Автореферат и диссертация по медицине (14.03.02) на тему:Морфологические особенности миометрия при дисплазии соединительной ткани

АВТОРЕФЕРАТ
Морфологические особенности миометрия при дисплазии соединительной ткани - тема автореферата по медицине
Коновалов, Петр Владимирович Санкт-Петербург 2015 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.03.02
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Морфологические особенности миометрия при дисплазии соединительной ткани

На правах рукописи

КОНОВАЛОВ Петр Владимирович

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ МИОМЕТРИЯ ПРИ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

14.03.02 — патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

"ГГЦ 2015

Санкт-Петербург - 2015

005561938

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель

МИТРОФАНОВА Любовь Борисовна, доктор медицинских наук. Официальные оппоненты:

ОЖИГАНОВА Ирина Николаевна, доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова», кафедра патологической анатомии, профессор кафедры.

РЫБАКОВА Маргарита Григорьевна, доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра патологической анатомии, заведующая.

Ведущая организация

Федеральное государственное бюджетное научное учреждение "Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии имени Д.О. Отта"

Защита состоится «05» октября 2015г. в 14-00 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.02 в Федеральном государственном бюджетном военном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ и на сайте www.vmeda.org

Автореферат разослан « »_2015 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Наследственные нарушения соединительной ткани — гетерогенная группа заболеваний, обусловленных мутациями генов белков внеклеточного матрикса или ферментов их биосинтеза, а также генов белков, участвующих в её морфогенезе (Российские рекомендации, 2013). Термин «дисплазия соединительной ткани» (ДСТ) может быть использован как синоним наследственных нарушений. Частота встречаемости ДСТ составляет 30-80% в популяции (Кадурина Т.И. с соавт., 2012). В последние годы интерес к заболеванию неуклонно растет, т.к. качественные и количественные изменения компонентов стромы отражаются на функции многих органов и систем (Земцовский Э.В., 2000). В литературе спектр висцеральных поражений при ДСТ освещен достаточно хорошо, однако нет четкого представления о поражении матки у женщин с данной патологией. Генерализованный характер поражения с вовлечением в патологический процесс репродуктивной системы при ДСТ отрицательно сказывается на течении беременности, родов и послеродового периода (Lind J. et al., 2002). К наиболее частым осложнениям беременности и родов относятся преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, слабость родовой деятельности, гипотонические кровотечения в послеродовом периоде (Pyeritz R. et al., 1980; Rahman J. et al., 2003). Заслуживают серьезного внимания вопросы прогноза течения беременности, возможных осложнений во время родов и их профилактики.

В современной практике врача-гинеколога у женщин различного возраста достаточно часто встречается варикозное расширение вен матки и опущение внутренних половых органов. По разным литературным источникам частота встречаемости варикозного расширения вен матки и малого таза колеблется от 5,4 до 80% в популяции (Стрижаков А.Н. с соавт., 1997). Большой разброс связан с тем, что в начальных стадиях заболевание никак себя не проявляет и нередко является случайной находкой. Согласно современным представлениям, варикозное расширение вен относится к группе наследственных заболеваний соединительной ткани. При этом четких патоморфологических изменений интраорганных вен матки при ДСТ практически не представлено.

Нередко заболевание может сопровождаться развитием пролапса органов таза (Смольнова Т.Ю. с соавт., 2003; Kerkhof МН. et al., 2009). При этом особое значение придается нарушению коллагенового каркаса. В современных исследованиях большое внимание уделяется изменениям соединительной ткани стенок влагалища, связочного аппарата и шейки матки (Zhou L. et al., 2012, Han L. et al., 2014; Yucel N. et al., 2013). Однако остается невыясненным вопрос вовлечения в процесс стромы тела матки.

Степень разработанности темы исследования

В отечественной и зарубежной литературе насчитывается большое количество работ, посвященных изучению ДСТ в различных органах и

системах организма (Земцовский Э.В., 2010; Кадурина Т.И. с соавт., 2009; Митрофанова Л.Б., 2007; Нечаева Г.И. с соавт., 2007). Несмотря на широкий спектр висцеральных проявлений данной патологии, практически нет работ о поражении матки. Вместе с тем, большое число клинических исследований описывают у женщин с данной патологией слабость родовой деятельности, варикозное расширение вен матки, пролапс органов таза (Клеменов A.B. с соавт., 2005; Шарова Л.Е. с соавт., 2004; Смольнова Т.Ю. с соавт., 2003; Kerkhof М.Н. et al., 2009; Rahman J. et al., 2003). При этом морфологически значимые вопросы требуют уточнения и научного обоснования. Наиболее важными из них являются:

- изучение миометрия при слабости родовой деятельности у рожениц, страдающих ДСТ;

- исследование миометрия у женщин с варикозным расширением вен матки;

- изучение миометрия у женщин с пролапсом органов таза;

- выявление основных морфологических признаков ДСТ в матке.

Цель исследования

Оценить морфологическое состояние миометрия при ДСТ у женщин со слабостью родовой деятельности, варикозным расширением вен матки и пролапсом органов таза.

Задачи исследования

1. Определить основные морфологические критерии диагностики ДСТ в матке.

2. Провести сравнительный ультраструктурный и иммуногистохимический анализ нижнего сегмента миометрия после кесарева сечения у женщин с ДСТ.

3. Оценить состояние стромы и вен миометрия у женщин репродуктивного возраста с варикозным расширением вен матки.

4. Изучить особенности соединительной ткани миометрия тела матки у женщин постменопаузы с пролапсом органов таза.

5. Изучить состояние соединительной ткани и сосудов миометрия в репродуктивном возрасте, постменопаузе и родах у женщин без патологии матки.

Научная новизна исследования

Получены новые данные о морфологии стромы миометрия женщин репродуктивного возраста, постменопаузы и нижнего сегмента матки в родах без патологии. Впервые показано, что с возрастом средняя относительная площадь внутреннего просвета вен матки не изменяется, но стенки вен утолщаются за счет фиброза,.что коррелирует со снижением эластогенеза не только в венах, но и в строме миометрия. При этом относительная площадь стромы субмукозного слоя миометрия и соотношение коллагенов I, III и V типов не изменяются. Впервые выявлено, что в родах отмечается увеличение плотности сосудов миометрия без увеличения относительной площади фиброзной ткани с преобладанием коллагена I типа и максимальным уровнем экспрессии матричных металлопротеиназ 1 и 9 типов, а также их тканевых

ингибиторов 1 и 2 типов. Впервые показано, что ДСТ в матке проявляется изменением соотношения коллагенов I и III типов за счет уменьшения коллагена 1 типа, снижением фибулина-5 и тканевых ингибиторов матричных металлопротеиназ 1 и 2 типов. Впервые показано, что в нижнем сегменте матки в родах у женщин с ДСТ со слабостью родовой деятельности выявляется не только патологическое ремоделирование соединительной ткани, но и снижение количества межклеточных контактов между гладкомышечными клетками с резким уменьшением коннексина-43 на них и телоцитах.

Теоретическая и практическая значимость работы

В результате проведенного исследования миометрия женщин, страдающих ДСТ, показана диагностическая значимость комплексного морфологического изучения в оценке патологических изменений в строме и интраорганных венах матки. Разработан алгоритм комплексного морфологического исследования ДСТ в матке, который может применяться для диагностики данной патологии и в других органах. Полученные данные могут быть использованы в практическом здравоохранении для определения риска развития акушерско-гинекологических осложнений, для выбора тактики ведения пациенток со слабостью родовой деятельности. Полученные результаты о варикозном расширении интраорганных вен матки, в том числе при пролапсе, будут способствовать объективизации диагноза ДСТ при магнитно-резонансной томографии и ультразвуковом исследовании. На основании проведенного комплексного морфологического исследования установлены возрастные особенности миометрия, которые имеют практическую значимость в качестве показателей нормы, при сравнительном морфологическом анализе.

Методология и методы исследования

В качестве методологической и теоретической основы диссертационного исследования использовались труды отечественных и зарубежных ученых по патологической анатомии, посвященные проявлению ДСТ в клапанах сердца, восходящем отделе аорты, венах нижних конечностей (Митрофанова Л.Б., 2007; Серов В.В. с соавт., 1981; Benke К. et al., 2013; El-Hamsay Н. et al., 2009; Chien-Min F. et al., 2005); акушерству и гинекологии, лучевой диагностике, посвященные идентификации и лечению пролапса органов таза, варикозного расширения вен матки и малого таза (Айламазян Э.К., 2010; Шарова Л.Е. с соавт., 2004; Смольнова Т.Ю. с соавт., 2003). В проведенном исследовании в качестве базисного использовалось комплексное морфологическое исследование, включающее: гистологическое, гистохимическое, иммуногистохимическое, электронно-микроскопическое, электронно-иммуноцитохимическое. Объектом исследования явились женщины, страдающие ДСТ со слабостью родовой деятельности, варикозным расширением интраорганных вен матки, пролапсом органов таза, а также женщины без патологии матки и ДСТ. Предмет исследования: миометрий. Выявление признаков ДСТ осуществлялось по данным медицинской документации и результатам аутопсийного исследования согласно Российским

рекомендациям I пересмотра (2013г). На проведение диссертационной работы получено разрешение Комитета по вопросам этики при ФГБУ «СевероЗападный федеральный медицинский исследовательский центр» (протокол № 77 от 14 апреля 2014г).

Положения, выносимые на защиту

1. Для диагностики ДСТ необходимо выполнять комплекс морфологических исследований, включающий: гистологическое исследование с окраской на эластические волокна, иммуногистохимический анализ с оценкой экспрессии коллагенов I и III типов, фибулина-5, матричной металлопротеиназы-9, тканевых ингибиторов матричных металлопротеиназ 1 и 2 типов.

2. Слабость родовой деятельности женщин, страдающих ДСТ, сопровождается не только изменением стромы миометрия, но и снижением количества функционирующих межклеточных контактов.

3. ДСТ в матке проявляется нарушением эластогенеза и деградацией коллагена, что приводит к варикозному расширению интраорганных вен матки, пролапсу и слабости родовой деятельности.

Степень достоверности и апробация результатов

Результаты диссертационного исследования достоверны и обоснованны, что обеспечивается репрезентативностью и достаточным объемом изученного материала, использованием широкого спектра традиционных методов исследования, адекватных решению поставленных задач, корректным применением современных статистических методов обработки полученных данных.

Материалы диссертации докладывались и обсуждались на XIV Всероссийском форуме «Мать и дитя» (Санкт-Петербург, ноябрь 2013), на XXIV Европейском конгрессе перинатальной медицины во Флоренции (Италия, июль 2014), на Общероссийской конференции с международным участием «Перинатальная медицина: от прегравидарной подготовки к здоровому материнству и детству» (Санкт-Петербург, декабрь 2014), на пленарном заседании Научной ассоциации патологоанатомов Санкт-Петербурга (декабрь 2014). По теме диссертационной работы опубликовано 9 печатных работ, из них 4 — в рецензируемых журналах, рекомендуемых Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Исследование включало анализ историй болезни, протоколов вскрытия, биопсийного и операционного материала 130 женщин, разделенных на 3 группы. В I группу для изучения нижнего сегмента матки при ДСТ со слабостью родовой деятельности включено 35 рожениц в возрасте от 26 до 32 лет. В подгруппу 1а вошло 15 рожениц с признаками ДСТ и слабостью родовой деятельности, в подгруппу 16 - 20 рожениц без ДСТ и слабости родовой

деятельности (оперативные роды, не связанные со слабостью родовой деятельности: тазовое предлежание, крупный плод, узкий таз и т.д.). Средний возраст группы составил 28±3,2 лет.

Группу II составили 50 женщин репродуктивного возраста (аутопсийный материал) от 33 до 42 лет: 30 женщин с варикозным расширением интраорганных вен матки и признаками ДСТ (подгруппа IIa) и 30 — без патологии матки и признаков ДСТ (подгруппа Нб). Средний возраст группы составил 39±4,3лет.

Для изучения морфологического состояния стромы тела матки при пролапсе органов таза была набрана Illa группа из 45 женщин от 58 до 75 лет: 30 пациенток с пролапсом органов таза и признаками ДСТ (20 маток — операционный материал; 10 — аутопсийный материал) и 15 женщин без пролапса и признаков ДСТ (аутопсийный материал; женщины от 60 до 77 лет). Средний возраст группы 67±10 лет.

Методы исследования

Анализ историй болезни и протоколов вскрытия

В соответсвии с Российскими рекомендациями I пересмотра (2013), руководствуясь внешними и висцеральными признаками, были отобраны женщины с клиническим диагнозом ДСТ, каждая из которых имела не менее 4 внешних и 6 висцеральных признаков ДСТ, что составляло не менее 10 баллов по классификации Кадуриной Т.И. и соавт. (2009). При аутопсийном исследовании во всех случаях клинический диагноз ДСТ был подтвержден.

Морфологическое исследование

В каждом операционном и аутопсийном наблюдении проводилась органометрия матки. Гистологическому исследованию были подвергнуты: 1) 35 биопсий нижнего сегмента матки, взятых после кесарева сечения у женщин со слабостью родовой деятельности и без нее (I группа); 2) 50 препаратов маток женщин репродуктивного возраста с варикозным расширением инраогранных вен и без него (II группа); 3) 45 препаратов маток женщин постменопаузального периода с пролапсом органов таза и без него (III группа).

В I группе забирались и маркировались по 1 фрагменту биопсии нижнего сегмента матки размерами 2,5x1,0x0,6см; во II и III группах - по 2-3 кусочка миометрия тела матки размером 2,5x1,5x0,4см. Все образцы фиксировались в 10% растворе нейтрального забуференного формалина в течение 24 часов для дальнейшего гистологического, гистохимического и иммуногистохимического исследования. После заливки образцов ткани в парафин выполнялись серийные срезы ротационным микротомом Leica RM 2125 RT с последующим окрашиванием гематоксилином и эозином, резорцин-фуксином Вейгерта с подкрашиванием по ван Гизону. Готовые гистологические препараты изучались с помощью обычной световой микроскопии на микроскопе Leica DM 4000 (Германия). Микрофотографии были получены с помощью камеры Leica DFC 490 (Германия).

Иммуногистохимическое исследование

В I группе выполнено 20 иммуногистохимических исследований: 10 - в 1а подгруппе и 10 - в 16 подгруппе; во II группе выполнено 20 иммуногистохимических исследований: 10 - в IIa подгруппе и 10 - в 116 подгруппе; в III группе выполнено 20 иммуногистохимических исследований: 10 - в Ша подгруппе и 10 - в Шб подгруппе.

В качестве первичных антител использовались антитела к CD34 (Dako), коллагену I (Santa Cruz), III (BioGenics), V (LSBio), фибулину-5 (Abnova), матричным метаплопротеиназам MMP-1, ММР-9 (Novocastra), ингибиторам матричных металлопротеиназ-1,2 (Dako), фибронектину (Novocastra), коннексину—43 (Cell Signaling Technology), HLA-DR - антигену гистосовместимости II класса (Novocastra), CD-3 (Novocastra).

Электронная микроскопия и электронная иммуноцитохимия

Электронная микроскопия и электронная иммуноцитохимия проводились в НИЛ структурной и функциональной протеоники ФГБУ «НИИ гриппа» Минздрава России на 6 биопсиях нижнего сегмента матки, полученных от 6 рожениц, вошедших в I группу: 3 биопсии от 3 рожениц из подгруппы 1а и 3 -из подгруппы 16.

Для электронной микроскопии образцы фиксировались в 2,5%-м растворе глютарового альдегида на 0,1М фосфатном буфере в течение 1 часа при комнатной температуре, промывались в 3-х сменах фосфатного буфера с последующей фиксацией в 1%-м растворе тетроксида осмия на том же буфере в течение 1 часа. После фиксации объекты были дегидратированы в серии растворов этанола возрастающей концентрации, пропитаны ацетоном и заключены в эпоксидную смолу «Эпон». Полутонкие и ультратонкие срезы готовили на Leica UC7. Электронно-микроскопическое исследование срезов было выполнено на микроскопе JEOL JEM 1011. Электронные микрофотографии были получены с использованием камеры Morada (Digital Imaging Solutions Inc.).

Для электронной иммуноцитохимии образцы миометрия фиксировались в 4%-ном растворе параформальдегида в фосфатном буфере с добавлением 0,2 % глютаральдегида в течение 1 часа. Дегидратация проводилась в серии растворов этанола возрастающей концентрации с заключением в акриловую смолу LRWhite (Sigma inc.). Полимеризация смолы проводилась в закрытых желатиновых капсулах при температуре +52°С. На ультрамикротоме Leica UC7 были получены ультратонкие срезы толщиной 50-70 нм. Срезы были собраны на никелевые сетки для электронной микроскопии. С целью блокирования неспецифического связывания антител препараты обрабатывали 1%-ным раствором бычьего сывороточного альбумина (Sigma inc.) в фосфатном буфере в течение 15 минут при комнатной температуре. Коннексин^З на ультратонких срезах выявлялся непрямым методом. В качестве первичных антител использовали поликлональные кроличьи антитела против коннексина-43 (Diagnostic BioSystems). Сеточки со срезами инкубировали в растворе указанных антител на фосфатном буфере (1:100) в течение часа и отмывали в

0,05%-ном растворе Твина-20 в фосфатном буфере. В качестве вторичных антител использовали антитела козы против иммуноглобулинов кролика, конъюгированные с коллоидным золотом диаметром 10 нм (Sigma; разведение 1:100, инкубация в течение 1 часа). После проведения иммунной реакции сетки со срезами были отконтрастированы в спиртовом растворе уранил-ацетата и водном растворе цитрата свинца. Электронно-микроскопическое исследование срезов выполнялось на микроскопе JEOL JEM 1011. Цифровые электронные микрофотографии были получены с использованием камеры Morada (Digital Imaging Solutions Inc.).

Морфометрические и статистические методы исследования

Морфометрический анализ осуществлялся с помощью анализаторов изображения Leica Application Suite V 4.5.0 и Image J 1.48v. Выполнялось морфометрическое исследование миометрия с вычислением: 1) средней относительной площади стромы миометрия (процентное соотношение средней площади стромы к средней площади препарата); 2) средней плотности сосудов (процентное соотношение средней суммарной площади сосудов, включая их просвет и стенку, к средней площади препарата); 3) средней площади внутреннего просвета вен, 4) средней толщины их стенок, 5) средней относительной площади экспрессии (процентное соотношение средней площади экспрессии антигенов к средней площади препаратов) коллагенов I, III и V, фибулина-5, фибронектина, коннексина-43. Распространенность экспрессии матричных металлопротеиназ-1,9, тканевых ингибиторов матричных металлопротеиназ-1,2 оценивалась полуколичественным методом в баллах (1 — в единичных клетках, 2 - в небольших группах клеток, 3 - в больших группах клеток, 4 - тотальная). Осуществлялся подсчет среднего количества CD3+ Т-лимфоцитов на 1 мм2. Статистическую обработку результатов проводили с помощью программы Statistica V.10. Все статистические показатели считались достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Морфологическое исследование стромы тела матки без патологии в подгруппах 16, Нб, Шб

Тело матки женщины репродуктивного возраста в среднем имело размеры 6,7x5,4 см и массу 62±18г. В постменопаузе средние размеры тела матки были меньше и составили 3,6x3,1см, при этом масса тела матки была в среднем 38гр±12гр. При гистологическом исследовании в теле матки женщин репродуктивного возраста основную массу миометрия составляли ГМК, между которыми отмечалось небольшое количество соединительной ткани, тогда как в постменопаузе визуально выделялась фиброзная ткань с увеличением расстояния между ГМК и формированием «остаточных островков» из мышечных клеток. Характерным признаком постменопаузы в теле матки являлось утолщение субсерозного слоя миометрия за счет периваскулярного фиброза с «комковатыми» скоплениями эластических волокон.

Морфометрический анализ показал, что средняя относительная площадь стромы субмукозного слоя миометрия в репродуктивном и постменопаузальном возрастах достоверно не отличается. При этом в субсерозном слое площадь стромы в постменопаузе значительно больше, чем в репродуктивном возрасте.

Иммуногистохимическое исследование с морфометрией выявили, что в постменопаузе в строме миометрия происходит увеличение количества коллагена III и V типов с уменьшением фибронектина, при этом снижается средняя относительная площадь экспрессии фибулина-5 (в репродуктивном возрасте 24,8±3,5%, в постменопаузе 11,7±1,2%; р<0,05). Данные изменения могут трактоваться как иволютивный компенсаторный механизм, приводящий к снижению эластичности матки и ее вен. Экспрессия матричных металлопротеиназ-1,9 в репродуктивном и постменопаузальном возрастах отмечалась на ГМК, сосудах миометрия и клетках стромы эндометрия. При этом с возрастом происходило увеличение активности коллагеназы 1(ММР-1), снижение желатиназы В (ММР-9) и TIMP-1.

Морфометрический анализ показал, что у женщин репродуктивного и постменопаузального возрастов средняя площадь внутреннего просвета интраорганных вен достоверно не различается (в репродуктивном возрасте -4303,7±2685,1 мкм2; в постменопаузе - 6014,2±2797,8 мкм2). В постменопаузе стенки вен миометрия достоверно толще, чем у женщин репродуктивного возраста, фиброзированы со снижением количества эластических волокон и их фрагментацией. При иммуногистохимическом исследовании отмечается достоверное увеличение средней относительной площади экспрессии коллагенов I и III типов, уменьшение фибулина-5 и фибронектина.

Морфологическое исследование нижнего сегмента матки после кесарева сечения

В нижнем сегменте матки после кесарева сечения определялись гипертрофия ГМК, рыхлая, сочная строма с единичными лимфоцитами и нейтрофильными лейкоцитами, местами — мелкими кровоизлияниями.

При иммуногистохимическом исследовании в строме было выявлено некоторое увеличение коллагена I и III типов, при этом соотношение их не изменялось по сравнению с показателями миометрия тела матки женщин репродуктивного и постменопаузального возраста. Средняя относительная площадь стромы была 30,2±3%; коллагена I типа - 67,9± 17%, коллагена III типа - 32,3±14%, коллагена V типа - 61,5±10%, фибронектина - 35,4±0,9%. Отмечалась максимальная экспрессия ММР-1,9. Исключительно только в послеродовой матке определялась экспрессия Т1МР-1,2 на ГМК, что также подтверждает выраженную потребность в этих белках для сбалансированности процесса ремоделирования стромы (Nagase Н. et al., 2006; Merchant S. et al., 2004). Найденные изменения, по-видимому, отражают физиологическое ремоделирование стромы послеродовой матки наряду с максимально относительной плотностью сосудов, обнаруженной нами именно в этой группе.

К наиболее важным белкам межклеточного обмена, регулирующих и координирующих сократительную способность миоцитов следует отнести коннексоны, экспрессия которых выявляется не только на миоцитах, но и в межклеточном матриксе, клетках стромы, включая фибробласты и телоциты (клетки Кахаля). Последние считаются клетками-пейсмекерами (НЩсЫг^б в. с1 а1., 2008). Во всех группах без ДСТ мы выявили экспрессию коннексина-43 на ГМК и клетках стромы. Максимальный уровень отмечался у женщин репродуктивного возраста, в том числе в послеродовой матке.

При электронной микроскопии миометрия группы 16 было установлено, что ГМК имеют удлинённую, близкую к веретеновидной форму, с небольшими пальцевидными цитоплазматическими выростами. Цитоплазма ГМК заполнена большим количеством миофибрилл, на плазматической мембране имеется множество мелких округлых инвагинаций - кавеол. ГМК заключены в соединительнотканную строму с пучками коллагеновых и эластических волокон. На концах соседних клеток были обнаружены массивные электронно-плотные полудесмосомы, соединенные с тонкой прослойкой волокнистого внеклеточного матрикса. Эти структуры обеспечивают механический контакт между ГМК. Десмосомы отличались наличием массивных электронно-плотных бляшек с цитоплазматической стороны контактирующих клеток и шириной щели между контактирующими мембранами 20-40 нм. Щелевые контакты были значительно меньшего размера, сформированы в основном между пальцевидными выростами соседних ГМК и обеспечивали тесное сближение мембран на 2—4 нм. В составе соединительнотканной стромы миометрия были обнаружены отростчатые интерстициальные клетки, между отростками которых также имелись щелевые контакты. По-видимому, щелевые контакты между интерстициальными клетками, наряду со щелевыми контактами между ГМК, обеспечивают проведение сигналов между ними и способствуют согласованной сократительной активности миометрия при родовой деятельности.

Морфологическое исследование миометрия рожениц, страдающих ДСТ и слабостью родовой деятельности

Гистологическая картина нижнего сегмента матки у женщин, страдающих ДСТ и слабостью родовой деятельности, не отличалась от таковой в подгруппе 16. Отмечались гипертрофированные ГМК. Перимускулярная и периваскулярная строма была рыхлая, сочная, с очаговыми кровоизлияниями. В строме миометрия нижнего сегмента матки в 60% случаев отмечался лимфоцитарный инфильтрат, представленный СЭЗ' Т-лимфоцитами в количестве 7-15/мм2, что было больше, чем в подгруппе 16. Экспрессия НЬА-ЭЛ выявлялась в 70% случаев и определялась на сосудах, клетках стромы и воспалительном инфильтрате; была больше, чем в 16 подгруппе. Известно, что лимфоциты ингибируют клеточную пролиферацию, стимулируют синтез коллагена и коллагеназы макрофагами и фибробластами (Серов В.В. с соавт., 1981). Вероятно, что воспаление является дополнительным стимулом для синхронного сокращения матки (БогН^ В., 2006).

При морфометрическом исследовании препаратов, окрашенных резорцин-фуксином Вейгерта с подкрашиванием по ван Гизону было установлено, что средняя относительная площадь стромы в 1а подгруппе достоверно не отличалась от таковой в подгруппе 16.

Иммуногистохимическое исследование в 1а подгруппе показало снижение средней относительной площади экспрессии коллагенов I и III типов с изменением их соотношения (таблица 1). Средняя относительная площадь экспрессии фибулина-5 так же была меньше, чем в подгруппе 16 (2,6±1,9%, р<0,01). Патологическое ремоделирование стромы миометрия при ДСТ также характеризовалось дисбалансом процессов расщепления и лизиса коллагеновых и эластических волокон, что проявлялось снижением экспрессии Т1МР-1 при отсутствии изменения уровня экспрессии ММР-1,9. Нарушение эластогенеза, на наш взгляд, отражается на равномерности мышечных сокращений, что имеет патогенетическое значение в развитии слабости родовой деятельности.

Таблица 1

Средняя относительная площадь экспрессии коллагенов, фибронектина

Исследуемые параметры Площадь экспрессии (%) Соотношение коллагенов I и III (абс.)

1а 16 1а 16

Коллаген I 3,7±2,8 * 67,9±17 * 1:4 2:1

Коллаген III 14,7±2,2 # 32,3±14 #

Фибронектин 29,2±15 35,4±0,9

Фибулин-5 2,6±1,9 + 15,4±0,7 +

Примечание: * ' #—р<0,05

При электронной микроскопии было установлено резкое снижение количества межклеточных контактов (как десмосом, так и щелевых контактов) между ГМК миометрия по сравнению с подгруппой 16. Электронная иммуноцитохимия выявила крайне редкие, немногочисленные области коннексин-позитивных щелевых контактов. Большинство мембран ГМК и интерстициальных клеток, включая телоциты, не содержали коннексин-43 (рисунок 1), что подтверждалось иммуногистохимическим анализом на световом уровне (средняя площадь экспрессии составила 1,7±2,4, р<0,01). Вероятно, отсутствие достаточного количества, как механических (десмосом), так и регуляторных щелевых контактов в миометрии при ДСТ приводит к невозможности нормального сокращения матки при родах и слабости родовой деятельности.

Рисунок 1. Электронная иммуноцитохимия миометрия: а) гипертрофированные ГМК с обилием миофиламентов (*) без межклеточных контактов, телоцит в межклеточном пространстве (стрелка), экспрессия коннексина-43 не выявляется; б) очаговая экспрессия коннексина-43 на ГМК (короткая стрелка). х20000

Подтверждением системности поражения миометрия в этой группе служат аналогичные изменения в стенках интраорганных вен матки: резкое снижение экспрессии фибулина-5, коллагенов I и III типов при преобладании последнего.

Морфологическое исследование варикозно расширенных интраорганных вен матки у женщин репродуктивного возраста

Матки женщин IIa и Иб подгрупп забирались на аутопсии. Их масса и размеры достоверно не различались. Средние размеры тела матки в подгруппе IIa были 6,4±0,8 х 5,3±0,6см, масса - 65±12г. На разрезе препараты маток На подгруппы имели «пористый» вид за счет расширенных сосудов. При гистологическом исследовании отмечалось расширение просвета интраорганных вен преимущественно субсерозного слоя (рисунок 2). В стенке вен выявлялось нарушение архитектоники: дискомплексация мышечных волокон, вакуольная дистрофия ГМК, отек, фрагментации эластических и коллагеновых волокон. Морфометрическим исследованием установлено, что средняя площадь внутреннего просвета вен в Па подгруппе составила 669210,6±39,6мкм2, что достоверно больше, чем в подгруппе 116 (4303,7±2685,1 мкм ) примерно в 155 раз. Средняя толщина стенки вен в IIa подгруппе составила 56,6±20 мкм, что было достоверно больше, чем в подгруппе Нб ( 11,4±4,1 мкм; р<0,01).

IP

1

Рисунок 2. Варикозное расширение просвета интраорганной вены матки.

Окраска гематоксилин и эозин, х40.

При иммуногистохимическом исследовании в венах средняя относительная площадь экспрессии коллагена I типа, фибулина-5 и фибронектина была меньше, чем в группе контроля (рисунок 3). При этом отмечалось увеличение коллагена III типа. Обнаруженное снижение экспрессии фибулина—5 отражает нарушение эластогенеза, следствием которого является резкое уменьшение числа эластических волокон. Обнаруженная выраженная экспрессия ММР-9 при резко сниженной экспрессии тканевых ингибиторов свидетельствует о неконтролируемой деградации фибронектина и эластина (Roh С. et al„ 2000).

80п # Щ Пи подгруппа

60- Пб подгрупп;)

40- 1 # &

20- • & I1 1

0 л& Jfp / О* Ф у s* 7"

Рисунок 3. Показатели коллагенов I, III и фибронектина в итраорганных венах в подгруппах IIa и Нб (*,&,# - р<0,05)

Важно отметить, что в строме миометрия при варикозном расширении интраорганных вен выявлялись аналогичные структурные изменения: уменьшение коллагена I типа и фибулина-5 с увеличением уровня экспрессии коллагена III. Экспрессия матричных металлопротеиназ была такой же высокой, как и в венах, а экспрессии тканевых ингибиторов не отмечалось.

Таким образом, ремоделирование соединительной ткани при варикозном расширении интраорганных вен матки происходит и в строме миометрия.

Морфологическое исследование миометрия тела матки при пролапсе органов таза у женщин постменопаузального возраста

Как показала органометрия, средние размеры и масса матки в Ша и III6 подгруппах достоверно не различались и составили соответственно 3,6±1,1 х 3,1±0,8см и 38±12г. Макроскопически миометрий имел однородное строение за исключением субсерозного слоя, сосуды которого выступали над поверхностью разреза, имели извилистое строение и уплотненные стенки. При гистологическом исследовании было установлено неравномерное уменьшение пучков ГМК, замещающихся фиброзной тканью. При окрашивании гематоксилином и эозином определялись бледные, голубовато-розовые белковые массы, которые располагались периваскулярно и в строме миометрия (рисунок 4а). При окраске резорцин-фуксином Вейгерта с подкрашиванием по ван Гизону они представляли собой фрагментированные темно-синие «эластические» волокна с небольшой примесью коллагеновых (рисунок 46). При этом в Шб подгруппе таких очаговых скоплений «комковатых» эластических волокон было значительно меньше, они не определялись при окраске гематоксилином и эозином (рисунок 4в).

Рисунок 4. Миометрий тела матки: а) бледные голубовато-розовые белковые массы в строме субсерозного слоя тела матки в подгруппе Illa. Окраска гематоксилин и эозин, х400. б) скопления фрагментированных, набухших и деформированных «эластических» волокон в строме тела матки в подгруппе Illa. Окраска резорцин-фуксином Вейгерта с подкрашиванием по ван Гизону, х200. в) мелкие фокусы скопления в строме «эластических» волокон в подгруппе III6. Окраска резорцин-фуксином Вейгерта с подкрашиванием по ван Гизону, х200

Учитывая феномен окрашивания коллагена III резорцином-фуксином в условиях возрастных и патологических изменений (Puchtier Н. et al., 1976), было выполнено иммуногистохимическое исследование с антителами к коллагену III типа, которое подтвердило наше предположение. На наш взгляд, крупные отложения «псевдоэластина» - коллагена III в строме миометрия

могут служить висцеральным критерием соединительнотканной дисплазии в матке уже при традиционном гистологическом исследовании.

При иммуногистохимическом исследовании в строме отмечалось снижение средней относительной площади экспрессии коллагена I типа. Экспрессия коллагена III была в виде периваскулярных и перимускулярных скоплений, а также равномерно распределялась в строме и в стенках сосудах, где насчитывала 29±2% и не отличалась от таковой в подгруппе Шб. Соотношение коллагенов I и III типов составило 1:6,3 (таблица 2). При этом так же отмечалось уменьшение средней относительной площади экспрессии коллагена V типа, фибронектина, фибулина-5.

При гистологическом исследовании интраорганных вен матки в подгруппе Ша определялись выраженные признаки отека и миксоматоза стенок, резкое уменьшение количества ГМК и эластических волокон с их очаговой фрагментацией и замещением коллагеновыми волокнами (рисунок 5).

Морфометрический анализ показал, что средняя площадь внутреннего просвета интраорганных вен в подгруппе Ша составила 28682,6± 19270,2 мкм2 и была достоверно больше, чем в подгруппе III6 (6014,2±2797,8 мкм2; р<0,01). Средняя толщина стенок вен составила 28,6±20,3мкм, достоверно не отличаясь от таковой в подгруппе III6 (р=0,3). Корреляционный анализ выявил сильную положительную связь между средней площадью внутреннего просвета вен и средней толщиной стенки вен в Illa подгруппе (г = + 0,9, р<0,05; в III6 умеренная положительная корреляционная связь г = + 0,64, р<0,05).

Таблица 2

Средняя относительная площадь экспрессии коллагенов, фибронектина и

фибулина-5 в строме миометрия в III г руппе

Исследуемые параметры Площадь экспрессии (%) Соотношение коллагенов I и III

Illa III6 Illa III6

Коллаген I 4,6 ± 4 * 54,8 ± 3 *

Коллаген III 29 ±2 30,7 ±4

Коллаген V 14 ± 2 # 65 ± 9,3 # 1:6,3 1,8:1

Фибронектин 29,2 ± 15 % 35,4 ±0,9 t

Фибулин-5 2,6 ± l,9f 15,4 ±0,7 f

Примечание: *,t, #-р<0,05

л

■ : ■ -

, . rV-. г

i

Ж; №

щ

-у;

яшии

Рисунок 5. Интраоргаиная вена тела матки. Стрелкой показан миксоматоз стенки вены. Пролапс органов таза. Окраска гематоксилин и эозин, х200

При иммуногистохимическом исследовании отмечалось уменьшение средней относительной площади экспрессии коллагена I, V, фибронектина, фибулина-5 (рисунок 6). При этом уровень коллагена III был больше, чем в подгруппе Шб, а соотношение коллагенов I и III типов составило 1:2,7 (против 1,9:1 в подгруппе Шб). Корреляционный анализ выявил сильную отрицательную связь между коллагеном V типа и фибронектином (г = - 0,9, р<0,05, в III6 г = - 0,8, р=0,3).

ES lila подгруппа Г~1 IIIÓ подгруппа

X

221 ¿II* подгруппа СИ Шб подгруппа

у

Рисунок 6. Показатели коллагенов I, III, V, фибронектина и фибулина-5 в интраорганных венах тела матки: а) средняя относительная площадь экспрессии коллагенов I, III, V в Illa и Шб подгруппах (*, f { - р<0,05); б) средняя относительная площадь экспрессии фибронектина и фибулина-5 в Illa и III6 подгруппах (* -р<0,05).

Сопоставление наших результатов исследования при пролапсе органов таза с данными литературы по изучению связочного аппарата, шейки матки и стенок влагалища (Yucel N. et al., 2013; Vulic M. et al., 2011; Moalli P. et al., 2005; Ewies A. et al., 2003) показывает, что в строме миометрия проходят те же процессы. Этот факт позволяет прийти к заключению о едином патогенезе

описанных состояний в разных отделах генитального аппарата. К тому же у 80% женщин параллельно наблюдались признаки варикозного расширения интраорганных вен матки с однотипными изменениями на гистологическом и иммуногистохимическом уровне.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В целом, наше исследование позволило обнаружить ряд изменений в миометрии, объединяющих особенности его ремоделирования при слабости родовой деятельности, варикозном расширении интраорганных вен матки и при пролапсе органов таза, которые сводятся к изменению соотношения коллагенов с преобладанием коллагена III типа, снижению фибулина—5 и тканевых ингибиторов матричных металлопротеиназ. Эти изменения при варикозном расширении интраорганных вен тела матки и пролапсе происходят не только в венах, но и в строме миометрия. Данный комплекс патологии уместно отнести к проявлениям ДСТ в матке.

ВЫВОДЫ

1. Дисплазия соединительной ткани может проявляться слабостью родовой деятельности, варикозным расширением интраорганных вен матки, пролапсом органов таза и характеризуется изменением соотношения типов коллагена за счет преобладания коллагена III типа, снижением экспрессии фибулина—5 и тканевых ингибиторов матричных металлопротеиназ 1 и 2 типа.

2. При слабости родовой деятельности у женщин, страдающих дисплазией соединительной ткани, по данным электронной микроскопии и иммуногистохимического исследования в нижнем сегменте матки наблюдается снижение количества межклеточных контактов между гладкомышечными клетками с резким уменьшением коннексина—43 на них и телоцитах.

3. При варикозном расширении вен матки средняя площадь их внутреннего просвета увеличивается более чем в 100 раз, а толщина стенок — в 5 раз. При этом нарушение эластогенеза и деградация коллагена с повышением уровня экспрессии матричной металлопротеиназы—9 типа происходят не только в стенках сосудов, но и в строме миометрия.

4. Пролапс тазовых органов сопровождается ремоделированием соединительной ткани не только в связках, шейке матки, стенках влагалища, но и в строме тела матки и ее венах, что на гистохимическом уровне проявляется крупными перимускулярными и периваскулярными отложениями фрагментированного «псевдоэластина» — коллагена III типа.

5. Возрастные особенности изменения миометрия сводятся к увеличению плошади стромы за счет субсерозного слоя, фиброзу сосудистых стенок и

снижению эластогенеза при неизменном соотношении коллагенов I, III и V типов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для морфологического исследования матки у женщин постменопаузального возраста необходимо выполнять морфометрию с измерением длины ее шейки, площади внутреннего просвета интраорганных вен, окрашивание парафиновых срезов резорцин-фуксином Вейгерта на эластические волокна для выявления крупноочаговых отложений «псевдоэластина» в строме миометрия, соответствующего коллагену III типа.

2. Для установления наследственной природы слабости родовой деятельности рекомендуется иммуногистохимическое исследование миометрия с антителами к коннексину-43.

3. Для диагностики морфологических висцеральных признаков наследственной дисплазии соединительной ткани необходимо использовать иммуногистохимическое исследование с антителами к коллагену III типа, фибулину-5 и ингибиторам матричных металлопротеиназ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Коновалов, П.В. Морфологическое исследование миометрия в различные возрастные периоды и ремоделироваиия матки / П.В. Коновалов, Ф.А. Овсянников, Л.Б. Митрофанова // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2014. — 13(2). - С. 37—43.

2. Коновалов, П.В. Морфологическое исследование миометрия при пролапсе гениталий у женщин в периоде постменопаузы / П.В. Коновалов, В.В. Ветров, Л.Б. Митрофанова // Проблемы женского здоровья. - 2014. - 4(9). - С. 59 - 66.

3. Коновалов, П.В. Сравнительное морфологическое исследование нейрогуморальной регуляции миометрия в различных возрастных периодах и при родах / П.В. Коновалов, Ф.А. Овсянников, Л.Б. Митрофанова // Проблемы женского здоровья. - 2015. - 1(10). - С. 50 -56.

4. Ветров, В.В. Операция переливания донорских эритроцитов плоду как причина послеродового эндометрита и сепсиса у матери / В.В. Ветров, Д.О. Иванов, З.М. Ахмеджанова, Л.Б. Митрофанова, П.В. Коновалов // Проблемы женского здоровья. - 2014. - 4(9). - С. 69 - 73.

5. Коновалов, П.В. Пролапс органов таза / П.В. Коновалов, Л.Б. Митрофанова // «Библиотека патологоанатома» научно-практический журнал им. H.H. Аничкова. - 2015. - выпуск № 157. - С. 3 - 9.

6. Коновалов, П.В. Состояние миометрия при пролапсе гениталий в постменопаузе / П.В. Коновалов, В.В. Ветров, Л.Б. Митрофанова // Тезисы Общероссийской конференции «Перинатальная медицина: от прегравидарной подготовки к здоровому материнству и детству». — М., 2014.— С.70 —71.

7. Коновалов, П.В. Состояние вен миометрия при пролапсе гениталий в постменопаузе / П.В. Коновалов, В.В. Ветров, Л.Б. Митрофанова // Тезисы Общероссийской конференции «Перинатальная медицина: от прегравидарной подготовки к здоровому материнству и детству». - М., 2014. — С.71 - 72.

8. Коновалов, П.В. Морфологическое исследование нижнего сегмента матки в родах у женщин с синдромом соединительнотканной дисплазии / П.В. Коновалов, В.В. Ветров, Л.Б. Митрофанова // Материалы IX Всероссийской конференции. - М., 2015. - С. 32-33.

9. Ovsjannikov, Р.А. Morphological examination of the myometrium in différent periods of development and modification of the utérus / P.A. Ovsjannikov, P.V. Konovalov, L.B. Mitrofanova // The journal of maternal-fetal and neonatal medicine. - 2014. - V. 27(1). - P. 307-308.

Список использованных сокращений

ГМК - гладкомышечная клетка

ДСТ — дисплазия соединительной ткани

ММР — матричные металлопротеиназы

TIMP — ингибиторы матричных металлопротеиназ

Подписано в печать 30.06.2015 Формат 60x84 716 Цифровая Печ. л. 1.1 Тираж 100 Заказ № 07/07 печать

Типография «Фалкон Принт» (197101, г. Санкт-Петербург, ул. Большая Пушкарская, д. 54, офис 2, Сайт: falconprint.ru)