Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Особенности стоматологического лечения пациентов с гипертонической энцефалопатией

На правах рукописи

КРЖИЖАНОВСКАЯ ЮЛИЯ АЛЕКСАНДРОВНА

ОСОБЕННОСТИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИЕЙ

14.00.21 — стоматология 14.00.13 — нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗ1Б4808

Москва - 2008

003164808

Работа выполнена на кафедре пропедевтической стоматологии ГОУВПО Московского Государственного медико-стоматологического Университета Росздрава

и кафедре нервных болезней и нейростоматологии ФГОУ «Институт повышения квалификации ФМБА России»

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный врач РФ Косичкин М.М.

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Смоленская государственная медицинская академия» Росздрава

Защита диссертации состоится « » 2008 г в часов на заседании

диссертационного совета Д 208 120 01 при ФГОУ ИПК ФМБА России (123182, г Москва, Волоколамское шоссе, 30)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГОУ ИПК ФМБА России (123182, г Москва, Волоколамское шоссе, 30).

Автореферат разослан « » . 2008 г

Базикян Э.А.

Пузин М.Н.

Маларян Е.Я.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Е.С. Кипарисова

Актуальность темы Выраженное эмоциональное напряжение, тревога и страх, возникающие у многих пациентов перед посещением врача стоматолога, не только являются частой причиной отказа от лечения, но и, в ряде случаев, могут выступать в роли непосредственных факторов, обуславливающих возникновение достаточно серьезных осложнений общесоматического характера (Верещагин HB., 1997; Егорова Л.П, И др, 2002, Ивасенко ПИ. и др, 2000, Кирсанов А.И и др., 2002, Максимовский Ю М и др, 1999, Aartman IН et al, 2000, Cohen SM et al, 2000, Douley Y.M, 2001).

Известно, что особую группу риска в работе врача-стоматолога представляют пациенты с цереброваскулярной патологией, в том числе - с гипертонической энцефалопатией (ГЭ) Данная категория больных обоснованно требует повышенного внимания и ответственности со стороны врача во время стоматологического приема, что определяется не только значительной распространенностью заболевания и тяжестью возможных осложнений (церебральный инсульт, инфаркт миокарда), но и особенностями патогенетических механизмов, лежащих в основе формирования ГЭ

Так, на сегодняшний день научно обосновано и достоверно доказано клинической практикой, что помимо применения адекватных терапевтических гипотензивных программ, только полное исключение или сведение до минимума негативного влияния психогенных воздействий, способных самостоятельно включать механизмы повышения артериального давления, позволяет снизить частоту осложнений ГЭ и уменьшить, тем самым, показатели инвалидности и смертности (Гусев Е И , Скворцова В И , 2001, Маколкин, В И., Подзолков В.И, 2000, Шалаев С В и соавт., 2005, Шмырев В И , 2002, А V Chobaman et al, 2003, G Mancxa, 2003)

Вместе с тем, отсутствие четко разработанных подходов при проведении коррекции эмоциональных нарушений, возникающих у пациентов с гипертонической энцефалопатией при стоматологическом

вмешательстве, непосредственно влияет на качество оказываемой им стоматологической помощи. Поэтому дальнейшее изучение клинических особенностей и характера нарушений со стороны нервной системы, возникающих у пациентов с ГЭ при стоматологическом лечении, разработка, апробация и внедрение доступных лечебных методов их профилактики и коррекции представляются актуальным, что создало предпосылки для проведения настоящего исследования

Цель исследования Определить характер и уточнить клинические особенности неврологических расстройств, возникающих при стоматологическом лечении у пациентов с гипертонической энцефалопатией, для возможности их адекватной коррекции и предотвращения возникновения в последующем

Задачи исследования 1 Выявить клинические проявления гипертонической энцефалопатии и оценить их с позиций возможных предикторов возникновения неврологических осложнений при проведении стоматологического лечения

2. Изучить особенности психологического статуса пациентов с

гипертонической энцефалопатией 3 Уточнить характер церебральной гемодинамики, определить состояние вазомоторной реактивности и ауторегуляции мозгового кровотока у пациентов с гипертонической энцефалопатией 4. Определить возможные причины и факторы, непосредственно способствующие возникновению у пациентов с гипертонической энцефалопатией нарушений со стороны нервной системы при стоматологическом лечении 5 Оценить диагностическую значимость выявленных клинических, нейропсихологических и нейрофизиологических характеристик гипертонической энцефалопатии для возможности прогноза

возникновения у пациентов неврологических осложнений при проведении стоматологического лечения 6. На основе полученных результатов комплексного обследования разработать принципы профилактики и коррекции неврологических расстройств, возникающих при стоматологическом лечении у пациентов с гипертонической энцефалопатией и оценить эффективность применения разработанных методов

Научная новизна Впервые на основании проведенного комплексного обследования у пациентов с ГЭ выявлен характерный симптомокомплекс клинических проявлений, включающий надсегментарные вегетативные расстройства, отличающийся большой полисистемностью и высокой степенью выраженности синдром вегетативной дистонии, выраженные

эмоциональные расстройства тревожно-депрессивного типа, нарушения вазомоторной реактивности и ауторегуляции мозгового кровотока в виде достоверного снижения вазодилятаторного ответа и повышения сосудосуживающих реакций Показано, что при наличии указанных изменений стоматологическое вмешательство у пациентов с ГЭ, в ряде случаев, может вызывать ухудшение их самочувствия, при этом причинами, провоцирующим или способствующим возникновению подобных приступов, являются чувство страха, обусловленное ожиданием боли или наличием боли при стоматологическом лечении, длительное вынужденное положение во время лечения

Впервые научно обоснована необходимость всесторонней оценки клинических проявлений у пациентов с ГЭ с позиций возможных предикторов возникновения у них неврологических осложнений при проведении стоматологического лечения, разработаны основные принципы профилактики и коррекции указанных расстройств

Практическая значимость

Полученные результаты исследования расширяют возможности клинической классификации неврологических нарушений, возможных у пациентов с ГЭ при проведении стоматологического лечения, а, следовательно, важны для своевременного распознавания, информативны в отношении прогноза, позволяют определить объем и тактику лечебных мероприятий, оптимизировать воздействия, направленные на редукцию и профилактику болезненных проявлений

Разработанные алгоритм для выявления и прогнозирования осложнений со стороны нервной системы, возможных у пациентов с ГЭ при стоматологическом лечении, предложены для практического внедрения в ЛПУ, что способствует улучшению качества стоматологической помощи.

Основные положении, выносимые на защиту.

1 Пациенты с ГЭ представляют особую группу риска в работе врача-стоматолога, по причине высокой вероятности развития у них, при проведении стоматологического лечения, осложнений со стороны нервной системы.

2 Своевременное распознавание предикторов неврологических осложнений, возможных у пациентов с ГЭ при проведении стоматологического лечения, позволяет оптимизировать воздействия, направленные на редукцию и профилактику болезненных проявлений

3 Разработанный метод комплексной оценки поведения и эмоционального состояния пациентов позволяет определять показания к дифференцированному назначению методов коррекции и профилактики неврологических расстройств у пациентов с ГЭ

Внедрение в практику. Полученные результаты внедрены в практическую и консультативную работу кафедры нервных болезней и нейростоматологии ГОУ ИПК ФМБА России, используются в педагогическом процессе, в лекциях и практических занятиях, при подготовке слушателей на указанной кафедре По теме диссертации опубликованы 3 научные работы.

Апробация работы.

Диссертационная работа апробирована на заседании кафедры нервных болезней и нейростоматологии ИПК ФМБА России (январь 2008 г.). Основные положения и результаты исследования по теме диссертации доложены на 2 научно-практических конференциях

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 4"* глав, в которых содержатся обзор литературы, материалы и методы исследования, 2'х глав с результатами собственных исследований; из заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы Диссертация изложена на 139 страницах, иллюстрирована 19 таблицами и 11 рисунками Библиография включает 199 литературных источников, в том числе 112 отечественных и 87 зарубежных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. Всего, методом анкетирования, во время проведения планового стоматологического обследования или при индивидуальном обращении за лечебной стоматологической помощью, было отобрано 114 пациентов с ГЭ Обязательными критериями отбора являлись1 наличие у пациентов I и П стадии АГ, субъективных симптомов поражения ЦНС, наличие прежде в анамнезе эпизодов общего ухудшения самочувствия, и возникновение различных неврологических расстройств при стоматологическом лечении или непосредственно после лечения у врача-стоматолога

Средний возраст пациентов составил 42,6±4,5 лет, при этом в группу наблюдения не входили лица старшего возраста, что определялось критериями отбора. В обследованной группе пациентов преобладали женщины - 67 человека (58,8%), количество мужчин составило 47 (41,2%) человек

Группа контроля была представлена 30 сопоставимыми по возрасту, практически здоровыми лицами Контрольная группа была взята для сравнения результатов инструментальных и психологических исследований

Проведенное комплексное обследование помимо изучения жалоб, анамнеза, исследования неврологического статуса предусматривало клиническую оценку состояния различных уровней вегетативной нервной системы, для объективизации состояния вегетативной регуляции применялся математический анализ колебаний сердечного ритма — вариационная пульсометрия (ВПМ) Анализ кардиоритмограммы проводили в соответствии с методическими рекомендациями Баевского Р М. (1979-1986)

Для уточнения эмоционально-личностных свойств пациентов использованы следующие методики СМОЛ - отечественный вариант психологического анкетного листа Мини-мульт, представляющий собой сокращенный вариант многопрофильного Миннесотского личностного опросника (MMPI), адаптированный Ф Б Березеным, М.П Мирошниковым (1994) и шкалу самооценки тревожности Ч.Д Спилбергера - Ю.Л. Ханина (1978)

Специальные инструментальные методы для оценки церебральной гемодинамики предусматривали ультразвуковую допплерографию магистральных артерий головы (УЗДГ МАГ) и транскраниальную допплерографию (ТКД), триплексное сканирование экстракраниальных брахиоцефальных артерий (ТС БЦА) Исследования проводилась на аппаратах «MultiDop-T, DVL», «Aloca 2000», «Ultramark-9-HDl, Phihps-ATL» и аппаратно-компьютерном комплексе «Биомед - 2» (Россия)

Оценка эффективности применения разработанных методов лечебной коррекции и профилактики неврологических нарушений, возникающих у пациентов с ГБ при стоматологическом лечении, проводилась на основании анализа динамики субъективных проявлений патологии, по характеру изменений ряда психофизиологических показателей

Полученные в результате проведенного исследования данные обрабатывались методами статистической обработки при помощи программы «Statistica for Windows 5 0» Фактические данные представлены в виде «среднее ± ошибка среднего» (М±т) Для определения достоверности различий независимых выборок использовали двухвыборочный /-тест Стьюдента, для определения достоверности показателей повторных исследований одной и той же группы использовали парный двухвыборочный /-тест Стьюдента Корреляционный анализ проводили по методу К Пирсона Работая с клиническими показателями, оцененными в баллах, использовали критерий у?

Клинико-неврологическая оценка проявлений гипертонической энцефалопатии с позиций возможных предикторов возникновения у пациентов неврологических осложнений при проведении стоматологического лечения.

В ходе проведенного исследования было установлено, что у всех пациентов имелись многочисленные жалобы на плохое самочувствие При этом общей для всех пациентов являлась жалоба на головную боль на фоне повышенного артериального давления Головная боль обычно характеризовались пациентами как тупая, ноющая, распирающая, и не носила пароксизмальный характер Помимо головной боли обследованных пациентов беспокоили следующие субъективные ощущения (Табл 1)

Таблица 1.

Характер сопутствующих жалоб у пациентов ГЭ.

Характер жалоб Основная группа (п=114) Контрольная группа (п=30)

абс. число %% абс. число %%

Несистемное головокружение 37 32,5 - -

Системное головокружение 12 10,5 - -

Зрительные расстройства 16 14,0 - -

Кохлеарные нарушения 7 6,25 - -

Общая слабость, повышенная утомляемость 58 50,9 2 1,75

Пониженный фон настроения, эмоциональная неустойчивость 67 58,8 - -

Нарушения сна 56 49,1 - -

Так, 49 пациентов (43,0%) периодически отмечали приступы головокружения, чаще несистемного характера, а у 10,5% головокружение сопровождалось тошнотой, редко рвотой

Зрительные расстройства (16 чел, 14,0%) также возникали в виде эпизодов и проявлялись различными фотопсиями, ощущениями «пелены», «тумана» перед глазами

Кохлеарные симптомы (7 чел, 6,25%) выражались в периодическом шуме, звоне, ощущении «заложенности» в одном или обоих ушах

Часть пациентов отмечала у себя проявления, свойственные вертебральному поражению, такие как боли в области шеи и плечевого пояса (32 чел, 20,1%), ограничение подвижности шейного отдела позвоночника, боли и парестезии в конечностях (18 чел, 15,7%) Во всех случаях возникновение болевого синдрома обуславливалось значительными статическими или динамическими нагрузками на позвоночника.

Многие пациенты предъявляли жалобы на общую слабость и снижение трудоспособности (58 чел, 50,9%), пониженный фон настроения и

подавленное настроение, раздражительность, эмоциональную неустойчивость (67 чел, 58,8%), а в анамнезе у многих имели место депрессивные и дисфорические (вспышки агрессии, гневливость) эпизоды (44 чел, 38,6%).

В подавляющем числе случаев (76,3 % - 87 чел) наиболее частыми провоцирующими факторами, способствующими возникновению у пациентов головной боли являлись острые психотравмирующие ситуации и умственное переутомление, однако у части обследованных (19,3 % - 22 чел ) таковым служили неадекватные физические нагрузки и длительное вынужденное положение с перенапряжением мышц шеи и плечевого пояса

Наряду с этим, многие из обследованных нами пациентов (69 чел, 60,5%) указывали на наличие в анамнезе схожих эпизодов значительного ухудшения самочувствия, которые возникали у них при стоматологическом лечении или непосредственно после лечения у врача-стоматолога

Так, пациенты сообщали о быстро возникающих приступах интенсивной головной боли Часто во время приступа имели место ощущение дискомфорта и боли в области сердца, сердцебиение и ощущение перебоев (61,4%), нередко — головокружение (54,2%), тошнота, иногда -рвота, чувство «внутренней дрожи», холодный пот, тремор рук, В отдельных случаях пациенты жаловались на слабость в конечностях, онемение губ и языка, нарушение речи

Со слов пациентов, во время приступа отмечалось изменение цвета лица (гиперемия), частоты пульса (тахикардия) и повышение цифр АД, превышающее обычные показатели Как правило, возникающее состояние требовало оказания неотложной медицинской помощи

В дальнейшем многие пациенты отмечали общую слабость и чувство «разбитости» (54,7%), пониженный фон и подавленное настроение, раздражительность, а иногда достаточно продолжительные депрессивные эпизоды (28,4%)

Характерно то, что, по мнению большинства обследованных пациентов, основными факторами, провоцирующим или способствующим возникновению подобных приступов, являлись чувство страха, обусловленное самим визитом к стоматологу, ожидание боли (75,9%), наличием боли при стоматологическом лечении (43,2%), вынужденное положение в стоматологическом кресле (35,6%), длительность проводимой стоматологической процедуры (26,2%)

Результаты исследования неврологического статуса указывали на наличие у большинства пациентов многообразных изменений в вегетативной, и много реже - в сенсомоторной сферах.

Так, в изолированном виде чаще встречались следующие микроорганические неврологические симптомы анизорефлексия сухожильных рефлексов с конечностей (17,7%), асимметрия носогубных складок (20,0%), кистевые пирамидные знаки (15,6%), неуверенность при выполнении координационных проб (12,2%)

Наряду с этим, выявленные при изучении состояния вегетативной нервной системы у обследованных пациентов надсегментарные расстройства, отличались большой полисистемностью и высокой степенью выраженности синдрома вегетативной дистонии, при этом они достоверно отличались от показателей, полученных в контрольной группе (р<0,001) Проведенная объективная оценка указанных нарушений свидетельствовала о наличии существенных различий с показателями вегетативного тонуса у лиц контрольной группы (р<0,05).

Анализ результатов проведенной вариационной пульсометрии позволил объективно подтвердить наличие у обследованных пациентов изменений вегетативного статуса, выявленных при клиническом исследовании, при этом обращало на себя внимание достоверное преобладание среди данной группы пациентов лиц с преимущественным влиянием симпатического отдела ВНС

Также было установлено, что средние фоновые показатели ВПМ и параметры, полученные после нагрузки у обследованных пациентов, свидетельствовали о напряжении механизмов адаптации и неадекватном реагировании на умеренную, щадящую, физическую нагрузку до нагрузки отмечалось резкое снижение Мо (0,68±0,04), увеличение Amo (119,77± 11,22) и ИН (150,29± 15,94), после нагрузки Амо - 135,49±14,3 и ИН - 291,36±30,9 Тогда как показатели ВПМ у здоровых испытуемых (контрольная группа) относились к нормотоническому типу (Мо - 0,79±0,09, Амо - 28,7±3,14, Дх -0,22±0,02, ИН — 74,0±8,11) В данной группе нагрузочная проба вызывала адекватное изменение показателей от исходного уровня (Мо — 0,71 ±0,08, Амо - 32,4±3,55; Дх - 0,21 ±0,02, ИН - 110,0±12,05), свидетельствовавшее о незначительном функциональном напряжении регуляторных систем организма.

При мануальном тестировании и исследовании биомеханики позвоночника функциональные блоки ПДС кранио-вертебрального перехода, средне-шейного уровня и области шейно-грудного перехода были выявлены у 46 пациентов (40,4%), на средне-грудном уровне - у 37 (32,4%) У 21,1% пациентов отмечена гипермобильность в средне-шейном отделе позвоночника Сглаженность шейного лордоза имела место у 9,6% пациентов, усиление — у 23,7% У всех пациентов были выявлялись миофасциальные триггерные пункты в прямых мышцах головы, в грудино-ключично-сосцевидных и трапециевидных мышцах

Проведенное сравнение средних суммарных показателей общего количества объективных симптомов поражения нервной системы между группой пациентов, имевших в анамнезе эпизоды ухудшения самочувствия, возникавших при стоматологическом лечении, остальным контингентом обследованных пациентов, и лицами контрольной группы свидетельствовало о наличии достоверных различий (р <0 001) этих показателей (Рис. 1)

49,6

23/

Ш Объективная неврологическая симптоматика О Надсегментарные вегетативные расстройства □ Объективные изменения вертеброгенного характера

23,5

8.3

11,3

-ЗА-

1,4

Пациенты о ГЭ, Пациенты о ГЭ

отмечавшие ухудшение самочувствия при стоматологическом лечении

Группа контроля

Рисунок 1. Средние суммарные показатели частоты встречаемости симптомов у обследованных пациентов и лиц контрольной группы.

Проведенное экспериментально-психологическое исследование также выявило различия эмоционально-личностных свойств обследованных пациентов. Так, у пациентов с ГЭ, не отмечавших ухудшения самочувствия при проведении стоматологического лечения, выявлена низкая реактивность тревожности (64% наблюдений), умеренная и выраженная личностная тревожность (78% случаев). У пациентов с ГЭ, имевших в анамнезе эпизоды ухудшения самочувствия при проведении стоматологического лечения, отмечалась умеренно выраженная реактивная тревожность (73% случаев) и выраженная личностная тревожность (92% случаев). Для пациентов данной группы повышенная тревожность выступает как конституциональное свойство, обуславливающее формирование повышенного уровня тревожности, легко перерастающего в состояние тревоги и беспокойства в неблагоприятных, фрустрирующих ситуациях, тогда как, у пациентов с ГЭ, не имевших в анамнезе неврологических осложнений при стоматлогическом лечении, тревожность, как личностное свойство, не достигает высокого уровня, и в неблагоприятных, угрожающих ситуациях остается на низком уровне, не достигая состояния тревоги и беспокойства.

При анализе личностных характеристик пациентов (по методике СМОЛ) у пациентов с ГЭ, не имеющих в анамнезе ухудшения самочувствия при стоматологическом лечении, были выявлены статистически значимые различия по шкалам депрессивности и психастении по сравнению со здоровыми лицами Этим пациентам были свойственны тревожно-депрессивные реакции, которые проявлялись в большей выраженности напряжения, тревоги, опасений, неудовлетворенности актуальной жизненной ситуацией и неблагоприятной оценке будущего. У пациентов с ГЭ, имеющих в анамнезе эпизоды ухудшения самочувствия при проведении стоматологического лечения, были выявлены достоверно более высокие среднегрупповые показатели по шкалам психопатии, паранояльности, психастении и шизоидности Это свидетельствует о том, что для этих пациентов характерны напряжение, тревога, мнительность, боязливость, агрессивность В структуре их личности преобладали черты ригидности, обуславливающие недостаточную пластичность поведения и установок, склонность к фиксации на проблемах, симптомах болезни Эти пациенты легко теряют равновесие в сложных ситуациях, хуже приспосабливаются, у них чаще выявляется сниженный фон настроения

При анализе данных, полученных при УЗДГ каротидных артерий, было установлено, что средние значения величины показателей кровотока в целом у пациентов с ГЭ существенно не отличались от показателей лиц контрольной группы, за исключением незначительной тенденции к некоторому снижению скорости кровотока При этом достоверное снижение кровотока отмечалось по общим сонным (ОСА) и наружным сонным (НСА) артериям (р < 0,05), и незначительное снижение кровотока по обеим внутренним сонным (ВСА) артериям

Наряду с этим у пациентов с ГЭ, имевшим в анамнезе эпизоды ухудшения самочувствия при проведении стоматологического лечения, были выявлены достоверные изменения кровотока по позвоночным и интракраниальным, особенно задним мозговым артериям (ЗМА) Эти

изменения проявлялись прежде всего в виде снижения средней скорости (М) по ЗМА, достигавшего 17,7% по правой (р < 0,005) и 18,1% по левой ЗМА (р < 0,001). Изменения кинематики кровотока заключались также в достоверном повышении пульсационного индекса (PI) и систоло-диастолического коэффициента (S\D) Данные представлены в таблице 2

Таблица 2.

Показатели кровотока по позвоночным и интракранильным артериям у пациентов с ГЭ, имевших в анамнезе эпизоды ухудшения самочувствия при проведении стоматологического лечения (М ± т).

Артерия S D M S\D PI ИППВ

IIA d. 32,1±5,8 14,0±2,8 21,1±4,0 2,32±0,37 0,85±0,19 12,5±5,7

ПА s. 33,9±7,2 15,5±4,6 22,5±4,7 2,29±0,41 0,83±0,20 13,4±5,1

CMAd. 99,0±19,0 49,3±10,5 68,5±14,0 2,02±0,25 0,72±0,14 11,9±4,2

CMAs. 100,9±16,8 50,8±9,3 70,5±12,0 1,99±0,17 0,71 ±0,1 11,5±4,8

ПМА d. 75,6±14,9 36,2±8,9 51,4±11,0 2,14±0,30 0,78±0,15 11,9±4,2

ПМА s. 75,4±14,5 37,4±8,3 52,6± 11,0 2,04±0,25 0,73±0,13 11,1±3,5

3MAd. 50,0± 11,0 23,3±6,0 34,7±8,2 2,18±0,27 0,78±0,12 13,7±4,8

ЗМА s. 49,5± 10,6 23,3±5,7 36,5±7,1 2,14±0,31 0,75±0,15 12,8±5,5

OA 58,8± 11,7 29,8±6,8 42,4±8,8 2,01±0,27 0,7±0,16 13,2±6,5

При исследовании состояния вазомоторной реактивности и ауторегуляции мозгового кровотока методом ТКД-мониторинга с дыхательными пробами также у пациентов с ГЭ, отмечавших при проведении стоматологического лечения ухудшение самочувствия, были выявлены некоторые изменения

Так, при пробе с самопроизвольной задержкой дыхания у обследованных пациентов наблюдалось достоверное снижение индекса задержки дыхания (ВН1) (р < 0,001). Среднее значение ВН1 равнялось 0,69 ± 0,4 (%/сек), что на 44,1% меньше показателей контрольной группы При проведении пробы с гипервентиляцией с последующей самопроизвольной задержкой дыхания наблюдались изменения реактивности мозгового кровотока в виде снижения общего ранга вазодилятации (Т11Е>) за счет неадекватного вазодилятаторного ответа при сохранной или повышенной

вазоконстрикторной реакции Показатель FRD равнялся 47,4 ± 14,9%, что на 40,2% меньше показателя контрольной группы (р < 0,005)

При триплексном сканировании экстракраниальных брахиоцефальных артерий (ТС БЦА) не было выявлено каких-либо изменений в сонных артериях. В то же время, у 29 пациентов (42,0%) данной группы были обнаружены изменения со стороны позвоночных артерий, в основном приобретенного характера, что проявлялось выраженной непрямолинейностью хода одной или обеих ПА на уровне Cv - CIV - Сш позвонков.

Проведенный корреляционный анализ показал наличие значимой корреляционной связи субъективных симптомов со стороны нервной системы, возникающих у пациентов с ГЭ при проведении стоматологического лечения, и частоты встречаемости объективных проявлений патологии вегетативной нервной системы (г=0,74), объективных клинических проявлений вертеброгенного характера (г=0,59), уровнем личностной тревожности (г-0,82), выраженностью нарушений вазомоторной реактивности и ауторегуляции мозгового кровотока, полученных при проведении ТКД-мониторинга с дыхательными пробами (г=0,85)

Таким образом, проведенное комплексное обследование позволило установить, что у пациентов с ГЭ достаточно часто возникают эпизоды общего ухудшения самочувствия, сопровождающиеся головной болью, головокружением и рядом иных сопутствующих жалоб В подавляющем числе случаев провоцирующими факторами, способствующими возникновению у пациентов подобных эпизодов, являлись острые психотравмирующие ситуации и умственное переутомление

Обращает внимание то, что у большинства пациентов (60,5%), подобные эпизоды значительного ухудшения самочувствия возникали при стоматологическом лечении или непосредственно после лечения у врача-стоматолога При этом клинические проявления возникающих расстройств

по своему характеру более соответствовали, так называемому, «I типу гипертонического криза» — с превалированием вегетативного компонента.

В качестве основных причин, провоцирующих или способствующих возникновению подобных приступов, назывались чувство страха, обусловленное самим визитом к стоматологу, ожидание боли, наличие боли при стоматологическом лечении или значительная длительность проводимой стоматологической процедуры, а также вынужденное положение при проведении лечения

У большинства пациентов была выявлена относительно скудная объективная неврологическая симптоматика, что, возможно, объясняется методикой отбора, в то же время у всех имели место полисистемные вегетативные расстройства, характеризующиеся высокой степенью выраженности синдрома вегетативной дистонии, выраженные эмоциональные расстройства тревожно-депрессивного типа и, нередко -отчетливые объективные изменения вертеброгенного характера на шейном и грудном уровнях При этом, во многих случаях, имели место нарушения вазомоторной реактивности и ауторегуляции мозгового кровотока, которые можно объяснить за счет изменения вегетативной регуляции тонуса мозговых сосудов

Выявленные у данной категории пациентов с ГЭ недостаточность механизмов вегетативной регуляции, включая нарушение вазомоторной реактивности и ауторегуляции мозгового кровотока, в сочетании с устойчивой повышенной эмоциональной возбудимостью и повышенным уровнем тревожности, позволяют предположить, что проведение стоматологического лечения становится для них причиной эмоционального стресса, и выступает в качестве фактора, непосредственно провоцирующего возникновение неврологических расстройств

С учетом полученных, при проведении настоящего исследования, данных о характере и возможных причинах возникновения неврологических расстройств у пациентов с ГЭ при проведении стоматологического лечения

и, принимая во внимание особую значимость эмоционального состояния пациента в формировании указанных нарушений, нами был разработан метод комплексной оценки поведения и эмоционального состояния пациентов Применение данного метода позволяют выявить и прогнозировать осложнения со стороны нервной системы у пациентов с ГЭ при стоматологическом лечении для возможности их профилактики и коррекции В основе метода заложен принцип балльной оценки мимических, поведенческих и вербальных реакции, предложенный ЕГ Киселевой (1999) и экспресс-диагностика психофизиологического состояния пациента при помощи, так называемой, Шкалы Клинической стоматологической - ШКС (Жолуев С Е, Гринькова И Ю , 2002)

Степень выраженности личностных реакций оценивалась по 4 балльной системе «0» — отсутствует

«1» — легкая Симптомы непостоянны, носят слабо выраженный характер Проявляются, в основном, соответствующими жалобами больного, и выявляются лишь при целенаправленном расспросе Поведение больного существенным образом не изменено «2» — умеренная Симптоматика постоянная и не вызывает сомнений Поведение больного меняется соответственно особенностям преобладающей психо-эмоциональной реакции.

«3»— выраженная Психо-эмоциональное расстройство полностью определяет поведение больного и его состояние в целом Больной практически не способен контролировать свои поступки Поскольку у пациентов с ГЭ с легкой и умеренной степенью выраженности личностных реакций (от 1,5 до 2 баллов по оценочной шкале) в клинической картине болезни наиболее был выражен компонент тревоги и в значительной степени представлены фобические переживания, препаратами выбора, по нашему мнению, являлись тетрациклический антидепрессант лудиомил или атипичный трициклический антидепрессант коаксил

Профилактическое лечение данными препаратами обычно начиналось с малых доз (12,5 — 25 мг/сутки), в дальнейшем дозы постепенно повышались (в среднем на 12,5 — 25 мг в течение 3-5 дней) Важно, что латентный период для лудиомила и коаксила составлял обычно не более двух недель

У пациентов с ГЭ с умеренной и высокой степенью выраженности личностных реакций (более 2,5 баллов и выше по оценочной шкале) в клинической картине, как правило, превалировали различные проявления соматовегетативного симптомокомплекса, в связи с чем нам представляется наиболее целесообразным применение атипичных бензодиазепинов — ксанакса и клоназепама Указанные препараты не только подавляют компонент ожидания, но и купируют собственно соматовегетативные проявления, предотвращают развитие неврологических расстройств Существенно то, что при их применении практически не вызываются побочные явления вплоть до дозы 4-6 мг/сутки, т е препараты обладают очень хорошей переносимостью, а эффект от их применения развивается без «латентного периода» Также ксанакс обладает отчетливым тимоаналептическим (антидепрессивным) действием, которое развивается не более чем через 2 недели после начала терапии

Необходимо отметить, что обязательным условием являлось строгое выполнение пациентами рекомендаций лечащих врачей по продолжению медикаментозной гипотензивной терапии на основе монотерапии или низкодозовой комбинированной терапии в соответствии с принятыми в настоящее время подходами к лечению АГ При этом психофармакотерапия не заменяет при стоматологическом вмешательстве проведение местной анестезии

Нами у 64 пациентов с ГЭ, из числа лиц, имеющих в анамнезе эпизоды значительного ухудшения самочувствия, которые возникали у них при стоматологическом лечении или непосредственно после лечения у врача-стоматолога, было вылечено по 156 зубов по поводу кариеса Всем пациентам

была проведена соответствующая медикаментозная подготовка в соответствии с разработанными подходами.

Подавляющее большинство пациентов (58 чел, 90,6%) перенесли стоматологическое вмешательство без развития осложнений со стороны нервной системы. При проведенном экспериментально-психологическом исследовании было установлено, что уровень реактивной тревожности у большинства из них приближался к показателям нормы. Пациенты не отмечали в период проведения лечения у стоматолога ухудшения общего самочувствия, нарушения формулы сна, снижения работоспособности. Также важно, что при опросе, как правило, не высказывалось негативных установок на продолжение стоматологического лечения и страха посещения врача-стоматолога

В 6,4% случаев пациентов (4 чел) было отмечено ухудшение самочувствия, однако развернутой клинической картины, наблюдавшейся у них ранее, отмечено не было У 2 пациентов (3,2%) возникли типичные приступы, сопровождающиеся интенсивной головной болью с иными сопутствующими жалобами

Таким образом, разработанный нами подход для выявления и прогнозирования осложнений со стороны нервной системы, возможных у пациентов с ГЭ при стоматологическом лечении, способствует улучшению качества оказания стоматологической помощи

Выводы.

1 Для пациентов с гипертонической энцефалопатией характерен высокий уровень риска возникновения нарушений со стороны нервной системы при проведении стоматологического лечения более 60,5% пациентов в обследованной выборке указывали на наличие в анамнезе эпизодов значительного ухудшения самочувствия, которые возникали у них при стоматологическом лечении или непосредственно после лечения у врача-стоматолога

2 Эмоционально-личностные нарушения у пациентов с гипертонической энцефалопатией облигатны и отличаются превалированием

выраженного компонента тревоги и значительной степенью выраженности фобическими переживаниями

3 Изменения церебральной гемодинамики у пациентов с гипертонической энцефалопатией отмечаются преимущественно в позвоночных и задних мозговых артериях, что проявляется как в снижении скорости, так и в повышении индексов кинематики кровотока Наряду с этим, у пациентов с ГЭ, имевшим в анамнезе эпизоды ухудшения самочувствия при проведении стоматологического лечения, были выявлены отчетливые нарушения вазомоторной реактивности и ауторегуляции мозгового кровотока в виде достоверного снижения вазодилятаторного ответа и повышения сосудосуживающих реакций

4 Возникновению неврологических расстройств у пациентов с гипертонической энцефалопатией при проведении стоматологического лечения способствуют нарушения вазомоторной реактивности и ауторегуляции мозгового кровотока в сочетании с устойчивой повышенной эмоциональной возбудимостью и повышенным уровнем тревожности

5 Комплексная оценка характера предъявляемых жалоб, особенностей поведения и эмоционального состояния пациентов с гипертонической энцефалопатией, позволяет прогнозировать возникновение у данной категории пациентов неврологических нарушений при проведении стоматологического лечения

6 Дифференцированное, с учетом индивидуальных особенностей психоэмоциональных нарушений, назначение пациентам с гипертонической энцефалопатией психофармакотерапии позволяет предотвратить повторение, отмечавшихся в прошлом, неврологических нарушений

Практические рекомендации.

1 Выявленные особенности клинических проявлений гипертонической энцефалопатии, разработанные подходы к оценке характера предъявляемых жалоб, особенностей поведения и эмоционального состояния пациентов с данной патологией могут быть рекомендованы для прогнозирования возникновения у них неврологических нарушений при проведении стоматологического лечения

2 Предложенный алгоритм для выбора и применения препаратов психофармакотерапии может быть рекомендован при проведении стоматологического лечения пациентов с гипертонической энцефалопатией

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Методы выявления и коррекции неврологических нарушений, возможных у пациентов с гипертонической энцефалопатией при стоматологическом лечении // Материалы 2-й научно-практической конференции «Организация, методология и клиническая практика восстановительной медицины и медицинской реабилитации». Сб науч - пр раб. - М., 2005 -с 39-40.

2 Особенности стоматологического лечения пациентов с гипертонической энцефалопатией // Клиническая неврология. - 2008 - № 1 - С. -

3 Особенности психо-эмоционального состояния пациентов с гипертонической энцефалопатией на стоматологическом приеме // Российский стоматологический журнал — 2008 - № 2 - С -

Список использованных сокращений.

АГ - артериальная гипертония АД - артерииальное давление БЦА - брахицефальные артерии ГЭ - гипертоническая энцефалопатия ДАД — диастолическое артериальное давление

ВПМ — вариационная пульсометрия ЗМА - задняя мозговая артерия ИППВ - индекс подъема пульсовой волны ИВР - индекс вегетативного равновесия ИН - индекс напряжения регуляторных систем

НСА — наружная сонная артерия

ОА - основная артерия

ОСА - общая сонная артерия

ПА - позвоночная артерия

ПДС— позвоночно-двигательный сегмент

ПМА - передняя мозговая артерия

САД - систолическое артериальное давление

УЗДГ МАГ - ультразвуковую допплерографию

ТКД -транскраниальную допплерографию ТС БЦА - триплексное сканирование экстракраниальных брахицефальных артерий

Амо - амплитуда моды

ВН1 - индекс задержки дыхания

О - диастолическая скорость

ГИО - общий ранг вазодилятации

М - средняя скорость

Мо - мода

Р1 - пульсационный индекс в - систолическая скорость вШ - систолодиастолический Ах - вариационный размах

Отпечатано в типографии ООО «Копиринг»

Москва, ул Нагатинская ЗА, 231-42-50, 225-34-21

www copynng ru e-mail copyring@mail.ru

Заказ 169 Тираж 100 экз

Актуальность темы.

Выраженное эмоциональное напряжение, тревога и страх, возникающие у многих пациентов перед посещением врача стоматолога, не только являются частой причиной отказа от лечения, но и, в ряде случаев, могут выступать в роли непосредственных факторов, обуславливающих возникновение .достаточно серьезных осложнений общесоматического характера [ 1, 14, 21, 25].

Известно, что особую группу риска в работе врача-стоматолога представляют пациенты с цереброваскулярной патологией, в том числе - с гипертонической энцефалопатией (ГЭ). Данная категория больных обоснованно требует повышенного внимания и ответственности со стороны врача во время стоматологического приема, что определяется не только значительной распространенностью заболевания и тяжестью возможных осложнений (церебральный инсульт, инфаркт миокарда), но и особенностями патогенетических механизмов, лежащих в основе формирования ГЭ.

Так, на сегодняшний день научно обосновано и достоверно доказано клинической практикой, что помимо применения адекватных терапевтических гипотензивных программ, только полное исключение или сведение до минимума негативного влияния психогенных воздействий, способных самостоятельно включать механизмы повышения артериального давления, позволяет снизить частоту осложнений ГЭ и уменьшить, тем самым, показатели инвалидности и смертности [41, 58, 67, 68].

Вместе с тем, отсутствие четко разработанных подходов при проведении коррекции эмоциональных нарушений, возникающих у пациентов с гипертонической энцефалопатией при стоматологическом вмешательстве, непосредственно влияет на качество оказываемой им стоматологической помощи. Поэтому дальнейшее изучение клинических особенностей и характера нарушений со стороны нервной системы, возникающих у пациентов с ГЭ при стоматологическом лечении, разработка, апробация и внедрение доступных лечебных методов их профилактики и коррекции представляются актуальным, что создало предпосылки для проведения настоящего исследования.

Цель исследования Определить характер и уточнить клинические особенности неврологических расстройств, возникающих при стоматологическом лечении у пациентов с гипертонической энцефалопатией, для возможности их адекватной коррекции и предотвращения возникновения в последующем.

Задачи исследования

1. Выявить клинические проявления гипертонической энцефалопатии и оценить их с позиций возможных предикторов возникновения неврологических осложнений при проведении стоматологического лечения.

2. Изучить особенности психологического статуса пациентов с гипертонической энцефалопатией.

3: Уточнить характер церебральной гемодинамики, определить состояние вазомоторной реактивности и ауторегуляции мозгового кровотока у пациентов с гипертонической энцефалопатией.

4. Определить возможные причины и факторы, непосредственно способствующие возникновению у пациентов с гипертонической энцефалопатией нарушений со стороны нервной системы при стоматологическом лечении.

5. Оценить диагностическую значимость выявленных клинических, нейропсихологических и нейрофизиологических характеристик гипертонической энцефалопатии для возможности прогноза возникновения у пациентов неврологических осложнений при проведении стоматологического лечения.

6. На основе полученных результатов комплексного обследования разработать принципы профилактики и коррекции неврологических расстройств, возникающих при стоматологическом лечении у пациентов с гипертонической энцефалопатией и оценить эффективность применения разработанных методов.

Научная новизна Впервые на основании проведенного комплексного обследования у пациентов с ГЭ выявлен характерный симптомокомплекс клинических проявлений, включающий: надсегментарные вегетативные расстройства, отличающийся большой полисистемностью и высокой степенью выраженности синдром вегетативной дистонии, выраженные эмоциональные расстройства тревожно-депрессивного типа, нарушения вазомоторной реактивности и ауторегуляции мозгового кровотока в виде достоверного снижения вазодилятаторного ответа и повышения сосудосуживающих реакций. Показано, что при наличии указанных изменений стоматологическое вмешательство у пациентов с ГЭ, в ряде случаев, может вызывать ухудшение их самочувствия, при этом причинами, провоцирующим или способствующим возникновению подобных приступов, являются чувство страха, обусловленное ожиданием боли или наличием боли при стоматологическом лечении, длительное вынужденное положение во время лечения.

Впервые научно обоснована необходимость всесторонней оценки клинических проявлений у пациентов с ГЭ с позиций возможных предикторов возникновения у них неврологических осложнений при проведении стоматологического лечения, разработаны основные принципы профилактики и коррекции указанных расстройств.

Практическая значимость Полученные результаты исследования расширяют возможности клинической классификации неврологических нарушений, возможных у пациентов с ГЭ при проведении стоматологического лечения, а, следовательно, важны для своевременного распознавания, информативны в отношении прогноза, позволяют определить объем и тактику лечебных мероприятий, оптимизировать воздействия, направленные на редукцию и профилактику болезненных проявлений.

Разработанные алгоритм для выявления и прогнозирования осложнений со стороны нервной системы, возможных у пациентов с ГЭ при стоматологическом лечении, предложены для практического внедрения в ЛПУ, что способствует улучшению качества стоматологической помощи.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Пациенты с ГЭ представляют особую группу риска в работе врача-стоматолога, по причине высокой вероятности развития у них, при проведении стоматологического лечения, осложнений со стороны нервной системы.

2. Своевременное распознавание предикторов неврологических осложнений, возможных у пациентов с ГЭ при проведении стоматологического лечения, позволяет оптимизировать воздействия, направленные на редукцию и профилактику болезненных проявлений.

3. Разработанный метод комплексной оценки поведения и эмоционального состояния пациентов позволяет определять показания к дифференцированному назначению методов коррекции и профилактики неврологических расстройств у пациентов с ГЭ.

ВЫВОДЫ.

1. Для пациентов с гипертонической энцефалопатией характерен высокий уровень риска возникновения нарушений со стороны нервной системы при проведении стоматологического лечения: более 60,5% пациентов в обследованной выборке указывали на наличие в анамнезе эпизодов значительного ухудшения самочувствия, которые возникали у них при стоматологическом лечении или непосредственно после лечения у врача-стоматолога.

2. Эмоционально-личностные нарушения у пациентов с гипертонической энцефалопатией облигатны и отличаются превалированием выраженного компонента тревоги и значительной степенью выраженности фобическими переживаниями.

3. Изменения церебральной гемодинамики у пациентов с гипертонической энцефалопатией отмечаются преимущественно в позвоночных и задних мозговых артериях, что проявляется как в снижении скорости, так и в повышении индексов кинематики кровотока. Наряду с этим, у пациентов с ГЭ, имевшим в анамнезе эпизоды ухудшения самочувствия при проведении стоматологического лечения, были выявлены отчетливые нарушения вазомоторной реактивности и ауторегуляции мозгового кровотока в виде достоверного снижения вазодилятаторного ответа и повышения сосудосуживающих реакций.

4. Возникновению неврологических расстройств у пациентов с гипертонической энцефалопатией при проведении стоматологического лечения способствуют нарушения вазомоторной реактивности и ауторегуляции мозгового кровотока в сочетании с устойчивой повышенной эмоциональной возбудимостью и повышенным уровнем тревожности.

5. Комплексная оценка характера предъявляемых жалоб, особенностей поведения и эмоционального состояния пациентов с гипертонической энцефалопатией, позволяет прогнозировать возникновение у данной категории пациентов неврологических нарушений при проведении стоматологического лечения.

6. Дифференцированное, с учетом индивидуальных особенностей психоэмоциональных нарушений, назначение пациентам с гипертонической энцефалопатией психофармакотерапии позволяет предотвратить повторение, отмечавшихся в прошлом, неврологических нарушений.

Практические рекомендации.

1. Выявленные особенности клинических проявлений гипертонической энцефалопатии, разработанные подходы к оценке характера предъявляемых жалоб, особенностей поведения и эмоционального состояния пациентов с данной патологией могут быть рекомендованы для прогнозирования возникновения у них неврологических нарушений при проведении стоматологического лечения.

2. Предложенный алгоритм для выбора и применения препаратов психофармакотерапии может быть рекомендован при проведении стоматологического лечения пациентов с гипертонической энцефалопатией.

121