Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Мультивариантный анализ факторов риска и клинической оценки значения кровотечения после операций на открытом сердце

Мультивариантный анализ факторов риска и клинической оценки значения кровотечения после операций на открытом сердце - тема автореферата по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Мультивариантный анализ факторов риска и клинической оценки значения кровотечения после операций на открытом сердце - диссертация, тема по медицине
ДИССЕРТАЦИЯ
Донаканян, Сергей Агванович Москва 2009 г.
Ученая степень
кандидат медицинских наук
ВАК РФ
14.00.44
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Мультивариантный анализ факторов риска и клинической оценки значения кровотечения после операций на открытом сердце

На правах рукописи

Донаканян Сергей Агванович

Мультивариавтный анализ факторов риска и клинической оценки значения кровотечения после операций на открытом

сердце.

14.00.44 - Сердечно-сосудистая хирургия.

- з ДЕН 2009

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва-2009

003488755

Диссертационная работа выполнена в Научном Центре сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН Научный руководитель:

академик РАМН Л.А. Бокерия

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Селиваненко Вилор Тимофеевич-заведующий отделением кардиохирургии Московского Областного Научно Исследовательского Клинического Института им. М.Ф. Владимирского.

доктору медицинских наук, профессору, главному научному сотруднику отделения хирургии детей старшего возраста с ВПС Кокшенёв И.В. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, (специальность сердечно-сосудистая хирургия-14.00.44). Ведущее учреждение:

Московский областной научно-исследовательский клинический

институт им. М.Ф. Владимирского

Защита состоится «<Ь » 2009 года ъ№С0 часов

на заседании диссертационного совета Д.001.015.01 в Научном Центре

сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН по адресу:

117931, Москва, Рублевское шоссе 135.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН

Автореферат разослан «» ШЛ^2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Д. Ш. Газизова

Актуальность.

Улучшение техники операций, возникновение множества альтернативных методов сохранения крови и остановки кровотечения значительно облегчило ситуацию в тех разделах хирургии, где проблема кровотечения стоит наиболее остро, в том числе и в хирургии сердца. В условиях нарушения равновесия между интимными механизмами регуляции обменных процессов организма, инициируется чрезмерный ответ, который сопровождается неблагоприятными клиническими проявлениями: коагулопатия, лихорадка, респираторные нарушения, дисфункция миокарда, почечная недостаточность, неврологические нарушения.

Место кровопотери после кардиохирургических вмешательств далеко не последнее и составляет 5,5% от общего числа ранних послеоперационных осложнений. Одним из самых грозных осложнений в хирургии является полиорганная недостаточность, по литературным данным летальность при этом осложнении составляет 60%, а на фоне сепсиса до 80%. Роль острой кровопотери в развитии полиорганной недостаточности связана, во-первых, с углублением сердечной недостаточности вследствие выраженной гиповолемии и снижения сердечного выброса, и, во-вторых, с системной гипоксией.

Среди причин развития полиорганной недостаточности кровотечение занимает второе место после сердечной недостаточности и по данным НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН (2002г), в структуре ранних послеоперационных осложнений кровотечения занимают третье место, уступая синдрому низкого сердечного выброса и острой дыхательной недостаточности.

Под кровотечением в кардиохирургии понимают поступление по дренажам крови в объеме, превышающем 3 мл/кг/час или 6 мл/кг/час за

3 часа. В раде случаев они связаны с неадекватным хирургическим гемостазом, однако при реторакотомиях хирургический источник выявляется только в 75% случаев.

Диффузные неконтролируемые кровотечения значительно осложняют течение послеоперационного периода и непосредственно увеличивают летальность.

Очень большое значение имеет идеальная техника выполнения операции, использование специальных гемостатических инструментов (коагуляторы, скальпели-лазеры ил\ц), биологических клеев, миниинвазивная хирургия, экономичные системы мониторинга и методов исследования крови, определение факторов риска, прогнозирование и профилактика развившегося осложнения.

Цель исследования На основании мультивариантного анализа причин и факторов риска развития кровотечения, оценить клиническое значение и определить тактику хирургического и консервативного ведения.

Задачи исследования:

1. Определить наиболее частые причины и типы развившегося кровотечения, провести унивариантный и мультивариантный анализ факторов риска развития кровотечения у пациентов после операций на открытом сердце.

2. Определить летальность, частоту и виды развившихся осложнений в зависимости от объемов и темпов кровотечения.

3. Определить наиболее эффективную тактику лечения пациентов с развившимся кровотечением после операции на открытом сердце.

Научная новизна:

Проведенная автором работа является первым исследованием, в котором проведен мультивариантный анализ до и интраоперационных

факторов риска развития кровотечения после операций на открытом сердце среди пациентов с ишемической болезнью сердца и приобретенной клапанной патологией, проанализированы развившиеся в последующем осложнения в зависимости от темпов и объемов кровотечения. Проведена оценка госпитальной летальности и ее структура

Практическая значимость

Обработанные архивные данные позволили выявить частоту развития хирургического кровотечения и нарушений свертывающей системы крови, которые приводят к повышенной кровоточивости. Определены факторы риска развития кровотечения у пациентов кардиохирургического профиля, и частота встречаемости различного рода осложнений фактором риска развития которых явилась реторакотомия по поводу кровотечения. Установлено что реторакотомия это независимым фактором риска, который является причиной повышенной заболеваемости и смертности среди пациентов перенесших операцию на открытом сердце. Оценена общая смертность среди пациентов перенесших реторакотомию по поводу кровотечения в раннем поле операционном периоде, а так же тенденция летальности по годам с 2004 г. по 2007 г.

Основные положения, вы носимые на защиту 1.При выполнении реторакотомии, в раннем послеоперационном периоде после операций на открытом сердце, хирургический источник кровотечения был выявлен в 66% случаев: из кондуита или места анастомоза - в 38% случаев, из грудины и ложа маммарной артерии 32%, мягкие ткани - 14%, место установки канюль - 16%. В 34% случаев причина кровотечения не выявлена. 2 Значимыми факторами риска развития кровотечения в раннем

послеоперационном периоде после операций на открытом сердце, потребовавшие выполнения реторакотомии являются: возраст старше 70 лет, наличие ХПН, продлённое время ИК, сочетанная операция (клапанное протезирование в сочетании с КШ). В то время как достоверность таких показателей, как женский пол, наличие сердечной недостаточности, повторная операция на сердце, дооперационный приём аспирина не достигла статистической значимости.

3 Реторакотомия является фактором риска развития таких послеоперационных осложнений как: острая почечная недостаточность (ОПН), респираторный дистресс-синдром, сепсис, предсердные нарушения ритма сердца. В то время как связь таких послеоперационных осложнений как: медиастинит, острая сердечная недостаточность, острое нарушение мозгового кровообращения с послеоперационным кровотечением и повторным выполнением гемостаза не установлена.

4 Госпитальная летальность и осложнения (ОПН, сепсис, РДСВ) были приблизительно одинаковыми в группах пациентов с кровопотерей до 500 мл и массивной кровопотерей более 2500 мл (12%). Длительность кровотечения и соответственно объем кровопотери является важным фактором, влияющим на послеоперационное течение пациентов.

Апробация материалов диссертации Результаты исследований доложены на, четырнадцатом (2008) Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов; НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. Научные положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертации, внедрены в клиническую практику НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. Их можно рекомендовать для клинического применения в кардиологических и кардиохирургических центрах страны.

Структура диссертации

Материалы диссертации изложены на 125 страницах машинописного текста, проиллюстрированы 18 таблицами, 14 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, результатов исследования, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический список насчитывает 8 отечественных и 209 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая характеристика групп больных

В исследование включено 250 пациентов прооперированных в НИИ Кардиохирургии им. В.И. Бураковского НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН в период с 2004-2007 гг.

Данные больные были разделены на 2 группы: 150 пациентов (группа 1) перенесших реторокотомию в раннем постоперационном периоде по поводу кровотечения; вторую группу контроля составили 100 пациентов (группа 2), которым не выполняли реторакотомию. Группы были статистически сходны по клиническим показателям. Однако группа пациентов, которым была выполнена реторакотомия достоверно отличалась от контрольной группы по частоте выявления у них почечной недостаточности. Так в группе 1 она составила 15%, а группе 2 - 9.5%, соответственно (р<0,05).

Всем пациентам до операции выполняли рутинное клиническое обследование, включающее детальный сбор анамнеза, физикальное обследование, комплекс неинвазивных исследований, включающий стандартную электрокардиографию, трансторакальную эхокардиог-

рафию, рентгенографию органов грудной клетки, а также стандартные лабораторные методы обследования. Лабораторные методы исследования.

Общий анализ крови (содержание гемоглобина, эритроцитов, гематокрита, тромбоцитов, лейкоцитов, СОЭ), биохимический анализ крови (общий белок, альбумины, креатинин, мочевина, глюкоза, калий, натрий, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотраснфераза, общий холестерин, липопротеиды низкой и высокой плотности), оценивался коагуляционный статус (протромбиновое время, международное нормализованное отношение, активированное частичное тромбопластиновое время, степень агрегации тромбоцитов, вязкость плазмы).

Инструментальные методы исследования.

Электрокардиографические методы

Стандартная электрокардиография выполнялась на 6/12 канальном электрокардиографе MWZ BIOSET 8000 (Германия) со скоростью лентопротяжного механизма 25 мм/сек до и после операции. При регистрации ЭКГ использовались 12 стандартных отведений. Запись ЭКГ проводилась по общепринятой методике. Эхо-кардиография

Трансторакальное эхокардиографическое исследование выполнялось на аппарате VIVID 7 (General Electric, США) с использованием с использованием трансгорокального датчика 3S и чрезпищеводного датчика TEE 6Т до и после операции. Аспирин до операции получали 18 (12%) пациентов в 1 группе и 13 (13%) в группе 2. Аспирин отменяли всем пациентам за 10-14 суток.

Гепарин до операции всем пациентам, включённым в данное исследование, не назначали. Все операции были выполнены в

плановым порядке, с применением АИК. Гепаринизацию осуществляли из расчёта 3 мг/кг. Для инактивации гепарина использовали раствор протамина сульфат в соотношении к введенному гепарину 1/0.6-0.8. Для проведения ИК применялась бикавальная канюляция и кровообращение по схеме «полые вены-аорта». ИК проводили с охлаждением больного до температуры 24-32°С аппаратом фирмы «Stockert» (Германия). Кардиоплегию проводили внутриклеточным раствором «Кустодиол».

Были выполнены следующие операции: протезирование митрального клапана (ПМК) - 37, протезирование аортального клапана (ПАК) - 41, ПМК и пластика трикуспидального клапана (ПТК) - 31, двухклапанное протезирование (ПМК+ПАК) - 37, изолированное коронарное шунтирование (КШ) - 42, коронарное шунтирование и клапанное протезирование - 47 (ПМК и КШ - 29, ПАК и КШ - 17), повторное клапанное протезирование -15 (реПМК -10 и реПАК - 5). При наличии повышенной кровоточивости интраоперационно, производилась реинфузня отмытых аутоэригроцитов с помощью аппарата CELL SAVER

Реторакотомию производили по всемирно-признанным показаниям-критериям Кирклина:

Таблица 1.

Сравнение клинической характеристики групп пациентов.

Показатель Группа 1 (п=150) Группа 2 (п=100) Р

Возраст (годы) 59±9 61±8 0.15

Мужской пол (%) 64 67 0.19

Сахар, диабет (%) 20,6 24 0.37

ФК ХСН (NYHA) 1.1±1 1.2±1 0.21

Количество ОИМ в анамнезе 0.73±0.9 0.74±0.8 0.9

ХПН (%) 14,7 9 <0.05

ФВЛЖ(%) 51±9 53±7 0.41

Статистическая обработка данных проводилась на персональном компьютере IBM с использованием пакета статистических программ STATISTICA фирмы StatSoft, inc., (США) BIOSTAT версии 3,03 фирмы Мс Graw-Hill, Inc (США). Статистической обработкой материала предусматривалось получение комбинационных таблиц, диаграмм, графиков и аналитических показателей: структуры (р), средних величин (М) и стандартных отклонений (± sd). Статистическая обработка данных проводилась путем логистического и линейного регрессионного анализа. При проведении статистической обработки данных путем бинарной логистической регрессии для выявления независимых предикторов мы использовали метод прогрессирующей пошаговой селекции (forward stepwise selection method). Переменные вводились в анализ при значениях р = 0,25 (максимум) и оставлялись в модели при условии р не более чем 0,05.

Для разработки окончательной модели мы использовали тест «отношение правдоподобия». Независимые переменные, изученные нами, были как непрерывными (переменные, измеренные в одной из числовых шкал - continuous variable), так и дискретными (переменные, измеренные в номинальной или ранговой шкале - categorical variable).

Результаты исследования У 99 пациентов при реторакотомии были диагностированы источники кровотечения: из кондуита или места анастомоза - в 38%

случаев, из грудины и ложа маммарной артерии - 32%, мягкие ткани -14%, место установки канюль -16%

Проведено сравнение показателей коагулограмы у пациентов, у которых послеоперационное кровотечение было обусловлено коагулопатией (группа 1А -п=51) и у пациентов с диагностированным при реторакотомии источником кровотечения (группа 1Б - п=99). На фоне кровотечения в обеих группах практически все показатели коагуляционного звена гемостаза были изменены в сторону гипокоагуляции.

При сравнительном анализе показателей коагулограмы не было выявлено достоверных отличий между группами (р>0,05) С целью определения степени влияния того или иного фактора риска послеоперационного кровотечения был проведен анализ возможного влияния различных факторов на развитие кровотечения в раннем послеоперационном периоде. Был выполнен унивариантный анализ, суть которого состоит в распределении предикторов и выявление соотношения в группах больных с наличием либо отсутствием данного фактора.

Таблица 1. Унивариантный анализ клинических характеристик дооперационных факторов риска послеоперационного кровотечения.

Показатели Наличие Отсутствие Р

Возраст старше 70 лет 9.5% 3% <0.001

Женский пол 36% 33% 0.3

ФК ХСН П-1У (ЫУНА) 2.6% 3.5% 0.9

Реоперация 7.69 % 6% 0.7

ХГ1Н 15% 9.5% 0.02

Приём аспирина 10.6% 9% 0.28

ИК более 180 мин. 23.9% 6% 0.03

Сочетанная операция 20% 5% <0.001

Как видно из таблицы 1, проведенный анализ факторов риска послеоперационного кровотечения с большой достоверностью показывает, что наиболее значимым фактором риска являются возраст старше 70 лет (р<0,001), наличие ХПН (р=0,02), продлённое время ИК (р=0,03), сочетанная операция (клапанное протезирование в сочетании с КШ) (р<0,001).

Пациенты пожилого возраста являются группой больных высокого операционного риска, требующей тщательной предоперационной подготовки и более длительного наблюдения в послеоперационном периоде, как правило, эти пациенты имеют ряд серьезных сопутствующих аномалий, в частности почечную недостаточность или клапанную патологию, что осложняет как интраоперационный, так и послеоперационный период.

В то время как достоверность таких показателей, как женский пол, наличие сердечной недостаточности, повторная операция на сердце, дооперационный приём аспирина не достигла статистической значимости (р>0,05). Клинические показатели были внесены в мультивариантную логистическую модель регрессии для скринирования факторов риска послеоперационного кровотечения, потребовавшего выполнения реторакотомии. При проведении

мультивариантного анализа было выявлено, что только четыре показателя (таблица 2) это возраст, наличие у пациентов хронической почечной недостаточности, проведение сочетанной операции и длительность искусственного кровообращения являются факторами

риска развития послеоперационного кровотечения, потребовавшего выполнение реторакотомии.

Таблица 2. Мультиварнантный анализ клинических характеристик дооперационных факторов риска послеоперационного кровотечения.

Показатель Отно-ый риск (95% ДИ) Р

Возраст 1.01 (1.00-1.02) <0.001

Пол 1.1 (0.9-1.02) 0.3

ФК ХСН (ЫУНА) 1.1(1.0-1.3) 0.09

Реоперация 0.9 (0.7-1.3) 0.7

ХПН 1.5 (1.0-2.1) <0.001

Приём аспирина 0.9 (0.7-1.1) 0.28

Кровотечение в анамнезе 1.0(0.9-1.0) 0.36

Сочетанная операция 1.9 (1.5-2.5) <0.001

Фракция выброса ЛЖ 0.5 (0.2-1.2) 0.12

Время ИК 1.003 (1.0-1.005) <0.001

Время пережатия аорты 0.996 (0.99-1.001) 0.15

Известно, что риск кровотечения повышается при повторных операциях на сердце. Однако, при проведении унивариантного и мультивариантного анализов повторная операция неявилась фактором риска развития послеоперационного кровотечения. При проведении корреляционного анализа по Пирсону установлена прямая статистически значимая зависимость между объемом кровопотери и повторностью операции: г=0,33 (р=0,005), т.е. объем кровопотери у данной категорий больных был достоверно больше, чем у остальных пациентов. При сравнении влияния длительности ИК на развитие послеоперационного кровотечения, потребовавшего выполнение реторакотомии, мы сравнивались абсолютные данные исследуемой

группы с контрольной. В группе 1 - среднее время ИК составило 168±54 мин, время пережатия аорты 113±46 мин., в группе 2 - среднее время ИК составило 138±34мин, время пережатия аорты 89±21мин. Интраоперационные показатели, такие как длительность ИК и время пережатия аорты в группе пациентов, которым выполняли реторакотомию и контрольной группе достоверно не отличались.

Корреляционный анализ по Пирсону установил статистически значимую корреляционную связь между длительностью ИК и объемом кровопотери: г=0,38 (р<0,05), т.е. у тех больных, у которых ИК длилось больше чем 180 минут, объем кровопотери был достоверно выше (Р<0,05)

Наиболее распространенными тяжёлыми послеоперационными осложнениями кардиохирургических больных являются медиастинит, острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), острая почечная недостаточность (ОПН), острый респираторный дистресс синдром, сепсис, предсердные нарушения ритма сердца, острая сердечная недостаточность. Определение частоты возникновения подобных осложнений необходимо для прогностической оценки реторакотомии у групп больных с теми или иными факторами операционного риска. С этой целью были проанализированы результаты послеоперационного ведения и обследования больных, у которых имелись те или иные осложнения.

Таблица 3. Сравнение госпитальных осложнений хирургического лечения больных.

Осложнения . Группа 1 (п=150) Группа 2 (п=100) Р

Медиастинит (%) 2.4 0.9 0.25

ОНМК(%) 3.6 1.9 0.28

ОПН (%) 15.8 3.8 <0.001

РДС(%) 4.3 1.7 0.03

Сепсис (%) 12.6 3.7 <0.001

Нарушения ритма 43.9 33.0 0.06

ОСН (%) 4.1 3.4 0.32

Как видно из таблицы 3, анализ полученных данных свидетельствует, что реторакотомия является фактором риска развития таких послеоперационных осложнений как: острая почечная недостаточность (ОПН), респираторный дистресс синдром, сепсис, предсердные нарушения ритма сердца. В то время как связь таких послеоперационных осложнений, как: медиастинит, острая сердечная недостаточность, острое нарушение мозгового кровообращения с послеоперационным кровотечением и повторным выполнением гемостаза не установлена.

Корреляционный анализ показал, что достоверными факторами риска госпитальной летальности являются продлённое время искусственного кровообращения и проведение сочетанной операции. Риск развития острой почечной недостаточности значительно увеличивают также длительное искусственное кровообращение и выполнение сочетанной операции. Кроме того, проведение сочетанной операции увеличивает риск острой сердечной недостаточности.

Далее была проанализирована частота возникновения послеоперационных осложнений в зависимости от объёма кровопотери. Госпитальная летальность была одинаковой в группах пациентов с кровопотерей до 500 мл и массивной кровопотерей более 2500 мл (12%). При кровопотере от 501 до 1000 мл госпитальная

летальность была 16 %, от 1001 до 1500 мл - 10%, от 1501 до 2000 -8%, от 2001 до 2500 - 2%. Риск развития острой почечной недостаточности увеличивается у пациентов с массивной кровопотерей (более 2500 мл). Так у пациентов с кровопотерей до 1000 мл признаки ОПН развились в 12 % случаев, от 1001 до 1500 мл - в 6% случаев, от 1501 до 2000 - в 10%, от 2001 до 2500 - в 9%, и при кровопотере более 2500 мл ОПН развилась у 24% пациентов. Данное осложнение, вероятно, можно связать как с полиорганной недостаточностью на фоне массивной кровопотери, так и с активной трансфузионной терапией. Частота развития сепсиса была приблизительно в равной степени при кровопотере до 500 мл (19%) и при массивной кровопотере более 2000 мл (16%), в то время как при кровопотере от 501 до 1000 мл сепсис развились у 8 %, от 1001 до 1500 мл - у 6%, от 1501 до 2000 - у 8%, от 2001 до 2500 - у 11% пациентов. Частота развития респираторного дистресс синдрома составила 6% при кровопотере до500 мл, 8 % - от 501 до 1000 мл, 6% - при кровопотере от 1001 до 1500 мл, 2% - при кровопотере от 1501 до 2000, 7% - при кровопотере от 2001 до 2500 мл, 1% - при кровопотере более 2500 мл.

Длительность кровотечения и соответственно объем кровопотери является важным фактором, влияющим на послеоперационное течение пациентов. Поэтому был проведен анализ данных для определения зависимости длительности кровотечения и сроков реторакотомии на развитие послеоперационных осложнений. Важным вопросом являлось время проведения реторакотомии.

В каждом отдельном случае решение о проведении реторакотомии рассматривалось индивидуально, с оценкой, как показаний к выполнению реторакотомии, так и принятием во внимание операционного риска.

Для этого условно пациенты были разделены на группы в зависимости от времени выполнения реторакотомии. Реторакотомия была выполнена менее чем через 3 часа после окончания операции 28 пациентам, через 3-6 часов - 35, через 6-12 часов - 56, более 12 часов -31 пациенту.

Анализ данных показал, что задержка в решении вопроса о повторной операции для проведения дополнительного гемостаза является фактором, ухудшающим послеоперационный прогноз пациента. Так при реторакотомии более, чем через 12 часов после окончания операции, достоверно увеличивается количество ОНМК до 19.4%, развитие ОПН до 22.6%, объём кровопотери увеличивается до 2000 мл, длительная ИВЛ у 54.8%, а сроки пребывания в ОРИТ увеличиваются в среднем до 5 суток. Частота развития медиастинита больше в группе пациентов, которым реторакотомию выполняли менее, чем через 3 часов после окончания операции, однако, статистической значимости разница значений со сроками 6-12 часов и более 12 часов не получено.

Одним из основных показателей результата хирургического лечения является госпитальная летальность. При оценке госпитальной летальности необходимо ориентироваться на наиболее значимые факторы, определяющие ее уровень.

По данным литературы, реторакотомия по поводу кровотечения значительно осложняет течение послеоперационного периода, и непосредственно увеличивает летальность. По результатам данного исследования реторакотомия является независимым фактором риска госпитальной смерти. Госпитальная смертность в группе пациентов, которым выполняли реторакотомию, была значимо выше (14,6%), чем в группе контроля (5%) (р<0,05). Из полученных данных наглядно

видно, что уровень госпитальной летальности в группе пациентов, которые перенесли кровотечение и последующую реторакотомию значительно выше, чем в контрольной группе. Так послеоперационная смертность была значимо выше в группе пациентов, которым выполняли реторакотомию (4,6%) по сравнению с контрольной группой (1%) (р<0,05). Показатели поздней послеоперационной смертности в группе 1 статистически так же были выше, чем в группе контроля (9,95%) и (4%) соответственно.

Таким образом, при отдельном анализе госпитальной летальности было получено, что уровень ранней и поздней послеоперационной летальности в группе пациентов, которым выполняли реторакотомию по поводу кровотечения значительно выше, чем в контрольной группе. Не было отличий с контрольной группой показателей поздней послеоперационной смертности.

Таблица 4.Сравнение уровня госпитальной летальности по группам.

Госпитальная летальность Группа 1 (п=150) Группа 2 (п=100) Р<0.05

Ранняя послеоперационная 7 (4,6%) 1 (1%) 0.09

Поздняя послеопера-ная 15 (9,95%) 4 (4%) 0.1

При анализе структуры госпитальной летальности было показано достоверное большее число осложнений у пациентов, имевших кровотечение и перенесших в последствии реторакотомию. Так развитие ОСН, которая привела к летальному исходу, было отмечено у 6% в группе пациентов, которым выполняли реторг'-тэтсмшс по поводу кровотечения, по сравнению с 2% в группе контроля, инфекционные осложнения - в 13,5% и 1% соответственно, полиорганная

недостаточность, была причиной смерти в 12% в группе пациентов, которым выполняли реторакотомшо по поводу кровотечения.

При оценке госпитальной летальности необходимо ориентироваться на наиболее значимые факторы, определяющие ее уровень. Среди многочисленных факторов, влияющих на госпитальную летальность можно в первую очередь выделить следующие: острая полиорганная недостаточность, дыхательная недостаточность, острое нарушение мозгового кровообращения, острая сердечная недостаточность, инфекционные осложнения и т.д.

С целью определения степени влияния того или иного фактора риска на госпитальную летальность был проведен мультивариантный анализ клинических характеристик по их значению в формировании госпитальной летальности.

Таблица 5. Мультивариантный анализ влияния факторов риска госпитальной летальности, методом множественной регрессии.

Показатель значение 1 значимость

ОПН 3,452 <0,001

Дыхательная недостаточность 2,656 0,32

ОНМК 2,123 0,57

ОСИ 6,505 <0,001

Инфекционные осложнения 5,245 <0,001

По результатам анализа осложнений послеоперационного периода продемонстрирована тесная связь неблагоприятного исхода операций с острой почечной недостаточностью, острой сердечной недостаточностью и инфекционными осложнениями (р<0,05).

Далее был проведён анализ факторов риска госпитальной летальности по группам пациентов. С целью определения степени влияния того или иного фактора риска на госпитальную легальность

был проведен мультивариантный анализ клинических характеристик по их значению в формировании госпитальной летальности. Таблица 6. Анализ клинических показателей, влияющих на летальный исход

Показатели Группа 1 Группа 2

значени е1 Значи-ть значение 1 значимость

Возраст 4,781 <0,001 4,524 <0,001

Пол 1.547 0.196 1.683 0.165

ХНЗЛ 1.421 0.151 1.122 0.239

Сах. диабет 2.164 0.162 2.921 0.171

ФК ХСН (КУНА) 5.125 <0,001 6.024 <0,001

ФВЛЖ 2.656 0.090 1.987 0.112

Длительность ИК 6.247 <0,001 5.921 <0,001

Мерцательная аритмия 1.01 0.032 1.31 0,042

ХПН 6.214 <0,001 2.953 0.021

Проведенный анализ факторов риска в формировании госпитальной летальности с большой достоверностью показывает, что значимыми факторами риска являются пожилой возраст, длительность ИК, функциональный класс хронической сердечной недостаточности для обеих групп пациентов (р<0,05). Нарушение азотовыделительной функции почек было выявлено, как фактор риска госпитальной летальности только в группе пациентов, которые перенесли кровотечение и последующую реторакотомию (р<0,001). Женский пол, сахарный диабет, ХНЗЛ, предсердные нарушения ритма сердца

(мерцательная аритмия) в меньшей степени оказывают влияние на летальность (р>0,05). Таким образом, выполнение реторакотомии по поводу кровотечения является независимым фактором риска госпитальной смерти. Сравнительно высокие показатели летальности и осложнений должны трактоваться с позиций наличия особенностей клинических характеристик пациентов и различных сопутствующих патологий. Такие больные имеют значительное количество неблагоприятных факторов, влияющих как на ход операции, так и на исход лечения в целом. Принятие решения о выполнении реторакотомией требует времени и не всегда однозначно и поэтому определение предоперационных факторов риска послеоперационного кровотечения и, реторакотомии, является актуальной проблемой для кардиохирургов. Выявление группы пациентов, требующих более внимательного подхода при планировании объёма оперативного вмешательства, тщательного гемостаза, а также контроля в раннем послеоперационном периоде.

Выводы:

1. Кровотечение после операций с искусственным кровообращением являются одним из распространенных и клинически значимым осложнением возникающееся от 5-15% случаев и по данным мультивариантного анализа кровотечение является независимым фактором риска повышенной заболеваемости и смертности.

2. На основании унивариантного и мультивариантного анализа установлено, что статистически значимыми факторами риска развития кровотечения, потребовавшие выполнения реторакотомии являются: возраст старше 70 лет, наличие ХПН, продлённое время ИК, сочетанная операция (клапанное протезирование в сочетании с КШ).

Хирургический источник кровотечения при выполнении реторакотомии выявляется в 2/3 случае. Причиной остальных 1/3 развившихся кровотечений является коагулопатия.

3. Госпитальная летальность среди пациентов перенесших реторакотомию по поводу кровотечения составила 14,6% и 5% среди пациентов, у которых данного осложнения не наблюдалось. Кровотечения является фактором риска развития таких послеоперационных осложнений как: острая почечная недостаточность, полиорганная недостаточность, респираторный дистресс-синдром, сепсис, предсердные нарушения ритма сердца, частота осложнений (ОПН, полиорганная недостаточность, сепсис, РДСВ) были приблизительно одинаковыми в группах пациентов с кровопотерей до 500 мл и массивной кровопотерей более 2000 мл. Длительность кровотечения и соответственно объем кровопотери является важным фактором, влияющим на послеоперационное течение пациентов.

4. Использование кровосберегающих методик, использование современных фармакологических препаратов, для консервативной остановки кровотечения, более внимательный контроль за пациентами, имеющими факторы риска развития кровотечения, профилактика осложнений позволит снизить риск осложнений обусловленных кровотечением.

Практические рекомендации.

1. В случае повышенного отделяемого по дренажам (более 100 мл/час) следует провести анализ развернутой коагулограмы, оценить уровень гемоглобина крови поступающей по дренажам, и в случае признаков коагулопатии начать этиотропное лечение.

2. В случаях пограничных объемов кровопотери, у больных с факторами риска (возраст старше 70 лет, наличие ХПН, продлённое время ИК, сочетанная операция (клапанное протезирование в сочетании с КШ).) Необходимо придерживаться более агрессивной хирургической тактики. Своевременное решение вопроса о повторной операции для проведения дополнительного хирургического гемостаза, является фактором, улучшающим послеоперационный прогноз пациента

3. У больных с развившимся кровотечением следует уделить более тщательное внимание к профилактике таких осложнений как (острая почечная недостаточность, полиорганная недостаточность, респираторный дистресс-синдром, сепсис, предсердные нарушения ритма сердца).

4. У больных с высоким риском развития кровотечения следует рутино в протоколе выполнения операции применять современное кровосберегающее оборудование.

Список опубликованных работ

1. Бокерия Л А. Кровотечения после операций на открытом сердце / Бокерия ЛА. Бокерия ОЛ Мота О.Р Донаканян С.А. // Двенадцатая ежегодная сессия Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева Всероссийской конференцией молодых ученых.-2008-С. 147.

2. Бокерия ЛА. Кровотечения у пациентов перенесших операцию на открытом сердце: анализ архивных данных / Бокерия ЛА. Бокерия ОЛ Мота О .Р. Донаканян С.А // Четырнадцатого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов.-2008- С. 234.

3. Бокерия Л.А. Первый опыт применения трехстворчатых протезов клапанов «Трикардикс» у пациентов с митральными пороками сердца / Бокерия Л.А. Бокерия О Л Караматов А.Ш. Самков A.B. Кеворкова P.A. Соболева H.H. Донаканян С.А. // Анналы хирургии. - 2008.-№3.-С. 14-18.

4. Бокерия Л.А. Кровотечения в кардиохирургической практике: диагностика и лечение / Бокерия Л. А., Бокерия О Л., Мота О.Р., Рахимов АА. Донаканян С.А. // Бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.-2009.-Т. 10.-№1.-С. 39-49

5. Бокерия Л.А. Реторакотомия по поводу кровотечения у пациентов после операций на открытом сердце: фактор повышенной заболеваемости и смертности / Бокерия Л.А., Бокерия О.Л., Мота О.Р., Рахимов A.A. Донаканян СЛ. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.- 2009,- №1.-С. 29-34.

Подписано в печать:

05.11.2009

Заказ № 2928 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

 
 

Оглавление диссертации Донаканян, Сергей Агванович :: 2009 :: Москва

Введение

ОГЛАВЛЕНИЕ

Глава 1. Обзор литературы

1.1. Факторы риска развития кровотечения

1.2. Лабораторная оценка

1.3. Патогенез развития кровотечений

1.4. Управление кровотечением после операции на открытом сердце с использованием АИК

1.5. Назначение кровозаместительной терапии

1.6. Лекарственная терапия

1.7. Специфические геморрагические осложнения во время операций на открытом сердце

 
 

Введение диссертации по теме "Сердечно-сосудистая хирургия", Донаканян, Сергей Агванович, автореферат

Для операций на открытом сердце наиболее часто по всему миру используется аппарат искусственного кровообращения (АИК). В США ежегодно проводятся более чем 250 ООО операций на открытом сердце, особенно операций аортокоронарного шунтирования [165]. В связи с i усовершенствованием хирургического пособия, методов диагностики, анестезиологии, искусственного кровообращения (ИК), специальной послеоперационной интенсивной терапии, улучшение качества ухода позволили увеличить количество проводимых операций у больных кардиохирургического профиля и повысить их результаты [1,2]. Однако, по данным разных авторов, сильные кровотечения являются одними из наиболее частых и опасных осложнений при реконструктивных оперативных вмешательствах, в условиях искусственного кровообращения[6,15].

Фактическая частота кровотечений при использовании АИК сильно варьирует в зависимости от используемых критериев и изучаемого профиля пациента[25,43,88,115]. В большинстве случаев приводятся величины от 3% до 5% [8 8]. При оперативных вмешательствах в условиях искусственного кровообращения (ИК) повышенная кровоточивость может встречаться в 5-25% случаев[120,156]. Однако согласно работам других ученых, частота встречаемости кровотечений после операций на открытом сердце колеблется в пределах от 10 до 15%[29,111]. Обширная хирургическая травма, сопровождающаяся выбросом активных веществ из поврежденных тканей, длительный контакт крови с чужеродной поверхностью аппарата ИК, большие дозы гепарина, гипотермия являются причинами послеоперационной коагулопатии, вызывающей повышенную кровоточивость[156]. Массивная инфузионная терапия приводит к разбавлению факторов свертывания, уменьшению количества тромбоцитов и ухудшению их функции.

Значительные переливания препаратов донорской крови, остаются опасными в связи с возможной передачей вирусных и бактериальных инфекций[5]. Кроме того, массивная гемотрансфузия опасна развитием 6 полиорганной недостаточности в раннем послеоперационном периоде, осложняющей его течение и увеличивающий летальность[3]. Геморрагические осложнения после кардиохирургических операций во многом определяют увеличение сроков госпитализации и стоимости лечения. В некоторых клиниках более 25% продуктов крови предназначены для операций на открытом сердце[60].

Одним из самых грозных осложнений в хирургии является полиорганная недостаточность[26]. Роль острой кровопотери в развитии полиорганной недостаточности связана, во-первых, с нарастанием сердечной недостаточности вследствие выраженной гиповолемии и снижения сердечного выброса, и, во-вторых, с системной гипоксией. Среди причин развития полиорганной недостаточности кровотечение занимает второе место после сердечной недостаточности, и, в структуре ранних послеоперационных осложнений кровотечения занимают третье место, уступая синдрому низкого сердечного выброса и острой дыхательной недостаточности [2]. Неконтролируемые кровотечения значительно осложняют течение послеоперационного периода и непосредственно увеличивают летальность. Очень большое значение имеет идеальная техника выполнения операции, использование специальных гемостатических инструментов (коагуляторы, скальпели-лазеры и.т.д), биологических клеев, миниинвазивная хирургия, экономичные системы мониторинга и методов исследования крови, определение факторов риска, прогнозирование и профилактика развившегося осложнения.

Цель исследования

На основании мультивариантного анализа причин, факторов риска и осложнений, оценить клиническое значение и определить тактику хирургического и консервативного ведения больных перенесших реторакотомию по поводу кровотечения после операций на открытом сердце.

Задачи исследования:

1. Определить наиболее частые причины и типы развившегося кровотечения, провести унивариантный и мультивариантный анализ факторов риска развития кровотечения у пациентов после операций на открытом сердце.

2. Определить летальность, частоту и виды развившихся осложнений в зависимости от объемов и темпов кровотечения.

3. Определить наиболее эффективную тактику лечения пациентов с развившимся кровотечением после операции на открытом сердце.

Предмет исследования:

В данной научной работе исследованы, две группы пациентов в количестве 250 человек, прооперированных в НИИ Кардиохирургии им. В.И. Бураковского НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН в период с 2004-2007 гг., из них 150 пациентов перенесших реторакотомию по поводу кровотечения в раннем постоперационном периоде и 100 пациентов, среди которых данного осложнения не наблюдалось. Будет использован материал, накопленный за последние несколько лет среди пациентов из отделений приобретенных порок сердца и ишемической болезни.

Научная новизна исследования:

Проведенная автором работа является первым исследованием, в котором проведен мультивариантный и унивариантный анализ до и интраоперационных факторов риска развития кровотечения после операций на открытом сердце среди пациентов с ишемической болезнью сердца и приобретенной клапанной патологией, проанализированы развившиеся в последующем осложнения в зависимости от темпов и объемов кровотечения. Проведена оценка госпитальной летальности и ее структура.

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Мультивариантный анализ факторов риска и клинической оценки значения кровотечения после операций на открытом сердце"

1. Кровотечение после операций с искусственным кровообращением являются одним из распространенных и клинически значимым осложнением возникающееся от 5-15% случаев и по данным мультивариантного анализа кровотечение является независимым фактором риска повышенной заболеваемости и смертности.

2. На основании унивариантного и мультивариантного анализа установлено, что статистически значимыми факторами риска развития кровотечения, потребовавшие выполнения реторакотомии являются: возраст старше 70 лет, наличие ХПН, продлённое время ИК, сочетанная операция (клапанное протезирование в сочетании с КШ). Хирургический источник кровотечения при выполнении реторакотомии выявляется в 2/3 случае. Причиной остальных 1/3 развившихся кровотечений является коагулопатия.

3. Госпитальная летальность среди пациентов перенесших реторакотомию по поводу кровотечения составила 14,6% и 5% среди пациентов, у которых данного осложнения не наблюдалось. Кровотечения является фактором риска развития таких послеоперационных осложнений как: острая почечная недостаточность, полиорганная недостаточность, респираторный дистресс-синдром, сепсис, предсердные нарушения ритма сердца, частота осложнений (ОПН, полиорганная недостаточность, сепсис, РДСВ) были приблизительно одинаковыми в группах пациентов с кровопотерей до 500 мл и массивной кровопотерей более 2000 мл. Длительность кровотечения и соответственно объем кровопотери является важным фактором, влияющим на послеоперационное течение пациентов.

4. Использование кровосберегающих методик, использование современных фармакологических препаратов, для консервативной остановки кровотечения, более внимательный контроль за пациентами имеющими факторы риска развития кровотечения, профилактика осложнений позволит снизить риск осложнений обусловленных кровотечением.

Практические рекомендации.

1. В случае повышенного отделяемого по дренажам (более 100 мл/час) следует провести анализ развернутой коагулограмы, оценить уровень гемоглобина крови поступающей по дренажам, и в случае признаков коагулопатии начать этиотропное лечение.

2. В случаях пограничных объемов кровопотери, у больных с факторами риска (возраст старше 70 лет, наличие ХПН, продлённое время ИК, сочетанная операция (клапанное протезирование в сочетании с КШ).) Необходимо придерживаться более агрессивной хирургической тактики. Своевременное решение вопроса о повторной операции для проведения дополнительного хирургического гемостаза, является фактором, улучшающим послеоперационный прогноз пациента

3. У больных с развившимся кровотечением следует уделить более тщательное внимание к профилактике таких осложнений как (острая почечная недостаточность, полиорганная недостаточность, респираторный дистресс-синдром, сепсис, предсердные нарушения ритма сердца).

4. У больных с высоким риском развития кровотечения следует рутино в протоколе выполнения операции применять современное кровосберегающее оборудование.

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Донаканян, Сергей Агванович

1. Бокерия JT.A. \\ Современные тенденции развития хирургии сердца. Анналы хирургии. 1996.- №1- С. 10-18.

2. Бокерия JI.A. \\ Учение о кардиохирургии ( к 75-летию со дня рождения В.И. Бураковского). Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1997.- №3. -С. 4-13.

3. Дементьева И.И., Гладышева В.Г., Чарная М.А., Морозов Ю.А. Влияние препарата "НовоСэвен" на объем гемотрансфузий у кардиохирургических больных с повышенной кровоточивостью нехирургического генеза. // Вестник интенсивной терапии.- 2005.-№ З.-С. 59-61.

4. Дементьева И.И., Морозов Ю.А., Чарная М.А., Гладышева В.Г., Исаева A.M. Тромбоцитарное звено гемостаза при кардиохирургических операциях. // Пособие для врачей. М.; 2005, 34 С.

5. Дементьева И.И., Сандриков В.А., Морозов Ю.А.Трекова Н.А., Еременко А.А: Использование гемостатика НовоСэвен (rFVIIa) у больных, оперированных в условиях искусственного кровообращения. // Анестезиология и реаниматология. -2004. № 5. - С.11-14.

6. Addonizio VP Jr, Fisher С A, Jenkin BK, Strauss JF 111, Musial JF, Edmunds LH Jr: Iloprost (ZK36374), a stable analogue of prostacyclin, preserves platelets during stimulated extracorporeal circulation. //J Thorac Cardiovasc Surg. -1985. -№89. -C.926.

7. Addonizio VP Jr, Fisher CA, Kappa JR, Ellison N: Prevention of heparin-induced thrombocytopenia during open heart surgery with iloprost (ZK36374). //Surgery. -1987. -№102. -C.796.

8. Addonizio VP Jr, Smith JB, Strauss JF 111, Colman RW, Edmunds LH Jr: Thromboxane synthesis and platelet secretion during cardiopulmonary bypass with bubble oxygenator. //J Thorac Cardiovasc Surg. -1980. -№79. -C.91.

9. Addonizio VP Jr, Strauss JF 111, Colman RW, Edmunds LH Jr: Effects of prostaglandin E, on platelet loss during in vivo and in vitro extracorporeal circulation with a bubble oxygenator. //J Thorac Cardiovasc Surg. -1979. -№77. -C.l 19.

10. Adelman B, Michelson AD, Loscalzo J, Greenberg J, Handin RI: Plasmin effect on platelet glycoprotein IEvon Willebrand factor interactions. //Blood. -1985. -№65. -C.32.

11. Allen CM: Cabbages and CABG. //Br Med J. -1988. -№297. -C.1485.

12. Ambrus JL, Schimert G, Lajos TZ, Ambrus CM, Mink JB, Lassmann HB, Moore RH, Melzer J: Effect of antifibrinolytic agents and estrogens on blood loss and blood coagulation factors during open heart surgery. //J Med Exp Clin. -1971. -№2. -C.65.

13. American Association of Blood Banks. Autologous transfusion, in Technical Manual. Arlington, VA. -1990. p 433.

14. Aren C, Feddersen K, Radegran К Effects of prostacyclin infusion on platelet activation and postoperative blood loss in coronary bypass. //Ann Thorac Surg. -1983. -№36. -C.49.

15. Aris A, Pisciotta AV, Hussey CV, Gale H, Lepley D: Open-heart surgery in von Willebrand's disease. //J Thorac Cardiovasc Surg. -1975. -№69. -C.l83.

16. Aymard JP, Janot C, Gayet S, Guillemin C, Canton P, Gaucher P, Streiff F: Posttransfusion non-A, non-B hepatitis after cardiac surgery. //Vox Sang. -1986. -№51. -C.236.

17. Babcock RB, Dumper CW, Scharfman WB: Heparininduced immune thrombocytopenia. //N Engl J Med. -1976. -№295. -C.237.

18. Bachmann F, McKenna R, Cole ER, Najafi H: The hemostatic mechanism after open-heart surgery. //J Thorac Cardiovasc Surg (Part I). -1975. -№7. -C.76.

19. Balk RA, Petrak RA, Bone RC. Prostaglandins, cyclo-oxygenase inhibitors, and thromboxane synthetase inhibitors in the pathogenesis of multiple systems organ failure. //Crit Care Clin. -1989. -№5(2). -C.303-14.

20. Bell WR: Defibrinogenating enzymes, in Coleman RW, Hirsh J, Marder VJ, Salzman EW (eds): Hemostasis and Thrombosis (ed 2). Philadelphia, PA, Lippincott. -1987.-C.886.

21. Bentall HH, Allwork SP Fibrinolysis and bleeding in openheart surgery. //Lancet. -1968. -№1. -C.4.

22. Biclc RL. Disseminated intravascular coagulation: a review of etiology, pathophysiology, diagnosis, and management: guidelines for care. //Clin Appl Thromb Hemost. -2002. -№8(1). -C.l-31.

23. Bidstrup BP, Royston D, Sapsford RN, Taylor KM: Reduction in blood loss and blood use after cardiopulmonary bypass with high dose aprotinin (Trasylol). //J Thorac Cardiovasc Surg. -1989. -№97. -C.364.

24. Bidstrup BP, Royston D, Taylor KM, Sapsford RN. Effect of aprotinin on need for blood transfusion in patients with septic endocarditis having open-heart surgery. //Lancet. -1988. -№1(8581). -C.366-7.

25. Brockman SK, April 1 SN, Rabiner FS: Aortic valve replacement in hemophilia. //JAMA. -1972. -№222. -C.660.

26. Brody JI, Pickering NJ, Fink GB: Concentrations of factor VHI-related antigen and factor XII1 during open heart surgery. //Transfusion. -1986. -№26. -C.478.

27. Brown В, Steed DL, Webster MW, Makaroun MS, Spero JA, Bontempo FA, Ragni MV, Lewis JH: General surgery in adult hemophiliacs. //Surgery. -1986. -№90.-C. 154.

28. Brunken R, Follette D, Wittig J: Coronary artery bypass in hereditary factor XI deficiency. //Ann Thorac Surg. -1984. -№38. -C.406.

29. Cans H, Castaneda AR, Subramanian V, John S, Lillehei CW: Problems in hemostasis during open heart surgery: IX. Changes observed in the plasminogen-plasmin system and their significance for therapy. //Ann Surg. -1967. -№166. -C.980.

30. Cartmill ТВ, Castaldi PA, Halliday EJ: Cardiac-valve surgery in factor-VII deficiency. //Lancet. -1968 (letter). -№1. -C.752.

31. Chen L, Bracey AW, Radovancevic R, Cooper JRJ, Collard CD, Vaughn WK, Nussmeier NA. Clopidogrel and bleeding in patients undergoing elective coronary artery bypass grafting. //J Thorac Cardiovasc Surg. -2004. -№128. -C.425-431.

32. Chen RH, Frazier OH, Cooley DA. Antifibrinolytic therapy in cardiac surgery. //Tex Heart Inst J. -1995. -№22(3). -C.211-5.

33. Chong BH, Castaldi PA, Berndt MC: Heparin-induced thrombocytopenia: Effects of rabbit IgG, and its Fab and Fc fragments on antibody-heparin-platelet interaction. //Thromb Res. -1989. -№55. -C.291.

34. Chong BH, Ismail F, Cade J, Callus AS, Gordon S, Chesterman CN: Heparin-induced thrombocytopenia: Studies with a new low molecular weight heparinoid, Org 10172. //Blood. -1989. -№73. -C.1592.

35. Clagett GP: Artificial devices in clinical practice, in Coleman RW, Hirsh J, Marder VJ, Salzman EW (eds): Hemostasis and Thrombosis (ed 2). Philadelphia, PA, Lippincott. -1987. -C.1348.

36. Cimo PL, Moake JL, Weinger RS, Ben-Menachem Y, Khalil KG: Heparin-induced thrombocytopenia: Association with a platelet aggregating factor and arterial thromboses. //Am J Hematol. -1979. -№6. -C.125.

37. Collen D: Coronary thrombolysis: Streptokinase or recombinant tissue-type plasminogen activator? //Ann Intern Med. -1990. -№112. -C.529.

38. Coller BS: von Willebrand Disease, in Coleman RW, Hirsh J, Marder VJ, Salzman EW (eds): Hemostasis and Thrombosis (ed 2). Philadelphia, PA, Lippincott. -1987.-C.60.

39. Collins JA: Recent developments in the area of massive transfusion. //World J Surg.-1987. -№11. -C.75.

40. Copeland JG 111, Harker LA, Joist JH, DeVries WC: Bleeding and anticoagulation. //Ann Thorac Surg. -1989. -№47. -C.88.

41. Coppe D, Sobel M, Seamans L, Levine F, Salzman E Preservation of platelet function and number by prostacyclin during cardiopulmonary bypass. //J Thorac Cardiovasc Surg. -1981. -№81.-C.274.

42. Cosgrove DM, Loop FD, Lytle BW, Gill CC, Golding LR, Taylor PC, Forsythe SB: Determinants of blood utilization during myocardial revascularization. //Ann Thorac Surg. -1985. -40380.

43. Cosgrove DM, Thurer RL, Lytle BW, Gill CG, Peter M, Loop FD: Blood conservation during myocardial revascularization. //Ann Thorac Surg. -1979. -№28. -C.184.

44. Cove H, Matloff J, Sacks HJ, Sherbecoe R, Goldfinger D: Autologous blood transfusion in coronary artery bypass surgery. //Transfusion. -1976. -№16. -C.245.

45. DelRossi AJ, Cernaianu AC, Botros S, Lemole GM, Moore R: Prophylactic treatment of postperfusion bleeding using EACA.//Chest. -1989. -№96. -C.27.

46. Dresdale A, Bowman FO Jr, Malm JR, Reemtsma K, Smith CR, Spotritz HM, Rose EA: Hemostatic effectiveness of fibrin glue derived from single-donor fresh frozen plasma. //Ann Thorac Surg. -1985. -№40. -C.385.

47. Edmunds LH Jr, and Addonizio VP Jr: Extracorporeal circulation, in Coleman RW, Hirsh J, Marder VJ, Salzman EW (eds): Hemostasis and Thrombosis (ed 2). Philadelphia, PA, Lippincott. -1987. -C.901.

48. Edmunds LH, Ellison N, Colman RW, Niewiarowski S, Rao AK, Addonizio TP, Stephenson LW, Edie RN: Platelet function during cardiac operation. Comparison of membrane and bubble oxygenators. //J Thorac Cardiovasc Surg. -1982. -№83. -C.805.

49. Ellison N, Beatty CP, Blake DR, Wurzel HA, MacVaugh H 111 Heparin rebound. Studies in patients and volunteers. //J Thorac Cardiovasc Surg. -1974. -№67.-C.723.

50. Ellison N, Ominsky AJ, Wollman H: Is protamine a clinically important anticoagulant? A negative answer. //Anesthesiology. -1971. -№35. -C.621.

51. Davierwala P.M., Borger M.A., David Т.Е. et all. Reoperation is not an independent predictor of mortality during aortic valve surgery. Thorac Cardiovasc Surg 2006;131:329-335.

52. Erhardtsen E. Pharmacokinetics of recombinant activated factor VII (rFVIIa). //Semin Thromb Hemost. -2000. -№26(4). -C.385-91.

53. Ferguson ТВ Jr, Muhlbaier LH, Salai DL, Wechsler AS: Coronary bypass grafting after failed elective and failed emergent percutaneous angioplasty. //J Thorac Cardiovasc Surg. -1988. -№95. -C.761.

54. Gans H, Krivit W, Runyeon A, McAuley M, Cans MA Problems in hemostasis during open-heart surgery. 111. Epsilon aminocaproic acid as an inhibitor of plasminogen activator activity. //Ann Surgery. -1962. -№155. -C.268.

55. Garcia-Rinaldi R, Simmons P, Salcedo V, Howland C: A technique for spot application of fibrin glue during open heart operations. //Ann Thorac Surg. -1989. -№47. -C.59.

56. Gill JC, Wilson AD, Endres-Brooks J, Montgomery RJ: Loss of the largest von Willebrand factor multimers from the plasma of patients with congenital cardiac defects. //Blood. -1986. -№67. -C.758.

57. Gersbach P., Tevaearai H., Revelly J. et all. Are there accurate predictors of long-term vital and functional outcomes in cardiac surgical patients requiring prolonged intensive care?Eur J Cardiothorac Surg 2006;29:466-472.

58. Goodnough LT, Kruskall M, Stehling L, Johnston M, Kennedy M, Mintz P, Schwartz K, Whitsett C: A multi-center audit of transfusion practice in coronary artery bypass (CABG) surgery. //Blood. -1988. -№72. -C.1020.

59. Goodnough LT, Saito H, Ratnoff OD: Thrombosis or myocardial infarction in congenital clotting factor abnormalities and chronic thrombocytopenias: A report of 21 patients and a review of 50 previously reported cases. //Medicine. -1983. -62248.

60. Gravlee GP, Haddon WS, Rothberger HK, Mills SA, Rogers AT, Bean VE, Buss DH, Prough DS, Cordell AR Heparin dosing and monitoring for cardiopulmonary bypass. //J Thorac Cardiovasc Surg. -1990. -№99. -C.518.

61. Gersbach P., Tevaearai H., Revelly J. et all. Are there accurate predictors of long-term vital and functional outcomes in cardiac surgical patients requiring prolonged intensive care?Eur J Cardiothorac Surg 2006;29:466-472.

62. Griffith LD, Billman GF, Daily PO, Lane ТА Apparent coagulopathy caused by infusion of shed mediastinal blood and its prevention by washing of the infusate. //Ann Thorac Surg. -1989.-№47. -C.400.

63. Filsoufi F., Rahmanian P.B., Castillo J.G. Results and Predictors of Early and Late Outcome of Coronary Artery Bypass Grafting in Patients With Severely Depressed Left Ventricular Function. Ann Thorac Surg 2007;84:808-816.

64. Harding SA, Shakoor MA, Grindon AJ: Platelet support for cardiopulmonary bypass surgery. //J Thorac Cardiovasc Surg. -1975. -№70. -C.350,

65. Harenberg J, Zimmermann R, Schwarz R, Kubler W: Treatment of heparin-induced thrombocytopenia with thrombosis by new heparinoid. //Lancet. -1983. -№1. -C.986.

66. Harker L, Malpass TW, Branson HE, Hessel II EA, Siichter S A Mechanis of abnormal bleeding in patients undergoing cardiopulmonary bypass: Acquired transient platelet dysfunction associated with selective a-granule release. //Blood. -1980.-№56. -C.824.

67. Hedner U. Dosing and monitoring NovoSeven treatment. //Haemostasis. -1996-№26. -Suppl 1. -C.102-8.

68. Hedner U. Recombinant activated factor VII as a universal haemostatic agent. //Blood Coagul Fibrinolysis. -1998. -№9. -Suppl 1. -C. 147-52.

69. Hoffman M, Monroe DM, Oliver JA, Roberts HR. Factors IXa and Xa play distinct roles in tissue factor-dependent initiation of coagulation. //Blood. -1995. -№86(5).-C. 1794-801.

70. Holub DA, Norman JC, Cooley DA Successful aortocoronary bypass surgery in a patient with classical hemophilia A. //Cardiovasc Dis Bull, Texas Heart Inst. -1978. -№5.-C.229.

71. Hongo RH, Ley J, Dick SE, Yee RR. The effect of clopidogrel in combination with aspirin when given before coronary artery bypass grafting. //J Am Coll Cardiol. -2002. -№40. -C.231-237.89. http://www.fda.gov/cder/drug/InfoSheets/HCP/aprotininHCP.htm

72. Jessen C, Sharma P Use of fibrin glue in thoracic surgery. //Ann Thorac Surg. -1985. -39521.

73. Jobes DR, Schwartz AJ, Ellison N: Heparin rebound. //J Thorac Cardiovasc Surg. -1981. -№82. -C.940.

74. Juji T, Takahashi K, Shibata Y, Ide H, Sakakibara T, Ino T, Mori S: Posttransfusion graft-versus-host disease in immunocompetent patients after cardiac surgery in Japan. //N Engl J Med. -1989. -32156.

75. Kappa JR, Horn D, Mcintosh CL, Fisher CA, Ellison N, Addonizio P Jr: Iloprost (ZK36374), a new prostacyclin analogue, permits open cardiac operation in patients with heparin-induced thrombocytopenia. //Surg Forum. -1985. -№36. — C.285.

76. Kelton JG, Sheridan D, Santos A, Smith J, Steeves K, Smith C, Brown C, Murphy WG: Heparin-induced thrombocytopenia: Laboratory studies. //Blood. -1988. -№72.-C.925.

77. Kessler C. Haemorrhagic complications of thrombocytopenia and oral anticoagulation: is there a role for recombinant activated factor VII? //Intensive Care Med. -2002. -№28. Suppl 2. -C.228-34.

78. Kevy SV, Glickman RM, Bernhard WF, Diamond LK, Gross RE The pathogenesis and control of the hemorrhagic defect in open heart surgery. //Surg Gynecol Obstet. -1966. -№123. -C.313.

79. Kiers L, Grigg LE, Cade JF, Street PR, Chong BH: Use of Org 101 72 in the treatment of heparin-induced thrombocytopenia and thrombosis. //Aust NZ J Med. -1986. -№16. -C.719.

80. King DJ, Kelton JG: Heparin-associated thrombocytopenia. //Ann Intern Med. -1984. -№100. -C.535.

81. Koh MB, Hunt В J. The management of perioperative bleeding. //Blood Rev. -2003.-№17(3).-C.179-85.

82. Karthik S., Grayson A.D., McCarron E. et all. Reexploration for bleeding after coronary artery bypass surgery: risk factors, outcomes, and the effect of time delay Ann Thorac Surg 2004;78:527-534.

83. Kraenzler EJ, Starr NJ: Heparin-associated thrombocytopenia: Management of patients for open heart surgery. Case reports describing the use of iloprost. //Anesthesiology. -1988. -№69. -C.964.

84. Kruskall MS, Glazer EE, Leonard SS, Willson SC, Pacini DG, Donovan LM, Rand BJ: Utilization and effectiveness of a hospital autologous preoperative blood donor program. //Transfusion. -1986.-№26. -C.335.

85. Lawson R, Rullman D, Broderu M, Starr A: Tricuspid atresia with Christmas disease (hemophilia B). //J Thorac Cardiovasc Surg. -1975. -№69. -C.585.

86. Leggett PL, Doyle D, Smith WB, Culpepper Will, Cooper S, Ochsner JL: Elective cardiac operation in a patient with severe hemophilia and acquired factor VII1 antibodies. //J Thorac Cardiovasc Surg. -1984. -№87. -C.556.

87. Levine MN, Hirsh J, Kelton JG: Hemorrhagic complications of antithrombotic therapy, in Coleman RW, Hirsh J, Marder VJ, Salzman EW (eds): Hemostasis and Thrombosis (ed 2). Philadelphia, PA, Lippincott. -1987. -C.873.

88. Litwak RS, Jurado RA, Lukban SB, Mitchell BA, Kahn M, Berger S, Estioko MR, Aledort L: Perfusion without donor blood. //J Thorac Cardiovasc Surg. -1972. -№64. -C.714.

89. Lokshin LS, Luri'e GO, Dement'eva II. Role of academic B.V. Petrovskii in the development of extracorporeal circulation. //Vestn Ross Akad Med Nauk. -1998. -№6. -C.13-7.

90. Longmore DB, Gueirrara D, Bennett G, Smith M, Bunting S, Reed P, Moncada S, Read NG, Vane JR: Prostacyclin: A solution to some problems of extracorporeal circulation: Experiments in greyhounds. //Lancet. -1979. -№1. -C.1002.

91. Longmore DB, Hoyle PM, Gregory A, Bennett JG, Smith MA, Osivand T, Jones WA: Prostacyclin administration during cardiopulmonary bypass in man. //Lancet. 1981. -№1. -C.800.

92. Love TR, Hendren WG, OKeefe DD, Daggett WM: Transfusion of predonated autologous blood in elective cardiac surgery. //Ann Thorac Surg. -1987.-43508.

93. Lupinetti FM, Stoney WS, Alford WC Jr, Burrus GR, Glassford Jr DM, Petracek MR, Thomas CS: Cryoprecipitatetopical thrombin glue. Initial experience in patients undergoing cardiac operations. //J Thorac Cardiovasc Surg. -1985.-90502.

94. Lusher JM, Ravindranath Y, Arciniegas E, Green E: Open heart surgery in a hemophiliac patient. //Am J Dis Child. -1974. -№127. -C.708.

95. Lynch DM, Howe SE: Heparin-associated thrombocytopenia: Antibody binding specificity to platelet antigens. //Blood. -1985. -№66. -C.l 176.

96. Ma DDF, Chang VP, Concannon AJ, Lau J: Aortic valve replacement in a patient with von Willebrand's disease. //Aust NZ J Surg. -1979. -№49. -C.247.

97. Malpass TW, Amory DW, Harker LA, Ivey TD, Williams DB: The effect of prostacyclin infusion on platelet hemostatic function in patients undergoing cardiopulmonary bypass. //J Thorac Cardiovasc Surg. -1984.-87550.

98. Malpass TW, Hanson SR, Savage B, Hessel II EA, Harker LA: Prevention of acquired transient defect in platelet plug formation by infused prostacyclin. //Blood. -1981. -№57. -C.736.

99. Mammen E F Natural proteinase inhibitors in extracorporeal circulation. //Ann NY Acad Sci. -1968. -№146. -C.754.

100. Mammen EF, Kaerts MH, Washington ВС, Walk LW, Brown JM, Burdick M, Selik NR, Wilson R F Hemostasis changes during cardiopulmonary bypass surgery. //Semin Thromb Hemostas. -1985. -№11. -C.281.

101. Mangano DT, Tudor 1С, Dietzel C; Multicenter Study of Perioperative Ischemia Research Group; Ischemia Research and Education Foundation. The risk associated with aprotinin in cardiac surgery. //N Engl J Med. -2006 -№26. — C.354(4):353-65.

102. Mannucci PM: Desmopressin (DDAVP) for treatment of disorders of hemostasis. //Prog Hemost Thromb. -1986. -№8. -C.l9.

103. Mannucci PM: Desmopressin: A nontransfusional form of treatment for congenital and acquired bleeding disorders. //Blood. -1988.-№72. -C.1449.

104. Marder VJ, Butler FO, Barlow GH: Antifibrinolytic therapy,in Coleman RW, Hirsh J, Marder VJ, Salzman EW (eds): Hemostasis and Thrombosis (ed 2). Philadelphia, PA, Lippincott. -1987. -C. 380.

105. Mayer ED, Welsch M, Tanzeem A, Saggau W, Spath J, Hummels R, Schmitz W: Reduction of postoperative donor blood requirement by use of the cell separator. //Scand J Thorac Cardiovasc Surg. -1985. -№19. -C.165.

106. McCall P, Story DA, Karapillai D. Audit of factor Vila for bleeding resistant to conventional therapy following complex cardiac surgery. //Can J Anaesth. -2006 -№53(9). -C.926-33.

107. McCarthy PM, Popovsky MA, Schaff HV, Orszulak ТА, Williamso n ICR, Taswell HF, Ilstrup DM: Effect of blood conservation efforts in cardiac operations at the Mayo Clinic. //Mayo Clin Proc. -1988. -№63. -C.225.

108. McKenna R, Bachmann F, Whittaker B, Gilson JR, Weinberg M Jr: The hemostatic mechanism after open-heart surgery. 11. Frequency of abnormal platelet functions during and after extracorporeal circulation. //J Thorac Cardiovasc Surg. -1975.-70298.

109. Michelson EL, Morganroth J, Torosian M, MacVaugh H 111: Relation of preoperative use of aspirin to increased mediastinal blood loss after coronary artery bypass graft surgery. //J Thorac Cardiovasc Surg. -1978.-№78. -C.694.

110. Milam JD, Austin SF, Martin RF, Keats AS, Cooley DA Alteration of coagulation and selected clinical chemistry parameters in patients undergoing open heart surgery without transfusions. //Am J Clin Pathol. -1981. -№76. -C.155.

111. Monroe DM, Hoffman M, Allen GA, Roberts HR. The factor VH-platelet interplay: effectiveness of recombinant factor Vila in the treatment of bleeding in severe thrombocytopathia. //Semin Thromb Hemost. -2000-№26(4). -C.373-7.

112. Moriau M, Masure R, Hurlet A, Dekeys C, Chalant C, Ponlet R, Iaumain P, Suraze-Kestens Y, Ravaux A, Lewis A, Goener M: Haemostasis disorders in open heart surgery with extracorporeal circulation. //Vox Sang. -1977-№32. -C.41.

113. Moulton M.J., Creswell L.L., Mackey M. E. Reexploration for bleeding is a rise factor for adverse outcome after cardiac operations J Thorac Cardiovasc Surg 1996;111:1037-1046.

114. Munoz JJ, Birkmeyer NJ, Birkmeyer JD, O'Connor GT, Dacey LJ. Is epsilon-aminocaproic acid as effective as aprotinin in reducing bleeding with cardiac surgery?: a meta-analysis. //Circulation. -1999. -№99(1). -C.81-9.

115. Musial J, Niewiarowski S, Hershock D, Morinelli ТА, Colman RW, Edmunds LH Jr: Loss of fibrinogen receptors from the platelet surface during simulated extracorporeal circulation. //J Lab Clin Med. -1985. -№105. -C.514.

116. National Blood Resource Education Program. Indications for the use of red blood cells, platelets, and fresh frozen plasma, in: Transfusion Alert. Publication no. 9-2974a (abstr). Bethesda, MD, National Institutes of Health, 1989.

117. Niewiarowski S, Senyi AF, Gillies P Plasmin-induced platelet aggregation and platelet release reaction. //J Clin Invest. -1973. -№51. -C. 1647.

118. Oberman HA: Inappropriate use of fresh-frozen plasma. //JAMA. -1985.25336.

119. Office of Medical Applications of Research. National Institutes of Health: Platelet transfusion therapy. //JAMA. -1987. -№257. -C.1777.

120. Office of Medical Applications of Research. National Institutes of Health: Fresh frozen plasma indications and risks. //JAMA. -1985. -353551.

121. Oligner GN, Hussey CV, Olive JA, Malik MI: Cardiopulmonary bypass for patients with previously documented heparininduced platelet aggregation. //J Thorac Cardiovasc Surg. -1984. -№87. -C.673.

122. Ortel TL, Gockerman JP, Califf RM, McCann RL, Greenberg CS: Anticoagulant therapy with heparinoid (ORG 10172) in patients with heparin associated thrombocytopenia (HAT) and thrombosis (HATT). //Blood. -1989-№74. -C.136a, (abstr, suppl).

123. Palmer Smith J, Walls JT, MuscatO MS, McCord ES, Worth ER, Curtis JJ, Silver D: Extracorporeal circulation in a patient with heparin-induced thrombocytopenia. //Anesthesiology. -1985.-№62. -C.3631.

124. Paparella D, Brister SJ, Buchanan MR. Coagulation disorders of cardiopulmonary bypass: a review. //Intensive Care Med. -2004 -№30(10). -C.1873-81.

125. Pifarre R, Babka R, Sullivan HJ, Montoya A, Bakhos M, El-Etr A Management of postoperative heparin rebound following cardiopulmonary bypass. //J Thorac Cardiovasc Surg. -1981. -№81. -C.378.

126. Radegran K, Egberg N, Papaconstantinou C: Effects of prostacyclin during cardiopulmonary bypass in man. //Sand J Thorac Cardiovasc Surg. -1981.-№15. — C.263.

127. Raines J, Buth J, Brewster DC, Darling RC: Intraoperative autotransfiision: Equipment, protocols, and guidelines. //J Trauma. -1976. -№16. -C.616.

128. Raish RJ, Witte DL, Goldsmith JC: Successful cardiac surgery following plasmapheresis in a patient with hemophilia B. //Transfusion. -1985. -№25. -C.128.

129. Rapaport SI: Preoperative hemostatic evaluation: Which tests, if any? //Blood. -1983. -№61. -C.229.

130. Ratnoff OD: Some therapeutic agents influencing hemostasis, in Coleman RW, Hirsh J, Marder VJ, Salzman EW (eds): Hemostasis and Thrombosis (ed 2). Philadelphia, PA, Lippincott, 1987, p 1026.

131. Rhodes GR, Dixon RH, Silver D: Heparin-induced thrombocytopenia with thrombotic and hemorrhagic manifestations. Surg Gynecol Obstet 136:409, 1973.

132. Rimm A: Trends in cardiac surgery in the United States. //NEngl J Med. -1985 (letter). -№312.-C. 119.

133. Rizza CR: Clinical management of haemophilia. //Br Med Bull -1977.-№33. -C.225.

134. Rocha E, Llorens R, Paramo JA, Areas R, Cuesta B, Trenor AM: Does desmopressin acetate reduce blood loss after surgery in patients on cardiopulmonary bypass? //Circulation. -1988.-№77. -C.13 19.

135. Roskos RR, Gilchrist GS, Kazmier FJ, Feldt RH, Danielson GK: Management of hemophilia A and В during surgical correction of transposition of the great arteries. //Mayo Clin Proc. -1983. -№58. -C.182.

136. Royston D, Taylor KM, Bidstrup BP, Sapsford RN: Effect of aprotinin on need for blood transfusion after repeat open-heart surgery. //Lancet. -1987.-№2. -C.1289.

137. Rudowski WJ, Scharf R, Ziemski JM: Is major surgery in hemophiliac patients safe? //World J Surg. -1987.-№11. -C.378.

138. Salzman EW, Weinstein MJ, Weintraub RM, Ware JA, Thurer RL, Robertson L, Donovan A, Gaffney T, Bertele V, Troll J, Smith M, Chute LE Treatment with desmopressin acetate to reduce blood loss after cardiac surgery. //N Engl J Med. -1986. -№314.-C. 1402.

139. Schaff HV, Hauer J, Gardner TJ, Donahoo JS, Watkins L Jr, Gott VL, Brawley RK: Routine use of autotransfusion following cardiac surgery: Experience in 700 patients. //Ann Thorac Surg. -1979.-№27. -C.493.

140. Schiffman FJ, Mylonakis E, Akhtar MS, Lopez F, Hussain SI, Chen JL, Koutkia P, Lamberton P. Resolution of drug-induced agranulocytosis. //Geriatrics. -2000. -№55(2). -C.89-91.

141. Schwartz AJ, Howie MB: Case conference. //J Cardiothorac Anesth. -1987. -№1. -C.577.

142. Sheridan D, Carter C, Kelton JGK: A diagnostic test for heparin-induced thrombocytopenia. //Blood. -1986. -№67. -C.27

143. Sellman M., Intonti M., Ivert Т. Reoperations for bleeding after coronary artery bypass procedures during 25 years. European Journal of Cardio-thoracic Surgery 11 (1997) 521-527.

144. Silver H: Banked and fresh autologous blood in cardiopulmonary bypass surgery. //Transfusion. -1975. -№15. -C.600.

145. Simon TL, Akl BF, Murphy WP Controlled trial of routine administration of platelet concentrates in cardiopulmonary bypass surgery. //Ann Thorac Surg. -1984. -№37. -C.359.

146. Skinner JR, Phillips SJ, Zeff RH, Kongtahworn C: Immediate coronary bypass following failed streptokinase infusion in evolving myocardial infarction. //J Thorac Cardiovasc Surg. -1984. -№87. -C.567.

147. Sloand EM, Kessler CM, Mcintosh CL, Klein HG: Methylene blue for neutralization of heparin. //Thromb Res. -1989. -№54. -C.677.

148. Sterns LP, Lillehei CW: Effect of epsilon aminocaproic acid upon blood loss following open-heart surgery: An analysis of 340 patients. //Can J Surg. -1967. -10304.

149. Stibbe J, Kluft C, Brommer EJP, Comes M, De Jong DS, Nauta J: Enhanced fibrinolytic activity during cardiopulmonary bypass in open-heart surgery in man is caused by extrinsic (tissuetype) plasminogen activator. //Eur J Clin Invest. -1984. -14375.

150. Taccone FS, Stare JM, Sculier JP. Splenic spontaneous rupture (SSR) and hemoperitoneum associated with low molecular weight heparin: a case report. //Support Care Cancer. -2003. -№11. -C.336-8.

151. Teasdale SJ, Zulys VJ, Mycyk T, Baird RJ, Glynn MFX: Ancrod anticoagulation for cardiopulmonary bypass in heparininduced thrombocytopenia and thrombosis. //Ann Thorac Surg. -1989.-№48. -C.712.

152. Thurer RL, Lytle BW, Cosgrove DM, Loop FD: Autotransfiision following cardiac operations: A randomized, prospective study. //Ann Thorac Surg. -1979.27500.

153. Tice DA, Reed GE, Clauss RH, Worth MH: Hemorrhage due to fibrinolysis occurring with open-heart operations. //J Thorac Cardiovas Surg. -1963.-№46. -C.673.

154. Timothy S. Hall, Jean C. Sines, Alan J. Spotnitz. Hemorrhage related reexploration following open heart surgery: the impact of pre-operative and postoperative coagulation testing. //Cardiovascular Surgery.-2002. -№10, Issue 2. -C.146-153.

155. Torosian M, Michelson EL, Morganroth J, MacVaugh H 111: Aspirin- and coumadin-related bleeding after coronary-artery bypass graft surgery. //Ann Intern Med-1978. -№89.-C.325.

156. Tourbaf KD, Bettigole RE, Zizzi JA, Subramanian S, Andersen MN: Coronary bypass in a patient with hemophilia В or Christmas disease. //J Thorac Cardiovasc Surg.-1979. -№77. -C.562.

157. Umlas J. Fibrinolysis and disseminated intravascular coagulation in open heart surgery. //Transfusion. -1976.-№16. -C.460.

158. Umlas J, Gauvin G, Taff R: Heparin monitoring and neutralization during cardiopulmonary bypass using a rapid plasma separator and a fluorometric assay. //Ann Thorac Sur. -1984. -№37. C.301.

159. Use of blood components. //FDA Drug Bull. -1989. -№19. C.14.

160. Valeri CR, Cassidy G, Khuri S, Feingold H, Ragno G, Altschule MD: Hypothermia-induced reversible platelet dysfunction. //Ann Surg -1987.-№205. — C.175.

161. Vanek T, Straka Z, Hrabak J, Jares M, Brucek PJ, Votava J. Use of recombinant activated factor VII in cardiac surgery for an effective treatment of severe intractable bleeding. //Jpn Heart J. -2004. -№45(5). -C.855-60.

162. Verstraete M: Clinical application of inhibitors of fibrinolysis. //Drugs -1985.-№29. -C.236.

163. Walker ID, Davidson JF, Faichney A, Wheatley DJ, Davidson KG: A double blind study of prostacyclin in cardiopulmonary bypass surgery. //Br J Hematol. -1981.-№49. -C.415.

164. Walker RH: Special report: Transfusion risks. //Am J Clin Pathol. -1987.-№88. -C.374.

165. Warkentin ТЕ, Kelton JG: Heparin and platelets. //Hematol Oncol Clin North Am.-1990. -№4. C.243.

166. Weinstein M, Ware JA, Troll J, Salzman E Changes in von Willebrand factor during cardiac surgery: Effect of desmopressin acetate. //Blood. -1988.-№71. — C.1648.

167. Weksler BB: Platelet interactions with the blood vessel wall, in Coleman RW, Hirsh J, Marder VJ, Salzman EW (eds): Hemostasis and Thrombosis (ed 2). //Philadelphia, PA, Lippincott. 1987. p 793.

168. Wenger RK, Lukasiewicz H, Mikuta BS, Niewiarowski S, Edmunds LH Jr: Loss of platelet fibrinogen receptors during clinical cardiopulmonary bypass. //J Thorac Cardiovasc Surg. -1989.-№97. C.235.

169. Winton TL, Charrette EJP, Salerno ТА: The cell saver during cardiac surgery: Does it save? //Ann Thorac Surg. 1982. -№33. -C.379.

170. Woodman RC, Harker LA: Bleeding complications associated with cardiopulmonary bypass. //Blood. -1990 -T.l. №76(9). -C. 1680-97.

171. Yasim A, A§ik R, Atahan E. Effects of topical applications of aprotinin and tranexamic acid on blood loss after open heart surgery. //Anadolu Kardiyol Derg. -2005. -№ 5(1). -C.36-40.

172. Yende S, Wunderink RG. Effect of clopidogrel on bleeding after coronary artery bypass surgery. // Crit Care Med.- 2000.-№ 29.- C.2271-2275.

173. Young PH, Bouhasin JD, Barner HB. Aortic valve replacement in von Willebrand's disease. // J Thorac Cardiovasc Surg.-1978.- №76. C. 218.

174. Yusuf S, Zhao F, Mehta SR, Chrolavicius S, Tognoni G, Fox KK. Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation. //N Engl J Med.-2001.-№ 345.-C.494-502.

175. Zilla P, Fasol R, Groscurth P, Klepetko W, Reichenspurner H, Wolner E. Blood platelets in cardiopulmonary bypass operations. // Recovery occurs after initial stimulation, rather than continual activation. J Thorac Cardiovasc Surg.- 1989.-№ 139.-C.97.

176. Zulys V, Teasdale S, Michel E, Skala R, Glynn MFX. Ancrod anticoagulation for cardiopulmonary bypass. // Clin Invest Med. 1987. - №10. - C.10.