862 дистадшых анастомозов Было использовано 896 трансплантата в из ВГА,946- из ЛА, 1020- из ау то вены

ЛА в виде сюбодного трансплантата использовалась для реваскуляризации в бассейнах ПНА 3(03%), ДА 38(42%), промежуточной артерии67(7 4%),маргинальной артерии288(32%),ПКА 550(61 1 %)

Госпитальная летальность в группе составила 133% (12) Из них 059% (8) умерло от синдрома малого выброса, 022% (2)- от неврологических осложнений, 0 11% (1)- от сложных нарушений ритма, 0 11% (1)- от кровотечения

В53%(48) случаев в послеоперационном периоде был зарегистрирован инфаркт миокарда с патологическим зубцом С? Локализация изменений в миокарде была различной, отмечалась статистически достоверная зависимость их появления от диффузного поражения коронарной артерии 729% (35) и выполнения зндартерэкгомии из последней перед наложением анастомоза 35 4% (17) При этом инфаркт миокарда зарегистрирован в бассейне коронарной артерии, шунтированной при помощи ЛА в 41.7% (20)

В 2% (18) случаев в раннем послеоперационном периоде (от 30 до 240 минут от момента окончания хирургического вмешательства) отмечалось острое состояние, выражавшееся в резком падении АД, снижении сердечного индекса Давление в легочной артерии в 70% случаев снижалось 12

однофеменно с АД, в 30%- чфез 1-3 мин , повышения давления влегочной артерии зарегистрировано не было По данным ЭКГ отмечалось быстро развивавшееся замедление внутрисердеяной проводимости, снижение вольтажа регистрируемых данных электрической активности миокарда Возникала такая реакция на фоне стабильного течения послеоперационнного периода, лишь 5 (275%) пациентов получали в плановом порядке ко техол амины (3- допмин максимально 5 мкг/кг/мин, 2- комбинацию из допмина- максимально 5мкг/кг/мин и адреналина-до 0 05мкг/кг/мин) 11 (61 1%) пациентов не получали блокаторов медленных калщиевых каналов, 6(333%)получаливерапамил вдозеО 5-1 мкг/кг/мин,1 (5 6%)-2 мкг/кг/мин Во всех случаях про водились реанимационные мероприятия, включавшие в себя непрямой массаж сердца, введшие блокаторов медленных калщиевых каналов (верапамила до 15 мг суммарно), вазопрессоров (норадреналин- до 20 мкг/кг/мин), адреналина до 0 15 мкг/кг/мин., в 14 (778%) случаев потребовалась установка ВАБКП с последующим баллонированием от44 до 85 часов (ср - 49ч). Большинство случаев- 17(944%) подобных осложнений были зарегистрированы на этапе разработки метода (до вьфаботки стандартною протокола выделения и обработки ЛА, назначения блокаторов медленных кальциевых каналов с момента восстановления сердечной деятельности) Исходом данного осложнения, расцененною нами, как расстройство сократительной функции миокарда в результате спазма ЛА в коронарной позиции, явились 2 (11 1%) летальных случая, еще у 2 (11 1%) пациентов по данным ЭКГ и биохимических анализов в послеоперадюнном пфиоде зарегистрирован ИМ Остальные 14 пациентов после стабилизации гемодинамики на 2-6 сутки были переведены на отделение и течение их госпитального периода не отличалось от стандартного

Катехоламины применялись в 507 (5633%) случаев, отмечалась зависимость назначения инотропной поддержки от исходного состояния миокарда Если среди пациентов с сохранной функцией миокарда катехоламины применялись в 320 случаях (менее половины болшых), то в

группе с ФВ ЛЖ <05 голью 2 пациента не получали катехоламинов после оп фации

Местные осложнения в области забора лучеюй артфии, связанные с выделением и исключением ее из кровообращения предплечья и кисти, наблюдались в9%(81)случаев Необходимо отметить2 случая ¡фовотечения, произошедших в первый год использования ЛА в операциях КШ Один был связан с неадекватным лишрованием ЛА на предплечье и привел к образованию напряженной гематомы, другой произошел из- занедосгаточно ■пцателшого клиширования вен футляра ЛА Оба этих осложнения сопровождались кроюпо герей и потребовали повторного вмешательства для хирургического гемостаза У 5$% (52) пациентов в послеоперационном периоде отмечалось нарушение чувствителшоши в зоне иннервации п cutaneus antebrahn lateralis, выражавшиеся в гипостезии и/кли парастезии шжы большого и латеральной половины указательного пальцев, которые медленно регрессировали, но иногда сохранялись на протяжении всего госпитального периода У 43% (39) больных возникло скопление серозной жидкости в проекции южного шва, что требовало пункции После начала использования методики ушивания под южной жировой клетчатки с обязательным подхватыванием в шов всех окружающих тканей непрерывным швом, количество подобных осложнений уменьшилось в 4 раза, что позволило отказаться от использования эластичного бинта в раннем послеоперационном периоде В 2% случаях (18) отмечалась повфхностаая супурация послеоперационной раны предплечья (чаще в верхней трети),что требовало бол ее длительной (14-20 дней после опфации) обработки ее растворами антисептиков, но не влияло на продолжительность госпитального пфиода Напротяжении всего пфиоданаблюденияпризнаюв недостаточности ¡фоюобршцения и нфушений функции кисти не наблюдалось.

Отдаленные результаты: Отдаленные результаты оценивались в группе из 110 человек, пфенесших опфацию коронарного шунтирования в 14

период с 1997 по 1999 гг Из них у 80 пациентов для реваскуляризации миокарда на ряду с ВГА и ау то вен ой использовалась ЛА (исследуемая группа - №1), а в 30 случаях - без использования последней (группа сравнения - N«2) Срок наблюдения составил от 6 до 8 лег Обе группы исходно были практически идентичны по возрасту, весу, функционально^ классу стенокардии, функциональному классу недостаточности кровообращения, количесиу перенесенных ранее инфарктов миокарда, степени инвалидизации миокарда левого желудочка, степени поражения юронарных артерий Индекс реваскуляризации в группах составил 3 09 и 3 1 соответственно

5-летняя выживаемость в группах №1 и №2 со ставил а 97,5% и 933% соответственно

3 (3,75%) пациента из исследуемой и 2 (6,7%) контрольной групп на различных сроках перенесли нефатальные ИМ Погреждение миокарда в группе №1 локализовалось в бою вой стенке ЛЖ(2) и переднее-верхушечном отделе ЛЖ (1)- вне зоны реваскуляризации шунтом из ЛА (ю всех трех случаях при помощи гомографта были шунтированы ПКА или одна из ее ветвей). В группе №2 ИМ локализовались в нижней стенке ЛЖ (1)-ревас^ляризация ПКА а^ то венозным трансплантатом, в боко вой стенке (1)-зона, не подвергавшаяся ревасьуляризации во время операции

Свободу от клинических проявлений стенокардии отмечают 67,5% (54) пациентов в исследуемой группе Возобновление стенокардии более низюго функционального класса по сравнению сдооперационнойотмеяают20%(16) человек. Возврат стенокардии к прежнему (доопер ационному) функциональному классу отмечают 10% (8) пациентов Свободу от клинических проявлений стенокардии в группе №2 отмечают 63,4% (19) пациентов контрольной группы Возобновление стенокардии более низкого функционального класса по сравнению с дооперационной отмечают 16,7% (5), а возврат стенокардии к прежнему функциональному классу отмечают

13,4% (4) человек При этом возобновление стенокардии более часто и на более ранних фоках после операции отмечается у пациентов с поражением всех КА и их ветвей

Анализ коронаро-шунтографий: Коронаро-шунтографии пациентам, перенесшим операцию Kill с использованием JIA в качестве коронарного шунта, проводились на различных сроках после операции от 1 месяца до 7 лет (qp Зг 7м) Показанием к проведению данного исследования являлись-шлрооперационный ИМ, ИМ, перенесенный на госпитальном периоде, возобновление стенокардии высокого ФК, выявление ишемии миокарда при проведении (уточном мониторировании ЭКГ, по данным нагрузочных тестов

Всего бьио обследовано 48 пациентов, из них 45 (94%)- мужчины Возрастпациентовварьировал от37 до 69лет, ср-55,71 лет

Интрооперационно при формировании с коронарными артериями ВГА использовалась в 979% случаев, ЛА- в 100% (в 2%- для шунтирования 2 КА), фрагменты аутовеньь в86%(в10%-дляшунтирования2-х КА)

При проведении юронаро-шунто графических исследований было визуализировано 148 анастомозов, сформированных между ВГА, ЛА и ау то веной с коронарными артериями При помощи лучевой артерии шунтировались передняя нисходящяя артерия в 2% (1), диагональная артерия- 82% (4), маргинальная ветвь огибающей артерии- 143% (7), основная ветвь огибающей артерии- 245% (12), правая коронфная фтерия-51%(25)

При оценке степени функциональной состоятельности шунтов из ЛА было выявляю, что 122% (6) из них окклюзированы, при этом в двух случаях шунтирование производилось поете эндартерэкгомии из КА В 6 1 % (3) случаев выявляются стенозы в проксимальном (2) и дистальном (1) анастомозах более 50% В двух случаях отмечается нормальное функционирование шунта из ЛА, но кровоток по нему замедлен При этом 16

исследование нативной КА вьмвило стеноз 50-60% и сохргневный антеградный кровоток

ВЫВОДЫ

1 Стандартизация методики ишользования ЛА в качестве коронарного шунта позволяет минимизировать местные и общие осложнения, что об есп ети вает хороши е н ело ср ед ствен н ые р езу л ьтаты

2. Тест Аллена и ультразвуковое исследование ЛА являются обязательными и взаимодополняющими методами дооперационного обследования пациентов в рамках решения вопроса о возможности, целесообразности и безопасности использования ее в операции коронарного шунтирования

3 Длина свободного трансплантата из ЛА позволяет шунтировать коронарные артерии как передней, так и задней поверхностей сердца Наблюдаемое в большинстве случаев соответствие внутренних диаметров венечной артерии и а-гасИаЬБ выгодно обличает ее от ау то вены

4 Предпочтительно использование ЛА для шунтирования КА в проксимальной и средней трети с хорошо развитой не пораженной атеросклерозом периферией и без предшествующей наложению анастомоза эндартерэктомией

5 Хорошие непосредственные и отдаленные результаты использования ЛА в качестве коронарного шунта, подтверждаемые данными клинииэ-функциональных и ан то графически го обследований, говорят о высокой эффективности данного метода восстановления ьровотока по коронарным артериям

6 Высокая степень проходимости шунтовиз ЛА в отдаленном периоде (5-7 лет после операции) говорит о целесообразности ишользования ее для восстановления кровотока по второй по значимости артерии сердца

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В протокол дооперанионного обследования пациентов необходимо включать ультразвуковое исследование ЛА в дуплексном режиме, пробу с пережатием, холодо^ю пробу, что позволяет оценить диаметр артерии, выявить анатомически обусловленные особенности (шпоплазия, рассыпной тип строения), наличие признаю в атеро склеротического поражения стенки лучевой артерии, склонность к продленному спазму

Методика выделения ЛА «в футляре» является оптимальной, способствует минимизации травмирующего воздействия на стен^ трансплантата, препятствует перекручиванию и/к л и перегибу шунта в коронфной позиции, значительно уменьшает количество и степень выраженности местных послеоперационных осложнений

Для снижения риска развития острой коронарной недостаточносш в бассейне, шунтированном ЛА, необходимо строгое соблюдение антиспастического прото юл а (минимизация травмирующего воздействия на стенку трансплантата, применение блокаторов медленных кальциевых каналов с момента восстаношяшя сердечной деятелыюсти интрооперационно и продолжающееся в течение6 мес. послеоперации

Рекомендуемая после операции КШ терапия -назначение дезагрегантов, медикаментозная коррекция артериального давления, нормализация уровня холестерина в крови путем соблюдения диеты и применения препаратов из группы статинов, отказ от прения являются необходимым условием для достижения возможно более длительно го положительного эффекта

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гордеев М Л, Барбухзгш КО , Гневашев А С., Наймушин А В, Курапеев И С., Люгынский СВ, Новиков В К. Непосредственные результаты использования лучевой артерии для прямой реваскуляризации миокарда // Вестникхируршиим ИИ Грешва-2001 -Т160,Ня2 -С67-70

2 Карташев ДИ , Митрофанова ЛБ, Немченю ЕВ, Лютынский СВ, Гордеев М Л Способы оценки состояния миокарда при выполнении АКШ в 18

условиях искусственною кровообращения и на работающем сердце Тезисы докладов VIII ежегодной сессии научною центра сердечно-сосудистой хирургии им АН Бакулева РАМН Бюллетень НЦССХ им Бакулева РА VIH Том5, №5, май 2004, с 77.

3 Лютынский СВ, Иванова ЕЛ, Карташев ДИ , Митрофанова Л£, Немченю ЕВ Всегда ли лучевая артерия пригодна для использования в качестве трансплантата при хирургической ревасгуляризации миокарда7 Бюллетень НЦССХ им Бакулева РАМН Том 5, №5, май 2004, сЯ7 Тезисы VIII ежегодной сессии ночного центра сердечно-сосудистой хирургии им Бакулева РАМН.

4. Лютынский С В, Карташев ДМ , Прокудина МН , Сухова И В , Гордеев МЛ., Немченю ЕВ Отдаленные результаты аорто коронарного шунтирования с использованием внутренней грудной и лучевой артерий Бюллютень НЦССХ им Бакулева РАМН Том 5, №5, май 2004, с79 Тезисы VIII ежегодной сессии ночного центра сердеяно-оосудисггой хирургии им Б агул ева РАМН

5 Карташев ДМ , Рубинчик В Е , Митрофанова Л£ , Лютынский С В, Курапеев ДМ., Гордеев МЛ, Новиков В К Особенности коронарного шунтирования вусловиях искусственною кровообращения и наработающем сердце // Вестник Санкт-Петербургского университета - 2.006 - Серия 11, Медицина Выпуск2 - С 96-102

6 Гордеев М Л, Наймушин А В , Лютынский С В , Курапеев И С, Новиков ВК Использование лучеюй артерии для прямой реваыуляризации миокарда. // VI-й Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов, Тезисы до кладов и сообщений- Мо сква, 2000,5-8 декабря-С.60

7. Гордеев М.Л., Сухова ИВ, Прокудина МН, Лютынский С В Отдаленные результаты сочетанного использования внутренней грудной и лучеюй артерий для реваскуляризации миокарда // Тезисы докладов 9 Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов М,2002г С45

8 Гордеев МЛ, Сухова ИВ, Проедина МЛ, Лютынский С В Клиническая и функциональная оценка результатов коронарного шунтирования с использованием внутренней грудной и лучеюй артерии // Сборниктезисов KoHipecca ассоциации кардиологов стран СНГ 2003г С65

9 Лютынский С.В , Елисеев Л Е , Белостоцкий В Э Хирургическое лечение ишемичесюй болезни сердца с использованием лучеюй артерии // Тезисы докладов всероссийской юбилейной конференции, посвященной 110-лешю со дня рождения академика ПА Куприянова и 60-лешю кафедры и клиники сердечно-сосудистой хирургии Военно-медицинской академии 2003г CI11

10 Карташев ДИ , Митрофанова Л .Б , Рубинчик ВЕ, Лютынский СВ, Гордеев МЛ Морфологические и биохимические методы оценки степени пофеждшия миокарда при выполнении опфаций коронарного шунтирования на работающем сфдце и в условиях искусственного кровообращения и кардиоплегии Сборник тезисов Всфоссийсной научно-практической конффенции с международным участием, посвященной 100-летию со днярожцения академика РАМН ФГ Угаова/Под редакцией проф В В Гриценю - СПб Издательство СП6ГМУ,2004 -34-35.

11 Карташев ДЛ., Рубинчик В.Е, Лютынский С В , Немченко Е.В Прямая реваскуляризация коронарных артфий задней стенки левого желудочка на работающем сфдце. Тезисы дошадов 10 Всфоссийсюго съезда сфдечно-со судистых хирургов М , 2004, С 189

12 Карташев ДЛ., Митрофанова ЛБ, Лютынский СВ, Немченко ЕВ Реваскуляризация коронарных артфий задней стенки левого желудочка на работающем сердце Тезисы в книге "Актуальные вопросы грудной и сфд ечно-со су диетой хирургии, Сан кг-Пегфбург, 2004, с 22

13 Карташев ДИ , Митрофанова Л Б , Рубинчик ВЕ, Немченю ЕВ, Лютынский СВ, Гордеев МЛ Морфологические методы оценки степени повреждения миокарда при выполнении опфаций коронарного шунтирования на работающем сфдце и в условиях искусственного 20

кровообращения и кардиоплегии Тезисы докладов на/чно-прамичесюй шнффетции, посвященной 100-лешю со дня рождения Василия Ивановича Колесова Ишемическая болезнь сердца и головного мозга 23-25 сентября 2004г Санкт-Петербург РИФ "Розамира"- 132с 42-43с

14 Иванова ЕЛ, Митрофановва ЛБ, Кулешова ЭВ, Гордеев МЛ, Лютынский СВ , Кургиеев Д.И Дооперацноннаа диашостика васг^лопагаи лучевой артфии, используемой в качестве кондуита при аорто коронарном шунтировании // Вестник Санкт-П етфбургсюй государственной медицинской академии им ИИ Мечнико ва -2005 - №4,- С 69-72

15 Гордеев М Л, Лютынский С В , Карташев ДЛ , Иванова ЕЛ , Продина МП Неиофедственные и отдаленные результаты использования лучеюй артфии в опфациях аорто юронфного шунтирования Клиническая и экспфиментальная кардиолога я Под редакцией члена-юрреспондента РАМН профессора ЕВ Шляхто.Санкг-Пегфбург.2005 С 73-79

16 Лютынский С В , Гордеев МЛ, Карташев ДЛ , Иванова ЕЛ Оценка отдаленных результатов ревасф'ляризации миокарда с использованием лучеюй артфии Тезисы докладов юбилейной научно-практичесгой конффенцииНИИ кардиологии25Й52005 - ТЗ С83

17 IvanovaEP., EnknaTN ,KuleshovaE V , MitrofanovaL В,Kartashev DJ , Lutynskiy SV , Kurapeev DI, Gordeev ML Diagnostics of vascubpaihy of radial artery used as a conduit duriig CABG // Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery -2006 - Vol 5 -Suppl 1 -P S161

18 DI Kartashev, L£ Eliseev,SV Lutynski, V£ Rubnchk, M.L Gordeev Off-pump bypass grafting of posterolateral left ventricle wall coronary arteries usng the vacuum stabilizer Poster 55-tfi ESCVS INTERNATIONAL CONGRESS St Petersburg, Russia, May 11-14,2006

19.Lutinskjy S V Resalts of nternal mammary and radlal artery use for coronary bypass //Interactive Cardio Vascular and Thoracic Surgery -2006 - Vol 5 -Suppl 1 -P.S157

Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии «Питер-Полиграф» Заказ №27 подписано в печать 12 03 2008 г Бумага офсетная 80г/м2, 30x42 ЛА объем 5,0 печ л Тираж 100 экз Тел/факс 740-79-06

Значение хирургического способа лечения ишемической болезни сердца (ИБС) трудно переоценить. В мировой практике операция шунтирования КА является самым распространенным кардиохирургическим вмешательством [8]. Это обусловлено, с одной стороны, высокой распространенностью атеросклеротического поражения артерий сердца, которое является самой частой причиной инвалидизации и смертности среди взрослого, населения развитых стран мира [6; 10; 138]. С другой стороны, у значительной части больных даже самая интенсивная и многокомпонентная медикаментозная терапия не является эффективной из-за объема и характера поражения коронарного русла. В Российской Федерации смертность от болезней сердца и сосудов в 2004 г была 895.4 на 100 тыс. населения, что составило 56.1% от всех случаев. Из них от ИБС -426.8 на 100 тыс., а это 47.7% среди смертности от ССЗ. В Европе показатели потребности в реваскуляризации миокарда составляют 100 операций на 100 тыс. населения. Несмотря на значительный рост кардиохирургической помощи в России за последние десятилетия, количество операций при данной патологии остаётся недостаточным- 7.2 вмешательств на 100 тыс. населения, что составляет менее 16% от необходимого. В 2004г в РФ было выполнено 22705 вмешательств на коронарных сосудах, из них около 10000 операций коронарного шунтирования.

Актуальность исследования

Результаты операции коронарного шунтирования зависят, в том числе, и от характера и качества использованного материала. Эффективность использования внутренней грудной артерии для восстановления коронарного кровотока достаточно хорошо доказана по данным различных исследований. Помимо нее в операциях КШ наиболее часто используется аутовенозные графты.

При гистологическом исследовании операционного материала 84% аутовенозных шунтов имеют признаки умеренного, а 7% -тяжело выраженного хронического воспаления [106]. Согласно данным различных авторов проходимость аутовенозных шунтов по результатам шунтографии составляет 76% - через 1 год, 67% — через 5 лет [72; 140; 152]. Это приводит к возобновлению клиники стенокардии у пациентов и проведении реопераций АКШ, частота которых в различных клиниках составляет 2.6-14.0% от общего числа операций. Использование лучевой артерии в коронарной хирургии не получило широкого распространения не смотря на то, что проходимость шунтов из a.radialis в раннем послеоперационном периоде по результатам шунтографии составляет от 86.8% [86] до 100% [40], через 1 год после операции — от 90% [175] до 93% [40; 45], через 5 лет после операции — от 83% [39] до 87% [152]. Выживаемость через 3-5 лет при использовании лучевой артерии составляет от 90% до 96%, [39; 78], отсутствие проявлений ишемической болезни сердца (стенокардии напряжения, острого инфаркта миокарда) - от 88.7% до 95% [39; 78]. Выживаемость больных без стенокардии с применением ЛА по данным С.Асаг составила через 5 лет 86% [39].

Не смотря на полученные данные, в Российской Федерации из 10000 операций коронарного шунтирования лучевая артерия использовалась только в 1762 случаях [10].

Цель исследования

Изучить преимущества и недостатки использования лучевой артерии в сочетании с другими шунтами в операциях коронарного шунтирования для оптимизации результатов хирургического лечения больных с ИБС.

Задачи исследования

1. Изучить особенности исходного состояния и течение госпитального периода у больных, перенёсших реваскуляризацию миокарда с использованием ДА.

2. Сопоставить данные теста Аллена с результатами ультразвукового исследования JIA.

3. Оценить частоту и характер общих и местных осложнений, связанных с применением ДА.

4. Проанализировать отдалённые результаты прямой реваскуляризации миокарда с использованием ЛА, сравнить их с результатами операций без ЛА.

5. Оценить результаты коронаро-шунтографий пациентов, у которых использовалась ЛА. Сопоставить результаты исследований с исходными изменениями коронарного русла.

6. Сформулировать показания и противопоказания к использованию ЛА в качестве коронарного шунта.

Научная новизна

Впервые на большом клиническом материале (более 900 операций) проанализированы особенности и осложнения раннего послеоперационного периода у больных, перенесших АКШ с использованием JIA.

Впервые произведен анализ отдалённых (5-7 лет) результатов аортокоронарного шунтирования с использованием JIA в сочетании с ВГА и аутовеной.

Проанализированы результаты коронаро-шунтографий пациентов, перенесших операцию коронарного шунтирования с использованием JIA в сочетании с ВГА и/или аутовеной и впервые эти данные сопоставлены с характером исходного поражения коронарного русла.

Практическая значимость

1. В данной работе доказана эффективность, безопасность и целесообразность использования второго аутоартериального графта (ЛА).

2. Разработан протокол обследования больного перед операцией для принятия решения о возможности использовании ЛА, сформулированы противопоказания.

3. Анализ данных коронаро-шунтографических исследований доказывает эффективность и выявляет особенности функционирования шунта из ЛА в условиях разной степени стенозирования коронарного русла.

Основные положения, выносимые на защиту

Соблюдение протокола обследования пациентов, нуждающихся в операции коронарного шунтирования, является необходимым условием и позволяет на дооперационном этапе выявить показания и противопоказания для использования JIA на ряду с ВГА и аутовеной для реваскуляризации миокарда.

Использование единого подхода к выделению, подготовке, хранению и использованию JIA, соблюдение протокола профилактики спазма ее в коронарной позиции позволяет уменьшить, а в некоторых случаях предотвратить развитие как местных, так и общих осложнений в послеоперационном периоде.

Соблюдение описанного в работе протокола выделения и использования JIA не увеличивает времени операции, длина получаемого свободного трансплантата позволяет шунтировать КА как передней, так и задней поверхности сердца, а соответствие внутренних диаметров a.radialis и венечных артерий сердца выгодно отличает ее от аутовены.

Больные, перенесшие реваскуляризацию миокарда с использованием JIA на ряду с ВГА и аутовеной, по сравнению с пациентами, у которых a.radialis не использовалась, являются пациентами более высокого риска осложненного течения раннего послеоперационного периода и нуждаются в дополнительном назначении блокаторов медленных кальциевых каналов, однако анализ непосредственных и отдаленных результатов, подтвержденный данными клинико-функциональных и ангиографических обследований, говорит о высокой эффективности восстановления кровотока по КА при использовании данного метода.

Хорошие отдаленные результаты (5-7 лет после операции) использования JIA в операциях КШ, подтверждаемые данными ангиографических исследований, говорят о необходимости более широкого применения аутотрансплантатов из JIA в коронарной хирургии, использования ее для восстановления кровотока в крупных и значимых венечных артериях.

Апробация и внедрение результатов работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на 55-м интернациональном конгрессе Европейского общества сердечнососудистой хирургии (Санкт-Петербург, 2006г.), XX Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2004г.), Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 110-летию П.А.Куприянова (Санкт-Петербург, 2003г).

Результаты исследования внедрены в практику в отделе хирургии сердца и сосудов ФГУ НИИ кардиологии им. В.А. Алмазова Росздрава.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ, 4 полнотекстовые статьи, 15 тезисов.

Личный вклад автора в выполненное исследование

Непосредственное участие в отборе, обследовании, подготовке к операции, хирургическому лечению пациентов с ИБС, наблюдение и лечение пациентов в послеоперационном периоде, наблюдение и обследование пациентов в отдаленные сроки после оперативного вмешательства.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 139 листах машинописного текста, иллюстрирована рисунками, таблицами, и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных результатов, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка, включающего 184 работы, 37 отечественных и 147зарубежных.

выводы.

1. Стандартизация методики использования JIA в качестве коронарного шунта позволяет минимизировать местные и общие осложнения, что обеспечивает хорошие непосредственные результаты.

2. Тест Аллена и ультразвуковое исследование JIA являются обязательными и взаимодополняющими методами дооперационного обследования пациентов в рамках решения вопроса о возможности, целесообразности и безопасности использования ее в операции коронарного шунтирования.

3. Длина свободного трансплантата из JIA позволяет шунтировать коронарные артерии как передней, так и задней поверхностей сердца. Наблюдаемое в большинстве случаев соответствие внутренних диаметров венечной артерии и a.radialis выгодно отличает ее от аутовены.

4. Предпочтительно использование JIA для шунтирования КА в проксимальной и средней трети с хорошо развитой не пораженной атеросклерозом периферией и без предшествующей наложению анастомоза эндартерэктомией.

5. Хорошие непосредственные и отдаленные результаты использования JIA в качестве коронарного шунта, подтверждаемые данными клинико-функциональных и ангиографического обследований, говорят о высокой эффективности, данного метода восстановления кровотока по коронарным артериям.

6. Высокая степень проходимости шунтов из JIA в отдаленном периоде (5-7 лет после операции) говорит о целесообразности использования ее для восстановления кровотока по второй по значимости^ артерии сердца.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В протокол дооперационного обследования пациентов, необходимо включать ультразвуковое исследование JIA в» дуплексном-режиме, пробу с пережатием; холодовую пробу, что- позволяет оценить диаметр артерии; выявить анатомически обусловленные особенности (гипоплазия; рассыпной тип строения), наличие: признаков атеросклеротического- поражения стенки лучевой артерии, склонность к продленному спазму.

2. Методика выделения JIA «в футляре» является; оптимальной, способствует минимизации травмирующего воздействия на . стенку трансплантата, препятствует перекручиванию и/или. перегибу шунта в коронарной позиции, значительно уменьшает количество и степень выраженности местных послеоперационных осложнений.

3; Для снижения риска развития острой коронарной недостаточности в бассейне, шунтированном JIA, необходимо строгое соблюдение антиспастического протокола (минимизация травмирующего воздействия на стенку трансплантата, применение блокаторов' медленных кальциевых каналов с момента восстановления; сердечной деятельности интрооперационно и продолжающееся в течение 6 мес. после операции.

4. Рекомендуемая- после операции КШ терапия -назначение дезагрегантов, медикаментозная коррекция артериального давления, нормализация уровня? холестерина в крови путем соблюдения диеты и применения препаратов из группы статинов, отказ от курения являются необходимым условием для достижения возможно более длительного положительного эффекта.