Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Морфофункциональное обоснование варианта операции при дуоденальной язве

07Э

ЕРЕМЕНКО Павел Вячеславович

МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ВАРИАНТА ОПЕРАЦИИ ПРИ ДУОДЕНАЛЬНОЙ ЯЗВЕ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

На правах рукописи

М&еЯ е> 9 е]

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1999

Работа выполнена в Военно-медицинской академии.

Научный руководитель: доктор медицинских наук профессор Н.А. Майстренко

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор И.А. Ерюхин

член-корреспондент Российской АМН

доктор медицинских наук профессор Л.В. Поташов

Ведущее учреждение — Санкт-Петербургская Государственная медицинская академия последипломного образования.

Защита состоится « » ноября 1999 года в_часов на заседании

диссертационного совета Д. 106.03.04 в Военно-медицинской академии (194004 Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии.

Автореферат разослан « »

1999 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор Л.Н.Бисенков

/

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Несмотря на предпринимаемые многолетние силия и успехи гастроэнтерологии, проблема лечения язвенной болезни дае-адцатиперстной кишки остается нерешенной задачей. Эта патология для ряда гран стала социальной проблемой. Распространенность заболевания среди зрослого населения достигает 6-15% (М.И.Кузин и соавт., 1991; 1.Н.Чернышев и соавт., 1993; В.И.Греясов и соавт., 1995). Она занимает одно з ведущих мест и в общей структуре заболеваемости в армии и на флоте. Г.И.Дорофеев, В.М.Успенский, 1984; Н.А.Майстренко. 1991; НЛ.Крылов, IЛ Крылов, 1996).

До настоящего времени не стихают дискуссии о методах и способах лече-ия больных дуоденальной язвой. Ряд авторов приоритетным считают консер-ативный метод лечения. К хирургическому лечению рекомендуют прибегать олько при наличии тяжелых и угрожающих жизни осложнений А.А.Гринберг, 1990; Е.И.Ткаченко, 1997; Е.С.Рысс, Э.Э.Звартау, 1998; т.Ь.РаИс й а1, 1990; В.Е^аЬЛе, 1993).

Однако, подобный подход вызывает целый ряд возражений. Прежде все-о, лекарственная терапия приводит к хорошим результатам у 39,6% больных, |ецидивы возникают у 31-67,7% (Ю.В.Майорова и соавт., 1996; В.А.Новицкий [ соавт., 1998; 0.\¥ткеИаи, 1988; А.У/а1ап, 1989). Кроме того, исходы и каче-тво хирургического лечения, определяются его своевременностью и адекват-юстью варианта операции (Л.В.ГГоташов и соавт., 1995; Н.А.Майстренко и со-вт„ 1996; Ь.А.О'Ы^, 1990).

Поэтому все настойчш5ее звучат призывы к индивидуальному подходу, :ак при определении показаний, так и выбора вида операции, выполнение по-ледней до возникновения тяжелых и угрожающих жизни осложнений И.А.Ерюхин, В.Н.Сацукевич, 1985; А.А.Курыгин, В.В.Румянцев, 1992; ^.В.Кочетков, 1997; ТЛип^ег, В.ИекЬеП, 1992; Н-Р-УЛиИ, 1995). В основе □эдивидуального подхода к лечению дуоденальной язвы должен быть объек-ивный анализ клинико-патогенетических особенностей заболевания и крите-1ии определяющие развитие и прогноз заболевания у каждого пациента.

Указанные обстоятельства свидетельствуют об актуальности проблем язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и диктуют необходимость дал] нейшего научного поиска аргументированных показаний к оперативному bmi шательству, определения критериев дифференцированного выбора вариан] операции в каждой конкретной ситуации.

Цель исследования. Обосновать и сформулировать показания к хирург] ческому лечению и индивидуальному выбору вида операции при некоторь вариантах хронической дуоденальной язвы.

Для реализации цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить морфологические изменения слизистой оболочки желудка двенадцатиперстной кишки у больных с различными вариантами дуоденальнс язвы до и после различных хирургических вмешательств и определил, их зн чение для клинической практики.

2. Уточнить состояние секреторной функции желудка у больных с ра ными вариантами язвы двенадцатиперстной кишки и определить значимость i показателей в выборе метода хирургического лечения.

3. Определить состояние могорно-эвакуаторной деятельности желуде при дуоденальной язве до и после органосохраняющих операций и резекщ желудка, дать оценку показателей этой деятельности при выборе вида опер ции.

4. Исследовать в хроническом эксперименте голодную и пищевую м торную деятельность желудка до и после его резекции и дать сравнительну оценку этим методам.

5. Изучить и оценить роль Helicobacter pylori до и после оперативно: лечения.

6. Обосновать с учетом полученных данных индивидуальный подход хирургическому лечению хронической язвы двенадцатиперстной кишки.

Научная новизна. На основании комплексного клинического, рентген логического, инструментального, цито- и гистологического исследований bj явлена неоднородность течения дуоденальной язвы, которая определялась х

ракгером сопутствующих ей морфофункционалышх изменений со стороны желудка и двенадцатиперстной кишки.

Определено, что у многих больных хронической дуоденальной язвой формируется замкнутый порочный круг взаимосвязанных и взаимозависимых патологических расстройств. В этой цепи расстройств сложно выделить пусковой механизм, но одними из основных звеньев являются морфологические изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, расстройства секреторной и моторно-эвакуаторной функций желудка и двенадцатиперстной кишки, бактериальная инфекция.

Гистоморфологическими исследованиями установлено, что структурные процессы в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишке при дуоденальной язве служат источником объективной информации. Особенности дистрофических, дисрегенераторных процессов и воспалительной реакции определяют детерминирование различных вариантов течения дуоденальной язвы, и могут бьггь использованы в качестве критериев прогноза развития опасных осложнений. Показатели активности и баланса нейтрофильных и эозинофиль-ных тканевых гранулоцитов, в сочетании с актавностью эндокринных, тучных и лимфоидных клеток слизистой оболочки позволяют выделить среди данных больных малоперспекгивных к консервативному лечению, вплоть до развития потенциально опасных для жизни осложнений, а потому оправдывают показания к своевременному хирургическому лечению.

Исследованиями желудочной секреции подтверждено повышение продукции соляной кислоты у подавляющего большинства больных с дуоденальной язвой. При этом наиболее информативным тестом является исследование ночной желудочной секреции. Установлено, что сочетание этого теста до операции с тестом медикаментозной ваготомии атропином позволяет выделить атропинорезистентных или атропиночувствительных больных, а поэтому в 75% случаев прогнозировать адекватный выбор вида операции.

Выявлено, что у всех больных с дуоденальной язвой моторная и эвакуа-торная функция желудка претерпевает изменения, степень которых зависит от глубины и характера морфологических нарушений со стороны желудка и две-

надцатиперсткой кишки. Ваготомия с адекватным дренированием желудка вь зывает обратимые изменения даже при атонии. Резекция желудка приводит ослаблению голодной сократительной активности культи, к нарушению ж торного цикла и количественному усилению пищевого типа моторики. Оцеп» моторной активности желудка и двенадцатиперстной кишки, в сочетании вышеуказанными, несут объективную информацию при выборе вида вмеш: тельства, особенно ваготомии с дренирующей желудок операцией.

Установлено, что у 78,7% больных дуоденальной язвой имеется обсем< ценность слизистой оболочки желудка хеликобактерной инфекцией, что ус; губляет течение заболевания. Helicobacter pylori персистирует после органос< храняющих операций и при рецидивах язвы, диктует необходимость ее выя] ления и эрадикации на всех этапах хирургического лечения.

В хронических экспериментах на собаках выявлены глубина и характе изменений голодной и пшцевой сократительной активности желудка. У стано] лена зависимость моторной функции культи желудка от модификации гастр* энтероанастомоза.

Ретроспективно выявлены причины рецидива дуоденальных и развита пептических язв. Аргументированы перспективные пути по их профилактик путем своевременного определения показаний к хирургическому лечению адекватного выбора вида операции.

Практическая значимость работы. Определены пути улучшения резул татов хирургического лечения больных с хронической дуоденальной язво При некоторых формах заболевания разработаны подходы, позволяющие и дивидуализировать показания к хирургическому лечению и выбору у них вщ операции. Аргументированы и уточнены показания и противопоказания к о] ганосохраняющим операциям и резекции желудка. Доказано, что выполнен! проксимальной селективной ваготомии при дуоденальной язве должно быстрого обоснованным. Предложены критерии диагностики и показана их зн чимость при определении оптимального варианта хирургического вмешател ства.

Положения, выносимые на защиту:

1. Для хронической язвы двенадцатиперстной кишки характерным яв-!ется неоднородность патоморфологических нарушений со стороны гастро-1'оденальной слизистой оболочки, расстройств секреторной и моторно-(акуаторной функций желудка и двенадцатиперстной кишки, которые и опре-;ляют формирование различных вариантов ее течения. Тщательная диагно-гика морфофункциональных нарушений со стороны желудка и двенадцати-грстной кишки способствуют оправданному определению показаний к хирур-гческому лечению и адекватному выбору его вида.

2. Основными причинами неудовлетворительных результатов хирурги-:ского лечения хронической дуоденальной язвы являются ошибки при опре-;лении показаний к нему и выборе его метода.

3. Показания к хирургическому лечению должны быть аргументировал не сроками давности заболевания или безуспешностью медикаментозной !рапии, а выявленными морфофункциональными нарушениями со стороны елудка и двенадцатиперстной кишки.

Апробация и реализация результатов работы. Основные материалы до-эжены и обсуждены на итоговой конференции военно-научного общества 1ушателей академии (Санкт-Петербург, 1992), научной конференции "Новое в кпроэнтерологии" (г. Москва, 1996), научной Республиканской конференции Язвенная болезнь желудка" (г. Краснодар, 1996), третьей Российской гастро-ггерологической неделе (г, Москва, 1997), международной конференции по-шщенной 150-летию И.П.Павлова "Механизмы функционирования висце-Ш.НЫХ систем" (Санкт-Петербург, 1999).

Научные положения обоснованные в диссертации используются в учеб-эм процессе и при лечении больных дуоденальной язвой в клинике абдоми-иьной хирургии Военно-медицинской академии, а также в практической ра-эте Ленинградской областной клинической больницы, МСЧ №19 Санкг-етербурга.

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 188 страт цах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, вывс дов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Иллюстр* рована 60 рисунками и 53 таблицами. Список использованной литератур; включает 157 отечественных и 96 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе, с учетом цели и поставленных задач, всестороннему анализ подвергнуты 230 больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишк (ДПК) перенесших в клинике абдоминальной (факультетской) хирургии г этому поводу различные оперативные вмешательства (табл.1):

Таблица

Общая характеристика наблюдений

Локализация язвы Число больных

Больные язвой двенадц Язва луковицы ДПК Залуковичная язва ДПК Множественные язвы ДПК Сочетанные язвы желудка и ДПК атиперстной кишки: 190 (82,6%) 5 (2,2%) 15 (6,5%) 20 (8,7%)

Итого: 230 (100%) Контрольная группа Здоровые добровольцы 20

Соотношение лиц мужского и женского пола составило 6:1. У подавляи щего числа их них (91%) заболевание выявлено в наиболее зрелом возрасте < 21 года до 60 лет.

С учетом сопутствующих дуоденальной язве (ДЯ) морфофункциональнь осложнений, условно по ведущему из них все больные были распределены 1 группы (табл.2).

Таблица 2

Распределение больных в зависимости от клинических вариантов течения заболевания

Клинические варианты дуоденальной язвы Число больных

абс. %

ДЯ без осложнений 25 10,9

ДЯ, осложненная пенетрацией 22 9,6

ДЯ - компенсированным стенозом 50 21,7

ДЯ - субкомпенсированным стенозом 47 20,4

ДЯ - декомпенсированным стенозом 28 12,2

ДЯ - кровотечением 18 7,8

ДЯ - перфорацией 20 8,7

Сочетанные ДЯ и язва желудка 20 8,7

Итого: 230 100

У 230 больных , подвергшихся хирургическому лечению были выполнены [ вариантов операций (табл.3):

Таблица 3

Распределение больных в зависимости от вида оперативного вмешательства

!ид оперативного вмешательства Число больных %

1роксимальная селективная ваготомия: 54 23,5

изолированная 9

с пилоропластикой по Гейнеке-Микуличу 7

с пилоропластикой по Финнею 22

с гастродуоденостомией по Жабуле 16

Стволовая ваготомия: 123 53,5

с пилоропластикой по Гейнеке-Микуличу 11

с пилоропластикой по Финнею 57

с гастродуоденостомией по Жабуле 31

с антрумэкгомией 24

'езекцня желудка: 53 23,0

по Бильрот-1 8

по Гофмейстеру-Финстереру 32

поРу 13

ГГОГО: 230 100

У 13 из них операции носили симультанный характер: у 5 проксимальная лективная (ПСВ) или стволовая ваготомия (СВ) сочеталась с фундопликаци-

ей по Ниссену, в связи с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, а у 8 - с холецистэктомией по поводу желчнокаменной болезни.

Кроме того, 23 пациента в связи с рецидивом ДЯ оперировались повторнс - резекция желудка по Гофмейстеру-Финстереру (Г-Ф) (13) или Ру-резекцш (10).

Обследование больных в клинике проводилось постоянно по определенному плану: при поступлении их в клинику, в 1-3, 8-10 сутки после операции, перед выпиской, а также в отдаленные сроки через 1, 3, 5,10 и более лет.

Решение поставленных задач включало использование следующих исследований:

Ночная желудочная секреция ГНЖС). Эта методика применялась в оригинальном виде (А.А.Курыгин, Е.М.Матросова, 1986). Для оценки характера НЖС применяли градации ее уровней, предложенные А.А.Курыгиным (1977) умеренное повышение от 20 до 40 ммоль, высокое - от 40 до 70 ммоль, очеш высокое - более 70 ммоль.

Тест медикаментозной ваготомии (атропиновый тест) и максимальны? гистаминовый тест Кея проводились по общепринятым методикам (А.А.Курыгин, Е.М.Матросова, 1986). Тест медикаментозной ваготомии (МВ прогностически надежным считали, когда желудочная секреция после подавления снижалась на 50-70% (А.И.Нечай и соавт., 1984), а за нормальную ста мулированную максимальную секрецию считали 18-22 ммоль/ч (660-800 мг/ч' соляной кислоты (Ю.И.Фишзон-Рысс, Е.С.Рысс, 1978).

Для изучения моторно-эвакуаторной функции желудка и ДНК проводились рентгенологические исследования. В положении стоя, после приема 20С мл водной суспензии бария, регистрировалось время поступления первой порции контрастного вещества (КВ) в ДПК. С интервалами 10 мин, 30 мин, Iй часа и наконец через 24 часа, отмечались сроки эвакуации половины и всеп КВ из желудка. Кроме того обращалось внимание на тонус кардиального жома, перистальтику и состояние рельефа желудка и ДПК, наличие рефлюкса.

Моторная функция желудка исследовалась двумя методиками. Баллоно графическим методом с помощью полупроводникового датчика давления н: самописце КСП-4. В моторной активности желудка выделяли 4 степени: отно

тигельного покоя с амплитудой волн давления до 5 мм рт.ст.; слабой сократи-гельной активности - от 5 до 10 мм рт.ст.; средней - от 10 до 20 мм рт.ст. и сильной - свыше 20 мм рт.ст. Для количественной оценки моторной функции желудка использовался предложенный Ал.А.Курыгиным (1997) коэффициент сократительной активности (КСА), который вычисляется при делении суммарной амплитуды сократительных волн в мм рт.ст. на время исследования в минутах.

Кроме того, использовалась методика бичастотной интрагастральной рео-г-астрографии с помощью "Реогастрографа РГТ9-01" Санкт-Петербургского 5авода "Радиоприбор". Он позволяет производить обследование в 8 зонах же-тудка и одной зоне пищевода или ДПК. В данной методике для оценки сокра-гительной деятельности желудка использовался показатель локальной пери-л-альтики (ПЛП). Оценка производится по двум параметрам: по ритму перистальтики и по глубине перистальтической волны. ПЛП от 21 до 60% характерен для нормокинетического типа, от 0 до 20% - для гипокинетического и от 51 до 120% - для гиперкинетического. Более высокие показатели ПЛП имеют често при спастическом состоянии желудка и при тонических сокращениях.

Изучение морфологического состояния гастродуоденальной слизистой зболочки выполнялось в прицельно взятых при эндоскопическом исследова-пга биопсионных материалах из слизистой ДПК, антрального, тела и карди-шьного отделов желудка. Биоптагы фиксировали в 10% нейтральном форма-тане, забуференном по Лилли, в течении 24 часов, проводили по спиртам возрастающей концентрации и заливали в парафин. Гистологические срезы окра-пивали гематоксилином Карациводным эозином, ШИК-реакцией, а также по З.А.Самсонову (1973). Функционально-морфологическое состояние местного эндокринного аппарата гастродуоденальной слизистой оценивали путем им-трегнации срезов серебром по Гримелиусу (аргирофильные клетки) и по Мас-:ону (аргентаффинные клетки) (В.Ю.Голофеевский, 1994). Состояние эпители-шьных структур (поверхностно-ямочного эпителия, пилорических желез, энге-эоцитов и бокаловидных клеток, бруннеровых желез) оценивали по следую-цим ранговым критериям: норма, гипертрофия, гиперплазия, дистрофия, умеренная или выраженная атрофия, а эндокринные клетки - по их количеству и

степени грануляции. Состояние стромы слизистой оболочки оценивали пс объемному содержанию нейтрофильных и эозинофильных гранулоцитов, лимфоцитов, плазматических клеток, состоянию капиллярного русла. Морфомет-рию эндокринных клеток проводили путем подсчета их количества на площаде гистологического препарата, равной 1мм2. При оценке результатов ШИК - реакции осуществляли расчет индекса массы пилорических желез, определяемого отношением количества срезов желез количеству срезов желудочных ямо* по ВАСамсонову (1973), а также интенсивность окраски муцина в эпителик визуально-полуколичественным способом по В.Ю.Голофеевскому (1994) путем расчета индекса муцинообразования в усл. ед.

Все морфологические исследования проведены на кафедре гастроэнтерологии Военно-медицинской академии совместно с профессором В.Ю.Голофеевским.

Для верификации Helicobacter pylori ГН.рЛ была использована тест система "Анти-Н.ру1оп IgG ИФА ДИАплюс" фирмы "La Roche" (Швейцария) с использованием антигена второго поколения, направленного на выявление уль-церогенных штаммов Н.р.. Тест система "Анти-H.pylori IgG ИФА ДИАплюс' предназначена для качественного и количественного определения IgG антите; к Н.р. в сыворотке крови больного. Уреазный тест выполнялся по методик! B.J.Marshalla (1983).

Кроме того, верификацию Н.р. проводили методом световой микроскопш в препаратах приготовленных из прицельных биоптатов, которые окрашивал! гематоксилин-эозином.

В хронических экспериментах на 5 беспородных собаках весом до 25 ю изучалась моторная функция желудка до и в различные сроки после его резек ции в объеме 2/3 по методикам Бильрот-1 (Б-I), Г-Ф и Ру. Всего выполнено бо лее 300 многочасовых исследований "голодной" и "пищевой" моторики же лудка и его культа. Моторная деятельность желудка регистрировалась балло нографическим методом с использованием той же установки, что и в клиниче ских условиях.

Экспериментальные исследования выполнены в лаборатории кортико висцеральной физиологии Института физиологии им. И.П.Павлова Российское

жадемии наук при методической помощи доктора биологических наук З.А.Багаева и профессора Ал.А.Курыгина.

Отдаленные результаты хирургического лечения прослежены и изучены у 117 пациентов (94,3%) в сроки от 1 года до 15 лет. У 13 (5,7%) пациентов про-ледить их не представилось возможным. В сроки от 9 до 14 лет после опера-ивного лечения умерло 5 больных. Причина смерти у них не была связана с аболеваниями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и перенесенной операций. Один больной через 10 лет погиб от несчастного случая. В отдаленные сро-:и все исследования выполнялись в полном объеме. В основу оценки отдален-гых результатов была положена система Визика.

Полученные в ходе клинических и экспериментальных исследований ре-ультаты были обработаны на персональном компьютере в программе Access 1.0, "Statistik" for "Windows".

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Как показали исследования, ДЯ сопровождается воспалительными и дис-рофическими изменениями не только в периульцерозной зоне, а далеко за ее [ределами, характер и глубина этих изменений зависят от клинического вари-нта ДЯ. Так объем желудка при язвах с двойной локализацией был увеличен в 5%, при компенсированном стенозе в 6% суб- и декомпенсированном в 31,9% [ 92,9% соответственно. Такой желудок содержал большое количество содер-шмого с примесью желчи. Этому способствовала и выявленная у 17 (7,4%) ¡ольных хроническая непроходимость ДПК. Дискоординация моторно-вакуаторной деятельности, в свою очередь, сопровождалась дуоденогастраль-[ым рефлюксом (ДГР), частота и степень которого также зависела от варианта ечения ДЯ.

В группе с неосложненной язвой явления гастрита наблюдались в 36% лучаев, с пенетрирующей язвой они возрастали до 45,5%, с сочетанной язвой [ декомпенсированным стенозом - 100%, а у пациентов с компенсированным [ субкомпенсированным стенозами - 88% и 95,7% соответственно. При язве,

осложненной кровотечением, явления ассоциированного гастрита выявлены I 55,6%, а перфорацией - в 80% случаев.

Гистологические исследования структурных элементов гастродуоденаль ной слизистой установили, что при ДЯ в группе с неосложненным течениеь поверхностный гастрит в области тела выявлен в 44,4% случаев, а суб- и атро фический в - 22,3%, в ашральном отделе - в 50% и 22,2% соответственно. В т( же время при ДЯ, осложненной перфорацией или кровотечением поверхност ный гастрит в области тела желудка выявлен в 23,7% и 45,5% наблюдений, суб- и атрофическнй - в 10,5% и 13,6% случаев соответственно. Антральны] поверхностный гастрит в этих группах отмечен в 57,9% и 59,1% наблюдений суб- и атрофический - в 23,7% и 24,2% соответственно. Явления кишечной ме таплазии наблюдались у 11,1%, 10,5% и 12,2% лиц соответствующих групг Общая частота дуоденита у больных с неосложненной язвой выявлена у 88,9°/ из них, а при перфорации и кровотечении у 92,1% и 93,9%. При этом суб- : атрофические формы в последних двух группах составили 23,7% и 33,3% на блюдений соответственно. Наиболее частой морфологической находкой у эти больных являлась желудочная метаплазия слизистой оболочки ДПК. Приче] при неосложненной форме ДЯ она встречалась в 20% случаев, а при осложж ниях, с более длительными сроками заболевания - в 40-50%, т.е. в 2 и боле раз чаще и параллельно с морфогенезом заболевания. Дистрофические изм« нения в поверхностно-ямочном эпителии при неосложненной язве выявлены 1% больных, а при осложненных формах - в 45,3%-47,7% случаев.

Содержание главных и обкладочных клеток в фундальных железах так» претерпевало существенные изменения. Гиперплазия главных клеток при н< осложненных язвах выявлена у 27,8%, а обкладочных - у 33,3% больных; пр осложнении язвы перфорацией или кровотечением - у 47,4% - 56,1% и 78,9 74,2% соответственно, т.е. более чем в 2 раза чаще у пациентов с осложненнь ми формами ДЯ, что свидетельствовало о тяжести ее течения.

Гистологическими исследованиями установлено, что у больных с ослоа ненными формами ДЯ повышена частота атрофии пилорических желез с угн тением муцинообразования. В области тела гипосекреция наблюдалась у 39,4' больных с кровотечением и у 47,4% больных с перфорацией язвы, в антрал

гом отделе в 62,1% и 68,4% соответственно. Еще более демонстративными ¡ыли различия частоты дистрофии и гипосекреции муцинообразования в сли-истой оболочке ДПК. Если при неосложненной язве гипосекреция встреча-1ась в 22,2% случаев, то при язве осложненной перфорацией - в 81,6%, а ос-южненной кровотечением - в 68,2% наблюдений.

Эти данные позволяют утверждать, что гистоморфологические изменения астродуоденапьной слизистой при ДЯ развиваются постепенно, предшествует осложнениям, а при них носят более выраженный характер. Кроме того, «и опровергают мнение о том, что перфорация язвы возникает на фоне неиз-1ененной слизистой.

Содержание эндокринных клеток во всех отделах гастродуоденальной лизистой оболочки колебалось в широких пределах и зависело от варианта ечения ДЯ. Если у здоровых лиц число Ес1-клеток в слизистой оболочке тела келудка равнялось 49,8±3,3 в 1мм2, то у больных с кровотечением без стеноза 1Н0 составило 63,5+2,9 в 1мм2, а со стенозом - 88,3±5,6 в 1мм2. Идентичные [анные получены и у больных с перфорацией. В антральном отделе число ар-ирофильных клеток было значимо увеличено только при язве с перфорацией и менынено при осложненной кровотечением. Содержание Ес-клеток уменыпе-ю при язве осложненной кровотечением (9,3+1,1) а при перфорации напротив величено (19,4+2,1), при уровне содержания их в контрольной группе -2,3±1,8 в 1мм2 (р<0,05). Содержание Ес-клеток в слизистой оболочке ДПК акже зависело от варианта ДЯ. У больных с язвой, осложненной кровотечением со стенозом, их содержание увеличивалось (118,4±6,5), а без стеноза напро-ив уменьшалось (70,4±4,7) при их содержании в контрольной группе -Ю,2±4,3 в 1мм2. Идентичные данные получены и в группе больных с перфораций язвы.

Количественное состояние эндокринных клеток влияет на процесс дис-рофии, атрофии и воспаления. Снижение содержания аргирофильных клеток г больных с язвами осложненными кровотечением, множественными язвами овпадало с нарастающей частотой дистрофии и атрофии желез. В строме га-тродуоденальной слизистой при рассматриваемых вариантах язв по сравне-[ию с лицами контрольной группы наблюдалось возрастание содержания

лимфоцитов и нейтрофильных инфильтратов, что вероятно связано с механиз мом иммунной защиты. Кроме того было выявлено, что в слизистых изменяло баланс содержания тканевых нейтрофилов и эозинофилов. В частности, группе с перфоративной язвой, множественными язвами этот баланс сдвигалс в сторону повышения нейтрофильной инфильтрации, при дефиците эозинофи лов и лимфоцитов. У больных с язвой, осложненной кровотечением, напроти характерной была эозинофильная инфильтрация в сочетании с нейтрофильной Для неосложненного варианта ДЯ было характерно сбалансированное состоя ние основных клеток. Выраженность лимфоплазмоцитарной реакции во взан модействии с эозинофилами являлась характерной для больных с явлениям: стеноза, что способствовало пролиферации грубой соединительной ткани.

Как показали исследования, особенности дистрофических, дисрегенера торных процессов и воспалительной реакции, активность нейтрофильных эозинофильных тканевых гранулощлов, в сочетании с активностью эндокрш: ных, тучных и лимфоидных клеток слизистой оболочки позволяют выделит среди больных ДЯ малоперспективных к консервативному лечению и потен циально опасных для угрожающих жизни осложнений, тем самым своевремег но решить вопрос о показаниях к хирургическому лечению.

На новом уровне при ДЯ признание получает еще один фактор - обсе.\к ненность желудочной слизистой helicobacter pylori, который выявлен у 78,7° из них. Вокруг скопления возбудителя отмечены нарушения целостности эш телия, с явлениями атрофии, истончения муцинового покрытия и кишечно метаплазии, с образованием лимфоидных фолликулов. При этом выраженност воспалительных изменений, ассоциированного гастрита коррелировала со ст( пенью обсемененности. В частности, в острой стадии ДЯ обсемененность вь явлена у 95,5% больных. Как показали исследования, ваготомия с дренирук щими желудок операциями (ДЖО) способствует эрадикации только у 60% i них. При рецидиве язвы после ваготомии персистенция бактерий наступает 72,7% больных. Лишь резекция желудка вызывала стойкую эрадикацию возб; дителя.

Приведенные данные не позволяют отвергнуть роль Н.р. в развитии асс< циированного гастрита при ДЯ, вследствие ослабления барьерной функци

СОЖ, и развития морфологических изменений. Нельзя исключить роль этих эакгерий при рецидиве язвы после ваготомии. В связи с этим необходима как диагностика, так и антибактериальное лечение на всех этапах госпитализации.

Наряду с морфологическими изменениями у больных дуоденальной язвой зыявлены прежде всего расстройства его секреторной функции. При этом, ааиболее надежным тестом, отражающим уровень вагусной секреции является гест НЖС. Кислая желудочная секреция (КЖС) была повышена у 80,6-92,5% рассматриваемых пациентов в зависимости от варианта течения язвенного троцесса. При неосложненном течении ДЯ секреция свободной соляной кислоты свыше 70 ммоль/л наблюдалась у 31,6% пациентов, с пенетрацией язвы гасло гиперсекреторов составило 69,2%, при декомпенсированном и компенсированном стенозах - 27,3% и 35% соответственно, у больных с сочетанной гзвой - 25%.

Демонстративными представляются и данные теста МВ с атропином. У зольных с ДЯ выявлено три типа ответной реакции на введение атропина, среда которых атропинорезистентные составили 45,1% наблюдений; атропино-гувсгвительные, с угнетением КЖС до 50% - 15,7%; атропиночувствительные, з угнетением КЖС свыше 50% - 39,2% случаев. При этом число атропиноре-щстентных больных во всех группах увеличивалось параллельно повышению -1ЖС и наоборот с ее уменьшением повышалось число атропиночувствитель-гых. Одновременное использование НЖС и МВ убедительно отражает характер КЖС, глубину нарушений и роль вагуса, что может быть использовано в слинической практике в качестве критериев выбора эффективной операции три планировании хирургического лечения.

Вышеприведенные нарушения со стороны желудка и ДНК оказались тес-го взаимосвязанными и взаимозависимыми от состояния моторно-звакуаторной функции желудка и ДПК.

В частности моторная активность желудка при неосложненной язве у 64% зольных оказалась усиленной, при сохранении эвакуаторной у 84% пациентов. Нарушения моторной деятельности носили обратимый характер и в стадии ре-ииссии они не имели отличий со здоровыми добровольцами. При рецидиве 1звы вновь возобновлялись. Идентичный характер изменений выявлен и в

группе больных с пенетрирующей язвой. У пациентов с сочетанными язвами 3 60% больных тонус желудка был снижен, моторная активность желудка сохранена только у 30%, а эвакуация была замедлена у 45% больных. Причиной этю расстройств являлись выраженные рубцовые изменения пилородуоденально! зоны с явлениями различной степени стеноза у 13 из 20 больных. Также как и I группах больных с компенсированным, суб- и декомпенсированным стенозами, где снижение тонуса выявлено у 8%, 19,1% и 53,6% больных соответственно, а в двух последних группах и атония у 10,6% и 46,6%. Параллельно снижалась и моторная активность. Эвакуация носила замедленный характер I 36%, 51,1% и 60,7% случаев. В группе с декомпенсированным стенозом у 8 (28,6%) больных она отсутствовала.

В результате исследований у 17 (7,4%) больных выявлена хроническая дуоденальная непроходимость, что требует выключения из пассажа ДПК.

Баллонографические исследования у больных с ДЯ позволили дать оценк) качественной и количественной характеристик моторной активности желудка Так, средний показатель КСА желудка у больных без стеноза составил 9,2+0,3 мм рт.ст./мин и оказался выше, чем в контрольной группе - (6,8+0,5) (р<0,05) У пациентов с декомпенсированным стенозом КСА напротив был снижен более чем в 2 раза и составил 3,1±0,5 мм рт.ст./мин. Эти данные количественнс отражали повышение двигательной активности желудка у больных с ДЯ бе: стеноза и свидетельствовали о гипокинезии и гипотонии у пациентов со стенозом. Вместе с тем, в обеих группах больных наибольшая доля от сократительной активности приходится на сокращения слабой и средней амплитуды. "V больных с декомпенсированным стенозом сильные сокращения исчезают вообще.

Качественная характеристика двигательной активности желудка показал; ее нестабильность, превалировали сокращения нерегулярной сократительно! активности. Только в 20% случаев регистрировалась 3-я фаза и можно былс судить о структуре моторного цикла. Даже при неосложненном течении Д5 полный цикл голодной сократительной активности регистрировался лишь I 10% наблюдений. В остальных случаях моторная активность была представле на только фазой относительного покоя и фазой нерегулярной сократительно!

ктивности. У больных с декомпенсироваиным стенозом 3-я фаза вообще от-утствовала.

Одновременное использование реогастрографической методики показало, то наряду с усилением моторной активности желудка в его кардиальном отеле она носила спастический характер у больных с неосложненной стенозом [Я (ПЛП>2,0 Ом). Такой же характер сокращений, но в антральном отделе за-шксирован у больных с сочетаяными язвами, и усиление моторики в области зла. У пациентов с ДЯ, осложненной стенозом, средние значения ПЛП соста-или только 0,1+0,01 в теле и 0,08±0,01 Ом в антральном отделах желудка и видетельствовало о резком угнетении моторной функции.

Баллонографический и реогастрографический методы позволяют диффе-енцированно определять характер и глубину моторных расстройств, исполь-эвать их при выборе вида операции.

Представленные в работе 230 больных с ДЯ подверглись хирургическому ечению. Из арсенала хирургических методов были использованы 11 видов пераций. У 177 (77%) пациентов были выполнены органосохраняющие опе-ации, у остальных 53 (23%) первичной операцией при ДЯ явилась резекция :елудка. Только у 25 (10,9%) больных показанием к хирургическому лечению влялись частые, 2-3 раза в год, рецидивы язвы и безуспешность консерватив-ой терапии. У 139 (60,4%) они определялись сочетанием от двух до четырех опутствующих язве морфофункциональных нарушений. У 66 показания были бсолютными: перфорация - 20 (8,7%), кровотечение - 18 (7,8%), декомпенси-ованный стеноз - 28 (10,9%). У 192 (83,%%) пациентов оперативное вмеша-ельство выполнялось в плановом, а у 38 (16,5%) - в экстренном порядке.

Отдаленные результаты после хирургического лечения ДЯ прослежены и зучены у 217 (94,3%) больных в сроки от 3 до 15 лет. Оценка результатов по ритериям Визика показала, что исходы во многом зависели от показаний к ирургическому лечению и вида операции. Так в группе больных с неосложенной ДЯ отличные и хорошие результаты составили только 60,9% случаев, довлетворительные - 13% и неудовлетворительные — 26,1% наблюдений. Эти анные свидетельствуют о необходимости более весомой аргументации пока-аний к хирургическому лечению при неосложненных ДЯ.

Благоприятные отдаленные результаты в группе с пенетрирующими язва ми составили 85% наблюдений, с двойной локализацией - 79%, с компенсирс ванными, суб- и декомпенсированными стенозами - 80,5%, 77,7% и 81,4° случаев соответственно. Неудовлетворительные результаты, с рецидивом язв! в этих группах составили 10-13,3% наблюдений. В группах больных с ДЯ, ос ложненной перфорацией или кровотечением, после радикальных операций от личные и хорошие результаты выявлены у 83,3% и 78,9% больных. Рециди язвы отмечен у 11,1% и 10,5% оперированных соответственно.

В каждой из указанных групп выбор вида операции осуществлялся инди видуально. Анализ результатов в зависимости от вида операции выявил, чт> после изолированной ПСВ отличные и хорошие результаты достигнуты толью у 66,7% больных, рецидив язвы наблюдался у 33,3% пациентов. Чуть менын рецидивов язвы выявлено у больных после ПСВ с пилоропластикой по Гейне ке-Микуличу (Г-М) - 28,6%, а после ПСВ с пилоропластикой по Финнею и га стродуоденосгомки по Жабуле рецидив язвы был у 15% и 13,3% пациента соответственно. Частота рецидивов язвы после ПСВ не позволяет ее рассмат ривать у больных с ДЯ как наиболее универсальную и эффективную операцию

После СВ с пилоропластикой по Г-М рецидив язвы выявлен у 36,4? больных, по Финнею - у 11,1%, с гастродуоденоанастомозом по Жабуле - ; 4%, а с антрумрезекцией - у 4,3% оперированных. Частота рецидивов при СВ пилоропластикой по Г-М обусловлена прежде всего неправильным выборо! дренирующей части операции на желудке. Пилоропластика по Г-М недоста точно расширяет просвет кишки, особенно при наличии Рубцовых изменений 1 стеноза, тем самым не обеспечивает адекватного дренирования желудка и име ет тенденцию к рестенозу. Правомочность этих положений подтверждаете тем, что и у больных после ПСВ с аналогичной пилоропластикой рецидив! также составили 28,6%.

Как свидетельствуют приведенные данные, только адекватный выбо] ДЖО позволил бы снизить число рецидивов после ваготомии с пилоропласти кой на 4,3% случаев и на 2,4% - при устранении хронической непроходимост] ДПК. У последних причиной рецидива язвы явился неадекватный выбор вид операции. Неудовлетворительное дренирование желудка, приводит к гормо

ишно обусловленной гиперсекреции вследствие пролонгирования второй фа-I пищеварения даже при эффективно угнетенной кислотопродукции.

После резекции желудка отличные и хорошие результаты, в зависимости г способа выявлены у 76,9-87,5% больных. Неудовлетворительные, с развити-1 пептической язвы, наблюдались у одного больного из 8 по Б-1, у 3 из 32 по ■Ф и у 2 из 13 после резекции по Ру. Детальный анализ причин у них показал, го у 4 (7,5%) пациентов образование пептической язвы было связано с неадс-¡атным выбором объема резекции, что сохранило часть секреторного поля и 5 позволило добиться гипо- или ахлоргидрии. Кроме того, у 2 больных после :зекции по Г-Ф выявлено горизонтальное расположение анастомоза, с увели-:нной гастрокамерой и синдромом приводящей петли. У1 больного после Ру-:зекции помимо большой культи желудка, расстояние от гастроэнтероана-омоза до межкишечного было в 2 раза меньше положенных 35-40 см.

Учитывая одну из ведущих ролей кислотно-пептического фактора в уль-фогенезе, результаты ваготомии во многом зависят от уровня этого показате-I. Так, если с исходным уровнем НЖС до 40,0 ммоль/л рецидив язвы после ^отомни наблюдался у 15% больных, то с уровнем НЖС от 41 ммоль/л и лше частота рецидивов составила 35%. Эти данные убедительно свидетельст-пот, что чем выше ночная кислотопродукция, тем чаще плохой отдаленный ;зультат. У больных, перенесших ваготомию с хорошими отдаленными ре-гдьтатами, подавление НЖС выявлено в среднем на 62%, в группах с рециди-)м язвы после ПСВ - только на 15,4%, после СВ - на 32,6%. Адекватная ва->томия более вероятно угнетает кислотопродукцию за счет снижения чувст-пельности желудочных желез к гуморальным раздражителям и устранения эли вагусов.

Ретроспективный анализ также показал, что тесг МВ в 50% случаев с ре-здивами язвы предсказывал неблагоприятный результат, вследствие их атро-шорезистентности, у 25% из них он был сомнительным, а у остальных 25% эльных (атропиночувствителышх более 50%) оказался ошибочным. В группе ¿здоровевших прогноз оправдался у 53,8% пациентов, у 28,2% он был сомни-:льным и ошибочным оказался у 17,9% больных.

Согласно приведенным данным у 10 из 20 пациентов с рецидивами язв преобладал аитральный механизм регуляции кислотопродукции и только у 5 вагусный. У остальных 5 больных они равнозначно воздействовали на кисл> тоггродуцирующую функцию желудка. Если принять во внимание эти факп то у 10 (6,1%) из 164 больных, которым была выполнена ваготомия, рецид! язвы возник вследствие неадекватного выбора вида операции. Гарантирова] ное снижения уровня продукции соляной кислоты в этих случаях могла да: антрумэктомия в сочетании с СВ.

Тест НЖС в сочетании с тестом МВ можно считать весьма надежным критериями выбора вида операции.

У больных с благоприятными отдаленными результатами после резекци желудка в 61,9% наблюдалась ахлоргидрия, а у 38,1% - гипохлоргидрия до 7. ммоль/л, что связано с угнетением обеих фаз желудочной секреции, и явилос гарантией от развития пептической язвы. У 7,5% больных с пептической язве уровень свободной соляной кислоты составил 39,3±0,9 ммоль/л, а причино) как уже указывалось, явился недостаточный объем резекции и, как следстви сохранение секреторного поля. Еще у 3,8% пациентов этому способствовал технические погрешности.

В свою очередь оценка состояния гастродуоденальной слизистой в отд; ленные сроки после хирургического лечения показала, что явления гастрита дуоденита, имевшие место до операции у лиц с хорошими исходами после в; готомии, резекции желудка по Б-1 и Ру носили обратимый характер. Воспал] тельно-дистрофические изменения покровно-ямочного эпителия и железисто! поля исчезли или значительно уменьшились. Слизистая оболочка тела желуд! в 52,8% случаев была нормальной. Уменьшилась гиперплазия главных, обкл; дочных клеток и Ес-клеток. Последние данные подтверждают положение том, что ваготомия угнетает кислотопродукцию за счет влияния чувствител; ности желез к раздражителям, а не за счет атрофии желудочных желез.

У больных с рецидивом язвы после ваготомии явления ассоциированно1 гастрита по-прежнему сохранялись или прогрессировали. Гастригаческие и менения чаще носили диффузный характер. Поверхностный гастрит в теле вь явлен у 63,6%, суб- и атрофический - у 36,4% больных.

Гиперплазия G-, Ее- и Eel- клеток составила 39,8±1,1; 36,7+1,4 и 29,3+0,9

2

мм соответственно, что превышало их содержание у выздоровевших лиц. а данные коррелируют с секреторной функцией желудка и свидетельствуют, > морфологической основой рецидива язвы являются гиперплазия главных пудочных желез, эндокринных Ес1-гистамин и G-гастринпродуцирующих :ток. Они также, как и до операции, несут ценную информацию для прогно-ювания возможных результатов.

Сравнительный анализ гистологических исследований в зависимости от года резекции желудка показал выраженность морфологических изменений Ж (воспаление, атрофия, кишечная метаплазия) после резекции желудка по Е> и ведущим фактором определяющим развитие постгастрорезекционной ланической патологии культи желудка являлся ДГР, который выявлялся у 5% этих больных.

Состояние моторно-эвакуаторной функции желудка и ДПК также корре-зовало с результатами ваготомии и резекции желудка. У больных, перенес-х ваготомию с благоприятными результатами, обратимые изменения насту-га даже при декомпенсированном стенозе. По данным баллонографического года КСА составил 7,2+0,4 мм рт.ст./мин, у здоровых добровольцев -±0,5 мм рт.ст./мин. Восстановление сократительной активности произошло :чет всех степеней активности. У больных с рецидивами язвы КСА оставал-в 2 раза ниже - 3,4±0,6 мм рт.ст./мин и то преимущественно за счет слабых 1±0,3) и резко сниженных средних волн (1,3±0,8) при исчезновении сильных [ращений. Качественная характеристика по-прежнему отличалась не стадностью, превалировали сокращения нерегулярной сократительной акгив-;ти. 3-я фаза фиксировалась только в 22,7% случаев, а полный цикл отме-[ся в 13,6% наблюдений. При сопоставлении клинических данных о задерж-содержимого в желудке с величиной общего КСА в этот же период, деление горики на состояние гипо- и адинамии имело диагностическое и прогности-;кое значение.

Клинические исследования моторно-эвакуаторной функции после различ-х вариантов резекции желудка у больных ДЯ подтверждаются и данными перимента, после резекции здорового желудка у собак. В частности, голод-

ная моторная активность желудка в норме представлена повторяющимися ци лами, которые могут быть полными, состоящими из трех фаз и неполными - ] двух. Как по продолжительности, так и по составу циклы голодной моторш весьма индивидуальны. Вариабельна и количественная характеристика сокр тигельной активности желудка. Прием пшци не менее, чем на 3 часа прерыва< голодную периодическую моторную деятельность желудка, для которой хара! терно отсутствие цикличности и низкая активность. В 85% случаев имеете абсолютное преобладание относительного двигательного покоя.

Резекция желудка независимо от варианта приводит к значительному 01 лаблению голодной моторной деятельности культи вообще, но особенно в пе] вые 6 месяцев и прежде всего за счет угнетения сильных сокращений с амшп тудой выше 30 мм рт.ст. Резекция желудка сопровождается и выраженным нарушениями структуры моторного цикла, прежде всего 1-й и 2-й фаз, знач! тельному снижению числа полных и увеличению неполных циклов, увелич( нию продолжительности фаз относительного покоя и нерегулярной сократх тельной активности. В культе желудка после приема пищи сохраняется пищ< вой тип моторной деятельности, но он подвергается существенным изменен} ям и представлен очень продолжительным периодом относительного поко или нерегулярной сократительной активности, а также сочетанием двух эти фаз. В количественном отношении происходит усиление пищевой моторик культи желудка, причем различие соотношения интенсивности между голо; ной и пищевой исчезают.

Сравнительный анализ гистологических исследований показал, что нал более выраженные структурные изменения в стенке культи желудка происхс дят после резекции по Г-Ф.

Все это оказывает непосредственное влияние на состояние эвакуаторно функции. Анастомоз по Ру обеспечивал большую замыкательную способност и создавал условия для порционно-замедленного типа эвакуации, без резки сбросов, регургитаций, близкие к варианту нормы. После резекции желудка п Г-Ф он был порционно- или непрерывно-ускоренным.

Интраоперационные находки также подтвердили неадекватный объем ре зекции желудка у 7,5% больных, ее технические погрешности -3,8%, неадек

тный выбор вида операции - 6,1% или ее дренирующей части у 4,3%, хрони-скую дуоденальную непроходимость у 2,4% больных, которые явились примами неудовлетворительных результатов и свидетельствуют об имеющихся рспективах их профилактики при хирургическом лечении ДЯ.

В качестве предлагаемых критериев определения показаний к хирургиче-ому лечению и выбору адекватного вида операции в клинической практике ¡гут служить данные НЖС, атропинового теста, исследований гистоморфо-гических изменений и моторно-эвакуаторной функции желудка и ДНК, а кже степени обсемененности хеликобактерной инфекции. Индивидуальный даод к конкретному больному будет способствовать улучшению результатов рургического лечения некоторых вариантов дуоденальных язв.

ВЫВОДЫ

1. Выбор метода хирургического лечения у больных с дуоденальной язвой лжей быть индивидуальным, аргументирован показателями ночной желу-чной секреции и атропинового теста, гистоморфологическими исследова-[ями гастродуоденальной слизистой оболочки, характеристикой моторно-акуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки, степенью обсе-иенности Helicobacter pylori.

2. Органосохраняющие операции наиболее предпочтительны у атропино-вствительных больных с ночной желудочной секрецией до 70 ммоль/л, для персекреторов особенно атропинорезистентных приоритетными являются трумэктомия в сочетании со стволовой ваготомией или адекватная по объе-' резекция желудка, которые подавляют, как мозговую, так и гуморальную вы секреции.

3. Нарушение баланса нейтрофильно-эозинофильной ассоциации клеток взаимодействии с клетками лимфоидного ряда в гастродуоденальной слизи-ой, гиперплазия главных и обкладочных клеток, а также повышение актив-1сти G- и Ес-клеток являются критериями бесперспективности консерватив-« терапии при дуоденальной язве, развития опасных осложнений и несут нную информацию для выбора вида операции.

4. Усиленная моторика желудка и двенадцатиперстной кишки при дуодс нальной язве, с суб- и компенсированным шшородуоденальными стенозам являются основанием к применению ваготомш с пилоропластикой по Фш нею. Пилородуоденальный стеноз с признаками декомпенсации мышечной а! тивности, дисфункции желудка, хронической дуоденальной непроходимость] являются показанием к антрумэктомии с ваготомией или адекватной резекци желудка.

5.Ваготомия вызывает обратимые изменения моторной активности ж< лудка, устраняет его гипо- и атонию, сохраняет антропилорический механиз регуляции эвакуации. Резекция 2/3 желудка, как в клинике, так и в экспер{ менте приводит к ослаблению голодной сократительной активности культи, нарушению моторного цикла и количественному усилению пищевого типа м< торикн.

6. Хеликобактериозная инфекция у больных с дуоденальной язвой сгим; лирует глубину и характер ассоциированного гастрита, агрессивность течет заболевания, персистирует у 40% больных даже при заживлении язвы поа органосохраняющих операций и имеет прямую корреляционную связь с рещ лавирующим характером течения язвенной болезни двенадцатиперстной кип ки.

7. Наиболее частыми причинами рецидива дуоденальной язвы после XI рургического лечения являются неадекватный выбор вида ваготомии или сп< соба дренирования желудка; пептической язвы гастроэнтероанастомоза - об" ем резекции желудка, вследствие гиперплазии эндокринных клеток. Особо! обоснования требуют показания к проксимальной селективной ваготомии пилоропластике по Гейнеке-Микуличу.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.У больных с дуоденальной язвой показания к хирургическому лечени должны определяться не давностью заболевания и частотой ее рецидива, а а гументированы прежде всего морфофункциональными нарушениями со стор

а желудка и двенадцатиперстной кишки, прогнозом развития опасных ос-»жнений.

2.При плановом обследовании больных дуоденальной язвой необходимо: юведение теста ночной желудочной секреции в сочетании с медикаментоз->й ваготомией для определения соотношения фаз кислотопродукции; иссле->вание моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки целью определения характера их моторики, степени стеноза пилородуоде-шьной зоны, дуоденогастрального рефлюкса, а также декомпенсированной адии хронической дуоденальной непроходимости; гистологическое изучение изистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки для выявления уфологических изменений и количественной оценки эндокриноцитов.

3.При плановом хирургическом лечении дуоденальной язвы предпочти-льным видом операции является двухсторонняя поддиафрагмальная вагото-1Я с пилоропластикой по Финнею, что позволяет достичь отличных и хоро-их результатов, а также сохранить важный в функциональном отношении ор-н и повысить качество жизни пациентов. У гиперсекреторов ( НЖС более 70 даль/л) этих результатов можно достичь только после резекции желудка или трумэктомии в сочетании с ваготомией.

4.Гастроэнтероанастомоз по Ру нецелесообразно использовать в качестве рвотной операции при дуоденальной язве, тогда как при реконструктивных [ерациях у больных с пострезекционными заболеваниями и при сочетании воловой ваготомии с антрумэктомией он имеет наибольшие преимущества.

5.При дуоденальной язве в сочетании с хеликобакгерной инфекцией пока-на антихеликобактерная терапия как до, так и в послеоперационном периоде.

:ПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

1.Сравнительная оценка способов резекции желудка: Тез. докл. итог. >нф. воен.-науч. о-ва слушателей академии. - СПб.: Б.и., 1992. - С. 62

2.Роль пептидов в секреторных и двигательных нарушениях у больных годенальной язвой после ваготомии // Тр. науч. конф. "Новое в гастроэнтеро-

логии". - 1996. - М. - Т.2 - С. 11-12 (соавт. Н.А.Майстренко, В.А.Карло В.И.Човгун)

3.Клиническая оценка некоторых способов резекции желудка // Тез. док науч. респуб. конф. "Язвенная болезнь" - Краснодар, 1996. - С. 101-102 (соав Н.А.Майстреюсо)

4.Helicobacter pylopi при хроническом лечении язвенной болезни // Ро журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопрокгологии. - 1997. - Т.7, №5. Прил. №4: Материалы 3-й Рос. гастроэнтерол. недели. - С. 84-85 (соав Н.А.Майстренко, П.Н.Ромащенко)

5.Surgery of the Duodenal Ulcer // ExConsilio. - 1997. -N1 - C. 29-33 (i N.A.Maistrenko, Y.I.Chovgun)

6.Моторная функция культи желудка после его резекции в различных м дификациях // Тез. докл. межд. конф. посвящ. 150-летию И.П.Павло: "Механизмы функционирования висцеральных систем". - СПб.: Ин-т физио им. И.П.Павлова РАН, 1999. - С.227-228 (соавт. Н.А.Майсгренко, В.А.Багае М.Г.Жукова).