Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Научные, методические и организационные основы профилактики внутрибольничных инфекций в стационарах для новорожденных детей

На правах рукописи

Ой-

Стасенко Владимир Леонидович

Научные, методические и организационные основы профилактики внутриболышчных инфекций в стационарах для новорожденных детей (второй этап выхаживания)

14.00.30-эпидемиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Омск-2004

Работа выполнена в ГОУ ВПО Омской государственной медицинской академии Минздрава РФ.

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Далматов Виктор Васильевич доктор медицинских наук, профессор Сохошко Игорь Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Брусина Елена Борисовна доктор медицинских наук Рудаков Николай Викторович доктор медицинских наук Боровский Игорь Владимирович

Ведущая организация:

Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии МЗ РФ

Защита состоится « I 2005 гада в часов на

заседании диссертационного совета Д. 208(065.03. при Омской государственной медицинской академии (644099, г. Омск, ул. Ленина, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан « Я»

года

Ученый секретарь диссертационного совета^1 кандидат медицинских наук, доцет

аиььяб

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Внутрибольничные инфекции (ВБИ) остаются одной из актуальных проблем неонатоло! ии, приобретая все большую значимость вследствие высокого уровня заболеваемости, легальное! и, существенного экономического и социального ущерба. Значительным достижением в этой области явилось введение с 1990 года в СССР, а затем и Российской Федерации (РФ), регистрации гнойно-септических инфекций (ГСИ) в рамках государственной отчетности. Однако регистрируемый уровень ВБИ в России далеко не полностью отражает истинную заболеваемость ими (Герасименко Н.Ф., 1998; Обухова Т.М., 2000; Онищенко Г.Г., 2001; Семина H.A. с соавт., 2002; Брико Н.И., 2003).

Учитывая значимость проблемы, в Российской Федерации (РФ) была принята «Концепция профилактики внутрибольничных инфекций» (1999), направленная на совершенствование методов профилактики, снижение уровня заболеваемости, нетрудоспособности и смертности при внутрибольничных инфекциях, а также экономического ущерба на основе внедрения в практику здравоохранения научно обоснованной системы эпидемиологического надзора, комплекса эффективных организационных, дезинфекционных и лечебно - профилактических мероприятий.

В последние 10-15 лег происходило совершенствование системы эпидемиологического надзора за гнойно-септических инфекций (ГСИ) в акушерских стационарах, что нашло офажение в приказах Министерства здравоохранения (МЗ) №691 от 28.12.89 г. «О профилактике внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах» и №345 от 26.11.97 г. «О совершенствовании профилактики внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах». В тоже время не уделялось должного внимания изучению эпидемиологических особенностей внутрибольничных инфекций в стационарах второго этапа выхаживания новорожденных детей, противоэпидемический режим в которых определяют действующие до настоящего времени Приказ МЗ СССР №440 от 20.04.1983 г. «О дополнительных мерах по совершенствованию медицинской помощи новорожденным детям» и методические рекомендации №15/6-20 от 28.09.1989 г. «Профилактика внутрибольничных инфекций у новорожденных и детей раннего возраста в детских стационарах», утвержденные МЗ СССР.

Функционирующая ныне на территории России система эпидемиологического надзора за ВБИ нуждается в усовершенствовании в силу ряда объективных причин. Обострение эпидемической ситуации по ряду инфекционных болезней в России накладывает отпечаток и на эпидемический процесс ВБИ в лечебных учреждениях (Ковалева Е.П. с соавт., 2002). Формальный необъективный учет заболеваемости не позволяет в полной мере использовать возможности эпидемиологической диагностики, а, следовательно, влиять на механизмы возникновения госпитальных инфекций и управлять внутрибольнич-ной инфекционной заболеваемостью (Бусуек Г.П. с соавт., 2002). Отсутствие технологий своевременного выявления предвестников эпидемического неблагополучия в лечебных учреждениях часто приводит к возникновению вспышек инфекций, в том числе генерализованных форм. Действующая система регистрации госпитальных инфекций ориентирована, главным образом, на выявление ГСИ, обусловленных условно-патогенными микроорганизмами Вместе с тем, недостаточно уделяется янимянид вррурным инфукцнпм. роль которых в

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ | »ИМ ПОТЕКА 1

¿-та/]

этиологии госпитальных инфекций не оценена должным образом. Особую актуальность приобретают вирусный гепатит В (ВГВ) и цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) в учреждениях здравоохранения, где риск инфицирования для персонала и пациентов связан с проведением лечебно-диагностических манипуляций и переливаниями препаратов крови (Сологуб Т.В. с соавт., 1998; Они-щенко ГГ.с соавт., 2000; Коченгина С.А. с соавт., 2000; Фельдблюм И.В. с со-авт., 2001 ; Долгих Т.Н., 2003; CDC, 2000; Perez Paya A. et al., 2002 Nichols W.G. et al., 2003).

Большая часть острых кишечных заболеваний (до 80%) остается этиологически нерасшифрованными, хотя клиническое и эпидемиологическое изучение свидетельствует об их инфекционной природе (Беляев Е.Н. и соавт., 1996; Черкасский Б.Л., 1997; Онищенко Г.Г., 2001). Значительное место в этиологии острых гастроэнтеритов отводится ротавирусам, которые являются третьей по значимости кишечной инфекцией, приводящей к госпитализации у грудных детей, и рассматриваются как наиболее част ые этиологические агенты нозоко-миальных диарейных заболеваний (Солодовников Ю.ГТ. с соавт., 2001 ; Taborska J., 1996; Morgan M. et al., 2000; Gianmo P, 2002).

В рамках «Концепции...» (1999) одним из направлений развития системы эпидемиологического надзора рассматривается надзор за здоровьем медицинского персонала Существующие в настоящее время элементы системы оценки здоровья сотрудников лечебных учреждений реализуются только на этапах приема на работу, расследования причин вспышек инфекционных заболеваний в учреждениях здравоохранения и не отвечают задачам, которые решает система управления госпитальной инфекционной заболеваемостью. Отсутствуют исследования по оценке риска здоровью персонала вследствие воздействия комплекса факторов, формирующих внутрибольничную среду в стационарах для новорожденных детей (Наполова И.В. с соавт., 2002; Sepkowitz К.А., 1996; Vos V.C.,2003).

Остается недостаточно изученной противоэпидемическая функция комплекса гигиенических мероприятий, значительного арсенала борьбы с ВБИ превентивными гигиеническими средствами в стационарах данного типа (Щербо А.П., 2000; Костина Н.Н., 2001 ; Huskins W.Ch et al., 1998; Edmond M.В. et al, 2000).

Таким образом, отсутствие комплексных исследований по изучению эпидемических процессов госпитальных инфекций с оценкой роли эпидемиологических, гигиенических факторов, особенностей лечебно-диагностического процесса в стационарах нового типа - перинатальных центрах сдерживает разра-бсп ку нормативов, являющихся основой профилактики ВБИ в учреждениях второго этапа выхаживания новорожденных детей, что в свою очередь обусловливает низкую эффективность системы управления этой патологией. Обоснование перечня и объема эпидемиологически значимой информации, собираемой, анализируемой и передаваемой на каждом иерархическом уровне системы управления является одной из приоритетных задач в области профилактики госпитальных инфекций и снижения потерь здоровья пациентов и персонала, обусловленных эгими инфекциями (Покровский В И с соавт., 1999).

Цель исследования: Обоснование эффективных систем управления эпидемическими процессами внутрибольничкых инфекций для снижения заболеваемости пациентов и медицинского персонала в стационарах второго этапа выхаживания новорожденных детей.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности проявлений эпидемического процесса госпитальной инфекционной (бактериальной и вирусной) патологии в условиях второго этапа выхаживания новорожденных детей.

2. Оценить значимость гигиенических факторов, специфических факторов лечебно-диагностического процесса и его организации в формировании госпитальной экологической системы.

3. Изучить роль различных групп людей, формирующих госпитальную популяцию «хозяина», в становлении и развитии внутрибольничных паразитарных систем, а также характер проявлений инфекционной заболеваемости в этих группах.

4 Представить обобщенную характеристику существующей системы эпидемиологического надзора за гнойно-септическими инфекциями и оценить ее эффективность в учреждениях второго этапа выхаживания.

5. Разработать перечень количественных стандартов (параметров, показателей), наиболее полно и адекватно характеризующих эпидемиологическую ситуацию в стационарах второго этапа выхаживания новорожденных детей.

6. Теоретически обосновать и разработать концепцию управления эпидемическими процессами внутрибольничных инфекций в неонатологических стационарах.

Научная новизна

Сформулирован новый концептуальный подход к оценке и управлению эпидемическими процессами внутрибольничных инфекций, предусматривающий контроль всех компонентов паразитарных систем и госпитальной среды, в которой они формируются, с учетом специфики лечебно-диагностического процесса.

Впервые проведено комплексное изучение паразитарных систем, формирующихся в стационарах второго этапа выхаживания новорожденных детей, значимости их отдельных структурных составляющих, их интегральной совокупности, а также механизмов взаимодействия элементов в развитии эпидемического процесса внутрибольничных инфекций в лечебных учреждениях данного типа.

Определена значимость бактериальных и вирусных инфекций с различными механизмами передачи в формировании потерь здоровья у пациентов и медицинского персонала в условиях стационаров второго этапа выхаживания новорожденных детей. Установлен факт формирования в лечебном учреждении популяции генетически измененного штамма рсггавируса, длительная циркуляция которого поддерживается репликацией в организме новорожденных.

Впервые определены потери здоровья, проведена оценка условий труда медицинского персонала, установлены величины суммарного и комбинированного профессионального риска здоровью сотрудников стационара второго этапа выхаживания, работающего в различных по интенсивности неблагоприятного влияния рабочих зонах, формирующихся отличающимися сочетаниями факторов производственной среды.

На основании представленной пофакгорной и интегральной количественной оценки эпидемиологических, гш иенических факторов, факторов лечеб-но-диагнос1ического процесса, научно обоснован перечень информативных

параметров, показателей, паиболёе полно и адеквашо характеризующих эпидемиологическую обстановку в стационарах второго этапа выхаживания новорожденных детей, что обеспечивает принятие эффективных управленческих решений на всех уровнях профилактики внутрибольничных инфекций Практическая значимость

На основании проведенных исследований были разработаны предложения по совершенствованию системы управления внутрибольничной инфекционной заболеваемостью с учетом особенностей течения эпидемического процесса в стационарах для новорожденных, что позволило снизи I ь неонатальную смертность о г госпитальных инфекций.

Результаты исследований были использованы при разработке подпрограммы «Профилактика внутрибольничных инфекций» областной целевой программы «Санитарно-эпидемиологическое и эпизоотическое благополучие Омской области» на 2005-2010 годы (Омск, 2004 г.).

По результатам исследований издана монография «Научные, методические и организационные основы профилактики внутрибольничных инфекций в стационарах для новорожденных детей (второй этап выхаживания)» (2004 г.), подготовлены методические указания и распоряжения регионального уровня:

- «Дезинфекция, предстерилизационная очистка и стерилизация дыхательной аппаратуры для новорожденных и детей 1 -го года жизни в лечебно-профилактических учреждениях Омской области» - методические указания МУ 3.1.6.003-04, утвержденные приказом Центра государственною санитарно-эпидемиологического надзора в Омской области от 17.03.04 г. №48;

- «Эпидемиологический надзор за ротавирусной инфекцией в лечебно - профилактических учреждениях для новорожденных и детей первого года жизни» - методические указания МУ 3.1.6.007-04, утвержденные приказом Центра государственного санитарно-эпидемиологического надзора в Омской области от 05.05.04 г. №86;

- «Об организации эпидемиологического надзора за ротавирусной инфекцией в родовспомогательных учреждения» - распоряжение Главного управления здравоохранения Омской области и Центра государственного санитарно-эпидемиологического надзора в Омской области от 04.04 03 г. №42/2, утвердившее план мероприятий по профилактике инфекции ротавирусной этиологии в акушерских стационарах и городском клиническом перинатальном центре.

Разработано программное средство «ЫОгОРОКМА» для использования в информационном обеспечении системы управления внутрибольничной инфекционной заболеваемостью на основе формирования баз данных о заболевших пациентах и сотрудниках ЛПУ, а также изучения пространственного распределения случаев внут рибольничного инфицирования по подразделениям стационара.

Материалы исследования и разработанные на их основе методические указания используются в работе лечебно-профилактических учреждениях и центрах Госсанэпиднадзора г. Омска и Омской области, в учебно-педагогическом процессе кафедры эпидемиологии, Центра повышения квалификации и профессионального переобучения сотрудников Омской государственной медицинской академии.

Положения, выносимые на защиту:

1 Внутрибольничную патологию в стационарах второго этапа выхаживания новорожденных детей формирует широкий круг актуальных инфекционных нозологических форм, что определяет высокую заболеваемость пациентов, персонала и вносит существенный вклад в показатели неонаталь-ной смертности.

2 В стационарах второго этапа выхаживания новорожденных детей формируются специфические госпитальные паразитарные системы, обеспечивающие возникновение нозокомиальных инфекций полиэтилогичной природы у пациентов и медицинского персонала. Ведущим элементом госпитальных паразитарных систем, инициирующим развитие эпидемического процесса в учреждениях данного типа являются пациенты (новорожденные дети и родильницы).

3 Развитие эпидемических процессов внутрибольничных инфекций пациентов и медицинского персонала в учреждениях второго этапа выхаживания новорожденных детей определяется взаимодействием составляющих госпитальную социально-экологическую систему компонентов (паразитарной подсистемы, внутрибольничной среды и лечебно-диагностическим процессом).

4 Научно обоснованный перечень информативных (индикаторных) показателей, адекватно характеризующих госпитальную паразитарную систему, больничную среду и интенсивность лечебно-диагностического процесса, определяют чувствительность и надежность системы санитарно-эпидемиологического (эпидемиологического) надзора за госпитальными инфекциями. Реализация комплекса адекватных мероприятий реализуемых на всех уровнях организации профилактической деятельности позволяет обеспечить эффективность системы управления эпидемическими процессами внутрибольничных инфекций.

Апробация работы

Диссертационная работа апробирована на совместном заседании проблемной комиссии «Гигиена, экология, эпидемиология, общественное здоровье и здравоохранение» и кафедр эпидемиологии, гигиены, медицинской экологии, медицины труда и профзаболеваний Омской государственной медицинской академии (2004).

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: Российской научно-практической конференции «Актуальные проблемы внутрибольничных инфекций», Москва, 1993 г.;

научно-практической конференции «Актуальные вопросы социальной медицины, эпидемиолог ии и социального страхования в Омской области», Омск, 1994;

II Российской научно-практической конференции с международным участием «Внутрибольничные инфекции», Москва, 1999 г.;

Международном конгрессе «Респираторная поддержка на рубеже XXI века» Красноярск, 2001;

VIII съезде Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов, Москва, 2002 г.;

Российской научно-практической конференции «Эпидемиологический надзор и социально-гигиенический мониторинг», Москва, 2002,

III региональной научно-практической конференции, посвященной 80-летию

образования I осударственной санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации «Актуальные проблемы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения», Омск, 2002;

IV межрег иональной научно-практической конференции с международным участием, посвященной 60-летию кафедры эпидемиологии и 80-летию кафедры микробиологии Омской государственной медицинской академии «Актуальные проблемы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения», Омск, 2003;

V межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы здоровья населения Сибири», Омск, 2004; конференциях и совещаниях специалистов здравоохранения регионального и муниципального уровней.

По материалам диссертации опубликовано 42 научные работы

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, шести глав собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы. Работа представлена на 377 страницах машинописного текста, включает 98 таблиц и 79 рисунков. Указатель литературы содержит 210 отечественных и 160 иностранных источников.

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы Омской государственной медицинской академии, номер государственной регистрации 01.200402778.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Эпидемические процессы госпитальных инфекций в стационаре второго этапа выхаживания были рассмотрены с позиций современных эпидемиологических концепций: теории саморегуляции паразитарных систем (В.Д.Беляков, 1983) и социально-экологической теории (Б.Л.Черкасский, 1984) с использование описательно-оценочных, аналитических (ретроспективных, проспективных, когорлных, типа «случай-контроль») и экспериментальных эпидемиологических исследований.

Проведен анализ материалов официальной регистрации (ф.№2) заболеваемости новорожденных детей госпитальными инфекциями в Российской Федерации, Сибирском федеральном округе (2000-2003 г.г.) и г. Омске (1994-2003 г.г.), а также 17819 историй болезни детей, пациентов ПЦ (с 1994 по 2003 год), 286 протоколов вскрытия и патологоанатомических эпикризов (с 1997 по 2003 год), материалов статистической отчетности о движении пациентов по отделениям перина! ального центра за период наблюдения. Исследования проводились на базе Омского городского клинического перинатального центра (ПЦ) со стационаром на 220 коек (180 - для новорожденных и 40 - для родильниц), организованных в семи отделениях: недоношенных детей (№1, №2), психоневрологической реабилитации (№3, №4), инфекционном (№5), интенсивной терапии (№6) и отделении реанимации (ОР).

Применение единых методических подходов обеспечило сопоставимость материалов в динамике и высокую диагностическую ценность информации. В группу ВБИ были отнесены случаи инфекционных заболеваний, развившиеся у пациентов спустя 72 часа от момента госпитализации, с лабораторным подтверждением участия в этиологии штаммов вирусов и микроорганизмов, фор-

мирующих популяцию госпитальной микрофлоры, а также при подтверждении инфицирования в ходе проведения эпидемиологического расследования. Спорные случаи подвергались независимой экспертной оценке (Шиган Е.Н., 1977) Таким образом, за период 1994 - 2003 г.г детальному изучению были подвергнуты 1107 историй болезни детей, пациентов ПЦ, у которых было выявлено 1266 нозологических форм ВБИ.

Изучение здоровья медицинского персонала ПЦ проводилось по 4103 листкам временной нетрудоспособности сотрудников, а также материалам официальных ежегодных отчетов ф.№14, ф.№16-ВН, ф №30 за период 1994-2003 г.г. и результатам микробиологического обследования сотрудников перинатального центра. Оценка заболеваемости родильниц, госпитализированных в перинатальный центр, осуществлялась по материалам 12522 историй болезни за период 1994-2003 г.г.

Этиологическая структура гнойно-септических инфекций оценивалась по результатам 3050 микробиологических исследований клинического материала, полученного от новорожденных детей, за 1994,1999 и 2003 годы, в которых было изолировано и идентифицировано 2683 микроорганизма. Принадлежность штаммов микроорганизмов к госпитальным оценивалось по культураль-ным свойствам, результатам антибиотике- и фаготипирования.

Роль вирусных инфекций в формировании показателей заболеваемости детей первого года жизни в г. Омске оценивалось по данным официальной регистрации (ф 58/у, ф.№2) за период 1999-2003 г.г. Распространенность вирусных инфекций (ротавирусной, гепатита В, цитомагаловирусной) среди пациентов и медицинского персонала ПЦ оценивалась по результатам выборочных обследований указанных контингентов на ротавирус (дети - 286, родильницы - 32, персонал -150 человек), маркеры инфекций, обусловленных вирусом гепатита В (дети - 98, персонал - 32 человека) и цитомегаловирусом (дети -150, родильницы - 85, персонал - 55 человек), проведенных в 2002 и 2<ЮЗ гг.

Выделение ротавирусного антигена проводилось методом иммунофермент-ного анализа (ИФА) на базе вирусологической лаборатории центра Госсанэпиднадзора в Омской области, с последующей генетической идентификацией с использованием метода электрофореза в полиакриламидном геле (ЭФ в ПААГ), а также метода обратной транскрипции/полимеразной цепной реакции (ОТ/ПЦР) в лаборатории энтеровирусных инфекций Нижегородского научно исследовательского института эпидемиологии и микробиологии им. академика И Н. Блохиной под руководством д.б.н Н.А.Новиковой. Исследования на маркеры гепатита В и цитомегаловирусной инфекции проводились с использованием методов ИФА, РИФ, ПЦР в Центральной научно-исследовательской лаборатории Омской государственной медицинской академии под руководством д.м.н. Т.И.Долгих.

Впервые в ПЦ было проведено комплексное гигиеническое изучение среды стационара, позволяющее оценить ее качество и влияние на пациентов и персонал (2174 исследования), с последующим использованием полученных результатов для аттестации рабочих мест учреждения Гигиеническая характеристика ПЦ включала оценку соответствия нормативным требованиям земельного участка, ориентации и взаиморасположения зданий, инсоляции; архитектурно-планировочных и конструктивных решений зданий; систем жизнеобеспечения; параметров микроклимата, шума и электромагнитных полей, ультра-

фиолетового бактерицидного облучения. Оценка гшиенических параметров проводилась с использованием методов комплексной оценки совокупности показателей (Колядо В.Б. с соавт., 1998).

Сравнительная оценка рабочих мест по степени вредности условий труда проводилась в соответствии с «Положением о порядке проведения аттестации» по показателям суммарных условных баллов (УБ). Условия труда и их влияние на здоровье персонала П1 (изучались на основе методики количественной оценки факторов производственной среды по степени риска для здоровья работающих (Брускин 3.3,1989; Руководство Р2.2.755-99; Турчанинов Д.В., 2003).

Организация лечебно-диагностического процесса и его интенсивность оценивалась по основным показателям деятельности стационара (количество курированных, проведенных койко-дней, средняя длительность пребывания в стационаре, оборот койки) за период с 1994 по 2003 год. Манипуляционную нагрузку, применение антибактериальных препаратов в стационаре оценивали на основании изучения репрезентативной выборки историй болезни детей, пациентов перинатального центра за 1994 (п= 113), 1999 (п= Ш) и 2003 (п= 117) годы, а также по данным отчетов стационара (ф.№30) и отделения реанимации за период 1991 - 2003 г.г. Учету подлежали случаи проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ), гемотрансфузии, катетеризации магистральных и периферических сосудов, инъекции.

Анализ заболеваемости, смертности проводился с использованием традиционных алгоритмов ретроспективного эпидемиологического анализа с изучением структуры, уровня, многолетней и внутри годовой динамики заболеваемости, смертности, летальности, распределения заболеваемости по отделениям и группам пациентов, сотрудников и др. (Дегтярев A.A., 1982; Далматов В.В. с соавт., 2002). Эпидемиологический риск развития у пациентов различных нозологических форм госпитальных инфекций оценивался в соответствии с методическими рекомендациями (Ширинский В.А. с соавт., 2002).

Статистическая обработка результатов проводилась в соответствии с общепринятыми методами (Урбах В.Ю., 1964; Сепетлиев Д., 1968; Гублер Е.В., 1978; Лакин Г.Ф., 1980; Флетчер Р. с соает., 1998; Реброва О.Ю., 2003). Оценка статистической значимости различий показателей проводилась с применением параметрических (t-критерия Стьюдента, критерия Фишера) и непараметрических критериев (%2, <р Фишера, Манна-Уитни, Краскела-Уоллиса). Для оценки связи между изучаемыми явлениями применялся корреляционно-регрессионный анализ (коэффициенты корреляции Пирсона, Спирмена, у, z-преобразова-ние Фишера). Изучение многофакторных комплексов проводилось с помощью информационной статистики Кульбака, дисперсионного, факторного и регрессионного анализа. В ряде случаев проводился расчет стандартизованных показателей с последующей оценкой полученных результатов по разработанной оригинальной методике (Стасенко В.Л., 2004). Для распределения показателей в интервальном ряду применялась методика персентильных оценок

Обработка данных и оформление результатов осуществлялась на персональном компьютере с использованием стандартных пакетов прикладных программ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Перинатальные центры представляют собой лечебные учреждения со специфической медико-социальной средой, в которой в течение длительного

времени пребывают новорожденные дети, имеющие разнообразную соматическую и инфекционную патологию, их матери и медицинский персонал. Большая часть перинатальных центров организованы на базе акушерских стационаров (МР «Перинатальный центр - структура и функции», Екатеринбург, 1996). Уникальность Омского городского перинатального центра обусловлена отсутствием в Сибирском федеральном округе подобных учреждений с аналогичной системой организации лечебного процесса.

По данным Департамента Госсанэпиднадзора МЗ РФ показатели заболеваемости новорожденных ГСИ в Омской области остаются одними из самых высоких в РФ (ФЦГСЭН, 2004). Сибирский округ (СибФО) занимал второе место среди семи федеральных образований РФ по уровню госпитальной инфекционной заболеваемости детей (7,0+0,09°/^ в периоде новорожденное™, а Омская область по распространенности ВБИ в учреждениях родовспоможения (22,1+0,52°/00) находилась на первом в СибФО и втором месте среди 86 субъектов федерации, представивших сведения о зарегистрированных внутрибольничных инфекциях (рис. 1).

Томская область

Новосибирская область Кемеровская область Иркутская область Красноярский край Алтайский край Омская область Сибирский ФО

5,00

15,00

20,00

22,1

25,00

Рис 1 Среднемноголетний уровень заболеваемости новорожденных детей ГСИ по некоторым административным территориям СибФО (на 1000 родившихся живыми)

Высокий уровень заболеваемости был во многом обусловлен отличными от федеральных подходами к регистрации ВБИ на территории Омской области, утвержденными Главным управлением здравоохранения и Центром Госсанэпиднадзора в Омской области в Приказе №102/54 от 14 мая 1998 г. «О реализации приказа МЗ РФ №345 от 26.11.1997 г. «О совершенствовании мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах».

Для изучения активности эпидемических процессов ВБИ на этапах выхаживания новорожденных детей был проведен сравнительный анализ заболеваемости в двух когортах: первую составили новорожденные, находившиеся только в акушерских стационарах, вторую - дети, переведенные на вто-

рой этап выхаживания.

По данным официальной ре(истрации вклад учреждений родовспоможения в городские показатели заболеваемости новорожденных детей ВБИ составил за период 87,7+0,55% и в динамике существенно снизился (с 89,3% до 80,0%, р-'О.ОО!). При этом частота развития госпитальных инфекций у детей в акушерских стационарах составила 38,2±0,63 на 1000 родившихся живыми, с умеренно выраженной тенденцией к снижению показателей в динамике (Тсн.= -2,1%; р<0,001).

Вклад ПЦ в заболеваемость новорожденных ВБИ в г. Омске составил за 10-летний период в среднем 12,2+0,51%, но в отличие от аналогичного показателя на первом этапе выхаживания в динамике увеличился с 10,7 до 20,0% (Тпр.= 3,2%; р '0,001). Различия имели место и в структуре госпитальной заболеваемости новорожденных детей (рис. 2). На втором этапе доля ГСИ была значительно меньше (среднемноголетний показатель 53,3+2,25%; р<0,001) с тенденцией к снижению их значимости в динамике (Тсн.= -4,2%; р<0,001), главным образом, вследствие снижения удельного веса конъюнктивита (Тсн.= -7,9%; р<0,001) и омфалита (Тсн.= -11,0%; р<0,001).

2

Везикулонустулез |" "] ^ -]***

Омфалит

Конъюнктивит

8,4

13,5*

Д '7,9

□ ПЦ

□ Акушерские стационары

]43,2***

Пневмония ИМВП ПИИ ОРВИ ОКИ

лги гги

¿Г7110,0***

3,6

□зТ

2,0* 0,6

1

^сг

12,3 □ 4,0*

] 29,9**

50,7

385,6*

2,6 1Д

0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 70,0 80,0 90,0 100,0 %

* - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001

Рис 2 Удельный вес групп инфекций и некоторых нозологических форм в структуре заболеваемости новорожденных детей ВБИ в акушерских стационарах и на втором этапе выхаживания (в %)

Среднемноголетний уровень внутрибольничной инфекционной заболеваемости у новорожденных детей в ПЦ составил 30,8И,36 на 1 ООО госпитализированных и был ниже аналогичного показателя в акушерских стационарах (р<0,001). Следует отметить, что показатели госпитальной заболеваемости у детей на этапах выхаживания были взаимосвязаны (г = 0,645; р<0,05), что свидетельствовало о наличии общих факторов, участвующих в развитии эпидемических процессов ВБИ учреждений родовспоможения и на втором этапе выхаживания.

Результаты, полученные при ретроспективном изучении историй болезни пациентов ПЦ, имевших проявления инфекционного заболевания, свидетельствовали о том, что существующая система учета ГСИ, предназначенная для акушерских стационаров, оказалась малоэффективной на втором этапе выхаживания и фиксировала 44,3% случаев внутрибольничного инфицирования. Короткое пребывание детей, родильниц в акушерском стационаре и последующее их разобщение (выписка, перевод) тормозили развитие эпидемического процесса, в то время как на втором этапе выхаживания имелись все условия (тяжесть состояния, контакт, экспозиция, технологии ухода и др.) для создания перманентной эпидемической ситуации.

Существенная роль в организации и проведении сбора сведений о внутри-больничной заболеваемости отводится госпитальному эпидемиологу, но очевидно, что между численностью штагов госпитальной эпидемиологической службы, утвержденных приказом №220 МЗ РФ от 17.09.1993 г. и о&ьемом работы по направлению существует явное противоречие. Следует отметить, что появление в 1995 году в перинатальном центре госпитального эпидемиолога и оптимизация системы выявления и учета ВБИ привело к изменению нозологической структуры госпитальной инфекционной заболеваемости пациентов, которая стала существенно отличаться от таковой в учреждениях родовспоможения. Введение на втором этапе выхаживания регистрации всех без исключения выявляемых случаев инфекционных заболеваний у пациентов и персонала с подачей экстренного извещения позволит, на основе получаемой информации, адекватно реагировать на изменение ситуации. К решению проблемы недоучета ВБИ следует привлечь сотрудников ЛПУ, определив ответственных за этот раздел работы лиц в отделениях.

По уточненным данным в структуре внутрибольничной инфекционной заболеваемости детей в ПЦ доминировали инфекции почек и мочевыводящих путей (21,9%), ОРВИ (18,3%), пневмонии (15,5%) и поражения слизистой глаз (15,2%). Среднемноголетний уровень заболеваемости новорожденных ВБИ составил 71,0+1,92 на 1000 курированных детей и в 2,3 раза (р<0,001) превысил официально зарегистрированный. За изучаемые годы на втором этапе выхаживания действовали факторы, обусловившие разнонаправленные тенденции развития эпидемического процесса ВБИ в двух последовательных и составляющих этот промежуток времени периодах (1994-1999 г.г., 19992003 г.п; рис. 3). Статистически значимое различие (р"'0,01-0,001) показателей за 1994 (72,7±7,59°/ш), 1999 (45,8±5,21°/м) и 2003 (85,2+5,51°/^) годы позволило выбрать их для сравнительного изучения с целью установления факторов, обусловивших формирование этих показателей.

Годовой показатель заболеваемости ВБИ на 14,8% зависел от влияния сезонных факторов, которое было наиболее существенным в январе - фев-

рале, апреле - мае и августе - октябре. Среднемесячные уровни госпитальной инфекционной заболеваемости в ПЦ статистически были связаны с таковыми при ОКИ (г = 0,696; р<0,05), ЛГИ пупочной раны (гл- 0,783, р<0,01) и пневмониях (г5~ 0,706; р<0,05). Выявленные взаимозависимости определялись общностью факторов, обусловливающих развитие у пациентов указанных форм нозокомиальных инфекций.

Рис 3 Динамика показателей внутрибольничной инфекционной заболеваемости новорожденных детей в перинатальном центре с 1994 по 2003 г г по данным выборки (на 1000 курированных детей)

Ведущее значение в формировании показателей госпитальной инфекционной заболеваемости у детей на втором этапе выхаживания имели отделение реанимации (83,5°/^), психоневрологическое (58,1 °/00) и инфекционное отделения (48,5°/00), в которых распространенность ВБИ превышала среднестатистический уровень (р<),05-0,001). В динамике величины эпидемиологического риска развития у детей в подразделениях ПЦ различных ВБИ претерпели изменение. Так, если в первой половине периода наблюдения отделение реанимации занимало доминирующее положение, то во второй половине переместилось на третье место, пропустив вперед психоневрологическое и инфекционное отделения, что объяснялось перегрузкой указанных отделений, неблагоприятными параметрами госпитальной среды в них, а также снижением частоты проведения в стационаре сложных инвазивных видов лечения.

По данным выборки структура и уровень внутрибольничной инфекционной заболеваемости доношенных и недоношенных детей в ПЦ различались (рис. 4). Риск госпитального инфицирования был существенно выше в группе недоношенных детей (102,9 и 56,6°/(х) соответственно; р<0,001). Среди детей родившихся ранее срока чаще регистрировались пневмонии (р<0,001), поражения пупочной раны (р0,001), генерализованные формы (р<0,01), ОКИ (р<0,01), постинъекционные осложнения (р<0,05) и поражения мочевыводящих путей (р<0,05), у доношенных- вечикулопустулез (р<0,001)иотит(р<0,05). Полученные результаты существенно отличались от данных официальной регистрации,

что еще раз подтвердило низкую эффективность существующей системы учета ВБИ на втором этапе выхаживания новорожденных детей

* - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001 Рис 4 Среднемноголетние уровни заболеваемости доношенных и недоношенных детей, пациентов перинатального центра, различными нозологическими формами госпитальных инфекций за период 1995- 2003 гг. (на 1000 курированных детей)

За период 1995-2003 гг. заболеваемость в обеих группах имела тенденцию к снижению (Тсн.= -1,4% и -4,0%, соответственно) с более выраженной позитивной динамикой у недоношенных детей (в 2,9 раза), что привело в 2003 году к большей распространенности ВБИ среди новорожденных, родившихся в срок. В целом, уровень госпитальной инфекционной заболеваемости в перинатальном центре закономерно определяли доношенные дети (г„ = 0,933, р<0,001). В свою очередь от частоты развития у недоношенных зависели уровни заболеваемости в стационаре ОКИ (г = 0,967; р<0,001), сепсисом (rs = 0,967; р<0,001), менингитом (rs= 0,842; р<0,и 1), омфалитом (г? = 0,917; р<0,001) и ЛГИ пупочной раны (гА = 0,967; р<0,001). Таким образом, эпидемический процесс ВБИ в группах доношенных и недоношенных детей, госпитализированных в ПЦ, характеризовался различной интенсивностью и динамикой развития. Выявленные особенности были обусловлены в группе доношенных дефектами ухода, в то время как у детей родившихся ранее срока, в большей степени, вследствие применения медицинских технологий выхаживания, что и определило различие механизмов формирования заболеваемости в указанных группах.

Существующая система официальной регистрации ориентирована на учет ГСИ у новорожденных и не уделяет должного внимания группе детей, находящихся на излечении в стационаре второго этапа выхаживания, но вышедших по возрасту из периода новорожденности Подобный подход приводит к недоучету госпитальных инфекций, вследствие чего искажаются результаты ретроспективного и оперативного эпидемиологического анализа, обусловли-

вая смещение приоритетов в проведении профилактических мероприятий В динамике за период 1995 - 2003 г.г. удельный вес детей в возрасте старше 28 суток среди пациентов ПЦ увеличился в 3,2 раза, достигнув в конце периода 15,9% (Тпр.= 13,0%, р<0,001) При этом на фоне стабильных показателей заболеваемости новорожденных (Тпр.= 1,0%, р>0,05), дети старшей возрастной группы стали болеть существенно реже (Тсн.~ -16,8%; р<0,001).

В структуре заболеваемости новорожденных детей доминировали инфекции почек и мочевыводящих путей (24,6%), поражения глаз (16,3%), пневмонии (15,5%) и ОРВИ (15,3%). Среди ВБИ выявленных у пациентов после 28 дня жизни 38,4% приходилось на ОРВИ (р<0,001), 18,3% на поражения мочевыводящих путей (р-'0,05) и 15,1% на ОКИ (р<0,001). Помимо выше перечисленных нозологических форм, различия были выявлены также в количестве выявляемых случаев везикулопустулеза(новорожденные - 3,7%, дети старше 28 суток - 1,4%; р<0,05), конъюнктивита (соответственно, 13,5 и 5,9%; р<0,001), омфалита (7,6 и 1,4%; р<0,001) и пневмонии (15,5 и 6,4%; р<0,001).

Таким образом, уровень госпитальной инфекционной заболеваемости в ПЦ определяли новорожденные, однако, частота развития ВБИ была выше у детей в возрасте более 28 суток с максимальным значением показателя в группе недоношенных (229,6+20,9°/00), который в 3,2 раза превышал среднемно-голетний уровень по стационару в целом (рис. 5).

зеку]

25Q0

20ОД

15Q0

1СЛХ0

диношенные

недоношенные

Рис 5. Уровни заболеваемости новорожденных и детей второго месяца жизни по степени доношепности (на 1000 курированных детей)

Нозокомиальные инфекции относятся к заболеваниям, не имеющим четко обозначенного инкубационного периода. Средняя длительность периода пребывания пациентов в перинатальном центре до момента присоединения ВБИ составила 13,4+0,41 дня и варьировала при различных нозологических формах от 6,8 при флебите пупочной вены до 27,4 суток при абсцессе. В группах доношенных и недоношенных детей длительность этого периода статистически не различалась (соответственно 13,1+0,47 и 13,8+0,72 дня; р>0,05).

Доминирование ГСИ в первую неделю госпитализации в последующем

сменялось постепенным нарастанием значимости инфекций мочевыводя-щих путей, ОРВИ (7-18 день) и ОКИ (18-30 день; рис. 6). Полученные результаты свидетельствовали о том, что установленный Приказом №345 МЗ РФ от 26.11.1997 года 7-ми дневный период для отнесения выявляемых у выписанных новорожденных детей ГСИ за акушерским стационаром в 2 раза меньше фактического (13 -14 дней).

Рис б Динамика удечыюро веса различных групп инфекций в структуре внутрибольничной инфекционной заболеваемости в зависимости от длительности госпитализации в перинатальном центре (в %)

Среднемноголетний уровень смертности новорожденных детей в перинатальном центре составил 21,1+1,23 и в динамике за период 1997-2003 г.г. снизился на 60,5% (Тсн - -14,5%; р<0,001). Положительная динамика была характерна и для показателей смертности от госпитальных инфекций (снижение на 45,5%; Тсн. = -9,8%) при среднемноголетнем показателе 3,0^0,47°/^. Проявления госпитальных инфекций имели место у 33,6% умерших в перинатальном центре детей В динамике за 7-летний период наблюдения распространенность ВБИ среди умерших увеличилась на 56,5% (Тпр. = 7,3%). Показатели смертности от ВБИ формировали в основном сепсис и пневмония, на долю которых приходилось 92,5% всех летальных исходов. В среднем 14,3+2,07% дегей умирали от инфекций, развившихся в период пребывания в перинатальном центре, причем недоношенные дети в 5 раз чаще, чем доношенные.

Таким образом, показатели госпитальной инфекционной заболеваемости на втором этапе выхаживания с учетом сложившихся условий определяли доношенные новорожденные дети, госпитализированные в психоневрологическое, инфекционное и реанимационное отделения, в интервале с 7-го по 28-й день пребывания в стационаре в декабре - феврале, мае - июне и сентябре - октябре календарного года, с высокой вероятностью летального исхода с ноября по апрель месяц. Роль лечебно-диагностического процесса в формировании показа-

телей заболеваемости де+ей на втором зтапе выхаживания. Динамические изменения показателей заболеваемости за изучаемый период происходили на фоне интенсификации лечебно-диагностического процесса в перинатальном центре, о чем свидетельствовали увеличение количества курированных в перинатальном центре пациентов, оборота койки и сокращение средней длительности пребывания пациентов на койке Следует отметить, что в первые шесть лет наблюдения показатели оставались стабильными, а выраженное увеличение нагрузки произошло с 1999 по 2003 год (табл. 1) и сопровождалось ростом госпитальной заболеваемости (г5 = 0,700).

Таблица 1

Тенденции в динамике показателей, характеризующих деятельность стационара перинатального центра, за периоды 1994-1999 и 1999-2003 гг

Показатель Темп прироста (снижения), в %

1994-1999 гг. 1999-2003 гг.

Количество курированных детей 0,04 10,7

Количество курированных матерей 1,6 6,5

Количество койко-дней проведенных детьми 0,3 2,7

Количество койко-дней проведенных матерями 0,2 1,4

Средняя длительность койко-дня у детей 0,1 -8,0

Средняя длительность койко-дня у матерей -1,4 -4,8

ИТОГО курированных 0,7 9,0

ИТОГО проведенных койко-дней 0,3 2,4

СРЕДНЯЯ длительность пребывания в стационаре -0,6 -6,5

Так, количество поступивших в перинатальный центр детей за 10-летний период увеличилось на 38,8% (Тпр.= 3,3%), а матерей на 44,0% (Тпр. = 3,6%). При этом сократился период пребывания пациентов в стационаре (на 21,6%) и увеличился оборот койки (на 50,5%).

За годы наблюдения в ПЦ значительно снизилась частота применения сложных инвазивных видов лечения (Тсн.= -11,2%; р<0,001), что отразилось на частоте развития ВБИ у пациентов отделения реанимации (г = 0,768; р<0,05). Наиболее выражено эта тенденция проявилась, начиная с 2000 года, когда темп снижения увеличился в 3,3 раза (рис. 7). Динамика была обусловлена снижением частоты проведения детям гемотрансфузий (Тсн.= -17,8%; р0,001), общей анестезии (Тсн.= -24,0%; р<0,001) и вспомогательной вентиляции легких (Тсн = -3,9%; р<0,001). Исключение составили катетеризации сосудов, частота проведения которых с 1997 но 2003 год имела тенденцию к увеличению (Тпр.= 2,3%; р>0,05).

Кадровый потенциал перинатального центра насчитывал ежегодно в среднем 680 штатных единиц, общее количество которых с 1994 по 2003 год снизилось с 705 до 656 Среди работников ПЦ удельный вес врачей составил 16,3j4),52%, сотрудников среднего и младшего звена, соответственно,

80,0 -г

Тс&=-2,4%, о<0.001

тренр

70,0 - ■

Ё 60,0 - -й

§ 30,0 - ■ 2

20,0 - ■

10,0 -•

0,0

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

Рис 7 Динамика частоты применения эпидемиологически значимых инвазивных видов терапии в перинатальном центре (на 100 курированных детей)

54,0+0,71 и 21,7^0,58%, персонала прочих категорий - 8,0+0,38%. Сокращение в равной степени затронуло все категории работников. В то же время укомплектованность штата сотрудников ПЦ физическими лицами составила за 10-летний период 76,3+3,46%. В результате на фоне снижения абсолютного числа сотрудников перинатального центра и увеличения количества поступивших на лечение новорожденных детей обеспеченность медицинским персоналом контингента пациентов существенно снизилась (Тсн.= -2,4%; р<0,01), главным образом, за период с 1999 по 2003 год (Тсн. -15,0; р<0,001).

Положение усугублялось расширением в лечебном учреждении практики совмещения сотрудниками должностей. За годы наблюдения этот показатель у врачей увеличился на 21,1%, а у персонала среднего и младшего звена, соответственно, на 8,2 и 18,7%. В среднем один врач или санитарка подрабатывали дополнительно на 0,35 (соответственно 1,35+0,04 и 1,3510,03), средний персонал - на 0,21 (1,21+0,02) ставки.

Перегрузка стационара, обусловленная увеличением количества поступающих на лечение новорожденных детей, на фоне снижения укомплектованности штатов перинатального центра физическими лицами в совокупности с дополнительными факторами организационного характера (совместительство должностей, миграция сотрудников) привели к снижению обеспеченности медицинским персоналом контингента пациентов и, как следствие, снижению качества ухода за детьми, увеличению нагрузки на сотрудников, чю повлияло на час юту развития внутрибольничной патологии у пациентов и персонала.

Сложившаяся система надзора за ВБИ ставит своей целью снижение заболеваемости, прежде всего, пациентов. Вместе с тем, в состав популяции людей госпитальной паразитарной системы стационара второго этапа выхаживания входят также медицинский персонал и матери госпитализированных детей. Совершенно нелот ично пытаться контролировать заболе-

ваемость пациенюв, не проводя оценку аналогичных параметров у других составляющих популяции. Существующий учет случаев заболеваний персонала с временной нетрудоспособностью не отвечает задачам, которые решает система эпидемиологического надзора за ВБИ. Считаем необходимым, дополнить раздел по оперативному учету заболеваемости в перинатальных центрах информацией о случаях инфекционных заболеваний, зарегистрированных у сотрудников и подлежащих учету в установленном порядке

Количество случаев с временной нетрудоспособностью у врачей составило 118,1 + 1,70 и превысило аналогичных показателей у сотрудников среднего (112,610,76, р0,01) и младшего звеньев (104,0+0,64; р<0,001) при сред-немноголетнем показателе в ПЦ- 111,5+0,53 на 100 работающих. Динамика изменений показателей заболеваемости персонала, произошедших за изучаемый период, имела нелинейный характер и соответствовала таковой у детей (Гд— 0,667, р<0,05; рис. 8).

Рис 8 Динамика заболеваемости с временной нетрудоспособностью медицинского персонача перинатального центра за период 1994 - 2002 гг (на 100 работающих)

В 65,8+1,54% случаев временная нетрудоспособность персонала была обусловлена инфекционной патологией, главным образом, за счет заболеваний, формирующих класс «Болезни органов дыхания» (г^ 0,883; р<0,01). На персонал, имевший стаж менее 4-х лет, приходилось 52,5% всех случаев нетрудоспособности. С увеличением периода трудовой деятельности в ПЦ снижалась вероятность развития у сотрудников инфекционной патологии (г5= -0,829; р<0,05). На величину потерь здоровья у персонала, обусловленных заболеваемостью, оказывали влияние количество совмещений по должности (г = 0,770; р-'0,0 ]), укомплектованность штата физическими лицами - 0,500), количество детей приходящихся на одного сотрудника, что наиболее значимо проявлялось у врачей (г = 0,700; р<г0,05).

У персонала перинатального центра чаще по сравнению с лицами контрольной группы выявлялся дисбиоценоз кишечника ^-^0,01), который характеризовался дефицитом бифидо- и лакгобактерий (р<0,001), высокой

концентрацией Е coli с гемолизирующими свойствами (р<0,00!) и стафилококков (р<0,001) Выявленные нарушения здоровья у сотрудников перинатального центра свидетельствовали о необходимости разработки комплекса мероприятий (профилактических, терапевтических, реабилитационных), направленных на снижение их заболеваемости.

По данным официальной регистрации у родильниц, поступивших с ребенком на второй этап выхаживания за период с 1994 по 2003 год, было выявлено 922 случая заболеваний инфекционного генеза (72,8+0,40 °/ ), в юм числе 343 случаев гнойно-септических инфекций (27,4+0,40 °/;Х|). Вместе с тем, при изучении 2942 историй болезней родильниц за 2002 и 2003 годы было установлено, что распространенность инфекционной патологии среди этого контингента была в 5,6 раза выше официально зарегистрированной.

В структуре инфекционной заболеваемости у этой группы пациентов доминирующее положение занимали инфекции почек и мочевыводящих путей (43,6+1,44%) и респираторного тракта (28,5±1,31%). Гнойно-септические инфекции занимали 4-е место с удельным весом 7,4%. Следует отметить, что частота развития у родильниц инфекционных поражений была статистически связана с аналогичными показателями у медицинского персонала и частотой внутрибольничного инфицирования у новорожденных детей, пациентов перинатального центра (г, = 0,800).

Несмотря на наличие у родильниц очагов инфекций, они находились в перинатальном центре в среднем 14,6+0,09 суток. У матерей с ГСИ длительность этого периода составляла 12,8+0,11 дней и варьировала от 8,4 суток при мастите до 22,7 суток при развитии фурункула молочной железы. Учитывая высокую распространенность инфекционной патологии у родильниц, следует обеспечить преемственность в информационном обеспечении между акушерскими стационарами и вторым этапом выхаживания новорожденных детей. Наличие у матери очагов инфекции должно ограничивать возможность ее пребывания с ребенком учреждениях второго этапа выхаживания, поскольку участие этого контингента в госпитальной паразитарной системе перинатальных центров, сводится, главным образом, к роли источников инфекции для детей и реже для персонала.

Важной составляющей информационной подсистемы системы эпидемиологического надзора является характеристика популяций возбудителей, формирующих госпитальный микробиологический профиль стационара (Яфа-ев Р.Х. с соавт., 1989; Гладкова К.К. с соавт., 1993; Обухова Т.М., 2001; Стра-чунский Л.С. с соавт., 2002; Livrelli V. et al., 1996; Yu J.L. et al., 2001), который в ПЦ формировали, в основном, S.epidermidis, E.coli, Kl.pneumoniae и P.aeruginosa. При этом вклад грамотрицательных бактерий составил 69,5%

В 39,0% (1994 - 42,3%, 1999 - 36,2%, 2003 - 37,7%) положительных проб клинического материала микрофлора была обнаружена в этиологически значимых концентрациях (рис. 9).

В 12,3% случаев ГСИ были обусловлены микробными ассоциациями, которые чаще обнаруживались при пневмониях, инфекциях кожи и подкожной клетчатки (25,8 - 26,4%) При поражениях мочевыводящих путей, конь-юнктивы и пупочной раны преобладали монокультуры.

За годы наблюдения в составе микрофлоры доля золотистого и эпидер-мального стафилококков значительно варьировала (рис. 10). Причем эти

13,3

22,4

■ 3 epidermidis

m E coli

Я Kl pneumoniae В p aeruginosa D Proteus spp a Str feecalis 0 3 saprophytics a J aureus В Candida □ Прочие

я

Рис 9 Видовой состав микрофлоры изолированной из клинического материала от детей, пациентов перинатального центра в этиологически значимой концентрации (в %)

Рис 10 Удельный вес основных возбудителей гнойно-септических инфекций, выделенных из клинического материала от пациентов перинатального центра в этиологически значимых концентрациях за годы наблюдения (в %)

изменения имели противоположную направленность в сравнении с аналогичным показателем для синегнойной палочки В динамике существенно возросла значимость стрептококков, кишечной палочки и значительно снизился удельный вес клебсиелл.

За изучаемые годы изменился уровень резистентности актуальных микроорганизмов к противомикробным препаратам. У штаммов золотистого стафилококка наметилась тенденция к восстановлению чувствительности к бензилпенициллину и метициллину, но возросла резистентность к эритромицину и аминогликозидам. В популяциях эпидермального и сапрофитного стафилококков позитивные тенденции отсутствовали. При этом нарастала резистентность к оксациллину, карбенициллину. метициллину, эритромицину и гентамицину У клебсиелл возросла резистентность к амика-цину на фоне стабильно высокого уровня резистентности к гентамицину. В популяции Ь.соН продолжала нарастать резистен [ ность к ампициллину к

%

В 1994 □ 1999

■ 2003

S xiNui S «ptdttnudtf KJ pMQZnonUI Е ech Pioteu) Р **uct

полусинтетическим пенициллинам Вместе с тем, стали чаще обнаруживаться штаммы чувствительные к гентамицину и цефалоспоринам. Улучшились показатели антибиотикотипирования P.aeruginosa в отношении кар-бенициллина, азлоциллина, гентамицина, амикацина, а также цефалоспо-ринов III поколения.

Имеющие в настоящее время большое значение для клинической практики госпитальные штаммы грамотрицательных бактерий обладающие в-лактама-зами расширенного спектра (БЛРС) выявлялись в популяциях К! pneumoniae с частотой 80,9%, E.coli - 21,4%, бактерий рода Acinetobacter - 77,8%.

Для микрофлоры перинатального центра была характерна неоднородность в распространенности полирезистентных штаммов в популяциях ведущих возбудителей ГСИ. Наиболее выраженные изменения, характеризующиеся нарастанием доли полирезистентных штаммов, произошли в популяциях P.aeruginosa, S.epidermidis, S.aureus, динамика выявления которых совпадала с таковой показателей заболеваемости ГСИ.

Существенное влияние на уровень внутрибольничной инфекционной заболеваемости новорожденных детей оказывали грамположительные микроорганизмы, среди которых ведущее значение имели полирезистентные коагулазонегативные стафилококки (г = 0,751; р<0,001). Вместе с тем, гра-мотрицательные микроорганизмы (P.aeruginosa, Kl.pneumoniae) определяли этиологическую структуру и динамику заболеваемости тяжелыми формами ГСИ. Полученные результаты микробиологических исследований легли в основу разработки адекватных схем антибактериальной терапии, прежде всего в отделениях реанимации и интенсивной терапии.

Среди пациентов перинатального центра за годы наблюдения удельный вес детей, имевших клинические проявления инфекции, не изменился и составил 49,6+2,71%. При этом доля пациентов, получавших антибиотики, была существенно выше (64,2+2,60%; р<0,001), что указывало на не всегда обоснованное назначение противомикробных препаратов.

Каждый ребенок, которому на втором этапе выхаживания была назначена антимикробная терапия, получал в среднем 2 антибиотика (1,81+0,08) Чаще антибактериальная терапия проводилась с использованием одного (55,7+3,36%). Назначение трех и более антибиотиков (21,9+2,79%), как правило, было обусловлено малой эффективностью «стартовой» противомик-робной терапии и указывало на использование эмпирического эскалацион-ного подхода в выборе антибактериальных препаратов без учета результатов антибиотикотипирования.

В структуре антибактериальных препаратов, применяемых на втором этапе выхаживания, в равной степени доминировали полусинтетические пе-нициллины, цефалоспорины I поколения и аминогликозиды II поколения, суммарная доля которых составляла 64,4^2,59% (рис. 11).

Частота назначения антибиотиков в лечении новорожденных составила 116,1+2,34 на 100 курированных в ПЦ детей и в динамике за годы наблюдения снизилась со 132,7+6,20(1994 г.) до 108,5+2,81 (2003 г.). Произошедшая за 10 лет смена приоритетов отразилась на структуре применяемых препаратов и в значительной степени затронула группы пенициллинов (снижение в 5,0 раз), цефалоспоринов 3-го поколения (рост в 2,8 раза), аминогли-козидов 3-го поколения (рост в 4,7 раза) и карбапенемов.

3 j -¡,0 З.1

ЯПекициплины поп;тикгвтичегги И Ц е фапоспорины 1 пок Ш Амимогяикоэиды II пок

О Ц t ф ел оспоримы Ш пок иЦефадоспорины II пок

20,2

ВКарбапене*»! ■ Прочие

Рис. 11 Групповая структура антибактериальных препаратов, применяемых в перинатальном центре (в %)

Сложившаяся в перинатальном центре практика назначения противомик-робных препаратов нуждалась в существенной коррекции, что было обусловлено не всегда обоснованным назначением антибиотиков, а также доминированием эскалационного подхода в антймикробной терапии, вследствие чего во многом нивелировались позитивные сдвиги в показателях, характеризующих «антибактериальную политику» в стационаре, произошедшие за годы наблюдения.

Структура инфекционной патологии человека в последние годы претерпела существенную эволюцию. Большую актуальность приобрели вирусные инфекции, в частности, значительно чаще стали выявляться цитомегало-вирусная инфекция (ЦМВИ) и гемоконтактные гепатиты (Хахалин Л.Н., 1999; Долгих ТИ. с соавт., 2000; Онищенко Г.Г. с соавт., 2003; Baumal C.R. et al., 1999; CDC, 2000; Griffiths P.D., 2002). В результате обследования в ПЦ детей в одном случае были выявлены маркеры вирусного гепатита В у ребенка, рожденного матерью - вирусоносителем, что обусловило вероятность заноса этой инфекции (документированный риск) детьми в учреждения второго этапа выхаживания около 1,0%. Частота обнаружения антигенемии у новорожденных, обусловленной ЦМВ, составила 3,8%, а специфического иммуноглобулина класса М (IgM) - 7,1 %, что соответствовало частоте детекции низкоавидных антител к цитомегаловирусу (ИА менее 30%) - 8,0%.

Вместе с тем, исследования препаратов донорской крови, предназначенных для переливания новорожденным детям, на специфические антигены ВГВ и ЦМВ выявили положительные находки, соответственно, в 23,5 и 38,7% случаев. Отметим, что значительная часть пациентов групп наблюдения (соответственно 29,9 и 23,5%) находились на лечении в отделении реанимации, а также получали гемотрансфузии (соответственно 24,7 и 17,4%). Тем не ме-неё, проведенное в течение первого полугодия жизни повторное обследование наблюдаемых детей не подтвердило наличие у них инфекций, обусловленных вирусом гепатита В или ЦМВ. Однако проблема низкой чувствительности методов лабораторного контроля донорской крови требует безотлагательного решения в целях обеспечения «инфекционной безопасности» реципиентов.

БольшинС1ВО обследованных сотрудников ПЦ (89,1%) имели специфичес-

кие антитела (1§С) к ЦМВ. Вместе с тем, у 5,4% из них была выявлена анти-генемия. Доля серонегативных к ЦМВ среди родильниц была в 2,3 раза ниже (4,7%), а антигенемия выявлялась в 4,2 раза чаще (22,5+6,60%; р<0,05), чем у медицинского персонала перинатального центра. С учетом распространенности 11МВИ среди матерей и новорожденных детей, для персонала, особенно среднего звена, существовал риск внутрибольничного заражения в случае нарушения требований режима при уходе за инфицированными детьми.

Среди сотрудников перинатального центра при обследовании на маркеры гепатита В был выявлен один работник среднего звена - носитель НВ5А§ (3,1%). У всех без исключения обследованных сотрудников не были выявлены анти-НВс 1;>М, что подтверждало отсутствие у этого контингента активных форм ВГВ.

На втором этапе выхаживания была широко распространена циркуляция ротавирусов как среди пациентов, так и персонача. Ротавирусный антиген (РА) был выявлен у 40,6±2,73% обследованных детей. По результатам типи-рования было выделено два основных антигенных типа ротавирусов: С1Р[8] (11,6±3,29%) и 09Р[6] (53,7±5,12%). Второй тип циркулировал только среди новорожденных детей и был охарактеризован как аномальный. Электрофо-ретический профиль РНК штаммов 09Р[6] типа характеризовался наличием геномных перестроек, что выразилось в конкатемеризации (полимеризации) 11 сегмента РНК, который переместился с последнего места в геномном профиле во вторую группу генов. Впервые ротавирус с аномальным профилем был изолирован от детей в июне 2002 года и в последующий период стал доминирующим у детей, вытеснив штаммы типа С1Р[8]. Полученные данные свидетельствовали о формировании в ПЦ генетически измененного госпитального штамма ротавируса, длительная циркуляция которого поддерживалась репликацией в организме новорожденных детей.

Положительные результаты исследований на ротавирусный антиген были получены у 13,3+2,77% обследованных работников ПЦ. В отличие от детей, пациентов перинатального центра, среди персонала бульшее распространение получили не типируемые штаммы ротавирусов (р<0,001), а также типы 01 и вЗ (р<0,05; табл. 2).

Частота изоляции ротавирусного антигена у родильниц была сопоставима с таковой у медицинского персонала (12,5+5,85%), но в отличие от сотрудников штамм 01 [Р8] выявлялся у матерей и детей с одинаковой частотой, что не позволяло исключить роль родильниц в эпидемическом процессе госпитальной ротавирусной инфекции. В то же время, у родильниц и персонала одинаково часто обнаруживались нетипируемые штаммы ротавирусов.

Подтверждением роли медицинского персонала в эпидемическом процессе ротавирусной инфекции в перинатальном центре был факт выделения у сотрудников и детей ротавирусов серотипов в1, 03, имевших неустановленный электрофоретический профиль, а также штаммов, которые не удалось идентифицировать с использованием .праймеров известных серотипов. Следует отметить, что существующая система надзора за ротавирусной инфекцией базируется в основном на регистрации случаев заболеваний ротавирусным гастроэнтеритом.

Таблица 2

Частота изоляции различных О/Р-типов ротавирусив у персонала и новорожденных детей, пациентов перинатального центра

Типы рогавирусов Дети Персонал итого

абс в долях ед. абс. в долях ед абс в долях ед

01 [Р8] - тип 72 13 0,22 0 0,00 13 0,17

Й9[Р6] -аномальный 38 0,63 0 0,00 38 0,49

в 1 [Р8]+С)[Р6] 1 0,02 0 0,00 1 0,01

01 1 0,02 2 0,12 3 0,04

вз 1 0,02 2 0,12 3 0,04

01+03 1 0,02 0 0,00 1 0,01

09[Р6]+С3 1 0,02 0 0,00 1 0,01

Не типируемые 4 0,07 13 0,76 17 0,22

ИТОГО 60 1,00 17 1,00 77 1,00

Однако более информативными для системы эпидемиологического надзора за этой инфекцией являются сведения о циркуляции ротавирусов среди лиц групп риска. Постоянно меняющаяся эпидемиологическая обстановка в стационарах для новорожденных требует оперативного слежения за ее динамикой, факторами, обусловливающих эти изменения, а также прогнозирования течения эпидемического процесса в конкретном стационаре. Полученные результаты свидетельствовали о необходимости проведения скрининговых обследований на ротавирус поступающих в стационары второго этапа выхаживания пациентов и медицинского персонала с целью предупреждения внутрибольничного распространения этой инфекции.

Таким образом, проявления эпидемических процессов госпитальных инфекций бактериальной и вирусной этиологии в стационаре второго этапа выхаживания новорожденных детей имели различную интенсивность и характеризовались специфическими отличиями от таковых в акушерских стационарах.

Характеристика гигиенических факторов, формирующих внутрибольничную среду и условий труда медицинского персонала в перинатальном центре Проведенное изучение и интегральная оценка гигиенических факторов, формирующих внутрибольничную среду, свидетельствовали о необходимости реализации комплекса мероприятий, направленных на оптимизацию средовых условий в перинатальном центре. Наиболее неблагополучным было состояние госпитальной среды в психоневрологическом отделении (табл. 3). Нетативное влияние средовых факторов на пациентов и персонал в значительной степени определялось состоянием воздушной среды в помещениях перинатального центра.

Наиболее неблагоприятные условия сложились в детских палатах и служебных помещениях, что в свою очередь в сочетании с большой «коечнос-тыо» палат (г 0,768) являлось предпосылкой эпидемиологического неблагополучия в стационаре и обусловливало инфекционную заболеваемость

Таблица 3

Ранжирование гигиенических факторов, формирующих госпитальную среду в отделениях перинатального центра (по величине комплексного показателя, КП)

Показатель Отделения По стационару

№1 №2 №3 №4 №5 №6 ОР

Архитектурно-планировочная организация 2,77 3,41 2,30 3,46 6,28 2,66 3,28 3,5

Микроклимат 2,63 5,86 4,25 4,37 1,68 3,45 3,02 3,6

Состояние воздушной среды 10,88 4,62 9,28 12,34 7,56 9,61 7,83 8,9

Естественная и искусственная освещенность 4,19 0,61 3,69 4,36 3,94 5,95 5,47 4,0

Шум и ЭМП 3,06 3,14 6,58 6,58 2,18 4,07 5,19 4,4

Ультрафиолетовое бактерицидное облучение 2,35 3,26 1,57 6,85 6,00 7,00 4,43 4,5

ИТОГО 25,88 20,90 27,67 37,96 27,64 32,74 29,22

Ранг неблагополучия 6 7 4 1 5 2 3

детей и медицинского персонала в перинатальном центре (соответственно гх= 0,714 и 0,643).

Структуру факторов трудового процесса в перинатальном центре составляли тяжесть (28,8%), биологические факторы (контакт с патогенными микроорганизмами и микробная обсемененность воздуха рабочей зоны -25,3%) и напряженность труда (21,7%; рис. 12).

Ш тяжесть труда

И биологические фзсгсрт □ напряженность труда И химические факторы О физические факторы а прочие

Рис 12 Структура производственных факторов, оказывающих неблагоприятное воздействие на медицинский персонал в перинатальном центре (в %)

На всех рабочих местах условия труда соответствовали классу 3 и характеризовались как вредные (Р2.2.755-99). При этом 21,2% сотрудников имели средний (существенный, класс 3.2) уровень риска, а у большей части персонала (78,8%) трудовая деятельность была сопряжена с высоким (не-

переносимым, класс 3.3) уровнем профессионально! о риска. Отметим, что 97,8% сотрудников, работавших в данных условиях, составляли женщины

Среди отдельных категорий сотрудников, наиболее неблагоприятные условия труда были у работников среднего звена и именно эта категория персонала определяла показатели заболеваемости с временной нетрудоспособностью в ГИД. Профессиональная деятельность среднего медицинского персонала была связана с неблагоприятным воздействием химических, биоло-I ических факторам и факторов трудового процесса. Напряженность труда была максимальной у врачей, а его тяжесть в равной степени значительной - у среднего и младшего медицинского персонала.

Значимость факторов, обусловливающих неблагоприятное воздействие на организм работающих, разнилась по отделениям. Только в инфекционном отделении преобладало не1 ативное влияние на персонал биологического фактора, в остальных отделениях наибольший вклад вносили факторы трудового процесса (в среднем - более 50,0%). Максимальный уровень напряженности труда имел место в отделении реанимации, в то время как различия по тяжести труда по отделениям перинатального центра были не существенны. Влияние химического фактора было наиболее выраженным в психоневрологическом отделении и инфекционном отделении. Физические факторы в целом обусловили небольшую часть негативного воздействия на персонал.

Оценка риска здоровью персонала вследствие воздействия комплекса факторов, формирующих внутрибольничную среду ПЦ, с учетом тяжести и напряженности труда проводилась по величине интегрального показателя степени риска. Максимальный риск был выявлен у процедурных медицинских сестер и врачей анестезиологовреанимагологов отделения реанимации. В остальных отделениях наибольший риск здоровью вследствие негативного воздействия средовых и производственных факторов отмечался у палатных и процедурных медицинских сестер. В соответствии с рассчитанными интегральными показателями, по степени неблагоприятного влияния условий труда на здоровье персонала в перинатальном центре рабочие места распределились следующим образом: класс 3.2 - 14,1%, класс 3.3 - 81,1%, класс 3.4 - 4,7% рабочих мест. Ранжирование по величине профессионального риска здоровью сотрудников позволили определить «отделения риска»: психоневрологическое отделение, отделение реанимации и отделение интенсивной терапии.

Использованные методические подходы позволили оценить риск здоровью персонала, работающего в нескольких рабочих зонах, с определением суммарного и комбинированного риска обусловленного воздействием множества факторов в различных сочетаниях и различной интенсивности, а также качество внутрибольничной среды и последствия воздействия средовых факторов не только на здоровье сотрудников ЛПУ, но и пациентов.

Концепция управления эпидемическими процессами вну! рибольничных инфекций в стационарах второго этапа выхаживания новорожденных детей Сложность эпидемиологических взаимосвязей, их изменчивость и непредсказуемость всех возможных результатов воздействий на эпидемический процесс различных факторов обусловливают необходимость упорядочения и логической организации его изучения с позиций учения о системах (Беляков В.Д., 1983; Черкасский Б Л., 1984; Далматов В.В., 1987).

Важнейшей функцией организованных систем являЬтся «управление», обеспечивающей сохранение их структуры, поддержание режима деятельности, реализацию ее программы, цели. Другими словами - управление предполагает удержание параметров системы в определенных (раницах (ВОЗ, 1974). Негативные изменения параметров системы свидетельствуют об отсутствии этой функции.

Управление системой реализуется путем последовательных, связанных между собой циклов, каждый из которых состоит из 2-х этапов: информационно-аналитического (диагностического) и организационно-исполнительского (схема 1). Первый этап представлен двумя подэтапами: сбор, обработка (группи-

Схема 1

Система управления внутрибольничной инфекционной заболеваемостью I. Информационно - аналитическая подсистема

ровка) информации (информационная подсистема) и ее анализ, систематизация, диагноз с прогнозированием ситуации (аналитическая подсистемы). Функционируя в неразрывном единстве, в системе управления эти подэтапы формируют диагностическую подсистему, которую определяют как «санитарно-эпидемиологический (эпидемиологический) надзор».

Реализация организационно-исполнительского этапа позволяет на основе установленного санитарно-эпидемиологического диагноза разработать адекватную обстановке программу профилактических мероприятий, нацеленных на решение ведущих проблем, имеющих определенное место (территории риска, группы риска) и время приложения, направленных на устранение или снижение силы действия конкретных факторов риска, а также определить социально-экономическую эффективность комплекса профилактических мероприятий.

Следует отметить, что система управления патологией опирается главным образом на профилактические и в меньшей степени на противоэпидемические мероприятия, поскольку генеральная цель управления в данной системе сводится к предупреждению развития эпидемической ситуации. В связи с этим в процессе реализации санитарно-эпидемиологического (эпидемиологического) надзора особую ценность приобретает информация о предвестниках неблагополучия, что позволяет определить управленческую деятельность в этой системе как профилактическую (доэпидемическую).

Эпидемические процессы внутрибольничных инфекций в стационарах второго этапа выхаживания новорожденных детей были рассмотрены нами как специфические социально-экологические системы, с оценкой значимости всех компонентов, формирующих их: паразитарных систем, основными элементами которых являются взаимодействующие в ходе лечебно-диагностического процесса в условиях внутрибольничной среды популяции людей и паразитирующих микроорганизмов (вирусов, бактерий).

В перинатальных центрах популяцию «хозяина» формируют: новорожденные дети, матери этих детей (родильницы) и медицинский персонал. Связь между составляющими госпитальной паразитарной системы опосредована внутрибольничной средой и лечебно-диагностическим процессом. Дети и родильницы - это постоянно обновляющаяся часть коллектива, что следует рассматривать как чрезвычайно важный фактор, обеспечивающий стабильно высокую восприимчивость этого контингента, особенно детей, являющихся оптимальной эколо! и ческой нишей для формирования госпитальных эпидемических вариантов возбудителей внутрибольничных инфекций. Медицинский персонал представляет собой относительно стабильную часть человеческой популяции стационара, трудовая деятельность которого реализуется в условиях агрессивной госпитальной среды, что отражается на характере взаимоотношений между этой частью популяции людей и популяции циркулирующих микроорганизмов. Следует отметить чрезвычайно высокий уровень инфекционной заболеваемости персонала, на что ранее не обращалось должного внимания, обусловленный постоянным изменением состава микрофлоры, циркулирующей в стационаре и обладающей в различной степени выраженными вирулентными свойствами, вследствие непрерывного обновления контингента пациентов (новорожденных детей и родильниц), в результате чего возрастает антшенная нагрузка на

иммунную систему сотрудников и определяет частоту развития у них очагов инфекций (рис. 13).

700,0 -1

персонал родильницы дети

Рис. 13 Среднемноголетние уровни инфекционной заболеваемости

медицинского персонала, родильниц и новорожденных детей актуальными нозологическими формами инфекционных заболеваний в перинатальном центре за период 2001-2003 гг (на 1000 соответствующего контингента)

Таким образом, ведущим элементом госпитальных паразитарных систем, определяющим развитие эпидемического процесса ВБИ в учреждениях второго этапа выхаживания являются пациенты.

В то же время медицинский персонал и родильницы, являясь компонентами госпитальной паразитарной системы, имеют возможность покидать перинатальный центр, что обусловливает открытость для них внутриболь-ничной системы «паразит - хозяин» вследствие участия указанных контин-гентов в формировании территориальных паразитарных системах. Для детей, пациентов ПЦ, сложившаяся в стационаре госпитальная паразитарная система на весь период госпитализации является закрытой. Взаимодействие этого контингента с компонентами территориальной паразитарной системы опосредовано матерями, медицинским персоналом и реализуется в условиях лечебного учреждения, что позволяет определить результат этого взаимодействия как внутрибольничное инфицирование.

Эффективность мероприятий на различных уровнях профилактики внутрибольничной инфекционной заболеваемости

Проведенное экспериментальное исследование подтвердило высокую эффективность комплекса мероприятий, направленного на разрушение госпитальных паразитарных систем, реализация которого привела к выраженному снижению показателей госпитальной заболеваемости детей (р<0,01) и медицинского персонала (р<0,001), обеспечивая защищенность пациентов на 49,7% (25,4 - 75,6%) и сотрудников на 38,7% (25,4 - 51,2%).

Реализация указанного комплекса оказало положительное влияние и на распространенность в госпитальных микробных популяциях штаммов резистентных к хлорсодержащим дезинфектантам (снижение в 1,9 раза; р<0,001).

Оптимизация подходов в антибактериальной терапии в отделении реанимации ПЦ с избранием в качестве стартовых антибиотиков карбапене-мов и ингибиторозащищенных цефалоспоринов с последующей деэскалацией позволили в первом полугодии 2004 году в 3,2 раза снизить показатели смертности в перинатальном центре по сравнению с аналогичным периодом 2001 -2003 г.г. (р<0,001).

Отсутствие в существующей системе эпидемиологического надзора за ГСИ должного внимания к заболеваемости и условиям труда медицинского персонала стационаров второго этапа выхаживания определили значительные потери здоровья у сотрудников, характеризовавшиеся высокими показателями инфекционной заболеваемости и наличием иммунодефицитных состояний. Профилактические программы по защите медицинского персонала в стационарах второго этапа выхаживания новорожденных детей следует дополнить комплексом реабилитационных мероприятий.

Примером эффективной реализации мероприятий на нескольких уровнях организации профилактической деятельности служит оптимизация схем оказания медицинской помощи пациентам, находящимся на вспомогательной вентиляции в условиях отделения неонатальной реанимации (Стасен-ко В.Л., 1993; Ашуха А.Я. с соавт., 2003).

В результате проведенных мероприятий удалось достичь снижения средней длительности ИВЛ в группе наблюдения по сравнению с контрольной на 47,8% (с 6,9 до 3,6 суток), а за 2003 год в целом в 2,1 раза (с 9,8 в 2002 до 4,7 суток в 2003 году; р<0,001). Суммарный удельный вес пневмонии и сепсиса в структуре заболеваемости пациентов в отделении реанимации в 2003 году по сравнению с 2002 годом сократился с 24,2 до 14,2% (р<0,02), а летальность при этих нозологических формах снизилась с 18,2 до 12,0%, с отсутствием в 2003 году летальных исходов от пневмонии.

Инфекционную заболеваемость пациентов и медицинского персонала в перинатальных центрах обусловливает комплекс факторов. Многофакторность этого явления определяет необходимость учета в системе управления эпидемическими процессами госпитальных инфекций в учреждениях второго этапа выхаживания новорожденных детей параметров эпидемиологического, гигиенического, организационного характера, а также специфики лечебно-диагностического процесса, с последующей реализацией комплекса мероприятий на всех уровнях организации профилактической деятельности (первичном, вторичном и третичном), что определяет эффективность этой системы.

Основой для принятия решений в системе управления эпидемическими процессами госпитальных инфекций являются результаты ретроспективного и оперативного анализа эпидемиологических переменных, характеризующих госпитальную социально-экологическую систему, качество которых во многом определяется достаточностью информационного обеспечения этого процесса. Вместе с 1ем, достаточность должна исключать избыточность информации, поскольку увеличение объема данных о свершившихся событиях и развитии ситуации сопряжено с ухудшением конечных выводов, а также уменьшению вероятности свершения ожидаемых событий (Секей Г., 1990). Научно обоснованный перечень информативных (индикаторных) параметров, показателей, наиболее полно и адекватно характеризующих эпидемическую ситуацию в стационарах второго этапа выхаживания новорожденных детей позволяет решить данную проблему (Покровский В.И. с соавт., 1999).

Перечень индикаторных показателей, характеризующих активность эпидемического процесса внутрибольничных инфекций в лечебно-профилактических учреждениях данного типа включает: эпидемиологические параметры:

1 нозологическая структура, уровень, динамика инфекционной заболеваемости пациентов - понедельная, помесячная, годовая, распределение заболеваемости по группам (по возрасту, доношенности) и отделениям стационара для новорожденных детей;

2 нозологическая структура, уровень, динамика инфекционной заболеваемости медицинского персонала - понедельная, помесячная, годовая, распределение заболеваемости по группам (по категориям персонала, стажу работы) и отделениям стационара;

3. нозологическая структура, уровень, динамика инфекционной заболеваемости родильниц - понедельная, помесячная, годовая, распределение заболеваемости по отделениям стационара;

4. этиологическая структура гнойно-септических инфекций, динамика частоты изоляции микроорганизмов из клинического материала понедельная, месячная, годовая, полученного из различных биотопов пациентов, динамика показателей резистентности к антибиотикам, бактериофагам, дезинфектантам и антисептикам понедельная, помесячная, годовая;

5 результаты скрининговых обследований пациентов и персонала на предмет выявления актуальных вирусных инфекций: респираторных (в ноябре - феврале), кишечных (в декабре - феврале и апреле - июле), ци-томегаловирусной, гемоконтактных гепатитов (В, С).

6. нозологическая структура, уровень, динамика смертности в стационаре, летальности при пневмонии и сепсисе - понедельная, помесячная, годовая;

гигиенические параметры.

1. среднее количество коек в палатах;

2. размер площади приходящейся в отделениях на 1 койку;

3. удельный вес резервных палат, коек в отделениях;

4. микробиологическая чистота воздушной среды палат, динамика показателей - помесячная, годовая;

5. мощность ультрафиолетового бактерицидного облучения в пала!ах и лечебных помещениях - 1 раз в полугодие;

6 динамика показателей, характеризующих спектр и объем применяемых в отделениях стационара антисептических и дезинфицирующих препаратов - помесячная, годовая;

7. динамика обеспеченности лечебно-диагностического процесса расходными материалами одноразового применения - понедельная, помесячная, годовая;

8 динамика возникновения аварийных ситуации: отключение элекфо-энергии, перебои в снабжении горячей и холодной водой, аварии канализационной системы, неритмичная работа прачечной, дезинфекционной и стерилизационной техники - ежедневная, параметры, характеризующие организацию лечебно-диагностического процесса:

1. динамика курированных пациентов - понедельная, помесячная, годовая; 2 динамика коэффициента совместительства по должности у медицинского персонала, удельный вес сотрудников со стя^у рябгаи.ыгк'ш'р 4-х

РОС. ИАЦИОНАЛЬКА* БИБЛИОТЕКА СП«**!*?

03, «О »«»

33 I библиотека

I спешит

лет - помесячная, годовая;

3 динамика количества пациентов на 1 врача и медицинского сотрудника среднего звена по отделениям перинатального центра - понедельная, помесячная, годовая;

4 динамика показателя укомплектованности штаюв физическими лицами по отделениям перинатального центра - помесячная, годовая;

параметры, характеризующие интенсивность применения эпидемиологически значимых видов терапии:

1 динамика частоты катетеризации магистральных и периферических вен

- понедельная, помесячная, годовая; 2. динамика частота проведения вспомогательной вентиляции - понедельная, помесячная, годовая; 3 динамика показателей, характеризующих спектр и объем применяемых в отделениях стационара антибактериальных и противовирусных препаратов - помесячная, годовая.

ВЫВОДЫ

1 Существующая система учета госпитальных инфекций у новорожденных детей адаптирована к условиям акушерских стационаров и малоэффективна на втором этапе выхаживания, что определяет необходимость изменения методических, организационных подходов к ведению этой деятельности в неонатологических стационарах. Введение регистрации всех заболеваний инфекционного генеза выявляемых у пациентов и персонала позволит улучшить качество эпидемиологической диагностики ВБИ в стационарах данного типа

2 Нозологическая структура госпитальной инфекционной заболеваемости у новорожденных детей на втором этапе выхаживания существенно отличается от таковой в акушерских стационарах и представлена в основном инфекциями почек и мочевыводящих путей, ОРВИ, пневмонией, конъюнктивитом и ОКИ. «Территориями риска» на втором этапе выхаживания являются отделения реанимации, психоневрологической реабилитации и инфекционной патологии. Максимальный риск развития госпитальных инфекций на втором этапе выхаживания имеют недоношенные дети второго месяца жизни.

3 Ведущее значение в этиологии гнойно-септических инфекций у новорожденных детей, переведенных на второй этап выхаживания, играли К.рпеитошае, Е.соН, Р.аепщтояа, ^.ер4с1еггтсН5, значимость которых варьировала в зависимости от локализации поражения. В составе госпитальной микрофлоры доминировали полирезистентные штаммы, динамика выявления которых совпадала с таковой показателей заболеваемости ГСИ. Стационары для новорожденных детей являются учреждениями высокого риска развития у пациентов госпитальных форм ротавирусной инфекции, что обусловлено широкой циркуляцией ротавирусов как среди пациентов, так и среди персонала, и формированием популяции госпитального штамма ротавируса. Для стационаров второго этапа выхаживания новорожденных детей характерна низкая активность эпидемического процесса госпитальных форм ВГВ и ЦМВИ. Внут-рибольничная передача патогенов в условиях перинатальных центров реализуется контактно-инструментальным, воздушно-капельным и гемоконтактным путями.

4 Внутрибольничные инфекции имели место у 33,6% умерших на втором этапе выхаживания детей, в 14,3% случаев они являлись основной причиной смерти пациентов. Качество оказания медицинской помощи в реанимацион-

пых смделениях определяет эффективность вторичной профилактики ВБИ в учреждениях второго этапа выхаживания новорожденных детей

5 Существенное влияние на распространенность госпитальных инфекций у пациентов и медицинского персонала в перинатальных центрах оказывает уровень бактериального загрязнения воздушной среды помещений и количество коек в палатах, о чем свидетельствовали результаты интегральной оценки гигиенических факторов, характеризующих внутрибольничную среду стационаров для новорожденных детей. Оптимизация размещения коечного фонда, функционирования систем вентиляции и ультрафиолетового бактерицидного облучения в стационаре являются приоритетными направлениями в проведении профилактических мероприятий гигиенической направленности.

6. На фоне снижения частоты применения инвазивных манипуляций уровень госпитальной инфекционной заболеваемости в учреждениях второго этапа выхаживания новорожденных детей определяется качеством организации лечебно-диагностического процесса. Существенный рост за последние годы показателей заболеваемости новорожденных детей определяет необходимость пропорционального увеличения коечного фонда на втором этапе выхаживания, а также разработки перечня формализованных показаний для перевода с первого на второй этап выхаживания.

7. Условия труда сотрудников в стационарах для новорожденных детей соответствуют классу 3 при этом у большей части персонала (78,8%) трудовая деятельность была сопряжена с высоким уровнем профессионального риска (класс 3.3). В структуре производственных факторов, оказывающих неблагоприятное воздействие на медицинский персонал в перинатальном центре ведущее значение имеют факторы трудового процесса и биологические факторы. Максимальная напряженность труда была у врачей, а его тяжесть в равной степени значительной у среднего и младшего медицинского персонала. Условия труда определяют уровень заболеваемости сотрудников стационара, которая в 65,8% случаев имеет инфекционную природу.

Ранжирование по величине профессионального риска здоровью позволяет определить «территорий риска» в стационаре и «контингенты риска» среди различных категорий сотрудников. Предложенные методические подходы, позволяют оценивать риск здоровью персонала, работающего в нескольких рабочих зонах, с определением суммарного и комбинированного риска обусловленного воздействием множества факторов в различных сочетаниях и различной интенсивности.

8 В стационарах второго этапа выхаживания новорожденных детей формируется госпитальная социально-экологическая система, представленная паразитарными системами, основными элементами которых являются взаимодействующие в специфических условиях внутрибольничной среды популяции людей (родильницы, новорожденные дети, медицинский персонал) и паразитирующих микроорганизмов (вирусов, бактерий). Развитие эпидемического процесса ВБИ в стационарах второго этапа выхаживания определяют пациенты в силу постоянного обновления и стабильно высокой восприимчивости этого контингента. Медицинский персонал представляет собой относительно стабильную часть человеческой популяции стационара, трудовая деятельность которого реализуется в условиях агрессивной госпитальной среды, что отражается на характере взаимоотношений между этой частью популяции людей и популяции циркулирующих микроорганизмов Следует отметить чрезвычайно

высокий уровень инфекционной заболеваемости сотрудников, на что ранее не обращалось должного внимания, обусловленный постоянным изменением состава микрофлоры, циркулирующей в стационаре и обладающей в различной степени выраженными вирулентными свойствами, вследствие непрерывного обновления контингента пациентов (новорожденных детей и родильниц), в результате чего возрастает антигенная нагрузка на иммунную систему сотрудников и обусловливает высокую частоту развития у них очагов инфекций.

9. Эффективное функционирование системы управления эпидемическими процессами внутрибольничных инфекций в стационарах второго этапа выхаживания новорожденных детей достигается путем использования индикаторной информации, интегрально характеризующей интенсивность этих процессов, что позволяет прогнозировать ситуацию и оперативно реагировать на негативные изменения, происходящие в системе, удерживая ее параметры в заданных границах на основе реализации комплекса научно обоснованных адекватных организационных, гигиенических, эпидемиологических (первичная профилактика) и терапевтических (вторичная и третичная профилактика) мероприятий, направленных на снижение потерь здоровья (заболеваемость и смертность) пациентами и медицинским персоналом, обусловленных госпитальными инфекциями.

СПИСОК ОСНОВНЫХ ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Стасенко, B.JI. Микробиологический мониторинг в отделении реанимации нео-натологического стационара / В.Л. Стасенко, В.В. Далматов, Т.МОбухова // Актуальные проблемы внутрибольничных инфекций : материалы рос. науч. конф. -М., 1993.-С. 44-46.

2. Hospital morbidity at the resuscitation department of neonatale center / V.V. Dalmatov, V.L. Stasenko, T.M. Obuchova, L.P. Astashkina, L.M. Seregtna // 18-th International Congress of Chemotherapy, Sweden. - Stockholm, 1993. - P. 150.

3. Системный анализ задач мониторинга за лекарственной устойчивостью возбудителей раневой инфекции с использованием компьютерных программ / К К Гладкова, JT Т. Мусина, JI.C Страчунский, Н В. Макарова, И В. Павленишвшти, И.Э. Семина, А А Адарчснко, В Л Стасенко, ТН Николаева // Раны и раневая инфекция. М, 1993. С. 237-238.

4. Эпидемиологический надзор за внутрибольничными инфекциями, связанными с метиииллинрезистентными Staphylococcus aureus / Jl.T. Мусина, H.A. Семина, К К. Гладкова, О.А Дмитриенко, В.В. Далматов, Т.М. Обухова, В.Л. Стасенко, ТН. Николаева, А.А Адарченко, Е Г. Гладкова, ГК. Решедько // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. - 1995. - № 5, - С. 64-67.

5. Оценка внутривидового маркирования Klebsiella pneumoniae в эпидемиологическом анализе внутрибольничной вспышки / Л.Т. Мусина, К.К Гладкова, H.A. Семина, А.П. Батуро, В.Л Стасенко, Т.М. Обухова, Л.П Асташкина // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. - 1995. - № 6. - С 41.

6. Стасенко, В Л Особенности микробной контаминации дыхательного контура при проведении искусственной вентиляции легких / В Л Стасенко, ТМ.Обухова // Внутрибольничные инфекции - проблемы эпидемиологии, клиники, диагностики, лечения и профилактики ' материалы II Рос науч -практ. конф. с междунар участием. М, 1999. - С 229-230

7 Далматов, В В Система сбора информации в эпидемиологическом надзоре за внутрибольничными инфекциями в акушерстве и неонатологии / В.В. Далматов, Т.М. Обухова, В.Л Оасенко // Достижения отечественной эпидемиологии в XX

веке Взгляд в будущее тр. конф. с междунар участием - СПб, 2001. - С. 293

8 Микробиологические аспекты эпидемиологического надзора за гнойно-септическими инфекциями в неонагологическом центре / В Л Сгасенко, ТM Обухова, Д В Турчанинов, M Ф. Ерофеева, С В Николаев // Достижения отечественной эпидемиологии в XX веке. Взгляд в будущее тр конф с междунар участием - СПб., 2001 -С 293-294

9 Эпидемиологические аспекты вентиляторно-ассоциированных пневмоний в нео-нагальном периоде / И О Мельне, В.Л Стасенко, С В Николаев, Н.Л. Кмито // Респираторная поддержка на рубеже XXI века : тр междунар. конгр. - Красноярск, 2001. - С. 76.

10 Инфекционная заболеваемость в стационарах для новорожденных детей / В.Л. Стасенко, В.А. Летягин, Д.В. Турчанинов, А.В. Дурманов, П.А. Ивлев, И.В Ииаг-кина, Т.В. Смагина, А В. Шевелева // Материалы VIII съезда Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов - M, 2002. Т. 3. -С. 170-171.

11 Гнойно-септические инфекции новорожденных в перинатальном центре / Д.В Турчанинов, В.Л. Стасенко, C.B. Николаев С П Иванов // Материалы VIII съезда Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. - М., 2002. - Т. 3. - С. 172-173.

12 Далматов, В.В. Эпидемиологический надзор и социально-гигиенический мониторинг в системе управления здоровьем населения / В В Далматов, В Л. Стасенко, ТМ. Обухова // Эпидемиологический надзор и социально-гигиенический мониторинг : материалы рос. науч.-практ. конф - М., 2002 - С. 26.

13 Эпидемиологические особенности вирусных инфекций с различным механизмом передачи у детей первого года жизни в г Омске / В.Л. Стасенко, Т.Н. Долгих, М.А. Вайгович, Л.С. Басова, C.B. Николаев, H Л. Кмито, Д.В. Турчанинов, В M Миленина, Е.А. Гашина // Эпидемиологический надзор и социально-гигиенический мониторинг : материалы рос. науч.-практ конф - М., 2002. - С. 103

14 Турчанинов, Д.В. Методы оценки риска здоровью в практике санитарно-эпидемиологического надзора за лечебно-профилактическими учреждениями / Д.В Турчанинов, В.Л. Стасенко // Эпидемиологический надзор и социально-гигиенический мониторинг . материалы рос. науч -прак! конф. - М., 2002 С 109110.

15 Клинико-эпидемиологические аспекты течения пеонатального сепсиса / Т.Н Синюгина, Л.Н. Белослюдцева, Т.М. Обухова, В Л Стасенко, В Ю Шабалина // Омский научный вестник. - 2002. - № 19 (прил ). С 17-22

16 Еселевич, С.А. Актуальные проблемы профессиональной заболеваемости медицинских работников / С.А Еселевич, В.Л. Стасенко // Проблемы профессиональной и общей патологии в регионах Сибири - Новокузнецк, 2002. - С 17-20.

17 Готвальд, РH Применение методов математической статистики при проведении эпидемиологического анализа / РН. Готвальд, В Л Стасенко ; под ред В.В. Дал-магова. - Омск, 2002. - 80 с

18 Опыт работы по снижению вентилятор-ассоциированных пневмоний на уровне отделения реанимации новорожденных перинатального центра/АЛ.Ашуха, А Я Смагин, BJI. Стасенко, С.В Николаев // Интенсивная терапия в неонатологии -2003. -№ 2. -С. 64-66.

19 Сепсис у новорожденных - актуальная проблема новою тысячелетия / Л А Кривцова, Н.В. Соботкж, Л А Ситко, Л.Н Белослюдцева, ТН Синюгина, С.Г Дроздова, Н.Г. Маренко, А К Чернышов, В Л Стасенко // Педиатрия - 2003 -№ 3 - С. 52-54.

20 Обнаружение ротавируса G9P[6] типа с геномными перестройками /НА Новикова, Н.В Епифанова, О В Федорова, В.Л Стасенко, M А. Вайтович, В.М. Ми-

лснина, ТГ Чепурко, С.В Николаев, С.П Иванов // Идеи Пастера в борьбе с инфекциями материалы Ш междунар конф. - СПб , 2003 - С 116

21 Характеристика состояния здоровья медицинского персонала перинатального центра по результатам лабораторного обследования / Д.В Турчанинов, Л П Пан-крашина, В Л Стасенко, С В Николаев, В И. Бекетова // Актуальные проблемы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения : материалы IV межрегион науч -практ конф с междунар участием - Омск, 2003. -Т. 2 - С 115-118.

22 Многолетняя динамика внутрибольничной инфекционной заболеваемости пациентов перинатального центра / Д.В. Турчанинов, В Л Стасенко, Л.П. Панкра-шина, С П Иванов // Актуальные проблемы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения : материалы IV межрегион науч.-практ. конф. с междунар. участием - Омск, 2003. - Т. 2. - С 290-292

23. Миленина, В М Госпитальная ротавирусная инфекция в стационарах для новорожденных детей / В М Миленина, М А. Вайтович, В.Л Стасенко//Актуальные проблемы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения материалы TV межрегион науч -практ. конф с междунар. участием - Омск, 2003 -Т. 2 -С 367-369.

24 Потенциальные факторы риска внутрибольничной инфекционной заболеваемости пациентов перинатального центра, связанные с медицинским персоналом / Д В Турчанинов, В Л. Стасенко, Л П. Панкрашина, И В. Антонова // Актуальные проблемы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения материалы IV межрегион н¿уч.-практ. конф. с междунар. участием. - Омск, 2003 -Т 2.-С 293-295.

25. Турчанинов, Д В. Организация ультрафиолетового бактерицидного облучения и заболеваемость внутрибольничными инфекциями в учреждении II этапа выхаживания новорожденных / Д В. Турчанинов, В А. Ширинский, В Л.Стасенко. // Оптимизация больничной среды средствами новых технологий - СПб, 2004 -С 219-223

26. Внутрибольничные инфекции ротавирусной этиологии у новорожденных детей на втором этапе выхаживания / В.М. Миленина, В Л Стасенко, Д В. Турчанинов, С В Николаев, H.A. Новикова, МА Вайтович, ТГ Чепурко, HB. Епифанова, О Ф Федорова, Н Л. Кмито, Е А. Дробышева, И.В. Наумова, ГН. Водолажская, ГА. Губина, М Г. Кобякова, И.Г Миркж, Т.В, Прокопьева, Е.И Парикина, Г.А. Сидоренко, С.В Фомина, Е Н. Шинкаренко. // Новые технологии в профилактике, диагностике, эпиднадзоре и лечении инфекционных заболеваний : материалы науч. конф - Н. Новгород' Изд-во НГУ им. Н.И Лобачевского, 2004. - С. 7781.

27. Научные, методические и организационные основы профилактики внутриболь-ничных инфекций в стационарах для новорожденных детей (второй этап выхаживания)/В Л Стасенко, В В Далматов,Т.М. Обухова, Д.В Турчанинов -Омск . ОмГ МА, 2004.-164 с.

На правах рукописи

Стасенко Владимир Леонидович

Научные, методические и организационные основы профилактики внутрибольничных инфекций в стационарах для новорожденных детей (второй этап выхаживания)

14.00.30 - эпидемиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Омск-2004

Лицензия ЛР№ 020845

Подписано в печать 02.12.04 Формат 60x84/16 Бумага офсетная П.л.-2,0 Способ печати - оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644099 г. Омск, ул. Ленина, 12 тел: 23-05-98

РНБ Русский фонд

2006-4 1797