Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Эпидемиология и профилактика внутрибольничных инфекций в отделениях реанимации новорожденных

Автореферат отсутствует в библиотеке
АВТОРЕФЕРАТ
Эпидемиология и профилактика внутрибольничных инфекций в отделениях реанимации новорожденных - диссертация, тема по медицине
ДИССЕРТАЦИЯ
Хрусталева, Наталья Михайловна Санкт-Петербург 2005 г.
Ученая степень
кандидат медицинских наук
ВАК РФ
14.00.30
 
 

Оглавление диссертации Хрусталева, Наталья Михайловна :: 2005 :: Санкт-Петербург

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ПРИНЯТЫХ В ДИССЕРТАЦИИ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. Обзор литературы.

1.1.Частота внутрибольничных инфекций в отделениях реанимации новорожденных.

1.2.Механизм развития эпидемического процесса гнойно-септических инфекций в отделениях реанимации новорожденных.

1.2.1 Естественные пути передачи.

1.2.2 Искусственные пути передачи.

1.3.Фкторы риска возникновения и распространения внутрибольничных инфекций в отделениях реанимации новорожденных.

1.4. Меры борьбы с внутрибольничными инфекциями в отделениях реанимации новорожденных.

ГЛАВА 2. Материалы и методы.

ГЛАВА 3. Обоснование необходимости построения системы инфекционного контроля в отделении реанимации новорожденных.

ГЛАВА 4. Разработка и внедрение системы эпидемиологического наблюдения в отделении реанимации новорожденных.

4.1. Сбор данных о случаях внутрибольничной инфекции.

4.2. Сбор данных о факторах риска.

4.3. Микробиологический мониторинг.

4.4. Эпидемиологический анализ данных.

4.4.1 Фоновая частота инфекций.

4.4.2 Этиология инфекций.

4.4.3 Антибиотикорезистентность.

4.4.4 Многолетняя динамика.

4.4.5 Помесячная динамика.

4.4.6 Группы риска.

4.5. Распространение информации по результатам эпидемиологического наблюдения.

ГЛАВА 5. Разработка и внедрение профилактических и противоэпидемических мероприятий в отделении реанимации новорожденных и оценка их эффективности.

5.1 Организационные основы.

5.2 Профилактические мероприятия.

5.2.1 Профилактика инфекций нижних дыхательных путей.

5.2.2 Профилактика инфекций кровотока.

5.2.3 Изоляционно-ограничительные мероприятия.

5.3 Внедрение современной системы гигиены рук медицинского персонала.

5.3.1 Вмешательства.

5.3.2 Наблюдение за соблюдением требований гигиены рук.

5.3.3 Анкетирование персонала.

5.3.4 Результаты микробиологического мониторинга.

5.3.5 Использование антибиотиков.

5.4 Оценка эффективности.

5.4.1 Влияние мер инфекционного контроля на частоту внутрибольничной колонизации и инфекции.

5.4.2.Экономическая эффективность.

 
 

Введение диссертации по теме "Эпидемиология", Хрусталева, Наталья Михайловна, автореферат

Большие достижения в области неонатологии и реаниматологии привели к возможности выхаживания глубоконедоношенных детей и новорожденных с серьезными проблемами при рождении. Однако с этим же обстоятельством связано повышение и без того высокого риска возникновения внутрибольничных инфекций (ВБИ) у новорожденных. Прежде всего, это отражается на заболеваемости пациентов интенсивной терапии и реанимации новорожденных.

Отсутствие объективной информации о масштабах и характере проблемы в России (отсутствие стандартных определения случая инфекции новорожденных, стратифицированных показателей) делают невозможным оценку эффективности проводимых противоэпидемических мероприятий.

Проблема гнойно-септических инфекций (ГСИ) новорожденных, и борьбы с нею является актуальной для всей системы здравоохранения страны и Санкт-Петербурга в частности. Широта распространения гнойно-септических инфекций обусловливается, наряду с нарушениями правил асептики и антисептики и противоэпидемического режима, наличием объективных факторов, таких как: значительное техническое усложнение диагностических и лечебных манипуляций, увеличение количества проводимых операций, а также их усложнение , и проведение часто на фоне иммунодепрессии и в раннем неонатальном периоде. Кроме того, происходит неуклонное расширение показаний к антибиотикотерапии, причем преимущественно препаратов резерва, активное использование большого количества дезинфектантов и антисептиков. Все эти факторы способствуют процессу формирования госпитальных штаммов микроорганизмов, мультирезистентных к антибиотикам и дезинфектантам. Тем самым, увеличивается риск возникновения внутрибольничного инфицирования за счет формирования коллективов ослабленных детей с различными патологиями соматического и хирургического генеза, которые нуждаются в большом количестве инвазивных манипуляций, использовании различной, сложной в обработке аппаратуры, а также в обслуживании большим количеством медицинских работников.

Внутрибольничные гнойно-септические инфекции являются одной из ведущих причин смертности и летальности, затрудняют проведение лечебно-диагностического процесса, резко снижают эффективность лечения, увеличивают длительность стационарного лечения, приводя, в целом, к увеличению экономических затрат и нанося существенный социальный ущерб.

Высокая заболеваемость внутрибольничными гнойно-септическими инфекциями является следствием целого ряда нерешенных проблем, связанных с отсутствием системного подхода к организации профилактики и борьбы с ВБИ.

Сложившаяся за последнее десятилетие ситуация требует изменения традиционных подходов к организации профилактики внутрибольничных инфекций в отделениях реанимации и интенсивной терапии на основе детального изучения эпидемиологических особенностей и факторов риска ВБИ в отделениях данного профиля. В связи с этим мы предприняли настоящее исследование, целью которого явилась разработка и внедрение системы инфекционного контроля за внутрибольничными инфекциями в отделениях реанимации новорожденных, адаптированной к современным особенностям лечебно-диагностического процесса. Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

Изучение проявлений и механизма развития эпидемического процесса ВБИ в отделениях реанимации новорожденных в современных условиях

Изучение факторов риска возникновения и развития внутрибольничных инфекций новорожденных в отделениях реанимации в современных условиях

Разработка мероприятий, обеспечивающих улучшение качества медицинской помощи и направленных на снижение внутрибольничной заболеваемости в отделениях реанимации новорожденных

- Разработка и внедрение эпидемиологического наблюдения с учетом особенностей отделений реанимации новорожденных

- Оценка эффективности разработанной системы инфекционного контроля.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые разработана и внедрена система инфекционного контроля за ВБИ в отделениях реанимации новорожденных, учитывающая кардинальные изменения лечебно-диагностического процесса за последнее десятилетие.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

В результате изучения проявлений и механизма развития эпидемического процесса внутрибольничных инфекций были выявлены ведущие нозологические формы ГСИ, основные причины возникновения вспышечной заболеваемости.

Проведена эпидемиологическая оценка современных технологий диагностики, ухода, лечения пациентов ОРН.

Дана количественная оценка ведущих факторов риска развития внутрибольничных инфекций.

Разработана и внедрена система эпидемиологического наблюдения за внутрибольничными инфекциями новорожденных в ОРН.

Проведена оценка эффективности разработанной системы инфекционного контроля.

Результаты работы опубликованы в монографии «Опыт внедрения системы инфекционного контроля в лечебно-профилактических учреждениях», СПб. 2003г.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ ДОЯ ЗАЩИТЫ

1. Особенностью эпидемиологического наблюдения в отделениях реанимации новорожденных является необходимость слежения не только за манифестными формами ГСИ, но и за колонизацией биотопов новорожденных микроорганизмами, циркулирующими в отделении.

2. Внедрение системы инфекционного контроля в отделениях реанимации новорожденных обеспечивает значительное снижение генерализованных форм инфекции, ограничение использования антибиотиков резерва, существенное снижение роли рук медицинского персонала, как фактора передачи микроорганизмов.

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Эпидемиология и профилактика внутрибольничных инфекций в отделениях реанимации новорожденных"

1. Отсутствие современной системы эпидемиологического наблюдения не позволяет проследить формирование госпитальных штаммов, что приводит к возникновению вспышек.

2. Ведущей нозологической формой ГСИ являются ИВЛ-ассоциированные пневмонии, их доля составляет 41,1%.

3. Особенностью эпидемиологического наблюдения в отделениях реанимации является необходимость выявления и учета не только манифестных форм инфекции, но и колонизации. Выявление и учет колонизации обеспечивает своевременную диагностику эпидемического неблагополучия.

4. До введения инфекционного контроля 6,7 на 100 поступивших пациентов умирали с различными инфекционными осложнениями, после внедрения системы инфекционного контроля этот показатель составил 3,3, количество умерших от генерализованных внутрибольничных инфекций снизилось более чем в 6 раз.

5. Наиболее опасной является внутрибольничная колонизация Klebsiella pneumoniae и Pseudomonas aeruginosa, поскольку среди колонизированных данными патогенами наиболее часто возникали манифестные формы инфекций.

6. Внедрение современной систем гигиены рук медицинского персонала и изоляционно-ограничительных мероприятий являются наиболее эффективными мерами предотвращения возникновения внутрибольничных инфекций.

7. Внедрение системы инфекционного контроля привело к снижению использования антибиотиков резерва, уменьшению койко-дня, что значительно снизило затраты стационара.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Н.М.Хрусталева. Результаты внедрения инфекционного контроля в отделении реанимации новорожденных /А.В.Любимова, Любименко В.А., Шулаева С.В., Коренев П.Б.// В кн. Инфекционный контроль в лечебно-профилактических учреждениях, Спб., 2000, с.33-35

2. Н.М.Хрусталева. Вспышка, вызванная Serratia Marcesens в отделении реанимации новорожденных /А.В.Любимова, Любименко В.А., Колосовская Е.Н., Сидорчук А.В., Бондарев В.В.// В кн. Инфекционный контроль в лечебно-профилактических учреждениях, Спб., 2000, с.87-88

3. Н.М.Хрусталева. Влияние мер инфекционного контроля на антибиотикорезистентность /А.В.Любимова, Любименко В.А., Морозова О.Т., Горелик Ю.В.// Клиническая микробиология и антимикробная терапия 2000 Том 2 Приложение 1 с. 26

4. Н.М.Хрусталева. Инфекционный контроль и предотвращение антибиотикорезистентности: обработка рук в отделении реанимации новорожденных /А.В.Любимова, Шулаева С.В., Павлова О.М., Сулягина Л.Г., Техова И.Г., Браун С., Грушина Л.П., Дубок Н.П.// Клиническая микробиология и антимикробная терапия 2000 Том 2 Приложение 1 с. 46

5. Н.М.Хрусталева. Сравнительный анализ применения и расходов на антимикробные препараты в отделении реанимации новорожденных у пациентов с внутрибольничной колонизацией и без нее /А.В.Любимова, Каткова Н.Л., Шулаева С.В.// Материалы Всероссийской научной конференции «Клинические перспективы в инфектологии», 2000г.

6. Н.М.Хрусталева. Анализ этиологии колонизации и антибиотикорезистентности культур, выделенных у новорожденных при поступлении в отделение реанимации новорожденных /А.В.Любимова, Любименко В.А., Пулин A.M., Шулаева С.В., Зубарева Н.М., Браун С.М., Еремин С.Р., Курчикова Т.С., Чибисова А.О// Достижения отечественной эпидемиологии в XX веке Взгляд в будущее. Труды научн. конф. с международн. участием 15-16 ноября 2001 г. - СПб, 2001. - С. 296 s 7. N.M. Khrustaleva. Use of alcohol handrub decreased transmission of Klebsiella pneumoniae (KPN) with minimal effect on overall compliance/S.Braun, A.Lubimova, O.Pavlova, L.Sulyagina, E. J O, Rourke// In: Final Program of the 11th Annual Meeting of the Society for Healhcare Epidemiology of America, Toronto, Canada, 2001

8. N.M. Khrustaleva. Antibiotic Usage and Antimicrobial Resistance in a Neonatal Intensive Care Unit in the Former Soviet Union /L.Zueva, N.Katkova, S.Eremin, S.Braun// In: Final Program of the 41st Annual Meeting of the ICAAC, Chicago, USA, 2001

9. N.M. Khrustaleva. Incidence of Surgical Site Infection and Antibiotic Usadge in Pediatric Surgery at Tertiary Care Hospital in St. Petersburg, Russia / S.Eremin, L.Zueva, A.Lubimova, P.Korenev// In: Final Program of the 12th Annual Scientific Meeting of the Society for Healhcare Epidemiology of America, Salt Lake City, Utah, 2002

10. N.M. Khrustaleva. Introduction of Modern Infection Control in a Tertiary Care Neonatal Intensive Care Unit in Russia /A.Lubimova, S.Braun, S.Shulaeva, V.Lyubimenko, S.Eremin, E. J O, Rourke// In: Final Program of the 12th Annual Scientific Meeting of the Society for Healhcare Epidemiology of America, Salt Lake City, Utah, 2002

11. N.M. Khrustalyeva. Use of alcohol-based hand rub and quality improvement interventions to improve hand hygiene in a Russian neonatal intensive care unit / S.M. Brown, S.V. Shulaeva, I.Techova, L.P. Zueva, D. Goldmann, EJ. O'Rourke// J. Infection control and hospital epidemiology. March, 2003, V.24, N.3 p. 172-179

12. Н.М.Хрусталева. Опыт внедрения инфекционного контроля в детской многопрофильной больнице /С.В.Шулаева, А.В.Любимова// Сборник научных трудов, посвященный 25-летию Детской городской больницы №1.СПб, 2002

13. Н.М.Хрусталева. Эффективность внедрения в ЛПУ системы инфекционного контроля /Л.П.Зуева, А.В.Любимова, В.А.Любименко, С.В.Шулаева// Ж. Главная медицинская сестра, №8. Москва,2002, стр.85-89

14. Н.М.Хрусталева. Разработка и внедрение системы инфекционного контроля, оценка её эффективности в отделении реанимации новорожденных / Л.П.Зуева, А.В.Любимова, В.А.Любименко, С.В.Шулаева// Сборник тезисов и докладов 2 съезда межрегиональной ассоциации общественных объединений анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада, Архангельск,2003, стр.224-225

15. Н.М.Хрусталева. Успехи внедрения системы инфекционного контроля в отделениях реанимации новорожденных / Любимова А.В., Зуева Л.П., Еремин С.Р., Любименко В.А., Пулин A.M., Шулаева С.В., Лещинская В.Н.// В кн. Опыт внедрения системы инфекционного контроля в лечебно-профилактических учреждениях. СПб, 2003, стр.91-128

16. Н.М.Хрусталева. Инфекционный контроль в многопрофильном детском стационаре /Шулаева С.В., Любимова А.В.// Сборник материалов конференции «Госпитальная педиатрия в XXI веке. Проблемы, пути развития». СПб, 2003

17. Н.М.Хрусталева. Частота возникновения инфекций в области хирургического вмешательства и применение антибиотиков в детской хирургии /Еремин С.Р., А.В.Любимова, Коренев П.Б., Кучинский М.П., Поляков Е.М., Браун С.М.// Клиническая микробиология и антимикробная терапия 2003 Том 5 Приложение 1 с. 17

18. Н.М.Хрусталева. Инфекционный контроль в отделениях реанимации новорожденных/Шулаева С.В., Любимова А.В// Сборник материалов по программе обучения «Инфекционный контроль и биобезопасность». Стокгольм - СПб, 2005, стр.231-274.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Большие достижения в области неонатологии и реаниматологии привели к возможности выхаживания глубоконедоношенных детей и новорожденных с серьезными проблемами при рождении. Однако с этим же обстоятельством связано повышение и без того высокого риска возникновения внутрибольничных инфекций у новорожденных. Прежде всего, это отражается на заболеваемости пациентов интенсивной терапии и реанимации новорожденных.

В 1993 году, после капитального ремонта помещений, было открыто отделение реанимации новорожденных на 24 реанимационные койки. Снижение скученности, (если до этого на 1 реанимационное место

2 9 приходилось 5,5 м , то стало - 9 м"), переоборудование более современной аппаратурой (новые аппараты ИВЛ, кувезы, инфузоматы, вакуум-отсосы), увеличение штата (1 медицинская сестра на 1 пациента) должны были привести к снижению заболеваемости и смертности от ВБИ. Однако заболеваемость и смертность от внутрибольничных инфекций оставалась на высоком уровне. Ретроспективный анализ причин смерти новорожденных за период 1993-1997 гг. показал, что за данный период смертность новорожденных в отделении составляла 11,6 на 100 поступивших. Из них 6,7 на 100 поступивших (57,8% от всех умерших) умирали с различными инфекционными осложнениями. В структуре инфекционных осложнений преобладали ИВЛ-ассоциированные пневмонии (66%), 25% составляли генерализованные формы инфекций. Ежегодно у 4-10 новорожденных основной причиной смерти являлись внутрибольничные генерализованные инфекции.

О высокой реализации внутрибольничного заражения свидетельствуют данные результатов микробиологического обследования пациентов отделения при поступлении и в динамике в период пребывания в отделении. Если при первом обследовании только 23,4% микробиологических анализов клинического материала были положительными, то в последующем их доля возрастала до 87,5 за счет увеличения частоты выявления Грам(-) флоры, грибов рода Candida и энтерококков. Кроме того, основные этиологические агенты характеризовались высоким уровнем резистентности к антибиотикам, использующимся в отделении.

Не проводился сбор и анализ информации о частоте инфекций и колонизации новорожденных различными микроорганизмами, что приводило к возможности длительной циркуляции микроорганизмов и, в результате этого, к частым возникновением вспышек внутрибольничных инфекций. В период с 1992 по 1997 год отделение закрывалось 5 раз для их купирования. Ярким примером такой ситуации была вспышка, вызванная S.marcescens, которая была диагностирована только после гибели 6 новорожденных от сепсиса в марте 1997 года.

Основными причинами высокой внутрибольничной заболеваемости явились:

• Отсутствие эпидемиологического наблюдения:

- Отсутствие клинической диагностики случаев инфекции, что приводило к неадекватной антибактериальной терапии и дальнейшей циркуляции возбудителя

- Отсутствие систематического микробиологического обследования, что приводило к недостатку знаний об истинном количестве инфекций и, вследствие этого, к недооценке эпидемической ситуации в отделении

- Отсутствие ретроспективного анализа, что приводило к незнанию фоновой частоты инфекций и колонизации различными возбудителями, вследствие этого - невозможность своевременной идентификации вспышек.

- Отсутствие своевременного оперативного анализа для выявления ведущих путей и факторов передачи, участвующих в развитии вспышки

- Отсутствие систематического анализа эпидемической ситуации в отделении с расчетом соответствующих эпидемиологических показателей

• Отсутствие адекватных вмешательств в системе инфекционного контроля

Поэтому, первоочередной задачей была разработка и внедрение эпидемиологического наблюдения, посредством которого можно бы было разработать адекватные вмешательства. Эпидемиологическое наблюдение предусматривает систематический сбор информации по специально разработанной программе о результатах лечения пациентов и факторах, на него влияющих, анализ полученных данных и обеспечение информацией медицинского персонала отделения для решения вопросов о мерах улучшения качества медицинской помощи.

Эпидемиологическое наблюдение является одним из самых главных элементов инфекционного контроля в отделениях реанимации новорожденных, оно позволяет выявлять истинный уровень заболеваемости, своевременно идентифицировать вспышки, корректировать применение антибиотиков и профилактические мероприятия.

Поскольку пациенты отделения реанимации имеют высочайший риск как внутрибольничного инфицирования, так и развития манифестных форм инфекции, нами было принято решение проводить эпидемиологическое наблюдение на постоянной основе в двух направлениях: наблюдение за частотой развития манифестных форм инфекций, вне зависимости от микробиологического подтверждения, и наблюдение за колонизацией новорожденных микроорганизмами, циркулирующими в отделении.

Колонизация - это заселение определенных биотопов новорожденных микроорганизмами, не свойственными данному биотопу.

Для сбора данных о манифестных случаях инфекции был организован учет всех инфекционных состояний, имеющихся у пациентов как при поступлении в отделения, так и в период пребывания в отделении. Кроме того, учитывались инфекции, возникающие у пациентов при переводе их на другие отделения и в другой стационар, выявленные при патологоанатомическом вскрытии. Выявление случаев проводилось с использованием стандартного определения случая, данные заносились в специально разработанную карту.

Для слежения за циркуляцией микроорганизмов с 1998 года в отделении была введена схема микробиологического обследования пациентов: посев крови, кала, смыва из трахеобронхиального дерева, желудочного содержимого, мочи на 1-е, 3-й, 7-е сутки и еженедельно после первой недели и по клиническим показаниям.

Были разработаны инструкции по забору клинического материала для бактериологического исследования, с которыми был ознакомлен весь персонал ОРН. Данные о результатах микробиологического наблюдения заносились сестрой по инфекционному контролю в журнал, в компьютерную базу данных программы Whonet 5,3 и отмечались на хронограмме.

Для адекватного сопоставления данных были выбраны соответствующие знаменатели для расчета показателей. Для этой цели была разработана карта учета основных факторов риска и ее электронный аналог.

Данные микробиологических исследований и данные о случаях инфекции подвергались периодическому • (ежемесячному, ежегодному) анализу. Рассчитывалась общая частота внутрибольничной инфекции и колонизации на 100 поступивших пациентов и на 1000 пациенто-дней, частота заносов инфекции на 100 поступивших, частота колонизации нижних дыхательных путей, связанной с ИВЛ (на 100 пациентов и 1000 ИВЛ-дней), частота бактериемий, связанных с катетеризацией сосудов (на 100 пациентов и 1000 катетеро-дней), при необходимости и другие показатели.

В штат отделения была введена должность медсестры по инфекционному контролю, основными функциями которой является сбор данных по программе эпидемиологического наблюдения.

Результаты эпидемиологического наблюдения стали доводиться до сведения администрации больницы и отделения, а также до сведения всего медицинского персонала ОРН.

Слежение за колонизацией новорожденных в динамике убедительно показало, что эти сведения позволяют уловить наличие эпидемического неблагополучия, что дает возможность эпидемиологу оперативно проводить эпидемиологическую диагностику для выявления причин возникшего неблагополучия.

Результаты эпидемиологического наблюдения легли в основу коррекции противоэпидемических мероприятий и оценки их эффективности.

Для профилактики внутрибольничного инфицирования были разработаны изоляционно-ограничительные мероприятия. По отношению ко всем пациентам были введены стандартные меры предосторожности. Они включали следующие правила:

Необходимо мыть руки с мылом после контакта с любыми биосубстратами организма (кровью, жидкостями организма, секретами, экскретами) и контаминированными предметами.

Необходимо мыть руки с мылом или обрабатывать безводным (спиртовым) антисептиком после снятия перчаток и между контактами с пациентами

Персонал должен надеть перчатки, если при осмотре пациента или при проведении манипуляций возможен контакт с любыми биосубстратами организма (кровью, жидкостями организма, секретами, экскретами), слизистыми оболочками, неинтактной кожей и контаминированными предметами.

Персонал должен надеть маску, приспособления для защиты глаз (очки, щитки и т.п.) и халат, если при осмотре пациента или при проведении манипуляций возможно образование брызг крови, секретов, экскретов, При загрязнении халата он должен быть заменен на чистый.

Поскольку наиболее высокий индекс манифестации наблюдался для P.aeruginosa, K.pneumoniae (32,1 и 27,4 соответственно), а также наблюдался высокий уровень резистентности данных микроорганизмов к стартовым антибиотикам (гентамицину, цефотаксиму и цефтазидиму), были внедрены изоляционно-ограничительные мероприятия для новорожденных, колонизированных или с манифестной формой данной этиологии.

Также эти мероприятия стали применяться к пациентам с манифестной формой любой этиологии, поскольку именно новорожденные с клинически выраженными инфекциями являются основными источниками инфекции (они более длительно находятся в отделении, требуют большего количества инвазивных манипуляций и, как правило, микроорганизмами бывают колонизированы несколько биосубстратов).

Результаты эпидемиологического наблюдения убедительно показали, что частота колонизации новорожденных при поступлении в отделение больницы прогрессивно увеличивалась с увеличением сроков пребывания новорожденных в других акушерских стационарах. Поэтому, поступающие в отделение пациенты из родильных домов на 4 и более сутки жизни или при эпидемиологическом неблагополучии в родильном доме, стали подвергаться индивидуальной изоляции.

Кроме того, индивидуальной превентивной изоляции стали подвергаться пациенты с массой тела менее 1500 г, т.к. именно эта группа пациентов имеет наиболее высокий риск развития манифестных форм инфекции (16,7 на 100 поступивших, по сравнению с 4,5 и 2 на 100 поступивших в группах с массой тела от 1500 до 2500 г и более 2500 г соответственно), а также они, как правило, длительно находятся в отделении реанимации новорожденных и поэтому имеют более высокий риск заражения и являются источниками инфекции для остальных пациентов.

Была впервые введена когортная изоляция для группы пациентов, выделяющих один и тот же возбудитель, а также для группы пациентов, находящихся в контакте с носителем эпидемически опасных штаммов, если существует высокая вероятность заражения этих пациентов.

При изоляционно-ограничительных мероприятиях соблюдаются следующие условия:

-строгое закрепление среднего медицинского персонала, обслуживающего данных пациентов,

-строгое закрепление оборудования для их обслуживания (фонендоскоп, электроотсос для проведения санаций, манипуляционный стол и т.д.),

-обязательная обработка рук антисептиком после любой манипуляции. Адекватная гигиена рук медицинского персонала является одной из наиболее важных мер предотвращения возникновения внутрибольничных инфекций. Именно через руки медицинского персонала в большинстве случаев возбудители передаются от одного пациента к другому. Для увеличения частоты соблюдения современных требований по гигиене рук медицинского персонала были проведены многомерные вмешательства. Они включали в себя: обучение медицинского персонала правилам и технике гигиены рук, обеспечение каждого реанимационного места дозатором с безводным антисептиком на основе этанола, изучение правильности выполнения рекомендаций по обработке рук для каждой манипуляции, выявление и устранение причин, препятствующих обработке рук, подготовку сестры-педагога для обучения сотрудников правилам обработки рук и использованию перчаток, демонстрацию результатов наблюдения за выполнением требований обработки рук и частоты перекрестной колонизации сотрудникам отделения, индивидуальные беседы с теми, кто игнорирует обработку рук, индивидуальную расписку. Кроме того, было проведено анонимное анкетирование персонала.

Для оценки эффективности вмешательств проводилось наблюдение за соблюдением требований гигиены рук, учет использованного антисептика, эпидемиологическое наблюдение за частотой внутрибольничных инфекций и колонизации.

Предварительное изучение ситуации показало, что частота соблюдения требований гигиены рук составляла 39%. Самой низкой оказалась частота обработки рук антисептиком после манипуляций - 8,3%.

Частота соблюдения требований гигиены рук после проведения вмешательств составила 63,3%. Наиболее значительно увеличилась частота использования антисептика после контакта с пациентом - с 8,3% до 61,8%. Увеличение частоты соблюдения требований гигиены рук повлекло за собой снижение частоты внутрибольничных инфекций и колонизаций: уровень внутрибольничной колонизации снизился с 34,4 на 1000 пациенто-дней до первого вмешательства до 10,3 после вмешательств, частота внутрибольничных инфекций - с 11,9 на 1000 пациенто-дней до 4,3 после вмешательств.

Помимо внедрения изоляционно-ограничительных мероприятий и современных требований гигиены рук медицинского персонала для снижения частоты инфекций различной локализации были предприняты дополнительные меры.

Для снижения частоты инфекций кровотока были внедрены следующие мероприятия: отказ от венесекций, катетеризация центральных вен методом пункции, введение в штат процедурных медицинских сестер, ответственных за постановку и уход за катетерами, внедрение гигиенической антисептики рук и использования стерильных перчаток при любых манипуляциях, связанных с катетерами. Разработан и внедрен алгоритм приготовления внутривенных растворов в специально оборудованном для этого помещении, оснащенным шкафом с ламинарным потоком воздуха. Выделен пост медицинских сестер, которые были обучены разработанному алгоритму.

Для снижения частоты инфекций нижних дыхательных путей были внедрены следующие мероприятия: для увлажнения воздуха используется только стерильная вода, для санации трахеобронхиального дерева используются отсосные катетеры и стерильная вода однократного применения, вакуум-отсосами оборудовано каждое реанимационное место, санация проводится в перчатках, перед и после проведения интубации и санации персонал обрабатывает руки безводным антисептиком. Был разработан и внедрен алгоритм проведения санации трахеобронхиального дерева.

Внедрение мер инфекционного контроля привело к следующим результатам.

До введения инфекционного контроля (в период с 1993 по 1997 год) 6,7 на 100 поступивших умирали с различными инфекционными осложнениями. В период с 1998 по 2003 год этот показатель составил 3,3. При этом в период с 1993 по 1997 год у 33 новорожденных основной причиной смерти явились внутрибольничные генерализованные инфекции, то в период с 1998 по 2003 год только 5 новорожденных умерло по этой же причине. Таким образом, количество умерших от генерализованных внутрибольничных инфекций снизилось более чем в 6 раз.

Благодаря постоянному внедрению и усовершенствованию мер инфекционного контроля частота внутрибольничных инфекций снизилась с 10,4 на 100 поступивших в 1999 году до 5,4 на 100 поступивших в 2003 году. До внедрения инфекционного контроля в 1997 году частота внутрибольничной колонизации составляла 44,9 на 100 поступивших пациентов, в 2003 году этот показатель стал составлять 13,5. Такое снижение частоты внутрибольничной колонизации и инфекции произошло, несмотря на постоянное увеличение частоты поступления пациентов с инфекцией и/или колонизацией из акушерских стационаров. Если в 1999 году с манифестными формами инфекций поступали 5% новорожденных, а с колонизацией 10%, то к 2003 году эти показатели увеличились до 14,2 и 31 соответственно.

Несмотря на то, что внутрибольничные инфекции нижних дыхательных путей занимают лидирующее положение, за период внедрения мер инфекционного контроля их частота снизилась с 4,6 на 100 поступивших в 1999 году до 2 в 2003 году, а частота внутрибольничной колонизации - с 21 в 1997 году до 8 в 2003 году.

Частота внутрибольничных инфекций кровотока благодаря внедренным мероприятиям снизилась к 2003 году почти в 10 раз по сравнению с 1997 годом (с 7 до 0,79 на 100 поступивших).

Кроме очевидного снижения медицинского и социального ущерба, внедрение системы инфекционного контроля приводит и к значительному снижению экономических затрат.

Мы сравнили длительность пребывания новорожденных с внутрибольничной инфекцией и колонизацией и пациентов без нее. Оказалось, что средние сроки пребывания в отделении реанимации пациентов с ВБИ составили 21,69 дней, а пациентов без ВБИ - 11 дней. Стоимость пребывания в отделении составляет 4000 рублей в сутки. Таким образом, в среднем стоимость лечения одного пациента с ВБИ увеличивается на 42705 рублей только за счет его более длительного пребывания в отделении. Учитывая то, что муниципальный бюджет оплачивает только первые 8 дней пребывания новорожденных в реанимации, то все дополнительные расходы оплачиваются стационаром. Таким образом, мероприятия связанные с предупреждением возникновения внутрибольничной колонизации и инфекции должны приводить к значительному снижению затрат стационара.

Всего за период проспективного наблюдения (с 1999 по 2003 г) колонизация и инфекция при поступлении выявлена у 729 (28,2 на 100 поступивших) пациентов, внутрибольничная колонизация и инфекция — у 556 (21,5 на 100 поступивших) пациентов. Клинически выраженные формы инфекций выявлены у 245 (9,1 на 100 поступивших) пациентов при поступлении и 255 (9,5 на 100 поступивших или 9,2 на 1000 пациенто-дней) пациентов в период пребывания в отделении. Эти показатели находятся на уровне нижних значений, опубликованных в литературе (от 9,3 до 25,6 на 100 поступивших) [95, 110, 115].

Таким образом, внедрение современной системы инфекционного контроля в отделении реанимации новорожденных привело к значительному снижению ущерба здоровью пациентов и сокращению экономических затрат, связанных с возникновением внутрибольничных инфекций.

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Хрусталева, Наталья Михайловна

1. Бароян О.В., Портер Д.Р. Международные и национальные аспекты современной эпидемиологии и микробиологии// М.:Медицина. —1975. —300 с.

2. Белобородов В.Б. Сепсис // М,- 2000 с.13.

3. Белова О.Н., Еремеева А.С., Орлова И.А. Гнойно-септические заболевания новорожденных и детей первого года жизни // М,- 1985. с.44-48

4. Белокуров Ю.Н., Граменицкий А.Б., Молодкин В.М. Сепсис// М.:Медицина. —1983. —128 с.

5. Беляков В.Д., Колесов А.П., Остроумов П.Б. и др. Госпитальная инфекция // Л.:Медицина. —1976. —232 с.

6. Венцел Р.П. Внутрибольничные инфекции // М.:Медицина -1990. —656 с.

7. Володин Н.Н., Дегтярев Д.Н., Касихина С.А., Кривоножко А.В. Антибактериальная терапия новорожденных высокого риска в Москве: состояние проблемы, основные тенденции и перспективы // КАХ.-1999.- том 1 №2

8. Знаменский А.В., Жолус Б.И., Кошелев Н.Ф. и др. Госпитальная гигиена и медико-социальные проблемы сохранения здоровья человека в лечебных учреждениях // Воен.- мед. журн. —1995. —№ 7. —5 с.

9. Зуева Л.П. Опыт внедрения системы инфекционного контроля в лечебно профилактических учреждениях// СПб. - 2003.

10. Зуева Л.П., Любимова А.В., Еремин С.Р., Цибулькин Э.К., Любименко В.А. Организация инфекционного контроля в отделениях интенсивной терапии и реанимации новорожденных// Методические рекоминдации. СПб. -1997.

11. Зуева JI.IL, Тайц Б.М., Еремин СР., Платошина О.В., Любимова А.В., Маркович Г.И. Организационные и методические принципы контроля за инфекциями в стационарах // СПб.- 1998. с.15-20

12. Зуева Л.П., Яфаев Р.Х., Еремин С.Р. Эпидемиологическая диагностика// С-Пб. 2003. - с.126-139.

13. Клюжев В.М., Акимкин В.Г. Эпидемиологические и организационные аспекты профилактики внутригоспитальных инфекций // Воен.- мед. журнал. 1996. —№ 8. — С.23.

14. Козлов Р.С. Нозокомиальные инфекции: эпидемиология, патогенез, профилактика, контроль // КМАХ,- 2000.- том №12.

15. Лошонци Д. Внутрибольничные инфекции// — М.:Медицина. -1978.- 452 с.

16. Медоева З.В. Сепсис новорожденных // Владикавказ.-1999.

17. Мусина Л.Т. Этиология и нозоология внутрибольничных гнойно-септических заболеваний у новорожденных // Российский вестник перинатологии и педиатрии,- 1995.- т.1,-с.39-42

18. Основы инфекционного контроля// Практическое руководство под редакцией-Бурганской Е.А. 1997. - с.429.

19. Основы инфекционного контроля: Практическое руководство //Американский международный союз здравоохранения Пер. с англ., 2-е изд. - М.: Альпина

20. Приказ № 220 от 17 сен. 1993 г. «О мерах по развитию и совершенствованию инфекционной службы в Российской Федерации» // Министерство Здравоохранения РФ. — М., 1993.

21. Приказ КЗ Администрации СПб №95 от 17.03.1998г. «О совершенствовании профилактики внутрибольничных инфекций на этапах оказания медицинской помощи новорожденным»

22. Приказ МЗ СССР №535 от 22.04.1985г. «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно- профилактических учреждений».

23. Прозоровский С.В., Генчиков А.А. Принципы борьбы с внутрибольничными инфекциями// ЖМЭИ. —1984. —№ 7. — С. 21.

24. Семина Н.А., Ковалева Е.Н. Профилактика внутрибольничных инфекций: Руководство для врачей // М.:ТОО "Рарогъ". —1993. -228 с.

25. Прямухина Н.С., Коршунова Г.С., Семина Н.А. и др. Внутрибольничные инфекции в Российской Федерации в 1993 году// Здоровье населения и среда обитания. —1994. —№ 12/21. — с. 1.

26. Семина Н.А., Ковалева Е.Н. Состояние эпидемиологического надзора за нозокомиальными инфекциями в России // Материалы международной конференции. "Нозокомиальные инфекции в отделениях интенсивной терапии". Москва.- 1998.

27. Сепсис // Большая медицинская энциклопедия. М. АСТ/Астрель. - 2001. - с.736.

28. Смирнов С.С., .Романенко В.В. Модель организации системы эпидемиологического надзора за внутрибольничными инфекциями в Свердловской области // Интенсивная терапия в неонатологии,- 2004,- том 1,- с.36-39.

29. Тайц Б.М., Зуева Л.П., Колосовская Е.Н., Платошина О.В., Парков О.В., Маркович Г.И. Госпитальные инфекции в лечебно- профилактических учреждениях России и Санкт-Петербурга // СПб.- 1998. с.11-15

30. ФролочкинаТ. Внутрибольничные инфекции в родовспомогательных учреждениях // Сестринское дело,-1998,- №5-6.

31. Яфаев Р.Х. Инфекции, вызванные условно- патогенными 1\шкроорганизмами // Л,- 1990. с.24.

32. Яфаев Р.Х., Зуева Л.П. Эпидемиология внутрибольничных инфекций. // Л. Медицина. 1989. -с.240.

33. Adams-Chapman, I. and B.J. S toll. Prevention of nosocomial infections in the neonatal intensive care unit // Curr Opin Pediat.- 2002,- Vol.14 №2,- p. 157-164.

34. Almuneef, M.A., et al. Molecular typing demonstrating transmission of gram-negative rods in a neonatal intensive care unit in the absence of a recognized epidemic // Clin Infect Dis.-2001.- Vol.32 № 2.- p. 220-227.

35. Ayliffe G.A.J. Nosocomial infection: the irreducible minimum // Infect Control.- 1986.- Vol 7.- p. 92-95.

36. Banerj ее S.N., Emori T.G., Culver D.H. et al. Seculartrends in nosocomial primary bloodstream infections in the United States, 1980-1989. National Nosocomial Infections Surveillance System// Amer J Med.- 1991.- Vol 91 Suppl 3B.- p. 86S-89S.

37. Berthelot, P., et al. Investigation of a nosocomial outbreak due to Serratia marcescens in a maternity hospital // Infect Control Hosp Epidemiol.-1999. -Vol.20 №4.- p. 233-236.

38. Boukadida, J., et al. Genotypic exploration of a hospital neonatal outbreak due to Klebsiella pneumoniae producing extended-spectrum-betalactamase // Arch Pediatr.- 2002.- Vol.9 №5.- p. 463-468.

39. Britt M.R., Schleupner C.J., Matsumiya S. Severity of underlying disease as a predictor of nosocomial infection: utility in the control of nosocomial infection // JAMA 1978.- Vol.329.-1047-1051.

40. Buirma R.J.A., Horrevorts A.M., Wagenvoort J.H.T. Incidence of multi-resistant Gram-negative isolates in eight

41. Dutch hospitals // Scand J Infect Dis.- 1991.- Vol 5 Suppl 78.- p. 35-44.

42. Chowdhary A., et al. An outbreak of candidemia due to Candida tropicalis in a neonatal intensive care unit // Mycoses.-2003.- Vol.46.- № 8. p. 287-292.

43. Coyle M.B., Lipsky B.A. Coryneform bacteria in infectious diseases: clinical and laboratory aspects // ClinMicrob Rev.-1990.-Vol 3.-p. 227-246.

44. Dijk, Y., et al., Management of an outbreak of Enterobacter cloacae in a neonatal unit using simple preventive measures// J Hosp Infect. 2002.- Vol.51(1). - p. 21-6.

45. Donkers, L.E., et al. Enterobacter cloacae epidemic on a neonatal intensive care unit due to the use of contaminated thermometers. // Ned Tijdschr Geneeskd.- 2001.- Vol.145 №13.-p. 643-647.

46. Emori T.G., Banerjee S.N., Culver D.H. et al. Nosocomial infection in elderly patients in the United States //„ 1986-90.-Amer J Med 1991.- Vol.91.- Suppl 3B.-p. 289-293.

47. Fabris, C., et al. Microbiological monitoring in neonatal intensive care . // Acta Biomed Ateneo Parmense.- 2000.- Vol.71 Suppl 1.- p. 519-527

48. Faustini, A., et al. An epidemic of gastroenteritis and mild necrotizing enterocolitis in two neonatal units of a University

49. Hospital in Rome, Italy // Epidemiol Infect.- 2004.- Vol.132 № 3.- p. 455-465.

50. Ferguson, J.K. and A. Gill. Risk-stratified nosocomial infection surveillance in a neonatal intensive care unit: report on 24 months of surveillance // J Paediatr Child Health.- 1996.-Vol.32 №6.- p. 525-531

51. Fleisch, F., et al. Three consecutive outbreaks of Serratia marcescens in a neonatal intensive care unit // Clin Infect Dis.-2002.- Vol.34. № 6.- p. 767-773.

52. Galvez-Vargas R., Bueno-Cavanillas A, Garcia-Martin M. Epidemiology, Therapy and Costs of Nosocomial Infection // Pharmacoeconomics.-1995.- Vol.7 № 2.- 128-140.

53. Ganeswire, R., K.L. Thong, and S.D. Puthucheary. Nosocomial outbreak of Enterobacter gergoviae bacteraemia in a neonatal intensive care unit // J Hosp Infect.- 2003.- Vol.53 №4.-p. 292-296.

54. Garner J.S., Favero M.S. Guideline for handwashing and hospital environmental control // Infect Control.- 1985.- Vol 7.-p.231-243.

55. Garner J.S., Hierzholzer Jr.W.J. Controversies in isolation policies and practices. In: R.P. Wenzel editor // Prevention and Control of Nosocomial Infectionsy.- 2nd ed. 1993.- p.70-81.

56. Garrett, D.O., et al. An outbreak of neonatal deaths in Brazil associated with contaminated intravenous fluids // J Infect Dis.- 2002.- Vol.186 №1.- p. 81-86.

57. Gastmeier, P., et al. A cluster of nosocomial Klebsiella pneumoniae bloodstream infections in a neonatal intensive care department: Identification of transmission and intervention // Am J Infect Control.- 2003.- Vol.31 №7.- p. 424-430.

58. Gatell J.M., Trilla A., Latorre X. et al. Nosocomial bacteremia in a large Spanish teaching hospital: analysis of factors influencing prognosis // Rev Infect Dis.- 1988.- Vol. 10.203-210.

59. Giramonti, K.M., et al., Reevaluating practice changes: return to standard precautions after an outbreak of multidrug-resistant Klebsiella oxytoca// J Nurs Care Qual.- 2000. 14(2).-p. 57-62

60. Gray, J., et al. An outbreak of Bacillus cereus respiratory tract infections on a neonatal unit due to contaminated ventilator circuits // J Hosp Infect.- 1999.- Vol.41 № 1.- p. 19-22

61. Gupta, A., et al. Outbreak of extended-spectrum beta-lactamase-producing Klebsiella pneumoniae in a neonatal intensive care unit linked to artificial nails // Infect Control Hosp Epidemiol.- 2004.- Vol.25 № 3.- p. 210-215.

62. Harbarth, S., et al. Outbreak of Enterobacter cloacae related to understaffing, overcrowding, and poor hygiene practice // Infect Control Hosp Epidemiol.- 1999.- Vol.20 № 9.- p. 598-603.

63. Hentschel, J., et al. Neonatal nosocomial infection surveillance: incidences by site and a cluster of necrotizing enterocolitis // Infection.- 1999.- Vol.27 № 4-5.- p. 234-238.

64. Hoque, S.N., et al. Chryseobacterium (Flavobacterium) meningosepticum outbreak associated with colonization of watertaps in a neonatal intensive care unit // J Hosp Infect.- 2001.-Vol.47 № 3.- p. 188-192.

65. Huang, Y.C., et al. Outbreak of Acinetobacter baumannii bacteremia in a neonatal intensive care unit: clinical implications and genotyping analysis // Pediatr Infect Dis J.- 2002.- Vol.21 № 12.- p. 1105-1109.

66. Huang, Y.C., et al. Outbreak of Candida parapsilosis fungemia in neonatal intensive care units: clinical implications and genotyping analysis // Infection.- 1999.- Vol 27 №2.- p. 97102.

67. Hudome, S.M. and M.C. Fisher. Nosocomial infections in the neonatal intensive care unit//. Curr Opin Infect Dis.- 2001.-Vol. 14 №3.- p. 303-307.

68. Jang, T.N., et al. Use of pulsed-field gel electrophoresis to investigate an outbreak of Serratia marcescens infection in a neonatal intensive care unit // J Hosp Infect.- 2001.- Vol 48 №1.-p. 13-19.

69. Jarvis W.R., Edwards J.R., Culver D.H. et al. Nosocomial infection rates in adult and pediatric intensive care units in the United States // Amer J Med.- 1991:- Vol.91 Suppl 3B.- 185-191.

70. Jeong, S.H., et al. Neonatal intensive care unit outbreak caused by a strain of Klebsiella oxytoca resistant to aztreonam due to overproduction of chromosomal beta-lactamase // J Hosp Infect.- 2001.- Vol.48.№ 4.- p. 281-288.

71. Jones, B.L., et al. An outbreak of Serratia marcescens in two neonatal intensive care units // J Hosp Infect.- 2000.- Vol.46 № 4.- p. 314-319.

72. Kaplan LM, McGuckin M. Increasing handwashing compliance with more accessible sinks // Infect Control.-1986.-Vol.7.- p. 408-410

73. Karchmer, Т.В., et al., Cost-effectiveness of active surveillance cultures and contact/droplet precautions for control of methicillin-resistant Staphylococcus aureus // J Hosp Infect. -2002.- Vol.51(2). p. 126-32.

74. Kerver A.J.H., Rommes J.H., Mevissen Verhage E.A.E. et al. Prevention of colonization and infection in critically ill patients: a prospective randomized study // Critical Care Med.-1988.- Vol. 16.-p. 1087-1093.

75. Kilani, R.A. Respiratory syncytial virus (RSV) outbreak in the NICU: description of eight cases // J Trop Pediatr.- 2002.-Vol.48 № 2.- p. 118-122.

76. Kuboyama, R.H., H.B. de Oliveira, and M.L. Moretti-Branchini. Molecular epidemiology of systemic infection caused by Enterobacter cloacae in a high-risk neonatal intensive care unit // Infect Control Hosp Epidemiol.- 2003.- Vol.24 №7.- p. 490-494.

77. Kurlat, I., et al., Infection control strategies in a neonatal intensive care unit in Argentina. J Hosp Infect, 1998. 40(2) p. 149-54

78. Larson E. A casual link between handwashing and risk of infection" Examination of evidence // Infect Control Hosp Epidemiol.- 1988.- Vol 9.- p. 28-36.

79. Larson E. Hygiene of the Skin: When Is Clean Too Clean?// Emerg Infect Dis.- 2001.- Mar.7 №2.- p. 225-230

80. Leroyer, A., et al. Prolongation of hospital stay and extra costs due to hospital-acquired infection in a neonatal unit // J Hosp Infect.- 1997.- Vol.35 №1.- p. 37-45.

81. Liu, S.C., et al. Study of an outbreak of Enterobacter cloacae sepsis in a neonatal intensive care unit: the application of epidemiologic chromosome profiling by pulsed-field gelelectrophoresis // Am J Infect Control.- 2002.- Vol.30 № 7.- p. 381-385.

82. Loiwal, V., et al. Enterobacter aerogenes outbreak in a neonatal intensive care unit // Pediatr Int.- 1999.- Vol.41 № 2.-p. 157-61.

83. Loukil, C., et al. Epidemiologic investigation of Burkholderia cepacia acquisition in two pediatric intensive care units // Infect Control Hosp Epidemiol.- 2003.- Vol.24 № 9.- p. 707-710.

84. Maki D.G. Nosocomial bacteremia: an epidemiological overview // Amer J Med.- 1981.- Vol. 70.- 719-732.

85. Martinez-Aguilar, G., M.C. Anaya-Arriaga, and C. Avila-Figueroa. Incidence of nosocomial bacteremia and pneumonia in pediatric unit. // Salud Publica Мех.- 2001.- Vol.43 №6.- p. 515523.

86. Massarani P.M., W.J. Hierholzer. The intensive care unit Hospital infection // Boston little, Brown and company.- 1986.-pp.285-298.

87. Melamed, R., et al. Successful control of an Acinetobacter baumannii outbreak in a neonatal intensive care unit // J Hosp Infect.- 2003.- Vol.53 № 1.- p. 31-38.

88. Millership S.E., Patel N., Chattopadhyay B. The colonization of patients in an intensive treatment unit with gram-negative flora: the significance of oral route // J Hosp Infect.-1986,- Vol 7.-p. 226-235.

89. Moolenaar, R.L., et al. A prolonged outbreak of Pseudomonas aeruginosa in a neonatal intensive care unit: did staff fingernails play a role in disease transmission?// Infect Control Hosp Epidemiol.- 2000.- Vol.21 №2.- p. 80-85.

90. Mussi-Pinhata, M.M. and S.D. Nascimento. Neonatal nosocomial infections. // J Pediatr (Rio J).- 2001.- Vol.77 Suppl 1.- p. 81-96

91. Pessoa-Silva, C.L., et al. Dynamics of bacterial hand contamination during routine neonatal care // Infect Control Hosp Epidemiol.- 2004.- Vol.25 № 3.- p. 192-197.

92. Pessoa-Silva, C.L., et al. Extended-spectrum beta-lactamase-producing Klebsiella pneumoniae in a neonatal intensive care unit: risk factors for infection and colonization // J Hosp Infect.- 2003.- Vol.53 № 3.- p. 198-206.

93. Pessoa-Silva, C.L., et al. Infection due to extended-spectrum beta-lactamase-producing Salmonella enterica subsp. enterica serotype infantis in a neonatal unit // J Pediatr.- 2002.-Vol.141 №3.- p. 381-387.

94. Petdachai, W. Nosocomial pneumonia in a newborn intensive care unit // J Med Assoc Thai.- 2000.- Vol.83 №4.- p. 392-397.

95. Pillay, Т., et al. An outbreak of neonatal infection with Acinetobacter linked to contaminated suction catheters // J Hosp Infec.- 1999.- Vol.43 № 4.- p. 299-304.

96. Pittet D, Hugonnet S, Harbarth S, Mourouga P, Sauvan V, Touveneau S. Effectiveness of a hospital-wide programme to improve compliance with hand hygiene // Lancet.- 2000.-Vol.356.- p. 1307-1312.

97. R. de Groot, Academic Hospital Rotterdam, Netherlands. Место новых антибиотиков в лечении бактериальных инфекций у детей // РМЖ.- 1997.- том 5 №1

98. Reiss, I., et al., Disinfectant contaminated with Klebsiella oxytoca as a source of sepsis in babies. Lancet, 2000. 356(9226) p. 310.

99. Richards, С., et al. Klebsiella pneumoniae bloodstream infections among neonates in a high-risk nursery in Cali, Colombi .// Infect Control Hosp Epidemiol.- 2004.- Vol.25 № 3.-p. 221-225.

100. Singer, S., et al. Outbreak of systemic aspergillosis in a neonatal intensive care unit // Mycoses.- 1998.- Vol.41 № 5-6.-p. 223-227.

101. Sohn, A.H., et al. Prevalence of nosocomial infections in neonatal intensive care unit patients: Results from the first national point-prevalence survey // J Pediatr.- 2001.- Vol.139 №6.- p. 821-827.

102. Stone, P.W., et al., Attributable costs and length of stay of an extended-spectrum beta-lactamase-producing Klebsiella pneumoniae outbreak in a neonatal intensive care unit // Infect Control Hosp Epidemiol. 2003.- 24(8). - p. 601-6.

103. Stover, B.H., et al. Nosocomial infection rates in US children's hospitals' neonatal and pediatric intensive care unit // Am J Infect Control.- 2001.- Vol.29 №3.- p. 152-157

104. Taneja, N., et al. Nosocomial outbreak of diarrhoea by enterotoxigenic Escherichia coli among preterm neonates in a tertiary care hospital in India: pitfalls in healthcare // J Hosp Infect.- 2003.- Vol.53 №3.- p. 193-197.

105. Tekerekoglu, M.S., et al. Analysis of an outbreak due to Chryseobacterium meningosepticum in a neonatal intensive care unit // New Microbiol.- 2003.- Vol.26 №1.- p. 57-63.

106. Toltzis, P. Colonization with antibiotic-resistant Gram-negative bacilli in the neonatal intensive care unit // Minerva Pedia.-r 2003.- Vol.55 № 5.- p. 385-393.

107. Tresoldi, А.Т., et al. Enterobacter cloacae sepsis outbreak in a newborn unit caused by contaminated total parenteral nutrition solution // Am J Infect Control.- 2000.- Vol.28 №3.- p. 258-261.

108. Verweij, P.E., et al. Nosocomial outbreak of colonization and infection with Stenotrophomonas maltophilia in preterminfants associated with contaminated tap water // Epidemiol Infect.- 1998.- Vol.120 № 3.- p. 251-256.

109. Villari, P., et al. Molecular epidemiology of an outbreak of Serratia marcescens in a neonatal intensive care unit // Infect Control Hosp Epidemiol.- 2001.- Vol.22 №10.- p. 630-634.

110. Von Dolinger Brito, D., et al. An Outbreak of Nosocomial Infection Caused by ESBLs Producing Serratia marcescens in a Brazilian Neonatal Unit // Braz J Infect Dis.- 1999.- Vol.3 №4.-p. 149-155.

111. Wang, S.M., et al. Staphylococcus capitis bacteremia of very low birth weight premature infants at neonatal intensive care units: clinical significance and antimicrobial susceptibility // J Microbiol Immunol Infect.- 1999.- Vol.32 №1. p. 26-32.

112. Weist, K., et al. An outbreak of pyodermas among neonates caused by ultrasound gel contaminated with methicillin-susceptible Staphylococcus aureus // Infect Control Hosp Epidemiol.- 2000.- Vol.21 № 12.- p. 761-764.

113. Yu, W.L., et al. Outbreak investigation of nosocomial enterobacter cloacae bacteraemia in a neonatal intensive care unit // Scand J Infect Dis.- 2000.- Vol.32 №3.- p. 293-298.