Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научное обоснование путей улучшения работы отделения реанимации и интенсивной терапии детской многопрофильной больницы

¡'Г5 УД

2 7 МАЯ 2032

На правах рукописи

КУЗЬМЕНКО Андрей Петрович

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПУТЕЙ УЛУЧШЕНИЯ РАБОТЫ ОТДЕЛЕНИЯ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ДЕТСКОЙ МНОГОПРОФИЛЬНОЙ БОЛЬНИЦЫ

14.00.33 — общественное здоровье и здравоохранение 14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Рязаиь-2002

Работа выполнена в Рязанском государственном медицинском университете имени академика И.П.Павлова.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор O.E. Коновалов член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор H.H. Володин

\

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Н.М. Агарков доктор медицинских наук A.B. Дмитриев

Ведущая организация: Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

заседании Диссертационного совета Д 208.084.03 при Рязанском государственном медицинском университете имени академика И.П.Павлова по адресу: 390026, г.Рязань, ул.Высоковольтная, 9.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Рязанского государственного медицинского университета имени академика И.П.Павлова (г. Рязань, ул. Шевченко, 34).

Автореферат разослан « » 2002 г.

Ученый секретарь Диссертационного со;

кандидат медицинских наук, доцент

О.В.Дмитриева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Начало созданию реанимационно-анестезиологической службы в составе многопрофильных больниц было положено в середине 60-х годов. За прошедшее с тех пор время служба миновала период становления, обрела самостоятельность, стала важной составной частью структуры и функции стационаров.

В настоящее время в стране насчитывается 23000 анестезиологов-реаниматологов и 35000 сестер-анестезисток. Однако количественный рост специалистов и новые принципы интенсивной терапии, изменившиеся условия и интенсивность труда находятся в противоречии с морально устаревшими организационными и методическими документами, неудовлетворительным состоянием оперативного управления службой, а так же высокой степенью функциональной нагрузки медицинского персонала. Недостаточно изучены пути взаимодействия между различными структурами службы, врачами других специальностей и администрацией медицинских учреждений (Э.В. Недашковский, 1993).

Следует отметить, что несмотря на большую научно-практическую значимость, до сих пор встречаются лишь единичные работы, касающиеся совершенствования работы отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) детских многопрофильных больниц (H.H. Володин, 1997, В.А. Ми-хельсон, 2000). В частности, не изучена эффективность бригадной формы организации труда, отсутствуют научно-обоснованные предложения по отбору, профессиональной, подготовке и адаптации медицинского персонала к условиям работы в ОРИТ. Кроме того, нуждаются в дальнейшей научной разработке вопросы респираторной, гемодинамической и нутритив-ной поддержки в ОРИТ детских больниц (JI.E. Цыпин, 1998; И.Ф. Острей-ков, 2000).

Все вышесказанное учитывалось при постановке цели и задач настоящего исследования, которое проводилось в соответствии с планом НИР Рязанского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова (номер государственной регистрации 01200 103237).

Цель работы: научное обоснование предложений по улучшению работы ОРИТ многопрофильной детской больницы на основе комплексного анализа его количественных и качественных показателей.

В соответствии с этим задачами работы являлись:

1. Оценка эффективности интенсивной терапии в зависимости от характера патологии, степени тяжести состояния и возраста детей.

2. Обоснование предложений по улучшению взаимодействия реанимационного блока, подразделений эфферентной и диализной терапии, гипербарической оксигенации и выездной детской консультативно-реанимационной бригады.

3. Анализ влияния особенностей респираторной, гемодинамической и нутритивной поддержки на эффективность лечения детей в ОРИТ.

4. Разработка предложений по профессиональной подготовке, организации труда и адаптации медицинского персонала к условиям работы в ОРИТ.

Научная новизна. Впервые проведено медико-социальное и клинико-экспертное исследование деятельности ОРИТ, что позволило:

- научно обосновать предложения по улучшению взаимодействия реанимационного блока, подразделений эфферентной и диализной терапии, гипербарической оксигенации и выездной детской консультативной реанимационной бригады;

- получить новую информацию о влиянии особенностей респираторной, гемодинамической и нутритивной поддержки на эффективность лечения детей в ОРИТ;

- дать оценку бригадной формы организации труда медицинского персонала в ОРИТ стационара детской больницы;

-разработать предложения по профессиональной подготовке и адаптации медицинского персонала к условиям работы в ОРИТ.

Практическая значимость работы. Содержащиеся в диссертации материалы и рекомендации нашли следующие практическое применение:

1. В решении коллегии Управления здравоохранения при Администрации Липецкой области от 21.11.2000 г. «О состоянии службы реанимации и интенсивной терапии в области» (протокол № 9 от 21.11.2000).

2. При издании следующих приказов Управления здравоохранения при Администрации Липецкой области:

• № 58 от 20.01.94 г. «Организация службы гравитационной хирургии крови и диализной терапии»;

• № 336 от 24.07.95 г. «Об увеличении мощности реанимационного отделения Липецкой областной детской больницы»;

• № 59 от 09.02.2000 г. «Об обеспечении неотложной и реанимационной помощи новорожденным».

3. Разработанные стандарты оказания интенсивной терапии и реанимационной помощи детям при различных нарушения витальных функций

внедрены в практику работы ОРИТ Липецкой областной детской больницы (письмо Управления здравоохранения при Администрации Липецкой области №5-04/1371 от 1.09.2000 г.).

4. При обучении на рабочем месте врачей-педиатров, неонатологов и анестезиологов-реаниматологов по вопросам интенсивной терапии в педиатрии (письмо Липецкой областной детской больницы № 806/1-04 от 31.10.2000 г.).

5. При обучении медицинских сестер детских больниц и анестезисток при первичной специализации и усовершенствовании по вопросам интенсивной терапии и реанимации в педиатрии (письмо Липецкого базового училища повышения квалификации работников со средним медицинским и фармацевтическим образованием № 4 от 10.01.2001 г).

6. В учебном процессе на кафедрах Рязанского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова, Воронежской государственной медицинской академии имени Н.Н.Бурденко, Нижегородской государственной медицинской академии, Тверской государственной медицинской академии.

Апробация работы. Материалы диссертации были представлены, доложены и обсуждены:

• на 2-м областном съезде детских врачей, акушеров-гинекологов и женских советов «Актуальные вопросы состояния здоровья женщин, новорожденных и детей раннего возраста» (Липецк, 1994);

• на VI Всероссийском съезде анестезиологов-реаниматологов (Москва, 1998);

• на межрегиональной научно-практической конференции «Современные технологии в интенсивной терапии» (Липецк, 1998);

• на VII Всероссийском съезде анестезиологов-реаниматологов (Санкт-Петербург, 2000);

• на II Всероссийской конференции «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии» (Москва, 2000);

• на Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье населения в современных условиях» (Курск, 2000);

• на коллегии Управления здравоохранения при Администрации Липецкой области 21.11.2000 г.;

• Российском конгрессе по педиатрической анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии (Москва, 2001);

• на 12-й областной научно-практической конференции «День науки» (Липецк, 2000);

• на 13-й межрегиональной научно-практической конференции «День науки» (Липецк, 2001);

• на межрегиональной научно-практической конференции «Проблемные вопросы интенсивной терапии и анестезиологии на современном этапе развития медицины» (Липецк, 2001).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 23 научные работы.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Предложения по организации и взаимодействию структурных подразделений ОРИТ (реанимационного блока, подразделений эфферентной и диализной терапии, гипербарической оксигенации, выездной детской консультативно-реанимационной бригады) с целью увеличения объёма лечения и повышения его эффективности.

2. Влияние проводимой комплексной интенсивной терапии, включающей респираторную, гемодинамическую и нутритивную поддержку, на эффективность лечения в ОРИТ.

3. Рекомендации по профессиональной подготовке, организации труда и адаптации медицинского персонала к условиям работы в ОРИТ.

Объем и структура диссертации. Работа состоит из введения, 6 глав, выводов, предложений, списка литературы (всего источников - 211, из них зарубежных - 51) и приложений. Основное содержание диссертации изложено на 150 страницах машинописи, работа иллюстрирована 34 таблицами и 13 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика базы и объектов исследования, его объём, этапы программы, методы и источники информации представлены в таблице 1.

Настоящее исследование проводилось на базе Липецкой областной детской больницы (ЛОДБ), которая является единственным лечебно-профилактическим учреждением города и области, где оказываются все виды медицинской помощи детям.

В настоящее время ОРИТ ЛОДБ представляет собой многофункциональный реанимационный центр, состоящий из следующих подразделений:

Таблица 1

Этапы программы, методы, источники информации, объём и база исследования

№ п/п Этапы программы База исследования Методы исследования Источники информации, объем исследований

1. Аналитический обзор литературы по теме исследования ГЦНМБ, библиотека РязГМУ им. И.П. Павлова, Липецкая областная медицинская библиотека Исторический, аналитический, контент-анализ Отечественная и зарубежная литература

2. Годовые отчёты Липецкой областной детской больницы (ЛОДБ) ЛОДБ Статистические, аналитический. Отчётные формы № 30

3. Анализ данных историй болезни и реанимационных карт, сопроводительных листов, доставленных по санавиации ОРИТ ЛОДБ Статистические, клинико- аналитический. История болезни (ф.№003-1-У)-438, реанимационные карты (ф.96)-2435, сопроводительные листы на детей, поступивших в ОРИТ из районов области-410.

4. Данные психологического тестирования сотрудников педиатрических ОРИТ ОРИТ ЛОДБ и инфекционной больницы, стационары Липецкой области Психологический 103 карты-анкеты психологических тестов

5. Анализ карт-анкет детей, госпитализированных в ОРИТ ОРИТ ЛОДБ Социологический, статистический, экспертный 438 карт-анкет

• 2-х блоков интенсивной терапии и реанимации (неонатального и педиатрического) по 6 коек;

• службы эфферентной и диализной терапии;

• гипербарической оксигенации;

• выездной детской консультативно-реанимационной бригады (ДКРБ).

При экспертной оценке материально-технической базы и квалификации медицинского персонала ОРИТ применялась методика, предложенная Э. В. Недашковским (1993). В частности, проводилась оценка следующих показателей:

- оснащения оборудованием;

- дефицита кадров;

- совместительства;

- текучести кадров;

- интенсивности работы койки.

Проводилась экспертная оценка стратегии и тактики лечения больных, госпитализированных в ОРИТ. Разработанная нами реанимационная карта включала в себя вопросы, касающиеся объёма и методов интенсивной терапии, степени тяжести ребёнка и динамики наблюдения в процессе лечения.

Для оценки степени тяжести больного в соответствии с возрастанием сложности методов реанимационного пособия нами разработана следующая шкала:

I степень - компенсированные нарушения органов и систем; основная технология реанимационного пособия (РП) - инфузионная терапия.

II степень - субкомпенсированные нарушения органов и систем.

РП включает в себя инфузионную терапию + парентеральное питание, электрохимическую и квантовую терапия крови, гипербарическую оксиге-нацию (ГБО);

III степень - декомпенсация нескольких органов и систем.

Реанимационное пособие включает в себя, кроме выше перечисленного, эфферентную и диализную терапия, искусственную вентиляцию лёгких (ИВЛ) и гемодинамическую поддержку.

IV степень - критическая декомпенсация органов и систем.

К предыдущему комплексу РП добавляется "критическая" ИВЛ, элементы постоянной заместительной почечной терапии.

Оценку степени тяжести синдрома дыхательных расстройств (СДР) проводили по модифицированной шкале Доунса, рекомендованной рабочей

группой Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины под руководством члена-корреспондента РАМН, профессора Н.Н.Володина.

Изучалось влияние различных методов коррекции гемодинамических нарушений, нутритивной поддержки на исходы лечения больных в ОРИТ. В частности, давалась сравнительная характеристика метаболической терапии различными препаратами, оценивалась эффективность раннего парентерального питания, а также различных методов проводившейся нутритивной терапии.

Для оценки эффективности лечения в ОРИТ учитывали интенсивность работы койки, уровень летальности, частоту возникающих осложнений, сроки пребывания в отделении.

За основу психологического тестирования врачей и среднего медицинского персонала ОРИТ взят шестнадцатифакторный личностный опросник Р.Кеттела.

В ходе исследования использовались сплошной и выборочный, текущий и ретроспективный методы исследования. В соответствии с программой работы применён комплекс методов: социально-гигиенического, клинического, психологического, экспертного и математико-статистического характера.

При обработке полученных материалов использовались следующие математико-статистические методы: расчёт относительных показателей и средних величин, оценка достоверности различий результатов по критерию Стьюдента, метод определение корреляционной зависимости. Статистическая обработка проводилась на ЭВМ.

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В результате этапного развития ОРИТ ЛОДБ стало многофункциональным реанимационным центром, состоящим из подразделений, которые представлены на рисунке 1.

Материально-техническая база отделения является важнейшим фактором, поддерживающим и обеспечивающим устойчивую его работу. Общий показатель оснащения оборудованием на всех этапах развития ОРИТ ЛОДБ находился в пределах 70-84 % от стандарта (табл.2), что считается приемлемым показателем для Российской Федерации (от 55 до 85%).

Рис. 1. Структура подразделений ОРИТ ЛОДБ.

Таблица 2

Динамика уровня обеспечения оборудованием на этапах развития

ОРИТ

—. Стандарты Рф Рст Мф Мст Инф Инст ПОО

Этапы (годы) - (абс.) (абс.) (абс.) (абс.) (абс.) (абс.) (%)

1-1981-1990 год 4 6 4 6 8 10 70

II-1991-1994 год 6 6 5 6 10 15 83

III- 1995-1999 год 9 10 7 9 17 20 84

IV - после 1999 года 13 15 8 12 25 35 74

Рф - респираторный фактический признак;

Рст - респираторный стандарт;

Мф - мониторинг фактический;

Мст — мониторинг-стандарт;

Инф - инфузионный фактический признак;

Инст - инфузионный стандарт.

Основное оснащение ОРИТ ЛОДБ в настоящее время представлено следующей техникой: 1)респираторной:

- аппараты ИВЛ первого поколения - «Бебилог 2000», «Биэр-Куб»;

- второго поколения - «Сикрест-100»;

- третьего поколения — «Ньюпорт Бриз», «Биэр-Куб-750»;

- четвертого поколения - «Бебилог 8000».

2) мониторами:

- с расширенными возможностями контроля жизненных функций (частота сердечных сокращений, электрокардиография, дыхательная кривая, сатурация кислорода, капнография, неинвазивное артериальное давление, термометрия) - «Спейслебс», «Кардиокап-2»;

- с контролем за одной или двумя витальными функциями (частота сердечных сокращений, сатурация кислорода) - «Медэксел», «Кар-диокап-1», пульсоксиметры «Датекс».

3) дозаторами лекарственных веществ:

- перистальтическими волемическими («Бакстер», «Инфутек», «Арамис»);

- шприцевыми («Бакстер», «Утес», «Линеомат», «Веда»).

Выполнение ОРИТ должного объема работы требует высокой концентрации штатов. В связи с этим полифункциональные реанимационные отделения по числу сотрудников являются самыми крупными в структуре многопрофильных больниц.

Увеличение штатных единиц в ОРИТ в 90-е годы связано с расширением отделения, открытием служб эфферентной и диализной терапии, гипербарической оксигенации. Имевшийся при этом дефицит кадров частично компенсировался привлечением совместителей. С 1990 года на каждого врача отделения приходилась дополнительная нагрузка (преимущественно в виде дежурств) в объеме 0,5-0,75 ставки.

В сложившихся условиях необходимо защитить медицинских работников от перегрузки, а больных от осложнений, связанных с переутомлением и утратой внимания персоналом. Ф.Р. Черняховский (1987) считает, что дефицит кадров, превышающий 25-30 %, весьма негативно сказывается на качестве лечебной деятельности врачей и персонала ОРИТ. Анализ штатов врачей и медицинских сестер ОРИТ ЛОДБ свидетельствует о том, что в течение последних 15 лет показатель дефицита кадров постоянно сохранялся на уровне выше 30 %.

В молодежных женских коллективах, каким является коллектив медицинских сестер ОРИТ, возможности дополнительной работы ограничены многими факторами социального характера, такими как проблемы созда-

ния семьи, материнства, воспитания детей и др. В связи с этим, к совместительству привлекаются наиболее молодые медицинские сестры.

На протяжении изучаемых лет уровень текучести кадров среди медицинских сестер ОРИТ составлял 13-27 %. Как показывают результаты нашего исследования, более половины увольнений медсестер из ОРИТ обусловлено желанием сменить профессию или место работы, в связи с трудностями ее продолжения, в том числе по причине ухудшения здоровья.

Рассмотрим потоки больных детей в ОРИТ из других отделений ЛОДБ (табл. 3). Из отделений педиатрического профиля наиболее часто госпитализируются в ОРИТ пациенты из отделений недоношенных и детей грудного возраста, а также приемно-диагностического отделения. Среди больных хирургического профиля высокую потребность в госпитализации в блок интенсивной терапии имеют больные из отделений с повышенной оперативной активностью и сложностью вмешательств, т.е. плановой и экстренной хирургии.

Таблица 3

Потоки больных детей в ОРИТ из других отделений ЛОДБ

за 1996-1999 гг.

Отделения 1996 1997 1998 1999

абс. % абс. % абс. % абс. %

I грудное 12 16,0 7 10,6 10 16,9 23 37,1

II грудное 25 33,3 15 22,7 12 20,3 9 14,1

III (кардиология) 5 6,7 10 15,2 4 6,8 13 20,3

IV (нефрология) 8 10,7 5 7,6 2 3,4 1 1,6

V(неврология) 8 10,7 4 6,0 3 5,1 1 1,6

VI (соматическое) 7 9,3 5 7,6 2 3,4 2 3,2

X (диагностическое) 10 13,3 20 30,3 26 44,1 14 22,1

Общесоматические больные в целом 75 100,0 66 100,0 59 100,0 63 100,0

VII (ЛОР) 8 4,3 5 3,1 2 1,5 1 1,0

VIII (плановая хирургия) 70 37,7 47 28,9 40 30,5 49 38,2

IX (травматология) 14 7,5 17 10,3 19 14,5 9 7,0

XII (гнойная хирургия) 94 50,5 94 57,7 70 53,5 69 53,8

Хирургические больные в целом 186 100,0 163 100,0 131 100,0 128 100,0

Важнейшей задачей является обеспечение своевременного поступления реанимационных больных по назначению на основе тесного взаимодействия ОРИТ со всеми клиническими службами и дежурными бригадами больницы, оперативной связи с педиатрическими бригадами скорой помощи, активной диагностики и первичной помощи в приемном отделении, консультативной помощи во всех отделениях ЛОДБ, транспортировки и госпитализации наиболее тяжелого контингента больных «на себя», проведение коррекции жизненных функций в предоперационном и ближайшем послеоперационном периоде.

В последние годы основным направлением работы ОРИТ является проведение органозамещающей терапии пациентам с критическими нарушениями жизненных функций.

Оценивая критерий тяжести пациентов ОРИТ ЛОДБ в динамике, мы получили существенное увеличение бальной оценки тяжести (рис. 2). За 1 балл принимался уровень I степени, 2 балла — II степени и т.д.

Динамика критерия тяжести пациентов в ОРИ

2,9

Рис. 2. Динамика бальной оценки критерия тяжести пациентов в ОРИТ.

Среди нозологических форм самые высокие индексы тяжести (от 3,1 до 3,9 балла) имели место при сепсисе; черепно-мозговой травме; ожогах; хирургии пороков развития, респираторной патологии; у токсикологических больных.

В зависимости от возраста детей критерий тяжести изменялся следующим образом:

а) 0 — 1 месяц он возрос за счет расширения методов реанимационного пособия с 2,4 в 1990 году до 3,9 в 1999 году;

б) 1 - 12 месяцев увеличился с 1,8 в 1990 году до 2,8 в 1999 году;

в) 1 - 3 года изменился с 1,2 в 1990 году до 2,6 в 1999 году;

г) старше 3 лет возрос с 1,8 в 1990 году до 2,3 в 1999 году.

Показатель интенсивности работы реанимационной койки (I) оценивали как отношение суммы больных III - IV класса тяжести к их общей совокупности:

1= {К"'+ к,у) *100% общее кол - во

В 80-е годы уровень развития реанимационной технологии определял высокую летальность и низкую интенсивность работы койки в ОРИТ - не более 10 %. С 1990 года благодаря приобретению импортных аппаратов ИВЛ, проведению эфферентной терапии и гипербарической оксигенации и потенцированного этим развитием сложности реанимационного пособия повлияло на интенсивность работы койки. Она этапно возрастала, достигнув в 1996 году 27 %.

Общий показатель летальности в ОРИТ имеет устойчивую тенденцию к снижению (рис.3).

1983 1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999

Рис. 3 Динамика показателя летальности (%) в ОРИТ ЛОДБ за 19831999 гг.

Несмотря на повышение критерия тяжести пациентов за указанный период в 2,2 раза и, как следствие, рост интенсивности работы койки по сравнению с 1991 годом в 2,1 раза, показатель летальности снизился в 1,7 раза, а по отношению к показателю максимальной летальности (1985 г. -14,2 %) более чем в 2 раза.

Существенно улучшен прогноз лечения тяжелой черепно-мозговой травмы. Уровень летальности по ОРИТ составляет 5-7 %, при общероссий-

ском показателе около 15 %. Стабильно низким на протяжении последних лет остается этот показатель и в группе септических больных (15-19 %), что обусловлено применением программы антиэндотоксиновой защиты с 1996 года, включающей в себя респираторную и инотропную поддержку, объемный дискретный плазмоферез или плазмофильтрацию, терапию иммуноглобулинами класса О и М. Снижение летальности при острых отравлениях с 15 до 8,5 % потенцировано, прежде всего, развитием технологий детоксикации организма. Положительных результатов удалось достигнуть также благодаря:

- алгоритмизации лечения основных критических состояний в педиатрии;

- внедрению в клиническую практику современных технологий лечения;

- улучшению качества реанимационного пособия, особенно новорожденным и грудным детям;

- приобретению современного оборудования - аппаратов респираторной поддержки, детоксикации, мониторинга и дозаторов лекарственных веществ;

- совершенствованию организационной структуры реанимационной службы;

- качественно новому уровню профессиональной подготовки медицинского персонала ОРИТ;

- улучшению диагностики патологических состояний и врожденных аномалий развития;

- функциональному взаимодействию реанимационного блока, ДКРБ, службы эфферентной и диализной терапии, гипербарической оксигенации.

Создание детских реанимационных бригад при службе санитарной авиации позволило сформировать многоуровневую систему оказания реанимационной помощи детям Липецкой области: участковые больницы -палаты интенсивной терапии и отделения реанимации районных больниц -отделения реанимации областных больниц.

Мероприятия по подготовке больного к транспортировке, объем аппаратного замещения и медикаментозной поддержки в пути прямо зависят от тяжести состояния ребенка. Диагностика тяжести состояния должна быть основана на простых, объективных и демонстративных критериях, определение которых не требует трудоемких методов исследования.

Расширение функций ДКРБ по неонатальной реанимационной помощи позволяет проводить полный объем интенсивной терапии детям в роддомах города и области. Осуществляемая бригадой функциональная связь

с неонатальным блоком ОРИТ ЛОДБ обеспечивает расширение диагностических и лечебных мероприятий, в том числе хирургической помощи.

Современный подход к изменению стратегии интенсивной терапии и реанимации в роддомах города и области согласно приказу от 28 декабря 1995 года № 372 "О совершенствовании первичной и реанимационной помощи новорожденным в родильном зале" позволил снизить показатели младенческой смертности в Липецкой области с 25,9 %о в 1993 г. до 14,9 %о в 2000 г.

ОРИТ ЛОДБ в Липецкой области является учреждением III уровня оказания помощи новорожденным с респираторным дистресс-синдромом (РДС), в задачи которого входят: проведение консультативно-диагностической помощи роддомам города и области (1-И уровень), транспортировка новорожденных на себя для длительной респираторной поддержки, лечения РДС до окончательного клинического результата, терапии осложнений РДС, требующих хирургического вмешательства.

Для оценки эффективности проводимой респираторной поддержки, которая проводилась у 228 новорожденных, были сформированы 6 групп в зависимости от массы тела при рождении и методов респираторной терапии. I группа - дети с массой тела при рождении 500-999 г; II группа - дети с массой тела при рождении 1000-1499 г; III группа — с массой тела 1500-1999 г; IV группа - с массой тела 2000 г и более; V группа - дети, у которых респираторная поддержка сочеталась с применением сурфактан-та; VI — дети, которым ИВЛ проводилась в режиме осцилляторной вентиляции. Характеристика исследуемых групп представлена в таблице 4.

Оценку степени выраженности синдрома дезадаптации респираторной функции новорожденных с различной массой тела, обусловленной развитием СДР проводили по 10-ти бальной шкале Доунса. По выраженности дыхательной недостаточности все дети имели клинические критерии РДС 11-1У степени. Внутри каждой группы для сравнительной оценки респираторной поддержки использовали показатели длительности ИВЛ (в днях), процент осложнений, связанных с развитием синдрома утечки воздуха из легких (баротравма, волюмотравма) и уровень летальности.

В первой группе представлены дети с наиболее низкой массой тела (до 1000 грамм). Проведенный анализ выявил у них наиболее высокий индекс тяжести СДР и соответственно большую длительность ИВЛ (14,2 суток) и высокую летальность (26,7 %). Применение наиболее "жестких" методов респираторной поддержки для попытки компенсации жизненных функций обуславливает наибольший процент баро- и волюмотравм.

Таблица 4

Характеристика исследуемых групп

Показатели СМУ Сурфак-тант

1 группа 2 группа 3 группа 4 группа 5 группа 6 группа

Кол-во больных 15 105 42 44 5 17

Средняя масса тела при рождении (г) 940,0± 42,6 1374,2± 22,5 1712,9+ 31,4 2948,2+ 34,1 1213,1 + 87,4 1102,8± 59,9

СДР (баллы) 8,3±0,5 8,1 ±0,15 7,8±0,3 6,3±0,3 8,7±0,7 8,4±0,5

Длительность ИВЛ (дни) 14,2 11,3 10,8 8,4 15,5 14,8

Баротравма, во-люмотравма (%) 33,3 17,1 11,9 6,8 20,0 41,2

Уровень летальности (%) 26,7 9,5 7,1 6,8 0,0 5,9

Во второй группе (самой многочисленной по составу) представлены дети до 1500 граммов веса. У них оказалась несколько меньшей по сравнению с 1-ой группой выраженность степени тяжести СДР, короче сроки ИВЛ, почти в 2 раза уменьшается процент баротравм и в 2,8 раза снижается уровень летальности. Различия показателей летальность в 1-й и 2-й группах являются статистически достоверными (р<0,01).

В третьей и четвертой группах представлены дети с более высокой массой тела, у которых СДР вызывался чаще всего вторичным поражением легких на фоне инфекционного или токсического процесса. Соответственно, сопутствующий РДС может быть охарактеризован как РДСВ и несвязан с первичной недостаточностью сурфактанта. У этих пациентов оказалась наименее выраженной степень тяжести СДР, короче сроки респираторной поддержки и минимальный процент осложнений ИВЛ.

Таким образом, при проведении конвенционной (традиционной, обычной) вентиляции исходная тяжесть состояния и эффективность лечения при прочих равных условиях определяются функциональной зрелостью легких, зависящих от гестационного возраста и массы тела. У детей с наиболее выраженным дефицитом сурфактанта отмечались самые неблагоприятные результаты лечения.

В последние годы для адаптации к функции внешнего дыхания мы применяем метод назальной 81МУ. Данные о результатах применения методики в таблице 5.

Таблица 5

Сравнение различных методов адаптации к самостоятельному дыханию после длительной ИВЛ у новорожденных

Показатели Назальная 1МУ СРАР

Кол-во больных 59 55

Средняя длительность ИВЛ (дни) 24,5 23,8

Длительность адаптации (дни) 2,8 4,6

Процент возврата на ИВЛ 8,5 18,2

Процесс адаптации к спонтанному дыханию в основной группе составлял 2,8 суток, что короче, по сравнению с контрольной группой, на 1,8 суток. Примененная нами методика респираторной поддержки позволяет избегать осложнений и в более короткие сроки адаптировать ребенка к самостоятельному дыханию.

Критические состояния у новорожденных быстро приводят к развитию гемодинамических нарушений. Для решения этой проблемы в комплексной интенсивной терапии использовали препарат Неотон, который позволяет сохранить функциональную активность приоритетных жизненных систем в условиях гипоксии и стресса.

Из общего количества детей, прошедших через ОРИТ коррекция энергетического баланса посредством парентерального питания за период 1995-2000 годы осуществлялась 67 % пациентов, среди новорожденных -95,4 %. Назначая парентеральную нутритивную поддержку, мы исходили из принципа коррекции постстрессового метаболизма. Составляя программу парентерального питания, учитываем кривые утилизации основных энергетических субстратов в постагрессивном периоде у детей.

Исходя из этих данных, в ближайший постстрессовый период отмечается высокая толерантность к глюкозе и низкая к жировым субстратам за счет активности контринсуляров и преобладания процессов липолиза. К 23 суткам адаптационного периода толерантности совершают обратный перекрест, глюкоза утилизируется более интенсивно и возрастает толерантность к жировым эмульсиям. Характеристика эффективности раннего начала парентерального питания у новорожденных представлена в таблице 6.

У детей, начавших получать парентеральное питание в ранние сроки, по сравнению с контрольной группой, отмечалась более быстрая стабилизация показателей гомеостаза, уменьшение потребности в трансфузиях свежезамороженной плазмы и гемотрансфузиях, что обеспечивало большую безопасность проводимой терапии. Раннее заживление послеоперационных ран, уменьшение количества гнойно-септических осложнений, быстрое восстановление перистальтики кишечника способствовало уменьшению сроков лечения в ОРИТ на 3,0 койко-дня.

Таблица 6

Характеристика эффективности раннего парентерального __питания в ОРИТ ЛОДБ_

Показатели Раннее парентеральное питание (со 2-х суток) Позднее парентеральное питание или его отсутствие

Кол-во больных 158 158

Потребность в плаз-матрансфузиях 1,6 2,7

Потребность в гемотрансфузиях 1Д 1,5

Сроки лечения в ОРИТ 11,3 14,3

Неотъемлемой частью деятельности ОРИТ ЛОДБ, как медицинского учреждения выполняющего функции реанимационно-консультативного центра области, является организационно-методическая работа, которая заключается в оперативном анализе проводимых мероприятий с целью совершенствования реанимационной педиатрической помощи и проведения непрерывного обучения специалистов, оказывающих интенсивную помощь детям. Программа подготовки включает как общие проблемы неотложных состояний в педиатрии, так и частные в зависимости от уровня ЛПУ, где работает специалист.

Изменения, происходящие в отечественном здравоохранении, обусловливают необходимость поиска новых разработок, адекватно учитывающих долю труда, обеспечивающих повышение мотивации к труду в коллективном лечебно-диагностическом процессе медицинского подразделения. Уменьшить несоответствие между уровнем оплаты труда и степенью производственных нагрузок, повысить личную и коллективную мотивацию в результатах труда и как следствие сократить текучесть кадров

медицинского персонала способствует бригадная форма организации труда.

В качестве критериев оценки персонального вклада сотрудников нами избраны следующие: интенсивность труда по эквиваленту занятости, уровень профессиональной подготовки, организаторские данные, соблюдение санэпидрежима, медицинской этики. Согласно этим позициям нами разработан базисный принцип распределения коэффициента трудового участия (КТУ), принятый за основу на собрании ОРИТ ЛОДБ. Заработная плата (ЗП) членов бригады вычисляется по следующим формулам:

ЗП=ГЗ+((БКГЗ+КППР) ВЕ) ВЕ=(8-Б)/Ы

Б=(и; 15)/100, где

ГЗ - гарантированная заработная плата по отработанным часам;

БКГЗ - базовый коэффициент от ГЗ;

КППР - критерии повышения-понижения, выраженные в коэффициенте, согласно разработанным данным;

ВЕ - базовая единица;

и - ставка бригадира без учета доплаты за непрерывный стаж;

Б - бригадирская сумма, составляющая 15 % от II при количестве членов бригады больше 10;

Б - вакантная сумма, выданная на КТУ;

N - количество членов бригады.

Максимальный повышающий коэффициент предусмотрен за работу с больными на длительной гемодинамической и респираторной поддержке. Дополнительными критериями повышения КТУ могут являться сложные манипуляции и оперативные вмешательства и работа с маловесными детьми. В условиях морально устаревших приказов (№ 841) по организации службы бригадный подряд позволяет обеспечить качественно новый уровень оказания помощи детям, основанный на принципах взаимозаменяемости и ротации кадров.

Проведенное обследование специалистов по интенсивной терапии в педиатрии позволило установить, что стрессовый характер труда ведет к повышенной эмоциональной лабильности, раздражительности, тревожности, беспокойству, что в конечном итоге снижает степень производственной мотивации и является провоцирующим фактором соматовегетативных расстройств, которые прогрессивно возрастают по мере увеличения стажа работы.

Начиная с 1999 года, совместно с психологом отделения начали применяться методики психотерапевтической коррекции, в том числе произ-

вольное самовнушение, аутогенная тренировка, автоматический психотренинг, прогрессирующая мышечная релаксация, произвольная регуляция скорости мышления. В результате дисфункции у врачей снизились на 10,3 %, среднего медицинского персонала на 17,2 %.

Комплексное использование социально-гигиенических и клинических подходов к изучаемой проблеме позволило научно обосновать приоритетные направления улучшения работы ОРИТ детской многопрофильной больницы.

Выводы

1. Создание ОРИТ в детских многопрофильных стационарах обусловлено все большей централизацией больных с тяжелой патологией, требующих проведения необходимой интенсивной терапии.

2. В современных условиях для ОРИТ детских многопрофильных стационаров характерны:

- высокая потребность в дорогостоящем оборудовании;

- выраженная текучесть кадров;

- увеличение степени тяжести пролеченных пациентов;

- повышение интенсивности работы койки.

3. Эффективность работы ОРИТ, прежде всего, определяется:

• наличием выездной неонатальной и детской консультативно-реанимационных бригад, что позволяет проводить интенсивную терапию на этапе транспортировки;

• обеспеченностью аппаратурой для коррекции, контроля и замещения витальных функций;

• квалификацией медицинского персонала.

4. Функционирование выездных неонатальной и детской консультативно- реанимационной бригад, подразделений эфферентной и диализной терапии позволяет своевременно расширить комплекс реанимационных пособий, что значительно улучшает прогноз лечения критических состояний в детском возрасте. После создания этих структур показатель летальности в ОРИТ Липецкой областной детской больницы снизился с 14,2 % в 1985 году до 6,5 % в 1999 году.

5. Важнейшими показателями эффективности работы ОРИТ является интенсивность работы койки, а также летальности среди больных с критическими и терминальными состояниями, соответствующими эквиваленту оценки Ш-ГУ степени тяжести.

6. В условиях компактной территории наиболее целесообразной является 3-х уровневая система оказания реанимационной помощи новорожденным: палаты интенсивной терапии родильных домов города и центральных районных больниц - блок интенсивной терапии областного родильного дома - ОРИТ областной детской больницы.

7. Основной принцип лечения пациентов в ОРИТ заключается в комплексном подходе с использованием методов респираторной, гемодинами-ческой, нутритивной под держки, детоксикации и иммунокоррекции. У новорожденных важнейшим стартовым принципом проведения интенсивной терапии является оценка степени дыхательной недостаточности и соответствующее ей раннее начало респираторной под держки.

8. Введение в ОРИТ бригадной формы организации труда способствует взаимозаменяемости, повышению материальной заинтересованности в результатах рабочей деятельности, уменьшению текучести кадров.

9. По данным психологического исследования среди медицинского персонала ОРИТ детских стационаров выявлены специфические особенности, что требует применения методов коррекции и адаптации к условиям работы в них.

Практические рекомендации

1. При организации ОРИТ в крупных многопрофильных детских больницах целесообразно предусмотреть в их структуре реанимационный блок, выездные детские консультативно-реанимационные бригады, службу эфферентной и диализной терапии, гипербарической оксигенации. Рекомендуется увеличить долю коек в ОРИТ многопрофильных детских больниц до 5-10 % от коечного фонда стационара

2. Для повышения эффективности лечения тяжелобольных детей из районов области использовать принцип "централизации" интенсивной терапии в ОРИТ детской больницы, выполняющего функцию реанимационно-консультативного центра.

3. Транспортировку детей с нарушениями витальных функций следует своевременно осуществлять консультативно-реанимационной бригадой, руководствуясь принципом "целесообразности".

4. С целью повышения эффективности оказываемой детям интенсивной терапии необходимо при наличии показаний комплексное применение методов респираторной, гемодинамической, нутритивной поддержки, а также детоксикации.

5. Интенсивная терапия новорожденным в родильных отделениях и домах должна проводится строго в соответствии с приказом Министра здравоохранения и медицинской промышленности РФ № 372 от 28 декабря 1995 года "О совершенствовании первичной и реанимационной помощи новорожденным в родильном зале".

6. Для улучшения организации труда медицинского персонала в ОРИТ детских больниц целесообразно внедрение бригадного подряда. С целью адаптации медицинского персонала к стрессогенным условиям работы в ОРИТ рекомендуется использовать методы психологической поддержки.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Парентеральное питание как триггерный механизм ликвидации ги-поэргоза у новорожденных // Актуальные вопросы состояния здоровья женщин и новорожденных детей раннего возраста: Тез. 2-го обл. съезда детских врачей, акушеров-гинекологов и женских советов Липецкой области. - Липецк, 1994. - С.78-79. (совм.: Плотников В.Ю., Зайцев В.Е.)

2. Опыт применения ГБО у детей с тяжелой черепно-мозговой травмой // Тез. докл. 6-го Всерос. съезда анестезиологов и реаниматологов. -М., 1998. - С.144. (соавт.: Зайцев В.Е., Буланов М.А.)

3. Новые возможности лечения респираторного дистресс-синдрома (РДС) второго типа у детей раннего возраста // Тез. докл. 6-го Всерос. съезда анестезиологов и реаниматологов. - М., 1998. - С.144. (соавт.: Ка-рамышева Т.П., Буланов М.А., Потапова О.А.)

4. Лечение «Ventilator-associated pneumonia» с помощью эндобронхи-альной лазеротерапии (ЭЛТ) у детей // Тез. докл. 6-го Всерос. съезда анестезиологов и реаниматологов. - М., 1998. - С.70. (совм.: Буланов М.А., Зайцев В.Е.)

5. ГБО в комплексном лечении перитонитов у детей // Современные технологии в интенсивной терапии: Материалы науч.-практ. конф. - Липецк, 1998.-С.31.

6. Комплексная терапия послеоперационного пареза кишечника у детей // Современные технологии в интенсивной терапии: Материалы науч.-практ. конф. - Липецк, 1998. - С.31-32. (соавт.: Потапова О.А., Карамыше-ва Т.П., Руденко В.В.)

7. Современное состояние и перспективы развития детской реанимации в Липецкой области // Современные технологии в интенсивной терапии: Материалы науч.-практ. конф. — Липецк, 1998. - С.5.

8. Опыт коррекции церебральной ишемии селективным блокатором Са-каналов // Современные технологии в интенсивной терапии: Материалы науч.-практ. конф. - Липецк, 1998. — С.28-29. (соавт.: Зайцев В.Е., Буланов М.А.)

9. Опыт применения ГБО у детей с тяжелой черепно-мозговой травмой // Современные технологии в интенсивной терапии: Материалы науч.-практ. конф. - Липецк, 1998. - С.28-29. (соавт.: Зайцев В.Е., Буланов М.А.)

10. Антиэндотоксиновая защита в интенсивной терапии сепсиса детского возраста // Инфекционные заболевания и новые технологии в медицине: Материалы областной науч.-практ. конф. «День науки». Часть II. — Липецк, 1998. - С.70. (соавт.: Буланов М.А., Карамышева Т.П., Зайцев

B.Е., Потапова O.A.)

11. Основные этапы становления и развития отделения анестезиологии и реанимации Липецкой областной детской больницы // Вопросы клинической медицины: Сб. науч. тр. - Рязань, 1999. - С. 82-84. (соавт.: Буланов М.А., Коновалов O.E., Моренко В.И.)

12. Опыт применения неотона в интенсивной неонатологии // Тез. докл. 7-го Всерос. съезда анестезиологов и реаниматологов. — СПб., 2000. —

C. 142. (соавт.: Буланов М.А., Карамышева Т.П., Бахмут К.Ю.)

13. Интенсивность работы койки - качественный признак уровня оказания помощи отделения реанимации и интенсивной терапии // Тез. докл. 7-го Всерос. съезда анестезиологов и реаниматологов. - СПб., 2000. -С.142. (соавт.: Буланов М.А., Моренко В.И., Коновалов O.E.)

14. Пути совершенствования интенсивной терапии и реанимационной помощи детям на основе региональных стандартов //Здоровье населения в современных условиях: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. - Курск, 2000. - С. 128. (совм.: Буланов М.А., Коновалов O.E., Моренко В.И.)

15. Опыт применения карбапенемов в интенсивной терапии у детей // Педиатрическая анестезиология, реанимация и интенсивная терапия: Материалы Рос. конгресса. - М., 2001. - С.142. (соавт.: Буланов М.А., Карамышева Т.П., Зайцев В.Е., Климкина Г.В.)

16. Агрессия и эмпатия как составляющие личностного профиля врачей педиатрических отделений реанимации и интенсивной терапии // Педиатрическая анестезиология, реанимация и интенсивная терапия: Материалы Рос. конгресса. - М., 2001. - С.182. (соавт.: Прохорова Т.Ю., Буланов М.А., Моренко В.И.)

17. Анализ эффективности респираторной поддержки (ЭРП) у новорожденных // Педиатрическая анестезиология, реанимация и интенсивная

терапия: Материалы Рос. конгресса. - М., 2001. - С. 141-142. (соавт.: Буланов М.А., Карамышева Т.П., Бурсаев А.Г.)

18. Интенсивная терапия синдрома аспирации у новорожденных // Проблемные вопросы интенсивной терапии и анестизиологии на современном этапе развития медицины: Мат-лы межрегион, науч.-практ. конф. -Липецк, 2001. - С.50-52. (совм.: Малинский Г.Б., Буланов М.А., Климкина Г.В., Руденко В.В.)

19. Нутриетивная поддержка новорожденных и детей грудного возраста // Проблемные вопросы интенсивной терапии и анестизиологии на современном этапе развития медицины: Мат-лы межрегион, науч.-практ. конф. - Липецк, 2001. - С.52-54. (совм.: Карамышева Т.П., Бахмут К.Ю., Руденко В.В., Малинский Г.Б., Буланов М.А.)

20. Методика адаптации новорожденных к самостоятельному дыханию после длительной ИВЛ // Проблемные вопросы интенсивной терапии и анестизиологии на современном этапе развития медицины: Мат-лы межрегион. науч.-практ. конф. - Липецк, 2001. - С.72-73. (соавт.: Буланов М.А., Карамышева Т.П., Бурсаев А.Г., Малинский Г.Б., Руденко В.В.)

21. Оценка качественных признаков работы ОРИТ // Проблемные вопросы интенсивной терапии и анестизиологии на современном этапе развития медицины: Мат-лы межрегион, науч.-практ. конф. - Липецк, 2001. -С.73-74. (соавт.: Буланов М.А., Моренко В.И., Коновалов O.E.)

22. Клинические результаты использования модифицированного метода детоксикации при отравлениях гепатотоксичными грибами // Проблемные вопросы интенсивной терапии и анестизиологии на современном этапе развития медицины: Мат-лы межрегион, науч.-практ. конф. — Липецк, 2001. - С.82-83. (соавт.: Буланов М.А., Зайцев В.Е.)

23. Иммунокоррекция в интенсивной терапии внутриутробных инфекций новорожденных // Проблемные вопросы интенсивной терапии и анестизиологии на современном этапе развития медицины: Мат-лы межрегион. науч.-практ. конф. - Липецк, 2001. - С.83-85. (соавт.: Климкина Г.В., Карамышева Т.П., Буланов М.А., Шмаков П.Ю.)

Начало созданию реанимационно-анестезиологической службы в составе многопрофильных больниц было положено в середине 60-х годов. За прошедшее с тех пор время служба миновала период становления, обрела самостоятельность, стала важной составной частью структуры и функции стационаров (Э.В. Недашковский, 1993).

Как отмечалось на VII Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (2000 г.), в стране насчитывается 23000 анестезиологов-реаниматологов и 35000 сестер-анестезисток. Однако количественный рост специалистов и новые принципы интенсивной терапии, изменившиеся условия и интенсивность труда находятся в противоречии с устаревшими морально организационно-методическими документами, неудовлетв i-тельным состоянием оперативного управления службой, а так же высокой степенью функциональной нагрузки медицинского персонала. Недостаточно изучены пути взаимодействия между различными структурами службы, врачами других специальностей и администрацией медицинских учреждений.

Следует отметить, что, несмотря на большую научно-практическую значимость, до сих пор встречаются лишь единичные работы, касающиеся совершенствования работы ОРИТ детских многопрофильных больниц (Н.Н. Володин, 1997; В.А.Михельсон, 2000). В частности, не изучена эффективность бригадной формы организации труда, отсутствуют научно-обоснованные предложения по отбору, профессиональной подготовке и адаптации медицинского персонала к условиям работы в ОРИТ. Кроме того, нуждаются в дальнейшей научной разработке вопросы респираторной, гемодинамической и нутритивной поддержки в ОРИТ детских больниц (Л.Е.Цыпин, 1998; И.Ф.Острейков, 2000).

Все выше сказанное учитывалось при постановке целей и задач настоящего исследования, которое проводилось в соответствии с планом

НИР Рязанского государственного медицинского университета имени академика И.П.Павлова (номер государственной регистрации 01200103237).

Цель работы: научное обоснование предложений по улучшению работы ОРИТ многопрофильной детской больницы на основе комплексного анализа его количественных и качественных показателей.

В соответствии с этим задачами работы являлись:

1. Оценка эффективности интенсивной терапии в зависимости от характера патологии, степени тяжести состояния и возраста детей.

2. Обоснование предложений по улучшению взаимодействия реанимационного блока, подразделений эфферентной и диализной терапии, гипербарической оксигенации и выездной детской консультативно-реанимационной бригады.

3. Анализ влияния особенностей респираторной, гемодинамической и нутритивной поддержки на эффективность лечения детей в ОРИТ.

4. Разработка предложений по профессиональной подготовке, организации труда и адаптации медицинского персонала к условиям работы в ОРИТ.

Научная новизна. Впервые проведено медико-социальное и клинико-жспертное исследование деятельности ОРИТ, что позволило:

- научно обосновать предложения по улучшению взаимодействия реанимационного блока, подразделений эфферентной и диализной терапии, гипербарической оксигенации и выездной детской консультативной реанимационной бригады;

- получить новую информацию о влиянии особенностей респираторной, гемодинамической и нутритивной поддержки на эффективность лечения детей в ОРИТ;

- дать оценку бригадной формы организации труда медицинского персонала в ОРИТ стационара детской больницы;

- разработать предложения по профессиональной подготовке и адаптации медицинского персонала к условиям работы в ОРИТ.

Практическая значимость работы. Содержащиеся в диссертации материалы и рекомендации нашли следующие практическое применение:

1. В решении коллегии Управления здравоохранения при Администрации Липецкой области от 21.11.2000 г. «О состоянии службы реанимации и интенсивной терапии в области» (протокол № 9 от 21.11.2000).

2. При издании следующих приказов Управления здравоохранения при Администрации Липецкой области:

• № 58 от 20.01.94 г. «Организация службы гравитационной хирургии крови и диализной терапии»;

• № 336 от 24.07.95 г. «Об увеличении мощности реанимационного отделения Липецкой областной детской больницы»;

• № 59 от 09.02.2000 г. «Об обеспечении неотложной и реанимационной помощи новорожденным».

3. Разработанные стандарты оказания интенсивной терапии и реанимационной помощи детям при различных нарушения витальных функций внедрены в практику работы ОРИТ Липецкой областной детской больницы (письмо Управления здравоохранения при Администрации Липецкой области №5-04/1371 от 1.09.2000 г.).

4. При обучении на рабочем месте врачей-педиатров, неонатологов и анестезиологов-реаниматологов по вопросам интенсивной терапии в педиатрии (письмо Липецкой областной детской больницы № 806/1-04 от 31.10.2000 г.).

5. При обучении медицинских сестер детских больниц и анестезисток при первичной специализации и усовершенствовании по вопросам интенсивной терапии и реанимации в педиатрии (письмо Липецкого базового училища повышения квалификации работников со средним медицинским и фармацевтическим образованием № 4 от 10.01.2001 г).

6. В учебном процессе на кафедрах Рязанского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова, Воронежской государственной медицинской академии имени Н.Н.Бурденко,

Нижегородской государственной медицинской академии, Тверской государственной медицинской академии.

Апробация работы. Материалы диссертации были представлены, доложены и обсуждены:

• на 2-м областном съезде детских врачей, акушеров-гинекологов и женских советов «Актуальные вопросы состояния здоровья женщин, новорожденных и детей раннего возраста» (Липецк, 1994);

• на VI Всероссийском съезде анестезиологов-реаниматологов (Москва, 1998);

• на межрегиональной научно-практической конференции «Современные технологии в интенсивной терапии» (Липецк, 1998);

• на VII Всероссийском съезде анестезиологов-реаниматологов (Санкт-Петербург, 2000);

• на II Всероссийской конференции «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии» (Москва, 2000);

• на Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье населения в современных условиях» (Курск, 2000);

• на коллегии Управления здравоохранения при Администрации Липецкой области 21.11.2000 г.;

• Российском кошрессе по педиатрической анестешологии, реанимации и интенсивной терапии (Москва, 2001);

• на 12-й областной научно-практической конференции «День науки» (Липецк, 2000);

• на 13-й межрегиональной научно-практической конференции «Лень науки» (Липецк, 2001);

• на межрегиональной научно-практической конференции «Проблемные вопросы интенсивной терапии и анестезиологии на современном этапе развития медицины» (Липецк, 2001).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 23 научные работы.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Предложения по организации и взаимодействию структурных подразделений ОРИТ (реанимационного блока, подразделений эфферентной и диализной терапии, гипербарической оксигенации, выездной детской консультативно-реанимационной бригады) с целью увеличения объёма лечения и повышения его эффективности.

2. Влияние проводимой комплексной интенсивной терапии, включающей респираторную, гемодинамическую и нутритивную поддержку, на эффективность лечения в ОРИТ.

3. Рекомендации по профессиональной подготовке, организации труда и адаптации медицинского персонала к условиям работы в ОРИТ.

Объем и структура диссертации. Работа состоит из введения, 6 глав, выводов, предложений, списка литературы (всего источников - 211, иj них зарубежных - 51) и приложений. Основное содержание диссертации изложено на 150 страницах машинописи, работа иллюстрирована 34 таблицами и 13 рисунками.

Выводы

1. Создание ОРИТ в детских многопрофильных стационарах обусловлено все большей централизацией больных с тяжелой патологией, требующих проведения необходимой интенсивной терапии.

2. В современных условиях для ОРИТ детских многопрофильных стационаров характерны:

- высокая потребность в дорогостоящем оборудовании;

- выраженная текучесть кадров;

- увеличение степени тяжести пролеченных пациентов;

- повышение интенсивности работы койки.

3. Эффективность работы ОРИТ, прежде всего, определяется:

• наличием выездной неонатальной и детской консультативно-реанимационных бригад, что позволяет проводить интенсивную терапию на этапе транспортировки;

• обеспеченностью аппаратурой для коррекции, контроля и замещения витальных функций;

• квалификацией медицинского персонала.

4. Функционирование выездных неонатальной и детской консультативно- реанимационной бригад, подразделений эфферентной и диализной терапии позволяет своевременно расширить комплекс реанимационных пособий, что значительно улучшает прогноз лечения критических состояний в детском возрасте. После создания этих структур показатель летальности в ОРИТ Липецкой областной детской больницы снизился с 14,2 % в 1985 году до 6,5 % в 1999 году.

5. Важнейшими показателями эффективности работы ОРИТ является интенсивность работы койки, а также летальности среди больных с критическими и терминальными состояниями, соответствующими эквиваленту оценки I11-IV степени тяжести.

6. В условиях компактной территории наиболее целесообразной является 3-х уровневая система оказания реанимационной помощи новорожденным: палаты интенсивной терапии родильных домов города и центральных районных больниц - блок интенсивной терапии областного родильного дома - ОРИТ областной детской больницы.

7. Основной принцип лечения пациентов в ОРИТ заключается в комплексном подходе с использованием методов респираторной, гемодинами-ческой, нутритивной поддержки, детоксикации и иммунокоррекции. У новорожденных важнейшим стартовым принципом проведения интенсивной терапии является оценка степени дыхательной недостаточности и соответствующее ей раннее начало респираторной поддержки.

8. Введение в ОРИТ бригадной формы организации труда способствует взаимозаменяемости, повышению материальной заинтересованности в результатах рабочей деятельности, уменьшению текучести кадров.

9. По данным психологического исследования среди медицинского персонала ОРИТ детских стационаров выявлены специфические особенности, что требует применения методов коррекции и адаптации к условиям работы в них.

Практические рекомендации

1. При организации ОРИТ в крупных многопрофильных детских больницах целесообразно предусмотреть в их структуре реанимационный блок, выездные детские консультативно-реанимационные бригады, службу эфферентной и диализной терапии, гипербарической оксигенации. Рекомендуется увеличить долю коек в ОРИТ многопрофильных детских больниц до 5-10 % от коечного фонда стационара

2. Для повышения эффективности лечения тяжелобольных детей из районов области использовать принцип "централизации" интенсивной терапии в ОРИТ детской больницы, выполняющего функцию реанимационно-консультативного центра.

3. Транспортировку детей с нарушениями витальных функций следует своевременно осуществлять консультативно-реанимационной бригадой, руководствуясь принципом "целесообразности".

4. С целью повышения эффективности оказываемой детям интенсивной терапии необходимо при наличии показаний комплексное применение методов респираторной, гемодинамической, нутритивной поддержки, а также детоксикации.

5. Интенсивная терапия новорожденным в родильных отделениях и домах должна проводится строго в соответствии с приказом Министра здравоохранения и медицинской промышленности РФ № 372 от 28 декабря 1995 года "О совершенствовании первичной и реанимационной помощи новорожденным в родильном зале".

6. Для улучшения организации труда медицинского персонала в ОРИТ детских больниц целесообразно внедрение бригадного подряда. С целью адаптации медицинского персонала к стрессогенным условиям работы в ОРИТ рекомендуется использовать методы психологической поддержки.