Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Постуральное ортезирование в системе реабилитации детей с детским церебральным параличом

На правах рукописи

РГБ ОД 1 2 ФЕВ 2001

СИМОНОВ ВАЛЕРИИ ГЕРМАНОВИЧ

ПОСТУРАЛЬНОЕ ОРТЕЗИРОВАНИЕ В СИСТЕМЕ РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ С ДЕТСКИМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ

14.00.22 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Самара 2004

Работа выполнена в Астраханской государственной медицинской академии

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Демичев Николай Петрович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Измалков Сергей Николаевич; кандидат медицинских наук Рытова Ольга Петровна

Ведущая организация: Саратовский научно-исследовательский

институт травматологии и ортопедии

Защита состоится «/-> 2004 г. в_часов

на заседании диссертационного сбвета Д 208.085.01 при Самарском государственном медицинском университете. Адрес: 443079, г. Самара, пр. К. Маркса, 165 «Б».

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Самарского государственного медицинского университета (443001, ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан « е7,Г~» ■^У^-.л , 2004г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

В.Д. Иванова

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Реабилитация детей с поражением эпорно-двигательной системы церебрального генеза является жтуальной и сложной задачей (А.Ф. Краснов, A.M. Савин, 1983, 1988; А.П. Чернов, 2003 и др.). Особую сложность составляют аети с детским церебральным параличом (ДЦП) в виду его высокой инвалидизации и комплексности дефекта (В.А. Клименко, 1978; И.Л. Ильин, А.К. Синицын, 1987 и др.). Наиболее тяжелая инвалидность формируется у детей с нарушением формирования постуральных рефлексов. Основным неблагоприятным признаком, более чем в 90% случаев эпределяющим плохой прогноз, является задержка формирования навыка сидения до двух лет и более.

Исходя из вышесказанного, основной задачей работы с детьми, имеющими последствия заболеваний, влекущих за собой параличи, парезы, гиперкинезы и т.д., является как можно более раннее начало стимуляции у них сидячей позы и вертикальной установки тела и, на этой основе, воспитание функций статики, локомоции, движений рук (К. А. Семенова, 1999).

Однако, если в последние годы принимаются определенные меры по поиску эффективных методов лечения больных ДЦП старшего возраста, то у детей первых лет жизни они разработаны недостаточно, в частности при тяжелых расстройствах функциональной системы антигравитации, когда резко снижены или отсутствуют предпосылки к сидению и стоянию. Методов ортопедической коррекции и способов стимуляции сидячей и ортоградной поз в отечественной реабилитологии нет (Журавлев A.M., 1996). Лечение ограничивается паллиативными вмешательствами, направленными на профилактику контрактур суставов (И.С. Перхурова, В.М. Лузинович, 1996). Отсутствуют сведения о возможностях ортезирования в системе реабилитации детей с постуральными нарушениями, о видах ортезов, способных надежно фиксировать ребенка в сидячей или вертикальной позе без риска развития деформаций тазобедренных и других суставов нижних конечностей и позвоночника. Это ведет к раннему формированию тотальной функциональной зависимости ребенка, глубокой неустранимой инвалидности.

Все эти проблемы и пути их разрешения не получили еще достаточно глубокого осмысления и развития в области реабилитации детей с тяжелыми формами ДЦП. Поэтому становится очевидным необходимость научных изысканий и поиск эффективных методов ортопедической коррекции в системе комплексной реабилитации этого контингента детей-инвалидов.

Цель исследования - повышение эффективности реабилитации детей с тяжелыми формами ДЦП на основе включения в систему их реабилитации постурального ортезирования.

Задачи исследования

¡.Сформулировать и обосновать принципы постурального ортезирования детей-инвалидов с ДЦП.

2. Определить показания и противопоказания к назначению, а также правила пользования постуральными ортезами.

3.Разработать техническую и конструкторскую документацию на постуральные ортезы (корсет-сиденье и корсет-вертикализатор) для детей-инвалидов с ДЦП.

4.Обосновать способ стимуляции навыков сидения и стояния с помощью постуральных ортезов: корсета-сиденья и корсета-вертикализатора.

5.Дать оценку эффективности постурального ортезирования в системе комплексной реабилитации детей-инвалидов с ДЦП.

Научная новизна исследования

Дано патофизиологическое обоснование нового направления нейро-ортопедического лечения ДЦП - постурального ортезирования, сформулированы его принципы. Дано определение постуральных ортезов, обоснованы медико-социальные показания и противопоказания к их назначению, условия и правила пользования ими.

Разработана техническая (технические условия, технологические инструкции) и конструкторская (сборочные чертежи и спецификации) документация на постуральные ортезы корсет-сиденье и корсет-вертикализатор (Гос. контракт № 11070-6/1/01 от 09.10.01 г.; технические условия зарегистрированы в Госстандарте РФ 14.11.2001 г. КЛП 001353 и КЛП 001354).

Предложена функциональная оценка навыков сидения и стояния в баллах.

Внедрен в практику способ статической проприоцептивной стимуляции постуральных рефлексов у детей раннего возраста с церебромоторными нарушениями (патент на изобретение №

2203610 от 10.05. 2003 г.).

Изучена эффективность постурального ортезирования детей-инвалидов с ДЦП в сравнении с общепринятыми консервативными методами и доказана целесообразность включения его в систему комплексной реабилитации.

Практическая значимость работы

Впервые в отечественной практике для реабилитации детей раннего возраста с тяжелыми формами детского церебрального паралича с задержкой формирования постуральных навыков предложено использование постуральных ортезов.

Разработанная функциональная оценка навыков сидения и стояния позволяет осуществлять контроль за динамикой статико-моторного развития ребенка и своевременно вносить коррективы в тактику ведения реабилитационных мероприятий.

Способ статической проприоцептивной стимуляции постуральных рефлексов позволяет расширить арсенал реабилитационных мероприятий для детей с тяжелыми формами ДЦП.

Сравнительное изучение результатов, полученных при реабилитации детей с ДЦП с использованием постурального ортезирования, показало его более высокую эффективность как для формирования навыков сидения и стояния, так и для психомоторного развития ребенка в целом, его функциональной независимости, социальной адаптации и улучшении качества жизни.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Обоснование принципов постурального ортезирования.

2. Правила, показания и противопоказания применения постуральных ортезов.

3. Способ статической проприоцептивной стимуляции постуральных рефлексов (патент на изобретение).

4. Функциональная балльная оценка навыков сидения и стояния.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на областной юбилейной конференции детских ортопедов (Астрахань, июнь 1997), I российско-французском семинаре «Современные методики ортопедической коррекции и кинезитерапии детей с церебральным параличом» (Астрахань, сентябрь 1997), межрегиональных совещаниях директоров протезно-ортопедических предприятий России (Ростов, сентябрь 2000; Астрахань, сентябрь 2001, май 2002), научно-практической конференции «Медико-социальная экспертиза, реабилитация и реабилитационная индустрия» (Москва, декабрь 2001), VI Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, ноябрь 2001), заседании научного общества ортопедов и травматологов (Астрахань, ноябрь 2002), 2-ом Международном конгрессе ортопедов и травматологов (Орхид, Македония, май 2002), российской научно-практической конференции «Медико-социальные проблемы детей-инвалидов» (Москва, декабрь 2002), российской научно-практической конференции «Актуальные проблемы медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов» (Москва, июль 2003).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, 3 - в центральной печати. Получен патент № 2203610 от 10.05.03 г. на изобретение «Способа статической проприоцептивной стимуляции постуральных рефлексов у детей раннего возраста с церебромоторными нарушениями». Внедрены в практику 3 рационализаторских предложения (с соавторами). По Федеральной целевой программе «Социальная защита инвалидов на 2000-2005 г.г.» выполнены следующие научно-исследовательские и опытно-конструкторские работы: 1. «Разработка конструкторской и технической документации, изготовление и испытание опытных образцов специальных ортезов (корсет-сиденье и корсет-вертикализатор) для протезирования и реабилитации детей-инвалидов, страдающих спастическими параличами» (Гос. контракт № 11070-6/1/01 от 09.10.01 г.). 2. «Разработка конструкторской и технической документации, изготовление и испытание опытных образцов ортопедического аппарата на всю ногу с облегчающими шинами на основе углепластиков для детей-

инвалидов, страдающих спастическими параличами» (Гос. контракт №11070 - 6/3/01 от 03.10.01 г.).

Внедрение результатов исследования в практику

Впервые в практику отечественных протезно-ортопедических предприятий внедрено изготовление постуральных ортезов, а также 3 рационализаторских предложения, касающихся технологической эснастки для их изготовления. Результаты проведенных научных исследований и методы были внедрены в практику работы реабилитационных учреждений и учебных заведений г. Астрахани: городской школы - интерната, центра диагностики и реабилитации детей с ДЦП, городского специализированного дома ребенка №2, областного Центра реабилитации детей - инвалидов, ФГУП «Астраханское протезно-ортопедическое предприятие «OPTO», а также в работу медицинских отделов протезно-ортопедических предприятий Москвы, Сочи, Нальчика, Пятигорска, Майкопа, Владикавказа;

в учебный процесс кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Астраханской государственной медицинской академии, получили признание на республиканском уровне (резолюция межрегионального совещания Министерства труда и социального развития РФ для директоров протезно-ортопедических предприятий и руководителей реабилитационных учреждений России).

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, библиографии, десяти приложений. Работа изложена на 139 страницах машинописного текста, иллюстрирована 14 таблицами и 21 рисунком. Список литературы включает 361 источник, из них 243 отечественных и 118 иностранных авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Методы и объем исследований

Под нашим наблюдением (1997-2002 г.г.) находилось 80 больных детским церебральным параличом в возрасте от 1 года до 14 лет: 48 детей основной и 32 - контрольной группы. Основным

критерием отбора была задержка формирования навыков сидения и стояния.

Работа проведена на базах городского Центра медико-педагогической реабилитации детей-инвалидов с ДЦП, городской детской клинической больницы №2, областного Центра реабилитации детей-инвалидов г. Астрахани, городского специализированного дома ребенка №2. Программа исследований включала:

• Функциональную оценку постуральных навыков: удержания головы, сидения и стояния.

• Клиническую оценку нейро-ортопедических синдромов.

• Рентгенологическое обследование костно-суставного аппарата.

• Функциональную оценку мелкой моторики.

• Анализ соматической заболеваемости детей.

• Степень функциональной независимости. Специфические нейро-ортопедические синдромы (аддукторный,

трицепс-, хамстринг-синдромы) определяли по методике А. М. Журавлева (1986). Из-за невозможности большинства наших больных выполнить тесты в стандартных положениях «сидя» и «стоя», диагностику ректус-синдрома проводили по модифицированной методике A.M. Журавлева (в положении «лежа» со свободно свисающими голенями с края стола), а у детей раннего возраста (до 5 лет) дополняли сгибанием одной ноги в тазобедренном и коленном суставах под углом 90°. Клиническое ортопедическое обследование включало и общепринятые методы: антропометрию, углометрию.

Рентгенографию позвоночника и суставов нижних конечностей в положении ребенка «лежа» в прямой и боковой проекциях применяли до начала ортезирования, при необходимости - повторно в гипсовом муляже для уточнения положения головок бедренных костей в вертлужных впадинах, а также в динамике.

Кроме того, учитывали соматический статус больных, анализировали частоту бронхо-легочных, простудных заболеваний.

Статодинамическую функцию и мелкую моторику исследовали по параметрам оценки функциональной независимости и диагностической карты трудотерапевта (Г.В. Алферова и др., 2002).

Результаты реабилитации подводили на основании суммарного балла комплексной оценки функциональной независимости,

являющейся достоверным показателем социальной адаптации детей-инвалидов с ДЦП (Т.Н. Симонова, В.В. Белопасов,1999).

Нами предложена 5-балльная оценка навыков сидения и стояния, где за 1 балл принимается полное отсутствие способности принятия и удержания поз, а за 5 баллов - их полная сформированность. Параметры оценки: способность к постуральному контролю туловища; положение туловища в сагиттальной и фронтальной плоскости; положение головы по отношению к туловищу, таза в сагиттальной и фронтальной плоскости, бедер по отношению к тазу, бедер по отношению к плоскости опоры ног; расположение зрительных осей по отношению к горизонтали; степень свободы рук. Срок катамнестического исследования составил 5 лет.

Полученные данные были обработаны с помощью методов вариационной статистики с определением средней величины (М), среднего квадратичного отклонения (а), средней ошибки средней арифметической (т) и критерия достоверности (t) Стыодента. С целью выявления связей между изучаемыми явлениями использован метод корреляционного анализа. Обработка результатов проводилась на персональном компьютере IBM PC -PENTIUM - 3 в среде Windows - 98 с использованием текстового процессора MS WORD 2000 и электронного процессора MS Excel Windows 2000. Полученные результаты сравнивали до и после проведения реабилитационных мероприятий.

Результаты исследования и их обсуждение

В обеих группах преобладали дети в возрасте до 3 лет (83% в основной группе и 81% - в контрольной). Наиболее распространенной клинической формой ДЦП была спастическая диплегия (53% в основной и 42% в контрольной группах), второй по частоте была гиперкинетическая форма (22% и 26% соответственно), атонически-астатическая форма занимала третье место (13,8% и 25%), двойная гемиплегия была представлена в равной степени в обеих группах по 8%.

Преобладающим типом нарушения мышечного тонуса у детей обеих групп была спастичность - 62,5% в основной группе и 50 % в - контрольной, мышечная дистония - у 23% и у 26% соответственно, мышечная гипотония, соответственно, у 14% и 25 %.

Среди нейро-ортопедических синдромов, чаще других встречавшихся у больных ДЦП, были аддукторный и трицепс-синдромы. Примерно в равной степени встречались ректус- и хамстринг-синдрохмы (табл.1).

Таблица 1

Характеристика патологического двигательного стереотипа (ПДС) детей с ДЦП по А. М. Журавлеву (1974)

Тип ПДС Основная группа Контрольная группа

Абс. % Абс. %

Аддукторный синдром 19 40 11 34

Ректус -синдром 6 13 7 22

Трицепс -синдром 17 35 9 28

Хамстринг-синдром 6 13 5 16

Таблица 2

Характер деформаций у больных ДЦП

Деформация тазобедренного Деформации коленного Деформации стоп

сустава сустава

Группа Число больных Сколиоз Кифоз Контрактуры 13 Р ц с 2 в1 а, с "2 Сгибатель, контрактуры Приводящие контрактуры Подвывих, дисплазия Сгибатель, контрактуры Рекурвация Вальгус 1 Эквинус Вальгус и 3 5 с ь « С

Основн 48 15 12 6 17 15 11 9 8 19 15 6

ая

Контро 32 7 5 7 9 5 6 3 4 11 5 2

льная

В обеих группах преобладали контрактуры нижних конечностей 'табл.2), особенно сгибательные и сгибательно-приводящие контрактуры тазобедренных суставов (35,4% и 28% соответственно). У 31% детей основной и 16% контрольной групп имелись явления нестабильности, подвывиха или дисплазии газобедренного сустава. Вторыми по частоте следовали контрактуры голеностопного сустава (эквино-варус, эквино-вальгус) - 83% и 56,3% соответственно. Контрактуры в суставах верхних конечное™ встречались в 25 % случаев в основной и 15,6% в контрольной группах. Сравнительная характеристика нарушения формирования постуральных рефлексов отражена в табл. 3.

Таблица 3

Нарушение формирования постуральных навыков у детей с ДЦП

эаллы Удержание Навык сидения Навык стояния

головы

"руппа Осн. Контрол. Осн. Контрол. Осн. Контрол.

абс - абс - % абс - % абс -% абс - абс -%

% %

1 9- 5 - 24- 10-31% 18- 10-31%

19% 16% 50% 38%

2 12- 8 - 13- 14- 27- 19-60%

25% 25% 27% 44% 56%

3 10- 8- 8- 6 - 19% 3 - 3 -9%

21% 25% 17% 6%

7- 5- 3 - 2 - 6% 0 0

14% 16% 6%

5 10- 6 - 0 0 0 0

21% 18%

Нарушения формирования постуральных навыков имели дети обеих групп примерно в равном соотношении. Хорошо держали голову только 21% детей основной и 18% - контрольной группы. Остальные дети держали голову неустойчиво или отмечалась недостаточная реакция выпрямления. Лишь 6% детей обеих групп могли сидеть самостоятельно, но при этом имели место явления кифоза или кифосколиоза. 17% и, соответственно, 19% детей могли

сидеть непродолжительное время самостоятельно в дефектной позе, но из-за недостаточной устойчивости не могли владеть руками. 77% детей основной и 75% контрольной группы не владели навыком сидения. 6% детей основной и 9 % контрольной групп могли стоять лишь с поддержкой. Не владели навыком стояния 94% детей основной и 91% контрольной группы.

Постоянное вынужденное горизонтальное положение детей в постели приводило к частым (5-8 раз в год) пневмониям (28%), ОРЗ, бронхитам с нарушением трахео-бронхиальной проходимости и тяжелыми вентиляционными расстройствами (50%).

Все дети (80 чел.) получали традиционные методы реабилитации: медикаментозное лечение, массаж, кинезитерапию, физиотерапию, по показаниям оперативное лечение деформаций суставов, коррекцию контрактур с помощью этапного гипсования. Отличием реабилитации было то, что в основной группе применялся способ статической проприоцептивной стимуляции постуральных рефлексов, а в контрольной - традиционное лечение положением в виде укладок с помощью грузов.

В литературе нам не встретился термин «постуральное ортезирование» и «постуральный ортез», поэтому мы предлагаем следующие определения.

Постуральное ортезирование - одно из направлений общего ортезирования. Это консервативный метод лечения и профилактики деформаций опорно-двигательного аппарата у детей с заболеваниями ЦНС, сопровождающимися церебро-моторными нарушениями и патологией функциональной системы антигравитации (ФСА) с помощью постуральных ортезов. Постуральное ортезирование является неотъемлемой частью комплексной реабилитации.

Постуральные ортезы (корсет-сиденье и корсет-вертикализатор) - это специальные протезно-ортопедические изделия, в которых в единый биомеханический блок объединены сегменты конечностей с грудо-поясничной частью туловища, применяемые для удержания поз «сидя» и «стоя» в условиях действия сил гравитации. Постуральный ортез - это средство медицинской реабилитации, служащее, в первую очередь, для воспитания постуральных навыков, а также для профилактики и коррекции деформаций суставов нижних конечностей и позвоночника, средство адаптации

больного для привлечения его к посильной повседневной деятельности, досугу. Принципы постурального ортезирования:

• индивидуализации;

• биомеханический конструкционный;

• одновременного полимодального воздействия;

• реабилитационной биотехнической системы;

• эргономичности;

• экономичности энергетических затрат пациента.

• Принцип индивидуализации постурального ортезирования состоит в том, что постуральный ортез предназначен для конкретного больного и его конфигурация должна максимально соответствовать конфигурации тела данного ребенка с учетом его нейро-ортопедического статуса и степени постуральной недостаточности. Это требует скрупулезного выбора правильного положения, оценки качества статической позы (достижение расслабления мышц, ощущения ребенком комфорта).

• Биомеханический конструкционный принцип подразумевает, чтобы постуральные ортезы обеспечивали:

- правильное положение тазобедренных суставов, при котором сохраняется конгруэнтность головок бедренных костей и вертлужных впадин и постоянное адекватное растяжение приводящих мышц бедер. Угол разведения бедер определяется данными клинико-рентгенологического исследования и нейро-ортопедического статуса ребенка. Недопустимо чрезмерное растяжение отводящих мышц бедер, так как ощущение ребенком боли приводит к усилению спастичности и, нередко, к асимметрии и перекосу таза;

- правильную установку головы, что улучшает функцию глотания, речи и зрения, допустимо отклонение направления взора на 10° ниже горизонтали;

- стабильность позы для предотвращения отклонения туловища в сагиттальной и фронтальной плоскостях, то есть предупреждать развитие сколиоза и/или кифоза;

- симметричное расположение таза по отношению к сагиттальной, фронтальной и горизонтальной плоскостям трехмерного пространства. При этом очень важно, чтобы линия, соединяющая гребни подвздошных костей, была строго перпендикулярна оси

позвоночника, а области седалищных бугров были в контакте с сидячей поверхностью.

• Принцип одновременного полимодального воздействия основан на понимании коррекции нарушений функции опорно-двигательного аппарата при ДЦП с точки зрения теорий H.A. Бернштейна и П.К. Анохина. Постуральный ортез позволяет воздействовать не только на проприоцепторы опорно-двигательной системы, но и обеспечивает мощный поток импульсации на рецепторы зрительного анализатора и вестибулярного аппарата в условиях действия сил гравитации, что ускоряет развитие координаторных механизмов, способствует совершенствованию двигательной системы и последовательному формированию механизмов компенсации дефекта на всех уровнях и во всех отделах.

• Принцип реабилитационной биотехнической системы подразумевает создание такой биотехнической системы «человек-ортез», в которой должна быть достигнута высшая степень взаимной адаптации опорно-двигательного аппарата и технического устройства (А.Е. Лысенко, 2001). Здесь должны быть учтены физические, психологические, эмоционально-волевые и другие возможности инвалида, а также влияние социально-средовых факторов.

• Принцип эргономичное™ состоит в том, что конструкция постурального ортеза должна соответствовать антропометрическим характеристикам и обеспечивать удобство пользования им при эксплуатации как для самого пациента, так и для обслуживающего персонала:

- ортез должен позволять совершать свободные движения рук в плечевых суставах во всех направлениях. Он не должен ограничивать дыхательные движения грудной клетки и активные движения головы и рук;

- внутренний мягкий слой сидячей поверхности ортеза в местах, подвергающихся наибольшей нагрузке, утолщается для обеспечения защиты этих зон, рассредоточения давления на них. В процессе использования постурапьных ортезов необходимо периодически осматривать кожу пациента для выявления гиперемии и профилактики пролежней, которые ведут к дискомфорту и усилению спастичности.

- несмотря на то, что приоритетными требованиями к постуральным ортезам являются медицинские, необходимо, тем не

менее, достигать компромисса между ними и требованиями комфортного расположения различных сегментов туловища и конечностей ребенка. То есть, недопустимо достижение максимальной коррекции позы, если она причиняет неприятные, а тем более болезненные, ощущения пациенту;

- ортезы должны быть достаточно мобильными, чтобы их можно было передвигать в помещении; должна иметься возможность изменения угла наклона спинки корсета-вертикализатора в течение дня или во время осуществления какой-либо деятельности, требующей этого изменения.

Принцип экономичности энергетических затрат заключается в том, что скоррегированная ортезом поза предохраняет поверхностные мышцы от избыточного утомления и истощения. Уменьшение энергетических затрат на осуществление контроля за положением туловища и нижних конечностей позволяет увеличить время занятий с ребенком, сохраняя при этом максимум возможностей для выполнения разнообразных действий рук, движений головы ребенка.

Показания к постуральному ортезированию

Применение постуральных ортезов показано детям в возрасте от 1-го года при различных формах ДЦП. Постуральные ортезы показаны детям со специфической задержкой формирования постуральных навыков в случаях, когда:

■ Двигательные возможности больного ограничены, самостоятельное удержание позы «сидя» невозможно, или возможно лишь кратковременно и требует больших мышечных затрат, что приводит к мышечному переутомлению (1-2 балла).

■ Больной способен самостоятельно сидеть, но в дефектной позе, неустойчиво и имеется риск падения или развития деформаций позвоночника и тазобедренных суставов (3 балла).

Противопоказания к назначению

♦ Абсолютным противопоказанием являются развившиеся вывихи в тазобедренных суставах.

♦ Относительные противопоказания:

значительные деформации позвоночника, затрудняющие размещение пациента в сидячей позе;

- выраженные насильственные движения (гемибаллизм, атетоз), препятствующие фиксации больного в данной позе и не исключающие риск падения;

- расстройства поведения с психо-аффективным синдромом.

Временным противопоказанием является наличие пролежней или заболеваний кожных покровов в стадии обострения.

Основной целью предлагаемого нами способа статической проприоцептивной стимуляции посгуральных рефлексов у детей раннего возраста с церебро-моторными нарушениями является восстановление деятельности функциональной системы антигравитации и формирование постуральных рефлексов. Удержание положений тела «сидя» и «стоя» создается с помощью индивидуальных ортезов: корсета-сиденья и корсета-вертикализатора. На этой основе достигается становление нормальной статико-моторной функции. Способ сочетает в себе метод педагогической коррекции с проприоцептивной стимуляцией детям с годовалого возраста с тяжелыми расстройствами вестибулярной и антигравитационной функций. Он состоит из трех этапов и позволяет подготовить детей к бытовой реабилитации и к их переходу на более высокий уровень психомоторного развития, начать процесс обучения бытовым и школьным навыкам.

Подготовительный этап направлен на формирование положительного эмоционального настроя ребенка на пребывание в положении «сидя» и «стоя» с помощью ортеза. На основании результатов нейро-ортопедического обследования

устанавливается время нахождения в ортезах, которое не должно превышать 2-х часов в день: во время приема пищи и 2-х игровых занятий, одно из которых ребенок проводит в корсете-сиденье (20 мин.), второе - в корсете-вертикализаторе (20 мин.).

Основной этап предполагает увеличение времени постуральной стимуляции до 5 - 6 часов в день в условиях мотивированной активности: в корсете-сиденье - во время кормления (4 раза по 20 мин.), 2-х игровых (по 20-30 мин.), 1-го коррекционного занятия (20 мин.); в корсете-вертикализаторе - на 2-х игровых, 2-х коррекционных занятиях и одном досуговом занятии (например, просмотр телепередачи -30 мин.). Время сидения и стояния в ортезе должно быть по 2,5 - 3 часа в день в каждом изделии.

Закрепляющий этап. Приобретенные, благодаря ортезам, навыки сидения и стояния тренируются в течение дня в постоянно повторяющихся ситуациях повседневной жизни, так называемых функциональных ситуациях: при кормлении, умывании, мытье рук, на коррекционных занятиях с логопедом, музыкальным руководителем, дефектологом, психологом. На этом этапе время нахождения в ортезах в сидячей и в вертикальной позе постепенно уменьшается. Ребенок помещается в ортезы только во время занятий, требующих особой сосредоточенности для выполнения задания, например, при предметно-практической деятельности (рисовании,

конструировании, письме, лепке, занятиях ручным трудом).

После проведения постуральной терапии у всех детей, не владевших навыками сидения и стояния, получена положительная динамика (рис. 1 -2).

Основная группа ^ Контрольная группа ЩЦ

Рис. 1. Динамика формирования навыка сидения у детей с ДЦП.

На рис. 1 отражена динамика овладения навыком сидения детей основной и контрольной групп. В основной группе число детей, у которых полностью сформировался навык сидения (5 баллов) стало 12% , в контрольной - 7 %. Детей, навык сидения которых оценивался в 4 балла, в основной группе, увеличилось до 12%, в контрольной - до 9%. Сидеть самостоятельно, но недостаточно устойчиво (3 балла), стало в основной группе 46 % , в контрольной - 28%. Число детей с незначительным улучшением, способных сидеть лишь кратковременно и неустойчиво (2 балла), в основной

группе стало 21 % , а в контрольной - 27 %. Детей, так и не овладевших навыком сидения (1 балл) в основной группе 9%, в контрольной - 29%.

Багвы

Рис.2. Динамика формирования навыка стояния у детей с ДЦП Основная группа ^ Контрольная группа

Динамика овладения навыком стояния детей основной и контрольной групп приведена на рис. 2. Стоять самостоятельно, устойчиво и без дополнительной опоры (5 баллов) научилось 4 % детей основной группы и 3 % - контрольной. Владеть навыком стояния в 4 балла стало в 2 раза больше детей основной группы (16%) по сравнению с контрольной (8 %). Детей, научившихся стоять с поддержкой руками за опору (3 балла), в основной группе стало 42 %, а в контрольной - 22%. Число детей с незначительным улучшением (2 балла) на 13% преобладало в контрольной группе. Без динамики (1 балл) в овладении навыком стояния осталось на 16 % больше детей в контрольной группе по сравнению с основной.

Таким образом, у детей основной группы применение постуральных ортезов позволило достичь более высокого результата. Что касается особенностей формирования навыков у детей в зависимости от формы ДЦП, то больший эффект получен при спастических формах, что свидетельствует о снижении мышечного тонуса благодаря длительной постуральной коррекции.

Так, полностью сформировать навык стояния удалось при спастических формах у 24 % детей, при гиперкинетической форме - у 11 %, при гипотонии - у 5 %, а частично сформировать - у 29 % детей при спастических формах и у 6 % больных с гипотонической и гиперкинетической формами ДЦП. Отсутствие эффекта

этмечено у 6 % детей со спастическими формами, у 4 % детей с гипотонической и у 8 % с пшеркинетической формами. Навык видения не удалось сформировать у 3% детей со спастической формой и у 8% больных гиперкинетической формой ДЦП. До 3-х эаллов навык сидения сформировался у 3% детей с гипотонией, столько же при гиперкинетической форме, при спастических формах - у 8% детей. Полностью сформировался навык у 50 % цетей со спастическими формами, у 11 % при гипотонической и у 14 % детей с гиперкинетической. Рис. 3 иллюстрирует развитие нелкой моторики у детей с ДЦП.

1998 1999 2000 2001 2002

|—*— контрольная группа -»—основная группа I

^ис.З. Развитие мелкой моторики у детей с ДЦП основной и контрольной -руппы

Мелкая моторика была грубо нарушена в обеих группах: тачальная оценка по пятибалльной шкале ОФНД 1,7 в основной и 1,3 балла в контрольной группе, что значительно затрудняло формирование навыков самообслуживания, способности к шсьму. Дети не могли захватывать и удерживать предметы, самостоятельно есть, выполнять простейшие манипулятивные действия. У детей основной группы, у которых использовались тостуральные ортезы, средний балл увеличился до 4,4 балла, что соответствует минимальной зависимости. В то же время, несмотря за некоторое увеличение среднего балла у детей контрольной группы, зависимость осталась значительной.

На фоне применение способа постуральной стимуляции у }етей основной группы улучшилось общее состояние, они жрепли физически и значительно реже болели бронхо-легочными ¡аболеваниями (табл. 4).

Таблица 4

Группы 1997 г. 2002 г.

Абс % Абс %

основная 24 50 7 14,6

контрольная 15 46 10 31%

В основной группе 35% детей стали болеть острыми респираторными заболеваниями спорадически, не чаще 1-2 раз в год, многие из них были сняты с учета пульмонолога В контрольной группе число детей, вышедших из группы часто болеющих, не превышало 15%. Произошли изменения и в физическом развитии детей, в частности, заметно увеличился их рост. В контрольной группе только у 25% детей рост увеличился не более, чем на 4 см за 5 лет. В основной группе отмечено увеличение роста от 6 до 35 см у 92,8% детей.

Рис. 4. Динамика развития локомоторной функции в ходе реабилитации у детей с ДЦП.

Наиболее выраженная динамика получена по параметру «независимая ходьба»: в основной группе ей овладело 36%, в контрольной - 5%. В группе детей, передвигавшихся ползанием, улучшили свои возможности 18%> детей основной и 10% контрольной группы.

В группе обездвиженных детей положительной динамикой читалось появление произвольной моторики, позволяющей юуществлять ребенку возможность хотя бы минимального геремещения в пределах кровати, манежа (перевороты, перекаты го полу). В основной группе улучшение получено у 10% детей, в юнтрольной группе у этой категории детей положительная (инамика отсутствует.

По наиболее значимым навыкам самообслуживания лучшие •езультаты получены в основной группе детей: так, в 2,2 раза ¡ольше детей научилось самостоятельно принимать пищу, хаживать за своим внешним видом, контролировать функции азовых органов; число детей, ставших самостоятельными при давании в 3,2 и при решении быточых проблем в 6,9 стало юльше по сравнению с контрольной группой.

Общая эффективность реабилитации детей основной и онтрольной групп наглядно видна на рис.5.

ис.5. Эффективность реабилитации детей с ДЦП (основная и контрольная эуппы) за 5 лет.

На рис.5 показано, что со значительным улучшением закончили еабилитацию 74% детей основной и 15% контрольной группы. С езначительным улучшением - соответственно 12% и 70%; без еремен - 4% и 15%.

Таким образом, постуральные ортезы позволяет сформировать постуральные рефлексы, добиться рефлекторного взаимодействия антигравитационных мышц и мышц нижних конечностей, в частности, сгибателей бедра, что обеспечивает сохранение устойчивой вертикальной позы. Проприоцептивная импульсация, скоррегированная с помощью постуральных ортезов, способствует развитию функциональной системы гравитации, о чем свидетельствует выработка у детей собственных навыков стояния и сидения. Использование постуральных ортезов на этапе, когда собственные навыки сидения и стояния еще не выработаны, способствует ранней социализации ребенка, воссоединению его с окружающей средой, привлечению его к активному познанию мира. Улучшились возможности самообслуживания: самостоятельно принимать пищу в основной группе по сравнению с контрольной стало детей в 2 раза больше, а ухаживать за собой и контролировать функции тазовых органов - в 3 раза больше. В ходе различных занятий мы создаем условия, позволяющие детям получать активную полимодальную стимульную информацию. Именно при вовлечении сенсорных процессов в манипулятивную, игровую, предметно-практическую деятельность формируются высшие психические функции. В контрольной группе с детьми, не владевшими навыками сидения и стояния, подобные коррекционные занятия не проводились, у них отсутствовала возможность развивать манипулятивную и предметно-практическую деятельность.

Постуральное ортезирование должно рассматриваться как один из методов в рамках широкой индивидуальной программы реабилитации, где врачи, кинезитерапевты, эрготерапевты, логопеды, воспитатели и семья - каждый играет свою специфическую и дополняющую друг друга роль. В рамках этой программы постуральные ортезы представляют собой важный элемент стимуляции интереса к окружающему миру и желания контакта с ним, выработки ортостатической позы и активизации функции верхних конечностей, предотвращения соматических нарушений, общих осложнений, приводящих к неподвижности.

ВЫВОДЫ

1. Повышение качества жизни детей с тяжелыми формами ДЦП юзможно при условии включения в их комплексную реабилитацию тостурального ортезирования.

2. Принципы постурального ортезирования детей-инвалидов с ЦЦП позволили разработать техническую, конструкторскую и медицинскую документацию по изготовлению и эксплуатации тостуральных ортезов (корсета-сиденья и корсета-*ертикализатора), что дало возможность организовать троизводство и использование постуральных ортезов в других зегионах Российской Федерации.

3. Постуральное ортезирование служит средством лечения, трофилактики и адаптации при всех формах ДЦП. Единственным тротивопоказанием к назначению постуральных ортезов служит 1аличие вывихов в тазобедренных суставах.

4. Разработанная оценка навыков сидения и стояния у детей с тяжелыми церебромоторными нарушениями дает возможность шределять динамику и эффективность проведенных реабилитационных мероприятий.

5. Способ статической проприоцептивной стимуляции юстуральных рефлексов у детей раннего возраста с 1еребромоторными нарушениями в 2 раза эффективнее существующих методов и позволяет полностью сформировать твыки сидения и стояния у детей с ДЦП, а также предотвращать ^формации суставов нижних конечностей и позвоночника или их трогрессироваиие.

6. Анализ полученных результатов свидетельствует о юложительном влиянии постурального ортезирования способом статической проприоцептивной стимуляции постуральных >ефлексов на развитие мелкой моторики, навыков самообслуживания и интеллектуальной деятельности детей с ЩП, что повышает общую эффективность проводимой юмплексной реабилитации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Детям с церебральным параличом с годовалого возраста, имеющим задержку формирования навыков сидения и стояния (11 балла), в комплекс реабилитации необходимо включать способ

статической проприоцептивной стимуляции постуральных рефлексов с помощью специальных ортезов (корсетов-сидений и корсетов-вертикализаторов).

2. Статическая проприоцептивная стимуляция должна проводиться регулярно, в соответствии с показаниями, правилами и принципами постурального ортезирования.

3. Назначать применение постуральных ортезов и комплектовать их вспомогательными приспособлениями должна бригада специалистов, включающая врачей: невропатолога, ортопеда, врача ЛФК, а также трудотерапевта, воспитателя совместно с родителями ребенка.

4. При неблагоприятном прогнозе для развития постуральных навыков и полном их отсутствии (1 балл) применение постуральных ортезов показано с адаптивной целью для профилактики прогрессирования деформаций тазобедренных суставов и позвоночника и для облегчения ухода, а также для развития мелкой моторики, навыков самообслуживания, организации досуга.

5. При частичной сформированности навыков сидения и стояния (2-3 балла) постуральные ортезы применяются с терапевтической целью во время различных занятий, представленных в приложении.

6. Постуральное ортезирование должно применяться в комплексе с другими методами реабилитации, то есть применение постуральных ортезов в отрыве от них менее эффективно.

7. Способ статической проприоцептивной стимула щи постуральных рефлексов с помощью постуральных ортезо! (корсета-сиденья и корсета-вертикализатора) может бьт рекомендован для внедрения в повседневную практик} учреждений, занимающихся реабилитацией, обучением \ социальной адаптацией детей с тяжелыми формами ДЦП, } которых имеется задержка формирования навыков сидения I стояния.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

. Гендлин К.Г., Симонов В.Г. Проблемы ортезирования в астраханской области // VI Рос. нац. конгресс «Человек и его доровье»,- СПб.- 2001,- С. 232 -233.

. Гендлин К.Г., Симонов В.Г. Опыт ортезирования при патологии озвоночника // VII Рос. нац. конгресс «Человек и его здоровье».-:Пб,- 2002,- С. 258 -259.

Демичев Н.П., Симонов В.Г., Симонова Т.Н. Опыт ртопедической коррекции постуральных нарушений при детском ;еребральном параличе. Материалы Рос. науч.-практ. конф. Медико-социальные проблемы детей-инвалидов». - М., 2002. - С. 18- 120.

. Демичев Н.П., Симонов В.Г., Симонова Т.Н. Роль постурального ртезирования в реабилитации детей с тяжелыми формами еребрального паралича // Медико-соц. экспертиза и еабилитация,- М.: Медицина.- 2003,- № 1,- С. 33-35. . Метод постуральной стимуляции и ортопедической коррекции в ечении тяжелых форм детского церебрального паралича // Симонова Т.Н., Симонов В.Г., Бершев А.М. и др.; Материалы онгресса «Новые имплантанты и технологии в травматологии и ртопедии». - Ярославль,- 1999. - С. 65.

. Симонов В.Г., Симонова Т.Н. Постуральное ортезирование детей тяжелыми формами ДЦП // VI Рос. нац. конгресс «Человек и его доровье»,- СПб.- 2001,- С 232.

. Симонов В.Г., Симонова Т.Н., Новиков В.И. Постуральные ртезы: показания к назначению и конструкция Ü Тез. докл. науч,-ракт. конф. «Медико-социальная экспертиза, медико-социальная еабилитация и реабилитационная индустрия на современном гапе». -М,- 2001,- С. 217 -220.

. Симонова Т.Н., Симонов В.Г., Ушаков А.А. Современные етоды ортопедической реабилитации детей с тяжелыми формами еребрального паралича // Материалы науч.-практ. конф. Актуальные вопросы медицинской реабилитации в современных словиях»; Под ред. проф. Б.А.Поляева. - М.: РГМУ, Федеральный ентр лечебной физкультуры и спортивной медицины, 1999. - С. 58- 160.

9. Симонова Т.Н., Симонов В.Г. Постуральное ортезирование детс! с тяжелыми формами ДЦП У/ VI Рос. нац. конгресс «Человек и еп здоровье», СПб.- 2001. - С. 23.

10. Симонова Т.Н., Симонов В.Г. Реабилитация детей с церебральным параличом на основе трансдисциплинарногс подхода. Учебное пособие к курсу по выбору. - СПб.: Изд-во РГГО им. А.И. Герцена, 2002,- 76 с.

11. Ушаков A.A., Симонова Т.Н., Симонов В.Г. Способ статической проприоцептивной стимуляции постуральных рефлексов у детег раннего возраста с церебромоторными нарушениями // Бюл. изобр. М.-2003,- №13.

12. Demitchev N.P., Simonova T., Simonov V. Postural orthesis witl children's cerebral paralysis // 2 Congress of MAOT. Orchid. Macedonia.- 2002. - P.23.

СПИСОК ИЗОБРЕТЕНИЙ И РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИХ ПРЕДЛОЖНИЙ

1. Патент на изобретение № 2203610 от 10 мая 2003 г. СпосоС статической проприоцептивной стимуляции постуральны) рефлексов у детей раннего возраста с церебромоторным! нарушениями. Ушаков A.A., Симонова Т.Н., Симонов В.Г.-.Ni 2001121353/14 (022706); заявлено 30.07.2001; опубл 10.05.2003//Бюл. изобр., № 13.

2. Стол для снятия гипсовых негативов корсета-сиденья КРО-С (совместно с A.M. Бершевым, К.Г. Гендлиным, С.Г. Лысковым Т.Н. Симоновой). Рационализаторское предложение Удостоверение № 01/02 от 28 августа 2002 г. (ФГУГ «Астраханское протезно-ортопедическое предприятие «Орто»),

3. Приспособление для фиксации гипсовых позитивов в тиска? при изготовлении корсетов КРО-В и КРО-С (совместно с A. M Бершевым, К.Г. Гендлиным, С.Г. Лысковым, Т.Н. Симоновой) Рационализаторское предложение. Удостоверение № 02/02 от 2Í августа 2002 г.(ФГУП «Астраханское протезно-ортопедическо* предприятие «Орто»).

4. Тиски на вертикальной стойке для обработки пшсовы; позитивов, формовки и обработки полиэтиленовых гильз корсет; КРО-В (совместно с A.M. Бершевым, К.Г. Гендлиным, С.Г Лысковым, Т.Н. Симоновой). Рационализаторское предложение

Актуальность исследования. Среди заболеваний, сопровождающихся нарушением функций опорно-двигательного аппарата, одним из наиболее ипвалидизирующих является детский церебральный паралич (В.А. Клименко, 1978; И.Л. Ильин, А.К. Синицын, 1987 и др.). Основным неблагоприятным признаком, более чем в 90% случаев определяющим неблагоприятный прогноз при этом заболевании, является задержка формирования навыка сидения до двух лет и более (В.И. Доценко, 1995). Самая тяжелая инвалидность при ДЦП формируется у детей с нарушением становления постуральных рефлексов (М.Н. Никитина, 1979; Л.О. Бадалян и др., 1988).

Длительная прикованность больного к постели является причиной развития деформаций суставов, черепа, искривления позвоночника (Т.М. Серганова, 1989; И.С. Перхурова и др., 1996). Вынужденная иммобилизация способствует развитию остеопороза, нарушению минерального обмена и задержке роста ребенка. У большинства детей развиваются сердечно-сосудистые нарушения (Н.А. Гросс, 2000), увеличивается риск хронизации бронхо-легочных заболеваний, наблюдаются нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, выделительной функции почек. Нарушение формирования вертикальной позы туловища, задержанное на многие годы, является причиной расстройств ряда важнейших функций, присущих человеку - речи и свободных движений рук (Л.О. Бадалян, Л.Т. Журба, О.В. Тимонина, 1988).

Для восстановительного лечения ДЦП при достаточно сформированной постуралыюй функции имеется целый арсенал протезно-ортопедических изделий, предназначенных для профилактики и коррекции деформаций суставов конечностей. Однако, надо признать явный недостаток как методов, направленных на стимуляцию ортоградной позы, так и использования возможностей ортезирования для становления начальных постуральных навыков: сидения и стояния (Котерева О., Руденский Г.М., 2002; Спивак Б.Г., Витензон А.С. и др., 2002).

Исходя из вышесказанного, очевидна актуальность данной проблемы, своевременность научных изысканий и совершенствование методов ортопедической коррекции с использованием особых ортезов, помогающих формировать постуральную функцию, включение постурального ортезирования в систему комплексной реабилитации этого контингента детей-инвалидов.

Цель исследования. Повышение эффективности комплексной реабилитации детей-инвалидов с детским церебральным параличом путем включения в нее постурального ортезирования.

Задачи исследования. 1. Сформулировать и обосновать принципы постурального ортезирования детей-инвалидов с ДЦГТ.

2.Определить показания и противопоказания к назначению, а также правила пользования постуральными ортезами.

3.Разработать техническую и конструкторскую документацию на постуральные ортезы (корсет-сиденье и корсет-вертикализатор) для детей-инвалидов с ДЦП.

4.Обосновать способ стимуляции навыков сидения и стояния с помощью постуральных ортезов: корсета-сиденья и корсета-вертикализатора. 5.Дать оценку эффективности постурального ортезирования в системе комплексной реабилитации детей-инвалидов с ДЦП.

Научная новизна исследования. Дано патофизиологическое обоснование нового направления нейро-ортопедического лечения ДЦП - постурального ортезирования, сформулированы его принципы. Дано определение постуральных ортезов, обоснованы медико-социальные показания и противопоказания к их назначению, условия и правила пользования ими.

Разработана техническая (технические условия, технологические инструкции) и конструкторская (сборочные чертежи и спецификации) документация на постуральные ортезы корсет-сиденье и корсет-вертикализатор (Государственный контракт № 11070-6/1/01 от 09.10.01 г. «Разработка технической и конструкторской документации, изготовление и испытание опытных образцов специальных ортезов для протезирования и реабилитации детей-инвалидов, страдающих спастическими параличами»); технические условия зарегистрированы в Госстандарте РФ 14 ноября 2001 г. КЛП 001353 и КЛП 001354.

Предложена функциональная оценка навыков сидения и стояния в баллах.

Обоснован, апробирован и внедрен в практику реабилитационных учреждений способ статической проприоцептивной стимуляции постуральных рефлексов у детей раннего возраста с церебромоторными нарушениями (патент на изобретение № 2203610 от 10 мая 2003 г.).

Изучена эффективность постурального ортезирования детей-инвалидов с ДЦП в сравнении с общепринятыми консервативными методами и доказана целесообразность включения его в систему комплексной реабилитации детей данной категории.

Практическая значимость исследования. Впервые в отечественной практике для реабилитации детей раннего возраста с тяжелыми формами детского церебрального паралича с задержкой формирования постуральных навыков предложено использование постуральных ортезов.

Разработанная функциональная оценка навыков сидения и стояния позволяет простым и доступным способом осуществлять контроль за динамикой статико-моторного развития ребенка и своевременно вносить коррективы в тактику ведения реабилитационных мероприятий. Внедренный в практику способ статической проприоцептивной стимуляции постуральных рефлексов у детей раннего возраста с церебромоторными нарушениями позволяет расширить арсенал реабилитационных мероприятий для детей с тяжелыми формами ДЦП, которые ранее были невозможны из-за вынужденной обездвиженности больных.

Сравнительное изучение результатов, полученных при реабилитации детей с ДЦП с использованием постурального ортезирования, показало его более высокую эффективность не только для формирования навыков сидения и стояния, но и для психомоторного развития ребенка в целом, для его функциональной независимости. Это свидетельствует о больших возможностях постурального ортезирования в социальной адаптации и улучшении качества жизни наиболее тяжелой категории детей-инвалидов с нарушением функции опорно-двигательного аппарата.

Реализация работы. Впервые в практику отечественных протезно-ортопедических предприятий внедрено изготовление постуральных ортезов, а также 3 рационализаторских предложения, касающихся технологической оснастки для их изготовления. Результаты проведенных научных исследований и методы были внедрены в практику работы реабилитационных учреждений и учебных заведений г. Астрахани: городской школы - центра диагностики и реабилитации детей с ДЦП, городского специализированного дома ребенка №2, областного Центра реабилитации детей - инвалидов, ФГУП «Астраханское протезно-ортопедическое предприятие «ОРТО», а также в работу медицинских отделов протезно-ортопедических предприятий Москвы, Сочи, Нальчика, Пятигорска, Майкопа, Владикавказа; в учебный процесс кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Астраханской государственной медицинской академии, получили признание на республиканском и международном уровне (резолюция межрегионального совещания Министерства труда и социального развития РФ для директоров протезно-ортопедических предприятий и руководителей реабилитационных учреждений России).

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на областной юбилейной конференции детских ортопедов (Астрахань, июнь 1997), заседании научного общества ортопедов и травматологов (Астрахань, ноябрь 2002), I российско-французском семинаре «Современные методики ортопедической коррекции и кинезитерапии детей с церебральным параличом» (Астрахань, сентябрь 1997), межрегиональных совещаниях директоров протезно-ортопедических предприятий России (Ростов, сентябрь 2000; Астрахань, сентябрь 2001, май 2002), научно-практической конференции «Медико-социальная экспертиза, реабилитация и реабилитационная индустрия» (Москва, декабрь 2001), VI Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (СанктПетербург, ноябрь 2001), 2-ом Международном конгрессе ортопедов и травматологов (Орхид, Македония, май 2002), российской научно-практической конференции «Медико-социальные проблемы детей-инвалидов» (Москва, декабрь 2002), российской научно-практической конференции «Актуальные проблемы медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов» (Москва, июль 2003).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, 3 - в центральной печати. Получен патент № 2203610 от 10 мая 2003 г. на изобретение «Способа статической проприоцептивной стимуляции постуральных рефлексов у детей раннего возраста с церебромоторными нарушениями». Внедрены в практику 3 рационализаторских предложения (с соавторами): 1. Стол для снятия гипсовых негативов корсета-сиденья КРО-С, удостоверение на рационализаторское предложение № 01/02 от 28 августа 2002 г. 2. Приспособление для фиксации гипсовых позитивов в тисках при изготовлении корсетов КРО-В и КРО-С, удостоверение на рационализаторское предложение № 02/02 от 28 августа 2002 г. 3. Тиски на вертикальной стойке для обработки гипсовых позитивов, формовки и обработки полиэтиленовых гильз корсета КРО-В, удостоверение на рационализаторское предложение № 03/02 от 28 августа 2002 г. По федеральной целевой программе «Социальная защита инвалидов на 2000-2005 г.г.» выполнены следующие научно-исследовательские и опытно-конструкторские работы: 1. Государственный контракт № 11070-6/1/01 от 09.10.01 г. «Разработка конструкторской и технической документации, изготовление и испытание опытных образцов специальных ортезов (корсет-сиденье и корсет-вертикализатор) для протезирования и реабилитации детей-инвалидов, страдающих спастическими параличами». 2. Государственный контракт №11070 - 6/3/01 от 03.10.01 г. «Разработка конструкторской и технической документации, изготовление и испытание опытных образцов ортопедического аппарата на всю ногу с облегчающими шинами на основе углепластиков для детей-инвалидов, страдающих спастическими параличами».

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, семи приложений. Работа изложена на 139 страницах машинописного текста, иллюстрирована 14 таблицами и 22 рисунками. Указатель литературы включает 361 источник, из них 243 отечественных и 118 иностранных авторов. Основные положения, выносимые на защиту.

ВЫВОДЫ

1. Повышение качества жизни детей с тяжелыми формами ДЦП возможно при условии включения в их комплексную реабилитацию постурального ортезирования.

2. Принципы постурального ортезирования детей-инвалидов с ДЦП позволили разработать техническую, конструкторскую и медицинскую документацию по изготовлению и эксплуатации постуральных ортезов (корсета-сиденья и корсета-вертикализатора), что дало возможность организовать производство и использование постуральных ортезов во всех регионах Российской Федерации.

3. Постурал ьное ортезирование служит средством лечения, профилактики и адаптации при всех формах ДЦП. Единственным противопоказанием к назначению постуральных ортезов служит наличие вывихов в тазобедренных суставах.

4. Разработанная оценка навыков сидения и стояния у детей с тяжелыми церебромоторными нарушениями дает возможность определять динамику и эффективность проведенных реабилитационных мероприятий.

5. Способ статической проприоцептивной стимуляции постуральных рефлексов у детей раннего возраста с церебромоторными нарушениями в 2 раза эффективнее существующих методов и позволяет полностью сформировать навыки сидения и стояния у детей с ДЦП, а также предотвращать деформации суставов нижних конечностей и позвоночника или их прогрессирование.

6. Анализ полученных результатов свидетельствует о положительном влиянии постурального ортезирования способом статической проприоцептивной стимуляции постуральных рефлексов на развитие мелкой моторики, навыков самообслуживания и интеллектуальной деятельности детей с ДЦП, что повышает общую эффективность проводимой комплексной реабилитации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Детям с церебральным параличом с годовалого возраста, имеющим задержку формирования навыков сидения и стояния (1-3 балла), в комплекс реабилитации необходимо включать способ статической проприоцептивной стимуляции постуральных рефлексов с помощью специальных ортезов (корсетов-сидений и корсетов-вертикализаторов).

2. Статическая проприоцептивная стимуляция должна проводиться регулярно, в соответствии с показаниями, правилами и принципами постурального ортезирования.

3. Назначать применение постуральных ортезов и комплектовать их вспомогательными приспособлениями должна бригада специалистов, включающая врачей: невропатолога, ортопеда, врача ЛФК, а также трудотерапевта, воспитателя совместно с родителями ребенка.

4. При неблагоприятном прогнозе для развития постуральных навыков и полном их отсутствии (1 балл) применение постуральных ортезов показано с адаптивной целью для профилактики прогрессирования деформаций тазобедренных суставов и позвоночника и для облегчения ухода, а также для развития мелкой моторики, навыков самообслуживания, организации досуга.

5. При частичной сформированности навыков сидения и стояния (2-3 балла) постуральные ортезы применяются с терапевтической целью во время различных занятий, представленных в приложении.

6. Постуральное ортезирование должно применяться в комплексе с другими методами реабилитации, то есть применение постуральных ортезов в отрыве от них менее эффективно.

7. Способ статической проприоцептивной стимуляции постуральных рефлексов с помощью постуральных ортезов (корсета-сиденья и корсета-вертикализатора) может быть рекомендован для внедрения в повседневную практику учреждений, занимающихся реабилитацией, обучением и социальной адаптацией детей с тяжелыми формами ДЦП, у которых имеется задержка формирования навыков сидения и стояния.