Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Хирургическая профилактика нейроэндокринных нарушений после надвлагалищной ампутации матки

^ #

л. На правах рукописи

Ч ^

ВОЛОДИН СЕРГЕЙ КОНСТАНТИНОВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА НЕЙРОЭНДОКРИННЫХ НАРУШЕНИЙ ПОСЛЕ НАДВЛАГАЛИЩНОЙ АМПУТАЦИИ МАТКИ

14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Казань - 1997

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии №1 Казанской государственной медицинской академии.

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор Н.Л.Капелюшник доктор медицинских наук, профессор М.К.Михайлов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Г.М.Воронцова доктор медицинских наук, профессор О.ИЛинева доктор медицинских наук, профессор А.Х.Давлетшин

Ведущее учреждение - Российский государственный

медицинский университет.

Защита состоится "_" _1997 г. в 13.00 час.

на заседании диссертационного Совета Д.074.12.01 Казанской государственной медицинской академии (420012, г.Казань, ул.Муштари, 11).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Казанской государственной медицинской академии (420012, г.Казань, ул.Муштари, 11).

Автореферат разослан "_"_ 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, канд.мед.наук, доцент

Л.М.Тухватуллина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы .. Проблемы миомы матки привлекают пристальное внимание исследователей (Вихляева Е.М., Василевская JT.H., 1981; Вихляева Е.М., Алексеева П.Н., Уварова Е.В., 1987; Ва-сильченко Н.П., Фириченко В.И., 1990; Савицкий Г.А., 1994; Garcia C.R., Turec R.W., 1984" Maheux R. et al., 1988). Это обусловлено значительным распространением миомы матки с тенденцией к росту числа больных (Василевская JI.H., 1971; ConleyG., 1982: Parazzini F., Vecchia С., Negri E. et al., 1988) и возможными осложнениями хирургических методов лечения (Васильченко Н.П., 1989; Loffredo V., 1989; Aizenstein R., 1991).

По мнению ряда ведущих отечественных исследователей в настоящий момент "гормональные нарушения не являются ведущими или основными факторами патогенеза" миомы матки. Авторы считают гиперпластический процесс в миометрии, заканчивающийся развитием миомы, "неспецифическим", а факторы патогенеза возникновения и роста миомы матки - "многообразными" (Василевская JT.H., 1979; Вихляева Е.М., 1980; Вихляева Е.М., Василевская JI.H., 1981). В последнее время предполагают, что патогенез этой опухоли в большей степени связан с нарушениями в системе местной регуляции: гормоночувствительностью клеток, особенностью их иннервации, кровоснабжения, содержания гормонов в локальном кровотоке (Савицкий Г.А., 1994).

Несмотря на проводимую консервативную терапию, часто возникают показания к хирургическому лечению, которое проводится у 75% больных миомой матки (Краснопольский В.И., 1985; Vollen-hover В., Zawrence A., Healy D., 1990).

Должное внимание уделяется развитию органосохраняющих оперативных вмешательств в гинекологии. При этом используют не только лапаротомный подход к внутренним гениталиям, но и эндоскопическую технику (Лавдеховский Ю.Д., Стрижаков А.Н., 1989; Кулаков В.И., Адамян JI.B., Белоглазова С.С., 1993; Карнаух В.И.,

Дарусов В.В., Тугишев М.Т., 1993; Савельева Г.М., Штыров C.B., Хатиашвили В.В., 1996; ; Yer Kauf В., 1992),

Наиболее распространенной радикальной операцией у больных миомой матки является надвлагалищная ампутация матки с сохранением или удалением придатков. Частота надвлагалищной ампутации матки составляет в различных клиниках от 47,83 до 87,7% (Закиров И.З., 1980; Вихляева Е.М., Паллади Г.А., 1982). Эти операции приводят к различным сдвигам в гормональном гомеостазе организма (Давыдов С.Н., 1978; Левченко В.Г., 1992; Menon R.K., Okonofua F.E., 1987). После надвлагалищной ампутации матки без придатков часто возникают симптомы нарушения функции яичников. Такие осложнения развиваются в 4-83% случаев (Riedel H., Lehmann-Wilenbrock, 1987).

Клиническая картина при этом выражается чаще всего в развитии вегетоневротических расстройств (Третьякова JI.M., 1980; Селезнева Н.Д., Иясу Хайли Селассие, 1981; Warnecke J., 1985). Выявляются нарушения интегративной деятельности мозга (Дондукова Т.М., 1970; Дондукова Т.М., Кац У.И., 1980), снижается физическая работоспособность (Уварова Е.В., 1982, 1984).

Изменения гормонального гомеостаза, возникающие у женщин, перенесших надвлагалищную ампутацию матки без придатков изучены недостаточно. Подобные исследования немногочисленны и разноречивы (Уварова Е.В., Вихляева Е.М., Талина И.С. 1982; Санько Л.М., 1991; Kaiser R., Geiger W., Kunzig H., 1978).

Развивающиеся после операции надвлагалищной ампутации матки без придатков тяжелые нейроэндокринные нарушения объясняются не только выключением слизистой матки как инкреторного органа, влияющего на деятельность яичников, но и преимущественно нарушением кровоснабжения и иннервации яичников (Jle-онтюк Л.А., 1963, 1970; Mond R., 1896; Sanramo H., 1954).

Имеются указания О.КНикончик (1960) на недостаточность местного кровоснабжения яичников, возникающую в ряде операций при нарушении анастомоза между маточной и яичниковой артериями.

Связывают частоту развития выпадения функции яичников после надвлагалищной ампутации матки без придатков или с придатками с одной стороны с типом кровоснабжения яичников (Semm К., 1986;. Kaiser R., Kusche М., Würz Н., 1989). Учитываются соответствующие роли яичниковой и маточной артерий в кровоснабжении яичников (Borell U., Fernstrom J., 1953).

Остаются нерешенными основные вопросы: почему в одних случаях подобные нарушения кровоснабжения яичников возникают, а в других нет; как прогнозировать и предупредить их во время операции надвлагалищной ампутации матки без придатков.

Остается невыясненным также вопрос возможности появления в ряде случаев тяжелых нейроэндокринных, вегетоневротических, психоэмоциональных нарушений после надвлагалищной ампутации или экстирпации матки без придатков или с придатками с одной стороны.

Представляются актуальными исследования гемодинамики в экстраорганных сосудах яичников в исходном состоянии и после операции. Это может способствовать решению проблемы прогнозирования возможных нейроэндокринных нарушений после операции.

Практически важным и актуальным является создание новых радикальных методов хирургического лечения миом матки, позволяющих сохранять кровоснабжение оставленных после операции яичников на должном уровне, способствовать сохранению их функции, предупреждать возникновение вегетативноневротических, об-менно-эндокринных, психоэмоциональных нарушений.

Цель работы .. На основании изучения особенностей анатомо-функциональных вариантов кровоснабжения матки и ее придатков разработать новый способ хирургического лечения больных миомой матки, позволяющий сохранять кровоснабжение придатков матки после ее удаления для предупреждения нарушения функции яичников, профилактики возникновения нейроэндокринных нарушений после операции и показания к нему.

Задачи исследования ..

1. Исследовать анатомо-функциональные варианты кровоснабжения придатков матки методами трансиллюминации и ангиотен-зометрии.

2. Изучить изменения гемоциркуляции в экстраорганных сосудах яичников до- и после операции надвлагалищной ампутации матки без придатков или с придатками с одной стороны.

3. Разработать критерии интраоперационного прогнозирования возможных изменений кровотока в экстраорганных сосудах сохраняемых яичников после надвлагалищной ампутации матки.

4. Изучить нейровегетативные, обменно-эндокринные, психоэмоциональные нарушения, изменение гормональных взаимоотношений в организме женщин до- и после операции надвлагалищной ампутации матки без придатков или с придатками с одной стороны.

5. Выявить взаимосвязь между циркуляторной ишемией сохраняемых яичников после операции с нейроэндокринными нарушениями и степенью их тяжести.

6. Исследовать состояние молочных желез у больных миомой матки до- и после операции надвлагалищной ампутации матки без придатков или с придатками с одной стороны.

7. Разработать показания и способ надвлагалищной ампутации матки без придатков, позволяющий сохранять кровоснабжение яичников на должном уровне для предупреждения нарушения их функции и возникновения нейроэндокринных нарушений после операции.

Научная новизна ..

Установлены изменения гемоциркуляции в экстраорганных сосудах сохраняемых яичников после операции надвлагалищной ампутации матки без придатков или с придатками с одной стороны.

Выявлены нейровегетативные, обменно-эндокринные, психоэмоциональные нарушения, изменения гормонального статуса, состояние молочных желез у женщин, перенесших надвлагалищную ампутацию матки без придатков или с одними придатками.

Впервые установлена прямая связь между циркуляторной ише-

мией сохраняемых после надвлагалищной ампутации матки яичников с вышеуказанными нарушениями и степенью их тяжести.

Прекращение кровотока в сосудах сохраняемых придатков матки после операции приводит к глубокой гормональной перестройке в организме больной, к появлению нейровегетативных, психоэмоциональных нарушений тяжелой степени. Незначительные изменения кровотока в сосудах придатков матки не влекут за собой выраженных нейроэндокринных нарушений.

Впервые разработаны критерии интраоперационного прогнозирования возможных нейроэндокринных нарушений после операции надвлагалищной ампутации матки без придатков или с придатками с одной стороны.

Впервые разработаны показания и способ надвлагалищной ампутации матки с сохранением серозно-мышечных лоскутов из ее ребер, позволяющие проводить операцию с учетом индивидуальных особенностей кровоснабжения внутренних гениталий, избежать циркуляторных изменений в экстраорганных сосудах сохраняемых яичников и возникновения нейроэндокринных нарушений после оперативного вмешательства.

Практическая значимость работы .. Выявлены особенности кровоснабжения придатков матки с использованием методов трансиллюминации и ангиотензометрии. Установлены варианты экстраорганного кровоснабжения придатков матки и циркулирующих в них потоков крови.

Изучены нейровегетативные, обменно-эндокринные, психоэмоциональные нарушения, изменения гормональных взаимоотношений, связь их с циркуляторной ишемией яичников, сохраняемых после надвлагалищной ампутации матки, и возможность прогнозирования данных изменений в ходе самой операции.

На основании этих данных разработан способ надвлагалищной ампутации матки без придатков с сохранением серозно-мышечных лоскутов из ребер матки, позволяющий предотвращать нарушения кровоснабжения придатков матки в ходе операции и предупреж-

дать посредством этого возникновения нейроэндокринных расстройств в послеоперационном периоде.

Основные положения, выносимые на защиту .. Надвлагалищная ампутация матки приводит к нарушению кровоснабжения сохраняемых придатков. Изменения гемоциркуляции в сосудах сохраняемых яичников влекут за собой нарушение их функции и возникновение в последующем нейроэндокринных нарушений.

На основании выявленных особенностей ангиоархитектоники и гемодинамики в экстраорганных сосудах придатков матки разработаны способ надвлагалищной ампутации матки без придатков с сохранением серозно-мышечных лоскутов из ребер матки, показания к нему, позволяющие учитывать индивидуальные особенности кровоснабжения гениталий, предотвратить их нарушения в ходе операции и предупредить в последующем возникновение изменений гормонального статуса, нейровегетативных, обменно-эндокринных и психоэмоциональных нарушений.

Апробация работы .. Материалы диссертации доложены на заседании Научного общества акушеров-гинекологов Республики Татарстан (1992), Ассоциации радиологов РТ (1995), на научно-практической конференции молодых ученых Казанской медицинской академии (1989, 1992), VII Республиканской онкологической конференции РТ (1987), научно-практической конференции "Современные методы диагностики и лечения" (Альметьевск, 1992), VIII Республиканской научно-практической конференции по актуальным вопросам диагностики и лечения новообразований (1995), научно-практической конференции акушеров-гинекологов г.Зеленодольска (1995), Клинического Онкологического Центра РТи научно-практических конференциях Казанской медицинской академии; на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии NN1 и 2, лучевой диагностики, лучевой диагностики и лучевой терапии Казанской медицицинской академии и кафедры акушерства и гинекологии N2 Казанского медицинского университета (Казань, 1997).

Публикации по теме диссертации. . По теме диссертации опуб-

ликовано 18 работ. Получен патент на изобретение "Способ над-влагалищной ампутации матки без придатков", авторское свидетельство N1779349 от 8.08.1992 г. выдано Госкомитетом СССР по делам изобретений я открытий.

Внедрение результатов исследования .. Результаты работы и вытекающие из них рекомендации внедрены в учебный процесс и практическую работу кафедр акушерства и гинекологии N1 и лучевой диагностики Казанской государственной медицинской академии. Разработанные методы исследования и оперативного вмешательства внедрены в гинекологической клинике Республиканского медицинского Клинического объединения, в Клиническом онкологическом Центре РТ, в городском специализированном медицинском объединении "Онкология", в гинекологическом отделении родильного дома N 1 г.Казани.

Объем и структура диссертации .. Диссертационная работа изложена на 221 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы включает 238 работ отечественных и 164 - зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 24 рисунками и 13 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объем материала и методы исследования .

Мы располагаем наблюдениями над 182 больными миомой матки в возрасте от 30 до 54 лет. Средний возраст больных составляет 44,1 ± 5,2 года.

Длительность заболевания с момента выявления миомы матки находилась в пределах от 1 года до 10 лет, при этом от 1 года до 2 -лет у 70 (38,5%), от 3 до 5 лет - у 76 (41,8%), от 5 до 10 лет - у 31

(17,0%), более 10 лет - у 5 (2,7%).

Величина миоматозно измененной матки, соответствующая 5-7 неделям беременности, выявлена у 35 (19,2%) больной, 8-12 неделям - у 47 (25,8%), 13-16 - у 88 (48,4%), более 16 недель - у 12 (6,6%).

Оперативное лечение проведено 182 больным миомой матки. 135 женщинам произведена надвлагалищная ампутация матки, у 47 -применен разработанный нами способ надвлагалищной ампутации матки с сохранением серозно-мышечных лоскутов из ребер матки.

Всем больным проведено общепринятое обследование, УЗИ, гис-теросальпингография, по показаниям - пневмопельвиография, гистероскопия, лапароскопия. Кольпоскопия сочеталась с цитологическим исследованием аспирата из цервикального канала и полости матки. При необходимости проводилась расширенная кольпоскопия и биопсия шейки матки. По показаниям проводили диагностическое выскабливание эндометрия с морфологическим исследованием соскоба.

В ходе всех 182 операций исследовали экстраорганную ангиоар-хитектонику придатков матки методом трансиллюминации. Для ан-гиоскопических (-графических) исследований применяли осветитель, представляющий собой герметическую камеру из органического стекла. Передняя стенка прозрачная. Источником света служили восемь 6У электрических лампочек, вмонтированных в камеру. Осветитель помещали позади исследуемого объекта при отключенной операционной лампе. Видимые картины экстраорганного сосудистого русла придатков матки зарисовывали и фотографировали.

Артериальное давление в экстраорганных сосудах придатков матки определяли по методике М.З.Сигала с помощью аппарата А.ИЛи-сина, М.З.Сигала, модифицированного нами применительно к внутренним гениталиям женщин. Аппарат состоит из герметичной камеры с подсветкой и прозрачной резиновой мембраной. Аппарат снабжен браншами. Нижняя бранша жестко связана с камерой. Верх-

няя бранша подвижная, снабжена прозрачной пластинкой и фиксируется на нужном расстоянии от камеры с помощью винта. Камера сообщается с баллоном Ричардсона и с манометром. В сеть включается через понижающий трансформатор.

Исследуемые сосуды помещали между камерой с включенной подсветкой и прозрачной пластинкой. В камеру нагнетали воздух (сдавливали ткани). При давлении в аппарате выше системного изображения артерий и вен нет. Максимальное артериальное давление в исследуемом сосуде при декомпрессии в камере соответствовало величине давления в системе, при котором в сосуде проявлялась пульсирующая струя крови. Минимальное артериальное давление соответствовало появлению непрерывного изображения артерии, венозное давление - восстановлению рисунка вены.

Параллельно с замерами артериального давления в экстраорганных сосудах придатков матки определяли системное артериальное давление в сосудах локтевого сгиба по способу Короткова.

Исследование функциональной гемодинамики в регионарном для матки и ее придатков русле проводили в исходном состоянии до операции и сразу после оперативного вмешательства на внутренних гениталиях. Отснято 816 кадров картин экстраорганного сосудистого русла придатков матки. Произведено более 5000 замеров артериального давления в экстраорганных сосудах придатков матки.

У 182 больных миомой матки, наряду с трансиллюминационными и ангиотензометрическими исследованиями, до и после операции проводили комплексное определение гормонального статуса, состояния вегетативной и центральной нервных систем, состояния молочных желез и костей черепа.

Контрольную группу составили 28 здоровых женщин. Средний возраст - 43,4 ± 4,3 года.

Всем пациенткам до и через 6 месяцев после операции проводили комплексное клиническое обследование с использованием метода радиоиммунологического анализа для количественного определения гормонов в сыворотке крови, тестов функциональной диа-

гностики и вычислением модифицированного менопаузального индекса по Купперману.

Для объективной оценки степени выраженности вегетоневроти-ческого синдрома (ВНС) у больных миомой матки до и после операции пользовались общепринятым менопаузальным индексом (МИ) Куппермана с подсчетом 11 наиболее характерных вегетоневроти-ческих симптомов, оцениваемых от 0 до 3 баллов. Степень проявления каждого симптома умножается на коэффициент фактора, соответственно значимости данного симптома ("приливы" жара - 4, бессонница, раздражительность- каждый по 2, меланхолия, головокружения, утомляемость, боли в мышцах и суставах, головные боли, сердцебиение - по 1). Сумма полученных произведений представляет собой МИ. Слабому проявлению ВНС по МИ соответствует 15-19, средней степени тяжести - 20-34, тяжелой степени - 35 баллов и больше.

При модификации менопаузального индекса Куппермана (ММИ), основываясь на данных Е.В.Уваровой (1982, 1984), мы также выделили в отдельности клинические симптомокомплексы нейровеге-тативного, обменно-эндокринного и психоэмоционального характера с аналогичной оценкой симптомов. Нейровегетативные нарушения: 10 баллов - отсутствие проявлений, 10-20 - легкая степень, 21-30 - средняя, 31 балл и выше - тяжелая степень его выраженности. Обменно-эндокринные и психоэмоциональные нарушения: 0 -отсутствие проявлений, до 8 баллов - легкая степень, 8-14 баллов -средняя степень, 15 баллов - более - тяжелая степень проявления симптомокомплекса.

Радиоиммунологическим методом определяли содержание в сыворотке крови гонадотропных, глюкокортикоидных и стероидных гормонов; фолитропина (ФСГ), люлитропина (ЛГ), пролактина (ПРЛ), адренокортикотропного гормона (АКТГ), тиреотропина (ТТГ), кортизола (К), тестостерона (Т), прогестерона (П), эстра-диола (Э2).

Забор крови для исследований проводили в I и II фазах менстру-

ального цикла через день, в овуляторную фазу ежедневно. Кровь забирали из локтевой вены утром, натощак. Сыворотку отделяли от форменных элементов крови центрифугированием при ускорении в течение 20 минут и хранили до исследования замороженной при температуре -20 50 ОС. Определение содержания гонадотропных гормонов проводили с использованием стандартных наборов фирмы CIS (Франция). Использовали также РИА-наборы, "Стерон-П-125", "Стерон-Т-125", "Стерон-К-125", "Стерон-Е2-125" производства Института биорганической химии Белоруссии. Измерение радиоактивности проб производили с помощью счетчика "Гамма-12".

Всем больным до операции проводили ультразвуковое исследование органов малого таза. Аналогичные исследования для контроля за состоянием придатков, культи, лоскутов из ребер матки проводили через 6, 12, 18 месяцев после предлагаемой нами операции.

Изучали состояние молочных желез и костей крыши черепа по данным клинико-рентгенологических исследований у больных миомой матки до и через 6 месяцев после операции. Маммографию проводили в прямой и боковой проекциях с дозированной компрессией на маммографе "Электроника". Сделано 540 маммограмм. Описаны 392 краниограммы, проведенные также в прямой и боковой проекциях.

При статистической обработке данных использованы параметрические методы оценки результатов: вычисление средней арифметической (X), среднего квадратического отклонения (5), средней ошибки средней арифметической (ш), критерия Стьюдента (t), которые определяли по общепринятой методике (Мерков A.M., Поляков JI.E., 1974). В работе использованы также непараметрические методы оценки - точный метод Фишера и критерий знаков (Гублер Е.В., Генкин A.A., 1973).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Экстраорганная ангиоархитектоника придатков матки исследована методом трансиллюминации в ходе 135 операций. Выполнено 111 операций надвлагалищной ампутации матки без придатков, 24 - ампутации матки с придатками с одной стороны.

При математической обработке общего числа анатомических вариантов экстраорганной сосудистой сети придатков трансиллюминационные исследования, проведенные на придатках матки с одной стороны, приняты за одно наблюдение, с двух сторон - за два. Всего проведено 246 исследований.

В данной работе мы выявили и описали пять вариантов ангиоар-хитектоники придатков матки, установили частоту встречающихся вариантов экстраорганного кровообращения придатков матки, изучили вариабельность анатомических структур с двух сторон (справа и слева).

К первому варианту отнесена сосудистая сеть с тремя сосудистыми дугами между маточной и яичниковой артериями. Второй вариант характеризуется двумя сосудистыми дугами, сформированными указанными выше сосудами. Между дугами определяются соединительные ветви, число которых вариабельно. В обоих вариантах замыкающими сосудами с латеральной стороны является ветвь яичниковой артерии к маточной трубе, с медиальной стороны -восходящая ветвь маточной артерии.

К третьему варианту отнесена экстраорганная сосудистая сеть со 2-й сосудистой дугой и латеральным краевым замыкающим сосудом, сформированными маточной артерией. Яичниковая артерия, незначительная по своему диаметру, анастомозирует с яичниковой ветвью маточной артерии в подвешивающей связке яичника.

Четвертый вариант характеризуется неполной 2-й сосудистой дугой, отсутствует яичниковая ветвь маточной артерии. Анастомози-рование яичниковой и маточной артерий происходит по брыжеечному краю маточной трубы. Яичниковая артерия после дихотоми-

ческого деления в подвешивающей связке в виде кисточки вступает в яичник.

При пятом анатомическом варианте экстраорганной сосудистой сети придатков матки яичниковая артерия не определялась. Формирование сосудистых дуг и краевых замыкающих сосудов происходит за счет маточной артерии.

При анализе полученных данных не выявлено достоверных различий количества анатомических вариантов с тремя сосудистыми дугами (41,1 ±3 3, 01%) над количеством анатомических вариантов с двумя сосудистыми дугами (32,9 ± 3,0%), (Р>0,05).

Анатомические варианты с тремя и двумя сосудистыми дугами имеют достоверное преобладание в строении экстраорганной сосудистой сети придатков матки над тремя последующими (Р<0,001). Третий анатомический вариант (16,3 ± 2,4%) встречается чаще, чем четвертый (6,0 ± 1,5%), (Р<0,001) и пятый (4,1 ± 1,3), (Р<0,001). Достоверных различий между относительными величинами экстраорганных сосудистых сетей, характерных для четвертого и пятого анатомических вариантов, не выявлено (Р>0,05).

При сравнении относительных величин анатомических структур экстраорганной сосудистой сети придатков матки с правой стороны с соответствующими по своему строению структурами с левой стороны достоверных различий в преобладании сторон не выявлено ни в одном из 5 анатомических вариантов (Р>0,05). Это говорит о наличии асимметрии экстраорганной ангиоархитектоники придатков матки.

Для изучения артериального давления и направления потоков крови в различных звеньях сосудистой системы придатков матки параллельно с трансиллюминацией во время указанных 135 операций проводили ангиотензометрию экстраорганного сосудистого русла яичников в исходном состоянии и после надвлагалищной ампутации матки. Определяли максимальное (Мах), минимальное (Min) и пульсовое (PS), артериальное давление в 3 отрезках экстраорганной сосудистой дуги яичника (пункт А - отрезок дуги, прилежащей к

маточному концу яичника; пункт В - к трубному концу яичника; пункт С - соответствует отрезку яичниковой артерии до места ее дихотомического деления на сосуды к трубе и яичнику). После операции артериальное давление определяли только в пунктах В и С.

При сравнении показателей максимального, минимального и пульсового артериального давления в сосудах локтевого сгиба у всех больных до- и после надвлагалищной ампутации матки достоверных различий не выявлено (Р>0,05), то есть исследования проводились при равном системном артериальном давлении.

При ангиотензометрии экстраорганных сосудов придатков матки выявлено пять вариантов формирования кровотока в этом регионе. При первом варианте кровоснабжение яичников и маточных труб осуществляется яичниковой и маточной артериями в равной мере. Артериальное давление в яичниковой ветви маточной артерии и в яичниковой артерии существенно друг от друга от отличалось (Р>0,05). При втором варианте формирование кровотока в экстраорганных сосудах придатков матки происходило в основном за счет маточной артерии. Артериальное и пульсовое давление в отрезке, прилежащем к маточному концу яичника, достоверно превышало (Р<0,05) давление в яичниковой артерии. При третьем анатомическом варианте кровоснабжение придатков осуществлялась в основном яичниковой артерией. Артериальное давление в яичниковой артерии превышало давление в отрезке сосудистой дуги, прилежащей к маточному концу яичника (Р<0,05). При четвертом варианте кровоснабжения яичников осуществлялось исключительно маточной артерией. При пятом варианте - кровоток в экстраорганном сосудистом русле придатков матки формировался исключительно за счет яичниковой артерии.

Нами выявлена зависимость формирования кровотока от сосудистой анатомии придатков матки. Так, при первом и втором вариантах экстраорганной ангиоархитектоники (наличия двух или трех сосудистых дуг) кровоснабжение придатков матки может осуществляться яичниковой и маточной артериями в равной мере, преиму-

щественно или исключительно яичниковой и маточной артериями.

При третьем анатомическом варианте кровоснабжение яичников происходит исключительно за счет потока крови со стороны маточной артерии. Малая по своей гемодинамической силе яичниковая артерия принимает участие лишь в кровоснабжении ампу-лярного отдела маточной трубы. При четвертом анатомическом варианте кровоснабжение яичников осуществляется лишь за счет яичниковой артерии, маточная артерия формирует кровоток лишь в интерстициальной и истмической частях трубы. При пятом варианте кровоснабжение придатков матки осуществляется исключительно маточной артерией.

Таким образом, мы подтвердили нашими исследованиями предположения авторов, что патогенез миомы матки в определенной степени может быть связан с нарушениями в системе местной регуляции: гормоночувствительностью клеток миомет-рия, особенностью их кровоснабжения, содержания гормонов в локальном кровотоке (Савицкий Г.А., 1987, 1994). В ходе изучения сосудистых взаимоотношений внутренних гениталий нами выявлены анатомические и анатомо-функциональные варианты кровоснабжения матки и ее придатков преимущественно или исключительно яичниковой артерией.

Исследования, полученные в ходе изучения гемодинамических сдвигов, возникающих в экстраорганных сосудах сохраняемых яичников до- и после после ампутации матки выделены в 4 группы (таблица 1).

В 1-ю группу включены исследования 72 больных, перенесших операцию надвлагалищной ампутации матки без придатков, без выраженных изменений кровотока в экстраорганном сосудистом русле сохраняемых яичников после ее ампутации. У данной категории женщин кровоснабжение придатков в исходном до операции состоянии осуществлялось яичниковой и маточной артериями в равной мере, преимущественно или исключительно яичниковой артерией.

Таблица 1

Средние величины показателей системного артериального давления и артериального давления в сосудистой дуге яичников до- и после операции (мм. рт. ст.), (п=135)

№№ Сторо- Показа-_До операции__После операции

груп- ны тели системное артериаль- артери- артери- системноеартериаль- артери-пы артери- артери- ное давле- алыюе альное артериаль-ное давле- альное

ального альное ние в давление в давление в ное давле- ние в давление в

давления давление пункте А пункте В пункте С ние пункте А пункте В

1 Справа Мах 134,3+2,2 97,5±3,2 96,2±2,1 103,4±2,2 134,5±2,2 95,0±2,0 101,8±2,2

Мт 89,4±1,4 69,0±2,2 67,7±1,5 73,1±1,4 89,5±1,4 69,8 ±1,3 72,5±1,6

РБ 43,8±1,2 28,5±1,3 28,5±1,8 30,3±1,1 44,9±1,2 25,2±1,1 29,3±1,0

Слева Мах 134,6±2,2 97,9±4,8 96,6±2,8 100,2± 1,8 134,4±2,2 95,2±2,7 100,3± 1,9

Мт 90,4±1,4 68,8±3,3 68,6±1,9 70,9±1,3 89,5+1,4 70,0±1,9 71,9±1,3

РБ 44,9±1,2 29,1 ±1,7 28,0±1,8 29,4±1,0 44,9+1,2 25,2±1,2 28,3 ±1,0

2 Справа Мах 135,0±3,3 90,1±3,8 88,9+3,7 77,9±4,0 134,6±3,0 36,9±1,9 53,7±2,9

Мт 88,6±1,9 61,3±2,6 61,2±2,3 53,3±2,9 88,5±1,8 26,4±1,2 39,2+2,0

Р8 46,1 ±2,0 28,9±1,5 27,7±1,8 24,6±1,2 46,2±2,0 10,46±1,1 14,5±2,2

Слева Мах 135,0±3,3 89,9±3,6 87,2±3,7 67,0±3,4 134,6±3,0 32,3±1,7 54,2±2,9

Мт 87,2±1,9 61,2+2,6 59,4±2,4 46,1 ±2,4 88,5+1,8 23,6±1,2 38,8±1,3

РБ 44,3±2,0 28,7±1,8 27,8±1,8 20,9+1,2 46,2±2,0 8,7+1,1 15,5±1,2

3 Мах 135,3±4,2 96,6±8,2 95,2±4,1 101,6±4,2 135,3±4,1 95,0±8,1 100,7+4,4

Мт 88,7±2,8 68,7±5,7 66,2±2,7 70,8+3,0 89,3±2,9 70,6±5,9 71,9±3,3

Р8 46,8±2,6 27,9±3,0 29,0±1,9 30,0 ±1,8 4б,0±1,5 24,4±2,2 28,7±2,0

4 Мах 136,9±5,9 99,4±7,0 95,5±6,3 72,5±9,6 136,9±7,3 4,4±0,5 70,0 ±10,1

Миг 90,0±3,1 70,3±5,5 61,5±4,7 49,5±6,5 92,5+4,6 4,1 ±0,4 37,0±9,8

РБ 46,9±3,4 29,1 ±3,0 34,0±3,4 23,0±3,0 44,3±3,8 10,3±0,2 33,0±4,5

Во 2-й группе 35 больным также произведена операция - надвла-галищная ампутация матки без придатков. В исходном состоянии у данных женщин в кровоснабжении яичников преобладает поток крови со стороны маточной артерии. После надвлагалищной ампутации матки отмечено резкое снижение максимального, минимального и пульсового давления в сосудистом русле сохраняемых яичников. Особенно выраженные изменения в кровоснабжении оставленных яичников возникают у женщин, имеющих третий и пятый анатомо-функциональные варианты кровоснабжения придатков матки (при малой гемодинамической мощности или при отсутствии яичниковой артерии). В данных случаях кровоток прекращается, пульсовое давление становится равным 0, возникает глубокая ишемия яичников. В наших исследованиях такая глубокая ишемия яичников отмечена нами с двух сторон у 7 больных.

Больным, результаты исследований которых составляют 3-ю (15 пациенток) и 4-ю (9 пациенток) группы, произведена надвлагалищ-ная ампутация матки с придатками с одной стороны. Измерения давления и направления потока крови проводили на сохраненных придатках.

В 3-й группе надвлагалищная ампутация матки не привела к выраженным изменениям кровотока в экстраорганных сосудах яичников. В исходном состоянии у больных данной группы формирование кровотока в придатках матки яичниковая и маточная артерии осуществляли в равной мере или преобладала яичниковая артерия.

В 4-й группе надвлагалищная ампутация матки приводит к падению артериального давления в экстраорганных сосудах придатков матки. Артериальное давление после операции в экстраорганных сосудах яичников становится равным 4,4 ± 0,5/4,1 ± 0,4 мм рт.ст., пульсовое - 0,3 ± 0,2 мм рт.ст. Анатомо-функциональные варианты у пяти больных данной группы характеризовались 2-й сосудистой дугой, сформированной маточной артерией. У двух больных яичниковая артерия отсутствовала и артериальное давление после операции становится равным 0.

У одной женщины 4-й группы с анатомическим вариантом сосудистой сети придатков матки из 3 сосудистых дуг кровообращение яичников осуществлялось преимущественно маточной артерией. После операции произошло падение артериального давления в экстраорганной сосудистой дуге яичника, но не в столь выраженной форме, как у других больных данной группы: Мах = 52 мм рт.ст., Min = 40 мм рт.ст., PS =12 мм рт.ст.

Таким образом, проведенные нами исследован™ позволили подтвердить и доказать предположения авторов, что удаление матки приводит к нарушению гемоциркуляции в сосудах сохраняемых яичников (Леонтюк Л.А., 1971; Kaiser R., Kusehe М., Würz Н., 1989; Riedel Н., Lehmann-Willenbrock F., Semm К., 1986).

С другой стороны установлено, что надвлагалищная ампутация матки в большом числе случаев не влечет за собой выраженных изменений кровотока в экстраорганных сосудах сохраняемых яичников.

При надвлагалищной ампутации матки без придатков или с придатками с одной стороны в экстраорганных сосудах сохраняемых яичников выраженных изменений кровотока не наступает при кровоснабжении придатков яичниковой и маточной артериями в равной мере, преимущественно или исключительно яичниковой артерией.

Резкое снижение показателей максимального, минимального и пульсового артериального давления в экстраорганном сосудистом русле сохраняемых яичников происходит после удаления матки при исходном кровоснабжении придатков исключительно или преимущественно маточной артерией.

Полная ишемия сохраняемых яичников (падение максимального, минимального артериального давления до единичных и нулевых цифр, превращение импульсного кровотока в непрерывный (PS = 0 мм рт.ст.) возникает после надвлагалищной ампутации матки при отсутствии в исходном состоянии яичниковой артерии или ее малой гемодинамической силы.

На основании данных ангиотензометрии и трансиллюминации в ходе операции можно судить об изменениях гемодинамики, возникающих после различных хирургических манипуляций. Становится более ясным ответ на вопрос, почему в одних случаях надвлагалищ-ная ампутация матки без придатков или с придатками с одной стороны не вызывает изменений функции яичников и возникновения послеоперационных осложнений в виде вегетоневротических, психоэмоциональных, обменно-эндокринных изменений, изменений гормональных соотношений, а в других случаях эти осложнен™ появляются или происходит усугубление степени их тяжести ранее имевшихся нарушений.

Большое внимание в настоящей работе уделено специальным методам исследования гормональной системы у больных миомой матки, выраженности степени нейровегетативных, обменно-эндо-кринных, психоэмоциональных нарушений до- и через 6 месяцев после надвлагалищной ампутации матки без придатков или с придатками с одной стороны. Подобные исследования представлены в литературе в небольшом количестве и вызывают целый ряд спорных вопросов (Третьякова JI.M., 1980; Уварова Е.В., 1984; Алания З.Д., 1987; Dole L.L., Barglay D.L., Duncan J.W., Kirton K.T., 1971; Lehmann-Willenbrock F., Riedel H., 1988).

Новизна проведенных нами исследований прежде всего заключается в том, что результаты сопоставлялись с показателями кровотока в экстраорганном сосудистом русле сохраняемых яичников при надвлагалищной ампутации матки и сравнительно оценивались с учетом вида оперативного вмешательства.

Нейроэндокринные нарушения в общей популяции больных миомой матки выявлены до операции у 16 (11,9 ± 2,8%) пациенток. При послеоперационном обследовании вегетоневротический синдром различной степени тяжести отмечен у 48 (35,6 ± 2,9%) женщин. Наши данные совпадают с аналогичными результатами авторов, проводивших подобные исследования (Левченко В.Г., 1992; Riedel Н., Lehmann-Willenbrock F., Semm К., 1986).

Согласно нашим исследованиям, степень выраженности нейро-вегетативных, обменно-эндокринных, психоэмоциональных нарушений и вегетоневротического синдрома после оперативного лечения больных миомой матки зависит от вида операции и от изменения кровоснабжения сохраненных придатков матки после операции.

Из 111 больных, перенесших надвлагалищную ампутацию матки без придатков вегетоневротический синдром различной степени тяжести до- и после операции выявлен соответственно у 11 (9,9 ± 3,3%) и у 35 (31,5 ± 3,4%) пациенток. У 24 больных, у которых ампутация матки была произведена с придатками с одной стороны, вегетоневротический синдром до операции выявлен у 5 (20,8 ± 6,7%), после операции - у 14 (58,3 ± 6,8%).

У больных после надвлагалищной ампутации матки без придатков в случаях, когда оперативное вмешательство не вызывало значительных изменений кровотока в экстраорганных сосудах сохраняемых яичников (1-я группа исследований), достоверных изменений степени тяжести нейровегетативных, обменно-эндокринных, психоэмоциональных нарушений и вегетоневротического синдрома по отношению к дооперационному состоянию не выявлено.

После надвлагалищной ампутации матки без придатков, за которой последовало падение артериального давления и нарушение кровотока в экстраорганных сосудах сохраненных яичников (2-я группа исследований), у больных развились тяжелые нейровегетатив-ные и нейроэндокринные нарушения, достоверно усилилась степень их проявления. Нейровегетативные, психоэмоциональные нарушения и ВНС тяжелой степени развились после ампутации матки соответственно у 11 (28,2 ± 7,2%), 7 (17,9 ± 6,1 %), 9 (23,0 ±6,7%) женщин при отсутствии таких нарушений до оперативного вмешательства.

Наиболее выраженные нарушения во 2-й группе появились у 7 женщин с глубокой ишемией обоих яичников при прекращении

кровотока в их экстраорганном сосудистом русле. Так, при отсутствии или легкой степени выраженности указанных выше нарушений и ВНС до операции, последние во всех случаях после операции приняли характер тяжелой степени.

У женщин, перенесших надвлагалищную ампутацию матки с придатками с одной стороны при сохраненном кровоснабжении оставленных яичников (3-я группа исследований), нет достоверных различий степени выраженности нейровегетативных, обменно-эндо-кринных, психоэмоциональных нарушений и ВНС с дооперацион-ным состоянием.

У 8 женщин (4-я группа исследований) с резкими нарушениями кровотока в оставленных яичниках нейровегетативныё, психоэмоциональные нарушения и ВНС после операции отмечены тяжелой степени, соответственно у б (66,7 ± 6,2%), 4 (44,4 ± 16,6%) и у 5 (55,6 ± 16,6%) больных, которые отсутствовали до операции. Достоверно также и усиление степени тяжести ВНС после операции по сравнению с исходным состоянием (Р<0,05).

У 1 женщины из 4-й группы надвлагалишная ампутация матки не повлекла за собой резкого падения артериального давления в экстраорганных сосудах сохраненного яичника. Нейровегетативных и нейрогормональных нарушений тяжелой степени у данной женщины после операции выявлено не было. Отмеченные нарушения носили характер легкой степени.

Следует отметить, что данные литературы о гормональных нарушениях при миоме матки противоречивы. Практическое значение приобретают результаты гормональных исследований у женщин, перенесших оперативные вмешательства при миоме матки. Это необходимо, в частности, для коррекции проявлений послеоперационного вегетоневротического синдрома и оценю! функции сохраняемых при надвлагалищной ампутации матки яичников.

Подобные исследования немногочисленны, и проблема в целом окончательно не решена.

Для изучения изменений гормональных соотношений у больных

миомой матки по сравнению со здоровыми женщинами и его изменений после проведенных оперативных вмешательств на внутренних половых органах, нами исследовано содержание АКТГ, ТТГ, ПРЛ, ФСГ, ЛГ, Т, К, П, Э2 в плазме крови радиоиммунологическим методом, проведены цитоморфологические исследования и тесты функциональной диагностики у 135 больных в течение менструального цикла до и после операций надвлагалищной ампутации матки без придатков или с придатками с одной стороны.

Полученные результаты исследований показывают наличие гормональных нарушений у больных миомой матки. Степень изменений гормонального гомеостаза зависит от фазы менструального цикла.

Нами выявлено достоверное повышение ФСГ, ЛГ, Э2 в фолли-кулиновой и лютеиновой фазах менструального цикла, отмечено достоверное снижение концентрации П во II фазе менструального цикла по сравнению со здоровыми женщинами (Р<0,05).

Не выявлено нами достоверных различий в состоянии системы АКТГ-кора надпочечников у женщин с миомой матки и в контрольной группе (Р>0,05).

В отношении ТТГ, секретируемого гипофизом и влияющего на функцию щитовидной железы, не выявлено достоверных различий его концентрации в сыворотке крови у здоровых женщин и у больных миомой матки (Р>0,05).

Полученные данные при клинических и лабораторных исследованиях свидетельствуют о том, что надвлагалищная ампутация матки без придатков или с придатками с одной стороны приводит в определенном проценте случаев к изменению гормональных соотношений в организме больной.

Появление тяжелых нейроэндокринных нарушений, вплоть до посткастрационных синдромов после ампутации матки, мы связываем не только с удалением матки как инкреторного органа. Во время операции происходит нарушение сосудистых и нервных связей матки с сохраняемыми придатками, что приводит к изменению

гормональной функции яичников и в дальнейшем - к нарушению секреции гонадотропных гормонов гипофизом, гормонов щитовидной железы и надпочечников.

Нами выявлена прямая зависимость частоты развития и степени тяжести нейроэндокринных нарушений после операции от изменения кровоснабжения сохраняемых яичников.

Надвлагалищная ампутация матки без придатков не приводит к выраженным изменениям функции яичников (а также гипофиза) при сохраненном кровотоке в экстраорганных сосудах придатков (1-я группа). У данных больных сохраняется дооперационная монотонная концентрация АКТГ, ТТГ, ПРЛ, Т, К в плазме крови. Сохраняется цикличность секреции ФСГ, ЛГ, П, Э2. Концентрация ФСГ и ЛГ в I и II фазах цикла соответствует исходной, но отмечается ее небольшое снижение в овуляторный период. Характерно снижение секреции П в лютеиновой фазе до 10,1 ± 3,1 нмоль/л, по сравнению с исходной. Э2 снижается в овуляторный период и во II фазу цикла.

Более выраженные изменения гормонального статуса после над-влагалищной ампутации матки без придатков возникают при выраженном нарушении гемоциркуляции в сосудах сохраненных яичников. Такие циркуляторные изменения после операции в придатках матки возникают при их исходном кровоснабжении преимущественно или исключительно маточной артерией (2-я группа). У данных больных отмечается четкое повышение в крови уровней АКТГ и ТТГ после операции по сравнению с исходными соответственно до 31,3 ± 8,5 пг/мл и 3,5 ± 0,9 мМЕ/мл и снижение ПРЛ и Т соответственно до 258,4 ±31,5 мМЕ/мл и 1,2 ± 0,3 нмоль/л. Средняя концентрация ФСГ и ЛГ в течение цикла являлась монотонной и повышенной, равнялась 19,3 ± 4,3 мМЕ/мл и 20,2 ± 4,3 мМЕ/мл. Отношение ЛГ/ФСГ равно 1,0. Резко изменилась секреция П и Э2 после операции. Снизился уровень П в овуляторный период и лю-теиновую фазу. Секреция Э2 стала монотонной и определялась 0,21 ± 0,05 нмоль/л в течение менструального цикла.

У 7 женщин с глубокой двухсторонней послеоперационной ишемией придатков матки (2-я группа) развился тяжелый посткастра-ционный синдром. Здесь произошли не только высокая секреция АКТГ, ТТГ, ФСГ, ЛГ и резкое снижение концентрации ПРЛ и Т, но и изменилось отношение ЛГ/ФСГ. Это отношение равно 0,45, что характерно для синдрома истощения яичников и климактерического синдрома (Сметник В.П., 1980; Донат Й., 1985).

При анализе наших исследований более ясным становится вопрос, почему в одних случаях единственный сохраненный яичник после надвлагалищной ампутации матки с придатками с одной стороны компенсирует удаление другого, в других - нет.

У больных 3-й группы кровоснабжение единственных, оставленных после операции придатков матки сохраняется. В данных случаях выявлено повышение (Р<0,05) АКТГ, ТТГ по сравнению с исходным уровнем, но оно ниже, чем во 2-й группе. Достоверного снижения ПРЛ и Т не отмечается. Секреция ФСГ и ЛГ имеет циклический характер. Однако их уровень в I и II фазах цикла достоверно выше, чем в исходном состоянии и в 1-й группе, но ниже, чем во 2-й (Р<0,05). В овуляторной фазе их уровень ниже, чем в 1-й группе. Секреция П и Э2 характерна для больных, перенесших операцию надвлагалищной ампутации матки без придатков с сохраненной гемоциркуляцией в оставленных яичниках.

У 8 женщин с глубокой ишемией яичника, возникшей после надвлагалищной ампутации матки с придатками с одной стороны (4-я группа), концентрация гонадотропных, глюкокортикоидных и стероидных гормонов в плазме крови соответствует таковой у 7 больных 2-й группы с глубокой ишемией обоих сохраненных придатков. Отношение ЛГ/ФСГ равно 0,43. В целом же изменения секреции указанных выше гормонов в данной группе после операции более выражены, чем во второй группе. Концентрация АКТГ - 37,3 ± 9,3 пг/мл, ТТГ - 4,9 ± 1,2 мМЕ/мл достоверно выше, чем во 2-й группе (Р<0,05). Происходит снижение уровня ПРЛ - 238,6 ± 28,5 мМЕ/мл, Т - до 1,0 ± 0,3 нмоль/л).

Секреция ФСГ и ЛГ имеет монотонный характер секреции. Концентрация в сыворотке крови ФСГ и ЛГ соответствует 60,3 ± 6,4 мМЕ/мл и 26,3 ±7,1 мМЕ/мл, что достоверно превышает уровень данных гормонов в остальных группах (Р<0,05), (Р<0,001).

У 8 женщин 4-й группы после операции отмечается монотонность выработки П и Э2. Концентрация П и Э2 в течение менструального цикла соответствовала 1,2 ± 0,2 нмоль/л и 0,16 ± 0,03 нмоль/л, что достоверно ниже секреции данных гормонов в других группах. У всех 8 пациенток после операции выявлены тяжелые нейроэндокринные нарушения.

Данные гормональных и клинических послеоперационных обследований совпадают с данными ряда авторов, произведших хирургическое выключение функции яичников путем их удаления с последующим появлением посткастрационного синдрома (Килак-сония Л.В., Керова А.Н., Сметник В.П., Ранченко Н.Д., 1986). Они также отмечают резкое повышение концентрации ФСГ, ЛГ, АКТГ. ТТГ, снижение секреции ПРЛ и Т после операции. По данным этих авторов, соотношение ФСГ и ЛГ составляло 0,4.

Это еще раз подтверждает наши выводы, что не только двухстороннее удаление яичников может привести к посткастрационному синдрому. К появлению посткастрационного синдрома и к выпадению функции сохраненных яичников может привести нарушение их кровоснабжения и иннервации, возникшие вследствие ампутации матки.

Интересным является и факт секреции вышеуказанных гормонов у одной женщины 4-й группы, у которой операция ампутация матки с придатками с одной стороны не привела к глубокой ишемии сохраненного яичника. Концентрация гормонов и гонадотро-пинов в крови данных пациенток идентична ее концентрации у больных с ненарушенным кровоснабжением обоих придатков матки после ее удаления (2-я группа).

Таким образом, нами выявлена одна из возможных причин угасания функции яичников и развития тяжелых нейроэндокринных

нарушений после надвлагалищной ампутации матки без придатков или с придатками с одной стороны. Выявлены корреляция между степенью тяжести указанных выше нарушений и изменениями гемодинамики в сосудах сохраняемых придатков.

Использование ангиотензометрии и трансиллюминации дают возможность не только определять индивидуальные особенности кровоснабжения внутренних гениталий женщин и прогнозировать ге-модинамические изменения в сохраняемых придатках, но и предполагать развитие в ряде случаев после операции нейроэндокрин-ных нарушений.

Молочная железа - это гормонально зависимый орган, находящийся под гормональным воздействием со стороны гипофиза, ги-поталямуса и яичников. По данным литературы, при клинико-рент-генологических исследованиях изменения в молочных железах выявляются у 67,5-71,4% больных миомой матки и преимущественно в виде фиброзно-кистозной мастопатии диффузного типа (Хомасу-радзе А.Г., Ляхов А.Д., 1981; Соколова З.П., 1982). Однако не уточнена взаимосвязь дисгормональных нарушений половых органов и молочных желез у больных миомой матки. Единичны наблюдения за состоянием молочных желез у женщин, перенесших оперативное лечение миомы матки, не прослежена зависимость этих изменений от характера оперативного вмешательства и особенностей кровоснабжения придатков матки. Эти вопросы заслуживают пристального внимания.

Наши исследования проведены для выявления частоты и характера различных форм мастопатий у больных миомой матки до- и после таких оперативных вмешательств, как надвлагалищная ампутация матки без придатков и с придатками с одной стороны. Они проведены для выявления зависимости изменений от нарушения гипофизарно-овариальной функции, функции надпочечников и щитовидной железы, возникающих при искусственно созданной де-васкуляризации сохраняемых после операции яичников.

У 90 (66,7 ± 4,1%) из 135 больных миомой матки обнаружена диффузная форма фиброзно-киетозной мастопатии. При характеристике степени выраженности диффузной фиброзно-киетозной мастопатии мы пользовались общепринятыми среди лучевых диагностов рекомендациями Н.И.Рожковой (1981).

Нерезко выраженная степень фиброзно-киетозной мастопатии отмечена у 33 (24,4 ± 3,7%), средней степени - у 39 (27,4 ± 3,8%), выраженной степени - у 15 (11,1 ± 2,7%), аденоматоз - у 3 (2,2 ± 1,3%) женщин.

Узловая форма мастопатии при обследовании больных до операции выявлена у 4 (3,0 ± 1,5%).

При проведении повторной маммографии через 6 месяцев после операции полученные данные оценивали с учетом кровоснабжения сохраняемых придатков матки.

Анализ проводили в четырех группах исследований. Изменения общего количества больных с диффузной фиброзно-киетозной и узловой формами мастопатий до операции по отношению к соответствующим формам после операции не выявлено (Р>0,05). Однако перераспределение по степеням тяжести мастопатий до- и после операции имеется. Нам удалось показать зависимость этих изменений от состояния кровоснабжения сохраняемых после надвлагалищ-ной ампутации матки придатков.

Так, во 2-й группе исследований резкое нарушение кровотока в сохраняемых после удаления матки придатках, общее количество женщин с фиброзно-киетозной и узловой формами мастопатий дои после надвлагалищной ампутации матки не изменялось и соответственно равнялось 31 (79,5 ± 6,5%), 2 (5,1 ± 3,5%), 1 (2,6 ± 2,5%) больным. В этой группе отмечено достоверное (Р<0,05) снижение числа больных после операции с нерезко выраженной степенью мастопатии - 8 (20,5 ± 6,8%) к исходному состоянию - 16 (41,0 ± 7,9%). Имеется достоверное повышение больных с выраженной степенью нарушений (Р<0,05) после операции 6 (15,4 ± 5,8%), по сравнению с дооперационным периодом - 1 (2,6 ± 2,5%).

Полученные нами результаты показывают необходимость исследования молочных желез у больных миомой матки до оперативного лечения и спустя 6 месяцев после надвлагалищной ампутации матки для коррекции описанных изменений. Это в определенной степени подтверждает значимость в патогенезе мастопатий функциональных нарушений в эндокринной системе женщин.

В гинекологической клинике эндокраниоз привлек особое внимание при нейроэндокринных нарушениях. Теоретические вопросы патогенеза эндокраниоза и взаимообусловленности развития ней-роэндокринного синдрома нашли подробное освещение в монографии М.К.Михайлова, И.А.Гилязутдинова и Ф.З.Миндубаевой (1995).

Краниографические исследования при миоме матки требуют детализации. Изменения в гормональном гомеостазе у больных миомой матки позволяют предположить наличие эндокраниоза у больных женщин. Под этим термином объединены все виды обызвествления свода и основания черепа, твердой мозговой оболочки в различных отделах полости черепа и сосудистых сплетений боковых желудочков мозга.

Нами проведена краниография в 2-х проекциях 98 женщинам с миомой матки в возрасте 44,5 ± 5,7 года до- и через 6 месяцев после оперативного лечения. Большинство пациенток предъявляли жалобы на периодическую головную боль.

У 40 (40,8 ± 5,2%) больных выявлен эндокраниоз в виде ограниченного или распространенного гиперостоза внутренней пластинки лобной кости - у 30 (33,3 ± 5,0%) больных. Лобно-теменной гиперостоз отмечался реже - у 10 (11,1 ± 3,3%) больных, обызвествление каменисто-клиновидных связок - у 11 (12,2 ± 3,4%), межклиновидных связок - у 6 (6,7 ± 2,6%). Лобный гиперостоз сочетался с обызвествлением каменисто-клиновидных или межклиновидных связок. В 8 (8,9 ± 3,0%) случаях наблюдали изолированное обызвествление каменисто-клиновидных связок (преимущественно в группе больных в возрасте 41-50 лет).

При наличии лобного гиперостоза у 6 (6,7 ± 2,6%) женщин в

выявлено утолщение спинки турецкого седла и у 8 (8,9 ± 3,0%) больных - повышенная пневматизация ячеек сосцевидного отростка.

Через 6 месяцев после надвлагалищной ампутации матки без придатков или с придатками с одной стороны проведены повторные исследования. Независимо от состояния кровотока в сохраняемых яичниках изменений на краниограммах по сравнению с исходными до операции данными не выявили.

Отсутствие остеопороза в костях крыши черепа у больных после удаления матки с нарушенным кровоснабжением сохраненных яичников не должно отвлечь внимание специалистов-гинекологов от необходимости профилактики, своевременного выявления и лечения остеопороза костей скелета, образующейся вследствии дефицита эстрогенов при угасании функции яичников, что подтверждается результатами проведенных нами гормональных исследований (Дорохова И.И., Зарубина И.А., Родионова С.С., 1989).

Представляется возможным рекомендовать клиницистам при обнаружении эндокраниоза направлять женщин на консультацию к гинекологам.

На наш взгляд, создаются предпосылки для разработки новых методов радикальных операций на матке, позволяющие при ее удалении сохранять и коррелировать кровоснабжение оставленных придатков.

Полученные данные легли в основу разработки нами нового способа надвлагалищной ампутации матки без придатков с сохранением серозно-мышечных лоскутов из ребер матки (АС N1779394, зарегистрирован в Государственном реестре изобретений СССР от 8.08.1992 г.).

В предлагаемом способе учитываются индивидуальные особенности кровоснабжения придатков матки, определяемые с помощью интраоперационной ангиотензометрии и трансиллюминации. Операция направлена на исключение осложнений, развивающихся после обычной техники надвлагалищной ампутации матки без придатков

связи с нарушением кровоснабжения и гипофункцией яичников.

В предлагаемом способе не только не нарушается артериальный приток, венозный отток крови, лимфоотток и иннервация сохраняемых придатков матки, но и остается неповрежденным связочный аппарат между придатками матки, круглой связкой и культей шейки матки, что является надежной профилактикой нарушений их правильного топографо-анатомического расположения.

Показаниями к операции являются анатомо-функциональные варианты кровоснабжения придатков матки преимущественно или исключительно маточной артерией. Предлагаемый способ применяется при единичных подслизистых, интерстициальных, субсерозных и множественных миомах тела матки.

Суть метода состоит в следующем. Производится нижнесрединная лапаротомия, или брюшная полость вскрывается разрезами по Пфанненштилю, или Черни. Осматриваются внутренние гениталии. При отсутствии патологии со стороны придатков матки исследуется их экстраорганное сосудистое русло методами трансиллюминации и ангиотензометрии. При выявлении на обеих сторонах матки анатомических и гемофункциональных вариантов, при которых кровоснабжение яичников осуществляется преимущественно или исключительно маточной артерией, из обоих ребер матки электрохи-рургически выделяют серозно-мышечные лоскуты.

Лоскуты начинают формировать от трубного угла матки. Они включают в себя интерстициальные части маточных труб, основания собственных яичниковых и круглых связок матки, восходящие ветви маточных артерий с сопровождающими их венами.

Нижняя граница лоскутов соответствует уровню внутреннего зева матки. Ширина лоскутов превышает ширину сосудистых пучков с каждой стороны на 0,3-0,5 см. Толщина каждого лоскута в центре -0,5-0,8 см, по краям - 0,3-0,4 см. Интерстициальные части маточных труб и кровоточащие сосуды по мере формирования лоскутов коагулируются и лигируются.

После выделения лоскутов с обеих сторон и вскрытия пузырно-маточной складки тело матки отсекается на уровне внутреннего зева, культя шейки ушивается. Серозно-мышечные лоскуты с обеих сторон перетонизируются за счет вворачивающих серозно-мышечных узловых швов, накладываемых на края лоскутов в их верхних частях, а также за счет листков широких маточных связок в их средних и нижних частях. Культя шейки матки перетонизируется в обычном порядке. Передняя брюшная стенка ушивается наглухо.

При наличии на одной из сторон матки вариантов, при которых кровоснабжение яичников осуществляется преимущественно или исключительно маточной артерией, а на противоположной стороне вариантов кровоснабжения маточной и яичниковой артериями в равной мере, или преимущественно, или исключительно яичниковой артерией, поступаем следующим образом. Придатки матки и круглую связку отсекаем от второй из указанных сторон обычным методом и лигируем. Вскрываем пузырно-маточную складку. На этой же стороне пересекаем и лигируем восходящую ветвь маточной артерии для уменьшения тока крови к телу матки. На противоположной стороне из ребра матки электрохирургически формируется се-розно-мышечный лоскут по принципу, указанному выше. После формирования лоскута производится ампутация тела матки. Далее ход операции проводится в указанной выше последовательности.

Проведенные определения наличия и степени выраженности ней-ровегетативных, обменно-эндокринных, психоэмоциональных нарушений и вегетоневротического синдрома после разработанного нами способа операции подтверждают ее эффективность.

Эти результаты представлены сравнительно с показателями у женщин, перенесших ампутацию матки без придатков по общепризнанной методике.

У 47 женщин, перенесших операцию надвлагалищной ампутации матки без придатков с сохранением серозно-мышечных лоскутов из ребер матки, мы не выявили при послеоперационном обследовании появления у них нейроэндокринных нарушений или усу-

губления их степени тяжести.

У 40 (85,1 ± 7,4%) больных, имевших двухфазный менструальный цикл, последний остался двухфазным после операции у всех 40 (85,1 ± 7,4%) женщин. Число женщин с ановуляторным циклом дои после операции также осталось прежним и равно 7 (14,9 ± 6,9%). Однако после операции увеличилось число женщин с недостаточностью II фазы менструального цикла - 14 (29,8 ± 9,3%).

При исследовании гонадотропных, стероидных и глюкокорти-коидных гормонов в сыворотке крови женщин через 6 месяцев после надвлагалищной ампутации матки без придатков с сохранением серозно-мышечных лоскутов из ребер матки нами установлена монотонная секреция АКТГ, ТТГ, ПРЛ, Т, К. Концентрация этих гормонов в течение менструального цикла не отличается от доопера-ционного состояния и от контрольной группы (Р>0,05).

Секреция ФСГ, ЛГ, П, Э2 так же, как и до операции, имеет циклический характер. Концентрация данных гормонов в плазме крови после операции достоверно не отличается в I, II и периову-ляторной фазах цикла от исходного состояния. Исключение составляет лишь секреция П, которая в лютеиновую фазу цикла у больных после операции достоверно ниже (Р<0,05), чем. при доопера-ционном обследовании и в контрольной группе.

Таким образом, предлагаемая операция надвлагалищной ампутации матки без придатков с сохранением серозно-мышечных лоскутов из ребер матки является методом выбора среди радикальных видов оперативного лечения больных с миомой тела матки. Особенно целесообразно выполнение данной операции у женщин, имеющих анатомо-функциональные варианты кровоснабжения придатков матки преимущественно или исключительно маточной артерией. При наличии анатомо-функциональных вариантов кровоснабжения придатков матки преимущественно или исключительно маточной артерий с двух сторон целесообразно выделять серозно-мы-шечные лоскуты из обоих ребер матки. При кровоснабжении придатков матки преимущественно или исключительно маточной арте-

рией с одной стороны сохранение серозно-мышечного лоскута при надвлагалищной ампутации матки мы рекомендуем проводить на идентичной стороне.

Резюмируя представленные данные, можно подтвердить, что при использовании интраоперационной трансиллюминации выявлены пять анатомических вариантов экстраорганного кровоснабжения придатков матки.

При использовании интраоперационной ангиотензометрии выявлены виды кровотока в экстраорганных сосудах придатков матки в исходном состоянии и его изменение в сохраненных придатках после надвлагалищной ампутации матки. Эти исследования позволяют в каждом конкретном случае определить не только особенности экстраорганного кровотока придатков матки, но и прогнозировать возможные осложнения, связанные с его нарушением.

Впервые выявлена частота и выраженность послеоперационных изменений (нейровегетативные, обменно-эндокринные, психоэмоциональные нарушения, вегетоневротический синдром), развивающихся после надвлагалищной ампутации матки без придатков или с придатками с одной стороны.

Выявлены особенности нарушений гормональных отношений у женщин, перенесших надвлагалищную ампутацию матки без придатков или с одними придатками в зависимости от состояния кровотока в экстраорганных сосудах сохраняемых придатков матки и вида оперативного вмешательства.

Это явилось основанием для разработки нового способа - надвлагалищной ампутации матки без придатков с сохранением сероз-но-мышечных лоскутов из ребер матки и показаний к ней. Она позволяет сохранить на должном уровне кровоток в экстраорганных сосудах придатков матки и является методом профилактики угасания функции оставленных яичников и способствует предупреждению развития нейроэндокринных нарушений в послеоперационном периоде.

выводы

1. При интраоперационной трансиллюминации выявлено 5 анатомических вариантов экстраорганной сосудистой сети придатков матки. Три наиболее часто встречающихся варианта характеризуются тремя (41,1 ± 3,1%), двумя (32,9 ± 3,0%) сосудистыми дугами между яичниковой и маточной артериями и дугой (16,3 ± 2,4%), кровоснабжающей яичники, сформированной маточной артерией при несравненно меньшей по своему диаметру яичниковой артерией.

При четвертом (6,0 ± 1,5%) и пятом (4,1 ± 1,3%) вариантах вторая сосудистая дуга в кровоснабжении яичников неполная. В первом случае отсутствует яичниковая ветвь маточной артерии, во втором - яичниковая артерия.

2. При интраоперационной ангиотензометрии выявлены типы потоков крови и зависимость их формирования от сосудистой анатомии придатков матки. Кровоснабжение яичников и маточных труб осуществляются яичниковой и маточной артериями в равной мере, преимущественно яичниковой или маточной артериями. Такие виды тока крови характерны для первого и второго анатомических вариантов экстраорганной сосудистой сети придатков. При третьем и пятом анатомических вариантах кровоснабжение яичников происходит лишь за счет маточной артерии,при четвертом - только яичниковой артерией.

3. Надвлагалищная ампутация матки без придатков или с придатками с одной стороны не приводит к выраженным нарушениям гемодинамики в сосудах сохраняемых яичников при их исходном кровоснабжении яичниковой и маточной артериями в равной мере или преимущественно яичниковой артерией. Удаление матки при исходном кровоснабжении придатков маточной артерией приводит к падению артериального давления в экстраорганных сосудах сохраняемых яичников до единичных и нулевых цифр и возникнове

нию ишемии.

4. Впервые выявлены зависимость частоты и выраженности ней-ровегетативных, обменно-эндокринных и психоэмоциональных нарушений после надвлагалшцной ампутации матки от изменения кровоснабжения сохраненных яичников и вида операции.

У больных, перенесших операцию надвлагалшцной ампутации матки без придатков или с придатками с одной стороны, с сохраненным кровоснабжением обоих оставленных придатков не отмечается появление после операции вегетоневротического синдрома или перехода его легкой степени в тяжелую. При глубокой ишемии сохраненных яичников с двух или одной стороны вегетоневроти-ческий синдром тяжелой степени выявлен соответственно у 23,0 ± 6,7% и 55,6 ± 6,6 женщин.

5. Впервые выявлена зависимость развития и степень тяжести гормональных нарушений у больных после надвлагалшцной ампутации матки от изменения кровоснабжения яичников и вида операций.

Надвлагалищная ампутация матки без придатков не приводит к выраженным изменениям функции яичников (а также гипофиза) при сохраненном кровотоке в экстраорганных сосудах придатков. При ишемии оставленных придатков матки выявлено достоверное повышение в крови концентрации АКТГ, ТТГ, ФСГ, ЛГ и снижение ПРЛ, Т и Э2. Отношение ЛГ/ФСГ равно 1,0.

Глубокая ишемия яичников, вызванная ампутацией матки с придатками с одной стороны, приводит к выраженной гормональной перестройке в организме больной: достоверны повышение концентрации АКТГ (37,3 ± 9,3 пг/мл), ТТГ (4,9 ± 1,2 мМЕ/мл), ФСГ (60,3 ± 6,4 мМЕ/мл), ЛГ (26,4 ± 7,1 мМЕ/мл) и снижение ПРЛ (238,6 ± 28,5 мМЕ/мл) и Т (1,0 ± 0,3 нмоль/л); резко снижены и монотонны секреции П (1,3 ± 0,3 нмоль/л) и Э2 (0,14 ± 0,03 нмоль/л) в течение менструального цикла; соотношение ЛГ/ФСГ равно 0,43.

6. По данным клинико-рентгенологических исследований диф-

фузная фиброзно-кистозная мастопатия выявлена у 90 (66,7 ± 4,1%)больных миомой тела матки следующих степеней: нерезко выраженная - у 33 (24,4 ± 3,7%), средней степени - у 39 (27,4 ± 3,8%), выраженной степени - у 15 (11,1 ± 2,7%). Узловая форма мастопатии отмечена у 4 (3,0 ± 1,5%), сочетание узловой формы с диффузной формой фиброзно-кистозной мастопатии отмечено - 3 (2,2 ± 1,3%), аденоматоз - у 3 (2,2 ± 1,3%) пациенток. У 40 (40,8 ± 5,2%) больных миомой матки по данным краниографии выявлен эндокраниоз.

7. Разработаны показания и способ надвлагалищной ампутации матки с сохранением серозно-мышечных лоскутов из ребер матки, позволяющий не разрывать сосудистые и нервные связи, связочный аппарат между культей шейки матки и придатками, сохранять кровоснабжение оставленных яичников на должном уровне. Сероз-но-мышечные лоскуты выделяются на стороне или сторонах, где кровоснабжение придатков матки осуществляется преимущественно или исключительно маточной артерией.

8. Предложенный способ надвлагалищной ампутации матки с сохранением серозно-мышечных лоскутов из ребер матки может служить методом хирургической профилактики угасания функции сохраненных яичников, предупредить развитие в послеоперационном периоде нейроэндокринных нарушений.

При обследовании женщин после операции не выявлено достоверных различий степени проявления нейровегетативных, обмен-но-эндокринных, психоэмоциональных нарушений с исходными данными (Р>0,05). Секреция гонадотропных, стероидных и глюко-кортикоидных гормонов не отличалась от исходного состояния и от контрольной группы (Р>0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применять в условиях гинекологической клиники интраопе-рационную трансиллюминацию и ангиотензометрию для выявления индивидуальных особенностей ангиоархитектоники экстраорганных сосудов придатков матки и кровотока в них.

2. При изучении экстраорганного кровообращения придатков матки необходимо учитывать описанные нами пять анатомо-функцио-нальных вариантов кровоснабжения яичников; проводить ангиотензометрию в указанных нами пунктах.

3. Учитывая гормональную зависимость молочных желез, рекомендуем больным миомой матки старше 25 лет до операции и через 6 месяцев после операции проводить маммографию для коррекции выявляемых изменений в виде различных форм мастопатии.

4. Клиницистам, выявившим у женщин при краниографии эн-докраниоз следует направлять обследуемых на консультацию к специалисту-гинекологу для исключения у пациентки миомы тела матки.

5. Разработанный нами способ хирургической операции - над-влагалищной ампутации матки с сохранением серозно-мышечных лоскутов из ребер матки, позволяет избежать циркуляторных изменений в экстраорганных сосудах сохраняемых яичников, предотвращает угасание их функции, и тем самым предупреждает возникновение нейроэндокринных нарушений после операции. Показан при различных формах миомы тела матки, при двухстороннем и одностороннем анатомо-функциональных вариантах кровоснабжения придатков матки преимущественно или исключительно маточной артерией.

6. Развитие после надвлагалищной ампутации матки без придатков или с одними придатками нейроэндокринных нарушений, обусловленных прежде всего интраоперационной деваскуляризацией сохраняемых придатков матки, требует детального исследования вегетативной и центральной нервной систем, гормонального гомео-стаза для адекватной коррекции этих изменений.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Интраоперационное определение изменений гемоциркуляции в экстраорганных сосудах яичников во время операций надвлага-лищной ампутации и экстирпации матки без придатков //Тез.докл. VII Республиканской окнологической конференции. - Казань, 1987. - С. 217-219.

2. Перспективы применения метода трансиллюминации и агио-тензометрии у женщин с нарушением репродуктивной функции // Тез.докл. конференции молодых ученых. - Казань, 1987. - С. 56-57.

3. Перспективы применения операционной трансиллюминационной микроскопии в гинекологической клинике //Тез.докл. Республиканской конференции молодых ученых: Физико-химические методы исследования в области химии, физики, биологии, медицины и нар.хозяйства. - Казань, 1987. - С. 168-170.

4. Кровоснабжение яичников у больных миомой матки //Сб.на-учн.трудов: Операционная ангиотензометрия в клинической хирургии. - Ленинград, 1988. - С. 92-96.

5. Варианты формирования кровотока в экстраорганном сосудистом русле яичников //Сб.научн.трудов: Операционная ангиотензометрия в клинической хирургии. - Ленинград, 1988. - С. 90-92 (в соавторстве с М.З.Сигалом, Н.Л.Капелюшник).

6. Циркуляторные изменения в экстраорганных сосудах яичников после удаления матки без придатков //Каз.мед.журнал. - 1989. -N 2. - С. 109-111 (в соавторстве с НЛ.Капелюшник).

7. Определение физической работоспособности у женщин, перенесших операцию надвлагалищной ампутации матки без придатков //Тез.докл. конференции молодых ученых. - Казань, 1989. - С. 6263 (в соавторстве с Р.И.Файзуллиным).

8. Физическая работоспособность женщин с миомой матки // Тез.докл. конференции молодых ученых. - Казань, 1989. - С. 63-64 (в соавторстве с Р.И.Файзуллиным).

9. Краниография при миоме матки //Каз.мед.журнал. - 1992. -N3. - С. 144 (в соавторстве с Е.К.Ларюковой).

10. Интраоперационная гемодинамика матки и придатков в норме и при некоторых патологических состояниях //Тез.докл. конференции молодых ученых. - Казань, 1992. - С. 23-25.

11. Маммография у больных миомой матки //Тез.докл. научно-практ.конференции: Современные методы диагностики и лечения.

- Казань, 1992. - С. 122-123 (в соавторстве с Е.КЛарюковой).

12. Способ надвлагалищной ампутации матки без придатков. Авторское свидетельство N1779349 от 8.08.1992 г., выдан Госкомитетом СССР по делам изобретений и открытий (в соавторстве с НЛ.Ка-пелюшник).

13. Способ надвлагалищной ампутации матки без придатков // Тез.докл. научно-практ.конференции: Современные методы диагностики и лечения. - Казань, 1993. - С. 255-256.

14. Состояние молочных желез у больных миомой матки до- и после операции //Сб.научн.трудов VIII Республиканской научно-практ.конференции по актуальным вопросам диагностики и лечения злокачественных новообразований. - Казань, 1995. - С. 143145.

15. Способ надвлагалищной ампутации матки с придатками с одной стороны с сохранением серозно-мышечного лоскута из ребер матки //Тез.докл. Республиканской научно-практ.конференции.

- Наб.Челны, 1995. - С. 223-225.

16. Хирургическая профилактика нейроэндокринных нарушений, развивающихся после надвлагалищной ампутации //Сб.научн.трудов VIII Республиканской научно-практ.конференции по актуальным вопросам диагностики и лечения злокачественных новообразований. - Казань, 1995. - С. 145-147.

17. Хирургическое лечение миомы матки //Каз.мед.журнал. - 1995.

- N 6. - С. 66-74 (в соавторстве с НЛ.Капелюшник).

18. Значение трансиллюминации и аншотензометрии в выборе оперативного метода лечения опухоли матки //Сб.научн.трудов Клинического онкологического центра РТ. - Казань, 1996. - Т. 1. - С. 192-198.