Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Научное обоснование и разработка современных методов диагностики и хирургического лечения псевдоартрозов (клинико-морфологическое исследование)

На правах рукописи

БАУЭР Иван Васильевич

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ И РАЗРАБОТКА СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПСЕВДОАРТРОЗОВ

(клинико-морфологическое исследование)

14 00 22-травматология и ортопедия 14 00 15-патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ООЗ158252

Новосибирск - 2007

003158252

Работа выполнена в отделе травматологии Федерального государственного учреждения «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор Н Г Фомичев

Доктор медицинских наук, профессор В А Головнев

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор, член-корр РАМН

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

В И Шевцов И П Ардашев И В Майбородин

Ведущая организация:

ФГУ «Уральский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им В Д Чаклина Росмедтехнологий»

Защита диссертации состоится «_»__ 2007 года в 10 00 часов

на заседании ученого совета Д 208 064 01 при ФГУ «Новосибирский НИИТО Росмедтехнологий» по адресу 630091, Новосибирск ул Фрунзе, 17

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «Новосибирский НИИТО Росмедтехнологий»

Автореферат разослан «_»_2007 г

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208 064 01, доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Ложные суставы при переломах костей, являются одним из наиболее частых и серьезных осложнений, приводящих к инвалидности пострадавших (Ткаченко С С , Руцкий В В , 1982, Казарезов M В , 1998, Шафит С Е , 2000, Барабаш А А , Барабаш Ю А , 2002, Леонова С H и др , 2002, Бауэр И В и др , 2003, Тюрчин АН и др , 2004, Шевцов В И , 2004)

Существует много способов лечения псевдоартрозов Широко распространен внутрикостный остеосинтез с рассверливанием и без рассверливания костного канала, различные виды накостного остеосинтеза с добавлением костной аутоткани и без нее, использование имплантатов с памятью формы, интрамедуллярный остеосинтез в сочетании с наружной фиксацией, блокируемый интрамедуллярный синтез, различные виды костной пластики, брефопластика, применение деминерализованных аллоимплантатов (Гюнтер В Э и др , 1980, Стахеев и И А др , 1990, Бородин О П и др , 1999, Шевцов В И и др, 2002, Лекишвили M В , Васильев M Г , 2002, Фомичев H Г, 2002, 2006, Зулкарнеев Р Р , Валеев К Е , 2004, Сергеев С В и др , 2004, 2005, Страфун С С и др , 2005, Kunscher G , 1970, Pan К L et al, 1994, Kesementi С С et al, 2002, Wojcik К et al, 2004)

С развитием микрохирургии стали использовать малоберцовую кость на микрососудистом анастомозе (Кожевников AM и др, 1994, Roux J L, 2003) Предлагается одномоментное замещение псевдоартрозов и костных дефектов с использованием костного аутотрансплантата и лоскута на питающей ножке (Павлюченко С В , Пархисенко Ю А , 2004, Петров H В и др, 2006)

Предложены различные композитные материалы для замещения костных дефектов (Кирилова И А и др , 2002, Лазарев А Ф и др, 2002, 2005, Краснов А Ф , 2005)

И, наконец, широко представленный в отечественной и зарубежной тематической литературе, компрессионно-дистракционный остеосинтез, в разных видах и различных технологических вариантах (Илизаров ГА, 1968, Горячев А H и др ,1985, Шевцов В И и др 1996, Митрофанов А И , 2005)

Отсутствие достоверных методов диагностики причин возникновения ложного сустава и оптимальных способов влияния на регенерацию кости, ведет к возникновению несращений и псевдоартрозов как при консервативном, так и при оперативном лечении переломов (Гольдман-Б Л , 1981, Ткаченко С С , Руцкий В В , 1982, Агаджанян В В , Пронских А А , 1993, Фадеев Д И , 1999, Зоря В И и др , 2005, Muller M Е , 1996), вынуждает на проведение исследований в этом направлении

Индивидуальный характер нарушений в зоне ложного сустава требует изучения морфологических изменений и выявления признаков различных видов несращения кости, что позволяет определять выбор и объем оперативно-восстановительных мероприятий

В работе Беляевой А А (1993) установено, что осложненное течение переломов и повреждений мягких тканей голени тесно связано с недостаточностью регионарного кровообращения, формирующегося вследствие окюпозий в артериальной и венозной сети поврежденного сегмента Артериальная и венозная недостаточность вызывают нарушение микроциркуляции, в результате развившейся гипоксии угнетаются процессы регенерации кости (Чернух AM, 1984, Селезнев CA, 1986, Беляева А А, 1993, СаркисовКГ, 1999) Возможно, что репаративные процессы нарушаются в результате перераспределения крови в экстремальных условиях травмы, особенно при обильной кровопотере и развитии локальной гипоксии костной ткани, как это отражено в работах Алиева Ш А, Ириханова Б Б (1978), Раимовой Э Ш (2002)

В активизации репаративных процессов отводится большая роль различным медикаментозным воздействиям (Швецов А А , 1986, Емельянов ВГ, Сулейманов ЭМ, 1990, Ли АД, 1993, Масленников ЕЮ, Вовченко И Б 2005), функциональному влиянию нагрузки на зону несращения (Лапинская В С 1974), ортезотерпии (Паршиков MB и др, 2005), а также использованию стимулирующих свойств ангиогенина и хитозанового геля (Арзыматов Р К, 2003, Казенов Д В , 2004), магнитно-резонансной стимуляции и ударно-волновой терапии (Носков В К и др, 2005, Hoftbauer et al, 1995, Gerald Haupt, 1997)

Высокий уровень инвалидности и длительное лечение больных с большими материальными затратами, низкая эффективность лечения (Зоря В И и др ,2004, Решетников А Н , Решетников Н П , 2006) ставят псевдоартрозы в разряд трудоемких, дорогостоящих и социально-значимых патологий

Нерешенность проблемы оценки состояния кровообращения и характера морфологических нарушений при различных видах псевдоартрозов, отсутствие стандартов лечения ложных суставов, побудило нас к разработке способа диагностики, изучению морфологии псевдоартрозов и выработке на их базе оптимальных методов хирургического лечения больных

Цель исследования Разработать новые клинико-рентгенологические методы диагностики нарушений кровообращения и критерии морфологической оценки зоны псевдоартроза с целью оптимизации способов хирургического лечения

Задачи исследования1

1 Изучить частоту и причины формирования псевдоартрозов по данным травматологических отделений г Новосибирска и области за период 1986-2005гг

2 Разработать новые методы диагностики псевдоартрозов на основе углубленного клинико-морфологического исследования больных, результаты которого являются определяющими при выборе способа операции

3 Разработать, апробировать и дать оценку нового способа определения уровня кровообращения в зоне нарушенного репаративного остеогенеза

4 Изучить критерии оценки структурных изменений в зоне несращения перелома с использованием электронно- микроскопического метода

5 Провести сравнительную характеристику методов оперативного лечения в зависимости от вида псевдоартроза в контрольной и исследуемой группах больных

6 Разработать оптимальные методы лечения каждого вида ложного сустава на основе полученых критериев диагностики

7 Изучить эффективность разработанных методов и отдаленные исходы лечения псевдоартрозов в контрольной и исследуемой группах больных

Научная новизна работы

Представлена частота и причины формирования псевдоартрозов по данным травматологического отделения Новосибирской областной клинической больницы за 20 лет

Предложен новый способ диагностики, позволивший установить три вида псевдоартроза в зависимости от состояния кровообращения в зоне нарушенного репаративного процесса

Изучена морфологическая картина в зоне несращения, доказана ведущая роль угнетения кровообращения в происхождении различных видов ложного сустава, выявлен нормопластический вид ложного сустава

Методом электронной микроскопии изучены ультраструктурные изменения в зоне несращения, выявлены достоверные различия концентрации цитоплазматических органоидов и микропиноцитозных везикул в эндотелиоцитах, фибробластах и хондроцитах в зависимости от определенного типа ложного сустава

Разработаны стандарты оптимальных хирургических вмешательств для каждого вида псевдоартроза

Практическая значимость

Предложен способ диагностики, позволяющий выявлять степень нарушения кровообращения в зоне несращения, определять вид псевдоартроза и тактику лечения

Морфологические исследования структурных компонентов ложного сустава позволили подтвердить результаты других исследований и доказать наличие «нормопластического» псевдоартроза

Дополнена классификация псевдоартрозов, предложены стандарты хирургического лечения с индивидуальным планированием оперативного вмешательства при различных видах несращения кости

Значительно улучшились результаты применения известных операций в хирургии псевдоартрозов

Предложен способ консервативного функционального лечения псевдоартрозов голени при наличии противопоказаний или отказе больного от операции

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Зависимость результатов лечения больных от качества диагностики вида псевдоартроза и использования оптимального метода хирургического вмешательства

2 Обоснованность использования разработанных оптимальных методов хирургического лечения и их практическая значимость в реабилитации больных с псевдоартрозами

3 Обоснование правильной тактики и индивидуального планирования оперативных вмешательств возможно только после комплексного обследования больного с обязательным учетом степени нарушения кровообращения и данных морфологического исследования

4 Исследование кровообращения в зоне псевдоартроза необходимо для выбора адекватного метода хирургического лечения, обоснованность проведения его подтверждена результатами лечения в исследуемой группе больных

5 Принятая концепция реабилитации больных с псевдоартрозами позволила значительно повысить эффективность лечения и известных хирургических методов, что подтверждено изучением ближайших и отдаленных результатов со статистически достоверным различием в контрольной и исследуемой группах

Внедрение результатов исследования

Разработанные методы диагностики и лечения внедрены в практику лечения псевдоартрозов в ГКБСМП №2, в МУП ГКБ №25 и №34, ОГУЗ ГНОКБ и других лечебных учреждениях Новосибирской области

Результаты исследования включены в программу последипломной подготовки по специальности «Травматология и ортопедия» на ФУВ НГМУ, в план лекционного курса и практических занятий на кафедре топографической анатомии и оперативной хирургии НГМУ

Изобретения

Способ диагностики псевдоартроза, патент №2003283, 1993

Устройство для лечения переломов голени АС 1209195,1985

Публикации результатов исследования

- по материалам диссертации опубликовано 74 работы, из них 8 в центральной печати,

- издан учебник «Травматология, ортопедия и восстановительная хирургия», Новосибирск - 2002 - 288с , в 2004 году переиздан и утвержден УМО МЗ РФ, как учебник для подготовки врачей последипломной практики,

- издана монография «Реабилитация больных с инфицированными тканевыми дефектами и псевдоартрозами», Новосибирск -2004 -231с

Апробация основных разделов диссертации

Результаты работы доложены

1 На заседании областного общества травматологов-ортопедов г Новосибирска 1993,1995, 1997,2000,2001,2002,2004 гг

2 На заседании Новосибирской ассоциации травматологов-ортопедов 2005, 2006, 2007 гг

3 На Новосибирской областной конференции всесоюзного медико-технического общества с присуждением диплома 3 степени, 1993 г

4 На областной конференции в 1994, 2000, 2001, 2003, 2005 гг Новосибирск, с присуждением I премии в 1999 г

5 На научно-практической конференции посвященной Европейскому году инвалидов, г Новокузнецк, 2003 г

6 На научной конференции с международным участием, г Томск, 2004 г

7 На первом Уральском съезде травматологов - ортопедов, г Екатеринбург, 2005 г

8 На второй научно-практической конференции травматологов и ортопедов Федерального медико-биологического агентства г Москва, 2005 г

Объем и структура диссертации

Работа является составной частью плановой научной темы № гос регистрации 0120 0412901

Диссертация изложена в классическом стиле на 303 страницах, иллюстрирована 36 таблицами и 200 рисунками, состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы

Личный вклад автора. Весь представленный материал собран и обработан автором Прооперировано 80% больных, проведено исследование по изучению состояния кровообращения лично предложенным способом

1. Обзор литературы

В данном разделе автор целенаправленно характеризует состояние проблемы псевдоартрозов На примере одного региона (Новосибирск и Новосибирская область) выявлены две проблемы диагностика и

оптимизация методов лечения псевдоартрозов Наиболее важным компонентом успешного лечения является определение состояния кровообращения в зоне псевдоартроза, дана подробная характеристика существующих методов лечения, определен круг вопросов, нуждающихся в дальнейшей разработке

2. Материалы и методы исследования

Работа основана на изучении 754 больных с несросшимися переломами и ложными суставами костей опорно-двигательного аппарата, распределение которых приведено в таблице 1

Таблица 1

Распределение больных с ложными суставами в зависимости от локализации_

№п/п Локализация Число больных Удельный вес

I Ключица 38 5,0%

2 Плечо 67 8,9%

3 Локтевая кость 57 7,5%

4 Лучевая кость 56 7,4%

5 Обе кости предплечья 27 3 6%

6 Ладьевидная кость кисти 26 3,4%

7 Пястные кости 2 0,2%

8 Бедро 171 22,8%

9 Надколенник 4 0,5%

10 Голень 291 38,7%

11 Лодыжки 15 2,0%

Итого 754 100,0%

Среди наблюдаемых больных мужчин было 596 (79%), женщин 158

(21%)

Более 80% больных стали инвалидами в трудоспособном возрасте, что в значительной степени обусловливает социально-экономическую значимость проблемы реабилитации больных с ложными суставами

У 70,2 % больных нарушению репаративного остеогенеза с исходом в псевдоартроз предшествовал открытый перелом костей с достаточно обширным повреждением тканей окружающих кость Известно, что при открытом переломе возникают более значительные нарушения артериального и венозного кровообращения Распределение больных по характеру первичного повреждения по классификации Захаровой Г H, Топилиной H П (1974) приведены в таблице 2

Гнойные осложнения в анамнезе отмечены у 35,4 % (267) больных При изучении сопутствующих заболеваний выявлено, что у 27 % (203) больных с несросшимися переломами и ложными суставами были различные фоновые заболевания сахарный диабет-19,4%, заболевания сердечнососудистой системы-17,4%, желудочно-кишечного тракта- 16,3%, первичные

заболевания кости-15,3%, дерматозы и дерматиты- 11,2%, прочие заболевания-20,4%

Таблица 2

Характер повреждения конечностей при первичном обращении в лечебное учреждение___

Характер повреждения Число больных Удельный вес

Закрытые переломы 225 29,8 %

Первично открытые переломы рана мягких тканей 3-10 см, открытые повреждения с кожной раной 10 см и более 164 223 21,8% 29,6 %

Вторично открытые переломы 83 11,0%

Размозжеиие конечности и огнестрельные ранения 59 7,8 %

Всего 754 100,0 %

Хроническая венозная недостаточность (ХВН) выявлена у 14,4% больных с псевдоартрозами голени Сроки лечения у данной группы больных были длительными и составили 8,0±0,5 месяца

У 79,0 % больных были поперечные и оскольчатые переломы, при которых происходят более выраженные нарушение медуллярного и периостального кровоснабжения кости 64,5 % больных до поступления в клинику оперированы более одного раза

Для решения поставленных задач выполнено 16635 исследований, представленных в таблице 3

Таблица 3

Методы исследования в диагностике ложных суставов _

№ п/п Материалы и методы Количество больных Количество исследований

Изучение медицинской документации (история болезни, амбулаторная карта, карта МСЭ, анкета пациента) 754 2537

2 Клинические и лабораторные методы исследования (клинические, лабораторные, функциональные, бактериологические) 754 9748

3 Рентгенологические исследования (рентгенография, фистулография, олектрорентгенография, томография) 754 3303

4 Магнитно-резонансная томография 12 12

5 Компьютерная томография с ремоделированием 24 24

6 Специальные методы исследования

Проба Гведела 145 145

Капилляроскопия 50 50

Исследование внутрикостного давления 145 145

Допплерография 8 8

Реовазография 25 25

Радиоизотопное сканирование 22 25

Костно-денситометрическое исследование 46 46

Ангиография 7 7

Флебография классическая 15 15

7 Метод внутрикостного контрастного исследования по автору 174 176

8 Морфологическое исследование

Световая микроскопия 69 186

Электронная микроскопия 59 183

итого - 16635

Для оценки кровообращения в зоне псевдоартроза в 1993г нами предложен «Способ диагностики псевдоартроза», патент №2003283, основанный на том, что в костной ткани артериальная и венозная системы тесно взаимосвязаны и независимо от вида сосудистой недостаточности, в конечном итоге нарушается микроциркуляторное звено, вызывая гипоксию кости (Селезнев С А, 1981, 1984, Чернух АМ и др, 1984, Беляева А А, 1993)

Исследование венозной системы более простое и безопасное для пациента Методика заключается во внутрикостном введении водорастворимого контрастного вещества из расчета 1мл на 1кг веса под жгутом и серийных рентгенографиях

Выполнено 145 исследований на голени, 12 на плече, 11 на предплечье, 6 на бедренном сегменте

В качестве главного изучаемого объекта выбрана голень

При внутрикостном контрастном исследовании выявлены следующие рентгенологические признаки и симптомы нарушения кровообращения

1 Выраженные изменения центрального венозного канала, появление участков повышенной извитости и аномальных колен, участков сужения и расширения, участков скопления контраста в виде «контрастного озера»

Признак характерен для атрофического псевдоартроза, наблюдался у 80% пациентов

2 Наличие бессосудистой зоны с отчетливым выявлением протяженности зоны склероза Этот симптом наблюдался у 75% пациентов при атрофических ложных суставах

3 Симптом "мраморного рисунка" в проекции костно-мозгового канала Этот рентгенологический признак возникает в связи с задержкой контрастного вещества в расширенных синусах костного мозга и свидетельствует о значительных микроциркуляторных нарушениях В той или иной степени выраженности этот симптом наблюдался у 65% больных

4 Уменьшение количества венул в периосте Этот признак свидетельствует о нарушениях периостального кровообращения и выявлялся у 50% больных

5 Уменьшение количества внутрикостных венул до полного отсутствия их контрастирования Признак выявлялся у 50% больных

6 Симптомы "ампутация вен" параоссальных мягких тканей и "отсутствия контрастирования" глубоких вен голени, свидетельствующие о тромбозе глубоких вен

Проведена комплексная оценка состояния кровообращения в зоне псевдоартроза с учетом специальных методов исследования (данные капилляроскопии, допплерографии, реовазографии, пробы Гведела, радиоизотопного сканирования, измерения внутрикостного давления) и метода автора Выявлено 4 уровня кровообращения (табл 4)

Таблица 4

Распределение больных по степени нарушения кровообращения в зоне

Степень нарушения Число больных Удельный вес

0 степень Нарушений кровообращения нет или незначительные 19 13,1%

I степень Умеренные нарушения кровообращения 51 35,2%

П степень Значительные нарушения кровообращения 57 39,3%

III степень Значительные нарушения кровообращения в сочетании с выраженной хронической венозной недостаточностью 18 12,4%

Всего 145 100%

Установлено, что степень 0-1 характерна для неконсолидированных переломов и гипертрофических псевдоартрозов

Вторая и третья степени характерны для атрофического ложного сустава и сочетания атрофического с ХВН Вместе с тем, первая степень нарушения кровообращения наблюдается и при ложных суставах третьего типа, которые по рентгенологическим признакам не являются ни атрофическими, ни гипертрофическими В связи с этим мы выделили нормопластический (нормотрофический) вид псевдоартрозов

Наименьшее количество ошибок при определении уровня кровообращения в зоне нарушенного рапаративного остеогенеза допущено при контрастном внутрикостном исследовании по методу автора

У 124 больных проведена статистическая обработка материала непараметрическим методом с вычислением критерия %2 с поправкой Йейтса по формуле

Z2 = I

По таблице критических значений критерия % , с учетом степени свободы У=(г-1)(с-1) определялся уровень значимости (вероятность ошибок) для полученного значения %2 (Стентон Гланц, 1999) Сравнивались две группы все исследования и внутрикостное контрастное исследование Данные статистической обработки представлены в таблице 5

При внутрикостном контрастном исследовании вероятность ошибки при определении степени нарушения кровообращения в зоне псевдоартроза меньше 0,1% и, следовательно, достоверность результата исследования составляет 99,9% Поэтому мы считаем его основным при изучении состояния кровообращения в зоне псевдоартроза

Таблица 5

Сравнительная оценка результатов исследования уровня кровообращения в зоне нарушенного реперативного остеогенеза_

Исследования Число проведенных исследований с правильным результатом Число ошибок Всего исследований х2 Уровень значимости а

Внутрикостное контрастирование 119/108,20 5/15,98 124 11,51 0,001

Все другие исследования 307/317,98 58/47,02 365

Всего 426 63 489

Примечание в числителе истинное число, в знаменателе — ожидаемое

Глава 3. Морфология различных видов псевдоартрозов при световой и электронной микроскопии

Для изучения микроструктуры зоны несращения различных типов ложных суставов проведено морфологическое исследование интраоперационно взятых препаратов у 69 больных методом световой микроскопии и у 59 - электронной

Изучались структурные компоненты ложных суставов капсула, костная и хрящевая ткани

Микроскопическое исследование позволило выделить три группы ложных суставов Наряду с известными двумя видами выявлен третий, который мы характеризовали как нормотрофический (нормопластический) Из числа 69 исследованных больных у 21 выявлены гипертрофические, у 33 - атрофические и у 15 - нормотрофические ложные суставы

Для гипертрофического ложного сустава характерна хорошая васкуляризация капсулы и частое расположение кровеносных капилляров с хорошо выраженными открытыми просветами

При исследовании ультраструктуры в эндотелиоцитах капилляров отмечалось возрастание численной плотности митохондрий, увеличение объемной плотности мембран гранулярного эндоплазматического ретикулума, повышение численной плотности прикрепленных и свободных полисомальных рибосом, увеличение объемной плотности люминальных и базальных микропиноцитозных везикул

В хрящевой ткани при световой микроскопии наблюдались отдельные хондроциты заключенные в лакуны, отличающиеся по структуре и окраске от межтерриториальных участков матрикса Поверхность костных фрагментов представляет собой высокодифференцированную хрящевую ткань Отсутствие пенетрации хрящевой ткани сосудами является фактором отсутствия перспектив консолидации, так как зона остеогенеза практически отсутствует На границе с костной тканью определялась широкая зона кальцификации, формирования полноценной костной ткани не происходит При исследовании ультраструктурной организации хондроцитов хрящевой

ткани отмечено увеличение объемной плотности митохондрий в два раза с увеличением концентрации крист и объемной плотности мембран гранулярного эндоплазматического ретикулума Отмеченные структурные признаки свидетельствуют об активации белок-синтетических функций хондроцитов

Атрофический тип ложного сустава отличался слабой васкуляризацией, стазом эритроцитов и наличием электронно-плотного содержимого в просветах кровеносных микрососудов капсулы На поверхности костных отломков располагалась хрящевая ткань, представленная малодифференцированными хондроцитами, гомогенными, в некоторых местах волокнистыми Шик- позитивными структурами, пенетрации сосудов в хрящевую ткань не наблюдается Костная ткань местами в состоянии некроза, в межбалочных промежутках сосудистая реакция не выражена, наблюдалась фибротизация костного мозга При исследовании ультраструктуры в эндотелиоцитах капилляров капсулы, отмечалось снижение концентрации внутренней мембраны митохондрий, снижение объемной плотности мембраны гранулярного эндоплазматического ретикулума, уменьшение численной плотности рибосом и свободных полисомальных рибосом, что косвенно свидетельствовало о недостаточности белок-синтетической функции эндотелиоцитов Отмечалось уменьшение всех типов микропиноцитозных везикул В то же время отмечалось возрастание объемной и численной плотности лизосом При исследовании хондроцитов хрящевой ткани отмечалось расширение цистерны эндоплазматического ретикулума, набухание митохондрий и низкая концентрация всех цитоплазматических органоидов При этом объемная плотность митохондрий была высокой, а концентрация крист была снижена В интерстиции отсутствовал сформированный хондромукоид, имелись в небольших количествах пучки коллагеновых волокон низкой плотности, что также свидетельствовало о подавлении белок-синтетической функции хондроцитов

Нормотрофический тип ложного сустава отличался промежуточным положением по характеру расположения микроциркуляторного русла В капсуле сустава было достаточное количество открытых просветов капилляров Хрящевая выстилка на поверхности ткани имела гетерогенное строение В зонах нагрузки выявлялись широкие пласты высокодифференцированного хряща с гомогенным базофильным матриксом и интенсивной альциан-позитивной реакцией, что свидетельствует о высокой синтетической активности хондроцитов Костная ткань была представлена склерозированными балками и расширенными сосудами в межбалочных пространствах При исследовании ультраструктуры в эндотелиоцитах, объемная плотность люминальных и базальных микропиноцитозных везикул не отличалась от гипертрофического ложного сустава, хорошо были

представлены все цитоплазматические органоиды При исследовании фибробластов капсулы выявлено, что численная плотность прикрепленных рибосом была ниже, чем при гипертрофическом ложном суставе, но выше чем при атрофическом Хорошо были представлены все цитоплазматические органоиды, но наблюдалось набухание цистерн гранулярного эндоплазматического ретикулума и митохондрий Фибробласты во всех видах ложных суставов отличались размерами и различной плотностью околоклеточного пространства В структуре хрящевой ткани наблюдались отдельные хондроциты, заключенные в хондромукоид В межклеточном веществе выявлялись отдельные пучки коллагеновых волокон, не был сформирован околоклеточный матрикс Численная плотность прикрепленных и свободных рибосом была больше, чем в клетках при атрофическом ложном суставе, хорошо были представлены все цитоплазматические органоиды Структура околоклеточного пространства свидетельствовала о недостаточной зрелости хрящевой ткани

Результаты морфометрического исследования эндотелиоцитов представлены в таблице 6

Таблица 6

Результаты морфометрического исследования эндотелиоцитов кровеносных капилляров капсулы различных типов ложного сустава (М±т)

Исследованные параметры Нормотрофический ложный сустав Атрофический ложный сустав Гипертрофический ложный сустав

Митохондрии (Уу) 7,2+0,48 6,7+0,15 7,5±0,32

Митохондрии йу внутр мембрана Бу наружн мембрана 1,9±0,26 1,1±0,12* 2,3±0,36

Митохондрии (НА) 2,8±0,83 3,2±0,17 3,9±0 25*

ГЭР (Уу) 8,32+0,45 6,15+0,24» 10,68±0,13***

Рибосомы прикрепленные (МЛ) 20,5±1,63 15,8±1,24* 28,8+1,19*

Рибосомы свободные полисомальные (ЫА) 23,3+1,75 14 6+1Д8* 32 4±2,58*

Лизосомы (У у) 2,0±0,14 4,2±0,09* 2,1±0,15

Лизосомы (НА) 1,8±0,27 3,9+0,14* 2,0+0,21

Люминальные МПВ (Уу) 18,4±0,49 13,6+0,12* 25,5±0,12*

Цитоплазматические МПВ (Уу) 16,6±0,23 10 0±0,45* 20 2±0,36

Базальные МПВ (Уу) 10,5+0,42 5,8+0,16* 16,9±0,10*

Обозначения ГЭР — гранулярная эндоплазматическая сеть, Уу - объемная плотность структур (% от объема цитоплазмы), Бу — поверхностная плотность структур (мкм2 в 1 мкм3 объема цитоплазмы), А^ — число структур в тестовой площади,

* — отмечены отличия, достоверные относительно соответствующих величин структуры эндотелиоцитов при нормотрофическом ложном суставе (р<0,05)

Таким образом, морфологические исследования капсулы, хрящевой и костной тканей являются основанием для выделения нормопластического типа ложного сустава

С учетом данных морфологического исследования и выделения третьего типа псевдоартроза распределение больных по видам несращения было следующим (табл 7)

Таблица 7

Распределение больных по видам несращения костей

Вид несращения Все больные Контрольн гр Исслед группа

число б-х уд вес число б-х УД вес число б-х уд вес

Замедленная консолидация 6 0,8% 6 1,6% - -

Неконсолидированный перелом 63 8,3% 53 14,1% 10 2,7%

Атрофический псевдоартроз 272 36,1% 146 38,7% 126 33,4%

Гипертрофический псевдоартроз 195 25,8% ИЗ 30,0% 82 21,7%

Нормотрофический псевдоартроз 98 13,0% 0 0 98 26,0%

Инфицированный псевдоартроз 67 8,9% 37 9,8% 30 8,0%

Псевдоартрозы и костн дефекты 48 6,4% 20 5,3% 28 7,4%

Врожденные псевдоартрозы 5 0,7% 2 0,5% 3 0,8%

Итого 754 100% 377 100% 377 100%

Глава 4. Сравнительная характеристика и выбор оптимальных методов хирургических вмешательств

Известно, чем выраженнее нарушение кровообращения, тем медленнее протекает процесс консолидации, чаще возникают отрицательные результаты и тем больше показана костная аутопластика в различных вариантах При этом установлено, что костный аутотранстплантат должен перекрывать зону склероза не менее, чем на 2 см, в противном случае рассасывание трансплантата происходит раньше, чем сращение

Выявленые при морфологическом исследовании особенности кровоснабжения и синтетических процессов в эндотелиоцитах, хондроцитах и фибробластах, особенности состояния хряща и кровообращения в субхондроидальной зоне при различных типах псевдоартрозов подтверждают необходимость индивидуального планирования оперативного вмешательства с учетом степени нарушения кровообращения и вида ложного сустава

754 пациентам, с учетом повторных, выполнены 952 операции (483- в контрольной группе, 469- в исследуемой группе) Из них 157 операций были вспомогательными, направленными на улучшение кровообращения в сегменте, купирование гнойного процесса и закрытие раневого дефекта (68- в контрольной группе, 89- в исследуемой группе)

Для определения целесообразности той или иной операции проведен анализ эффективности хирургических вмешательств при различных видах несращения кости с оценкой положительных и отрицательных результатов (табл 8)

Таблица 8

Оценка эффективности хирургических вмешательств при различных видах несращения кости

Вид несращеиия Количество больных Способ хирургического вмешательства Количество операций Количество положительных результатов Количество отрицательных результатов % положительных результатов

Неконсолидированный перелом 69 ВЧКДО по Илизарову, 21 21 - 100,0%

погружной металлосинтез с декортикацией 33 33 - 100,0%

Интрамедуллярный синтез по Кюнчеру с рассверливанием канала 3 3 - 100,0%

Металлосинтез с костной пластикой (шейка бедра) 2 2 - 100,0%

Всего 69 69 0

Нормопластический псевдоартроз 98 Погружной металлосинтез с декортикацией и резекцией замыкательных пластинок 59 59 100,0%

ВЧКДО по Илизарову, 10 7 3 70,0%

погружной металлосинтез без декортикации 14 11 3 78,5%

погружной металлосинтез и костная пластика 10 10 - 100,0%

погружной металлосинтез конструкциями из никелида титана + операция Олби- Хахутова, 2 2 100,0%

Погружной металлосинтез закрытым способом по Кюнчеру или блокируемым стержнем с рассверливанием канала 3 3 100,0%

ВСЕГО 98 92 6

Атрофический псевдоартроз + 5 врожденных 277 Костная + несвободная кожная пластика. 13 10 3 77,0%

Погружной металлосинтез с костной аутопластикой. 96 94 2 97,9%

ВЧКДО без костной пластики 15 11 4 73,3%

Погружной металлосинтез с костной аутопластикой без резекции аваскулярной зоны отломков 20 17 3 85,0%

ВЧКДО + костная аутопластика, 44 43 1 97,7%

Корригирующая остеотомия по Мак-Марри (шейка бедра), 6 3 3 50,0%

Эндопрогезирование (шейка бедра), 16 16 - 100,0%

Погружной металлосинтез без костной пластики. 22 12 10 45,5%

Микрохирургический метод операции. 7 6 1 85,7%

Другие операции 20 13 7 53,8%

Операция Олби- Хахутова 18 5 13 27,7%

ВСЕГО 277 230 47

Продолжение табл 8

Вид несращения Количество больных Способ хирургического вмешательства Количество операций Количество положительных результатов Количество отрицательных результатов % положительных результатов

Гиперпластаческий псевдоартроз 195 Погружной металлосинтез с декортикацией 33 33 - 100,0%

ВЧКДО по Илизарову 97 95 2 98,0%

Внеочаговый чрескостный синтез стержневым аппаратом 6 5 1 83,3%

Погружной остеосинтез с аутопластикой 25 25 - 100,0%

Операция Олби-Хахутова в сочетании или без метаплосинтеза 15 15 - 100,0%

ВЧКДО с остеотомией через плоскость ложного сустава 15 15 - 100,0%

ВЧКДО + операция Бека 4 4 - 100,0%

ВСЕГО 195 192 3

Псевдоартрозы с костным дефектом и костные дефекты 48 Билокальный ВЧКДО 15 14 1 93 3%

Погружной металлосинтез с костной пластикой 19 18 1 94,7%

Замещение другими материалами 5 4 1 80,0%

Транспозиция малоберцовой кости 4 4 - 100,0%

Микрохирургический метод 5 5 - 100 0%

ВСЕГО 48 45 3

Инфицированный псевдоартроз 67 Секвестрэктомия + ВЧКДО 14 12 2 85,7%

Впутрпартериальная/ внутрикостная инфузия+ некрсеквестрэктомия + ВЧКДО 38 35 3 92,1%

Деухэтапное лечение (некрсеквестрэкюмия и через 6 месяцев костная пластика) 3 3 100,0%

Некрсеквестрэктомия с замещением дефекта Филатовским стеблем и др 9 7 2 77,8%

Микрохирургический метод 3 3 - 100,0%

ВСЕГО 67 60 7

ИТОГО | 754 | 754 | 688 66

Отрицательный результат после первой операции среди 754 оперированных больных отмечен у 66 человек, что составило 8,7%, в контрольной группе- у 57 больных (15,1%), в исследуемой - у 9 пациентов (2,4%)

Эффективность операций оценивалась по следующей схеме 80-100% положительных результатов - эффективные, 60-79%- малоэффективные, Менее 60% - неэффективные

В исследуемой группе преимущественно применялись операции с результативностью 80-100%, операции с результативностью менее 60% как самостоятельные не применялись, использовались как дополнительные

С учетом степени нарушения кровообращения в кости, морфологических исследований, минимизации травматичности и анализа эффективности операций разработаны стандарты оптимальных методов хирургических вмешательств (табл 9)

Таблица 9

Оптимальные методы хирургических вмешательств при лечении неконсолидированных переломов и псевдоартрозов_

Вид несращения Стандарт оптимальных операций

Гипертрофический псевдоартроз ВЧКДО по Илизарову в различных вариантах (метод выбора)

Погружной металлосинтез с остеопластикой Олби-Хахутова или остеопериостальной декортикацией

Атрофический псевдоартроз Погружной металлосинтез с костной аутопластикой (свободная или на питающей ножке)

ВЧКДО с костной аутопластикой

Билокальный ВЧКДО в различных вариантах

Микрохирургический метод

Нормопластический псевдоартроз Погружной металлосинтез с остеопериостальной декортикцией и резекцией замыкательных пластинок или закрытый интрамедуллярный синтез с рассверливанием костно-мозгового канала (метод выбора)

ВЧКДО в различных вариантах

Костные дефекты Билокальный ВЧКДО в различных вариантах

Погружной металлосинтез с костной аутопластикой

Микрохирургический метод

Тибиализация малоберцовой кости

Замещение дефекта другими способами (пористый никелид титана, керамика, костный цемент и т д)

Инфициро ванный псевдоартроз ВЧКДО с секвестрэкгомией

Некрсеквестрэкгомия, ВЧКДО, внутриартериальная или внутрикостная инфузия антибиотиков

Микрохирургический метод

Двухэтапное лечение (по показаниям)

Неконсолидированный перелом и замедленная консолидация ВЧКДО по Илизарову (метод выбора)

Погружной металлосинтез с остеопериостальной декортикацией или закрытый интрамедуллярный синтез с рассверливанием костно-мозгового канала

Применение оптимальных методов хирургического лечения в исследуемой группе привело к снижению неудовлетворительных результатов после первой операции с 15,1% до 2,4%

Глава 5. Хирургическое лечение больных с псевдоартрозами костей верхней конечности

Под нашим наблюдением находилось 273 больных с псевдоартрозами и неконсолидированными переломами костей верхней конечности Распределение по локализации было следующим ключица - 38 (5,0%), плечевая кость- 67 (8,9%), кости предплечья - 140 (18,6%), ладьевидная кость - 26 (3,4%), пястные кости - 2 (0,2%) от общего числа ложных суставов опорно-двигательного аппарата

Удельный вес переломов костей верхней конечности от общего числа повреждений опорно-двигательного аппарата составил 52,0%, а ложные суставы всего 36,0% Распределение больных по виду несращения представлено втабл 10

Таблица 10

Распределение больных по виду несращения костей верхней конечности

Вид ложного сустава Число больных Удельный вес

Замедл консолидация 2 1,5%

Несросшийся перелом 31 12,1%

Нормотрофический псевдоартроз 48 17,6%

Атрофический псевдоартроз 93 34,1%

Гиперпластический псевдоартроз 61 22,3%

Инфицированный псевдоартроз 18 6,6%

Костный дефект 20 7 3%

Итого 273 100,0%

Псевдоартрозы ключицы

Ложные суставы ключицы наблюдались в 13,9 % (п = 38) случаев от общего числа ложных суставов костей верхней конечности Вопреки распространенному мнению о высоких репаративных возможностях ключицы независимо от способа лечения, по нашим данным, дефекты в лечении переломов достаточно хорошо васкуляризируемой кости, играют ведущую роль в развитии несращений Несросшийся перелом был у 6 (15,8%) больных, атрофический ложный сустав- у 10 (26,3%), нормотрофический - у 11 (29,0%), гипертрофический - у 7 (18,4%), костный дефект-у 4 (10,5%)

При неконсолидированном переломе, гипертрофическом и нормотрофическом типах псевдоартрозов выполняли погружной металлосинтез с остеопериостальной декортикацией При атрофических ложных суставах и костных дефектах дополнительно выполнялась свободная костная аутопластика кортикально-губчатыми трансплантатами с перекрытием зоны склероза на 2 см, результаты у всех хорошие Сроки сращения составили 35±5 и 40±4 дня соответственно

Псевдоартрозы плечевой кости

Неконсолидировааные переломы и ложные суставы плечевой кости наблюдались в 24,5 % (п= 67) случаев от общего числа псевдоартрозов верхней конечности Виды несращений плечевой кости приведены в таблице 11

Таблица 11

Распределение больных в зависимости от вида несращения плечевой

кости

Вид несращения Число больных Удельный вес

Замедл консолидация 1 1 5%

Несросшийся перелом 10 14,9%

Нормотрофический ложный сустав 10 14,9%

Атрофический ложный сустав 23 34, 4%

Гипертрофический ложный сустав 12 17,9%

Инфицированный ложный сустав 6 8,9%

Костный дефект 5 7 5%

Итого 67 100,0%

Основным аргументом в выборе способа лечения был вид несращения кости Оперативные вмешательства выполненные в контрольной и исследуемой группах, отражены в таблице 12

Таблица 12

Сравнительные данные оперативных вмешательств на плечевой кости в исследуемой и контрольной группах____

Наименование операции Контрольная группа Исследуемая группа Всего

ВЧКДО без резекции отломков 5 3 8

ВЧКДО с резекцией отломков 4 4 8

ВЧКДО+ауто пластика 2 6 8

Остеопластика по Олби-Хахутову 5 - 5

Остеопериостальная декортикация и погружной остеосинтез 3 11 14

Остеоперфорация по Беку 2 - 2

Погружной остеосинтез без декортикации 8 - 8

Погружной остеосинтез+аутопластика 4 8 12

Замещение дефекта тканей лоскутом на питающей ножке 1 1 2

Итого 34 33 «7

В исследуемой группе при псевдоартрозах плечевой кости малоэффективная остеопластика по Олби-Хахутову и операция Бека, как самостоятельные операции, не применялись У больных с неконсолидированным переломом применялся метод Илизарова или выполнялся погружной металлосинтез с остеопериостальной декортикацией При гипертрофическом псевдоартрозе методом выбора был ВЧКДО по Илизарову, при нормотрофическом псевдоартрозе- погружной металлосинтез с остеопериостальной декортикацией У пациентов с атрофическим псевдоартрозом обязательно выполнялась костная аутопластика с перекрытием зоны склероза костных отломков Трем пациентам с инфицированными ложными суставами после секвестрэктомии и фиксации отломков аппаратом Илизарова осуществлялась длительная инфузия антибиотиков Сроки сращения при неконсолидированных переломах составили 70±2 дня, при гипертрофическом псевдоартрозе - 64±4 дня, атрофическом - 90±2 дня, нормотрофическом - 72±3 дня Неудовлетворительных результатов в контрольной группе было 4, в исследуемой -1 больной

Псевдоартрозы предплечья

Ложные суставы и неконсолидированные переломы костей предплечья составили 51, 3% от общего числа псевдоартрозов верхней конечности Эта цифра свидетельствует о серьезных проблемах при оказании помощи пострадавшим с переломами костей предплечья Сложность анатомического строения и функционального назначения является усугубляющим фактором в возникновении псевдоартрозов предплечья

Всего больных с несращениями костей предплечья было 140, из них ложный сустав обеих костей предплечья - 27 (19,3%), лучевой кости - 56

(40,0%) и локтевой кости - 57 (40,7%) больных Как видим, обе кости страдают одинаково часто

По виду несращения кости больные распределялись следующим образом (таблица 13)

Таблица 13

Распределение больных по видам несращения костей предплечья

Вид несращения Число больных Удельный вес

Замедленное сращение 1 0,7%

Несросшийся перелом 10 7,1%

Нормотрофический ложный сустав 14 10,0%

Атрофический ложный сустав 50 35, 7%

Гипертрофический ложный сустав 42 30,0%

Инфицированный ложный сустав 12 8,6%

Костный дефект И 7,9%

Итого 140 100,0%

Учитывая сложность анатомического строения предплечья в 53,5 % (п=75) выполнялся погружной металлосинтез У больных с атрофическим псевдоартрозом обязательно проводилась костная пластика аутокостью из гребня подвздошной кости У больных с гипертрофическим псевдоартрозом и части с неконсолидированным переломом применялся ВЧКДО Больным с инфицированным псевдоартрозом после некрсеквестроэктомии также применялся метод Илизарова на фоне длительной внутриартериальной или внутрикостной инфузии антибиотиков Дефекты тканей в двух случаях замещались лоскутом на питающей ножке, у одного больного применен микрохирургический метод с замещением дефекта кожно-мышечно-костным торакодорзальным лоскутом Сроки сращения при неконсолидированном переломе и нормотрофическом псевдоартрозе составили 48±2 дня, гипертрофическом 46±4 дня, атрофическом 92±3 дня, инфицированном 84±3 дня Неудовлетворительные результаты в контрольной группе наблюдались у 9 больных, в исследуемой - у 2

Псевдоартрозы ладьевидной кости кисти

Всего больных с несращениями ладьевидной кости кисти было 26 (9,5% от общего числа несращений костей верхней конечности) С учетом анатомических особенностей кровоснабжения отломков ладьевидной кости (Каплан АВ, 1964), репаративный процесс может протекать по нормопластическому варианту (сохранено кровоснабжение обоих отломков) или по апластическому типу (кровоснабжается только один отломок) В последнем случае обычно развивается асептический некроз одного отломка Поэтому, в зависимости от давности и характера перелома, выделяем неконсолидированный перелом ладьевидной кости, термопластический псевдоартроз и атрофический псевдоартроз (с некрозом или без некроза) Развитие некроза зависит только от временного фактора Нормопластический псевдоартроз при достаточном кровоснабжении обоих отломков развивается в связи с диастазом и омыванием отломков суставной жидкостью По этому

принципу возникают все ложные суставы внутрисуставной локализации Больных с несросшимися переломами ладьевидной кости было 5 человек При хорошем сопоставлении отломков оперативное вмешательство заключалось в туннелизации кости и внедрении костного аутотрансплантата, при смещении отломков проводилась репозиция с остеосинтезом Остеосинтез выполнялся 2,5 мм винтом или скобкой из никелида титана

Атрофический псевдоартроза наблюдался у 10 больных При отсутствии некроза выполнялся металлосинтез с костной пластикой

При апластических псевдоартрозах с некрозом фрагмента ладьевидной кости последний удалялся (3 больных) У 5 больных дополнительно, для декомпрессии кистевого сустава, выполнена операция Bernard et Stubbms Трем пациентам с предполагаемым апластическим процессом выполнена только аутопластика

Нормопластический ложный сустав наблюдался у 11 больных, все оперированы по единой схеме проводилось освежение, остеосинтез и костная аутопластика У 4 больных из контрольной группы сращения не наступило, вероятно аутопластика выполнялась уже на фоне остеонекроза Сроки сращения составили 87±4 дня

Псевдоартрозы пястных костей

Наблюдалось всего 2 больных Хирургическое вмешательство заключалось в экономной резекции отломков и выполнении внутрикостного или накостного остеосинтеза При костном дефекте проводилась аутопластика

Глава 6. Хирургическое лечение больных с псевдоартрозами костей нижней конечности

Под нашим наблюдением находился 481 больной с ложными суставами костей нижней конечности

По локализации несращений распределение пациентов было следующим (табл 14)

Таблица 14

Распределение больных по локализации псевдоартрозов нижних конечностей

Наименование сегмента Число больных Удельный вес

Бедро 171 35,6%

Голень 291 60,5%

Лодыжки 15 3,1%

Надколенник 4 0,8%

Итого 4S1 100,0%

Характер и вид несращения во многом зависели от локализации повреждения В частности, атрофический ложный сустав чаще наблюдался в нижней трети голени и шейке бедра Гипертрофический ложный сустав часто встречался при переломах диафиза бедренной кости По виду несращения больные распределялись следующим образом (табл 15)

Таблица 15

Распределение больных по виду несращения кости_

Вид несращения Число больных Удельный вес

Замедленная консолидация 4 0,8%

Несроспшнся перелом 32 6,7%

Нормотрофический ложный сустав 50 10,4%

Атрофический ложный сустав 179 37,2%

Гипертрофический ложный сустав 134 27,9%

Инфицированный ложный сустав 49 10,2%

Костный дефект 28 5,8%

Врожденный ложный сустав голени 5 1,0%

Итого 481 100,0%

Как свидетельствуют данные таблицы, на нижней конечности чаще, чем на верхней формируются атрофические и гипертрофические псевдоартрозы Реже развиваются неконсолидированные переломы и нормотрофические псевдоартрозы

Псевдоартрозы бедра наблюдались у 171 больного, что составило 35,6%, при этом в проксимальном отделе - у 42 (8,7%) человек, диафизе - у 129 (26,8%)

Выбор хирургического лечения при проксимальных несращениях зависел от вида и локализации несращения, наличия или отсутствия асептического некроза головки бедра Виды выполненных хирургических вмешательств, представлены в таблице 16

Таблица 16

Оперативные вмешательства больным с псевдоартрозами проксимального отдела бедра__

Виды операций Количество операций

всего контрольная группа исследуемая группа

Тотальное эндопротезирование 16 4 12

Металлосингез с костной пластикой на мышечной ножке 6 - 6

Межвертельная остеотомия по Мак-Марри 6 5 1

Синтез кортикальнными алло и аутотрансплакгатами 4 4 -

Металлосингез, операция Кинга 3 2 1

Металлосинтез свободная пластика спонгиозным трансплантатом 6 4 2

Туннелизация шейки 2 2 -

Металлосингез с экономн резекцией 4 4 1

Всего 48 25 23

Локализовались несращения преимущественно в области шейки бедра-38 больных По виду ложного сустава атрофические- 34 больных, нормотрофические- 2 больных У двух пациентов был неконсолидированный перелом

Методом выбора лечения ложных суставов шейки бедра с асептическим некрозом головки, как и большинство авторов, считаем тотальное эндопротезирование двухполюсным эндопротезом В зависимости от возраста и выраженности остеопороза применялись цементные и комбинированные варианты фиксации Эндопротезирование выполнено 16 пациентам с хорошим исходом, соответствующим техническому сроку

эксплуатации эндопротеза, осложнений не было Использовались эндопротезы «Феникс», «Безноска», «AML», «Элита плюс»

На втором месте по эффективности и с учетом низкой себестоимости операции, считаем метод металлосинтеза с костной пластикой кортикально-губчатым трансплантатом из гребня подвздошной кости на питающей мышечной ножке Операция показана во всех случаях при отсутствии проявлений остеонекроза и достаточной длины шейки Оперировано 6 больных, фиксация осуществлялась 6,5мм спонгиозными винтами, системой DHS и другими фиксаторами Трансплантат внедрялся в паз шейки и фиксировался винтом Сращение наступило у всех больных в сроки 101±3 дня

Под нашим наблюдением было 129 больных с ложными суставами диафиза бедра, из них с псевдоартрозами и костными дефектами - 115

Распределение больных по видам несращения диафиза бедра отражено в таблице 17

Таблица 17

Распределение больных по видам несращения диафиза бедра

Вид несращения Число больных Удельный вес

Несросшийся перелом и замедленная консолидация 14 10,8%

Нормотрофический псевдоартроз 8 6,2%

Атрофический псевдоартроз 32 24,8%

Гипертрофический псевдоартроз 53 41,1%

Инфицированный псевдоартроз 13 10,1%

Костный дефект 9 7,0%

Итого 129 100,0%

Как свидетельствуют данные таблицы, большинство несращений диафиза бедра приходится на гиперпластический тип ложного сустава (41,1%)

Значительное число больных имели атрофический ложный сустав (24,8%)

При несросшихся переломах, исходя из характера несращения, планировались операции погружного или чрескостного остеосинтеза

Шести больным проведен внеочаговый компрессионный остеосинтез по Илизарову В двух случаях использован спице-стержневой аппарат

При погружном остеосинтезе выполнялись остеопериостальная декортикация, устранение интерпозиции Трем больным выполнен интрамедуллярный синтез с открытой репозицией, одному - закрытый синтез по Кюнчеру с рассверливанием канала В двух случаях выполнен стабильный накостный синтез, использовались мощные бедренные пластины фирмы «Деост» Костная пластика не выполнялась, так как не показана

Нормотрофический псевдоартроз наблюдался у 8 больных (6,2%) Всем больным выполнен погружной металлосинтез с устранением интерпонирующих элементов, вскрытием костно-мозгового канала и тщательной остеопериостальной декортикацией Сращение наступило у всех

больных в сроки 108±5 дней и фактически не отличались от сроков сращения неконсолидированных переломов

Лтрофический псевдоартроз наблюдался у 32 больных (24,8%) Основным оперативным приемом в лечении атрофических ложных суставов, являлось иссечение склерозированных участков отломков со стабильным остеосинтезом и костной аутопластикой кортикально-губчатыми трансплантатами У 8 больных аутопластика сочеталась с ВЧКДО по Илизарову, у одного пациента выполнялся билокальный ВЧКДО У одного пациента выполнен стабильный погружной металлосинтез с пластикой кожно-мышечно костным трансплантатом на сосудистой ножке с использованием микрохирургической техники Сроки сращения составили 150±3 дня Неудовлетворительные результаты наблюдались у 3 больных Гипертрофический псевдоартроз наблюдался у 53 больных (41,1%) При гипертрофическом псевдоартрозе бедра обширный мышечный массив и хорошее периостальное кровообращение обеспечивают достаточное кровоснабжение отломков, что определяет тактику лечения Остеопериостальная декортикация и погружной металлосинтез выполнены 20 пациентам, компрессионно-дистракционный остеосинтез-28 Накостный остеосинтез с костной аутопластикой (2), операция Олби-Хахутова в сочетании с накостным синтезом (3) - выполнены пациентам в контрольной группе

Сроки сращения псевдоартрозов в данной группе составили 109±5 дней Неудовлетворительных результатов не было

Инфицированный псевдоартроз наблюдался у 13 больных, что составило 10,1%

Возникновение инфицированных ложных суставов в результате ранее перенесенного открытого перелома отмечалось в двух случаях, у 8 больных инфицированный ложный сустав развился в результате ранее проведенного внутрикостного остеосинтеза

При обследовании у 9 больных выявлены гиперпластические явления, что упрощало тактику лечения Специфика выбора оперативного способа лечения зависела от двух основных факторов наличия очага инфекции и выраженности репаративного процесса в очаге При наличии свищей обязательно проводилась фистулография, результаты которой позволяли определить объем оперативного вмешательства Если предполагалась костная пластика, то весь комплекс оперативных вмешательств выполнялся под прикрытием длительной внутриартериальной инфузии антибиотиков (6 больных)

Шести больным, после секвестрнекрэктомии, выполнен внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез У шести больных, с полостью в области несращения, после некрсеквестрэктомии полость заполнялась мышцей на питающей ножке, аутокостью или коллапаном Одновременно выполнялся внеочаговый остеосинтез спице-стержневым аппаратом

В одном случае первым этапом выполнена санация очага с обширной секвестрэктомией, а вторым выполнен билокальный последовательный дистракционно-компрессионный остеосинтез по Илизарову Сроки сращения составили 160±3 дня

Неудовлетворительные результаты выявлены в двух случаях В одном развился рецидив и обострение хронического остеомиелита, в другом сращения после операции не наступило

Дефекты кости от 5 до 14 см были у 9 больных При наличии дефекта 5-6см выполнялись аутопластика и стабильный накостный остеосинтез (4 больных) У трех больных устранение дефекта осуществлялось с помощью билокального последовательного компрессионно-дистракционного остеосинтеза В одном случае, у онкологической больной, замещение дефекта проведено костным цементом с армированием интрамедуллярно проведенным стержнем

В одном случае, после обширной секвестрэктомии, хороший регенерат кости образовался в условиях нейтральной фиксации аппаратом Илизарова и полной нагрузке на конечность

Неудовлетворительный результат был в одном случае Средний срок сращения составил 175±3 дня

Таким образом, различные виды несращений бедренной кости требовали дифференцированного подхода к выбору метода лечения, чаще комплексного

Псевдоартрозы голени

Среди наблюдаемых нами 291 больных с несращениями голени 279 (95,9%) имели истинный ложный сустав и костные дефекты (табл 18)

Таблица 18

Распределение больных по видам несращения костей голени

Виды несращений Все больные Контрольная группа Исследуемая группа

число больных удельный вес число больных удельный вес число больных удельный вес

Замедленное сращение 2 0,7% 2 1,4% 0 0

Неконсолидированный перелом 10 3,4% 7 4,8% 3 2 1%

Нормотрофический псевдоартроз 33 11,3% 0 0 33 22,7%

Атрофический псевдоартроз 107 36,8% 57 39,0% 50 34 5%

Гипертрофический псевдоартроз 79 27,2% 47 32,2% 32 22,1%

Инфицированный псевдоартроз 36 12,4% 20 13,7% 16 11,0%

Псевдоартрозы с дефектом кости и костные дефекты 19 6,5% II 7,5% 8 5,5%

Врожденные псевдоартрозы 5 1,7% 2 1 4% 3 2,1%

Итого 291 100,0% 146 100,0% 145 100,0%

Лечение больных в контрольной группе проводилось с учетом достижений медицинской практики на данный период времени

В исследуемой группе лечение проводилось с учетом выявленного уровня кровообращения в зоне псевдоартроза, трофических нарушений Виды оперативных вмешательств, выполненных больным в контрольной и исследуемой группах, представлены в таблице 19

Таблица 19

Виды оперативных вмешательств, выполненных больным в контрольной и исследуемой группах __

Виды оперативных вмешательств Контрольная группа Исследуемая группа

число операций удельный вес число операций удельный вес

(ВЧКДО) Внеочаговый компрессионно дистракционный остеоситез по Илизарову 96 41,3% 42 19,5%

Билокальный остеосинтез по Илизарову 6 2,6% 14 6,5%

ВЧКДО + аутопластика 7 3,0% 16 7,4%

Операция Бека 6 2,6% 0 0

Комбинированная пластика 0 0 3 1,4%

Операция Олби-Хахутова 13 5,6% 2 0,9%

Погружной металлосинтез с остеопериостальной декортикацией 12 5,2% 34 15,8%

Погружной металлосинтез без декортикации и костной пластики 16 6,9% 0 0

Погружной металлосинтез с резекцией или без резекции концов отломков и костной аутопластикой 16 6,9% 26 12,1%

Изолированная свободная костная ауто- или аллопластика 14 6,0% 1 0,5%

Коррекция ХВН 0 0 15 7,0 %

Катетеризация артерий 7 3,0% 10 4,7%

Операция Гана-Кодивилла-Гентингтона или тибиализация малоберцовой кости по Илизарову 0 0 4 1,9%

Интрамедулярный синтез закрытым способом по Кюнчеру или блокирующим стержнем с рассверливанием канала 0 0 4 1,9%

Свободная кожная пластика 9 3,9% 4 1,9%

Пластика стеблем Филатова, по Казарезову или итальянская 2 0,9% 5 2,3%

Секвестрэктомия 20 8,6 % 16 7,4%

Операции с использованием микрососудистой техники 0 0 13 6 0%

Ампутация 3 1,3% 1 0,5%

Прочие 5 2,2% 5 2,3%

Всего 232 (ИОВ-1,6) 100% 215 (ИОВ-1,5) 100%

145 больным исследуемой группы выполнено 215 оперативных вмешательств, в контрольной выполнено 232 операции (индекс оперативного вмешательства равен 1,5 и 1,6 соответственно) В исследуемой группе выполнялись наиболее адекватные выявленной степени нарушения кровообращения операции Так, при значительных нарушениях кровообращения II степени и более, мы практически не выполняли простые варианты ВЧКДО, а перешли на различные варианты билокального остеосинтеза по Илизарову, что позволяло резецировать аваскулярные зоны костных отломков с управляемым замещением дефекта хорошо васкуляризируемой костью Значительно увеличился удельный вес

внеочагового компрессионно-дистракционного остеосинтеза

с одновременной аутопластикой кортикально-губчатыми трансплантатами (с 1,0% до 9,1%), с целью активизации репаративного процесса при нарушениях кровообращения II степени

Изучение кровообращения позволило нам выяснить причину частых неудач при выполнении аутопластики скользящим трансплантатом по Олби-Хахутову Эта операция, простая в исполнении, показана как самостоятельная только при нарушениях кровообращения не превышающих I степени

Погружной металлосинтез с резекцией костных отломков и декортикацией выполнялся при неконсолидированных переломах и нормотрофических псевдоартрозах с нарушением кровообращения 0-1 степени, при более значительных нарушениях кровообращения обязательно дополнительно проводилась костная аутопластика У 15 больных с выраженными проявлениями посттромботической болезни одновременно с операциями по ликвидации ложного сустава выполнялась субфасциальная перевязка коммуникантных вен При выраженном воспалительном процессе, наряду с секвестрэктомией и внеочаговым остеосинтезом по Илизарову, проводилась катетеризация бедренной артерии или установка внутрикостно иглы дистальнее псевдоартроза с длительной инфузией антибиотиков Замещение дефектов кожных покровов выполнялось с использованием свободной кожной пластики, стеблем Филатова или по Казарезову У 13 больных с нарушениями кровообращения II-III степени, имевших обширные дефекты мягких тканей и кости, замещение проведено васкуляризированными кожно-мышечными или кожно-мышечно-костными трансплантатами с использованием микрососудистой техники

Всем больным назначались препараты, улучшающие микроциркуляцию, при нарушениях II-III степени — ГБО При явлениях хронической венозной недостаточности препаратом выбора был детралекс Остеопороз являлся показанием к назначению миакальцика и препаратов кальция

При неконсолидированных переломах 6-ти больным проведен компрессионно-дистракционный остеосинтез и 6-ти больным - погружной остеосинтез, преимущественно накостный Костная аутопластика при этом виде несращения не проводилась

При отсутствии интерпозиции костными отломками, наиболее эффективными были результаты при использовании компрессионно-дистракционного остеосинтеза, так как реабилитационный период был короче Средние сроки сращения составили 90±5 дней Послеоперационных осложнений не было В одном случае дополнительно выполнялись свободная кожная пластика и внутриартериальная инфузия антибиотиков

Восстановительное лечение больных с нормотрофическим псевдоартрозом голени

В исследуемой группе с этим видом псевдоартроза наблюдалось 33 больных Методом выбора был накостный остеосинтез с тщательной остеопериостальной декортикацией, устранением интерпозиции тканей и вскрытием костно-мозгового канала - 20 больных Одному пациенту выполнен интрамедуллярный синтез с рассверливанием канала и установкой блокируемого стержня Внеочаговый остеосинтез по Илизарову применялся при необходимости устранения угловой деформации и укорочении голени (6 больных)

Костная аутопластика показана только при наличии дефекта кости, например, после открытого, «бамперного» перелома с удаленным фрагментом В одном случае для замещения грубых келлоидных рубцов применен микрохирургический способ

Достаточно хорошее кровообращение, при этом виде несращения, позволяет в большинстве случаев прогнозировать хорошие результаты лечения У всех пациентов наступило сращение в сроки 92±4 дня Поверхностные нагноения были у 2 больных, на исход не повлияли

Восстановительное лечение больных с атрофическим псевдоартрозом голени

Под нашим наблюдением находилось 107 больных с атрофическими ложными суставами голени (57 в контрольной и 50 в исследуемой группах) У всех наблюдались выраженные нарушения трофики мягких тканей голени и явления атрофии костной ткани

Характер и объем оперативных вмешательств намечался и осуществлялся в зависимости от уровня кровообращения в зоне ложного сустава, состояния кожных покровов и выраженности хронической венозной недостаточности

Выполнены следующие операции

1 Погружной металлосинтез с резекцией склерозированных концов отломков и свободной костной аутопластикой - 30 больных (10 в контрольной и 20 в иследуемой группах) В связи с необходимостью выполнения резекции и декортикации наиболее приемлем стабильный накостный синтез В контрольной группе неудовлетворительный исход у одного пациента, в исследуемой сращение наступило у всех Сроки сращения составили 111±4 дня По нашим данным операция эффективна при умеренном склерозе костной ткани, суммарном костном дефекте после резекции 2-3 см и отсутствии выраженных трофических изменений кожных покровов

2 Внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез в сочетании со свободной костной аутопластикой - 22 больных (7 в контрольной и 15 в исследуемой группах) Предпочтительнее вначале выполнять ВЧКДО, затем из небольшого доступа осуществлять резекцию

отломков, декортикацию и костную пластику Сочетание двух методик значительно повысило эффективность ВЧКДО, сращение наступило у всех больных в сроки 108±5 дней

3 Билокальный последовательный или комбинированный компрессионно-дистракционный остеосинтез по Илизарову - 12 больных (2 в контрольной и 10 в исследуемой группах) Методики показаны при значительной протяженности зоны склероза отломков, несостоятельности кожных покровов и после многократных безуспешных операций Практически в таких случаях нет альтернативы, несмотря на частые случаи воспалительных явлений вокруг спиц (5) В связи с развитием спицевого остеомиелита в одном случае пришлось аппарат демонтировать, в последующем выполнено замещение дефекта кожно-мышечно-костным лоскутом с использованием микрососудистой техники Дефект мягких тканей был восстановлен, но костный трансплантат рассосался, что потребовало выполнения еще одной костной пластики Окончательное выздоровление пациента через 1 год 7 месяцев Сроки сращения при билокальном остеосинтезе составили 160±4 дня

4 Погружной металлосинтез с резекцией склерозированных концов отломков, без костной аутопластики выполнен у 13 пациентов в контрольной группе В пяти случаях сращения не наступило, у остальных больных сроки были длительными В исследуемой группе этот метод не применялся в связи с низкой эффективностью

5 Внеочаговый компрессионно-дитракционный остеосинтез в изолированном виде выполнен у 11 больных в контрольной группе В последующем у 5 пациентов потребовалось выполнение резекции отломков или костной пластики

6 Пластика кожно-мышечно-костным лоскутом на сосудистой ножке с использованием микрохирургической техники выполнена у 5 больных Фиксация отломков осуществлялась аппаратом Илизарова или металлоконструкциями Метод самый современный, но на наш взгляд показан только при тяжелых трофических нарушениях и дефектах мягких тканей, когда другого выбора нет Тем более, если учитывать сложность и длительность операции

7 Операция Олби-Хахутова выполнена у 10 больных в контрольной группе В 4 случаях выполнялся погружной металлосинтез У 7 пациентов отмечен неудовлетворительный результат Причина плохих исходов нами отмечена ранее

В исследуемой группе при данном виде псевдоартроза эта операция не применялась и на наш взгляд выполняться не должна

Ампутация голени выполнена у 4 пациентов (3 в контрольной и 1 в исследуемой группах) В данном случае статистическое различие не достоверно и о качестве лечения не говорит, но отражает общий уровень лечения переломов Все пациенты неоднократно оперированы, были измучены заболеванием, у всех определялось нарушение кровообращения III

степени Ампутация была методом выбора, что и было подтверждено во время операции Протяженность зоны склероза отломков суммарно превышала 10см, отмечалось тотальное рубцовое перерождение мышц Качество жизни пациентов после операции значительно улучшилось

Восстановительное лечение больных с гипертрофическим псевдоартрозом голени

Под нашим наблюдением находилось 79 больных с гипертрофическим ложным суставом голени (47 в контрольной и 32 в исследуемой группах) Пяти больным проведена остеопериостальная декортикация с накостным остеосинтезом, 4 больным -декортикация без остеосинтеза, 3 больным -операция Бека и двум больным -ударно-волновая терапия с хорошим результатом

В большинстве случаев (38 больных) в восстановительном лечении применялся компрессионно-дистракционный остеосинтез с использованием компрессии и дистракции в зависимости от состояния репаративных процессов 15 больным, в связи с укорочением голени от 2 до 6 сантиметров, и угловой деформацией проводилась косая остеотомия через плоскость ложного сустава и монолокальный дистракционный остеосинтез У всех оперированных сформировался мощный регенерат с ликвидацией псевдоартроза

Пяти больным выполнялась операция Олби-Хахутова и внешняя иммобилизация с разрешением нагрузки через 1 месяц после операции У всех больных наступило сращение Двое больных лечились консервативно в шино-гильзовом аппарате с самокомпрессирующим устройством нашей конструкции

В одном случае, у пациента в контрольной группе, аппарат Илизарова демонтирован преждевременно из-за воспалительных явлений, что и было причиной неудовлетворительного результата Средний срок сращения составил 95±4 дня

Реабилитация больных с инфицированными псевдоартрозами

Инфицированные псевдоартрозы наблюдались у 36 больных (20 в контрольной и 16 в исследуемой группах)

В большинстве своем инфицированные ложные суставы голени, в отличие от бедра, сопровождались апластическим репаративным процессом Поэтому мероприятия по восстановительному лечению были сложными и близкими к действиям при лечении атрофических ложных суставов

Всем больным этой группы проводилось дифференцированное лечение с индивидуальным планированием оперативных вмешательств

Компрессионно-дистракционный остеосинтез, включая билокальные методики, после секвестрэктомии проведен 20 больным Костная аутопластика под прикрытием внутриартериальной антибактериальной терапии и ВЧКДО -7 больным Пластика лоскутом на питающей ножке с

последующей костной пластикой -3 больным У 3 больных выполнена сегментарная резекция отломков с замещением дефекта тканей микрохирургическим способом Консервативное лечение с помощью предложенного нами самокомпрессирующего аппарата - трем пациентам Средний срок сращения составил 162±3 дня

Реабилитация больных с костными и мягкотканньши дефектами голени

С дефектами костей голени на восстановительном лечении находились 19 человек

После внедрения би- и полилокальных методик чрескостного остеосинтеза результаты лечения значительно улучшились, эти операции оказалась оптимальными при инфицированных дефектах кости При протяженности дефекта менее 5 см и состоятельных кожных покровах выполнялась свободная костная аутопластика и стабильный погружной синтез (7 больных), результаты лечения у всех хорошие В 4 случаях использован билокальный метод по Илизарову

У четырех пациентов дефекты замещались микрохирургическим способом

У двух пациентов выполнена операция Гана-Кодивилла-Гентингтона и у двух - тибиализация малоберцовой кости по Илизарову Средние сроки сращения составили 165±3 дня

С изолированными несращениями лодыжек наблюдалось 15 больных В 6 случаях был неконсолидированный перелом, в 6 - атрофический и в 3-нормотрофический ложные суставы При неконсолидированном переломе и нормотрофическом псевдоартрозе осуществлялся компрессионный остеосинтез 2,5 мм винтами При атрофическом псевдоартрозе дополнительно выполнялась аутопластика скользящим трансплантатом У всех пациентов наступило сращение в сроки 38±3 дня

Консервативное лечение больных с псевдоартрозами голени

В процессе лечения больных с тяжелыми осложненными повреждениями голени оперативное лечение не всегда возможно С одной стороны, некоторые больные панически боятся операции, а с другой, не могут быть оперированы из-за сопутствующих заболеваний В связи с этим нами был предложен способ консервативного функционального лечения с помощью устройства, запатентованного в Комитете изобретений и открытий - «Устройство для лечения переломов голени» (А С 1209195)

При использовании функционального лечения у трех больных наступило сращение отломков с ликвидацией ложного сустава

Предложенное устройство, обеспечивая функциональную нагрузку и постоянную компрессию равную весу тела, активизирует процесс регенерации и способствует сращению отломков Это позволяет нам рекомендовать функциональный метод лечения как самостоятельный, так и вспомогательный

Глава 7. Результаты консервативного и хирургического лечения больных с псевдоартрозами различной локализации

Для объективной оценки нашей концепции о достоверном влиянии дифференцированного выбора хирургических вмешательств, адекватного уровню кровообращения в отломках и виду ложного сустава, на исход реабилитации, проведен сравнительный анализ результатов лечения больных с псевдоартрозами различных локализаций в контрольной и исследуемой группах

В контрольную группу отнесены 377 больных, пролеченных за 19861995 гг, в исследуемую - 377 больных, пролеченных в период с 1996 по 2005 гг

Перечень оперативных вмешательств, выполненных в комплексном лечении 754 больных с неконсолидированными переломами и ложными суставами в сравниваемых группах, включая повторные операции, представлен в таблице 20

Таблица 20

Оперативные вмешательства выполненные больным в контрольной и исследуемой группах____

Виды оперативных вмешательств Всего больных Контрольная группа Исследуемая группа

число уд вес число уд вес число уд вес

Внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез (ВЧКДО) 235 24,7% 151 31,3% 84 17,9%

Билокальный остеосинтез по Илизарову 48 5,1% 14 2,9% 34 7,2%

ВЧКДО + аутопластика 62 6,5% 20 4,1% 42 9,0%

Погружной металлосинтез с резекцией концов отломков и декортикацией 122 12,8% 43 8,9% 79 16 9%

Погружной металлосинтез с аутопластикой 154 16,2% 75 15,5% 79 16,9%

Погружной металлосинтез без декортикации и аутопластики 30 3,2% 30 6 2% 0 0

Операция Олби-Хахутова 28 2,9% 26 5,4% 2 0,4%

Изолированная костная ауто-аллопластика 28 2,9% 25 5,2% 3 0,6%

Интрамедуллярный остеосинтез с рассверливанием канала закрытым способом 8 0,8% 4 0,8% 4 0,8%

Операция Бека 15 1 6% 15 3 2% 0 0

Замещение дефекта пористым никелид-титаном или костным цементом 4 0,4% 0 0 4 0,8%

Коррекция хронической венозной недостаточности 15 1,6% 0 0 15 3,2%

Катетеризация артерий 38 4,0% 10 2,1% 28 6,0%

Эвдопротезирование 16 1,7% 4 0,8% 12 2,6%

Операция Гана-Кодивилла -Гентингтона, тибиализация малоберцовой кости по Илизарову 4 0 4% 0 4 0,8%

Свободная кожная пластика 19 1,9% 8 1,6% 11 2,4%

Пластика стеблем Филатова и другими лоскутами на ножке 9 0,9% 2 0 4% 7 1 5%

Ссквестрэктомия 77 8,1% 47 9,8% 30 6,4%

Операции с использованием микрососудистой техники 15 1,6% 0 0 15 3,2%

Продолжение табл 20

Всего Контрольная Исследуемая

Виды оперативных вмешательств больных группа группа

число уд вес число уд вес число уд вес

Погружной металлосиптез с костной 11 1,2% 0 0 и 2,4%

пластикой на питающей ножке

Ампутация 4 0 4% 3 0,6% 1 0,2%

Прочие операции 10 1,1% 6 1,2% 4 0,8%

Всего 952 100,0% 483 100,0% 469 100,0%

Основные операции 795 84,4% 415 85,9% 380 81,0%

Вспомогательные операции 157 15 6% 68 14,1% 89 19,0%

В исследуемой группе изменился характер хирургических вмешательств, не выполнялись операции с низкой результативностью, значительно увеличилось количество ВЧКДО с костной аутопластикой и билокальных вариантов ВЧКДО, погружных остеосинтезов с остеопериостальной декортикацией, внедрены новые операции (микрохирургические и т д)

Результаты лечения псевдоартрозов проанализированы в сравнении Выявлены значительные различия результатов лечения, о чем свидетельствуют данные таблицы 21

Таблица 21

Результаты лечения больных с псевдоартрозами в исследуемой и контрольной группах__

Локализация Контр гр Исслед. гр

всего хор удовл неуд всего хор удовл неуд

Голень 146 97 32 17 145 121 22 2

Бедро 85 58 16 11 86 68 15 3

Плечо 34 23 7 4 33 23 9 1

Локтевая кость 28 18 6 4 29 26 3 -

Лучевая кость 28 20 5 3 28 23 4 1

Ключица 19 11 5 3 19 14 5

Обе кости предплечья 14 9 3 2 13 10 2 1

Ладьевидная кость кисти 13 7 2 4 13 11 2 -

Лодыжки 7 4 1 2 8 6 2 -

Надколенник 3 2 1 - 1 1 - -

Пястные кости 2 2

Итого 377 249 78 50 377 305 64 8

Удельный вес 100% 66,0% 20,7% 13,3% 100% 81,0% 16,9% 2,1%

Обработка результатов лечения проведена с использованием компьютерной программы «Статистика» и дисперсионного анализа непараметрическим методом с использованием критерия %2 и метода Фишера

Для повышения объема выборки, полученные данные в контрольной и исследуемой группах сгруппированы по анатомо-топографическим признакам (табл 22)

Таблица 22

Данные статистической обработки результатов лечения псевдоартрозов различных локализаций___

Локализация Контрольная группа (%) Исследуемая группа (%) Достоверность различий (р)

хор +УДОВЛ Неуд хор +УДОВЛ Неуд

Голень 87,6±2,7 12,4±2,7 98,7±0,9 1,3±0,9 0 0001

Бедро 87,5±3,5 12,5±3,5 96,5±2,0 3,5±2,0 0,03

Плечо 86,8±4,7 13,2±4,7 98,0±2,0 2,0±2,0 0,03

Предплечье 87,1±4,0 12,9±4,0 97,1±2,0 2,9±2,0 0,03

Кисть 69,2±12,8 30,8±12,8 100,0 0 0,03

Итого 86,7±1,7 13,3±1,7 97,6±0,9 2,4±0,9 0,000001

С достоверностью 99,9% результаты лечения в исследуемой группе оказались лучше, чем в контрольной

Отдаленные результаты лечения прослежены в сроки от 1 до 10 лет у всех больных исследуемой группы

Оценка отдаленных результатов проводилась по 5-балльной системе, схеме оценки результатов лечебно-трудовой реабилитации при переломах длинных трубчатых костей и их последствиях (Шевцов В И и др, 1996), изучением динамики нетрудоспособности и инвалидности

Отдаленные результаты лечения по 5- балльной системе представлены в таблице 23

Таблица 23

Отдаленные результаты лечения больных в исследуемой группе по 5-балльной системе

Баллы Число больных Удельный вес

5 баллов 121 32,1%

4 балла 132 35,0 %

3 балла 63 16,7%

2 балла 53 14,1%

1 балл 8 2,1%

ВСЕГО 377 100,0

Положительные анатомо-функциональные исходы лечения получены у 97,9 % больных, при этом отличные и хорошие составили 67,1%

Динамика нетрудоспособности и инвалидности в исследуемой группе прослежена через два года после окончания лечения До лечения группа инвалидности была у 80,3% больных, через два года после окончания лечения у 71,8% Но снижена группа инвалидности у 294 (78,5%) Через два года после окончания лечения превалировала третья группа инвалидности-184 человека (48,8%) Из общего количества больных со второй группой работало 22 человека (26,8%), а из числа больных с третьей группой, работало 94 человека (51,1%) Таким образом, если до начала лечения работало всего два человека, то через 2 года после окончания лечения уже 222 (58,9%) Динамика нетрудоспособности и инвалидности отражена в таблице 24

Таблица 24

Динамика нетрудоспособности и инвалидности до и через два года после лечения

Вид нетрудоспособности До лечения После лечения

Число больных Удельный вес Число больных Удельный вес

Временно нетрудоспособен 72 19,1% 0 0

I группа инвалидности 18 4,8% 5 1,3%

II группа инвалидности 232 61,5% 82 (работают 22) 21,7%

III группа инвалидности 53 14 0% 184 (работают 94) 48,8%

Нет группы работает 2 0,5% 106 28,2 %

ВСЕГО 377 100,0 % 377 100,0 %

Статистическая обработка ближайших результатов лечения и изучение отдаленных результатов двух групп больных подтверждает достоверность количественных показателей Так, хороший результат получен в исследуемой группе у 97,6±0,9%, в контрольной 86,7±1,7% больных (Р<0,000001) Неудовлетворительные результаты составили соответственно 2,4±0,9% и 13,3±1,7% В отдаленном периоде положительные результаты отмечены у 97,9% Через 2 года восстановлена трудоспособность у 58,8% пациентов

Это один из главных аргументов высокой социально-экономической значимости нашего исследования Сравнительные результаты лечения больных с псевдоартрозами позволили подтвердить устойчивость позиции предложенной концепции реабилитации больных с ложными суставами костей опорно-двигательного аппарата и рекомендовать ее для более широкого распространения

Выводы

1 В структуре осложнений при переломах костей конечностей, псевдоартрозы и неконсолидированные переломы составляют 5,7% от общего числа пролеченных больных и в сочетании с остеомиелитами в 34,5 % являются причиной инвалидности

2 Длительные сроки, высокий удельный вес неудовлетворительных результатов лечения неконсолидированных переломов и псевдоартрозов, инвалидизация пациентов, обусловлены недооценкой глубины морфологических нарушений, степени угнетения кровоснабжения кости и отсутствием индивидуального планирования с выбором оптимального способа хирургического вмешательства

3 Разработанный и апробированный способ диагностики псевдоартроза, заключающийся во внутрикостном контрастном исследовании венозной системы водорастворимым контрастным веществом с дозой 1 мл на кг веса, является безопасным и информативным методом, позволяющий с достоверностью 99,9% выявлять степень нарушения кровообращения в зоне псевдоартроза

4 Рентгенконтрастное и морфологическое исследования позволили выделить три вида псевдоартроза, с выделением нового нормопластического, отличающегося от гипертрофического и атрофического степенью васкуляризации тканей, ультраструктурной организацией эндотелиоцитов, фибробластов и хондроцитов с достоверным различием концентрации цитоплазматических органоидов и микропиноцитозных визикул

5 Сравнительная характеристика способов и методов оперативного лечения показала высокую эффективность сочетания внеочагового компрессионно-дистракционного остеосинтеза с костной пластикой и билокальных методик ВЧКДО при лечении атрофических псевдоартрозов При гипертрофическом псевдоартрозе методом выбора является внеочаговой компрессионно-дистракционный остеосинтез, а при нормопластическом псевдоартрозе - погружной металлосинтез с остеопериостальной декортикацией

6 Предложенные оптимальные методы хирургических вмешательств, наиболее эффективные для определенного вида псевдоартроза, с индивидуальным планированием каждой операции, позволили значительно повысить их эффективность и снизить неудовлетворительные результаты с 15,1 до 2,4% после первой операции

7 Эффективность разработанных методов и рекомендаций подтверждена изучением результатов и отдаленных исходов лечения со снижением неудовлетворительных результатов с 13,3 до 2,1%, достижением положительных анатомо-функцианальных исходов у 97,9% и восстановлением трудоспособности у 58,9% больных через 2 года после окончания лечения

8 Хирургическое лечение псевдоартрозов не исключает повторные вмешательства, требует специального оснащения и относится к высокотехнологичным видам помощи В этой связи целесообразно выделение специализированных отделений, так называемой «ревизионной хирургии» для гарантированного успешного лечения данной категории больных

Практические рекомендации

1 При достоверно доказанном нормотрофическом псевдоартрозе методом выбора хирургического лечения является погружной металлосинтез с остеопериостальной декортикацией

2 Для определения степени нарушения кровообращения в зоне ложного сустава рекомендуется проводить внутрикостное контрастное исследование по способу автора

3 При планировании оперативного лечения необходим дифференцированный подход с выбором оптимальных методов, наиболее эффективных при определенном виде псевдоартроза

4 Больных с псевдоартрозами целесообразно концентрировать в специализированных отделениях, оснащенных современной диагностической аппаратурой, металлоконструкциями и укомплектованных специалистами, владеющими всеми методами диагностики и оперативных вмешательств при данном заболевании

5 В процессе обучения в ВУЗах и на циклах усовершенствования уделять больше внимания проблеме профилактики и лечения псевдоартрозов с акцентом на дифференцированный подход в выборе метода хирургического вмешательства

Список работ опубликованных по теме диссертации

1 Бауэр И В Ложные суставы при переломах трубчатых костей, оптимизация их лечения / Бауэр И В , Казарезов М В // Полвека на службе здоровья Научно-практическая конференция - Новосибирск 1989 -С 136137

2 Бауэр ИВ Оптимизация восстановительного лечения больных с инфицированными костными и мягкоткаными дефектами конечностей / Казарезов М В , Бауэр И В , Королева А М // Полвека на службе здоровья Научно-практическая конференция - Новосибирск, 1989 -С 134-136

3 Бауэр И В Способ определения нарушения кровообращения в зоне ложного сустава трубчатой кости // Новые методы диагностики, лечения заболеваний и менеджмента в здравоохранении Научно-практическая конференция - Новосибирск, 1992 -С 35-37

4 Бауэр И В Опыт реплантации крупных фрагментов конечностей при травматических ампутациях / Кайдорин А Г, Сафонов В А, Бауэр ИВ// Новые методы диагностики, лечения заболеваний и менеджмента в здравоохранении Научно-практическая конференция -Новосибирск, 1993 -С 18-19

5 Бауэр И В Профилактика и лечение гнойной инфекции методом длительной внутрикостной инфузии антибиотиков при травмах опорно-двигательного аппарата / Бауэр И В , Коржавин Г М, Шмуклер В Е. II-Йнформационное письмо - Новосибирск, 1993

6 Бауэр И В Устройство для остеосинтеза локтевого отростка и способ его применения / Выговский Н В, Бауэр И В , Коржавин Г М // Новые методы диагностики, лечения заболеваний и менеджемента в здравоохранении - Новосибирск, 1993 - С 27-28

7 Бауэр И В Опыт хирургического лечения дистальных переломов бедренной кости / Выговский Н В , Коржавин Г М, Бауэр И В , Шмуклер В Е // Новые методы диагностики, лечения заболеваний и менеджемента в здравоохранении -Новосибирск, 1993 - С 29-30

8 Бауэр ИВ Нарушения венозного кровообращения у больных с ложными суставами голени // Новые методы диагностики, лечения заболеваний и менеджмента в здравоохранении Научно-практическая конференция -Новосибирск, 1994 -С 100

9 Бауэр И В Модификация интрамедуллярного остеосинтеза диафизарных переломов плечевой кости / Выговский Н В , Коржавин Г М, Бауэр ИВ// Новые методы диагностики, лечения заболеваний и менеджмента в здравоохранении Научно-практическая конференция -Новосибирск, 1994 - С 105-106

10 Бауэр ИВ Способ фиксации голеностопного сустава при его артродезе/Е А Прудников, МВ Казарезов, Бауэр ИВ и др//Новые методы диагностики, лечения заболеваний и менеджмента в здравоохранении Научно-практическая конференция - Новосибирск, 1994 - С 107-108

11 Бауэр И В Лечение больных с тяжелыми открытыми инфицированными переломами с некрозом мягких тканей и костей конечностей / Казарезов М В , Бауэр И В , Королева А М, и др // Новые методы диагностики, лечения заболеваний и менеджмента в здравоохранении Научно-практическая конференция -Новосибирск, 1994 -С -109-110

12 Бауэр И В Применение свободного васкуляризированного кожно-мышечно-костного лоскута в лечении ложных суставов длинных трубчатых костей / Кожевников А М, Домников А В , Бауэр И В И др // Новые методы диагностики, лечения заболеваний и менеджмента в здравоохранении Научно-практическая конференция - Новосибирск, 1994 - С 111-112

13 Бауэр ИВ Компрессионно-дистракционный остеосинтез ап Илизарова при лечении переломов в условиях Карасукской ЦРБ за 1983-93гг/ Падерин А И Коржавин ГМ, Бауэр ИВ // Новые методы диагностики, лечения заболеваний и менеджмента в здравоохранении Научно-практическая конференция -Новосибирск,1995 - С 63-65

14 Бауэр ИВ Ошибки и осложнения при проведении интрамедуллярного металлоостеосинтеза диафизарных переломов бедренной кости / Выговский НВ, Коржавин ГМ, Бауэр ИВ // Новые методы диагностики, лечения заболеваний и менеджмента в здравоохранении Научно-практическая конференция -Новосибирск, 1995 - С 65 - 66

15 Бауэр И В Пластические приемы в реабилитации больных с последствиями травм конечностей / Казарезов М В , Бауэр И В , Казарезов

А М и др // Новые методы диагностики, лечения заболеваний и менеджмента в здравоохранении Научно-практическая конференция - Новосибирск,

1996-С 83-84

16 Бауэр И В Устройство для скелетного вытяжения / Выговский Н В , Коржавин Г М, Бауэр ИВ // Новые методы диагностики, лечения заболеваний и менеджмента в здравоохранении Научно-практическая конференция - Новосибирск, 1996 - С 130-131

17 Бауэр ИВ Способ профилактики и лечения гнойных осложнений при скелетной травме / Коржавин Г М , Бауэр И В , Выговский Н В // Новые методы диагностики, лечения заболеваний и менеджмента в здравоохранении Научно-практическая конференция - Новосибирск, 1996 -С 135

18 Бауэр И В Хирургическая тактика и лечение больных с тяжелыми повреждениями конечностей и сопутствующими гнойно-септическими осложнениями / Казарезов М В , Королева А М, Бауэр ИВ И др // Сб научных работ «Актуальные вопросы хирургии» -Челябинск, 1996 - С 24-27

19 Бауэр ИВ Применение свободного васкуляризированного кожно-мышечно-костного лоскута в лечении ложных суставов длинных трубчатых костей / Кожевников А М , Стрельцов А В , Бауэр ИВ И др // Новые методы диагностики, лечения заболеваний и менеджмента в здравоохранении Научно-практическая конференция - Новосибирск, 1996 - С 109-110

20 Бауэр И В Варианты погружного остеометаллосинтеза двойных диафизарных переломов бедренной кости / Выговский Н В , Коржавин Г М , Бауэр ИВ и др // Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине Научно-практическая конференция - Новосибирск,

1997-С 161-162

21 Бауэр И В Костные дефекты конечностей и их лечение / Казарезов М В , Бауэр И В ,Коваленко Е А и др // Новые методы диагностики, лечения заболеваний и менеджмента в здравоохранении Научно-практическая конференция - Новосибирск, 1999 - С 119-120

22 Бауэр И В Лечение переломов плечевой кости и костей голени у детей с использованием функциональной гипсовой повязки / Мацук С А, Бауэр И В, Казарезов М В // Новые методы диагностики, лечения заболеваний и менеджмента в здравоохранении -Новосибирск, 1999 -С 221222

23 Бауэр И В Анализ отдаленных результатов лечения больных с ложными суставами голени / Бауэр И В , Коржавин Г М , Казарезов М В // Новые методы диагностики, лечения заболеваний и менеджмента в здравоохранении Научно-практическая конференция - Новосибирск, 1999 -С 121-122

24 Бауэр И В Хирургическая коррекция длины конечностей у детей / Горчаков М А , Мацук С А , Бауэр И В и др // Морфология и хирургия -1999 - Том 149,- С 76-78

25 Бауэр И В Костно-пластические операции в реабилитации больных с костными дефектами конечностей / Казарезов М В , Бауэр И В , Головнев В А и др // Морфология и хирургия -1999 - Том 149,- С 78-80

26 Бауэр И В Костная и кожно-костная пластика при тканевых дефектах конечностей / Казарезов М В , Бауэр И В , Королева AM и др // Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине -Новосибирск, 2000 - С 186-187

27 Бауэр И В Тактика и лечение больных с множественными и сочетанными повреждениями опорно-двигательного аппарата и гнойными осложнениями / Казарезов М В, Бауэр И В, Мацук CA и др // Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине-Новосибирск, 2000 - С 188-189

28 Бауэр И В Лечение больных с инфицированными дефектами конечностей / Казарезов М В , Королева А М, Бауэр И В, и др // Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине -Новосибирск, 2000 - С 190-191

29 Бауэр И В Пластические вмешательства в реабилитации больных с травматическими тканевыми дефектами конечностей и гнойными осложнениями / Казарезов М В , Бауэр И В , Королева AM, и др // Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине -Новосибирск, 2001 - С 133-134

30 Бауэр И В Индекс тяжести повреждения - главный фактор, определяющий исход лечения переломов костей / Казарезов М В, Бауэр И В , Королева AM// Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине - Новосибирск, 2001 - С 13-139

31 Бауэр И В Реконструктивно-пластические вмешательства в реабилитации больных с травматическими тканевыми дефектами конечностей и гнойными осложнениями / Казарезов М В , Бауэр И В , Королева А М, и др // Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине - Новосибирск, 2001 - С 133-134

32 Бауэр И В Сравнительная оценка результатов лечения больных с гнойно-воспалительными осложнениями тяжелых повреждений конечностей / Казарезов М В , Бауэр И В , Королева AM// Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине -Новосибирск, 2001 - С 135137

33 Бауэр И В Изменение классификации ложных суставов - один из факторов выбора метода лечения, прогнозирования исхода и повышения эффективности лечения несросшихся переломов/Бауэр И В , Казарезов М В , Королева AM // Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине - Новосибирск, 2001 - С 140-142

34 Бауэр И В Причинно-следственные факторы возникновения осложнений при переломах костей/ Казарезов М В , Бауэр И В, Королева AM// Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине - Новосибирск, 2001 - С 143-145

35 Бауэр И В Новые подходы к лечению ложных суставов / Казарезов М В , Бауэр И В , Королева А М и др //Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине -Новосибирск, 2002 - С 218-219

36 Бауэр И В Причинно-следственные факторы неправильных сращений отломков при переломах костей конечностей / Казарезов М В , Бауэр И В , Королева А М и др //Новые методы диагностики, лечении заболеваний и управления в медицине -Новосибирск, 2002 - С 242-244

37 Бауэр ИВ Проблемы лечения больных с трофическими язвами и некоторые аспекты обеспечения хорошего исхода/ Казарезов М В , Бауэр И В , Королева А М и др //Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине -Новосибирск, 2002 - С 244-245

38 Бауэр И В Ударно волновая терапия (УВТ) в комплексном лечении несрастающихся переломов и ложных суставов / Бауэр И В , Исаенко В И , Дремов ЕЮ и др//Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине -Новосибирск, 2002 - С 276-277

39 Бауэр И В Новые подходы к лечению ложных суставов/ Казарезов М В , Бауэр И В , Королева А М и др // Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине - Новосибирск, 2002 - С 218-219

40 Бауэр ИВ Причинно-следственные факторы неправильных сращений отломков при переломах костей нижних конечностей / Казарезов М В, Бауэр И В, Королева А М, и др // Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине - Новосибирск, 2002 - С 218219

41 Бауэр И В Травматология, ортопедия и восстановительная хирургия / Казарезов М В , Бауэр И В , Королева А М -Новосибирск, 2002 - 288с

42 Бауэр ИВ Организационно-технологические факторы возникновения осложнений при переломах костей и проблемы лечения тяжелых повреждений опорно-двигательного аппарата/ Бауэр И В , Казарезов М В , Королева А М и др // VII Съезд травматологов-ортопедов России -Новосибирск, 2002 -С 26-27

43 Бауэр ИВ Реабилитация больных с инфицированными ложными суставами и тканевыми дефектами конечностей/ Казарезов М В , Бауэр И В , Королева А М // VII Съезд травматологов- ортопедов России - Новосибирск, 2002 -С 326-327

44 Бауэр ИВ Статистическая характеристика больных с ложными суставами / Бауэр И В , Казарезов М В, Королева А М и др // Морфология и хирургия - 2003 - Выпуск 4 - С 45-47

45 Бауэр И В Длинный Филатовский стебель в пластической хирургии/ Королева АМ, Казарезов МВ , Бауэр ИВ и др // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии - 2003 -№3(6) - С 21-23

46 Бауэр ИВ Алгоритмы действий при восстановительном лечении ложных суставов в зависимости от их вида / Бауэр И В , Королева А М, Головнев В А и др // Морфология и хирургия -2003 - Выпуск 4 - С 47-49

47 Бауэр И В Определение индекса тяжести поражения и ориентировочные алгоритмы в реабилитации больных с травматической болезнью / Головнев В А, Бауэр И В , Халид А А и др // Морфология и хирургия - 2003 - Выпуск 4 - С 51-53

48 Бауэр ИВ Совершенствование хирургической технологии в условиях ЦРБ/ Казарезов М В, Частикин Г А, Бауэр ИВ и др // Морфология и хирургия -2003 - Выпуск 4 - С 53-54

49 Бауэр ИВ Реабилитация больных с микстами (глубокие ожоги и переломы костей)/ Бауэр И В , Головнев В А, Частикин ГА и др // Актуальные проблемы реабилитации инвалидов - Новокузнецк, 2003 - С 8082

50 Бауэр И В Реабилитация больных с инфицированными тканевыми дефектами при использовании регионарной антибактериальной терапии / Казарезов МВ , Королева АМ, Бауэр ИВ и др // Актуальные проблемы реабилитации инвалидов - Новокузнецк, 2003 - С 82-83

51 Бауэр И В Новые подходы к лечению ложных суставов / Казарезов М В , Бауэр И В , Кугушев А В и др // Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине - Новосибирск, 2003 - С 218-219

52 Бауэр И В Причинно-следственные факторы неправильных сращений отломков при переломах костей конечностей/ Казарезов М В , Бауэр И В , Королева А М, и др // Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине - Новосибирск, 2003 - С 242-243

53 Бауэр И В Ударная волновая терапия (УВТ) в комплексном лечении несрастающихся переломов и ложных суставов/ Бауэр И В , Дремов Е Ю, Казарезов М В и др // Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине - Новосибирск, 2003 - С 276-277

54 Бауэр И В Полноценная диагностика псевдоартрозов - ключ к выработке алгоритмов действия и повышения эффективности исходов в лечении ложных суставов/ Бауэр И В , Королева А М, Казарезов М В и др // Современные проблемы травматологии и ортопедии - Воронеж, 2004 - С 3233

55 Бауэр И В Костно-пластические операции в реабилитации больных с ложными суставами и костными дефектами/ Бауэр И В , Королева А М , Головнев В А и др // Современные проблемы травматологии и ортопедии -Воронеж, 2004 - С 34-36

56 Бауэр ИВ Реабилитация больных с глубокими ограниченными ожогами и микстами/ Королева АМ, Казарезов МВ , Бауэр ИВ и др// Современные проблемы травматологии и ортопедии - Воронеж, 2004 - С 153-154

57 Бауэр ИВ Пластическая хирургия в реабилитации больных с травмами и последствиями травм при инфицированных тканевых дефектах / Байтингер В Ф , Бауэр И В , Головнев В А и др // Современные проблемы травматологии и ортопедии - Воронеж 2004 - С 155-157

58 Бауэр ИВ Травматология, ортопедия и восстановительная хирургия / Казарезов М В , Бауэр И В , Королева А М - Новосибирск, 2004 -288с (одобрено УМО - исправлено и доработано)

59 Бауэр И В Реабилитация больных с инфицированными тканевыми дефектами и псевдоартрозами / Казарезов М В , Королева А М , Бауэр И В // -Новосибирск, 2004 - 231 с

60 Бауэр ИВ Новые технологии в устранении косметических недостатков при грубых инфицированных тканевых дефектах/ Казарезов МВ , Головнев В А, Бауэр ИВ и др // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии Материалы научной конференции с международным участием - Томск, 2004 - С 53-56

61 Бауэр ИВ Старые рубцы в морфологических представлениях и факторы, ведущие к рецидиву келоидов/ Казарезов М В, Бауэр И В, Головнев А В и др // Хирургия, морфология, лимфология -2005 -Том 2 - № 3 - С 21-25

62 Бауэр ИВ Реконструктивно-пластические операции в лечении больных с различными деформациями стоп/ Мехов А В , Бауэр И В , Головнев В А и др // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии -2005 -№2(13)-С 15-19

63 Бауэр ИВ Новые тактические приемы в пластической хирургии инфицированных тканевых дефектов/ Бауэр И В , Головнев В А , Головнев А В и др // Материалы VII Международного симпозиума и VIII Чуйской научно-практической конференции - Чалпон-Ата, 2005 - С 98-104

64 Бауэр ИВ Пластическая хирургия в реабилитации больных с травмами и последствиями травм при инфицированных тканевых дефектах/ Казарезов М В, Бауэр И В, Головнев В А и др // Вторая научно-практическая конференция травматологов и ортопедов федерального медико-биологического агентства - Москва, 2005 - С 47-48

65 Бауэр И В Тактика и лечение больных с открытыми инфицированными переломами с некрозом мягких тканей и кости/ Казарезов М В , Бауэр И В , Головнев В А и др // Материалы Первого съезда травматологов-ортопедов Уральского федерального округа // Екатеринбург, 2005 -С 78-79

66 Бауэр И В Значение диагностики вида псевдоартроза при выборе оптимального способа лечения в реабилитации больных с несращениями костей/ Бауэр И В, Королева А М, Казарезов М В и др // Материалы Первого съезда травматологов-ортопедов Уральского федерального округа -Екатеринбург, 2005 -С 184-185

67 Бауэр И В Нужно ли убирать некротизированную кость при открытом инфицированном переломе с некрозом мягких тканей и кости7/ Казарезов М В, Бауэр И В, Головнев В А и др // Травматология и ортопедия XXI века VIII съезд травматологов- ортопедов России -Самара, 2006-С 200-201

68 Бауэр И В Пластическая хирургия в реабилитации больных с травмами и последствиями травм/ Королева А М, Казарезов М В , Бауэр И В и др И Травматология и ортопедия XXI века VIII съезд травматологов-ортопедов России - Самара, 2006 -С 1061-1062

69 Бауэр И В Устранение анатомических и эстетических нарушений у больных с грубыми инфицированными тканевыми дефектами / Казарезов М В , Бауэр И В , Головнев В А и др //Вестник хирургии - 2006 - №1 - С 6266

70 Бауэр И В Проблемы и возможности реабилитации больных с псевдоартрозами/ Бауэр И В, Королева А М, Казарезов MB и др // Травматология и ортопедия XXI века VIII съезд травматологов-ортопедов России - Самара, 2006 -С 479

71 Бауэр ИВ Пластическая хирургия - важное звено в коррекции анатомофункциональных нарушений и восстановлении эстетического вида человека / Королева А М , Казарезов М В , Бауэр ИВ и др // Вестник НГУ Серия Биология, клиническая медицина - 2006 - том 4 - выпуск 2 - С 56-63

72 Бауэр ИВ Диагностика псевдоартрозов, алгоритмы, лечение/ Бауэр И В , Королева А М , Казарезов MB и др // Хирургия Морфология Лимфология - Бишкек,2006 -С 14-20

73 Бауэр И В Результаты лечения больных с углубленным изучением псевдоартрозов голени/ Бауэр И В , Королева А М , Казарезов MB и др // Сибирский консилиум -2006 - №5 (52) - С 85-88

74 Бауэр ИВ Клинико-морфологическая характеристика различных видов ложных суставов длинных трубчатых костей / Бауэр И В , Головнев В А , Королева AM и др// Вестник НГУ Серия Биология, клиническая медицина - 2007 - том 5 - выпуск 1 - С 61-66

Изобретения

1 Казарезов М В , Севрюков П П , Бауэр И В Устройство дня лечения переломов голени А С 1209195 -1986 -2с

2 Бауэр И В, Казарезов М В Способ диагностики псевдоартроза, патент 2003283,1993, 6с

Принятые сокращения

ВЧКДО - внеочаговый чрескостный компрессионяо-дистракционный

остеосинтез,

ЦВК - центральный венозный канал,

АО - европейская ассоциация остеосинтеза,

ИОВ - индекс оперативных вмешательств,

МСЭ - медико-социальная экспертиза,

МРТ - магнитно-резонансная томография,

СКТ - спиральная компьютерная томография,

ЛПИ - лодыжечно-плечевой индекс,

Vv - объемная плотность структур,

Na - численная плотность структур,

ГЭР - гранулярный эндоплазматический ретикулум,

МПВ - микропиноцитозные везикулы,

ЦРБ - центральная районная больница, DCS, DHS - фиксаторы для погружного остеосинтеза,

ГБО - гипербарическая оксигенация,

ХВН - хроническая венозная недостаточность,

УВТ - ударно-волновая терапия

Подпись диссертанта

Отпечатано в типографии ФГУ Новосибирский НИИТО Росмедтехнологий, ул Фрунзе 17 Заказ № 639, формат 60x90/16, печ л 3,00, тираж 100 Гарнитура Times New Roman

Актуальность проблемы

Ложные суставы при переломах костей, являются одним из наиболее частых и серьезных осложнений, приводящих к инвалидности пострадавших (С.С. Ткаченко, В.В. Руцкий, 1982; М.В. Казарезов, 1998; С.Е. Шафит, 2000; A.A. Барабаш, Ю.А. Барабаш, 2002; С.Н. Леонова и др, 2002; И.В. Бауэр и др.,2003; А.Н. Тюрчин, и др. 2004; Шевцов В. И и др. 2004.).

Констатация возникновения такого рода осложнений сулит серьезные жизненные проблемы для больного и трудности предполагаемой реабилитации для хирурга, который должен установить причины возникновения ложного сустава и выбрать оптимальный способ восстановительного лечения. Разочарование в неудовлетворительном результате всегда связано с чувством личной вины перед пациентом.

Оно нередко возникает, когда в представлениях автора присутствуют только два ведущих к результату фактора: это констатация ложного сустава вообще и использование одного, наиболее популярного способа, без учета вида ложного сустава. Широко распространен внутрикостный остеосинтез с рассверливанием и без рассверливания костного канала (G. Kunscher, 1970; Mayo К.A. et al. 1990; Pan K.L. Et al., 1994; Krettek С. et al., 1994; Jenny J.Y. et al., 1995; Runkel M. et al., 1996; Kesementi C.C. et al, 2002 и др.). Предложены различные виды накостного остеосинтеза с добавлением костной аутоткани и без нее (О.П. Бородин и др., 1999; P.P. Зулкарнеев, К.Е. Валеев, 2004; Jhonson Е.Е., 1994; Siebert С.Н. , 1995; Siebert С.Н., et al. 1997; Singh S. 1997 и др.);использование имплантатов с памятью формы (В.Э. Гюнтер и др., 1980; П.Г. Сысолятин, 1987; Н.Г. Фомичев и др., 2002; C.B. Сергеев и др. 2004); интрамедуллярный остеосинтез в сочетании с наружной фиксацией (О.В. Оганесян, C.B. Лущенко, 2004; Wang Z.G. et al., 2003).

Значительное место в лечении псевдоартрозов отводится различным видам костной пластики (И.В. Шумада и др.,1985; М.В. Казарезов и др. 2002;

Страфун С.С. и др.2005; Sim R. et al., 1993; Magin M.N., 1995; Patzakis M.J. et al., 1995; Ring D. et al., 2003; Wang Z.G. et al, 2003; Dobbs M.B. et al, 2004; брефопластике (И.В. Лунземе, 1969; A.H. Решетников, Н.П. Решетников, 2006, применению деминерализованных аллоимплантатов (И.А. Стахеев и др. 1990; М.В. Лекишвили, М.Г. Васильев, 2002). А.А. Баронин и др. (1999) отдают предпочтение местнопластической операции по Хахутову.

С развитием микрохирургии стали использовать малоберцовую кость на микрососудистом анастомозе (A.M. Кожевников и др, 1994; А.Е. Белоусов, 1998; Борзых А.В. и др.2005; Gordon L.,1988; Fischer M.D. 1991; Cogh-lan B.A. 1993; Roux J.L, 2003; Georgescu A.V, Ivan O, 2003). Некоторые авторы предлагают замещение псевдоартрозов и костных дефектов одномоментно, с использованием костного аутотрансплантата и лоскута на питающей ножке (Казарезов М.В. и др, 1996, .2002, 2004; C.B. Павлюченко, Ю.А. Пархисенко, 2004; Н.В. Петров и др, 2006; Morisawa Y et al.,2003).

Предложены различные композитные материалы для замещения костных дефектов (И.А. Кирилова и др, 2002; А.Ф. Лазарев и др, 2002, 2005; С.Д. Литвинов, А.Ф. Краснов, 2005; А.К. Рушай и др. 2006; Wang Z.G. et al, 2003). Начинаются разработки префабрикации костной ткани на месге несращения или костного дефекта (Н.О. Миланов, 2004).

И, наконец, широко представленный в отечественной и зарубежной тематической литературе, компрессионно-дистракционный остеосинтез, в разных видах и различных технологических вариантах (Илизаров Г.А, 1968; Горячев А.Н. и др,1985; Барабаш А.П. и др.1995; Шевцов В.И. и др. 1996; Чевардин А, Ю, Борзунов Д.Ю, 2003; Колчев О.В, Митрофанов А.И, 2005; Шевцов В.И. и др. 2005; О Cech et al. 1993; Guarniero R. et al., 1994; Prokop A. et al. 1996; Andersen L.R. et al. 1996; Ozturkmen Y. et al, 2003.).

Отмечая явное преимущество данного метода, некоторые авторы указывают на недостатки, связанные с осложнениями в процессе лечения, такими как рефрактуры и инфицирование. При этом осложнения, как в качественном, так и в количественном плане, вариируют от 5% до 225% (Г.А. Или-заров, 1971 - 5%; Демьянов В.М. (1982) - 27,5%; В.И. Шевцов и др. (2004) -12,9%-22,7%; А.Б. Слободской и др., (2004) - 29,4%; DeBastiani (1978) - 14% (по Шафит С. Е, 2000); Wagner Н.(1978) - 45%; Paley D. (1990) - 225%; Prokop et al. (1996) - 53%; Ozturkmen Y. et al., (2003) - 60,8%). На очень высокую эффективность метода Г.А. Илизарова с применением полилокальных технологий указывают В.И. Шевцов и др. (2005), позволяющие проводить одно-этапное замещение обширных костных дефектов длинных костей.

Отсутствие достоверных методов диагностики нарушений костеобра-зования не позволяет планировать оптимальный способ лечения, прогнозировать развитие рецидива ложного сустава и влиять на регенерацию кости, что ведет к возникновению несращений и псевдоартрозов сломанных костей как при консервативном, так и при оперативном лечении переломов (Б.Л. Гольдман, 1981; С.С. Ткаченко, Руцкий В.В., 1982; В.В. Агаджанян, A.A. Пронских, 1993; Д.И. Фадеев, 1999; В.И. Зоря и др., 2005; Muller М.Е., 1996.

В настоящее время является общеизвестным, что диагноз «ложный сустав», без выявления морфологических нарушений в его зоне не позволяет предлагать и использовать единственно эффективный и оптимальный способ лечения больного.

Судя по данным многих ученых, проводящих биохимические, флебо-графические, ангиографические, радиоизотопные и другие исследования, видно, что они не дают полной информации для руководства к действию при выборе целесообразного способа лечения костных несращений.

В работах A.A. Беляевой (1993) установлено, что осложненное течение переломов и повреждений мягких тканей голени тесно связано с недостаточностью регионарного кровообращения, формирующегося вследствие окклю-зий в артериальной и венозной сети поврежденного сегмента. Артериальная и венозная недостаточность вызывают нарушение микроциркуляции, в результате развившейся гипоксии угнетаются процессы регенерации в области перелома кости (A.M. Чернух, 1984; С.А. Селезнев, 1986; A.A. Беляева, 1993; К.Г. Саркисов, 1999). Вполне возможно, что репаративные процессы нарушаются в результате перераспределения крови в экстремальных условиях травмы, особенно при обильной кровопотере с развитием локальной гипоксии костной ткани, как это отражено в работах Алиева Ш.А., Ириханова Б.Б. (1978); Э.Ш. Раимовой, (2002). Но констатация наличия сосудистых нарушений в поврежденном сегменте не дает информации о конкретных нарушениях в зоне несращения кости.

Положительную роль сыграли исследования, проведенные в нашей коинике, в которых изучено состояние кровообращения у больных с псевдоартрозами голени и намечены мероприятия по дифференциации лечебного подхода в зависимости от уровня кровообращения в венозной системе голени. Диагностика сосудистых нарушений и вида псевдоартроза позволяют рассчитывать на выбор наиболее адекватного способа хирургического лечения, в зависимости от характера нарушений в зоне ложного сустава с применением оптимальных оперативных вмешательств, о которых появляются работы, но в разделе лечебных мероприятий при травмах (В.М. Шаповалов и др. 2002; С.М. Новичков, 2006).

Предложено оценивать уровень и выраженность регенерации кости в динамике по плотности костной ткани (С.Н. Леонова и др. 2002).

Значительное место в обеспечении репаративных процессов отводится различным медикаментозным воздействиям (A.A. Швецов, 1986; В.Г. Емельянов, Э.М. Сулейманов, 1990; А.Д. Ли, 1993; Е.Ю. Масленников, И.Б. Вов-ченко, 2005.), функциональному влиянию нагрузки на зону несращения (B.C. Лапинская, 1974), ортезотерпии (М.В. Паршиков и др., 2005); а также использованию стимулирующих свойств ангиогенина и хитозанового геля (Р.К. Арзыматов ,2003; Д.В. Казенов, 2004), магнитно-резонансной стимуляции и ударно-волновой терапии (В.К. Носков и др., 2005; Hoftbauer et al., 1995; Gerald Haupt, 1997).

Высокая инвалидность и длительное лечение больных, с. большими материальными затратами, низкая эффективность лечения (В.И. Зоря и др.,2004; А.Н. Решетников, Н.П. Решетников, 2006), ставят псевдоартрозы в разряд трудоемких и дорогостоящих, с которыми сам пациент не в состоянии справиться и нуждается в серьезной социальной помощи, а проблему следует считать социальной.

Нерешенность проблемы оценки характера морфологических нарушений в зоне псевдоартроза,уровня кровообращения в отломках и параоссаль-ных тканях, отсутствие дифференцированного подхода к лечению с учетом вида ложного сустава и результативности применяемых операций, побудило нас к разработке способа диагностики, изучению морфологических нарушений и выработке на их базе стандарта оптимальных действий в лечении и реабилитации больных с различными видами ложных суставов.

В работе изучен и обобщен опыт лечения больных с ложными суставами различных локализаций за 20 лет. Дополнение классификациии псевдоартрозов и разработка практических рекомендаций позволили улучшить результаты лечения и исходы при использовании различных способов хирургических вмешательств. Выделены два этапа в лечении псевдоартрозов. Первый - с 1986 до внедрения способа диагностики псевдоартрозов. Второй этап - в период с 1996 по 2005 г., то есть с использованием предложенного нами способа диагностики. Это позволило провести сравнительную оценку полученных результатов и выработать концепцию в реабилитации больных с псевдоартрозами.

Цель исследования

Разработать новые клинико-рентгенологические методы диагнстики нарушений кровообращения и критерии морфологической оценки зоны псевдоартроза с целью оптимизации способов хирургического лечения.

Задачи исследования

1. Изучить частоту и причины формирования псевдоартрозов по данным травматологических отделений г. Новосибирска и области за период 1986-2005гг.

2. Разработать новые методы диагностики псевдоартрозов на основе углубленного клинико-морфологического исследования больных, результаты которого являются определяющими при выборе способа операции.

3. Разработать, апробировать и дать оценку нового способа определения уровня кровообращения в зоне нарушенного репаративного остеогенеза.

4. Изучить критерии оценки структурных изменений в зоне несращения перелома с использованием электронно- микроскопического метода.

5. Провести сравнительную характеристику методов оперативного лечения в зависимости от вида псевдоартроза в контрольной и исследуемой группах больных.

6. Разработать оптимальные методы лечения каждого вида ложного сустава на основе полученых критериев диагностики.

7. Изучить эффективность разработанных методов и отдаленные исходы лечения псевдоартрозов в контрольной и исследуемой группах больных.

Научная новизна

Представлены частота и причины формирования псевдоартрозов по данным травматологического отделения Новосибирской областной клинической больницы за 20 лет.

Предложен новый способ диагностики ложного сустава, позволивший установить 3 вида ложного сустава в зависимости от состояния кровообращения в зоне нарушенного репаративного процесса.

Изучена морфологическая картина в зоне несращения, доказана ведущая роль угнетения кровообращения в происхождении различных видов ложного сустава, выявлен нормопластический вид ложного сустава.

Методом электронной микроскопии изучены ультраструктурные изменения в зоне несращения, выявлены достоверные различия концентрации ци-топлазматических органоидов и микропиноцитозных везикул в эндотелиоци-тах, фибробластах и хондроцитах в зависимости от определенного типа ложного сустава.

Разработаны стандарты оптимальных хирургических вмешательств для каждого вида псевдоартроза.

Практическая значимость

Предложен способ диагностики, позволяющий выявлять степень нарушения кровообращения в зоне несращения, определять вид псевдоартроза и тактику лечения.

Морфологические исследования ложного сустава позволили подтвердить результаты других исследований и доказать наличие «нормопластиче-ского» псевдоартроза.

Дополнена классификация псевдоартрозов, предложены стандарты хирургического лечения с индивидуальным планированием оперативного вмешательства при различных видах несращения кости.

Значительно улучшились результаты применения известных операций в хирургии псевдоартрозов.

Предложен способ консервативного функционального лечения псевдоартрозов голени при наличии противопоказаний или отказе больного от операции.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Зависимость результатов лечения больных от качества диагностики вида псевдоартроза и использования оптимального метода хирургического вмешательства.

2 .Обоснованность использования разработанных оптимальных методов хирургического лечения и их практическая значимость в реабилитации больных с псевдоартрозами.

3. Обоснование правильной тактики и индивидуального планирования оперативных вмешательств возможно только после комплексного обследования больного с обязательным учетом степени нарушения кровообращения и данных морфологического исследования.

4. Исследование кровообращения в зоне псевдоартроза необходимо для выбора адекватного метода хирургического лечения, обоснованность проведения его подтверждена результатами лечения в исследуемой группе больных.

5.Принятая концепция реабилитации больных с псевдоартрозами позволила значительно повысить эффективность лечения и известных хирургических методов, что подтверждено изучением ближайших и отдаленных результатов со статистически достоверным различием в контрольной и исследуемой группах.

Внедрение результатов исследования

Разработанные методы диагностики и лечения внедрены в практику лечения псевдоартрозов в МУП ГКБСМП №2, в МУП ГКБ №25 и №34, ОГУЗ ГНОКБ и в других лечебных учрежденях Новосибирской области.

Травматологами Новосибирской области и других регионов освоены принципы лечения больных с псевдоартрозами с соблюдением предложенной концепции.

Результаты исследования включены в программу последипломной подготовки по специальности «Травматология и ортопедия» на ФУВ НГМУ, в план лекционного курса и практических занятий на кафедре топографической анатомии и оперативной хирургии НГМУ.

Изобретения

Способ диагностики псевдоартроза, патент №2003283, 1993.

Устройство для лечения переломов голени. A.C. 1209195, 1985.

Публикации результатов исследования

- по материалам диссертации опубликовано 74 работы, из них 8 в центральной печати;

- издан учебник «Травматология, ортопедия и восстановительная хирургия», Новосибирск. - 2002. - 288с, в 2004 году переиздан и утвержден УМО МЗ РФ, как учебник для подготовки врачей последипломной практики;

- издана монография «Реабилитация больных с инфицированными тканевыми дефектами и псевдоартрозами», Новосибирск. - 2004. - 231с.

Апробация основных разделов диссертации

1. На заседании областного общества травматологов-ортопедов г. Новосибирска: 1993, 1995, 1997, 2000, 2001, 2002, 2004.

2. На заседании ассоциации травматологов-ортопедов Новосибирской области. 2005, 2006, 2007.

3.На Новосибирской областной конференции всесоюзного медико-технического общества с присуждением диплома 3 степени, 1993.

4. На Новосибирской областной конференции в 1992, 1994, 1996, 1998, 1999, 2000, 2001, 2003, 2005гг. с присуждением I премии в 1999г.

5.На научно-практической конференции посвященной Европейскому году инвалидов.-Новокузнецк, 2003г.

6.На научной конференции с международным участием.- Томск, 2004.

7.На первом Уральском съезде травматологов - ортопедов.- Екатеринбург, 2005.

8.На второй научно-практической конференци травматологов и ортопедов Федерального медико-биологического агентства.- г.Москва, 2005г.

Объем и структура диссертации

Работа выполнена в соответствии с планом НИИР Новосибирского НИИ травматологии и ортопедии (№ гос.регистрации 0120.0412901), является составной частью плановой научной темы № 001 «Диагностика, лечение и реабилитация при повреждениях опорно-двигательного аппарата».

Диссертация изложена в классическом стиле на 303 страницах, иллюстрирована 36 таблицами и 200 рисунками, состоит из введения, семи глав,

выводы

1. В структуре осложнений при переломах костей конечностей, псевдоартрозы и неконсолидированные переломы составляют 5,7% от общего числа пролеченных больных и в сочетании с остеомиелитами в 34,5 % являются причиной инвалидности.

2. Длительные сроки, высокий удельный вес неудовлетворительных результатов лечения неконсолидированных переломов и псевдоартрозов, ин-валидизация пациентов, обусловлены недооценкой глубины морфологических нарушений, степени угнетения кровоснабжения кости и отсутствием индивидуального планирования с выбором оптимального способа хирургического вмешательства.

3. Разработанный и апробированный способ диагностики псевдоартроза, заключающийся во внутрикостном контрастном исследовании венозной системы водорастворимым контрастным веществом с дозой 1мл на 1 кг веса, является безопасным и информативным методом, позволяющим с достоверностью 99,9% выявить степень нарушения кровообращения в зоне псевдоартроза.

4. Рентгенконтрастное и морфологическое исследования позволили выделить три вида псевдоартрозов, с выделением нового - нормопластиче-ского псевдоартроза, отличающегося от гипертрофического и атрофического степенью васкуляризации тканей, ультраструктурной организацией эндоте-лиоцитов, фибробластов и хондроцитов с достоверным различием концентрации цитоплазматических органоидов и микропиноцитозных везикул.

5. Сравнительная характеристика способов и методов оперативного лечения показала высокую эффективность сочетания внеочагового компрес-сионно-дистракционного остеосинтеза с костной пластикой и билокальных методик ВЧКДО при лечении атрофических псевдоартрозов. При гипертрофическом псевдоартрозе методом выбора являлся внеочаговой компрессионно- дистракционный остеосинтез, а при нормопластическом псевдоартрозепогружной металлосинтез с остеопериостальной декортикацией.

6. Предложенные оптимальные методы хирургических вмешательств, наиболее эффективные для определенного вида псевдоартроза с индивидуальным планированием каждой операции, позволили значительно повысить их эффективность и снизить неудовлетворительные результаты с 15,1% до 2,4% после первой операции.

7. Эффективность разработанных методов и рекомендаций подтверждена изучением результатов и отдаленных исходов лечения со снижением неудовлетворительных результатов с 13,3% до 2,1%, достижением положительных анатомо-функциональных исходов у 97,9% и восстановлением трудоспособности у 58,9% больных через два года после окончания лечения.

8. Хирургическое лечение псевдоартрозов не исключает повторные вмешательства, требует специального оснащения и относится к высокотехнологичным видам помощи. В этой связи целесообразно выделение специализированных отделений, так называемой «ревизионной хирургии» для гарантированного успешного лечения данной категории больных.

Практические рекомендации

1. При достоверно доказанном нормотрофическом псевдоартрозе методом выбора хирургического лечения является погружной металлосинтез с остеопериостальной декортикацией.

2. Для определения степени нарушения кровообращения в зоне ложного сустава рекомендуется проводить внутрикостное контрастное исследование по способу автора.

3. При планировании оперативного лечения необходим дифференцированный подход с выбором оптимальных методов, наиболее эффективных при определенном виде псевдоартроза.

4. Больных с псевдоартрозами целесообразно концентрировать в специализированных отделениях, оснащенных современной диагностической аппаратурой, металлоконструкциями и укомплектованных специалистами, владеющими всеми методами диагностики и оперативных вмешательств при данном заболевании.

5. В поцессе обучения студентов в ВУЗах и врачей на циклах усовершенствования, уделять больше внимания проблемам профилактики и лечения псевдоартрозов с акцентом на дифференцированный подход в выборе метода хирургического вмешательства.