Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Взаимосвязь клинических проявлений дисплазии соединительной ткани и фибрилляции предсердий у больных ишемической болезнью сердца

Фибрилляция предсердий (ФП) - достаточно часто встречающееся нарушение ритма, по распространенности уступающее только экстрасистолии [Бойцов С.А., 2001; НакадзимаХ., 1995; Преображенский Д.В., 2002; Fuster V., 2001; Allessie М.А., 1984; Benjamin J.E., 1998; Guidon Moreau, 1998; Hart R.G., 2003; Kannel W.B., 1998; Kalman J.M., 1992; Levi S., 1998; Krahn A.D., 1995]. В настоящее время ФП рассматривается как одна из основных причин развития инсультов и других тромбоэмболических осложнений [Преображенский Д.В., 2002; Fuster V., 2001; Bikkina М., 1992; Browse N.L., 1977; Hart R.G., 1999, 2000, 2003; Levi S., 1998, 1999, 2000; Corbalan R., 1992; de Leeuw F.E., 2000; Seidl K., 1998; Wipf J.E., 1990; Cabin H.S., 1990]. Возможно, именно поэтому ФП уделяется большое внимание.

Наиболее частой причиной ФП считается ишемическая болезнь сердца, однако наличие и тяжесть аритмии мало зависят от выраженности коронарной недостаточности [Андреев Н.А., 1985; Бокерия Л.А., 1989; Замотаев И.П., 1990; Кушаковский М.С., 1993, 1995, 1999; Егоров Д.Ф., 1998; Чазов Е.И., 1992, 2003; YoshidaM., 1996].

Морфологический субстрат фибрилляции предсердий часто связывают с развитием фиброза, а также с особым расположением волокон соединительной ткани и проводящей системы в предсердиях и устьях легочных вен [Бойцов С.А., 2001; Земцовский Э.В., 2000; Клеменов А.В., 2002; Мартынов А.И., 1995; Степура О.Б., 1997; Трисветова Е.Л., 2002; Яковлев В.М., 2001; Aboaf А., 1996; Cheung D.W., 1981; Allesia А., 1994; Chesler Е., 1983; Glesby M.J., 1989; Daoud E.G., 1998; Haissaguerre M., 1998; Spring A., 1997]. Представляется, что все перечисленные изменения в определенной мере могут быть обусловлены врожденной дисплазией соединительной ткани, причем эта взаимосвязь может быть как прямой, если иметь в ввиду случаи с врожденными структурными особенностями [Земцовский Э.В., 2000; Клеменов А.В., 2002; Мартынов А.И., 1995; Степура

О.Б., 1997; Трисветова Е.Л., 2002; Яковлев В.М., 2001; Chesler Е., 1983; Glesby M.J., 1989], так и косвенной, если речь идет о фиброзе как следствии воспаления [Bharti S., 1992; Gershlick А.Н., 1997; Frustaci А., 1997; Chimenti С., 2001; Klingel К., 1992; Martino Т.А., 1995; Maixent J.M., 1998; Kandolf R., 1993].

Установлено, что синдром недифференцированной дисплазии соединительной ткани (СНДСТ), широко распространенный в настоящее время, кроме морфологических нарушений ассоциируется с относительным иммунодефицитом [Оганов Р.Г., 2003; Степура О.Б., 1995, 1999] и повышенной восприимчивостью к инфекциям [Ховаева Я.Б., 2002; Земцовский Э.В., 2000; Блинникова О.Е., 1985]. Следовательно, достаточно велика вероятность того, что системные или местные воспалительные реакции могут вызвать развитие очагового фиброза и формирование "аритмогенных зон" при фибрилляции предсердий [Кушаковский М.С.,1997, 1998, 1999; Проворотов В.М., 2001; Fuster V., 2001; Gallagher М.М., 1997; Hironosuke S., 1998; Corr P.B., 1994; Courmel P., 1992]. ИБС в последние годы также связывают с системной воспалительной реакцией, а в качестве возможных причин этой реакции рассматриваются инфекции Chlamydia Pneumonia и Cytomegalovirus [Щербакова М.Ю., 1999; Danesh J., 2000; Siscovick D.S., 2000], признающиеся даже дополнительными факторами риска коронаросклероза [Свистов А.С., 2001; Карпов Ю.А., 2003; Fong E.W., 2000; Gupta S., 1999; Ngeh J., 2000, 2002; Nieto F.J., 1998; Shor A.,1998; Cura Т., 1998; Hoffmeister A., 2001; Blankenberg S., 2001; Speir E., 1994; Neumann F.J., 2001; Kalayoglu M.V., 2002; Muhlestein J.B., 1998; Espinola - Klein C., 2000, 2002; Ridker P.M., 2002; Blankenberg S., 2001].

Вместе с тем, у пациентов с врожденной соединительнотканной дисплазией крайне часто обнаруживаются психологические и вегетативные расстройства, нередко провоцирующие и поддерживающие, как известно, ФП [Земцовский Э.В., 2000; Мешков А.П., 1999; Канорский С.Г., 1999; Шмырев В.И., 1998; Шварц Ю.Г., 2001; Kushner M.G., 1990; Barth J., 2004].

При этом нельзя не отметить, что депрессию некоторые исследователи рассматривают как реакцию на хронический воспалительный процесс [Соколов Е.И., 2002; Davidson K.W., 2004; Januzzi J.L., 2000; Kubzansky L.D., 1999], отмечающийся, в частности, при атеросклерозе.

Таким образом, у больных ишемической болезнью сердца нельзя исключить возможную существенную роль в развитии ФП синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани и ассоциирующихся с ним воспаления, инфекционных факторов, и психовегетативных расстройств. Исследование этой проблемы явилось основой для проведения нами специального исследования.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Исследовать у больных ишемической болезнью сердца взаимосвязь фибрилляции предсердий с клинической выраженностью синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани, определить особенности диагностики клинико-патогенетических вариантов данного нарушения ритма.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить основные клинические проявления дисплазии соединительной ткани у больных ишемической болезнью сердца в зависимости от наличия и формы фибрилляции предсердий.

2. Проанализировать выраженность признаков сердечной недостаточности у пациентов в зависимости от наличия фибрилляции предсердий и степени клинических проявлений дисплазии соединительной ткани.

3. Исследовать ассоциацию синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани с клиническими и лабораторными характеристиками воспаления и «инфекционного груза» в зависимости от наличия и формы фибрилляции предсердий у больных ишемической болезнью сердца.

4. Оценить присутствие и степень тревожных и депрессивных расстройств у больных ишемической болезнью сердца, в зависимости от наличия у них фибрилляции предсердий, выраженности дисплазии соединительной ткани, показателей воспаления и «инфекционного груза».

5. Разработать рекомендации по дифференцированной оценке клинико-патогенетических вариантов фибрилляции предсердий у больных ишемической болезнью сердца с учетом клинических проявлений синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. При ишемической болезни сердца существует взаимосвязь между наличием фибрилляции предсердий и выраженностью недифференцированной дисплазии соединительной ткани.

2. У больных с ишемической болезнью сердца синдром недифференцированной дисплазии соединительной ткани предрасполагает к инфекции и воспалению, что, в свою очередь, может быть фактором, способствующим развитию фибрилляции предсердий.

3. У пациентов с фибрилляцией предсердий в сочетании с ишемической болезнью сердца синдром недифференцированной дисплазии соединительной ткани ассоциируется с клинически более выраженными эмоциональными и вегетативными расстройствами.

4. У больных с ишемической болезнью сердца развитие фибрилляции предсердий может быть в значительной мере связано с синдромом недифференцированной дисплазии соединительной ткани как непосредственно, так и опосредованно, что во многом обусловливает существование различных клинико-патогенетических вариантов фибрилляции предсердий у данной категории больных.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. Впервые установлена взаимосвязь клинической выраженности синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани с наличием и формой фибрилляции предсердий у больных ишемической болезнью сердца.

2. Выявлена зависимость показателей воспаления и «инфекционного груза» от клинической выраженности дисплазии соединительной ткани и формы фибрилляции предсердий у больных ишемической болезнью сердца.

3. Установлена возможная значимость выраженности дисплазии соединительной ткани и признаков воспаления в развитии эмоциональных и вегетативных нарушений у больных с фибрилляцией предсердий и ишемической болезнью сердца.

4. Отмечена прямая взаимосвязь между титром антител (Ig) класса М к Chlamydia Pneumonia и выраженностью клинических проявлений тревоги и депрессии у пациентов ишемической болезнью сердца не зависимо от наличия и формы фибрилляции предсердий.

5. Продемонстрирована ассоциация признаков сердечной недостаточности с клинической выраженностью синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани, воспалительными сдвигами в крови, активностью Chlamydia Pneumonia и Cytomegalovirus у больных ишемической болезнью сердца и фибрилляцией предсердий.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

1. Обоснована необходимость выявления наследственного синдрома дисплазии соединительной ткани у всех больных ишемической болезнью сердца независимо от наличия и формы фибрилляции предсердий.

2. Полученные результаты позволяют проводить дифференцированный подход к определению патогенетических вариантов фибрилляции предсердий у больных с ишемической болезнью сердца.

3. Установленная взаимосвязь фибрилляции предсердий с клинической выраженностью синдрома дисплазии соединительной ткани, воспалением и инфекцией, психологическими и вегетативными расстройствами у пациентов с коронарной патологией обусловливает необходимость учета этих факторов при разработке программ лечения больных с данной патологией.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Результаты работы используются в работе терапевтического и кардиологического отделений Клинической больницы N3 СГМУ, ММУ «Городская станция скорой медицинской помощи» г. Саратова; включены в учебный процесс на кафедрах факультетской терапии лечебного факультета, внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов СГМУ при обучении студентов IV курса, клинических ординаторов.'

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Саратовского научного общества терапевтов (2004), Саратовского областного общества кардиологов (2003); IV Ежегодной конференции Общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2003 г).

Основные положения диссертации изложены в работах, опубликованных в центральной печати.

По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ.

СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 145 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 10 таблицами и 21 рисунком. Список литературы содержит 338 источников, из них 122 отечественных и 216 иностранных.

Выводы

1. Пациенты с ишемической болезнью сердца, сочетающейся с фибрилляцией предсердий существенно не отличаются от коронарных больных без нарушений ритма по основным клиническим показателям, выраженности ремоделирования сердца, однако, фибрилляция предсердий ассоциируется с большей выраженностью синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани.

2. Существует прямая взаимосвязь между выраженностью проявлений синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани и клиническими признаками сердечной недостаточности среди больных ишемической болезнью сердца, наиболее явно выраженная среди пациентов со стойкой фибрилляцией предсердий. При этом размеры левого предсердия и желудочка у пациентов с фибрилляцией предсердий находятся в обратной связи с количеством фенотипических признаков дисплазии соединительной ткани.

3. У пациентов с фибрилляцией предсердий отмечаются большее количество очагов хронической инфекции, повышенный уровень фибриногена в сыворотке крови относительно других коронарных больных. Эти изменения отчетливо зависят от выраженности синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани.

4. Среди коронарных больных проявления тревоги и депрессии чаще встречаются у пациентов с фибрилляцией предсердий, причем степень этих нарушений, и особенно пароксизмальных тревожных расстройств коррелирует с выраженностью синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани, количеством очагов хронической инфекции и не зависит от характеристик тяжести сердечной патологии.

5. У пациентов ишемической болезнью сердца не зависимо от наличия и формы фибрилляции предсердий отмечается прямая взаимосвязь между ростом титра антител (Ig) класса М к Chlamydia Pneumonia и выраженности клинических проявлений тревоги и депрессии. У коронарных больных с фибрилляцией предсердий рост уровня Ig G к Cytomegalovirus ассоциировался с повышением содержания в крови фибриногена.