Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Нарушения церебральной артериальной и венозной гемодинамики при артериальной гипертензии

На правах рукописи

Челышева Лариса Владимировна

НАРУШЕНИЯ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ И ВЕНОЗНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

14.01.05 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

005059904 г 3 мДП ?м

Новосибирск — 2013

005059904

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Куимов Андрей Дмитриевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Верещагина Галина Николаевна

(Новосибирский государственный медицинский университет, профессор кафедры терапии, гематологии и трансфузиологии ФПК и ППВ)

доктор медицинских наук, профессор Малютина Софья Константиновна

(Научно-исследовательский институт терапии СО РАМН, г. Новосибирск, главный научный сотрудник лаборатории этиопатогенеза и клиники внутренних заболеваний)

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения им. акад. E.H. Мешалкина» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится «_»_2013 г. в _ час на

заседании диссертационного совета Д 208.062.02, созданного на базе Новосибирского государственного медицинского университета (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, д.52; тел.:(383) 229-10-83 доп. 421)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, д.52)

Автореферат разослан «_»_2013 г.

Учёный секретарь диссертационного совета

В.П. Дробышева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. При прогрессировании артериальной гипертензии, формируются структурно-функциональные изменения сердечно-сосудистой системы, оказывающие неблагоприятное гемодинамическое влияние на церебральный артериальный и венозный кровотоки (Бабенков Н.В., 2000; Шумилина М.В., 2001; Кадыков A.C., 2002; Золотухина Н.Е., 2006; Белова JI.A., 2008; Машин В.В., 2010). Актуальность изучения проблемы существует, так как в научной литературе публикации о данном аспекте кардиоцеребральных взаимодействий немногочисленны. Исследование особенностей церебрального артериального и венозного кровообращения на экстра- и интракраниальном уровнях у больных АГ различных стадий, внедрение результатов в практику позволит расширить возможности диагностики, профилактики и терапии.

Цель работы. Оценить нарушения церебральной артериальной и венозной гемодинамики при артериальной гипертензии в зависимости от стадии заболевания.

Задачи исследования

1. Оценить структурно-функциональные изменения сонных артерий у больных артериальной гипертензией различных стадий.

2. Установить связь структурных изменений сонных артерий у больных артериальной гипертензией различных стадий с состоянием церебральной гемодинамики.

3. Выявить нарушения церебральной венозной гемодинамики на экстра-и интракраниальном уровнях у больных артериальной гипертензией различных стадий.

4. Определить влияние кардиальной гемодинамики у больных артериальной гипертензией различных стадий на состояние церебральной артериальной и венозной гемодинамики.

Научная новизна. Впервые для количественной характеристики степени нарушения церебрального венозного кровообращения у больных артериальной гипертензией различных стадий применили показатель артерио-венозного соотношения и выявили, что данный показатель возрастает при прогрессировании стадии артериальной гипертензии.

Впервые провели сравнительный анализ показателей церебрального венозного кровотока на экстра- и интракраниальном уровнях у больных

артериальной гипертензией различных стадий и установили, что у больных АГШ с ассоциированными клиническими состояниями изменения показателей церебрального венозного кровотока на экстра- и интракраниальном уровнях выражены максимально.

Показано, что у больных АГ имеется связь структурно-функциональных изменений сердца с состоянием церебральной артериальной и венозной гемодинамики. Отмечено, что у больных АГ1-Н площадь внутренней ярёмной вены коррелирует с показателем периферического сопротивления внутренних сонных артерий, средних мозговых артерий, с размерами правого предсердия.

Выявлено, что у больных АГШ с инфарктом миокарда в анамнезе показатель артерио-венозного соотношения коррелирует с размерами правого предсердия, скоростью кровотока в аорте.

Обнаружено, что у больных АГШ с завершённым инсультом в анамнезе показатель артерио-венозного соотношения коррелирует с размерами правого предсердия, периферическим сопротивлением сонных артерий, индексом цереброваскулярного резерва, фракцией выброса левого желудочка и величиной протромбинового индекса.

Определено, что у больных АГШ с СД 2 типа показатель артерио-венозного соотношения коррелирует с размерами правого предсердия, показателем периферического сопротивления сонных артерий, индексом цереброваскулярного резерва, уровнем протромбинового индекса и мочевины.

Результатами исследования обосновано, что в качестве маркёров стадии АГ необходимо учитывать не только толщину комплекса интима-медиа, а также диаметр и показатель периферического сопротивления сонных артерий, скоростные показатели кровотока в сонных артериях, скоростные показатели и показатель периферического сопротивления средних мозговых артерий, индекс цереброваскулярного резерва, отражающий состояние микроциркуляторного русла головного мозга, скоростные показатели кровотока в интракраниальных венах, величину показателя артерио-венозного соотношения.

Практическая значимость работы. Результаты проведенного исследования демонстрируют, что нарушения церебрального артериального и венозного кровообращения у больных АГ усиливаются при прогрессировании стадии заболевания. Показана необходимость проведения у больных АГ комплексного ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы с исследованием микроциркуляторного, артериального и венозного сегментов

церебрального кровообращения. Данные об изменениях кардиальной и церебральной гемодинамики у больных АГ различных стадий позволят адекватно определять тяжесть поражения сердечно-сосудистой системы и предупреждать острые кардио- и цереброваскулярные состояния.

Положения, выносимые на защиту

1. Структурно-функциональные изменения сердца и брахиоцефальных артерий у больных артериальной гипертензией различных стадий сопровождаются нарушениями церебрального венозного кровообращения на и экстра- и интракраниальном уровнях, которые проявляются на ранних стадиях артериальной гипертензии усилением кровотока в интракраниальных венах, на поздних стадиях артериальной гипертензии - расширением внутренних ярёмных вен.

2. При прогрессировании стадии артериальной гипертензии степень нарушения церебрального венозного кровообращения усиливается, что подтверждает показатель артерио-венозного соотношения: большее значение этот показатель приобретает у больных артериальной гипертензией стадии III, ассоциированной с клиническими состояниями, а максимальное - в подгруппе больных с завершённым инсультом в анамнезе.

3. С помощью показателя артерио-венозного соотношения выявлены значимые взаимоотношения кардиальной и церебральной гемодинамики, а именно: у всех больных АГШ показатель артерио-венозного соотношения коррелирует с размерами правого предсердия, фракцией выброса левого желудочка, скоростью кровотока в аорте, с показателем периферического сопротивления сонных артерий на экстра- и интракраниальном уровнях, индексом цереброваскулярного резерва.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на III Международном симпозиуме по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку, XIV научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2007), на V Международном симпозиуме по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку, XVII научно-практической конференцией с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2011), на II съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск, 2010).

Внедрение. Результаты исследования внедрены в практику отделения ультразвуковых и функциональных методов исследования Государственного

Новосибирского областного клинического диагностического центра, в учебный процесс и научную работу кафедры факультетской терапии Новосибирского государственного медицинского университета.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 4 статьи в научных журналах и изданиях, которые включены в перечень российских рецензируемых научных журналов и изданий для опубликования основных научных результатов диссертации.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 114 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов, главы собственных результатов, главы обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Содержит 21 таблицу, 5 рисунков. Список литературы включает 182 источника (88 отечественных и 94 зарубежных авторов).

Личный вклад автора. Весь представленный материал собран, обработан и проанализирован лично автором.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование по нарушению кардиальной и церебральной гемодинамики при артериальной гипертензии было одобрено локальным этическим комитетом Новосибирского государственного медицинского университета (протокол № 19 от 18 декабря 2009 года): в исследование было включено 120 человек. Основная группа состояла из больных АГ - 90 человек: 39 мужчин и 51 женщина в возрасте от 40 до 70 лет. Распределение больных АГ на три группы проводили в зависимости от стадии заболевания. Группу больных АГ1 составили 30 человек, средний возраст по группе - 49,60 ± 8,70 лет. В группу больных АГП стадии вошли 30 человек, средний возраст по группе - 55,6 ± 11,12 лет. В группу АГШ вошли 30 человек. Для более детального анализа церебральной и кардиальной гемодинамики больные III группы были разделены на три подгруппы - в ША подгруппу вошли больные с острым инфарктом миокарда в анамнезе -10 человек (средний возраст больных 58,27 ± 7,48 лет), в ШБ подгруппу — больные с острым нарушением мозгового кровообращения в анамнезе -10 человек (средний возраст больных 53,37 ± 8,28 лет), в ШВ подгруппу вошли больные с сахарным диабетом 2 типа - 10 человек (средний возраст больных 56,27 ± 4,88 лет). Группа сравнения была представлена 30 пациентами

б

(13 мужчин и 17 женщин), со средним возрастом - 51,4 ± 9,6 лет без артериальной гипертензии, без нарушения углеводного обмена. Средний уровень систолического АД у пациентов в группе сравнения был (115,3 ± 23,9) мм рт. ст., диастолического АД - (72,2 ± 13,5) мм рт. ст.

Критерии включения в исследования: больные АГ в возрасте от 40 до 70 лет.

Критерии исключения из исследования: возраст пациента до 40 лет и старше 70 лет, вторичная артериальная гипертензия, наличие у пациента острого инфаркта миокарда и острого нарушения мозгового кровообращения, стеноокклюзирующих поражений брахиоцефальных артерий, врождённых и приобретённых пороков сердца, тяжёлой сердечной недостаточности, прочих эндокринных нарушений, хронической почечной недостаточности и печёночной недостаточности, обострения хронических заболеваний, гнойных осложнений, онкологических заболеваний, туберкулёза, злоупотребления алкоголем. Клиническая характеристика больных представлена в таблице 1.

Таблица 1 - Характеристика групп больных АГ различных стадий

Показатели Группа сравнения (п = 30) АГ1 (п = 30) АГП (п = 30) АГША (п = 10) АГШБ (п = 10) АГШВ (п = 10)

Возраст, годы 47,70 ± 7,31 49,60 ± 8,70 55,6 ± 11,12*# 58,27 ± 7,48*#х 53,37 ± 8,28*# 56,27 ± 4,88*#х

Вес, кг 66,67 ± 9,03 79,21 ± 18,90* 82,50 ± 14,46*# 92,40 ± 24,41*#х 98,85 ± 27,39*#х 99,98 ± 23,25*#х

Гликемия натощак, мммоль/л 4,56 ± 0,41 5,04 ± 0,51 5,35 ± 0,45* 5,32 ± 0,25 4,95 ± 0,51 6,15 ± 0,75*#х

Общий холестерин, моль/л 4,41 ± 1,33 5,25 ± 0,84 5,52 ± 1,39* 5,96 ± 1,48 5,72 ± 1,68 6,32 ± 1,48*#х

лпвп, моль/л 1,85 ± 0,06 1,78 ± 0,12 1,63 ± 0,25 1,13 ± 0,11*#х 1,33 ± 0,12*#х 1,08 ± 0,18*#х

лпнп, моль/л 2,81 ± 0,09 3,19 ± 0,26 3,28 ± 0,24* 3,53 ± 0,23 *#х 3,69 ± 0,29*#х 3,94 ± 0,28*#х

пти, % 89 ± 8 94 ±6 98 ±2 95 ±5 94 ±6 96 ±4

Примечания: * - достоверность различий с группой сравнения р < 0,05; # - достоверность различий с группой АГ1 р < 0,05;

х - достоверность различий с группой АГП р < 0,05; I - критерий Стьюдента.

Данные таблицы демонстрируют, что возраст и вес больных возрастают от стадии к стадии. Больные группы АГШ в сравнении с больными АГП, ATI и пациентами группы сравнения старше по возрасту (р = 0,001; р = 0,003; р = 0,001, соответственно) и имеют большую массу тела (р = 0,01; р = 0,03; р = 0,01, соответственно). Выраженные изменения липидного обмена наблюдаются в группах больных АГШ, особенно, в группе больных АГШ с СД 2 типа. Для данной группы также является специфическим повышенный уровень сахара крови.

Дизайн исследования представлен на рисунке 1.

Рис. 1. Дизайн исследования больных АГ различных стадий

Данные получены в одномоментном описательном (поперечном) исследовании. Первый этап исследования - сбор и анализ данных клинико-лабораторных и ультразвуковых методов исследования больных АГ. Второй этап - статистический анализ и сопоставление с группой сравнения. Третий этап - выявление особенностей церебрального артериального и венозного кровообращения, кардиальной гемодинамики АГ различных стадий. У больных АГ и лиц группы сравнения изучение состояния церебральной артериальной и венозной гемодинамики на экстра- и интракраниальном уровнях, кардиальной гемодинамики проводилось путем однократного одномоментного комплексного ультразвукового исследования, с учетом исходного АД.

Всем больным, в соответствии со стандартным протоколом, было проведено дуплексное (триплексное) сканирование брахиоцефальных сосудов на аппарате «LODGIQ Р5», Германия, мультичастотным датчиком 5-8 MHz. Для количественной характеристики церебральной венозной дисциркуляции использовали показатель артерио-венозного соотношения (отношение среднего значения суммы площадей сечения внутренних ярёмных вен (ВЯВ) к среднему значению суммы площадей сечения общих сонных артерий (ОСА), считая нормальным значение данного показателя не более 2). С помощью транскраниальной допплерографии (ТКДГ) на аппарате «MULTIDOP» Германия, датчиком 2,0 МГц проводили стандартное ультразвуковое исследование сосудов основания головного мозга. В обеих среднемозговых артериях (СМА) измеряли пиковую систолическую скорость кровотока (Vps), индекс периферического сопротивления (RI). По результатам функциональных нагрузочных проб (с гиперкапнией и гипероксигенацией) определяли индекс цереброваскулярной реактивности (ИЦВР), принимая за норму ИЦВР (%) в группе лиц менее 40 лет - 96,8 ± 10,1, а в группе лиц старше 40 лет - 79,8 ± 11,3. ЭхоКГ исследование по стандартному протоколу выполнялось на аппарате «Vivid 5», датчиком 2,4 МГц. Больным АГ и пациентам группы сравнения определи уровень гликемии глюкозооксидазным методом, показателей липидного обмена ферментативным методом.

Статистическая и математическая обработка полученных результатов проводилась с использованием пакета прикладных программ OfficeStd.2007, «SPSS 13» и «Биостат». Количественные показатели представлены в виде X ± ш, где X - среднее значение, m - стандартное отклонение среднего. Для оценки межгрупповых различий применяли t-критерий Стьюдента (для двух независимых групп). Оценка значимости различия количественных показателей проводилась непараметрическими методами. Для парного межгруппового сравнения применяли U-критерий Манна-Уитни. Определение статистических взаимосвязей между изучаемыми признаками проводили путем расчета коэффициентов корреляции Спирмена (rs). Проверка статистических гипотез проводилась при критическом уровне значимости р = 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Показатели структурно-функционального состояния ОСА и внутренних сонных артериях (ВСА) у больных АГ различных стадий, а именно: диаметр

(Б), индекс периферического сопротивления (Ш), толщина комплекса интима-медиа (КИМ) ОСА, Урэ в ОСА и ВСА приведены в таблице 2.

Таблица 2 - Показатели структурно-функционального состояния сонных артерий у больных АГ (экстракраниальный уровень)

Показатели Группа сравнения (п = 30) АЛ (п = 30) АГН (п = 30) АГША (п = 10) АГШБ (п = 10) АГШС (п= 10)

D ОСА, мм 6,33 ± 0,59 6,34 ± 1,98 6,47 ± 2,52 6,99 ± 3,21 7,67 ± 0,78*#х 8,19 ± 0,79*#х

MOCA 0,58 ± 0,08 0,64 ± 0,09* 0,71 ± 0,06*# 0,76 ± 0,08*#х 0,75 ± 0,06*#х 0,75 ± 0,05*#х

Vps OCA, м/с 0,56 ±0,17 0,56 ± 0,12 0,53 ± 0,13 0,48 ± 0,12 0,46 ± 0,14*#х 0,43 ± 0,16*#х

КИМ, мм 0,80 ± 0,06 0,91 ± 0,05 1,12 ± 0,06*# 1,21 ± 0,07*#х 1,22 ± 0,06*#х 1,23 ± 0,05 *#х

D ВСА, мм 4,75 ± 0,56 4,95 ± 0,65 5,24 ± 0,67 5,44 ± 0,92 5,65 ± 0,67*#х 5,59 ± 0,64

И ВСА 0,56 ± 0,09 0,59 ± 0,04* 0,62 ± 0,06*# 0,65 ± 0,09*#х 0,67 ± 0,05*#х 0,69 ± 0,04*#х

Vps ВСА, м/с 0,64 ±0,17 0,67 ± 0,12 0,65 ± 0,13 0,64 ± 0,13 0,63 ± 0,13*#х 0,64 ± 0,14

Примечания: * - достоверность различий с группой сравнения р < 0,05; # - достоверность различий с группой АГ1 р < 0,05;

х - достоверность различий с группой АГП р < 0,05; I - критерий Стьюдента.

Диаметр ОСА у больных АГП - III становится значимо большим при сопоставлении с группой сравнения (р = 0,001, р = 0,006; соответственно). КИМ ОСА у больных ATI соответствовал нормальным значениям, у больных АГП - III статистически значимо был утолщен. При сопоставлении с группой сравнения: КИМ в группе больных АГП -1,12мм (р = 0,001), КИМ в группе больных АГШ 1,22 (р = 0,001). RI ОСА повышался от стадии к стадии АГ в отличии от нормальных значений показателя группы сравнения (р = 0,05, р = 0,02, р = 0,03; соответственно). RI ВСА повышен у всех больных АГ. В группе больных ATI он незначительно отличался от данного показателя группы сравнения (р = 0,001), а в группах больных АГП-Ш статистически значимо был выше (р = 0,01, р = 0,03).

Скорость кровотока в ОСА была снижена во всех группах больных АГ при сопоставлении с группой сравнения (р < 0,05; р < 0,03 и р < 0,001, соответственно). В группах больных АГ определены аналогичные изменения Урэ кровотока ВСА (р < 0,03; р < 0,01 и р < 0,02; соответственно).

Изменения гемодинамики на интракраниальном уровне отражены в таблице 3.

Таблица 3 - Показатели гемодинамики в СМА у больных АГ различных стадий в покое, при гиперкапнии, гипероксигенации, ИЦВР

Показатели Группа сравнения (п = 30) АГ1 (п = 30) АГП (п = 30) АГША (п = 10) АГШБ (п= 10) АГШВ (п=10)

Урз, см/с 91,28 ± 87,37 ± 84,60 ± 83,94 ± 80,81 ± 86,25 ±

16,02 18,82 16,75*# 17,41 *# 16,29*# 14,96

Урс1, см/с 42,33 ± 40,53 ± 38,98 ± 38,11 ± 38,04 ± 38,30 ±

11,26 12,53 10,83 12,61 11,92 9,84

Ш 0,54 ± 0,54± 0,57± 0,63± 0,61± 0,56±

0,07 0,09 0,06*# 0,11 *#х 0,07*#х 0,07*#

Ур8+, см/с 110,81± 105,98 ± 99,91 ± 96,78 ± 101,08 ± 105,75 ±

19,11 29,83 21,04 19,16*# 19,06 21,80

Ур(1+см/с 52,31 ± 53,77 ± 49,33 ± 47,51 ± 50,73 ± 46,80 ±

12,38 17,37 13,08 10,35*#х 17,03 11,78*#х

КИ- 0,49 ± 0,50 ± 0,51 ± 0,55 ± 0,51 ± 0,56 ±

0,09 0,06 0,07 0,05 *#х 0,08 0,06*#х

Урв-, см/с 51,75 ± 56,10 ± 61,01 ± 64,22 ± 66,08 ± 65,75 ±

11,84 19,33* 15,88 12,54 10,63 11,84

Урс1-, см/с 26,95 ± 23,25 ± 26,81 ± 24,67 ± 24,23 ± 22,61 ±

8,98 5,78* 9,61 7,52 6,89 5,87

Щ- 0,60 ± 0,61 ± 0,64 ± 0,65 ± 0,66 ± 0,65 ±

0,11 0,08 0,09* 0,11* 0,09* 0,04*

ИЦВР, % 68,81 ± 60,24 ± 56,97 ± 57,31 ± 53,81 ± 51,85 ±

14,93 20,97 15,68*#х 15,21*#х 20,85*#х 11,37*#х

Примечание: * - достоверность различий с группой сравнения р < 0,05; # - достоверность различий с группой АГ1 р < 0,05;

х - достоверность различий с группой АГП р < 0,05; I - критерий Стьюдента

При проведении пробы с гиперкапнией увеличение Урв кровотока в СМА

на 20 % было определено только в группах сравнения и больных ATI. Значимое увеличение Vps кровотока в СМА в группах больных АГИ-Ш при проведении пробы с гиперкапнией, в сравнении с группой больных ATI и с группой сравнения не происходило (р < 0,03;р < 0,01; соответственно). Значимая динамика RI СМА у больных АГ различных стадий отсутствовала. При проведении пробы с гипероксигенацией снижение Vps кровотока в СМА на 50%, повышение RI СМА на 15% была определено только в группах сравнения и больных ATI. В группах больных АГП-Ш значимого изменения RI СМА и снижения Vps в СМА при сравнении с показателями группы ATI (р < 0,03) не происходило из-за срыва миогенных и метаболических механизмов ауторегуляции мозгового кровотока. По мере прогрессирования стадии АГ снижается цереброваскулярная реактивность. Снижение ИЦВР до 53 % у больных АГШ с завершённым инсультом в анамнезе и до 51 % у больных АГШ с СД 2 типа свидетельствуют о значимом нарушении микроциркуляции. Маркёры церебральной венозной дисциркуляции на интракраниальном уровне отражены в таблице 4.

Таблица 4 - Скоростные показатели кровотоков в венах головного мозга у больных АГ различных стадий

Показатели Группа сравнения (п = 30) ATI (п = 30) ATII (п = 30) АГША (п= 10) АГШБ (п=10) АГШВ (п=10)

Глазничная вена, V м/сек 0,12 ±0,05 0,19 ± 0,04* 0,20 ± 0,04* 0,25 ± 0,05*#х 0,25 ± 0,07*#х 0,27 ± 0,03*#х

Вена Розенталя, V м/сек 0,11 ±0,07 0,20 ± 0,03* 0,31 ± 0,11*# 0,32 ± 0,09*# 0,28 ± 0,04*# 0,27 ± 0,12*#

Прямой синус, Ум/сек 0,22 ± 0,08 0,21 ± 0,05 0,27 ± 0,06*# 0,25 ± 0,07*# 0,28 ± 0,06*# 0,29 ± 0,06*#

Примечание: * - достоверность различий с группой сравнения р < 0,05; # - достоверность различий с группой ATI р < 0,05;

х - достоверность различий с группой ATII р < 0,05; t - критерий Стьюдента

У всех больных АГ выявлено статистически значимое повышение ЛСК в интракраниальных венах при сопоставлении с показателями группы сравнения: в глазничных венах до 0,26 м/с (р = 0,001), в вене Розенталя до 0,29 м/с (р = 0,003), в прямом синусе до 0,28 м/с (0,002). Маркёром церебральной венозной

дисциркуляции на экстракраниальном уровне является показатель артерио-венозного соотношения (ПАВС) (табл. 5).

Таблица 5 - Показатель артерио-венозного соотношения у больных АГ различных стадий

Показатели Группа сравнения (п = 30) АГ1 (п = 30) АГН (п = 30) АГША (п.= 10) АГШБ (п = 10) АГШВ (п = 10)

Бсечения ОСА, см2 0,40 ±0,14 0,48 ± 0,17 0,66 ± 0,22*# ' 0,73 ± 0,27*#х 0,52 ± 0,21 0,63 ± 0,11

Бсечения ВЯВ, см2 0,61 ±0,23 1,17 ± 0,43* 1,54 ± 0,57*# 2,41 ± 0,72 *#х 2,04 ± 0,62*#х 2,39 ± 0,73 *#х

ПАВС 1,83 ±0,67 2,26 ± 0,79* 2,46 ± 1,19*# 3,31 ± 0,62*#х 3,89 ± 1,21*#х 3,79 ± 0,88*#х

Примечание: * - достоверность различий с группой сравнения р < 0,05; # - достоверность различий с группой АГ1 р < 0,05;

х - достоверность различий с группой АГП р < 0,05; I - критерий Стьюдента

У больных АГ различных стадий ПАВС увеличивается при прогрессировании стадии АГ. В группе АГ1 ПАВС равен 2,26 (р = 0,02), в группе АГП - 2,46 (р = 0,04), у больных АГШ с ИМ в анамнезе - 3,31 (р = 0,001), у больных АГШ с НМК в анамнезе - 3,89 (р = 0,001) и у больных АГШ с СД 2 типа - 3,79 (р = 0,001).

Для оценки кардиоцеребральных взаимосвязей была выполнена ЭхоКГ. Определено, что масса миокарда (ММЛЖ) и индекс массы миокарда (ИММ ЛЖ) имеют максимальные значения в группе больных АГШ, особенно, у больных АГШ с ИМ в анамнезе (248,82 г ± 129,74 г, 158,51 г/м2 ±39,15 г/м2) и у больных АГШ с СД 2 типа (350,78 г ± 112,89 г, 159,71 г/м2 ± 59,68 г/м2). У больных АГШ фракция выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) значимо снижена при сопоставлении с группой сравнения (р < 0,001), с группой больных АГ1-И (р< 0,001, р < 0,003; соответственно), но сохраняет нормальные значения. У всех больных АГ показатель диастолической функции (E/A) ЛЖ значимо снижен в отличие от нормальных значений показателя в группе сравнения (р = 0,01; р = 0,03 и р = 0,01, соответственно). Максимальные изменения E/A ЛЖ выявлены у больных АГШ, перенесших ИМ, с СД 2 типа. При АГ параллельно ремоделированию ЛЖ происходит структурно-функциональная перестройка правых отделов (табл. 6).

Таблица 6 - Структурно-функциональное состояние правых отделов сердца у больных АГ различных стадий

Показатели Группа сравнения (п = 30) ATI (п = 30) АГП (п = 30) АГША (п = 10) АГШБ (п= 10) АГШВ (п = 10)

ПП, см 2,75 ± 0,96 3,52 ± 0,44* 3,73 ± 0,47*# 4,59 ± 0,45 *#х 4,14 ± 0,81*#х 4,30 ± 0,59*#х

КДР ПЖ, см 2,34 ±0,31 2,52 ± 0,23 2,53 ± 0,32 2,71 ± 0,65*#х 2,47 ± 0,65 2,62 ± 0,55*#х

ТСС ПЖ, см 0,47 ± 0,83 0,51 ± 0,90 0,53 ± 1,10* 0,57 ± 0,89*#х 0,57 ± 1,05*#х 0,58 ± 0,99*#х

E/A ПЖ_ 1,31 ±0,25 1,23 ± 0,58 1,11 ± 0,31 0,95 ± 0,42 0,89 ± 0,27*#х 0,91 ± 0,16*#х

PJIA, мм.рт.ст. 12,1 ±2,31 17,5 ± 2,22 26,5 ± 5,52 28,8 ± 6,38*# 34,9 ± 5,23*#х 39,67 ± 14,99*#

Примечание: * - достоверность различий с группой сравнения р < 0,05; # - достоверность различий с группой АГ1 р < 0,05;

х - достоверность различий с группой АГП р < 0,05; I - критерий Стьюдента.

У больных ATI-II при сопоставлении с показателями группы сравнения (р = 0,01; р = 0,02, соответственно) отмечено расширение полости правого предсердия (ПП), но размеры не выходят за пределы нормы. У больных АГШ при сравнении с показателями группы АГ1 определено достоверное расширение полости ПП (р = 0,03), утолщение стенки правого желудочка (ПЖ) (р = 0,01), снижение E/A ПЖ (р = 0,01). У больных АГШ, перенесших ИМ, с СД 2 типа определена незначительная лёгочная гипертензия. При корреляционном анализе выявлены связи между показателями состояния сердца, сосудов шеи и головного мозга. Данные представлены в таблицах 7, 8, 9.

Данные таблицы 7 демонстрируют наличие у больных данной группы умеренных отрицательных связей ПАВС с размерами ПП (г = -0,64, р = 0,02), со скоростью кровотока в аорте (Ао) (г = -0,74, р = 0,04).

Таблица 7 - Связь ПАВС с показателями структурно-функционального состояния сердца, сосудов шеи и головного мозга у больных АГШ с ИМ в анамнезе(по Spearman)

Показатели R Р

ПАВС/ПП -0,64 0,02

ПАВС/УАо -0,74 0,04

Данные таблицы 8 демонстрируют наличие у больных данной группы сильной положительной связи ПАВС с размерами ПП (г = 0,93, р = 0,02), фракцией выброса левого желудочка (г = 0,96, р = 0,01), периферическим сопротивлением сонных артерий (г = 0,85,р = 0,05) и наличие сильной отрицательной связи с величиной протромбинового индекса (ПТИ) (г = -0,97, Р = 0,01).

Таблица 8 - Связь ПАВС с показателями структурно-функционального состояния сердца, сосудов шеи и головного мозга у больных АГШ с НМК в анамнезе (по Spearman)

Показатели R Р

ПАВС/ПП 0,93 0,02

ПАВС/RI ОСА 0,71 0,05

ПАВС/RI ВСА 0,85 0,01

ПАВС/ИЦВР -0,77 0,02

ПАВС/ФУ 0,96 0,01

ПАВС/ФВ 0,96 0,01

ПАВС/ПТИ -0,97 0,01

Данные таблицы 9 демонстрируют наличие у больных данной группы умеренных отрицательных связей ПАВС с размерами ПП (г = -0,73, р = 0,04), с ИЦВР (г = -0,75, р = 0,01 ), с величиной ПТИ (г = -0,77,р = 0,04), умеренные положительные связи с периферическим сопротивлением сонных артерий и уровнем мочевины (г = 0,75, р = 0,02).

Таблица 9 - Связь ПАВС с показателями структурно-функционального состояния сердца, сосудов шеи и головного мозга у больных АГШ с СД 2 типа(по Spearman)

Показатели R Р

ПАВС/ПП -0,73 0,04

ПАВС/ШОСА 0,72 0,01

ПАВС/RI ВСА 0,73 0,02

ПАВС/ИЦВР -0,75 0,01

ПАВС/мочевина 0,80 0,02

ПАВС/ПТИ -0,77 0,04

выводы

1. При артериальной гипертензии, начиная со второй стадии заболевания, выявлено увеличение диаметров сонных артерий, снижение скорости кровотока в сонных артериях, в системе ВСА, повышение периферического сопротивления сонных артерий и в системе ВСА.

2. При артериальной гипертензии индекс цереброваскулярного резерва, прогрессивно снижается от 60% при ATI до 51 % при АГШ, что значимо отличается от показателя группы сравнения 68% (р = 0,003; р = 0,001, соответственно) и свидетельствует о выраженных нарушениях в системе микроциркуляции головного мозга.

3. При оценке состояния церебральной венозной гемодинамики у больных артериальной гипертензией на экстра- и интракраниальном уровнях на ранних стадиях заболевания определено усиление скорости кровотока в интракраниальных венах, на поздних стадиях - значительное расширение внутренних ярёмных вен.

4. Максимальные значения показателя артерио-венозного соотношения отмечены при артериальной гипертензии III стадии, ассоциированной с клиническими состояниями: в подгруппе больных с инфарктом миокарда -3,31, с сахарным диабетом 2 типа - 3,79,с завершённым инсультом в анамнезе -3,89, что значимо отличается от показателя группы сравнения - 1,83 (р = 0,01; р = 0,03; р = 0,05, соответственно).

5. При артериальной гипертензии параллельно ремоделированию левых отделов сердца, начиная со II стадии заболевания, происходят структурно-функциональные изменения правых отделов: расширяются полости предсердия и желудочка, увеличивается толщина стенки желудочка, снижается показатель диастолической функции правого желудочка.

6. При артериальной гипертензии показатель артерио-венозного соотношения коррелирует с показателями структурно-функционального состояния сердца, церебральной артериальной гемодинамики: размерами правого предсердия (R= -0,64; р = 0,02), скоростью кровотока в аорте (R= -0,74; р = 0,04), фракцией выброса левого желудочка (R = 0,96; р = 0,01), с периферическим сопротивлением сонных артерий (R = 0,85; р = 0,01), индексом цереброваскулярной реактивности (R = -0,75; р = 0,01).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При дуплексном сканировании сосудов шеи необходимо определять показатель артерио-венозного соотношения для оценки степени церебральной венозной дисциркуляции при АГ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Результаты клинического исследования эффективности кавинтона у больных с хронической ишемией мозга / Б.М. Доронин, Т.Ф. Попова, Н.В. Корнач, JI.A. Климова, И.И. Волкова, Л.В. Челышева // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2008. - Т. 108. - № 12. -С. 148-150.

2. Челышева Л.В. Кардиоцеребральные взаимодействия у больных артериальной гипертензией различных стадий / Л.В. Челышева, А.Д. Куимов // Сибирское медицинское обозрение. - 2012. - № 6. - С.58-62.

3. Куимов А.Д. Церебральная венозная дисциркуляция у больных артериальной гипертензией, ассоциированной с атеросклерозом / А.Д. Куимов, Л.В. Челышева // Атеросклероз. - 2012. - Т. 8, № 2. - С.26-30.

4. Куимов А.Д. Венозная дисциркуляция у больных артериальной гипертензией III стадии с различными ассоциированными клиническими состояниями / А.Д. Куимов, Л.В. Челышева // Медицина и образование в Сибири (электронный журнал). - 2012. - № 2. - 4 с. - Режим flocTyna:http://www.ngmu.ru/cozo/mos/article/text_full.php?id=662.

5. Челышева Л.В. Особенности изменения церебрального венозного кровотока у пациентов с цереброваскулярной патологией / Л.В. Челышева, И.И. Волкова, Т.Ф. Попова // 5-й Съезд Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики : сборник тезисов // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2007. - № 4. - С.82-83.

6. Волкова И.И. Ультразвуковая оценка церебральной венозной гемодинамики у пациентов артериальной гипертензией 1-Й стадий / И.И. Волкова, Л.В. Челышева // Актуальные вопросы кардиологии : тезисы докладов XV Ежегодной научно-практической конференции с международным участием с IV Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку. - Тюмень, 2007. - С.43.

7. Челышева Л.В. Влияние стадии артериальной гипертензии на

нарушение церебральной венозной и кардиальной гемодинамики / JI.B. Челышева, А.Д. Куимов // Современная кардиология: эра инноваций : материалы Международной конференции // Сибирский медицинский журнал (г. Томск). - 2010. - № 2 (25). - С.166-167.

8. Волкова И.И. Состояние артериальной гемодинамики и венозной дисциркуляции у больных артериальной гипертензией в зависимости от стадии заболевания /И.И. Волкова, Л.В. Челышева // VII научные чтения, посвященные памяти академика РАМН E.H. Мешалкина : материалы научно-практической конференции с международным участием. - Новосибирск, 2011. - С.205-206.

9. Влияние диастолической дисфункции желудочков на церебральное венозное кровообращение у больных артериальной гипертензией / А.Д. Куимов, И.И. Волкова, Л.В. Челышева, Н.К. Барбарич // Кардиология на перекрёстке наук : тезисы докладов II Международного конгресса совместно с V Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку. - Тюмень, 2011. - С. 190-191.

10. Челышева Л.В. Оценка церебрального венозного кровотока у больных артериальной гипертензией различных стадий / Л.В. Челышева, И.И. Волкова // Инновационные консультативно-диагностические технологии в амбулаторно-поликлинической практике : сборник научных работ. -Новосибирск, 2009. - С. 151-156.

11. Волкова И.И. Венозная дисциркуляция мозга у больных артериальной гипертензией различных стадий / И.И. Волкова, А.Д. Куимов, Л.В. Челышева // Материалы II съезда терапевтов Сибири и Дальнего Востока : сборник материалов. - Новосибирск, 2010. - С.23.

12. Влияние стадии артериальной гипертензии на состояние венозного оттока от головного мозга и цереброваскулярного резерва / А.Д. Куимов, И.И. Волкова, Л.В. Челышева, В.А. Онянова // Материалы II съезда терапевтов Сибири и Дальнего Востока. - Новосибирск, 2010. - С.64.

Отпечатано в типографии Новосибирского Государственного технического университета 630092, г.Новосибирск, пр. К. Маркса, 20, Тел./факс (383) 346-08-57 Формат 60 х 84/16. Объем 1.0 п.л. Тираж 100 экз. Заказ 719. Подписано в печать 13.05.2013 г.