Автореферат и диссертация по медицине (14.00.29) на тему:Нарушения коагуляционного гемостаза у больных острым миелобластным лейкозом в процессе полихимиотерапии и при инфекционно-септических осложнениях

На правах рукописи УДК 616.155.392-036.11-005.1-08-06

Перевалова Наталья Николаевна

НАРУШЕНИЯ КОАГУЛЯЦИОННОГО ГЕМОСТАЗА У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ МИЕЛОБЛАСТНЫМ ЛЕЙКОЗОМ В ПРОЦЕССЕ ПОЛИХИМИОТЕРАПИИ И ПРИ ИНФЕКЦИОННО-СЕПТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЯХ

14.00.29 — гематология и переливание крови

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2005

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Кировский НИИ гематологии и переливания крови Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

доктор биологических наук, профессор Л.Н. Тарасова доктор медицинских наук В.В. Черепанова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор С.С. Бессмельцев доктор медицинских наук, профессор Н.Н. Петрищев

Ведущая организация: Санкт-Петербургский

государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова

Зашита состоится МО

_2005 г. в час на заседании диссертационного совета Д 208. 074. 01 при Российском научно-исследовательском институте гематологии и трансфузиологии МЗ РФ по адресу: 193024, г. Санкт-Петербург, 2-ая Советская ул., 16

ре

Автореферат разослан «¿Р» СИ/И^А*^ 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Т. В. Глазанова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Нарушения системы гемостаза у больных острым миелобластным лейкозом (ОМЛ) - это результат самого лейкозного процесса, применения цитостатиков по современным программам полихимиотерапии (ПХТ) и осложнений основного заболевания [Васильев С.А., 1997; Аб-дулкадыров К.М. и соавт., 2004].

Геморрагический синдром (ГС) чаще всего бывает обусловлен развитием тромбоцитопении, вызванной цитостатиками. Властные клетки способствуют повышению прокоагулянтной активности, что ведет к остропротекающему «протеолитическому взрыву» и быстрой трансформации состояния гиперкоагуляции в тяжелую кровоточивость, нередко приводящую к смерти больного уже в самом начале терапии [Воробьев А.И. и соавт., 1999; Efferth Т. et al., 1997]. Выброс в циркуляцию тром-бопластиноподобных веществ приводит к активации внешнего пути свертывания крови. Важное значение в поддержании жидкого состояния крови имеет ингибитор пути тканевого фактора (TFPI) — последовательный ингибитор протеиназ, осуществляющий первичную регуляцию начала свертывания крови [Петрищев Н.Н., 1999]. Плазмин вызывает лизис тромба путем расщепления фибрина и фибриногена и содержится в крови в виде неактивного плазминогена [Зубаиров Д.М., 2000]. Антитромбин III (ATIII) принимает участие в ингибировании ряда сериновых про-теаз (факторов Ха, IXa, XIa и ХНа). При его дефиците возникает тром-бофилия, не поддающаяся лечению гепарином [Баркаган З.С., 1997].

В процессе лечения ОМЛ продукты деградации фибриногена/фибрина (ПДФ) появляются в крови вследствие вторичного фибрино-лиза [Dombret H. et al., 1995]. Угнетение фибринолитической активности может быть вызвано повышением содержания ингибитора активатора плазминогена и присутствием в крови аполипопротеина A [Sacher R.A. et al., 1993]. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром) и фибринолиз вызывают потребление фибриногена, факторов свертывания и тромбоцитов [Falanga A. et al., 1995; Абдулкадыров К.М., 2005]. Высокий уровень ПДФ, активаторов плазминогена, ассоциирующийся с низким уровнем плазминогена и a2-антиплазмина, а также с повышенным количеством D-димеров, указывает на гиперфибринолиз, возникший в ответ на гиперкоагуляцию. По мнению А.И. Воробьева (1997), целесообразно выделять гиперкоагуля-ционный синдром, под которым следует понимать коагулопатию, характеризующуюся определенными клиническими и преимущественно, ла-

бораторными признаками повышенного (ускоренного) свертывания крови при отсутствии образования тромбов.

По данным З.С. Баркагана (1999), сдвиги в системе гемостаза усугубляются при присоединении инфекционных осложнений. Эндотоксины, поражая эндотелий, запускают механизмы коагуляционного каскада и фибринолиза [Falanga А et я1., 1995]. Самым выраженным проявлением коагулопатии, вызванной инфекцией, является ДВС-синдром [Бессмель-цев С.С. и соавт., 1998].

Исследование показателей свертывания крови у больных ОМЛ в периоды диагностики заболевания, при проведении ПХТ и полной ремиссии для установления прогностических признаков развития тяжелых геморрагии является актуальным. Анализ клинической картины ОМЛ, которая включает в себя выявление признаков инфекционного процесса, исследование гемостаза и биохимических параметров важен для определения ранних маркеров тяжести инфекционно-септических осложнений.

Цель исследования:

Выявление факторов прогноза тяжелых геморрагии при изучении динамики изменений системы свертывания крови у больных острым мие-лобластным лейкозом на разных этапах полихимиотерапии и при присоединении инфекционно-септических осложнений.

Задачи исследования:

1. Оценить состояние коагуляционного гемостаза при диагностике острых миелобластных лейкозов.

2. Исследовать показатели коагуляционного гемостаза у больных острым миелобластным лейкозом на разных этапах полихимиотерапии: индукции, консолидации ремиссии и поддерживающей терапии.

3. Выявить прогностические факторы тяжелого геморрагического синдрома у больных острым миелобластным лейкозом.

4. Изучить состояние коагуляционного гемостаза у больных острым миелобластным лейкозом при инфекционно-септических осложнениях.

5. Определить коагулологические маркеры тяжелых инфекционно-септических осложнений у больных острым миелобластным лейкозом.

Научная новизна

Установлены особенности изменений коагуляционного гемостаза у больных острым миелобластным лейкозом при диагностике заболевания и в процессе проведения полихимиотерапии, на разных ее этапах, а также при развитии инфекционно-септических осложнений. Выявлены наибо-

лее опасные периоды возможного возникновения тяжелых геморрагии и установлены прогностические факторы их развития.

Практическая значимость работы

Установлены уровни показателей гемостаза, которые позволяют прогнозировать тяжелый геморрагический синдром у больных острым мие-лобластным лейкозом во время проведения полихимиотерапии: это активность плазминогена, плотность фибринового сгустка, содержание растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) в этаноловом тесте и количество тромбоцитов. Определены периоды ПХТ с повышенной опасностью возникновения геморрагических и/или тромботических осложнений. Полученные результаты позволяют проводить своевременную диагностику и коррекцию терапии этих осложнений. Отмечено повышение коагуляционной активности при синдроме системного воспалительного ответа (снижение протромбинового индекса, увеличение уровня РФМК в орто-фенантролиновом тесте и удлинение времени Хагеман-зависимого эуглобул и нового лизиса - ХИа-ЗЭЛ) и сепсисе (повышение количества фибриногена и уровня РФМК в этаноловом и орто-фенантролиновом тестах, удлинение времени ХПа-ЗЭЛ). Определение маркеров инфекционно-септических осложнений наряду с клинической картиной заболевания дает возможность вовремя оценить тяжесть состояния и в соответствии с этим назначить адекватное лечение осложнений. Выявлены показатели коагулограммы, позволяющие, наряду с другими клиническими признаками, устанавливать неблагоприятный прогноз у больных ОМЛ при сепсисе (концентрация фибриногена, количество РФМК в этаноловом тесте и уровень D-димеров).

Положения, выносимые на защиту

На всех этапах лечения острого миелобластного лейкоза (индукции, консолидации ремиссии, поддерживающей терапии) в крови больных увеличивается уровень маркеров внутрисосудистого свертывания и фиб-ринолиза, в том числе продуктов деградации фибрина D-димеров.

На протяжении всех курсов полихимиотерапии у больных острым миелобластным лейкозом угнетена фибринолитическая активность (Ха-геман-зависимая), повышена концентрация фибриногена и активность фактора VIII, что подтверждает постоянное наличие состояния гиперкоагуляции.

Факторами прогноза тяжелого геморрагического синдрома у больных ОМЛ являются снижение активности плазминогена, повышение РФМК в этаноловом тесте, низкая плотность фибринового сгустка при тромбо-

цитопении менее 35x107л.

При развитии синдрома системного воспалительного ответа и сепсиса у больных острым миелобластным лейкозом происходит углубление процессов гиперкоагуляции с повышенным присутствием в крови маркеров внутрисосудистого свертывания и фибринолиза и продуктов деградации фибрина D-димеров с одновременным удлинением времени ХНа-ЗЭЛ (угнетением Хагеман-зависимой фибринолитической активности), повышением активности АТШ, фактора VIII и снижением - протеина С. Эти изменения свидетельствуют о неустойчивом равновесии коагуляционного-антикоагулянтного звеньев и возможном возникновении тяжелых геморрагических осложнений.

Коагулологическими маркерами развития инфекционно-септических осложнений у больных ОМЛ являются снижение протромбинового индекса (%ПИ), повышение уровня фибриногена и РФМК в этаноловом и орто-фенантролиновом тестах и D-димеров, удлинение времени ХПа-ЗЭЛ с тенденцией к повышению активности АТШ и ф. VIII и одновременным начавшимся потреблением протеина С.

Апробация диссертационного материала

Результаты исследования и основные положения работы обсуждены на конференции «Актуальные вопросы современной медицины» (Киров, 2003) и заседании Кировского областного научного общества гематологов и трансфузиологов (Киров, 2004).

По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них в центральной печати - 8, зарубежной - 2 и местной — 1.

Объем и структура работы

Диссертация включает следующие разделы и главы: «Введение», «Обзор литературы», «Характеристика больных и методы исследования», две главы собственных исследований, «Заключение», «Выводы», «Практические рекомендации» и «Список литературы». Работа изложена на 126 страницах компьютерного текста, содержит 15 таблиц и 15 рисунков. Библиография включает 97 источников отечественной и 67 - иностранной литературы.

Данное исследование проводилось в ФГУ Кировский НИИ гематологии и переливания крови (директор — д.м.н., профессор С. Л. Шарыгин), в гематологической клинике (руководитель - к.м.н. Т.П. Загоскина), в отделении трансплантации костного мозга и интенсивной терапии гемобластозов (зав. отд. - д.м.н. В.В. Черепанова, к.м.н. Ю.И. Югов, Н.В. Минаева) совместно с Н. А. Медведевой, В. В. Журавлевым, I гематологическом отде-

лении (зав. отд. - к.м.н. А.В. Кудрявцева) совместно с к.м.н. И.А. Док-шиной, в лаборатории биохимии крови (руководитель — д.б.н., профессор Л.Н. Тарасова) совместно с к.м.н. Г.К. Платоновой, к.б.н. С.Г. Владимировой, к.м.н. В.Н. Паньковым, ст. лаб. О.В. Веселковой, лаборантами И.Н. Зимиревой и Е.А. Быковой, в лаборатории патоморфологии крови (руководитель — к.м.н. Н.В. Рябов) совместно с к.м.н. Е.Н. Тимкиной и к.м.н. [В.Н. Минаковым|.

Лично автором выполнено: определение активности плазминогена, протеина С, количества D-димеров, %ПИ, уровня фибриногена, РФМК в этаноловом тесте и времени ХИа-ЗЭЛ, систематическое участие в обходах и обсуждениях тематических больных. Проведена статистическая обработка и анализ полученных результатов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика больных: в настоящей работе представлены результаты исследования коагуляционного гемостаза и клинико-биохимических показателей 100 больных ОМЛ (табл. 1).

Таблица 1.

Обследовано Средний

Периоды обследования М Ж Всего возраст (Xcp±SD)

Больные ОМЛ без инфекционных осложнений

1. При диагностике заболевания 2. После I курса индукции 3. После II курса индукции 4. После I курса консолидации 5. После II курса консолидации 39 39 26 12 13 35 35 23 16 14 74 74 49 28 27 42,4±17,7 42,4±17,7 40,2±15,5 43±13 44,8±13,8

6. До курса поддерживающей терапии 15 15 30 47,9±9,17

7. После курса поддерживающей терапии 15 15 30 47,9±9,17

Больные ОМЛ с инфекционными осложнениями

1. При синдроме системного воспалительного ответа 6 4 10 35,1±13,4

2. При сепсисе 7 9 16 38,9±13,8

Из них 74 пациента в возрасте от 16 до 77 лет (М - 42; М/Ж - 39/35) не имели инфекционно-септических осложнений. Варианты ОМЛ по FAB классификации: Ml - у 18, М2 - 39, М4 - 8 и М5 - 9 пациентов, которые получали лечение по схемам «7+3» с двойной индукцией и консо-

лидацией ремиссии и «7+3+Vpl6» (Протоколы Всероссийского рандомизированного исследования по лечению острых лейкозов: ОМЛ 09-92 и ОМЛ 09-95, руководитель - д.м.н., профессор В.Г. Савченко, координатор - Е.Н. Паровичникова). Все исследования проводили до и после курсов ПХТ, то есть нами был осуществлен мониторинг системы гемостаза у больных острым миелобластным лейкозом. Полная ремиссия была достигнута у 52 (70%) пациентов ОМЛ после проведения I и II курсов индукции ремиссии.

Обследовано 26 больных с тяжелыми инфекционно-септическими осложнениями в возрасте от 19 до 60 лет (М - 38; М/Ж - 13/13) (табл. 1). Ml вариант ОМЛ - у 2, М2 — 21, М5а — 1 и М5б — 2 пациентов. Они получали ПХТ по схемам «7+3», «7+3+Vpl6», HAD и BFM-93. Исследования проводили при синдроме системного воспалительного ответа и сепсисе. Всем больным 2 раза в неделю выполняли бактериологическое исследование мазков из зева, носа, посевов мочи и отделяемого из очагов инфекции (при наличии таковых), а при повышении температуры тела более 38°С - 2 раза в неделю производили посевы крови из катетера и вены.

Группу сравнения составили 30 больных в ремиссии, многократно получавших ПХТ по тем же схемам и не имевших инфекционно-воспалительных осложнений.

Методы исследования: подсчет тромбоцитов осуществляли в камере Горяева (норма 150-350х109/л) [Балуда В.П. и соавт., 1980]. Степени тром-боцитопении у больных ОМЛ определяли по количеству тромбоцитов согласно классификации В.А. Аграненко (1998): легкой степени соответствует количество тромбоцитов от 100 до 60х109/л, умеренной - от 60 до 20х109/л и глубокой - от единичных до 20х109/л. Коагуляционный гемостаз оценивали по следующим тестам: индексу активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ) [Папаян Л.П. и соавт., 1980] и протромбиновому (%ПИ) [Баркаган З.С. и соавт, 1998], концентрации фибриногена [Меньшиков В.В., 1987], активности фактора УШ методом Л.П. Папаян и П.В. Хроловой [Папаян Л.П. и соавт., 1983] и показателям электрокоагулограммы (ЭЛКГ), которая характеризует общий коагуляционный потенциал крови в динамике (время свертывания Tj, T2 и Т; Атш - минимальная амплитуда, характеризующая плотность фибрино-вого сгустка (норма — 0,2-0,5) [Меньшиков В.В, 2000]. Определяли также компоненты фибринолитической системы: время Хагеман-зависимого эуглобулинового лизиса (ХИа-ЗЭЛ) методом Г.Ф. Еремина и А. П. Архи-пова [Баркаган 3. С. и соавт, 1998] и активность плазминогена методом хромогенных субстратов Фирма «Технология-Стандарт», г. Барнаул) [Бар-

каган З.С. и соавт, 1998]. Маркеры активации внутрисосудистого свертывания и фибринолиза оценивали по наличию в плазме растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) в этаноловом по Godal et al. и орто-фенантролиновом по В.А. Елыкомову и А.П. Момоту [Баркаган З.С. и соавт, 1998] тестах и продуктов деградации фибрина — D-димеров, определяемых методом латексной агглютинации (набор производства фирмы "Diagnostica Stago", "Roche", Франция) [Меньшиков В.В., 2000]. Компоненты противосвертывающей системы оценивали по: активности антитромбина Ш (АТШ) методом А.Л. Кацадзе и М.А. Котовщиковой [Долгов В.В. и соавт., 1996] и протеина С - с помощью хромогенных субстратов (НПО «РЕНАМ», г. Москва) [Берковский А.Л. и соавт., 2001]. При применении у больных гепарина или взятии крови из катетеризированной вены использовали сорбенты «Гепасорб-1 и 2» (фирма «Технология-стандарт», г. Барнаул) [Баркаган З.С. и соавт, 2001].

Для оценки биохимических показателей исследовали малоновый ди-альдегид (МДА) [Гаврилов В.Б. и соавт., 1987], SH-группы белков [Фоломеев В.Ф., 1981], уровень церулоплазмина (ЦП) [Камышников B.C., 2000] и среднемолекулярных пептидов (СМП) [Ворожцова С.А. и соавт., 1992].

Тип геморрагического синдрома устанавливали согласно классификации Дабберха Нафа (1992): I - умеренно выраженный (единичные пе-техии на коже конечностей и туловища, в местах инъекций); II - то же + петехии и синяки на лице, кровоточивость в местах инъекций, десневые кровотечения; III - выраженный ГС, аналогичный I и II типам, но с кровоизлияниями в небо, склеры глаз, глазное дно; IV - массивный ГС I-П—111 типов +/или почечное, маточное, желудочно-кишечное кровотечения.

Для статистической обработки полученных данных применяли критерий Стьюдента. При корреляционном анализе использовали коэффициент ранговой корреляции Спирмена (rs) и коэффициент корреляции Пирсона (г). [Каминский Л.С., 1964]. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (р) принимали равным 0,05. Статистическую обработку результатов проводили с использованием компьютерных программ «Microsoft Excel» и «BIOSTAT 4.03».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Состояние коагуляционного гемостаза у больных острым миелобла-стным лейкозом в процессе полихимиотерапии

При диагностике заболевания тяжелый ГС (III и IV типов) был выяв-

лен у 29% больных; высокий процент тяжелого ГС (25%) также наблюдался после I курса индукции и Н-ой консолидации ремиссии (9%) (рис. 1).

Рис. 1. Распределение геморрагического синдрома по типам у больных ОМ Л при полихимиотерапии.

Глубокая степень тромбоцитопении была характерна для всех периодов лечения, но наиболее выражена после I курса индукции (23%) и П-ой консолидации ремиссии (16,7%) (рис. 2).

Рис. 2. Степени тромбоцитопении у больных ОМЛ при полихимиотерапии.

Таким образом, наиболее опасными периодами для развития тяжелых геморрагических осложнений являются периоды после 1-ой индукции и 11-ой консолидации.

Ранговый корреляционный анализ по методу Спирмена, проведенный между тяжестью геморрагического синдрома и некоторыми показателями гемостаза у больных ОМЛ при диагностике заболевания, установил высокую и заметную степень тесноты связи с активностью плазминогена (г,=-0,73; р=0,01), показателем Л^ (г=0,6; р=0,006) и уровнем РФМК в этаноловом тесте (г=0,51; р=0,019). Результаты этих методов являются

прогностически значимыми при развитии ГС.

У больных с ГС III и IV типов при диагностике заболевания и во время проведения ПХТ отмечено меньшее количество тромбоцитов, более низкий уровень фибриногена и активности плазминогена, увеличение содержания РФМК в этаноловом тесте и показателя Amjn, чем без наличия его (табл. 2). Это свидетельствует о том, что тяжелый ГС обусловлен не только глубокой степенью тромбоцитопении, но и нарушениями коа-гуляционного гемостаза (потреблением фибриногена и плазминогена).

Таблица 2.

Нарушение показателей гемостаза в зависимости от выраженности ге-_моррагического синдрома у больных ОМЛ (Хер)_

Лабораторный показатель При диагностике При ПХТ

Тяжелый ГС Без ГС Тяжелый ГС Без ГС

Тг, х107л (медиана) 40 141 60 160

Фибриноген, г/л 3,07* 3,9 3,37* 4,86

Этаноловый тест, у.е. 2,8* 1,7 3,5* 2

Amin 0,95* 0,23 0,55 0,19

Плазминоген, % 76,3 126,5 72,4* 149,4

Примечание: * - р<0,05 между группами без ГС и с тяжелым ГС

Согласно нашим данным, прогностическими признаками развития тяжелого ГС при диагностике заболевания и в процессе проведения ПХТ являются снижение активности плазминогена <76% и плотности фибри-нового сгустка (Am,n>0,55), повышение уровня РФМК в этаноловом тесте >2,5 у.е. при тромбоцитопении менее 35x107л.

На протяжении индукции, консолидации ремиссии и поддерживающей терапии в крови присутствовали маркеры внутрисосудистого свертывания и фибринолиза: уровень РФМК в этаноловом тесте был достоверно повышен по сравнению нормой до 2,7± 1,03, 2,64± 1,08 и 2,47±0,64 у.е., а в орто-фенантролиновом - до 194,8±74,7, 135,5± 104 и 84,2±60 мкг/мл соответственно (р<0,05). При этом продукты деградации фибрина D-димеры в количестве более 500 нг/мл обнаружены у 72,72%, 100% и 33,4% больных соответственно (рис. 3).

Концентрация фибриногена (3,75±1,82 и 3,75± 1,83 г/л на терапии индукции и консолидации ремиссии соответственно) и активность ф.УШ (149,2±79,3%, 169,3±58,2% и 147,5±58,4% на терапии индукции, консолидации ремиссии и поддерживающей соответственно) были достоверно

повышены относительно нормы, что свидетельствует о гиперкоагуляции. При диагностике заболевания и на обоих индукционных курсах был достоверно снижен %ПИ (91,6±10,6%, 89,9±12,7% и 94,3±9,6% соответственно) (рис. 4).

Рис. 3. Динамика изменения маркеров внутрисосудистого свертывания и фибринолиза у больных ОМЛ в процессе полихимиотерапии (Хер).

Рис. 4. Динамика изменений некоторых показателей коагулограммы у больных ОМЛ в процессе полихимиотерапии (Хер).

Достоверное удлинение времени ХНа-ЗЭЛ (27,23±17,98, 30,1±24,8, 29,05±25,7 и 14,85± 12,8 мин) при диагностике заболевания, на терапии

индукции, консолидации ремиссии и поддерживающей свидетельствует об угнетении фибринолитической системы. Достоверное же повышение активности плазминогена до лечения (111,3133,1%) относительно нормы подтверждает активацию этой системы, а его снижение (58,3±20,8%) в период консолидации ремиссии - повышенный риск развития геморрагических осложнений (рис. 5).

(Н-111111

Дтэгкхлука Поспе1ицц ГЬспэИ ица ГЬсле1 юс ГЬспеН После

юс подчерк - ЕремяХНа-ЗЭД шн —•— Пгвзм*сген,%

Рис. 5. Динамика изменений показателей фибринолитической системы у больных ОМЛ в процессе полихимиотерапии (Хер).

До лечения и на протяжении ПХТ в системе антикоагулянтов происходили разнонаправленные изменения. Достоверное увеличение активности АТШ (137,7154,13%, 124,9151,4%, 157,3141,4% и 130,5154,6% соответственно) свидетельствует об активации этой системы, а снижение протеина С (52,23123,19%, 55122,61%, 58,3120,8% и 60,9114,8% соответственно) - о потреблении его, то есть, о более быстром истощении системы протеина С (рис. 6).

200^

0 111111

Диагностика После I инд. После II инд После I коне. После II После

коне. лоддерж.

^ • АТШ, % —•—Протеин С, % |

Рис. 6. Динамика показателей системы антикоагулянтов у больных ОМЛ в процессе полихимиотерапии (Хср).

Таким образом, у больных ОМЛ на протяжении всех этапов лечения, включая периоды диагностики и поддерживающей терапии в крови происходил процесс повышенного внутрисосудистого свертывания, который при наличии тяжелого геморрагического синдрома можно расценивать как выраженный ДВС-синдром.

Состояние коагуляционного гемостаза у больных острым миелобла-стным лейкозом при инфекционно-септических осложнениях

Коагуляционный гемостаз при синдроме системного воспалительного

ответа

Частым инфекционным осложнением у больных ОМЛ при ПХТ является синдром системного воспалительного ответа (ССВО). Согласно данным R.C. Bone et al. (1992) и American College of Chest Physicians/Society of critical care medicine consensus conferens (1991) диагностическими критериями этого синдрома являются два или более из ниже перечисленных признаков: температура тела выше 38°С или ниже 36°С, тахикардия более 90 ударов в минуту, тахипноэ более 20 в минуту, насыщаемость артериальной крови углекислым газом (РаСО2) менее 32 мм рт. ст. и количество лейкоцитов крови более 12х109/л или менее 4х109/л, или имеется незрелых форм более 10%. У больных с миелотоксическим агранулоцитозом количество лейкоцитов и их незрелых форм не всегда может служить показателем ССВО [Галстян Г.М. и соавт., 2002].

При ССВО отмечена склонность к гиперкоагуляции (табл. 3), достоверная по отношению к больным ОМЛ без инфекционно-воспалительных осложнений и многократно получивших ПХТ (группе сравнения): снижение %ПИ (90,6±10,8%), удлинение времени ХИа-ЗЭЛ (28,3±24,3 мин) с одновременным присутствием в крови маркеров внутрисосудистого свертывания и фибринолиза (повышение РФМК в орто-фенантролиновом тесте до 206,5±89 мкг/мл) и D-димеров более 500 нг/мл у 100% больных. Наблюдалось повышение по сравнению нормой активности АТШ (137,1±49,59%; р<0,05), ф-VIII (162,7±68,37%; р<0,05) и количества РФМК в этаноловом тесте (3±0,94; р<0,05). При этом отмечена тенденция к повышению концентрации белка острой фазы воспаления фибриногена (3,53±0,75 г/л; р>0,05) и снижению активности протеина С (63±26,36%; р>0,05), связанному с потреблением этого антикоагулянта при наличии выраженной гиперкоагуляции при присоединении инфекции.

Тяжелый ГС III и IV типов наблюдался у 20% больных (рис. 8), а глубокая степень тромбоцитопении-у 30% (рис. 9).

Таблица 3.

Показатели коагулограммы у больных ОМЛ при синдроме системного _воспалительного ответа (Xcp±SD)_

Показатель ССВО (п=10) Группа сравнения (п=30) Здоровые (доноры) (п=35)

ПИ, % 90,6±10,8** 96,1±7* 103,84±7,47

Время ХНа-ЗЭЛ, мин 28,3±24,3** 8,47±3,17 7,79±2,79

АТШ, % 137,1±49,59* 130,5±45,71* 103±22,75

Этаноловый тест, у.е. 3±0,94* 2,19±1,12* 1,35±0,49

РФМК, мкг/мл 206,5±89** 105,8±74,25* 38,97± 13,22

Б-димеры, нг/мл/% >500/100 <500/37,5 >500/62,5 <500/100

ф.УШ, % 162,7±68,37* 127,18±48,1* 100,85±36,54

Примечание: * - р<0,05 по сравнению со здоровыми (донорами) ** - р<0,05 относительно группы сравнения

Рис. 8. Распределение геморрагического синдрома по типам у больных ОМЛ при ССВО и сепсисе.

Рис. 9. Степени тромбоцитопении у больных ОМЛ при ССВО и сепсисе.

Поскольку вторичные продукты пероксидации, по мнению B.C. Ка-мышникова (2000), активируют процессы свертывания крови и способствуют развитию гиперкоагуляции, мы исследовали ряд показателей системы антиоксидантов, перекисного окисления липидов (ПОЛ) и уровень СМП. Корреляционный анализ, проведенный между показателями системы антиоксидантов, ПОЛ, СМП и данными коагулограммы у больных ОМЛ при ССВО выявил обратную высокую степень тесноты связи содержания SH-групп белков с индексом АПТВ (г=-0,96; р=0,009) и количеством РФМК в этаноловом тесте (г=-0,93; р=0,02), прямую высокую - уровня СМП с активностью протеина С (г=0,89; р=0,04). Высокая корреляция количества SH-групп белков с индексом АПТВ и содержанием РФМК в этаноловом тесте, а также уровня СМП с активностью протеина С позволяет считать результаты этих тестов прогностически значимыми при активации антиокислительных процессов в системе ПОЛ и развитии гиперкоагуля-ционных нарушений при присоединении инфекции.

Таким образом, изменения коагулологических и биохимических показателей свидетельствуют об усилении гиперкоагуляции под действием инфекционного процесса. У 20% больных на этом этапе возникают тяжелые геморрагические осложнения (ГС Ш и IV типов), что связано с нарушением коагуляционного гемостаза и глубокой степенью тромбоцитопе-нии (у 30% пациентов).

Коагуляционный гемостаз при сепсисе

Сепсис - это генерализованное воспаление, возникающее в ответ на избыток микроорганизмов и/или их фрагментов [Bone R.C. et al., 1992]. При сепсисе у больных с клинико-лабораторными признаками инфекции обязательно присутствует очаг инфекции и два или более признаков ССВО.

При сепсисе происходит еще больший сдвиг свертывающей системы крови в сторону гиперкоагуляции (табл. 5): достоверно по сравнению с показателями больных ОМЛ без инфекционно-септических осложнений (группы сравнения) повышался фибриноген - белок острой фазы воспаления (4,75±1,84 г/л), наблюдалось дальнейшее угнетение фибринолитиче-ской активности (удлинение времени ХНа-ЗЭЛ до 49,55±33,4 мин), повышение уровня маркеров внутрисосудистого свертывания и фибринолиза (увеличение РФМК в этаноловом до 3,2±0,68 у.е. и орто-фенантролиновом - до 255,5±52,7 мкг/мл тестах и D-димеров - более 500 нг/мл у 100% больных). Наблюдалась дальнейшая тенденция к активации противосверты-вающей системы (достоверное повышение активности ATIII по сравнению с нормой до 144,27±41,2%), а также к потреблению ф.УШ по сравнению с показателями при ССВО (143,57±73,1%) и снижению %ПИ (91±11,31%).

Активность протеина С (65,86±34,31%) значимо не отличалась от таковой при ССВО.

Таблица 5.

Показатели коагулограммы у больных ОМЛ при инфекционно-септических осложнениях

Показатель Сепсис (п=16) Группа сравнения (п=30) Здоровые (доноры) (п=35)

ПИ, % 91±11,31* 96,1 ±7* 103,84±7,47

Фибриноген, г/л 4,75±1,84** 3,14±0,72 2,92±0,95

Время XI 1а-ЗЭЛ, мин 49,55±33,4** 8,47±3,17 7,79±2,79

АТШ, % 144,27±41,2* 130,5±45,71* 103±22,75

Этаноловый тест, у.е. 3,2±0,68** 2,19±1,12* 1,35±0,49

РФМК, м кг/мл 255,5±52,7** 105,8±74,25* 38,97±13,22

Э-димеры, нг/мл/% >500/100 <500/37,5 >500/62,5 <500/100

ф.УШ, % 143,57±73,1* 127,18±48,1* 100,85±36,5

Примечание: * - р<0,05 по сравнению со здоровыми (донорами) ** - р<0,05 относительно группы сравнения

На всех этапах исследования коагуляционного гемостаза при инфек-ционно-септических осложнениях не претерпевали изменений, по сравнению с нормальными показателями, индекс АПТВ и активность плаз-миногена.

При сепсисе тяжелый ГС III и IV типов наблюдался у 18,75% больных (рис. 8), а глубокая степень тромбоцитопении - у 31,25% пациентов (рис. 9), что практически не отличается от показателей при ССВО.

У больных ОМЛ, имеющих тяжелый ГС III и IV типов, при сепсисе выявлено достоверное, по сравнению с группой без ГС, снижение активности плазминогена, свидетельствующее о потреблении этого компонента фибринолитической системы, а также тенденция к активации фиб-ринолитической активности (укорочение времени ХПа-ЗЭЛ) (рис. 10). В связи с этим неблагоприятными признаками развития тяжелого ГС у больных ОМЛ при сепсисе в процессе проведения ПХТ следует считать снижение активности плазминогена менее 90% при тромбоцитопении менее 15х109/л.

120 -, 100 80 -60 40 -20 -0 -

Время ХИа-ЗЭЛ, мин Плазминоген, % Тромбоциты

(медиана, )

■Тяжелый ГС

□ Без ГС

Рис. 10. Показатели коагулограммы у больных ОМЛ при сепсисе в зависимости от тяжести геморрагического синдрома (Хср).

Для количественной оценки тяжести инфекционно-септических осложнений у больных ОМЛ применяли шкалу В.А. Руднова (1995) «Оценка тяжести сепсиса» (ОТС); средний балл по этой шкале у умерших больных составляет 20,04±0,88, у выживших - 11,26±0,6. Эта шкала позволяет проводить адекватную оценку тяжести состояния пациентов с сепсисом, которые находятся в отделениях интенсивной терапии, в том числе - больных с онкогематологической патологией. По нашим данным, у больных ОМЛ при сепсисе баллы по шкале ОТС были 24,56±3,41 (М — 23,5).

Изменения биохимических показателей можно расценивать как следствие развития инфекции и активации системы ПОЛ. Корреляционный анализ, проведенный между показателями антиоксидантной системы, ПОЛ и данными коагулограммы у больных ОМЛ при сепсисе выявил обратную высокую степень тесноты связи уровня ЦП с активностью протеина С (г=-0,82; р=0,02) и показателем Атш (г=-0,72; р=0,04), содержания БИ-групп белков со временем ХНа-ЗЭЛ (г=-0,74; р=0,01) и прямую высокую -с активностью ф.УШ (г=0,79; р=0,01). Высокая корреляция уровня ЦП с активностью протеина С и показателем Атт, а также количества БИ-групп белков со временем ХНа-ЗЭЛ и активностью ф.УШ позволяет считать результаты этих тестов прогностически значимыми; они отражают активацию системы антиоксидантов и гиперкоагуляционные нарушения у больных ОМЛ при сепсисе.

У больных ОМЛ, умерших от сепсиса, отмечено, по сравнению с выжившими, достоверно более высокое содержание фибриногена, РФМК в этаноловом тесте и D-димеров (>1000 нг/мл у 100% больных, против 62,5% - при благоприятном исходе) (рис.11). Факторами неблагоприят-

ного прогноза при сепсисе у них можно считать повышение концентрации фибриногена >6 г/л, уровня РФМК в этаноловом тесте >3,7 у.е. и D-димеров -1001-1500 нг/мл и выше.

8 1

6.9

О

6

2

4.7

р<С

Фибриноген, г/л

Эганоловый тест, у.е.

□ Благоприятный ■ Неблагоприятный

Рис. 11. Показатели коагулограммы у больных ОМЛ при сепсисе с различными исходами (Хер).

Таким образом, проведенные исследования показали, что при диагностике заболевания у больных ОМЛ выявлена высокая частота геморрагических осложнений, которые связаны не только с глубокой степенью тромбоцитопении, но и нарушениями коагуляционного гемостаза. При проведении полихимиотерапии происходит активация процессов выраженного постоянного внутрисосудистого свертывания, маркеры которого сохраняются и в состоянии полной ремиссии, что при наличии геморрагических осложнений расценивается как хронический (персистирую-щий) ДВС-синдром. На основании корреляционного анализа установлены конкретные показатели коагулограммы и их уровень, которые следует расценивать как факторы риска возникновения тяжелого геморрагического синдрома у больных ОМЛ при диагностике заболевания и в процессе проведения полихимиотерапии. Таким образом, с целью раннего выявления состояния гиперкоагуляции и развития ДВС-синдрома при диагностике заболевания и на протяжении всех курсов ПХТ важно проводить мониторинг состояния коагуляционного гемостаза.

Инфекционный процесс углубляет состояние гиперкоагуляции. При синдроме системного воспалительного ответа и сепсисе происходит еще более выраженная активация постоянного внутрисосудистого свертывания крови и фибринолиза (повышаются в крови уровни РФМК и D-димеров), угнетение фибринолитической активности, повышение фибриногена, снижение %ПИ и тенденция к повышению активности АТШ и ф.УШ при одновременном начавшемся потреблении протеина С. При-

чем эти изменения становятся более выраженными при сепсисе.

На основании анализа нарушений коагуляционного гемостаза у больных ОМЛ при сепсисе выявлено достоверное снижение активности плаз-миногена в сочетании с глубокой степенью тромбоцитопении, что является факторами неблагоприятного прогноза развития тяжелого ГС.

При проведении корреляционного анализа у больных ОМЛ при ССВО выявлена высокая степень тесноты связи количества SH-групп белков с индексом АПТВ и содержанием РФМК в этаноловом тесте а также, уровня СМП с активностью протеина С, а при сепсисе - уровня ЦП с активностью протеина С и показателем Атш, а также количества SH-групп белков со временем ХПа-ЗЭЛ и активностью ф.УШ. Это позволяет считать результаты данных тестов прогностически значимыми при нарушении систем ПОЛ-антиоксидантов и развитии гиперкоагуляции при присоединении инфекции. Факторами неблагоприятного прогноза у больных ОМЛ при сепсисе является достоверное повышение уровней фибриногена, РФМК в этаноловом тесте и D-димеров.

Таким образом, проведенные исследования показали, что у больных острым миелобластным лейкозом при полихимиотерапии развивается гиперкоагуляция, которая может привести к возникновению ДВС-синдрома с проявлением тяжелой кровоточивости. При развитии синдрома системного воспалительного ответа и сепсиса у этих больных происходит дальнейшее усиление процессов гиперкоагуляции.

ВЫВОДЫ

1. У больных ОМЛ при диагностике заболевания выявлена высокая частота геморрагических осложнений, связанных не только с глубокой степенью тромбоцитопении, но и изменениями коагуляционного гемостаза: удлинением времени ХПа-ЗЭЛ, повышением активности плазминогена, АТШ, ф.УШ, уровня РФМК в этаноловом и орто-фенантролиновом тестах, D-димеров, снижением активности протеина С и %ПИ, что можно расценивать как ДВС-синдром.

2. На всем протяжении полихимиотерапии у больных ОМЛ отмечается персистирующий ДВС-синдром: в периоде индукции-консолидации ремиссии - высокий уровень РФМК и D-димеров, удлинение времени ХНа-ЗЭЛ, снижение %ПИ, плотности фибринового сгустка и увеличение активности ф.УШ, сохраняющиеся и в состоянии полной ремиссии. Во время поддерживающей терапии маркеры внутрисосудистого свертывания и фибринолиза в крови также увеличены.

3. Факторами прогноза тяжелого геморрагического синдрома у больных ОМЛ являются снижение активности плазминогена менее 76%, плот-

ности фибринового сгустка (Атш более 0,55), повышение уровня РФМК в этаноловом тесте более 2,5 у.е. при тромбоцитопении менее 35x107л.

4. При инфекционно-септических осложнениях у больных ОМЛ имеет место острый ДВС-синдром. При ССВО происходит снижение %ПИ, удлинение времени ХИа-ЗЭЛ, увеличение уровня РФМК в орто-фенантролиновом тесте и D-димеров, что характерно для гипокоагуля-ционной фазы ДВС-синдрома. При сепсисе отмечено дальнейшее удлинение времени ХПа-ЗЭЛ, повышение уровня РФМК и концентрации фибриногена.

5. К факторам крайне неблагоприятного прогноза при сепсисе у больных ОМЛ следует отнести повышение концентрации фибриногена более 6 г/л, уровня РФМК в этаноловом тесте более 3,7 у.е. и D-димеров до 1001-1500 нг/мл и выше.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В целях ранней диагностики состояния гиперкоагуляции и профилактики тяжелых геморрагических осложнений у больных ОМЛ при диагностике заболевания следует определять не только количество тромбоцитов, но и %ПИ, присутствие маркеров внутрисосудистого свертывания и фибринолиза (уровень РФМК в этаноловом и орто-фенантролиновом тестах) и продуктов деградации фибрина ф-димеры), время ХПа-ЗЭЛ, активность ф.УШ, плазминогена, АТШ и протеина С.

2. Для динамического наблюдения за состоянием гемостаза у больных ОМЛ на протяжении всех курсов полихимиотерапии и в состоянии ремиссии определен комплекс методов, позволяющий осуществлять мониторинг системы гемостаза: %ПИ, количество РФМК в этаноловом и орто-фенантролиновом тестах и Б-димеров, время ХПа-ЗЭЛ, активность ф.УШ и плотность фибринового сгустка (Ат1п).

3. Для прогнозирования тяжелого геморрагического синдрома у больных ОМЛ при диагностике заболевания, после I курса индукции и II консолидации ремиссии показаниями к дальнейшему проведению профилактических мероприятий (переливание свежезамороженной плазмы) являются снижение активности плазминогена <76%, плотности фибри-нового сгустка повышение уровня РФМК в этаноловом тесте >2,5 у.е. при тромбоцитопении <35х109/л.

4. У больных ОМЛ при синдроме системного воспалительного ответа в процессе проведения ПХТ рекомендуется определять %ПИ, времяХНа-ЗЭЛ, количество РФМК в орто-фенантролиновом тесте и D-димеров. При сепсисе следует учитывать наличие неблагоприятных фак торов развития состояния гиперкоагуляции с возможным переходом его

в тяжелую кровоточивость: количество фибриногена >6 г/л, уровень РФМК в этаноловом тесте >3,7 у.е. и D-димеров - 1001-1500 нг/мл и выше. 5. Для прогнозирования тяжелого геморрагического синдрома при сепсисе у больных ОМЛ в процессе проведения ПХТ показаниями к дальнейшему проведению профилактических мероприятий являются снижение активности плазминогена <90% при тромбоцитопении <15х109/л.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Ковтунова М.Е. Церулоплазмин и среднемолекулярные пептиды как критерии течения острого миелобластного лейкоза/ М.Е. Ковтунова,

B.Н. Паньков, Н.Н. Перевалова// Клин. лаб. диагностика. - 2003 - № 5. - С. 52-54.

2. Паньков В.Н. Показатели антиоксидантной системы и перекисного окисления липидов у больных острым лейкозом с инфекционными осложнениями/ В.Н. Паньков, В.А. Овсепян, В.В. Черепанова, М.Е. Ковтунова, Н.Н. Перевалова// XI национальный конгресс Человек и лекарство, Москва, 19-23 апреля 2004. - М., 2004. - С.

3. Паньков В.Н. Показатели свободнорадикальных процессов и ли-пидного обмена у больных острым лейкозом/ В.Н. Паньков, Н.Н. Перевалова, В.В. Черепанова// Клин. лаб. диагностика. - 2004. - № 9. - С. 80-81.

4. Перевалова Н.Н. Гемостаз и некоторые биохимические критерии нарушений функции органов при инфекционно-септических состояниях у больных острым миелобластным лейкозом/ Н.Н. Перевалова, Л.Н. Тарасова, В.В. Черепанова, В.Н. Паньков, Г.К. Платонова, М.С. Глушкова// Материалы Российской научно-практ. конф. Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии, Санкт-Петербург, 8-10 июня 2004. - СПб., 2004. —

C. 99-100.

5. Перевалова Н.Н. Нарушения гемостаза и возможности коррекции их у больных острым миелобластным лейкозом/ Н.Н. Перевалова, В.В. Черепанова, Л.Н. Тарасова, Н.А Медведева// V съезд гематологов и трансфузиологов республики Беларусь Актуальные проблемы гематологии и трансфузиологии (Минск, 16-17 июня 2003): Сб. науч. тр. К 70-летию НИИ Гематологии и переливания крови: В 2-х т. / Под ред. В.Н. Га-пановича. - Минск, 2003. - Т. 1. - С. 230-234.

6. Прогностические биохимические критерии развития гиперкоагуляции у больных острым лейкозом: Пособие для врачей/ М.Е. Ковтунова, В.Н. Паньков, Л.Н. Тарасова, В.В. Черепанова, Н.Н. Перевалова, О.В. Ве-селкова; Киров. НИИ гематологии и переливания крови. - Киров, 2002. -13 с. - Библиогр. в конце.

7. Черепанова В. В. Возбудители бактериального сепсиса у больных

острым лейкозом/ В.В. Черепанова, Н.Н. Перевалова, Э.А. Дуброва, А.И. Костин, В.А. Лагунов// Материалы Российской научно-практ. конф., по свящ. 70-летию РНИИГиТ, Санкт-Петербург, 18-20 июня 2002. - СПб., 2002.-С. 157-158.

8. Черепанова В.В. Нарушения гемостаза у больных острым мие-лобластным лейкозом в процессе полихимиотерапии/ В.В. Черепанова, Н.Н. Перевалова, Л.Н. Тарасова, Г.К. Платонова, С.Г. Владимирова// Гематологии и трансфузиология. - 2004. - № 5. - С. 27-33.

9. Черепанова В.В. Применение гепаринов для профилактики ДВС-синдрома у больных острым лейкозом/ В.В. Черепанова, Л.Н. Тарасова, Н.А. Медведева, Н.Н. Перевалова, А.И. Костин// Пробл. гематологии и переливания крови. - 2002. - № 1. - С. 97.

10. Cherepanova V.V. Use nonfractionated and low-molecular-weight heparin in treating acute myeloblastic leukemia/ V.V. Cherepanova, L.N. Ta-rasova, N.N. Perevalova, N.A. Medvedeva, Ye.Ye. Savinykh// 17th International Congress on Thrombosis, Bologna, 17-20 Oct. 2002. -www.thrombosis2002.it.

11. Tarasova L.N. Disseminated intravascular coagulation (DIC) syndrome in treatment for acute myeloblastic leukemia (AML)/ L.N. Tarasova, V.V. Cherepanova, N.A. Medvedeva, N.N. Perevalova// 17th International Congress on Thrombosis, Bologna, 17-20 Oct. 2002. www.thrombosis2002.it.

Выражаю искреннюю благодарность научным сотрудникам лаборатории биохимии крови к.м.н. Г.К. Платоновой, к.б.н. С.Г Владимировой, к.м.н. В.Н. Панькову, ст. лаб. О.В. Веселковой, лаборантам КН. Зимире-вой и Е.А. Быковой, врачу к.м.н. НА. Медведевой, зав. Шгем. отд. Н.В. Минаевой и сотрудникам отделения за помощь в проведении исследований и творческое участие.

Отпечатано в ФГУ КНИИГиПК. Тираж 100 экз.

уГ ir

í r?L.

19 МАЙ 2005 ? ' 1 941

Актуальность проблемы

Нарушения системы гемостаза у больных острым миелобластным лейкозом (ОМЛ) - это результат самого лейкозного процесса, применения цитостатиков по современным программам полихимиотерапии (ПХТ) и осложнений основного заболевания (наиболее частые - инфекционно-септические, усугубляющие сдвиги в системе гемостаза) [20].

Геморрагический синдром (ГС) чаще всего бывает обусловлен развитием тромбоцитопении, вызванной цитостатиками. Многоцентровые исследования подтвердили, что у больных ОМЛ риск ранних тромбоэмболий в несколько раз выше, чем у терапевтических больных того же возраста. Современные методы интенсивной химиотерапии, как и использование в лечении гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора, увеличивают частоту тромбозов еще в 3 раза [10, 25]. Властные клетки, выделяя цитокины, стимулирующие выработку эндотелием прокоагулянтов, ингибиторов активации фибринолиза, дающие антитромбиновый эффект, способствуют повышению прокоагулянтной активности. Это ведет к остропротекающему «протеолитическому взрыву» и быстрой трансформации состояния гиперкоагуляции в тяжелую кровоточивость с кровоизлияниями в мозг, желудочно-кишечный тракт, нередко приводящими к смерти больного уже в самом начале терапии [30, 116].

Активация процесса свертывания крови реализуется преимущественно по внешнему пути (воздействие тканевого тромбопластина и опухолевых прокоагулянтов на факторы VII и X). Пусковым в этом процессе является тканевой фактор (ТФ). Он образует с фактором VII активированный комплекс ТФ/ф^Иа, после чего в соответствии с каскадной схемой свертывания происходит активация фактора X в комплексе TOAj).VIIa/Xa/Va и Са++ - и последующая серия реакций, ведущих к образованию фибрина [47]. Выброс в циркуляцию тромбопластиноподобных веществ приводит к активации внешнего пути свертывания крови, маркерами чего является уровень комплекса тромбин-антитромбин III (TAT III), протромбинового фрагмента 1+2 (F 1+2) и фибринопептида А. Важное значение в поддержании жидкого состояния крови имеет ингибитор пути тканевого фактора (TFPI) — последовательный ингибитор протеиназ, осуществляющий первичную регуляцию начала свертывания крови. Он прямо ингибирует ф.Ха и по возвратному механизму подавляет активность комплекса ТФ/ф.УНа.

Плазмин, вызывающий лизис тромба путем расщепления фибрина и фибриногена, содержится в крови в виде неактивного плазминогена [46]. Антитромбин III (ATIII) принимает участие в ингибировании ряда сериновых протеаз (факторов Ха, IXa, Х1а и ХПа). При его дефиците возникает тромбофилия, не поддающаяся лечению гепарином [10].

В процессе лечения OMJI продукты деградации фибриногена/фибрина (ПДФ) появляются в крови вследствие вторичного фибринолиза; они увеличивают сосудистую проницаемость и усиливают хемотаксис лейкоцитов, что вновь активирует систему фибринолиза [115]. Угнетение фибринолитической активности может быть вызвано повышением содержания ингибитора активатора плазминогена и присутствием в крови аполипопротеина А [148].

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром) и фибринолиз вызывают потребление фибриногена, факторов свертывания и тромбоцитов [117]. Высокий уровень продуктов деградации фибриногена/фибрина, активаторов плазминогена, ассоциирующийся с низким уровнем плазминогена и сь-антиплазмина, а также с повышенным количеством D-димеров, указывает на гиперфибринолиз, возникший в ответ на гиперкоагуляцию. По мнению А.И. Воробьева [31], целесообразно выделять гиперкоагуляционный синдром, под которым следует понимать коагулопатию, характеризующуюся определенными клиническими и преимущественно, лабораторными признаками повышенного (ускоренного) свертывания крови при отсутствии образования тромбов.

По данным - литературы [10] при присоединении инфекционных осложнений усугубляются сдвиги в системе гемостаза. Эндотоксины, поражая эндотелий, запускают механизмы коагуляционного каскада и фибринолиза [117]. Самым выраженным проявлением коагулопатии, вызванной инфекцией, является ДВС-синдром.

Разнообразие сдвигов в системе гемостаза у больных OMJI, возможность наслоения одних нарушений на другие, трансформация их друг в друга - все это требует достаточно развернутого исследования коагуляционного гемостаза при диагностике заболевания, на протяжении всех курсов ПХТ и в состоянии ремиссии, а также анализа клинической картины OMJI, которая включает в себя выявление признаков инфекционного процесса и исследование гемостаза при нем. Выраженность лабораторных признаков ДВС-синдрома (изменение активированного парциального тромбопластинового времени - АПТВ, протромбинового индекса - %ПИ, фибриногена), признаков тромбинемии и активации фибринолиза (повышение растворимых фибрин-мономерных комплексов - РФМК, наличие в плазме конечных продуктов расщепления плазмином фибрина - D-димеров) дает представление об интенсивности процессов фибриногенолиза и фибринолиза. Нередко указанные тесты дают разнообразные показатели, трудно поддающиеся оценке. Важнейшим показателем истощения антикоагулянтного звена системы гемостаза служит снижение протеина С и ATIII [47]. Мало разработан вопрос о состоянии активации постоянного внутрисосудистого свертывания и риска развития тяжелой кровоточивости у больных OMJI на разных этапах ПХТ, в ремиссии и при присоединении инфекционно-септических осложнений с помощью общепринятых в лабораторной практике методов, исследующих коагуляционный гемостаз. Следовательно, изучение этой стороны проблемы является актуальным.

На основании вышеизложенного была сформулирована Цель исследования:

Выявление факторов прогноза тяжелых геморрагий при изучении динамики изменений системы свертывания крови у больных острым миелобластным лейкозом на разных этапах полихимиотерапии и при присоединении инфекционно-септических осложнений. Задачи исследования:

1. Оценить состояние коагуляционного гемостаза при диагностике острых миелобластных лейкозов.

2. Исследовать показатели коагуляционного гемостаза у больных острым миелобластным лейкозом на разных этапах полихимиотерапии: индукции, консолидации ремиссии и поддерживающей терапии.

3. Выявить прогностические факторы тяжелого геморрагического синдрома у больных острым миелобластным лейкозом.

4. Изучить состояние коагуляционного гемостаза у больных острым миелобластным лейкозом при инфекционно-септических осложнениях.

5. Определить коагулологические маркеры тяжелых инфекционно-септических осложнений у больных острым миелобластным лейкозом.

Научная новизна

Установлены особенности изменений коагуляционного гемостаза у больных острым миелобластным лейкозом при диагностике заболевания и в процессе проведения полихимиотерапии, на разных ее этапах, а также при развитии инфекционно-септических осложнений. Выявлены наиболее опасные периоды возможного возникновения тяжелых геморрагий и установлены прогностические факторы их развития.

Определен спектр микроорганизмов, которые наиболее часто встречаются при бактериологически подтвержденном сепсисе в клинике Государственного Учреждения Кировского научно-исследовптельского института гематологии и переливания крови (ГУ КНИИГиПК). Практическая значимость работы

Установлены показатели гемостаза, которые позволяют прогнозировать тяжелый геморрагический синдром у больных острым миелобластным лейкозом во время проведения полихимиотерапии: это активность плазминогена, плотность фибринового сгустка, содержание РФМК в этаноловом тесте и количество тромбоцитов. Установлены периоды ПХТ с повышенной опасностью возникновения геморрагических и/или тромботических осложнений. Полученные результаты позволяют проводить своевременную диагностику и коррекцию терапии этих , осложнений. Отмечено повышение коагуляционной активности при синдроме системного воспалительного ответа (снижение %ПИ, увеличение уровня РФМК в орто-фенантролиновом тесте и удлинение времени Хагеман-зависимого эуглобулинового лизиса - XIIa-ЗЭЛ) и сепсисе (повышение количества фибриногена и уровня РФМК в этаноловом и орто-фенантролиновом тестах, удлинение времени XIIa-ЗЭЛ). Определение маркеров тяжелых инфекционно-септических осложнений наряду с клинической картиной заболевания дает возможность вовремя оценить тяжесть состояния и в соответствии с этим назначить адекватную терапию осложнений и своевременно перевести больного в отделение интенсивной терапии. Установлены показатели коагулограммы, позволяющие устанавливать неблагоприятный прогноз у больных ОМЛ при сепсисе (концентрация фибриногена, количество РФМК в этаноловом тесте и D-димеров). Положения, выносимые на защиту

На всех этапах лечения острого миелобластного лейкоза (индукции, консолидации ремиссии, поддерживающей терапии) в крови больных увеличивается уровень маркеров внутрисосудистого свертывания и фибринолиза, в том числе продуктов деградации фибрина D-димеров.

На протяжении всех курсов полихимиотерапии у больных острым миелобластным лейкозом угнетена фибринолитическая активность (Хагеман-зависимый фибринолиз), повышена концентрация фибриногена и активность фактора VIII, что подтверждает постоянное наличие состояния гиперкоагуляции.

Факторами прогноза тяжелого геморрагического синдрома у больных OMJI являются снижение активности плазминогена, повышение РФМК в этаноловом тесте, низкая плотность фибринового сгустка и при тромбоцитопении менее 35x10%.

При развитии" синдрома системного воспалительного ответа и сепсиса у больных острым миелобластным лейкозом происходит углубление процессов гиперкоагуляции с повышенным присутствием в крови маркеров внутрисосудистого свертывания и фибринолиза и продуктов деградации фибрина (D-димеров) с одновременным удлинением времени XIIa-ЗЭЛ (угнетение общей фибринолитической активности), повышением активности ATIII, фактора VIII и снижением -протеина С. Эти изменения свидетельствуют о неустойчивом равновесии коагуляционной-антикоагулянтной системы и возможном возникновении тяжелых геморрагических осложнений.

Коагулологическими маркерами развития инфекционно-септических осложнений у больных ОМЛ являются снижение %ПИ, повышение уровня фибриногена и РФМК в этаноловом и орто-фенантролиновом тестах и D-димеров, удлинение времени XIIa-ЗЭЛ с тенденцией к повышению активности ATIII и ф. VIII с одновременным начавшимся потреблением протеина С. Апробация диссертационного материала

Результаты исследования и основные положения работы обсуждены на конференции Актуальные вопросы современной медицины (Киров, 2003) и заседании Кировского областного научного общества гематологов и трансфузиологов (Киров, 2004).

По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них в центральной печати - 8, зарубежной - 2 и местной - 2. Реализация работы (внедрение в практику)

Результаты работы внедрены в практическую работу лаборатории биохимии крови и гематологической клиники ГУ КНИИГиПК. Материалы диссертации используются в учебном процессе для слушателей кафедры гематологии и трансфузиологии Пермской Государственной Медицинской академии.

105 ВЫВОДЫ

1. У больных ОМЛ при диагностике заболевания выявлена высокая частота геморрагических осложнений, связанных не только с глубокой степенью тромбоцитопении, но и изменениями коагуляционного гемостаза: удлинением времени XIIa-ЗЭЛ, повышением активности плазминогена, ATIII, ф.УШ, уровня РФМК в этаноловом и орто-фенантролиновом тестах, D-димеров, снижением активности протеина С и %ПИ.

2. На всем протяжении полихимиотерапии у больных ОМЛ отмечается гиперкоагуляция: в периоде индукции-консолидации ремиссии - высокий уровень РФМК и D-димеров, удлинение времени XIIa-ЗЭЛ, снижение %ПИ, плотности фибринового сгустка и увеличение активности ф.УШ, сохраняющиеся и в состоянии полной ремиссии. Во время поддерживающей терапии маркеры внутрисосудистого свертывания и фибринолиза в крови также увеличены.

3. Факторами прогноза тяжелого геморрагического синдрома у больных ОМЛ являются снижение активности плазминогена менее 76%, плотности фибринового сгустка (Amin более 0,55), повышение уровня РФМК в этаноловом тесте более 2,5 у.е. при тромбоцитопении менее 35x109/л.

4. При инфекционно-септических осложнениях у больных ОМЛ усиливается склонность к гиперкоагуляции. При ССВО происходит снижение %>ПИ, удлинение времени XIIa-ЗЭЛ, увеличение уровня РФМК в орто-фенантролиновом тесте и D-димеров. При сепсисе отмечено дальнейшее удлинение времени XIIa-ЗЭЛ, повышение уровня РФМК и концентрации фибриногена.

5. К факторам крайне неблагоприятного прогноза при сепсисе у больных ОМЛ следует отнести повышение концентрации фибриногена более 6 г/л, уровня РФМК в этаноловом тесте более 3,7 у.е. и D-димеров до 1001-1500 нг/мл и выше.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В целях ранней диагностики состояния гиперкоагуляции и профилактики тяжелых геморрагических осложнений у больных ОМЛ при диагностике заболевания следует определять не только количество тромбоцитов, но и %ПИ, присутствие маркеров внутрисосудистого свертывания и фибринолиза (уровень РФМК в этаноловом и орто-фенантролиновом тестах) и продуктов деградации фибрина (D-димеры), время XIIa-ЗЭЛ, активность ф.УШ, плазминогена, ATIII и протеина С.

2. Для динамического наблюдения за состоянием гемостаза у больных ОМЛ на протяжении всех курсов полихимиотерапии и в состоянии ремиссии определен комплекс методов, позволяющий осуществлять мониторинг системы гемостаза: %ПИ, количество РФМК в этаноловом и орто-фенантролиновом тестах и D-димеров, время XIIa-ЗЭЛ, активность ф.УШ и плотность фибринового сгустка (Amjn).

3. Для прогнозирования тяжелого геморрагического синдрома у больных ОМЛ при диагностике заболевания, после I курса индукции и II консолидации ремиссии показаниями к дальнейшему проведению профилактических мероприятий (переливание свежезамороженной плазмы) являются снижение активности плазминогена <76%, плотности фибринового сгустка (Amin>0,55), повышение уровня РФМК в этаноловом тесте >2,5 у.е. при тромбоцитопении <35х109/л.

4. У больных ОМЛ при синдроме системного воспалительного ответа в процессе проведения ПХТ рекомендуется определять %ПИ, время XIIa-ЗЭЛ, количество РФМК в орто-фенантролиновом тесте и D-димеров. При сепсисе следует учитывать наличие неблагоприятных факторов развития состояния гиперкоагуляции с возможным переходом его в тяжелую кровоточивость: количество фибриногена >6 г/л, уровень РФМК в этаноловом тесте >3,7 у.е. и D-димеров - до 1001-1500 нг/мл и выше.

5. Для прогнозирования тяжелого геморрагического синдрома при сепсисе у больных ОМЛ в процессе проведения полихимиотерапии показаниями к дальнейшему проведению профилактических мероприятий являются снижение активности плазминогена <90% при тромбоцитопении <15x10%.

108