Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Нарушения со стороны нервной системы, возможные у пациентов при стоматологическом лечении: причины и профилактика

ВАГАПОВ МУХАРЯМ МИДХАТОВИЧ

НАРУШЕНИЯ СО СТОРОНЫ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ,

ВОЗМОЖНЫЕ У ПАЦИЕНТОВ ПРИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ - ПРИЧИНЫ И ПРОФИЛАКТИКА

14.00.21 — стоматология 14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2007

003066771

ВАГАПОВ МУХАРЯМ МИДХАТОВИЧ

НАРУШЕНИЯ СО СТОРОНЫ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ,

ВОЗМОЖНЫЕ У ПАЦИЕНТОВ ПРИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ - ПРИЧИНЫ И ПРОФИЛАКТИКА

14.00.21 — стоматология 14.00.13 — нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

Работа выполнена на кафедре нервных болезней и нейростоматологии ФГОУ «Институт повышения квалификации ФМБА России»

Научные руководители:

Доктор медицинских наук,

профессор Хасанов P.A.

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор Пузин М.Н.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Спицына В.И.

доктор медицинских наук,

профессор Котов C.B.

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский медико-стоматологический университет» Министерства Здравоохранения Российской Федерации (ГОУ ВПО МГМСУ МЗ РФ)

Защита диссертации состоится 2007 г в 4У часов на

заседании диссертационного совета Д208 12001 при ФГОУ ИПК ФМБА России (123182, г. Москва, Волоколамское шоссе, 30)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГОУ ИПК ФМБА России (123182, г Москва, Волоколамское шоссе, 30)

Автореферат разослан

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Е.С. Кипарисова

Актуальность темы В нашей стране стоматологическая патология в структуре общей заболеваемости на протяжении многих лет стойко занимает второе место Наряду с этим, только лишь каждое шестое обращение в амбулаторно-поликлиническую службу связано с заболеваниями полости рта, что во многом указывает на недостаточное понимание населением важности данной проблемы (Ананьева Н Г и соавт , 2000, Калинин В И , и соавт, 2000)

В качестве возможной причины негативного отношения пациентов к стоматологическому лечению нередко называется «страх перед посещением стоматолога» Факт значительной деформации эмоционально-личностного профиля любого стоматологического пациента с преобладанием характерных проявлений внутренней напряженности, выраженной тревоги и психастенической симптоматики, подтвержден многочисленными наблюдениями и не вызывает сомнения Поэтому в настоящее время эмоциональная реакция пациентов перед посещением стоматолога стала активно изучаема, в первую очередь - с целью возможности ее коррекции (БойкоВ В, 2002, ДеминаНА, 1999, ArtmanlH et al, 2000, Albert SB, 2001, Gergen P J, 2000)

Наряду с этим известно, что выраженное эмоциональное напряжение, тревога и страх могут также выступать и в качестве непосредственной причиный возникновения различных неврологических нарушений или обострения ранее приобретенной патологии Однако в большинстве случаев подобные отклонения выпадают из сферы клинического интереса врачей, как малозначимые и не имеющие отношения к стоматологической патологии (Вейн А М , 2000, Grembowski D , Milgrom Р М , 2000, Williamson С , 1999)

Вместе с тем, переход к медицинскому страхованию, реорганизация профилактической и лечебной деятельности стоматологов предусматривает гарантию качества стоматологических услуг В связи с этим, при внедрении современных стандартов и формировании перспективной модели стоматологической помощи, выявление факторов, оказывающих

непосредственное влияние на качество стоматологической помощи и возможность долговременных взаимоотношений врача и пациента, становятся актуальными и значимыми Поэтому дальнейшее изучение неврологических нарушений, возможных у пациентов при стоматологическом лечении, разработка, апробация и внедрение доступных лечебных методов, их профилактики и коррекции, представляются актуальным, что создало предпосылки для проведения настоящего исследования

Цель исследования

Определить характер и уточнить причины неврологических нарушений, возникающих у пациентов при стоматологическом лечении для возможности их профилактики и коррекции

Задачи исследования

1 Выявить клинические особенности неврологических нарушений, возникающих у пациентов при стоматологическом лечении

2 Изучить нейропсихологические показатели у пациентов с неврологическими нарушениями, возникающими при проведении стоматологического лечения

3 Изучить характеристику ряда наиболее значимых нейрофизиологических показателей у пациентов с неврологическими нарушениями, возникающими при проведении стоматологического лечения

4 На основе полученных результатов комплексного обследования разработать принципы профилактики и коррекции неврологических нарушений, возникающих у пациентов при проведении стоматологического лечения

5 Оценить эффективность применения разработанных методов профилактики и коррекции неврологических нарушений, возникающих у пациентов при проведении стоматологического лечения

Научная новизна

Впервые на основе результатов, полученных при проведении комплексного клинического обследования с использованием специальных инструментальных методов исследования биоэлектрической активности головного мозга, оценки вегетативных вызванных потенциалов и экспериментально-психологического тестирования, определен характер и уточнены причины неврологических нарушений, возникающих у пациентов при стоматологическом лечении Показано, что в ряде случаев при определенных личностных особенностях пациента и специфики вегетативной регуляции функций организма, проведение стоматологического лечения становится причиной эмоционального стресса для пациента, и выступает в качестве фактора, непосредственно способствующего возникновению различных неврологических нарушений

Впервые обоснована необходимость всесторонней оценки симптомокомплекса расстройств, возникающих у пациента, для проведения адекватной коррекции и профилактики нарушений со стороны нервной системы

Практическая значимость.

Полученные результаты исследования расширяют возможности клинической классификации неврологических нарушений, возможных у пациентов при проведении стоматологического лечения, а, следовательно, важны для своевременного распознавания, информативны в отношении прогноза, позволяют определить объем и тактику лечебных мероприятий, оптимизировать воздействия, направленные на редукцию и профилактику болезненных проявлений

Разработанные алгоритм для раннего выявления, прогнозирования, методы коррекции и профилактики нарушений со стороны нервной системы, возможных у пациентов при стоматологическом лечении, предложены для практического внедрения в ЛПУ, что способствует улучшению качества стоматологической помощи

Основные положения, выносимые на защиту.

1 Наиболее часто у пациентов при проведении стоматологического лечения нарушения со стороны нервной системы проявляются в виде многообразного соматовегетативнош симптомокомплекса и психоэмоциональных расстройств

2 Причинами негативного отношения ряда пациентов к стоматологическому лечению, наряду со страхом боли при лечении, является страх возможного общего ухудшения самочувствия, как следствие возникновения ранее при стоматологическом лечении различных неврологических расстройств

3 Своевременное распознавание ранних предикторов неврологических нарушений, возможных у пациентов при проведении стоматологического лечения, позволяет оптимизировать воздействия, направленные на редукцию и профилактику болезненных проявлений

4 Разработанный метод комплексной оценки поведения и эмоционального состояния пациентов, основанный на использовании оригинальной шкалы оценки регистрации мимических, вербальных и моторных реакций, позволяет определять показания к дифференцированному назначению методов коррекции и профилактики неврологических расстройств у пациентов с негативным отношением к стоматологическому лечению

Внедрение в практику.

Полученные результаты внедрены в практическую и консультативную работу кафедры нервных болезней и нейростоматологии ИПК ФМБА России, используются в педагогическом процессе, в лекциях и практических занятиях, при подготовке слушателей на указанной кафедре

По теме диссертации опубликованы 3 научные работы Апробация работы.

Диссертационная работа апробирована на заседании кафедры нервных болезней и нейростоматологии ИПК ФМБА России (июнь 2006 г ) Основные положения и результаты исследования по теме диссертации доложены на 2 научно-практических конференциях (г Уфа, 2005 - 2006 гг )

Объем и структура диссерт ации.

Диссертация состоит из введения, 4"х глав, в которых содержатся обзор литературы, материалы и методы исследования, 2 х глав с результатами собственных исследований, из заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы Диссертация изложена на 112 страницах, иллюстрирована 14 таблицами и 8 рисунками Библиография включает 206 литературных источников, в том числе 119 отечественных и 87 зарубежных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. Для достижения поставленной цели и решения задач исследования, нами, методом анкетирования, во время проведения планового стоматологического обследования или при индивидуальном обращении за лечебной стоматологической помощью, было отобрано 114 пациентов, отмечавших прежде при стоматологическом лечении или непосредственно после лечения у врача-стоматолога, общее ухудшение самочувствия и возникновение различных неврологических расстройств

Средний возраст пациентов составил 34,6±5,5 лет, при этом в группу наблюдения не входили лица старшего возраста, а также пациенты с признаками органического поражения ЦНС (проявлениями дисциркуляторной энцефалопатии, пациенты с указанием в анамнезе о полученных ранее ЧМТ или перенесенной нейроинфекции) В обследованной группе пациентов преобладали женщины - 88 человек (77,2%), количество мужчин составило 26 (22,8%) человек

Группа контроля была представлена 30 сопоставимыми по возрасту, практически здоровыми лицами Контрольная группа была взята для сравнения результатов инструментальных и психологических исследований

Обследование проводилось на кафедре нервных болезней и нейростоматологии ИПК ФМБА России и в лечебных учреждениях ФМБА России (КБ № 86 и ЦКБ ВЛ)

Проведенное комплексное обследование помимо изучения жалоб, анамнеза, исследования неврологического статуса, предусматривало клиническую оценку состояния различных уровней вегетативной нервной системы, для объективизации состояния вегетативной регуляции применялся математический анализ колебаний сердечного ритма - вариационная пульсометрия (BUM)

Экспериментально-психологическое исследование включало комплекс тестов, которые позволяли изучить эмоционально-личностные особенности обследованных «Шкала самооценки ЧД Спилбергера» (модификация Ю Л Ханина, 1976) и «Опросник акцентуации характера Леонгарда-Шмишека» (Leongard's Scale - Leongard К , 1970)

Специальные инструментальные методы изучения функционального состояния центральной нервной системы предусматривали регистрацию биоэлектрической активности головного мозга методом компьютерной электроэнцефалографии (ЭЭГ) и оценку вегетативных вызванных потенциалов (КСВП)

Оценка эффективности применения разработанных методов лечебной коррекции и профилактики неврологических нарушений, возникающих у пациентов при стоматологическом лечении, проводилась на основании анализа динамики субъективных проявлений патологии и по характеру изменений ряда нейропсихологических показателей

Полученные в результате проведенного исследования данные обрабатывались методами статистической обработки при помощи программы «Statistica for Windows 5 0» Фактические данные представлены в виде «среднее ± ошибка среднего» (М±т) Для определения достоверности различий независимых выборок использовали двухвыборочный i-тест Стьюдента, для определения достоверности показателей повторных исследований одной и той же группы использовали парный двухвыборочный /-тест Стьюдента Работая с клиническими показателями, оцененными в баллах, использовали критерий П°

Клинический анализ неврологических нарушений со стороны нервной системы, возможных у пациентов при стоматологическом лечении, принципы профилактики и методы их коррекции.

У всех обследованных нами пациентов в анамнезе имели место повторные эпизоды значительного ухудшения самочувствия при стоматологическом лечении или непосредственно после лечения у врача-стоматолога

В ходе проведенного опроса обычно предъявлялись многочисленные и разнообразные жалобы Так, большинство пациентов (104 чел, 91,2%) сообщали о неожиданных и быстро возникающих характерных приступах затрудненного дыхания с чувством нехватки воздуха, одышкой, головокружением и «предобморочном состоянием», что сопровождалось потливостью, ощущением «волны жара и холода», тремором, чувством озноба, парестезиями, похолоданием кистей и стоп, полиурией

Нередко имели место ощущение дискомфорта и боли в области сердца, сердцебиение, ощущение перебоев (78 чел , 68,4%), реже (32 чел , 28,1%) наблюдались желудочно-кишечные расстройства, такие как тошнота, отрыжка, неприятные ощущения в области эпигастрия, жидкий стул

Как правило, длительность приступа составляла от 3 до 15 - 20 минут, при этом, со слов пациентов, медицинским персоналом отмечалось изменение цвета лица, частоты пульса (тахикардия) и колебания АД у пациентов

После окончания приступа у многих пациентов имела место общая слабость и чувство «разбитости» (58 чел, 50,9%), пониженный фон и подавленное настроение, раздражительность, эмоциональная неустойчивость (67 чел, 58,8%), иногда - более продолжительные (до нескольких дней) депрессивные эпизоды (44 чел , 38,6%)

Обращает внимание то, что в большинстве случаев (109 чел , 95,6%) пациенты не сообщали о подобных приступах в иных, не связанных с лечением у стоматолога, ситуациях

Важно то, что по мнению большинства обследованных пациентов, основным фактором, провоцирующим или способствующим возникновению подобных приступов, являлось чувство страха (82 чел, 71,9%), однако у части обследованных (27 чел, 23,7%) таковым было длительное вынужденное положение, перенапряжение мышц шеи и жевательных мышц в процессе получения стоматологического лечения (Табл 1)

Таблица 1.

Выявленные факторы, способствующие возникновению эпизодов ухудшения самочувствия при стоматологическом лечении у обследованных пациентов.

Факторы, способствующие возникновению эпизодов плохого самочувствия Количество больных

абс. число %%

Чувство страха в том числе страх боли страх смерти, тяжелой болезни, повторного приступа страх оказаться в неловкой ситуации 82 28 48 6 71,9 34.3 58.4 7,3

Вынужденное положение, перенапряжение мышц 27 23,7

Факторы не определены 5 4,4

Характерно то, что результаты исследования неврологического статуса указывали на наличие у большинства из обследованных пациентов на наличие многообразных изменений в вегетативной, и много реже - в сенсомоторной сферах (Рис 1)

о

17

I

□ П Ира глид на я не достаточност ь

О Расстройства чувствительности по ПОЛИ не арктическому т ипу__

О Моэжеч ко ва я д исфум 1ЩИЯ

О Веге тат и в н а я ди с функция

Колчестэо случаев

Рисунок 1. Частота и характер менрологических синдромов у обследованных пациентов (указано в процентах).

Так, при о&ьсктивиом осмотре чаще всего встречались следующие микроорганические неврологические симптомы: легкая анизорефлексия сухожильных рефлексов с Конечностей (16 чел., 14,5%), кистевые пирамидные знаки (54 чел., 12,3%), неуверенность при выполнении координационных проб (11 чел., 9,6%). Вместе с тем, при изучении состояния вегетативной нервной системы нами было установлено, что выявленные у обследованных пациентов надсегментарные расстройства отличались большой полисистемностью и высокой степенью выраженности синдрома вегетативной дистопии, с преобладанием симпатических влияний, при достоверном отличии от показателей, полученных в )руппе сравнения (р<0,05). Данные приведены па рисунке 2.

60

50

Б

а 40

л 30

л 20

ы

10

0

53.8

-37,12-

П Степень выраженности СВД по "Схеме исследования для выявления признаков вегетативных нарушений"

□ Степень выраженности СВД по "Вопроснику для выявления признаков вегетативных изменений"

8.9

"7.1"

пациенты

группа контроля

Рисунок 2. Выраженность синдрома вегетативной днстонин но «Вопроснику» н «Схеме исследования» нарушении ВНС у обследованных пациентов и лиц контрольной группы {указано в баллах).

Параду с этим, анализ результатов проведенной вариационной пульсометрии позволил объективно подтвердить наличие у обследованных пациентов изменений вегетативно!« статуса, выявленных При клиническом исследовании; при этом также обращало на себя внимание достоверное преобладание среди пациентов лиц с преимущественным влиянием симпатического отдела ВНС (Рис. 3).

П меэотокики Оааготоники □с^мпзтотоники

73.1

I

23.1 |Ш

25.7

21.6

У

52.7

Пациенты

Группа сравнении

Рисунок 3. Состояние тонуса вегетативной нероной системы у обследованных пациентов н лиц группы сравнении (указано в

процентах).

Проведенное экспериментально-психологическое исследование установило у обследованных пациентов достоверно более высокий, по сравнению с показателями у лиц контрольной группы, уровень реактивной и личностной тревожности (Табл 2)

Таблица 2.

Показатели уровня личностной и реактивной тревожности (в баллах) по шкале тревоги Спилбергера у обследованных пациентов и у здоровых

испытуемых (М-ки).

Показатели Пациенты (п = 114) Группа сравнения (п = 40)

Реактивная тревожность 52,02±0,81 * 26,36±0,99

Личностная тревожность 47,71±0,92* 35,23±1,03

*) показатель достоверен по отношению к группе сравнения (р < 0,05)

При изучении черт личности с применением опросника акцентуации характера Леонгарда-Шмишека установлено, что в отличие от здоровых испытуемых, у обследованных пациентов были более выражены эмоциональная чувствительность, впечатлительность, склонность к пониженному настроению с фиксацией на мрачных сторонах жизни (дистимность), стойкость и выраженность отрицательных аффектов, обидчивость и конфликтность

Анализ фоновой биоэлектрической активности головного мозга свидетельствовал о наличии у большинства обследованных пациентов (67,5%) десинхронизации в картине ЭЭГ за счет повышенной активации неспецифических систем ствола головного мозга В этих случаях наблюдалась дезорганизация а-ритма, повышение индекса диффузной медленной активности, наличие билатерально-синхронных вспышек волн и пароксизмальная активность неэпилептической природы (сохранность реакции активации) При проведении пробы с гипервентиляцией нередко наблюдалось учащение я-ритма, а при ритмической фотостимуляции — навязывание ритма в диапазоне а- или /(-частот

Выявленный нами характер изменений ЭЭГ позволил предположить наличие у обследованных дисфункции гипоталамо-диэнцефальных структур и усиление активирующего влияния ретикулярной формации В связи с чем, с целью дальнейшего уточнения особенностей вегетативной регуляции, нами было проведено сравнение ряда характеристик вегетативных вызванных потенциалов (КСВП) у пациентов обследуемой группы и у лиц контрольной группы (Табл 3)

Таблица 3.

Средние значения показателей КСВП у обследованных пациентов и у лиц контрольной группы.

Изучаемые показатели* Группы обследованных Р

Пациенты Группа контроля

ЛП (сек) 1 5±0 18 1 4±0 2 р >05

А, (мВ) 1 34± 0 4* 0 56±0 1 <0 05

А2(мВ) 3 5±1 4* 2 04±13 <0 05

Атах(мВ) 4 27±1 5** 2 6±2 1 р <0 005

Т (сек) 12 2±2 4** 8 8±1 6 р <0 005

*) ЛП — латентный период, Аг — амплитуда первой фазы ответа, Л2 —амплитуда второй фазы ответа, -максимальная амплитуда ответа, Т- время ответа или время возвращения в исходное состояние

Анализ данных, представленных в таблице, позволяет наглядно представить общую тенденцию изменения параметров КСВП у пациентов с неврологическими расстройствами

Так, продолжительность латентного периода и величины порогового стимула для вызывания вегетативной реакции у обследованных пациентов значимо не отличались от показателей, полученных у лиц контрольной группы Однако, статистические характеристики симпатической (А2) и парасимпатической реакции (АО в группе пациентов были значимо увеличены Также более существенные изменения были получены для глобальных параметров, характеризующих качество регулирования ВНС показатель максимальной амплитуды вегетативного ответа (Атах) и показатель времени возвращения в исходное состояние (Т) были значительно

выше в группе обследованных пациентов при сравнении с показателями, полученными у здоровых обследованных

Вместе с тем обращало внимание, что у пациентов с неврологическими расстройствами показатели КСВП отличались значительной межиндивидуальной вариабельностью при сохранности однотипной реакции Так, если для показателей КСВП здоровых лиц контрольной группы было характерно преобладание трехфазного быстро затухающего процесса, то в группе пациентов чаще имели место нестабильность фона и вегетативных реакций, повышенная интенсивность реакции, длительное восстановление фона и наклонность к пароксизмальным вегетативным реакциям В то же время в группе пациентов часто выявлялся повышенный парасимпатический характер ответов с амплитудой пика А1 > 0 8 мВ, усиление симпатического характера ответа, нарушение восстановления исходного фона и снижение габитуации (повышенный уровень тревожности)

Таким образом, проведенное комплексное клиническое обследование установило, что нарушения со стороны нервной системы, возникающие в ряде случаев у пациентов при стоматологическом лечении, проявляются, как правило, в виде соматовегетативного симптомокомплекса и психоэмоциональных расстройств

Наряду с этим, выявленные при применении инструментальных методов исследования функционального состояния центральной нервной системы, объективизации вегетативной регуляции и методов психологического тестирования, признаки выраженной вегетативной дисфункции с преобладанием влияния симпатического отдела вегетативной нервной системы и характерные психологические личностные особенности обследуемых, позволяют предположить у данной категории пациентов возможную недостаточность механизмов вегетативной регуляции, являющейся следствием снижения надсегментарного контроля со стороны лимбико-ретикулярного комплекса В таких случаях проведение стоматологического лечения становится для пациента причиной

эмоционального стресса и выступает в качестве фактора непосредственно провоцирующего возникновение неврологических расстройств В дальнейшем, как следствие перенесенных некогда при стоматологическом лечении эпизодов ухудшения общего самочувствия, у пациента возникают опасения возможности повторения приступов (тревога ожидания), что наряду со страхом боли от лечения, является для некоторых из них причиной негативного отношения к стоматологического лечению, вплоть до полного отказа от получения стоматологической помощи

С учетом полученных при проведении настоящего исследования результатов, уточняющих характер и причины неврологических расстройств, возникающих у пациентов при стоматологическом лечении, а также принимая во внимание доказанность эмоциональных коррелят различных форм вегетативной патологии и коморбидных связей соматовегетативных расстройств с психо-эмоциональными нарушениями, для возможности выявления наиболее ранних предикторов проявления данных патологических изменений нами был разработан метод комплексной оценки поведения и эмоционального состояния пациентов, основанный на использовании оригинальной шкалы регистрации характера мимических, вербальных и моторных реакций

Основой метода являются наблюдения за пациентом, в частности, за его мимическими, поведенческими и вербальными реакциями с последующей их балльной оценкой, рассчитываемой по формуле, определенной Киселевой ЕГ (1999) Данная формула нами была адаптирована применительно к пациентам с неврологическими расстройствами, возникающими при стоматологическом лечении (1)

ВНР = 0,08X1 + 0,23Х2 + 0,11Хз + 0,45X4 + 0,31 (1)

ВНР - вероятность возникновения неврологических расстройств у пациента во время лечения зубов, выраженная в баллах 5 баллов -вероятность отсутствует, 4 балла — вероятность незначительная, 3 баяла -

вероятность высокая, 2 балла - вероятность очень высокая, 1 балл -обязательное возникновение неврологических расстройств

X] - ответ на вопрос «Испытывали ли Вы сильную боль во время последнего лечения зубов'?»,

Х2 - ответ на вопрос «Возникло ли у Вас чувство страха, когда Вы узнали, что Вам предстоит лечить зубы?»,

(Ответы «Да» оценивали 1 баллом, ответ «Нет» - 2 баллами),

Хз - поведение на приеме у врача, определяемое по 5"™ балльной шкале (Табл 4)

Таблица 4. I

Оценка эмоциональных и поведенческих реакций на приеме у врача-

стоматолога.

Оценка в баллах Характер и тип поведенческих реакций

Мимические реакции Вербальные реакции Моторные реакции

5 Улыбка, доброжелательность или спокойное выражение лица Позитивная речевая активность или отсутствие ее Быс1рый подход к креслу Свободное расположение в креоле Отсутствие защитных двигательных реакций при лечении зубов

4 Спокойное выражение лица или улыбка Отсутствие речевой активности или положительная речевая активность Спокойный подход к креслу Свободное расположение в креоле Слабые движения ног (стоп) во время лечения зубов

3 Гримаса неудовольствия или отсутствие мимических проявлений Тревожные вопросы, уточнения или их отсутствие Неторопливый подход к креслу Покорное расположение в кресле Реакгавные движения ногами, перемещения в кресле, не отвлекающие врача

2 Гримаса неудовольствия отсутствие мимических проявлений Тревожные вопросы, предъявление условий, уточнения Замедленный подход к креслу, медленное усаживание в кресло Непроизвольные слабые защитные движения руками, отведение головы в сторону, отодвигание тела в сторону от врача, движения тела, ног, не мешающие лечению

1 Гримаса неудовольствия, Тревожные вопросы, Замедленный подход к

отсутствие мимических предъявление креслу, медленное

проявлений условий,уточнения, усаживание в кресло

Отказы от продолжения Непроизвольные

лечения в этот день активные защитные

движения руками,

отведение головы в

сторону, движения тела и

движения ног, мешающие

работе врача

Х4 - характер ответа на вопрос врача «Ваше отношение к лечению зубов негативное'?» (оценивали по 5"™ балльной шкале)

0,31 - свободный член множественной регрессии

Индивидуальные цифровые показатели, полученные на основании применения метода математического прогнозирования, позволили определить критерии вероятности возникновения неврологических нарушений при лечении зубов

Так, в случаях общей балльной оценки, составляющей 3,5 баллов и выше -вероятность возникновения неврологических нарушений у пациента минимальная, показатели от 2,5 до 3,5 баллов - присутствует значительная вероятность возникновения неврологических нарушений, показатели ниже 2,5 баллов определяют очень высокую вероятность возникновения неврологических нарушений у пациента при стоматологическом лечении

В настоящем исследовании распределение пациентов по уровню вероятности возникновения неврологических нарушений при стоматологическом лечении было следующим 12 чел (10,5%) - относились к категории лиц с минимальной вероятностью возникновения неврологических нарушений, 57 чел (50,%) - средней степени, и 45 чел (39,5%) - относились к категории лиц с высоким риском развития неврологических нарушений

В контрольной группе здоровых средний балл оценки составлял 4,8 ± 0,2, что исключало риск возникновения неврологических расстройств

В ходе дальнейшего проведения исследования, на первом этапе оказания стоматологической помощи, 114 пациентам всего было вылечено 226 зубов по

поводу кариеса При этом, в группе пациентов с минимальной вероятностью возникновения неврологических нарушений, характерные эпизоды неврологических расстройств имели место у 2 (16,7%) пациентов, в группе с умеренным риском - у 27 (47,4%), и в группе пациентов с высоким риском - у 52 (91,2%) пациентов Это подтверждало высокую степень достоверности прогноза возникновения неврологических расстройств, полученного при применении метода математического прогнозирования

Полученные в результате проведенного исследования данные, уточняющие причины возникновения, характер и специфику клинических проявлений неврологических нарушений, возникающих у пациентов при проведении стоматологического лечения, позволили предложить схему назначения медикаментозной терапии для их предотвращения, наиболее соответствующую индивидуальным проявлениям соматовегетативного симптомокомплекса и особенностям психо-эмоциональных нарушений в каждом конкретном случае

Поскольку у пациентов в группе со средней степенью риска развития неврологических расстройств (от 2,5 до 3,5 баллов по оценочной шкале) в клинической картине болезни был наиболее выражен компонент тревоги и в значительной степени представлены фобические переживания, препаратами выбора, по нашему мнению, являлись тетрациклический антидепрессант лудиомил или атипичный трициклический антидепрессант коаксил

Профилактическое лечение данными препаратами обычно начиналось с малых доз (12,5 - 25 мг/сутки), в дальнейшем дозы постепенно повышались (в среднем на 12,5 - 25 мг в течение 3-5 дней) Важно, что латентный период для лудиомила и коаксила составлял обычно не более двух недель

У пациентов с высоким риском развития неврологических расстройств (2,5 баллов и ниже по оценочной шкале) в клинической картине, как правило, превалировали различные ^ проявления соматовегетативного

симптомокомплекса, в связи с чем нам представляется наиболее целесообразным применение атипичных бензодиазепинов - ксанакса и

клоназепама Указанные препараты не только подавляют компонент ожидания, но и купируют собственно соматовегетативные проявления, предотвращают развитие неврологических расстройств Существенно то, что при их применении практически не вызывается побочных действий вплоть до дозы 4-6 мг/сутки, т е препараты обладают очень хорошей переносимостью, а эффект от их применения развивается без «латентного периода» Также ксанакс обладает отчетливым тимоаналептическим (антидепрессивным) действием, которое развивается не более чем через 2 недели после начала терапии

Пациентам с минимальным риском возникновения неврологических расстройств (балльная оценка 3,5 баллов и выше) в качестве адаптогена рекомендовался прием препарата «Мексиприм» (ЗАО «Мир-Фарм», Россия) Преимуществом мексиприма является широкий спектр эффектов Препарат, обладая отчетливым транквилизирующим и вегетотропным действием, способен существенно повышать резистентность организма к действию различных стрессорных факторов, включая эмоциональный стресс При этом мексиприм практически не имеет побочных эффектов, в частности, не оказывает мышечно-расслабляющего, седативного, амнезирующеш или эйфоризирующего действия

Препарат «Мексиприм» назначался в виде внутримышечных инъекций из расчета 200 мг/сутки (5% раствора - 2 мл), либо в таблетированной форме (таб 125 мг - 2 таб, 3 раза в сутки) Обычно эффект от приема мексидола отмечался через 2-3 дня, а стойкое действие проявлялось через 5-7 дней

При проведении второго этапа оказания стоматологической помощи всем пациентам на фоне соответствующей медикаментозной подготовки было дополнительно вылечено по поводу кариеса 187 зубов

Эпизоды возникновения неврологических расстройств при проведении повторного стоматологического лечения были отмечены достоверно реже (Рис 4)

70 -■ 60 50 40 30 20 10 -■

91 2

СИЗ Количество случаев до

коррекции —♦ 'Количество случаев после коррекции

47,4

16,7

О ---1-

минимальная вероятность средняя вероятность

высокая вероятность

Рисунок 4. Количество случаев возникновения неврологических нарушений в различных группах пациентов до и после проведения медикаментозной коррекции (указано в процентах).

При проведенном экспериментально-психологическом исследовании было установлено, что уровень реактивной тревожности у большинства обследованных пациентов приближался к показателям нормы Пациенты не отмечали улучшения самочувствия, нарушения формулы сна, снижения работоспособности Важно, что при опросе, как правило, не высказывалось негативных установок на продолжение стоматологического лечения и страха посещения врача-стоматолога

Таким образом, разработанный комплексный метод оценки поведения и эмоционального состояния пациентов позволяет определить объем и тактику лечебных мероприятий, оптимизировать воздействия, направленные на редукцию и профилактику болезненных проявлений со стороны неровной системы, возможных при стоматологическом лечении, что способствует улучшению качества оказания стоматологической помощи

Выводы.

1 У пациентов при получении стоматологического лечения возможно возникновение эпизодов ухудшения общего самочувствия, проявляющихся в виде многообразного соматовегетативного симптомокомплекса и психо-эмоциональных расстройств

2 Характер эмоционально-личностных нарушений у пациентов с неврологическими расстройствами, возникающими при стоматологическом лечении, отличается выраженным компонентом тревоги и значительной степени выраженности фобическими переживаниями

3 Характер биоэлектрической активности головного мозга и результаты исследования вегетативных вызванных потенциалов у пациентов с неврологическими расстройствами, возникающими при стоматологическом лечении, достоверно отличаются от показателей здоровых лиц, и указывают на наличие признаков возможной дисфункции диэнцефальных структур головного мозга, выраженной вегетативной дисфункции с преобладанием влияния симпатического отдела вегетативной нервной системы

4 Комплексная оценка характера предъявляемых жалоб, клинических проявлений, особенностей поведения и эмоционального состояния пациентов, из группы риска по возникновению неврологических расстройств при проведении стоматологического лечения, позволяет определять показания к дифференцированному назначению методов коррекции и профилактики данного патологического состояния

5 Дифференцированное назначение медикаментозной терапии, с учетом индивидуальных проявлений соматовегетативного симптомокомплекса и особенностей психо-эмоциональных нарушений, позволяет предотвратить повторное возникновение у пациентов отмечавшихся в прошлом неврологических нарушений

Практические рекомендации

1 Выявленный характер клинических проявлений, особенности психоэмоциональных расстройств, полученные данные инструментальных методов оценки функционального состояния центральной нервной системы и вегетативной регуляции, предложенная шкала оценки поведения и эмоционального состояния пациентов могут быть рекомендованы для выявления возможных неврологических нарушений, возникающих у пациентов при проведении стоматологического лечения

2 Разработанные подходы по выбору и назначению медикаментозной терапии для профилактики и коррекции возможных неврологических нарушений у пациентов при стоматологическом лечении могут быть предложены для клинической практики

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Клинические особенности нарушений со стороны нервной системы у стоматологических пациентов // Сб науч -практич конференции стоматологов, г Уфа, 2005, с 29-33.

2 Характер и особенности неврологических нарушений, возможных у пациентов на стоматологическом приеме // «Российский стоматологический журнал». - 2006, № 2 - с 48 - 54 (соавт М Н Пузин)

3 Методы выявления и коррекции неврологических нарушений, возможных у пациентов при стоматологическом лечении // Журн «Клиническая неврология». - 2007, № 3 - с. 19-21 (соавт. МН. Пузин, И.В. Пряников)

Список условных сокращений:

ЦНС - центральная нервная система ЧМТ - черепно-мозговая травма ВПМ - вариационная пульсометрия ВНС - высшая нервная система ЭЭГ - электроэнцефалография

КСВП - контрольное сравнение вызванных потенциалов. ВНР - вероятность неврологических расстройств

Отпечатано в ООО «Издательство «Диалог» г Уфа, ул Гафури, 54 тел/факс (347)251-78-29

Актуальность темы.

В нашей стране стоматологическая патология в структуре общей заболеваемости на протяжении многих лет стойко занимает второе место. Наряду с этим, только лишь каждое шестое обращение в амбулаторно-поликлиническую службу связано с заболеваниями полости рта, что во многом указывает на недостаточное понимание населением важности данной проблемы [1,9, 14].

В качестве возможной причины негативного отношения пациентов к стоматологическому лечению нередко называется «страх перед посещением стоматолога». Факт значительной деформации эмоционально-личностного профиля любого стоматологического пациента с преобладанием характерных проявлений внутренней напряженности, выраженной тревоги и психастенической симптоматики, подтвержден многочисленными наблюдениями и не вызывает сомнения. Поэтому в настоящее время эмоциональная реакция пациентов перед посещением стоматолога стала активно изучаема, в первую очередь - с целью возможности ее коррекции [18,19,22, 121].

Наряду с этим известно, что выраженное эмоциональное напряжение, тревога и страх могут также выступать и в качестве непосредственной причиной возникновения различных неврологических нарушений или обострения ранее приобретенной патологии. Однако в большинстве случаев подобные отклонения выпадают из сферы клинического интереса врачей, как малозначимые и не имеющие отношения к стоматологической патологии [65, 54,71,141].

Вместе с тем, переход к медицинскому страхованию, реорганизация профилактической и лечебной деятельности стоматологов предусматривает гарантию качества стоматологических услуг. В связи с этим, при внедрении современных стандартов и формировании перспективной модели стоматологической помощи, выявление факторов, оказывающих непосредственное влияние на качество стоматологической помощи и возможность долговременных взаимоотношений врача и пациента, становятся актуальными и значимыми. Поэтому дальнейшее изучение неврологических нарушений, возможных у пациентов при стоматологическом лечении, разработка, апробация и внедрение доступных лечебных методов, их профилактики и коррекции, представляются актуальным, что создало предпосылки для проведения настоящего исследования.

Цель исследования

Определить характер и уточнить причины неврологических нарушений, возникающих у пациентов при стоматологическом лечении для возможности их профилактики и коррекции.

Задачи исследования 1. Выявить клинические особенности неврологических нарушений, возникающих у пациентов при стоматологическом лечении.

2. Изучить нейропсихологические показатели у пациентов с неврологическими нарушениями, возникающими при проведении стоматологического лечения.

3. Изучить характеристику ряда наиболее значимых нейрофизиологических показателей у пациентов с неврологическими I нарушениями, возникающими при проведении стоматологического лечения.

4. На основе полученных результатов комплексного обследования разработать принципы профилактики и коррекции неврологических нарушений, возникающих у пациентов при проведении стоматологического лечения.

5. Оценить эффективность применения разработанных методов профилактики и коррекции неврологических нарушений, возникающих у пациентов при проведении стоматологического лечения.

Научная новизна

Впервые на основе результатов, полученных при проведении комплексного клинического обследования с использованием специальных инструментальных методов исследования биоэлектрической активности головного мозга, оценки вегетативных вызванных потенциалов и экспериментально-психологического тестирования, определен характер и уточнены причины неврологических нарушений, возникающих у пациентов при стоматологическом лечении. Показано, что в ряде случаев при 5 определенных личностных особенностях пациента и специфики вегетативной регуляции функций организма, проведение стоматологического лечения становится причиной эмоционального стресса для пациента, и выступает в качестве фактора, непосредственно способствующего возникновению различных неврологических нарушений.

Впервые обоснована необходимость всесторонней оценки симптомокомплекса расстройств, возникающих у пациента, для проведения адекватной коррекции и профилактики нарушений со стороны нервной системы.

Практическая значимость.

Полученные результаты исследования расширяют возможности клинической классификации неврологических нарушений, возможных у пациентов при проведении стоматологического лечения, а, следовательно, важны для своевременного распознавания, информативны в отношении прогноза, позволяют определить объем и тактику лечебных мероприятий, оптимизировать воздействия, направленные на редукцию и профилактику болезненных проявлений.

Разработанные алгоритм для раннего выявления, прогнозирования, методы коррекции и профилактики нарушений со стороны нервной системы, возможных у пациентов при стоматологическом лечении, предложены для практического внедрения в ЛПУ, что способствует улучшению качества стоматологической помощи.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Наиболее часто у пациентов при проведении стоматологического лечения нарушения со стороны нервной системы проявляются в виде многообразного соматовегетативного симптомокомплекса и психоэмоциональных расстройств.

2. Причинами негативного отношения ряда пациентов к стоматологическому лечению, наряду со страхом боли при лечении, является страх возможного общего ухудшения самочувствия, как следствие возникновения ранее при стоматологическом лечении различных неврологических расстройств.

3. Своевременное распознавание ранних предикторов неврологических нарушений, возможных у пациентов при проведении стоматологического лечения, позволяет оптимизировать воздействия, направленные на редукцию и профилактику болезненных проявлений.

4. Разработанный метод комплексной оценки поведения и эмоционального состояния пациентов, основанный на использовании оригинальной шкалы оценки регистрации мимических, вербальных и моторных реакций, позволяет определять показания к дифференцированному назначению методов коррекции и профилактики неврологических расстройств у пациентов с негативным отношением к стоматологическому лечению.

Апробация работы.

Диссертационная работа апробирована на заседании кафедры нервных болезней и нейростоматологии ИПК ФМБА России (июнь 2006 г.). Основные положения и результаты исследования по теме диссертации доложены на 2 научно-практических конференциях (г.Уфа, 2005 - 2006 гг.).

выводы.

1. У пациентов при получении стоматологического лечения возможно возникновение эпизодов ухудшения общего самочувствия, проявляющихся в виде многообразного соматовегетативного симптомокомплекса и психо-эмоциональных расстройств.

2. Характер эмоционально-личностных нарушений у пациентов с неврологическими расстройствами, возникающими при стоматологическом лечении, отличается выраженным компонентом тревоги и значительной степени выраженности фобическими переживаниями.

3. Характер биоэлектрической активности головного мозга и результаты исследования вегетативных вызванных потенциалов у пациентов с неврологическими расстройствами, возникающими при стоматологическом лечении, достоверно отличаются от показателей здоровых лиц, и указывают на наличие признаков возможной дисфункции диэнцефальных структур головного мозга, выраженной вегетативной дисфункции с преобладанием влияния симпатического отдела вегетативной нервной системы.

4. Комплексная оценка характера предъявляемых жалоб, клинических проявлений, особенностей поведения и эмоционального состояния пациентов, из группы риска по возникновению неврологических расстройств при проведении стоматологического лечения, позволяет определять показания к дифференцированному назначению методов коррекции и профилактики данного патологического состояния.

5. Дифференцированное назначение медикаментозной терапии, с учетом индивидуальных проявлений соматовегетативного симптомокомплекса и особенностей психо-эмоциональных нарушений, позволяет предотвратить повторное возникновение у пациентов отмечавшихся в прошлом неврологических нарушений.

Практические рекомендации.

1. Выявленный характер клинических проявлений, особенности психоэмоциональных расстройств, полученные данные инструментальных методов оценки функционального состояния центральной нервной системы и вегетативной регуляции, предложенная шкала оценки поведения и эмоционального состояния пациентов могут быть рекомендованы для выявления возможных неврологических нарушений, возникающих у пациентов при проведении стоматологического лечения.

2. Разработанные подходы по выбору и назначению медикаментозной терапии для профилактики и коррекции возможных неврологических нарушений у пациентов при стоматологическом лечении могут быть предложены для клинической практики.