Автореферат и диссертация по медицине (14.00.53) на тему:Морфология желчи при возрастных патофизиологических изменениях желчевыводящих путей

На правах рукописи

РГБ ОД

2 2 ЛПР 2С02

Инюткина Наталья Владимировна

МОРФОЛОГИЯ ЖЕЛЧИ ПРИ ВОЗРАСТНЫХ ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЯХ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

14.00.53 - геронтология и гериатрия 14.00.46 - клиническая лабораторная диагностика

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2002

Работа выполнена в Московском областном научно-исследовательском институте им. М. Ф. Владимирского и Российском научно-исследовательском институте геронтологии Минздрава РФ.

Научные руководители:

Ведущая организация:

Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии Комитета здравоохранения г. Москвы

Защита состоится «til» апреля 2002 г. в 14-00 часов на заседании диссертационного совета Д.208.104.01 по геронтологии и гериатрии при Российском НИИ геронтологии МЗ РФ по адресу: 129226, Москва, ул. Леонова, 16.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНИИ геронтологии

доктор медицинских наук Научный консультант:

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор

С.Н. Шатохина

В.Н. Шабалин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

доктор биологических наук, профессор

М.И. Савина

Р.Н. Шишииа

МЗРФ.

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат биологических наук

Н.М. Соколова

<3. S2t О

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В последнее время отмечается рост заболеваний желчевы водящих путей во всех регионах мира, во всех возрастных группах, среди лиц обоего пола. В России, по данным В.В. Цуканова (1997), только на долю хронического некалькулезного холецистита приходится до 15% гастроэнтерологической патологии. Воспалительные процессы в желчевыводящих путях ведут к формированию желчных камней у 80% больных. Установлена прямая и высокая коррелятивная связь между возрастом больных и частотой холелитиаза. Если у пациентов 25-34 лет холелитназ выявляется лишь в 5% случаев, то у больных старше 60 лет - в 20-40%, а старше 70 лет - более чем в 50% (Курилович С.А. и соавт., 2000). По данным М.А. Галеева (1987) причиной острого холецистита в 93% явилась желчнокаменная болезнь.

В настоящее время холецистэктомия стала наиболее частой после аппендэктомии операцией в мире (Валенкевич Л.Н., 1987). У больных старше 60 лет имеет место запоздалая диагностика холелитиаза в виду стертости клинических проявлений. Это приводит к росту числа осложненных форм, увеличивает риск неблагоприятного исхода операции, ухудшает отдаленные результаты лечения. У пациентов старше 60 лет в большинстве случаев операции проводятся по витальным показаниям, при этом летальность составляет по данным разных авторов от 15 до 47% (Королев Б.А. и соавт., 1985; Гостищев В.К. и соавт., 1987). Высокая послеоперационная летальность связана с тем, что у 89% оперированных больных пожилого и старческого возраста острый холецистит развивается на фоне тяжелых хронических сопутствующих заболеваний: ишемическая болезнь сердца, гипертония, ожирение, бронхиальная, астма, сахарный диабет, постинфарктный кардиосклероз (Родионов В.В. и соавт., 1990; Баранов Д.В., 1999). Кроме того, у пациентов пожилого и старческого

возраста на фоне системного атеросклероза чаще встречаются деструктивные формы холецистита - гангренозная и флегмонозная.

Поиск методов ранней диагностики желчнокаменной болезни на стадии доклинических изменений всегда актуален. Предложенные ранее аналитические методы диагностики трудоемки и не дают достаточно полной информации об изменении желчевыводящих путей. Поэтому разработка широкодоступных методов диагностики заболеваний желчевыводящих путей на доклинической стадии развития болезни, отражающих интегральную картину патофизиологических изменений является актуальной проблемой на современном этапе. В последние годы в клинической диагностике создано новое направление - морфология биологических жидкостей, основанное на структуропостроении сложных многокомпонентных систем, способных к саморегуляции. Морфологическая картина биологических жидкостей характеризует молекулярный уровень организации процессов, происходящих в том или ином органе и организме в целом. Ценность такой диагностической информации состоит в том, что с ее помощью можно установить вид патологического процесса до развития морфологических изменений в клетках того или иного органа.

Целью настоящей работы явилась разработка методов ранней диагностики и прогноза развития заболеваний желчевыводящих путей на основе изучения особенностей морфологической картины желчи у больных различного возраста с патологией желчевыводящих путей.

В соответствии с целью были поставлены следующие задачи исследования:

1. Разработать стандартные условия получения образцов желчи для морфологического анализа;

2. Изучить закономерности системной и локальной организации желчи у пациентов различных возрастных групп с патологией

желчевыводящих путей;

3. Выявить особенности морфологической картины желчи в зависимости от вида патологического процесса и возраста больных, установить их диагностическое и прогностическое значение.

Для решения поставленных задач были использованы методы структурного анализа биологических жидкостей, а также клинико-инструментальные и лабораторные методы исследования.

Научная новизна:

- настоящая работа является первой по исследованию системной организации желчи у лиц с поражением желчевыводящих путей;

- установлены особенности морфологической картины желчи при возрастных патологических изменениях желчевыводящих путей, которые могут служить диагностическими и прогностическими критериями холелнтиаза;

теоретически обоснован механизм возрастных патофизиологических изменений желчевыводящих путей, в основе которого лежит цепь последовательных процессов: ишемическое повреждение - гипоксия - воспаление - некробиотические изменения -биоминерализация продуктов некробиоза.

Практическая значимость работы

Разработаны и использованы в практической деятельности лаборатории:

1. Способ прогнозирования желчнокаменной болезни и диагностики калькулезного холецистита (патент РФ № 2123699 от 20.12.1998)

2. Способ определения скрытой кровоточивости слизистой желудочно-кишечного тракта (патент РФ № 2153670 от 27.07.2000).

Основные положения, вынесенные на защиту:

1. Возрастные патофизиологические изменения желчевыводящих путей состоят из цепи последовательных процессов (событий): ишемическое повреждение - гипоксия - воспаление - некробиотические изменения - биоминерализация продуктов некробиоза.

2. Морфологическая картина желчи формируется содержащимися в ней физиологическими и аномальными компонентами, что позволяет установить вид патологического процесса в желчевыводящих путях, в том числе на ранних стадиях патофизиологических изменений желчевыводящих путей.

Внедрение в практику

Утверждены МЗ РФ методические рекомендации "Кристаллографические методы исследования в гастроэнтерологии" (№ 99/6, 1999) и учебное пособие "Кристаллографические и фотометрические методы в лабораторной диагностике" (1999).

Результаты исследования используются в работе лаборатории морфологии биологических жидкостей РНИИ геронтологии МЗ РФ и клинико-диагностической лаборатории МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 работ, получено 2 патента РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 110 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 10 таблицами и 26 рисунками. Список литературы содержит 143 источника, из них 100 отечественных и 43 зарубежных.

Апробация работы

Материалы работы доложены на 1-ой Всероссийской конференции

"Кристаллографические методы исследования в медицине" (1997), 1-ой конференции молодых ученых Московского региона "Современные аспекты клинической медицины" (1999), 2-ом Конгрессе работников клинической лабораторной диагностики (2000), 2-ой Всероссийской научно-практической конференции "Морфология биологических жидкостей в диагностике и контроле эффективности лечения" (2001), совместной научной конференции клинико-диагностической лаборатории МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, кафедры клинической лабораторной диагностики ФУВ МОНИКИ, лаборатории морфологии биологических жидкостей РНИИ геронтологии МЗ РФ (2001).

Работа выполнена на базе клинической лабораторной диагностики МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского и лаборатории морфологии биологических жидкостей РНИИ геронтологии МЗ РФ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Краткая клиническая характеристика больных, материал н методы исследования

В данной работе представлены результаты исследования желчи 127 больных с патологией желчевыводящих путей и органов пищеварения, находившихся на лечении в гастроэнтерологическом отделении МОНИКИ с 1997 по 2000 гг. Возраст больных находился в пределах 27 - 77 лет, из них женщин - 80, мужчин - 47. Распределение больных в зависимости от возраста и пола представлено в табл. 1.

Диагноз устанавливался на основании анамнестических данных, результатов физикального обследования больного, ультразвукового и рентгенологического обследований, а также дуоденального зондирования и эндоскопической гастродуоденоскопии. При этом у 127 больных в качестве основного диагноза установлены следующие виды заболеваний: дискинезии желчевыводящих путей - 44 (34,6%), хронический холецистит - 36 (28,3%), хронический панкреатит - 33 (26,0%), хронический дуоденит

- 8 (6,3%), язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки - 4 (3,2%), постхолецистэктомический синдром - 2 (1,6%).

Таблица 1

Распределение больных с патологией желчевыводящих путей и органов пищеварения в зависимости от возраста и пола

Возрастные группы (лет) Мужчины Женщины Всего больных

21-30 16 2 18(14,2%)

31-40 12 13 25 (19,6%)

41-50 2 15 17(13,4%)

51-59 7 17 24(18,9%)

60-77 10 33 43 (33,9%)

Итого 47 (37,0%) 80 (63,0%) 127(100%)

Распределение больных в зависимости от вида заболевания и возраста представлено в табл. 2.

Таблица 2

Распределение больных в зависимости от вида заболевания и возраста

Вид заболевания Больные 27 - 39 лет п=41 Больные 40 - 59 лет п=43 Больные 60 лет и старше п=43

дискинезии желчевыводящих путей 21 (51,2%) 12(27,9%) И (25,7%)

хронический холецистит 8 (19,5%) 12(27,9%) 16 (37,2%)

хронический панкреатит* 7(17,1%) 13(30,1%) 13(30,1%)

хронический дуоденит* 4 (9,8%) 2 (4,7%) 2 (4,7%)

язвенная болезнь 12-перст. кишки* 1(2,4%) 2 (4,7%) 1 (2,3%)

постхолецистэктомический синдром 0 2 (4,7%) 0

*- заболевания желчевыводящих путей отмечены как сопутствующие

Из данных, представленных в табл. 1 и 2 видно, что основным контингентом наблюдаемых групп больных являлись представители женского пола в возрасте 60-77 лет. У больных моложе 60 лет преобладали дискинезии желчевыводящих путей, в то время как у больных старше 60 лет основным заболеванием являлся хронический холецистит.

Материалом для исследования служила желчь, ее порции А, В, С, полученные при фракционном дуоденальном зондировании (всего изучено 1257 образцов желчи), желчь практически здоровых лиц без примеси пищеварительных соков (получена с помощью ретроградной холангиографии). Дуоденальное зондирование проводилось натощак по общепринятой методике до лечения, чтобы исключить воздействие лекарственных веществ на процессы структуризации и кристаллизации желчи. В качестве рефлекторного раздражителя использовался 33% раствор сульфата магния. Больные желчнокаменной болезнью не были взяты в группу наблюдения ввиду того, что дуоденальное зондирование у них не проводилось по противопоказаниям.

При общеклиническом исследовании желчи определялись цвет, прозрачность, реакция, количество, удельный вес. Микроскопия препаратов желчи в жидкой фазе проводилась с помощью обычного светового микроскопа фирмы «JIOMO» при увеличениях х80 и х400.

Настоящая работа является первой, в которой проведены исследования желчи методом клиновидной дегидратации биологической жидкости, разработанным С.Н. Шатохиной и В.Н. Шабалиным (1995). В основе метода лежит перераспределение органических и неорганических компонентов биологической жидкости при дегидратации в соответствии с их осмотической активностью, молекулярным весом и другими физико-химическими параметрами. Анализ структурообразующих элементов дегидратированной капли желчи проводился с помощью стереомикроскопа MZ-12 фирмы «Leica» в

прямом свете, темном поле и при скрещенных поляризаторах. Исследованию подвергались натурные образцы высушенных капель (фации), их фотографии, полученные при разных увеличениях в интервале отх10дох160.

Изучение особенностей локальной организации желчи проводили методом краевой дегидратации в аналитической ячейке. Образцы желчи выдерживали не менее 48 часов при температуре 20-25°С. За это время, вследствие испарения воды через открытую поверхность между покровным и предметным стеклами, в желчи происходят фазовые переходы: молекулярный раствор - мицеллярный раствор - жидкие кристаллы - твердые кристаллы, характерные для систем «липид-вода». В результате образуются видимые в поляризованном свете анизотропные морфотипы. Исследование состава анизотропных морфотипов желчи проводилось на микроскопе БИОЛАР PI (Польша) при различном увеличении.

Определение содержания общего белка в желчи осуществлялось на биохимическом анализаторе «Autolab» фирмы Boehringer Mannheim (Германия) на основе биуретовой реакции (диагностические наборы Biocon, Германия).

Достоверность полученных результатов определяли методами вариационной статистики с использованием критерия t по таблице Стыодента и непараметрического критерия знаков Z. Количество и размеры трещин в фациях желчи оценивали с помощью комплекса автоматизированного анализа структур биологических жидкостей «Морфотест - 1" и пакета математических программ Prototype.exe на базе Саровского физико-технического института (директор - Ю.П. Щербак).

Результаты исследования и их обсуждение

Результаты изучения морфологической картины желчи практически

здоровых пациентов показали, что типичная фация «чистой» желчи характеризуется наличием двух основных структурных зон - центральной кристаллической (зоны кристаллов солей) и краевой аморфной (зоны органических веществ). Наличие в желчи желудочного сока, секрета поджелудочной железы, химических препаратов мешают получению достоверной диагностической информации. Установлено, что для опенки морфологической картины желчи наиболее предпочтительна порция В, которая считается самой информативной и при проведении общеклинического исследования.

Изучены особенности системной организации 1257 образцов желчи (порция В), полученной при дуоденальном зондировании у 127 больных. Нами установлены 4 основных типа системной организации желчи: нормотип, коллоидный, солевой и переходный (рис. 1).

В 524 (42%) фациях желчи определялись две зоны: центральная, выполненная папоротникообразными дендритами солей, краевая аморфная желтого цвета, которая была прозрачной и имела сеть аркадных трещин. Такое системное построение желчи, аналогичное построению «чистой» желчи здоровых людей, мы отнесли к нормотипу.

Другая значительная часть фаций желчи - 416 образцов (33%) характеризовалась следующими особенностями: центральная зона была выполнена мелкими кристаллами солей (папоротникообразные структуры отсутствовали), а в краевой аморфной зоне определялись включения темно-коричневого цвета. Фактически имела место аномальная кристаллизация солей в краевой аморфной зоне фации. Фации желчи с феноменом патологической кристаллизации солей в белковой зоне были отнесены нами к солевому тину и свидетельствовали об активном процессе камнеобразования в желчевыводящих путях.

Полностью аморфизированными были 148 (12%) фаций желчи. В них не отмечалось разграничения на зоны, кристаллы солей отсутствовали,

Нормотип

Коллоидный

Переходный

Солевой

Рис. 1. Основные типы системной организации желчи (схема).

а вся поверхность фации была покрыта преимущественно мелкими трещинами в виде «штрихов» и «гребешков». Такая организационная структура отнесена нами к коллоидному типу и была характерна для больных с дискинезией желчевыводящих путей.

К переходному типу системной организации отнесли те фации, в которых имелось разделение на зоны: центральную (солевую) и краевую (аморфную) - 128 образцов (10%). Он отличался от нормотипа тем, что в краевой зоне вместо аркадных трещин определялись «гребешковые», иногда с наличием «языковых» структур, которые расцениваются как маркеры воспалительного процесса.

Во всех типах фаций желчи - редко (3% образцов желчи) выявлен геморрагический компонент, который свидетельствовал о кровоточивости слизистой верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Особенность таких фаций состояла в том, что по самому краю аморфной зоны определялась мелкая зернистость черного цвета.

При сопоставлении данных, полученных при микроскопическом исследовании желчи в жидкой фазе (общеклинический анализ) и морфологической картины твердой фазы, нами отмечено, что признаки воспаления (лейкоциты, слизь, цилиндрический эпителий, кристаллические образования) достоверно чаще (Р<0,001) встречались при солевом типе системной организации, который указывал на активный процесс камнеобразования в желчи.

Распределение типов системной организации желчи у 127 больных с заболеваниями желчевыводящих путей в возрасте 27-77 лет представлено в табл. 3.

Установлено, что преобладающим типом системной организации желчи у пациентов молодого возраста является нормотип (51%), а у больных старше 60 лет - солевой (44%). Распределение типов структуропостроения желчи в зависимости от возраста больных показало

четкую тенденцию: с увеличением возраста больных нормотип и коллоидный тип сменяются на переходный и солевой. То есть с возрастом активность камнеобразования в желчи закономерно повышалась. Типы системной организации желчи пациентов среднего возраста в процентном отношении занимают промежуточное положение между типами молодых и пожилых больных.

Таблица 3

Типы системной организации желчи 127 больных с патологией

желчевыводящих путей в зависимости от возраста

Возрастные группы Типы фаций желчи

Нормотип Коллоидный Переходный Солевой

27-39 (п=41) 21 (51,2%) 9(21,95%) 2 (4,9%) 9(21,95%)

40-59 (п=43) 21 (48,8%) 4 (9,3%) 4 (9,3%) 14(32,6%)

60 и старше (п=43) 15(34,9%) 2 (4,6%) 7(16,3%) 19(44,2%)

Выявлена статистическая достоверность разницы частоты встречаемости отдельных типов системной организации желчи в зависимости от возраста: у пожилых людей достоверно реже встречается коллоидный тип, чем у пациентов молодого возраста (Р<0,001) и значительно чаще, чем у молодых людей, определяется солевой тип (Р<0,05). Следовательно, с увеличением возраста больных с заболеваниями желчевыводящих путей в желчи начинает преобладать аномальное комплексирование минеральных и органических веществ (явление биоминерализации), что проявляется феноменом патологической кристаллизации солей в белковой зоне фации желчи.

Мы проанализировали особенности структуропостроения желчи в зависимости от вида патологии желчевыводящих путей и органов пищеварения, вовлеченных в патологический процесс: дискинезии

желчевыводящих путей, хронического холецистита,

постхолецистэктомического синдрома, хронического панкреатита, хронического дуоденита. При этом было установлено, что коллоидный тип желчи в 100% случаев отмечался при дискинезии желчевыводящих путей, имеющей место, в основном, у больных молодого и среднего возраста. У больных хроническим холециститом, который встречается преимущественно в среднем и пожилом возрасте, наиболее часто - в 65% случаев определялся солевой тип желчи. Переходный тип системной организации желчи встречался как при дискинезиях желчевыводящих путей (39%), так и при хроническом холецистите (46%).

Динамическое наблюдение за системной организацией желчи у 15 больных с гипомоторной дискинезией и явлениями коллоидной нестабильности желчи позволило установить определенные закономерности: у всех у них формировался коллоидный тип системной организации желчи, имело место увеличение количества трещин и субмикротрещин к 48 часам экстракорпорального хранения желчи, а к 7 суткам - уменьшение их числа (до исходного). Параллельно этим изменениям в жидкой фазе желчи к 48 часам хранения наблюдали появление взвешенного преципитата, на 7-е сутки в пробирке образовывался плотный осадок и жидкость становилась прозрачной. Возникновение большого числа трещин в фациях желчи обусловлено тем, что в жидкой фазе желчи больных с коллоидной нестабильностью в большом количестве имелись локальные неоднородности концентрации органических и минеральных веществ. При дегидратации капли желчи на неподвижной подложке возникают слабые напряжения, которые не могут обеспечить формирование макротрещин. Нами было установлено, что количество всех микротрещин достоверно увеличивалось к 48 часам хранения желчи и возвращалось к исходному уровню на седьмые сутки. Такое «поведение» структур желчи можно объяснить, исходя из

следующих позиций: в норме везикулы желчи (комплексы холестерина, фосфолипидов и желчных кислот) равномерно распределены в определенном объеме и такое состояние желчи in vitro стабильно в течение нескольких суток, то есть желчь практически здоровых людей сохраняет прозрачность в течение 7 дней. При коллоидной нестабильности желчи имеет место агрегация и аггломерация везикул - известный феномен нуклеации желчи, который проявляется через 48 часов наблюдения за желчью в жидкой фазе. Коллоидную нестабильность желчи связывают с риском развития желчнокаменной болезни. Этот феномен четко фиксируется в морфологической картине желчи уже спустя 24 часа в виде коллоидного типа системной организации.

Мы считаем, что формирование коллоидного типа системной организации желчи, характеризующегося наличием штриховых и «гребешковых» трещин, связано с явлениями ишемии желчевыводящих путей. Данные предположения мы выдвигаем на основании присутствия аналогичных структур в других биологических жидкостях: моча - у больных с гипоксически-ишемическим поражением почек, сыворотка крови - у больных с нарушением мозгового кровообращения при гипертоническом кризе. Известно, что в развитии ишемии имеют значение нарушения артериального притока крови и венозного оттока. При ишемии желчного пузыря некробиотический процесс начинается со слизистой за счет ее специфической ангиоархитектоники: микрососуды слизистой носят обособленный характер и могут быть отнесены к типу конечных. Ишемия и некробиоз создают условия для инвазии микробов, токсического действия желчи и других факторов, способствующих развитию холецистита. Скопления продуктов некробиоза на слизистой желчного пузыря и в желчи являются ядром для камнеобразования и инициируют процессы биоминерализации, что отражается в системной организации желчи солевого типа.

Таким образом, результаты наших исследований показали закономерную динамику морфологической картины желчи от ранних проявлений ишемии до процессов камнеобразования в желчевыводящих путях.

Самостоятельным разделом работы явилось исследование методом краевой дегидратации состава анизотропных морфотипов желчи всех обследованных больных и здоровых доноров. К базисным морфотипам (морфотипы нормы) отнесли: миелиновые бороздки, сферолиты, тонкие дендриты.

Установлено, что в желчи больных с различными заболеваниями (хронический панкреатит, хронический холецистит, дискинезия желчевыводящих путей) могут встречаться любые виды морфотипов (табл. 4). Пластинчатый морфотип и сферолиты со вторичным ростом преобладали в желчи больных хроническим холециститом, что свидетельствовало о глубоких структурных нарушениях в желчевыводящих путях. Известно, что пластинчатый морфотип является маркером деструктивного процесса. Атипичные морфотипы (сферолиты со вторичным ростом и веерные со вторичным ростом) характерны для больных с хроническим панкреатитом и хроническим холециститом. При дискинезиях, когда нарушения носили функциональный характер, подобные структуры практически не встречались.

При сопоставлении состава морфотипов и типа системной организации желчи (табл. 5) выявлено, что при активном процессе камнеобразования в желчном пузыре (солевой тип) достоверно чаще встречаются веерный морфотип со вторичным ростом, пластинчатый, дендритный желтого цвета. Состав морфотипов при коллоидном типе системной организации желчи достоверно не отличался от состава морфотипов при нормотипе. Переходный тип характеризовался теми же морфотипами, что и солевой тип.

Таблица 4

Морфотипы желчи и частота их выявления (%) у больных _с заболеваниями желчевыводящих путей_

Морфотипы хр. панкреатит** (п=33) хр. холецистит (п=36) дискине-зия желч. путей (п=44) Р

БА ЗИ сн ЫЕ сферолит 89 75 77 Р.-Рг* Р.-Рз-* Р2-Р3-*

миелиновые бороздки 43 8 14 Р,-Р2<0,001 Р,-Р3<0,01 Р2-Рз<0,01

В Т О р и ч н ы Е дендритный желтого цвета 24 50 60 Р,-Р2<0,05 Р,-Р3<0,001 Р2-Р3-*

дендритный белого цвета 22 14 47 Р1-Р2-* РГР3<0,05 Р2-Р3<0,001

ромбовидный 49 56 35 РгРг* Р.-Рз-* Р2-Р3-*

пластинчатый 22 69 21 Р,-Р2<0,001 Р.-Рз-* Р2-Р3<0,001

белый 51 22 0 Р]-Р2<0,01

веерный 5 11 33 Р.-Р2-* Р)-Рз<0,001 Р2-Р3<0,05

игольчатый 27 28 5 Р1-Р2-* Р,-Рз<0,01 Р2-Р3<0,01

АТ И-ПИ Ч-НЫ Е сферолит со вторичным ростом 3 28 2 Р,-Р2<0,01 Р.-Рз-* Р2-Р3<0,01

веерный со вторичным ростом 35 53 7 Р.-Р2-* РГР3<0,01 Р2-Р3<0,001

*- статистически недостоверное различие

**- заболевания желчевыводящих путей отмечены как сопутствующие

Таблица 5

Частота выявления морфотипов желчи в зависимости от типа

системной организации (%)

Морфотипы желчи Нормотип п=53 Солевой тип п=42 Р

сферолит 78 70 *

миелиновые бороздки 22 17 *

дендритный белого цвета 10 24 *

дендритный желтого цвета 15 61 Р<0,001

белый 34 28 *

пластинчатый 14 50 Р<0,001

ромбовидный 42 52 ♦

веерный 32 9 Р<0,01

игольчатый 12 11 *

сферолит со вторичным ростом 2 24 Р<0,01

Веерный со вторичным ростом 14 59 Р<0,001

*-статистически недостоверное различие

Таким образом, морфологическая картина желчи как при системной, так и при локальной се самоорганизации, содержит ценные диагностические критерии, которые необходимо использовать в широкой клинико-лабораторной практике.

ВЫВОДЫ

1. У больных с заболеваниями желчевыводящих путей нарушается состав и взаимосвязи коллоидных и солевых компонентов желчи, что приводит к специфическим изменениям ее морфологической картины.

2. Выявленные особенности морфологической картины желчи отражают патологические изменения желчевыводящих путей, характеризуют их тяжесть и могут служить критериями прогноза дальнейшего течения болезни.

3. Установлены основные типы системной организации желчи в зависимости от возраста больных с патологией желчевыводящих путей: коллоидный тип - при даскинезиях (в основном у пациентов молодого возраста), переходный тип - при дискинезиях и некалькулезных формах холецистита (в подавляющем большинстве случаев у пациентов среднего и пожилого возраста), солевой тип - при развитии желчнокаменной болезни (преимущественно у пациентов пожилого и старческого возраста).

4. Алгоритм возрастных патологических изменений в желчевыводящих путях включает в себя следующие звенья: ишемическое поражение - гипоксия - воспаление - некробиотические изменения -биоминерализация продуктов некробиоза.

5. Активный процесс камнеобразования в желчном пузыре характеризуется солевым типом системной организации желчи и определенным составом анизотропных морфотипов: веерный со вторичным ростом, пластинчатый, дендритный желтого цвета.

6. Выявлены морфологические особенности системной организации желчи, свидетельствующие о скрытой кровоточивости слизистой верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Практические рекомендации

1. В перечень общеклинических исследований желчи рекомендуется включить изучение морфологической картины желчи методом клиновидной и краевой дегидратации для получения ценной диагностической информации о состоянии желчевыводящих путей.

2. Метод клиновидной дегидратации желчи оперативно дает возможность диагностировать состояние коллоидной нестабильности желчи при гипомоторной дискинезии и формировать группу больных с риском развития желчнокаменной болезни.

3. Феномен патологической кристаллизации солей в белковой зоне фации желчи указывает на активный процесс камнеобразования в желчевыводящих путях, в том числе на ранних стадиях болезни (до формирования конкрементов в желчном пузыре).

4. У пациентов, фация желчи которых имеет геморрагические включения, необходимо исключать язвенные поражения слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки.

Список работ, опубликованных по материалам диссертации

1. Характеристика зональных структур желчи у больных желчнокаменной болезнью // Клин. лаб. диагностика. - 1997. - № 6. -С.70 (в соавт. с Шатохиной С.Н., Шабалиным В.Н.).

2. Диагностическое значение зональных структур желчи // Кристаллографические методы исследования в медицине: Сб. науч. тр. 1-ой Всеросс. конференции. - М., 1997, С. 127-129 (в соавт. с Шатохиной С.Н., Шабалиным В.Н.).

3. Кристаллографические методы исследования в гастроэнтерологии // Методические рекомендации, утвержденные МЗ РФ (№ 99/6, 1999). -М., 1999,- 14 с. (в соавт. с Шатохиной С.Н., Шабалиным В.Н., Плаксиной Г.В.).

4. Учебное пособие "Кристаллографические и фотометрические методы в лабораторной диагностике". - 1999,16 с. (в соавт. с Шатохиной С.Н., Плаксиной Г.В., Фейзуллой М.Ф.).

5. Способ прогнозирования желчнокаменной болезни и диагностики калькулезного холецистита (патент РФ на изобретение № 2123699 от 20.12.1998) (в соавт. с Шатохиной С.Н., Шабалиным В.Н.).

6. Способ определения скрытой кровоточивости слизистой желудочно-кишечного тракта (патент РФ № 2153670 от 27.07.2000) (в соавт. с Шатохиной С.Н., Шабалиным В.Н., Лобаковым А.И., Цодиковым Г.В.).

7. Влияние сульфата магния на кристаллизацию желчи // Современные аспекты клинической медицины: Материалы 2-ой конф. молодых ученых Москов. Региона. - М., 1999. - С. 37-38.

8. Метод кристаллографии в диагностике заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих путей // Современные аспекты клинической медицины: Материалы 2-ой конф. молодых ученых Москов. Региона. -М., 1999.-С. 13-14 (в соавт. с Волчковой Е.В.).

9. Определение кровоточивости слизистой 12-перстной кишки методом профильной дегидратации // Клин. лаб. диагностика. - 1999. - №11. -С.34-35 (в соавт. с Шатохиной С.Н., Шабалиным В.Н.).

10. Особенности структурообразования желчи в оценке риска развития желчнокаменной болезни // Клин. лаб. диагностика. - 2000. - №9. -С. 10 (в соавт. с Шатохиной С.Н., Шабалиным В.Н.).

11. Особенности структуропостроения желчи у лиц пожилого возраста //' Морфология биологических жидкостей в диагностике и контроле эффективности лечения: Сб. науч. тр. 2-ой Всеросс. науч.-практ. конф. - М., 2001. - С.85-86 (в соавт. с Шатохиной С.Н., Шабалиным В.Н.).