Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Надвлагалищная ампутация матки без придатков с сохранением маточных сосудов у молодых женщин, страдающих миомой матки

1 ■ ' 31

МИНСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ГС'СУДАРСТВЫШЫ;! МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

на правах рукописи

САНЬКО Любовь Мироновна

ШДВЛАГАЖцНАЯ АМПУТАЦИЯ МАТКИ БЕЗ ПРИДАТКОВ С СОХРАНЕНИЕМ МАТОЧНЫХ СОСУДОВ У МОЛОДЫХ ЖЕНЩИН, СТРАДАШИХ МИОМОЙ МАТКИ

.14.00.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени . кандидата медицинских наук

Минск, 1991

Работа выполнена в Белорусском ордена Трудового Красного Знамени государственном институте усовершенствования врачей

Еаучккй руководитель - доктор медицинская наук,

профессор К.И.Малевич

Научный консультант - кандидат медицинских наук,

А.Ф.Рылюк

Официальные оппоненты: доктор' медицинских наук,

профессор И.В.Дуда

доктор медицинских наук, профессор В.С.Ракуть

Еедуцее учре-дание - Киевский яаучно-исследовательскиЗ институт педиатрия, акушерства и гинеко.логид им. Героя Советского Союза профессора П.М.БуЯко.

Еацита диссертации состоится / сЯ 199,/. г

/ ~

в /ь часов на заседании специализированного совета по присуждению ученой степени кандидата медицинских наук при Минском ордена ТрудоЕого Красного Знамени государственном медицинском институте Министерства Здравоохранения республики Беларусь /220798, г Линек, проспект газеты "Правда", 13/.

С диссертацией модно ознакомиться в библиотеке ЫПЭД.

Автореферат разослан пЬ0 " Ц¿с ¿)рс.I 199 /г.

7чены"г секретарь специализированного совета, к.м.н., доцент

Г.А.Луъ-ачевич

ОЕЦАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Миома матки является одной из самых распространенных доброкачественных опухолей: женских половых органов и составляет ст 10 до 27% всех гинекологических заболеваний /Л.Н.Василевская с соэвт., 1980; В.И.Бодяшгаа с соавт., 1980; Е.М.ВихляеЕа, Л.Н.Василевская, 1981; Е.!,!.Вихляева, Г.А.Паллади, 1982 и др./. За последние годы число больных миомоЗ матки не снижается, а даже имеет тенденцию к росту /Ю.П.Грачева, И.В.Басова, 1988/. В основном она встречается у женщин статае 30 лет - до 21% /Т.11.Герасимович, 1978; Hd/l-£ t iggo; Соа?е^, 1982; PttP.azziai F. et at., 1988/.

Многие авторы считают, что миома матки не местное, а общее заболевание организма. Развитие ее сопровождается многочисленными системными расстройствами в организме женщин, степень которых зависит от длительности заболевания /Н.П.Васильченко, В.Н.Туркин,. 1988; Е.А.Медведева, Н.П.Васильченко, 1988; Ю.Д.Лнндеховский, 1988; Л.В.Егина, А.Г.Фалъянц, 1989; Г.Й.Брехман, 1990;ЬиШат V<C.Ja. • 1986; Maßut E.L. , 1989/.

Для профилактики и терапии нарушений гомеостаза больные миомой матки нуждаются в консервативном лечении на всех стадиях развития опухоли /Н.В.Ережнева, 1986; Н.П.Васильченко, Н.В.Ережнева, 1988; Д.А.Вахнина с соавт., 1988; С.И.Зудикова, 1989;Mafiei-Lx: R. et ai-, 1985; Мерсер с соавт., 1991/. Однако, несмотря

на проводимую консервативпую терапию, при прогрессирующем росте опухоли, патологической кровопотере, болевом синдроме, нарушении функции соседних органов, субмукозном расположении опухоли возникают показания к хирургическому лечению. Последнее проводится у 75? больных миомой матки /З.Я.Алексеева с соавт., 1981; В.И. Краснопольский, 1988; West С. Р. , 1989; VoffenAoiren. ßj.et at. 1990/. •

Однако, хирургическое лечение является не патогенетическим, а лишь симптоматическим, потому что не устраняются основные причины возникновения опухоли. В связи с чем, после операции,для профилактики рецидива опухоли необходимо проведение реабилитационной терапии /М.Ю.Сухова, 1989; КОРРе^ Е. et 1986/.

При хирургическом лечении, в основном, у 50-80,7^ больных производятся радикальные операции - надвлагалищная ампутация или экстирпация матки, даже у молодых женщин /С.Н.Давыдов, 1979,1989; Н.П.Васильчошсо, Н.В.Брежнева. 1S83; Riedel Hrkßtoi; i986;Lefimarui-^if&a6Roc^ i.elal , isbb; Lopf-oedo V. ,1939/.

которые в дальнейшей приводят к глубоким нарушениям гоиеостаза. .

Согласно даннкм литературы удаление матки традиционным методом у 43,5/5 больных через 2-3 года приводит к снижению функции яичников, а затем и к иг. угасанию /А.М.Еоробьева, 1983/. Угасание <гункции яичников у молодых яенщин оказьшает повреждающее действие на гапоталамо-гиио?изарную систему. На 5ЭГ у зтих больных зарегистрированы биоэлектрические нарушения з передних отделах гипоталамуса /Н.П.Васидьченко, 1980, 1988; В.П.Сметник, НЛ.Тка-ченкс, 1988/. Более того, у каждой второй, третьей больной посла традиционной нагвлогалиадаоП ампутации катки, дазе без придатков, Бозшгкает клглактерический синдром /А.С.ГаврплсЕа, А.>1'.Zap-кл:!, 198С; Н.П.Василъчэнко, 1988; MenOa R.K.eLaI, 1957/, а в некоторых случаях констатирован' тяжелый посткастрационный синдром / А.А.Козбагаров, Г.А.Еербер, 1S82; Д.5.Костзчек, Р.К.Рыгкс-ва, 1983; Л.А.Леонтюк, Е.З.ТрушникоЕа, В.Р.Линкевкч, 1S83; I.A. Леонтюк, Л.В.Козлов, 1985; Ю.С.Мартынов с соазт., 1989;Мегша R.K. et й£-, 1987/.

Следует такке отметить, что в оставленных яичниках после удаления матки морфологически определяются множественные дегенеративные изменения /AbeUU J. P.eto4 1983/. Последние объясняются разрывом нервно-сосудистых связей ме:хду маткой и яичниками во время операции. Имеются указания на то, что ткань яичника высокочувствительна к ЕОБреэдениэ в условиях циркуднторной ииемии.

Поэтому многие авторы считают более целесообразным применение реконструктивно-пластических операций у мо лодых Рентой / до ' 45 лет/, хотя бы для сохранения менструальной функции /А.М.Воробьева, 1983; Е.В.Гладун, В.М.Дэт, 1988; Ю.С.Мартынов с соаьт., 1989/. Однако, несмотря на наличие большого количества предложенных методов реконструктивно-пластических операций /РПО/ на матке, их удельный вес среди общего числа оперативных вмешательств остается низким / 9,8-11,5$/ из-за недостаточного совершенства техники и возможности рецидива опухоли - у 10-44^ болышх / С.Н. Давыдов, 1978; И.З.Закиров, 1980; В.М.Садаускас, 1980; Ю.С.Мар-тылез с соазт., 1989; Ю.Д.Ландеховский, 1989/.Тагам образом, в функциональной хирургии матки остается высокоактуальной проблема поиска новых методов РПО. Все это определило цель и задачи настоящего исследования.

ЦЕЛЬЮ настоящего исследования явилось научное обоснование, изучение и клиническая апробация нового метода реконст-руктивяо-пластическсч операции при миоме матки у молодых жен-

щкн - надЕлагалицной а'лпутации катки без придатков с сохранением маточных сосудов.

Дтн решения поставленной цели определены следующие задачи.

1. Апробировать в клинике новый метод реконструктивно-пла-стической операции при миоме матки — надвлагалшцная ампутация матки без придатков с сохранением маточных сосудов.

2. Изучить состояние гипофизарно-овариатьной функции у больных шин! матки, оперированных новым методом до и после операции, в блика>*ппий и отдаленный периоды.

3. Изучить состояние гипофизарно-овариальной функции у больных, оперированных традиционным методом до и после операции и в отдаленный период.

4. Изучить особенности липидного обмена у больных миомой матки, оперированных новым и традиционным методами до и после операции, в ближайиий и отдаленный периоды.

5. На основании полученных.результатов дать объективную оценку нового метода РШ и рекомендовать его в практику.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА работы заключается в том, что впервые изучен и апробирован в клинике новый эффективный метод РПО при миоме матки у молодых женщин /авторское свидетельство .''1398839. Класс МКИАИВ 17/00, зарегистрировано в Гос. реестре изобретений Союза ССР, 1-П 1988/.

Изучен гормональный гомеостаз, липидный обмен у больных миомой матки до и после операции, проведенной новым методом.

Показано преимущество нового метода РПО при миоме матки у молодых женщин - надвлагаллщной ампутации матки без придатков с'сохранением восходящих, ветвей маточных артерий - по сравнению с традиционной надзлагалвдной ампутацией матки.

НАУЧНАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ сводится к подтверждении высокой эффективности предложенного нового метода РПО при миоме матки у молодых женщин, сохраняющего кровоснабжение и функцию яичников, способствующего профилактике нарушений гомеостаза.

ЛИЧНЫЙ В К Л" А Д АВТОРАв разработку теш. Автором самостоятельно выполнены представленные в диссертации исследования, непосредственно автором прооперировано 7С$ тематических больных, осуществлены анализ и оценка полученных результатов. Исследования липидного обмена и определение гормонов в сыворотке крови проводились в ДНЯЛ Белорусского государственного института усовершенствования врачей /зав. доцент М.Н.Романчак/.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ работы состоит в том, что разработан ковы?, патогенетически обоснованный метод хирургического лечения миомы матки, определены показания и противопоказания к нему, доказана более высокая эффективность его по сравнению с традиционным методом. Полученные ближайяие и отдаленные результаты позволяют рекомендовать этот метод для широкого внедрения в практику.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Клинически апробированный метод РШ внедрен на базе кафедры акушерства и гинекологии П ЕелГИУВ / роддом Минской области /, в клинических стационарах г.Витебска, роддомах г.Молодечно, г.Борисова и дорожной больнице г.Барановичи.

ПУБЛИКАЦИИ результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 5 работ, которые отражают ее содержание. Получено 1 удостоверение на рационализаторское предложение и Диплом 1 степени ВДНХ БССР, издана инструкция по применению данного метода, утвержденная Минздравом БССР.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации доложены на научном обществе акушеров-гинекологов г.Минска / сентябрь 1988 / и Минской области / март 1989 /, на Пленуме Белорусского медицинского общества акушеров-гинекологов и Республиканского семинара-совещания руководителей родовспомогательных учреждений Белоруси по проблеме "Профилактика, диагностика и лечение травматических повреждения в акушерстве и гинекологии" /ноябрь 1990/, на итоговой конференции БелШБ /май' 1990/.

ОСНОВНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ, выносише на защиту. 1. Высокоэффективный метод хирургического лечения миомы матки -реконструктивно-цластическая операция с сохранением маточных сосудов, способствующий адекватному кровоснабжения и иннервации яичников с сохранением юс функции и положительным влиянием на гормональный и общий гоглеостаз, липвдный обмен у молодых женщин.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАН И'Я. Определение содержания фолликулостимулирующего, лютеинизирующего гормонов и пролак-тина /ФСГ.ЛГ.ПРД/ проводили с использованием стандартных наборов фирмы ССА-ШЕ-30Й1П- /Франция/. Прогестерон, тестостерон, эстриол, зстрадиол изучали, используя отечественные РИА-наборы "Стерон-П-125", "Стерон-Т-125", "Стерон-Ез-125" и "Стерон-Е2-125п производства института биоорганпческой химии АН БССР. Измерение радиоактивности проб производили с помощью счетчика "Гамма-12".

Базовое определение общих липидов производили сульфофосфо-ванилиновш методом. Фракции липвдов /фосфолипиды, свободный холестерин, моноглицериды, триглицериды, эфиры холестерина/ определяли тонкослойной хроматографией по методу В.Н.Ростовцева и Г.Е.Резника, 1982год.

Для объективной оценки полученных результатов весь материал обработан методом вариационной статистики на персональной профессиональной ЭВМ ЕС-1841 с использованием пакета программ системы управления базами данных "Ребус". Оценку достоверности различий проводили с помощь® критерия " 1 " Стыодента-Фишера.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация построена по традиционному типу, состоит из 4 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на -(65 страницах машинописного текста, содержит 14 таблиц и 14 рисунков. Указатель литературы включает 236 наименований отечественных и•128 зарубежных источников.

СОДЕЕШЭДЕ РАБОТЫ Общая характеристика обследованных больных

Под нашим наблюдением-и обследованием в сроки от 1 года до 4,5 лет находилось 117 женщин с миомой матки в возрасте от 20 до 43 лет. Из них 78 больных, оперированных методом РПО с сохранением сосудов матки, - 1 группа и 39 больных, оперированных традиционным методом без сохранения сосудов матки, - 2 группа. Кроме того, для контроля обследовано 162 здоровых женщины.

Всем больным обеих групп до и после операции / в ближайший и отдаленный периоды/ проводилось комплексное стационарное клиническое обследование с использованием ультразвукового сканирования, кольпоскопии, гистероскопии, лапароскопии, рентгенологических и цито-морфологических методов. Применялись также специальные методы- исследования гормонального профиля и лищдного обмена,.

У 45 больных до операции, у 25 /1 группа/ и у 20 /2 груша/ после операции, а также у 162 здоровых женщин /контрольная группа/ радиоиммунологическим методом определялись гонадотропяые гормоны /ФСГ,ЛГ,ДРЛ/ и половые стероиды /эстриол, эстрадиол, прогестерон, тестостерон/. Этим же больным производись исследования липидного обмена /общие липиды, фосфолипиды, свободный холестерин, моноглицериды, триглицериды, эфиры холестерина/.

Забор крови для исследований производился в сухую цробирку 13 локтевой вены утром натощак на 7,14,21 дни менструального

гуга на у больных 1 группы /оперированных с сохранением маточных сосудов/ на 10-е сутки и через 6,12,24 месяца после, операции, а у больных 2 группы /оперированных традиционным методом/ на 10-е .сутки п через 24 месяца после операщш.

МЕТОД РДО ПРИ МИОМЕ МАТКИ -ШСТЕР2КШ.Ш ЕЕЗ ПРИДАТКОВ С СОХРАНЕНИЕМ МАТОЧНЫХ СОСУДОВ

С целью сохранения кровоснабжения яичников, профилактики их ишемии и нарушения тропики, ведущих к расстройству функции вплоть до преждевременного угасания и яаруаешш гомеостаза, предложен метод РПО у молодых женииш - надвлагалшцная ампутация мат-га без придатков с сохранением маточных сосудов /А.З.Рылгок, К.И. Малевич, Е.В.Трушгжова - авторское свидетельство >?1398839/.

Брюшная полость вскрывается нижней срединной лапаротомией или поперечным разрезом по Щанненгатиля. Осматривается матка и придатки. Тело матки, пиксировачное лигатурой, выводится в рачу. На круглые маточные связки с обеих сторон накладываются клеммы, ткани в клеммах рассекаются и лигируются кетгутом.

Отступя от ребра матки на 1-1,5 см с обеих сторон производится надрез брюшины по передне;! и задней поверхности матки. Вскрывается брюшина пузырно-г.аточной складки и тупо с пузырем оттесняется книзу.

Сверху вниз от утла матки к шейке восьмиобразннмц швами по надрезу брюшины прошивается мышечная .стенка матки до нижнего сегмента /рис.1/. В результате, с обеих сторон образуются латеральные лоскуты, состояние из широкой связки, трубы, яичника, боковых мышечных участков /ребро матки/ с сохраненными восходяпщ-ми ветвями маточных артерий. В итоге остается неповрежденным анастомоз мея^у маточной и яичниковой артериями в области брыжейки яичника.

Острым путем отделяются лоскуты, тело матки отсекается на уровне внутреннего зева или на 2-3 см выше его /рис.2/. Культя шеЧка матки ушивается отдельными кетгутовнми швами. Лоскуты кетгутовыми лигатурами фиксируются к середине культи шейки матки /рис.З/.

. Леритонизация культей производится листком брюшины пузырное,'аточной складки. Рана брюшной стенки ушивается послойно наглухо.

Рис. 1. НайЬлагалищная ампутация матки Веъ придаткаЬ с сохранением маточных со-суасВ . Пер&ый этап операции {схема):

1 - тела матки;

2 - труба ;

3 - яичник .

Рис.2. Над&логалитная ампутация матка без придатка!!) с сохранением ма -точных сосудоВ. Второй ¿man операции (схема): f -тело матни.;

2-яичнияаЬая артерия-,

3- анастомоз еичникабой и маточной артерий;

k - тру5а)

5 -чиинину

6 -Восходящая часть маточной, артерии. •

7 - общий стЬол ттсчной артерии.

Рис ■ 3. Нзд&лагалищнае ампутация матки Sei приЗоткоВ о сохранение/» маточных сосудоВ. Третий этап операции (схема):

1 - оичнико&ая артериэ)

2 - анастомоз 9инникоЬой и маточной

артерий ;

3 - Ьосходщав часть маточной артерии j k - общий ст&ол маточной артерии .

При изучении анамнеза 117 больных миомой .матки в возрасте 20-43 лет обращает на себя внимание больное количество перенесенных заболеваний: в детстве - З6,7±4,53 - инфекционные заболевания, период полового созревшшя - 52,1^4,6?> - ОРВИ, аягяна, хронический тонзиллит и в репродуктивном возрасте - 59,7^11,2$ -заболевания яелудочно-кишечного тракта, печени, почек, глочевы-водш:;их путей п сердечно-сосудистой системы. Кроме того, у 85,212,5$ больных преморбидный фон был отягощен заболеваниям, со-провоадающимися нарушениями функции рецепторногс аппарата матки в результате частых абортов, осложненных родов н восгшлите-льных заболеваний внутренних половых органов.

Для диагностики миомы нага широко использовались дополнительные методы обследования. Ультразвуковой метод дал воз:.ю~-ность определить размеры матки, локализации и направление роста опухоли, признаки нарушения питания ее и состояние придатков матки. Зхогра'ически у 18 больных /15,38^3,35,V обнару::-е-на шома матки с пнтерстициально-субмукозным расположением узлов, у 10 /8,55^2,6$/ - с дистрофическими изменениями в них и у 26 /37,6^7,24л/ были обнаружены опухоли яичников.

У 26 больных с подозрением на субмукозную мпоглу, аденомиоз и эццометриоз цервикаяьного канала производились гистероскопические исследования. У 12 болышх применялась лапароскопия для дифференциальной диагностики миомы матки с опухолями якчнхков.

У 52 больных было применено рентгено логическое обследование: выявлено наличие субмукозной миомы у 9 /l7,3i5,2S?/, у 8 /в,8Л-2,3$/ - полипоз эндометрия, аденомиоз у 7 /5,98±2,2!У и опухоли яичников у 12 /23,08^5,89^/.

Кроме указанных методов применялись такте цитологические исследования. Последние по своей информативности зас.лу:лгБа'от особого внимания, так как позволяют в 87,75±3,313 выявить ги-першшетичеекке процессы эндометрия, которые часто сопутствует миоме матки /Е.М.Вяхляева с соавт., 1987; ¡Э.П.Грачева, lî.B.Ea-сова, 1988; ГЛЦГерасимович, А.Н.Барсуков, 1990/.

Морфологические исследования соскобов из цервикального канала и полости матки применены нами по показаниям до операции у 104 больных. У бо.яъшинства обследуемых выявлены гиперпластические процессы эндометрия.

Изучено содержание в сыворотке крови 1ЖГ,ЛГ, ПРЛ, остради-ола, эстриола, прогестерона и тестостерона. Результаты гормональных исследований показали, что секреция гонадотропных гор-

тлонов у больных миомой матки до операции во все фазы менструального цикла /"юлликулиновая, периовуляторньй период, лвтеино-вал/ была достоверно повышена более, чем в 2 раза /?< 0,001; • Р<0,001; Р<0,001; рис.4/.

Что касается изучения Санкции яичников при миоме матки, то наш исследования секреции эстрадиола до операция показали: достоверное повышение его концентрации в 7 раз в лютеиновую «Тазу по сравнению с контролем /Р<0,01/, достоверное снижение в 2,3 раза в периовуляторныЯ период /?<0,05/, соответствие контроле в ("олликулиновую '"азу /рис.4/.

Секция эстриоза в динамике менструального цикла соответствовала показателям у здоровых пентин./рис.4/.

Наши данные по исследовании секреции прогестерона у больных миомой матки показывают семикратное повышение его по сравнении с контролем в (Толликулиновув *азу /Р-<0,001/, а в периовуляторны1 период и секреторную ^ азу уровень его соответствовал контролю /рис.4/.

Что касается наших исследований секреции тестостерона у больных миомой матки по сравнению со здоровыми, выявлено ее достоверное повыготше з 2,7 раза в периовуляторный период и в 1,4 раза в лктеиновуз газу /Р< 0,001; Р<0,05; рис.4/.

Таким образом, как результаты наших исследований, так и данные литературы показывают глубокое нарушение функции яичников, регулируемых гипофизом, у больных глиомой матки. Что проявляется расстройством цикличности секреции, патологическим сдвигом пиков всех стероидных гормонов, свидетельствуя о неполноценности ■ сТслтгжула и яелтого тела.

Нами изучен липидный обмен у 45 больных миомой матки до операция и у 47 здоровых тсенгин. /контроль/. Исследования показали достоверное повышетте общих лилидов по сравнению с контролем в динамике менструального цикла /Р<0,001; Р<0,02; Р<0,001/, свободного холестерина /Р<0,001/, мсноглицеридов /Р<0,02; Р< 0,01; Р<0,05/, триглшхеридов /Р<0,001/ и достоверное снижение "оссо-яилу-дов /Р<0,001; Р<0,001; ?<0,001/ и эфкров холестерина /?<0,001; Р<0,001; Р<0,02/, что свидетельствует о нарушениях холестеринового обмена. Кроме,того, для определения качественных показателей липидного обмена наш определен коэффициент GíICJ IMECEFÜ¡А/СБ0Е0ДгЫЙ ХОЛЕСТЕРИН . По сравнению со"здоровеет кешганати выявлено резкое снижение его у больных шомой г.тг.тки но все "азы менструального цикла.

¡

ПРЛ *O.Mf

п

*0.00t

фолликулино&аь фаза

ПРУ1 M, 001

IOS

il MOI

№ +0.05 .

6).

пёриоВ^еторный период

t)

лютеиноёаа фа*,а

M M

ik -достОберность рршшй м»жду больными и зборо&ыми.

Таким образом,результата исследований свидетельствуют о нарушении липидного обмена до операции у больных миомой. При лечении миомы татки необходимо учитывать особенности нарушений метаболизма липидов, своевременно проводить их коррекцию, что будет способствовать нормализации обмена, позволит предупредить развитие атеросклероза и ИБС, связанных с гиперлипопротеинемией.

Анализ полученных данных показал, что в раннем послеоперационном периоде как после традиционной операции /2 группа/, так и после операции новым методом /1 группа/ не только оставалась нарушенной функция гипофиза и яичников, но эти сдвиги еще более усугубились, особенно во 2 группе.

Так, в 1 группе ФСГ был достоверно повышенным в фолликули-нову:э газу в 2,4 раза /Р<0,01/, в лютеиновуа базу - в 4,3 раза /Р<0,01/; во 2 группе соответственно - в фолликулиновуш фазу в 2 раза /Р<0,С01/, в периовуляторннй период и лютеиновую фазу в 15 раз /Р<0,01; Р<0,01/, что,по-видимому, связано с влиянием стресса на операцию.

Секреция ЛГ в раннем послеоперационном периоде /10 сутки/ в 1 группе была достоверно повышенной лишь в лютеиновую фазу /Р<0,05/, а во 2 группе была высокой на протяжении всего менструального цикла /Р<0,01; Р<0,05; Р<0,05/. .

Секреция пролакттаа в раннем Послеоперационном периоде в 1 группе была достоверно повышенной в периовуляторннй период в 3,5 раза /Р< 0,001/, в секреторную фазу в 4,5 /Р<0,001/. Во 2 группе пролакткн был достоверно повышенным на протяжении всего менструального цикла /в 2;3;6; 3,3 раза/ по сравнению со здоровыми /Р<0,02; Р<0,05; Р<0,001/.

Через 6 месяцев после операции ФСГ, ЛГ и ПРЛ в 1 группе соответствовали показателям здоровых кенщин, а во 2 группе даже через 24 месяца после операции оставались достоверно повышенны:.® более чей в 2-3 раза по сравнению с контролем.

Что касается эстрогенов, то на 10 сутки и через 24 месяца после операции секреция эстрадиола как в 1, так и во 2 группах соответствовала показателя;.! здоровых женщин /рис.5/, кроме достоверного снижения его в обеих грушах в секреторную (Мзу в ранний послеоперационный период /Р<0,001; Р-<0,001/. Секреция эстриола на 10 сутки после операции в 1 группе была достоверно сниженной в с отаикулляовую фазу /Р< 0,001/ и достоверно повышенной в лютеиновую ¡'азу /Р<0,02/, а во 2 группе эстриол был достоверно снижен в дпяамлке всего менструального цикла /Р<0,01;

Р<0,001; Р<0,001/. Через 6 месяцев после операции в 1 группе секреция эстриола соответствовала норме, а во 2 группе, даче через 24 месяца после операции,была достоверно повышенной по сравнению с контролем /Р< 0,02; рис.5/.

Секреция прогестерона в ранний послеоперационный период в 1 и 2 группах была достоверно снижена в секреторную Фазу /Р< 0,001; Р<0,001/. Через 24 месяца секреция прогестерона в 1 группе соответствовала контролю, а во 2 группе была достоверно повышенной в фолликулиновую фазу /Р-<0,02/ и сниженной в секреторную /Р<0,02; рис.5/.

Что касается секреции тестостерона на 10 сутки после операции в 1 группе, то она соответствовала показателям у здоровых женщин, а во 2 группе была достоверно снижена в фолликулиновую фазу /Р<0,001/ и повышена в периовуляторный период /Р<0,001/. Через 24 месяца в 1 группе секреция его была достоверно сниженной в секреторную фазу /Р<0,02/, во 2 группе тлело место достоверное снижение тестостерона в фолликулиновую и секреторную фазн /Р< 0,01; Р<0,001; рис.5/.

Таким образом, у больных, перенесших гистерэктомию с сохранением маточных сосудов, через 2 года после операции восстановилась функция гипофиза и яичников. В то время, как после традиционной операции функция гипофизарно-япчниковой системы оставалась нарушенной с повышением секреции гонадотр'опных гормонов, а также с изменением ритма секреции прогестерона а тестостерона. Возрастающая секреция ФСГ.ЛГ и ПРЛ способствует снижению функции яичников и нарушению механизма отрицательной обратной связи между эстрогенами и гипоталамо-гшюфнзарной системой, что приводит к развитию преждевременного климакса послв традиционной гистерэктомии.

При изучении лилидного обмена в ранний и отдаленный периоды после операции у больных миомой матки в зависимости от метода хирургического вмешательства и в контроле нами получены следующие результаты: общие лишщн на 10 сутки после операции в 1 гпу-ппе больных, оперированных новым методом с сохранением маточных сосудов, соответствовав! контролю в динамике менструального цикла. Во 2 группе .больных, оперированных традиционным катодом, • общие лигощы были достоверно повышенными, в лютеиновую ?азу и пета-овуляторннт* период.

. Содержание свободного холестерина и триглицеридоз в ранней послеоперационный период в обеих группах было достоверно повц-шеннкм в динамике менструального цикла.

Концентрация моноглицервдов в раннем послеоперационном периоде в обеих группах соответствовала уровню здоровых.

Показатели фосфолипидов и эфиров холестерина в 1' и 2 группах в раннем послеоперационном периоде оставались достоверно сниженными: фосфолипиды - в Фолликулиновую фазу, эфиры холесте-ркна-в периовуляторный период и секреторную фазу.

Что касается содержания общих липвдов в обеих группах в отдаленный период /через 24 месяца после операции/ в динамике менструального цикла, то оно соответствовало уровню здоровых женщин.

Концентрация свободного холестерина в 1 группе нормализовалась через 6 месяцев после операции, триглицеридов - через 12 месяцев. Во 2 группе содержание их оставалось достоверно повышенным в периовуляторный период и секреторную фазу.

Показатели моноглицеридов в отдаленный период в обеих группах соответствовали уровни здоровых.

В отдаленный период / 24 месяца после операции/ выявлено достоверное снижение фосфолипидов в 1 группе в периовуляторный период и во 2 группе - в секреторную фазу.

Нормализация эфироз холестерина в 1 группе произошла через 6 месяцев после операции на протяжении всего менструального цикла, а во 2 группе и через 24 месяца после операции в периовуляторный период концентрация эфиров холестерина оставалась достоверно сниженной.

Наши данные, полученные при рассчете коэффициента ЗФИРЫ 2ЭЛЕСТЕРИНА/СВОБОДНЫЙ уЮЛЕСТЕЙИ, свидетельствуют о нарушении липидного обмена у больных.миомой матки. У больных, оперированных новым методом, нормализация коэффициента произошла через 6 месяцев, в то время как, у оперированных традиционным методом, он оставался сниженным даже через 24 месяца после операции.

Таким образом, согласно данным наших исследований, в отдаленный период /2 года после операции/ независимо от ее метода в обеих группах общие липвды соответствовали уровню здоровых женщин.

Что касается содержания свободного холестерина и триглицеридов, то через 6 месяцев после операции в 1 группе произошла нормализация свободного холестерина и через 12 месяцев тригли-церпдов, а во 2 группе содержание их оставалось достоверно повышенным даже через 24 месяца. Эти данные показывают, что метод РЯО с сохранением маточных сосудов способствует сохранении

и нормализации Функции яичников и восстановлению холестеринового обмена. В связи с этим снижается риск заболеваний сердечнососудистой системы, таких как пшемическая болезнь сердца, гипертония и атеросклероз.

Отдаленные результаты ги сте р э к-т о м и и. Исследование менструальной функции показало, что скудные менструации наступили в течение 3-х месяцев после операции у больных 1 группы в 85,9% случаев, а у больных 2 группы - в 15,4% случаев. Двухфазный менструальный цикл, подтвержденный гормональной колытоцитологией, сохранился у 73,8% женщин 1 группы и у 9,1% 2 группы.

Изучением отдаленных результатов состояния яичников после операций выявлено: при новом методе операции имели место лишь незначительные анатомические изменения - кистозная дегенерация у 11,48% больных, при традиционной гистерэктомии анатомические изменения были у 62,2%: кистозная дегенерация у 51,35%, кисты ж цистаденома у 10,81%, что потребовало повторных операций.

Кроме того, новый метод гистерэктомии полностью предупреждает тяжелые расстройства гомеостаза у молодых женщин, в то Бремя как, после традиционной операции наблюдались расстройства средней и тяжелой степени: нейровегетатявные у 31 /79,5%/ больной, психо-эмоциональнне у 21 /53,8%/ и обменно-эндокринные у 12 /30,8%/ больных.

Обобщая результаты данных исследований, можно сказать, что уточнена важная роль гормонального фона и липидного обмена в патогенезе миомы матки и сделана попытка объяснить возможный механизм ее развития на основе данных литературы и полученных нами результатов.

Зперзые апробирован метод хирургического лечения миомы матки, способствующий сохранению функции яичников, нормализация холестеринового обмена и предупреждению тяжелых расстройств гомеостаза, снижающий риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний /ЖС, гипертония, атеросклероз/.

Новый метод рехонструктивно—пластической операции вполне отвечает требованиям современной функциональной хирургии матка в гинекологической практике.

ВЫВОДЫ

1. После гистерэктомии новым методом при миоме катки — ре— конструктивно-пластической операцией с сохранением маточных сосудов - полностью сохраняется кровоснабжение яичников.

2. До операции при миоме матки отмечаются глубокие нарушения функции гипофиза и яичников с достоверным повышением ФСГ, ЛГ, ПРЛ во все фазы менструального цикла. А также, нарушения ритма секреции и концентрации стероидных гормонов яичников: достоверное повышение зстрадиола в 7 раз в лютеиновую фазу и прогестерона в 7 раз вфолликулиновую фазу цикла.

3. После гистерэктомии при миоме матки новым методом через 24 месяца происходит нормализация функции гипофиза и яичников. В то время как, после традиционной операции и через 24 месяца Функция гипофиза и яичников остается нарушенной.

4. При миоме матки наблэдаются выраженные нарушения холестеринового обмена: достоверное повышение концентрации свободного холестерина в 2 раза, моноглицерцдов в 2,5 раза, триглицери-дов е 2 раза и значительное снижение эфиров холестерина и фосфо-лкпедов. В связи с чем, больные миомой матки должны быть отнесены в группу высокого риска развития атеросклероза и сердечно-сосудистых заболеваний.

5. Качественный показатель липидного обмена ЭФИРЫ ЮЛЕСТЕ-РИЯА/СВОБОДЖЙ ХОЛЕСТЕРИН после гистерэктомии новым методом, сниженный до операции, нормализовался через 6 месяцев. При традиционной гистерэктомии он оставался сниженным и через 24г месяца после операции.

6. Новый метод реконструктивно-пластической операции при миоме матки г надвлагалищная ампутация матки без придатков с сохранением маточных сосудов - полностью предупреждает тяжелые расстройства гомеостаза у молодых женщин. В то Бремя как, после традиционной гистерэктомии без сохранения сосудов наблкща-лись нейровегетативные /79,5$/, пышъ-эмоционалъные /53,8?/, обменно-эндокринные /30,6%/ расстройства средней и тяжелой степени. Новый метод может быть рекомендован в практику, так как способствует нормализации функции гипофиза; яичников и липидного обмена. А также, предупреждавт тяжелые анатомические изменения в яичниках и расстройства гомеостаза у молодых женщин.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При хирургическом лечении миомы матки для профилактики угасания функции яичников и нарушений гомеостаза у молодых женщин следует применять реконструктивно-шшстическуа операцию -падвлагалипная ампутация матки без придатков с сохранением ма-

точных сосудов. Радикальные операции на матке должны проводиться по строгим показание.!, так как ски травматичны и з меньшей степени способствуют восстановлению гсмеостаза.

2. Показайнямя к предложенной РПО являются: молодей возраст - до 45 лет, размеры опухоли - до 12-13 недель, сопрово-ждаюпглеся кровотечением пли быстрым ростом, а также все характерные показания; к хирургическому лечению миомы матки, специальная яедгетозка зрача.

3. Противопоказаниями к РПО с сохранением маточных сосудов являются: миома матки с наличием предраковых процессов ила оннотогичэскпх заболевании генптатий, большие размеры опухоли.

4. 3 предоперационное обследование необходимо включать со--зременние методы диагностики: эхографию, эндоскопию, рентгенологическое исследование, изучение аспиратов л соскобов аз полости матка и цервикального канала, которые позволят определить выбор л объем операции.

5. Учитывая нормализацию гормонального гомеостаза я лияи-дного обмена у больных после РПО с сохранением маточных сосудов к 6 месяцам после операции, в отличие от того, как после трацшзонкой гистерэктомии зти нарушения сохраняются и через 2 гола, реабилитацию следует проводить в 1 группе в сроки до 6 месяцев, а со 2 группе - более 2-х лет.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕ.® ДИССЕРТАЦИИ .

1. Реабилитация больных после хирургического лечения мпомц матки// Вопросы реабилитации при хирургических заболеваниях: Сб. науч. тр. - Л., 1938. - С.57-59./ссавт.Н.И.Туровлч, А.Ф.Рнлхк/.

2. Втзлнке оперативной тактики пси лечении фибромиома матки на функциональное состоянпе системы пихофиз-гонады// Актуальные проблемы диагностики и лечения эндокринных заболеваний: Тез. докл. с1-шпоз. Латвийского науч. общества эндокринологов. - Рига, 1988. - С. 150-151 /соавт.Л.В.Спивак, Г.З.Еерстюк, М.Н.Ромаглак/.

3. Система гипофиз-кора надпочечников при фибромиоме матки// Матер. 8 науч. коно. Щ1 Тбилисского ИУВ "Центральная тзегуляци.-: вегетативных 'функций. - Тбнлзси, 1989. - С.38 /ссазт.Л.З.Сггззк, Н.Б.Лившиц, А.З.Рылюк и др./.

4. Надвлагалпдная ампутация маткз без щяггатков с сохранением "аточянх сосудов у молодых хенщан// 15 Всессзз. съезд вугг-■перов-гинекологов: Тез. докл.. - Донецк, 1989. - С.412-413 /ссазт. К.й.Матевич, Е.В.Трушикоза/.

5. Реконструктквно-пластическая операция с сохранением маточных сосудов у молодых женщин с миомой матки// Здравоохранение Белоруссии. - 1930. - 114. - С.41-44 /соавт. К.И.Малевич, Е.В. Трубникова/.

РШОНАЛИЕАТОРСКИЕ ПНЩЮЗЖ II ИНСТРУКЦИИ

1. Способ профилактики раннего климакса у молодых женщин после надвлагапищной агитации матки. - JS706 от 14.03.1988, выдано EPÍI3 БелШУБ /соавт. К.И.Малевич, Е.В.Трубникова/.

2. Реконструктивно-пластическая операция с сожалением маточных сосудов у молодых женщин с миомой матки /инструкция по применешю/ БелГСУВ. Сост.: К.К.Малевич, Л.М.Санько. - Нинск, 19S0. - 6с.