Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Научное обоснование совершенствования организации акушерско-гинекологической помощи в системе ведомственного здравоохранения

На правах рукописи

ПАСИНА ОЛЬГА БОРИСОВНА

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ОРГАНИЗАЦИИ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ВЕДОМСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ (на примере Горьковской железной дороги ОАО «РЖД»)

14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 г МАЙ 2014

Москва-2014

005548809

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель: Позднякова Марина Александровна

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: Модестов Арсений Арсеньевич

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделом постдипломного профессионального образования ФГБУ «Научный центр здоровья детей» Российской академии медицинских наук

Васильева Татьяна Павловна

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник отдела охраны здоровья детей и медико-социальных исследований, руководитель группы медико-социальных исследований ФГБУ «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н. Городкова» Минздрава России

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России.

Защита состоится «26» июня 2014 года в «_» часов на заседании

Диссертационного Совета Д 212.203.35 при Российском университет дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 8, корп. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в читальном зале УНИБЦ (Научная библиотека) Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6).

Автореферат размещен на сайте www.rudn.ru

Автореферат разослан «24» апреля 2014г.

Учёный секретарь

диссертационного совета Д 212.203.35, кандидат медицинских наук, доцент

Л.В. Пушко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Наряду с государственным и муниципальным, всевозрастающую роль в системе охраны здоровья граждан играет негосударственный сектор, в том числе, ведомственной принадлежности.

Ведомственное здравоохранение претерпело значительные преобразования, в самостоятельные лечебно-профилактические трансформировавшись учреждения, работающие на договорных условиях (Стародубов В.И., Лакунин К.Ю., 2004-2010).

Особое место в системе организации ведомственного здравоохранения занимает железнодорожная медицина (Цфасман А.З., 2004; Разумовский A.B., Коваленчик А.Д., Полина H.A., 2006) в связи с наличием вредного воздействия многих факторов, сопровождающих профессиональную деятельность лиц, занятых в этой сфере, а также несомненно высокой социальной значимостью проблемы обеспечения безопасности движения железнодорожного транспорта, ввиду его широчайшей распространенности в повседневной жизни (Атьков O.A., Фадеев Г.М., 2004).

Значимую долю от общего числа работающих в системе железнодорожных перевозок в нашей стране составляют женщины репродуктивного возраста, для которых сохранение и укрепление репродуктивного здоровья является существенным аспектом качества жизни, оказывающим существенное влияние на профессиональную деятельность.

Все вышеперечисленное и обуславливает актуальность выбранной темы исследования.

Проведенный за последние 15 лет информационный поиск показал, что вопросы развития ведомственного здравоохранения вообще, и железнодорожного, в частности, за последние годы получили значительное освещение в научной литературе — это, прежде всего, работы ученых из г. Нижнего Новгорода: Старостина В.А., Фатыхова P.P., 2003-2009; Леоновой Е.С., Карауловской Е.А., 2006-2013; Севрюкова Ф.А., 2007-2013 и др.

3

Централизация помощи по направлениям в соответствии с медицинской специальностью - вот ведущий организационный принцип, который перечисленные авторы внедрили на Горьковской железной дороге.

Однако вопросу научного обоснования эффективной организации системы охраны здоровья работающих женщин в условиях ведомственного здравоохранения до сих пор в доступной научной литературе не уделялось достаточного внимания. При этом необходимо учитывать те инновационные подходы, которые характеризуют сегодня здравоохранение в целом: профилактическую направленность, широкое внедрение информационных технологий, развитие высокотехнологичных видов помощи на этапах медицинского обеспечения работающего населения (Гладкова Н.Д., Шахова Н.М., Геликонов В.М., 2008; Каткова Н.Ю., 2011; Кучеренко В.З., Вялков А.И., 2009-2012 и др.).

Цель исследования - на основе анализа акушерско-гинекологической заболеваемости женщин, занятых в системе железнодорожного транспорта, а также оценки их качества жизни и влияния на него патологии репродуктивной сферы, разработать и внедрить эффективную организационную модель медицинского обеспечения указанного контингента в условиях ведомственного здравоохранения.

Задачи исследования:

1. Исследовать основные тенденции заболеваемости акушерско-гинекологической патологии в популяции базового региона и среди женщин, работающих на Горьковской железной дороге.

2. Проанализировать качество жизни работниц системы железнодорожного транспорта, в том числе в зависимости от возраста и имеющейся акушерско-гинекологической патологии.

3. Разработать комплекс мероприятий по совершенствованию организации акушерско-гинекологической помощи женщинам, работающим на Горьковской железной дороге.

4. Оценить медико-социальную и экономическую эффективность предложенных организационных инноваций.

Научная новизна проведенного исследования заключается в том, что впервые были изучены основные тенденции акушерско-гинекологической заболеваемости женщин-работниц Горьковской железной дороги в сравнении с женской популяцией базового региона, с акцентом на онкопатологию. Проведена оценка качества жизни женщин, страдающих патологией репродуктивной сферы, из числа занятых в системе железнодорожного транспорта; изучено влияние патологии репродуктивной сферы у работниц ГЖД на качество жизни, в т.ч. в зависимости от возраста.

В системе ведомственного здравоохранения создан Центр здоровья женщин — инновационная организационная модель по оказанию специализированной помощи женщинам, занятым в системе железнодорожного транспорта; сформулированы организационные принципы, задачи, структура и определены приоритетные направления его практической деятельности. В рамках работы Центра, путем внедрения автоматизированного анамнестического доврачебного скрининга, на поликлиническом этапе выявлены синдромы донозологического состояния и определены группы «риска» по развитию экстрагенитальной патологии и злокачественных новообразований среди исследуемого контингента.

Научно обоснованы и внедрены инновационные медицинские технологии в процессе диагностики и лечения заболеваний репродуктивной системы работниц Горьковской железной дороги. Доказана медико-социальная и экономическая эффективность результатов исследований.

Научно-практическая значимость данной работы заключается в том, что разработан и внедрен комплекс организационных мероприятий в практику ведомственного здравоохранения. Используемые нами современные информационные технологии в форме автоматизированного анамнестического скрининга «МАРС» (разработчик - профессор Л.Г. Стронгин) по выявлению донозологических состояний организма нашли применение в формировании

5

групп повышенного «риска» пациенток. Комплексное использование современных информационных (МАРС) и медицинских технологий (высокотехнологичная медицинская помощь, ВТМП), включая органосберегающие операции, позволило добиться высокой эффективности деятельности инновационной организационной модели акушерско-гинекологической помощи работницам Горьковской железной дороги и стать основой для ее дальнейшего развития. Предложенная организационная функциональная модель является универсальной и может быть использована в работе медицинских организаций любой формы собственности.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Современная стратегия развития системы безопасности железнодорожного транспорта сопровождаются высокими требованиями к кадровому обеспечению, в т.ч. с точки зрения охраны здоровья. С учетом высокой доли числа работающих женщин на ГЖД и тенденции к увеличению распространенности заболеваний репродуктивной сферы, а также онконастороженность, существенно влияющих на качество жизни, возникает необходимость дальнейшего совершенствования специализированной помощи данного контингента.

2. Дорожный центр здоровья женщин (ДЦЗЖ) является универсальной моделью, направленной на реализацию профилактического направления и донозологической диагностики ранних синдромов.

3. В основе технологии работы ДЦЗЖ заложены принципы ВТМП с применением современных информационных, организационных и медицинских технологий.

Личный вклад автора в выполнение исследования

Автор принял непосредственное участие в выполнении исследований по

всем разделам диссертации, включая формирование направлений и программы

работы; в подборе методических приемов; организации и проведении

исследований; сборе первичного материала; статистической обработке,

обобщении, анализе результатов и литературных данных; обосновании выводов

6

и практических рекомендаций; внедрении инновационных организационных технологий в практику ведомственного здравоохранения.

При личном участии автора были разработаны и утверждены Положение о Центре, штатное расписание и структура, функциональные обязанности сотрудников, план материально-технического обеспечения и повышения квалификации медицинского персонала.

Апробация работы

Результаты исследования доложены, обсуждены и одобрены на ряде международных, общероссийских и региональных научно-практических конференций, в т.ч.: на Всероссийской НПК с международным участием «Современная эпидемиология: достижения и перспективы» (Нижний Новгород, 2012 г.); ведомственной НПК, посвященной 80-летию НУЗ «ДКБ на ст. Горький ОАО «РЖД», «Актуальные проблемы железнодорожной и военной медицины» (Нижний Новгород, 2012 г.); межрегиональной НПК «Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения» (Рязань, 2012 г.); региональной НПК «Актуальные организационно-методические проблемы стандартизации медицинской помощи» в рамках XIII Международного медицинского форума (Нижний Новгород, 2012 г.); региональной НПК с международным участием «Организационные технологии профилактики — современный путь развития здравоохранения» в рамках XIV Международного медицинского форума (Нижний Новгород, 2013 г.).

Публикации

По материалам исследования опубликовано в печати 20 научных работ, в том числе 5 - в изданиях перечня ВАК РФ. Издано учебно-методическое пособие и монография.

Внедрение результатов исследования

Содержащиеся в диссертации материалы нашли практическое применение в деятельности региональной дирекции медицинского обеспечения на ГЖД ОАО «РЖД», в работе НУЗ «ДКБ на ст. Горький ОАО «РЖД» и региональном уровне. Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедр:

7

профилактической медицины, акушерства и гинекологии ФПКВ, общественного здоровья и здравоохранения ФПКВ ГБОУ ВПО НижГМА МЗ РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений. Работа изложена на 159 страницах машинописного текста, иллюстрирована 36 рисунками, 20 таблицами. Библиографический список содержит 182 источника, в том числе 62 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, определены цель и задачи, научная новизна, практическая значимость исследования. Представлены основные положения, выносимые на защиту, внедрение результатов исследования в практику.

Первая глава содержит обзор отечественной и иностранной литературы, касающейся современных проблем медицинского обеспечения здоровья и качества жизни женщин в системе железнодорожного здравоохранения. Анализ литературных источников позволил выявить нерешенные задачи по изучаемой проблеме, обосновать актуальность и программу исследования.

Во второй главе описаны программа, объем, методы и базы исследования. Для сбора первичного материала, анализа и интерпретации полученных данных использовались: статистические, социологические методы и метод организационного эксперимента. Программа исследования включала несколько этапов (таблица 1), исследование проводилось в 2008-2012 гг.

Базовой медицинской организацией для проведения исследования было определено НУЗ «ДКБ на ст. Горький ОАО «РЖД» - в качестве функциональной единицы обширной сети учреждений ведомственного здравоохранения, обеспечивающих безопасность движения поездов в системе ОАО «РЖД» с учетом специфических условий на Горьковской железной дороге (ГЖД), требующих совершенствования медицинской помощи.

Для проведения сравнительного анализа, в ходе диссертационной работы, помимо медико-статистической информации ЦЗЖ и ДКБ, были использованы материалы Медицинского информационно-аналитического центра Министерства здравоохранения НО (МИАЦ МЗ НО).

Таблица 1

Этапы исследования, методы и объемы наблюдений, базы __проведения работы__

№ Этапы исследования, годы Методы наблюдения и сбора информации Объемы исследований База проведения

1. Информационный поиск по теме диссертационной работы с 2008 по 2013г г. Ретроспективное изучение литературных источников (за 15 лет), Выборочное. 182 источника ЦНМБ (г. Москва) Библиотека НижГМА Интернет-ресурсы

2. Создание Центра здоровья женщин (ЦЗЖ), 2008 г. Издание нормативно-распорядител ьных документов (Приказа и Положения о Центра) руководством при непосредственном личном участии автора НУЗ «ДКБ на ст. Горький ОАО «РЖД», гинекологическое отделение на 50 коек

3. Изучение тенденций акушерско-гинекологической заболеваемости женской популяции и госпитализированной заболеваемости женщин, работающих на ГЖД. Сплошное наблюдение за пятилетний период. Анализ годовых отчетных форм (электронная документация). Электронная база учреждения за 2008-2013 гг. Всего 20 учетных форм, 6847 случаев обращений МИАЦ МЗ НО ЦЗЖ НУЗ «ДКБ на ст. Горький ОАО «РЖД»

4. Исследование качества жизни работниц ГЖД, в т.ч. для выявления степени влияния на него патологии репродуктивной сферы, включая онкопатологию Опросник КЖ-100, MOS SF-36. Одномоментное выборочное репрезентативное исследование. Социологический опрос. 245 единиц наблюдения (женщины репродуктивного возраста): 103 ед. - по КЖ — 100; 142 ед. - по MOS SF-36. ЦЗЖ НУЗ «ДКБ на ст. Горький ОАО «РЖД», стационарный модуль ЦЗЖ

5. Внедрение доврачебного анамнестического скрининга «МАРС», 2011 г. Ор ганизационное моделирование, создание АРМ. Анкета «МАРС». Опрос с применением IT. Текущее наблюдение. Метод репрезентативной выборки. 115 единиц наблюдения (женщины репродуктивного возраста) Поликлиническое звено ЦЗЖ НУЗ «ДКБ на ст. Горький ОАО «РЖД»

6. Внедрение ВТМП на этапах медицинского облуживания контингента (2010-2012 гг.) Организационно-методическая работа (в т.ч., создание нормативно-распорядительных документов), 246 пациенток ЦЗЖ ЦЗЖ НУЗ «ДКБ на ст. Горький ОАО «РЖД»

7. Анализ и оценка деятельности ЦЗЖ. Определение медико-социально и Анализ годовой отчетной документации: учетные формы 5 видов (2008-2013 гг.). ЦЗЖ НУЗ «ДКБ на ст. Горький ОАО «РЖД»

экономической эффективности внедрения предложенных инноваций

Для исследования качества жизни пациенток ЦЗЖ были использованы два вида анкет, верифицированных экспертами ВОЗ, и широко применяемых сегодня в научно-исследовательских работах: опросник КЖ-100 и опросник

MOS SF-36.

Одной из первых организационно-методических инноваций стало внедрение информационной технологии МАРС, которая легла в основу донозологической диагностики рисков экстрагенитальной патологии и предвестников онкологических заболеваний работающих женщин. Заполненный респондентом опросник МАРС представляет собой оригинальное описание субъективной оценки состояния здоровья пациента в соответствии с конкретными вопросами и альтернативными ответами на них.

Анализ материалов заболеваемости был проведен в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра (МКБ-10).

Для определения величины репрезентативной выборки, достоверности полученных показателей, достоверности их разницы, а также определения величины и направления вектора связи между явлениями, применялись традиционные методы медицинской статистики, включая корреляционный метод.

В третьей главе были определены основные тенденции состояния здоровья женщин, занятых в системе железнодорожного транспорта (на примере Горьковской железной дороги ОАО «РЖД»), в сравнении с состоянием здоровья женского населения в Нижегородской области (НО) в целом.

При анализе динамики уровней перечисленных нозологий за пятилетний период, следует отметить достоверный рост распространенности: эндометриоза (с 262,4 до 491,0), расстройства менструального цикла (с 2026,8 до 2685,1), женского бесплодия (111,4 — 541,5), болезней мочеполовой системы (8045,4 -

10383,0). Аналогичная картина наблюдалась и по изменениям уровней первичной заболеваемости. Таким образом, анализ показал существенное ухудшение репродуктивного здоровья женской популяции НО за исследуемый период. Это объясняется существенным увеличением частоты воспалительных заболеваний органов малого таза.

Таблица 2

Гинекологическая заболеваемость женщин НО (на 100 ООО женского населения соответствующего возраста, среднегодовой _уровень за 2008-2012 гг.)*_

Нозология Распространенность

2008 2012

Сальпингит и оофорит 1021 1245

Эндометриоз 262,4 491,0

Эрозия и эктропион шейки матки 1241,9 575,8

Расстройства менструации 2026,8 2685,1

Женское бесплодие 111,4 541,0

Болезни мочеполовой системы 8045,4 10383,0

* Разница показателей во всех случаях статистической достоверности (р<0,05)

Ситуация со своевременностью диагностики ЗНО репродуктивной сферы в женской популяции НО характеризовалась как не вполне удовлетворительная (таблица 3).

Среднегодовой показатель первичной заболеваемости репродуктивной сферы женщин, работающих на предприятиях ГЖД (2008-2012 гг.), составил 280,4, а распространенность - 417,7 на 1000 женщин фертильного возраста. Структура первичной заболеваемости органов женской половой сферы выглядела следующим образом: первое ранговое место занимали воспалительные заболевания органов малого таза (31,5%); на втором месте — онкологические (в т.ч. доброкачественные) заболевания (25,4%); на третьем месте — эктопия шейки матки (18,9%), которая, как известно, имеет склонность к трансформации в ЗНО. Анализ госпитализированной заболеваемости по

поводу акушерско-гинекологической патологии показал, что ее частота составила в среднем 378,3 на 1000 работниц ГЖД.

Таблица 3

Запущенность и одногодичная летальность от ЗНО среди женщин НО (в % к общему числу диагностированных больных), среднегодовой показатель 2008-2012 гг.

Локализация Запущенность на конец года Одногодичная летальность

ЗНО Нижегор. обл. РФ, 2011 Нижегор. обл. РФ, 2011

Молочная 10,6 9,1 П,1 9,50

железа (3-4

стадии)

Шейка матки (3- 6,1 8,6 16,9 18,10

4 стадии)

Тело матки (4 5,3 5,5 14,9 11,00

стадия)

Яичники (4 20,7 20,7 32,1 26,40

стадия)

Наиболее часто (584,1 на 1000 женщин) к госпитализации приводили заболевания мочеполовой системы, реже — новообразования (186,4), осложнения во время беременности, родов и послеродовый период (140,2).

В структуре заболеваний мочеполовой системы преобладали невоспалительные болезни шейки матки, доля которых составила 38,6%, затем следовали сальпингиты и оофориты (22,4%); 11,5% госпитализированных женщин лечились по поводу бесплодия.

В структуре новообразований почти половину случаев госпитализации обусловили доброкачественные опухоли (48,9%). Треть случаев составила фибромиома матки (31,7%), опухоль яичников — 16,7%. На долю злокачественных новообразований пришлось 1,2% случаев госпитализации.

Проведенное исследование установило значительное ухудшение репродуктивного здоровья женской популяции НО за исследуемый период. Особенно острой представляется ситуация по ЗНО женской репродуктивной сферы, как у нижегородок в целом, так и у сотрудниц ГЖД. Обнаружено существенное превышение уровней региональных показателей (в т.ч.

показателей запущенности и одногодичной летальности) над среднероссийскими по всем локализациям ЗНО (от р<0,05 до р<0,001).

В четвертой главе были представлены результаты анализа особенностей качества жизни работниц Горьковской железной дороги, страдающих акушерско-гинекологической патологией.

Известно, что болезнь существенно нарушает психологическое и физическое состояние, может служить причиной осложнения межличностных взаимоотношений. С целью выявления и оценки этого влияния на КЖ у сотрудниц ГЖД ОАО «РЖД», нами были отобраны 2 группы респонденток (всего 142 чел.): в первую группу (гр. Б) вошли женщины, страдающие акушерско-гинекологической патологией в стадии ремиссии; во вторую (гр. 3) — практически здоровые (по 71 чел. в каждой).

Средний возраст опрошенных в целом составил 36,1±1,3 лет. Большинство (73,5%) женщин на момент анкетирования жаловались на здоровье, но только 12,8% из них проходили лечение: 3,2% - в стационаре и 9,6% - лечились амбулаторно.

Большинство сотрудниц ГЖД с акушерско-гинекологической патологией оценивали состояние своего здоровья как хорошее (68,0%), что достоверно превысило число женщин, посчитавших своё здоровье неважным (р<0,001). Большую часть последних составили молодые пациентки в возрасте 20-29 лет. Преобладающее число респонденток (64,4%), в основном, молодого возраста, пессимистично относились к своему заболеванию и не отмечали позитивных изменений в состоянии здоровья по мере лечения. Физическая активность вследствие заболевания была ограничена у подавляющего большинства респонденток, в трети случаев — в умеренной степени (36,2%, р<0,001). В особенности это касалось подъемов по лестнице (40,0% женщин, р<0,001), наклонов и поворотов туловища (24,3%), ходьбы более чем на 500 м (42,3%). Почти каждая 11-ая женщина испытывала трудности в самообслуживании. В первую очередь испытывали затруднения респондентки в возрасте 40 лет и старше: их удельный вес составил 40,3%-87,5%.

13

Исследование показало, что в предшествующий анкетированию период из-за плохого состояния физического здоровья более двух третей женщин сократили время, уделяемое работе и другим занятиям; а из-за плохого эмоционального состояния — до 85%. В целом более чем у половины женщин названные причины нарушали обычные взаимоотношения с семьей, друзьями, соседями, коллективом (42,3%).

Согласно результатам опроса, несмотря на часто испытываемую телесную боль (52,4% пациенток), полными жизни в той или иной степени ощущали себя 93,9% женщин, столько же были спокойными, добродушными и очень счастливыми. Однако, несмотря на это, 81,7% из них нервничали или были подавлены, 76,0% чувствовали себя измученными и 90,8% ощущали усталость и не могли общаться с окружающими. В 67,2% случаев они связывали это со своим здоровьем.

Несмотря на имеющиеся заболевания, половина респонденток (47,7%) считала своё здоровье хорошим.

Была выявлена отчетливая тенденция преобладания молодой возрастной группы (20-29 лет) среди пациенток, давших общую негативную оценку своему физическому и эмоциональному состоянию, в т.ч. в динамике. Этот факт, на наш взгляд, объясняется тем огромным влиянием, которое оказывает любое заболевание репродуктивной сферы на здоровье молодой женщины в целом, а также на ее жизнедеятельность и социальную активность.

В ходе проведения корреляционного анализа функциональной зависимости среднего значения шкап КЖ от возраста респонденток, была выявлена сильная обратная связь в таких сферах, как: «психологическое благополучие» (г = -0,958; р<0,02), «социальные взаимоотношения» (г = -0,949; р<0,02) и «отношение к окружающей среде» (г = -0,937; р<0,02). Т.е. по мере старения, происходили негативные изменения в восприятии женщинами окружающего мира, межличностных отношений и своего психологического благополучия.

Таким образом, исследование выявило ощутимое негативное влияние гинекологических заболеваний на все сферы жизни женщин, значительно снижая возможности эмоционального восприятия и физической активности. Чем моложе женщина, тем сильнее влияет патология репродуктивной сферы на все виды ее жизнедеятельности и социальной активности. По мере старения у больной женщины идет накопление негативного отношения к работе и окружающим людям, нарушаются социальные связи, снижается самооценка.

В пятой главе определены основополагающие принципы организации медицинского обеспечения работниц системы железнодорожного транспорта на ГЖД, это: централизация медицинской помощи, сочетание поликлинической и стационарной помощи, профилактическая направленность, принцип аналитического планирования, внедрение инновационных технологий (информационных и медицинских) на всех этапах обслуживания пациентов. В главе приведено описание Центра здоровья женщин (ЦЗЖ), целью создания которого явилось всемерное повышение качества специализированной медицинской помощи работницам ГЖД, сохранение и укрепление их репродуктивного здоровья. Сегодня ЦЗЖ представляет собой инновационную организационно-функциональную модель, которая объединяет все звенья лечебного процесса в одну систему: доврачебный прием, консультативный прием, специализированный прием, диагностика, стационарная помощь с широким применением ВТМП, оздоровительно-реабилитационные мероприятия.

Основными задачами ЦЗЖ являются: комплексная поэтапная оптимизация организационной структуры гинекологической помощи на железнодорожном транспорте в условиях ведомственного здравоохранения; организация и оказание высококвалифицированной консультативно-диагностической и лечебной помощи с применением высокоэффективных медицинских технологий больным с гинекологической патологией; разработка и внедрение профилактических программ, информационных технологий; организация и проведение научно-исследовательской деятельности;

15

методическое руководство и координация оказания специализированной медицинской помощи на ГЖД.

Организационно-функциональная структура ЦЗЖ состоит из трех основных модулей (рисунок 1).

Рисунок 1. Организационно-функциональная модель Центра здоровья женщин НУЗ «ДКБ»

В деятельности Центра выделены три основные научно-практические направления: 1. Профилактическое, 2. Лечебно-диагностическое 3. Реабилитационное. На всех направлениях к настоящему времени внедрены соответствующие инновационные технологии. В обеспечении профилактического направления - информационная технология «многоуровневый анамнестический ресурсосберегающий скрининг» (далее —

МАРС). В развитии лечебно-диагностического и реабилитационного направлений широко используются: диагностическая технология «оптическая когерентная томография» (далее - ОКТ) и целый ряд медицинских технологий ВТМП, с использованием комплексного подхода в лечении ВЗОМТ.

Все перечисленное позволяет в полной мере добиваться высокой результативности деятельности Центра.

По материалам МАРС была установлена значительная группа женщин (42,2%), занятых на предприятиях ГЖД, отнесенная к группе риска по развитию экстрагенитальной патологии и РМЖ в донозологической стадии. Анализ материалов в возрастном аспекте показал, что в возрастной группе 1825 лет (начальный репродуктивный период) обнаруживалась ранее выявленная патология мочевыводящих путей (12,5%). К возрасту 26-35 лет (зрелый фертильный) у работниц, помимо уже характерных болезней мочевыводящих путей, накапливались и другие, ранее выявлявшиеся, заболевания: воспалительно-дистрофические заболевания сердца и идиопатические нарушения ритма, органические поражения ЖКТ. В возрасте от 36 до 45 лет (поздний репродуктивный) доля женщин с ИУ=0 составила 0,0%, доля лиц с ранее выявленными заболеваниями — 34,6%, а суммарная доля женщин с явной патологией и в стадии высокой синдромальной вероятности заболевания достигла 57,7%. Полученные результаты легли в основу дополнительной диспансеризации работающих женщин.

Оценивая работу Центра за пять лет, следует отметить, что средний оборот койки составил 53,0; при этом обращал на себя внимание факт существенного сокращения числа дней работы койки в году и сокращение длительности пребывания больного на койке. За все время функционирования ЦЗЖ было зафиксировано отсутствие летальности. Средний показатель частоты повторных госпитализаций равнялся 2,0 случая на 1000, что свидетельствовало о высоком качестве медицинской помощи.

Показатель хирургической активности имел тенденцию к росту, что было связано с совершенствованием материально-технического оснащения и, как

17

следствие, появлением возможности к проведению высокотехнологичных оперативных вмешательств. Однако в условиях увеличения общего количества проводимых операций, доля послеоперационных осложнений не имела существенной динамики. В целом отмечалось увеличение частоты оперативных вмешательств за счет увеличения частоты диагностических лапароскопии на 37,9%.

Медицинская эффективность оценивается по снижениям основных показателей коечного фонда: снижение средних сроков пребывания больного на хирургической койке (с 7,3 до 6,1 дней); отсутствие летальности; а также снижение уровня госпитализированной заболеваемости (на 21,1%), временной утраты трудоспособности (в % случаев отмечалось восстановление трудоспособности), угрозы выкидыша (на 19,3%), частоты абортов (на 60,9%),

Экономические затраты для оплаты дополнительно введенных ставок медицинского персонала и ремонт помещений Центра составили 1755740,00 руб. за наблюдаемый период. Экономический эффект за пять лет составил 7645410,00 руб., а экономическая эффективность — 1: 4,4 рубля.

Социальный эффект от деятельности ЦЗЖ, являющийся следствием перечисленных позитивных фактов, выразился в очевидном сохранении репродуктивного здоровья, потенциальном увеличении продолжительности трудового и репродуктивного периода жизни, в повышении КЖ работающих женщин. В целом следует говорить о сохранении репродуктивного потенциала женской популяции Нижегородской области.

ВЫВОДЫ

1. Установлено существенное ухудшение репродуктивного здоровья

женщин за пятилетний период, как в популяции Нижегородской области, так и

на Горьковской железной дороге. Высокие уровни первичной заболеваемости

(280,4%о) и распространенности (417,7%о) акушерско-гинекологической

патологии у сотрудниц ГЖД подчеркнули ее высокую медико-социальную

значимость для ведомственного здравоохранения. Лидировали: расстройства

менструации, эктопии и эктропион шейки матки, воспалительные заболевания

18

органов малого таза (сальпингиты и оофориты). Отмечался достоверный рост распространенности эндометриоза, расстройств менструального цикла, бесплодия, болезней мочеполовой системы. Серьезной проблемой оставались злокачественные новообразования, являясь причиной госпитализаций в каждом пятом случае. Запущенность и одногодичная летальность существенно превысили средние уровни по РФ и продолжали расти по таким локализациям, как яичники и тело матки.

2. Работниц Горьковской железной дороги характеризовали, по данным анкетирования, высокий образовательный уровень и чувство собственного достоинства, преобладание позитивных впечатлений от жизни и окружающей действительности, хорошие личные взаимоотношения. В то же время отмечались проблемы со сном и полноценным отдыхом, чувство усталости. Патология репродуктивной системы отчетливо негативно влияла на все субсферы качества жизни, в особенности, на физическую и сексуальную активность, часто причиняла боль, вызывала чувство тревоги и неудовлетворенности, эмоциональные расстройства.

Наиболее уязвимой в психо-эмоциональном отношении оказалась возрастная группа 20-29 лет. Чем моложе женщина, тем сильнее сказывается отрицательное влияние имеющегося заболевания на все виды жизнедеятельности и социальной активности. По мере старения у больных женщин нарастало негативное отношение к работе и окружающим людям, нарушались социальные связи, снижалась самооценка. Перечисленные факты явились основанием к оказанию психологической помощи.

3. МАРС является технологией выбора при внедрении информационных

систем профилактической направленности на доврачебном этапе оказания

медицинской помощи, в том числе в условиях ведомственного

здравоохранения. Его применение обеспечило своевременное выявление

экстрагенитальной патологии и новообразований репродуктивной сферы, а

также позволило уточнить долю здоровых женщин среди работающих в

системе железнодорожного транспорта. Полученные результаты заставили

19

пересмотреть организационные подходы к проведению медицинских осмотров и диспансеризации женщин-железнодорожниц.

4. Созданный в условиях ведомственного здравоохранения, Центр здоровья женщин явился эффективной организационной моделью оказания акушерско-гинекологической помощи. В основе его организации лежит научно-обоснованное комплексное использование информационных и медицинских технологий с учетом функционального объединения различных форм медицинской помощи.

Медицинский эффект деятельности Центра выразился в положительной динамике среднего числа дней пребывания в стационаре, оборота койки, хирургической активности, показателя повторной госпитализации, исходов временной нетрудоспособности, летальности. Социальный эффект характеризовался снижением госпитализированной заболеваемости, числа случаев временной нетрудоспособности, сохранением репродуктивного здоровья, увеличением трудового и репродуктивного периодов жизни работающих женщин, повышением качества жизни в связи с выздоровлением. Экономический эффект составил 7645410,00 рублей за пятилетний период, экономическая эффективность — 4,4.

Таким образом, деятельность ЦЗЖ обоснована в настоящей работе с медицинских, социальных и экономических позиций.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Руководству медицинской дирекции ОАО «РЖД» рекомендуется рассмотреть вопрос о создании во всех отделениях сети железных дорог Центров здоровья женщин, как инновационной организационной технологии оказания акушерско-гинекологической помощи работницам в условиях ведомственного здравоохранения. При этом, созданный в Горьковском отделении ОАО «РЖД» Центр, с учётом опыта его работы, было бы целесообразно реорганизовать в Междорожный Центр здоровья женщин.

2. Руководителям медицинских организаций всех форм собственности, имеющих в составе гинекологические подразделения (амбулаторное и

20

стационарное звено), рекомендуется рассмотреть вопрос о внедрении доврачебного скрининга МАРС, как эффективной меры по раннему выявлению и профилактике заболеваний репродуктивной сферы у женщин

3. Органам управления ведомственного здравоохранения рекомендуется использование методов исследования качества жизни женщин с целью интегральной оценки состояния их здоровья, степени удовлетворенности условиями жизни, работы, общего благополучия и качества оказываемой медицинской помощи. В качестве инструментария можно рекомендовать опросники ВОЗ КЖ-100 и MOS SF-36.

4. Руководителям акушерско-гинекологических отделений, при разработке и реализации оздоровительно-реабилитационных программ, рекомендуется шире использовать инновационные медицинские технологии: в сфере диагностики заболеваний - эндоскопическую оптическую когерентную томографию, а в лечении заболеваний женской половой сферы -органосберегающие операции и комплексную программу традиционного лечения воспалительных заболеваний органов малого таза с включением пробиотиков.

5. Кафедрам общественного здоровья и организации здравоохранения медицинских вузов рекомендуется включение материалов результатов настоящего диссертационного исследования по созданию эффективной организационной модели ЦЗЖ в тематику циклов повышения квалификации для организаторов здравоохранения и акушеров-гинекологов на последипломном этапе обучения.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Пасина, О.Б. Применение новых хирургических технологий в гинекологии / О.Б. Пасина, Е.К. Степанцева, В.А. Копытов, E.H. Осипов // Актуальные проблемы железнодорожной и военной медицины : сб. материалов

науч.-практ. конф., посвященной 80-летию Дорожной клинической больницы ГЖД МПС РФ. - Н. Новгород : Б.и., 2002. - С. 228-229.

2. Пасина, О.Б. Организация труда и профессиограмма женщин, работающих в системе управления движением поездов / О.Б. Пасина, М.А. Позднякова, Е.С. Леонова, Е.А. Карауловская // Социально-гигиенический мониторинг здоровья. : сб. науч. тр. под общ. ред. В.А. Кирюшина. - Рязань : Изд-во РязГМА, 2010. - С. 147-150.

3. Пасина, О.Б. Теоретические аспекты акушерских и перинатальных рисков в популяции беременных / О.Б. Пасина, М.А. Позднякова, И.М. Варшавер // Медицинский альманах. - 2010. -№ 5. - С. 14-17.

4. Пасина, О.Б. Организация донозологической диагностики рисков экстрагенитальной патологии женщин / О.Б. Пасина // Медицинский альманах. — 2010. — № 5.— С. 57-61.

5. Пасина, О.Б. Заболеваемость злокачественными новообразованиями среди работников предприятий НУЗ Горьковской Железной Дороги ОАО «РЖД» / О.Б. Пасина, P.A. Бойкова // Социально-гигиенический мониторинг здоровья : сб. науч. тр. под общ. ред. В.А. Кирюшина. - Рязань : Изд-во РязГМА, 2012.-С. 123-125.

6. Пасина, О.Б. Распространенность онкологических заболеваний репродуктивной сферы в женской популяции (информационно-аналитический обзор по данным Нижегородской области) / О.Б. Пасина, М.А.Позднякова, В.Н. Лазарев, A.A. Коновалов, Н.К. Рыжова, И.М. Варшавер // Медицинский альманах. - 2012. - № 3. - С. 89-91.

7. Пасина, О.Б. Медико-социальное исследование проблемы репродуктологии на основе информационной логистики / О.Б. Пасина // Актуальные проблемы управления здоровьем населения : сб. науч. тр. Вып. V / под ред. И.А. Камаева. - Н. Новгород: Б.и, 2012. - С. 92-94.

8. Пасина, О.Б. Дорожный центр здоровья женщин как инновационная форма реализации профилактического направления в ведомственном здравоохранении / О.Б. Пасина, В.А. Старостин, В.М. Казнин // Сб. материалов

22

науч.-практ. конф., посвященной 90-летию НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Горький ОАО «РЖД» // Ремедиум Приволжье. - 2012. - сент. -С. 24-25.

9. Пасина, О.Б. Новые подходы к лечению воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин / О.Б. Пасина, Т.С. Качалина, К.Я. Соколова, H.H. Белкина // Сб. материалов науч.-практ. конф., посвященной 90-летию НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Горький ОАО «РЖД» // Ремедиум Приволжье. - 2012. - сент. - С. 25-27.

10. Пасина, О.Б. ОКТ-лапароскопия в гинекологии / О.Б. Пасина, М.А. Позднякова, О.Г. Пантелеева, Н.М. Шахова, А.Г. Монахов // Сб. материалов науч.-практ. конф., посвященной 90-летию НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Горький ОАО «РЖД» // Ремедиум Приволжье. - 2012. - сент. -С. 31-32.

11. Пасина, О.Б. К вопросу о стандартизации медицинской помощи населению / О.Б. Пасина, М.А.Позднякова, И.М. Варшавер И.М // Актуальные организационно-методические проблемы стандартизации медицинской помощи и порядков её оказания : сб. материалов науч.-практ. конф. организаторов здравоохранения ХШ-го международного медицинского форума «Стандарты и порядки медицинской помощи - основа повышения эффективности здравоохранения» / под ред. М.А. Поздняковой, Б.Е. Шахова. - Н. Новгород : Изд-во «Дятловы Горы», 2012. - С. 8-10.

12. Пасина, О.Б. Организационно-функциональная модель Центра здоровья женщин в системе железнодорожного здравоохранения (на примере Горьковской железной дороги ОАО РЖД) / О.Б. Пасина, М.А. Позднякова, Н.М. Шахова // Актуальные организационно-методические проблемы стандартизации медицинской помощи и порядков её оказания : сб. материалов науч.-практ. конф. организаторов здравоохранения ХШ-го международного медицинского форума «Стандарты и порядки медицинской помощи - основа повышения эффективности здравоохранения» / под ред. М.А. Поздняковой, Б.Е.

Шахова. - Н. Новгород : Изд-во «Дятловы Горы», 2012. - С. 25-28.

23

13. Пасина, О.Б. Методологические и организационные аспекты проблемы «рисков» в акушерско-гинекологической практике / О.Б. Пасина, М.А. Позднякова, Варшавер И.М., Н.К. Рыжова // Актуальные организационно-методические проблемы стандартизации медицинской помощи и порядков её оказания : сб. материалов науч.-практ. конф. организаторов здравоохранения ХШ-го международного медицинского форума «Стандарты и порядки медицинской помощи — основа повышения эффективности здравоохранения» / под ред. М.А. Поздняковой, Б.Е. Шахова. - Н. Новгород : Изд-во «Дятловы Горы», 2012. - С. - С. 74-78.

14. Пасина, О.Б. Информационные технологии в организации родовспоможения беременным высокого акушерского и перинатального рисков в нижегородской области / О.Б. Пасина, М.А. Позднякова, И.М. Варшавер // Актуальные организационно-методические проблемы стандартизации медицинской помощи и порядков её оказания : сб. материалов науч.-практ. конф. организаторов здравоохранения ХШ-го международного медицинского форума «Стандарты и порядки медицинской помощи - основа повышения эффективности здравоохранения» / под ред. М.А. Поздняковой, Б.Е. Шахова. -Н. Новгород: Изд-во «Дятловы Горы», 2012. -С. 78-84.

15. Пасина, О.Б. Современные подходы к организации специализированной акушерско-гинекологической помощи (на примере города Нижнего Новгорода) / О.Б. Пасина, Н.К. Рыжова, В.Н. Лазарев // Актуальные организационно-методические проблемы стандартизации медицинской помощи и порядков её оказания : сб. материалов науч.-практ. конф. организаторов здравоохранения ХШ-го международного медицинского форума «Стандарты и порядки медицинской помощи - основа повышения эффективности здравоохранения» / под ред. М.А. Поздняковой, Б.Е. Шахова. - Н. Новгород : Изд-во «Дятловы Горы», 2012. - С. 91-95.

16. Пасина, О.Б. Качество жизни женщин, как инструмент для оценки и планирования работы гинекологического отделения / О.Б. Пасина, М.А.

Позднякова, С.О. Семисынов // Фундаментальные исследования. — 2012. - № 12, Ч. 1.-С. 129-131.

17. Пасина, О.Б. Качество жизни и женское здоровье: результаты научного исследования на базе гинекологического отделения Дорожной клинической больницы / О.Б. Пасина, М.А. Позднякова, С.О. Семисынов // Современные проблемы науки и образования. — 2013. — № 1; URL: www.science-education.ru/107-7581 (дата обращения: 23.04.2014).

18. Пасина, О.Б. Инновационные технологии и высокотехнологичная помощь в деятельности Дорожного Цеьггра здоровья женщин / О.Б. Пасина, В.А.Старостин // Человек в Российской повседневности: история и современность : сб. материалов VI международной науч.-практ. конф. - Пенза : Б.и., 2013. — С. 64-67.

19. Пасина, О.Б. Современные технологии в работе Дорожного Центра здоровья женщин, работающих на железнодорожном транспорте : учебное пособие / О.Б. Пасина, М.А. Позднякова, С.О. Семисынов, В.А. Старостин, В.Н. Лазарев. - Н. Новгород : Изд-во «Дятловы горы», 2013. - 32 с.

20. Пасина, О.Б. Научное обоснование совершенствования организации акушерско-гинекологической помощи в условиях ведомственного здравоохранения (на примере Горьковской железной дороги ОАО «РЖД») : монография / О.Б. Пасина, М.А. Позднякова, A.A. Коновалов, С.О. Семисынов. - Н. Новгород : Изд-во «Дятловы горы», 2013. - 172 с.

Пасина Ольга Борисовна НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ОРГАНИЗАЦИИ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ВЕДОМСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ (на примере Горьковской железной дороги ОАО «РЖД»)

В работе представлены тенденции заболеваемости акушерско-гинекологической патологией в популяции Нижегородской области. Изучены данные о госпитализированной заболеваемости женщин, работающих на Горьковской железной дороге, в связи с акушерско-гинекологической патологией. Исследовано качество жизни пациенток ведомственного акушерско-гинекологического стационара.

Изучена деятельность существующей организации акушерско-гинекологической помощи в системе ведомственного здравоохранения, разработан и внедрен комплекс приоритетных мероприятий по ее совершенствованию на этапах медицинского обслуживания женщин, работающих на Горьковской железной дороге.

Pasina Olga Borisovna SCIENTIFIC BASIS OF THE IMPROVEMENT OBSTETRIC CARE DEPARTMENTAL HEALTH SYSTEM (for example, the Gorky Railway)

This paper presents the trend of incidence of obstetric and gynecological diseases in the population of the Nizhny Novgorod region. Examined data on the incidence of hospitalized women working at the Gorki railway, due to obstetric and gynecological pathology. Investigated the quality of life of patients departmental obstetric, gynecological hospital.

Studied the activity of the existing organization of obstetric care in the system of departmental health and developed and implemented a set of priority measures for its improvement at the stages of care of women working in the Gorki railway.

ПАСИНА ОЛЬГА БОРИСОВНА

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ОРГАНИЗАЦИИ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ВЕДОМСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ (на примере Горьковской железной дороги ОАО «РЖД»)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 24.04.14. Формат 60x84/16 Усл. печ. л. 1,50. Тираж 100 экз. Заказ № 725.

Отпечатано «Издательский салон» ИП Гладкова О.В. 603022, Нижний Новгород, Окский съезд, 2, оф. 501 тел./факс: (831) 439-45-11; тел.: (831) 416-01-02

®