Нарушения постурального баланса при церебральном инсульте

Ястребцева, Ирина Петровна

Диссертации по медицине → Нервные болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Нарушения постурального баланса при церебральном инсульте

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Ястребцева, Ирина Петровна Иваново 2011 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.11

Автореферат диссертации по медицине на тему Нарушения постурального баланса при церебральном инсульте

На правах рукописи

ЯСТРЕБЦЕВА Ирина Петровна

НАРУШЕНИЯ ПОСТУРАЛЬНОГО БАЛАНСА ПРИ ЦЕРЕБРАЛЬНОМ ИНСУЛЬТЕ

14.01.11 - Нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Иваново 2011

1 2 МАЙ 2011

4845197

Работа выполнена на кафедре неврологии и нейрохирургии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный консультант -

доктор медицинских наук,

профессор Новиков Александр Евгеньевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Челышсва Ирина Алексссвна

доктор медицинских наук,

профессор Григорьева Вера Наумовна

. доктор медицинских наук,

профессор Захаров Владимир Владимирович

Ведущая организация - ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита диссертации состоится « 15 » июня 2011 г. в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.027.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 153012, г. Иваново, просп. Ф. Энгельса, д. 8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ИвГМА Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан «_»_2011 г.

Учёный секретарь диссертационного совета заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор Жданова Л. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность научного исследования

Сосудистые заболевания головного мозга являются одной из актуальных проблем неврологии. Церебральный инсульт оставляет после себя стойкие двигательные расстройства (Гусев Е. И. и др., 2009; Парфенов В. А., 2006; Сквордова В. И. и др., 2008). Их спектр весьма многообразен. Он включает пирамидные, экстрапирамидные, мозжечковые синдромы, а также нарушения статики и ходьбы (Шток В. Н., Иванова-Смоленская И. А., Левин О. С., 2002; Яхно Н. Н. и др., 2001). Расстройства равновесия затрудняют передвижение пациентов, повышают риск их падений, ухудшают возможности самообслуживания (Кадыков А. С., 2009; Суслина 3. А., Пирадов М. А., 2008; Ширшова Е. В., 2010). Частота встречаемости статолокомоторных дисфункций при цереброваску-лярной патологии колеблется от 40 до 100%, в зависимости от нозологической формы и возраста пациентов (Кононова Е. Л. и др., 2004; Яхно Н. Н. и др., 2001). Влияние психопатологических нарушений на состояние равновесия дискутабельно (Кривошей И. В., 2006; Батышева Т. Т. и др., 2005). Механизмы формирования нарушений постурального баланса и их регресса у пациентов с инсультом, с учетом влияния клинической симптоматики, недостаточно ясны. Существующие тесты оценки состояния равновесия не позволяют объективизировать выявляемые отклонения. Стабилометрия является высокоинформативным методом диагностики нарушений постурального баланса (Гаже П.-М., Вебер Б., 2008; Скворцов Д. В., 2007).

Несмотря на достигнутые результаты лечения пациентов с инсультом, высокая частота заболеваемости и инвалидизации диктует необходимость оптимизации реабилитационного процесса. Учитывая распространённость и малую изученность восстановления баланса при инсульте, требуется лучшее понимание механизмов, лежащих в основе расстройств равновесия (Hadders-Algra М., 2007; Mackintosh S. F. et al., 2005, 2006; Mancini M., Horak F. В., 2010; Rubenstein L. Z., 2007). В этом направлении необходимо совершенствовать диагностику исходного функционального состояния пациента, участвующего в реабилитации. В научной литературе нет работ, посвященных особенностям формирования разных вариантов нарушений постурального баланса при церебральном инсульте, их диагностике и дифференцированному лечению. Проведение исследования расстройств равнове-

сия при инсульте в динамике позволит разработать новые подходы к дифференцированным лечебно-реабилитационным мероприятиям.

Цель исследования - разработать дифференцированные программы диагностики и коррекции нарушений постурального баланса у пациентов с церебральным инсультом, а также критерии её эффективности с учётом особенностей механизмов формирования расстройств равновесия при различных их сочетаниях с неврологическими син-. дромами, структурными церебральными и стабилометрическими изменениями.

Задачи исследования

1. Определить частоту встречаемости нарушений постурального баланса у пациентов в остром периоде инсульта, выделить характерные сопутствующие клинические синдромы и структурные церебральные изменения.

2. Выделить, варианты формирования нарушений постурального баланса у пациентов с инсультом с учётом клинических характеристик.

3. Выявить связь степени тяжести отдельных клинических синдромов и выраженности нарушений постурального баланса в разные периоды инсульта.

4. Представить особенности нейровизуализационных характеристик при выделенных вариантах формирования нарушений постурального баланса и раскрыть механизмы формирования расстройств равновесия.

5. Установить динамику стабилометрических показателей при выделенных вариантах формирования нарушений постурального баланса у пациентов в разные периоды инсульта.

6. Разработать программы диагностики и коррекции расстройств равновесия при инсульте в зависимости от варианта формирования нарушений постурального баланса, оценить эффективность проведённых лечебно-реабилитационных мероприятий.

Научная новизна исследования

тов развития расстройств равновесия с учётом доминирующих сопутствующих синдромов, локализации очагово-атрофических изменений головного мозга и характера стабилометрических показателей.

Доказано формирование нарушений постурального баланса практически у всех пациентов с инсультом при локализации очагов поражения во внутренней капсуле, таламусе, в затылочной доле с её атрофией и при расширении борозд мозжечка.

Показано соответствие объёма церебрально-атрофических изменений степени тяжести возникающих нарушений постурального баланса у пациентов с инсультом.

Представлены наиболее частые сочетания синдрома нарушений постурального баланса с другими сопутствующими неврологическими проявлениями у пациентов с инсультом и корреляция степени их тяжести в различные периоды заболевания.

Выделены варианты формирования нарушений постурального баланса, отражающие повреждение различных компонентов обеспечения двигательного акта: афферентный, эфферентный, интегративный и психогенный.

Установлен характер изменений стабилометрических показателей при выделенных вариантах формирования расстройств равновесия в различные периоды инсульта, отражающий особенности включения компенсаторных реакций.

Доказана возможность позитивного влияния на нарушения постурального баланса, на показатели стабилограммы и на повседневную активность пациентов дифференцированного подхода к лечению, который учитывает ведущий механизм развития каждого варианта формирования расстройств равновесия и способствует более эффективному включению компенсаторных реакций организма.

Практическая значимость научного исследования

1. Разработаны программы мероприятий для повышения эффективности медицинской помощи пациентам с инсультом, включающие прогнозирование развития нарушений постурального баланса, алгоритм диагностики варианта их формирования и дифференцированный подход к реабилитации.

2. Выделены значения показателя объёмного субарахноидально-париетоокципитального индекса, имеющего прогностическую зна-

чимость в определении развития нарушений постурального баланса у пациентов с инсультом.

3. Рекомендовано дополнить алгоритм обследования пациента с инсультом выявлением наиболее выраженных неврологических синдромов, очагово-атрофических церебральных изменений определённой локализации и характера стабилометрических показателей для ранней диагностики варианта развития расстройств равновесия.

4. Предложено для совершенствования реабилитации двигательных расстройств у пациентов с инсультом учитывать вариант формирования нарушений постурального баланса и степень их тяжести.

5. Разработан патогенетически обоснованный подход к коррекции нарушений постурального баланса при инсульте, исходя из механизмов их формирования.

6. Выделены стабилометрические показатели, сопровождающие кли-. нические проявления улучшения равновесия в восстановительном

периоде при разных вариантах формирования нарушений постурального баланса, предложено учитывать их при оценке эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику работы неврологического отделения и отделения ранней реабилитации больных с нарушением мозгового кровообращения МУЗ «Городская клиническая больница № 3» г. Иваново, а также в учебный процесс кафедры неврологии и нейрохирургии ГОУ ВПО ИвГМА Минздравсоцразвития России.

По теме диссертации опубликовано 79 научных работ (из них на английском языке - 3), в том числе 20 - в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ, одно учебное пособие, рекомендованное Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России для системы послевузовского профессионального образования врачей (2008), одни методические разработки (2005). Получено 5 патентов на изобретение Российской Федерации. Зарегистрировано 7 рационализаторских предложений (удостоверения №2263 от 21.10.99, №2283 от 25.04.00, № 2285 от 25.04.00, № 2286 от 25.04.00, № 2436 от 06.03.07, № 2437 от 06.03.07, № 2444 от 08.10.07).

Апробация работы

Апробация диссертации проведена на совместной конференции кафедр неврологии и нейрохирургии; неврологии, нейрохирургии, функциональной и ультразвуковой диагностики ФДППО; восстановительной медицины, психиатрии, психотерапии, наркологии и наркологии детского возраста ФДППО; терапии и амбулаторной медицины ФДППО; госпитальной терапии; поликлинической терапии, общей врачебной практики и эндокринологии лечебного факультета ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Росздрава»; отдела неонатологии и клинической неврологии детского возраста ФГУ «Ивановский НИИ материнства и детства им. В. Н. Городкова» Минздравсоцразвития РФ (2010).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 301 странице машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 49 таблицами и 37 рисунками. Список литературы включает 394 источника: 167 отечественных и 227 иностранных.

Положения, выносимые на защиту

Комплексный подход к исследованию механизмов нарушений постурального баланса у пациентов с церебральным инсультом, предусматривающий выявление сопутствующих клинических синдромов, нейровизуализационных и стабилометрических характеристик, позво-

лил выделить разные варианты формирования расстройств равновесия и определить преобладающие повреждённые компоненты обеспечения двигательного акта: при I варианте - сенсорный, при II - моторный, при III - когнитивный, при IV - эмоциональный.

Показатели стабилограммы позволяют объективизировать диагностику вариантов формирования нарушений постурального баланса, а их динамика в различные периоды инсульта отражает включение компенсаторных реакций и свидетельствует об эффективности лечения.

Программы мероприятий для повышения эффективности медицинской помощи пациентам с инсультом включают прогнозирование формирования нарушений постурального баланса, алгоритм диагностики варианта их развития и дифференцированный подход к реабилитации.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика обследованных пациентов

Работа выполнялась на базе МУЗ «Городская клиническая больница № 3» г. Иваново и ГУЗ «Региональный центр восстановительной медицины и реабилитации» г. Иванова.

Обследовано 329 пациентов с церебральным несмертельным инсультом, составивших основную группу. В исследование были включены лица 36-74 лет, из них 63,5% - до 65 лет. Средний возраст пациентов основной группы составил 60,65 ± 9,48 года. Женщин было 52,0%, мужчин - 48,0%. 90,9% пациентов перенесли ишемический инсульт: 56,5% - в каротидном, 30,7% - в вертебрально-базилярном бассейне, 3,7% - в обоих сосудистых системах; 9,1% - паренхиматозный геморрагический инсульт: 7,3% - супратенториальный, 1,8%-субтенториал ьный.

Критериями исключения из основной группы являлись: значительно выраженные нарушения постурального баланса (НПБ) в острый период инсульта (ОПИ), не позволявшие провести стабилометри-ческое обследование; выраженная афазия в ОПИ, ограничивающая проведение психологического и нейропсихологического исследования; предшествующие инсульту деменция, онкологические, инфекционные поражения центральной нервной системы, черепно-мозговые травмы.

У 84,7% пациента основной группы в ОПИ выявлялись НПБ, оценённые по тестам Standing balance с открытыми глазами и Tinetti. С учетом различных сочетаний нарушений постурапьного баланса с наиболее выраженными сопутствующими клиническими синдромами были выделены 4 подгруппы, соответствующие четырём вариантам формирования НПБ: I вариант (подгруппа) — афферентный — с преобладанием сенсорной недостаточности в виде снижения поверхностной и глубокой чувствительности, нарушений слуха, зрения, вестибулярной недостаточности (20,6%); II вариант (подгруппа) - эфферентный -с доминированием пирамидной, мозжечковой симптоматики (46,3%);

III вариант (подгруппа) - интегративный - с превалированием когнитивных нарушений, если НПБ не могли быть объяснены пирамидными, мозжечковыми синдромами, сенсорной недостаточностью (10,6%); IV вариант (подгруппа) - психогенный - преимущественно с аффективными расстройствами (АР), если НПБ не были связанны с другими неврологическими проявлениями (7,2%). При отсутствии НПБ в ОПИ пациенты относились к 0 подгруппе (15,3%).

С целью сопоставления стабилометрических показателей в исследование была взята группа сравнения из 55 человек, сопоставимая по полу и возрасту: 63,6% женщин и 36,4% мужчин, средний возраст- 58,20 ±7,31 года, без НПБ и очаговой неврологической симптоматики.

Пациенты основной группы наблюдались на четырех этапах в течение года: I этап - при поступлении в стационар, II этап - перед выпиской из стационара, III этап - в ранний восстановительный (РВП); и

IV этап - в поздний восстановительный периоды (ПВП).

Методы исследования

Клиническое обследование включало неврологический осмотр, при котором выявленные синдромы были оценены по пятибалльной шкале (Ястребцева И. П., 2009): значительно выраженные клинические проявления оценивались в 1 балл, выраженные - в 2, умеренные- в 3, легкие - в 4, отсутствие нарушений - в 5 баллов. Неврологический статус оценивался на всех четырёх этапах исследования. Проводилось функциональное тестирование тяжести неврологических нарушений по шкале инсульта Национального института здоровья США (Biller J. etal., 1990). Применялся способ прогнозирования типа

течения дисциркуляторной энцефалопатии (пат. № 2195157 от 27.12.02; пат. № 2292845 от 10.02.07).

Функциональное тестирование двигательной сферы на И, III и IV этапах осуществлялось на основании определения статических НПБ - по тесту Standing balance (Bohannon R. W., 1989), динамических НПБ - по тесту М. Е. Tinetti (1986), функциональной активности мышц (Васильева JI. Ф., 2008; Иваничев Г. А., 2000), мышечной силы - традиционным ручным способом; а также с помощью модифицированного прибора «Силомер-комплекс» (ЦУВ-11, ОАО «Твес»), включенного в портативный программно-аппаратный комплекс регистрации и обработки результатов измерений силы мышечных групп (пат. № 72396 от 20.04.08). Использовались типовые тесты для выявления функциональных асимметрий человека (Брагина Н. Н., Доброхотова Т. А., 1988).

• Психологическое и нейропсихологическое тестирование, проводимое на II, III и IV этапах, включало определение личностных типологических особенностей согласно опроснику Стреляу (Елисеев О. П., 2000); депрессии - по опроснику Бека (Beck А. Т. et al., 1961), уровня реактивной и личностной тревожности - по шкале самооценки Спил-бергера (Ханин Ю. JI., 1976); психических процессов - по батарее лобных тестов (Dubois В. et al., 2000). Результаты тестирования оценивались психологом МУЗ «Городская клиническая больница № 3» г. Иванова И. Н. Мантровой, психический статус - психиатром П. П. Перевертень.

Повседневная активность пациентов оценивалась по шкалам PULSES (Moskowitz Е., 1985) и Рэнкина (Renkin J., 1957). Оценка эффективности лечения проводилась по шкале общего клинического улучшения (Guy W., 1976).

Для объективной оценки НПБ нами использовался стабиломет-рический аппаратно-программный комплекс, разработанный ОКБ «Ритм» (г. Таганрог), состоящий из стабилометрической платформы «Стабилан-01-2», персонального компьютера и программного обеспечения «StabMed 2.08». Стабилометрия осуществлялась в стойке с установкой стоп пациента в промежуточном стандарте при спокойном стоянии с открытыми глазами в течение 51 секунды. Стабилографиче-ский сигнал просчитывался по рекомендованным к использованию для диагностических целей показателям: индекс устойчивости, сред-

неквадратическое отклонение общего центра давления во фронтальной и сагиттальной плоскостях, средний радиус отклонения центра давления, средняя скорость перемещения центра давления, скорость изменения площади статокинезиограммы (СКГ), площадь эллипса СКГ, длина траектории центра давления в обеих плоскостях, длина в зависимости от площади. Учитывались характеристики спектрального анализа: уровень 60%-ной мощности спектра частот по фронтальной и сагиттальной составляющей части, мощность спектра в диапазонах очень низких, низких и высоких частот по сагиттальной и фронтальной составляющей части. Стабилометрия проводилась на II, III и IV этапах исследования совместно с врачом функциональной диагностики И. В. Беловым (ГУЗ «Региональный центр восстановительной медицины и реабилитации» г. Иванова).

Для оценки структурных церебральных изменений проводилась компьютерная и магнитно-резонансная томография головного мозга. Использовались: рентгеновский мультиспиральный томограф «Bright Speed» фирмы «General Electric», магнитно-резонансный томограф фирмы «Siemens». Результаты нейровизуализационного обследования оценены рентгенологом высшей категории А. В. Ждановым (МУЗ «Городская клиническая больница № 3» г. Иванова). Проведена качественная и количественная оценка выявленных очаговых и диффузных изменений с вычислением линейных и объемных показателей.

Статистическая обработка материала выполнялась на персональном компьютере «Pentium-IV» с использованием пакета прикладных программ «Microsoft Excel ХР2» и «Statistica 7.0». Применялись методы описательной статистики, корреляционного (корреляция по Спирмену, гамма-метод), регрессионного анализа (коэффициент детерминации R2, критерий Фишера F, стандартная ошибка модели), t-тесты для сравнения двух зависимых и независимых выборок, а также непараметрические методы Уилкоксона, Краскела -Уоллиса, Манна - Уитни. Сравнение частот исследуемого признака в разных подгруппах исследования производилось с применением критериев Пирсона х2, МакНемара %2. Для малых частот использована поправка Йетса критерия ^ и точный критерий Фишера для таблиц 2x2. Различия считались статистически достоверными на уровне значимости р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Нарушения постурального баланса в ОПИ определялись у 84,7% пациентов основной группы. Они проявлялись статическими (44,4%) и динамическими (100,0%) расстройствами, выявляемыми соответственно на основании тестов Standing balance и Tinetti. Нарушения равновесия сочетались с другими клиническими проявлениями инсульта, степень тяжести которых превышала выраженность аналогичных синдромов у пациентов без НПБ (15,3%). К таким симптомокомплексам относились: гемипаретический, со спастичностью мышц конечностей, атактический, амиостатический, псевдобульбарный синдромы, гипе-стезия, нарушения зрения, слуха, парез лицевой мускулатуры и мышц языка, мнестико-интеллектуальные расстройства, АР, моторная афазия (р <0,05; рис. 1). Среди них доминирующими в клинической картине инсульта проявлениями являлись: гемипаретический (43,5%), мозжечковый атактический синдром (11,1%), вестибулярная недостаточность (10,3%), нарушения зрения (4,4%), гипестезия (9,6%), когнитивные (12,5%) и аффективные расстройства (8,5%).

С учетом различных сочетаний нарушений постурального баланса с наиболее выраженными сопутствующими клиническими синдромами в острый период инсульта (перед выпиской из стационара) случайная выборка пациентов с инсультом была разделена на 5 подгрупп, 4 из которых соответствовали вариантам формирования НПБ: I (афферентному), II (эфферентному), III (интегративному) и IV (психогенному); а 0 подгруппу составили лица без НПБ.

Изменения неврологического статуса и ограничения функциональных возможностей у пациентов разных подгрупп различались на протяжении всех этапов исследования (р < 0,05). У пациентов 0 подгруппы в острейшем периоде инсульта симптоматика складывалась из лёгкого центрального гемипареза (49,0%), незначительной гипестезии (44,9%), лёгкой атаксии (34,7%), элементов моторной афазии (20,4%), центрального пареза лицевой мускулатуры и мышц языка (77,6%). В ОПИ у больных этой подгруппы атактические проявления отсутствовали. Отмечался лёгкий центральный парез верхней конечности у 20,4% пациентов. При проведении тестов Standing balance с открытыми глазами и Tinetti НПБ не выявлялись (рис. 2). Мнестико-интеллектуальные функции оставались сохранными в 28,6% случаев, когнитивные нарушения (КН) соответствовали легким в 40,8% (16,36 ± 0,25 балла по тесту FAB).

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

[ _________И Без НПБ______________________ИСНПБ______

Рис. 1. Средневыборочные значения степени тяжести клинических синдромов по пятибалльной шкале у пациентов без нарушений постурального баланса (НПБ) и с НПБ основной группы в ОПИ:

Условные обозначения: 1 - гемипарез, 2 - спастичность мышц ноги, 3 - атаксия, 4 - амиостати-ческий синдром, 5 - гиперкинетический синдром, 6 - нарушения экспрессивной речи, 7 - нарушения импрессивной речи, 8 - мнестико-интеллектуальные нарушения, 9 - аффективные расстройства, 10 -боль, 11 - нарушения болевой чувствительности, 12 - нарушения глубокой чувствительности, 13 -нарушения зрения, 14 - нарушения слуха, 15 - глазодвигательные нарушения, 16 - парез лицевой мускулатуры, 17 - бульбарный синдром, 18 - псевдобульбарный синдром, 19 - парез мышц языка, 20 - нарушение функции тазовых органов (* - р < 0,05).

Балл 24,0

* 23,3 -—22,1- —

-. 23 2*

-2Г,9-«22;2

22,0 -

20,0 -

18,0 -

16,0 -

1&Д

19,7**

17,О*

0 подгруппа

" I подгруппа - IV подгруппа

■ III подгруппа

Рис. 2. Средневыборочные значения степени выраженности динамических НПБ, оцененных по тесту Tinetti, в подгруппах пациентов в острый и ранний восстановительный периоды инсульта:

Примечание. Достоверность различий показателей подгруппы от всех других подгрупп в пределах одного периода * - р < 0,05; при сопоставлении с результатами острого периода инсульта ** - р < 0,05

Функциональные возможности по шкалам Рэнкина и PULSES были незначительно сниженными у 81,6% пациентов 0 подгруппы, сохранёнными - у 18,4% и оценивались соответственно в 2,28 ±0,12 и 8,73 ± 0,24 балла.

У всех пациентов I подгруппы превалировали сенсорные нарушения (зрения, слуха, вестибулярная недостаточность, гипестезия). В ОПИ легкая атаксия отмечалась в 37,9% случае, умеренная - в 4,5%. Нарушения зрения превалировали у 18,2% пациента, гипестезия - у 39,4%. Нейросенсорная тугоухость отмечалась в 9,1% случае, сочетаясь с другими сенсорными расстройствами и не превалируя в клинической картине. Гемипарез в этой подгруппе встречался редко (16,7%), выраженность его была легкой. Лёгкие статические НПБ выявлялись в 15,2% случаев, легкие динамические - в 63,6%, умеренные динамические - в 9,1%. Умеренные КН определялись в 54,5% случаев, лёгкие - в 33,3%. Повседневная активность была умеренно и незначительно ограниченной (56,1 и 37,9% соответственно; 2,63 ±0,11 балла по шкале Рэнкина). Во II подгруппе у пациентов с преобладанием в клинической картине гемипареза (79,7%) он имел умеренную или выраженную степень (40,5%), сочетаясь в 13,5% случаев с лёгкой ги-пестезией. Статические и динамические НПБ лёгкой степени выявля-

лись с сопоставимой частотой (соответственно в 34,5 и 31,8% случаев), а динамические НПБ умеренной и выраженной степени отмечались чаще (31,1 и 37,2%, р < 0,05). В 52,0% случая выявлялись умеренные КН (13,46 ±0,28 балла по тесту FAB). Повседневная активность у этих пациентов была умеренно, выраженно или значительно ограничена (соответственно 33,8; 35,8; 16,2%) и по шкале PULSES оценена в 12,38 ± 0,23 балла, Рэнкина - в 3,50 ± 0,23 балла. Во II подгруппе у пациентов с доминированием мозжечковой атаксии (20,3%) устойчивость по тестам Standing balance и Tinetti была сниженной до 3,23 ±0,11 и 15,33 ±0,65 балла соответственно, без существенного влияния выключения зрительного контроля. У пациентов III подгруппы отмечалась статическая атаксия с выраженными НПБ по тестам Standing balance и Tinetti (соответственно 44,1; 82,4%), усугубляющимися при исключении зрительного контроля. У них отмечался псевдобульбарный синдром (47,1%), грубые или умеренные КН (44,1; 55,9% соответственно; 10,76 ± 0,84 балла по тесту FAB). В этой подгруппе определялся лёгкий гемипарез (38,2%), степень которого не позволяла объяснить НПБ. Повседневная активность у этих пациентов была умеренно, выраженно или значительно ограничена (соответственно 26,5; 58,8; 14,7%). У пациентов IV подгруппы преобладали АР, причем депрессия выявлялась у 69,6% (по опроснику Бека-25,09 ± 1,88 балла), реактивная тревожность - у 60,9% (по шкале Спилбергера- 54,14 ± 1,99 балла) и личностная - у 69,6% (51,27 ± ± 1,67 балла). Гемипарез у них не встречался. Лёгкие НПБ проявлялись преимущественно за счет динамического компонента (73,9%; см. рис. 2). КН отсутствовали или были лёгкими в 56,5% (р < 0,05). Тем не менее, повседневная активность у 95,7% этих пациентов была ограничена: незначительно - у 17,4%, умеренно - у 78,3%.

В ранний восстановительный период в 0 подгруппе не было проявлений НПБ (см. рис. 2). У пациентов I подгруппы несколько уменьшилась выраженность расстройств чувствительности. Значимость сохранили нарушения слуха, боль и атаксия (18,5; 40,7 и 40,7% соответственно). При этом возросла устойчивость по тесту Standing balance с открытыми глазами с 4,66 ±0,13 до 5,33 ±0,14 балла, уменьшились нарушения повседневной активности, выявляемые по четвёртому пункту PULSES и обусловленные расстройством зрения и слуха

(с 1,49 ± 0,11 в ОПИ до 1,22 ± 0,08 балла в РВП, р < 0,05). Во II подгруппе с доминирующим поражением пирамидной системы значимо возросла устойчивость по тестам Standing balance и Tinetti вне зависимости от зрительного контроля (соответственно до 4,41 ±0,24 и 19,69 ± 0,72 балла, р < 0,05). Уменьшились ограничения повседневной активности, зависящие от расстройств речи, зрения, слуха и оценённые по четвёртому пункту PULSES с 1,63 ± 0,08 до 1,38 ± 0,09 балла. У пациентов III подгруппы со статической атаксией возникли или усилились проявления амиостатического синдрома в 25,0% случая. Тонус мышц нижних конечностей возрос (с 4,35 ±0,13 до 4,05 ± 0,20 балла), что отрицательно сказалось на активности в передвижении, оценённой по шкале PULSES (с 1,74 ±0,15 до 2,20 ±0,14 балла). При этом КН ухудшились до 10,05 ±1,12 балла по тесту FAB. Устойчивость по тестам Standing balance с открытыми глазами возросла (с 2,94 ±0,22 до 3,65 ±0,30 баллов, р<0,05), а по Tinetti - уменьшилась (см. рис. 2). У лиц IV подгруппы АР регрессировали, прежде всего, за счет уменьшения реактивной тревожности (до 47,70 ± 2,85 балла; р < 0,05). Повседневная активность существенно не изменилась.

В позднем восстановительном периоде у пациентов 0 подгруппы, как и в предыдущие периоды, НПБ не выявлялись. В I подгруппе улучшились показатели активности конечностей и сенсорные возможности, что сопровождалось понижением значений по второму, третьему и четвертому пунктам PULSES до оптимального 1 балла и 1,36 ± 0,13 балла соответственно (р < 0,05). У пациентов II подгруппы повысилась устойчивость согласно тесту Standing balance с открытыми глазами до 4,29±0,35 баллов (р < 0,05). Степень тяжести гемипаре-за уменьшилась: мышечная сила пораженных конечностей возросла с 3,68 ± 0,09 в ОПИ до 4,00 ± 0,17 балла в ПВП. Одновременно с этим улучшилась активность в передвижении, что отразилось на показателях третьего пункта PULSES (с 2,33 ± 0,08 до 2,00 ±0,15 балла), несмотря на усиление спастичности мышц рук и ног (до 2,53 ± 0,29 балла, р < 0,05). Возросла значимость зрительного контроля для обеспечения статической и динамической устойчивости. При этом усилились КН (до 13,35 ± 0,65 балла по тесту FAB). У пациентов III подгруппы в ПВП существенно ухудшилось соматическое состояние и неврологи-

ческие характеристики, что не позволило провести стабилометриче-ское и нейропсихологическое обследование. У лиц IV подгруппы улучшилась устойчивость по тесту Standing balance с открытыми глазами до 4,93±0,25 баллов (р < 0,05), несколько регрессировали АР, приблизив уровень тревожной симптоматики к возросшим значениям других подгрупп.

При выяснении зависимости степени тяжести нарушений посту-рального баланса в разные периоды инсульта от клинических проявлений инсульта проводился корреляционный анализ по Спирмену. Степень тяжести НПБ при инсульте не определялась отдельно взятым клиническим синдромом. При комплексной оценке выяснилось, что в ОПИ степень тяжести I варианта формирования нарушений посту-рального баланса коррелировала с выраженностью гипестезии, псев-добульбарного синдрома, вестибулярной атаксии, КН, II - гемипареза, III варианта - КН, центрального пареза, псевдобульбарного синдрома, избыточной массы тела, IV варианта - КН. В РВП к таким симптомо-комплексам относилась: при I варианте - степень атаксии, АР, при II -гемипаретического синдрома, атаксии, КН, зрительных нарушений, АР, III варианта - КН, псевдобульбарного синдрома, IV варианта -нейросенсорной тугоухости, АР, избыточной массы тела. В ПВП на степень тяжести I клинического варианта нарушений постурального баланса влияла выраженность псевдобульбарного, болевого синдромов, нарушений зрения и слуха, II варианта- атаксии, гемипареза, гипестезии, расстройств зрения, АР, IV варианта - степень нейросенсорной тугоухости, АР, псевдобульбарного синдрома.

В ОПИ значения средней скорости перемещения центра давления стабилограмм и её производного показателя (индекса устойчивости) всех подгрупп с НПБ (I—IV) изменялись. В I подгруппе Vc составила 9,86 ± 0,53 мм/с, во II - 13,80 ±0,81 мм/с, в III - 18,16 ± 1,50 мм/с, в IV - 8,94 ± 0,46 мм/с. При всех вариантах формирования НПБ отмечались статистически значимые различия этих значений при сопоставлении с Vc как в группе сравнения, так и в других подгруппах, кроме I и IV. Эти подгруппы различались лишь по среднеквадратическому отклонению общего центра давления в сагиттальной плоскости и мощности спектра в диапазонах высоких частот в обеих плоскостях (в I подгруппе - 13,79 ± 1,11%, в IV - 9,95 ± 0,87%). Уровень 60%-ной мощности спектра частот и мощность спектра в диапазонах высоких частот по

сагиттальной составляющей части у пациентов I, И, III подгрупп значимо превышал показатели группы сравнения и отражал смещение спектра в высокочастотную часть, что говорило о нарушениях регуляции баланса. Отмечалось превышение средневыборочных значений уровня 60%-ной мощности спектра частот по сагиттальной составляющей части величины 0,6 Гц у пациентов I, II, III подгрупп (р < 0,05). Поскольку изменения в высокочастотной части спектра позволяют детализировать функциональный характер НПБ, эти показатели следовало отнести к стабилометрическим показателям объективизации варианта их формирования. То есть стабилометрическими характеристиками, изменяющимся при разных вариантах НПБ в ОПИ, являлись средняя скорость перемещения центра давления и мощность спектра в диапазонах высоких частот по сагиттальной составляющей части.

В ранний и поздний восстановительный периоды максимальное количество значимых различий получено по показателю Ус и его производному - индексу устойчивости (за исключением сравнения 0 и I, I и IV подгрупп). В РВП средняя скорость перемещения центра давления составила: в I подгруппе - 8,99 ± 0,63 мм/с, во II -12,16 ± 0,75 мм/с, в III - 17,35 ± 3,08 , в IV - 9,56 ± 0,54 мм/с. В поздний восстановительный период Ус увеличилась в I подгруппе до 10,29 ± 1,13 мм/с, во II - до 13,51 ± 1,44 мм/с, в IV - до 8,96 ±0,95 мм/с. I и IV подгруппы не имели значимых различий по результатам СКГ. 0 и I подгруппы различались по длине траектории центра давления в сагиттальной плоскости (ЬУ): 386,82 ± 14,69 и 488,31 ±30,86 мм соответственно в РВП, 418,54 ±51,06 и 536,72 ± 48,19 мм- в ПВП (р<0,01). Поэтому основным стабилометрическим показателем, увеличивающимся при инсульте в I подгруппе, кроме Ус, являлся ЬУ.

В ОПИ степень тяжести НПБ и средняя скорость перемещения центра давления (Ус) имели сильную обратную корреляционную связь во II подгруппе (-0,81) и значимую - в I, III, IV подгруппах (соответственно Я = -0,62, -0,64, -0,51; р<0,05). В РВП выявлена значимая корреляционная связь между степенью тяжести НПБ и показателем Ус только в I и III подгруппах (соответственно II = -0,48 и -0,53). В ПВП вновь определялась значимая обратная связь между НПБ и Ус во всех подгруппах, в том числе сильная во II и I подгруппах (К = -0,71) и средняя в 0 и IV подгруппах (соответственно Я = -0,64, -0,61; р < 0,05). То есть в ОПИ и ПВП, а для I и III подгрупп - и в РВП,

показатель средней скорости изменялся не только при выделенных вариантах формирования НПБ, но и увеличивался с возрастанием их степени тяжести.

В ОПИ между степенью тяжести НПБ и LY СКГ выявлена значимая корреляционная связь (от -0,58 до -0,80). В РВП только в I и III подгруппах выявлена значимая связь между этими характеристиками (соответственно R = -0,49 и -0,71). В ПВП вновь определялась значимая связь во всех подгруппах между НПБ и LY СКГ. Следовательно, в ОПИ и ПВП показатель LY соответствует не только варианту развития НПБ, но и степени их тяжести.

Проводилось сопоставление результатов СКГ у пациентов с регрессом статических НПБ в РВП и без существенного улучшения равновесия с характеристиками группы сравнения. В I подгруппе у пациентов с регрессом НПБ отмечалось в острый период на стабилограмме смещение спектральных характеристик в диапазон высоких частот по сагиттальной части: мощность спектра в данном диапазоне увеличилась до 13,67 ± 1,16%. В РВП у тех же пациентов значения этого показателя уменьшились до 10,86 ± 0,86% и стали сопоставимыми с группой сравнения (9,45 ± 0,43%). В то же время в I подгруппе при отсутствии улучшения равновесия не было значимого увеличения данного показателя в ОПИ относительно группы сравнения (11,50 ± 0,99%), но в РВП данный показатель значимо возрастал до 13,20 ± 1,43%. Аналогично при улучшении статического равновесия во II подгруппе изменялись показатели площади эллипса СКГ, увеличиваясь до 593,15 ± 135,98 мм2 в ОПИ и уменьшаясь до 232,90 ± 45,42 мм2в РВП, среднеквадратического отклонения общего центра давления во фронтальной плоскости (6,33 ± 0,64 мм в ОПИ и 3,06 ± 0,34 мм в РВП); в III подгруппе - среднеквадратического отклонения общего центра давления в сагиттальной плоскости (7,73 ± 0,59 мм в ОПИ и 5,06 ± 0,83 мм в РВП); в IV подгруппе - средней скорости перемещения центра давления (рис. 3). В случае отсутствия улучшения посту-рального баланса в техже подгруппах показатели СКГ превышали значения группы сравнения, а в РВП ещё больше возрастали (р < 0,05). Полученные результаты позволили выделить биомеханические показатели компенсации НПБ, в том числе регрессировавших клинически в IV подгруппе только в ПВП.

Vc, мм/с П,00

10,00 -9,00 — 8,00 —

» _ u'-'v

7,88 — — —XT788

7,00 -1-

О ПИ

РВП

—*—с улучшением (n= 10) —X - группа сравнения (п=55)

" ■ " без улучшения (п=10)

Рис. 3. Средняя скорость перемещения центра давления при IV варианте формирования нарушений постурального баланса у пациентов с регрессом статических расстройств равновесия в ранний восстановительный период и без существенного улучшения: * - различия средневыборочных значений подгрупп от значений основной группы и группы сравнения.

Очагово-атрофические изменения головного мозга в ОПИ имели разнообразную локализацию, однако НПБ отмечались практически у всех пациентов при локализации очагов поражения во внутренней капсуле, таламусе (95,2%), в затылочной доле (88,9%) с её атрофией (100,0%) и расширением борозд мозжечка (83,3%; р < 0,05).

Сопоставление по критерию у2 Пирсона нейровизуализационных показателей 0 и I—IV подгрупп помогло установить структурные изменения, характерные для НПБ: во II подгруппе - одновременно во внутренней капсуле и хвостатом ядре (8,1 %); в III подгруппе - сочетание очагов в конвекситальных отделах затылочной доли (25,0%) с поражением внутренней капсулы и таламуса (25,0%), церебральная смешанная (53,6%) атрофия И и III степени (82,1%), перивентрику-лярные и диффузные изменения белого вещества (53,6%); IV подгруппы - изменения белого вещества 2 и 1 степени (27,8%). У пациентов 0 подгруппы не выявлялись очаги в головке хвостатого ядра, отсутствовала выраженная церебральная атрофия, лейкоареоз III степени, редко отмечалось расширение задних рогов (2,1%). Мелкоочаговые ишемические изменения вещества головного мозга встречались в

14,9% случая. Данная нейровизуализационная картина соответствовала отсутствию НПБ.

Для выяснения зависимости степени тяжести НПБ от структурных церебральных изменений проведен статистический анализ по и-критерию Манна - Уитни. В I подгруппе степень тяжести статических НПБ усиливалась при расширении желудочковой системы, а динамических - при расширении тел боковых желудочков (р < 0,05). Статические и динамические НПБ были выраженными при расположении зон инсульта в стволе. Во II подгруппе степень тяжести статических НПБ зависела от расширения субарахноидальных пространств и борозд в области височных долей, динамических НПБ - от локализации очагов поражения в мозжечке; статических и динамических одновременно - от расположения зон инсульта в области внутренней капсулы и таламуса, головки хвостатого ядра, атрофии вещества мозга. В III подгруппе динамические НПБ были выраженными при локализации очагов поражения в мозжечке; в IV подгруппе статические НПБ - при расположении мелких зон поражения в конвекситальных отделах лобной доли, наличии «немых» участков поражения мозга, атрофии церебрального вещества 1-И степени. Интактность конвекситальных отделов затылочной доли, головки хвостатого ядра, перивен-трикулярной зоны, задних рогов при сохранности объема лобных долей отмечалась у пациентов 0 подгруппы (р < 0,05), что свидетельствовало об их значимости в обеспечении равновесия.

При проведении многофакторного анализа с учетом клинических и структурных церебральных характеристик установлено, что только значения объемного субарахноидально-париетоокципитального индекса из всех нейровизуализационных показателей соответствовали определённому варианту НПБ. У пациентов 0 подгруппы значения данного индекса соответствовали 0,06 ±0,004, I подгруппы - 0,15 ±0,01, II -0,18 ± 0,01, III - 0,22 ± 0,01, IV - 0,13 ± 0,01, что важно в прогнозировании развития НПБ.

Выделенные нейровизуализационные признаки, соответствующие НПБ разных вариантов развития и степени тяжести, позволили представить механизмы формирования НПБ (рис. 4). Во всех подгруппах уже в ОПИ страдало когнитивное обеспечение постурального баланса, у пациентов IV подгруппы - эмоциональное, а I, II, III подгрупп- сенсорное. За счет обязательного повреждения этих компо-

нентов обеспечения равновесия во всех подгруппах с НПБ страдала инициация движений. Она нарушалась вследствие процесса деаффе-рентации и дезинтеграции блоков двигательного акта. Инициация движения нарушалась в I подгруппе в результате разобщения корково-стволово-спинальных структур, во II подгруппе - корково-подкорково-мозжечковых, в III и IV подгруппах - корково-подкорковых. В результате нарушалось выполнение двигательного акта и реализация посту-рального контроля. Но несмотря на единство патогенетических механизмов формирования НПБ при инсульте, выделялись наиболее повреждённые компоненты обеспечения движения при различных вариантах данного синдрома: при I варианте - сенсорный, при II - моторный, при III - когнитивный, при IV - эмоциональный.

Предлагаемый комплексный подход к выявлению расстройств равновесия позволил разработать алгоритм диагностики НПБ у пациентов с инсультом (рис. 5). В основной диагностический алгоритм включены только клинические проявления, поскольку именно они позволяют выявлять варианты НПБ при традиционном неврологическом осмотре на любом этапе реабилитации. Стабилографические показатели включены в данную схему с целью проведения контроля эффективности проводимого лечения.

С учетом многофакторного влияния на постуральный баланс нами выделены пораженные компоненты его обеспечения при разных вариантах НПБ. Установленные закономерности позволили разработать алгоритм коррекции НПБ (рис. 6).

Предложенный алгоритм коррекции расстройства равновесия позволил разработать дифференцированные программы лечебно-реабилитационных мероприятий для пациентов с НПБ разных вариантов. Пациенты получали лечение по стандартам оказания помощи больным с инсультом. При выявлении НПБ дополнительно оказывалось патогенетически обоснованное воздействие на повреждённые компоненты обеспечения постурального баланса. На каждый нарушенный компонент последовательно оказывалось воздействие разными реабилитационными мероприятиями в соответствии с целью терапии. Использовались как общепринятые средства и методы, входящие в стандарты оказания помощи пациентам с инсультом, так и оригинальная методика дифференцированного точечного массажа (пат. № 2386432 от 20.04.10).

Расширение тел боковых желудочков

Очаги в стволе головного мозга (среднем мозге, варолиевом мосту, продолговатом мозге)

I (афферентный) вариант формирования

нарушений постурального баланса

Очаги в таламусс

Расширение субарахноидального пространства и борозд в области височных долей

Очаги во внутренней

Очаги в мозжечке

Диффузная церебральная атрофия

Расширение тел боковых желудочков

капсуле и хвостатом ядре м

И (эфферентный) вариант формирования

нарушений постурального баланса

Очаги в конвекситальных отделах затылочной доли*

Лейкоареоз

Церебральная смешанная атрофия 1!, Ш степени с расширением тел, задних рогов боковых желудочков

Очаги в талам\се

Очаги во внутренней капсуле

III (ннтегратпвиын) вариант формирования

нарушений постурального баланса

Мелкие очаги в К

конвекситальных отделах

лобной доли при

относительной

сохранности их объёма

Лейкоарсоз 1-2 степени*'

Церебральная атрофия

1 н 11 степени

IV (психогенный) вариант формирования

нарушений постурального баланса

Рис. 4. Механизм формирования разных вариантов нарушений постурального баланса у пациентов с инсультом с поражением компонентов обеспечения равновесия: С - сенсорного, Э - эмоционального, К - когнитивного, М - моторного. В схеме приведены только статистически значимые показатели

Оценка общей устойчивости да Нет

по гесту Tinetti 23-24 балла НПБ

Превалирование симптоматики гемипареза

да.

II (эфферентный) вариант

да

-Д —1

Превалирование симптоматики мозжечковой атаксии

<4 г-„ in"

Ч- Л

Л Я

СЛ "

СУ

Превалирование сенсорных нарушений (гипестезии, нарушений слуха, зрения, вестибулярной недостаточности)

I (афферентный) вариант

-А

Превалирование когнитивных нарушений, если НПБ не могут быть объяснены пирамидными, мозжечковыми синдромами, сенсорной недостаточностью

нет

"Т. сч

Л £л

да.

III (интегративный) вариант

л а

IV (психогенный) вариант

Компенсация НПБ

да

оо С\ Л

Да

да

Субкомпенсация НПБ ^-

Рис. 5. Алгоритм диагностики варианта развития нарушений по-стурального баланса (НПБ) у пациентов с инсультом и контроля эффективности лечения по стабилометрическим показателям: Pw3(S)-мощности спектра в диапазонах высоких частот по сагиттальной части, EUS - площади эллипса, Q - среднеквадратическому отклонению общего центра давления во фронтальной (х) и сагиттальной плоскостях (у), Vc - скорости перемещения центра давления.

Оптимизация зрительно-, аудио-моторных, моторно-вестибулярных связей

Улучшение артикуляции и глотания

Пропртшепшвная, соматосенсорная коррекция

Повышение мышечной силы, объема движений, уменьшение мышечного тонуса

Улучшение когнитивных функций

Коррекция аффективных расстройств

Коррекция веса, улучшение углеводного, жирового обмена

Сенсорное обеспечение ПБ (соматосепсорный, вестибулярный, зрительный**,

слуховой**, м анд| |бу ля р 11 ы й компонент)

Когнитивное обеспечение ГТБ

Эмоциональное обеспечение ПБ*

Сенсорное обеспечение ПБ (соматосенсорный* зрительный* компонент)

Моторное обеспечение ПБ (гемигарстический, мозжечковый" компонент)

Когнитивное обеспечение ПБ*

Эмоциональное обеспечение ПБ*

Сенсорное обеспечение ПБ (мандибулярный компонент)

Моторное обеспечение ПБ

(гемипаретический, компонент)

Когнитивное обеспечение ГШ

Констигуционально-дисметаболическое обеспечение ПБ

Сенсорное обеспечение ПБ

(слуховой*, мандибулярный** компонент)

Моторное обеспечение ПБ (атакпгческий компонент)

Когнитивное обеспечение ГТБ

Эмоциональное обеспечение ПБ

Конституционально-днсметаболнческое обеспечение ПБ*

Рис. 6. Алгоритм коррекции нарушений постурального баланса (ПБ) при разных вариантах их формирования у пациентов с инсультом.

Примечание. Одной звёздочкой выделены актуализирующиеся в ранний восстановительный период компоненты ПБ, двумя - в поздний.

При рассмотрении функциональной активности мышц выяснилось: последовательность развития функциональной слабости мышц плечевого и тазового пояса зависела от изменений мышечного тонуса конечностей вследствие очагового поражения определенных церебральных структур, а сторона - от ведущей роли той или иной руки/ноги. При повышении тонуса конечностей по спастическому типу значимо часто отмечалось расслабление мышц тазового пояса контра-латерально очагу поражения, при понижении - плечевого пояса кон-тралатерально очагу полушарного и ипсилатерально - мозжечкового поражения. Лечение по предложенному нами способу было направлено на усиление расслабленных мышц.

Для оценки эффективности дифференцированной программы коррекции НПБ при инсульте в остром периоде были сформированы две подгруппы пациентов с расстройствами равновесия: получавшие лечение согласно предложенным программам (56 случаев) и проходившие терапию по стандартам оказания помощи, без применения дифференцированых программ коррекции НПБ (38 случаев). Пациенты были сопоставимы по исходному состоянию постурального баланса, когнитивных функций, других изменений неврологического статуса и повседневной активности по шкалам Рэнкина и PULSES. Программы коррекции НПБ продемонстрировали свою эффективность в течение 1 месяца применения с конца ОПИ по РВГ1. Эффективность проявилась в сдерживании к РВП нарастания степени тяжести когнитивных нарушений, мышечной спастичности конечностей (более чем в 2 раза), а также в уменьшении атаксии (10,7%), АР и улучшении равновесия пациентов. По результатам теста Standing balance с открытыми глазами регресс расстройств отмечался у 35 пациентов (62,5%, р < 0,05), проходивших коррекцию НПБ, и у 12 (31,6%) получавших лечение только по стандартам оказания помощи; а теста Tinetti - соответственно у 38 (67,9%) и 3 (7,9%). По подгруппам изучения значимо уменьшилась степень тяжести атаксии до 4,77 ± 0,22 балла в I подгруппе, пареза мышц нижней конечности с 3,71 ±0,14 до 4,33 ± 0,14 балла во И подгруппе, аффективных расстройств в I, II, IV подгруппах, оценённых по опросникам Бека и Спилбергера, а также статических НПБ в I, II, III подгруппах и динамических -во II подгруппе (р < 0,05). У пациентов, не получавших дифференцированное лечение по предлагаемым программам коррекции НПБ, отмечалось нарастание мышечной спастичности конечностей во II, III под-

группах (соответственно до 3,25 ± 0,41 и 3,33 ± 0,21 балла) и когнитивных нарушений в III подгруппе (по батарее лобных тестов с 12,60 ± 1,12 до 10,67 ± 1,33 балла; р < 0,05).

В итоге улучшалась повседневная активность пациентов II, III, IV подгрупп (по шкалам Рэнкина в целом с 3,05 ± 0,21 до 2,73 ± 0,12 балла и PULSES - с 10,89 ±0,31 до 9,96 ± 0,23 балла). Положительная динамика устойчивости была объективизирована показателями стабило-метрии. Увеличение индекса устойчивости (с 38,80 ±1,72 до 44,01 ±1,97) и уменьшение средней скорости перемещения центра давления (с 11,68 ±0,61 до 10,18 ±0,49 мм/с), его среднеквадратиче-ского отклонения в обеих плоскостях, площади (с 362,67 ± 64,50 до 242,25 ± 27,88 мм2), длины траектории центра давления в обеих плоскостях к РВП у пациентов, проходивших коррекцию НПБ по дифференцированным программам, отражало их эффективность.

С целью улучшения эмоционального обеспечения постурального баланса в программы коррекции НПБ пациентам с АР назначался антидепрессант циталопрам. Этот препарат отвечал требованиям эффективности, безопасности, совместимости с препаратами других фармакологических групп, сбалансированности действия и удобства кратности приёма. Эффективность циталопрама была проанализирована в подгруппах у 46 пациентов, принимавших по показаниям с 3-й недели заболевания в течение четырёх недель антидепрессант циталопрам в дозе 10 мг в сутки. 21 пациент с АР не принимал антидепрессант в виду наличия противопоказаний или по субъективным причинам. Пациенты были сопоставимы в ОПИ по степени АР, НПБ, КН, функциональных возможностей и стабилометрическим показателям. Циталопрам оказался эффективным в 60,9% случаев, уменьшив АР. Его приём позволил нивелировать негативное влияние АР на динамический компонент баланса, когнитивные функции, улучшив функциональные возможности пациентов (р < 0,05). Регресс НПБ пациентов проявился в стабилизации стабилометрических показателей с некоторым уменьшением скорости, площади, отклонений общего центра давления в большей степени в сагиттальной плоскости, уменьшении высокочастотного спектра во фронтальной плоскости (р < 0,05).

Среди 46 пациентов, принимавших циталопрам, побочное действие препарата наблюдалось в 9 случаях (19,6%). В одном случае отмечалось сочетание трёх нежелательных эффектов: тошноты, уреже-

ния пульса и усиления потоотделения. Побочное действие касалось пищеварительной системы или регуляции потоотделения, имело незначительную степень и преходящий характер, сохраняясь только в первые дни терапии. Переносимость циталопрама составила 80,4%.

Анализ факторов, влияющих на результативность проводимого лечения АР минимальной терапевтической дозой циталопрама, позволил выяснить различия средневыборочных значений силы возбуждения и подвижности нервных процессов по личностному опроснику Стреляу в подгруппах, получивших положительный эффект от приёма циталопрама (60,9%) и не получивших (39,1%; р< 0,001). Значения этих характеристик, соответствующие 42 баллам и более, имели высокую значимость для оценки эффективности циталопрама.

Таким образом, разработанные программы ведения пациентов с НПБ при инсульте предусматривают три этапа реализации: 1) диагностику расстройств равновесия в остром и последующих периодах инсульта, выделение ведущего клинического синдрома, определение варианта НПБ, 2) проведение дифференцированной коррекции выявленных нарушений и 3) клинико-стабилометрический контроль эффективности реабилитационных мероприятий. Доступность мероприятий предлагаемых программ обеспечивает возможность их применения в различных лечебных учреждениях, при оказании стационарной и амбулаторной помощи. Применение предложенных нами программ коррекции разных вариантов формирования нарушений постурального баланса позволяет в 2 раза чаще получить ранний регресс статических и более чем в 8 раз - динамических нарушений постурального баланса, улучшая повседневную активность пациентов.

ВЫВОДЫ

1. Клинические проявления церебрального инсульта включают нарушения постурального баланса, выявляемые у 85% пациентов в остром периоде заболевания при наиболее частой локализации очагов поражения во внутренней капсуле, таламусе, в затылочной доле с её атрофией, а также при расширении борозд мозжечка; у этих пациентов выражены гемипаретический, атактический, амиостатиче-ский, псевдобульбарный синдромы, сенсорные, когнитивные, аффективные расстройства, моторная афазия.

При любой локализации очагово-атрофических изменений при инсульте их объём коррелирует со степенью тяжести возникающих у пациентов нарушений постурального баланса, причём значение объёмного субарахноидально-париетоокципитального индекса более 0,06 уже в острейшем периоде определяет высокую вероятность развития расстройств равновесия. С учётом различных сочетаний нарушений постурального баланса с наиболее выраженными сопутствующими клиническими синдромами у пациентов с инсультом можно выделить 4 варианта формирования расстройств равновесия: I вариант - афферентный- с преобладанием сенсорной недостаточности; II вариант-эфферентный - с доминированием пирамидной, мозжечковой симптоматики; III вариант - интегративный - с превалированием когнитивных нарушений; IV вариант - психогенный - преимущественно с аффективными расстройствами.

Степень тяжести расстройств равновесия у пациентов при выделенных вариантах формирования нарушений постурального баланса коррелирует с выраженностью не только доминирующих неврологических синдромов, но рядом других симптомокомплек-сов: в остром периоде инсульта при I и IV вариантах - с когнитивными нарушениями, при I и III вариантах - с псевдобульбарным синдромом, при III варианте - с центральным парезом, избыточной массой тела; в восстановительном периоде дополнительно при I, II вариантах - с аффективными расстройствами, при II - гипе-стезией, зрительными, когнитивными нарушениями, при IV -псевдобульбарным синдромом, избыточной массой тела и нейро-сенсорной тугоухостью.

Наиболее частая локализация очагово-атрофических изменений при инсульте, определяющая степень тяжести нарушений постурального баланса у пациентов, различается с учётом вариантов формирования расстройств равновесия: при I варианте превалируют изменения в стволе головного мозга; при II варианте - атрофия в области височных долей, очаги в мозжечке, сочетанное поражение во внутренней капсуле и хвостатом ядре; при III варианте - очаги в затылочной доле, поражение в таламусе и внутренней капсуле, а также лейкоареоз, церебральная смешанная атрофия; при IV варианте - мелкие очаги в лобных долях и лейкоареоз 1-2 степени.

6. При церебральном инсульте, несмотря на единство патогенетических механизмов формирования расстройств постурального баланса, заключающихся в деафферентации и дезинтеграции блоков двигательного акта за счёт обязательного нарушения инициации движения, при различных вариантах данного синдрома выделены наиболее повреждённые компоненты: при I - сенсорный, при II -моторный, при III - когнитивный, при IV - эмоциональный.

7. У пациентов с инсультом тяжесть нарушений постурального баланса коррелирует с показателями стабилометрии: увеличением средней скорости перемещения и длины траектории центра давления в сагиттальной плоскости; кроме того, в остром периоде при I, II и III вариантах происходит смещение мощности спектра в диапазон высоких частот по сагиттальной части.

8. В раннем восстановительном периоде инсульта статические расстройства равновесия регрессируют у пациентов с I, II, III вариантами формирования нарушений постурального баланса, динамические уменьшаются лишь при II варианте, при III - усиливаются, а при I и IV вариантах существенно не меняются. В поздний восстановительный период регрессируют статические нарушения постурального баланса у пациентов с IV вариантом их формирования.

9. Раннее улучшение статических расстройств равновесия при инсульте у пациентов с I вариантом формирования нарушений постурального баланса отмечается при смещении на стабилограмме в острый период спектральных характеристик в диапазон высоких частот по сагиттальной части; при II варианте их регресс сопровождается нарастанием площади эллипса и среднеквадратическо-го отклонения общего центра давления во фронтальной плоскости; при III варианте - увеличением аналогичного показателя в сагиттальной плоскости; при IV варианте - возрастанием скорости перемещения центра давления.

10. Алгоритм диагностики вариантов формирования нарушений постурального баланса у пациентов с инсультом включает оценку динамических расстройств равновесия в различные его периоды, выделение наиболее выраженного клинического синдрома и позволяет создавать дифференцированные программы коррекции таких нарушений с учётом ведущего механизма развития при каждом выделенном варианте.

11. Внедрение системы диагностических и дифференцированных лечебно-реабилитационных мероприятий у пациентов с выделенными вариантами формирования расстройств равновесия при инсульте позволяет в 2 раза чаще достичь раннего регресса статических и более чем в 8 раз - динамических нарушений постурально-го баланса, оптимизировав стабилометрические характеристики стояния и улучшив повседневную активность пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У пациентов в острейшем периоде инсульта предлагается прогнозировать развитие нарушений постурального баланса при значении объёмного субарахноидально-париетоокципитального индекса, превышающем 0,06.

2. При возникновении нарушений постурального баланса у пациентов с инсультом рекомендуется выделять один из 4 вариантов формирования расстройств равновесия: I вариант - афферентный - при преобладании в клинической картине сенсорной недостаточности; II вариант - эфферентный - при доминировании пирамидной, мозжечковой симптоматики; III вариант - интегратив-ный - при превалировании когнитивных нарушений; IV вариант -психогенный - при преимущественном наличии аффективных расстройств.

3. Для диагностики степени тяжести нарушений постурального баланса при разных вариантах их формирования рекомендуется учитывать как наиболее выраженные, так и другие неврологические синдромы: при любом варианте - когнитивные нарушения; при I варианте - псевдобульбарный синдром, аффективные расстройства; при II варианте - гипестезию, зрительные, аффективные расстройства; при III - псевдобульбарный синдром, центральный парез, избыточную массу тела; при IV - нейросенсорную тугоухость, псевдобульбарный синдром и избыточную массу тела.

4. К нейровизуализационным признакам, характерным для формирования нарушений постурального баланса разной степени тяжести у пациентов в остром периоде инсульта, рекомендуется относить: при I варианте - стволовую локализацию изменений головного мозга, при II варианте - височную, мозжечковую; при III варианте -диффузную и затылочную; при IV варианте - лобную.

5. Для объективизации определения варианта формирования нарушений постурального баланса разной степени тяжести у пациентов с церебральным инсультом предлагается учитывать стабило-метрические показатели: скорость, мощность спектра в диапазонах высоких частот и длину траектории центра давления в сагиттальной плоскости.

6. В зависимости от механизма формирования варианта нарушений постурального баланса у пациентов с инсультом предлагается проводить дифференцированные мероприятия их коррекции, направленные:

при I варианте - на сенсорную коррекцию, улучшение артикуляции и глотания, оптимизацию эмоционального состояния;

при II варианте - на уменьшение спастичности в паретичных конечностях, увеличение мышечной силы, повышение устойчивости при сидении, стоянии, ходьбе, соматосенсорную, зрительно-моторную и эмоциональную коррекцию; при III варианте - на увеличение силы мышц конечностей, коррекцию веса, улучшение артикуляции и глотания; при IV варианте - на уменьшение аффективных расстройств, оптимизацию аудиомоторных связей, коррекцию веса, улучшение артикуляции и глотания; при любом варианте - на увеличение целевой афферентации от проприорецепторов, улучшение когнитивных функций; для коррекции аффективных расстройств у пациентов с нарушениями постурального баланса при инсульте рекомендуется применять антидепрессант, доза которого может меняться с учётом силы возбуждения и подвижности нервных процессов, оценённых по опроснику Стреляу: при достижении значений данных показателей 42 баллов и более предлагается использовать минимальную суточную дозу препарата, а менее 42 баллов - максимальную.

II варианте восстановление сопровождается нарастанием площади эллипса и среднеквадратического отклонения общего центра давления во фронтальной плоскости; при III варианте - увеличением аналогичного показателя в сагиттальной плоскости; при IV варианте - возрастанием скорости перемещения центра давления.

СПИСОК РАБОТ,

ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Спектральный анализ статокинезиограмм пациентов с инсультом по уровням нарушенного постуралыюго баланса / И. П. Ястрсб-цева, А. Е. Новиков, Т. В. Лабутина // Лечебная физкультура и спортивная медицина. - 2010. - № 10 (82). - С. 38-46.

2. Нейровизуализационные аспекты когнитивных нарушений после церебральных инсультов / И. П. Ястребцева, А. Е. Новиков // Неврологический журн. - 2009. - Т. 14, № 6. - С. 24-29.

3. Тип инсульта и нервно-психические расстройства / И. П. Ястребцева // Вестн. восстановительной медицины. - 2009. - № 2 (30). -С.73-75.

4. Дифференцированная терапия болей антидепрессантом у лиц, перенесших церебральный инсульт / И. П. Ястребцева, А. Е. Новиков // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им.

B. М. Бехтерева. - 2009. - № 3. - С. 37-38.

5. Интегральная шкала для оценки динамики состояния больных, перенесших инсульт / И. П. Ястребцева // Вестн. восстановительной медицины. - 2009. - № 6 (34). - С. 56-61.

6. Инсульт головного мозга и качество жизни / И. П. Ястребцева, А. Н. Новосельский // Паллиативная медицина и реабилитация. -2005.-№2.-С. 43.

7. Нейроморфологические постинсультные особенности лиц, злоупотреблявших алкоголем / И. П. Ястребцева, А. Е. Новиков И Вестн. новых медицинских технологий. - 2008. - Т. XV, № 4. -

C. 106-109.

8. Заболевания сердца при инсультах головного мозга / И. П. Ястребцева, А. Н. Новосельский // Паллиативная медицина и реабилитация. - 2005. - № 2. - С. 44.

9. Роль атеросклероза и артериальной гипертензии в развитии и течении ишемического инсульта / И. П. Ястребцева // Омский научный вестн. - 2005. - № 1 (30). - С. 306-308.

10. Когнитивные нарушения у больных с ишемическим инсультом / Т. Н. Кулида, И. П. Ястребцева И Вестн. РГМУ. - 2008. - № 2 (61).-С. 84-85.

11. Качество жизни постинсультных больных с анамнезом, отягощенным злоупотреблением алкоголем / И. П. Ястребцева, А. Е. Новиков // Паллиативная медицина и реабилитация. - 2008. - № 4. -С. 34-36.

12. Влияние злоупотребления алкоголем на течение постинсультного периода / И. П. стребцева, А. Е. Новиков // Врач. - 2009. - № 9. -С. 76-78.

13. Тип инсульта больных с отягощенным злоупотреблением алкоголя анамнезом / И. П. Ястребцева, А. Е. Новиков // Вестн. новых медицинских технологий. - 2009. - Т. XVI, № 1. - С. 226-227.

14. Способ прогнозирования типа течения постинсультного периода / И. П. Ястребцева, Л. И. Краснощекова// Пат. 2195157 Российская Федерация, МПК7 А61В 5/00; заявитель и патентообладатель Иван. гос. мед. академия. - №2000108240/14; заявл. 03.04.2000; опубл. 27.12.02, Бюл. № 36 (I ч.). - 1 с.

15. Факторы декомпенсации постинсультного периода / И. П. Ястребцева, А. Н. Новосельский // Паллиативная медицина и реабилитация. - 2005. - № 2. - С. 43-44.

16. Особенности клинических проявлений мозгового инсульта у больных, злоупотреблявших алкоголем / И. П. Ястребцева, А. И. Сафронов // Неврологический вестн. Журн. им. В. М. Бехтерева. - 2009. - Т. ХЫ, вып. 1. - С. 84-86.

17. Эффективность и переносимость прама при постинсультных аффективных расстройствах / И. П. Ястребцева, А. Е. Новиков // Психические расстройства в общей медицине / под ред. А. Б. Смулевича. - 2009. - № 3. - С. 40-42.

18. Терапия аффективных расстройств после инсульта головного мозга / И. П. Ястребцева // Вестн. новых медицинских технологий. — 2009. - Т. XVI, № 3. - С. 113-114.

19. Течение хронической ишемии мозга у пациентов с артериальной гипертонией и сахарным диабетом после церебрального инсуль-

та / И. П. Ястребцсва // Вестн. Ивановской медицинской академии. - 2010. - Т. 15, № 2. - С. 28-29.

20. Постинсультная деменция и категория двигательных расстройств /

B.А.Русакова, И. П. Ястребцева // Вестн. РГМУ. - 2010. - № 2. -

C. 137.

21. Клинические, нейрофизиологические и нейроморфологические аспекты постинсультных состояний / И. П. Ястребцева // Медико-биологические, клинические и социальные вопросы здоровья и патологии человека : сб. науч. тр. - Иваново, 1997. - С. 100-104.

22. Значение клинических, нейрофизиологических и нейровизуализа-ционных данных в диагностике постинсультных церебральных очагов / И. П. Ястребцева // Медико-биологические, клинические и социальные вопросы здоровья и патологии человека: сб. науч. тр. - Иваново, 1998. - С. 87-90.

23. Основные синдромы постинсультного периода / И. П. Ястребцева // Вестн. Ивановской медицинской академии. - 1998. - Т. 3, №2.-С. 10-78.

24. Типы течения постинсультных состояний / Л. И. Краснощекова, И. П. Ястребцева // Паллиативная медицина и реабилитация. -2000.-№ 1-2.-С. 49.

25. Высшие психические функции в постинсультном периоде / И. П. Ястребцева // Вестн. Ивановской медицинской академии. -1999.-Т. 4, №3-4.-С. 91.

26. The social adaptation in post-stroke period / I. P. Yastrebtseva, I. E. Savelyeva // Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины : матер. II Российской конф. молодых ученых России с междунар. участием. - М., 2001. - Т. I. — С. 366-367.

27. Оценка способностей к самообслуживанию и социальной адаптации у постинсультных больных / И. П.Ястребцева, Л. И. Краснощекова // VIII Всероссийский съезд неврологов. - Казань, 2001. -324 с.

28. Профилактика повторного инсульта как фактора декомпенсации постинсультного периода / И. П. Ястребцева, А. Н. Новосельский, Л. И. Краснощекова, И. Е. Савельева // Современные проблемы гигиенического воспитания населения и военнослужащих / под ред. Ю. В. Лизунова. - СПб.: BMA, 2001. - С. 246-247.

29. Постинсультные состояния / Е. М. Бурцев, И. П. Ястребцева, Л. И. Краснощекова, А. В. Жданов И Журн. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. Инсульт. - 2001. - Вып.4. - С. 33-38.

30. Курение и хронические заболевания верхних дыхательных путей как факторы декомпенсации постинсультного периода / И. П. Ястребцева, И. Е. Савельева // Экология и здоровье в XXI веке. -Ульяновск, 2001. - С. 192-193.

31. Оценка способности к самообслуживанию и социальной адаптации у постинсультных больных / И. П. Ястребцева, А. Н. Новосельский // Вестн. Ивановской медицинской академии. - 2006. -Т. 11, №3-4.-С. 36-38.

32. Способ прогнозирования возможности декомпенсации дисцирку-ляторной энцефалопатии после инсульта головного мозга / И. П. Ястребцева, А. Н. Новосельский // Пат. 2292845 Российская Федерация, МПК7 А61В 8/08; заявитель и патентообладатель Иван. гос. мед. академия. -№20024132675/14; заявл. 09.11.2004; опубл. 10.02.07, Бюл. № 4 (И ч.). - 2 с.

33. Факторы декомпенсации дисциркуляторной энцефалопатии у населения трудоспособного возраста / И. П. Ястребцева, А. Н. Новосельский // Актуальные вопросы клиники и профилактики профессиональных заболеваний. - Вып. III. - Киров : Эконом-Холдинг, 2005. - С. 135-140.

34. Функциональные возможности постинсультных больных с кардиологической патологией / И. П. Ястребцева // Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии : матер, региональной на-уч.-практ конф. с международным участием. - Кемерово, 2006. -С. 104-105.

35. Инсульты головного мозга при патологии сердца / И. П. Ястребцева, А. Н. Новосельский // Вестн. аритмологии. -2005. - № 39. - Приложение А. - С. 114-115.

36. Кинезотерапия лиц молодого возраста, перенесших мозговой инсульт / И. П. Ястребцева, А. Н. Новосельский // Физкультурное образование детей и учащейся молодежи : матер, науч.-практ конф., посвящ. 30-летию факультета физической культуры. - Шуя, 2004. - С. 266.

37. Методы оценки качества жизни больных с нарушением двигательных функций / И. П. Ястребцева : метод, разработки для интернов, ординаторов, врачей. - Иваново, 2005. - 68 с.

38. Функциональные возможности постинсультных больных определяются динамикой неврологической симптоматики и социально-бытовой адаптации / И. П. Ястребцева // Областной фестиваль «Молодая наука - развитию Ивановской области» : матер, науч,-практ. конф. студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки - 2006». - Иваново, 2006. - С. 174-176.

39. К вопросу организации неотложной помощи кардионеврологиче-ским больным / И. П. Ястребцева // Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии : матер, региональной науч.-практ конф. с международным участием. - Кемерово, 2006. - С. 103— 104.

40. Психические расстройства в постинсультном периоде у населения трудоспособного возраста / И. П. Ястребцева // Актуальные вопросы клиники и профилактики профессиональных заболеваний. -Вып. III. - Киров : Эконом-Холдинг, 2005. - С. 132-134.

41. Повседневная жизненная активность постинсультных больных / И. П. Ястребцева, JI. Б. Биляк, JI. И. Краснощёкова, М. Ю. Точё-нов, О. Ю. Маркова // Терапия: вчера, сегодня, завтра : матер. II науч.-практ. конф. молодых ученых с международным участием им. И. В. Завадского. - Ростов н/Д, 2007. - С. 10-12.

42. Возможности самообслуживания и социальной адаптации при реабилитации постинсультных больных с кардиологической патологией / И. П. Ястребцева, JI. И. Краснощёкова // Актуальные вопросы кардиологии : матер. XIII науч.-практ. конф. с международным участием. - Тюмень, 2006. - С. 194-195.

43. Клинические проявления постинсультных состояний в пожилом и старческом возрасте / И. П. Ястребцева, В. В. Виноградов // Геронтология и гериатрия : альманах. - 2007. - Вып 7. - С. 173-178.

44. Влияние нарушений психических функций на качество повседневной жизни больных в остром периоде ишемического инсульта / И. П. Ястребцева, JI. Б. Биляк, Т. Н. Кулида, JI. И. Краснощёкова, В. В. Линьков // Естествознание и гуманизм. - Томск, 2007.-Т. 4, № 1.-С. 91-93.

45. Состояние сердечно-сосудистой системы при разных типах постинсультного периода / И. П. Ястребцева // Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии : матер, региональной науч,-практ. конф. с международным участием. - Кемерово, 2006. -С. 105-106.

46. Психические нарушения при разных типах течения постинсультного периода / И. П. Ястребцева // Ивановская региональная психиатрия, современные вопросы оказания психиатрической помощи : сб. науч. тр. / под ред. А. М. Футермана. - Иваново : Талка, 2008.-С. 184-186.

47. Патогенетически обоснованные подходы терапии больных с це-ребро-кардиапьным синдромом / И. П. Ястребцева, Л. И. Крас-нощекова // Терапия: вчера, сегодня, завтра : матер. II науч.-практ. конф. молодых ученых с международным участием им. И. В. Завадского. - Ростов н/Д, 2007. - С. 90-91.

48. Особенности функциональной активности мышц у постинсультных больных / И. П. Ястребцева // Медицина и качество жизни. -2008,-№4.-С. 43.

49. Диагностика ограничений жизнедеятельности у больных в конце острого периода инсульта в зависимости от локализации поражения / И. П. Ястребцева, Л. Б. Биляк // Материалы II Международной научной конференции молодых ученых-медиков : в 3-х т. - Т. I. - Курск : ГОУ ВПО КГМУ Росздрава, 2008. - Т. I. - С. 149-150.

50. Оценка ограничений жизнедеятельности у мужчин и женщин в конце острого периода ишемического инсульта / Л. Б. Биляк, И. П. Ястребцева, М. Ю. Точенов, О. Ю. Маркова, В. Л. Ельни-ковский // VII Всероссийская университетская научно-практическая конференция молодых ученых по медицине : сб. матер. -Тула, 2008.-С. 16-17.

51. Способ восстановительного лечения двигательных нарушений после инсультов головного мозга / И. П. Ястребцева // Пат. 2386432 Российская Федерация, МПК7 А61Н 39/04. заявитель и патентообладатель Иван. гос. мед. академия. -№ 2008111182/14; заявл. 24.03.2008; опубл. 20.04.10, Бюл. № 11 (III ч.). - 1 с.

52. Оценка ограничений жизнедеятельности при нарушении двигательных функций по этапам восстановительного лечения / И. П.

Ястребцева : учеб. пособие для системы послевузовского профессионального образования врачей. - Иваново : ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава, 2008. - 192 с.

53. Течение артериальной гипертонии постинсультных пациентов с отягощенным курением анамнезом / И. П. Ястребцева, А. Е. Новиков // Кардионеврология : труды I Национального конгресса / под ред. М. А. Пирадова, А. В. Фонякина. - М., 2008. - 308 с.

54. Нейроморфологические особенности при когнитивных постинсультных нарушениях / И. П. Ястребцева, А. Е. Новиков // Тюменский медицинский журн. - 2008. - № 2. - С. 43-44.

55. Дифференцированное лечение двигательных нарушений при кар-дио-церебральных расстройствах / И. П. Ястребцева // Актуальные вопросы кардиологии : сб. матер. XV науч.-практ. конф. с международным участием с IV Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку. - Тюмень, 2008. -С. 114.

56. Ограничения жизнедеятельности у постинсультных больных с синдромом паркинсонизма / И. П. Ястребцева, А. Е. Новиков // Болезнь Паркинсона и расстройства движений : рук-во для врачей / под ред. С. Н. Иллариошкина, Н. Н. Яхно. - М., 2008. -С. 302.

57. Изменение качества жизни постинсультных пациентов, злоупотребляющих алкоголем / И. П. Ястребцева // Ивановская региональная психиатрия, современные вопросы оказания психиатрической помощи : сб. науч. тр. / под ред. А. М. Футермана. - Иваново : Талка, 2008. - С. 168-171.

58. Течение артериальной гипертонии, осложненной инсультом головного мозга, в пожилом и старческом возрасте / И. П. Ястребцева, А. Е. Новиков // Артериальная гипертония: новые аспекты патогенеза, возрастные и тендерные особенности : матер. Всероссийской науч.-практ. конф. - Иваново, 2008. - С. 193-195.

59. Прибор для определения силы мышечных групп / И. П. Ястребцева // Пат. 72396 Российская Федерация, МПК7 А 61 В 5/22; заявитель и патентообладатель Иван. гос. мед. академия. -№2007144916/22; заявл. 03.12.2007; опубл. 20.04.08, Бюл. №11 (III ч.). - 1 с.

60. Социальная адаптация постинсультных больных в зависимости от личностных особенностей / И. П. Ястребцева, А. Е. Новиков // Медицина и качество жизни. - 2008. - № 4. - С. 43.

61. Влияние когнитивных и аффективных расстройств на постураль-ный баланс в остром периоде инсульта / И. П. Ястребцева, А. Е. Новиков, В. В. Линьков, А. Н. Новосельский, И. В. Белов // Актуальные проблемы клинической неврологии : матер. Всероссийской юбилейной науч.-практ. конф. / под ред. Н. М. Жулева. -СПб.: Человек и его здоровье, 2009. - С. 169-170.

62. Когнитивные постинсультные нарушения и асимметрии организма / И. П. Ястребцева, А. Е. Новиков II Асимметрия. - 2009. -Т. 3, № 2. - С. 67-72.

63. Результативность терапии болей антидепрессантами постинсультных больных / И. П. Ястребцева // Тюменский медицинский журн. - 2008. - №2. - С. 42-43.

64. Способ дифференциальной диагностики постинсультных аффективных расстройств / И. П. Ястребцева, А. Е. Новиков II Пат. 2391912 Российская Федерация, МПК7 А61В 6/03; заявитель и патентообладатель Иванов, гос. мед. академия. -№2008149299/14; заявл. 15.12.2008; опубл. 20.06.10, Бюл. № 17 (II ч.). -2 с.

65. Влияние дифференцированного немедикаментозного воздействия на вертикальную устойчивость больных, перенесших инсульт / И. П. Ястребцева, А. Е. Новиков, А. Н. Новосельский, В. В. Линьков, И. В. Белов, Л. И. Краснощекова, М. Ю. Точенов, А. В. Жданов, С. В. Калачев // Вестн. Российской военно-медицинской академии. - 2009. - № 1 (25), приложение. - Часть II. - С. 495.

66. Эффективность и переносимость прама при аффективных расстройствах в остром периоде инсульта / И. П. Ястребцева, А. Е. Новиков // Человек и лекарство : матер. XVII Российского национального конгр. - М. : ЗАО РИЦ «Человек и лекарство», 2010.-С. 382.

67. Gender distinctions of cerebral crisis neurovisual data in patients with ischemic heart disease / T. A. Krutilina, N. V. Novikova, A. E. Arse-nev, I. P. Yastrebtseva II 2nd International Scientific Interdisciplinary Congress for medical students and young doctors. - Kharkiv : Kharkiv National Medical University, 2009. - P. 133-134.

68. Клинические и стабилометрические показатели нарушений посту-рального баланса в остром периоде инсульта / И. П. Ястребцева, А. Е. Новиков // Инновации и информационные технологии в диагностической, лечебно-профилактической и учебной работе клиник : матер, науч.-практ. конф. Центрального федерального округа РФ с международным участием. - Тверь, 2009. - С. 193-194.

69. Дифференцированное немедикаментозное воздействие на амплитудные стабилометрические показатели в восстановительном периоде инсульта / И. П. Ястребцева, А. Е. Новиков // Российский клинико-фармацевтический вестн. - 2009. - № 1. - С. 117.

70. Немедикаментозная дифференцированная коррекция нарушений по-стурального баланса при кардио-церебральных расстройствах / И. П. Ястребцева, А. Е. Новиков, В. В. Линьков // Облитерирующие заболевания сосудов: проблемы и перспективы развития : матер. Всероссийской науч.-практ. конф. - Кемерово, 2009. - С. 70-72.

71. Динамика двигательных нарушений у пожилых после церебрального инсульта / И. П. Ястребцева, А. Е. Новиков, В. В. Линьков // Екстрашрамщш захворювання та b'ik : III укра'шськоТ наук.-практ. конф. з мгжнар. участю. - Кшв : «1ВЦ АЛКОН» HAH УкраТни,

2009.-С. 129-130.

72. Основные стабилометрические характеристики нарушений посту-рального баланса в конце острого периода инсульта / И. П. Ястребцева, А. Е. Новиков, А. Н. Новосельский, И. В. Белов // Вестн. Ивановской медицинской академии. - 2009. - Т. 14, приложение. - С. 56-57.

73. Стабилометрические критерии нарушений постурального баланса в конце острого периода инсульта / И. П. Ястребцева, А. Е. Новиков, В. В. Линьков, А. Н. Новосельский, И. В. Белов // Актуальные проблемы клинической неврологии : матер. Всероссийской юбилейной науч.-практ. конф. / под ред. Н. М. Жулева. -СПб. : Человек и его здоровье, 2009. - С. 170.

74. Функциональная активность мышц у пациентов с артериальной гипертонией, осложненной инсультом / И. П. Ястребцева // Кардиология на перекрестке наук : матер, докл. Междунар. конгр. совместно с V Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку, XVII ежегодной научно-практической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии». - Тюмень,

2010.-С. 319-320.

75. Influence of risk factors of a stroke development on its severity and degree of postural disbalance / A. T. Zhashueva, I. P. Yastrebceva // 3rd International Scientific Interdisciplinary Congress for medical students and young doctors. - Kharkiv : Kharkiv National Medical University, 2010.-P. 173-174.

76. Взаимосвязь двигательных, когнитивных и аффективных нарушений, функциональных возможностей пациентов с инсультом / И. П. Ястребцева // Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение: матер. Российской науч.-практ. конф. - Пятигорск, 2010. - С. 199-200.

77. Клинико-нейровизуализационные критерии диагностики нарушений постурального баланса при инсульте / И. П. Ястребцева // Фундаментальные науки и практика : сб. науч. работ. - Томск : СибГМУ, 2010. -Т. 1, № 2. - С. 32.

78. Портативный программно-аппаратный комплекс для определения силы мышечных групп / И. П. Ястребцева, О. Н. Ястребцев // Экономика и управление: инновационные пути развития : матер, междунар. науч.-практ. конф. - В 2-х ч. - Ч. 2 / под ред. Л. А. Тя-гунова. - Саратов : ИЦ «Наука», 2010. - С. 248-250.

79. Патогенез формирования нарушений постурального баланса при инсульте и алгоритм их коррекции / И. П. Ястребцева // Фундаментальные науки и практика : сб. науч. работ. - Томск : СибГМУ, 2010.-Т. 1,№4.-С. 37.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АР аффективные расстройства

КН когнитивные нарушения

НПБ нарушения постурального баланса

ОПИ острый период инсульта

ПВП поздний восстановительный период

РВП ранний восстановительный период

СКГ статокинезиограмма

LY длина траектории центра давления в сагиттальной плоскости Vc средняя скорость перемещения центра давления

ЯСТРЕБЦЕВА Ирина Петровна

НАРУШЕНИЯ ПОСТУРАЛЬНОГО БАЛАНСА ПРИ ЦЕРЕБРАЛЬНОМ ИНСУЛЬТЕ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Подписано в печать 09.02.2011. Формат 60x84У,6.

Печ. л. 2,75. Тираж 100 экз. ГОУ ВПО ИвГМА Минздравсоцразвития России 153012, г. Иваново, просп. Ф. Энгельса, 8.

Оглавление диссертации Ястребцева, Ирина Петровна :: 2011 :: Иваново

ОГЛАВЛЕНИЕ.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. КЛИНИЧЕСКИЕ, БИОМЕХАНИЧЕСКИЕ, СТРУКТУРНЫЕ ЦЕРЕБРАЛЬНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ НАРУШЕНИЙ

ПОСТУРАЛЬНОГО БАЛАНСА ПРИ ИНСУЛЬТЕ (ОБЗОР

ЛИТЕРАТУРЫ).'.

1Л. Постуральные нарушения в клинике нервных болезней.

1.2. Механизмы поддержания вертикальной позы.

1.3. Биомеханические признаки нарушений постурального баланса

1.4. Структурные церебральные изменения при нарушениях постурального контроля.

1.5. Подходы к коррекции нарушений постурального баланса.

Глава 2. ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА, МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

И ЛЕЧЕНИЯ.

Глава 3. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ИНСУЛЬТА У ПАЦИЕНТОВ С РАЗЛИЧНЫМИ ВАРИАНТАМИ ФОРМИРОВАНИЯ НАРУШЕНИЙ ПОСТУРАЛЬНОГО БАЛАНСА.

3.1. Клинико-гендерная характеристика пациентов с инсультом.

3.2. Клинические проявления острейшего периода, сопутствующие нарушениям постурального баланса в остром периоде инсульта.

3.3. Неврологические нарушения, сопутствующие расстройствам равновесия у пациентов в острый период инсульта.

3.4. Клинические характеристики, сопутствующие нарушениям постурального баланса у пациентов в ранний восстановительный период инсульта.

3.5. Клинические синдромы, характерные для пациентов с расстройствами равновесия в поздний восстановительный период инсульта-.

Глава 4. ИЗМЕНЕНИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ' СТАТОКИНЕЗИОМЕТРИИ

СТАБИЛОМЕТРИИ) ПРИ РАЗНЫХ ВАРИАНТАХ

ФОРМИРОВАНИЯ НАРУШЕНИЙ ПОСТУРАЛЬНОГО БАЛАНСА У

ПАЦИЕНТОВ С ИНСУЛЬТОМ.

4.1. Стабилометрические показатели нарушений постурального баланса в острый период инсульта.

4.2. Характеристики статокинезиометрии у пациентов с нарушениями постурального баланса в ранний восстановительный период инсульта. Включение компенсаторных реакций при расстройствах равновесия.

4.3. Стабилометрические изменения при нарушениях постурального баланса в поздний восстановительный период инсульта.

Глава 5. РЕЗУЛЬТАТЫ НЕЙРОВИЗУАЛИЗАЦИИ У ПАЦИЕНТОВ С

РАССТРОЙСТВАМИ РАВНОВЕСИЯ ПРИ ИНСУЛЬТЕ.

МЕХАНИЗМ ФОРМИРОВАНИЯ НАРУШЕНИЙ ПОСТУРАЛЬНОГО

БАЛАНСА, АЛГОРИТМ ИХ ДИАГНОСТИКИ И КОРРЕКЦИИ.

5.1. Структурные церебральные изменения у пациентов с разными вариантами нарушений постурального баланса в зависимости от степени их тяжести в острый период инсульта.

5.2. Комплекс клинических и нейровизуализационных характеристик, коррелирующих со степенью тяжести нарушений постурального баланса.

5.3. Механизм формирования нарушений постурального баланса при инсульте.

5.4. Алгоритм диагностики и коррекции нарушений постурального баланса у пациентов с инсультом.

Глава 6. ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ КОРРЕКЦИЯ РАССТРОЙСТВ

РАВНОВЕСИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ИНСУЛЬТОМ В ЗАВИСИМОСТИ

ОТ ВАРИАНТА ФОРМИРОВАНИЯ НАРУШЕНИЙ

ПОСТУРАЛЬНОГО БАЛАНСА.

6.1. Дифференцированные программы коррекции нарушений постурального баланса.

6.2. Обоснование использования методики дифференцированного точечного массажа.

6.3. Эффективность применения программ коррекции нарушений постурального баланса.

6.4. Эффективность приёма антидепрессанта для коррекции расстройств равновесия при инсульте у пациентов с аффективными нарушениями.

6.5. Переносимость антидепрессанта.

6.6. Факторы, влияющие на эффективность приема минимальной суточной дозы антидепрессанта.

Введение диссертации по теме "Нервные болезни", Ястребцева, Ирина Петровна, автореферат

Сосудистые заболевания головного мозга являются одной из актуальных проблем неврологии. Основное место среди них занимают инсульты, каждый год поражающие от 5,6 до 6,6 млн. человек и уносящие 4,6 млн. жизней [27].

Церебральный инсульт оставляет после себя стойкие двигательные расстройства [57, 59, 68, 105, 119, 135]. Их спектр весьма многообразен. Он включает пирамидные, экстрапирамидные, мозжечковые синдромы, а также нарушения статики и ходьбы [164, 167, 318]. Частота встречаемости статоло-комоторных дисфункций при цереброваскулярной патологии колеблется от 40 до 100%, в зависимости от нозологической формы и возраста пациентов [74, 116, 167]. Влияние психопатологических расстройств на постуральный баланс дискутабельно, а работы были посвящены пациентам без церебрального инсульта в анамнезе [7, 112, 127]. Механизмы формирования нарушений постурального баланса и их регресса у пациентов с инсультом, с учетом влияния клинической симптоматики, недостаточно ясны. В то же время расстройства равновесия затрудняют передвижение пациентов, повышают риск их падений, ухудшают возможности самообслуживания [57, 59, 60, 135, 159]. Существующие тесты оценки состояния равновесия не позволяют количественно и качественно объективизировать выявляемые отклонения. Стаби-лометрия является высокоинформативным методом диагностики нарушений постурального баланса.

Отличительной особенностью физической реабилитации пациентов с инсультом в острый период в настоящее время являются ранняя активизация и применение онтогенетических программ реабилитации [49, 59, 388]. Актуальна индивидуализация подходов к интенсивной терапии и системе восстановительного лечения лиц с инсультом [90, 98, 121, 123, 139, 144, 145, 193, 231, 236, 282, 325, 340, 379]. Несмотря на достигнутые результаты лечения пациентов с инсультом, высокая частота заболеваемости и инвалидизации диктует необходимость оптимизации реабилитационного процесса. Учитывая распространённость и малую изученность восстановления баланса при инсульте, требуется лучшее понимание механизмов, лежащих в основе расстройств равновесия [183, 248, 294, 295, 349]. В этом направлении необходимо совершенствовать диагностику исходного функционального состояния пациента, участвующего в реабилитации. В научной литературе нет работ, посвященных особенностям формирования разных вариантов нарушений постурального баланса при церебральном инсульте, их диагностике и дифференцированному лечению. Проведение исследования расстройств равновесия при инсульте в динамике позволит разработать новые подходы к дифференцированным лечебно-реабилитационным мероприятиям.

Цель исследования

Разработать дифференцированные программы диагностики и коррекции нарушений постурального баланса у пациентов с церебральным инсультом, а также критерии её эффективности с учётом особенностей механизмов формирования расстройств равновесия при различных их сочетаниях с неврологическими синдромами, структурными церебральными и стабилометриче-скими изменениями.

Задачи исследования

2. Выделить варианты формирования нарушений постурального баланса у пациентов с инсультом с учётом клинических характеристик.

Научная новизна исследования

Сформулирована концепция формирования нарушений постурального баланса у пациентов с церебральным инсультом на основании разработанного методологического подхода к выделению вариантов развития расстройств равновесия с учётом доминирующих сопутствующих синдромов, локализации очагово-атрофических изменений головного мозга и характера стабилометрических показателей.

Практическая значимость научного исследования

2. Выделены значения показателя объёмного субарахноидально-париетоокципитального индекса, имеющего прогностическую значимость в определении развития нарушений постурального баланса у пациентов с инсультом.

3. Рекомендовано дополнить алгоритм обследования пациента с инсультом выявлением наиболее выраженных неврологических синдромов, оча-гово-атрофических церебральных изменений определённой локализации и характера стабилометрических показателей для ранней диагностики варианта развития расстройств равновесия.

6. Выделены стабилометрические показатели, сопровождающие клинические проявления улучшения равновесия в восстановительном периоде при разных вариантах формирования нарушений постурального баланса, предложено учитывать их при оценке эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику работы неврологических отделений МУЗ «Городская клиническая больница № 3», ГУЗ «Региональный центр восстановительной медицины и реабилитации» г. Иваново, а также в учебный процесс кафедры неврологии и нейрохирургии ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава. По теме диссертации опубликовано 79 научных работ (из них самостоятельных - 27, на английском языке - 3), в том числе в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ - 20 (из них самостоятельных - 5), учебное пособие, рекомендованное Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России для системы послевузовского профессионального образования врачей (2008); одни методические разработки (2005). Получено 5 патентов на изобретение Российской Федерации. Зарегистрировано 7 рационализаторских предложений (удостоверения №2263 от 21.10.99, №2283 от 25.04.00, № 2285 от 25.04.00, № 2286 от 25.04.00, № 2436 от 06.03.07, № 2437 от 06.03.07, № 2444 от 08.10.07).

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на I Национальном конгрессе по болезни Паркинсона и расстройствам движений, с международным участием (Москва, 2008), Ежегодных Давиденковских чтениях и Всероссийской юбилейной научно-практической конференции (Санкт-Петербург, 2009), научно-практической конференции "Реабилитация больных с инсультом" в МУЗ "Городская клиническая больница № 3" г. Иваново (2009), Международном конгрессе "Кардиология на перекрестке наук" совместно с V Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку, XVII ежегодной научно-практической конференции "Актуальные вопросы кардиологии" (Тюмень, 2010), Второй и Третьей международной телеконференции "Фундаментальные науки и практика" (Томск, 2010), международной научно-практической конференции "Экономика и управление: инновационные пути развития" (Саратов, 2010). Апробация диссертации проведена на совместной конференции кафедр неврологии и нейрохирургии; неврологии, нейрохирургии, функциональной и ультразвуковой диагностики ФДППО; восстановительной медицины, психиатрии, психотерапии, наркологии и наркологии детского возраста ФДППО; терапии и амбулаторной медицины ФДППО; госпитальной терапии; поликлинической терапии, общей врачебной практики и эндокринологии лечебного факультета ГОУ ВПО "Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию"; отдела неонатологии и клинической неврологии детского возраста ФГУ "Ив НИИ М и Д им. В.Н. Городкова" Минздравсоцразвития РФ (2010).

Структура и объем диссертации

Заключение диссертационного исследования на тему "Нарушения постурального баланса при церебральном инсульте"

ВЫВОДЫ

1. Клинические проявления церебрального инсульта включают нарушения постурального баланса, выявляемые у 85% пациентов в остром периоде заболевания при наиболее частой локализации очагов поражения во внутренней капсуле, таламусе, в затылочной доле с её атрофией, а также при расширении борозд мозжечка; у этих пациентов выражены гемипаретический, атактический, амиостатический, псевдобульбарный синдромы, сенсорные, когнитивные, аффективные расстройства, моторная афазия.

2. При любой локализации очагово-атрофических изменений при инсульте их объём коррелирует со степенью тяжести возникающих у пациентов нарушений постурального баланса, причём значение объёмного субарах-ноидально-париетоокципитального индекса более 0,06 уже в острейшем периоде определяет высокую вероятность развития расстройств равновесия.

3. С учётом различных сочетаний нарушений постурального баланса с наиболее выраженными сопутствующими клиническими синдромами у пациентов с инсультом можно выделить 4 варианта формирования расстройств равновесия: I вариант — афферентный - с преобладанием сенсорной недостаточности; II вариант - эфферентный - с доминированием пирамидной, мозжечковой симптоматики; III вариант - интегративный - с превалированием когнитивных нарушений; IV вариант - психогенный - преимущественно с аффективными расстройствами.

4. Степень тяжести расстройств равновесия у пациентов при выделенных вариантах формирования нарушений постурального баланса коррелирует с выраженностью не только доминирующих неврологических синдромов, но рядом других симптомокомплексов: в остром периоде инсульта при I и IV вариантах — с когнитивными нарушениями, при I и III вариантах - с псевдо-бульбарным синдромом, при III варианте - с центральным гемипарезом, избыточной массой тела; в восстановительном периоде дополнительно при I, II вариантах - с аффективными расстройствами, при II - гипестезией, зрительными, когнитивными нарушениями, при IV - псевдобульбарным синдромом, избыточной массой тела и нейросенсорной тугоухостью.

5. Наиболее частая локализация очагово-атрофических изменений-при инсульте, определяющая степень тяжести нарушений постурального баланса у пациентов, различается с учётом вариантов формирования расстройств равновесия: при I варианте превалируют изменения в стволе головного мозга; при II варианте - атрофия в области височных долей, очаги в мозжечке, соче-танное поражение во внутренней капсуле и хвостатом ядре; при III варианте -очаги в затылочной доле, поражение в таламусе и внутренней капсуле, а также лейкоареоз, церебральная смешанная атрофия; при IV варианте - мелкие очаги в лобных долях и лейкоареоз 1-2 степени.

6. При церебральном инсульте, несмотря на единство патогенетических механизмов формирования расстройств постурального баланса, заключающихся в деафферентации и дезинтеграции блоков двигательного акта за счёт обязательного нарушения инициации движения, при различных вариантах данного синдрома выделены наиболее повреждённые компоненты: при I — сенсорный, при II - моторный, при III - когнитивный, при IV - эмоциональный.

8. В раннем восстановительном периоде инсульта статические расстройства равновесия регрессируют у пациентов с I, II, III вариантами формирования нарушений постурального баланса, динамические уменьшаются лишь при II варианте, при III - усиливаются, а при I и IV вариантах существенно не меняются. В поздний- восстановительный период регрессируют статические нарушения постурального баланса у пациентов с IV вариантом их формирования.

9. Раннее улучшение статических расстройств равновесия при- инсульте у пациентов с I вариантом формирования нарушений постурального баланса отмечается при смещении на стабилограмме в острый период спектральных характеристик в диапазон высоких частот по сагиттальной части; при II варианте их регресс сопровождается нарастанием площади эллипса и среднеквадратического отклонения общего центра давления во фронтальной плоскости; при III варианте — увеличением аналогичного показателя в сагиттальной плоскости; при IV варианте — возрастанием скорости перемещения центра давления.

11. Внедрение системы диагностических и дифференцированных лечебно-реабилитационных мероприятий у пациентов с выделенными вариантами формирования расстройств равновесия при инсульте позволяет в 2 раза чаще достичь раннего регресса статических и более чем в 8 раз - динамических нарушений постурального баланса, оптимизировав стабилометрические характеристики стояния и улучшив повседневную активность пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. При возникновении нарушений постурального баланса у пациентов с инсультом рекомендуется выделять один из 4 вариантов формирования расстройств равновесия: I вариант - афферентный — при преобладании в клинической картине сенсорной недостаточности; II вариант — эфферентный — при доминировании пирамидной, мозжечковой симптоматики; III вариант -интегративный — при превалировании когнитивных нарушений; IV вариант — психогенный — при преимущественном наличии аффективных расстройств.

3. Для диагностики степени тяжести нарушений постурального баланса при разных вариантах их формирования рекомендуется учитывать как наиболее выраженные, так и другие неврологические синдромы: при любом варианте- когнитивные нарушения; при I варианте- псевдобульбарный синдром, аффективные расстройства; при II варианте - гипестезию, зрительные, аффективные расстройства; при III — псевдобульбарный синдром, центральный парез, избыточную массу тела; при IV- нейросенсорную тугоухость, псевдобульбарный синдром и избыточную массу тела.

4. К нейровизуализационным признакам, характерным для формирования нарушений постурального баланса разной степени тяжести у пациентов в остром периоде инсульта, рекомендуется относить: при I варианте — стволовую локализацию изменений головного мозга, при II варианте - височную, мозжечковую; при III варианте - диффузную и затылочную; при IV варианте - лобную.

5. Для объективизации определения варианта формирования нарушений постурального баланса разной степени тяжести у пациентов с церебральным инсультом предлагается учитывать стабилометрические показатели: скорость, мощность спектра в диапазонах высоких частот и длину траектории центра давления в сагиттальной плоскости.

- при I варианте - на сенсорную коррекцию, улучшение артикуляции и глотания, оптимизацию эмоционального состояния;

- при П варианте - на уменьшение спастичности в паретичных конечностях, увеличение мышечной силы, повышение устойчивости при сидении, стоянии, ходьбе, соматосенсорную, зрительно-моторную и эмоциональную коррекцию;

- при III варианте - на увеличение силы мышц конечностей, коррекцию веса, улучшение артикуляции и глотания;

- при IV варианте - на уменьшение аффективных расстройств, оптимизацию аудиомоторных связей, коррекцию веса, улучшение артикуляции и глотания;

- при любом варианте - на увеличение целевой афферентации от про-приорецепторов, улучшение когнитивных функций;

- для коррекции аффективных расстройств у пациентов с нарушениями постурального баланса при инсульте рекомендуется применять антидепрессант, доза которого может меняться с учётом силы возбуждения и подвижности нервных процессов, оценённых по опроснику Стреляу: при достижении значений данных показателей 42 баллов и более предлагается использовать минимальную суточную дозу препарата, а менее 42 баллов - максимальную.

7. Для оценки эффективности проводимого лечения у пациентов с нарушениями постурального баланса при инсульте рекомендуется учитывать характер динамики стабилометрических показателей: при I варианте раннее улучшение равновесия отмечается при смещении в острый период спектральных характеристик в диапазон высоких частот по сагиттальной составляющей части; при II варианте восстановление сопровождается нарастанием площади эллипса и среднеквадратического отклонения общего центра давления во фронтальной плоскости; при III варианте - увеличением аналогичного показателя в сагиттальной плоскости; при IV варианте - возрастанием скорости перемещения центра давления.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Ястребцева, Ирина Петровна

1. Авакян Г. Н. Рефлексотерапия заболеваний нервной системы : рук-во для врачей. — М. : Узорочье, 1999. — С. 188.

2. Антидепрессанты: мнение психиатров и клиническая практика / F. De-pont et al. // Психиатрия и психофармакотерапия. — 2005. — Vol. 7, №4. —Р. 245—250.

3. Аринчин Н. И., Борисевич Г. Ф. Микронасосная деятельность скелетных мышц при их растяжении. — Мн. : Наука и техника, 1986. — 112 с.

4. Бадалян Л. О. Детская неврология. — М. : ООО "МЕДпресс", 1998. — С. 311—312.

5. Балашов А. М. К вопросу о резистентности к фармакотерапии // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2009. — Т. 109, № 1. — С. 90—91.

6. Батышева Т. Т. Система медицинской реабилитации двигательных нарушений у неврологических больных в амбулаторных условиях : дис. . д-ра мед. наук. — М., 2005. — 226 с.

7. Батышева Т. Т., Скворцов Д. В., Труханов А. И. Современные технологии диагностики и реабилитации в неврологии и ортопедии. — М. : Медика, 2005. — С. 115—162.

8. Бейн Б. Н., Якушев К. Б. Структурные изменения мозолистого тела у больных инсультом // Неврологический журн. — 2008. — № 3. — С. 17—20.

9. Бернштейн Н. А. Физиология движений и активность. — М. : Наука. — 1990. —С. 372—309.

10. Боголепов Н. К. Нарушения двигательных функций при сосудистых поражениях головного мозга. — М. : Медгиз, 1953. — 406 с.

11. Боголепова А. Н. Роль нейропсихологических исследований у больных, перенесших ишемический инсульт // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2005. — № 13. — С. 72—75.

12. Болезни нервной системы : рук-во для врачей : В 2-х т. — Т. 1 / под ред. Н. Н. Яхно. — 4-е изд., перераб. и доп. — М. : Медицина, 2005. — С. 125—282.

13. Боль : рук-во для врачей и студентов / под ред. Н. Н. Яхно. — М. : МБДпресс-информ, 2009. — С. 262—266.

14. Боровиков В. Statistical искусство анализа данных на компьютере. Для профессионалов. — СПб. : Питер, 2001. — С. 118—435.

15. Брагина Н. Н., Доброхотова Т. А. Функциональные асимметрии человека. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина, 1988. — С. 203—218.

16. Васильева JI. Ф. Основы мануального мышечного тестирования. Мышцы шеи и плечевого пояса. — Ч. 1. — М. : Ролике, 2008. — С. 15—94.

17. Васильева JI. Ф. Основы мануального мышечного тестирования. Мышцы туловища, таза и нижней конечности. — Ч. 2. — М. : Ролике, 2008. — С. 94—158.

18. Васичкин В. И. Справочник по массажу. — 2-е изд., стереотип. — СПб. : Гиппократ, 1992. — С. 115—116.

19. Вербицкая С. В. Когнитивные расстройства у больных, перенесших инсульт // Клиническая геронтология. — 2008. — Т. 14, № 8. — С. 22— 25.

20. Виленский Б. С. Экстренная неврология. — СПб : Фолиант, 2009. — 432 с.

21. Вклад правого и левого полушарий головного мозга в полиморфизм и гетерогенность пирамидного синдрома / Е. В. Екушева // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2004. — № 3. — С. 8—12.

22. Вознесенская Т. Г., Голубев В. Л., Дюкова Г. М. Депрессия в неврологической практике. — М. : МИА, 2007. — 208 с.

23. Воробьева О. В. Депрессия как фактор, сопутствующий церебро-васкулярной болезни // Consilium Medicum. — 2007. — Т. 9, № 2. — С. 3—9.

24. Гаже П.-М., Вебер Б. Постурология. Регуляция и нарушения равновесия тела человека : пер. с франц. / под ред. В. И. Усачева. — СПб. : СПбМАПО, 2008. — С. 74—235.

25. Гапонюк П. Я., Клименко Л. М., Левин В. Н. Акупунктурная (рефлек-торно-пунктурная) терапия : топография точек. — Ярославль : Верх.-Волж. кн. изд-во, 1983. — С. 46—152.

26. Геморрагический инсульт / под ред. В. И. Скворцовой, В. В. Крылова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. — С. 7—46.

27. Горбушева И. А. Влияние внутрилабиринтной гипертензии на функциональное состояние системы равновесия : дис. . канд. мед. наук. — М., 2005. — 161 с.

28. Григорьева В. Н. Психосоматические аспекты нейрореабилитации. Хронические боли. — Н. Новгород : Изд-во НГМА, 2004. — 420 с.

29. Гусев Е. И., Боголепова А. Н. Депрессивные расстройства у больных, перенесших инсульт // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2008. — № 22. — С. 10—15.

30. Давыдов В. В., Неймарк М. И. Состояние высших психических функций после применения различных видов анестезии // Интенсивная терапия. — 2006. — №3. — С. 156—161.

31. Давыдов П. В. Стабилометрия в вертикализации больных с острым инфарктом миокарда на стационарном этапе восстановительного лечения : дис. . канд. мед. наук. — М., 2006. — 124 с.

32. Дамулин И. В. Основные механизмы нейропластичности и их клиническое значение // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2009. — Т. 109, № 4. — С. 4—8.

33. Дамулин И. В., Кононенко Е. В. Постинсультные расстройства: патогенетические и клинические аспекты // Болезни сердца и сосудов. — 2007. — Т. 2, № 3. — С. 4—8.

34. Дамулин И. В., Кононенко Е. В. Статолокомоторные нарушения у больных с полушарным инсультом // Клиническая геронтология. — 2007. —№ 8. — С. 42—49.

35. Денискина Н. В. Фронтальная устойчивость вертикальной позы человека : дис. . канд. биол. наук. — М., 2009. — 124 с.

36. Депрессивные расстройства у больных с церебральным инсультом / Е. А. Петрова // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2009. — Т. 109, № 2. — С. 4—9.

37. Депрессия в неврологической практике (клиника, диагностика, лечение). — 3-е изд., перераб. и доп. / А. М. Вейн и др.. — М. : МИА, 2007. — С. 78.

38. Депрессия и парадепрессивные расстройства при церебральном инсульте: эпидемиология, патогенез и факторы риска / В. А. Концевой и др. // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2009. — Т. 109, № 8. — С. 4—10.

39. Депрессия и парадепрессивные расстройства при церебральном инсульте: вопросы клинической оценки, диагностики и коррекции / В. И. Скворцова и др. // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2009. — Т. 109, № 9. — С. 4—11.

40. Доценко В. И. Методологические аспекты комплексного изучения стратегии сосуществования человека с гравитационным полем земли // Известия ЮФУ. Технические науки. — 2008. — № 6:,— С. 101—108.

41. Доценко В. И. Об актуальности и ведущих аспектах исследования поз-ной регуляции методом компьютерной статокинезиметрии (стабило-метрии) в клинической практике // Поликлиника. — 2008. — № 2. — С. 37—39.

42. Дробижев М. Ю., Макух Е. А., Дзантиева А. И. Сосудистая деменция в общей медицине (аспекты эпидемиологии, бремени болезни, терапии) // Психиатрия и психофармакотерапия. — 2006. — Т. 8, № 5. — С. 16—20.

43. Дыйканбаев Ж. Э., Дамулин И. В. Нарушения равновесия и ходьбы и когнитивные расстройства при дисциркуляторной энцефалопатии : матер. IX Всерос. съезда неврологов. —Ярославль, 2006. — С. 61.

44. Дюкова Г. М. Диагностика и лечение депрессии у неврологических больных пожилого возраста // СопбШшп МесНсит. — 2007. — Т. 9, № 12. —С. 121—125.

45. Ежова А. А. Динамика спектра свободных аминокислот сыворотки крови у больных с острым и хроническим нарушением мозгового кровообращения : дис. . канд. мед. наук. — Пермь, 2009. — 151 с.

46. Елисеев О. П. Практикум по психологии личности. — СПб. : Питер, 2000. —С. 178.

47. Елфимов А. В., Спирин Н. Н., Малахов Н. В. Анализ ранних результатов хирургического лечения геморрагического инсульта // Неврологический журн. — 2008. — № 2. — С. 23—26.

48. Епифанов В. А. Восстановительная медицина. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. — С. 286—294.

49. Живолупов С. А., Самарцев И. Н. Нейропластичность: патофизиологические аспекты и возможности терапевтической модуляции // Журн.неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2009. — Т. 109, № 4. — С. 78—85.

50. Жулев Н. М., Кандыба Д. В., Яковлев Н. А. Инсульт экстракраниального генеза. — СПб.: СПбМАПО, 2004. — 588 с.

51. Замерград М. В., Парфенов В. А., Мельников О. А. Лечение вестибулярного головокружения // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2008. — № 11. — С. 86—92.

52. Захаров В. В. Деменции в неврологической практике // Consilium Medi-cum. —2005. —Т. 7, № 1. —С. 1036—1040.

53. Иваничев Г. А. Мануальная медицина. — Казань, 2000. — С. 56—546.

54. Иванова Г. Е., Петрова Е. А., Скворцова В. И. Ранняя реабилитация больных церебральным инсультом // Врач. — 2007. — № 9. — С. 4—9.

55. Изучение факторов риска возникновения инсульта по программе ВОЗ «MONICA-psychosocial» / В. В. Гафаров и др. // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2005. — № 13. — С. 36—41.

56. Инсульт: диагностика, лечение, профилактика / под ред. 3. А. Суслиной, М. А. Пирадова. — М.: МЕДпресс-информ, 2008. — С. 123,159—172.

57. Использование тестовых компьютерных систем при изучении возрастных особенностей нарушений высших мозговых функций / И. В. Даму-лин и др. // Мед. техника. — 2000. — № 6. — С. 40—44.

58. Кадыков А. С., Черникова Л. А., Шахпаронова Н. В. Реабилитация неврологический больных. — М. : МЕДпресс-информ, 2008. — С. 69— 479.

59. Кадыков А. С., Шахпаронова Н. В. Больной после инсульта на приеме у невролога // Consilium Medicum. — 2009. — Т. 11, № 9. — С. 26—29.

60. Калашникова Л. А. Когнитивные нарушения при инфарктах мозжечка // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2004. — № 11, — С. 20—26.

61. Калуев А. В. Принципы экспериментального моделирования тревожно-депрессивного патогенеза // Нейронауки. — 2006. — № 1 (3). — С. 34—56.

62. Камчатнов П. Р. Особенности течения ишемического инсульта у больных сахарным диабетом 2-го типа // Журн. неврологии и психиатрии: им. С.С. Корсакова. — 2009. — № 10, вып. 2. — С. 15—19.

63. Кандыба Д. В. Ишемические нарушения мозгового кровообращения при патологии экстракраниальных артерий : дис. . д-ра мед. наук.— СПб., 2007. — 355 с.

64. Карманова И. В. Особенности и динамика двигательных нарушений у больных с ишемическим инсультом в зависимости от функциональных асимметрий : дис. . канд. мед. наук. — Иваново, 2008. — 172 с.

65. Касаткин Д. С. Патогенетическая терапия спастичности // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2008. — Т. 108, № 3. — С. 80—85.

66. Кеннеди С. Ограничения современной терапии антидепрессантами. // Журн. неврологии и психиатрии им: С.С. Корсакова. — 2007. —№12. — С. 87—93.

67. Клинические рекомендации. Неврология и нейрохирургия / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, А. Б. Гехт. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. —С. 48—129.

68. Ковражкина Е. А. Клинико-электрофизиологический контроль за восстановлением, двигательных функций у больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения : автореф. дис канд. мед. наук. —1. М., 2007. —24 с.

69. Когнитивные нарушения у больных с артериовенозными мальформа-циями, каверномами и гематомами мозжечка / С. Б. Буклина и др. // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2009. — Т. 109, № 6. — С. 15-—23;

70. Козловский В. Л. Лекарственная резистентность в психиатрии — проблема патофизиологии или фармакологии? // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2009. — Т. 109, № 1. — С. 90—91.

71. Компьютерная томография мозга / Н. В. Верещагин и др.. — М. : Медицина, 1986. — 254 с.

72. Кононова Н. А. Функциональная компьютерная стабилометрия в дифференциальной диагностике периферических и центральных вестибулярных расстройств : дис. . канд. мед. наук. —М., 2006. — 144 с.

73. Кононова Е. Л. Исследование клинико-МРТ-стабилометрических соотношений у больных с органической патологией головного мозга : дис. . канд. мед. наук. — СПб., 2004. — 140 с.

74. Коршунов А. М. Модель дофаминергической регуляции произвольных движений // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2008. — Т. 108, № 8. — С. 87—89.

75. Кривошей И. В. Постуральный баланс у больных с генерализованным тревожным и паническим расстройствами в процессе лечения : дис. . канд. мед. наук. — М., 2008. — 185 с.

76. Кудрявцева Г. Ю. Комплекс упражнений для улучшения внимания, памяти и равновесия при хронической ишемии головного мозга : дис. . канд. мед. наук. — Томск, 2005. — 128 с.

77. Куляндина Ю. В. Умеренные когнитивные нарушения у больных с ишемическим инсультом : материалы IX Всерос. съезда неврологов. — Ярославль, 2006. — С. 66.

78. Левада О. А. Особенности апрактических нарушений у больных пожилого и старческого возраста с хронической ишемией мозга // Пробл. старения и долголетия. — 2006. — Т. 15, № 1. — С. 36—43.

79. Левада О. А., Шевченко Л. А. Компьютерно-томографическое обоснование подходов к оценке постинсультного двигательного дефицита //

80. Журн. неврологии и психиатрии им. G.C. Корсакова. — 1998. — № 8.1. С. 47—48.

81. Левин О. С. Дисциркуляторная энцефалопатия: современные представления о механизмах развития и лечении // Consilium medicum. — 2006.8. —С. 72—79.

82. Левин О. С., Усольцева Н. И., Юнищенко Н. А. Постинсультные когнитивные нарушения: механизмы развития и подходы к лечению // Трудный пациент. — 2007. — № 8. — С. 26—29.

83. Лобзин В. Ю. Церебральная гемодинамика и когнитивные расстройства у больных с сосудистой деменцией : дис. . канд. мед. наук. —СПб, 2009. — 169 с.

84. Лувсан Г. Традиционные и современные аспекты восточной рефлексотерапии. — 3-е изд., перераб. — М.: Наука, 1992. — С. 454.

85. Луканин А. Н. Аффективные и когнитивные расстройства в позднем восстановительном периоде ишемического инсульта. Возможности терапии : дис. канд. мед. наук. — Пермь, 2009. — 141 с.

86. Лунев Д. К. Нарушения мышечного тонуса при мозговом инсульте.— М.: Медицина, 1974. — 256 с.

87. Лурия А. Р. Основы нейропсихологии. — М. : Academia, 2003. — С. 147—151.

88. Мазо F. Э., Иванов М. В. Терапевтически резистентные депрессии : подходы к лечению // Психиатрия и психофармакотерапия. — 2007. — Т. 9, № 1. — С. 42—45.

89. Майорникова С. А. Методические приемы восстановления функции ходьбы у больных с постинсультными гемипарезами : дис. канд. мед. наук. — М., 2006. — 142 с.

90. Марутенков Г. Л., Ковальчук В. В., Пурышева Н. Ю., Малышева Е. В. Применение медицинского тренажера баланс-система SD BIODEX приреабилитации больных, перенесших инсульт // Вестн. С.-Петерб. унта. — 2009. — Сер. 11, вып. 4. — С. 73—76.

91. Международная классификация болезней, 10-й пересмотр (МКБ-Х). Классификация психических и поведенческих расстройств. — СПб. : Оверлайд, 1994. — 304 с.

92. Мосолов С. Н. Клиническое применение современных антидепрессантов // Рос. мед. журн. — 2005. — Т. 13, № 12. — С. 852—857.

93. Мостовой Л. Я. Компьютерная стабилометрия в диагностике и комплексной оценке двигательных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии у больных пожилого возраста : дис. . канд. мед. наук. — Саратов, 2004. — 186 с.

94. Мументалер М., Маттле X. Неврология : пер. с нем. / под ред. О. С. Левина. — М. : МЕДпресс-информ, 2007. — С. 333—352.

95. Неврология : нац. рук-во / под ред. Е. И. Гусева и др.. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. — С. 78—646.

96. Некоторые аспекты нарушения метаболизма у перенесших ишемиче-ский инсульт больных / В. М. Шкловский и др. // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2008. — № 23. — С. 23—25.

97. Никифоров А. С. Двигательная система: строение, функции, терминология // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2004.8. — С. 73—76.

98. Новые возможности нейропротекции в лечении ишемического инсульта / А. А. Скоромец и др. // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2008. — № 22. — С. 32—38.

99. Одинак М. М., Дыскин Д. Е. Клиническая диагностика в неврологии.

100. СПб. : СпецЛит, 2010. — 528 с.

101. Опыт применения Кавинтона у больных с лакунарным инсультом, развившимся на фоне сахарного диабета и артериальной гипертензии /

102. Н. Н. Спирин и др. // Укр. мед. часопис. — 2008. — Т. V/VI, № 3 (65). — С. 13—15.

103. Орешникова С. Ф. Патофизиологическое значение нарушений обмена мочевой кислоты при церебральной ишемии : дис. . канд. мед. наук. — Саранск, 2007. — 115 с.

104. Особенности регионарной анатомии головы ребенка / И. А. Баландина и др.. — СПб. : ЭЛБИ, 2009. — С. 70—87.

105. Пароксетин при лечении депрессий у больных общесоматического стационара / М. Ю. Дробижев и др. // Психиатрия и психофармакотерапия. — 2000. — Т. 4, № 2. — С. 1—4.

106. Парфенов В. А. Постинсультная спастичность и ее лечение // Рус. мед. журн. — 2006. — № 14 (9). — С. 689—693.

107. Пат. 2165733 РФ, МКИ А 61 В 5/130, 5/00. Способ оценки общего функционального состояния человека / И. В. Кондратьев и др.. — №99105091; Заяв. 15.03.99; Опубл. 27.04.2001, Бюл. № 12, Приоритет 15.03.99. —8 с.

108. Пашков О. В. Ранняя диагностика дисциркуляторной энцефалопатии на основе стабилометрических показателей : дис. . канд. мед. наук. — Оренбург, 2007. — 157 с.

109. Петров К. Б. Двигательные синергии руки (филогенетические и патогенетические аспекты) // Мануальная медицина. — 1996. — № 11. — С. 3—10.

110. Печорин П. Е., Усачёв В. И. Симптом головокружения в остеопатиче-ской практике: клинические проявления, варианты коррекции, стабилометрическая оценка эффективности лечения // Известия ЮФУ. Технические науки. — 2008. — № 6. — С. 128—132.

111. Погосова Н. В. Депрессивные расстройства у женщин // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. — 2005. — № 6. — С. 36—38.

112. Поздеева Е. А. Гипотеза аффективных расстройств, основанная на нейропластичности. Новый взгляд на терапию депрессии // Психиатрия и психофармакотерапия. — 2007. — Т. 9, № 1. — С. 49—52.

113. Показатели стабилометрии при некоторых психических заболеваниях / И. В. Кривошей и др. // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2006. — № 8. — С. 62—64.

114. Постинсультные двигательные и когнитивные нарушения: некоторые патогенетические и терапевтические аспекты / И. В. Дамулин и др. // Мед. новости. — 2008. — № 1. — С. 26—30.

115. Постинсультные когнитивные нарушения / Н. В. Вахнина и др. // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2008. — № 22. — С. 16—21.

116. Постуральные нарушения у пациентов с сосудистой патологией головного мозга / Е. JI. Кононова и др. // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2004. — № 11. — С. 14—18.

117. Похабов Д. В. Диагностика и лечение нарушений ходьбы при паркинсонизме : автореф. дис. . д-ра мед. наук. — Иркутск, 2009. — 48 с.

118. Преображенская И. С., Яхно Н. Н. Сосудистые когнитивные расстройства — клинические проявления, диагностика, лечение // Неврологический журн. — 2007. — № 5. — С. 45—51.

119. Применение роботизированного механотренажера Gait Trainer GT1 у больных в остром периоде церебрального инсульта: пилотное исследование / В. И. Скворцова и др.7/ Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2008. — № 23. — С. 28—34.

120. Регистр лекарственных средств России : энциклопедия лекарств. — 16-й вып / под ред. Г. Л. Вышковский. — М. : РЛС-2008, 2007. — С. 997.

121. Рекомендации по ведению больных с ишемическим инсультом и тран-зиторными ишемическими атаками / Р. А. Ringleb et al.. — М. : Бионика, 2008. —С. 17—41.

122. Савельева И. Е. Гемореологические, гемостатические, эндотелиальные механизмы развития церебральных ишемических инсультов и обоснование их немедикаментозного лечения : дис. . д-ра.мед. наук. — Иваново, 2006. — 361 с.

123. Савельева И. Е., Трошин В. Д. Сосудистые заболевания нервной системы. Интегративная диагностика, терапия и профилактика. — Иваново, 2003. —С. 297.

124. Савина М. А. Постинсультная депрессия // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2005. — № 7. — С. 67—76.

125. Скворцов Д. В. Биомеханические методы реабилитации патологии походки и баланса тела : дис. д-ра мед. наук. — М., 2008. — 241 с.

126. Скворцов Д. В. Диагностика двигательной патологии инструментальными методами: анализ походки, стабилометрия. — М. : МБН. — 2007. — С. 335—571.

127. Скворцов И. А. Неврология развития. — М.: Литера, 2008. — С. 58—88.

128. Скоромец А. А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы. — СПб. : Медицина. — 2005. — 400 с.

129. Скоромец А. А., Ковальчук В. В. Основные принципы реабилитации больных, перенесших инсульт // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. — 2007. — № 4. — С. 17—20.

130. Соловьева С. JL, Успенский Ю. П., Балукова Е. В. Депрессия в терапевтический клинике (патопсихологические, психотерапевтические и пси-хофармакотерапевтические аспекты) : рук-во для врачей. — СПб. : Ин-формМед, 2008. — С. 173.

131. Соловьева Э. Ю. Тревожные расстройства в общей медицинской практике // Consilium Medicum. — 2008. — Т. 10, № 2. — С. 122—128.

132. Социальная энциклопедия / под ред. А. П. Горкина. — М. : БРЭ. — 2000. —С. 61.

133. Справочник по формулированию клинического диагноза болезней нервной системы / под ред. В. Н. Штока, О. С. Левина. — М. : Мед. информ. аг-во, 2006. — С. 17—42.

134. Степанченко А. В., Петухова Н. А., Трущелев С. А. Головокружение.

135. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2006. — С. 73—137.

136. Стефаниди А. В. Мышечно-фасциальные болевые синдромы (клинические варианты, механизмы развития, лечение) : дис. . д-ра мед. наук.1. СПб., 2009. —231 с.

137. Суворов А. Ю. Постуральные функциональные пробы в процессе физической реабилитации больных с церебральным инсультом : дис. . канд. мед. наук. — М., 2006. — 225 с.

138. Сулье де Моран Ж. Китайская акупунктура: классифицированная и уточненная китайская традиция. — М. : Профит Стайл, 2005. — Т. V.1. С. 71.

139. Суслина 3. А., Танашян М. М., Ионова В. Г. Ишемический инсульт: кровь, сосудистая стенка, антитромботическая терапия. — М. : Мед. книга, 2005. — С. 85—123.

140. Терехов А. В. Математическое моделирование регуляции позы человека : дис. . канд. физ.-мат. наук. — М., 2007. — 147 с.

141. Терновой С. К., Дамулин И. В. Количественная оценка компьютерно-томографических характеристик головного мозга при нейрогериатри-ческих заболеваниях // Мед. радиология. — 1991. — № 7. — С. 21—25.

142. Тревелл Д. Г., Симоне Д. Г. Миофасциальные боли. — Т. 2 : пер. с англ. — М. : Медицина, 1989. — 608 с.

143. Триумфов А. В. Топическая диагностика заболеваний нервной системы — М. : МЕДпресс-информ, 2009. — С. 161—170.

144. Трошин В. Д. Неотложная неврология. — 2-е изд., испр. и доп. — М. : МИА, 2006. — 592 с.

145. Трошин В. Д., Густов А. В., Смирнов А. А. Сосудистые заболевания нервной системы. — Н. Новгород : Изд-во НГМА, 2006. — 540 с.

146. Трошин В. М., Бурцев Е. М., Трошин В. Д. Ангионеврология детского возраста. — Н. Новгород : Нижполиграф, 1995. — 480 с.

147. Тул Д. Ф. Сосудистые заболевания головного мозга : пер. с англ. —■ 6-е изд. / под ред. Е. И. Гусева, А. Б. Гехта. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. —С. 23—588.

148. Тычкова Н. В. Сколиотическая деформация позвоночника после мозгового инсульта. — Неврологический журн. — 1999. — № 4. — С. 19—21.

149. Усачев В. И. Стратегия и тактика функции равновесия тела человека в вертикальной стойке // Всероссийская научно-практическая конференция, посвященная 110-летию со дня рождения К. Л. Хилова : тез. докл. — СПб., 2005. — С. 46—47.

150. Устинова К. И., Черникова JI. А. Виртуальная реальность в нейро-реабилитации // Анналы клинической и экспериментальной неврологии. — 2008. — Т. 2, № 4. — С. 34—39.

151. Федин А. И., Ермошкина Н. Ю., Солдатов М. А. Ошибки диагностики инсульта: организационные проблемы и клинические данные // Неврологический журн. — 2007. — № 2. — С. 18—21.

152. Ханин Ю. JI. Краткое руководство к применению шкалы реактивной и личностной тревожности Ч. Д. Спилбергера. — J1. : ЛННИФК. 1976. — 20 с.

153. Хузина Г. Р., Богданов Э. И. Инфаркты мозжечка: клинико-нейрови-зуализационное исследование // Неврологический журн. — 2008. — № 6. — С. 13—18.

154. Циркадианные изменения вязкости крови и плазмы и гематокрита у больных с ишемическим инсультом / Е. И. Гусев и др. // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2008. — № 22. — С. 61—65.

155. Частота развития и возможности терапии депрессивных расстройств у больных, перенесших ишемический инсульт / А. Б. Гехт и др. // Материалы IX Всероссийского съезда неврологов. — Ярославль, 2006. — С. 389.

156. Челышева И. А. Когнитивные и эмоциональные расстройства при дис-циркуляторной энцефалопатии : дис. . д-ра мед. наук. — Иваново, 2004. — 345 с.

157. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации / под ред. А. Н. Беловой, О. Н. Щепетовой. — М.: Антидор, 2002. — С. 71,205—209.

158. Шмидт Е. В. Классификация сосудистых поражений головного и спинного мозга // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 1985. — Т. 85, вып. 9. — С. 1283.

159. Шмидт И. Р. Введение в прикладную кинезиологию (Лекция третья) // Мануальная медицина. — 1995. — № 10. — С. 26—30.

160. Шмырев В., Васильев А. Периферические компоненты постинсультного двигательного пареза и возможности их коррекции с применением мягкотканных мануальных техник // Врач. — 2003. — №1. С. 23—25.

161. Экстрапирамидные расстройства : рук-во по диагностике и лечению / под ред. В. Н. Штока, И. А. Ивановой-Смоленской, О. С. Левина. — М.: МЕДпресс-информ, 2002. — С. 174—176.

162. Юнищенко Н. А. Нарушения ходьбы и постуральной устойчивости при болезни Паркинсона : дис. . канд. мед. наук. —М., 2005. — С. 147.

163. Яхно Н. Н. Когнитивные расстройства в неврологической клинике // Неврологический журн. — 2006. — № 11, приложение 1. — С. 4—12.

164. Яхно Н. Н., Левин О. С., Дамулин И. В. Сопоставление клинических и МРТ-данных при дисциркуляторной энцефалопатии. Сообщ. 1. Двигательные нарушения // Неврологический журн. — 2001». — № 2. — С. 10—16.

165. A brief posturographic test as an indicator of fatigue / N. Avni et al. // Psychiatry. Clin. Neurosci. — 2006. — Vol. 60 (3). — P. 340—346.

166. A cognitive intersensory interaction mechanism in human postural control / Maurer С. et al. // Exp. Brain Res. — 2006. — Vol. 173 (3). — P. 357— 363.

167. A genomic «roadmap» to «better» drags / G. Liao et al. // Drag. Metab. Rev. — 2008. — Vol. 40, № 2. — P. 225—239.

168. A quantitative MRI study of vascular dementia / C. K. Liu et al. // Neurology. — 1992. — Vol. 42. — P. 138—143.

169. Ada L., Dorsch S., Canning C. G. Strengthening interventions increase strength and improve activity after stroke: a systematic review // Aust. J. Physiother. — 2006. — Vol. 52. — P. 241—248.

170. Aizen E., Shugaev I., Lenger R. Risk factors and characteristics of falls during inpatient rehabilitation of elderly patients // Arch. Gerontol. Geriatr. — 2007. — Vol. 44. — P. 1—12.

171. Alcohol consumption and risk for stroke among Chinese men / L. A. Bazza-no et al. // Ann. Neurol. — 2007. — Vol. 62. — P. 569—657.

172. Alexander G. E., Belong M. R., Strick P. L. Parallel organization of functionally segregated circuits linking basal ganglia and cortex // Ann. Rev. Neurosci. — 1986. — Vol. 9. — P. 357—381.

173. Alexopoulos G. The depression-executive dysfunction syndrome of late life // Am. J. Geriatr. Psychiatry. — 2001. — Vol. 9. — P. 22—9.

174. Alzheimer's disease with and without cerebral infarcts / T. Del Ser et al. // J: Neurol. Sci. — 2005. — Vol. 231. — P. 3—11.

175. An inventory for measuring depression / A. T. Beck et al. // Arch. Gen. Psychiatry. — 1961.—Vol. 4. —P. 561—571.

176. Are gait disturbances and white matter degeneration early indicators of vascular dementia? / M. G. Hennerici et al. // Dementia. — 1994. — № 5. — P. 197—202.

177. Association between depressive symptoms and cerebrovascular lesions on MRI in community-dwelling elderly individuals / T. Seki et al. // Nippon Ronen Igakkai-Zasshi. — 2006. — Vol. 43, № 1. — P. 102—107.

178. Bacsi A. M., Colebatch J. G. Evidence for reflex and perceptual vestibular contributions to postural control // Exp. Brain. Res. — 2005. — Vol. 160(1). —P. 22—28.

179. Balance score and a history of falls in hospital predict recurrent falls in the 6 months following stroke rehabilitation / S. F. Mackintosh et al. // Arch. Phys. Med. Rehabil. — 2006. — Vol. 87. — P. 1583—1589.

180. Behavioral and affective changes in children and adolescents with chronic cerebellar lesions / S. Richter et al. // Neurosci. Letters. — 2005. — Vol.381. —P. 102—107.

181. Bloem B. R. Parkinson's disease and related disorders // Progress: Advancing Parkinson's Research : abstracts. —N. Y., 2008. — P. 7.

182. Body mass index, waist circumference, and waist-hip ratio on the risk of total and type-specific stroke / G. Hu et al. // Arch. Intern. Med. — 2007. — Vol. 167. —P. 1420—1427.

183. Bohannon R. W. Correlation of lower limb strengths and other variables with, standing performance in stroke patients // Physiotherapy Canada. — 1989. —Vol.41. —P. 198—202.

184. Bohannon R. W., Andrews A. W. Correlation of knee extensor muscle torque and spasticity with gait speed in patients with stroke // Arch. Phys. Med. Rehabil. — 1990. — Vol. 71. — P. 240—243.

185. Bowen A., Lincoln N. B. Cognitive rehabilitation for spatial neglect following stroke Электронный ресурс. // Cochrane Database Syst Rev. — 2007. — CD003586. URL: http://www2.cochrane.org/reviews/en/ab003586.html (дата обращения: 11.01.2010).

186. Bowirrat A., Oscar-Berman M., Logroscino G. Association of depression with Alzheimer's disease and vascular dementia in an elderly Arab population of Wadi-Ara, Israel // Int. J. Geriatr. Psychiatry. — 2006. — Vol. 21, №3. —P. 246—251.

187. Brain activity changes associated with treadmill training after stroke / C. Enzinger et al. // Stroke. — 2009. — Vol. 40 (7). — P. 2460—2467.

188. Bronge L., Wahlund L. O. Prognostic significance of white matter changes in a memory clinic population // Psychiatry Res. — 2003. — Vol. 3 (122).1. P. 199—206.

189. Brown D. A., Nagpal S., Chi S. Limb-loaded cycling program for locomotor intervention following stroke // Physical. Therapy. — 2005. — Vol. 85 (2).1. P. 159—168.

190. Buckley T. A., Pitsikoulis C., Hass C. J. Dynamic postural stability during sit-to-walk transitions in Parkinson disease patients // Mov. Disord. — 2008.

191. Vol. 23 (9). — P. 1274—1280.

192. Bugnariu N., Fung J. Effects of aging and stroke on sensory recalibration in the control of upright balance / ISPGR : 18th International Conference. — USA : Vermont, 2007. — P. 38.

193. Burne J. A., Carleton V. L., O'Dwyer N. J. The spasticity paradox: movement disorder or disorder of resting limbs? // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. — 2005. — Vol. 76. — P. 47—54.

194. Burton M. J., Monsell E. M., Rosenfeld R. M. Extracts from the Cochrane Library: Vestibular rehabilitation for unilateral peripheral vestibular dysfunction // Otolaryngol. Head. Neck. Surg. — 2008. — Vol. 138 (4). — P. 415—417.

195. Calcium/vitamin D supplementation and cardiovascular events / J. Hsia et al. // Circulation. — 2007. — Vol. 115. — P. 846—854.

196. Cardiovascular genomics / M. K. Raizada et al. // Hum. Press. — 2005. — P. 362.

197. Carotid intima-media thickness in late-onset major depressive disorder / C. S. Chen et al. // Int. J. Geriatr. Psychiatry. — 2006. — Vol. 21, № 1. — P. 36—42.

198. Cerebellar hemispheric activation ipsilateral to the paretic hand correlates, with functional recovery after stroke / S. L. Small et al. // Brain. — 2002. —Vol. 125. —P. 1544—1557.

199. Cerebral white matter lesions and subjective cognitive cognitive dysfunction : the Rotterdam Scan Study / J. C. de Groot et al. // Neurology. — 2000. — Vol. 11 (56). — P. 1539—1545.

200. Chemerinski E., Robinson R. G. The neuropsychiatry of stroke // Psychoso-matics. — 2000. — Vol. 41. — P. 5—14.

201. Cigarette smoking among spouses: Another risk factor for stroke in women / A. Qureshi et al.-// Stroke. — 2005. — Vol. 36. — P. 74—76.

202. Clinical characteristics of elderly patients with a cautious gait of unknown origin / N. Giladi et al. // J. Neurol. — 2005. — Vol. 252. — P. 300—306.

203. Clinical evaluation of the efficacy and safety of paroxetin in poststroke depression: results from a phase 4, open label, multicentre clinical trial with 26 weeks of follow-up / H. Sandor et al. // Orv. Hetil. — 2006. —Vol; 147 (50). —P. 2397—2404.

204. Comparison of magnetic resonance and roentgen ray computed tomography in dementia / K. A. Johnson et al. // Arch. Neurol. — 1987. —№ 44. — P. 1075—1080.

205. Control of Lead and Trail Limbs During Obstacle Crossing Following Stroke / C. Said et al. // Physical Therapy. — 2005. — Vol 85, № 5. — P.413—427.

206. Crossed cerebellar diaschisis in patients with cortical infarction / Y. Komada et al. // Stroke. — 2004. — Vol. 35. — P. 472^176.

207. Crossed cerebro-cerebellar language dominance / A. Jansen et al;. // Hum. Brain. Mapp. — 2005. — Vol. 24, № 3. — P. 165—172.

208. Derakhshan I. Why nondominant hand movements cause bilateral cortical activation in emission imaging? // Stroke — 2003. —Vol. 34. — P. 3—4;

209. Development and testing of a new robotic gait and balance training system for individuals post-stroke / E. Lewis et al. // ISPGR : 18th International Conference. —USA : Vermont, 2007. — P. 76—77.

210. Dietary intake of calcium in relation to mortality from cardiovascular disease: The JACC study / M. Umesawa et al. // Stroke. — 2006. — Vol. 37.1. P. 20—26.

211. Dietz V., Sinkjaer T. Spastic movement disorder: impaired reflex function and altered muscle mechanics // Lancet Neurol. — 2007. — Vol. 6. — P. 725—733.

212. Discordance between measured postural instability and absence of clinical symptoms in Parkinson's disease patients in the early stages of the disease / N. Chastan et al. // Mov. Disord. — 2008. — Vol. 23 (3). — P. 366—372.

213. Disentangling the contribution of the paretic and non-paretic ankle to balance control in stroke patients / E. H. van Asseldonk et al. // Exp. Neurol.2006. — Vol. 201. — P. 441—451.

214. Diserens K., Michel P., Bogousslavsky J. Early mobilisation after stroke: Review of the literature // Cerebrovasc. Dis. — 2006. — Vol. 22. — P. 183—190.

215. Disruption of sitting balance after stroke: influence of spoken output / C. Harley et al. // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. — 2006. — Vol. 77.1. P. 674—676.

216. Do white matter changes on MRI and CT differentiate vascular dementia from Alzheimer's disease? / T. Erkinjuntti et al. // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. — 1987. — №> 50. — P. 37—42.

217. Does gravity play an essential role in the asymmetrical visual perception of vertical and horizontal line length? / M. Lipshits et al. // Acta Astronautica.2009. — Vol. 49, № 3—10. — P. 123—130.

218. Donkervoort M., Dekker J., Deelman B. The course of apraxia and ADL functioning in left hemisphere stroke patients treated in rehabilitation centres and nursing homes // Clin. Rehabilit. — 2006. — Vol. 20. — P. 1085—1093.

219. Early cognitive impairment predicts long-term depressive symptoms and quality of life after stroke / G. M. Nys et al. // J. Neurol. Sci. — 2006. — Vol. 247 (2). — P. 149—156.

220. Early depressive symptoms after stroke: neuropsychological correlates and lesion characteristics / G. M. S. Nysa et al. // J. Neurol. Sci. — 2005. — Vol. 228. —P. 27—33.

221. Effect of constraint-induced movement therapy on upper extremity function 3 to 9 months after stroke: The excite randomized clinical trial / S. L. Wolf et al. // JAMA. — 2006. — Vol. 296. — P. 2095—2104.

222. Effect of foot position on the centre of pressure profile during sit-to-stand task in healthy controls and patients with hemiparesis / C. Duclos et al. // ISPGR : 18th International Conference. — USA : Vermont, 2007. — P. 59.

223. Efficacy of cholesterol-lowering therapy in 18,686 people with diabetes in 14 randomised trials of statins: A meta-analysis / P. M. Kearney et al. // Lancet. —2008.—Vol. 371. —P. 117—125.

224. Efficacy of folic acid supplementation in stroke prevention: A meta-analysis / X. Wang et al. // Lancet. — 2007. — Vol. 369. — P. 1876—1882.

225. Efficacy of milnacipran on poststroke depression on inpatient rehabilitation / Y. Yamakawa et al. // Psychiatry. Clin. Neurosci. — 2005. — Vol. 59 (6). —P. 705—710.

226. Electromechanical-assisted training for walking after stroke Электронный ресурс. / J. Mehrholz [et al.] // Cochrane Database Syst. Rev. — 2007. — CD006185. URL: http://www2.cochrane.org/reviews/en/ab006876.html (дата обращения: 04.12.2010).

227. Elevated plasma levels of lipoprotein(a) in psychiatric patients: a possible contribution to increased vascular risk / E. Emanuele et al. // Eur. Psychiatry. — 2006. — Vol. 21, № 2. — P. 129—133.

228. Evaluation of neuropsychological domain scores and postural stability following cerebral concussion in sports / C. L. Peterson et al. // Clin. J. Sport. Med. — 2003. — Vol. 13 (4). — P. 230—237.

229. Evidence-based cognitive rehabilitation: Updated review of the literature from 1998 through 2002 / K. D. Cicerone et al. // Arch. Phys. Med. Re-habil. — 2005. — Vol. 86. —P. 1681—1692.

230. Evolution of diaschisis in focal stroke model / S. T. Carmichael et al. // Stroke. — 2004. — Vol. 35. — P. 758—763.

231. Excessive postural sway and the risk of falls at different stages of Parkinson's disease / A. Frenklach // Mov. Disord. — 2009. — Vol. 24 (3). — P. 377—385.

232. Fluoxetine treatment in poststroke depression, emotional incontinence, and anger proneness: a double-blind, placebo-controlled study / S. Choi-Kwon et al. // Stroke. — 2006. — Vol. 37 (1). — P. 156—161.

233. Frequency of depression after stroke: a systematic review of observational studies / M. L. Hackett et al. // Stroke. — 2005. — Vol. 6. — P. 1330— 1340.

234. Goodheart G. Applied Kinesiology. — London ; Edinburg, 1962. — 360 p.

235. Gray matter atrophy in patients with ischemic stroke with cognitive impairment / G. T. Stebbins et al. // Stroke. — 2008. — Vol. 39. — P. 785—793.

236. Guy W. ECDEU Assessment Manual for Psychopharmacology. Washington, DC : Superintendent of Documents, US Government Printing Office, US Department of Health, Education, and Welfare Publication, 1976. — P. 76—338.

237. Hackett M., Anderson C. S. Predictors of depression after stroke a systematic review of observational studies // Stroke. — 2005. — Vol. 36. — P. 2296—2301.

238. Hadders-Algra M. Putative neural substrate of normal and abnormal general movements // Neurosci. Biobehav. Rev. — 2007. — Vol. 31 (8). — P. 1181—1190.

239. Halar E. M., Bell K. R. Immobility and inactivity: physiological and functional changes, prevention, and treatment // Physical Medicine and Rehabilitation / ed. J. A. DeLisa. — Lippincott Williams and Wilkins, 2005. — Ch. 68. — P. 1447—1467.

240. Hansson E. E. Vestibular rehabilitation — for whom and how? A systematic review // Advances in Physiotherapy. — 2007. — Vol. 9 (3). — P. 106—116.

241. Henon H., Pasquier F., Leys D. Poststroke dementia // Cerebrovasc Dis. — 2006. — Vol. 22. — P. 61—70.

242. Geriatric depression and vascular diseases: what are the links? / V. Camus et al. // J. Affect. Disord. — 2004. — Vol. 81, № 1. — P. 1—16.

243. Heterocyclics and selective serotonin reuptake inhibitors in the treatment and prevention of poststroke depression / S. K. Bhogal et al. // J. Am. Ger-iatr. Soc. — 2005. — Vol. 53. — P. 1051—1057.

244. High prevalence of white matter hyperintensities in normal aging: relation to blood pressure and cognition / H. Soderlund et al. // Cortex. — 2003. — № 4/5(39). —P. 1093—1105.

245. Holley C., Murrell S. A., Mast В. T. Psychosocial and vascular risk factors for depression in the elderly // Am. J. Geriatr. Psychiatry. — 2006. — Vol. 14, № 1. —P. 84—90.

246. Hong S. L.3 Bodfish J. W., Newell K. M. Power-law scaling for macroscopic entropy and microscopic complexity: evidence from human movement and posture//Chaos. — 2006. — Vol. 16(1). —P. 131—135.

247. Hong S. L., Manor B., Li L. Stance and Sensory Feedback Influence on Postural Dynamics // Neurosci Lett. — 2007. — Vol. 423 (2). — P. 104—108.

248. Horak F. B. Clinical assessment of balance disorders // Gait and Posture. — 1997. — Vol. 6. — P. 76—84.

249. Horak F. B. Postural compensation for vestibular loss // Ann. N. Y. Acad. Sci. — 2009. — Vol. 1164. — P. 76—81.

250. Horak F. B. Postural compensation for vestibular loss and implications for rehabilitation. // Restor. Neurol. Neurosci. — 2010. — Vol. 28 (1). — P. 57—68.

251. Horak F. B. Postural orientation and equilibrium: what do we need to know about neural control of balance to prevent falls? // Age Ageing. —■ 2006. ■— Vol. 35, suppl 2. — P. 7—11.

252. Hypofrontality and microvascular dysregulation in remitted late-onset depression assessed by functional near-infrared spectroscopy / K. Matsuo et al. // Neuroimage. — 2005. — Vol. 26, № 1. — P. 234—242.

253. Impact of early vs delayed admission to rehabilitation on functional outcomes in persons with stroke / K. J. Salter et al. // Rehabil. Med. — 2006. — Vol. 38.—P. 113—117.

254. Impact of white matter hyperintensities scoring method on correlations with clinical data: the LADIS study / E. C. W. van Straaten et al. // Stroke. — 2006. — Vol. 37. — P. 836—840.

255. Improvement in stroke mortality in Canada and the United States, 1990 to 2002 / Q. Yang et al. // Circulation. — 2006. — Vol. 113. — P. 1335— 1343.

256. Incidental findings on brain MRI in the general population / M. W. Vernooij et al. // N. Engl. J. Med. — 2007. — Vol. 357. — P. 1821—1828.

257. Increased plasma aldosterone in patients with clinical depression / E. Ema-nuele et al. // Arch Med Res. — 2005. — Vol. 36, № 5. — P. 544—548.

258. Independent influence of visual hemineglect on postural control in the acute phase of stroke / A. C. Geurts et al. // ISPGR : 18th International Conference. — USA : Vermont, 2007. — P. 66.

259. Infratentorial abnormalities in vascular dementia / A. J. Bastos-Leite et al. // Stroke. — 2006. — Vol. 37 (1). — P. 105—110.

260. Intensive diabetes treatment and cardiovascular disease in patients with type 1 diabetes / D. M. Nathan et al. //N. Engl. J. Med. — 2005. — Vol. 353. — P. 2643—2653.

261. Internal reference frames for representation and storage of visual information: the role of gravity / J. Mclntyre et al. // Acta Astronáutica. — 2009. — Vol. 49, № 3—10. — P. 111—121.

262. Investigating the genetic determinants of cardiovascular disease using candidate genes and meta-analysis of association studies / J. P. Casas et al. // Ann. Human. Gen. — 2006. — Vol. 70. — P. 145—169.

263. Kalaria R. N. Vascular dementia: neuropathological features // Dementia / ed. A. Burns et al.. — Arnolds, 2005. — P. 565—573.

264. Kanner A. M. Depression in neurological disorders. — UK: Cambridge Medical Communication Ltd, 2005. — 160 p.

265. Karlsson A., Fryktberg G. Correlation between force plate measurements for assessment of balance // Clin. Biomech. — 2000. — Vol. 15. — P. 365— 369.

266. Kasper S. Neuroplasticity and the Treatment of Depression // Neuropsychiat. Dis. Treat. — 2006. — № 2 (S2). — P. 14—20.

267. Kim B. J, Robinson C. J. Effects of diabetic neuropathy on body sway and slip perturbation detection in older population // Int. J. Occup. Saf. Ergon.—2006. — Vol. 12 (3). — P. 241—254.

268. Kim B. J., Robinson C. J. Postural control and detection of slip/fall initiation in the elderly population // Ergonomics. — 2005. — Vol. 48 (9). — P. 1065—1085.

269. Learning postural tasks in hemiparetic patients with lesions of left versus right hemisphere / M. E. Ioffe et ah. 7/ ISPGR : 18th International Conference.— USA : Vermont, 2007. — P. 31—32.

270. Leone A. Biochemical markers of cardiovascular damage from tobacco smoke // Curr. Pharm. Des. — 2005. — Vol. 11, № 17. — P. 2199—2208.286; Leys D., Pasquier F. Poststroke dementia. — San Antonio : VASCOG,2007. —P. 21.

271. Linden T., Blomstrand C., Skoog I. Depressive disorders after 20 months in elderly stroke patients: A case-control study // Stroke. — 2007. — Vol. 38. — P. 1860—1863.

272. Loram I. D., Maganaris C. N., Lakie M. Human postural sway results from frequent, ballistic bias impulses by soleus and gastrocnemius // J. Physiol. — 2005. —Vol. 564 (Pt. 1). —P. 295—311.

273. Loram I. D., Maganaris C. N., Lakie M. Paradoxical muscle movement during postural control // Med. Sci. Sports Exerc. — 2009. — Vol. 41 (1). — P. 198—204.

274. Low-dose vitamin D prevents muscular atrophy and reduces falls and hip fractures in women after stroke: A randomized controlled trial / Y. Sato et al. // Cerebrovasc. Dis. — 2005. — Vol. 20. — P. 187—192.

275. Mackey D. C., Robinovitch S. N. Postural steadiness during quiet stance does not associate with ability to recover balance in older women // Clinical Biomechanics. — 2005. — Vol. 20, Issue 8. — P. 776—783.

276. Mackintosh S. F., Goldie P., Hill K. Falls incidence and factors associated with falling in older, community-dwelling, chronic stroke survivors (> 1 year after stroke) and matched controls // Aging. Clin. Exp. Res. — 2005. — Vol. 17. —P. 74—81.

277. Mancini M., Horak F. B. The relevance of clinical balance assessment tools to differentiate balance deficits // Eur. J. Phys. Rehabil. Med. — 2010. — Vol. 46 (2). — P. 239—248.

278. Marin-Garcia J., Goldenthal M. J., Moe W. G. Post-genomic cardiology. — Amsterdam : Academic Press, 2007. — 680 p.

279. Marsden J. F., Playford D. E., Day B. L. The vestibular control of balance after stroke // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. — 2005. — Vol. 76. — P. 670—679.

280. Maurer C., Mergner T., Peterka R. J. Multisensory control of human upright stance // Exp. Brain. Res. — 2006. — Vol. 171 (2). — P. 231—250.

281. Measuring balance in the elderly: Validation of an instrument / K. Berg et al. // Can. J. Pub. Health. — 1992. — Vol. 83. — P. 9—11.

282. Mellen P. В., Walsh T. F., Herrington D. M. Whole grain intake and cardiovascular disease: A meta-analysis // Nutr. Metab. Cardiovasc. Dis. — 2007.1. Vol. 85. —P. 1495—1502.

283. Melzak R. The short-form McGill Pain Questionnaire // Pain. — 1987. — Vol. 30. —P. 191—197.

284. Mergner T. Modeling sensorimotor control of human upright stance // Prog. Brain. Res. — 2007. — Vol. 165. — P. 283—297.

285. Mild cognitive impairment with subcortical vascular features. Clinical characteristics and outcome / G. B. Frisoni et al. // J. Neurol. — Vol. 249.2002. —P. 1423—1432.

286. Morrison S. Postural sway-tremor interactions during quiet stance // XVI-th Conf. Int. Soc. Postural and Gait Research : Abstr. — Sydney, 2003. — P. 55—56.

287. Mackowiak-Cordoliani M. A., Bombois S., Memin A. et al. Poststroke dementia in the elderly // Drugs Aging. — 2005. — Vol. 22. — P. 483-493.

288. Moskowitz E. PULSES Profil in retrospect // Arch. Phys. Med. Rehabil. — 1985. — Vol. 66. — P. 647—648.

289. MR signal abnormalities at 1,5 T in Alzheimer's dementia and normal aging / F. Fazekas et al. // Am. J. Roentgenol. — 1987. — Vol. 149, № 2. — P. 351—356.

290. Murdoch В. E., Whelan В. M. Language disorders subsequent to left cerebellar lesions: a case for bilateral cerebellar involvement in language? // Folia Phoniatr. Lodor. — 2007. — Vol. 59, № 4. — P. 184—189.

291. Muscle weakness and lack of reflex gain adaptation predominate during post-stroke posture control of the wrist / C. G. M. Meskers et al. // J. Neuro. Eng. Rehab. — 2009. — Vol. 6. — P. 29.

292. Nashner L. M., Black F. O., Wall C. Adaptation to altered support and visual conditions during stance: patients with vestibular deficits // J. Neurosci. — 1982. — Vol. 2, № 5. — P. 536—544.

293. Nair R. D., Lincoln N. B. Cognitive rehabilitation for memory deficits following stroke Электронный ресурс. : Cochrane Database Syst. Rev. — 2007. — CD002293. URL: http://www2.cochrane.org/reviews/en/ab002293.html (дата обращения: 07.11.2009).

294. Nair R. D., Lincoln N. B. Effectiveness of memory rehabilitation after stroke // Stroke. — 2008. — Vol. 39, № 2. — P. 516.

295. Nervous mechanisms controlling body posture / T. G. Deliagina et al. // Physiol. Behav. — 2007. — Vol. 92, № 1—2. — P. 148—154.

296. Neural bases of postural control / T. G. Deliagina et al. // Physiology (Be-thesda). — 2006. — Vol. 21. — P. 216—225.

297. Neurological signs in relation to type of cerebrovascular disease in vascular dementia / S. S. Staekenborg et al. // Stroke. — 2008. — Vol. 39 (2). — P. 317—322.

298. Neuromuscular abnormalities associated with spasticity of upper extremity muscles in stroke / M. M. Mirbagheri et al. // J. Neurophysiol. — 2007. — Vol. 98. —P. 629—637.

299. New tech nologies and concepts for rehabilitation in the acute phase of stroke: a collaborative matrix / E. M. Siekierka et al. // Neurodegen er Dis.2007. — Vol. 4. — P. 57—69.

300. Nutt J. G., Marsden C. D., Thompson P. D. Human walking and higher-level gait disorders, particularly in the elderly // Neurology. — 1993. — Vol. 43 (2).1. P. 268—279.

301. O'Brien J. T. Medial temporal atrophy rather than white matter hyperinten-sivities predict cognitive decline in stroke survivors. — San Antonio : VASCOG, 2007. —P. 31.

302. OrrellA. J., Eves F. F., Masters R. S. W. Implicit motor learning of a balancing task // Gait and Posture. — 2006. — Vol. 23. — P. 9—16.

303. Orrell A. J., Eves F. F., Masters R. S. W. Motor learning of a dynamic balancing task after stroke: implicit implications for stroke rehabilitation // Phys. Ther. — 2006. — Vol. 86. — P. 369—380.

304. Parfenov V. A., Abdulina О. V., Zamergrad M. V. Differential diagnosis, prognosis and treatment of acute vestibular vertigo // J. Neurology. — 2007. — №6. — P. 21.

305. Pathological markers associated with normal aging and dementia in the elderly / H. A. Crystal et al. // Ann. Neurol. — 1993. — Vol. 34. — P. 566—573.

306. Performance of the PHQ-9 as a screening tool for depression after stroke / L. S. Williams et al. // Stroke. — 2005. — Vol. 36. — P. 635—638.

307. Physiotherapy treatment approaches for the recovery of postural control and lower limb function following stroke: A systematic review / A. Pollock et al. // Clin. Rehabil. — 2007. — Vol: 21. — P. 395—410.

308. Population-based study of event-rate, incidence, case fatality, and mortality for all acute vascular events in all arterial territories (oxford vascular study) / P. M. Rothwell et al. // Lancet. — 2005. — Vol. 366. — P. 1773—1783.

309. Postmenopausal hormone therapy and risk of cardiovascular disease by age and years since menopause / J. E. Rossouw et al. // JAMA. — 2007. — Vol. 297. —P: 1465—1477.

310. Poststroke dementia / D. Leys et al. // Lancet Neurol. — 2005. — Vol. 4, №11. —P. 752—759.

311. Poststroke depression and lesion locacion revisted / R. J. Vataja et al. // Neuropsychiatry Clin. Neurosci. — 2004. — Vol. 16, № 2. — P. 156—162.

312. Postural balance and its sensory — motor correlates in 75-year-old men and women : A cross-national comparative study / P. Era et al. // J. Gerontol. A Biol. Sci: Med. Sci. — 1996. — Vol. 51 (2). — P. M53—M63.

313. Postural muscle tone in the body axis of healthy humans / V. Gurfinkel // J. Neurophysiol. — 2006. — Vol. 96. — P. 2678—2687.

314. Posture control in vestibular-loss patients / T. Mergner et al. // Ann. N. Y. Acad. Sci. — 2009. — Vol. 1164 (May). — PI 206—215.

315. Posturography in patients with stroke: estimating the percentage of body weight on each foot from a single force platform / N. Genthon et al. // Stroke. — 2008. — Vol. 39 (2). — P. 489—491.

316. Preicting improvement in gait after stroke / B. Kollen et al. // Stroke. — 2005. — Vol. 36. — P. 2676—2680.

317. Preparatory postural adjustments in parkinson's patients with postural instability / R. G. Lee et al. // Can. J. Neurol. Sci. — 1995. — Vol. 22. — P. 126—135.

318. Prior tia, lipid-lowering drug use, and physical activity decrease ischemic stroke severity / D. Deplanque et al. // Neurology. — 2006. — Vol. 67. — P. 1403—1410.

319. Prominent reduction in pyramidal neurons density in the orbitofrontal cortex of elderly depressed patients / G. Rajkowska et al. // Biol. Psychiatry. — 2005. — Vol. 58, № 4. — P. 297—306.

320. Prospective assessment of falls in Parkinson's disease / B. R. Bloem et al. // J. Neurol. — 2001. — Vol. 248, № 11. — P. 950—958.

321. Recommendations for comprehensive stroke centers: A consensus statement from the brain attack coalition / M. J. Alberts et al. // Stroke. — 2005. — Vol. 36.—P. 1597—1616.

322. Regional white matter pathology in mild cognitive impairment / L. Delano-Wood et al. // Stroke. — 2008. — Vol. 39. — P. 794—799.

323. Reid S. A., Rivett D. A. Manual therapy treatment of cervicogenic dizziness: a systematic review // Manual Therapy. — 2005. — Vol. 10(1). — P. 4—13.

324. Relationship between periventricular and deep white matter lesions and'depressive symptoms in older people. The LADIS Study / M. S. Krishnan et al. // International Journal of Geriatric Psychiatry. — 2006. — Vol: 21 (10). —P. 983—989.

325. Relationship of balance and mobility to fall incidence in people with chronic stroke / J. E. Harris et al. // Physical. Therapy. — 2005. — Vol. 85 (2). — P. 150—158.

326. Reliability of centre of pressure summary measures of postural steadiness in healthy subjects / B. Santos et al. // Gait & Posture. — 2005. — June. — Vol. 21, suppl 1. —P. 150.

327. Renkin J. Cerebral vascular accidents in patients over the age of 60. II. Prognosis // Scottish Medical J. — 1957. — Vol. 2. — P. 200—215.

328. Robert H., Smith C. Mild cognitive impairment linked to diabetes duration, severity // Arch. Neurol. — 2008. — Vol. 65. — P. 1066—1073.

329. Rothwell P., Buchan A., Johnston S. Recent advances in management of transient ischaemic attacks and minor ischaemic strokes // Lancet Neurol. — 2005. — Vol. 5. — P. 323—331.

330. Rubenstein L. Z. Preventing falls in older adults: state of the science // ISPGR : 18th International Conference . — USA : Vermont, 2007 . — P. 19.

331. Sainburg R. L., Duff S. V. Does motor lateralization have implications for stroke rehabilitation? // JRRD. — 2006. — Vol. 43, № 3. — P. 311—322.

332. Schmahmann J. From movement to thought: anatomic substrates of the cerebellar contribution to cognitive processing // Human Brain Mapping. — 1996. — Vol. 4. — P. 174—198.

333. Schweigart G., Mergner T. Human stance control beyond steady state response and inverted pendulum simplification // Exp. Brain. Res. — 2008. — Vol. 185 (4). —P. 635—653.

334. Serotonin transporter gene promoter region polymorphism associated with poststroke major depression / R. Ramasubbu et al. // J. Neuropsychiatry. Clin. Neurosci. — 2006. — Vol. 18 (1). — P. 96—99.

335. Snaphaan L., De Leeuv E. Poststroke memory function in nondemented patients // Stroke. — 2007. — Vol. 38. — P. 192—203.

336. Soames R. W., Atha J. The spectral characteristics of postural sway behaviour // Eur. J. Appl. Physiol. — 1982 — Vol. 49, № 2. — P. 169—177.

337. Spontaneous improvement after acute ischemic stroke. A pilot study / J. Biller et al. // Stroke. — 1990. — Vol. 21. — P. 1008—1012.

338. Stahl S. M. Essential psychopharmacology. Neuroscientific basis and practical applications. — 2nd ed. — N. Y. : Cambridge University Press, 2005.1. P. 601.

339. StatSoft Электронный ресурс. URL: http ://www. statsoft. ru/home/textbook/modules/stnonpar.html#brief (дата обращения: 11.11.2009).

340. Stergiou N., Harbourne R. Т., Cavanaugh J. T. Optimal Movement Variability: A New Theoretical Perspective for Neurologic Physical Therapy // J. Neurol. Phys. Ther. — 2006. — Vol. 303. — P. 120—129.

341. Stroke Unit Trialists' Collaboration: Organised inpatient (stroke unit) care for stroke Электронный ресурс. : Cochrane Database Syst. Rev. — 2007.

342. CD000197. URL: http://www2.cochrane.org/reviews/en/ab000197.html (дата обращения: 15.12.2009).

343. Subtle cognitive deficits after cerebellar infarcts / L. S. Hokkanen et al. // Eur. J. Neurol. — 2006. — Vol. 13, № 2. — P. 161—170.

344. Supervised learning of postural tasks in patients with poststroke hemiparesis, parkinson's disease or cerebellar ataxia / M. E. Ioffe et al. // Experimental Brain Research. — 2006. — Vol. 168, № 3. — P. 384—394.

345. Tekin S., Cummings J. L. Frontal-subcortical neuronal circuits and clinical neuropsychiatry: an update // J. Psychosom. Res. — Vol. 53 — 2002. — P. 647—654.

346. The cerebellum and language: the story so far / H. J. De Smet et al. // Folia Phoniatr. Logop. — 2007. — Vol. 59, № 4. — P. 165—170.

347. The contribution of medial temporal lobe atrophy and vascular pathology to cognitive impairment in vascular dementia / A. J. Bastos-Leite et al. // Stroke. — 2007. — Vol. 38 (12). — P. 3182—3185.

348. The etiology of poststroke depression: a review of the literature and a new hypothesis involving inflammatory cytokines / G. Spalletta et al. // Mol. Psychiatry. — 2006. —Vol. 11 (11). — P. 984—991.

349. The FAB: a frontal assessment battery at bedside / B. Dubois et al. // Neurology. — 2000. — Vol. 55. — P. 1621—1626.

350. The italian multicenter observational study on post-stroke depression (destro) / S. Paolucci et al. // J. Neurol. — 2006. — Vol. 253. — P. 556—562.

351. The motor syndrome associated with exaggerated inhibition within the primary motor cortex of patients with hemiparetic stroke / J. Classen et al. // Brain. — 1997. — Vol. 120. — P. 605—619.

352. The natural course of MRI white matter hyperintensities / R. Schmidt, et al. // J. Neurol. Sci. — 2002. — № 15 (203—204). — P. 253—257.

353. The neuropsychological profile of vascular cognitive impairment in stroke and TIA patients / P. S. Sachdev et al. // Neurology. — 2004. — Vol. 62. — P. 912—919.

354. The role of personality factors in the reporting of side effect complaints to moclobelmide and placebo: a study of healthy male and female volunteers / C. Davis et al. // J. Clin. Psychopharmacol. — 1995. — Vol. 15. — P. 347—352.

355. The use of aerobic exercise training in improving aerobic capacity in individuals with stroke: A meta-analysis / M. Y. Pang et al. // Clin. Rehabil. — 2006. — Vol. 20. — P. 97—111.

356. Thomas S. A., Lincoln N. B. Factors relating to depression after stroke // Br. J. Clin. Psychol. — 2006. — Vol. 45. — P. 49—61.

357. Tinetti M. E. Performance-oriented assessment of mobility problems in elderly patients // J. Am. Geriatr. Soc. — 1986. — Vol. 34. — P. 119—126.

358. Ting L. H. Dimensional reduction in sensorimotor systems: a framework for understanding muscle coordination of posture // Prog. Brain. Res. — 2007. — Vol. 165. —P. 299—321.

359. Treadmill training and body weight support for walking after stroke / A. M. Moseley et al. [Электронный ресурс] : Cochrane Database Syst. Rev. — 2005. — CD002840. URL: http://www2.cochrane.org/reviews/en/ab002840.html (дата обращения: 21.11.2009).

360. Use of information entropy measures of sitting postural sway to quantify developmental delay in infants / J. E. Deffeyes et al. // Journal of NeuroEngineering and Rehabilitation. — 2009. — Vol. 6. — P. 34.

361. Validity of proxies and correction for proxy use when evaluating social determinants of health in stroke patients stroke / L. E. Skolarus et al. // Stroke. — 2010. — Vol. 41 (3). — P. 510—515.

362. Van der Kooij H., de Vlugt E. Postural responses evoked by platform per-tubations are dominated by continuous feedback // J. Neurophysiol. — 2007.

363. Vol. 98 (2). — P. 730—743.

364. Van Straaten I. C. W., Scheltens P. Imaging abnormalities and depression in the elderly // Medicographia. — 2003. — Vol. 25. — P. 68—71.

365. Vascular dementia: diagnostic criteria for research studies. Report of the NINDS-AIREN International Workshop / G. C. Roman et al. // Neurology.1993. — Vol. 43. — P. 250—260.

366. Venosa A. R., Bittar R. S. Vestibular rehabilitation exercises in acute vertigo // The Laryngoscope. — 2007. — Vol. 117 (8). — P. 1482—1487.

367. Very early versus delayed mobilization after stroke / J. Bernhardt et al. // Stroke. 2009. - Vol. 40 (7). - P. e489- e490.

368. Wade D. T. Measurement in neurological rehabilitation. — N. Y. : Oxford University Press, 1992. — 308 p.

369. Ward A. B. A summary of spasticity management — a treatment algorithm // Eur. J. Neurol. — 2002. — Vol. 9, suppl 1. — P. 48—52.

370. Weakness is the primary contribution to finger impairment in chronic stroke / D. G. Kamper et al. // Arch. Phys. Med. Rehabil. — 2006. — Vol. 87. — P. 1263—1269.^ 20 ÎU

371. White matter hyperintensities are associated with impairment of memory, attention, and global cognitive performance in older stroke patients / E. J. Burton et al. // Stroke. — 2004. — № 6 (35). — P. 1270—1275.

372. Wittchen H.-U., Jakobi F. Size and burden of mental disorders in Europe — a critical review and appraisal of 27 studies // Eur. Neuropsychopharmacol. — 2005. —Vol. 15. —P. 357—376.

373. Zinnatullina E. S., Takhavieva F. V. Clinical peculiarities of myofascial pain syndrome in poststroke patients // Euromedica : Internationaler medizinischer congress. — Hann over, 2007. — P. 87—88.

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Нарушения постурального баланса при церебральном инсульте

Автореферат диссертации по медицине на тему Нарушения постурального баланса при церебральном инсульте

Оглавление диссертации Ястребцева, Ирина Петровна :: 2011 :: Иваново

Введение диссертации по теме "Нервные болезни", Ястребцева, Ирина Петровна, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Нарушения постурального баланса при церебральном инсульте"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Ястребцева, Ирина Петровна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций