Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Нефролитиаз: диагностика, лечение, клиническая и трудовая реабилитация больных в стационаре краткосрочного пребывания и в амбулаторных условиях

На правах рукописи

003467346

УРБАН ВЕРОНИКА АНАТОЛЬЕВНА

НЕФРОЛИТИАЗ: ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, КЛИНИЧЕСКАЯ И ТРУДОВАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ В СТАЦИОНАРЕ КРАТКОСРОЧНОГО ПРЕБЫВАНИЯ И В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

14.00.40-урология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 я ДПР 2С23

Саратов - 2009

003467346

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Журавлев Владимир Николаевич

Борисов Владимир Викторович; Митряев Юрий Иванович.

Ведущая организация

Государственное образовательное учреждение дополнительного последипломного образования «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится « » /Н 3 Я_ 2009 г. в Л-00 часов на заседании

диссертационного совета Д 208.094.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Саратовский Государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, д.112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава, по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, д. 112.

Автореферат разослан «_»_2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Маслякова Г.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Нефролитиаз занимает одно из ведущих мест среди урологических болезней во всех регионах земного шара (Тиктинский O.JL, 2000; Мартов А.Г., 2002; Беышиев Д.А., 2003; Яненко Э.К., 2003; Аль-Шукри С.Х., 2004; Аляев Ю.Г., 2006; Глыбочко П.В., 2006; Журавлев В.Н., 2006; Лопаткин H.A., Трапезникова М.Ф., Дзеранов Н.К., 2007; Äther М.Н., 2001; Tiselius H.-G., Ackermann D., 2006 и др.). Широкому распространению нефролитиаза способствуют условия современной жизни: гиподинамия из-за технического прогресса, обилие пуринов в пище, различные экологические нарушения и др. (Тиктинский О.Л., Александров В.П., 2000; Лопаткин H.A., Дзеранов Н.К., 2007; Menezes Р., 2000). С 2000 по 2003 гг. заболеваемость нефролигиазом в России возросла с 405,2 до 538,8 больных на 100 000 взрослого населения, а среди урологических болезней нефролитиаз в среднем по России составляет 34,2%. У большинства пациентов мочекаменная болезнь (МКБ) выявляется в наиболее трудоспособном возрасте - 30-60 лет.

Ранняя диагностика нефролитиаза, выявление обструкции до наступления осложнений, выбор наиболее оптимального метода и срока курса лечения и программы реабилитации пациентов - это всё составляющие, которые позволяют добиться лучшего качества жизни больных нефролитиазом (Журавлев В.Н., 1991; Вахлов С.Г., 1995; Тиктинский О.Л., Александров В.П., 2000; Аль-Шукри С.Х., 2004; Аляев Ю.Г., Григорьев H.A., 2007; Алферов С.М., 2008). В научной литературе эти вопросы освещены недостаточно, и мнения авторов разноречивы. Вопросы метафилактики нефролитиаза, предупреждение рецидивов болезни, алгоритмы лечения, клинической и трудовой реабилитации в специальных условиях (санаториях на местах) также освещены в литературе недостаточно.

Расходы на амбулаторное и стационарное лечение больных нефролитиазом и связанных с ним осложнений составляют значительную и ежегодно возрастающую затратную часть бюджета. Все это послужило поводом к поиску наиболее оптимальных методов лечения нефролитиаза в определенных условиях.

За последние годы в связи с внедрением в урологическую практику новых технологий (дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ), контактной уретеролитотрипсии (КУЛТ), чрескожной нефролитотрипсии) лечения нефролитиаза, а

также в связи с усовершенствованием традиционных методов, изменился и подход к выбору того или иного метода лечения. Выбор способа и условий лечения (стационар краткосрочного пребывания, амбулаторные условия и др.) камней почек и мочеточников на современном этапе является актуальным, т.к. от этого зависит клиническая и трудовая реабилитация этой категории больных.

Однако, несмотря на внедрение в клиническую практику дистанционной ударно-волновой литотрипсии, трансуретральных и чрескожных оперативных вмешательств для лечения больных мочекаменной болезнью, существует ряд проблем, требующих своего решения. В настоящее время мало работ по применению малоинвазивных методов лечения нефролитиаза (ДУВЛ и КУЛТ) в амбулаторных условиях и в стационаре краткосрочного пребывания, не проведен анализ как эффективности данных методов лечения, так и экономического эффекта от их применения.. До сих пор не уточнены особенности, конкретные показания к дистанционной литотрипсии, трансуретральным оперативным вмешательствам у больных с камнями почек и мочеточников в стационаре краткосрочного пребывания и в амбулаторных условиях. Специальных исследований, посвященных выбору оптимальных методов лечения больных, страдающих нефролитиазом, в стационаре краткосрочного пребывания опубликовано недостаточно, а выводы этих работ зачастую базируются на небольшом числе наблюдений. Отмеченное выше определяет актуальность проблемы, научную и практическую значимость исследования и является основанием для выполнения данной работы.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения больных нефролитиазом в стационаре краткосрочного пребывания и в амбулаторных условиях.

Задачи исследования

1. Определить критерии отбора больных нефролитиазом для проведения дистанционной ударно-волновой литотрипсии, контактной уретеролитотрипсии в стационаре краткосрочного пребывания и в амбулаторных условиях.

2. Определить роль и место предоперационной подготовки пациентов с камнями почек и мочеточников к плановой дистанционной ударно-волновой литотрипсии, контактной уретеролитотрипсии в стационаре краткосрочного пребывания и в амбулаторных условиях в профилактике послеоперационных осложнений.

3. Провести сравнительный анализ эффективности дистанционной ударно-волновой литотрипсии и контактной уретеролитотрипсии у больных с камнями мочеточников при различной их локализации.

4. Разработать индивидуальные методы клинической реабилитации больных после дистанционной ударно-волновой литотрипсии, контактной уретеролитотрипсии при их программной диспансеризации.

5. Исследовать степень и сроки трудоспособности пациентов с мочекаменной болезнью в послеоперационном периоде в зависимости от способа и результата операции.

Научная новнзна

Впервые предложены наиболее оптимальные методы лечения больных нефролитиазом в условиях стационара краткосрочного пребывания больных (1-5 дней) и в амбулаторных условиях, которые позволяют осуществить лечение с наибольшей эффективностью, за меньший период времени, с минимальной физической и психологической травмой для больного, что влечет за собой сокращение срока пребывания больного на листе нетрудоспособности. Определены критерии отбора пациентов для проведения дистанционной ударно-волновой литотрипсии, контактной уретеролитотрипсии в стационаре краткосрочного пребывания и в амбулаторных условиях. Определена роль предоперационной подготовки пациентов с камнями почек и мочеточников к плановой дистанционной ударно-волновой литотрилсии, контактной уретеролитотрипсии в стационаре краткосрочного пребывания и в амбулаторных условиях в профилактике послеоперационных осложнений. Разработаны индивидуальные методы клинической реабилитации больных после дистанционной ударно-волновой литотрипсии, контактной уретеролитотрипсии при их программной диспансеризации. Проведено исследование степени и сроков трудоспособности пациентов с мочекаменной болезнью в послеоперационном периоде в зависимости от способа и результата операции, проведенных в стационаре краткосрочного пребывания.

Практическая значимость работы Применение предложенной тактики диагностики и лечения при различных видах нефролитиаза позволяет минимизировать число диагностических ошибок и повысить эффективность лечебных мероприятий. Анализ клинических наблюдений показал хорошую эффективность применения методов дистанционной литотрипсии, контактной уретеролитотрипсии в лечении мочекаменной болезни в амбулаторных условиях и в

стационаре краткосрочного пребывания, выражающуюся в сокращении сроков пребывания больных в стационаре после операции, снижении количества осложнений, сокращении сроков применения обезболивающих препаратов, ранней активизации больных, а также в сокращении сроков восстановления трудоспособности больных.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При дифференцированном определении показаний к дистанционной литотрипсии камней почек и мочеточников, контактной уретеролитотрипсии в амбулаторных условиях и стационаре краткосрочного пребывания данные методы лечения являются наиболее эффективными, малоинвазивными, безопасными, сокращают сроки удаления камня (камней, фрагментов) из мочевыводящих путей.

2. Разработанный в урологическом отделении алгоритм обследования больных нефролитиазом позволяет в течение 1 - 3 дней выполнить полное комплексное урологическое обследование в амбулаторных условиях.

3. Адекватная предоперационная подготовка пациентов в амбулаторных условиях к проведению дистанционной ударно-волновой литотрипсии камней почек и мочеточников, контактной уретеролитотрипсии позволяет свести к минимуму риск возникновения осложнений, связанных с проведением данных операций.

4. Использование разработанной в урологической клинике ГОУ ВПО УГМА Росздрава программы реабилитации больных нефролитиазом позволяет в значительной мере уменьшить количество осложнений, сократить время пребывания больных в стационаре после операции, определить благоприятное течение ближайшего и отдаленного послеоперационных периодов.

5. Основные мероприятия при диспансеризации больных нефролитиазом после дистанционной литотрипсии, трансуретральных оперативных вмешательств заключаются в постоянном (пожизненном) наблюдении врачом - урологом.

Внедрение в практику Предложенные методы диагностики, выбора оптимального способа лечения больных нефролитиазом, схемы послеоперационного ведения и диспансерного наблюдения больных МКБ нашли широкое применение в урологическом отделении МУ «Екатеринбургский консультативно-диагностический центр», в урологических отделениях Екатеринбурга и Свердловской области, занимающихся обследованием и лечением больных нефролитиазом.

Результаты исследования используются при обучении студентов, ординаторов на кафедре урологии ГОУ ВПО УГМА Росздрава и слушателей факультета переподготовки кадров и повышения квалификации врачей.

Апробация работы

Основные положения диссертации обсуждены и доложены на заседаниях Свердловского отделения Российского общества урологов (Екатеринбург, 2008); на клинических конференциях «Екатеринбургского консультативно-диагностического центра» (Екатеринбург, 2008, 2009); на совместном заседании кафедр урологии, общей хирургии, хирургии ФЛК и ПП ГОУ ВПО УГМА Росздрава (Екатеринбург, 2009); на клинической конференции урологов и хирургов «Свердловской областной клинической больницы №1» и клиники урологии Уральской государственной медицинской академии (Екатеринбург, 2009); научной конференции кафедры урологии Саратовский ГМУ Росздрава (Саратов, 2009).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 4 печатных работы в центральной и местной печати, из них в журналах, рекомендованных ВАК, - 2.

Связь с планом НИР ГОУ ВПО УГМА Росздрава

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ Уральской государственной медицинской академии. Тема диссертационного исследования утверждена на заседании Ученого Совета УГМА (протокол № 5 от 18 ноября 2005 г.).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 170 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 151 отечественных и 99 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 4 диаграммами, 11 таблицами и 19 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика клинических наблюдений С целью изучения результатов после ДЛТ, эндоскопических методов лечения мочекаменной болезни наблюдались 715 больных с камнями почек и мочеточников, которые находились на лечении в стационаре краткосрочного пребывания на базе урологического отделения «Екатеринбургского консультативно-диагностического

центра» в период с 2005 по 2007 годы. Стационар состоит из 13 коек. Время пребывания в стационаре - от 1 до 5 дней. Контрольную группу составили 40 пациентов с камнями почек, проходивших лечение в отделении дистанционного дробления камней на базе клиники урологии Уральской государственной медицинской академии.

80-89 70-79 60-69 50-59 40-49 30-39 20-29 14-19

Количество пациентов

Рис. 1. Распределение больных по возрасту.

На рис. 1 отчетливо видно, что наибольшее количество больных приходится на возраст 30-59 лет, который является самым трудоспособным, что составляет 74,6% от общего количества пациентов.

Возраст больных был от 14 лет до 81 года (рис. 1), по половому признаку имелось следующее соотношение: мужчин - 427 (59,7%), женщин - 288 (40,3%) (рис. 2).

664 пациента (93%) страдали односторонним поражением МКБ, 51 человек (7%) -двусторонним. Среди них 28 больных (3,9%) имели различные аномалии развития почек: 5 человек (0,7%) с удвоенной почкой, 21 (2,9%) - поясничной дистопией почек, 2 (0,3%) - подковообразной почкой. Также в исследуемой группе пациентов встретились 16 человек (2,2%) с наличием кист в пораженной МКБ почке и 12 больных (1,7%) с единственной почкой.

40,3%

V

□ Мужчины ■ Женщины

Рис. 2. Распределение пациентов по полу

276 человек (38,6% от общего количества пациентов) были пролечены по поводу камней почек, 353 пациента (49,4%) - по поводу камней мочеточников, остальные 12% больных имели сочетанные камни (почек и мочеточников одновременно).

По локализации камни мочевыделительной системы распределились следующим образом (табл. 1). Из таблихш I видно, что количество камней в правой почке составляет 26,7% от общего количества конкрементов, в левой почке - 22,2%, в правом мочеточнике - 26,6% и в левом мочеточнике - 24,5%.

Таблица 1

Локализация камней в мочевыводящих органах

Локализация Количество камней (п) %

Правая почка лоханка 68 8,4

верхняя чашечка 38 4,7

средняя чашечка 53 6,6

нижняя чашечка 56 7,0

Левая почка лоханка 43 5,3

верхняя чашечка 31 3,9

средняя чашечка 35 4,3

нижняя чашечка 70 8,7

Правый мочеточник верхняя треть 87 10,8

средняя треть 38 4,7

нижняя треть 89 11,1

Левый мочеточник верхняя треть 67 8,3

средняя треть 34 4,2

нижняя треть 96 12.0

Итого 805 100,0

По рентгеноконтрастности камней почек имелось следующее соотношение: 239 (60,6% от общего количества камней почек) - рентгенпозитивные, 155 камней (39,4%) -рентгеннегативные. В отношении конкрементов мочеточников выявилось следующее соотношение: 359 (87,4%) - рентгенпозитивные, 52 (12,6%) - рентгеннегативные.

319 (44,6%) больных были пролечены по поводу камней почек методом

V. ,■";

дистанционной ударно-волновой литотрипсии на литотрипгоре «Модулйт SLX Мх» фирмы «STORZ Medical» (Швейцария) с электромагнитным принципом генерации ударных волн. По размеру камни распределились следующим образом: 74,1% камней размером до 15 мм, 20,6% - от 16 до 20 мм, остальные 5,3% - от 21 мм и более.

396 (55,4%) больных мочекаменной болезнью, пролеченных в стационаре краткосрочного пребывания методами контактной литотрипсии аппаратом «Литокласт» (пр-ва Швейцарии) и дистанционной ударно-волновой литотрипсии, составили больные с камнями мочеточников. По количеству конкрементов в мочеточниках: одиночные камни встретились у 382 (96,5%) больных, множественные камни - у 14 (3,5%). По размеру камни мочеточников распределились следующим образом: до 10 мм - 360 (87,6%), от 11 до 20 мм - 51 (12,4%).

В клинической симптоматике наиболее частым проявлением заболевания была боль в поясничной области или по ходу мочеточника на стороне поражения - в 716 (89%) случаях. Характер боли был от тупой ноющей различной интенсивности до острой (почечная колика). В 89 (11%) случаях больные не испытывали каких-либо болевых ощущений. Диагноз этой категории больных устанавливался на основе других проявлений. Гематурия встречалась в 379 (47%), причем в 340 случаях она проявлялась микроскопически. В некоторых случаях симптомами заболевания были: подъем температуры тела (чаще с ознобом), дизурические расстройства, симптоматическая артериальная гипертензия. Чаще всего клиническая картина складывалась из сочетания нескольких симптомов.

Безусловно, определенное значение в диагностике нефролитиаза имеют данные лабораторных исследований.

При анализе состава мочи лейкоцитурия выявлена у 215 (30%) больных. Для количественного определения лейкоцитурии и эритроцитурии мы использовали пробу Нечипоренко. Полученные нами данные сопоставимы с данными, имеющимися в литературных источниках.

Посев мочи на питательную среду или урикульт для определения микрофлоры и чувствительности к антибактериальным препаратам провели у всех (100 %) больных. Бактериурия различной степени имела место у 21 (3%) пациента; в 70% возбудителем была E.coli. Чувствительность микрофлоры к антибактериальным препаратам определяли методами, основанными на способности препаратов подавлять рост микрофлоры на различных питательных средах. Антибактериальная терапия до и после оперативного вмешательства проводилась с учетом определенной чувствительности. При отсутствии патогенной микрофлоры антибиотикотерапия проводилась всем пациентам после оперативного вмешательства по стандартной схеме.

Каких-либо особенностей в лабораторных данных в зависимости от локализации конкремента мы не выявили.

Для определения наличия конкремента, его локализации, а также функционального состояния почек, наличия гидронефротической трансформации мы применяли следующие методы исследования: ультразвуковое исследование почек и верхних мочевых путей, обзорная и экскреторная урография, антеградная пиелоуретерография с контрастным веществом (по показаниям), мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с внутривенным усилением.

Ультразвуковое исследование выполняли на ультразвуковой диагностической системе Aloka 630, 1100, 1300. Исследование было выполнено всем 715 больным. С помощью УЗИ мы оценивали размеры почки, толщину паренхимы, степень дилатации чашечно-лоханочной системы, наличие конкрементов в лоханке и мочеточнике (особенно при рентгеннегативном цефролитиазе), а также уточняли состояние контрапатеральной почки.

Основным методом диагностики камней почек и мочеточников является обзорная и экскреторная урография, которая выполнена нами у 80% больных по стандартной методике. 20% больным была выполнена мультиспиральная компьютерная томография почек. На обзорном снимке мы оценивали контуры почек, локализацию, форму и размеры тени, подозрительной на конкремент, ее скелетотопию, а также отчетливость контура больших поясничных мышц. На серии экскреторных урограмм мы оценивали выделительную функцию почек, наличие расширения мочеточника и чашечно-лоханочной системы, динамику прохождения контрастного вещества, а также отчетливо подтверждали наличие конкремента в мочеточнике. У 20 % пациентов при

рентгеннегативном нефролитиазе и "немой" почке для подтверждения диагноза мы выполняли спиральную компьютерную томографию почек и мочеточников.

Для оценки достоверности полученных результатов была проведена статистическая обработка материала с использованием критерия Стъюдента на компьютере. Уровень безошибочного суждения был принят равным 95%, что соответствует требованиям, предъявляемым к статистическим исследованиям биологических систем. Определяли среднюю арифметическую величину (М), ошибку среднего значения (т) и частоту встречаемости признаков. Для оценки межгрупповых значений применяли ^критерий Стъюдента, однофакторный дисперсный анализ (АЫОУА), а при сравнении частотных величин использовали х-критерий Пирсона.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

По результатам наших наблюдений, в стационаре краткосрочного пребывания и в амбулаторных условиях были проведены 552 сеанса ДУВЛ камней почек. Полная дезинтеграция конкремента за 1 сеанс дистанционной литотрипсии получена у 69,4% больных; за 2 сеанса — у 22,3%. Частичная дезинтеграция камня достигнута за 3 сеанса -у 6,3% человек. В 2% случаев дезинтеграции камня не получено. Повторный сеанс проводился через 5-7 дней при отсутствии активного воспалительного процесса. Среднее количество сеансов ДЛТ на 1 камень почки составило 1,4. Среднее количество импульсов на 1 сеанс ДЛТ камня почки составило 2600. Эффективность лечения составила 91% для камней почек размерами до 15 мм и 86% - для камней размерами более 15 мм.

Дистанционная ударно-волновая литотрипсия, как и любое оперативное вмешательство, не лишено опасности возникновения осложнений. Осложнения при ДЛТ по механизму их возникновения можно классифицировать по двум факторам: первый -интраоперационный — связан непосредственно с воздействием энергии ударно-волновых импульсов на паренхиму почки; второй - послеоперационный - осложнения развиваются при спонтанном отхождении фрагментов разрушенного камня. Однако следует подчеркнуть условность данного деления осложнений ДЛТ, т.к. во многих случаях оба этих фактора, как правило, взаимосвязаны.

Для оценки результатов дистанционной литотрипсии, проводимой больным с камнями почек, все пациенты были разделены на три группы: I группа (74,1%) -

пациенты с камнями почек размерами до 1 5 мм, П группа (20,6%) - с камнями почек размерами от 16 до 20 мм, III 1руппа больных (5,3%) - размеры камней от 21 мм и более.

При сравнении осложнений ДЛТ камней почек в трех исследуемых группах мы получили следующие результаты (рис. 3, табл. 2).

Рис. 3. Осложнения ДЛТ камней почек

Таблица 2

Сравнительная характеристика осложнений у пациентов I, II, III групп, перенесших ДЛТ

Осложнение I группа (п=292) II группа (п=81) III группа (п=21)

Острый пиелонефрит 2,05 ± 0.42% 8,64 ±0,56%** 33,33 ±3,21%*

Обструкция мочевыводящих путей 7,53 ± 0,49% 12,34 ±0,79%** 14,28 ± 1,11%**

Длительная макрогематурия 2,74 ± 0,48% 6,17 ±0,53%* 9,52 ± 0,84%*

Гематома 0,34 ± 0,38% 1,23 ±0,41%** 4,76 ± 0,49%**

Неэффективность ДЛТ 1,71 ±0,43% 4,94 ±0,51%* 9,52 ± 1,08%*

Примечание: *-р < 0,05; **-р<0,01

Методом профилактики острого обструктивного пиелонефрита помимо активной антибиотико - и противовоспалительной терапии является своевременное дренирование почки. Чтобы избежать этого осложнения, при появлении первых признаков обострения вторичного пиелонефрита мы в течение первых суток выполняли:

• внутреннее дренирование (установка катетера-стента) -25,7%;

• наружное дренирование (перкутанная нефростомия) - 28,6%.

В 45,7% случаев атака пиелонефрита была купирована консервативными методами лечения. Необходимости в открытом оперативном вмешательстве не было. В конкретном случае за 100% взято количество больных с обострением вторичного пиелонефрита в послеоперационном периоде.

Одним из наиболее частых и основным в 'развитии других осложнений является формирование в мочевыводящйх путях «каменной дорожки» из фрагментов разрушенного камня и песка, не имеющей тенденции к отхождению, несмотря на все медикаментозные мероприятия, и сопровождающейся прогрессирующим нарушением пассажа мочи и угнетением функции почки. В нашем урологическом отделении в 32,5% случаев «каменная дорожка» разрешилась самостоятельно при назначении спазмолитиков и альфа-адреноблокаторов; в 39,5% - с помощью ДУВЛ; в 28% случаев — с помощью эндоскопических манипуляций (за 100% взято количество больных с «каменной дорожкой»).

Умеренно выраженную макрогематурию (в первые сутки после ДЛТ) и быстрокупирующиеся почечные колики мы не относим к осложнениям ДУВЛ, а считаем, как и ряд авторов, специфическими симптомами, встречающимися после ДЛТ. Длительная макрогематурия была купирована гемостатическими препаратами. Серьезным осложнением ДУВЛ мы считаем наличие в послеоперационном периоде гематом (кожных, подкапсульных и периренальных). Причинами гематом являлись использование высокоэнергетических импульсов, большое количество импульсов более 3200, несоблюдение четкого наведения ударной волны и ее фокусировки на камень и отсутствие постоянного рентгенологического контроля. В последующем, с приобретением навыков, опыта, выполнением всех технических условий процент гематом практически снизился до 0 %. В нашем отделении гематомы разрешались консервативным путем, и ни в одном случае не потребовалось открытого оперативного вмешательства. Больным назначались строгий постельный режим, гемостатическая терапия.

При сравнительном анализе длительности пребывания больных в исследуемых группах с камнями почек в стационаре краткосрочного пребывания и контрольной группе мы получили следующие результаты (рис. 4).

1 группа II группа Hl группа

Рис 4. Средний послеоперационный койко-день при ДЛТ камней почек

В 1 группе пациентов средний послеоперационный койко-день составил 2,12 , в то время как в контрольной группе пациентов с камнями почек того же размера, — 5,37; во II группе больных - 2,86 , в контрольной группе пациентов с камнями почек того же размера - 8,51; в III исследуемой группе -4,14.

Таким образом, ДЛТ отличается эффективностью и малой инвазивностью, особенно при камнях размерами до 15 мм, и является методом выбора в лечении нефролитиаза в условиях стационара краткосрочного пребывания.

В стационаре краткосрочного пребывания у всех больных (396 человек) удалены камни мочеточников. По видам оперативного пособия: 175 больным (44,2%) с камнями мочеточников была проведена ДЛТ; 137 больным (34,6%) - эндоскопические методы лечения (КУЛТ и литоэкстракция); 84 больным (21,2%) - комбинированное лечение. Общее количество сеансов ДЛТ камней мочеточников - 389, из них: 1 сеанс получили 63,8% больных, 2 сеанса - 30,4%, 3 сеанса - 5,8%. Среднее количество сеансов ДЛТ на 1 камень мочеточника составило 1,7. Среднее количество импульсов на 1 сеанс ДЛТ камня мочеточника составило 3200. Длительность отхождения фрагментов дезинтегрированных камней мочеточников после ДЛТ составила до одного месяца в 92% случаев, от одного до двух месяцев - в 8% случаев.

В 21,2% случаев потребовалось сочетание методов лечения. Сочетание ДЛТ с эндоскопическими методами удаления камней расширяет диапазон хирургической

тактики лечения МКБ и увеличивает число больных с полным отхождением фрагментов.

В 52 (12,6%) случаях проводилось предварительное дренирование верхних мочевых путей: в 37 (9,0%) - стентирование мочеточника, в 15 случаях (3,6%) - перкутанная нефростомия. Показаниями к стентированию перед ДЛТ камней мочеточника являются: крупные (от 1 до 2 см) камни мочеточника, наличие признаков начинающейся атаки пиелонефрита. Стенты применяем для предупреждения обструкции мочеточника после ДЛТ фрагментами дезинтегрированного камня и иногда, для облегчения дробления крупных камней. При невозможности установки катетера-стснта в мочеточник, при наличии выраженной дилатации чашечно-лоханочной системы почки, при развитии острого окклюзирующего пиелонефрита мы проводим перкутанную нефростомию. Устранение обструкции предупреждает развитие атаки пиелонефрита и позволит в дальнейшем окончательно освободить мочеточник от камней (Аляев Ю.Г.,2004).

В стационаре краткосрочного пребывания мы проводим КУЛТ пациентам молодого и среднего возрастов, не имеющих избыточной массы тела и тяжелых интеркуррентных заболеваний. Для проведения КУЛТ мы руководствовались следующими общими показаниями: 1) крупные (от 1 до 2 см) и длительно «стоящие на месте» («вколоченные») камни мочеточника (более 2-4 месяцев) диаметром до 1 см; 2) ликвидация протяженных «каменных дорожек» после ДЛТ, не поддающихся разрешению консервативными способами; 3) неэффективность двух сеансов ДЛТ; 4) наличие противопоказаний к проведению ДЛТ; 5) фрагменты камня в нижней трети мочеточника, нарушающие пассаж мочи и не имеющие тенденции к отхождению;

6) камни мочеточника в проекции крестцово-подвздошного сочленения;

7) рентгеннегативные камни мочеточника; 8) камни дистальных отделов мочеточника у больных с единственной почкой при наличии пункционной нефростомы, а также больных МКБ, перенесших пластические операции на дистальном отделе мочеточника (пластика по Боари и т. д.); 9) неудачные попытки уретеролитоэкстракции.

Мы использовали в своей практике известные противопоказания к КУЛТ.

КУЛТ обладает рядом бесспорных преимуществ перед традиционными открытыми операциями: малой инвазивностью метода; исключением травмы мягких тканей; исключением нагноения раны; исключением возникновения мочеточникового свища.

Проведена сравнительная оценка эффективности дистанционной ударно-волновой литотрипсии у больных с камнями мочеточников в зависимости от размера камней при

их различной локализации (табл. 3).

Таблица 3

Сравнительная оценка эффективности ДЛТ камней мочеточников

Локализация Показатель сравнения Размер камня до 10 мм Размер камня от 11 до 20 мм

Верхняя треть Среднее количество сеансов ДЛТ 1,31 ±0,21 2,12 ± 1,08*

Сроки отхождения фрагментов 7,24 ± 1,1 бдн. 14,08 ± 3,45дн.*

Формирование «каменной дорожки» 0,89 ±0,26% 6,54 ±1,26%*

Обострение пиелонефрита 1,48 ±0,31% 3,26 ±0,69%*

Средняя треть Среднее количество сеансов ДЛТ 1,56 ±0,32 2,37 ± 0,52*

Сроки отхождения фрагментов 8,32 ± 1,89дн. 16,68 ± 3,59дн.*

Формирование «каменной дорожки» 1,17 ±0,37% 8,83 ± 2,96%*

Обострение пиелонефрита 1,41 ± 0,28% 2,77 ± 0,54%*

Нижняя треть Среднее количество сеансов ДЛТ 1,14 ±0,23 1,77 ±0,41*

Сроки отхождения фрагментов 2,88 ± 0,5бдн. 8,47 ± 2,34дн*.

Формирование «каменной дорожки» 0 ± 0,2% 2,23 ± 0,88%*

Обострение пиелонефрита 0,86 ± 0,26% 1,32 ±0,33%*

Примечание: * - р < 0,05

При клиническом исследовании мы пришли к следующим результатам - при наличии рентгенпозитивного камня в верхней трети мочеточника методом выбора является дистанционная литотрипсия, т.к. при контактной уретеролитотрипсии имеется высокий риск миграции камня в чашечно-лоханочную систему почки с ирригационным раствором; при локализации рентгенпозитивного камня в средней и нижней третях мочеточника методы дистанционной литотрипсии и контактной уретеролитотрипсии могут считаться равнозначными; при рентгеннегативных камнях мочеточника методом выбора лечения является контактная уретеролитотрипсия.

Наблюдаются три основные группы неудач и осложнений, возникающих во время трансуретральных эндоскопических вмешательств (табл. 4):

1. Невозможность выполнения операции ввиду анатомо-функциональных особенностей и изменений нижних и верхних мочевых путей в результате аномалий развития или ранее перенесенных операций на мочеточнике или органах малого таза (аномалии, точечное устье, стриктура мочеточника, рубпово-

спаечный процесс, фиксированный мочеточник). С этим осложнением мы

встретились в 6 случаях (4,4%).

2. Интраоперационные осложнения:

а) перфорация мочеточника - наиболее частое осложнение (1,2 - 3,8% по данным литературы) мы наблюдали в 2,1% случаях; она является фактором риска номер один развития стриктуры мочеточника. Перфорация была успешно вылечена консервативно при помощи установки катетера - стента в мочеточник на 14 дней. Необходимости в открытой операции не было;

б) отрыв мочеточника считается самым тяжелым осложнением и наблюдается в 0,01 - 0,03% случаев (в нашем отделении в течение трех лет с 2005 по 2007 годы с таким осложнением не встречались);

в) миграция камня в чашечно-лоханочную систему почки (до 35 - 40% по данным литературы, в нашем отделении — 10,2%). При этом осложнении операция завершалась установкой внутреннего стента для возможной последующей ДЛТ. При миграции камня в ЧЛС почки после начального сеанса контактной литотрипсии выполняем сеансы ДЛТ.

3. Послеоперационные осложнения:

а) острый пиелонефрит является наиболее частым осложнением - 12-23% по данным литературы (в нашем исследовании - 7,3%), частота и тяжесть течения которого напрямую зависит от степени инфекции мочевых путей, подготовки почки к предстоящей операции, техники выполнения и длительности самой операции, во время которой осуществляется постоянная ирригация жидкости в мочевые пути. Профилактикой острого пиелонефрита помимо предоперационной антибактериальной подготовки является обязательное завершение операции установкой катетера-стента на 7-14 дней и уретрального катетера на 1 -2 суток с проведением активной противовоспалительной терапии;

б) бактериотоксический шок встретился в одном случае (0,7%). Пациентка была переведена в РАО городской клинической больницы;

в) абсцесс предстательной железы мы наблюдали в одном случае (0,7%). Проводилась интенсивная антибактериальная терапия. Необходимости в открытой операции не было.

4. Единственным отдаленным осложнением, по данным литературы, считается стриктура мочеточника и устья, которое встречается в 1% случае. Причинами стриктур мочеточника могут являться как длительное стояние камня в одном месте с развитием воспалительных изменений в стенке мочеточника, термическое повреждение стенки мочеточника, так и травматичная литоэкстракция либо бужирование устья мочеточника.

Таблица 4

Осложнения при КУЛТ

Осложнение Количество случаев (п) %

Перфорация мочеточника 3 2,1

Миграция камня в ЧЛС почки 14 10,2

Острый пиелонефрит 10 7,3

Бактериотоксический шок 1 0,7

Абсцесс простаты 1 0,7

Невозможность выполнения операции 6 4,4

Средний койко-день при ДЛТ камней мочеточника составил 2,3 суток, в то время как при КУЛТ и литоэкстракции камней - 2,8 суток.

Проведение предоперационной подготовки больных к плановой дистанционной ударно-волновой литотрипсии и контактной уретеролитотрипсии в амбулаторных условиях позволяет уменьшить риск возникновения различных осложнений после операций. Это приводит к сокращению дней пребывания больного в стационаре, сокращению количества дней нетрудоспособности.

Вся лечебная тактика в послеоперационном периоде должна быть направлена на восстановление функции почки и микроциркуляции, профилактику обструктивных гнойно-воспалительных осложнений, т. к. их возникновение не только существенно удлиняет реабилитационный период, но иногда коренным образом изменяет весь намеченный план лечения.

Профилактическая литолитическая терапия назначалась всем больным с 3-4-го дня после операции курсом от 3 до 6 месяцев. После выписки из стационара мы рекомендовали лечение в отделении реабилитации (санаторно-курортное лечение).

Всем больным в течение всего срока пребывания в стационаре осуществляем ежедневно контроль температуры тела, пульса, артериального давления, суточного диуреза, УЗИ - контроль почек и мочевого пузыря.

Предложенная в 1991г. проф. В.Н. Журавлевым программа реабилитации больных нефролигиазом в настоящее время адаптирована для больных после ДЛТ, КУЛТ и литоэкстракции камней. Программа включает в себя 4 этапа:

I этап определяет диагностические мероприятия, направленные на постановку и уточнение диагноза, выявление локализации конкремента, возможных осложнений, а также решение вопроса о методе удаления конкремента. Мы считаем, что чем короче первый этап, тем меньше затрат на лечение осложнений.

II этап включает в себя удаление камня из мочевыводящих путей и ближайший послеоперационный период.

III этап - лечение в отделении реабилитации. В Свердловской области это отделение организовано на базе санатория с лечением «Обуховский», где имеется источник маломинерализованной хлоридно-гидрокарбонатно-натриевой воды "Обуховская". Лечебная программа в санатории рассчитана на 12 - 24 дня.

IV этап - пожизненная диспансеризация.

После выписки из стационара мы всем больным рекомендуем лечение в отделении реабилитации, однако лишь 60,7% лечились в отделении, а остальные 39,3% по каким-либо причинам лечились в амбулаторно-поликлинических условиях. Восстановительные мероприятия, проводимые в условиях реабилитационного отделения, позволяют в 1,5 раза ускорить сроки выздоровления данной категории больных, снизить в 2 - 3 раза частоту рецидивов камнеобразования, а, следовательно, и улучшить качество жизни пациентов.

В клинике урологии УГМА в начале 90-х годов разработана и применяется нами до сих пор программа диспансеризации больных нефролитиазом [Журавлев В.Н., 1991]. Согласно этой программе, диспансеризация осуществляется пожизненно, особенно в первые 3 года после операции, т.к. в это время наиболее часто наблюдается рецидив заболевания. Больных с осложненным нефролитиазом в течение первого года после операции необходимо осматривать врачу ежемесячно, а с неосложненным - 4 раза в год. В течение 2-го и 3-го годов, с осложненным нефролитиазом - 4 раза в год, с неосложненным - 2 раза в год. В последующие годы - 2 раза в год.

Оценку трудоспособности мы проводили на основании следующих данных: субъективное самочувствие больного, данные клинико-лабораторных показателей, степень активности отхождения фрагментов дезинтегрированного камня, данные контрольных УЗИ почек и мочевого пузыря, а также обзорной рентгеноскопии органов брюшной полости, особенности течения послеоперационного периода, наличие послеоперационных осложнений.

Из урологического отделения краткосрочного пребывания пациенты выписываются через 1 - 3 суток с открытым листком нетрудоспособности под наблюдение уролога территориальной поликлиники.

Для больных, нуждающихся в более тщательном наблюдении и активной реабилитации, в МУ ЕКДЦ имеется дневной стационар. В дневной стационар мы направляем пациентов с «каменной дорожкой», вызывающей выраженную дилатацию чашечно-лоханочной системы, с обострением пиелонефрита.

По оценке трудоспособности после ДЛТ и КУЛТ мы разделяем больных на 4 группы. В первую группу вошли пациенты, которые после выписки из стационара краткосрочного пребывания могли приступить к работе. Эта группа пациентов составила 7% от общего числа больных. Во вторую группу вошли 75% больных, у которых число дней нетрудоспособности - от 14 до 20. Исходные размеры камней у этих пациентов были до 15 мм. Элиминация основных фрагментов дезинтегрированных камней происходила в первые 2-3 недели после ДЛТ. Для больных, перенесших КУЛТ, это был стандартный период, за который проходила полная реабилитация пациентов с удалением катетера-стента. Третья группа пациентов находилась на листке нетрудоспособности до 30 дней, они составили 13% от их общего количества. В нее вошли больные с исходными размерами камней почек от 16 до 20 мм, которые нуждались в предварительном дренировании ВМП. У данной группы пациентов период элиминации фрагментов дезинтегрированных камней растянулся на длительный период и сопровождался атаками пиелонефрита. Четвертая группа пациентов, находившихся на листке нетрудоспособности от 30 до 45 дней, составила 5%. В нее вошли больные с камнями размером более 20 мм, с камнями высокой структурной плотности (более 1000 Ни). В лечении данной категории больных сеансы ДЛТ сочетались с КУЛТ, повторными дренированиями ВМП. Особенностью послеоперационного периода данной группы больных были рецидивирующие атаки пиелонефрита.

Таким образом, на основании проведенной оценки трудоспособности 715 больных

мочекаменной болезнью, которым были выполнены ДЛТ и КУЛТ, мы выделили

следующие моменты:

1. Пациенты первой и второй групп могут получать лечение в условиях стационара краткосрочного пребывания и в дневном стационаре.

2. Третья и четвертая группы больных нуждаются в других методах лечения МКБ (чрескожная нефролитотрипсия, открытые операции и т.д.), т.к. методики ДЛТ и КУЛТ нерациональны; они затягивают процесс лечения, не позволяют радикально излечить пациента в короткие сроки.

ВЫВОДЫ

1. Строгий отбор больных нефролитиазом для лечения в условиях стационара краткосрочного пребывания, проводимый на амбулаторном этапе, позволяет оценить риск возникновения осложнений при дистанционной литотрипсии камней почек и мочеточников, контактной уретеролитотрипсии, а также прогнозировать эффективность лечения. Оптимальным для дистанционной литотрипсии камней почек в условиях стационара краткосрочного пребывания достоверно является размер камня до 15 мм. Контактную уретеролитотрипсгао мы выполняем больным молодого и среднего возрастов, не имеющих избыточной массы тела, тяжелой сопутствующей патологии.

2. Адекватная предоперационная подготовка больных к плановой дистанционной ударно-волновой литотрипсии камней почек и мочеточников и контактной уретеролитотрипсии в амбулаторных условиях и в стационаре краткосрочного пребывания позволяет уменьшить риск возникновения различных осложнений, связанных с проведением данных операций.

3. Сравнительный анализ эффективности дистанционной ударно-волновой литотрипсии и контактной уретеролитотрипсии у больных с камнями мочеточников при их различной локализации показал: при наличии рентгенпозитивного камня в верхней трети мочеточника методом выбора является дистанционная литотрипсия, т.к. при контактной уретеролитотрипсии имеется высокий риск миграции камня в чашечно-лоханочную систему почки с ирригационным раствором; при локализации

рентгенпозитивного камня в средней и нижней третях мочеточника методы дистанционной литотрипсии и контактной уретеролитотрипсии могут считаться равнозначными; при рентгеннегативных камнях мочеточника методом выбора лечения является контактная уретеролитотрипсия.

4. Разработанные нами реабилитационные мероприятия в раннем и отдаленном послеоперационных периодах с индивидуальными и конкретными рекомендациями в лечении больных мочекаменной болезнью, профилактике ее осложнений при диспансеризации этой категории больных, позволяют добиться лучших показателей в качестве их жизни.

5. Трудовая реабилитация больных нефролитиазом после дистанционной литотрипсии камней ночек и мочеточников и контактной уретеролитотрипсии, выполненная в условиях стационара краткосрочного пребывания и в амбулаторных условиях, наступает в 2-2,5 раза быстрее.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая высокую эффективность, малую травматичность, короткий период послеоперационной клинической и трудовой реабилитации пациентов, методы ДЛТ и КУЛТ являются операциями выбора в лечении больных нефролитиазом в условиях стационара краткосрочного пребывания.

2. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия у больных с камнями почек в условиях стационара краткосрочного пребывания рекомендуется при размерах камней до 15 мм, плотности камня до 800 HU, при отсутствии воспалительного процесса мочевыделительной системы в активной фазе, при сохранной выделительной функции почки.

3. Дистанционная литотрипсия камней почек в амбулаторных условиях рекомендуется при размере камня до 10 мм, невысоком риске обострения вторичного пиелонефрита, прогнозировании дезинтеграции конкремента до мелких фрагментов, возрасте пациентов до 60 лет при отсутствии тяжелой сопутствующей патологии, а также при средней удаленности от центров оказания помощи 2- 4 часа.

4. В условиях стационара краткосрочного пребывания КУЛТ показана пациентам с рентгеннегативными камнями мочеточника любой локализации и рентгенпозитивными камнями нижней трети мочеточника плотностью свыше 1000 HU при отсутствии тяжелой сопутствующей патологией.

5. В послеоперационном периоде (после отхождения всех фрагментов дезинтегрированного камня) всем больным рекомендуется санаторно-курортное лечение, которое позволяет в 1,5 раза ускорить сроки выздоровления больных нефролитиазом, снизить в 2-3 раза частоту рецидивов камнеобразования.

6. Всем больным в послеоперационном периоде рекомендуется определение химического состава камня (его фрагментов) с целью назначения лечебного питания.

7. Пациентам после выполнения ДЛТ и эндоскопических методов лечения МКБ следует проводить пожизненное диспансерное наблюдение. Больных с осложненным нефролитиазом в течение первого года после операции необходимо осматривать врачу ежемесячно, а с неосложненным - 4 раза в год. В течение 2 и 3-го годов с осложненным нефролитиазом - 4 раза в год, с неосложненным - 2 раза в год. В последующие годы - 2 раза в год.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Организационная технология - дистанционная литотрипсия в условиях стационара краткосрочного пребывания / В.А. Урбан, Е.А. Сафронова, Ю.В. Еремеев, В.Б. Яковлев и др. // Екатеринбургский консультативно-диагностический центр: итоги 15-летней деятельности в практическом здравоохранении: Сб. науч. тр. - Екатеринбург, 2004. - С. 277-279.

2. Контактные литотрипсии в условиях стационара краткосрочного пребывания / Е.А. Сафронова, В.Б. Яковлев, В.А. Урбан, Ю.В. Еремеев // Материалы пленума правления Российского общества урологов - Москва, 2006. - С. 102.

3. Показания и противопоказания к дистанционной ударно-волновой литотрипсии камней почек в амбулаторных условиях / Е.А. Сафронова, В.А. Урбан, Ю.В. Еремеев, В.В. Урбан и др. // Уральский медицинский журнал. - 2008. - №14 (54). - С. 31-33.

4. Лечение камней мочеточников в условиях стационара краткосрочного пребывания / Е.А. Сафронова, В.А. Урбан, Ю.В. Еремеев, В.В. Урбан и др. // Уральский медицинский журнал. - 2008. - №14 (54). - С. 26-30.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

МКБ - мочекаменная болезнь

ДЛТ — дистанционная литотрипсия

ДУВЛ - дистанционная ударно-волновая литотрипсия

КУЛТ - контактная уретеролитотрипсия

МУ ЕКДЦ - муниципальное учреждение «Екатеринбургский

консультативно-диагностический центр» ФПК и ПН - факультет повышения квалификации и профессиональной переподготовки НИР — научно-исследовательская работа ЧЛС - чашечно-лоханочная система УЗИ — ультразвуковое исследование ВМП — верхние мочевые пути

Подписано в печать 03.04.2009г. Формат 60x84 1/16 Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ №260. Отпечатано в типографии ГОУ ВПО УГМА Росздрава, г. Екатеринбург, ул. Репина, д.З.

Актуальность темы.

Нефролитиаз занимает одно из ведущих мест среди урологических болезней во всех регионах земного шара [Лопаткин H.A.,Трапезникова М.Ф., Дзера-нов Н.К., 2007; Яненко Э.К., 2003; Аль-Шукрп С.Х., 2004; Аляев Ю.Г., 2006; Бешлиев Д.А., 2003; Мартов А.Г., 2002; Тиктинский О.Л., 2000; Журавлев В.Н., 2006; Глыбочко П.В., 2006; Äther М.Н., 2001; Tiselius H.-G., Ackermann D., 2006 и др.]. Широкому распространению нефролитиаза способствуют условия современной жизни: гиподинамия из-за технического прогресса, обилие пуринов в пище, различные экологические нарушения и др. [Тиктинский О.Л. и Александров В.П., 2000; Лопаткин H.A. и Дзеранов Н.К., 2007; Menezes Р., 2000]. С 2000 по 2003 гг. заболеваемость нефролитиазом в России возросла с 405,2 до 538,8 больных на 100 000 взрослого населения, а среди урологических болезней нефролитиаз в среднем по России составляет 34,2%. У большинства пациентов мочекаменная болезнь (МКБ) выявляется в наиболее трудоспособном возрасте 30-60 лет.

МКБ - это болезнь обмена веществ, вызванная различными эндогенными и/или экзогенными факторами. Нередко она носит наследственный характер и определяется наличием камня в мочевой системе. Полиэтиологические факторы и непосредственные причины, приводящие к развитию этого заболевания практически в любом регионе земного шара, не позволяют пока определить самые эффективные индивидуальные меры профилактики и методы ранней диагностики нефролитиаза. Таким образом, мы чаще имеем проявление этого заболевания уже с наличием камня (камней) в почках или мочевыводящих путях, т.е. мы констатируем, как правило, уже следствие этого заболевания. Особенно проявляется заболевание и его последствия при нарушении пассажа мочи по мочевыводящим путям в случае обтурации их камнем. Сюда следует отнести, прежде всего, острый и хронический вторичный (обструктивный) пиелонефрит, уретерогидронефроз, хроническую почечную недостаточность и др.

Проблема лечения нефролитиаза актуальна и в настоящее время. Особые успехи достигнуты за последние два десятилетия, когда были научно обоснованы, разработаны и внедрены в клиническую практику такие методы как: дистанционная ударно-волновая лнтотрипсия (ДУВЛ), транскутанная нефролитот-рипсия, эндоскопическая контактная литотрипсия и др. [33, 49, 83, 117, 119]. Вместе с тем, нерешенных проблем в диагностике, метафилактике, лечении, клинической и трудовой реабилитации этой категории больных достаточно много.

Симптомокомплекс (почечная колика), обусловленный обструкцией мочеточника камнем, в 86 - 92% случаев весьма разнообразен в разные сроки от момента компликации, и нередко проводить дифференциальную диагностику сложно, особенно с такими заболеваниями как аппендицит, аднексит и др. Все сказанное говорит о том, что врачи многих специальностей встречаются с этим заболеванием в повседневной практике. Следовательно, актуальность проблемы нефролитиаза на современном этапе не снижается.

Ранняя диагностика нефролитиаза, выявление обструкции до наступления осложнений, выбор наиболее оптимального метода и срока курса лечения и программы реабилитации пациентов — это всё составляющие, которые позволяют добиться лучшего качества жизни больных нефролитиазом [5, 6, 21, 49, 52, 88, 93, 135]. В научной литературе эти вопросы освещены недостаточно и мнения авторов разноречивы. Вопросы метафилактики нефролитиаза, предупреждение рецидивов болезни, алгоритмы лечения, клинической и трудовой реабилитации в специальных условиях (санаториях на местах) также освещены в литературе недостаточно.

Расходы на амбулаторное и стационарное лечение больных нефролитиазом и связанных с ним осложнений составляют значительную и ежегодно возрастающую затратную часть бюджета. Все это послужило поводом к поиску наиболее оптимальных методов лечения нефролитиаза в определенных условиях.

За последние годы в связи с внедрением в урологическую практику новых технологий (ДЛТ, КУЛТ, ЧНЛТ) лечения нефролитиаза, а также в связи с усовершенствованием традиционных методов, изменился и подход к выбору того или иного метода лечения. Выбор способа и условий лечения (стационар краткосрочного пребывания, амбулаторные условия и др.) камней почек и мочеточников на современном этапе является актуальным, т.к. от этого зависит клиническая и трудовая реабилитация этой категории больных.

С внедрением в клиническую практику литотриптеров второго и третьего поколений и разработкой медицинской техники и инструментария для чре-скожных и трансуретральных эндоскопических манипуляций на почке и мочеточнике значительно расширились рамки применения «бескровных» методов лечения нефролитиаза, что достоверно снизило необходимость выполнения открытых оперативных вмешательств до 1 -2%.

Однако, несмотря на внедрение в клиническую практику дистанционной ударно-волновой литотрипсии, трансуретральных и чрескожных оперативных вмешательств для лечения больных мочекаменной болезнью, существует ряд проблем, требующих своего решения. Так, до сих пор не уточнены конкретные показания к дистанционной ударно-волновой литотрипсии, трансуретральным и чрескожным оперативным вмешательствам у больных с камнями почек и мочеточников. В опубликованных работах приведены лишь ближайшие результаты ДЛТ, КУЛТ и ЧНЛТ у больных и остались совершенно неизученными отдаленные результаты этих перспективных и малоинвазивных методов лечения больных нефролитиазом. Не определены факторы, влияющие на отдаленные результаты ДЛТ, КУЛТ и чрескожных оперативных вмешательств у больных нефролитиазом. Специальных исследований, посвященных выбору оптимальных методов лечения больных, страдающих камнями почек и мочеточников, опубликовано недостаточно, а выводы этих работ зачастую базируются на небольшом числе наблюдений. В настоящее время нет опубликованных работ по применению малоинвазивных методов лечения нефролитиаза (ДЛТ и КУЛТ) в амбулаторных условиях и в стационаре краткосрочного пребывания, а также не проведен анализ как эффективности данных методов лечения, так и экономического эффекта.

Отмеченное выше определяет актуальность проблемы, научную и практическую значимость исследования и является основанием для выполнения данной работы.

Цель исследования.

Улучшение результатов лечения больных нефролптиазом в стационаре краткосрочного пребывания и в амбулаторных условиях.

Задачи исследования.

1. Определить критерии отбора больных нефролитиазом для проведения дистанционной ударно-волновой литотрипсии, контактной уретеролитот-рипсии в стационаре краткосрочного пребывания и в амбулаторных условиях.

2. Определить роль и место предоперационной подготовки пациентов с камнями почек и мочеточников к плановой дистанционной ударно-волновой литотрипсии, контактной уретеролитотрипсии в стационаре краткосрочного пребывания и в амбулаторных условиях в профилактике послеоперационных осложнений.

3. Провести сравнительный анализ эффективности дистанционной ударно-волновой литотрипсии и контактной уретеролитотрипсии у больных с камнями мочеточников при различной их локализации.

4. Разработать индивидуальные методы клинической реабилитации больных после дистанционной ударно-волновой литотрипсии, контактной уретеролитотрипсии при их программной диспансеризации.

5. Исследовать степень и сроки трудоспособности пациентов с мочекаменной болезнью в послеоперационном периоде в зависимости от способа и результата операции.

Научная новизна.

Впервые предложены наиболее оптимальные методы лечения больных нефролитиазом в условиях стационара краткосрочного пребывания больных (1 -5 дней) и в амбулаторных условиях, которые позволяют осуществить лечение с наибольшей эффективностью, за меньший период времени, с минимальной физической и психологической травмой для больного, что влечет за собой сокращение срока пребывания больного на листе нетрудоспособности. Определены критерии отбора пациентов для проведения дистанционной ударно-волновой литотрипсии, контактной уретеролитотрипсии в стационаре краткосрочного пребывания и в амбулаторных условиях. Определена роль предоперационной подготовки пациентов с камнями почек и мочеточников к плановой дистанционной ударно-волновой литотрипсии, контактной уретеролитотрипсии в стационаре краткосрочного пребывания и в амбулаторных условиях в профилактике послеоперационных осложнений. Разработаны индивидуальные методы клинической реабилитации больных после дистанционной ударно-волновой литотрипсии, контактной уретеролитотрипсии при их программной диспансеризации. Проведено исследование степени и сроков трудоспособности пациентов с мочекаменной болезнью в послеоперационном периоде в зависимости от способа и результата операции, проведенных в стационаре краткосрочного пребывания.

Практическая значимость работы.

Применение предложенной тактики диагностики и лечения при различных видах нефролитиаза позволяет минимизировать число диагностических ошибок и повысить эффективность лечебных мероприятий. Анализ клинических наблюдений показал хорошую эффективность применения методов дистанционной ударно-волновой литотрипсии, контактной уретеролитотрипсии, уретеро-литоэкстракции в лечении мочекаменной болезни в амбулаторных условиях и в стационаре краткосрочного пребывания больных, выражающуюся в сокращении сроков пребывании больных в стационаре после операции, снижении количества осложнений, сокращении сроков применения обезболивающих препаратов, ранней активизации больных, а также в сокращении сроков восстановления трудоспособности больных в 2-2,5 раза.

Апробация работы.

Основные положения диссертации обсуждены и доложены на заседаниях Свердловского отделения Российского общества урологов (Екатеринбург, 15 апреля 2008 года); на клинических конференциях «Екатеринбургского консультативно-диагностического центра» (Екатеринбург, 18 декабря 2008 года и 2 марта 2009 года); на совместном заседании кафедр урологии, общей хирургии, хирургии ФГЖ и ПП ГОУ ВПО УГМА Росздрава (Екатеринбург, 20 февраля 2009 года); на клинической конференции урологов и хирургов «Свердловской областной клинической больницы №1» и клиники урологии «Уральской государственной медицинской академии Росздрава» (Екатеринбург, 6 марта 2009 года); научной конференции отделения урологии ГОУ ВПО СГМУ Росздрава (Саратов, 2009).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Наше исследование основано на анализе результатов лечения 715 пациентов мочекаменной болезнью после ДУВ Л и эндоскопических методов лечения. Все больные находились на лечении в стационаре краткосрочного пребывания на базе урологического отделения Екатеринбургского консультативно-диагностического центра в период с 2005 по 2007 годы. В амбулаторных условиях проводились клинико-лабораториые, ультразвуковые, радиоизотопные и рентгенологические исследования, включая компьютерную томографию почек. Установлено, что мужчины болеют нефролитиазом чаще, чем женщины, 59,7% и 40,3%о соответственно. Наибольшее количество больных приходится на возраст 30-59 лет, который является самым трудоспособным, что составляет 74,6%о от общего количества пациентов. 664 пациента (93 %о) страдали односторонним поражением МКБ, 51 человек (7%) - двусторонним. Среди них 28 больных (3,9%) имели различные аномалии развития почек: 5 человек (0,7%о) с удвоенной почкой, 21 (2,9%) - поясничной дистопией почек, 2 (0,3%) - подковообразной почкой. Также в исследуемой группе пациентов встретились 16 человек (2,2%) с наличием кист в пораженной МКБ почке и 12 больных (1,7%) с единственной почкой.

276 человек (38,6% от общего количества пациентов) были пролечены по поводу камней почек, 353 пациента (49,4%) - по поводу камней мочеточников, остальные 12% больных имели сочетанные камни (почек и мочеточников одновременно).

По локалилизации камней в мочевыводящих органах наблюдалось следующее распределение: правая почка - 26,7%, левая почка - 22,2%, правый мочеточник - 26,6%, левый мочеточник - 24,5%. По рентгеноконтрасгности камней почек имелось следующее соотношение: 239 (60,6% от общего количества камней почек) - рентгенпозитивные, 155 камней (39,4%) - рентгеннегативные. В отношении конкрементов мочеточников выявилось следующее соотношение: 359 (87,4%) - рентгенпозитивные, 52 (12,6%) - рентгеннегативные.

Клиника нефролитиаза чаще всего проявлялась болью в поясничной области или по ходу мочеточника на стороне поражения. Характер боли был от тупой ноющей различной интенсивности до острой. В 11% случаев больные не испытывали болевых ощущений, тогда диагноз этой категории больных устанавливался на основе других проявлений: гематурия, подъем температуры тела, дизурические расстройства, симптоматическая артериальная гппертензия. Безусловно, важное значение в диагностике МКБ имеют данные лабораторных и инструментальных методов исследования.

44,6% больных или 319 человек были пролечены по поводу камней почек методом дистанционной ударно-волновой литотрипсии на литотрипторе «Мо-дулит SLX Мх» фирмы «STORZ Medical» (Швейцария) с электромагнитным принципом генерации ударных волн. По размеру камни распределились следующим образом: 74,1% камней размером до 15 мм, 20,6% - от 16 до 20 мм, остальные 5,3% - от 21 мм и более.

Всего проведено 552 сеанса ДУВЛ камней почек. Полная дезинтеграция конкремента за 1 сеанс дистанционной литотрипсии получена у 69,4% больных, за 2 сеанса — у 22,3%. Частичная дезинтеграция камня достигнута за 3 сеанса — у 6,3% человек. В 2% случаев дезинтеграции камня не получено. Повторный сеанс проводился через 5-7 дней при отсутствии активного воспалительного процесса. Среднее количество сеансов ДЛТ на 1 камень почки составило 1,4. Среднее количество импульсов на 1 сеанс ДЛТ камня почки составило 2600.

Количество осложнений после ДУВЛ камней почек и мочеточников, отмеченное нами, находится в рамках общероссийских показателей. Обструкцию мочевыводящих путей и некупирующуюся почечную колику выявили у 21,2% больных. Острый пиелонефрит и обострение хронического пиелонефрита наблюдали у 5,5 % больных. В 0,5% случаев была субкапсулярная гематома, которая разрешилась консервативными методами лечения. Умеренно выраженную макрогематурию (в первые сутки после ДЛТ) и быстрокупирующиеся почечные колики мы не относим к осложнениям ДЛТ, а считаем, специфическими симптомами, встречающимися после ДЛТ. Длительная макрогематурия ветретилась в 5,1% случаев, которая потребовала назначение кровоостанавливающих препаратов.

В 32,5%) случаев «каменная дорожка» разрешилась самостоятельно при назначении спазмолитиков и альфа-адреноблокаторов, в 39,5 % - с помощью ДУВЛ, в 28% случаев — с помощью эндоскопических манипуляций.

Случаи атаки пиелонефрита мы купировали следующими способами: в 45,7% случаев - консервативное лечение, в 28,6% - нефростомия, в 25,7% -стентирование мочеточника. Необходимости в открытом оперативном вмешательстве не было. Послеоперационный койко-день после ДЛТ камней почек составлял от 1 до 5 суток.

55,4% (396 человек) больных мочекаменной болезнью, пролеченных в отделении методами контактной литотрипсии аппаратом «Литокласт» (пр-ва Швейцарии) и дистанционной ударно-волновой литотрипсии, составили больные с камнями мочеточников. По количеству конкрементов в мочеточниках: одиночные камни встретились у 382 (96,5%) больных, множественные камни -у 14 (3,5%). По размеру камни мочеточников распределились следующим образом: до 1 см - 360 (87,6%), от 1 до 2 см - 51 (12,4%).

У всех больных удалены камни мочеточников. По видам оперативного пособия: 175 больным (44,2%) с камнями мочеточников была проведена ДЛТ, 137 больным (34,6%) - эндоскопические методы лечения (КУЛТ и литоэкс-тракция), 84 больным (21,2%) - комбинированное лечение. Общее количество сеансов ДЛТ камней мочеточников - 389, из них: 1 сеанс получили 63,8% больных, 2 сеанса - 30,4%, 3 сеанса - 5,8%>. Среднее количество сеансов ДЛТ на 1 камень мочеточника составило 1,7. Среднее количество импульсов на 1 сеанс ДЛТ камня мочеточника составило 3200. Длительность отхождения фрагментов после дистанционной литотрипсии камней мочеточников составила до 1 месяца в 92% случаев, от 1 до 2 месяцев — в 8% случаев.

В 21,2% случаев потребовалось сочетание методов лечения. Сочетание ДЛТ с эндоскопическими методами удаления камней расширяет диапазон хирургической тактики лечения МКБ и увеличивает число больных с полным от-хождением фрагментов.

В 52 (12,6%) случаях проводилось предварительное дренирование верхних мочевых путей: в 37 (9,0%) - стентирование мочеточника, в 15 случаях (3,6%) - перкутанная нефростомия.

Удаление катетеров — стентов и нефростомических дренажей после ДЛТ камней мочеточников происходило после полного отхождения фрагментов дезинтегрированного камня.

Осложнения при КУЛТ отмечены в 35 случаях:

1) интраоперационные - 17 (12,3%): перфорация мочеточника - 3 (2,1%), миграция камня в ЧЛС почки - 14 (10,2%). Перфорация была успешно вылечена консервативно при помощи установки катетера — стента в мочеточник на 14 дней. Необходимости в открытой операции не было. При миграции камня в ЧЛС почки после начального сеанса контактной литот-рнпсии выполняли сеансы ДЛТ.

2) послеоперационные - 12 (8,0%): острый пиелонефрит - 10 (7,3%), абсцесс простаты - 1 (0,7%), бактериотоксический шок - 1 (0,7%). В этих случаях проводилась интенсивная антибактериальная терапия. Необходимости в открытой операции не было.

3) невозможность выполнения операции - в 6 случаях (4,4%).

Средний койко-день при ДЛТ камней мочеточника составил 2,3 суток, в то время как при КУЛТ и литоэкстракции камней - 2,8 суток.

Проведение предоперационной подготовки больных к плановой дистанционной ударно-волновой литотрипсии и контактной уретеролитотрипсии в амбулаторных условиях позволяет уменьшить риск возникновения различных осложнений после операций. Это приводит к сокращению дней пребывания больного в стационаре, сокращению количества дней нетрудоспособности.

Вся лечебная тактика в послеоперационном периоде должна быть направлена на восстановление функции почки и микроциркуляции, профилактику обструктивных гнойно-воспалительных осложнений, т.к. их возникновение не только существенно удлиняет реабилитационный период, но иногда коренным образом изменяет весь намеченный план лечения.

Профилактическая литолитическая терапия назначалась всем больным с 3-4 дня после операции курсом от 3 до 6 месяцев. После выписки из стационара мы рекомендовали лечение в отделении реабилитации (санаторно-курортное лечение).

Всем больным в течение всего срока пребывания в стационаре осуществляем ежедневно контроль темепратуры тела, пульса, артериального давления, суточного диуреза, УЗИ — контроль почек и мочевого пузыря.

Предложенная в 1991г. проф. Журавлевым В.Н. программа реабилитации больных нефролитиазом, в настоящее время адаптирована для больных после ДЛТ, КУЛТ и литоэкстракции камней. Программа включает в себя 4 этапа:

I этап определяет диагностические мероприятия, направленные на постановку и уточнение диагноза, выявление локализации конкремента, возможных осложнений, а также, решение вопроса о методе удаления конкремента. Мы считаем, что чем короче первый этап, тем меньше затрат на лечение осложнений.

II этап включает в себя удаление камня из мочевыводящих путей и ближайший послеоперационный период.

III этап - лечение в отделении реабилитации. В Свердловской области это отделение организовано на базе санатория с лечением «Обуховский», где имеется источник маломинерализованной хлоридно-гидрокарбонатно-натриевой воды "Обуховская". Лечебная программа в санатории расчитана на 12 - 24 дня.

IV этап — пожизненная диспансеризация.

После выписки из стационара мы всем больным рекомендуем лечение в отделении реабилитации, однако лишь 60,7% лечились в отделении, а остальные 39,3% по каким-либо причинам лечились в амбулаторно-поликлинических условиях. В группе пациентов, прошедших реабилитацию в специализированном учреждении, показатели диуреза, концентрационной и выделительной

Таким образом, восстановительные мероприятия, проводимые в условиях реабилитационного отделения, позволяют в 1,5 раза ускорить сроки выздоровления данной категории больных, снизить в 2 - 3 раза частоту рецидивов кам-необразования, а, следовательно, и улучшить качество жизни пациентов.

В клинике урологии УГМА в начале 90-х годов разработана и применяется нами до сих пор программа диспансеризации больных нефролитиазом [49]. Согласно этой программы, диспансеризация осуществляется пожизненно, а особенно в первые 3 года после операции, т.к. в это время наиболее часто наблюдается рецидив заболевания. Больных с осложненным нефролитиазом в течение первого года после операции необходимо осматривать врачу ежемесячно, а с неосложненным — 4 раза в год. В течение 2-го и 3-го годов, с осложненным нефролитиазом - 4 раза в год, с неосложненным — 2 раза в год. В последующие годы - 2 раза в год.

Мы считаем, что всем больным, независимо от способа удаления конкремента программа диспансерного наблюдения универсальна. При каждом контрольном обследовании больного мы решаем следующие вопросы:

1) Каково течение послеоперационного периода после выписки из стационара и до контрольной явки?

2) Какие из методов обследования необходимы данному больному?

3) Какие осложнения нефролитиаза имеются и как они протекают?

4) Какова эффективность выполнения программы реабилитации?

5) Каков индивидуальный перечень дальнейших восстановительных мероприятий?

6) Есть ли условия для проведения диспансеризации по месту жительства, а если нет, то где это будет проведено?

Все больные нефролитиазом, независимо от метода удаления конкремента, нуждаются в пожизненной диспансеризации. Определенные нами сроки контрольных осмотров данной категории больных, позволяют достаточно эффективно проводить профилактические мероприятия (особенно в первые 3 года после операции) и, тем самым, значительно снизить (до 34%) процент рециди-вирования нефролитиаза.

Оценку трудоспособности мы проводили на основании следующих данных: субъективное самочувствие больного, данные клинпко-лабораторных показателей, степень активности отхождения фрагментов дезинтегрированного камня, данные контрольных УЗИ почек и мочевого пузыря, а также обзорной рентгеноскопии органов брюшной полости, особенности течения послеоперационного периода, наличие послеоперационных осложнений.

Из урологического отделения краткосрочного пребывания пациенты выписываются через 1-3 суток с открытым листком нетрудоспособности под наблюдение уролога территориальной поликлиники.

Для больных, нуждающихся в более тщательном наблюдении и активной реабилитации, в МУ ЕКДЦ имеется дневной стационар. В дневной стационар мы направляем пациентов с «каменной дорожкой», вызывающей выраженную дилатацию чашечно-лоханочной системы, с обострением пиелонефрита.

По оценке трудоспособности после ДЛТ и КУЛТ мы разделяем больных на 4 группы. В первую группу вошли пациенты, которые после выписки из стационара краткосрочного пребывания могли приступить к работе. Эта группа пациентов составила 7% от общего числа больных. Во вторую группу вошли 75% больных, у которых число дней нетрудоспособности — от 14 до 20. Исходные размеры камней у этих пациентов были до 15 мм. Элиминация основных фрагментов дезинтегрированных камней происходила в первые 2-3 недели после ДЛТ. Для больных, перенесших КУЛТ, это был стандартный период, за который проходила полная реабилитация пациентов с удалением катетера-стента. Третья группа пациентов находилась на листке нетрудоспособности до 30 дней. Они составили 13% от общего количества людей. В нее вошли больные с исходными размерами камней почек от 16 до 20 мм, которые нуждались в предварительном дренировании ВМП. У данной группы пациентов период элиминации фрагментов дезинтегрированных камней растянулся на длительный период и сопровождался атаками пиелонефрита. Четвертая группа пациентов, находившихся на листке нетрудоспособности от 30 до 45 дней, составила 5%. В нее вошли больные с камнями размером более 20 мм, с камнями высокой структурной плотности (более 1000 Ни). В лечении данной категории больных сеансы ДЛТ сочетались с КУЛТ, повторными дренированиями ВМП. Особенностью послеоперационного периода данной группы больных были рецидивирующие атаки пиелонефрита.

Таким образом, на основании проведенного анализа лечения 715 больных мочекаменной болезнью с помощью ДЛТ и КУЛТ, мы выделили следующие моменты:

1) Пациенты первой и второй групп могут получать лечение в условиях стационара краткосрочного пребывания и в дневном стационаре;

2) Третья и четвертая группа больных нуждается в других методах лечения МКБ (чрескожная нефролитотрипсия, открытые операции и т.д.), т.к. методики ДЛТ и КУЛТ нерациональны, они затягивают процесс лечения, не позволяют радикально излечить пациента в короткие сроки.

1. Строгий отбор больных нефролитиазом для лечения в условиях стационара краткосрочного пребывания, проводимый на амбулаторном этапе, позволяет оценить риск возникновения осложнений при дистанционной литотрипсии камней почек и мочеточников, контактной уретеролитот-рипсии, а также прогнозировать эффективность лечения. Оптимальным для дистанционной литотрипсии камней почек в условиях стационара краткосрочного пребывания достоверно является размер камня до 15 мм. Контактную уретеролитотрипсию мы выполняем больным молодого и среднего возрастов, не имеющих избыточной массы тела, тяжелой сопутствующей патологии.

2. Адекватная предоперационная подготовка больных к плановой дистанционной ударно-волновой литотрипсии камней почек и мочеточников и контактной уретеролитотрипсии в амбулаторных условиях и в стационаре краткосрочного пребывания позволяет уменьшить риск возникновения различных осложнений, связанных с проведением данных операций.

3. Сравнительный анализ эффективности дистанционной ударно-волновой литотрипсии и контактной уретеролитотрипсии у больных с камнями мочеточников при их различной локализации показал: при наличии рент-генпозитивного камня в верхней трети мочеточника методом выбора является дистанционная литотрипепя, т.к. при контактной уретеролитотрипсии имеется высокий риск миграции камня в чашечно-лоханочную систему почки с ирригационным раствором; при локализации рентгенпо-зитивного камня в средней и нижней третях мочеточника методы дистанционной литотрипсии и контактной уретеролитотрипсии могут считаться равнозначными; при рентгеннегативных камнях мочеточника методом выбора лечения является контактная уретеролитотрипсия.

4. Разработанные нами реабилитационные мероприятия в раннем и отдаленном послеоперационных периодах с индивидуальными и конкретными рекомендациями в лечении больных мочекаменной болезнью, профилактике ее осложнений при диспансеризации этой категории больных, позволяют добиться лучших показателей в качестве их жизни. 5. Трудовая реабилитация больных нефролитиазом после дистанционной литотрипсии камней почек и мочеточников и контактной уретеролитот-рипсии, выполненных в условиях стационара краткосрочного пребывания и в амбулаторных условиях, наступает в 2-2,5 раза быстрее.

1. Учитывая высокую эффективность, малую травмагичность, короткий период послеоперационной клинической и трудовой реабилитации пациентов, методы ДЛТ и КУЛТ являются операциями выбора в лечении больных нефролитиазом в условиях стационара краткосрочного пребывания.

2. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия у больных с камнями почек в условиях стационара краткосрочного пребывания рекомендуется при размерах камней до 15 мм, плотности камня до 800 НЦ, при отсутствии воспалительного процесса мочевыделительной системы в активной фазе, при сохранной выделительной функции почки.

3. Дистанционная литотрипсия камней почек в амбулаторных условиях рекомендуется при размере камня до 10 мм, невысоком риске обострения вторичного пиелонефрита, прогнозировании дезинтеграции конкремента до мелких фрагментов, возрасте пациентов до 60 лет при отсутствии тяжелой сопутствующей патологии, а также при средней удаленности от центров оказания помощи 2- 4 часа.

4. В условиях стационара краткосрочного пребывания КУЛТ показана пациентам с рентгеннегативными камнями мочеточника любой локализации и рентгенпозитивными камнями нижней трети мочеточника плотностью свыше 1000 Ни при отсутствии тяжелой сопутствующей патологией.

5. В послеоперационном периоде (после отхождения всех фрагментов дезинтегрированного камня) всем больным рекомендуется санаторно-курортное лечение, которое позволяет в 1,5 раза ускорить сроки выздоровления больных нефролитиазом, снизить в 2-3 раза частоту рецидивов камнеобра-зования.

6. Всем больным в послеоперационном периоде рекомендуется определение химического состава камня (его фрагментов) с целью назначения лечебного питания.

7. Пациентам после выполнения ДЛТ и эндоскопических методов лечения МКБ следует проводить пожизненное диспансерное наблюдение. Больных с осложненным нефролитиазом в течение первого года после операции необходимо осматривать врачу ежемесячно, а с неосложненным - 4 раза в год. В течение 2 и 3-го годов с осложненным нефролитиазом — 4 раза в год, с неосложненным - 2 раза в год. В последующие годы — 2 раза в год. с