Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научное обоснование совершенствования неотложной помощи детям с острыми респираторными инфекциями

На правах рукописи

ПИСКУНОВА МАРИНА АНАТОЛЬЕВНА

Научное обоснование совершенствования неотложной помощи детям с острыми респираторными инфекциями

14.00 33 - общественное здоровье и здравоохранение 14 00.09 - педиатрия

Автореферат на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва - 2008

□□3172733

003172733

Работа ъмголнеиа в Государствен га» образовательном учреждении высшего профессионального образования Рязанский государственный медицинский университет имени академика И П Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Минздравсоцразвития РФ

Научные руководители

доктор медицинских наук, профессор Пономарёва Галина Акимовна доктор медицинских наук, профессор Намазова Лейла Сеймуровна

Официальные оппоненты'

доктор медицинских наук, профессор Альбицкий Валерий Юрьевич

доктор медицинских наук,

профессор, академик РАМН Учайкин Василий Фёдорович

Ведущая организация

ГОУ ВПО Московская медицинская академия имени ИМ Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Минздравсоцразвития РФ

Защита состоится «01 » июля 2008 года в 13 часов на

заседании Диссертационного Совета Д 001 023 01 при ГУ Научный центр здоровья детей

РАМН по адресу 119991, ГСП-1, Москва, Ломоносовский проспект, д 2/62

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Научный центр здоровья детей РАМН

Автореферат разослан «__»_2008 г

Учёный секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

А Г Тимофеева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования Инфекционные болезни у детей остаются актуальной проблемой отечественного здравоохранения В общей структуре инфекционных заболеваний у детей на острые инфекции верхних дыхательных путей и грипп приходится до 90 % (А А Баранов и соавт, 2002, В Ф Учайкин, 2004, Государственный доклад о состоянии здоровья населения РФ, 2004)

Заболеваемость острыми респираторными инфекциями не только во многом определяет показатели общей заболеваемости, но оказывает существенное вчияние на величину смертности детей, особенно раннего возраста, и не имеет отчетливой тенденции к снижению (Л С Намазова и соавт, 2006, Г А Самсыгина и соавт 2006, Е П Селькова, 2003)

Следует учитывать, что смертность от болезней органов дыхания является в значительной степени предотвратимой и во многом зависит от работы службы здравоохранения (А А Баранов, В Ю Альбицкий, 2007)

В период за 1992-2001 гг в связи с недостатком финансирования произошло уменьшение коечного фонда для детей на 48,7 тыс коек, в том числе для детей с инфекционной патологией на 20,1 косл Однако, роль и значение стационарной помощи детям в России всегда были традиционно высокими, а задачи чрезвычайно актуальными Только в многопрофильном стационаре с концентрацией специализированных служб возможно развитие высокотехнологичных видов помощи (Н Н Ваганов, 2001,2003)

Исключительно актуальны вопросы организации лечебного процесса при остром сте-нозирующем ларинготрахеите В настоящий момент в крупных городах созданы специализированные отделения или центры, что позволило унифицировать тактику ведения и лечения этих больных и привело к значительному снижению летальности Для дальнейшего совершенствования помощи больным со стенозами гортани необходимо внедрение единых алгоритмов действий на всех этапах оказания помощи, применение современных технологий (Ю В Митин, 1986, В Ф Учайкин, 2004, С Ь Врпкоп, 2005)

Для разработки научно обоснованных мероприятий по оказанию неотложной помощи детям при острых респираторных инфекциях (ОРИ) необходимо установление взаимосвязей между показателями здоровья и факторами риска неблагоприятного течения данной патологии у детей (Л В Анохин, О Е Коновалов, Г А Пономарёва, 2002)

При обзоре отечественной и зарубежной литературы нами отмечено недостаточное внимание, уделяемое организационным факторам, влияющим на тяжесть течения острых

респираторных инфекций Между тем, современные условия требуют создания адекват-

/

ной системы управления здравоохранением, призванной не столько реагировать на ко-

<

нечный результат медицинской помощи, сколько прогнозировать и устранять причины, способствующие возникновению дефектов при её оказании (А А Баранов, В Ю Альбиц-кий, 2002,2006)

Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования, которое проводилось в соответствии с планом НИР ГОУ ВПО Рязанский государственный медицинский университет имени академика И П Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (номер государственной регистрации 01200202320)

Цель исследования на основании комплексного клинико-социального исследования научно обосновать рекомендации по оказанию неотложной помощи детям при острых респираторных инфекциях на различных этапах диагностики и лечения

Задачи исследования

1 1 Проанализировать показатели работы детского отделения для пациентов с ларингитом с учетом динамики заболеваемости острыми респираторными инфекциями в регионе

2 Оценить влияние медико-социальных и организационных факторов на тяжесть течения острых респираторных инфекций у детей

3 Разработать и внедрить стандарт медицинской помощи больным острым стенози-рующим ларинготрахеитом детям на всех этапах оказания медицинской помощи

4 Разработать рекомендации по совершенствованию неотложной помощи детям при острых респираторных инфекциях

Научная новизна работы

■ впервые проведенный сравнительный анализ заболеваемости детей Рязанской области, уровня госпитализации в отделение для детей с осложненным течением острых респираторных вирусных инфекций показал, что на фоне общей высокой заболеваемости за последнее десятилетие в регионе наблюдается увеличение среднегодового количества пролеченных в отделении больных, увеличение числа пациентов с тяжёлыми формами болезни, снижение средней длительности пребывания больного на койке при сохраняющихся стабильно низкими показателях летальности,

* впервые установлена зависимость тяжести течения острых респираторных инфекций от качества медицинской помощи на догоспитальном этапе, определяемая не-

рациональным назначением антибактериальной терапии и поздней госпитализацией пациента в стационар,

■ определены медико-социальные факторы, влияющие на тяжесть течения острых респираторных инфекций у детей курение матери, злоупотребление родителей алкоголем, неполные и многодетные семьи, юный возраст матери,

■ разработаны стандарты, методические рекомендации по оказанию неотложной помощи детям на различных этапах диагностики и лечения, что позволило значительно снизить частоту оперативных вмешательств, уменьшить частоту осложнённых пневмонией форм острых респираторных инфекций, снизить потребность в госпитализации пациентов с ларинготрахеитами в отделение реанимации и интенсивной терапии

Научно-практическая значимость работы:

■ установлено влияние медико-социальных и организационных факторов на тяжесть течения и исход острых респираторных инфекций у детей,

■ разработаны прогностические таблицы индивидуального риска тяжелого течения острых респираторных инфекций у детей,

• разработан и внедрен в практическую деятельность стандарт терапии острых сте-нозирующих ларинготрахеитов на различных этапах лечения с использованием современных технологий, включающий применение ингаляционных стероидов, режим максимального манипуляционного щажения, интенсификацию лечения по мере нарастания степени стеноза гортани,

• разработаны рекомендации по совершенствованию медицинской помощи детям при острых респираторных инфекциях на различных этапах лечения (скорая помощь, амбулаторно-поликлиническое звено, стационар)

Внедрение результатов исследования в практику

Содержащиеся в диссертации материалы нашли следующее практическое применение

1 При составлении информационного письма «Об этапном оказании медицинской помощи больным острым стенозирующим ларинготрахеитом» (письмо Управления здравоохранения администрации Рязанской области № 770-04-13 от 28 02 2008 г)

2 Разработанный стандарт медицинской помощи больным острым стенозирующим ларинготрахеитом внедрён в практику ЛПУ г Рязани и Рязанской области (Акт внедрения от 28 02 2008 г)

3 Разработанные прогностические таблицы индивидуального риска тяжёлого течения острых респираторных заболеваний внедрены в практику работы детских инфекционных отделений МУЗ «Городская клиническая больница №11» (Акт внедрения от 27 02 2008 г)

4 Материалы диссертационного исследования использованы в учебно-образовательном процессе на кафедрах Рязанского государственного медицинского университета имени академика И П Павлова

Апробация работы

Основные положения и результаты работы были обсуждены

■ на Пленарном заседании регионального отделения Союза педиатров России, посвященном проблеме «Детские инфекции» (Рязань, 2004 г),

■ на III Конгрессе педиатров-инфекционистов «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей (инфекция и иммунитет)» (Москва, 2004 г),

■ на X Съезде педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям» (Москва, 2005 г),

■ на IV Российском Конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2005 г),

■ на межкафедральном совещании в Рязанском государственном медицинском университете им академика И П Павлова (Рязань, 2008г)

По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе 2 в перечне изданий, рекомендованном экспертным советом ВАКа по медицине

Объём и структура диссертации Основное содержание работы изложено на _

стр машинописного текста. Диссертация иллюстрирована таблицами и рисунком Работа состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, состоящего из 147 отечественных и 45 зарубежных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Настоящее исследование проводилось на базе МУЗ «Городская клиническая больница № 11» мощностью 810 коек В состав стационара входят койки хирургического, терапевтического профиля, в том числе 250 детских коек, из них 100 инфекционных Детские инфекционные койки сосредоточены в отдельно расположенном двухэтажном

корпусе, где имеются детское 60-коечное отделение для детей с ларингитами, 40-коечное детское нейроинфекционное отделение, детское отделение реанимации и интенсивной терапии (РИТ) на 6 коек

Данные об объёме проведённого исследования представлены в таблице 1

Таблица 1 Объём проведённых исследований

№ п/п Наименование видов исследования и анализируемых первичных документов Количество документов

1 Изучены отечественные и зарубежные литературные источники по теме исследования 194 источника

I Проанализированы отчёты по работе ларкнгитного отделения за 1996-2006гг 10 отчётов

2 Проанализированы медицинские карты стационарного больного (форма Кг 003) 482 медицинские карты

3 Проведено социологическое исследование родителей и госпитализированных детей методом «копия-пар а» 482 анкеты 241-основная группа 241-контродьная группа

4 Изучены материалы Федеральной службы по надзору в сфере зашиты прав потребителей и благополучия человека по Рязанской области о заболеваемости и диагностике гриппа и ОРИ за 1996-2006гг 22 информационных бюллетеня

На первом этапе проведён анализ литературных данных и официальных статистических материалов С учётом этого составлена программа исследования, сформулированы его цель и задачи, определены объекты, объём и основные методические подходы к проведению работы

На втором этапе проводилось социально-гигиеническое исследование методом анкетирования и интервьюирования родителей детей, госпитализированных в детское ларингит-ное отделение и клинико-экспертное - путём выкопировки данных из учётной и отчётной медицинской документации и экспертной оценки

На третьем этапе получена медико-социальная характеристика контингента госпитализированных детей Единицей наблюдения являлись дети и подростки в возрасте от одного месяца до 15 лет В основную группу вошли 241 пациент с тяжёлым течением ОРИ, в контрольную - 241 со среднетяжёлым течением Контрольная группа уравновешивалась с основной по полу и возрастным интервалам

Необходимое число анкет, обеспечивающее репрезентативность полученных результатов, рассчитывалось по формупе

12 Ря

п - -,

Д2

где п - требуемое число наблюдений, I - критерий достоверности (при р = 95,0% I =2) Р - показатель распространённости явления, если Р в процентах, то 4=100-Р% Д = 2 №1%,

Где Д - доверительный интервал, ш% - ошибка репрезентативности Все заполненные анкеты были подвергнуты логическому контролю Для статистической обработки полученных данных была создана компьютерная программа, вычислялись показатели и достоверность их различий между основной и контрольной группами

Признаки, которые встречались в группах без статистически достоверных различий, оценивались как несущественные

Для оценки информативное™ были вычислены по каждому признаку прогностический коэффициент, модифицированная мера информативности Кульбака (Гублер, 1978 г) по формулам ПК> 10Р1/Р2 1=10^ Р!/Р2 х 0 5 [ Р, - Р2 ], где ПК - прогностический коэффициент I - информативность показателя Р1 - частота встречаемости фактора в основной группе Р2 - частота встречаемости того же фактора в контрольной группе Выявленные факторы, достоверно влияющие на степень тяжести заболевания, были расположены в ранговом порядке в зависимости от степени их влияния

Четвёртый этап заключался в разработке мероприятий по профилактике тяжёлого течения ОРИ, разработан стандарт терапии острых стенозирующих ларинготрахеитов на всех этапах лечения, предложены мероприятия по оптимизации работы коечного фонда детского инфекционного отделения

В данной работе изучена динамика заболеваемости ОРИ в Рязанской области в период 1996-2006 гг Отмечено, что на фоне снижения заболеваемости гриппом, общий уровень

заболеваемости респираторными инфекциями остаётся высоким и не имеет выраженной тенденции к снижению.

Ежегодное количество госпитализированных зависит от эпидемиологической ситуации. Наиболее высокие показатели отмечены в 1997, 1999, 2001, 2003, 2005 гг., то есть за годом относительного благополучия наблюдется год подъёма заболеваемости.

В Рязанской области в 2005 г. совокупно гриипом и ОРИ переболели 117 441 человек, их них детей - 73 412 человека, что составило 62,5 % (дети в возрасте 0-14 лет по данным переписи 2002 года составили 14,2% от всего населения Рязанской области). Среди детского населения 71% заболеваемости ОРИ приходится на возраст от трёх до 14

При исследовании с использованием средней скользящей величины отмечено увеличение среднегодового количества пролеченных больных в течение последнего десятилетия на фоне уменьшения детского населения за эти годы (рис. 1).

Наблюдались колебания среднегодовой занятости койки (от 218,5 до 315,4 дней в году в течение десятилетия) в зависимости от эпидемиологической ситуации. Наиболее высокий показатель отмечен во время эпидемии гриппа в 1999 г.

Рис.1. Динамика пролеченных больных за период с 1996 по 2005 гг.

1999 2000 2001 2002 2003 периоде 1996 по г005(т

- Реальные величины

- Скользящие величине

За период 1996-2006 гг. отмечено снижение средней длительности пребывания больного на койке с 8,8 дня в 1997-1998 гг. до 6,6 дня в 2006 г., что связано с интенсификацией

работы отделения, ранней выпиской на амбулаторное долечивание после купирования угрожающей симптоматики.

В структуре госпитализированных в 99,5 % наблюдались больные с различными синдромами ОРИ. а также с бактериальными осложнениями, чаще всего с острой пневмонией (в 37,3% случаев). Ведущими патологическими синдромами ОРИ в 28,2 % случаев был ларинготрахеит, в 26,7% - бронхообструктивный синдром.

В последнее десятилетие отмечено увеличение в 2,2 раза числа пациентов с тяжёлыми формами заболевания - от 95,2±6,9 случаев на 1000 госпитализированных в 1996 г. до 211,8± 8,42 случая в 2005 г. (р <0,001) (рис.2).

периоде 1996па 2005гт,

□ Больные пролеченные 8 отделении РИТ О Вольные с тяжелыми формами заболевания -

I................................................................................................................................................................................................................................................................................._.........

Рис.2. Динамика пролеченных больных с тяжелыми формами заболеваний в детском отделении детей с ларингитами и РИТ (в абсолютных числах).

Основной процент тяжёлых случаев отмечен у детей первых трёх лет жизни - среднегодовой показатель тяжёлых форм в этой группе за последние 10 лет составил 81,2 %.

Показатели летальности стабильно не превышали 0,1 - 0,2%.

В возрастной структуре дети первых трёх лет жизни составили 64,6 % от всех пролеченных больных. По материалам переписи населения в Рязанской области 2002 года доля детей первых трёх лет жизни среди детского населения составила 25,2%, что позволяет сделать вывод, что данная возрастная группа наиболее часто госпитализируется по поводу ОРИ. 1

Для выявления избыточной госпитализации проведён анализ причин поступления в стационар больных со среднетяжёлыми формами заболевания

Наиболее частым показанием для госпитализации при среднетяжёлой форме заболевания в ларингитное отделение является наличие у ребёнка ларинготрахеита - в 41,49±2,44% наблюдений, своевременное и адекватное лечение которого предотвращает неблагоприятные исходы

В 28,22±2,07% случаев больные поступали при неэффективности амбулаторного лечения Эта группа пациентов не требует проведения неотложных и специальных методов лечения Улучшение качества оказания медицинской помощи на участке позволило бы в ряде случаев проводить более адекватную терапию и лечить больных, не направляя их в стационар

В 13,28±1,47% случаев основанием для госпитализации был ранний возраст детей - до одного года

Пациенты с неясным прогнозом составили 6,64+0,27% наблюдений Эта категория больных госпитализирована по скорой помощи с гипертермическим синдромом в первые сутки от начала заболевания с целью динамического наблюдения и проведения диагностических мероприятий

Без должных показаний госпитализировано 10,37+1,31 % пациентов В эту группу отнесены больные с нетяжелым течением заболевания без наличия угрожающих симптомов, лечение которых в домашних условиях не проводилось или проводилось кратковременно

В работе изучены факторы риска, достоверно влияющие на тяжёлое течение ОРИ у детей

Важным социально-гигиеническим фактором, оказывающим влияние на здоровье ребёнка и тяжесть течения заболевания, является курение матери В основной группе (больных с тяжёлым течением ОРИ) систематически курящие матери составили 38,87+2,32%, в контрольной (со среднетяжблым течением ОРИ) - 21,58±1,84 % (р<0,001) Не отмечено достоверных различий в группах по числу курящих отцов

Алкоголем злоупотребляли в основной группе 4,86±0,88% матерей, в контрольной -1,66+0,53 % (р<0,01) Среди отцов злоупотребление алкоголем в основной группе составило 22,67+1,49 %, в контрольной -13,69±1,49 % (р<0,001)

Среднедушевой доход ниже прожиточного минимума в основной группе составил 65,59±2,81%, в контрольной - 53,94±2,69 % (р<0,01)

Более благоприятно заболевание протекало у детей из семей, где родители имели высшее образование В основной группе матерей с высшим образованием было 15,38±1,54%, в контрольной-29,05±2,10% (р<0,001) Отцы с высшим образованием в основной группе составили 19,03+1,70 %, в контрольной - 30,29±2,14 % (р<0,001)

Дети из семей, проживающих в плохих бытовых условиях (частный дом без удобств) в основной группе составили 9,72±1,24 %, в контрольной - 5,39+0,95% (р<0,01), из семей, проживающих в общежитии в основной группе составили 10,12±1,26 %, в контрольной -6,64±1,05 % (р<0,05) Как правило, неблагоприятным жилищным условиям сопутствовал более низкий материальный уровень жизни семьи

Дети из неполных семей более тяжело болели ОРИ, чем из полных - в основной группе наблюдалось 16,19±1,57% детей, в контрольной - 9,96±1,28% (р<0,01) Многодетные семьи наблюдались в 2,7 раза чаще в основной группе - 9,31±1,21 %,чемв контрольной-3,51±0,84% (р<0,01)

Безработные отцы отмечены в 2,6 чаще в основной группе - 10,93±1,31%, чем в контрольной- 4,15+0,84% (р<0,01) У неработающих матерей дети болели ОРИ более тяжело, чем у матерей, находящихся в отпуске по уходу за ребёнком Неработающие маггери в основной группе составили 44,53±2,45 %, в контрольной - 34,44±2,26% (р<0,01)

Матери, находящиеся в отпуске по уходу за ребёнком, в основной группе наблюдались в 19,43±1,71%, в контрольной в 25,31±1,98% (р<0,05) Мы связываем это с более высокой социальной активностью и образовательным уровнем работающих до рождения ребёнка женщин, которые осознанно рожали желанных детей и потому ухаживали за ними в полном объёме

При проведении исследования изучены медико-организационные факторы, влияющие на тяжесть течения ОРИ у детей

Установлено, что при амбулаторном лечении больных до момента поступления в стационар при наличии признаков присоединения бактериальной инфекции антибиотики своевременно не назначены в 2,4 раза чаще в основной группе - в 9,72±1,24%, чем в контрольной-в 4,15±0,84% случаев (р<0,001)

В группе больных с тяжёлой формой заболевания нерациональный выбор антибиотика наблюдался в 1,5 раза чаще, чем в группе больных со среднетяжёлой формой в основной группе в 12,55+1,41% в контрольной - в 8,71±1,20% (р<0,05)

Нами не отмечены достоверные различия по частоте недостаточной дозы и несоблюдения кратности введения антибиотика в сравниваемых группах

Среди причин несвоевременной госпитализации наибольшее влияние на тяжесть ОРИ оказывал фактор самолечения и, как его результат, запоздалое обращение родителей за медицинской помощью Родители лечили ребёнка самостоятельно до момента госпитализации в основной группе в 19,0311,70% или в 1,9 раз чаще, чем в контрольной группе - в 9,96±1,28% наблюдений (р<0,001)

В основной группе родители применяли средства «народной медицины» в 3 раза чаще (в 8,5011,16% случаев), чем в контрольной (в 2,90±0,70%, р<0,001) Использовались горчичники, перцовый пластырь, растирания жиром, бальзамом «Звёздочка» и другими пахучими мазями, мёд (с молоком, с редькой, с лимоном) внутрь, настои сборов лекарственных трав и другие

Недооценка тяжести состояния и несвоевременное направление в стационар имели место в основной группе в 13,77±1,46%, в контрольной - в 7,88 ±1,15% (р<0,01)

Госпитализация была оценена как несвоевременная, если она не была предложена при следующих состояниях

- различных проявлениях интоксикации (26%),

- наличии дыхательной недостаточности 1-Н степени (24%),

- ларинготрахеите с признаками стенозирования (48%),

- подозрении на осложнения пневмонии (плеврит) (2%)

Самовольный уход из стационара на амбулаторное лечение с последующим возвращением имел место в основной группе в 2,83±0,68% наблюдений, в контрольной в 0,41+0,27% (р<0,01)

Несвоевременная госпитализация по разным причинам имела место в основной группе в 36,84±2,27%, в контрольной - в 21,99±1,86% случаев (р<0,001)

При анализе времени, прошедшем от начала заболевания до момента госпитализации,

отмечено, что при тяжёлых формах ОРИ пик госпитализации приходится на первые 12 часов с момента начала заболевания - в этот промежуток времени в основной группе госпитализировано 11,74±1,35% пациентов, в контрольной 0,47+0,27% (р<0,001) Именно в этот временной период необходимость в неотложных мероприятиях наиболее велика.

При острых стенозирующих ларинготрахеитах в первые 12 часов от начала заболевания госпитализировано в основной группе в 2,5 раза меньше детей - 12,1511,38%, чем в контрольной - 29,8812,7% (р<0,001)

При позднем поступлении - после первых суток от начала заболевания, в основной группе госпитализировано 8,91+1,19% детей, в контрольной - 3,7310,80% (р<0,001)

При анализе установлены неблагоприятные последствия несвоевременной госпитализации в основной группе смерть больного имела место в трёх (1,21±0,45%) случаях, необходимость в хирургическом вмешательстве при гнойных осложнениях потребовалась у 2,02±0,57% пациентов, удлинение сроков пребывания на койке наблюдалось в 6,88+1,05% случаев, в госпитализации в РИТ нуждались 4,86±0,88% больных

Таким образом, на неблагоприятное течение заболевания несвоевременная госпитализация оказала влияние в 15,35±1,57% наблюдений

Установлено, что одним из важных медико-биологических факторов, определяющим тяжесть заболевания, является возраст матери В возрасте до 20 лет в основной группе наблюдалось 21,0±1,78% матерей, в контрольной -14,11±1,51% (р<0,001)

В основной группе дегги рождались недоношенными в 14,57±1,50%, в контрольной -в 9,54±1,26 % (р<0,001)

Осложнённое течение беременности и родов негативно влияло на течение ОРИ - в основной группе данная патология наблюдалась в 23,89±1,88% случаев, в контрольной в 17,43±1,67% случаев (р<0,01)

У детей, получивших грудное вскармливание до одного года, ОРИ протекали более благоприятно - 31,58±2,12% в основной группе, 41,91±2,45 % в контрольной группе (р< 0,001)

На основании полученных результатов проведено индивидуальное прогнозирование неблагоприятного течения ОРИ у детей Для составления прогностических таблиц из выявленных факторов риска, достоверно влияющих на тяжесть течения ОРИ, нами отобраны признаки с величиной информативности равной четырем и более

Наибольшей информативностью обладают социально-гигиенические факторы, суммарная групповая информативность которых составила 49,4 % всего влияния Второе ранговое место по информативности занимает группа организационных факторов, вклад которых в общую информативность составил 41,5 % Наименее информативной является группа медико-биологических факторов, суммарная доля которых в информативности составила 9,1 % и была в 5,4 раз меньше, чем социально-гигиенических факторов

Для проведения индивидуального прогнозирования риска тяжелого течения респираторных заболеваний рассчитаны прогностические коэффициенты (ПК) для каждого высокоинформативного фактора риска (табл 2)

В случае самого неблагоприятного сочетания факторов риска сумма ПК равна «+53,92» Мы сочли правомерным внести в группу благоприятного прогноза только отрицательные суммы ПК в интервале от «-0,96» до «-12,86»

Табчща 2

ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ТАБЛИЦА ФАКТОРОВ РИСКА ТЯЖЕЛОГО ТЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ РЕСПИРАТОРНЫХ ИНФЕКЦИЙ

СОЦИАЛЬНО-ГИГНЕНИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ПК I

1 Систематическое курение матери +2,56 22,10

2 Неработающий отец +4,21 14,26

3 Систематическое злоупотребление отца алкоголем +2,19 9,83

4 Многодетная семья +3,51 9,06

5 Систематическое злоупотребление матери алкоголем +4,75 7,45

6 Неполная семья +2,11 6,58

7 Мать домохозяйка + 1,12 5,63

8 Проживание в доме без удобств +2,56 5,52

9 Среднедушевой доход ниже 2000 рублей +0,85 4,91

10 Проживание в сельской местности + 1,37 4,42

11 Высшее образование отца -2,02 11,37

12 Высшее образование матери -2,76 18,85

Всего для социально-гигиенических факторов 119,98

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ФАКТОРЫ

1 Самолечение с поздним обращением за медицинской помощью +2,81 12,75

2 Несвоевременное назначение антибактериальной терапии +3,7 10,29

3 Самовольный уход из стационара с повторным поступлением +8,37 10,09

4 Поздняя госпитализация (после вторых и более суток от момента заболевания) при ларинготрахеиге +3,78 9,76

5 Несвоевременное направление в связи с неадекватной оценкой тяжести состояния +2,42 7,12

6 Госпитализация больного ОРИ на 2-3 сутки от начала заболевания +1,70 5,24

7 Госпитализация больного ОРИ после третьих суток от начала заболевания -1,98 8,60

8 Госпитализация больного ларинготрахеитом в первые 12 часов от начала заболевания -3,91 34,65

Всего для медико-организационных факторов 98,50

МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ

1 Возраст матери моложе 20 лет при рогкдении ребенка +1,74 6,04

2 Недоношенность +1,84 4,63

3 Патология родов +1,37 4,42

4 Грудное вскармливание до одного года -1,23 6,35

Всего для медико-биологических факторов 21,44

Диапазон положительных значений разделен натри равные части В результате выделены 4 интервала, соответствующие следующим группам прогноза

I - благоприятного прогноза (сумма ПК от - 0,96 до -12,86),

II - внимания (сумма ПК от 0,1 до 18,0),

III - неблагоприятного прогноза (сумма ПК от 18,1 до 36,0),

IV - высокого риска (сумма ПК от 36,1 до 54)

Использование прогностических таблиц позволяет участковому педиатру уже на догоспитальном этапе выделить детей «высокой степени риска», которые нуждаются в повышенном внимании при наблюдении и лечении на дому, при необходимости - в немедленной госпитализации, а с момента поступления в стационар - в проведении максимального объёма медицинской помощи

В работе также представлена динамика госпитализаций по поводу острых ларингот-рахеитов за период 1996-2006 гг

За исследуемый период пролечено 6349 больных острым ларинготрахеитом, из них 4814 пациента со стенозирующими формами, составившими 75,8% Удельный вес больных с этой патологией в зависимости от эпидемиологической ситуации колебался от 23,3% до 37,4% без тенденции к снижению

За прошедшее десятилетие снизилось число ларинготрахеитов, осложнённых пневмонией Наибольший процент осложнённых форм заболевания наблюдался в 1997 г - 28 %, в 2002 г - 23,3% В период за 2003-2007 гг показатель не превышал 14%, несмотря на отсутствие тенденции к уменьшению числа стенозирующих форм

Больные со стенозами гортани 111 степени наблюдались с непостоянной частотой - от одного до шести больных в год, в 2001, 2002, 2006 гг не зарегистрировано пациентов со стенозами гортани III степени Все пациенты с данной патологией поступили непосредственно в РИТ и находились на продлённой интубации Ни один больной из этой категории не поступил из отделения в результате неэффективности мероприятий по купированию стеноза гортани

За исследуемый период наблюдается уменьшение числа больных с острым стенози-рующим ларинготрахеитом, получивших лечение в РИТ Так, в период с 1996 по 2001 гг в отделении интенсивную терапию ежегодно получали от шести до 22 детей, в период с 2002 по 2007 гг - от двух до восьми пациентов

В возрасте до одного года пролечено 17% больных с ларинготрахеитом, с одного года до трёх лет - 47%, с трёх до семи - 30%, с семи до 14 - 14%

Повторные и рецидивирующие заболевания составили 30,2% от всех больных ларин-готрахеитами, из них повторные наблюдались в 68,2%, рецидивирующие - в 31,8% В этой группе больных преобладали дети старше трёх лет - 64,6%, пациенты до трёх лет составили 32,3%, до одного года- 3,1%

Из районов области ежегодно госпитализировалось до 21,2% больных с ларинготра-хеитом Наиболее тяжёлые из них - со стенозами гортани III степени поступали по санитарной авиации после предварительной интубации трахеи и проведения комплекса необходимых неотложных мероприятий

Наличие в составе многопрофильного стационара детского реанимационного отделения и круглосуточной оториноларингологической службы позволяет оказывать квалифицированную помощь пациентам с первых минут пребывания в ЛПУ

Совершенствованию оказания неотложной помощи способствует выработка стандарта лечения больных с острым ларинготрахеитом в зависимости от степени стеноза гортани и клинического варианта, основанного на многолетнем опыте работы и общепризнанных методах лечения, включающих ингаляционную терапию и применение глюкокортикои-дов

Лечебная тактика дотшна строиться с соблюдением следующих принципов

- исключение раздражающих методов лечения, таких как горчичники на грудную клетку и икроножные мышцы, так как они усиливают спазм мышц гортани за счёт боли, кроме того пары горчицы могут вызвать бронхиальную обструкцию,

- режим максимального манипуляционного щажения - исключаются внутривенные вливания (в крайнем случае лекарственные препараты вводятся внутримышечно), при необходимости проведения длительной инфузионной терапии производится катетеризация периферической или центральной вены в условиях РИТ,

- отказ от парокислородной камеры, так как влажный тёплый воздух способствует развитию бронхиальной обструкции, противопоказан при пневмонии, дис-циркуляторных расстройствах, атопическом дерматите,

- обильное питьё и контроль диуреза,

- использование прямой ларингоскопии по строгим показаниям - при необходимости дифференциальной диагностики с другими заболеваниями гортани, при клинике стеноза гортани III степени,

Стеноз Стеноз Стеноз Стеноз

гортани I гортани II гортани III гортани IV

■ базисная ■ базисная те- ■ прямая ла- реанимацион-

терапия рапия рингоскопия, ные меро-

- антибиотики - антибиотики ■ интубация -► приятия

по показани- ч- широкого спек- ■*- трахеи, •*-

ям, тра действия ■ базисная те-

- ингаляцион- - глюкокорти- рапия,

ные глюкокор- коиды ингаля- - антибиотики

тикоиды, по ционно, по по- широкого спек-

показаниям казаниям па- тра действия или

парентерально рентерально их комбинация,

или внутрь - глюкокорти-

коиды

- инфузионная

терапия

- иммунокоррек-

ция

интенсификация терапии

усиление антибактериальной терапии (смена антибиотика или их комбинация) иммунокоррекция (иммуноглобулин внутримышечно, иммуномодуляторы) глюкокортикоиды ингаляционно или внутримышечно или перорально_

Рис 3 Алгоритм лечения больных острым ларинготрахеитом в условиях инфекционного отделения

- отказ от полнпрагмазии - использование только необходимых патогенетически оправданных лекарственных средств,

- ведение больных совместно с оториноларингологом и реаниматологом при тяжёлых и диагностически неясных случаях

Разработана система взаимодействия служб при оказании помощи больным острым стенозирующим ларинготрахеитом на различных этапах, определены объёмы неотложной помощи на догоспитальном этапе и в стационаре (рис 3), установлены условия транспортировки больного из лечебных учреждений районов области в специализированное отделение, что позволило своевременно и правильно оказывать медицинскую помощь данной категории больных, о чём свидетельствует существенное снижение летальности и доли оперативных вмешательств

ВЫВОДЫ

1 За последнее десятилетие общий уровень заболеваемости острыми респираторными инфекциями в Рязанской области остаётся высоким, наблюдается увеличение среднегодового количества пролеченных больных на фоне уменьшения численности детей в регионе Число пациентов с тяжёлыми формами болезни, госпитализированных в инфекционное отделение, увеличилось в 2,2 раза - с 95,2 ± 6,9 случаев на 1000 госпитализированных в 1996 г до 211,8 ± 8,42 случаев в 2005 г (р<0,001) Стенозирующие формы ларинготрахеита наиболее часто являются показанием для госпитализации

2 Наиболее значимыми медико-социальными факторами, влияющими на тяжесть течения острых респираторных инфекций у детей являются несвоевременное назначение антибиотиков (9,72±1,24% у детей с тяжёлым течением, 4,15±0,84% у пациентов со среднетяжёлым течением, р<0,001), нерационатьный выбор (12,55±1,41% и 8,71 ±1,20% соответственно, р<0,05), в меньшей мере - недостаточные доза и несоблюдение рекомендуемого режима введения

3 Среди организационных причин тяжёлого течения острых респираторных инфекций наиболее существенной следует считать несвоевременную госпитализацию, которая имела место в группе детей с тяжёлым течением в 19,03±1,70%, у пациентов со среднетяжелым течением в 9,96+1,28%, р<0,001)

4 Соблюдение стандарта медицинской помощи при остром стенозирующем ларин-готрахеите позволяет значительно снизить долю оперативных вмешательств (0,6 случаев трахеостомий на 1000 госпитализированных больных со стенозами гортани

II-III степени за десятилетие), существенно уменьшить число осложненных пневмонией форм острых респираторных инфекций, снизить потребность в госпитализации больных в отделение реанимации и интенсивной терапии

5 Применение разработанных рекомендаций по неотложной помощи детям с острыми респираторными инфекциями позволяет снизить среднюю длительность пребывания больного в стационаре с 8,8 дней до 6,6 дней, сохраняя показатели летальности стабильно низкими на уровне 0,1 - 0,2%

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 В целях совершенствования медицинской помощи больным острыми стенозирую-щими ларинготрахеитами необходимо

■ использовать разработанные стандарты лечения больных с ларинготрахеитом на всех этапах лечения,

■ укомплектовать ФАПы, ЦРБ, машины скорой помощи небулайзерами для терапии глюкокортикоидами, адреномиметиками,

■ госпитализировать всех больных с признаками стенозирующего ларинготрахеита независимо от положительного эффекта от оказания первой помощи,

■ организовывать специализированные отделения для детей с острыми ларинготрахеитами на базе многопрофильных стационаров при наличии круглосуточно функционирующих реанимационных и ЛОР - служб

2 С целью рационального использования коечного фонда детского инфекционного стационара необходимо

■ главным врачам поликлиник усилить контроль за своевременным прохождением курсов повышения квалификации участковых педиатров по вопросам диагностики и лечения заболеваний органов дыхания, особое внимание уделить вопросам антибактериальной терапии,

• укомплектовать поликлиники диагностическим оборудованием, обеспечить доступность параклинического обследования в праздничные и выходные дни,

■ развивать стационарозамещающие технологии,

■ осуществлять раннюю выписку из стационара после купирования угрожаемых синдромов при максимальной интенсификации лечебно-диагностического процесса,

3. Выявленные в процессе исследования медико-социальные и организационные факторы риска тяжёлого течения острых респираторных инфекций следует использовать для проведения профилактических мероприятий в семьях повышенного риска

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Факторы риска и особенности течения острых ларинготрахеитов у детей раннего возраста // Дети группы риска, прогноз, диспансеризация Сб науч тр, Т 94 -Рязань, 1988 - С 51-54 (Соавт М О Волкова, Н А Попова)

2 Стандарты обследования и лечения инфекционных заболеваний у детей в условиях стационара и поликлиники - Рязань, 1995 -25 с (Соавт Попова, НИ Агапова)

3 Стандарты качества по оказанию неотложной помощи больным детям - Рязань, 1995 - с 27 (Соавт НА Попова, НИ Агапова, А А Гаврилов, Г Б Нефёдова)

4 Этапное лечение острого сгенозирующего ларинготрахеобронхита в специализированном отделении и отделении интенсивной терапии и реанимации // Актуальные вопросы медицины Сб науч тр, посвященных 25-летию Рязанской городской клинической больницы №11 -Рязань Узорочье, 2000 - С 180-182 ( Соавт НН Фокичева, А А Гаврилов)

5. Грипп в период вспышки 1999 года// Актуальные вопросы медицины Сб науч тр, посвящённых 25-летию Рязанской городской клинической больницы №11 -Рязань Узорочье, 2000 - С 206-207 (Соавт Т В Крыгина, Л Л Гребова, А Ю Лав-рёнов , Л О Цепкова, Г Н Климанова, И М Шилкина)

6 Опыт применения фторхинолонов у детей раннего возраста // Клиническая микробиология и антимикробная терапия Антибиотики и антибиотикорезистентность на пороге XXI века Материалы Международной конференции - Москва, 2000 -№2, Приложение 1 - С 43-44 (Соавт Н Н Фокичева, А А Гаврилов, Н С Квасова, Н А Артемьева, Л О Цепкова)

7. Антибактериальная терапия пневмоний у детей с отягощённым анамнезом в отделении реанимации и интенсивной терапии // Фармакотерапия инфекционных болезней у детей Материалы научно-практической конференции педиатров России - Москва, 2001 - С 57-58 (Совм с Н Н Фокичева, А А Таврилов, Л О Цепкова, Г Н Климанова, А Ю Лаврёнов, О В Мухина)

8. Антибактериальная терапия заболеваний уха, горла, носа у детей с учётом этиоло-

гиЧеского профиля // Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей Материалы I Конгресса детских инфекционистов - Москва, 2002 - С 155-156 (Совм с Н Н Фокичева, А А Донгаров, Н Д Маревичева, Н С Квасова, Н А Артемьева, JIФ Горкина, Т А Грищенко)

9. Факторы риска тяжелого течения острых респираторных вирусных инфекций у детей//Российский медико-биологический вестник -Рязань, 2004 -№3-4 -С 123127 (Совм с Н Н Фокичева, Г А Пономарева)

10. Организация неотложной помощи больным с острым сгенозирующим ларингот-рахеитом в условиях специализированного инфекционного отделения // Актуальные вопросы детской патологии у детей Материалы III Конгресса детских инфекционистов - Москва, 2004 - С60 (Соавт ЛП Гребова, ГА Пономарева, Т В Крыгина, Н Н Фокичева, Н Д Маревичева, О Н Калашникова, Е В Майорова, Г Н Юшманова, С О Шилина)

11. Современный подход к диагностике и терапии респираторной микоплазменной инфекции у детей // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии Материалы IV Российского Конгресса - Москва, 2005 - С 222-223 (Соавт Л П Гребова, Н Д Маревичева, Н Н Фокичева, Т В Крыгина, О Н Калашникова, Е В Майорова)

12. Характеристика детей, госпитализированных в детское инфекционное ларингит-ное отделение // Пути повышения эффективности медицинской помощи детям Сб материалов X Съезда педиатров России - Москва, 2005 - С 415 (Совм с Г А Пономарева, Н Н Фокичева, НД Маревичева)

13. Клинико-статистический анализ работы детского инфекционного ларингитного отделения за 10 лет // Материалы научной конференции Рязанского Государственного медицинского университета имени академика И П Павлова, часть II - Рязань, 2005 - С 53- 55 (Совм с Г А Пономарева)

14. Организация стационарной помощи детям с острым сгенозирующим ларинготра-хеитом // Формирование и укрепление общественного здоровья в современных условиях Межрегиональный сб науч тр - Липецк, 2006 - С 48-51 (Совм с Г А Пономарева)

15 Влияние качества медицинской помощи на догоспитальном этапе на тяжесть острых респираторных заболеваний у детей // Российский медико-биологический вестник -Рязань, 2008 -№2 - С 79-82 (Соавт Г А Пономарева)

Подписано в печать 30 05 2008 г Печать трафаретная

Заказ №493 Тираж 100 экз

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш, 36 (495) 975-78-56, (499) 788-78-56 www autoreferat ru

Актуальность

Инфекционные болезни у детей остаются актуальной проблемой отечественного здравоохранения. В общей структуре инфекционных заболеваний у детей на острые инфекции верхних дыхательных путей и грипп приходится до 90 % (А.А. Баранов и соавт., 2002; В.Ф. Учайкин, 2004; Государственный доклад о состоянии здоровья населения РФ, 2004).

Заболеваемость острыми респираторными, инфекциями (ОРИ) не только во многом определяет показатели общей заболеваемости, но оказывает существенное влияние на величину смертности детей, особенно раннего возраста, и не имеет отчётливой тенденции к снижению (JI.C. Намазова и соавт., 2006; Г.А. Самсыгина и соавт., 2006; Е.П. Селькова, 2003).

Следует учитывать, что смертность от болезней органов дыхания является в значительной степени предотвратимой и во многом зависит от работы службы здравоохранения (А.А. Баранов, В.Ю. Альбицкий, 2007).

В период за 1992-2001гг. в связи с недостатком финансирования произошло уменьшение коечного фонда для детей на 48,7 тыс. коек, в том числе для детей с инфекционной патологией на 20,1 тыс. коек. Вместе с тем, роль и значение стационарной помощи детям в России всегда были традиционно высокими, а задачи чрезвычайно актуальными. Стационарный этап в системе медицинской помощи детям остаётся важнейшим. Только в многопрофильном стационаре с концентрацией специализированных служб возможно развитие высокотехнологичных видов помощи (Н.Н. Ваганов, 2001, 2003).

Исключительно актуальны вопросы организации лечебного процесса при остром стенозирующем ларинготрахеите. В настоящий момент в крупных городах созданы специализированные отделения или центры, что позволило унифицировать тактику ведения и лечения этих больных и привело к значительному снижению летальности. Для дальнейшего совершенствования помощи больным со стенозами гортани необходимо внедрение единых алгоритмов действий на всех этапах оказания помощи, применение современных технологий (Ю.В. Митин, 1986; В.Ф. Учайкин, 2004; C.L. Bjornson, 2005).

Для разработки научно обоснованных мероприятий по оказанию неотложной помощи детям при острых респираторных инфекциях необходимо установление взаимосвязей между показателями здоровья и факторами риска неблагоприятного течения данной патологии у детей (JI.B. Анохин, О.Е. Коновалов, Г.А. Пономарёва, 2002).

При обзоре отечественной и зарубежной литературы нами отмечено недостаточное внимание, уделяемое организационным факторам, влияющим на тяжесть течения ОРИ. Между тем, современные условия требуют создания адекватной системы управления здравоохранением, призванной не столько реагировать на конечный результат медицинской помощи, сколько прогнозировать и устранять причины, способствующие возникновению дефектов при её оказании (А.А.Баранов, В.Ю. Альбицкий, 2002, 2006).

Всё вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования, которое проводилось в соответствии с планом НИР ГОУ ВПО Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (номер государственной регистрации 01200202320).

Цель исследования: на основании комплексного клинико-социального исследования научно обосновать рекомендации по оказанию неотложной помощи детям при острых респираторных инфекциях на различных этапах диагностики и лечения.

Задачи исследования:

1. Проанализировать показатели работы детского отделения для пациентов с ларингитом с учётом динамики заболеваемости острыми респираторными инфекциями в регионе.

2. Оценить влияние медико-социальных и организационных факторов на тяжесть течения острых респираторных инфекций у детей.

3. Разработать и внедрить стандарт медицинской помощи больным острым стенозирующим ларинготрахеитом детям на всех этапах оказания медицинской помощи.

4. Разработать рекомендации по совершенствованию неотложной помощи детям при острых респираторных инфекциях.

Научная новизна работы впервые проведённый сравнительный анализ заболеваемости детей Рязанской области, уровня госпитализации в отделение для детей с осложнённым течением острых респираторных инфекций показал, что на фоне общей высокой заболеваемости за последнее десятилетие в регионе наблюдается увеличение среднегодового количества пролеченных в отделении больных, увеличение числа пациентов с тяжёлыми формами болезни, снижение средней длительности пребывания больного на койке при сохраняющихся стабильно низкими показателях летальности; впервые установлена зависимость тяжести течения острых респираторных инфекций от качества медицинской помощи на догоспитальном этапе, определяемая нерациональным назначением антибактериальной терапии и поздней госпитализацией пациента в стационар; определены медико-социальные факторы, влияющие на тяжесть течения острых респираторных инфекций у детей: курение матери, злоупотребление родителей алкоголем, неполные и многодетные семьи, юный возраст матери; разработаны стандарты, методические рекомендации по оказанию неотложной помощи детям на различных этапах диагностики и лечения, что позволило значительно снизить частоту оперативных вмешательств, уменьшить частоту осложнённых пневмонией форм острых респираторных инфекций, снизить потребность в госпитализации пациентов с ларинготрахеитами в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Научно-практическая значимость работы установлено влияние медико-социальных и организационных факторов на тяжесть течения и исход острых респираторных инфекций у детей; разработаны прогностические таблицы индивидуального риска тяжёлого течения острых респираторных инфекций у детей; разработан и внедрён в практическую деятельность стандарт терапии острых стенозирующих ларинготрахеитов на различных этапах лечения с использованием современных технологий, включающий применение ингаляционных стероидов, режим максимального манипуляци-онного щажения, интенсификацию лечения по мере нарастания степени стеноза гортани; разработаны рекомендации по совершенствованию медицинской помощи детям при острых респираторных инфекциях на различных этапах лечения (скорая помощь, амбулаторно-поликлиническое звено, стационар).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Организация медицинской помощи детям с острыми респираторными инфекциям в инфекционном стационаре в современных условиях.

2. Влияние медико-социальных и организационных факторов на тяжесть течения острых респираторных инфекций у детей.

3. Необходимость использования в регионе единого стандарта терапии острого стенозирующего ларинготрахеита на всех этапах лечения.

Внедрение результатов исследования в практику:

Содержащиеся в диссертации материалы нашли следующее практическое применение:

1. При составлении информационного письма «Об этапном оказании медицинской помощи больным острым стенозирующим ларинготрахеи-том» (письмо Управления здравоохранения администрации Рязанской области № 770-04-13 от 28.02.2008 г.).

2. Разработанный стандарт медицинской помощи больным острым стенозирующим ларинготрахеитом внедрён в практику ЛПУ г. Рязани и Рязанской области (Акт внедрения от 28.02.2008 г.).

3. Разработанные прогностические таблицы индивидуального риска тяжёлого течения острых респираторных заболеваний внедрены в практику работы детских инфекционных отделений МУЗ «Городская клиническая больница №11» (Акт внедрения от 27.02.2008 г).

4. Материалы диссертационного исследования использованы в учебно-образовательном процессе на кафедрах Рязанского государственного университета имени академика И.П. Павлова.

Апробация работы

Основные положения и результаты работы были обсуждены: на Пленарном заседании регионального объединения «Союза педиатров» России, посвящённом проблеме «Детские инфекции» (Рязань, 2004 г.); на III Конгрессе педиатров-инфекционистов «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей (инфекция и иммунитет)» (Москва, 2004 г.); на X Съезде педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям» (Москва, 2005 г.); на IV Российском Конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2005 г.); на межкафедральном совещании в Рязанском государственном университете им. акад. И.П.Павлова (Рязань, 2008 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе две в перечне изданий, рекомендованном экспертным советом ВАКа по медицине.

Объём и структура диссертации

Основное содержание работы изложено на 116 стр. машинописного текста. Диссертация иллюстрирована 19 таблицами и 19 рисунками. Работа состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, состоящего из 149 отечественных и 45 зарубежных авторов.

Выводы

1. За последнее десятилетие общий уровень заболеваемости острыми респираторными инфекциями в Рязанской области остаётся высоким, наблюдается увеличение среднегодового количества пролеченных больных на фоне уменьшения численности детей в регионе. Число пациентов с тяжёлыми формами болезни, госпитализированных в инфекционное отделение, увеличилось в 2,2 раза - с 95,2 ± 6,9 случаев на 1000 госпитализированных в 1996 г. до 211,8 ± 8,42 случаев в 2005 г. (р<0,001). Стенозирующие формы ларинготрахеита наиболее часто являются показанием для госпитализации.

2. Наиболее значимыми медико-социальными факторами, влияющими на тяжесть течения острых респираторных инфекций у детей являются: несвоевременное назначение антибиотиков (9,72+1,24% у детей с тяжёлым течением, 4,15±0,84% у пациентов со среднетяжёлым течением, р<0,001), нерациональный выбор (12,55±1,41% и 8,71±1,20% соответственно, р<0,05), в меньшей мере - недостаточные доза и несоблюдение рекомендуемого режима введения.

3. Среди организационных причин тяжёлого течения острых респираторных инфекций наиболее существенной следует считать несвоевременную госпитализацию, которая имела место в группе детей с тяжёлым течением в 19,03+1,70%, у пациентов со среднетяжёлым течением в 9,96±1,28%, р<0,001).

4. Соблюдение стандарта медицинской помощи при остром стенозирующем ларинготрахеите позволяет значительно снизить долю оперативных вмешательств (0,6 случаев трахеостомий на 1000 госпитализированных больных со стенозами гортани II-III степени за десятилетие), существенно уменьшить число осложнённых пневмонией форм острых респираторных инфекций, снизить потребность в госпитализации больных в отделение реанимации и интенсивной терапии.

5. Применение разработанных рекомендаций по неотложной помощи детям с острыми респираторными инфекциями позволяет снизить среднюю длительность пребывания больного в стационаре с 8,8 дней до 6,6 дней, сохраняя показатели летальности стабильно низкими на уровне 0,1 -0,2%.

Практические рекомендации

1. В целях совершенствования медицинской помощи больным острыми стенозирующими ларинготрахеитами необходимо: использовать разработанные стандарты лечения больных с ларинготрахеитом на всех этапах лечения; укомплектовать ФАПы, ЦРБ, машины скорой помощи небулайзерами для терапии глюкокортикоидами, адреномиметиками. госпитализировать всех больных с признаками стенозирующего ларинготрахеита независимо от положительного эффекта от оказания первой помощи; организовывать специализированные отделения для детей с острыми ларинготрахеитами на базе многопрофильных стационаров при наличии круглосуточно функционирующих реанимационных и ЛОР -служб.

2. С целью рационального использования коечного фонда детского инфекционного стационара необходимо: главным врачам поликлиник усилить контроль за своевременным прохождением курсов повышения квалификации участковых педиатров по вопросам диагностики и лечения заболеваний органов дыхания, особое внимание уделить вопросам антибактериальной терапии; укомплектовать поликлиники диагностическим оборудованием, обеспечить доступность параклинического обследования в праздничные и выходные дни; развивать стационарозамещающие технологии; осуществлять раннюю выписку из стационара после купирования угрожаемых синдромов при максимальной интенсификации лечебно-диагностического процесса;

3. Выявленные в процессе исследования медико-социальные и организационные факторы риска тяжёлого течения острых респираторных инфекций следует использовать для проведения профилактических мероприятий в семьях повышенного риска.

117